Guia para El Manejo Del Neonato

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Gua para el Manejo del Neonato
MINSA-UNICEF
2003
Autoridades Superiores:
Lic. Margarita Gurdin L.

Ministra de Salud
Dr. Israel Kontorovsky
Vice Ministro de Salud
Dr. Enrique Alvarado
Secretario General
Comit de Editores:
Dr. Stanley Atha R.

Director General del Primer Nivel de Atencin
Dr. Roberto Jimnez E.
Director Segundo Nivel de Atencin
Dr. Norman Jirn Romero
Director General de Regulacin
Dra. Carmen Mara Garca
Coord. Programa de Atencin Integral a la Niez
Colaboradores Principales:
Dr. Alfonso Matus Sequeira

Dr. ngeles Prez
Dr. Barney Zavala
Dra. Beatriz Machado
Dra. Carmen Gonzlez
Dr. Carlos Duarte
Dr. Cesar Gutirrez Quant
Dr. Frank Cajina Gmez
Dr. Gerardo Meja
Dr. Heberto Vanegas
Dra. Marina Morales
Dra. Marlene Parra Garca
Dra. Nieves Snchez B.
Dr. Foad Hassan
Dr. Francisco Martnez Guilln
Dra. Rhina Garca
Otros Colaboradores:
Dra. Ivonne Gmez
Dr. Mariano Cceres
Dra. Ivette Sandino
Dra. Dinorah Corea
Dra. Fiorella Falla
Dr. Jorge Busto
Dr. Medardo Palacios
Presentacin:
Ministra de Salud
Comit Revisor de Neonatlogos:
Dra. Ruth Jirn
Dra. Ana Lorena Telica
Dra. Marina Morales
Dra. Gioconda Castro
Dra. Mara Victoria Bez
Diagramacin:
Montaje y Separacin:
Impresin:
Cndida Medrano U.
Maribel Jurez H.
Impresiones y Troqueles S.A
Este documento constituye un esfuerzo del equipo cientfico tcnico de especialistas que
contribuyeron a su elaboracin, reservndose el Ministerio de Salud, todos los derechos
de autor conforme lo dispuesto en la Legislacin Civil de la Materia.
Este documento forma parte de los productos del Proyecto de Fortalecimiento del Sistema
Nacional de Salud, financiado con fondos regulares de UNICEF y la Cooperacin para
el Desarrollo de Reino de los Pases Bajos.
Presentacin
Nicaragua en la ltima dcada ha logrado una tendencia

constante al descenso en la Mortalidad Infantil con una
tasa de 31 mil nacidos vivos registrados segn reporte de
ENDESA 2001. Esto ha sido tras la implementacin de
diversas estrategias desarrolladas a nivel nacional, las cuales
han incidido principalmente en el control de las
enfermedades infectocontagiosas.
El Ministerio de Salud dando seguimiento a compromisos
internacionales y tomando en cuenta que la Mortalidad
Perinatal ocupa el 50% de la Mortalidad Infantil segn
datos del Sistema de Informacin, ha elaborado la presente
Gua para el Manejo de Neonato, la cual representa un
material bibliogrfico con una amplia gama de informacin
actualizada de patologas y procedimientos que permitir
a los mdicos y enfermeras de la red de servicios
ambulatorio y de hospitalizacin, realizar diagnsticos y
tratamientos oportunos que mejoren la calidad de vida de
los nios y nias que nacen en las diferentes unidades de
salud de nuestro pas.
La utilizacin y apropiacin de dicha Gua por parte del
personal de salud, contribuir a garantizar mayores
herramientas en la atencin del recin nacido y permitir
unificar criterios de calidad en el manejo de los mismos.

Ministra de Salud
Marco Legal
Soporte legal: La Constitucin Poltica de la Repblica en
su Cap. III, Derechos Sociales, Arto. 59 establece Los
nicaragenses tienen derecho por igual, a la salud. El
estado establecer las condiciones bsicas para su
promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin.
En su Captulo IV, Arto. 71, establece La niez gozar de
proteccin especial y de todos los derechos que su condicin
requiere.
La Ley General de Salud en su Titulo II, Cap. I, Arto. 2
establece que el Ministerio de Salud es el rgano
competente para elaborar, aprobar, aplicar, supervisar y
evaluar normas tcnicas, programas, proyectos, manuales e
instructivos que sean necesarios para su aplicacin.
As mismo, en el reglamento de la Ley, Ttulo VII se expresa
la definicin de un Modelo de Atencin Integral en Salud,
que en su captulo I, Arto. 38, enuncia que es el conjunto
de principios, normas, disposiciones, regmenes, planes,
programas, intervenciones e instrumentos para la
promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la
salud, centrado en el individuo, la familia y la comunidad,
con acciones sobre el ambiente, articulados en forma
sinrgica; a fin de contribuir efectivamente a mejorar el
nivel de vida de la poblacin nicaragense, priorizando a
los grupos ms vulnerables.
La Ley General de Salud en el Ttulo II, Cap. I, arto. 7
numeral 6 son competencias y atribuciones del Ministerio
de Salud, expedir las normas de organizacin y
funcionamiento tcnico, administrativo operativo y cientfico
de las instituciones, proveedoras de servicios de salud de
naturaleza pblica y en su numeral 12, Regular cuando
resulte necesario para los principios de esta ley, las

actividades con incidencia directa e indirecta sobre la salud
de la poblacin que ejecute una persona jurdica, natural,
pblica o privada.
El reglamento de la Ley General establece en su Ttulo VII,
Captulo II, Arto. 80, numeral 4 Cumplir con los manuales
correspondientes y en el numeral 2 Cumplir con los
estndares de calidad.
En su Captulo VII, Seccin 3. Arto. 109. establece Ningn
nuevo procedimiento diagnstico o teraputico puede ser
introducido en el Hospital si no es autorizado por las
instancias correspondientes del MINSA.
En cumplimiento a estas disposiciones se edita la presente
Gua para el Manejo del Neonato fortaleciendo y
estandarizando el ejercicio terico prctico de los
profesionales de la salud en la red de servicios de atencin,
a nivel nacional.
Contenido
ndice general
Parte 1 - Generalidades
Captulo 1
Definiciones aplicadas al perodo perinatal ................... 3
Captulo 2
Atencin perinatal por niveles ................................... 11
Parte 2 - Atencin al recin nacido

Captulo 3
Atencin inmediata del recin nacido ........................ 29
Captulo 4
Control trmico en el recin nacido ........................... 51
Captulo 5
Recin nacido pretrmino ......................................... 55
Captulo 6
El recin nacido con retardo del crecimiento
intrauterino (RCIU) ................................................... 59
Captulo 7
Seguimiento de recin nacidos de alto riesgo ............. 65
Captulo 8
Madre canguro ........................................................ 71
Parte 3 - Nutricin en el recin nacido

Captulo 9
Lactancia materna .................................................... 79
Captulo 10
Nutricin en el recin nacido..................................... 88
Parte 4 - Problemas respiratorios ms frecuentes
en el recin nacido
Captulo 11
Sndrome de dificultad respiratoria (SDR)
o enfermedad de la membrana hialina .......................105
Captulo 12
Aspiracin de meconio ............................................112
Captulo 13
Taquipnea transitoria del recin nacido .....................117
Captulo 14
Enfisema intersticial pulmonar y
afecciones relacionadas, originadas en
el perodo perinatal .................................................119
Captulo 15
Apnea del recin nacido ..........................................122
Captulo 16
Hipertensin pulmonar persistente
(persistencia de la circulacin fetal) ..........................127
Captulo 17
Hemorragia pulmonar ..............................................132
Captulo 18
Hernia diafragmtica congnita (hdc) .......................134
Captulo 19
Displasia broncopulmonar(DBP) ................................138
Captulo 20
Asistencia ventilatoria .............................................146
Parte 5 - Problemas cardiovasculares en el neonato

Captulo 21
Cardiopatas en el perodo neonatal ..........................165
Captulo 22
Hipertensin arterial sistmica ..................................172
Captulo 23
Arritmias neonatales ................................................175
Parte 6 - Asfixia perinatal

Captulo 24
Asfixia perinatal ......................................................183
Captulo 25
Reanimacin neonatal .............................................191
Parte 7 - Sndromes ms frecuentes en el recin

nacido
Captulo 26
Insuficiencia respiratoria (IR) en el recin nacido ........211
Captulo 27
Insuficiencia cardaca congestiva (ICC) .....................218
Captulo 28
Edema pulmonar .....................................................226
Captulo 29
Insuficiencia renal aguda .........................................230
Captulo 30
Shock neonatal .......................................................236
Captulo 31
Edema cerebral .......................................................243
Captulo 32
Problemas hidroelectrolticos en el recin nacido .......246
Captulo 33
Alteraciones acidobsicas (ab)
en el perodo neonatal .............................................250
Parte 8 - Infecciones del neonato

Captulo 34
Toxoplasmosis ........................................................259
Captulo 35
Rubola congnita ..................................................261
Captulo 36
Citomegalovirus ......................................................263
Captulo 37
Hepatitis B (HB) neonatal .........................................268
Captulo 38
Varicela neonatal ....................................................272
Captulo 39
Abordaje del hijo/a de madre con diagnstico
VIH/SIDA ...............................................................275
Captulo 40
Sfilis congnita ......................................................278
Captulo 41
Infecciones bacterianas ...........................................281
Captulo 42
Enfermedad diarreica aguda EDA ..............................286
Captulo 43
Sepsis neonatal ......................................................291
Captulo 44
Meningoencefalitis neonatal ....................................302
Captulo 45
Infecciones en las vas urinarias ................................306
Captulo 46
Artritis sptica - osteomielitis ...................................311
Captulo 47
Infecciones bacterianas focales en el neonato ...........314
Parte 9
Captulo 48
Infecciones nosocomiales ........................................319
Parte 10 - Problemas metablicos neonatales ms
frecuentes
Captulo 49
Itceria en el recin nacido ........................................325
Captulo 50
Hipoglucemia .........................................................339
Hiperglucemia .........................................................342
Hipocalcemia ..........................................................344
Hipercalcemia .........................................................346
Hipomagnesemia .....................................................346
Hipermagnesemia ....................................................348
Osteopenia de la prematuridad .................................349
Parte 11 - Problemas hematolgicos

Captulo 51
Anemia ..................................................................355
Captulo 52
Policitemia .............................................................360
Captulo 53
Enfermedad hemorrgica del recin nacido ................364
Captulo 54
Coagulacin intravascular diseminada (CID) ..............367
Captulo 55
Transfusin en el neonato .......................................370
Parte 12 - Problemas neurolgicos en el recin nacido

Captulo 56
Convulsiones neonatales .........................................379
Captulo 57
Hemorragia intracraneal ...........................................384
Hemorragia subaracnoidea primaria ..........................388
Hemorragia intracerebelar ........................................389
Hemorragia subdural ...............................................390
Hemorragias intraparenquimatosas miscelneas .........391
Captulo 58
Encefalopata hipxico isqumica neonatal ...............393
Captulo 59
Hidrocefalia posthemorrgica (HPH) .........................397
Parte 13 - Problemas gastrointestinales y
emergencias quirrgicas
Captulo 60
Enterocolitis necrosante (ECN) .................................401
Captulo 61
Reflujo gastroesofagico ...........................................409
Captulo 62
Emergencias quirrgicas en el recin nacido ..............413
Atresia de esofago ..................................................413
Obstruccin intestinal neonatal ................................417
Atresia y estenosis duodenal ....................................418
Atresia o estenosis yeyuno-ileal ................................419
Atresia de colon ......................................................422
Enfermedad de hirschsprung ....................................423
Malformaciones anorrectales ....................................425
Captulo 63
Defecto de la pared abdominal .................................430
Parte 14 - Varios
Captulo 64
Hijo/a de madre diabtica ........................................437
Captulo 65
Hijo/a de madre toxmica ........................................441
Captulo 66
Hijo/a de madre con lupus eritematoso sistmico .......445
Captulo 67
Hijo/a de madre con purpura
trombocitopenica autoinmune .................................448
Captulo 68
Hipotiroidismo congnito ........................................452
Captulo 69
Hijo de Madre con Hipertiroidismo ...........................455
Captulo 70
Problemas dermatolgicos en el neonato ..................458
Eritema txico del recin nacido ...............................460
Imptigo ampollar ...................................................461
Candidiasis cutnea ................................................462
Dermatitis de la zona del paal ................................464
Epidermolisis ampollar neonatal ...............................465
Captulo 71
Malformaciones congnitas .....................................468
Defectos de cierre del tubo neural (DCTN) ................469
Genitales ambiguos .................................................471
Cromosomopatas ...................................................473
Hidrocefalia congnita (HC) .....................................478
Craneosinostosis (c) ................................................480
Hendiduras orales ....................................................481
Captulo 72
Traumatismo del nacimiento (trauma obsttrico) .......485
Captulo 73
Analgesia y sedacin neonatal .................................490
Captulo 74
Abordaje del duelo por una muerte en el
perodo perinatal .....................................................497
Captulo 75
Transporte neonatal ................................................502
Captulo 76
Certificacin de muertes perinatales .........................512
Captulo 77
Normas de higiene ..................................................517
Captulo 78
Funciones de enfermera en la atencin neonatal .......522
Captulo 79
Procedimientos diagnsticos y
teraputicos neonatales ...........................................530
Anexos
Valores de gases sanguneos cordn umbilical ...........537

Valores de gases sanguneos en las primeras
2 horas ...................................................................537
Valores de gases sanguneos arteriales despus
de las 6 horas .........................................................538
Antibiticos para neonatos ......................................539
Abreviatura .............................................................551
Generalidades
Parte
Captulo
DEFINICIONES APLICADAS AL
PERIODO PERINATAL
Nacimiento
Es la expulsin o extraccin completa de un producto de la

concepcin, independiente de que el cordn est o no pinzado y de
que la placenta este o no adherida.
Nacimiento vivo
Es la expulsin o extraccin completa del cuerpo de su madre,

independientemente de la duracin del embarazo, de un producto de
la concepcin que, despus de dicha separacin, respire o d
cualquier otra seal de vida, como latidos del corazn, pulsaciones
del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de
contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn
umbilical y est o no desprendida la placenta.
Aborto
Es la expulsin o extraccin de un feto o embrin que pesa

<500g. (<22 semanas de gestacin, o 25cm. de talla), o cualquier
otro producto de la gestacin de cualquier peso y designacin
especfica (ej. Mola) independientemente de su edad gestacional,
tenga o no evidencia de vida y sea o no el aborto espontneo o
inducido.
Defuncin fetal (feto mortinato)
Es la muerte de un producto de la concepcin, antes de su

expulsin o extraccin completa del cuerpo de su madre,
independientemente de la duracin del embarazo. La muerte esta
indicada por el hecho de que despus de la separacin, el feto no
respira ni da ninguna otra seal de vida, como latidos cardacos,
pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los
msculos de contraccin voluntaria.
3
Defuncin fetal intermedia
Es la defuncin fetal en la que el feto pesa entre 500g. y menos

de 1000g. (equivale aproximadamente de las 22-27 semanas de
gestacin).
Defuncin fetal tarda
Es la defuncin en la que el feto pesa 1000g. o ms (equivale

aproximadamente a 28 semanas o ms de edad gestacional).
Defuncin fetal antes del parto
Cuando el feto presenta al nacer, signos de maceracin.
Defuncin fetal con feto macerado
Muerte fetal que ocurre dentro del tero ms de 12 horas antes

del nacimiento. Es aquel que presenta cambios postmorten de
autlisis. Son signos de maceracin (huesos del crneo imbricados,
piel de color rojo mate, blanda y de fcil desprendimiento al
contacto, distensin abdominal conteniendo lquido sanguinolento).
Estas muertes son ms frecuentemente ocasionadas por sfilis
materna, otras infecciones y malformaciones congnitas. (1, 3)
Defuncin fetal intraparto
Cuando el feto no presenta al nacer signos de maceracin.

Incluye la cesrea realizada antes del trabajo de parto, siempre que
el feto no est macerado.
Defuncin fetal reciente
Muerte fetal que ocurre dentro del tero menos de 12 horas

antes del nacimiento y son principalmente causadas por
complicaciones durante el trabajo de parto y el parto (asfixia) (3).
Peso al nacer
Es la primera medida del peso del feto o recin nacido hecha

despus del nacimiento. Para los nacidos vivos, esta medida debe
efectuarse preferiblemente dentro de la primera hora de vida, antes
de que ocurra una prdida significativa de peso.
Las definiciones de peso bajo, muy bajo y extremadamente
bajo del peso al nacer son incluyentes, por debajo de los lmites de
4
Definiciones aplicadas al
periodo perinatal
las categoras se incluyen las otras (Ej. bajo incluye muy bajo y
extremadamente bajo, mientras que muy bajo, incluye,
extremadamente bajo).
Peso bajo al nacer
Menos de 2500g. (hasta 2499g. inclusive).
Peso muy bajo al nacer
Menos de 1500g. (hasta 1499g. inclusive)
Peso extremadamente bajo al nacer
Menos de 1000g. (hasta 999g. inclusive)
Edad gestacional
Es el nmero de das o semanas completas, a partir del primer

da del ltimo perodo menstrual normal. Entre el primer da del ltimo
perodo menstrual y la fecha del parto, el primer da es el da cero(0),
los das 0 a 6 corresponden a la semana cero completa, los das 7
a 13 a la semana uno completa. Los hecho ocurridos entre los 280
y 286 das completos se consideran ocurridos a las 40 semanas de
gestacin y la 40 semana de gestacin es sinnimo de semana 39
completa.
Pretrmino
Menos de 37 semanas completas (menos de 259 das) de

gestacin.
A trmino
De 37 a menos de 42 semanas completas(259 a 293 das) de

gestacin.
Postrmino
42 semanas completas o ms ( 294 das o ms) de gestacin.
Recin nacido con peso adecuado para su edad gestacional
Es el que nace con peso comprendido entre el 10 y 90 percentil

de la curva de peso intrauterino de acuerdo a su edad gestacional
(independientemente de la duracin de la misma) (ver cap. 3).
5
Recin nacido con gran peso para su edad gestacional
Es el nacido con un peso superior al 90 percentil de la curva de

peso intrauterino de acuerdo a su edad gestacional
(independientemente de la duracin de la misma)
Recin nacido con bajo peso para la edad gestacional
Peso por debajo y talla por encima del percentil 10 para la edad
gestacional.
Pequeo para la edad gestacional
Peso y talla por debajo del Percentil 10 para la edad gestacional.
Desnutricin fetal, sin mencin de peso o talla

bajos para la edad gestacional
Neonato sin bajo peso ni pequeo para la edad gestacional, pero

que muestra signos de desnutricin fetal, tales como sequedad y
descamacin de la piel y prdida del tejido celular subcutneo. Esta
excluye la definicin de desnutricin fetal con mencin de: bajo peso
y pequeo.
Recin nacido excepcionalmente grande
Recin nacido con peso al nacer de 4500 gramos o ms.
Periodo perinatal
Comienza a las 22 semanas completas (154 das) de gestacin

(tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de 500g.) y termina
7 das completos despus del nacimiento.
Periodo neonatal
Comienza al nacimiento y termina 28 das completos despus del

nacimiento.
Muerte neonatal
Es la muerte de un nacido vivo ocurrida durante los primeros 28

das completos de vida.
Muerte neonatal precoz
La que ocurre durante los 7 primeros das de vida.
periodo perinatal
Muerte neonatal tarda
La que ocurre despus del 7 da pero antes de los 28 das

completos de vida. La edad para la defuncin durante el primer da
de vida (edad cero das) debe registrarse en minutos u horas
completas de vida. Para el segundo da de vida (edad 1 da), el
tercero (edad 2 das) y hasta el da 28 (27 das completos de vida), la
edad debe registrarse en das.
Razn de muertes fetales

Muertes fetales
Nacimientos vivos
x1000
Tasa de mortalidad fetal

Muertes fetales
Total de nacimientos
x 1000
Tasa de mortalidad fetal, especfica por peso

Muertes fetales con peso de 1000 g. y ms
Total de nacimientos con peso de 1000 g. y ms
x 1000
Tasa de mortalidad neonatal precoz

Muertes neonatales precoces
Nacimientos vivos
x 1000
Tasa de mortalidad neonatal precoz, especfica por peso

Muertes neonatales precoces de nios/as con peso al
nacer de 1000 g. y ms
x1000
Nacimientos vivos con peso de 1000 g. y ms
Tasa de mortalidad neonatal tarda

Muertes neonatales tardas
Nacimientos vivos
x 1000
7
Tasa de mortalidad neonatal tarda, especfica por peso

Muertes neonatales tardas, de nios/as con
peso al nacer de 1000g. o ms
Nacimientos vivos con pesos de 1000g. y ms
x 1000
Tasa de mortalidad perinatal

Muertes fetales 500g.+muertes
neonatales precoces 500g.
Total de nacimientos
x 1000
La tasa de mortalidad perinatal es el nmero de fetos muertos

con peso de por lo menos 500g. (o si no se tiene el peso al nacer,
con 22 semanas completas de gestacin o una talla de 25cm. o ms
de la coronilla al taln) ms el nmero de muertes neonatales
precoces, por 1000 nacimientos totales.
Tasa de mortalidad perinatal, especfica por peso

Muertes fetales con peso de 1000g. y ms + muertes
neonatales precoces con peso al nacer de 1000g. y ms
Total de nacimientos con peso de 1000g. y ms
x 1000
Tasa de mortalidad neonatal

Muertes neonatales
Nacimientos vivos
x 1000
Tasa de mortalidad neonatal, especfica por peso:

Muertes neonatales de nios/as con peso al
nacer de 1000g. y ms
Nacimientos vivos con peso de 1000g. y ms
x 1000
periodo perinatal
Tasa de mortalidad infantil

Muertes de menores de un ao
Nacimientos vivos
x 1000
Tasa de mortalidad infantil, especfica por peso

Muertes de menores de 1 ao, con peso
al nacer de 1000g. y ms
Nacimientos vivos con peso de 1000g. y ms
x 1000
Abortadora habitual
Madre que sus 3 ltimos embarazos, han terminado en aborto
espontneo.
Primpara precoz
Aquella que tiene <18 aos cumplidos, el da de su primer
parto.
Primpara tarda
Aquella cuyo primer parto ocurre cuando tiene >30 aos de edad.
Gran multpara
Madre que ha tenido >4 partos antes del actual.
Madre aosa
La que el da del parto haya cumplido 35 aos o ms.
Captacin precoz
Cuando se realiza el primer control prenatal antes de las 14
semanas de gestacin.
Captacin intermedia
Cuando se realiza el primer control prenatal entre las 14-27
semanas de gestacin.
Captacin tarda
Cuando se realiza el primer control prenatal a las 28 semanas o

ms.
Bibliografa
1.
2.
3.
10
Rizo-Espinoza O., MartnezGuilln F. & col. Normas de

neonatologa, MINSA, 1990.
International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems, 10th Revision, Ginebra, OMS , 1992. OPS
1995.
Lawn J, McCarthy BJ, Ross SR. The Healthy Newborn. CDC(
The WHO collabo rating Center in Reproductive Health),CCHI,
The Health Unit CARE. 2002
Captulo
ATENCIN PERINATAL POR NIVELES
Introduccin
Los sistemas de atencin perinatal por niveles se organizan, para

planificar, dirigir y utilizar en forma racional los recursos humanos y
materiales destinados a la proteccin y preservacin de la salud del
ser humano en gestacin, del neonato y de la madre.
Los objetivos generales de la organizacin propuesta para la
atencin perinatal por niveles son los siguientes:
Brindar a la mujer embarazada y a los neonatos la asistencia

requerida de acuerdo a su clasificacin de riesgo durante las 24
horas del da, todos los das del ao.
Disminuir la morbimortalidad materna, perinatal, neonatal y
post-neonatal.
Capacitar a la madre en el cuido durante su embarazo y la
atencin de su hijo/a.
Incrementar la lactancia materna.
Incrementar la asistencia al programa de atencin integral a la
niez.
Se organiza en tres niveles de atencin de acuerdo a las

necesidades y posibilidades de cada pas. El servicio de atencin
inmediata debe estar presente en todos los niveles de atencin.
Primer Nivel
En el primer nivel de atencin se efectan actividades de
medicina preventiva, educacin para la lactancia y nutricin
materna, vigilancia del embarazo a travs de los controles
prenatales, del crecimiento y desarrollo del neonato, as como el
control temprano y adecuado de las enfermedades prevalentes de la
infancia.
11

La atencin en este nivel debe llevarse a cabo en Centros de
Salud urbanos y rurales con camas que tienen atencin del parto y
atencin inmediata del recin nacido. Son atendidas por Mdicos
Generales, Mdicos Integrales, Ginecobstetras y Pediatras. Cuenta
con enfermeras y auxiliares de enfermera.
Se debe estar en capacidad de realizar la atencin del parto
normal y brindar atencin inmediata del RN y reanimacin neonatal
en caso de urgencia. Se debe establecer y mantener comunicacin,
con los agentes comunitarios de salud, parteras para capacitar y
entrenar en las patologas ms frecuentes y los procedimientos ya
descritos.
En este nivel se atiende lo siguiente: Atencin de embarazo y
parto de bajo riesgo, Embarazos >36 sem EG y/o RN con pesos
>2,300g. Reanimacin del RN, Conjuntivitis, Onfalitis, Ictericia
leve, Dermatosis leve, EDA leve. Promocin y consejera de lactancia
materna y evaluacin de la nutricin.
Segundo Nivel
En este nivel se brindan los cuidados necesarios para garantizar
el bienestar del feto y de la madre, tanto en el embarazo y parto
normales como en algunos embarazos de alto riesgo. As mismo se
debe atender al RN sano y algunos problemas del RN de alto riesgo.
En el segundo nivel existe un mayor nivel de resolucin y la
atencin se organiza en las siguientes reas o servicios:
1.1 Alojamiento conjunto

Se ubica al RN junto a su madre inmediatamente despus del
nacimiento.
12
RNT, nacido de parto normal, sano desde el nacimiento, sin

antecedentes perinatales patolgicos con peso entre 2300 y
4000g.
RNT AEG, nacido por cesrea o parto instrumental, sin
antecedentes patolgicos y sin patologa actual luego de 4 a
6h. de observacin.
Atencin perinatal
por niveles
RNPr de ms de 2300g. o ms de 35s. de gestacin, sin

antecedentes perinatales patolgicos y sin patologa actual,
luego de un perodo de observacin de 6 a 12h. una vez
establecida la alimentacin oral.
RN >4000g. o >42s. de gestacin, sin antecedentes
perinatales patolgicos, luego de un perodo de observacin de
6 a 12h. una vez establecida la alimentacin oral.
Todo RN dado de alta de otro nivel de atencin mientras la
madre est an internada.
Las condiciones del RN sealadas en los incisos anteriores
deben coincidir con buenas condiciones fsicas y psquicas de
la madre que aseguren un adecuado contacto madre-hijo y el
inicio de la lactancia materna. En el caso de la mujer con
parto por cesrea la unidad de salud debe permitir un familiar
acompaante.
1.2 Observacin
Se considera una sala de trnsito donde el paciente no debe
permanecer ms de 48h. y de donde el paciente ser trasladado a
otro nivel de cuidados o a su domicilio.
RN Pr >35s. de EG y con peso >2300g. sin patologa al nacer,

ni antecedente perinatal patolgico.
RN T PEG y/o PBN (pero >2300g.) sin patologa al nacer, ni
antecedente perinatal patolgico.
RN PT y/o >4000g. sin patologa al nacer, ni antecedente
perinatal patolgico.
RN >35s. de gestacin y >2300g. que habiendo nacido
moderadamente deprimido tenga a los 5 minutos de vida Apgar
de 8 ms y no presente otra patologa, ni antecedente
perinatal patolgico.
RN >35s. de gestacin y >2300g. nacido por cesrea o de
parto instrumental sin otro antecedente perinatal patolgico y
que no presente patologa agregada.
RN >35s. Gestacin y >2300g. con antecedente perinatal
patolgico que condicione el calificativo de alto riesgo, sin
patologa al momento de nacer y que no requiera de
procedimiento teraputico alguno.
13
1.3 Cuidados intermedios

En esta sala se incluye la atencin de parto y del neonato que
puede llevarse a cabo en Hospitales departamentales, clnicas-hospitales
urbanas o rurales, en las que deben trabajar GO, Pediatras(P),
Perinatolgos, Neonatlogos, Anestesiologos, Mdicos Generales,
Internos de pregrado, Residentes de GO y Pediatra, Enfermeras
Obstetras, Enfermeras neonatales, generales, Auxiliares de
enfermera.
En esta sala se atiende: APP, RPM, Enfermedad hipertensiva del
embarazo leve a moderada, SFA, sangrados del III trimestre,
infecciones perinatales, IVU durante el embarazo, embarazo mltiple
no complicado, muerte fetal, embarazo mayor de 32 semanas,
embarazo postrmino, isoinmunizacin Rh leve, procidencia y
procbito del cordn umbilical, DCP, RCIU.
Reanimacin del RN, RN pretrmino, SDR moderado, TTRN,
sangrado del RN no quirrgico, asfixia perinatal, anemia,
transfusiones, hipocalcemia, hipoglucemia y otros trastornos
hidroelctricos, sepsis neonatal, enterocolitis necrosante no
quirrgica, neumona por aspiracin sin HTPP, ictericia, policitemia,
DBP, oxigenoterapia, enfisema intersticial, defectos ortopdicos o
referencia a ortopedia del nivel III, malformaciones menores.
Se debe contar con sistema de transporte neonatal.
Recibir a RN con patologas leves que necesiten tcnicas
especiales de cuidados mdicos.
14
Todo RN entre 32 y 35s. de gestacin y entre 1500 y 2300g.

de peso, sin patologa, con o sin antecedente perinatal
patolgico.
Todo RN > de 32s. de gestacin y/o > de 1500g. de peso con
patologa de moderada gravedad
Todo RN procedente de cuidados intensivos que haya superado
su gravedad.
Todo RN que requiera oxigenoterapia, por cmara ceflica o
mscara, alimentacin por sonda, fototerapia, los que sern
Atencin perinatal
por niveles
operados de ciruga menor o aquellos que necesiten controles
tanto clnicos como biolgicos para precisar su dagnstico o
controlar su evolucin.
1.4 Cuidados Intensivos Neonatales

En esta sala se prestan servicios de subespecialidades en los
cuales se resuelven los problemas que se presentan durante el
embarazo y parto y en el neonato que no se pueden solucionar en las
otras salas de atencin, deben ser debidamente clasificados y
derivados con tiempo para su atencin. Esta atencin se realiza en
Centros Hospitalarios Regionales o Nacionales que cuenten con
servicios de medicina fetal, alto riesgo obsttrico, unidades de
cuidados intensivos maternos y neonatales, servicios de apoyo de
subespecialistas como ciruga, cardiologa, gentica, inmunologa,
infectologa, endocrinologa, de laboratorio clnico completo y de
imagenologa completa, programas de seguimiento, etc.
En esta sala se atiende:
Neonato
SDR severo, sangrado del RN quirrgico, hijo/a de madre

diabtica, ECN quirrgica o que amerita alimentacin parenteral,
neumona por aspiracin grave, HTPP, IRA, ICC, shock, hernia
diafragmtica, cardiopatas congnitas graves y trastornos del ritmo,
obstruccin intestinal, atresia esofgica, onfalocele o gastrosquisis,
DBP, retinopata del prematuro, HIC, MFC e hidrocefalia,
neumotrax a tensin.
Se responsabilizar de toda aquella patologa con cambios
frecuentes tanto clnicos como biolgicos que exija para su
tratamiento o diagnstico medios y tcnicas complejas as como
cuidados continuos de mdicos y enfermeras.
15
Ingresarn
Todo RNPR <32s. de gestacin y/o < de 1500g. de peso

independientemente de su condicin de salud.
Todo RN independientemente de su peso o edad gestacional
con patologa que signifique riesgo vital ya sea infecciosa o no
pero potencialmente reversible.
Normas y Procedimientos Generales

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
16
El plan de actividades diaria de Mdicos, Enfermeras y

Auxiliares est especificado por escrito.
Hay Mdico en todos los partos.
Hay Pediatra solo en los partos de madres con embarazo de alto
riesgo.
Hay neonatlogo en los partos de madres con embarazo de alto
riesgo
Se mantiene siempre lista una cuna precalentada o con fuente
de calor en la sala de atencin del RN.
Se realiza la atencin inmediata del RN normal en sala de
partos.
Se realiza la reanimacin del RN con tcnicas adecuadas.
Se realiza evaluacin mdica y de enfermera a los recin
nacidos ubicados en alojamiento conjunto, en las primeras 2
horas de vida extrauterina, y posteriormente al menos una vez
al da por turno hasta que egresa del hospital.
Se practican tcnicas de lavado de manos segn normas antes
de examinar a cada RN.
Se cumplen normas de esterilizacin de equipos e instrumentos.
Se cumplen normas de esterilizacin de equipos e instrumentos.
Pisos y paredes se lavan segn normas.
Se aplica BCG
Los RN infectados son tratados con tcnicas de aislamiento.
Se cumplen los protocolos de manejo de las patologas ms
frecuentes segn normas nacionales de neonatologa.
Se lleva un expediente clnico e individual por cada RN atendido.
La historia clnica y dems documentos se escriben en la
estacin de enfermera.
Se realiza epicrisis y o resumen al egreso de cada paciente.
Atencin perinatal
por niveles
19. Se realiza desinfeccin terminal de cunas e incubadoras.
20. Se realiza a todo el personal examen mdico y bacteriolgico de
admisin. Este examen se repite cada 6 meses y despus de
subsidios por enfermedad infecciosa.
21. En caso de brote epidmico se hace una investigacin
epidemiolgica.
22. Se mantiene una ficha de salud por cada trabajador.
23. Se lleva registro de todos los nacimientos y de la informacin
bsica de los servicios de neonatologa (Ver anexo 1).
24. Se conocen los indicadores de morbimortalidad del rea de
atencin.
25. Se aplican tcnicas normatizadas de asepsia en la recoleccin y
manutencin de leche humana y otros alimentos.
26. Se hacen auditoras de los fallecidos.
27. Existe coordinacin entre Ginecobstetricia y Pediatra.
28. Hay egreso orientado y coordinacin con los Centros de Salud
correspondientes.
29. Se promueve la lactancia materna de acuerdo a los 10 pasos de
una lactancia materna exitosa.
30. Se realizan actividades de educacin en cada visita a la madre y
a su hijo en el alojamiento conjunto.
31. Se da educacin nutricional, de planificacin familiar, etc., a las
purperas.
32. Se instruye a la madre sobre la importancia del control del
crecimiento y desarrollo.
33. Se instruye a la madre sobre estimulacin psico social del nio.
34. Se da entrenamiento a la madre en pre-alta del RN patolgico o
de peso bajo.
35. Se estimula la participacin de los padres en el cuidado del RN
patolgico (madre canguro)
36. Se realiza autopsia de manera sistemtica.
37. Programas de capacitacin para mdicos Pediatras en
Neonatologa.
38. Programa de especialidad en cuidados intensivos para
enfermera.
39. Programa de educacin permanente en Neonatologa.
40. Se realizan investigaciones dirigidas.
17
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
18
Jasso Gutirrez L. Neonatologa practica, 5 Ed Mxico: Manual

Moderno, 2002.
Alfaro B, Araya JR & col. En: Manual para la atencin del
Recin Nacido de alto riesgo: S.J, Costa Rica 1999.
Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG. Neonatology, 4th Ed
Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1994.
Taeusch HW, Ballard RA. Avery s Diseases of the Newborn, 7th
Ed Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998.
Guidelines for the Acute Care of the Neonate, 9th Ed
Houston,Texas. Department of Pedatrics Baylor College of
Medicine, 2001-2002.
Condiciones
Generales
1. Cada sala o rea

dispone de lavamanos
de preferencia
accionables con el
codo, pie o rodilla a la
entrada o en el filtro y
un lavamano en cada
rea.
2. Hay sala de
observacin para los
sospechosos de
infeccin.
3. Hay oficina para
mdicos y enfermera.
4. Hay estacin de
enfermera ubicada de
forma que permita la
visin de todos los
pacientes.
5. Los pisos y paredes son
lavables.
Planta fsica
Recursos
Humanos
SEGUNDO NIVEL
ORGANIZACION DE LOS SERVICIOS
1. Medicamentos esenciales
segn normas.
2. Material de reposicin
peridica.
3. Recipientes cubiertos para
ropas, paales sucios y
materiales de desecho.
4. Los colchones son lavables
y esterilizables.
5. Provisin regular de ropa
limpia o desechable.
6. Material de higiene y
limpieza exclusivo para el
servicio.
7. Jabn y material
desechables para el secado
de manos.
Recursos materiales y
suministros
Atencin perinatal
por niveles
19
20
La mitad superior de las
paredes es de material
transparente.
7. Hay un rea de lavado
y de desinfeccin de
materiales fuera del
rea de hospitalizacin.
8. El equipo de limpieza
(lampazos, baldes etc)
debe ser exclusiva para
rea de recin nacidos
9. Hay sistema de una va
para circulacin de ropa
sucia.
10. La iluminacin natural
es suficiente para las
actividades diurnas
corrientes.
11. Cuenta con sistema de
ventilacin y control de
temperatura ambiental.
12. Hay un servicio
sanitario para uso
exclusivo de miembros
del personal, fuera del
rea de hospitalizacin.
6.
Planta fsica
Recursos
Humanos
SEGUNDO NIVEL
15.
14.
13.
12.
11.
10.
9.
8.
Material de oficina
(papelera, tinta, etc.)
Material educativo y
equipos audiovisual.
Repuestos para
manutencin y reparacin
de los aparatos utilizados.
Material de colecta para
examenes bacteriolgicos,
hematolgicos, etc.
Sala de rayos X en el
hospital y laboratorio
clnico bsico en el
hospital.
Una balanza peditrica
para cada rea o servicio.
Un infantmetro, cinta
mtrica, bandeja con
equipo de atencin
individual para cada RN
con termmetro, peras,
baja lengua, etc.
Material de colecta para
examenes bacteriolgicos,
hematolgicos, etc.
suministros
Observacin
Alojamiento conjunto
Espacio fsico de 1.5 a 1.

2 mts2 por cuna en el
rea de observacin.
Hay cunas para recibir
nios que regresan de
cuidados intermedios
y/o cuidados intensivos
1.
2.
En la sala de puerperio
fisiolgico hay 1 cunero
por cada cama para el
alojamiento conjunto.
Cuarto o lugar para

instruccin de los
padres.
Sala o aula para
sesiones del servicio.
La maternidad y la
unidad de neonatologa
estn separadas del
trnsito del resto del
hospital. La sala de
neonatologa est a la
par o cercana a la sala
de partos.
1.
15.
14.
13.
Planta fsica
Jefe mdico de la
unidad es Pediatra con
o sin especialidad de
neonatologa con
entrenamiento en
administracin y
organizacin de
servicios de salud.
Recursos
Humanos
SEGUNDO NIVEL
3.
2.
1.
16.
Existe nmero adecuado de

cuneros.
Equipo de reanimacin e
intubacin segn normas.
Cuna de calor radiante o
fuente de calor radiante
(lmpara) en sala de partos
y observacin
Salas de Rayos X en el
hospital y laboratorio
clnico.
suministros
Atencin perinatal
por niveles
21
22
Planta fsica
2. Mdico general permanente,
24 horas al da todos los das
de la semana.
3. Pediatra en turno rotatorio,
permanente de ser posible,
sino de llamado.
4. Hay al menos 1 hora mdica
por cada 6 RN normales.
5. Hay una enfermera jefe, para
la sala de neonatologa, que
haya recibido capacitacin en
atencin de RN, en un centro
docente reconocido.
6. Hay una auxiliar de enfermera
por cada 6 cunas de RN
normales las 24 horas del da.
7. El personal auxiliar recibe
educacin permanente, sobre
atencin de RN, de acuerdo
con las necesidades locales.
8. Cuenta con personal de
apoyo y secretaria.
Recursos
Humanos
SEGUNDO NIVEL
13.
14.
15.
9.
10.
11.
12.
6.
7.
8.
5.
4.
Cuna trmica por cada

1000 nacimientos.
Incubadora de transporte
de Recin Nacido.
Cmara ceflica.
Equipo de fototerapia
Equipos de venoclisis y
puncin lumbar.
Estetoscopios.
Tensiometro neonatal.
Un oftalmoscopio
Oxgeno con equipo de
humidificacin y
calentador de oxgeno.
Oxmetro
Aspirador
Refrigerador para uso
exclusivo del servicio.
suministros
Cuidados
intermedios
6.
5.
4.
3.
2.
1.
4 a 6 camas por cada

1500 nacimientos de
la regin.
Incubadoras cerradas
en buen
funcionamiento.
El Espacio debe ser
3-4 mts.2 por
incubadora o cuna.
4 tomas elctricas
de 110 por cuna.
rea de
procedimientos.
Cuarto de descanso
para mdico de
guarda.
Planta fsica
1. Jefe mdico de la unidad
es Pediatra con
especialidad de
Neonatologa y con
entrenamiento en
administracin y
organizacin de servicios
de salud.
2. Mdico pediatra
permanente, 24 horas al
da todos los das de la
semana.
3. Neonatlogo en turno
rotatorio, permanente de
ser posible, sino de
llamado.
4. Hay residente de post
grado en pediatra.
5. Hay al menos 1 hora
mdica por cada 4 RN
patolgicos.
6. Hay una enfermera jefa
exclusiva, para la sala de
RN, que haya recibido
capacitacin en atencin
de RN, en un centro
docente reconocido.
Recursos
Humanos
SEGUNDO NIVEL
11.
8.
9.
10.
7.
6.
4.
5.
3.
2.
1.
Oxgeno, aire comprimido

y equipos de succin.
1 cmara ceflica por
cada cuna.
1 lmpara de fototerapia
por cada 10 camas.
1 oxmetro
1 monitor
cardiorrespiratorio por
cada 10 camas
Equipo para el estudio del
equilibrio cido-base y
electrolitos las 24 horas.
Equipo de rayos X porttil
y ultrasonido en el
hospital.
1 electrocardigrafo
Bombas de infusin.
CPAP y VMI para RN
mencionados previamente
con patologas que la
requieran.
1 ventilador de transporte
suministros
Atencin perinatal
por niveles
23
24
Planta fsica
11.
10.
9.
8.
7.
Hay enfermeras las

24 horas del da.
Hay una enfermera
por cada 3-4
incubadoras de RN
patolgicos
Hay una auxiliar de
enfermera por cada 6
cunas de RN normales
las 24 horas del da.
El personal auxiliar
recibe educacin
permanente, sobre
atencin de recin
nacidos, de acuerdo
con las necesidades
locales.
Cuenta con personal
de apoyo y secretaria.
Recursos
Humanos
SEGUNDO NIVEL
suministros
Cuidados intensivos
9.
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
Todo lo descrito en el
Nivel I y II
Una cama por cada
1000 nacimientos por
ao en la regin.
Espacio de 4-5 mts 2
por cuna.
8 tomas elctricas
por cuna.
2 tomas de oxigeno
por cuna
Todo el circuito
elctrico conectado al
sistema de
emergencia del
hospital.
Lugar de preparacin
de medicamentos
Cuarto para guardar
equipos.
Espacio para
investigacin clnica.
Planta fsica
1. Jefe mdico de la unidad
es Pediatra con
especialidad de
Neonatologa y con
entrenamiento en
administracin y
organizacin de servicios
de salud.
2. Mdico Neonatlogo
permanente, 24 horas al
da todos los das de la
semana.
3. Pediatra permanente las
24 horas del da.
4. Residentes de postgrado en
neonatologa.
5. Hay residente de post
grado en pediatra.
6. Hay al menos 1 hora
mdica por cada 4 RN
patolgicos.
7. Hay una enfermera jefa
exclusiva, para Cuidados
intensivos neonatales que
haya recibido capacitacin
en atencin de RN, en un
centro docente reconocido.
Recursos
Humanos
SEGUNDO NIVEL
Incubadora de cuidados
intensivos o cuna trmica
por cada cama.
Respiradores mecnicos:
1 por cada cama.
3 Bombas de infusin por
cada cama.
1 monitor de tensin
arterial no invasivo por
cada 6 camas.
1 monitor
cardiorrespiratorio por
cama.
1 lmpara de fototerapia
por cada 2 camas.
1 equipo de
transiluminacin.
Equipo de ultrasonido
porttil.
Equipo de alimentacin
parenteral.
suministros
Atencin perinatal
por niveles
25
26
C. Externa
Consultorio para
seguimiento de neonatos
de alto riesgo.
2. Consultorios de 4x4
metros para
Ginecoobstetricia y
Pediatra.
1.
Planta fsica
Hay una enfermera por
cada 2 pacientes de
cuidados intensivos.
9. Se cuenta con Cirujano
Pediatra para
emergencias.
10. Se cuenta con
subespecialistas para inter
consultas: Neurocirujano,
Nefrlogo, Neurlogo,
Gastroenterlogo,
Genetista, Infectlogo,
Cardilogo,
Ultrasonografista,
Neumlogo, Oftalmlogo,
Ortopedista Pediatras,
Terapista Respiratorio.
8.
Recursos
Humanos
SEGUNDO NIVEL
suministros
Parte
Atencin al recin nacido
Captulo
ATENCION INMEDIATA
DEL RECIEN NACIDO
En Nicaragua cerca del 90% de los nios/as, nacen sin
manifestaciones de Asfixia Perinatal.
Debe cumplirse estrictamente la normas de higiene en las salas,
equipos y el personal, donde se atiende un nacimiento. El personal
que atiende a un RN en el parto, debe lavarse las manos, ponerse
bata, gorro y cubreboca limpios, guantes estriles (o al menos
lavados con agua limpia y jabn)
Al nacer el RN debe ser sostenido unos segundo a nivel del pubis
materno, mientras se hace lo siguiente:
Evaluacin rpida
Sin meconio en lquido amnitico (MLA) o la piel?, esta

respirando o llorando? tiene buen tono muscular?, su color es
rosado? y es de trmino?. Si la respuesta es Si, es una evaluacin
normal, por lo que se continua el proceso de atencin a un RN sin
asfixia:
Colocndolo de costado o boca arriba sobre el abdomen

materno
Se aspira solo si es necesario (ver reanimacin neonatal)
Se seca con ropa precalentada y limpia
Se coloca en contacto piel-piel con la madre y se cubre

con la misma sabana seca de la madre.
El RN con evaluacin rpida normal requiere solo cuidados
de rutina (calor, limpieza de las vas area solo si es
necesario, y secado).
Todos los otros RN, con respuesta NO a la evaluacin rpida,

deben ser colocados sobre una mesa preparada previamente e
iniciarles la reanimacin neonatal (ver reanimacin neonatal).
29

Inmediatamente despus se evala la trada:
Respiracin, FC y color
Si hay respiraciones espontneas, Evaluar FC, si la FC es >

100lpm.
Se pasa a evaluar el Color. Si el color es rosado o con
acrocianosis se procede a evaluar el Apgar al 1er. minuto.
Cuando: no hay respiracin espontnea, o la FC es <100 lpm. o
el color, no es rosado o acrocianosis, iniciar la reanimacin
neonatal (ver reanimacin neonatal).
Si el Apgar es >8, se espera que el cordn umbilical deje de
pulsar, se pinza y se corta a 5cm. de la insercin en el abdomen
(base). Se continua con el contacto piel-piel, entre el RN y su
madre. Si el Apgar al 1er. minuto no es >8, se inicia la
reanimacin neonatal.
Posteriormente se evala el Apgar al 5 minuto, si no es >8, se
pasa a reanimacin neonatal, si es >8
Se liga el cordn umbilical (con cinta o clamp) a 2-3cm. de la
base, se corta con tijera o bistur estril, 1cm. por arriba de la
ligadura . El cordn se desinfecta con agua estril y jabn
antisptico o alcohol al 100%.
Se pinza entre 30-60 segundos depus del nacimiento.
Se pinza inmediatamente (antes de los 30seg.), despus de
nacido en caso de: eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh
(para evitar ms paso de anticuerpos maternos anti Rh), asfixia
severa (la hipervolemia empeora la condicin cardiorrespiratoria)
y en los pretermino (para disminuir la hiperbilirrubinemia severa).
El pinzamiento del cordn se hace en forma diferida (1-2
minutos despus de nacer) en casos de hemorragia fetal.
Si al valorar la Edad Gestacional (EG) y el peso:
Si es un RN >2,500g debe iniciarse el seno materno en los

primeros 30 minutos de vida.
Si es un RN <32s. efectue un examen fsico general, cuyo

objetivo es valorar el estado general y detectar cualquier
anomala que en forma inmediata pueda poner en peligro, la vida
del nio/a. Esta exploracin incluye: respiracin, FC, coloracin,
tono muscular, actividad, verificacin de la permeabilidad anal
con termmetro (adems se toma la temperatura rectal).
Si es un RN<1,500g. trasladar a cuidados intesivos.

30
Atencion inmediata del

recien nacido
Se hace una exploracin ligera, que comprende:
Cabeza; bsqueda de fracturas, palpar suturas y fontanelas.
Trax; auscultar frecuencia cardaca, ritmo, tono, soplo y
entrada de aire.
Abdomen; permeabilidad esofgica y anal.
Cordn umbilical; verificar la presencia de dos arterias y una vena.
Genitales; observar de acuerdo al sexo y edad/mal formaciones.
Extremidades; tono, movilidad, pulsos femorales, fracturas.
Apego Precoz
Si el nio/a y la madre estn estables despus del parto, debe

estimularse que la madre lo mantenga pegado a su cuerpo entre sus
pechos, en contacto directo (piel-piel).
Para realizar el Apego Precoz se coloca al RN a nivel de los ojos
de la madre, despus contacto en la mejilla, cara, labios, nariz, se le
estimula a la madre a que le hable a su hijo(a) y durante este tiempo
se le da informacin general del estado del RN, estimulndola a
iniciar la lactancia materna, dentro de los primeros 30 minutos de
vida. El apego precoz debe realizarse en la primera media hora
despus del parto.
En los nacidos por cesrea, con anestesia regional, la lactancia
puede iniciarse de inmediato. Con anestesia general, puede iniciarse
en cuanto la madre recupera el conocimiento. Si el neonato est
enfermo como para moverse, el contacto puede hacerse entre la
mano de la madre y el cuerpo del RN.1
Evitando la Hipotermia
La Hipotermia es Grave en el RN. Para evitar la hipotermia cuide

de los siguiente:
La temperatura (T) ambiental en sala de parto debe encontrarse

entre 2830C (no <25C).
Inmediatamente despus de la evaluacin rpida, se coloca al

RN sobre el abdomen de la madre, se debe secar el lquido
amnitico (sin restregar la piel), quitar la ropa mojada cercana y
poner al nio/a en contacto directo (fuente natural de calor) con
la madre, piel-piel, cubriendo a ambos, con la sbana seca y
tibia de la madre.
1
Con el apego precoz se logra: iniciar una lactancia exitosa, ms temprana y ms duradera, mejor
adaptacin del RN y menos problemas metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia y ms rpida
recuperacin materna. Durante este tiempo debe observarse el proceso de adaptacin del RN a la
vida extrauterina: funcin respiratoria, cardaca y coloracin
31
Atencin Inmediata del

Recin Nacido sin Asfixia
*cuando hay meconio, sangre, secreciones espesas (ver reanimacin)
32

recien nacido
Posteriormente se coloca al RN boca abajo sobre el trax de su

madre, entre los senos, para realizar el apego precoz. La ropa
que se usa para recibir, secar y envolver al RN debe ser limpia,
seca y previamente calentada durante 3-5 minutos en la fuente
de calor disponible (cuna radante o bujas)
Profilaxis de la Enfermedad Hemorrgica del RN
Si no se cuenta con Vit K oral, darle 1mg. IM una sola dosis, al

nacer. A todos los RN, sanos y sin riesgo de hemorragia,
administrarle 2 mg. de Vitamina K 1 oral y una segunda dosis oral de
2mg. entre el 2-7 das de vida, antes del alta.
A los RN con alto riesgo de hemorragia pretrmino, asfixia,
patologa neonatal, patologas que retarden el inicio de la
alimentacin, medicamentos materno que inhiban la vitamina K
(anticonvulsivantes, cumarina), dar la primera dosis de vit K 1,1mg.
IM o IV lento y las dosis posteriores segn el estado clnico.
Profilaxis de Infeccin Ocular
Se aplica colirio o ungento oftlmico de antibiticos tales como:

tetraciclina al 1% (terramicina), o nitrato de plata al 1%(gotas). Se
aplican en ambos ojos dentro de la primera hora del nacimiento,
abriendo los prpados con los dedos y aplicando las gotas o ungento
en el ngulo interno del prpado inferior.
Identificacin
El brazalete de identificacin debe contener: Nombre de la madre

con sus dos apellidos de soltera, que debe llenarse antes del
nacimiento, debe anotarse el nmero de expediente, sexo, fecha y
hora de nacimiento y el peso. En algunos sitios se imprime la huella
de la planta del pie derecho en el expediente, en una hoja especial.
Evaluando El Color
La coloracin normal del RN en las primeras horas, es rosado

total o rosado con acrocianosis (cianosis distal). La acrocianosis no
traduce hipoxemia (No requiere O2), es solo una vasoconstriccin
perifrica en respuesta al fro o una circulacin lenta, que se da al
inicio de la adaptacin al medio extrauterino. Cualquier otro color, es
anormal (ver captulo de reanimacin neonatal).
33

En cualquier momento de la atencin inmediata de un RN que se
observe: ausencia, disminucin o dificultad de los movimientos
respiratorios, cianosis generalizada o central o FC <100lpm. debe
iniciarse, de inmediato la Reanimacin Neonatal, (ver captulo de
reanimacin neonatal).
Valoracin del Apgar al minuto
El Apgar no se usa para valorar la presencia de asfixia o la

necesidad de reanimacin.
El Apgar es una evaluacin del estado general del RN, que se
efecta al 1 y 5 minuto de vida.
El del 1er. minuto, tiene mayor valor diagnstico y el que se hace
a los 5 minutos tiene mayor valor pronstico, entre ms baja la
puntuacin de Apgar, peor pronstico neurolgico o mayor
mortalidad neonatal (ver captulo de asfixia).
El Apgar al 1er. minuto, en este momento prcticamente todos
sus componentes ya se han evaluado desde el nacimiento durante la
atencin inmediata.
Si la puntuacin es>8 (nio/a normal) se mantiene junto a la
madre. Se continua con el Apego Precoz.
Al evaluar el Apgar al 5 minuto se aprovecha para medir T
rectal y permeabilidad rectal. Se introduce un termmetro rectal 1-2
cm. leyndolo a los 2-3 minutos, la T ptima es de 36.5 - 37.5C.
Cualquier desviacin de la temperatura (hipo o hipertermia) debe
corregirse.
34

recien nacido
Puntaje de Apgar
Signos
Puntaje
Puntaje
Puntaje
Respiracin
0
Ausente
1
Irregular
(llanto dbil)
2
Regular
(llanto fuerte)
Frecuencia
Cardaca
Ausente
Color de piel y
mucosas
> 100 lpm
Palidez o cianosis
generalizada
Acrocianosis,
cuerpo rosado
Rosado total
Flaccidez
Flexin moderada
de extremidades
Flexin completa/
movimiento activo
Sin respuesta
Algunos
movimientos
Llanto vigoroso
Tono muscular
Respuesta a
estimulo del pie
(irritabilidad refleja)
< 100 lpm *
* lmp: latidos por minuto.
Puntaje de Apgar:
>8-10 es normal
4-7 depresin levemoderada
0- 3 depresin severa.
El RN normal: La frecuencia respiratoria (FR) es de 40-60 x minuto,

la FC en reposo es 120-160 lpm., el color es rosado total
(generalizado) o con acrocianosis.
Determinacin de la Edad Gestacional(EG)
Para calcularla se puede hacer por la fecha de ltima

menstruacin (FUM), por Capurro o Ballard modificado. Se obtienen
tres categoras: Pretrminos (<37 semanas), a trmino (37 a <42
semanas) y Postrmino (>42 semanas).
a)
Clculo de edad gestacional por amenorrea, FUM: Se cuentan

los das transcurridos desde el primer da de la ltima
menstruacin hasta el da del nacimiento inclusive, Ejemplo:
FUM 10 Febrero y fecha de nacimiento 18 Noviembre, suman
35

281 das, entre 7, corresponde a 40 semanas y 1 da, se reporta
como un RN de 40 semanas cumplidas de gestacin.
b)
36
Edad gestacional mediante valoracin de Capurro. Este mtodo

valora la edad gestacional del RN mediante exploracin de
parmetros somticos y neurolgicos. Es aplicable para nios/as
de 29 semanas o ms. Existen dos variantes de este mtodo:
El Capurro A; aplicable a todo RN que no haya sufrido agresin
que afecte su respuesta neuromuscular (anestesia, trauma,
infeccin, etc.), y consta de 4 parmetros somticos y 2
neurolgicos.
El Capurro B; es aplicable a todo nio/a de 1,500g. o ms que
no se pueda explorar adecuadamente (intubado, venoclisis, etc.)
o en los que por cualquier otra causa est afectada su
respuesta neurornuscular. Se valoran los siguientes parametros:
Textura de la piel; Palpe y examine la piel de los

antebrazos, manos, piernas y pies, observe si en el dorso
de las manos y pies hay lneas de descamacin o grietas.
Forma de la oreja; Se trata de observar (no tocar) la

incurvacin que hace hacia afuera el pabelln de la oreja.
Debe observarse situndose frente al RN y observando en
particular si el borde superior del pabelln forma un
techo hacia los lados. Luego se evala el grado de
incurvacin para lo cual se observa cada pabelln
volteando la cara del nio/a hacia uno y otro lado. Si por la
posicin, al nacimiento el RN mantiene aplanada una oreja no
valore sta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore ambas.
Tamao de la glndula mamaria: Antes de palpar la zona

correspondiente al ndulo mamario pellizque suavemente el
tejido celular subcutneo adyacente que permita valorar si
lo que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta
mtrica y con la otra mano palpe el tejido que se
encuentra por debajo y alrededor del pezn tratando de
especificar si se palpa o no tejido y si el dimetro es <5,
de 5 a 10 >10mm.
Pliegues plantares: Observe la planta de ambos pies y

luego hiperextienda ambas de manera que se mantenga
tensa la piel de la planta. La diferencia entre los pliegues y
los surcos plantares estriba en que los primeros tienden a

recien nacido
desaparecer al extender la piel, mientras que los segundos

se continan marcando con claridad.
Maniobra de la bufanda: Se coloca al nio/a en
decbito dorsal y en posicin simtrica frente al
explorador. Con la mano izquierda se mantiene el miembro
superior izquierdo del nio/a fijo al costado del mismo lado,
con la mano derecha del explorador se toma la mano
derecha del nio/a y se trata de cruzar el brazo hacia el
lado opuesto hasta donde haya resistencia. Se observa si el
codo llega o no a la lnea media luego se efecta la misma
maniobra con el miembro contralateral. Cuando no haya
concordancia entre uno y otro lado deber investigarse
patologa osteomuscular o neurolgica y tomarse como
vlido para el clculo de EG el lado considerado sano.
Posicin de la cabeza: Estando el nio/a en decbito dorsal
en posicin simtrica y frente al explorador se toman los
dos miembros superiores a nivel de las manos y
antebrazos, paralelamente y al mismo tiempo se har
traccin hacia adelante tratando de sentar al nio/a. Al
practicar esta maniobra se observar si la cabeza sigue la
misma direccin que el tronco procurando al efectuar la
calificacin que el tronco del RN guarde un ngulo de 45
grados con el plano horizontal.
El primer cuadro corresponde a la cabeza totalmente

deflexionada con el ngulo crvico-torcico de 270 grados. En el
segundo el ngulo es entre 180 y 270 grados. El tercero cuando el
ngulo es igual a 180 grados y el cuarto menos de 180 grados.
En la variable A del mtodo se suman los puntos de las
respuestas y se le agregan 200 puntos obtenindose as la edad
gestacional en das.
En el caso del Capurro B se agregan 208 puntos a la suma de
puntos de las respuestas. Para obtener la edad gestacional en semana
se divide la suma obtenida entre 7.
37
38

recien nacido
39
Somatometra
Todo RN en la primera hora debe pesarse desnudo, medirse la
talla y el permetro ceflico (en la parte mas prominente del
occipucio y la glabela).
Esto permite evaluar el estado nutricional, segn el peso en
relacin a la edad gestacional, se puede obtener las siguientes
categoras:
RN Grandes: cuando el peso se ubica arriba del percentil 90

para su edad gestacional.
RN Adecuados: el peso se ubica entre los percentiles 10 y 90

para su edad gestacional.
RN Pequeos: peso y talla por debajo del percentil 10 para su

edad gestacional.
Bajo peso para la edad gestacional: peso por debajo y talla por
encima del percentil 10.
Clasificacin del recin nacido tomando en consideracin

peso al nacer y edad gestacional.
Conociendo el peso al nacer y la edad gestacional calculada en
semanas, usndolas conjuntamente, se pueden obtener las siguientes
categoras utilizndose las siglas correspondientes:
40
PR-GEG:
PR-AEC:
PR-PEG:
T-GEG:
T-AEG:
T-PEG:
PT-GEG:
PT-AEG:
PT-PEG:
Pretermino grande para la edad gestacional.

Pretrmino adecuado para la Edad gestacional.
Pretrmino pequeo para la edad gestacional.
A trmino grande para la edad gestacional.
A trmino adecuado para la edad gestacional.
A trmino pequeo para la edad gestacional.
Postrmino grande para la edad gestacional.
Postrmino adecuado para la edad gestacional.
Postrmino pequeo para la edad gestacional.

recien nacido
41
42

recien nacido
43
44

recien nacido
Nuevo score de Ballard
Puede valorar desde las 20-44 semanas de EG, de aplicacin

fcil, se puede utilizar en RN: <28 semanas, RN en ventilador,
y tiene una mayor exactitud. Preferible hacerse en las primeras
12 horas en <28 semanas.
Evala la madurez Neuromuscular y Fsica
El Score obtenido de la valoracin neuromuscular se suma al

score obtenido de la valoracin de la madurez fsica, la
sumatoria nos da el grado de madurez.
Madurez Neuromuscular a medida que avanza la EG, hay un

reemplazo del tono extensor por el flexor con una progresin
cefalocaudal.
Postura: Observar al RN que este libremente, en posicin supina

(boca arriba).
Angulo mueca-antebrazo: Flexione la mueca y mida el ngulo

mnimo entre la superficie ventral del antebrazo y la palma de la
mano.
Regreso en flexin: Con el RN en posicin supina, se sostiene el

antebrazo sobre el brazo por 5 segundos, luego se extiende
totalmente y se suelta. Ntese el tiempo que tarda en reasumir
la posicin flexionada y se mide el ngulo brazo-antebrazo.
Angulo poplteo: Flexione la cadera, con el muslo sobre el

abdomen, entonces sin levantar la cadera de la superficie de la
cama, se extiende la rodilla, todo lo posible, se mide el ngulo
poplteo (entre muslo-pierna).
Signo de la bufanda: Manteniendo la cabeza en la lnea media,

halar la mano, alrededor del cuello, como una bufanda,
observando la posicin del codo en relacin de la lnea media.
Taln- oreja: En posicin supina, la pelvis en contacto con la

superficie de la cuna, se halan los pies hacia la cabeza,
45

permitiendo que la rodilla se coloque al lado del abdomen.Ver los
cuadros del score. La madurez fsica, se explica con claridad en
el cuadro.
46

recien nacido
Explorar:
Torax: Forma normal en el RN trmino es cilndrico, ligeramente

ensanchado en su base, buscar asimetra, deformacin,
auscultar la entrada de aire simtrica, en ambos campos
pulmonares, o ruidos extraos (peristalsis, en hernia
diafragmtica).
Cardiovascular: Localizacin del corazn, tamao, FC (normal
120-160 lpm.), ritmo (buscar arritmias). Pueden auscultarse
soplos, son habitualmente funcionales y transitorios (es decir no
patolgicos). En los pretermino puede estar permeable el
conducto arterioso. Debe palparse los pulsos perifricos, su
ausencia es patolgica.
Actividad, tono y postura: El RN normal tiene brazos y piernas
en flexin, los dedos de las manos flexionados so bre el pulgar,
con el puo apretado, realizando en esta posicin movimientos
de flexo- extensin.
Abdomen: Morfologa (distendido, excavado). La diastasis de
rectos es de observacin frecuente y carece de significado. El
hgado se palpa habitualmente a 2-3cm. bajo el reborde costal.
Bazo de tamao normal (hasta 1cm.) se podr palpar durante la
primera semana de vida.
Solamente cuando exista sospecha de atresia de esfago

(polihidramnios,y/o excesiva salivacin despus de nacer) se justifica
comprobar la permeabilidad del esfago, pasando por nariz hacia
estmago una sonda de alimentacin N5. Si no hay impedimento al
pasar la sonda se descarta la atresia.
Si hay dudas, se puede intentar la visualizacin o palpacin de
la punta del catter en la mitad izquierda del abdomen superior,
detrs de la pared. Si sta palpacin fuera negativa, la inyeccin de
10ml. de aire por la sonda, se podr percibir por la mano puesta
sobre el abdomen a nivel del estmago. Si esta maniobra fuera
negativa, se debe confirmar atresia esofgica con un estudio
radiolgico. Cuando haya sospecha de oclusin intestinal, se aspira
suavemente por la sonda, con una presin negativa no mayor de
10cm. de agua, usualmente se obtienen entre 5-25ml. de lquido
amnitico blanco, un volumen mayor de 25ml. orienta al diagnstico
de obstruccin intestinal.
47
48
Taln-dedo
del pie
40-50 mm.: <40 mm.: Imperceptible
Prpados
unidos
Suavemente:
-1
Firmemente:
-2
Escroto liso
Superficie
Plantar
Ojo / oreja
Genitales
Femeninos
Genitales
Masculinos
Cltoris
prominente
Labios
planos
Ningunos
Lanugo
Mamas
Viscosa
transparente
Friable
-1
Piel
Madurez
Fsica
Prpados
abiertos
pabelln
plano, se
mantiene
plegado
Escroto
vaco,
arrugas
tenues
Cltoris
prominente
Labios
menores
pequeos
Poco
perceptibles
>50 mm.
No pliegues
Esparcidos
Gelatinosa,
Roja y
translcida
Testculos
en el canal
superior y
arrugas raras
Cltoris
prominente
agrandamientos
de labios
Pabelln
poco curvado,
suave,
regreso lento
Aplanada
sin areola
Surcos rojos
tenues
Abundante
Lisa, rosada
Venas
Visibles
Incremento
de areola
botn de
3-4mm
Formado &
firme,
regreso
instantneo
Areas
libres
Pliegues en
2/3 anteriores
Grietas,
Areas plidas,
Venas raras
Testculos
descendidos,
abundantes
arrugas
Labios mayores Labios
y menores
mayores
igual de
grandes
prominentes
y menores
Testculos en
descenso,
pocas arrugas
Pabelln bien
incurvado,
suave pero
regreso
instantneo
Areola inicial
botn 1-2 mm.
Pliegues
transversos
anteriores
Delgado
Descamacin
Superficial y/o
Rash. Pocas
Testculos
colgantes,
arrugas
profundas
Labios mayores,
cubren
cltoris y labios
Areola
completa
botn
5-10mm
Cartlago
grueso,
Oreja dura
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
Apergaminada
Agrietada y
grietas profundas, arrugadas
no vasos
Venas
Mayora
libre
Pliegues
Grado De la Madurez
en toda
la planta
Score
Semanas
Malformaciones Congnitas
Debe hacerse una revisin general de la cabeza a los pies para

buscar defectos tales como: anencefalia, microcefalia, hidrocefalia,
mielomeningocele, labio y paladar hendido, dismorfias, alteraciones
del pabelln, implantacin baja de estos, falta de conductos auditivos
externos(atresia), cataratas, pie zambo (equino) etc.
Higiene corporal
La piel cabelluda se limpia cuidadosamente, as como el exceso

de sangre y unto, antes de ser presentado a la madre. En caso de
estar cubiertos de sangre o meconio, se recomienda retirarlos,
mediante algodn embebido en agua y eventualmente un jabn
neutro, no antisptico. En el caso de fetidez, amnionitis o sospecha
de ella o materias fecales, se recomienda realizar una higiene ms
profunda con jabn o un desinfectante de piel (hexaclorofeno). Se
deber hacer una higiene cuidadosa de odos, narinas, lugares de
acumulacin de sangre, unto y secreciones, que escapan a la
limpieza habitual.
Bibliografa
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50
Captulo
CONTROL TRMICO EN
EL RECIN NACIDO
La temperatura corporal es el resultado de un balance entre la
produccin y la prdida de calor. La temperatura cutnea normal
del Neonato es de 36.5 a 37C.
El Neonato debe de permanecer caliente y seco para prevenir la
prdida de calor y sus consecuencias. Por este motivo debe de
mantenerse en un ambiente trmico neutro. Con sta temperatura es
necesario el menor grado de consumo de oxgeno y gasto de energa
para que el nio/a mantenga una temperatura corporal normal.
La produccin de calor es producto de un proceso metablico
(metabolismo oxidativo dependiente de oxgeno y glucosa) y es igual
al calor que fluye de la superficie corporal del nio/a y del aire tibio
del pulmn en un perodo de tiempo determinado si la temperatura
corporal media permanece constante.
El Recin Nacido tiene las caractersticas de un organismo
homeotrmico, como es producir calor extra en un ambiente fro. La
produccin extra de calor puede darse por:
Actividad Muscular voluntaria
Actividad Muscular involuntaria, temblor fino (escalofro)
Termognesis qumica (sin escalofros), el rgano efector

de la termognesis es la grasa parda.
En el adulto predomina el mecanismo 2 y en el Neonato el 3.
Fisiologa
Grasa Parda y Termognesis Qumica es ms abundante en el
Recin Nacido que en el adulto. Se desarrolla despus de la 26-28
semanas de gestacin y representa entre el 2 al 6% del peso
corporal total. Se encuentra en la nuca , entre las escpulas, en el
mediastino, alrededor de las suprarrenales y riones.
51

La grasa parda es rica en mitocondrias y contiene numerosas
vacuolas grasas, ricamente vascularizada e inervadas por el
simptico, su metabolismo es estimulado por la epinefrina liberada
por el simptico, resultando en hidrlisis de los triglicridos dando
cidos grasos libres y glicerol.
El inicio de la termognesis qumica al nacimiento depende del
enfriamiento cutneo, separacin de la placenta y del estado
eutiroideo.
La exposicin al fro estimula los receptores cutneos va
hipotlamo produce liberacin de adrenalina del Sistema Nervioso
Simptico y la mdula adrenal.
La adrenalina activa la lipasa tisular. La adrenalina activa la
lipasa para la hidrlisis de los TAG. Los cidos grasos libres son
oxidados o reesterificados dentro de las clulas produciendo calor.
Esta reaccin se incrementa con la edad gestacional y est
disminuida en RN enfermos y los pretrminos.
Mecanismo de Prdida de Calor
1. Radiacin: Es la prdida de calor a objetos slidos que no estn en

contacto con el nio/a, se minimiza evitando el contacto con
superficies fras manteniendo al beb en cunas de calor radiante,
incubadoras, durante los procedimientos.
2. Conduccin: Transferencia de calor a objetos slidos en contacto
con la piel, se minimiza calentando la ropa con que se envuelve al beb.
3. Evaporacin: Puede perderse calor por evaporacin de agua desde
la piel del lactante, se minimiza manteniendo seca la piel.
4. Conveccin: Prdida de calor por contacto con aire ambiente,
flujo de aire fro sobre la superficie corporal, se minimiza evitando
oxgeno fro en la cara, manteniendo ms en incubadoras que
cunas de calor radiante.
Hipotermia
Se considera hipotermia severa a la temperatura axilar < a

35.5C y moderada a la temperatura axilar es menor a 36C.
Los nios/as pretrminos estn predispuestos a la prdida de
calor porque tienen menos grasa subcutnea, una mayor relacin
52
Control trmico
en el recien nacido
entre el rea de superficie y el peso corporal y menores depsitos de
glucgeno y grasa parda.
Causas que llevan al Recin Nacido a la hipotermia
Falta de Atencin adecuada al nacer (fro ambiental, falta de

secado al momento del nacimiento)
Enfermedades que suprimen la respuesta homeotrmica (asfixia,
Shock, sepsis, hemorragia cerebral, meningitis)
Medicamentos (Bloqueadores B adrenrgicos, Diazepan)
Complicaciones de la hipotermia
Hipoglucemia causada por deplecin de los depsitos de

glucgeno
Acidosis Metablica causada por vasoconstriccin perifrica
con metabolismo anaerbico y acidosis
Hipoxia con mayores requerimientos de Oxgeno
Menor crecimiento con aumento de la tasa metablica
Trastorno de la Coagulacin una hemorragia pulmonar puede
acompaar a una hipotermia severa
Shock con la disminucin resultante de la presin arterial
sistmica, el volumen plasmtico y el volumen minuto
Apnea
Hemorragia Intraventricular
Cuadro clnico
llenado capilar lento.

Letargia
Quejido espiratorio
Frialdad de extremidades
Distensin abdominal
Pobre succin
Vmitos
hiporreflexia,
Bradicardia
hipoactividad
hipotona
Estado de coma
Coloracin rojo brillante secundaria a la oxihemoglobina
fetal; pero habitualmente la coloracin es plida o ciantica
Respiracin lenta y superficial
53
Tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
Prevencin: Ambiente trmico adecuado

El neonato debe de ser calentado rpidamente en cunas
trmicas de calor radiante o incubadoras con el Recin Nacido
vestido o lmparas si no se cuenta con incubadora
Oxgeno si es necesario
Control de la glicemia y corregir la hipoglucemia
Administrar lquidos IV carga de SSN a 20ml/Kg. disminuye la
mortalidad en casos graves.
Hipertermia
Se define como una como una temperatura que supera la

temperatura central normal de 37.5C.
Diagnstico diferencial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Causas Ambientales: Temperatura excesiva, calentamiento

excesivo, exceso de ropa, servocontrol establecido demasiado
alto en un calentador radiante
Infeccin: Infecciones bacterianas o virales
Deshidratacin
Fiebre materna durante el trabajo de parto
Abstinencia de drogas
Causas poco usuales: Tormenta hipertiroidea, efectos de
frmacos como las prostaglandinas.
Cuadro clnico
Taquicardia
Taquipnea
Irritabilidad
Apnea
Respiracin peridica
Acidosis
Tratamiento
1.
2.
3.
54
Apagar toda fuente de calor

Eliminar exceso de ropa
Tratar la causa subyacente: Sepsis, deshidratacin
Captulo
RECIEN NACIDO PRETRMINO
Definicin
El recin nacido pretermino (RNPr) es aquel que nace antes de

37 semanas de gestacin.
Incidencia
Los RN Pr son el 6-8% en pases desarrollados, 11-22% en

algunos pases africanos y en Nicaragua 7-11% de los nacimientos(14 ,15)
Factores de riesgo
Abruptio placenta, amninitis, malformaciones congnitas,

isoinmunizacin materno-fetal, infecciones agudas de la madre,
bacteriuria sintomtica, sangrado durante el 2do. trimestre, placenta
previa,falta de control prenatal, enfermedades maternas graves,
malformaciones uterinas, incompetencia cervical, preeclampsia,
polihidroamnios, ruptura precoz de membranas, primiparidad precoz,
gran multiparidad, tabaquismo, desnutricin materna, gemelos,
trillizos, etc.
Problemas de la prematuridad:
Se caracteriza por dos elementos importantes:
1- Ausencia de reservas energticas.
2- Inmadurez de funciones. La composicin corporal del RN
pretrmino con peso bajo se caracteriza por baja grasa corporal,
agua corporal total alta y un cociente grande rea
superficial-masa. Estas caractersticas funcionalmente se
traducen en problemas en el crecimiento extrauterino, en la
termorregulacin y problemas metablicos frecuentes.
Sistema respiratorio
Asfixia perinatal, Crisis de apnea, Enfermedad membrana Hialina,

Displasia broncopulmonar.
55
Sistema cardiocirculatorio
Bradicarda, Hipotensin, Ductus arterioso persistente e

insuficiencia cardiaca
Trastornos Gastrointestinales.
Sndrome ictrico, Escasa tolerancia alimenticia, Enterocolitis

necrosante.
Sistema nervioso
Reflejos fundamentales insuficientes, Hemorragia intra

ventricular/ periventricular, Encefalopata bilirrubina.
Sistema renal
Edema, deshidratacin, Alteraciones metablicas, Sndrome

secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, Insuficiencia renal.
Trastornos metablicos
Hipo- hiperglucemia, Hipo-Hipernatremia, Hipocalcemia, Acidosis

metablica tarda.
Trastornos hematolgicos
Anemias, Hemorragias, Hemopata de consumo.
Regulacin de la temperatura
Hipo-hipertermia.
Inmunolgica
Deficiencia de la inmunidad humoral y celular.
Oftalmolgico
Desarrollo de retinopata.
Diagnstico clnico
56
Fecha de ltima menstruacin.

Altura del fondo uterino.
Mtodo de Capurro.
Mtodo Nuevo Ballard (ver cap. atencin inmediata).
Ultrasonido obsttrico.
Recien nacido
pretrmino
Manejo postnatal inmediato
Para la correcta atencin de un pretrmino, el parto debe ser

previsto con anticipacin. Hay que evitar la asfixia perinatal y los
traumatismos obsttricos. Cesrea, se indica en la presentacin de
nalgas en <34 semanas de gestacin, debido al mayor tamao de la
cabeza. Las indicaciones para la cesrea deben ser la misma que en el
embarazo de trminos. Reanimacin (ver captulo correspondiente).
Manejo neonatal (ver captulo correspondiente). Regulacin de la
temperatura. Terapia con O2 y ventilacin asistida. Persistencia del
conducto arterioso. Terapia de lquidos y electrolitos. Nutricin.
Hiperbilirrubinemia. Infecciones. Inmunizaciones.
Criterios de egreso:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Haber pasado su etapa crtica.

Buena respuesta a estmulos.
Termorregulacin adecuada en cuna (con temperatura
ambiental 24-26C).
Alimentacin exclusiva por succin (seno materno) o vaso
que le asegure un incremento de peso >10g/kg/da en al
menos la ltima semana.
Buenas condiciones de salud y adaptacin exitosa.
Madre con capacidad fsica, mental, emocional y
capacitacin institucional para: Alimentar, Calentar,
estimular y cuidar a su beb.
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58
Captulo
EL RECIEN NACIDO CON RETARDO DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)
(Desnutricin fetal)
Definicin:
El trmino RCIU o retardo del crecimiento fetal, se refiere a dos

situaciones.
1)
2)
Bajo peso para la edad gestacional(EG): peso por debajo y la

talla por encima del percentil 10 para la EG.
Pequeo para la EG: peso y talla por debajo del percentil 10
para la EG (12).
El RCIU tambin se ha definido como un peso de nacimiento por

debajo del percentil 10 para la edad gestacional o ms de 2
desviaciones estndar por debajo de la media para la edad
gestacional. Y dependiendo del momento de su aparicin puede
afectar talla y permetro ceflico.
Incidencia
Alrededor del 3-10% de todo los embarazos se asocian con RCIU

y el 20% de los mortinatos tienen RCIU. La tasa de mortalidad
perinatal es 4-8 veces mayor en los RCIU, se observa una morbilidad
grave a corto plazo y en el largo plazo 50% de los que sobreviven.
Factores de riesgo
Macroambiente (Ecologa): Ambientales, altitud sobre el nivel del

mar, nivel socioeconmico.
Matroambiente (Madre): Edad materna, gestacin mltiple, talla
y peso bajos, malnutricin, falta de aumento de peso acorde al
estado nutricional pre-embarazo de la madre, drogas, tabaquismo,
alcoholismo, cardiopatas, hipertensin (toxemia), infecciones: CMV,
toxoplasmosis, sfilis, rubola.
59

Microambiente: Uterinos, placentarios, umbilicales, lquido
amnitico
Clasificacin
TIPO I: SIMTRICO (retardo proporcionado)
Peso, talla y PC debajo de percentil 10.

ndice ponderal: Normal
Causas: Intrnseco (gentico) o extrnseco (Infeccin
Intrauterina)
Frecuencia: 20% de los PEG, ms frecuente en pases en
desarrollo.
Comienzo: Temprano (<28 sem.)
rgano afectados: Simtricos frecuente, disminucin
cerebro, disminucin hgado;
Caractersticas celulares: Reduccin del nmero
(Hipoplasia).
Crecimiento placentario: Tamao normal.
Anomalas fetales: Frecuentes, mltiples.
Dimetro biparietal: Pequeo, Circunferencia abdominal
Pequea. P. ceflico / P. abdominal: normal..
Doppler: ndice de resistencia en arteria umbilical
aumentado.
Crecimiento postnatal pobre.
TIPO II: ASIMTRICO(retardo despropocrcionado)
Peso por debajo y talla y PC por arriba del percentil 10 de la

curva de crecimiento intrauterino.
ndice ponderal: Disminuido.
Causas: Extrnseco, insuficiencia placentaria (patologa materna)
Frecuencia: 80%, ms frecuente en pases desarrollados.
Comienzo: Tercer trimestre (>28 sem.);
rgano afectados: Asimtricos. Peso >Longitud Cerebro (n) e

hgado disminuido. Cerebro/ hgado = 6/1 (N= 3/1);
Caractersticas celulares: Reduccin en tamao (hipotrofia).

Nmero normal.
Crecimiento placentario: Tamao disminuido.
60
El recien nacido con retardo

del crecimiento intrauterino (RCIU)
Anomalas fetales: Infrecuente. Dimetro biparietal normal. P.

abdominal Pequeo. P. craneana /circunferencia Abdominal:
Ms all de las 37sem. (Aumentado en el peso y normal en el
ms tardo).
Doppler: ndice de resistencia en arteria umbilical aumentados.
Crecimiento postnatal: Bueno.
Curva de ndice Pondo Estatural ( ndice Ponderal)
61
Diagnstico
Todas las afecciones que causan sufrimiento fetal crnico y/o

subagudo pueden dar lugar a recin nacidos con peso bajo.
Durante el embarazo, los antecedentes de la paciente elevan el
ndice de sospecha en cuanto a un crecimiento subptimo. Las
estimaciones manuales del peso, las mediciones seriadas de la altura
del fondo uterino. Evaluacin hormonal, los niveles de estriol y
lactgeno placentario humano en la orina materna tiende a ser bajo o
decrecientes en los embarazos con RCIU. El ultrasonido en general
predice bastante bien con alto grado de exactitud un deterioro del
crecimiento fetal.
Durante el parto, es frecuente la presencia asfixia dejar agudo y
de alteracin en el tamao de la placenta (pequeo y grande si es
edematosa).
Al nacer, las caractersticas morfolgicas del recin nacido de
peso bajo son: aspecto magro y consumido, piel seca, descamadas
con posibles manchas de meconio, escaso panculo adiposo, poco
cabello y sensorio alerta. El cordn se seca precozmente, pues la
hipoxia produce deplecin de la gelatina de Wharton. Establecimiento
de la edad gestacional, el ltimo perodo menstrual, el tamao del
tero, la aparicin de los movimientos fetales y las principales
mediciones ultrasonograficas.
Evaluacin neonatal
Peso reducido para la edad gestacional, Puntaje de Ballard,

Curva de Lubchenco y el ndice ponderal pueden ayudar a identificar
a los neonatos con RCIU.
ndice ponderal =
Peso de nacimiento en g. x 100

(Talla en cm.) 3
Valor normal = 2.32 2.85

Un bajo ndice ponderal expresa un mayor compromiso de peso
(ver grfico ndice pondo-estatural).
62
El recien nacido con retardo

del crecimiento intrauterino (RCIU)
Evaluar complicaciones
Los problemas clnicos ms frecuentes son encefalopata

hipxico-isqumica despus de asfixia perinatal, sndrome de
aspiracin, infecciones congnitas, hipoglucemia, hipocalcemia,
poliglobulia y persistencia de circulacin fetal, hipotermia,
malformaciones congnitas.
Examenes de laboratorio y gabinete
Encaminados para detectar y corregir complicaciones. Monitoreo

nivel srico de glucosa cada 2 a 4 horas hasta que se estabilice.
Monitoreo de niveles srico de calcio, este puede deprimirse en
pacientes con asfixia o pretrmino.
Tratamiento
El diagnstico prenatal es la clave del manejo correcto del RCIU.

El manejo neonatal tiene por objeto prevenir y tratar las
complicaciones.
Manejo especfico: Alimentacin, debe iniciarse precozmente
para prevenir la frecuente hipoglucemia a no ser que el recin nacido
este deprimido o presente alguna patologa. El ritmo de aumento de
peso es mayor de lo esperado en el RCIU que en los pretrminos. Se
indicar leche materna en la primera hora de vida y se continuar
cada 2-3 horas (ver captulo nutricional).
Pronstico
El pronstico relacionado con el desarrollo de las funciones

mentales superiores depende principalmente de la causa de RCIU.
a- RCIU simtrico versus asimtricos, RCIU simtricos, disminuidos
de crecimientos general tiene mal pronstico, RCIU asimtrico,
el crecimiento enceflico esta respetado el pronstico suele ser
bueno.
b- Pretrmino con RCIU, presenta incidencia elevada de anomalas
congnitas.
c- Trastornos cromosmicos, tienen incidencias de discapacidades
del 100%.
d- Infecciones congnitas, los nios/as con rubola o infeccin por
CMV congnita y microcefalia tienen mal pronstico con una
tasa de discapacidad que excede el 50%.
e- Capacidad de aprendizaje disminuida.
63
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Captulo
SEGUIMIENTO DE RECIEN
NACIDOS DE ALTO RIESGO
Hasta el 10% de los RN con peso muy bajo al nacer supervivientes
tienen algunas incapacidades neurolgica, sin embargo dentro de la
UCIN, existe un gran porcentaje de nios/as que solo tienen una
enfermedad leve o transitoria, de tal modo que a primera vista, es
poco probable que cause alguna secuela.
Entre los neonatos de alto riesgo de padecer secuelas, los cuales
siempre deben ser sometidos a un seguimiento meticuloso, se
incluyen: Prematurez, RCIU, Asfixia severa al nacimiento,
Encfalopata hipxico-isqumica, Convulsiones neonatales,
Hemorragia subependimariaintraventricular, Hidrocefalia
posthemorragia, Necesidad de ventilacin, Sepsis neonatal,
Infecciones TORCH, Hiperbilirrubinemia, Problemas renales,
Enfermedades hemolticas, Errores metablicos comprobados, Hipo
glucemia sintomtica, RN con malformacin conocida incluyendo
cardiopata congnita, Exposicin a drogas in tero (Sndrome de
abstinencia neonatal).
Objetivo del seguimiento neonatal

1234-
Deteccin temprana de discapacidad del desarrollo.

