Sunteți pe pagina 1din 13

CULEGEREA

DATELOR

Numele i prenumele: B.I.


Sex: feminin
Vrst: 70 ani
Ocupaia: pensionar
Naionalitatea: romn
Limba vorbit: romn
Starea civil: vduv
Antecedente heredo-colaterale: neag
Antecedente personale patologice:
- hipotiroidism de 30 ani
- H.T.A de 20 ani
- Cardiopatie ischemic
- D.Z. tip II
- Gonartroz, Coxartroza
- varice membre inferioare operate
Factori de risc cardiovasculari:
- cafea ocazional
- obezitate
- sedentarism
- hiperlipoproteinemie
Motivele internrii: cefalee intens nsoit de grea, vrsturi, vedere
nceoat, HTA, tulb de echilibru.
Examen fizic general: La examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat
de medic s-au constatat urmatoarele aspecte patologice:
Stare generala: modificata, pacienta incontient, subfebril T = 38,2C.
-Tegumente si mucoase: normal colorate, hiperemie intens la
nivelul feei de partea stang a corpului;
-Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil,
nedureros.

-esut celular subcutanat: reprezentat n exces, obezitate gradul II.


-Sistem osteoarticular i muscular: integru morfofuncional
-Aparat respirator: R=2l/min;, CRS obstruate, dispneic n repaus,
torace uor emfizematos; la palpare- vibraii vocale transmise pe ambele
arii pulmonare pn la baze; la percuie sonoritate pulmonar crescut;
la auscultaie: murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare.

-Aparat cardiovascular: cord n limite relativ crescute, cu socul


apexian in spatiul intercostal stang, in afara liniei medioclaviculare stngi,
cu zgomote cardiace intens btute; TA= 210/120 mmHg, AV=72
bt/min; artere superficiale ndurate, sinuoase, vene permeabile.
- Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea
hemicorpului stng, cu aspect batracian, nedureros la palpare, ficat la 3
cm sub rebordul costal drept pe linia medioclavicular dreapt, splin in
limite normale, tranzit intestinal ncetinit.
- Aparat urogenital: loje renale libere, mic iuni fiziologice, cu
incontinen urinar la intenare.
- Sistem nervos si organe de sim: dezorientat tempo-spaial,
ROT abolite de partea stang, BABINSKI pozitiv
bilateral, RFM=prezent bilateral, afazic, apraxic, parez flasc a
hemicorpului stng, agitaie psihomotorie, tiroid nepalpabil,
nedureroas.
Examen neurologic
-Atitudine = absent
-Ortostaiune = mers imposibil
- Mobilitate = deficit motor drept
- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5
-Sensibilitate = normal
-Vorbire = normal
- Psihic GCS =15
Analize de laborator
Hematologie:
RBC= 5.14/10*10/

MCH=28.88/pg
WBC=14.08/*10/L
LY#=0.65/*10/L
HGB=14.85/g/dl
MCHC=33.47/g/dl
NEU%=91.2%
HCT=44.35%
RDW=14%
NEU#=12.84/*10/L
BAS#=0.07/*10/L
MCV=86.28/fL
MPV=10.24/fL
VSH(1h)=20/mm
Biochimie:
NA(ser)=132/mm ol/l
LDH=193/u/l
TGO=20/u/l
K(ser)=3.4/mm ol/l
TGP=25/u/l
Cl(ser)=91/mm ol/l
D.Bilir=0.29mg%
Protein. Totala=8.3
Glucoza=127/mg/dl

T.Bilir=0.61mg%
Lipide=688/mg/dl
Trigl.=52mg/dl
Ca=9.0/mg/dl
GGT=26/u/l
CPK=298/u/l

Nr.
Crt.

1.

NEVOIA
FUNDAMENTALA

Nevoia de a respira si
a avea o buna
circulatie

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

AUTONOM
E

DELEGATE

- Diminuarea
dispneei si
reglarea
ritmului
respirator

-Aerisirea
salonului si
asigurarea unui
mediu ambiant
curat

-administrarea
de O2

-Asigurarea
permeabilitatii
cailor
respiratorii

-asezarea
pacientei intr-o
pozitie care sa
ii favorizeze
respiratia
-educarea
pacientei sa se
mobilizeze
pentru a
fovoriza
circulatia
-monitorizarea
functiilor
vitale: TA, R, P,
T.

Pacienta are o
respiratie
normala si
eficienta

2.

Nevoia de a se alimenta
si hidrata

-Cresterea
apetitului
-Diminuarea
greturilor si
varsaturilor
-Sa primeasca
alimentatie
corespunzatoar
e din punct de
vedere calitativ
si cantitativ

-Se educa
pacienta sa aiba
un regim
alimentar
desodat

Nevoia de a elimina

-Diminuarea
mictiunilor
spontane

-se
monitorizeaza
diureza si se
noteaza in foaia
de observatie

4.

Nevoia de a se misca si a
avea o buna postura

-Pacienta este
independenta in
satisfacerea
acestei nevoi

-Incurajam
pacienta sa se
mobilizeze

5.

Nevoia de a dormi si de
a se odihni

-Diminuarea
somnului
deficitar

-Se creeaza un
climat de
incredere si
incurajam
pacienta sa se
odihneasca

-Pacienta se
simte mai bine
si-a recapatat
apetitul
-A inteles ce
trebuie sa
contina regimul
alimentar

-Diversificarea
alimentelor in
functie de
regimul
alimentar
prescris de
medic

3.

-Satisfacerea
nevoii de
odihna

-Administrarea
de solutii
perfuzabile pe
cale parenterala

-Introducerea
sondei pentru
evitarea
mictiunilor
spontane

-pacienta are o
diureza normala
(1000-1200
ml/24h)

-Pacienta se
mobilizeaza
singura si nu
necesita ajutor

-Administrarea
medicatiei
prescrise de
medic pentru a
favoriza somnul

Pacienta si-a
recapatat ritmul
de somn, se
trezeste
odihnita si
linistita

-Se invata
pacienta cum sa
execute tehnici
de relaxare

6.

Nevoia de a se imbraca
si dezbraca

-pacienta nu
prezinta deficit
in satisfacere
nevoii

Pacienta
prezinta o
lenjerie curata

7.

Nevoia de a-si mentine


temperatura corpului in
limite normal

-mentinerea
temperaturii
corpului in
limite normale
-asigurarea
unui climat
corespunzator

8.

Nevoia de a fi curat si asi proteja tegumentele

-asigurarea unei
toalete
corespunzatoar
e

-se
monitorizeaza
temperatura
corpului si se
noteaza in foia
de observatii

Pacienta are o
temperatura in
limite normale

-se aeriseste
camera si se
asigura o
temperatura
eficienta
pacientei

-pacienta este
ajutata in
efectuarea
toaletei
generale si este
incurajata sa
ceara ajutorul
ori de cate ori
are nevoie

-Pacienta se
ocupa singura
de igiena pe
regiuni
-Tegumentele si
mucoasele cunt
curate si nu
prezinta leziuni

-Se schimba
atat lenjeria
patului cat si
imbracamintea
pacientei

9.

Nevoia de a evita
pericolele

-diminuarea
tulburarilor de
echilibru
-asigurarea
unui mediu
inconjurator
corespunzator

10.

Nevoia de a comunica

-Diminuarea
starii de
anxietate

-Se explica
pacientei
necesitatea
repausului la
pat

-Pacienta este
ascultata ,i se
raspunde cu
calm si este
incurajata sa

-Administrarea
medicatiei
prescrise de
medic

-Pacienta este
orientata
temporo-spatial

-Pacienta este
sociabila nu
prezinta
dificultati de
vorbire

comunice cu
ceilalti din jur
pentru a nu se
simti
marginalizata

-Comunica bine
cu presonalul
sanitar si
intretine relatii
bune cu ceilalti
din jur
-Starea de
anxietate a fost
diminuata

11.

Nevoia de actiona
conform credintei si
valorilor proprii

-Incurajarea
pacientei de a
actiona
conform
credintei si
valorilor proprii

-Pacienta este
multumita ca
poate participa
la intalnirile din
spital cu
preotul.

-Pacienta nu
este judecata
pentru religia
,rasa,nationalita
tea ei.

12.

Nevoia de a se reliza.

13.

Nevoia de a se recrea.

-Asigurarea
unui mediu
stimulant
pentru pacienta
-Efectuarea
unor exercitii
de relaxare.

-Pacientei ii
sunt ascultate
dorintele si este
indrumata sa
faca ceea ce
contribuie la
bunastarea ei

-Pacienta este
realizata,are
copii care o
viziteaza zilnic
si prezinta
interes fata de
aceasta.

-I se explica
pacientei
necesitatea
exercitiilor de
relaxare si in ce
constau acestea

-Pacienta se
simte bine si
multumita de
activitatile
efectuate

-Este incurajata
sa se desfasoare
activitati
placute ei.

14.

Nevoia de a invata

-Pacienta este
invatata cum
sa-si ia
tratamentul
dupa externare
-Explicam ce
trebuie sa
contina regimul
alimentar

-Pacienta a
inteles
necesitatea
tratamentului si
mentinerea
regimului
alimentar
prescris de
medic.

Data internarii: 14.Iunie.2015


DATA:

Probleme de
dependenta

-HTA
14 iunie
2015

-dispnee
-cefalee intensa

OBECTVE

NTERVEN

EVALUARE

autonome

delegate

-TA in limite

-monitorizarea

-abordarea

normale

funciilor vitale

unei linii

TA= 210/120

venoase

-s prezinte ci
respiratorii

mmHg

-administrm

-tulb de

permeabile i o

-mobilizam

medicamentele

echilibru

bun respiraie

pacienta sa aiba

prescrise de

o postura

medic :

-tulb de vedere
-ameteli

-s-i diminueze
dispneea s aibe
un ritm respirator

-transpiratii

regulat

-greturi si

-diminuarea
greturilor si
varsaturilor

varsaturi
-oligurie
-edem

adecvata care
sa-i favorizeze
respiraia
- pacienta este
educata sa
execute
exerciii

-diminuarea
cefaleei

respiratorii
-pacientei i se
asigura o
toaleta pe
regiuni, i se

-administrarea
de oxigen pe
masca sau
canula
-solutii
perfuzabile pe
cale parenterala
-Miofilin
1fiola/i.v
-Labetalol
20mg/i.v

-pacienta se simte
mai bine, TA in limite
normale
-stabila hemodinamic
si respirator
-respiratie normala si
eficienta

sterge
transpiratia cu

-Captopril

un prosop curat

-efectuarea
examenului
EKG

si uscat
-i se asigura
repaus la pat
-se pregteste
pacienta fizic i
psihic pentu
recoltarea de
analize
-urmarirea
complicatiilor
-HTA
15.06.20
15

-cefalee
-ameteli
-varsaturi

-TA in limite

-monitorizarea

normale

functiilor vitale

-s-i recapete
fora si tonusul
muscular

T.A=190/105m
mHg
-se asigur
condiiile

-Alimentaie

-sa primeasc

inadecvat

alimentaia care

datorat

s corespund din

vrsturilor,

punct de vedere

greurilor,

calitativ i

- pacientei i se

aportului

cantitativ

asigur o stare

insuficient de
alimente
-hidratare
neadecvat
- odihn si
somn deficitar
prin stare de
disconfort
-epuizare fizic

-reechilibrare
hidro-electrolitic
-satisfacerea

necesare
pat

axa QRS
40C;AV=70bat/min
cu extrasistol
supraventricular ,
modificat cu
ischemie in V4-V6
Pacienta este stabila

-rehidratarea

hidro-electrolitic.

dup vrstur,

de confort
pentru
prevenirea

pe calea
venoas cu
NaCl

pacientei

tvia renal
pentru vrsturi
i se sustine
capul bolnavei

Greturile si
varsaturile au fost
diminuate.

500ml+Glucoz

Pacienta este calma si

a 5%

si-a imbunatatit

vrsturilor
-se pregteste

agitatiei

-administrarea
medicamentelo
r prescrise de
medic:
Metrocloprami
d 1tb/3 ori/zi
cu jumatate de
or nainte de
mas

repausului la

nevoii de somn a

-diminuarea

- rezultatul EKG :

- Algocalmin la
nevoie
-Nitroglicerina
i.v.
-Haloperidol
20picturi/

somnul.

si psihic

n timpul
efortului de

-agitaie

seara

vrstur
-asigurarea
unui regim
alimentar
desodat

16.06.20
15

-dificultatea in a

-diminuarea

-Pacienta este

-administrarea

-S-au purtat zilnic

respira

dificultatii

mobilizata intr-

de O2

conversaii cu

respiratorii

o pozitie

pacienta pentru a

favorabila

o educa cu privire la

respiratiei

obiectivele dietei,

-senzatie de
sufocare
-zgomote
respiratorii
-obisnuinta de
hidratare
deficitara
-lipsa
cunoasterii
valorilor
nutritive ale

-educarea
pacienteti si
sustinerea in

-salonul a fost

reechilibrarea

aerisit

hidro-electrolitica

pacienta a invatat sa
respecte dieta i
recomandrile
medicului
-pacienta este
echilibrata hidric i
nutritional
-nu mai prezint

alimentelor si

great si vrsturi

nevoilor

-se poate alimenta pe


cale natural
-Obiective realizate

-anxietate
17.06.20
15

-lipsa de
comunicare
-dezinteres fata
de masurile de
igiena
- perturbarea
imaginii de sine

-diminuarea

-se asigur

-starea de anxietate s-

starii de anxietate

lenjerie curat

a diminuat vizibil

-pacienta s-i

de corp si pat

-pacienta respect

pstreze

-se explica

perioadele de

tegumentele

pacientei

relaxare

integre

necesitatea

-incurajarea
pacientei de a nu-

efectuarii
toaletei

si pierde

-i se creeaza un

increderea de

climat de

sine

ncredere
ncurajnd
pacienta sa
comunice atat
cu personalul
medical cat si
cu ceilalti
pacienti
-nvm
pacienta cum
s execute
tehnici de
relaxare
-se educ
familia cum s
comunice cu
pacienta n
vederea
diminurii

-Obiective realizate

anxietii
-observm i
comunicm
medicului
schimbrile
survenite n
comportamentu
l pacientei

DATA EXTERNR: 18 iunie 2015


STAREA LA EXTERNARE: Bolnava B.I. n vrst de 70 ani se interneaz pe data de 14 iunie
2015 cu urmtoarele probleme: cefalee intens nsoit de grea, vrsturi, vedere nceoat, HTA,
tulb de echilibru.S-au asigurat msuri de ngrijire general , local. Dup 4 zile de tratament si
regim alimentar pacienta se externeaz n stare ameliorata.
RECOMANDRI LA EXTERNARE:
-Respectarea tratamentului conform prescriptiei medicale.
-Prezentarea la consult peste doua saptamani.
-Dispensarizarea la medicul de familie .
-Monitorizarea tensiunii arteriale initial o data pe zi,apoi o data pe saptamana.
-Regim hiposodat.
-Regim hipoproteic,hipoglucidic,hipolipidic.
-Alimente interzise: carne grasa,cascaval,unt,lactatele se vor consuma degresate.
-Interzis alcoolul,tutunul si cafeaua.
-La nevoie o capsula Captopril 25mg sublingual.
-Fara eforturi fizice mari.
Encefalopatia hipertensiva reprezinta o urgenta medicala, bolnavul prezentand o cefalee intensa insotita de
neliniste urmata de convulsii generalizate tonico-clonice. Din cauza edemului cerebral cefaleea poate fi
insotita de greturi si varsaturi incoercibile. Aceste manifestari de obicei nu cedeaza spontan fiind necesar
tratamentul antihipertensiv, diuretic, decongestionant cerebral. Complicatia majora este AVC prin hemoragie
cerebrala sau inundatia ventriculara care este fatala. HTA maligna sau cu evolutie accelerata reprezinta un
stadiu avansat al HTA esentiala cu evolutie spre insuficienta renala. Este insotita de valori crescute ale TA,

rezistente la tratament, mai ales cea diastolica care poate fi egala sau mai mare de 140mmHg. La aceasta
forma examenul FO arata modificari de gradul IV

Encefalopatia hipertensiva este o disfunctie neurologica cauzata


de cresterea brusca sisevera a tensiunii arteriale si se manifesta pringreturi,
varsaturi, cefalee , convulsii, tulburari de vedere, confuzie