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TERAPIA
Carta abierta a una nueva generacin de terapeutas y a sus pacientes.
Irwin Yalom
TERAPIA EXISTENCIAL
Conflictos existenciales
El Sentido de la vida
La Libertad
La finitud y la contingencia
La Muerte
La Soledad
TERAPIA INTERPERSONAL
El uso del AQU Y AHORA como espejo de conflictos interpersonales
LA RELACIN TERAPUTICA. Verdadero agente de la Cura
El uso pragmtico de la interpretacin.
Psicoterapia existencial.
Cuando asumo en cambio el marco existencial la premisa es diferente; las
personas entran en crisis o desesperacin, como resultado de una
confrontacin fallida con los hechos ms crueles de la existencia humana.
Este tipo de terapia, constituye un abordaje dinmico que se centra en las
cuestiones enraizadas en la existencia.
Al hablar de dinmico, usamos el trmino en el sentido freudiano, o sea,
hablamos de fuerzas en conflicto en el interior de la persona, que generan
sus emociones, pensamientos y comportamientos actuales. Fuerzas que
existen en diferentes niveles de percepcin, siendo algunas enteramente
inconcientes.
Como el psicoanlisis, para la terapia existencial tambin asume que
existen fuerzas inconcientes que influyen en el funcionamiento conciente,
pero difiere en cuanto a la naturaleza de estas fuerzas. No se trata
exclusivamente de pulsiones sexuales reprimidas, ni de objetos parciales o
recuerdos traumticos, sino tambin de nuestra confrontacin fallida con
hechos conocidos de la existencia. Hay cuatro preocupaciones ltimas o
supremas comunes a todo ser humano:
- la muerte
- el aislamiento
- la libertad
- el sentido de la vida.
CAP 5. EL APOYO.
Uno de los grandes beneficios de que el terapeuta se someta a una terapia
es sentir en la propia piel el enorme valor del apoyo positivo. De qu se
acuerdan los pacientes aos ms tarde al recordar la terapia? No recuerda
nuestros grandes insights ni interpretaciones, sino de las declaraciones
de apoyo positivo del terapeuta. Considero esencial por tanto expresar
regularmente mis pensamientos y sentimientos positivos a mis pacientes.
Por ejemplo, alabo sus aptitudes sociales, su curiosidad intelectual, su
afectuosidad, su lealtad con los amigos, su capacidad de ideacin, su coraje
para enfrentar sus demonios internos, su dedicacin al cambio, su
disposicin a revelar su intimidad, la dedicacin hacia sus hijos, su ruptura
con ciclos de abuso.
La aceptacin y el apoyo de alguien que nos conoce ntimamente, son
extremadamente alentadores.
Muchas veces, el terapeuta es la nica platea que asistir a los grandes
dramas y actos de coraje del cliente, y el actor exige una reaccin
congruente. Incluso el paciente valora enormemente una declaracin
positiva sobre su propio aspecto.
ayuden a generar una estrategia para que puedan apoyarlos mejor durante
sus momentos crticos. Pongamos el caso de una paciente cleptmana que
tras meses de tratamiento haba comenzado a robar cosas baratas como
dulces o cigarros, deca que su justificacin para ello era que buscaba as
evitar caer en la pobreza (en realidad era muy rica). Cmo puedo hacer
para ayudarla ahora? Le pregunt. Cmo te puedo ayudar para superar tu
sensacin de ser pobre? Ella contest Podras comenzar por darme algn
dinerillo, dijo a modo de chiste. De inmediato, saqu la billetera y tom 50
dlares que puse en un sobre. A l adjunt las instrucciones de sacar el
valor del tem que cada vez estuviese a punto de robar.
Otra paciente tom como ms significativo que su terapeuta concurriera al
teatro a verla danzar. Otra paciente que crea en la New Age, tom como lo
ms significativo que yo haya accedido a imponerle mis manos, siguiendo
sus instrucciones para repararle el aura daada.
Incluso observe cmo reaccionan ante una simple caja de papel tissue, Me
puso una caja nueva, debe estar esperando una dura sesin hoy conmigo,
o el momento del pago de la sesin y todo lo que va surgiendo en torno a
ello.
Cuando estuve frente a una viuda avara y egosta, que se quejaba de ser
despedida por cada pretendiente, trabaj con su avaricia manifestada en
las sesiones, cuando presionaba por una baja de honorarios, cuando se
quejaba cada vez que haba que pagar, y cuando me exiga un tiempo extra
para que la atendiese, as mismo trabajamos a partir de mi propio malestar
y mis ganas de dejarla por este accionar.
Albert senta una rabia reprimida, y no hallaba modo de expresarla. En una
sesin me describe su encuentro frustrante con su novia, que en su opinin
estaba aprovechndose abiertamente de l. Sin embargo, l se senta
paralizado a la hora de confrontarla. La sesin me dio la impresin de ser
repetitiva. Llevbamos varias sesiones discutiendo sobre el mismo material,
y yo crea que le haba ofrecido escasa ayuda. Yo captaba su frustracin
respecto a m: l mismo me lo daba a entender cuando me comentaba que
ya haba hablado el tema punto por punto con sus amigos, y que le daban
los mismos consejos que yo, hablar con ella o dejarla.
Le dije entonces: Albert, djame ver si puedo percibir lo que experimentas
en esta sesin. T viajas una hora para venir al consultorio cada semana,
y pagas una suma de dinero importante. A pesar de esto, parece que
repetimos una y otra vez lo mismo. Crees que no te estoy dando todo el
valor que mereces, que te digo lo mismo que te dicen tus amigos. Ests
decepcionado conmigo. Te sientes robado y furioso conmigo, porque te estoy
dando tan poco. l sonri y reconoci que mi evaluacin era precisa. Le
ped entonces que lo repitiera con sus propias palabras. De este modo pudo
expresarme su rabia con estremecimiento. Le dije que hoy s haba logrado
darle algo valioso: el expresar directamente lo que senta por m. La
posibilidad de ser franco y directo uno con otro daba una sensacin mejor
a la de expresar todo de modo vago e indirecto. Sus sentimientos por m
eran una ANALOGA de sus sentimientos por su novia, y la experiencia de
expresarlos sin un resultado catastrfico, fue poderosamente instructiva.
P. Y qu podra ofrecerle yo? No, consigo imaginrmelo. Siento que soy una
gran nada. Nunca hago nada con mi vida
T. De cualquier modo, la gente no gusta de las personas a causa de sus
realizaciones, sino por aquello que ellas son. No es as con usted?
P. No es mi caso en verdad.
T. Entonces por qu usted no acepta que los otros podran gustar de usted
por aquello que usted es?
2.
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usted teniendo gran delicadeza, casi como si usted fuese frgil. Y ello me
mueve a cuidarme de cada cosa que le digo. Admito que tal cautela me
impide ser espontneo y sentirme cercano a usted, mis cometarios le
sorprenden? Tal vez usted haya odo algo similar anteriormente
Bob, quiero compartir contigo algunos sentimientos. Su hbito de anotar
todo en su agenda me muestra cuanto es para usted importante la terapia,
y el uso pleno del tiempo. Doy valor a su dedicacin. Pero, al mismo tiempo,
estas actividades tienen un impacto bien definido en m. Soy consciente de
una atmsfera altamente profesional, ms muy alejada de lo personal. En
nuestros encuentros es frecuente que yo me sienta tan examinado y
evaluado, que mi espontaneidad queda sofocada. Soy ms cauteloso contigo
de lo que me gustara ser es posible que usted afecte a otras personas
de la misma manera?
que le estoy diciendo ahora tenga alguna relevancia para lo que le ocurre
en otras relaciones?
Cayo era efectivamente mortal y era justo que muriese, pero en mi caso se deca-, en el caso de Vanya, de Ivan Ilich, con todas mis ideas y
emociones, la cosa es bien distinta. Y no es posible que tenga que morirme.
Eso sera demasiado horrible.
Y no poda entenderlo. Trat de ahuyentar aquel pensamiento falso, inicuo,
morboso, y poner en su lugar otros pensamientos saludables y correctos.
Pero aquel pensamiento -y ms que pensamiento la realidad misma volva
una vez tras otra y se encaraba con l.
Y para desplazar ese pensamiento convoc toda una serie de otros, con la
esperanza de encontrar apoyo en ellos. Intent volver al curso de
pensamientos que anteriormente le haban protegido contra la idea de la
muero te. Pero -cosa rara- todo lo que antes le haba servido de escudo,
todo cuanto le haba ocultado, suprimido, la conciencia de la muerte, no
produca ahora efecto alguno. ltimamente Ivan Ilich pasaba gran parte del
tiempo en estas tentativas de reconstituir el curso previo de los
pensamientos que le protegan de la muerte. A veces se deca: Volver a mi
trabajo, porque al fin y al cabo viva de l. Y apartando de s toda duda, iba
al juzgado, entablaba conversacin con sus colegas y, segn costumbre, se
sentaba distrado, contemplaba meditabundo a la multitud, apoyaba los
enflaquecidos brazos en los del silln de roble, y, recogiendo algunos
papeles, se inclinaba hacia un colega, tambin segn costumbre,
murmuraba algunas palabras con l, y luego, levantando los ojos e
irguindose en el silln, pronunciaba las consabidas palabras y daba por
abierta la sesin. Pero de pronto, en medio de sta, su dolor de costado, sin
hacer caso en qu punto se hallaba la sesin, iniciaba su propia labor
corrosiva. Ivan Ilich concentraba su atencin en ese dolor y trataba de
apartarlo de s, pero el dolor prosegua su labor, apareca, se levantaba ante
l y le miraba. Y l quedaba petrificado, se le nublaba la luz de los ojos, y
comenzaba de nuevo a preguntarse: Pero es que slo este dolor es
verdad? y sus colegas y subordinados vean con sorpresa y amargura que
l, juez brillante y sutil, se embrollaba y equivocaba. l se estremeca,
procuraba volver en su acuerdo, llegar de algn modo al final de la sesin
y volverse a casa con la triste conviccin de que sus funciones judiciales ya
no podan ocultarle, como antes ocurra, lo que l quera ocultar; que esas
labores no podan librarle de aquello. y lo peor de todo era que aquello atraa
su atencin hacia s, no para que l tomase alguna medida, sino slo para
que l lo mirase fijamente, cara a cara, lo mirase sin hacer nada y sufriese
lo indecible.
Su casamiento... un suceso imprevisto y un desengao, el mal olor de
boca de su mujer, la sensualidad y la hipocresa. Y ese cargo mortfero y
esas preocupaciones por el dinero... y as un ao, y otro, y diez, y veinte, y
siempre lo mismo. Y cuanto ms duraba aquello, ms mortfero era. Era
como si bajase una cuesta a paso regular mientras pensaba que la suba.
Y as fue, en realidad. Iba subiendo en la opinin de los dems, mientras
que la vida se me escapaba bajo los pies... Y ahora todo ha terminado, iY a
morir!
Y eso qu quiere decir? A qu viene todo ello? No puede ser. No puede ser
que la vida sea tan absurda y mezquina. Porque si efectivamente es tan
absurda y mezquina, por qu habr de morir, y morir con tanto
sufrimiento? Hay algo que no est bien.
Quiz haya vivido como no deba -se le ocurri de pronto-. Pero cmo es
posible, cuando lo haca todo como era menester? se contest a s mismo,
y al momento apart de s, como algo totalmente imposible, esta nica
explicacin de todos los enigmas de la vida y la muerte.
Entonces qu quieres ahora? Vivir? Vivir cmo? Vivir como vivas en los
tribunales cuando el ujier del juzgado anunciaba: "Llega el juez..." Llega el
juez, llega el juez -se repeta a s mismo-. Aqu est ya. Pero si no soy
culpable! -exclam enojado-. Por qu? Y dej de llorar, pero volvindose
de cara a la pared sigui hacindose la misma y nica pregunta: Por qu,
a qu viene todo este horror?
Esto no est como debiera. Todo lo que has vivido y sigues viviendo es
mentira, engao, ocultando de ti la vida y la muerte. Y tan pronto como
pens de ese modo se dispararon de nuevo su rencor y sus dolores fsicos,
y con ellos la conciencia del fin prximo e ineludible. y a ello vino a
agregarse algo nuevo: un dolor punzante, agudsimo, y una sensacin de
ahogo.
En ese mismo momento Ivan Ilich se hundi, vio la luz y se le revel que,
aunque su vida no haba sido como debiera haber sido, se podra corregir
an. Se pregunt: Cmo debe ser? y call, odo atento. Entonces not
que alguien le besaba la mano. Abri los ojos y mir a su hijo. Tuvo lstima
de l. Su mujer se le acerc. Le miraba con los ojos abiertos, con huellas de
lgrimas en la nariz y las mejillas y un gesto de desesperacin en el rostro.
Tuvo lstima de ella tambin.
Y de pronto vio claro que lo que le haba estado sujetando y no le soltaba le
dejaba escapar sin ms por ambos lados, por diez lados, por todos los lados.
Les tena lstima a todos, era menester hacer algo para no hacerles dao:
liberarlos y liberarse de esos sufrimientos. !Qu hermoso y qu sencillo! pens-. Y el dolor? -se pregunt-. A dnde se ha ido? A ver, dolor, dnde
ests?
Y prest atencin.
S, aqu est. Bueno, y qu? Que siga ah. Y la muerte... dnde est?
Buscaba su anterior y habitual temor a la muerte y no lo encontraba.
Dnde est? Qu muerte? No haba temor alguno porque tampoco haba
muerte.
En lugar de la muerte haba luz.
-Conque es eso! -dijo de pronto en voz alta-. Qu alegra!
Para l todo esto ocurri en un solo instante, y el significado de ese instante
no se alter. Para los presentes la agona continu durante dos horas ms.
Algo borbollaba en su pecho, su cuerpo extenuado se crisp bruscamente,
hicieron
menos
frecuentes.
esto?
La terapia grupal es muy buen medio para explorar la responsabilidad
personal. Todos los pacientes comienzan en el grupo juntos, y con el correr
de las sesiones, cada miembro adopta un papel interpersonal definido
dentro del grupo; papel que es semejante al que cada uno ocupa en su vida
fuera del grupo. El nfasis en el feedback grupal, inicia una secuencia para
la asuncin de la responsabilidad:
1- Cada uno toma conciencia de cmo los otros ven sus comportamientos
2- Ven el modo en que sus comportamientos hace sentir a los dems
3- Ven cmo su comportamiento modela las opiniones que los dems
adoptan sobre l
4- Finalmente comprenden cmo todo esto modela la manera en que pasan
a sentirse respecto a s mismos
A partir de esta secuencia, el terapeuta puede efectuar intervenciones
poderosas, por ejemplo:
Joe, vamos a examinar qu est ocurriendo con usted en el grupo. Aqu
ests, hace dos meses, sin sentirse bien contigo mismo en el grupo, ni
sentirse bien con varios de tus compaeros de terapia impacientes
(intimidados, que te evitan, irritados, atrados, etc.) con usted Qu
ocurre? Es este un lugar familiar para usted en sus relaciones? Estara
dispuesto
a
examinar
su
papel en
estos
acontecimientos?
En terapia individual, tambin realizamos feedbacks del aqu y ahora para
despertar la conciencia de la responsabilidad.
La premisa de la responsabilidad es un primer paso esencial en el proceso
teraputico. As como los pacientes pueden finalmente percibir su papel en
la creacin de las dificultades de sus vidas, ellos podrn percibir tambin
que ellos, y slo ellos, tienen el poder para cambiar tales condiciones.
Muchas veces, tras asumir la responsabilidad, aparece el arrepentimiento.
Es til ayudarlos a proyectarse de ac a 5 aos en el futuro, para que
consideren cmo podran vivir ellos ahora, para que de aqu a esa fecha
futura, puedan ver hacia atrs sin que el arrepentimiento vuelva a
devastarlos.
Slo en los casos donde el paciente sea objeto de un claro abuso sexual,
fsico o psquico, el terapeuta deber usar toda su influencia para forzar un
curso de accin que ponga fin a la situacin de abuso.
Mary, usted dice que no cree que yo est siendo enteramente honesto con
usted, que uso mucha diplomacia para comunicarme, y hallo algo de
razn, yo me contengo. Muchas veces me siento en un dilema, por un
lado, quiero ser ms natural con usted, pero por otro lado, siento que a
usted fcilmente le afecta lo que yo diga, y confiere a mis comentarios un
poder desmesurado. Siento necesario medir cada palabra con extremo
cuidado.
