INFORME MENSUAL DE MOVIMIENTO DE MEDICAMENTOS CON ESTUPEFACIENTES Y PSICOTRPICOS

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO:

REPRESENTANTE FARMACUTICO:
PROPIETARIO:
DIRECCIN:

MES DE REPORTE:
CIUDAD/CANTN:
PERMISO DE FUNCIONAMIENTO No:

AO:
RECETAS No:
TELFONO:

MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN ESTUPEFACIENTES

NOMBRE GENRICO

Cocaina clorhidrato
Fentanyl
Fentanyl
Fentanyl
Fentanyl
Fentanyl
Fentanyl citrato
Metadona clorhidrato
Morfina sulfato
Morfina sulfato
Morfina sulfato
Morfina clorhidrato
Morfina clorhidrato
Oxicodona
Oxicodona
Oxicodona
Oxicodona
Pethidine
Pethidine
Remifentanyl

NOMBRE COMERCIAL

SALDO ANTERIOR

CANTIDAD

INGRESOS
FACTURA

PROVEEDOR

EGRESOS

SALDO
FINAL

EGRESOS

SALDO
FINAL

Cocaina polvo
Durogesic parche 4.2 mg
Fentanilo amp. 0.5 mg/10 ml
Fentanyl amp. 0.1 mg/2ml
Fentanyl amp. 0.25 mg/5ml
Fentanyl amp. 0.5 mg/10 ml
Fentanest amp. 0.05 mg/ml
Metadona amp. 10/mg/2ml
M. eslon Cp. 10 mg
M. eslon Cp. 30 mg.
M. eslon Cp. 60 mg.
Morfina amp. 10 mg.
Morfina amp. 20 mg.
Oxicontin tab. 10 mg.
Oxicontin tab. 20 mg.
Oxicontin tab. 40 mg.
Oxirapid com. 5 mg.
Pethidine amp. 50 mg.
Pethidine amp. 100 mg.
Ultiva amp. 5 mg.

OTROS

Nota: Los informes deben ser presentados los primeros 10 das de cada mes y las recetas numeradas con fecha de dispensacin y sello del establecimiento

MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN PSICOTRPICOS

NOMBRE GENRICO

NOMBRE COMERCIAL

INGRESOS

SALDO ANTERIOR
CANTIDAD

Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam

Abaxon Comp. 0.5 mg.

Abaxon Comp. 1.0 mg.
Abaxon Comp. 2.0 mg.
Adax tab. 0.25 mg.
Adax tab. 0.5 mg.
Adax retard 1 mg.
Alprazolam comp. 0.25
Alprazolam comp. 0.5

FACTURA

PROVEEDOR

Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam

Ansiolit tab. 0.5 mg.

Ansix comp. 0.25 mg.
Ansix comp. 0.5 mg.
Alzan tab. 0.5 mg.
Grifoalpam comp. 0.5 mg.
Librazolam tab. 0.25 mg.
Librazolam tab. 0.50 mg.
Tranquinal comp. 0.25 mg.
Tranquinal comp. 0.5 mg.
Tranquinal tab. Sublilingual 0.5 mg.

Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Bromazepam
Bromazepam
Bromazepam
Bromazepam
Bromazepam
Bromazepam
Brotizolam
Bruprenorfina
Bruprenorfina Cl
Bruprenorfina Cl
Butalbital
Clobazam
Clobazam
Clonazepam
Clonazepam
Clonazepam
Clonazepam
Clonazepam
Clonazepam
Clonazepam
Clonazepam
Clonazepam
Clonazepam
Clonazepam
Clonazepam
Clonazepam
Clonazepam
Clonazepam
Clonazepam
Cloracepato
Clorazepato
Clordiazepoxido
Clordiazepoxido
Diazepam
Diazepam
Diazepam
Diazepam
Diazepam
Diazepam
Diazepam

Xanax tab. 0.25 mg.

