HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

N:..
I.

Fecha de aplicacin: ...

DATOS DE IDENTIFICACIN:

Nombre completo:
C.I... Fecha de nacimiento:____/____/_______ Edad:___/____/____
Ciudad de nacimiento:... Provincia: Nacionalidad:..
Ciudad de residencia: Provincia:. Pas:
Direccin:.. Telfonos:__________/____________
E-Mail:..
Sexo (H,M):............Gnero(M,F):. Orientacin:..
Raza:.. Etnia: Religin:. Indicadores:..
Estado civil:.. Otros:... Indicadores:...
Nmero de hijos:.. Indicadores:
Instruccin:. Indicador:.
Profesin:.. Ocupacin:
Hobby:..
Familiar responsable:......... Parentesco:Telfono:_________/__________
Historia mdica:....
Referido por: Indicadores:

II.

CONDICIONES DE HOSPITALIZACIN

Estado fsico:
Estado mental:..
III.

MOTIVO DE CONSULTA (signos y sntomas con los que llega, porque pide
servicio)

..

....

IV.

ENFERMEDAD ACTUAL

Aparicin:.
Evolucin:.
Periodo:
Frecuencia:...
Factores Predisponentes:...
Factores Desencadenantes:
Factores Determinantes:
Duracin:..
Intensidad: ..
Otros:

V.

HISTORIA PASADA DE LA ENFERMEDAD

Cronologa:
Forma de inicio:.
Caractersticas:
Medicina:..
Resultados:...
Hospitalizacin:..
Otros:

VI.
PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLGICA
- PRENATAL
- Embarazo:...... Indicadores:..
- Condiciones del hogar, sociales culturales:

......
- Utilizacin de medicamentos o sustancias psicotrpicas:.... Indicadores:
.

NATAL

Parto (Natural o cesara):. Indicadores:

Complicaciones mdicas en el parto:
Apgar:..
Medicamentos:.
Lactancia: Seno..Bibern Indicador:..
Otros:

POSTNATAL

Lactancia:...... Indicador:..
Alimentacin: Reflejos:.
Estmulos:. Segua sonidos:...
Vista:. Sealaba:..
Pinza: Gateo:
Sedestacin:.. Bipedestacin:..
Marcha:.. Con quien vivi:...
Centro de desarrollo infantil:. Indicador:
Otros:

INFANCIA (1 ao 11 aos)
Social

Personalidad: Extrovertida Introvertida Indicador:..

Relacin Interpersonal: Indicador:
Carcter:. Temperamento:....
Cualidades:. Defectos:....
Juegos:
Otros:

Familiar

Hogar: Funcional....Disfuncional Indicador:

Composicin Familiar: Indicador:.
Afinidad en la familia:.Indicador:.
Nivel Socio Econmico: Muy bueno Bueno Regular.Malo
Otros:

Educacin

Edad ingreso: Indicador: Edad egreso:....

Rendimiento escolar:..
Adaptabilidad a la escuela:.. Indicador:..
Intereses vocacionales:.
Otros:

Fsica

Marcha:... Destete:..
Lenguaje: Indicador:
Denticin:. Control de esfnteres:
Otros:

PUBERTAD Y ADOLESCENCIA (11 12 24)

Fsico

Polucin:. Indicador:...
Bello:....................................................................... Indicador:...
Estatura: Indicador:...
Contextura: Indicador:...
Acn: .. Indicador:...
Voz: Indicador:...
Masturbacin:... Indicador:...

Relaciones sexuales: ... Indicador:...

Contacto sexual:. Indicador:.....
Otros:
-

Emocional

Independencia:.. Indicador:
Carcter Temperamento:.
Otros:
-

Social

Atraccin de sexo:..
Relaciones interpersonales:
Cualidades:... Defectos:..
Consumo de sustancias:... Indicador:
Otras actividades:..
Vnculo con alguien:...... Tiene pareja:..
Otros:
-

Familiar

Cambio en estructura familiar: Indicador:

Composicin Familiar:
Ambiente familiar:. Indicador:.
Afinidad:... Indicador:.
Nivel socio econmico: Muy bueno Bueno Regular.Malo
Otros:
-

MADUREZ (24 55 aos)

Familia

Estado Civil:. Indicador:

Edad Cnyuge:. Tipo de Hogar:.
Hijos:. Indicador:.
Otros:

Sexualidad

Afectivo: Indicador:
Mtodos anticonceptivos: Indicador:.
Grado de satisfaccin:.. Indicador:
Enfermedades:.. Indicador:
Medicamentos:... Indicador:...
Menstruacin:. Indicador:.
Otros:
-

Profesional

Profesin: Indicador:.
Donde trabaja: Indicador:.
Nivel socio econmico: Muy bueno Bueno Regular.Malo
Satisfaccin laboral:.
Otros:

Enfermedades

Salud:. Indicador:................................
Menopausia:
Tiempo:.
Medicamento:..
Tratamiento:.
Otros:

VEJEZ (60 aos en adelante)

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VII.

PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLGICA (como eran los

padres, hermanos, religin, enfermedades hereditarias)

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VIII. HISTORIA SOCIAL (amigos, sexo que prefiere, poltica, religin virtudes, defectos)
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......
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IX.
HISTORIA LABORAL (como le gusta trabajar, desde cuando trabaja, titulo,
realizacin)
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X.
HISTORIA PSICOSEXUAL (Preferencias, vida sexual, satisfaccin, represin,
infidelidad, quien le dio informacin)
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......
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XI.

EXAMEN DE FUNCIONES

Conciencia:...
Orientacin:.
Atencin:..
Sensopercepcin:.
Memoria:..
Afectividad:.
Inteligencia:.
Pensamiento:
Voluntad:.
Instintos:...
Hbitos:

Juicio y razonamiento:.
DIAGNSTICO DE PERSONALIDAD:

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XII.

PSICOANAMNESIS ESPECIAL

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XIII. EXMENES PSICOLGICOS

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XIV. EXMENES COMPLEMENTARIOS
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XV.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO

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XVI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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XVII. DIAGNSTICO DEFINITIVO

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XVIII. PRONOSTICO
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XIX. RECOMENDACIONES
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Erika L. Veloz L.
1805194204
Firma de responsabilidad