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CAPTULO IX
TEMA 2
FISURA ANAL
Dr. Luis E. Villasana Rolds
Definicin:
La fisura anal es una lesin dolorosa, de forma triangular, con su base externa, situada por
debajo de la lnea dentada del conducto anal, la cual puede tener carcter agudo o crnico.
(Fig. 1-a, b y c)

Fig 1-a.- Fisura anal crnica en la comisura posterior

Fig. 1-b.- Seccin longitudinal del ano donde se esquematiza unaa fisura anal con sus tres
componentes fundamentales :la fisura, la papila hipertrfica y el pliegue centinela
(Hemorroide centinela).

Fig. 1-c.- Dibujo que muestra el aspecto de la fisura anal cuando se separan los bordes del
ano.
Etiologa:

El aumento del tono del esfnter interno se considera la causa fundamental en la formacin
de la fisura.
Un estado de tensin nerviosa mantenido, que aumente el tono del esfnter interno, en
pacientes constipados, pueden ser los elementos que desencadenen el proceso.
La angulacin que presenta la pared posterior del recto con la del canal anal y la
disposicin de las fibras del esfnter externo en la comisura posterior del ano, se mencionan
como causas anatmicas predisponentes de la enfermedad.
Ciertas enfermedades y la ciruga pueden predisponer, tambin a la misma. Las
enfermedades inflamatorias del colon, como la Enfermedad de Crohn y la Colitis
Ulcerativa

Idioptica,

favorecen

la

aparicin

de

esta

lesin

en

el

ano.

En pacientes operados de hemorroides y fstulas ano rectal, pueden quedar fibrosis como
secuela de la intervencin, disminuyendo la elasticidad de los esfnteres y dar lugar a una
fisura.. Como causa desencadenante, la constipacin es la ms probable. Est presente en
ms del 90 % de los casos tratados.
Frecuencia:
La fisura anal constituye la segunda causa de consulta al Proctlogo, despus de la
enfermedad hemorroidal.
Esta es una lesin que se presenta en la persona adulta, es menos frecuente en el nio y el
anciano, posiblemente por la laxitud de los tejidos en estas edades.
En

la

mujer

embarazada

es

frecuente,

provocada

por

la

constipacin.

Su localizacin es mas frecuente (90%) en la comisura posterior del ano; aunque se puede
presentar en la anterior y lateral. La fisura de comisura anterior es ms frecuente en la
mujer que en el hombre. Las localizadas en los bordes laterales pueden ser mltiples y son
generalmente de origen traumtico.

Fisiopatologa:
El paso de un bolo fecal duro a travs del canal anal, puede provocar un desgarro del
epitelio que lo recubre, en sus puntos ms dbiles: la comisura posterior, anterior o ambas.
Esta lesin puede cicatrizar o evolucionar hacia la cronicidad en dependencia de la
tonicidad del esfnter interno. En el caso de presentar el esfnter interno un aumento de su
tono muscular, esta lesin mantendr unido sus bordes provocando el estacionamiento de
las secreciones evitando su cicatrizacin, lo cual la llevar hacia la cronicidad.
El espasmo mantenido del esfnter interno se considera causa y efecto de la fisura, pues al
mantener el espasmo provoca constipacin y a la vez ms dolor en el momento de la
defecacin; inhibe al paciente a realizar la evacuacin en el momento que aparece el deseo
y lo hace ms constipado por el temor al dolor que le provocara la defecacin..
Anatoma patolgica:
La fisura anal aguda est representada por una lesin lineal o triangular que asienta en el
conducto anal por debajo de la lnea dentada. Esta lesin, cuando no cicatriza, sufre un
engrosamiento de sus bordes y un aumento del pliegue cutneo, vecino a la lesin. Este
pliegue aumenta de tamao, por el edema que provoca en el mismo la obstruccin linftica,
motivada por la lesin. Pasado el tiempo se hace fibroso, quedando como secuela un
pliegue voluminoso y endurecido, al cual se ha dado en llamar hemorroides centinela.
En el mbito de la lnea dentada se presenta inflamacin y edema, lo cual da lugar a una
hipertrofia de la papila anal situada a ese nivel.
La base de la fisura, que no es ms que el borde inferior del esfnter interno, sufre una
fibrosis, provocando aumento del espasmo del msculo, causante del dolor.
Cuadro clnico:
Sntomas:

El sntoma que caracteriza a esta lesin es el dolor, que se inicia con la defecacin y se
mantiene por espacio de minutos u horas. Los pacientes lo describen como sensacin de
ardor o quemadura en la zona. El sangrado puede estar presente o no. Cuando existe,
aparece en el momento de defecar, se nota en el papel higinico y es de color rojo brillante.
En ocasiones, puede haber secrecin y prurito anal. La constipacin se agudiza por temor al
dolor. Las lesiones de tipo traumticas con localizacin lateral pueden ser extremadamente
dolorosas.. Se pueden presentar sntomas reflejos de disuria, retencin de orina o tenesmo
vesical.
Signos
A la simple inspeccin de la regin se puede observar la fisura con su forma triangular y
base externa. Fig. 1-a . En ocasiones, debido a la hipertona del esfnter y al capuchn de la
hemorroide centinela, no se hace tan evidente la fisura y para lograrlo es necesario abrir el
ano para poder observarla debajo del pliegue centinela.
La palpacin de la zona perianal, comprobar el espasmo del esfnter interno.
El tacto rectal debe ser realizado con la mayor gentileza, al introducir el dedo en el
conducto anal, haciendo mayor presin hacia la zona contraria a la lesin.. Al explorar el
recto se precisar la presencia o no de la hipertrofia de una papila anal y se descartar la
presencia de alguna lesin tumoral. Por medio del tacto puede tambin ser diagnosticado,
con frecuencia, algn trayecto fistuloso, que partiendo de la fisura, se exterioriza a uno o
dos centmetros del borde anal.
En el caso que haya sido difcil la exploracin a consecuencia del espasmo del esfnter, por
medio de la anos copia, se puede precisar mejor la lesin y descartar la presencia de
hemorroides, papilas hipertrficas y criptas inflamadas. La rectoscopia puede darnos una

visin ms amplia del estado de la mucosa a mayor altura, pudindose diagnosticar la

presencia de lesiones en la mucosa del recto.
Diagnstico diferencial:
El diagnstico diferencial debe ser establecido en primer lugar con las afecciones dolorosas
de la margen del ano. La caracterstica cclica del dolor de la fisura, que comienza en el
momento de la defecacin, elimina la posibilidad de otras lesiones, como la trombosis
hemorroidal o abscesos de la regin; sin embargo, existen fisuras que obedecen en su
etiologa a enfermedades de base que deben ser diagnosticadas para lograr un correcto
diagnstico diferencial. En primer lugar, se deben descartar las enfermedades inflamatorias
del Colon y del Recto como: la enfermedad de Crohn, la Colitis Ulcerativa Idioptica y la
Colitis Amibiana. Estas enfermedades provocan una fisura que tienen como caracterstica
ser ms anchas y de mayor tamao, de bordes inflamados, edematosos y no fibroso. El
diagnstico se realizar por la clnica, estudios endoscpicos, radiogrficos e histolgicos.
En segundo lugar, enfermedades sistmicas con lesiones especficas en la regin anal como
la sfilis, la lcera tuberculosa y las leucemias. La fisura sifiltica o chancro, se observa en
pederastas pasivos. Esta lesin se asocia con adenopata inguinal y presenta en ocasiones
las caractersticas de ser bilateral. El diagnstico es realizado por medio de la tcnica del
campo oscuro, con la que se pueden observar las espiroquetas en los casos positivo La
serologa tambin es un medio til para confirmar el diagnstico. La lcera tuberculosa es
una manifestacin secundaria de la enfermedad. La lesin anal estar dada por una lcera
de forma redondeada u oval con bordes irregulares y socavados, que en ocasiones puede
presentar secrecin purulenta y por debajo de la lesin depsito de tejido fibroso. El
diagnstico se realiza por biopsia.

Las leucemias provocan lceras fagedmicas de gran extensin que no tienden a la

regresin.
El prurito anal ocasiona lesiones lineales localizadas en cualquier porcin del orificio anal.
Ver prurito anal. En ocasiones son mltiples y con una disposicin radial con relacin a la
margen del ano.
No menos importantes, son las lesiones tumorales del Ano y del Recto. El carcinoma
Epidermoide del canal anal en su inicio comienza con una lesin que puede confundirse
con una fisura anal. El diagnstico se sospechar por presentar una lesin de bordes muy
engrosados y al tacto se comprobar infiltracin de los tejidos vecinos provocando dolor
intenso mantenido.
Por ltimo, las fisuras provocadas por traumas.
Evolucin y complicaciones:
La fisura anal aguda y de poco tiempo de evolucin puede cicatrizar con tratamiento
medicamentoso adecuado o evolucionar hacia la cronicidad. A punto de partida de una
fisura, se puede formar un absceso que despus de drenado dejar como secuela una fstula.
El absceso es la complicacin ms frecuente de esta lesin.
Pronstico:
El tratamiento adecuado proporciona la cura definitiva de la lesin.
Prevencin:
Como ya expresamos, la causa desencadenante de esta lesin es la constipacin en la gran
mayora de los pacientes; por tanto, para prevenir la lesin debe ser corregido este defecto
de la evacuacin por medio de un diagnostico y tratamiento adecuado. La constipacin
puede deberse a un transito intestinal lento o por algn mecanismo obstructivo con el que

hay que realizar el diagnstico diferencial. Despus de descartada esta ultima causa, se
debe comenzar el tratamiento con una dieta rica en residuos.
El hbito de defecar diariamente a una misma hora, contribuye a recuperar el reflejo
perdido de la defecacin. Defecar diariamente a la misma hora, ha mejorado y curado a
pacientes con constipacin. Adems, deben ser evitados los alimentos y las bebidas
constipantes frecuentes en nuestro medio como: el t, cholocate, vino tinto, pltano verde,
guayaba, malanga y otros.
Tratamiento.
Medicamentoso:
En la fisura anal aguda, de poco tiempo de evolucin y motivo de consulta en el Cuerpo de
Guardia, el tratamiento ir dirigido a aliviar el dolor. Esto se logra disminuyendo la tensin
del esfnter interno, administrando a los pacientes relajantes de la fibra muscular lisa, baos
de asientos o fomentos tibios, analgsicos, pomadas y supositorios anestsicos. Los
tranquilizantes contribuyen a coadyuvar el tratamiento anterior. En este momento el
tratamiento de la constipacin es fundamental.
Quirrgico:
Este tratamiento se reservar para los pacientes con fisura anal crnica, con hipertrofia
papilar y/o hemorroides centinela; tambin para aquellos que no hayan curado con el
tratamiento medicamentoso.
Se le indicarn al paciente los exmenes de laboratorio necesarios para toda intervencin
quirrgica. Si este fuere mayor de 40 aos, estudio radiogrfico de trax, chequeo
cardiovascular y pre anestsico. El mtodo anestsico podr ser local o espinal, segn la
preferencia del cirujano..

La tcnica quirrgica estar dirigida a eliminar la tensin del esfnter interno, como
elemento fisiopatolgico fundamental en el desarrollo de la lesin.
Actualmente, las tcnicas ms usadas son: la exresis de la lesin con Esfinterotomia en la
comisura posterior del ano con plastia de la mucosa a puntos separados o la Esfinterotomia
lateral del esfnter interno con exresis de la fisura ( Fig 2-a y b).

Fig 2-a.- Esfinterotomia del esfnter interno. En este esquema se observa l

A introduccin de la hoja de un bistur triangular en el plano interesfintrico bajo el control
de un dedo enguantado introducido en el ano.

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Fig. 2-b.- Se muestra la seccin de la mital o e tercio inferior del esfnter interno para
realizar la esfinterotoma.
La Esfinterotomia proporciona disminucin de la tensin del esfnter interno logrando
aliviar el dolor, y la cicatrizacin de la lesin.
En los casos de recidiva deben descartarse las enfermedades inflamatorias del colon

PREGUNTAS
1.- Cul es la causa de dolor intenso en el ano, en un paciente con fisura anal? .2.- Cules son los elementos anatomopatolgicos que distinguen a la fisura anal crnica?
3. Cmo realiza el diagnstico diferencial de la fisura anal con un carcinoma del ano?
4Qu posibilidades diagnsticas Ud. se planteara en un paciente con dolor anal, sangrado
rectal y diarreas?
5 Cul es el fundamento fisiopatolgico del tratamiento de la fisura anal?

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Artiles Machado, J.: Fisura Anal. Rev Cub Cir 1973;12:14.
2.- Corman Marvin. Colon and Rectal Surgery 4ta Edition, Lippincott. Raver, 1998.
3.- Eisenhammer, J.: The evaluation of the internal anal sphincterotomy operation with
special reference to anal fissure. Surg Gynec Obstet 1959;109:583.
4.- Gabriel, W.B.: Principles and practice of rectal surgery. III Ed. U.J.A., Charles Thomas,
1946, p. 129.
5.- Goligher, J.C,: Surgery of the anus, rectums and colon. Third Edition. Bailliere Tindale.
London, 1976.
6.- Hancock, B .D.: The internal sphincter and anal fissure. Br J Surg 1977; 64:92-95.
7.- Lentini, J.: Temas de Coloproctologa, Editorial Fontalba, Barcelona, Tomo I, 1982.
8.- Normas de Ciruga. Ciudad Habana. Editorial Pueblo y Educacin, 1983.
9.- Notaras, M.J.: The treatment of anal fissure by lateral subcutaneus internal
sphincterotomy. A technique and results. Br J Surg 1971; 58(2): 96.
10.- Villasana Rolds, L .E .: Ciruga ambulatoria Ano Rectal en Cuba.
Rev. Mex. Coloproctologa 1999; 5: No. 1, 14-15.
11.-

Daz Bengochea H., Villasana Rolds L. La Fisura Anal: Dos mtodos de

tratamiento. Rev Mex Coloproctologa 2003; 9: No. 3, 17-21