SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

DEFINICIN.
El sndrome del intestino irritable (SII) se define como una
afectacin crnica de dolor o molestia abdominal
asociado a alteraciones en el hbito intestinal, durante al
menos 3 das por mes en los ltimos 3 meses, sin causa
orgnica que lo justifique.
ETIOLOGA Y PREVALENCIA
Se desconoce su etiologa y se cree que es de causa
multifactorial en la que pueden coexistir distintos
factores. Se identifican distintos subtipos, ya sea
predominantemente diarrea (SII-D), constipacin (SII-C) o
mixto (SII-M), afecta seriamente la calidad de vida de
quien lo padece. Se estima una prevalencia en poblacin
general que va de 10 a 20%.
Es el trastorno funcional gastrointestinal ms comn,
se presenta en todos los grupos de edad
incluyendo nios y ancianos, aunque se presenta
frecuentemente a la edad de 30 a 50 aos.
Afecta tanto a hombres como a mujeres, no
obstante, aproximadamente
el
60-75%
de
los
afectados son mujeres
y se presenta con mayor
frecuencia en un nivel socioeconmico bajo. Se asocia a
depresin,
ansiedad,
trastorno
somatomorfo
e
ideacin suicida, adems a un menor desempeo
laboral, teniendo un impacto econmico negativo en
el individuo, la sociedad y el Sistema de Salud.
CUADRO CLNICO
Los sntomas clnicos de forma individual son imprecisos
para establecer el diagnstico de SII, por lo que esta
patologa debe ser considerada como un conjunto
sindromtico
La asociacin de dolor abdominal crnico y los hbitos
intestinales
alterados
son
las
caractersticas
principales no especficas del SII, aunque existe una
amplia
variedad
de
sntomas
incluyendo
manifestaciones gastrointestinales y extra intestinales.
Para el diagnstico de SII debe basarse en la
identificacin de los sntomas positivos compatibles con
esta condicin y que se resumen en los Criterios de
Roma III:
CRITERIOS DE ROMA III:
Inicio de sntomas 6 meses antes.

Dolor o molestia abdominal ms de 3 das por

y condimentos son reportados frecuentemente como
SINTOMAS ASOCIADOS A SII
causantes de sntomas.
mes en los ltimos 3 meses.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Por lo menos dos de los siguientes:
- Mejora con
la defecacin.
SINTOMAS INTESTINALES: Los grupos farmacolgicos ms utilizados en el
SINTOMAS
EXTRAINTESTINALES:
- Se acompaa
de alteraciones
de
frecuencia
de lascrnico.control del sndrome de intestino irritable son:
- Dolor
abdominal
- Ansiedad,
tristeza
oladepresin.
ANTIESPASMDICOS
deposiciones.
- Distensin abdominal.
- Insomnio o angustia.
Sntomas predominantes (diarrea o constipacin).
- Se acompaa de variaciones de la forma de las
- Somatizaciones. - Hbitos intestinales alterados (diarrea o constipacin).
Bromuro de pinaverio 100 mg cada 8 o 12 horas o
deposiciones.
- Reflujo
gastroesofgico. bromuro de butilhioscina 10mg cada 8 horas
- Disfuncin sexual,
dispareunia.

- Disfagia o nauseas.
- Dismenorrea.
- Saciedad
temprana.
- Urgencia y frecuencia
urinaria.
- Dispepsia
intermitente.
- Cansancio o agotamiento
fsico.
- Flatulencia y eructos.
- Sntomas de asma.
-Cefalea primaria.

Uno de cada dos pacientes con SII reportan trastornos

psicosomticos o mentales tales como depresin,
ansiedad, insomnio, ataques de pnico, entre otros.
Por lo que como segunda opcin de tratamiento despus
de que los antiespasmdicos en conjunto con
antidiarreico y/o psyllium no han controlado los sntomas.
ANTIDEPRESIVOS:
TRICCLICO
E
INHIBIDORES
SELECTIVOS DE RECAPTURA DE SEROTONINA.
Dosis incial debe ser menor a las usadas en depresin
y ajustarse en 3 o 4 semanas segn la respuesta.

