rEVISIN

Aproximacin clnica a una primera crisis epilptica en adultos

Camilo Alfonso Espinosa-Jovel, Fidel Ernesto Sobrino-Meja

Resumen. Las crisis epilpticas son uno de los principales motivos de consulta en urgencias y en neurologa. Representan
un evento traumtico con potenciales consecuencias mdicas y sociales. Una primera crisis epilptica puede ser la manifestacin inicial de una neoplasia, un trastorno sistmico o una infeccin, pero tambin puede ser la primera manifestacin de la epilepsia. El diagnstico y el tratamiento errneo de crisis epilpticas sintomticas y no provocadas repercuten
de manera significativa en el pronstico y la evolucin de los pacientes. El objetivo de esta revisin es profundizar en los
conceptos generales que permitan una aproximacin diagnstica y teraputica acertada al paciente que se presenta con
una primera crisis epilptica.
Palabras clave. Adulto. Crisis sintomtica. Epilepsia.

Introduccin
Las crisis epilpticas representan un evento traum
tico para el paciente y la familia, con consecuencias
mdicas y sociales significativas. Son un motivo de
consulta frecuente en urgencias y en la consulta
de neurologa [1]. En Estados Unidos, anualmente,
150.000 adultos presentan una primera crisis epi
lptica; de stas, cerca del 50% van a ser diagnosti
cadas como epilepsia [2]. Todos tenemos un riesgo
mnimo de presentar una crisis epilptica a lo largo
de la vida; sin embargo, los estudios han demostra
do que el grupo de edad ms susceptible es el de los
pacientes menores de 1 ao [3]. El estudio clsico
realizado en Rochester (Minnesota, EE. UU.) sobre
una cohorte retrospectiva entre 1935 y 1984 demos
tr que la incidencia de las crisis epilpticas no pro
vocadas es de 61 por cada 100.000 personas, y la in
cidencia acumulada para todas las crisis epilpticas
hasta los 74 aos es del 4,1% [4].
Estudios recientes han demostrado datos simila
res: en el ao 2005, Olafsson et al, mediante un es
tudio prospectivo realizado entre 1995 y 1999, de
mostraron que la incidencia de una primera crisis
epilptica no provocada es de 56,8 por cada 100.000
personas [5]. Teniendo en cuenta que es una situa
cin clnica frecuente, los errores en el diagnstico
y en la clasificacin pueden generar decisiones in
apropiadas en el tratamiento mdico, modificando
significativamente el pronstico y desenlace de la
enfermedad de base [1]. Es necesario diferenciar dos
condiciones clnicas:

www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374

Servicio de Neurologa;
Hospital Occidente de Kennedy.
Facultad de Medicina; Universidad
de la Sabana. Bogot, Colombia.
Correspondencia:
Dr. Camilo Alfonso Espinosa Jovel.
Hospital Occidente de Kennedy.
Transversal 74 F, n. 40B. 54 Sur.
Bogot, Colombia.
E-mail:
camilo_jovel@hotmail.com

Crisis epilpticas provocadas o sintomticas. Son

las crisis que se presentan en estrecha relacin
temporal con alguna lesin aguda del sistema
nervioso central. Esta lesin aguda puede ser de
origen metablico, txico, estructural, infeccioso
o inflamatorio [6,7]. Las causas metablicas y t
xicas, usualmente, no presentan recurrencia de
crisis epilpticas despus de tratarlas correcta
mente [6]. Dentro de las causas metablicas y
txicas, tambin se incluyen los pacientes con
sndrome de abstinencia al alcohol, barbitricos o
benzodiacepinas, pacientes con consumo de dro
gas ilcitas y pacientes con tratamientos farmaco
lgicos que predisponen a presentar crisis epilp
ticas (por ejemplo, penicilinas) [6] (Tabla I).
Crisis epilpticas no provocadas. Son las crisis
epilpticas en las cuales no existe una estrecha re
lacin temporal con alguna lesin aguda del siste
ma nervioso central [7]. Forman parte del diag
nstico clsico de epilepsia, que se fundamenta en
la presencia de dos o ms crisis no provocadas.

Agradecimientos:
A los integrantes del Servicio de
Neurologa y el programa de posgrado
de neurologa de la Universidad de
la Sabana: E. Snchez, D. Hedmont,
G. Barrios, X. Garca, A. Betancourt,
M. Ramos, A. Guerrero, A. Casallas,
L. Echevarra, J. Vergara, C. Niebles.
A la Facultad de Medicina de la
Universidad de la Sabana: C. Osorio,
F. Ros, M.J. Maldonado, T. Perdomo.
Aceptado tras revisin externa:
31.10.13.
Cmo citar este artculo:
Espinosa-Jovel CA, Sobrino-Meja FE.
Aproximacin clnica a una primera
crisis epilptica en adultos.
Rev Neurol 2014; 58: 365-74.
2014 Revista de Neurologa

Actualmente existe mucha controversia en la defi

nicin clnica de la epilepsia. Una de las preguntas
ms frecuentes que surge en los pacientes es: una
primera crisis epilptica es igual a epilepsia? Es dif
cil tratar de responder esa pregunta a la luz de la li
teratura actual. El concepto clsico menciona que
se deben presentar dos o ms crisis epilpticas no
provocadas para poder realizar el diagnstico de
epilepsia [6]; sin embargo, algunos conceptos re
cientes sugieren que el diagnstico de epilepsia se

365

C.A. Espinosa-Jovel, et al

Tabla I. Causas de crisis epilpticas sintomticas (adaptado de [11]).

