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Especialista: _____________________________________________________
Fecha: _____/_____/________
3. MIEMBROS DE LA FAMILIA
NOMBRES
SEX
O
EDA
D
INSTRUCCI
N
OCUPACI
N
PARENTES
CO
Si (
) No (
Incompatibilidad Sangunea
)
Si (
) No (
Radioactividad
)
Si (
) No (
Si (
Enfermedades Venreas Si (
) No (
) No (
Alimentacin Balanceada
)
Si (
) No (
Sobrepeso
Si (
) No (
Explique:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Antecedentes Patolgicos Familiares:
Lnea Materna:
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Lnea Paterna:
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Parto:
Normal:
________ Cesrea: ________ Inducido:
________
Espontneo:
________ Frceps: ________ Duracin:
________
Prematuro: ________ A Trmino:
________
Presentacin: ________
Explique:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Periodo Post Natal
Anoxia:
Si ( ) No ( )
Incubadora: Si ( ) No (
Cianosis:
Si ( ) No ( )
Succin:
Si ( ) No ( )
Reanimacin:
Si ( ) No ( )
Peso: ____________ Kgrs.
Llanto al Nacer: Si ( ) No ( )
Talla: ____________
Explique:
_____________________________________________________________________
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5. DESARROLLO MOTOR
a)
b)
c)
d)
c) Destete:
Difcil:
Si ( ) No (
Brusco
Si ( ) No (
Edad: _______
)
)
Fcil
Progresivo
Si (
Si (
) No (
) No (
)
)
Observaciones:
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Si (
Si (
) ______________ No (
) ______________ No (
) No
)
)
)
ASPECTOS SEXUALES:
a) Visin
I.
Ve bien? Si (
)
) No (
) No (
II.
III.
b) Audicin
I.
Es sordo? Si ( ) No ( ) Oye con dificultad? Si ( ) No ( )
II.
Ha sufrido enfermedades en los odos con secrecin? Si ( ) No (
) ___________
III.
Le han operado los odos? Si ( ) No ( )
IV.
Se queja de los ruidos en los odos? Si ( ) No ( )
12.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
a) ____________________________
_________________________________
c) ____________________________
_________________________________
e) ____________________________
_________________________________
b)
d)
f)
17.
18.
a)
b)
c)
d)
19.
ESCOLARIDAD
Edad en que comenz la escuela: ____________________ Aos
Adaptacin al mbito escolar: ___________________________
Ha cambiado de escuela? Si ( ) No ( )
Causas:
I.
Problemas de Salud: _____________________________
II.
Cambio de domicilio: ____________________________
III.
Problemas Econmicos: __________________________
IV.
Dificultades para aprender a leer y escribir:
____________________________
V.
Retiro antes de finalizar el ao escolar:
____________________________
VI.
Otras razones:
___________________________________________________
INTERESES
21.
TRASTORNOS EMOCIONALES
Anorexia________________
Bulimia________________
Insomnios___________________
Sonambulismo___________ Temor Nocturno ________________
Fobias________________
Llanto Espontneo____________ Histeria ________________ Ansiedad
________________
Estrs ________________ Onicofagia ________________ Temores
____________________
Fantasas
____________________________________________________________________
Movimientos compulsivos de algn miembro del cuerpo:
____________________________
Violencia:
___________________________________________________________________
Otros hbitos y comportamientos:
_______________________________________________
22.
Infecciones:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Traumatismos:
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quirrgicos:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Neurolgicos:
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
23. CONDICIONES FSICO AMBIENTALES DE LA VIVIENDA
N de personas: ________________ N de Habitaciones: __________________
Servicios de: Agua: ______ Luz: ______ TV Cable: ______ Aseo Urbano: ______
Tipo de Vivienda: __________________________________________________
Condicin de la Vivienda: ____________________________________________
Tiene Animales Domsticos: Si ( ), Cul? __________________ No ( )
24. IMPRESIN FSICA DEL ENTREVISTADO
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
25. OPININ DEL ENTREVISTADO SOBRE EL NIO
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
26.
CONCLUSIONES
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
27. RECOMENDACIONES
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
28. PLAN DE ACCIN
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ENTREVISTADO
ENTREVISTADOR