Escenificacin de papeles.
La lpida.
No pierda de vista las quejas iniciales de sus pacientes. Los motivos que lo
movieron a iniciar la terapia pueden ayudarnos en los momentos difciles.
Un terapeuta de 55 aos, vino a consultarme debido a un impasse con Ron,
alumno de psicologa de 40 aos que atenda desde hace algunos meses.
Tras ser rechazado por una mujer, se haba vuelto cada vez ms exigente,
insistiendo en que la terapeuta la sostenga la mano y le d abrazos. La
terapeuta se senta cada vez ms incmoda, confusa y aborreca a Ron por
este comportamiento infantil. Todos sus abordajes fracasaban y ella
deseaba dejar al paciente.
era rechazado al poco tiempo. No saba bien por qu. Pero imaginaba que
ellas se cansaban de su insistencia en conseguir exactamente lo que l
deseaba, todo el tiempo. Incluso eligi una terapeuta mujer por este motivo.
Esto nos permiti hallar el origen del impasse. Los contratiempos surgidos
entre la terapeuta y su paciente, no eran una complicacin aadida al
trabajo, sino que era esenciales e inevitables. l exigira demasiado a su
terapeuta, y ella se cansara hasta desear dejarlo. Cmo transformar este
insight en beneficio teraputico?
Las interpretaciones son ms eficientes cuando la carga emocional del
paciente ha disminuido lo suficiente como para permitir que l asuma una
postura ms desapasionada respecto de sus comportamientos. Al llegar a
ese momento, podremos usar una alabanza en relacin a los motivos
iniciales de consulta, esto es lo que le suger a la terapeuta que diga a Ron:
Ron, veo que lo que vino aconteciendo entre nosotros en las ltimas
semanas, es realmente importante, y me gustara decirle por qu. Pensemos
nuevamente en los motivos por los cuales usted vino a verme. Fue a causa
de los problemas que surgan una y otra vez en su relacin con las mujeres.
Dado esto, era inevitable que estas cuestiones incmodas surgiesen en la
sesin, entre usted y yo. Por tanto, a pesar de que sea incmodo para usted
y para m, deberamos considerar este hecho como una rara oportunidad
de aprendizaje. Ocurrirn en sesin cosas que sern el reflejo de lo que
ocurre en su vida social, pero habr una diferencia fundamental, y es lo
que hace singular a nuestra relacin teraputica: no voy a romper el
contrato. Estar a su disposicin para que usted pueda descubrir cosas a
las que jams tuvo acceso en sus relaciones pasadas: los sentimientos y
reacciones que usted evoca en la otra persona. (Tras esto, la terapeuta deba
compartir con delicadeza los sentimientos y reacciones que las conductas
de Ron le provocaban).
demoledores.
En qu estaras pensando si no estuvieses obsesionado por X?
Suelen darse esquemas para armar una historia con preguntas detalladas
tales como queja actual del paciente, enfermedad presente e historia
familiar: grado de instruccin, salud fsica, terapias previas, amistades
Cuando el terapeuta gana en experiencia, rara vez sigue una encuesta
prefijada. El extraer una historia, no antecede a la terapia, sino que es parte
de la terapia. Eric Fromm deca: Extraer una historia, es hacer historia.
Por ello, los terapeutas debemos estar abiertos a todas nuestras propias
partes oscuras e innobles, ya que hay ocasiones en las que, el compartirlas,
permitir que los pacientes dejen de autoflajelarse por sus propias
transgresiones reales o imaginarias.
CAP 74-75. FREUD NO SIEMPRE ESTUVO ERRADO. NO CREA TODO LO
QUE DICE LA TCC.
Criticar a Freud se ha convertido en moda. Ni Freud fue un fiasco (es el
gran inventor de la psicoterapia moderna), ni la terapia cognitiva es tan
buena como lo pregona. Hija de las obras sociales y su necesidad de reducir
costos.
tiles para pacientes ideales, o sea, con un nico sntoma perfectamente
definido.
Pueden aliviar un sufrimiento agudo, ms un sufrimiento crnico exigir
una terapia prolongada, que apunte a la modificacin del carcter.
