FORMATO NICO - DECLARACIN

JURADA PARA LICENCIA DE

FUNCIONAMIENTO
I.
II. TIPO DE TRMITE QUE SE SOLICITA (Marcar con una "X")
Licencia de Funcionamiento

Licencia de Funcionamiento + Autorizacin de Anuncio

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

2.1. Apellidos y Nombres o Razn Social

2.2. N de D.N.I.

2.3. Correo Electrnico

2.4. N Telfono

2.6. Av./Jr./Ca./Pje.

2.5. R.U.C.
N

2.7. CC. PP. Barrio o Anexo

2.8. Distrito

Int.

2.9. Provincia

Mz.

Lt.

2.10. Regin

IV. REPRESENTANTE LEGAL (completar slo en el caso de personas jurdicas que son representadas por
un tercero)

3.1. Apellidos y Nombres

3.2. N D.N.I.

3.3.N Partida P. (SUNARP) 3.4. N Telfono

V. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

4.1. Nombre Comercial

4.2. Otro actividad

4.3. Av./Jr./Pje.
Comercio

N
Industria

Int.

Mz.

Lt.

22.Barrio o AA.HH.

Servicio

4.4.Sector
Econmico

4.5.rea del
Local

4.6. rea va
pblica

4.7.rea
Total

VI. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Cantidad de Persona

5.1. Croquis de Ubicacin de local comercial

5.2 Capacidad de aforo (CA)

CA= Capacidad de aforo rea Publica (CP)+ Capacidad de
aforo rea administrativa (CT)
CP = 3Personas x m2 CT = 1Personas x 3m2
5.3 Manipulacin y/o uso de combustible o txicos y/o
inflamables
SI

NO

5.4 Material de construccin predominante

Rustico

Noble

VII.

D E C L AR AC I N J U R AD A

6.1.

Declaro Bajo Juramento que:

Los datos consignados anteriormente expresan la verdad y que la documentacin presentada es verdad.
Tengo conocimiento que la presente declaracin y la documentacin presentada est sujeta a verificacin
posterior de su veracidad, en caso de haber proporcionado informacin, documentacin y/o declaraciones
que no respondan a la verdad, se me aplicarn las sanciones administrativas y/o penales correspondientes,
REVOCNDOSE AUTOMTICAMENTE las Autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de
esta solicitud.
Tengo conocimiento que la emisin de la Licencia de Funcionamiento para el establecimiento est sujeta a
la aprobacin de la Inspeccin Multidisciplinaria.
Brindar las facilidades necesarias para las acciones de fiscalizacin y control a las autoridades
municipales competentes.

--------------------------------------------------------------Firma del solicitante, representante legal o

Familiar D.N.I. N
VIII.

DECLARACION JURADA SOBRE LEGTIMA POSESIN

Declaro bajo juramento que sobre el local o mueble para el cual estoy solicitando Licencia Municipal de
Funcionamiento, ejerzo legtima y pacfica posesin, basado en:
Bien propio

Subarriendo

Contrato de alquiler

Condominio

Otro
-------------------------------------------------------Firma del solicitante, representante legal o
Familiar D.N.I. N

Y que por lo tanto no afecto derechos de terceros. As mismo el local no est ubicado sobre reas pblicas y
respeto los retiros municipales.

IX. DECLARACION JURADA SECTORIAL

Declaro bajo juramento que cuento con los permisos sectoriales necesarios para desarrollar la actividad
mencionado en el punto 19.

--------------------------------------------------------------Firma del solicitante, representante legal

o Familiar D.N.I. N

X. DECLARACIN JURADA DE ANUNCIO

Declaro bajo juramento que mi establecimiento contar con un anuncio del tipo:
Luminoso o iluminado

Mural o pegado

Banner o Banderola

Grfica:

Medidas:

m
Largo

m
Altura

--------------------------------------------------------------Firma del solicitante, representante legal o

Familiar D.N.I. N

XI. ORDEN DE PAGO NICO

El administrador solicitante, debe abonar en caja un nico pago correspondiente al derecho de trmite
por: Licencia de Funcionamiento Definitiva (Modelos 1A y 2)
Licencia de Funcionamiento Definitiva (Modelos 1B)
Lic. Funcionamiento Definitiva + Anuncio (Modelos 1A y 2)

Derecho de Trmite S/.

---------------------------------V B Responsable

Fecha: .. /../.

Buenos Aires de Parco, Tierra Bioagrario y Ecolgico