Etiologa

Condicin clnica

Metablica

Hipoglucemia sintomtica (glucosa srica < 30 mg/dL), hiponatremia (sodio srico

< 115 mg/dL), hipomagnesemia (magnesio srico < 1 mg/dL), uremia (mayor riesgo
cuando nitrgeno ureico en sangre > 60 mg/dL), encefalopata heptica

Infecciosa

Meningitis, encefalitis, absceso cerebral, neurocisticercosis

Estructural

Neoplasia, hemorragia intraparenquimatosa, infarto cerebral, secuelas de traumatismo

Relacionada
con el VIH

Toxoplasmosis, criptococosis menngea, linfoma

Toxicidad

Abstinencia a alcohol, benzodiacepinas, cocana, anfetamina, penicilina, imipenem,

quinolonas, cefalosporinas, amitriptilina, metronidazol, clozapina, olanzapina,
aminofilina, teofilina, tramadol, entre otros

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

debe realizar en cualquier paciente que presente

una crisis epilptica (sintomtica o no provocada) y
que tenga alguna condicin clnica de base que pre
disponga a crisis futuras [7].
Estos conceptos nuevos estn fundamentados en
algunos estudios que han demostrado que el pro
nstico y el desenlace de las crisis epilpticas sinto
mticas secundarias a lesiones estructurales del sis
tema nervioso central (accidente cerebrovascular,
traumatismo, infecciones, entre otros) son simila
res a los de las crisis epilpticas no provocadas [8].
Por eso, la Liga Internacional contra la Epilepsia
(ILAE) propone una definicin de epilepsia un poco
ms sensata y acorde con la literatura actual, en la
cual menciona que la epilepsia es un trastorno ce
rebral, que se caracteriza por una predisposicin
permanente a generar crisis epilpticas y por las
consecuencias sociales, psicolgicas, cognitivas y
neurobiolgicas de esta condicin [9].
De esta forma, la respuesta a la pregunta inicial,
una primera crisis epilptica es igual a epilepsia?,
sera afirmativa, siempre y cuando esa primera cri
sis epilptica est asociada a alguna condicin de
base que predisponga a presentar futuras crisis. La
siguiente pregunta entonces sera: cules son esas
causas que predisponen a futuras crisis? Esta pre
gunta es mucho ms difcil y, para poderla respon
der, tendramos que determinar el riesgo de recu
rrencia de crisis, que es especfico e individual para
cada paciente y est basado en algunas variables cl
nicas que se mencionarn ms adelante; sin embar
go, algunos estudios han demostrado que, de las
crisis sintomticas, las que tienen un mayor riesgo
de recurrencia y que predisponen a crisis futuras

366

son las que estn asociadas a trauma craneoencef

lico, enfermedad cerebrovascular e infecciones del
sistema nervioso central [8]. El objetivo general de
todos los clnicos encargados de tratar a los pacien
tes con una primera crisis epilptica, adems de de
finir el diagnstico, debe estar fundamentado, prin
cipalmente, en determinar el riesgo de recurrencia
de crisis, y de esta forma definir si es pertinente el
inicio de frmacos antiepilpticos (FAE), pues, en
ltima instancia, lo que en realidad va a modificar
el pronstico y el desenlace del paciente es el trata
miento adecuado para la enfermedad de base.
El objetivo de esta revisin es profundizar en los
conceptos clnicos del diagnstico y tratamiento de
los pacientes que presentan una primera crisis epi
lptica, tratando de responder a las siguientes pre
guntas:
En realidad es una crisis epilptica? Si es as, es
sintomtica o no provocada?
Qu estudios paraclnicos se deben solicitar?
Cul es el riesgo de recurrencia?
Es necesario iniciar FAE? Si es as, cul se debe
iniciar?, por cunto tiempo debe administrarse?

Es una crisis epilptica?

sta debe ser la primera cuestin que se deben pre
guntar los clnicos encargados del manejo del pa
ciente con una primera crisis epilptica, ya que el
diagnstico diferencial es muy amplio [6]. Es im
portante conocer y descartar enfermedades dife
rentes a la epilepsia que simulen crisis epilpticas.
El diagnstico errado de la epilepsia es una de las
principales causas de pseudorresistencia a los FAE,
lo que conlleva un impacto econmico y social alto
[10,11]. Por eso se debe hacer nfasis en los diag
nsticos diferenciales de la epilepsia desde la con
sulta por primera vez. Los trastornos paroxsticos
no epilpticos ms importantes para tener en cuen
ta son los siguientes.

Ataque isqumico transitorio

Representa uno de los imitadores de epilepsia ms
frecuentes en pacientes adultos mayores. Desde el
punto de vista semiolgico, los episodios de amne
sia global transitoria secundarios a hipoperfusin
cerebral transitoria de la circulacin cerebral poste
rior pueden simular una crisis epilptica. Uno de
los sntomas relativamente frecuentes en un ataque
isqumico transitorio de territorio posterior es la
alteracin del estado de conciencia, que en algunos
casos puede simular una crisis dialptica. La princi

www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374

Aproximacin clnica a una primera crisis epilptica en adultos

pal diferencia es la duracin del evento, que es rela

tivamente corta para las crisis epilpticas (< 2 mi
nutos) y ms larga para los ataques isqumicos
transitorio (> 2 minutos), as como los factores de
riesgo cardiovasculares, que son ms frecuentes en
pacientes con ataque isqumico transitorio que en
aquellos con epilepsia [11].

Crisis psicgenas no epilpticas

Son las imitadoras ms frecuentes de crisis epilp
ticas [10]. Se definen como episodios transitorios
de alteracin en los movimientos, en las sensacio
nes y en las experiencias vividas que no son secun
darios a descargas neuronales hipersincrnicas, si
no a un proceso psicopatolgico [12]. La incidencia
aproximada es de 1,4-4,6 por cada 100.000 perso
nas, y son ms prevalentes en mujeres que en hom
bres [12]. El diagnstico definitivo siempre debe in
cluir videoelectroencefalograma. Es un diagnstico
difcil, que debe estar fundamentado en la historia
clnica, la semiologa, el examen neurolgico, las
comorbilidades psiquitricas asociadas y la video
telemetra [12]. El principal reto clnico radica en
que el 5-40% de los pacientes con crisis psicgenas
no epilpticas tiene diagnstico concomitante de epi
lepsia, con crisis epilpticas verdaderas [12]. Exis
ten algunas herramientas semiolgicas y de la his
toria clnica que permiten sospechar el diagnstico
[12] (Tabla II).

