HISTORIA CLINICA

La historia clnica es una herramienta a disposicin del psiclogo, cuyo formato permite la organizacin
del acopio de informacin que se ha logrado durante la entrevista, ha sido concebida de diversas
maneras:
-Esquema mental o escrito correspondiente a diferentes modelos tericos.
-Entrevista, con objetivos especficos, estructurada previamente.
- Registro sistemtico de los datos organizado por reas o etapas.
-Cronologa detallada de la historia del desarrollo del nio.
- Perspectiva de la situacin actual del nio.
El formato de la historia clnica presenta en forma estructurada los datos centrales sobre los
antecedentes personales, adecuando el contenido y nfasis de las reas indagadas en funcin de las
caractersticas de cada caso:
Composicin familiar, familiograma, dinmica familiar, desarrollo psicomotor, salud, referencias
personales y heredofamiliares, hbitos, conducta y juegos o intereses, rea escolar, extraescolar,
sexual y social, eventos significativos actuales.

HISTORIA CLNICA INFANTIL PSICOLGICA

DATOS GENERALES:

FECHA: _______________

Nombre del Menor: _____________________________________________Sexo: ____ Edad: ______

Domicilio: __________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________ Originario: _________________
Residente:____________________
Telfono de casa:_______________________ Celular:_____________________
Otro:___________________
Religin: _______________________________ Derechohabiencia: _________________________
Escolaridad: ______________ Quien lo acompaa en la entrevista: (nombre y parentesco)_________
__________________________________________________________________________________
Nombre de la Madre:_________________________________________________________________
Edad:_____________________
Estado civil_____________________ Ocupacin:__________________________________________
Telfono:_____________________
Nombre del Padre:___________________________________________________________________
Edad:_________________________
Estado Civil:______________________ Ocupacin:________________________________________
Telfono:_________________________
Motivo de Consulta:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Referido por: ____________________________Informacin proporcionada por___________________
_________________________________

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Embarazo: Edad de la madre en gestacin: ____________ Desarrollo del embarazo: ______________
Embarazo Deseado__________________ Planeado por ambos padres:________________________
Actitud de la madre ante el embarazo:___________________________________________________
Actitud del padre ante el embarazo:_____________________________________________________
EVOLUCION DEL EMBARAZO
( ) Cadas
Otros:_______________________

( ) Infecciones

( ) Medicamentos

( ) Radiaciones

( ) Problemas emocionales

( ) Amenaza de aborto

CARACTERISTICAS DEL PARTO

( ) Parto inducido

( ) Parto Natural

( ) Va vaginal

( ) Cesrea

( ) Frceps
otras complicaciones en el parto:_______________________________________________________
ALIMENTACION:
Leche Materna ( ) cunto tiempo:_____________ Bibern ( ) cunto tiempo:____________________
chupn ( ) cuanto tiempo:_________________________________
Problemas de
Alimentacion:_______________________________________________________________________
Tipo de Alimentacin
Actual:____________________________________________________________________________

MOTRICIDAD Y LENGUAJE:
Sostuvo la cabeza ( )

se sent ( )

gate ( )

se par solo ( )

Camin ( ) a qu edad empez a caminar:________________________________________________

Edad de primeras palabras___________________ edad de lenguaje claro:______________________

Es entendible el lenguaje del nio para su edad?__________________________________________
Edad de control de esfnteres:__________________________________________________________
SALUD FISICA:
Peso_____________ estatura:____________
enfermedades:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Internamientos:_________________ Motivos:_____________________________________________
Edad:__________
Accidentes:_________________________________________________ Edad:__________________
Secuelas:__________________________________________________________________________
SUEO:
Horario de sueo:_____________________________ Patrn de sueo referido:__________________
__________________________________________________________________________________
Con quien duerme:________________________________Porque:____________________________
Desde cuando:______________________
Presenta: pesadillas ( )

Sonambulismo ( )

enuresis( )

Sueo intranquilo ( )

Rechina los Dientes ( )

Temores nocturnos ( )

Otro:______________________________________________________________________________
AREA FAMILIAR:
Tipo de familia: Un solo padre ( )
Separacin de los padres ( )

Integrada ( ) Mixta( )

edad:_________

Homoparental ( )

Divorcio ( )

Adopcin ( )

edad:_______________

No de miembros en la Familia:________________ Lugar que ocupa en la familia:_________________

Con quien vive________________________________ Ambiente Familiar:_______________________
__________________________________________________________________________________
Rivalidades ( ) con quin:_____________________________________________________________
Preferencias ( ) con quin:____________________________________________________________

Relaciones con la familia:

Mam

( ) Buena

( ) Regular

( ) Mala

Pap

( ) Buena

( ) Regular

( ) Mala

Hermanos

( ) Buena

( ) Regular

( ) Mala

Relacin entre ambos padres: ( ) Buena

( ) Regular

( ) Mala

Educacin a cargo de:

( ) Madre
( ) Padre
Otros:_______________________________________________________________________
Permisos:
( ) Madre
( ) Padre
Otros:_______________________________________________________________________
Castigos:
( ) Madre
( ) Padre
Otros:_______________________________________________________________________
Lmites:
( ) Madre
( ) Padre
Otros:_______________________________________________________________________
REA ESCOLAR
Guardera (

Preescolar (

Aos cursados:_______________________

Grado actual:____________________ Repeticiones(

Suspensiones (

Cambios de Escuela (MOTIVOS):_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Rendimiento escolar en la infancia

Bueno (

Regular (

Malo (

Rendimiento escolar en la adolescencia

Conducta:

Buena

Desempeo Escolar: Bueno (

Regular (

Mala (

Regular (

Mala (

Relaciones con compaeros:_________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Relacin con maestros: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Toma clases extras:__________________________Tipo:____________________________________
Describa al nio a) Social y b) Emocionalmente:
a)________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
b)________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Uso de Drogas (

) Quin _______________

Continua usando ______________

Depresin (

Cual ________________________________________________

) Quin ____________________________ Suicidio (

Esquizofrenia (
Demencias
Epilepsia

Cuales __________________________________

) Quin ___________________________________________________________
(

) Quin ________________

) Tipo _____________________________ Quin ________________________

) Quin ____________________________ Retraso Mental (

Quin ______________________
Terapia Psicolgica:__________ Con quin:__________________________Cuantas Veces:_____
Abuso Sexual______________Edad:____________________ Quin:__________________________
Intento de abuso sexual:________________ Edad:______________
Quien:______________________________

ACERCA DEL NIO:

Cules son tus pasamientos?
_______________________________________________________________________
Practicas algn deporte?
___________________________________________________________________________
Tienes amigos?
___________________________________________________________________________
Tus paps juegan contigo?____________________ A qu:_________________________________
Tu familia y tu salen de paseo?__________________ A donde:______________________________
Le tienes miedo a algo?:_____________________________________________________________
Cmo eres?:______________________________________________________________________
Dime algo que no te guste:____________________________________________________________
Cmo te castigan?_________________________________________________________________
Quin:______________________________
Cmo te premian?__________________________________________________________________
Quin:______________________________
VISUALIZACIN
Contacto Visual: Retador (

) Evasivo (

) Variable (

) Adecuado (

) Inadecuado (

Vestimenta ____________________________________________________________________ Aseo

___________________________________________ Alio ________________________
Actitud en la entrevista: Cooperador (
Estereotipias (
)
Impulsividad al interrogatorio (

) Evasivo (

) Inhibido (

) Manierismos (

Expresiones faciales, postura _________________________

EXAMEN MENTAL
Conciencia_____________________ Atencin ___________________ Concentracin____________
Orientacin (Tiempo, lugar y espacio) __________________________________________________
Memoria: Buena (

) Regular (

) Mala (

Pensamiento:

Coherencia (

Incoherencia (

Inteligencia
_________________________________________________________________________________
Juicio

) Buena Calidad

) Pobre Calidad

) Nula Capacidad

Autocrtica

Asociacin de ideas ________________________________ Afecto _________________________

Labilidad emocional__________________________________________
Alteraciones Senso-perceptivas:

Tipo _________________________ Antigedad __________

Lenguaje: Curso ____________________________ Alteracin _________________

Tono________________
Conciencia de enfermedad:

Si (

No

ESCALAS Y TEST APLICADOS O POR APLICAR

Nombre ________________________________________________ Fecha ___________________
Nombre ________________________________________________ Fecha ___________________
Nombre ________________________________________________ Fecha ___________________
Nombre ________________________________________________ Fecha ___________________

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
EJE I _________________________________________________________________ (Dx.Principal)
EJE II ____________________________________________________________(Trast. Personalidad)
EJE III _________________________________________________________ (Edo. Fsico agregado)
EJE IV ____________________________________________________________(Estrs Psicosocial)
EJE V ________________________________________________________________ (EEAG)

SUGERENCIAS DE MANEJO:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Canalizacin a Psiquiatra SI ( ) NO ( )
Otros_____________________________________________________________________________
Frmacos:
__________________________________________________________________________________
Nombre y firma del Entrevistador:
__________________________________________________________________________________
___________________________________