LAPORAN PENDAHULUAN

FIBROADENOMA MAMMAE
A. Definisi Penyakit
Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang paling sering terjadi pada
wanita. Tumor ini terdiri dari gabungan antara kelenjar glandula dan fibrosa. Secara
histologi: intracanalicular fibroadenoma; fibroadenoma pada payudara yang secara tidak
teratur dibentuk dari pemecahan antara stroma fibrosa yang mengandung serat jaringan
epitel. pericanalicular fibroadenoma; fibroadenoma pada payudara yang menyerupai
kelenjar atau kista yang dilingkari oleh jaringan epitel pada satu atau banyak lapisan.
Tumor ini dibatasi letaknya dengan jaringan mammae oleh suatu jaringan penghubung.
Fibroadenoma mammae timbul akibat pengaruh kelebihan hormon estrogen.

B. Etiologi
Fibroadenoma mammae ini terjadi akibat adanya kelebihan hormon estrogen.
Biasanya ukurannya akan meningkat pada saat menstruasi atau pada saat hamil karena
produksi hormon estrogen meningkat. Secara histology fibroadenoma mammae dapat
dibagi menjadi :
1. Intracanalicular fibroadenoma Yaitu fibroadenoma pada payudara yang secara tidak
teratur dibentuk dari pemecahan antara stroma fibrosa yang mengandung serat jaringan
epitel.
2. Pericanalicular fibroadenoma Fibroadenoma pada payudara yang menyerupai kelenjar
atau kista yang dilingkari oleh jaringan epitel pada satu atau banyak lapisan.
Sedangkan fibroadenoma mammae dapat dibagi menjadi 3 macam yaitu :
1. Common fibroadenoma.
2. Giant fibroadenoma umumnya berdiameter lebih dari 5 cm.
3. Juvenile fibroadenoma pada remaja.

Faktor-faktor predisposisi :
a.

Usia : < 30 tahun

b.

Jenis kelamin

c.

Geografi

d.

Pekerjaan

e.

Hereditas

f.

Diet

g.

Stress

h.

Lesi prekanker

C. Tanda dan gejala

Berikut tanda dan gejala:
1.

Secara makroskopik : tumor bersimpai, berwarna putih keabu-abuan, pada

penampang tampak jaringan ikat berwarna putih, kenyal

2.

Ada bagian yang menonjol ke permukaan

3.

Ada penekanan pada jaringan sekitar

4.

Ada batas yang tegas

5.

Bila diameter mencapai 10 15 cm muncul Fibroadenoma raksasa (Giant

Fibroadenoma)
6.

Memiliki kapsul dan soliter

7.

Benjolan dapat digerakkan

8.

Pertumbuhannya lambat

9.

Mudah diangkat dengan lokal surgery

10.

Bila segera ditangani tidak menyebabkan kematian

D. Data Fokus Pengkajian

1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi identitas klien dan identitas penanggung jawab.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu Kemungkinan klien pernah mendapat sinar
radiasi pada buah dada. Ada kalanya klien pernah memperoleh terapi
hormon untuk mendapatkan anak.
b. Riwayat Keseahatan Sekarang Klien dengan post FAM akan tersa nyeri
karena prosedur pembedahan, aktifitas menurun, nafsu makan menurun,
stres/ takut terhadap penyakit dan harapan yang akan datang.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga Walaupun FAM bukan penyakit turunan
tetapi angka statistik akan menunjukan bahwa FAM sering ditemukan pada
wanita yang mempunyai hubungan keluarga.
3. Riwayat Psikososial
Klien akan merasa cemas denngan penyakitnya.
Kadang kala klien marah pada tim kesehatan terhadap tindakan operasi yang

4.

akan dilakukan.
Kadang kadang klien sering bertanya, mengapa saya yang yang sakit,

mengapa tidak orang lain saja yang sakit.

Ada kalanya klien tidak mau ada orang yang menjenguknya.
Riwayat Spiritual
Biasanya klien dengan FAM tidak mengalami gangguan dalam menjalani

ibadah.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
LED meningkat.
Serum alkali pospalse meningkat.
Hipercalsemia.
b. Rontgen thorax dan alat lain
Untuk menentukan apakah sudah ada metastase atau belum.

F. Etiologi dan Masalah Keperawatan

Data
Data Subjektif :
- Klien
mengeluhkan
-

rasa nyeri
Meringis karena
nyeri (facial mask
of pain)
Lemah dan istirahat

Etiologi
Kerusakan jaringan

Masalah keperawatan
Gangguan rasa

saraf

nyaman nyeri

Pengeluaran transmitter

kurang.
Data Objektif :
- Gangguan tonus otot
- Gangguan prilaku
- Respon autonomic
Data Subjektif :

Nyeri

Tindakan pembedahan

Verbalisasi

perubahan

pola hidup.
Mammae asimetris
Reaksi ketakutan dan
menolak

perubahan

Gangguan body
image

pada bagian tubuh.

Gangguan body image
Tidak dapat menerima
perubahan struktur dan

fungsi tubuh.
Perasaan/pandangan

negatif terhadap tubuh

Mengungkapkan

keputusasaan.
Mengungkapkan

ketakutan ditolak
Mengungkapkan
kelemahan

Data Objektif :
Menolak untuk melihat
dan menyentuh bagian
tubuh yang berubah
Mengurangi
kontak
social
Pre oprasi
bagian

dengan

tubuh/fungsi

tubuh yang hilang

Menolak
penjelasan
perubahan tubuh
Tidak
mau

turut

bertanggung

jawab

dalam perawatan diri

Data Subjektif :

efek treatment

Klien mengatakan gatal

dan sering menggaruk

Luka terkontaminasi

area luka

baktteri pathogen

Data Objektif :

Adanya benjolan
mammae

di

Daya tahan tubuh

Resiko tinggi
gangguan integritas
jaringan/kulit

menurun

Infeksi
G. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kerusakan jaringan saraf
2. Gangguan body image b.d tindakan pembedahan
3. Resiko tinggi ; gangguan integritas jaringan/kulit b.d efek treatment

H. Nursing Care Plan

Tujuan
Dx. Keperawatan

Intervensi
Tupan

Tupen

Gangguan rasa nyaman nyeri

Setelah mendapatkan perawatan

b.d kerusakan jaringan saraf

Rasional

Setelah mendapatkan perawatan

selama 2 hari masalah gangguan

selama

2x24

jam,

masalah

rasa nyaman nyeri teratasi

gangguan rasa nyaman nyeri

1. Kaji riwayat nyeri seperti lokasi; frekwensi ; durasi

dan intensitas (skala 1
10) dan upaya untuk
mengurangi nyeri.

dapat teratasi dengan kriteria :

-

Melaporkan rasa nyeri yang

sudah teratasi (rasa nyeri
berkurang)

Dapat mongontrol ADLs

seminimal mungkin.

Dapat

mendemontrasikan

keterampilan relaksasi dan

2. Beri kenyamanan dengan

mengatur posisi klien dan aktivitas diversional
3. Dorong penggunaan stress management
seperti
tehnik
relaksasi,
visualisasi,
komunikasi
therapeutik
melalui
sentuhan.

Informasi merupakan data

dasar untuk evaluasi atau
efektifitas intervensi yang
dilakukan.
Pengalaman
nyeri
setiap
individu
bervariasi
karena
mengganggu fisik dan
psikologi.
Menolong
meningkatkan
dan refocus

dan
relaksasi

Melibatkan
dan
memberikan
partisipasi
aktif untuk meningkatkan
control

aktivitas diversional sesuai

situasi individu.

4. Evaluasi/Kontrol
berkurangnya rasa nyeri. -

Tujuan umum/maksimal

Gangguan body image b.d

Setelah dilakukan intervensi

selama 2 X 24 masalah
selama 2 hari masalah gangguan gangguan body image dapat
teratasi kriteria evaluasi
Setelah mendapatkan perawatan

tindakan pembedahan

body image teratasi

Mengerti tentang perubahan

pada tubuh.

Menerima

situasi

yang

terjadi pada dirinya.

-

Mulai

mengembangkan

mekanisme

koping

pemecahan masalah.
-

Menunjukkan penyesuaian
terhadap perubahan.

Dapat menerima realita.

Sesuaikan
pemberian
medikasi
sesuai
kebutuhannya

mengomtrol tingkat
nyeri dan minimum ada
keterlibatan dalam ADLs.

5. Kolaborasi : Beri analgetik sesuai indikasi dan dosis

yang tepat.

Nyeri
merupakan
dampak/komplikasi
suatu tindakan atau
keadaan penyakit serta
perbedaan respon
Menerima dam mengerti
tentang
hal-hal
yang
dilakukan merupakan awal
proses
penyelesaian
masalah.
Antisipasi dini dapat
menolong klien untuk
mengawali proses adaptasi
dalam mempersiapkan halhal yang dapat terjadi.
Dimungkinkan dapat
menolong
menurunkan
masalah
dengan
keterlibatan
sehingga
dapat menerima tindakan
yang dilakukan.
Validasi tentang kenyataan
perasaan klien dan berikan
tehnik
koping
sesuai
kebutuhan.
Klien dengan gangguan
neoplasma
kanker
membutuhkan
support

1.

Diskusi dengan klien tentang diagnosa dan

tindakan guna membantu
klien agar dapat aktif
kembali sesuai ADLs.
2. Review/antisipasi efek samping kaitan dengan
tindakan yang dilakukan
termasuk
efek
yang
mengganggu
aktivitas
seksual.
3. Dorong untuk melakukan
diskusi dan menerima
pemecahan masalah dari
efek yang terjadi.
4. Beri informasi konseling sesering mungkin.
5.

Beri dorongan/ support

psikologis.
-

Hubungan

interpersonal

6.

adekuat.

Resiko

tinggi

gangguan

Setelah dilakukan perawatan

selama 3 X 24 jam masalah
b.d selama 3 hari masalah resiko resiko
tinggi;
gangguan
integritas jaringan/ kulitdapat
tinggi;
gangguan
integritas teratasi dengan kriteria :
Setelah mendapatkan perawatan

integritas

jaringan/kulit

efek treatment

jaringan/ kulit teratasi

Indentifikasi
pada

intervensi
kondisi-kondisi

khusus.
-

Partisipasi
tehnik

aktif

guna

dalam

pencegahan

komplikasi / meningkatkan
penyembuhan.

Gunakan
perasaan
melakukan
(pertahankan
mata).

sentuhan selama
interaksi
kontak

1. Kaji kondisi kulit dari efek

samping:
robekan,
penyembuhan lambat.
2. Dorong klien untuk tidak
menggaruk
area
yang
terkena gangguan.
3.
Sarankan klien untuk
menghindari
pemakaian
cream kulit, salep dan
powder jika bukan order/ijin
dari dokter atau perawatnya.
4. Atur posisi sesuai kebutuhan.

tambahan selama periode

tersebut.
Penghargaan
dan
perhatian merupakan hal
penting yang diharapkan
klien guna menurunkan
perasaan
klien
akan
keraguan
/
ketidaknyamana
Efek-efek reaksi kulit dapat
berupa kemerahan, gatal,
kering,
kelembaban
berkurang,
hiperpigmentasi, koloid,
cikatriks.
Mencegah
trauma
/
gesekan pada kulit.
Iritasi / reaksi pada kulit
dapat meningkat.
Meningkatkan sirkulasi
dan pencegahan tekanan
pada jaringan / kulit.

LAPORAN KASUS
Asuhan Keperawatan Pada Ny.L ( 25 thn ) Diruang Bougenvil
RSUD KABUPATEN CIAMIS
I. Pengkajian
A. Identitas
Nama

: Ny. L

Umur

: 25 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

No medrek

: 445486

Tgl Masuk

: 20-07-2016

Tgl Pengkajian

: 21-07-2016

Diagnosa Medis : FAM

Alamat

: Sadananya 08/04 Ciamis

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. J

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Pendidikan
Pekerjaan

: SMP
: Buruh

Hubungan dengan klien : Suami

Alamat

: Sadananya 08/04 Ciamis

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengatakan ada benjolan pada payudara kanan
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kanan bagian
samping atas dan pada bagian tengah atas sejak 2 bulan yang lalu. Pada
awalnya benjolan dirasakan sebesar kacan ijo, kemudian bertambah besar
menjadi sebesar biji jagung. Klien juga merasakan nyeri pada payudara
kanannya terutama pada daerah benjolah dan terasa panas yang hilang timbul.
Dan pada saat terasa panas klien selalu memberikan salep agar tidak
mengaruknya. Nyeri dirasakan terutama pada saat pasien sedang datang bulan
(haid).
Pada saat ini klien tidak datang bulan, sehingga nyeri tidak dirasakan. Riwayat
keluar cairan dari puting payudara kanan disangkal. Riwayat datang bulan
pertama kali sekitar umur 12 tahun. Riwatar datang bulan dirasakan teratur
setiap bulannya.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah pernah di rawat di RS karena
penyakit ini atau penyakit lainnya.
4. Riwayat penyakit keluarga
Menurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit TBC, hepatitis, hipertensi dan Diabetes Melitus.

D. Riwayat ADL
NO

AKTIVITAS
Nutrisi

1
a.

SEBELUM SAKIT

Makan
Frekuensi

2 x/hari porsi kecil

3x/hari porsi kecil

Nafsu makan

Baik, 1 porsi habis

Baik, 1 porsi habis

Jenis

Nasi,lauk

Nasi,

pauk,

sayuran
b.

sayur

bayam,

tahu, ayam, pisang.

Minum
Jenis
Jumlah

SETELAH SAKIT

Air putih,air the dan kopi

Air putih dan air teh

6 -7 gelas/hari

6 -7 gelas /hari

Frekuensi

1 x/hari

1 x/hari

Konsistensi

Lembek

Lembek

Warna

Kuning

Kuning

Frekuensi

3-4 x/hari

4-5 x/hari

Warna
Istirahat tidur

Kuning jernih

Kuning jernih

Eliminasi
BAB

BAK

Siang

Tidak/jarang

Malam

siang

00.00-04.00

Kualitas

21.00-05.00

Sering

Nyenyak

karena nyeri

tidur

Jarang
terbangun

Personal hygine
a.

Mandi

2 x/ hari

diseka tanpa sabun

b.

Keramas

3x / minggu

Belum

c.

Gosok gigi

2 x / hari

1x/hari

d.

Gunting kuku
Aktivitas

Kalau panjang
Sehari-hari

Belum
Klien hanya tidur di

bekerja

klien
dan

mengerjakan pekerjaan
rumah tangga seperti :
memasak dan mencuci

tempat tidur

E. Data psikologis
Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat mengendalikan
emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang
keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya
F. Data sosial
Klien dalam kesehariannya mempunyai kebiasaan merokok. Klien mengatakan
hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin
dengan baik begitu juga dengan hubungan klien dengan pasien lain dan tim
kesehatan tampak baik
G. Data spiritual
Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu.
Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien
hanya bisa berusaha dan berdoa
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien
Klien tampak lemah
2. Tanda umum pasien
TD
Nadi
RR
Suhu

:110/70 mmHg
:80x/menit
: 28 kali/menit
: 36 0 C

3. Kesadaran
Composmentis, GCS 15

Pemeriksaan Fisik Umum

4. Sistem pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sanosis,
hidung kokoh, jalan nafas paten, sinus tidak nyeri, tidak ada secret pada
hidung, , mukosa berwarna merah muda. Konka tidak membesar, tidak ada
polip, tidak ada deviasi septum, pada saat mengatakn ah uvula bergerak
bebas dan letak simetris, tidak ada pembesaran tonsil, leher tampak simetris,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi trakea,tidak
terpasang O2, dada simetris, Pergerakan dada tidak simetris, frekuensi nafas 28
x/menit,
5. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva pucat, terdapat peningkatan JVP 5 + 3 cmH 2O, akral teraba
dingin , tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat
clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB,
palpasi arteri radialis teraba berdenyut cukup kuat dan regular dengan
frekuensi Nadi 80 x/ menit, Bunyi jantung S1 dan S 2 murni dan regular, point
of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid klavikula kiri. tekanan darah
110/70 mmHg
6. Sistem persyarafan
I. Tes Fungsi Cerebral
a) Tingkat Kesadaran
Kualitas : composmentis klien dapat berespon dengan tepat terhadap
stimulus yang diberikan melalui suara, taktil dan visual
Kuantitas ; GCS 15 E = 5, M = 6, V= 4
b) Status mental
Orientasi klien terhadap orang waktu dan tempat baik terbukti dengan
klien mampu menjawab dimana dia berada, kapan masuk RS dan siapa
yang menemaninya.
Daya ingat : klien mampu menjawab kapan dia menikah
II. Tes Fungsi kranial
a) N I ( olfaktorius )
Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau kayu putih dan
kopi
b) N II ( optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak kurang lebih
30 cm tanpa alat bantu
c) N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )

Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala

arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopia
d) N V (trigeminus )
Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak
mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan
mata tertutup
e) N VII ( Fasialis )
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan
dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum.
f)

N VIII (auditorius )
Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus
diulang

g) N IX, X ( glosofaringeus, vagus )

Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan Ah, reflek menelan
bagus,
h) N XI (asesorius )
Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri
i)

N XII ( hipoglosus )
Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah
III. Fungsi Motorik
Tidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, tonus otot
cukup baik untukmenahan gravitasi, reflek bisep ++/++, reflek trisep +
+/++, reflek patella ++/++ reflek babinski --/-IV. Fungsi Sensorik
Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.

7. Sistem pencernaan
Sklera putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering,
tidak terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengkap, tidak terpasang gigi
palsu, tidak terdapat caries, bentuk lidah simetris. Susuna gigi lengkap,
Abdomen tampak cekung pada saat klien terlentang, bising usus 6 x/menit,
pada saat diperkusi terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas
8. Sistem muskuleskeletal

Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, curvature tulang belakang lurus,
tidak ada deformitas, pembengkakan, dan juga kemerahan, tidak ada nyeri
tekan, teraba hangat, tidak terdapat krepitasi. Klien dapat membuka mulut
dengan lebar dan menutupnya, Rom servikal dapat, kien tidak dapat melakukan
Rom lumbal Spine karena pada ICS 2 terpasang drain, klien dapat melakukan
ROM bahu, ROM siku, Rom tangan, ROM panggul, ROM lutut, ROM Angkle.
Kekuatan otot tangan 4 / 4, kekuatan otot kaki 4/4
9. Sistem integumen
Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata,
tidak mudah dicabut. Kuku tangan panjang kuku kaki pendek,kulit lengket dan
berkeringat, suhu 380C. Turgor kulit baik, bila dicubit kembali dalam waktu
waktu 3 detik, klien mengatakan nyeri pada dada kirinya. Tampak lingkaran
hitam di kelopak mata
10. Sistem endokrin
Tidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami pembesaran.
klien tidak ada keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri.

Pemeriksaan fisik lokal

Pemeriksaan/regio

Mammae sinistra

Mammae dextra

Inspeksi

Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar, penebalan

kulit mamae tidak ada, kedua payudara tampak simetris, tak
tampak adanya massa, cekungan atau dimpling mamae tidak ada,
retraksi atau cekungan papilla mammae tidak ada, arah papilla
mammae menunjuk, pengeluaran discharge secara spontan tidak
ada.

Palpasi

Tidak teraba massa.

Papilla

mamae

Teraba
elastis,

pengeluaran discharge tidak

ada.
Pembesaran KGB aksila (-)

kuadran

sebuah

massa

superolateral,

pada
bentuk

bulat lonjong, ukuran 1x2 cm,

permukaannya licin, konsistensi
lunak kenyal, mobile, berbatas
jelas, nyeri tekan (-), ukuran 1 x 2
cm
Pada kuadran superomedial, juga
teraba sebuah massa, bentuk bulat

lonjong, 0,5x1 cm, permukaan

licin, konsistensi lunak kenyal,
mobile, berbatas tegas, nyeri tekan
(-)
Papilla

mamae

elastis,

pengeluaran discharge tidak ada.

Pembesaran KGB aksila (-)

I. Data penunjang
1. Laboratorium
21-07-2016
-

Hematologi :
Hemoglobin : 12,8 g/dl
Hematokrit : 38,7 %
Leukosit

: 5,6 10*3/uL

Trombosit : 593 10*3/uL

2. Therafy
Th/ :
-

Inf RL 20 gtt/m

Amoxillin 3x1

Parasetamol 3x1

II. Analisa Data

Data
Data Subjektif :
- Klien mangatakan
nyeri pada daerah
benjolan

di

payudara kanan
Data Objektif :
- Klien
tampak
-

Etiologi
Kerusakan jaringan saraf

Masalah keperawatan
Gangguan rasa nyaman

nyeri

Pengeluaran transmitter

Nyeri

meringis kesakitan
Klien
tampak
gelisah

DS :
Klien mengatakan
memberikan salep
bila terasa panas
agar tidak digaruk

efek treatment

Resiko tinggi gangguan

integritas jaringan/kulit

Luka terkontaminasi
baktteri pathogen

DO :
Adanya
pada

bejolan

Infeksi

payudara

kanan

dengan

ukuran 1x2 cm

III. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kerusakan jaringan saraf
2. Resiko tinggi; gangguan integritas jaringan/ kulit b.d efek treatment

IV. Intervensi Keperawatan

VI. Tujuan
V. Dx. Keperawatan

VII.
X. Tupan

XIV.

Setelah

VIII.

Rasional

XI. Tupen

Gangguan rasa nyaman

XV.

Intervensi

mendapatkan

XVI.

Setelah

nyeri b.d kerusakan jaringan

perawatan selama 2 hari

mendapatkan perawatan

saraf

masalah gangguan rasa

selama

nyaman nyeri teratasi

masalah gangguan rasa

nyaman

2x24
nyeri

jam,
dapat

teratasi dengan kriteria :

Klien mengatakan rasa

nyeri yang sudah teratasi
(rasa nyeri berkurang)

Dapat mongontrol ADLs

seminimal mungkin.

Dapat mendemontrasikan
keterampilan

relaksasi

1. Kaji riwayat nyeri

seperti
lokasi;
frekwensi ; durasi dan
intensitas (skala 1
10) dan upaya untuk
mengurangi nyeri.
XVII.
XVIII.
XIX.
2. Beri
kenyamanan
dengan
mengatur
posisi
klien
dan
aktivitas diversional
3. Dorong
penggunaan
stress
management
seperti tehnik relaksasi,
visualisasi, komunikasi
therapeutik
melalui
sentuhan.
XX.
XXI.
XXII.
4. Evaluasi/Kontrol

Informasi merupakan data

dasar untuk evaluasi atau
efektifitas intervensi yang
dilakukan.
Pengalaman
nyeri
setiap
individu
bervariasi
karena
mengganggu fisik dan
psikologi.
XXIII.
Menolong
dan
meningkatkan
relaksasi
dan refocus
XXIV.
Melibatkan
dan
memberikan
partisipasi
aktif untuk meningkatkan
control
XXV.
XXVI.
XXVII.
XXVIII.
XXIX.
Tujuan umum/maksimal

dan aktivitas diversional

sesuai situasi individu.

XXXVI.

Resiko

tinggi;
XXXVIII.

gangguan

integritas

jaringan/ kulit b.d efek

treatment

Setelah

mendapatkan
perawatan
hari

selama

masalah

tinggi teratasi
XXXVII.

resiko

XXXIX. Setelah
dilakukan perawatan
selama 3 X 24 jam,
masalah resiko tinggi
gangguan
integritas
jaringan/ kulit dapat
teratasi
dengan
kriteria :
XL.

Indentifikasi intervensi
pada

kondisi-kondisi

khusus.
XLI.

Partisipasi aktif dalam

berkurangnya
rasa
nyeri.
Sesuaikan
pemberian
medikasi
sesuai kebutuhannya
5. Kolaborasi
:
Beri
analgetik
sesuai
indikasi dan dosis yang
tepat.
-

1. Kaji kondisi kulit dari

efek samping: robekan,
penyembuhan lambat.
XLII.
XLIII.
XLIV.
2. Dorong klien untuk
tidak menggaruk area
yang
terkena
gangguan.
3. Sarankan klien untuk
menghindari
pemakaian cream kulit,
salep dan powder jika
bukan order/ijin dari
dokter
atau
perawatnya.
4. Atur
posisi sesuai

XXX.
mengomtrol
tingkat
XXXI.
nyeri
dan
minimum ada
XXXII. keterlibatan
dalam ADLs.
XXXIII.
Nyeri
merupakan
dampak/komplikasi
XXXIV. suatu tindakan
atau
XXXV. keadaan
penyakit serta
perbedaan respon
Efek-efek reaksi kulit dapat
berupa kemerahan, gatal,
kering,
kelembaban
berkurang,
hiperpigmentasi, koloid,
cikatriks.
Mencegah
trauma
/
gesekan pada kulit.
XLV.
XLVI.
Iritasi / reaksi pada kulit
dapat meningkat.
XLVII.
XLVIII.
XLIX.
L.
Meningkatkan sirkulasi
dan pencegahan tekanan

kebutuhan.

pada jaringan / kulit.

tehnik guna pencegahan

komplikasi

meningkatkan
penyembuhan.
LI.
LII.
LIII.
LIV.

Implementasi Keperawatan

LV.
N

LVI.

Diagnosa keprawatan

LVII.

Implementasi

LVIII.

Evaluasi

Gangguan rasa nyaman nyeri b.d LXI. Tanggal 21-07-2016

LXX. Tanggal 21-07-2016
LXII. Jam 13.00
LXXI. Jam 15.00
LIX.
kerusakan jaringan saraf
LXIII.
1.
1. Kaji riwayat nyeri seperti lokasi; frekwensi ;
LXXII.
Respon : klien mengatakan
durasi dan intensitas (skala 1 10) dan upaya
nyeri berkurang
untuk mengurangi nyeri.
LXIV.
LXV.
LX.

2. Beri kenyamanan dengan mengatur posisi klien

dan aktivitas diversional
LXVI.
3. Dorong penggunaan stress management seperti
tehnik relaksasi, visualisasi, komunikasi
therapeutik melalui sentuhan.
LXVII.
4. Evaluasi/Kontrol berkurangnya rasa nyeri.
Sesuaikan
pemberian
medikasi
sesuai
kebutuhannya.
LXVIII.
LXIX.
5. Kolaborasi : Beri analgetik sesuai indikasi dan
dosis yang tepat.

LXXIII.
LXXIV.

Hasil : klien mengetahui

posisi yang nyaman untuk dirinya

LXXV.

Respon

klien

merasa

nyaman
LXXVI.

Hasil : klien dan keluarga

mengerti dan membatu kebutuhan

ADL klien
LXXVII.
LXXVIII. Hasil : dapat mengurangi
rasa nyeri klien

LXXX. Resiko tinggi; gangguan

LXXIX.
integritas jaringan/ kulit b.d efek
2.
treatment
LXXXI.

LXXXII. Tanggal 21-07-2016

LXXXIII. Jam 13.30
LXXXIV.
1. Kaji kondisi kulit dari efek samping: robekan,
penyembuhan lambat.
LXXXV.
2. Dorong klien untuk tidak menggaruk area yang
terkena gangguan.
LXXXVI.

LXXXIX. Tanggal 21-07-2016

XC.
Jam 15.30
XCI.
XCII. Hasil : dengan perawatan luka yang
benar benar dapat mengurangi resiko tinggi
XCIII.
XCIV. Respon : klien tidak menggaruk lagi
XCV.

3. Sarankan klien untuk menghindari pemakaian

cream kulit, salep dan powder jika bukan
order/ijin dari dokter atau perawatnya.
LXXXVII.
LXXXVIII.
4. Atur posisi sesuai kebutuhan

XCVI.

Respon : klien dan kelkuarga

mengerti
XCVII.
XCVIII.

Respon : klien dan keluarga

mengerti
XCIX.
C.

CI. Evaluasi

CII.

CIII.

CV.

Diagnosa

CIV.

Keperawatan

Evaluasi

Para
f

CVII. Gangguan rasa nyaman nyeri

CVI.
b.d kerusakan jaringan saraf
1

CVIII.

Tanggal

16-07-

CXVII.

2016 Jam : 10.00

CIX.

klien

mengatakan

nyeri

berkurang,
CX.

O : klien tenang

CXI.

TD: 110/70

mmHg R: 28 x/m
CXII.
CXIII.

N : 96 x/m
A : Masalah teratasi

sebagian
CXIV.

Lanjutkan

intervensi 1,2,3,4
CXV.

I : - Mengobservasi

tanda vital
-

Mengatur posisi klien

CXVI.

CXIX.
Resiko
tinggi;
CXVIII.
gangguan integritas jaringan/
2

CXXI.

Tanggal

22-07-

2016 Jam : 11.00

kulit b.d efek treatment

CXXII.
CXX.

klien

mengatakan tidak terasa

panas

dan

gatal

pada

benjolan di payudara kanan

CXXVIII.

CXXIII.

Adanya

benjolan di payudara kanan

CXXIV.

A : masalah teratasi

sebagian
CXXV.

Lanjutkan

intervensi 1,2 dan 4

CXXVI.
untuk
area

I : - anjurkan klien
tidak

menggaruk

yang

terkena

gangguan.
CXXVII. -Anjurkan
untuk
pemakaian

klien

menghindari
cream

kulit,

salep dan powder.

CXXIX.

DAFTAR PUSTAKA

CXXX.
1. Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Edisi
2. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarata.
2. Carpenito, Lynda Juall. (2000.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.
(terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.
3. Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. (terjemahan).
Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.
4. Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2,
(terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
5. Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
6. Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan
Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
7. Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI :
Media Aescullapius.
CXXXI.