Sncope
El sncope se caracteriza por una prdida sbita del
estado de conciencia y del tono postural, con una
duracin que usualmente es menor a 60 segundos,
y puede ser de origen cardaco o mediado neural
mente [13]. El sncope se caracteriza por ser un epi
sodio transitorio de hipoperfusin cerebral global,
que puede generar episodios transitorios de movi
mientos anormales (como mioclonas o versin ce
flica) similares a crisis epilpticas, los cuales se
pueden presentar hasta en el 12% de los pacientes.
Esta situacin clnica se denomina sncope convul
sivo [13]. El sncope es ms frecuente en adultos
mayores, y se ha estimado que cerca del 23% de los
pacientes mayores de 70 aos van a experimentar
un episodio sincopal [13]. Teniendo en cuenta que
pueden existir muchas similitudes semiolgicas en
tre una crisis epilptica y un sncope, en el ao
2002, Sheldon et al describieron una escala diag
nstica que ayuda a diferenciar estas dos entidades
clnicas, y encontraron una sensibilidad y especifi
cidad cercana al 95% para diagnosticar crisis epi

www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374

Tabla II. Diferencias entre crisis epilpticas y crisis psicgenas no epilpticas (adaptado de [12]).
Crisis psicgena no epilptica

Crisis epilptica

Frecuente (argumentos,
estrs, entre otros)

Rara (fotoestimulacin)

Ondulante con
pausas sbitas

Patrones ictales tpicos

(clonas, mioclonas, entre otros)

Asincrona de brazos y piernas

Frecuente

Rara

Movimientos plvicos

Frecuentes

Raros

Rara

Frecuente

Ojos cerrados

Frecuente

Raro

Resistencia a la apertura ocular

Frecuente

Rara

Reflejos pupilares

Normales

Anormales

Rara

Frecuente

Frecuente

Rara

Traumatismo lingual

Raro (anterior)

Frecuente (lateral)

Amnesia del episodio

Rara

Frecuente

Provocacin de crisis

Actividad motora

Cianosis

Incontinencia urinaria
Duracin de crisis > 2 minutos

lpticas [14] (Tabla III). Ya que el sncope es una

condicin clnica frecuente en los pacientes adul
tos, se puede confundir fcilmente con crisis epi
lpticas, por lo cual esta escala es una herramienta
diagnstica til.

Migraa
Los tipos de migraa que pueden ser confundidos
con crisis epilpticas son: migraa con aura, princi
palmente aura visual/somatosensitiva, y migraa de
tipo basilar [15]. Algunas crisis del lbulo occipital
pueden asociarse a cefalea tipo migraa, y algunas
veces puede ser difcil diferenciarlas de auras visua
les en la migraa [15]. La principal diferencia se
miolgica radica en la duracin del aura. En la mi
graa, las auras, por definicin, son fenmenos tran
sitorios que duran 5-60 minutos y que se correla
cionan con la onda de depresin cortical, que se
propaga a una velocidad aproximada de 3 mm/min
[15]. Las auras en las crisis epilpticas son mucho
ms cortas, ya que la velocidad de propagacin es
mucho mayor, y usualmente duran menos de 30 s
[15]. Existe otra condicin clnica que es importan
te tener en cuenta y que est descrita en la Clasifi

367

C.A. Espinosa-Jovel, et al

Tabla III. Escala predictora de sncope/crisis (adaptado de [13]).

Situacin clnica

Puntuacin

Traumatismo lingual (lateral)

Sensacin de dj vu o jamais vu

Estrs emocional asociado a

episodio de alteracin de conciencia

Versin ceflica durante el episodio

Postura anormal, movimientos anormales de

extremidades, amnesia del evento (cualquiera de stos)

Confusin o desorientacin despus del episodio

Sensacin de mareo antes del episodio

Sudoracin antes del episodio

Episodio de alteracin de conciencia

asociado a bipedestacin prolongada

sas ms frecuentes de crisis epilpticas sintomticas

son: traumatismo craneoenceflico, enfermedad ce
rebrovascular, abstinencia a medicamentos o drogas
e infecciones del sistema nervioso central [4].
El objetivo general de diferenciar las crisis epi
lpticas es definir si cumplen los criterios clsicos
del diagnstico clnico de epilepsia (dos o ms crisis
no provocadas), aunque, como se mencion previa
mente, el diagnstico se puede realizar cuando se
presenta una sola crisis epilptica (sintomtica o no
provocada), siempre y cuando exista una condicin
clnica de base que predisponga a crisis futuras. De
esta forma, ms que diferenciar las crisis epilpticas
en sintomticas y no provocadas, debemos deter
minar el riesgo de recurrencia de crisis, para definir
la pertinencia del uso de FAE e impactar de manera
positiva el pronstico y desenlace de los pacientes.
Para poder determinar el riesgo de recurrencia, es
necesario apoyarse en estudios paraclnicos; por lo
tanto, el siguiente paso es definir cules son los es
tudios necesarios en un paciente que presenta una
primera crisis epilptica.

Puntuacin total > 1: alta probabilidad de crisis epilptica; puntuacin total

< 1: alta probabilidad de sncope.

Qu estudios paraclnicos se deben solicitar?

cacin Internacional de Cefaleas como una de las
complicaciones de la migraa [16]: migraa que fa
vorece crisis epilpticas (tem 1.4.4), la cual est ca
racterizada por crisis epilpticas que ocurren du
rante o inmediatamente despus de un aura de mi
graa [16].