Sus resultados a largo plazo son mucho menos impresionantes de lo que
se imaginaba: no se mantienen las ganancias del tratamiento, altas tasas
de recadas.
Su excesivo manualismo prefabricado, paso a paso, estrangula la
posibilidad de crear una verdadera relacin de calidez y confianza.
2.
Deje en claro desde la primera sesin, que est interesado en trabajar con
los sueos de su paciente. De arranque suelo preguntar sobre los sueos:
los repetitivos, las pesadillas, sueos fuertes. Los sueos recientes ofrecen
por lo general asociaciones ms productivas que los antiguos.
- cuando el paciente dice no tener sueos o no recordarlos, les pido que
tengan un block de notas al lado de la cama y que anoten sus sueos
apenas despierten.
- suelo pedirles que me cuenten sus sueos en tiempo presente y
primera persona.
- comienzo por evaluar el efecto que produjo cada sueo, pregunto
Qu sentimientos fuiste experimentando en cada una de las diferentes
escenas del sueo?
- Les pido que separen al sueo en pequeas partes, y que hagan
asociaciones libres con cada una de ellas
- Puedo pedirles: piense en (escena u objeto del sueo) y deje que su
mente vague libremente por un minuto o dos. Piense en voz alta diga
cualquier cosa que le venga a la mente. No censure nada, no rechace
pensamientos porque parezcan bobos o irrelevantes.
- Indago sobre los eventos relevantes del da anterior (coincido con
Freud en decir que los restos diurnos son los que disparan el sueo y
le proporcionan material. Este material sin embargo, no basta, el sueo
tiene su fuerza y motor en preocupaciones ms antiguas y
significativas, cargadas de afecto)
- A veces hallo til considerar las figuras del sueo como si fuesen
aspectos diferentes del mismo soador (Perls). Les pido a los pacientes
que le den voz a cada elemento que aparece en el sueo.
- Con frecuencia las personas que aparecen en los sueos suelen ser
figuras compuestas. No se parecen a nadie en concreto, pero si
atendemos a ellas, veremos que renen rasgos de muchas otras
personas de nuestra historia. Suelo pedirles que traigan a su mente el
rostro de la persona del sueo, y que realicen asociaciones libres a
partir de ese rostro. Puedo pedirles que miren a los ojos a la persona
del sueo y que permitan que ese rostro vaya transformndose en otros
rostros, y que me describan lo que surge. As puedo conocer muchos
familiares y personas desaparecidas de la historia de la persona, que
desempearon un rol importante, ahora olvidado.
- A veces, es de utilidad, expresar nuestras propias asociaciones libres
a partir del sueo del paciente. No importa si contaminamos al
paciente con nuestro propio material, ya que recuerden que no
buscamos ninguna interpretacin genuina ni definitiva, sino aquella
interpretacin que haga avanzar la terapia.
Los dems, o bien nos temen, o nos desvalorizan por nuestro trabajo. A
veces nos sobrevaloran, nos creen capaces de leer las mentes y
proporcionar soluciones geniales e inmediatas a cada problema.
De todos los sueos ofrecidos por los pacientes, no hay ninguno tan valioso
como el que envuelve al terapeuta (o un sustituto simblico de este). Son
sueos con gran potencial de cara al desenlace de la terapia, y merecen ser
tratados con cuidado.
me hallo en su consultorio, y usted me dice es usted un pjaro raro.
Nunca vi nada parecido antes Como siempre, pregunte por los
sentimientos y sensaciones que aparecen en el sueo, el paciente dijo
sensaciones de calidez, fue reconfortante Se trataba de un paciente con
hbitos obsesivo-compulsivos, rituales extraos, y que tenda a subestimar
muchos de sus recursos (gran inteligencia, amplios conocimientos e
intereses, dedicacin a la caridad) l se haba convencido de que yo slo
me interesara por su rareza, que lo vera como a un animal de circo. El
sueo nos llev a un viejo patrn de comportamiento suyo, el cultivo de
excentricidades como modo de llamar la atencin e interactuar con los
dems. Llegamos tambin a su autodesprecio y a su temor a ser
despreciado y rechazado a causa de su superficialidad, vacuidad, y sus
fantasas sdicas.