ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE (A.V.C.

)
Suferine grave ale sistemului nervos central, A. V. C. sunt determinate
de modificri circulatorii cerebrale i se caracterizeaz prin pierderea motilitii
unei pri din corp, asociat sau nu cu tulburri de echilibru, senzitiv-senzoriale
i de limbaj.
A.V.C. care se instaleaz brusc n plin sntate aparent este denumit i
ictus apoplectic (ictus = brusc, subit; apoplexie = lovitur, suprimarea brusc a
funciilor unui organ).
Aceste tulburri de motilitate (a funciei motorii musculare) pot fi de
diferite grade, de la pareze (diminuarea forei musculare) . pn la paralizii
(dispariia total a funciei motorii = plegie ).
Alturi de tulburrile de motilitate apar i alte tulburri: de sensibilitate,
senzoriale, sfincteriene, trofice etc., care vor fi descrise la simptomatologie.
Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate din punct de vedere al
sindroamelor anatomoclinice (V. Voiculescu) n:
I. Ischemia cerebrala. (suspendarea temporar sau defnitiv a
circulaiei cerebrale pe o anumit zon a creierului) n care sunt cuprinse:
A. lnfarctul cerebral care poate fi dat de
a) tromboza arterelor cerebrale .
b) embolia arterelor cerebrale
B. lschemia cerebral tranzitorie(far infarct).

a - Tromboza arterelor cerebrale

b - Embolia arterelor cerebrale
c - Hemoragia cerebral

II. Hemoragia cerebral. Conceptia actual precizeaz c A.V.C.

hemoragie la rndul su poate fi dat de dou afectiuni complet diferentiate
(Muncitorul sanitar din 11 martie 1986, C. Arseni).
a) Hemoragia cerebral - revrsat sanguin difuz n tesutul cerebral.
b) Hematomul intracerebral - colecie sanguin bine delimitat localizat
n substanta alb.
III. Hemoragie subarahnoidian - revrsat sanguin situat n spatiul
subarahnoidian produs de o ruptur vascular. Revrsatul este n stare fluid i
nu are efect compresiv asupra encefalului.
Hemoragia subarahnoidian constituie a treia cauz important de
accident vascular cerebral, dup cele de tip iscl.lemic i de tip hemoragie.
Mai pot fi cuprinse n A.V.C. i:
IV. Encefalopatia hipertensiv
V. Tromboflebitele venelor cerebrale - sunt procese inflamatorii ale
venelor i sinusurilor cerebrale.
Cauze
Ateroscleroza
Hipertensi unea arterial
Cardiopatii emboligene (cardiopatie valvular, fibrilaie atrial, infarct
de miocard, cardiopatie ischemic)
Traumatisme craniene
Malformaii vasculare
Alte cauze: -etilism acut
-diabet
-intoxicaie acut
-tumori cerebrale
-sindrom hemoragipar

Orientativ pentru cadrele medii sunt necesare cteva precizri asupra

modului de producere a A. V.C. prin ischemie cerebral i anume asupra
infarctului cerebral (determinat de tromboza arterelor i embolia arterelor).
lnfarctul cerebral este o necroz a unei pri din esutul cerebral,
provocat de suprimarea fluxului sanguin ca urmare a obliterrii vasului:
a) prin tromboz (este o obliterare vascular printr-o alterare local a
peretelui vascular cu depunere de hematii i leucocite = formarea trombusului
rou).
Trombusul rou, puternic fixat de perete, duce la stenoza persistent a
lumenului vascular:
b) prin embolia arterelor (este o obliterare vascular printr-o particul
solid, lichid sau gazoas vehiculat de la distan de circulaia sanguin).
Se deosebesc:
- tromboemboliile n care particulele solide sunt trombi roii (pornii de
la inim n cadrul cardiopatiilor emboligene);
- ateroembolii (plac de aterom ulcerat provenit de la arterele mari,
aort, artere de la baza gtului);
- embolii grsoase, uleioase;
- embolii aerice.
Infarctele cerebrale mai pot fi date i de tromboz venoas cerebral i
de unele surse embolice foarte variate: septicemii, neoplazii etc.
Simptomatologie
Diagnosticul se bazeaz n general pe bruscheea debutului (debut brusc
n majoritatea cazurilor).
Hemiplegie (paralizia unei jumti a corpului- stnga sau dreapta) sau
hemipareza, hemiparestezii (parestezii = furnicturi) - n partea hemiplegic
extremitile ridicate cad rapid inerte.

 Hemiplegie dreapt. Membrul inferior drept este rotat n exterior

iar laba piciorului n extensie. Bratul paralizat este n adductie,
mna este rotat spre dreapta.
Tulburrile senzitive: subiective: tot ceea ce spune bolnavul c simte arsuri, furnicturi, senzaie de cldur, rece etc.; obiective: se pun n eviden (se
obiectiveaz) de examinator.
Tulburri senzoriale: (tot ceea ce ine de organele de simt):
- de vz: pierderea monocular sau binocular a vederii, scderea
acuitii vizuale, diplopie (vedere dubl), de auz, de gust, de tact, de miros.
Tulburri de vorbire n leziuni ale hemisferei stngi ( disfazie, afazie).
Tulburri sfincteriene (bolnavii nu-i pot controla emisiunea de urin,
de scaun).
Observaii: simptomatologia are multe particularitti n functie de
etiologia A.V.C. Astfel. este bine ca i cadrele medii s cunoasc - n mare cteva semne mai caracteristice ale ischemiei cerebrale, ale hemoragiei cerebrale
sau ale hemoragiei subarahnoidiene, pentru a putea informa ct mai exact
medicul, n vederea diagnosticului diferenial.
Prezentarea unor elemente de diagnostic (chiar sumar) al acestor
afectiuni pot oferi cteva date clinice care s constituie criterii de diferentiere.
Asistenta medical trebuie s tie modalitatea de instalare a debutului, care are o
mare valoare n orientarea medicului solicitat s acorde asistenta de urgent.
Astfel:
1. lschemza cerebral

Apare la bolnavi n vrst de peste 60 de ani, cu ateroscleroz cerebral,

cu cardiopatii em boligene, cu antecedente de ischemie cerebral tranzitorie.
Semne prodromale -pareze sau parestezii
-defecte de vorbire
-tulburri de vedere
-vertij.
(Aceste semne prodromale nu preced hemoragiacerebral).
Debutul poate fi acut sau intermitent progresiv.
Semnele pot s apar noaptea n somn. Bolnavii care nu-i pierd starea
de contien se trezesc dimineaa cu deficit motor de tip hemiplegie.
Dac apare, coma este superficial.
Lichidul cefalorahidian clar se pune n eviden dup puncia rahidian,
pe care o execut medicul.
Observatie: Ischemia prin embolie apare mai frecvent la bolnavi mai
tineri sau de vrst mijlocie cu valvulopatii reumatice, n fibrilaiii atriale,
trombofeblite, dup traumatisme, dup operaii.
II. Hemoragza cerebral
Apare la bolnavi n vrst de 50-60 de ani cu hipertensiune arterial.
Debut brusc (ictal, apoplectic) cu instalarea rapid i total a
hemiplegiei.
Cefalee violent unilateral, ameeli care preced coma.
Com profund.
Apare n plin activitate (efort, stres psihic)
Tulburri vegetative grave: - vrsturi,
- transpiraie profuz,
- facies vultuos,
- respiraie steatoroas sau Cheyne-Stokes,

- tahicardie.
Aceste tulburri vegetative nu apar n ischemia cerebral.
Semne neurologice: - reflexe osteotendinoase disprute,
- semn Babinski prezent bilateral (la excitarea prin
atingere uoar a tlpii apare ca rspuns un reflex: ridicarea degetelor i
rsfirarea lor), - pupile dilatate, nu reacioneaz la lumin.
Semne de iritaie meningian.
L.C.R. hemoragie se poate pune n eviden dup internarea n spital.
De reitinut: majoritatea autorilor consider c trebuie luate n
considerare n stabilirea diagnosticului de hemoragie cerebral ase din
elementele clinice: hipertensiunea arterial; debutul ictal cu instalarea unei come
profunde; cefalee violent ce produce apoplexia; instalarea rapid i total a
hemiplegiei; declanarea simptomatologiei n condiii de activitate, efort, stres
psihic; L.C.R. sanguinolent (C. Arseni - Muncitorul sanitar, 11 martie 1986).
Aceste elemente nu sunt caracteristice pentru ischemia cerebral.
III. Hemoragia subarahnoidian
Debutul supraacut este rar i se caracterizeaz prin com profund i
crize de rigiditate prin decerebrare (apariia unei contracii - rigiditti n
extensiune).
Debutul acut este forma cea mai frecvent i se caracterizeaz prin:
- cefalee violent urmat de instalarea comei
- com superficial (1-2 zile).

 Anatomia nveliului creierului i mduvei spinrii.

Rigiditate prin decerebrare.

- sindrom meningian: vrsturi, cefalee; fotofobie, rigiditatea cefei,
semnul Kemig (flexia coapselor pe bazin i a gambelor pe coapse la ncercarea
de ridicare a trunchiului n poziie eznda), semnul Brudzinski (flectarea
puternic, la un membru inferior, a . gambei pe coaps i a coapsei pe bazin
detennin, n mod reflex, o micare similar la membrul opus).
Debutul subacut i insidios se caracterizeaz prin cefalee, cu accentuare
progresiv i discret sindrom meningian. n perioada de stare, hemoragia
subarahnoidian se caracterizeaz prin: - cefalee violent,
- sindrom meningian,
- L.C.R. hemoragie.
La acestea se pot aduga eventual alte semne de agravare (tnodificarea
strii de contient, semne neurologice ).

De retinut. Tomografia computerizat este metoda cea mai precis

pentru diferentierea hemoragiei cerebrale (revrsat sanguin difuz sau hematom)
de infarctul cerebral (ischemie cerebral).
De asemenea tomografia computerizat relev hemoragia
subarahnoidian.
Conduita de urgent
Atitudinea imediat este legat de locul de manifestare a accidentului
vascular cerebral.
Accidentele survenite la domiciliu impun discernmnt referitor la
alternativa transportrii la spital.
Transportul unui bolnav cu accident vascular hemoragie, mai ales n
primele ore, are consecine agravante.
Pn la venirea medicului, cadrul mediu va efectua primele msuri.
- Va elibera bolnavul de orice strnsoare la gt (desfacerea nasturilor,
scoaterea cravatei).
- Scoaterea protezelor dentare
- Se va urmri respiraia i se vor lua msuri de eliberare a cilor
respiratorii.
- Msurarea T.A. - obligatoriu (n caz de bradicardie cu hipertensiune
arterial se suspecteaz o hipertensiune intracranian).
- Poziia bolnavului - ridicat n poziie semieznd (cnd nu a avut loc o
ischemie cerebral).
- Medicul va hotr momentul transportrii la spital.
Este preferabil s se aplice asistenta de urgen la domiciliu, cel puin 24
ore. Aceasta n cazul c bolnavul nu manifest tulburri de respiraie grav, care
necesit internare n spital pentru respiraie asistat.
Precizare: Accidentele vasculare survenite pe strad sau la locul de
munc impun transportarea cu mijloace corespunztoare la spital, unde se
solicit obligatoriu examen neurologic.

Conduitan spital.
Examinri de urgent
- oftalmoscopia (examenul fundului de ochi) pune n eviden edemul
papilar, care traduce tensiunea intracranian;
- oftalmodinamometria - msurarea tensiunii n artera central a retinei
(T.A.C.R.);
- puncia lombar pentru recoltarea de L.C.R. (este contra indicat cnd
exist semne de hipertensiune intracranian, cnd se suspecteaz o tumoare
cerebral);
- radiografia craniofacial este indicat n traumatisme craniocerebrale,
tromboflebitele cerebrale, tumori etc.;
- recoltarea sngelui pentru hemoleucogram, hematocrit, rezerva
alcalin, ionogram, V.S.H., glicemie, uree, teste de coagulare, colesterolemie
etc.;
- arteriografie cerebral (examen radiologic cu ajutorul substanei de
contrast introdus n carotid);
- se indic n suspiciuni de hemoragie subarahnoidian, hematom
cerebral etc.;
- alte examinri : electroencefalogram, scintigrafia cerebral.
Urmrirea funciilor vitale i vegetative:
- respiraia va fi ajutat prin aspirarea secreiilor faringiene. Decubitul
lateral uureaz uneori eliminarea acestor secreii.
In acest caz de cianoz se administreaz oxigen. La nevoie se va face
respiraia asistat (dup intubaie sau traheostomie)
- se urmrete pulsul, T.A., se anun medicul la orice modificare;
- se urmrete diureza; n caz de retenie se va cateteriza uretra;
- se va preveni apariia escarelor, se va asigura evacuarea intestinal.
Meninerea i corectarea echilibrului hidroelectrolitic, acido-bazic:

- perfuzii i.v. de glucoz 10-20%, hidrolizate de proteine, administrri de

electrolii n funcie de ionogram i rezerva alcalin.
Combaterea edemului cerebral (tratament depletiv).
Asistenta medical va efectua tratamentul indicat de medic.
Se utilizeaz:
- ser glucozat 33% 50-100 ml i.v. de 2-4 ori pe zi;
- manitol 0,5-2 g/kilocorp i pe zi administrat sub form de soluie 20%
n perfuzie i. v. lent (30-60 de minute).
- diuretice: furosemid 2 fiole i. v. sau n perfuzie;
- cnd valorile T.A. sunt foarte ridicate, se administreaz raunervil 2,5
mg sau clonidin 0,15 mg i.m.
Sedarea bolnavului la nevoie, la cei cu nelinite psihomotorie se
recomand de 3 ori pe zi cte 1/3 din amestecul: 1 fiol mialgin 1 fiol
plegomazin si 1 fiol hidergin i.m.
In cazul n care diagnosticul etiopatogenic se poate preciza, se ncepe
tratamentul indicat (anticoagulante, fibrinolitice etc.)
n accidentele cerebrale ischemice, pentru a mpiedica aglomerarea i
stagnarea hematiilor n teritoriul ischemiat, se utilizeaz dextran 40 soluie 10%
administrat n perfuzie lent 10 ml/kg (500 mi la 12-24 ore).
n hemoragiile cerebrale, problema de diagnostic diferential ntre
hemoragia cerebral i hematom cerebral este de mare important pentru
aprecierea conduitei terapeutice, deoarece hematomul impune evacuarea neurochirurgical (obligatoriu), iar hemoragia cerebral-tratament conservator.