Trastornos del sueo

Las parasomnias son los imitadores ms frecuentes
de crisis epilpticas en esta categora. Incluyen so
nambulismo, terrores nocturnos y trastornos com
portamentales del sueo REM [17]. El diagnstico
diferencial es con crisis epilpticas del lbulo fron
tal, las cuales ocurren con mayor frecuencia duran
te la noche. La narcolepsia tambin puede generar
eventos paroxsticos similares a las crisis epilpti
cas, como catapleja, ataques de sueo o parlisis
del sueo [17].
Una vez que se hayan descartado otros diagns
ticos y las caractersticas semiolgicas sugieran una
crisis epilptica, el siguiente paso es determinar si
es una crisis sintomtica o es una crisis no provoca
da. Como se mencion previamente, la diferencia
entre las dos depende de la estrecha relacin tem
poral con alguna lesin aguda del sistema nervioso
central. Segn la cohorte de Rochester [4], las cau

368

El diagnstico de las crisis epilpticas, la clasifica

cin, la determinacin de las posibles causas y la
medicin del riesgo de recurrencia de crisis requie
ren una adecuada seleccin e interpretacin de m
todos diagnsticos, que incluyen: electroencefalo
grama, neuroimgenes, estudios sanguneos y, en
algunos casos especficos, puncin lumbar [2]. Aun
que la mayora de estos estudios es til para encon
trar la causa de base y establecer el riesgo de recu
rrencia, el diagnstico definitivo debe estar basado
en una historia clnica completa y una adecuada
aproximacin semiolgica. Esto est fundamentado
en que el rendimiento diagnstico de la mayora de
estas pruebas para detectar lesiones relevantes del
sistema nervioso central en una primera crisis epi
lptica no supera el 30% [18]. En el ao 2007, la
Academia Americana de Neurologa public unas
guas de manejo en las cuales se defina la evidencia
para la utilizacin de cada uno de los mtodos diag
nsticos en el enfoque inicial de un paciente con
una primera crisis epilptica [2].

Electroencefalograma
Mientras que la historia clnica provee informacin
acerca del diagnstico, por s sola no va a establecer
el sndrome epilptico, por lo que, junto con la his
toria clnica y las neuroimgenes, el electroencefa

www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374

Aproximacin clnica a una primera crisis epilptica en adultos

lograma representa una opcin diagnstica muy im

portante en el enfoque general del paciente con
epilepsia o primera crisis epilptica [18,19]. El ren
dimiento diagnstico del electroencefalograma en
los pacientes con una primera crisis epilptica es
cercano al 29% [2]. Es un examen especfico, pero
poco sensible. La especificidad es de aproximada
mente un 97-98%, ya que existen algunas descargas
epileptiformes interictales que pueden ser norma
les en el 0,2-3% de la poblacin [19]. Sin embargo,
como se mencion previamente, la sensibilidad del
estudio es baja, aunque se puede aumentar bajo
ciertas circunstancias, como, por ejemplo, utilizar
fotoestimulacin, privacin de sueo, realizarlo en
las primeras 24 horas despus de la crisis epilptica
y repetirlo en el tiempo. Bajo estas condiciones, la
sensibilidad puede ser tan alta como el 80% [19].
La Academia Americana de Neurologa recomien
da que el electroencefalograma debe considerarse
parte de la evaluacin neurodiagnstica del pacien
te adulto con una primera crisis epilptica, nivel de
evidencia B [2].

Neuroimgenes
Las neuroimgenes siempre estn indicadas en to
dos los pacientes con primera crisis epilptica [2].
Aunque el mtodo de eleccin sigue siendo la reso
nancia magntica cerebral, existen otros estudios que,
bajo ciertas circunstancias, pueden ser muy tiles
en el diagnstico de la enfermedad [20].
La tomografa axial computarizada del cerebro
es un mtodo til para el enfoque inicial del pacien
te que asiste a urgencias, pero nunca debe reempla
zar a la resonancia magntica cerebral en el diag
nstico de la epilepsia [18,20]. La ventaja de la to
mografa axial computarizada cerebral es que est
disponible en la mayora de los centros hospitala
rios, es econmica y se hace de forma rpida; sin
embargo, slo se debe utilizar en urgencias o en pa
cientes con primera crisis epilptica, con el objetivo
de descartar diagnsticos diferenciales o lesiones
estructurales de forma ms rpida. La tomografa
axial computarizada puede detectar de forma acer
tada hemorragias, tumores o lesiones calcificadas
(entre otros), pero la sensibilidad del examen para
detectar lesiones especficas en epilepsias focales es
baja, aproximadamente del 30% [20].
La resonancia cerebral es el mtodo de eleccin
en el diagnstico del paciente con epilepsia, ya que
permite, de manera adecuada, caracterizar la natu
raleza de la lesin y determinar su comportamiento
en el tiempo (lesin esttica o progresiva) [20]. La
sensibilidad de la resonancia magntica cerebral

www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374

para detectar anormalidades cerebrales en el pa

ciente con epilepsia depende de la patologa de ba
se; en general, es cercana al 85%, pero puede ser
hasta del 97-98% en pacientes con esclerosis mesial
hipocampal [20]. La Academia Americana de Neu
rologa recomienda que las neuroimgenes (tomo
grafa axial computarizada o resonancia cerebral)
deben considerarse parte de la evaluacin neuro
diagnstica del paciente adulto con una primera
crisis epilptica, nivel de evidencia B [2].

