Pneumonia comunitar

Prof. Dr. Mircea Nanulescu

(Cluj-Napoca)

INTRODUCERE
Pneumonia comunitar este o pneumonie acut, de etiologie
infecioas, care debuteaz la domiciliu, la un subiect cu plmni
prealabil sntoi.
Pneumonia este o infecie respiratorie grav, care necesit
frecvent spitalizare. n Romnia, la sugar, letalitatea prin pneumonie este crescut i reprezint una dintre principalele cauze
de deces la aceast vrst.
Structura etiologic a pneumoniei comunitare este influenat de vrst:
etiologia viral este mai frecvent la vrste mici (1 lun
4 ani);
la nou-nscut, pneumonia bacterian este mai frecvent
produs de Streptococ grup B, Escherichia coli, specii de
Klebsiella, Enterobacteriaceae, Lysteria monocytgenes;
la categoria de vrst 1-3 luni se nregistreaz mai frecvent
pneumonia cu Chlamydia trachomatis;
la precolar pneumonia bacterian este mai frecvent produs de Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus;
pneumonia bacterian la colar este mai frecvent produs de Mycoplasma pneumoniae i de Chlamydia pneumoniae.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Semne i simptome
Urmtoarele manifestri clinice sunt sugestive pentru diagnosticul de pneumonie: febr asociat cu cel puin una dintre
urmtoarele manifestri clinice: tahipnee, tuse, tiraj, senzaie
de lips de aer, dificultate respiratorie, durere toracic, diminuarea murmurului vezicular, raluri umede (subcrepitante,
crepitante), cianoz.
APARATUL RESPIRATOR

31

Tahipneea are cea mai mare valoare predictiv pentru diagnosticul de pneumonie, n special 3 ani.
Febra este constant prezent la copilul cu pneumonie comunitar.
Nu exist criterii clinice de certitudine pentru diferenierea
pneumoniei virale de cea bacterian:
sugereaz etiologia bacterian: febra > 38,5C, stare toxic, geamt, tuse productiv, cianoz, modificri clinicoradiologice de condensare pulmonar;
sugereaz etiologia viral: vrsta mic, febra < 38,5C,
wheezing, modificri radiologice de: hiperinflaie, accentuarea desenului pulmonar i atelectazie lobar sau segmentar.
INVESTIGAII
Radiografia toracic confirm diagnosticul de pneumonie.
Aceast investigaie este absolut indicat n urmtoarele situaii:
la copilul < 5 ani cu febr mare i hiperleucocitoz de cauz necunoscut;
modificrile clinice de pneumonie sunt incerte;
modificri clinice de pneumonie sever;
suspiciune de pleurezie;
evoluia pneumoniei este prelungit i neinfluenat de
antibioticoterapie.
Radiografia toracic ofer puine informaii asupra etiologiei
pneumoniei.
Radiografia de control (n evoluie sau la externare) nu este
indicat de rutin. Controlul radiologic este indicat doar dac
simptomele persist i dac aspectul radiologic iniial indic
opacitate lobar (atelectazie) sau opacitate rotund.
Pulsoximetria este indicat la orice copil internat cu pneumonie. Intensitatea hipoxemiei se coreleaz cu gravitatea pneumoniei.
La copilul spitalizat la care se suspecteaz pneumonie bacterian se recomand pentru diagnosticul etiologic: hemocultura, culturi din lichidul pleural (la cei care asociaz pleurezia).
Recoltrile bacteriologice vor fi efectuate naintea iniierii
tratamentului antibiotic. La cei la care se suspecteaz pneumonie
cu Mycoplasma pneumoniae se recomand pentru diagnosticul
32

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

etiologic: aglutinine la rece; IgM specifice (n sptmna a doua

de evoluie).
Culturile bacteriene din secreiile nasofaringiene nu au valoare pentru diagnosticul etiologic al pneumoniei bacteriene i,
prin urmare, nu sunt indicate.
Reactanii de faz acut nu difereniaz pneumonia bacterian de cea virusal i, prin urmare, nu se vor determina de
rutin.
EVALUAREA SEVERITII
Pledeaz pentru forma uoar sau medie de pneumonie:
starea general bun;
febra < 38,5C;
frecvena respiraiilor < 50/min la sugar i < 40/min la copilul > 1 an;
tiraj absent sau discret;
primete lichide, alimente;
nu vars.
Pledeaz pentru forma sever de pneumonie:
febra > 38,5C;
starea general alterat;
frecvena respiraiilor > 50/min la sugar i > 40/min la
copilul > 1 an;
cianoza;
geamt expirator, bti ale aripilor nazale;
alterarea senzoriului;
refuzul lichidelor;
semne de deshidratare.
EVOLUIE. COMPLICAII
Pneumonia viral, n special la sugar, are uneori evoluie
prelungit. Tusea poate persista mai multe sptmni sau luni,
fr a avea semnificaia persistenei infeciei.
Persistena febrei sau lipsa de ameliorare dup 48 de ore de
la iniierea antibioticoterapiei necesit reevaluare clinico-radiologic pentru o posibil complicaie. Exist cel puin 3 cauze care
pot explica evoluia nefavorabil:
antibiotic inadecvat sau doze ineficiente;
dezvoltarea unor complicaii: pleurezie, abces pulmonar;
deficit imunologic.
APARATUL RESPIRATOR

33

Pneumonia bacterian se poate complica frecvent cu pleurezie.

Alte complicaii posibile:
pneumatocel, pneumotorace (complicaie posibil a pneumoniei stafilococice);
abcesul pulmonar (complicaie rar a pneumoniilor bacteriene);
broniolita obliterativ (poate complica pneumonia produs de adenovirusuri).
ATITUDINE TERAPEUTIC
Spitalizarea este indicat dac sunt prezente unul sau mai
multe dintre urmtoarele criterii:
stare general alterat;
vrsta < 3 luni;
cianoz;
crize de apnee;
frecvena respiraiilor > 50/min la sugar, > 40/min > 1 an;
dificultate n respiraie;
geamt;
refuzul alimentaiei;
semne de deshidratare;
SaO2 92%;
pneumonie recurent;
nu tolereaz medicaia antibiotic per os din cauza vrsturilor;
familie incapabil s observe i s supravegheze copilul.
TRATAMENT ETIOLOGIC
Antibioticoterapia este indicat n toate formele de pneumonie de intensitate sever, precum i n formele uoare i
medii de boal la care exist suspiciunea etiologiei bacteriene.
Tratamentul etiologic se iniiaz dup criterii de probabilitate
statistic.
n funcie de vrst, se indic terapie de prim intenie, cu
urmtoarele antibiotice:
la nou-nscut: ampicilin + aminoglicosid cefalosporin
generaia III;
3 sptmni 3 luni: macrolid cefalosporin generaia
II sau III;
34

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

 4 luni 4 ani: ampicilin n formele uoare sau medii i

cefalosporin generaia II sau III n formele severe;
5 ani 15 ani: macrolid cefalosporin generaia II sau III.
Calea oral pentru administrarea antibioticelor este eficient
i sigur la majoritatea copiilor cu pneumonie comunitar, form uoar/medie de boal.
Calea i.v. este indicat pentru terapia iniial a formelor severe de pneumonie comunitar sau la cei cu intoleran digestiv.
Tabelul 1. Antibiotice recomandate la copilul cu pneumonie
Opaciti extinse sau
Fr opaciti extinse sau
opaciti micro/macro
fr opaciti micro/macro
nodulare diseminate i/
nodulare diseminate, fr
sau pleurezie i/sau stare
pleurezie
septic
0 3 spt.
ampicilin i.v. +
ampicilin i.v. +
aminoglicozid
aminoglicozid
cefalosporin III (cefotaxim) cefalosporin III i.v.
i.v.
3 spt. 3 luni afebril
macrolide (eritromicin,
claritromicin, azitromicin)
p.o.
febril
cefalosporin III i.v.
macrolide p.o.
cefalosporin II (cefuroxim)
sau III i.v.
4 luni 4 ani ampicilin i.v.
Alternative:
cefalosporin II sau III i.v.
amoxi / ac. clavulanic
amoxi / sulbactan
5 ani 15 ani macrolide (eritromicin, cefalosporin II sau III i.v.
claritromicin, azitromicin) macrolid p.o.
> 8 ani tetraciclin
(doxiciclin)

Antibioticoterapia se recomand 7-10 zile, cel puin nc 5

zile dup ce a disprut febra. n formele severe de pneumonie i
n pneumonia stafilococic, durata antibioticoterapiei este mai
lung: 14-21 de zile.
Schimbarea antibioticului este indicat dac persist starea
toxic i febra dup 2-3 zile de tratament antibiotic.

APARATUL RESPIRATOR

35

Tabelul 2. Dozele antibioticelor indicate n pneumonia bacterian la copil

(> 7 zile)
Numr de
Denumirea antibioticului
Doza/kg/24h
administrri/
24h
Ampicilin
100-200 mg
4
Amoxicilin
50-100 mg
4
Penicilin G
100.000-200.000 UI
4
Eritromicin
30-40 mg
4
Claritromicin
15 mg
2
Azitromicin
10-15 mg
1
Amoxicilin + acid clavulanic
30-75 mg
3
Cefuroxim (Zinacef)
30-75 mg
3
Cefotaxim (Claforan)
100-200 mg
2
Ceftriaxon (Rocephine)
50 mg
1-2
Gentamicin
7,5 mg
2
Vancomicin
40 mg
2-4

TRATAMENTUL GENERAL
La bolnavul cu pneumonie, hidratarea adecvat menine
secreiile n stare fluid, uor de drenat.
Utilizarea sondei naso-gastrice pentru administrarea lichidelor la bolnavul cu pneumonie poate reprezenta un obstacol
ventilator, n special la sugarul cu greutate mic. Din acest motiv,
la sugarul cu greutate mic la natere i la cei cu pneumonie
sever este recomandat calea parenteral pentru hidratare i
alimentaie.
Pe cale parenteral se va administra un volum de lichide
echivalent cu 80% din necesarul bazal i se va monitoriza greutatea i sodemia pentru a sesiza o eventual secreie inadecvat
de ADH.
Oxigenoterapia este indicat la bolnavii cu pneumonie la
care SaO2 < 92% sau dac este prezent cianoza sau detresa respiratorie. Agitaia poate reprezenta un indicator al hipoxemiei.
Fizioterapia nu este benefic i, prin urmare, nu se va indica
la copilul cu pneumonie.
Externarea se poate indica n urmtoarele condiii:
primete lichidele per os;
terapia cu antibiotice per os poate fi aplicat la domiciliu;
familia accept continuarea terapiei la domiciliu;
familia are capacitatea s observe evoluia bolii.
Decembrie 2011
36

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE