Egon Fassler N.

Dolor e Inflamacin

Gianfranco Tomarelli R.

El dolor es una experiencia subjetiva, sensorial y emocional desagradable asociada, en condiciones

normales, a una lesin tisular. Fisiolgicamente la noxa genera liberacin de una serie de
mediadores inflamatorios (entre ellos las prostaglandinas) lo que gatillar un aumento de las
corrientes de sodio y un eventual potencial de accin doloroso. En este sentido la farmacologa
puede intervenir de 2 maneras: 1) Inhibiendo la produccin de los mediadores inflamatorios
(AINES) 2) Inhibiendo la conduccin nerviosa directamente (Opioides).

AINES
Los mediadores inflamatorios responsables del dolor producen tambin los efectos inflamatorios
propiamente tales, los cuales son genricamente: Vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo,
edema, migracin de neutrfilos y depstios proteicos interticiales.
Los AINES actan sobre la va de las prostaglandinas, las cuales son producidas por la enzima
ciclooxigenasa 1 o 2 a partir del cido araquidnico. Aparte de la COX, existe otra enzima que
metaboliza el cido araquidnico, la Lipooxigenasa, la cual produce los Leucotrienos (Importante
rol en la farmacologa respiratoria).
En cuanto a la farmacocintica, los aines se caracterizan por tener una excelente absorcin va
oral, escaso metabolismo de primer paso, alta unin a protenas plasmticas (90%) y un volumen
de distribucin pequeo. Las COX tiene la particularidad de encontrarse en distintos lugares y por
lo mismo estar a cargo de distintas funciones segn su ubicacin especfica

Ubicacin
Carcter
Roles
Principal RAM

COX 1
Rin, plaquetas, estmago, intestino

COX 2
En zonas de inflamacin (macrfagos)

Constitutiva
Nocicepcin, proteccin gstrica, sntesis de
tromboxano, VFG
Ulcera gstrica

Inducible
Inflamacin, balance de sodio, proteccin
arterial
Cardiotoxicidad

COX 1 COX2
La caracterstica molecular ms importante de la COX1 es que tiene un canal hidrofbico estrecho
en su interior, en cambio en la COX 2 este es bastante amplio. La importancia de esto es que los
inhibidores de la COX2 tienen dificultad en inhibir la COX 1, por lo tanto todos aquellos que sean
inhibidores de la COX 2 sern selectivos (Meloxicam) o especficos (Celecoxib) para esta enzima,
sin embargo los inhibidores de la COX1 si tienen la capacidad de inhibir la COX 2, lo que los divide
en 2 categoras: 1)No Selectivos: Pueden inhibir ambas enzimas libremente 2) Selectivos: Tiene
preferencia de inhibir la COX1 pero al elevar la dosis tienen la capacidad de unirse tambin a la
COX2 (El gran ejemplo de este grupo es la Aspirina). Esto explica tambin la mayor cantidad de
efectos adversos que poseen los inhibidores de la COX 1.
Al bloquear la COX1 estomacal, disminuye la produccin de Prostaglandina E2 la cual genera
vasodilatacin de los vasos gstricos, favoreciendo as la produccin de sustancias protectoras. Por
otro lado tambin se reduce la produccin de Prostaciclina la cual tiene un importante rol
estimulador de la secrecin de bicarbonato y mucus. Al bloquear ambos efectos, se constituye
una herramienta nociva para la mucosa gstrica, al disminuir la proteccin gstrica, dejando la
mucosa ms susceptible a la accin del cido. En Chile los ms frecuentes en generar este efecto
son la Aspirina y el Piroxicam, pero los ms nocivos son el Ketoprofeno y el Piroxicam. Por otro
lado los inhibidores de la COX2 son gastroprotectores, ya que esta enzima no se encuentra en
terreno gstrico (Por lo tanto los especficos de COX2 sern de eleccin en la gastroproteccin).
La inhibicin de la sntesis de tromboxano explica su importante accin cardioprotectora. En
sentido contrario, la inhibicin de la COX 2 deja al cido araquidnico en terreno libre de la COX-1,
lo que aumenta la produccin de tromboxanos, ergo aumentando el riesgo de trombosis.
Importantes Efectos de los AINES
Digestivo
Ulcera gstrica
HDA

Renal
IRA
HTA y Edema
HiperK - HipoNa

Ginecolgico
Prolonga el parto

Los efectos renales se explican principalmente por la prdida del efecto vasodilatador de las
prostaglandinas a nivel renal, esto genera una hipoperfusin renal y necrosis tubular aguda
causando la insuficiencia renal. Tambin pueden causar nefritis interticial.
La HTA y el edema se explican por la mayor retencin de Na y H2O al reducir la VFG. La HiperK
ocurre en pacientes insuficientes renales con baja VFG, dficit de VEC y uso concomitante con
IECA o ARA2, ejerciendo un rol hipoaldosternico o hiporeninmico. La HipoNa es rara pero se
observa sobre todo en pacientes ancianos usuarios de tiazidas.
El efecto ginecolgico es por la inhibicin de la Prostaglandina F2 alfa, la cual genera contraccin
uterina.

El rol antipirtico se debe fundamentalmente a la inhibicin de la produccin de la PGE2, la cual

juega un importante rol en el sistema nervioso central modificando el set point hipotalmico.

Inhibidores de la COX 1
Aspirina (Acido Acetilsaliclico pKa 3,5)
Selectivo para COX1, tiene la particularidad de ser el nico inhibidor de la COX que es irreversible,
debido a que acetila la enzima. Sus efectos son antinflamatorios, antipirtico, analgsico y
antiagregante plaquetario (efecto ms importante, que tiene la particularidad de no depender de
la biodisponibilidad del frmaco, debido a que este se produce en la circulacin presistmica).
FD: Acido de metabolismo heptico, excrecin renal, Biodisp 50%, vida media corta. Dosis txica:
150 mg/kg.
RAMS: Intoxicacin (acidosis metablica, coma, alteraciones hemorrgicas), hipersensibilidad
(Sndrome de Reye), hemorragia digestiva, taquicardia o hipotensin por sangrado, asma.
Dato: 1) Ante la realizacin de procedimientos quirrgicos se debe suspender 7 das antes, debido
a que la vida media de las plaquetas es de 7 das. 2) Aspirina disminuye su absorcin con la
presencia de alimentos.
Paracetamol (Acetaminofeno pka 9,5)
Inhibidor dbil de la COX1 y COX2, su principal efecto es inhibir la COX3 (enzima preferetemente
del sistema nerviosos centra). Su principal uso es como antipirtico, aunque tambin es buen
antinflamatorio. FD: Comparte las mismas caractersticas que los otros aines pero a diferencia del
resto tiene una baja unin a protenas plasmticas. Sus dosis teraputicas son de 10-15 mg/kg. Su
dosis mxima diaria es de 4 g.
La intoxicacin con paracetamol genera un producto hepatotxico denominado NAPQUI (N acetyl
p benzoquinona), el cual se produce por una reaccin con aminocidos hepticos en
compensacin al glutatin que se hace insuficiente para fijar todo el frmaco. El antdoto es la
N acetyl cistena, molcula que neutraliza este metabolito reactivo. Las manifestaciones clnicas
son bastante inespecficas: Nauseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea.

Acido mefenmico y Meclofenamato

Inhibidor no selectivo de la COX1 cuya principal indicacin es el dolor premenstrual o dismenorrea
y artritis (mefenmico y meclofenamato respectivamente). Contraindicados en pacientes con
enfermedad gastrointestinal, debido a que sus principales efectos adversos (25%) son diarrea,
dispepsia e inflamacin del colon.
Indometacina
Potente inhibidor de la COX1, sin embargo inhibe tambin la fosfolipasa A2 y C, la migracin de
neutrfilos y la proliferacin de linfocitos. Indicado en la Gota, enfermedades reumticas y sobre
todo para cerrar el ductus arteriosus en infantes. A pesar de lo anterior tiene la infortuna de
presentar alta incidencia de RAMS gastrointestinales.
Diclofenaco
Inhibidor no selectivo de actividad antipirtica, analgsica y antinflamatoria principalmente. Posee
ventaja antinflamatoria en relacin al resto de los AINES. Indicado tambin en enfermedades
reumticas, mialgias, dismenorrea, postoperatorio, artritis. Sus principales efectos adversos son el
sangramiento y la ulceracin gstrica
Ketorolaco
Es lejos el ms potente analgsico de los AINES, incluso comparndose con un opioide. Su nombre
comercial tpico Syndol.
Ibuprofeno
Destaca ms por su analgesia que por el resto de sus efectos. Su efecto txico es a partir de los
100 mg/kg, por lo que sus dosis no deben sobrepasar los 2400 mg al da. Se puede usar tambin
para cerrar el ductus arteriosus. Sus efectos adversos son bsicamente gastrointestinales. El
ketoprofeno (profenid) tiene similares caractersticas pero tiene menos poder antipirtico.
Naproxeno
Se caracteriza por tener baja incidencia de sangramiento gastrointestinal. Sus principales
indicaciones son las enfermedades reumticas y el ataque gotoso (de eleccin). Es un eficaz
analgsico y antinflamatorio.
Piroxicam
Inhibidor no selectivo, pero al elevar las dosis es un poco ms selectivo por COX2. Se caracteriza
por su larga vida media, lo que permite administrarse una vez al da. Por lo mismo su principal
indicacin son los dolores crnicos. A dosis >20 mg/kg su incidencia de RAMS gastrointestinales es
altsima. El Tenoxicam es un frmaco similar a este pero difieren en su estructura.

Inhibidores de la COX 2
Meloxicam
Inhibidor selectivo de la COX2 cuya principal indicacin son los tratamientos crnicos en la
osteoartritis o enfermedades reumticas. Debido a su mecanismo de accin es una buena eleccin
para prevenir el sangrado gastrointestinal en pacientes de riesgo.
Un estudio reciente de la Universidad de Chile plante que podra ser utilizado como
anticonceptivo de emergencia al inhibir la ovulacin.
Coxibs (Celebra)
Inhibidor especfico de la COX 2. Su biodisponibilidad es del 40% y su vida media de 11 horas. Sus
usos son similares a los del meloxicam y otros AINES, pero hay que tener presente su grave efecto
adverso: Cardiotoxicidad (favoreciendo un estado protrombtico, explicado anteriormente). De
eleccin para la evitar la gastrotoxicidad.
Principales Aines y vida media

*Un estudio canadiense reciente mostr que algunos AINES como el ibuprofeno y el naproxeno
pueden aumentar 2,4 veces el riesgo de aborto espontneo en las primeras 20 semanas de
embarazo
Bibliografa
1. Alfred G. Gilman, Joel Griffith Hardman, Lee E. Limbird Goodman & Gilman Las Bases
Farmacolgicas de la Teraputica - 9 Edicin
2. Jess Florez Farmacologa Humana- 5 Edicin
3. Rang y Dale Farmacologa - 6 Edicin
4. Guyton Hall Tratado de Fisiologa mdica - 10 Edicin
5. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo Harrison Medicina Interna
17 Edicin
6. Clases Tericas Dr. Alex Daz M. Dr. Jos Antonio Jara S. Dra. Patricia Acua J.