Exmenes en sangre y puncin lumbar

El objetivo de realizar exmenes sanguneos es des
cartar causas metablicas, txicas o infecciosas que
puedan generar crisis epilpticas. Es til realizar un
estudio completo de electrolitos en sangre, una glu
cemia, un hemograma, reactantes de fase aguda y,
en algunos casos, determinar las pruebas de fun
cin heptica y renal o realizar un estudio toxicol
gico [2,6,18]. Aunque no existe evidencia contun
dente que permita recomendar el uso rutinario de
estos exmenes en el enfoque inicial del paciente
con primera crisis epilptica, siempre se deben te
ner en cuenta cuando las caractersticas de la histo
ria clnica y el examen fsico sugieren una patologa
secundaria [2,6]. La Academia Americana de Neu
rologa recomienda que los exmenes de sangre
pueden ser tiles bajo ciertas circunstancias, como
parte de la evaluacin neurodiagnstica del pacien
te adulto con una primera crisis epilptica, nivel de
evidencia U [2].
La puncin lumbar y el anlisis del lquido cefa
lorraqudeo deben realizarse en los pacientes que
presenten una primera crisis epilptica en el con
texto de una probable etiologa infecciosa o infla
matoria del sistema nervioso central [6,18]. Algu
nos estudios han demostrado que el rendimiento
de la puncin lumbar y el anlisis del lquido cefa
lorraqudeo en pacientes con una primera crisis epi
lptica es slo del 8% [21]. La Academia America
na de Neurologa recomienda que la puncin lum
bar y el anlisis del lquido cefalorraqudeo pueden
ser tiles en ciertas circunstancias, como parte de
la evaluacin neurodiagnstica del paciente adulto
con una primera crisis epilptica, nivel de eviden
cia U [2].
Una vez que se hayan seleccionado e interpretado
de forma adecuada los estudios paraclnicos nece
sarios para el enfoque inicial del paciente con una
primera crisis epilptica, se debe crear una visin
general de cada caso especfico, plantear una hip
tesis clnica y definir el riesgo de recurrencia.

369

C.A. Espinosa-Jovel, et al

Tabla IV. Escala predictora de recurrencia con una sola crisis (adaptado
de [23]).
Situacin clnica

Puntuacin

Valor de inicio

1 crisis en la primera consulta

2-3 crisis en la primera consulta

4 o ms crisis en la primera consulta

Aadir si est presente

Focalizacin neurolgica, alteracin en

el aprendizaje o en el neurodesarrollo

Electroencefalograma anormal

Riesgo de recurrencia: 0 puntos, riesgo bajo (no iniciar frmacos antiepilpticos, FAE); 1 punto, riesgo medio (considerar el inicio de FAE segn cada
paciente); > 2 puntos, riesgo alto (iniciar siempre FAE).

Cul es el riesgo de recurrencia?

Est claramente demostrado que no todos los pa
cientes que presentan una crisis epilptica van a
presentar otra [22]. Por eso, el tratamiento con FAE
se debe iniciar cuando el potencial beneficio del
tratamiento supera el potencial dao, y esto est
fundamentado en el riesgo de recurrencia de crisis
[22]. El concepto clsico sugiere iniciar medica
mentos a todos los pacientes que presenten dos o
ms crisis epilpticas no provocadas; sin embargo,
el trasfondo de esto se fundamenta en algunos estu
dios que han demostrado que la recurrencia de cri
sis depende de algunas circunstancias especiales y
no solamente del nmero de crisis [22]. El riesgo de
recurrencia despus de una primera crisis epilpti
ca no provocada es del 21%, 27% y 33% al primer,
segundo y quinto ao, respectivamente [22]. Des
pus de dos crisis epilpticas, el riesgo aumenta al
57%, 61% y 73% al primer, segundo y quinto ao,
respectivamente [22]. Por eso se justifica iniciar FAE
a todo paciente que presente dos o ms crisis epi
lpticas no provocadas, pues el riesgo supera el
50%. Aunque el inicio de los FAE no asegura en un
100% evitar la recurrencia, s disminuye el riesgo en
cerca del 60% [18,22].
Los factores de riesgo para recurrencia de crisis
no provocadas ms consistentes en la bibliografa
son examen neurolgico anormal y electroencefa
lograma anormal, aunque existen muchos otros,
como: antecedente familiar de epilepsia, lesin es
tructural, consumo de sustancias psicoactivas, etc.

370

[22]. Para el caso de las crisis epilpticas provoca

das o sintomticas, los principales factores de ries
go para recurrencia de crisis son antecedente de
estado epilptico y crisis febriles [22]. Teniendo en
cuenta que existe mucha controversia con respecto
a cundo iniciar FAE, en el ao 2006, Kim et al de
sarrollaron una escala predictora del riesgo de re
currencia despus de una primera crisis epilptica.
Clasificaron el riesgo en bajo, moderado y alto, y es
necesario iniciar FAE cuando el riesgo es medio o
alto [23] (Tabla IV). Esta escala evala el nmero
de crisis al ingreso, las alteraciones en el examen
neurolgico y las anormalidades en el electroence
falograma; de esta forma, se pueden tomar decisio
nes de una forma mucho ms objetiva. Los pacien
tes en bajo riesgo son aqullos que presentan una
nica crisis epilptica, no tienen alteraciones del
examen neurolgico y el electroencefalograma es
normal. Los pacientes del grupo de riesgo modera
do y alto se clasifican segn las variables mencio
nadas previamente. En estos dos grupos de pacien
tes, el potencial beneficio del tratamiento inmedia
to es significativo, por lo cual se justifica iniciar
FAE cuando el riesgo de recurrencia sea moderado
o alto [23].
De esta forma podemos evaluar objetivamente el
riesgo de recurrencia especfico para cada paciente
y, as, podemos responder la siguiente pregunta: de
bemos iniciar FAE?

Es necesario iniciar FAE?

La manera ms fcil de responder esta pregunta es
calculando el riesgo de recurrencia, como se men
cion previamente. Cuando el riesgo de recurren
cia es moderado o alto, el potencial beneficio de
iniciar tratamiento mdico inmediato es significa
tivo. Aunque estas escalas son una herramienta til
en el momento de tomar la decisin, existen mu
chas otras variables que siempre hay que tener en
cuenta (entorno familiar y social, comorbilidades
mdicas asociadas, adherencia al tratamiento, dis
ponibilidad de medicamentos, entre otras), y debe
mos valorar al paciente siempre de forma indivi
dual y personalizada. El objetivo general del trata
miento con FAE es mantener al paciente libre de
crisis, mejorar su calidad de vida y evitar los efec
tos adversos [24]. Actualmente se encuentran dis
ponibles muchos FAE, con diferentes mecanismos
de accin y mltiples indicaciones; sin embargo, a
pesar de la gran oferta de medicamentos, es im
portante mencionar que los FAE no disminuyen en
un 100% el riesgo de recurrencia de crisis y, ade
ms, pueden impactar de manera negativa en la ca

www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374

Aproximacin clnica a una primera crisis epilptica en adultos

lidad de vida del paciente cuando no estn bien in

dicados y escogidos [24,25].
El uso irracional de los FAE traer consigo una
situacin clnica relativamente frecuente, denomi
nada pseudorresistencia [24]. Aunque existen mu
chas otras situaciones clnicas que pueden favore
cer la pseudorresistencia a los FAE, el uso incorrec
to de estos medicamentos (cuando no son apropia
dos para el tipo de crisis o cuando se presentan in
teracciones farmacocinticas y farmacodinmicas)
puede generar consecuencias significativas en la
evolucin clnica, la calidad de vida y el pronstico
a largo plazo de la enfermedad, as como un impac
to econmico y social muy importante [24,25]. Si la
decisin final es iniciar FAE, el siguiente paso es de
finir qu medicamento debe utilizarse. Esta pre
gunta es bastante difcil de contestar, debido a la
gran variabilidad de cada paciente y a la amplia he
terogeneidad farmacolgica de los medicamentos.
La eleccin del FAE debe fundamentarse segn el ti
po de crisis y el tipo de epilepsia; sin embargo, siem
pre se deben tener en cuenta otras variables [24,26]:
Seguridad y tolerancia.
Propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas.
Interacciones medicamentosas.
Coste econmico y disponibilidad.
Comorbilidades del paciente (embarazo, adulto
mayor, enfermedad renal, entre otras).
Teniendo en cuenta que la manera ms efectiva de
escoger un FAE es el tipo de crisis epilptica, en el
ao 2013, la ILAE public unas guas clnicas que
permiten definir, a la luz de la evidencia actual, cul
es el medicamento de eleccin que se debe utilizar
en monoterapia segn el tipo de crisis [25]. Es im
portante recalcar que, aunque el tipo de crisis es el
principal fundamento para tomar la decisin, se
debe realizar una aproximacin integral con todas
las variables mencionadas previamente [26]. Las re
comendaciones ms importantes segn la ILAE son
las siguientes:

Pacientes adultos con epilepsia y crisis focales

La carbamacepina, la fenitona, la zonisamida y
el levetiracetam son medicamentos eficaces co
mo monoterapia inicial en el tratamiento de la
epilepsia con crisis focales (nivel de evidencia A).
El cido valproico es probablemente eficaz como
monoterapia inicial en el tratamiento de la epi
lepsia con crisis focales (nivel de evidencia B).
La gabapentina, la lamotrigina, la oxcarbacepi
na, el fenobarbital, el topiramato y la vigabatrina
son posiblemente eficaces como monoterapia

www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374

inicial en el tratamiento de la epilepsia con crisis

focales (nivel de evidencia C).
El clonacepam y la primidona son potencialmen
te eficaces como monoterapia inicial en el trata
miento de la epilepsia con crisis focales (nivel de
evidencia D).

Pacientes adultos mayores (> 60 aos)

con epilepsia y crisis focales
La lamotrigina y la gabapentina son medicamen
tos eficaces como monoterapia inicial en el tra
tamiento de la epilepsia con crisis focales en adul
tos mayores (nivel de evidencia A).
La carbamacepina es posiblemente eficaz como
monoterapia inicial en el tratamiento de la epi
lepsia con crisis focales en adultos mayores (ni
vel de evidencia C).
El topiramato y el cido valproico son potencial
mente eficaces como monoterapia inicial en el
tratamiento de la epilepsia con crisis focales en
adultos mayores (nivel de evidencia D).

Pacientes adultos con epilepsia y crisis generalizadas

El cido valproico, el topiramato, el fenobarbital,
la lamotrigina, la fenitona, la carbamacepina y la
oxcarbacepina son posiblemente eficaces como
monoterapia inicial en el tratamiento de la epilep
sia con crisis generalizadas (nivel de evidencia C).
La gabapentina, el levetiracetam y la vigabatrina
son potencialmente eficaces como monoterapia
inicial en el tratamiento de la epilepsia con crisis
focales en adultos mayores (nivel de evidencia D).
Estudios con evidencia clase IV sugieren que la
carbamacepina y la fenitona pueden precipitar
o empeorar las crisis generalizadas.
Aunque la ILAE menciona que medicamentos co
mo la carbamacepina, la fenitona y la oxcarbacepi
na son posiblemente eficaces como monoterapia en
crisis generalizadas, la experiencia de centros de
epilepsia, as como muchos estudios clnicos, han
demostrado que, en vez de mejorar la frecuencia ic
tal, estos medicamentos empeoran los sntomas y
precipitan las crisis generalizadas, principalmente
las crisis tonicoclnicas generalizadas. Todas estas
recomendaciones mencionadas previamente, como
su nombre indica, son slo una gua, basada en
mltiples estudios clnicos. La eleccin del FAE de
be estar fundamentada en mltiples variables y,
aunque estas guas son una gran ayuda, no son la
nica herramienta clnica para tener en cuenta en
el momento de tomar la decisin.

371

C.A. Espinosa-Jovel, et al

Figura. Esquema para la aproximacin clnica integral del paciente adulto con una primera crisis epilptica.

Teniendo en cuenta todas las variables clnicas,

farmacolgicas y socioeconmicas especficas de
cada paciente, se podran utilizar los siguientes FAE
con relativa seguridad como terapia inicial:
Para crisis focales en pacientes adultos: carbama
cepina, fenitona, zonisamida y levetiracetam.
Para crisis focales en pacientes adultos mayores
(> 60 aos): lamotrigina y gabapentina.
Para crisis generalizadas en pacientes adultos:
cido valproico, topiramato, fenobarbital y lamo
trigina.
Cada paciente tendr comorbilidades diferentes y
condiciones clnicas especficas que condicionarn
el uso de uno u otro FAE. La decisin final debe
realizarse de forma integral. Sugerimos un esquema
para la aproximacin clnica integral del paciente
adulto con una primera crisis epilptica (Figura).
Otra pregunta que surge con bastante frecuencia
es durante cunto tiempo se tienen que administrar
los FAE. La evidencia actual es bastante clara y es
pecfica, y se deben tener en cuenta muchas varia
bles clnicas antes de tomar la decisin de suspen
der los medicamentos.

372

Durante cunto tiempo

deben administrarse los FAE?
Afortunadamente, en la gran mayora de los casos,
el control de las crisis epilpticas es bueno y las re
misiones de la enfermedad usualmente son fre
cuentes [18]. Algunos estudios han demostrado que
en el grupo de las epilepsias no farmacorresisten
tes, el 86% de los pacientes logra un control ade
cuado de crisis en los primeros tres aos, y el 68%
en los primeros cinco aos despus de instaurado el
FAE [27]. Es claro que, despus de un perodo signi
ficativo libre de crisis, el paciente, la familia y el m
dico empiezan a preguntarse si es tan necesario el
frmaco, pues las implicaciones econmicas y clni
cas son significativas. Por eso, la decisin de sus
pender el tratamiento debe basarse en el riesgo de
recurrencia, el impacto social y econmico, y los
efectos adversos de los medicamentos [24,27].
El riesgo de recurrencia es, quizs, la condicin
ms importante que hay que tener en cuenta. Des
afortunadamente, los datos hasta el momento son
muy variables, y se ha encontrado que el riesgo de
recurrencia despus de descontinuar los FAE vara
entre el 12-63% durante un seguimiento de 2-5 aos
[27]. Este porcentaje est influido, principalmente,
por el tipo de epilepsia y el tipo de crisis, la edad de
inicio de la enfermedad, las anormalidades en el
electroencefalograma, el cociente intelectual y el pe
rodo libre de crisis. El nico dato hasta el momento
estadsticamente significativo es que el principal
factor favorable que disminuye el riesgo de recada
es el perodo libre de crisis mayor de dos aos [28].
Es necesario conocer los factores de riesgo favora
bles y no favorables en el momento de suspender la
medicacin, para poder tomar una decisin ms ob
jetiva y ofrecer la mejor opcin al paciente [18]:
Factores favorables: edad de inicio mayor de 2 aos
y menor de 11 aos, etiologa de causa no cono
cida, examen mental y neurolgico normales,
sndromes epilpticos (epilepsia rolndica benig
na de la infancia, epilepsia de la infancia tipo au
sencia), crisis con baja frecuencia, bajos niveles
sricos de medicamentos en el momento de to
mar la decisin y perodo libre de crisis mayor
de dos aos.
Factores no favorables: edad de inicio mayor de
12 aos, etiologa estructural o metablica, exa
men mental y neurolgico anormales, sndromes
epilpticos (epilepsia mioclnica juvenil), uso de
ms de un FAE en el momento de suspender el
tratamiento, alteraciones en el electroencefalo
grama reciente y antecedentes familiares de epi
lepsia.

www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374

Aproximacin clnica a una primera crisis epilptica en adultos

Algunos estudios han demostrado que la probabili

dad de recada se modifica significativamente de
pendiendo de los factores favorables y los no favo
rables. Para el grupo de pacientes con factores fa
vorables, el porcentaje de recada despus de sus
pender los FAE es del 11-14%, mientras que para
el grupo de pacientes con factores no favorables, el
porcentaje de recada puede llegar a ser hasta del
85% [29]. Otro estudio paraclnico que se debe te
ner en cuenta en el momento de tomar la decisin
de suspender el tratamiento mdico es el electroen
cefalograma. Algunos estudios han demostrado que,
en el momento de suspender los FAE, un electroen
cefalograma anormal aumenta el riesgo de recada
1,45 veces ms que un electroencefalograma nor
mal [30], y aunque existe mucha controversia en
estos estudios por algunos fallos metodolgicos, la
gran mayora apoya la hiptesis de que un electro
encefalograma anormal en el momento de suspen
der los medicamentos es una condicin que au
menta significativamente el riesgo de recurrencia.