Xanax tab. 0.5 mg.
Xanax tab. 1 mg.
Lexotan comp. 1.5 mg.
Lexotan tab. 3 mg.
Octanyl comp. 1.5 mg.
Octanyl comp. 3 mg.
Katalen tab. 3 mg.
Neurozepam tab. 3 mg.
Lindormin tab. 0.25 mg.
Temgesic amp. 0.3 mg/ml
Temgesic tab. subling. 0216 mg.
Transtec parche 20 mg.
Cafergot PB cp. 50 mg.
Urbadan comp. 10 mg.
Urbadan fuerte comp. 20 mg.
Clonazepam comp. 2 mg.
Rivotril comp. 0.5 mg.
Rivotril gotas 2.5 mg/ml
Valpax tab. 0.5 mg.
Valpax comp. 2 mg.
Acepram comp. 0.5 mg.
Acepram comp. 2 mg.
Acepram comp. 2.5 mg.
Acepram soluc. Oral 2.5 mg/ml
Kriadex tab. 2 mg.
Neuryl comp. 0.25 mg.
Neuryl comp. 0.5 mg.
Neuryl comp. 1 mg.
Neuryl comp. 2 mg.
Neuryl gotas 2.5 mg/ml
Rivotril comp. 2 mg.
Tranxene cp. 5 mg.
Tranxene cp. 10 mg.
Gastropax tab. 5 mg.
Lembirax grageas 5 mg.
Bialzepam amp. 10 mg.
Consilum jarabe 2 mg/5ml
Consilum tab. 5 mg.
Consilum tab. 10 mg.
Diazepam comp. 5 mg.
Diazepam tab. 10 mg.
Diazepam amp. 10 mg.

Diazepam
Diazepam
Diazepam
Diazepam
Diazepam
Diazepam
Diazepam
Fenobarbital
Fenobarbital
Fenobarbital

Dipaz tab. 5 mg.

Neurosedin tab. 5 mg.
Valium amp. 2 mg.
Valium amp. 10 mg.
Ansan tab. 5 mg.
Ansan tab. 10 mg.
Multisedil comp. 2.5 mg.
Bialminal tab. 100 mg.
Fenobarbiral amp. 120 mg.
Valpin gotas 8 mg/5 ml fco. 25 ml

Fenobarbital
Fenproporex
Fentermina resin.
Fentermina resin.
Flunitrazepam
Ketazolam
Loflazepato de elito
Lorazepam
Lorazepam
Lorazepam
Lorazepam
Mazindol
Metilfenidato
Metilfenidato
Metilfenidato
Metilfenidato
Metilfenidato
Midazolam
Midazolam
Midazolam
Midazolam
Midazolam
Midazolam
Midazolam
Midazolam
Pentazocina
Tetrazepam
Triazolam
Triazolam
Zolpiden
Zolpiden
Zolpiden
Zolpiden
Zolpiden
Zolpiden
Zolpiden

Valpin comp. 8 mg.

Lipenan comp. 10 mg.
Duromine cp. 15 mg.
Duromine cp. 30 mg.
Rohypnol tab. 1 mg.
Ansietil tab. 30 mg.
Victan comp. 2 mg.
Ativan tab. 1 mg.
Ativan tab. 2 mg.
Zeopam tab. 1 mg.
Zeopam tab. 2 mg.
Diestet tab. 1 mg.
Concerta cp. 18 mg.
Concerta cp. 36 mg.
Concerta cp. 54 mg.
Ritalina comp. 10 mg.
Ritalina SR comp. 20 mg.
Dormicum comp. 5 mg.
Dormicum comp. 7.5 mg.
Dormicum amp. 5 mg.
Dormicum amp. 15 mg.
Dormicum amp. 50 mg.
Dormire amp. 5 mg.
Dormizolam amp. 15 mg.
Midazolam amp. 15 mg.
Sosegon amp. 30 mg.
Myolastan comp. 50 mg.
Somese tab. 0.125 mg.
Somese tab. 0.25
Albapax comp. 10 mg.
Flazinil comp. 10 mg.
Somno comp. 5 mg.
Somno comp. 10 mg.
Stilnox tab. 10 mg.
Sucedal comp. 10 mg.
Sucedal comp. 20 mg.

OTROS productos nuevos

OBSERVACIONES: Detallar cantidades, nombre del proveedor u otros datos que no han sido detallados en los casilleros correspondientes

FECHA DE PRESENTACIN

NOMBRE REPRESENTANTE
FARMACUTICO:
CDULA DE CIUDADANA:

NOMBRE PROPIETARIO:
CDULA DE CIUDADANA:

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES