DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Deterioro del intercambio gaseoso

R/C desequilibrio ventilo perfusin
Evidenciado por gasometra
arteria anormal, pH arterial
anormal, color anormal de la piel
(plida cenizo), hipercapnea,
hipoxemia

OBJETIVOS
METAS
(NOC)

INTERVENCION DE ENFERMERA
(NIC)

COMPLICACION
ES

META:
Paciente mejorara el
intercambio gaseoso
NOC:
0402 Estado
respiratorio:
intercambio gaseoso
Indicadores:

PaO2 >90mmHg

PaCO2 3545mmHg
P.H 7.35-7.45
Sat O2 >90mmHg
HCO3: 16-24 m eq/lt
Equilibrio entre
ventilacin
perfusin.

1910 Manejo acido base

Mantener un acceso
IV permeable
Controlar el estado
hemodinmico: PVC,
PAM
Colocacin ptima
para una ventilacin
adecuada: va area
despejada, elevar
cabecero de la cama.
Observar si hay
sntomas de
insuficiencia
respiratoria: niveles
de PaO2 bajos,
PaCO2 altos, fatiga
de msculos
respiratorios.
Controlar los factores
determinantes de
aporte de oxigeno
tisular: PaO2, SaO2 y
Hb, GC.
Controlar el estado
neurolgico.

Hipoxemia
Alcalosis
acidosis
Respiratoria
Insuficiencia
respiratoria

INTERVENCION
INTERDISCIPLINARIA

Mdico intensivista
Neumlogo
Laboratorio
Radiologa

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Deterioro del
intercambio
gaseoso R/C
desequilibrio
ventilo perfusin
Evidenciado por
gasometra
arteria anormal,
pH arterial
anormal, color
anormal de la
piel (plida
cenizo),
hipercapnea,
hipoxemia

OBJETIVOS
METAS
(NOC)
0403 Estado
Respiratorio:
Ventilacin
Indicadores:
Frecuencia
respiratoria 1620
RPM

Ritmo respiratorio
ERE
Profundidad de la
respiracin
Ausencia de
ruidos
Hallazgos en la
RX Trax por
ERE

INTERVENCION
DE
ENFERMERA
(NIC)
3350 Monitorizacin respiratoria
Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
Auscultar los sonidos
respiratorios, anotando las
areas de disminucin/
ausencia de ventilacin y
presencia de sonidos
adventicios.
Determinar la necesidad de
aspiracin.
Vigilar las secreciones
respiratorias del paciente.
Auscultar los sonidos
pulmonares despus de los
tratamientos y anotar los
resultados.
Controlar las lecturas del VM,
anotando las variaciones.
Realizar el seguimiento de los
informes radiolgicos.

3300 Ventilacin mecnica

Consultar con otros cuidadores
para la seleccin del modo de
ventilacin.
Comprobar de forma rutinaria los

COMPLICACIONES

INTERVENCION
INTERDISCIPLINARIA

ajustes del ventilador.

Asegurarse que las alarmas del
VM estn activadas.
Adm agentes paralizantes
musculares, sedantes y anlisis
narcticos prescritos, segn
proceda.
Vigilar la eficacia de la VM sobre
el estado fisiolgico del paciente.
Vigilar regularmente las
conexiones del ventilador.
Vigilar las lecturas del ventilador y
los sonidos respiratorios.
Observar si se producen efectos
adversos de la VM: infeccin,
barotrauma, GC.
Colaborar con el medico el uso de
PEEP para minimizar la
hipoventilacin alveolar.
Monitorizar los efectos de los
cambios del VM en la
oxigenacin: AGA, SaO2.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVOS
METAS
(NOC)

INTERVENCION
DE
ENFERMERA
(NIC)

COMPLICACIONES

INTERVENCION
INTERDISCIPLINAR

Disminucin del gasto cardiaco

R/C alteracin de la poscarga
evidenciado por piel fra y plida,
llenado capilar > 3, disminucin
de los pulsos perifricos, PAM
63mmHg

Paciente mejorar gasto

cardiaco
NOC
0400 Efectividad de la
bomba cardiaca
Indicadores:

PAM >90mmhg
F.C. 70-90 lpm
Pulsos perifricos
fuertes
Coloracin de la piel
adecuado
Piel tibia

4040 Cuidados
cardiacos
Realizar una
valoracin
exhaustiva de la
circulacin
perifrica.
Registrar
disritmias
cardiacas.
Tomar nota de los
signos y sntomas
de descenso del
gasto cardiaco
Controlar el
equilibrio de
lquidos.
Controlar si los
valores de
laboratorio son
correctos
Reconocer la
presencia de
alteraciones de la
presin
sangunea.
2380 Manejo de la
medicacin
Determinar los
frmacos
necesarios y adm
de acuerdo a
prescripcin

Arritmias
Insuficiencia
cardiaca
Shock
cardiognico
Paro cardiaco

Medico
intensivista.
Medico
cardilogo
Cirujano
cardiovascul
Laboratorio

medica y/o
protocolo.
Observar los
efectos
teraputicos de la
medicacin en el
paciente.
Observar si hay
signos de
toxicidad de la
medicacin.
Observar si se
produce
interacciones no
teraputicas por la
medicacin.

4250 Regulacin
hemodinmica
Reconocer la
presencia de
alteraciones en la
presin
sangunea.
Auscultar los
pulmones en
busca de ruidos
adventicios.
Comprobar y
registrar la

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA

OBJETIVO
META
(NOC)

INTERVENCION
DE
ENFERMERA
(NIC)

frecuencia y el
ritmo cardiaco y
los pulsos.
Vigilar los niveles
de electrolitos.
Monitorizar gasto
cardiaco e ndice
cardiaco.
Adm
medicamentos
inotrpicos.
Evaluar efectos
secundarios de
los frmacos
inotrpicos.
Observar los
pulsos perifricos,
llenado capilar, T,
color de la
extremidades.
Observar si hay
edema perifrico,
distensin de la
vena yugular.
Mantener el
equilibrio de
lquidos
COMPLICACIONES

INTERVENCION
INTERDISCIPLINARI
A

Exceso de volumen de
lquidos R/C disminucin
de la capacidad renal para
regular la excrecin de
lquidos y electrolitos
evidenciado por edema de
MMSS, anuria y uremia
BHE +

Paciente
mantendr
equilibrio hidroelectroltico
adecuado.
NOC
0600 Equilibrio
electroltico y Ac.
bsico
Indicadores:
F.C. 60-90
lat/min
Ritmo
cardiaco
sinusal
F.R. 16-20
rpm
R.Resp. ERE
Sodio srico
135-145
meq/l
K srico 3.54.5meq/lt
Cl srico 90110
Ca srico
8.510.2mg/dl
Magnesio
srico
1.7-2.2ng/dl
P.H Srico
7.35-7.45
Abmina

2080 Manejo de
lquidos/
electrolitos
Observar si los
niveles de
electrolitos en
suero son
normales.
Administrar
lquidos si esta
prescrito.
Controlar los
valores de
laboratorio
relevantes para
el para el
equilibrio de
lquidos Hcto,
albumina,
protenas
totales,
osmolaridad
del suero.
Monitorizar el
estado
hemodinmico.
Llevar un
registro de
preciso de
ingestas y
eliminaciones.
Proceder a la
restriccin de

Congestin
pulmonar
Edema
generalizado

Mdico
intensivista
Mdico
nefrlogo
Nutricionista
Laboratorio

srica
3.9-5.0mg/dl
Creatinina
srica
HCO3 srico
21-25 meq/lt
BUN 7-20
mg/dl

lquidos de ser
necesario.
vigilar los
signos vitales.
Observar si hay
manifestacione
s de
desequilibrio
de lquidos.
Proporcionar la
dieta prescrita.