SUBTIPO DE INTESTINO IRRITABLE

DIARREA AGUDA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los diagnsticos diferenciales del sndrome de intestino
irritable incluyen: enfermedad inflamatoria intestinal,
cncer colorectal, infecciones intestinales (parasitosis,
bacterias,
tuberculosis), alteraciones hormonales
sistmicas, intolerancia a alimentos, enfermedad
celiaca,
enfermedad
tiroidea,
sobrecrecimiento
bacteriano intestinal, malabsorcin de cidos biliares,
neuropata o miopata entrica, efectos secundarios de
medicamentos, entre otros.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
En el tratamiento no farmacolgico la dieta es igual de
importante que los frmacos en el manejo de este
sndrome. Los alimentos ricos en hidratos de carbono,
altos en grasa, caf, alcohol, ricos en histamina, picantes

Es el aumento en la frecuencia de las deposiciones

(3 o ms deposiciones en 24 hs.) en relacin al
habito evacuatorio basal del individuo, disminucin
en la consistencia de las heces o aumento de su
peso (mayor a 200 gr/da), cuya duracin es menor
a 14 das.
Generalidades

La diarrea aguda es una enfermedad

frecuente y autolimitada en huspedes
inmunocompetentes.
Raramente requiere tratamiento especfico.
Tiene significativa morbi-mortalidad en
poblaciones de alto riesgo como lactantes,
ancianos,
con
comorbilidades
e
inmunosuprimidos.
La mortalidad por diarrea es baja en pases
desarrollados, y est en descenso en
pases en desarrollo, debido a factores
como el uso generalizado de soluciones de

rehidratacin oral (SRO), mejor nutricin,

estado sanitario e higiene.
Los virus son la causa predominante de
diarrea aguda, con mayor incidencia en
invierno.
En pases en desarrollo, las bacterias y
parsitos
entricos
tienen
mayor
prevalencia, con un pico habitual durante
los meses de verano.

Factores de riesgo

Higiene personal deficiente (lavado de

manos).
Desnutricin.
Viajes recientes a zonas endmicas.
Contaminacin fecal del agua y de los
alimentos.
Automedicacin.
Antecedentes de ingesta de alimentos
procedentes del mar.
Carnes mal cocidas.
Exposicin previa a antibiticos.
Residencia en instituciones psiquitricas,
asilos, hospitales.

Clasificacin
Diarrea Inflamatoria:

Puede
ser
infecciosa
causada
por
microorganismos que invaden la mucosa
intestinal, de origen bacteriano provocada
por E. coli enteroinvasora, Shigella sp,
Salmonella sp, Campylobacter sp y de
origen parasitario provocada por E.
hystolitica, S. estercolaris.

Puede ser no infecciosa consecuencia de

enfermedad inflamatoria intestinal, colitis
actnica, colitis isqumica, diverticulitis.

La presencia de moco y/o sangre sugieren

fuertemente diarrea inflamatoria (diarrea
sanguinolenta).
Suele
acompaarse
de
un
estado
toxicoinfeccioso manifestado por fiebre
mayor de 38C, taquicardia o bradicardia,

hipotensin arterial, deshidratacin, dolor

abdominal.

Diarrea No Inflamatoria:
Es causada por:

Microorganismos productores de toxinas: E.

coli enterotoxica, S. aureus, Bacillus
cereus, rotavirus.

Frmacos:
citostticos,
laxantes,
antibiticos, etc.

Otras patologas: sndrome de intestino

irritable, intoxicacin alimentaria, alergia
alimentaria.
Generalmente se autolimita y tiene una
duracin menor de tres das.
Diagnstico
Anamnesis

Tiempo de evolucin.
Frecuencia de las deposiciones.
Caractersticas de la materia fecal.
Sntomas concomitantes:
o Dolor abdominal.
o Vmitos.
o Fiebre.

Uso reciente de antibiticos u otro

frmaco.
Alimentos consumidos y relacin con los
sntomas desde la ingesta.

Datos epidemiolgicos.
Examen Fsico

Evaluar signos vitales.

Grado de deshidratacin (nivel de
conciencia, mucosas secas, signo del
pliegue,
relleno
capilar,
hipotensin
postural, diuresis).
Investigar dolor abdominal.
Valorar el estado nutricional.

Exmenes Complementarios
Laboratorio: Hemograma, glucemia,
urea, creatinina, ionograma.