Conclusin
Las crisis epilpticas son una situacin clnica trau
mtica desde el punto de vista mdico y social, tan
to para el paciente como para la familia. La evalua
cin inicial se debe realizar de forma integral, em
pezando por una historia clnica completa y una
aproximacin semiolgica adecuada, con el objeti
vo de descartar diagnsticos diferenciales. Se debe
promover el uso racional de los FAE para evitar cir
cunstancias clnicas como la pseudorresistencia, la
cual impacta de manera negativa en la evolucin de
la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes.
Bibliografa
1. Wiebe S, Tllez-Zenteno JF, Shapiro M. An evidence-based
approach to the first seizure. Epilepsia 2008; 49 (Suppl 1): S50-7.
2. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, Shinnar S, Levisohn P,
Ting T, et al. Practice parameter: evaluating an apparent
unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review):
report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology and the American Epilepsy Society.
Neurology 2007; 69: 1996-2007.
3. Berg AT, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following
a first unprovoked seizure: a quantitative review. Neurology
1991; 41: 965-72.
4. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy
and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984.
Epilepsia 1993; 34: 453-68.
5. Olafsson E, Ludvigsson P, Gudmundsson G, Hesdorffer D,
Kjartansson O, Hauser WA. Incidence of unprovoked seizures
and epilepsy in Iceland and assessment of the epilepsy syndrome
classification: a prospective study. Lancet Neurol 2005; 4: 627-34.
6. Pohlmann-Eden B, Beghi E, Camfield C, Camfield P. The first

www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374

7.
8.
9.

10.
11.
12.

13.
14.
15.
16.

17.
18.
19.
20.
21.

22.
23.

24.
25.

26.
27.
28.
29.
30.

seizure and its management in adults and children. BMJ 2006;

332: 339-42.
Berg AT, Scheffer IE. New concepts in classification of the
epilepsies: entering the 21st century. Epilepsia 2011; 52: 1058-62.
Hesdorffer DC, Benn EK, Cascino GD, Hauser WA. Is a first
acute symptomatic seizure epilepsy? Mortality and risk for
recurrent seizure. Epilepsia 2009; 50: 1102-8.
Fisher RS, Van Emde Boas W, Blume W, Elger C, Genton P,
Lee P, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed
by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the
International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46:
470-2.
Kwan P, Schachter SC, Brodie MJ. Drug-resistant epilepsy.
N Engl J Med 2011; 365: 919-26.
Daroff R, Fenichel G, Jankovic J, Mazziotta J, Bradleys neurology
in clinical practice. 6 ed. Philadelphia: Saunders; 2012.
Bodde NM, Brooks JL, Baker GA, Boon PA, Hendriksen JG,
Mulder OG, et al. Psychogenic non-epileptic seizures: definition,
etiology, treatment and prognostic issues: a critical review.
Seizure 2009; 18: 543-53.
McKeon A, Vaughan C, Delanty N. Seizure versus syncope.
Lancet Neurol 2006; 5: 171-80.
Sheldon R, Rose S, Ritchie D, Connolly SJ, Koshman ML,
Lee MA, et al. Historical criteria that distinguish syncope
from seizures. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 142-8.
Cianchetti C, Pruna D, Ledda M. Epileptic seizures and
headache-migraine: a review on types of association and
terminology. Seizure 2013; Jul 3. [Epub ahead of print].
Headache Classification Committee of the International
Headache Society (IHS). The International Classification of
Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia
2013; 33: 629-808.
Foldvary-Schaefer N, Alsheikhtaha Z. Complex nocturnal
behaviors: nocturnal seizures and parasomnias. Continuum
(Minneap Minn) 2013; 19: 104-31.
Britton JW. Antiepileptic drug therapy: when to start,
when to stop. Continuum (Minneap Minn) 2010; 16: 105-20.
Maganti RK, Rutecki P. EEG and epilepsy monitoring.
Continuum (Minneap Minn) 2013; 19: 598-622.
Velez-Ruiz NJ, Klein JP. Neuroimaging in the evaluation
of epilepsy. Semin Neurol 2012; 32: 361-73.
Sempere AP, Villaverde FJ, Martnez-Menndez B, Cabeza C,
Pea P, Tejerina JA. First seizure in adults: a prospective
study from the emergency department. Acta Neurol Scand
1992; 86: 134-8.
Berg AT. Risk of recurrence after a first unprovoked seizure.
Epilepsia 2008; 49 (Suppl 1): S13-8.
Kim LG, Johnson TL, Marson AG, Chadwick DW; MRC MESS
Study Group. Prediction of risk of seizure recurrence after a
single seizure and early epilepsy: further results from the MESS
trial. Lancet Neurol 2006; 5: 317-22.
Fountain NB. Choosing among antiepileptic drugs. Continuum
(Minneap Minn) 2010; 16: 121-35.
Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A,
Guerreiro C, Klviinen R, et al. Update ILAE evidence
review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as
initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes.
Epilepsia 2013; 54: 551-63.
French JA, Gazzola DM. Antiepileptic drug treatment: new
drugs and new strategies. Continuum (Minneap Minn) 2013;
19: 643-55.
Ranganathan LN, Ramaratnam S. Rapid versus slow withdrawal
of antiepileptic drugs. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2:
CD005003.
Britton JW. Antiepileptic drug withdrawal: literature review.
Mayo Clin Proc 2002; 77: 1378-88.
Shinnar S, Berg AT, Mosh SL, Kang H, ODell C, Alemany M,
et al, Discontinuing antiepileptic drugs in children with
epilepsy: a prospective study. Ann Neurol 1994; 35: 534-45.
Berg AT, Shinnar S. Relapse following discontinuation of
antiepileptic drugs: a meta-analysis. Neurology 1994; 44: 601-8.

373

C.A. Espinosa-Jovel, et al

Clinical approach to the first epileptic crisis in adults

Summary. Seizures are one of the main reasons for visits to emergency and neurology. Represent a traumatic event with
potential medical and social consequences. A first epileptic seizure, can be the initial manifestation of malignancy,
systemic disorder or infection, but can also be the first manifestation of epilepsy. The misdiagnosis of symptomatic seizures
and unprovoked seizure, significantly affects prognosis and patient outcomes. The aim of this review is to examine the
general concepts that enable successful diagnostic and therapeutic approach to the patient presenting with a first epileptic
seizure.
Key words. Adults. Epilepsy. Symptomatic seizures.

374

www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374