Leucocitos de la materia fecal (LMF):

Permiten diferenciar entre diarrea
inflamatoria y no inflamatoria.
Coprocultivo: Se recomienda realizar
en:
o Diarrea inflamatoria.
o Diarrea severa y/o signos de
deshidratacin.
o Pacientes con comorbilidades y/o
inmunosuprimidos.
o Enfermedad inflamatoria intestinal
(EII): con el objeto de diferenciar
entre brote de la enfermedad e
infeccin sobreagregada.
Parasitolgico:
Los
parsitos
son
menos identificables en casos de
diarrea aguda. Se sospechan en:
o Diarrea persistente (Entre 14 y 28
das).
o Diarrea aguda de 7-10 das de
evolucin.
o
Diarrea por brotes.
o Diarrea con sangre sin leucocitos
en MF (Amebiasis). Aqu el
parasitolgico debe realizarse si los
cultivos bacterianos y la toxina de
C. difficile son negativos. Tambin
si vivi o visito reas endmicas de
amebiasis y/o esquistosomiasis.
Colonoscopia: No se requiere en la
evaluacin inicial del cuadro, excepto
en los siguiente casos:
o Diarrea sanguinolenta que dura >5
das y no responde al tratamiento
emprico.
o Pacientes con EII (diferenciar de
diarrea infecciosa).
o Sospecha C. difficile, bsqueda de
pseudomembranas (RSC-VCC)
o Inmunocomprometidos.
o Sospecha de colitis isqumica o
colitis rdica.
o Diagnostico inconcluso o diarrea
persistente.

Tratamiento

Objetivos

Lograr
un
adecuado
intravascular.

Corregir
los
hidroelectrolticos.

volumen
trastornos

Hidratacin
Deshidratacin leve (prdidas de 3-5% del peso
corporal)

Manejo ambulatorio.

Iniciar terapia de rehidratacin oral (TRO)

o Administracin de lquidos por va
oral para evitar o corregir la
deshidratacin producida por la
diarrea.
o Reduce la estada hospitalaria.
o Reduce el riesgo de deshidratacin
y muerte.
o Sin efecto sobre la duracin de la
diarrea, el volumen de heces, y los
vmitos.

Usar agua segura a demanda (jugos de

frutas diluidos, caldos, te).
Deshidratacin moderada (prdidas del 6-9%)

Manejo ambulatorio.

Usar agua segura.

Emplear sales de rehidratacin oral (SRO)

(dosis de 100 ml/kg en 2-4 horas).
Deshidratacin severa (perdidas mayores al 10%)

Internacin

Reposicin hdrica
o 100 ml/kg de peso (EV): el 50% en
4 horas, el resto en 20 horas
o Utilizar Ringer Lactato (previene
acidosis
metablica
hipercloremica)

Correccin hidroelectroltica
Dieta

Las primeras 24 horas indicar dieta lquida

exclusiva.

Incorporar los alimentos progresivamente

una vez corregida la deshidratacin levemoderada.
Evitar leche y derivados; grasas, fritos y
jugos azucarados enlatados.
Varias comidas al da y poca cantidad (6
colaciones/da).
Cuando
disminuye
el
nmero
de
deposiciones y reaparece el apetito
incorporar: arroz, polenta, fideos blancos
con queso, pollo hervido o a la plancha,
carne magra, tostadas, galletitas de agua,
banana, jugo de manzana.

Antidiarreicos
Bismuto
Indicaciones: es la droga recomendada.
Dosis: 2 cucharadas cada 6 horas hasta
que desaparezca la diarrea.
Loperamida
Indicaciones: su uso es limitado (diarreas
secretoras y en diarrea del viajero sin signos de
invasin).

Dosis: 4 mg al inicio, luego 2 mg despus

de cada deposicin liquida, hasta un
mximo de 16 mg/da por 2 das (dosis
habitual 6-8 mg/da).
Probiticos

Diarrea inflamatoria, excepto cuando se

sospecha ECEH o ETEC.

Diarrea del viajero.

Sntomas >1 semana o diarrea persistente.

Diarrea severa (> 6 deposiciones/da).

Inmunocomprometido
o
desnutricin
severa.

Pacientes hospitalizados, ancianos, sepsis,

portadores de prtesis.
Se
recomienda
tratamiento
emprico
con
fluoroquinolonas:

Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas VO

(3-5 das).

Norfloxacina 400 mg cada 12 horas VO (35 das).

Levofloxacina 500 mg/da VO (3-5 das).

Esquema alternativo ante sospecha de resistencia
a quinolonas:

Azitromicina 500 mg/da (3-5 das).

Eritromicina 500 mg cada 12 horas (5

das), en desuso.
La nitazoxanida es un antiprotozoario que puede
resultar apropiado para Criptosporidium, Giardia
intestinalis y Entamoeba histoltica.
Tratamiento segn germen

Microorganismos vivos (ej. bacterias) que

ayudan a colonizar el intestino con flora no
patgena.
Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis y
Saccharomyces boulardii.
Indicaciones: diarrea del viajero y en
diarrea aguda de origen viral (Rotavirus).
Eficacia:
reducen
el
nmero
de
deposiciones y la duracin de la diarrea en
aproximadamente 2 das; con mayor
eficacia en diarreas ms prolongadas ( 4
das).

Antibiticos
Indicaciones:

C. difficile: Metronidazol 500 mg cada 8

horas (14 das), o vancomicina 125 mg
cada 6 horas (10-14 das).
Shigella, Salmonella, E coli, Yersinia,
Campilobacter:
Fluoroquinolonas
o
TMP/SMX cada 12 horas VO (3-5 das).
V cholerae: Doxiciclina 300 mg dosis nica,
o ciprofloxacina 500 mg dosis nica.
Giardia: Metronidazol 250 a 750 mg cada 8
horas (7 a 10 das).
E histoltica: Metronidazol 750 mg cada 8
horas (5 a 10 das) + paramomicina 500
mg cada 8 horas, para eliminar los quistes
con mayor eficacia. Nitazoxanida 500 mg
cada 12 horas por 3-5 das es una
alternativa.

Isospora y Ciclospora: TMP/SMX (Bactrim

forte) cada 8 horas (10 das).
Microspora: Albendazol 400 mg cada 12
horas
(4
semanas)
+
tratamiento
antirretroviral.
Criptosporidium: El tratamiento no es
eficaz.
Paciente inmunocompetente: Hidratacin
+ antidiarreico.
Paciente inmunodeprimido: Hidratacin +
antidiarreico + tratamiento antirretroviral.
Si fracasa: Metronidazol 500 a 1000 mg
cada 12 horas (14 das), o paramomicina
1000 mg cada 12 horas + azitromicina 600
mg/da VO.
Diarrea del viajero: Tratamiento emprico:
o Azitromicina 1000 mg dosis nica +
bismuto.
o Levofloxacina 500 mg dosis nica +
bismuto.
o Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas
VO (3 das) + bismuto.

En la diarrea del viajero, la administracin de un

ciclo ultracorto (una o dos dosis) de ciprofloxacina
u otro antibitico, reduce la gravedad y acorta la
duracin de la diarrea. Esto es controvertido, se
debe limitar ese uso a individuos de alto riesgo.

Diarrea persistente: Los microorganismos

frecuentemente asociados a diarreas de
ms de 14 das de duracin son Giardia y
Criptosporidium, por lo tanto si no se asla
el
germen
se
recomienda
realizar
tratamiento emprico con Metronidazol 750
mg cada 8 horas VO (10 das).

Prevencin
Se recomiendan normas bsicas que consisten en
higiene adecuada, utilizar agua segura, y consumir
alimentos cocidos.
Solo se recomienda la vacuna oral contra el clera
para aquellos que trabajan en campamentos de

refugiados, dado que el riesgo de clera para el

viajero es muy bajo.
DIARREA CRONICA
Tres o ms deposiciones de consistencia blanda o
liquida por da por ms de 4 semanas y/o peso
diario de las heces > a 200 gr/da.
Clasificacin

Osmtica: (gap fecal > 125): Aparece cuando

existe un soluto poco absorbible en el
contenido luminal. Ello genera un gradiente
osmtico que favorece la incorporacin de
agua desde el compartimiento vascular a la luz
intestinal.

Secretora: (gap fecal < 50): Es el resultado de

una disminucin de la capacidad absortiva o
de un aumento de secrecin intestinal

Inflamatoria: Cuando existen fenmenos

inflamatorios o isqumicos que ulceran la
mucosa intestinal, se producen fenmenos
exudativos con extravasacin de lquido
seroso,
submucoso
y
sangre.
La produccin de moco, habitualmente no
considerado como producto patolgico, est
notablemente incrementada en estos casos.
Ejemplos caractersticos son las diarreas
inducidas por grmenes enteroinvasivos,
enfermedad inflamatoria crnica intestinal y
colitis isqumica.

Grasa:
Malabsorcin: enfermedad celiaca, giardiasis,
sobrecrecimiento bacteriano, intestino corto,
isquemia
mesentrica,
Whipple.
Mala digestin: insuficiencia pancretica,
dficit de cidos biliares.
Diagnstico
Anamnesis

Forma de inicio.
Duracin.
Frecuencia.
Comportamiento (continuo o intermitente).
Epidemiologia (viajes, comidas, agua).
Presencia de episodios nocturnos.

Caractersticas de la materia fecal.

Volumen.
Dolor.
Pujo.
Tenesmo.
Urgencia.
Incontinencia.
Signos de repercusin general.
Respuesta al ayuno.
Relacin con la dieta.
Frmacos.
Antecedentes de ciruga o radioterapia.
Antecedentes de enfermedades sistmicas
(Lupus eritematoso sistmico -LES-, s. de
Addison, hipertiroidismo, etc).

Examen Fsico
Evaluar signos vitales, grado de deshidratacin,
estado nutricional.

Dermatitis
herpetiforme:
enfermedad
celiaca.

Hiperpigmentacin de pliegues y mucosas:

s. de Addison.

Bocio o ndulo tiroideo: hipertiroidismo, Ca

de tiroides.

Artritis: Whipple, CU, enfermedad de

Crohn, colagenopatas.
Tratamiento Emprico

Rehidratacin oral: es tan efectiva como la

terapia
intravenosa.
Reduce
la
morbimortalidad. Los lquidos ingeridos
deben contener Na, K, Cl, Zinc, Glucosa.

ATB:
indicado
en
pacientes
institucionalizados, diarrea del viajero
persistente, sospecha de giardiasis o
sobrecrecimiento bacteriano. Realizar un
ciclo de 10 das con ciprofloxacina,
metronidazol o rifaximina.

Loperamida: opioide, derivado sinttico de

la
piperidina,
indicada
en
diarreas

secretoras,

no

inflamatorias.

cidos
biliares,
impidiendo
su
reabsorcin,
disminuyendo el
pool de cidos
biliares
en
el
circuito
enteroheptico.
Disminuye
el
colesterol

Acta sobre el plexo mientrico del colon

inhibiendo la peristalsis, suprime la
respuesta gastroclica, aumenta el tiempo
de permanencia de las sustancias en el
intestino y la absorcin de agua de la
materia fecal.
Est contraindicada en las diarreas
inflamatorias, ya que impide la expulsin
de toxinas bacterianas y puede producir
sndrome urmico hemoltico, megacolon
toxico.
Dosis: 4 mg. al inicio luego 2 mg. despus
de cada deposicin liquida, hasta un
mximo de 16 mg/da por 2 das.

Probiticos: es poco conocido el rol de los

mismos en diarrea crnica.

Psyllium: 10-20g/da. Se puede usar tanto

en diarrea como constipacin. La cascara
de la semilla de psyllium absorbe agua y
forma una masa voluminosa. En las
personas que sufren de estreimiento,
debe
acompaarse
de
la
ingesta
abundante de agua, la masa formada
estimula la evacuacin. En personas con
diarrea, el psyllium puede reducir el
movimiento del intestino y disminuir las
evacuaciones.

Colestiramina: 4 gr. hasta 4 veces al da.

Tratamiento de la diarrea colertica,
producida
por
aumento
de
la
concentracin de cidos biliares en la
materia fecal. Acta con quelante de

heptico. Tratamientos prolongados alteran

la absorcin de vitaminas liposolubles. No
en embarazadas ni durante la lactancia.

Enzimas pancreticas: el tipo de enzimas

pancreticas y la dosis debe ser
individualizado para cada paciente.

Dieta libre de gluten - Dieta deslactosada.