Asesoramiento de sus padres.
Deteccin y tratamiento de complicaciones mdicas.
Retroalimentacin para Neonatlogos, Pediatras, Obstetras,
Cirujanos Pediatras, respecto al progreso evolutivo.
Personal de servicio de seguimiento neonatal
El personal regular del servicio esta constituido por un Pediatra,

un Pediatra Especialista en el Desarrollo Neurolgico y Neonatlogo.
Adems requiere de consulta especializada con Audiologia y
Oftalmologa, Psiclogo, Terapista Fsico, Terapista en el habla y el
lenguaje, Terapista Respiratorio, Nutricionista, Cirujano Pediatra,
Ortopedista.
65
Consideraciones respecto al seguimiento
Hasta los 18 meses de vida todas las evaluaciones se referirn a

la edad corregida, obtenida.
Segn la formula:
Edad corregida (EC) de un neonato es la edad cronolgica

ajustada por el nmero de semanas de prematurez.
Ejemplo: RN pretrmino que nace a las 32 semanas de
gestacin, nace 5 semanas antes. A la edad cronolgica de 12
semanas, este neonato tendra una edad corregida de 7
semanas (12 semanas de edad cronolgica 5 semanas de
prematurez =7 semanas de EC).
Calendario del seguimiento

1)
2)
3)
4)
5)
La consulta es diaria hasta que el nio/a empieza a ganar

peso mnimo 20g./da, despus se controla 1 vez por
semana hasta que cumpla 40 semanas de edad
gestacional.
Despus del trmino, el nio/a se controla al 1 y medio, 3,
4 y medio, 6, 9 y 12 meses de EC.
Valoracin neurolgica a 3, 6, 9 y 12 meses de EC.
Test de desarrollo psicomotor a 6 y 12 meses de EC.
Ultrasonido cerebral, si es posible.
Contenido del seguimiento
Parmetros que requieren seguimiento:
Crecimiento: Los parmetros y las tendencias del crecimiento

se deben monitorear de manera cuidadosa en cada consulta de
control. El crecimiento del pretrmino es evaluado
comparndolo con el crecimiento intrauterino y el crecimiento
postnatal de RN de trmino. Ver captulo atencin RN normal.
Alimentacin: Los pretrminos deben recibir leche de sus

propias madres. (Ver captulo nutricin y lactancia).
Presion arterial: Una secuela silenciosa de la terapia intensiva

neonatal, hipertensin arterial.
Trastornos respiratorios: Apnea (ver cap. correspondiente).
Displasia broncopulmonar (ver cap. correspondiente).
Desarrollo neurologico: Es un proceso dinmico y lo que es

normal a cierta edad puede ser anormal a otra. A menudo los
RNPr son hipotnicos en el momento del nacimiento pero
66
Seguimiento de recien
nacidos de alto riesgo
desarrollan tono flexor en direccin cfalo-cuadal. El examen del
desarrollo neurolgico de los RN de alto riesgo debe incluir la
evaluacin de:
1-
Tono activo: Es todo lo que pone en juego la actividad postural

y motora.
Cabeza sigue al tronco: Con sta maniobra se valoran los

msculos flexores del cuello, recordando que entre ms Pr
es el RN mayor hipotona se manifiesta.
Regreso en flexin de los miembros superiores: Al estar el

RN en decbito dorsal se aprecia la flexin de los miembros
cuando estos se extienden al lado del tronco.
Paso de miembros superiores: Al estar el recin nacido en

decbito ventral con los miembros extendi dos al lado del
tronco se aprecia la flexin de ellos.
Enderezamiento de miembros inferiores, tronco y cabeza

(enderezamiento en cadena): Al colocar al RN en posicin
de pie, se aprecia el enderezamiento de los miembros,
tronco y cabeza.
Enderezamiento del tronco: Se explora el tono activo de

los mscu los antero-laterales del abdomen as como los
dorsales, intercostales y el diafragma.
Movilidad: Se observa la intensidad y nmero de

movimientos, explorando si el neonato levanta la cadera,
cabeza y si se desplaza sobre la superficie.
2-
Tono pasivo: Se basa en la bsqueda de la extensibilidad de los

segmentos, se estudia sin la participacin activa del nio/a.
Actitud: Guarda relacin estrecha con el tono de los 4

miembros. A medida que el recin nacido crea el tono
muscular va aumentando en sentido ceflico- caudal.
Mentn- acromion: Se exploran los msculos laterales del

cuello principalmente el esternocleidomastoideo.
Signo de la bufanda: Para valorarlo se toma como

referencia el codo con la lnea media.
Angulo mano: El ngulo que se mide es el formado entre el

borde interno de la mano con el antebrazo.
67
Angulo pie-pierna: Esta formado por el dorso del pie y la

pierna.
Angulo poplteo: Este ngulo esta formado por la cara
posterior del msculo y la pierna.
Taln-oreja: El ngulo esta formado entre los miembros
inferiores en extensin y el tronco.
3- Reflejos: Es la transmisin de un impulso nacido en algn sitio del

cuerpo que causa reaccin en otra parte.
Llanto: El llanto puede ser no audible, dbil, con poca

intensidad y duracin, fuerte y sostenido, adems puede
ser agudo, montono, quejumbroso, discontinuo. Se debe
valorar en las diferentes horas del da.
Ojos: Se explora la abertura palpebral hasta el grado de

alerta.
Fija vista: Para explorar se puede usar un objeto de color

brillante (pelota) de aproximadamente de 8 a 10cm. de
dimetro y colocarlo a una distancia de 10 a 15cm. a nivel
de los ojos.
Sigue objetos: Esta prueba se puede utilizar con una fuente

luminosa y el neonato gira la cabeza hacia la luz.
Bsqueda: Llamado tambin de los 4 puntos cardinales. Se

explora estimulando la comisura labial y el labio superior e
inferior.
Succin y deglucin: Estos reflejos estn ntimamente

relacionados entre s y con la respiracin.
Presin, contraccin de brazo y hombro (reflejo en

cadena). El reflejo de prensin se puede presentar desde
las 11 semanas de gestacin, este reflejo se hace cada vez
ms firme para ser seguido con la contraccin del brazo y
posteriormente del hombro desencadenndose el reflejo en
cadena permitiendo que el recin nacido se eleve a la
superficie.
Marcha automtica. La marcha del prematuro es de borde

para posteriormente ser de punta an cuando ya haya
alcanzado.
68
Seguimiento de recien
nacidos de alto riesgo
El tono muscular y el reflejo en el recin nacido muestran un
considerable grado de variacin dependiendo el estado de actividad,
somnolencia y sueo, por este motivo en los casos de que se dude de
la respuesta la valoracin debe repetirse por 2da. y 3er. vez despus
de 1 a 2 horas de realizada la anterior.
Anormalidades del RN de alto riesgo
Muchos RN de alto riesgo presentan algunas anormalidades

durante el primer ao de vida, pueden resolver al ao de edad. Las
anormalidades tempranas pueden indicar problemas tardos de
disfuncin motora fina con trastornos de equilibrio, dficit de
atencin problemas de conducta y/o trastornos del aprendizaje. La
presencia de anormalidades persistentes mltiples junto con retardo
motor sugiere parlisis cerebral.
Valoracin visual
La Retinopata del prematuro puede ser resultado de aspectos

inherentes de su inmadurez o consecuencia de mltiples factores (por
ejemplo, hiperoxia, hipercapnia, hemorragia intraventricular, apnea,
septicemia, dficit de Vit. E, Ductus).
Se presenta en RN pretrminos principalmente con peso menor
de 1,500g. al nacer y menores de 32 semanas de edad gestacional.
Su severidad se evala por grados:
O = Retina inmadura.
I
= Irrigacin vascular en la zona de transicin
vascular, neovasos en la periferia temporal.
II = Proliferacin intra- retinal.
III = Proliferacin extra- retinal (intravtrea y

subretinal).
IV = Desprendimiento de retina por traccin parcial;

hemorragia vtrea frecuente.
V = Desprendimiento retinal total.

Momento ms idneo para la exploracin oftalmolgica: Primer
examen: a las 6 semanas de vida. Repetir a las 3- 4 semanas grados
O y 1; a las 2 semanas grado 2; semanal despus del 3er. grado.
69
Valoracin audiologicas
Se debe realizar en RN con antecedentes familiares de dao

auditivo infantil, infeccin perinatal congnita del odo, malformacin
congnita de la cabeza o el cuello, peso de nacimiento inferior a
1,500 g. hiperbilirrubinemia, meningitis bacteriana, asfixia perinatal
frmacos ototxico (furosemide, gentamicina, vancomicina). La
audicin es esencial para la adquisicin del lenguaje es importante
diagnsticar tempranamente la alteracin auditiva.
Se indica la audiometra de observacin conductual con la
bsqueda intencionada del reflejo cocleo-palpebral de los 0 a los 6
meses, de los 6 a los 24 meses bsqueda de reflejo de orientacin
auditivo visual con la utilizacin de un audimetro. Potenciales
Evocados Auditivos del Tallo Cerebral al egreso y cada 3 meses de
resultar anormales.
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70
Captulo
MADRE CANGURO
Definicin
El Programa Madre Canguro, es un mtodo alternativo de

cuidados integrales, brindados por la madre, al neonato de bajo peso
al nacer, en su fase de engorde para garantizar mayor contacto
entre madre e hijo, mayor tiempo de lactancia materna, menos
infecciones nosocomiales, menor estancia hospitalaria y mayor
integracin familiar.
El programa se basa en los tres principios bsicos para la
supervivencia de la humanidad: CALOR-AMOR- LACTANCIA
MATERNA. Cuidado humanizado del RN, ya que incorpora a la
familia desde el inicio durante todo el proceso de atencin y cuidado
de su hijo/a.
Objetivos del programa
General: Utilizar un mtodo ms humano, seguro, efectivo y que

favorezca la sobrevida, el crecimiento y desarrollo del nio/a
prematuro o PBN, a la vez multidisciplinario y de bajo costo.
Especficos:
1. Lograr un contacto precoz lo ms temprano posible, a
travs del contacto piel a piel entre madre-hijo/a.
2. Instalacin temprana de la capacidad de succin-deglucin
3. Lactancia materna exclusiva y prolongada.
4. Egreso hospitalario ms temprano y manejo ambulatorio
efectivo.
5. Mantener seguimiento y evaluacin frecuente del
crecimiento y desarrollo del nio/a prematuro.
6. Prevenir las apneas del prematuro.
Clasificacin del programa

12-
Canguro temprano: Cuando el RN Pr se encuentra estable desde

el nacimiento o se recupera fcilmente, generalmente en la
primera semana.
Canguro intermedio: Empieza generalmente despus de la
primera semana, una vez superada la etapa crtica en cuidado
71
3-
intensivo o intermedio, pueden presentar apneas y/o bradicarda

y requerir O2. Algunos nios/as estables despus de ventilacin
mecnica, pueden estar incluidos en este grupo.
Canguro tardo: Empieza despus que el nio/a se ha recuperado
en cuidado intensivo e intermedio, tiene respiracin estable y no
requiere administracin de O2. Puede iniciarse varias semanas
despus del nacimiento.
Fase intrahospitalaria del programa canguro
Es la fase inicial del programa, donde el RN Pr o PBN no ha

completado su maduracin. Durante esta fase el nio/a, requiere de
apoyo ventilatorio, control trmico, manejo hidroelectroltico inicial,
tcnicas de alimentacin por sondas, prevencin y tratamiento de
infecciones y otras patologas.
Acciones a realizar:
123-
4-
Permitir a los padres que visiten a su hijo/a frecuentemente

dentro de la unidad de cuidado intensivo o intermedia para
iniciar el contacto y la estimulacin temprana.
Se inicia un programa racional, temprano y progresivo de
alimentacin (ver captulo de nutricin).
Una vez que la madre ha sido adiestrada y su hijo/a se
encuentra; fsicamente estable, con capacidad de succindeglucin Se le estimula colocarse al nio/a, 24h. al da, en
posicin canguro, que consiste en, ubicarlo sobre el trax
materno en posicin vertical, en contacto piel con piel. Se debe
usar gorro, paal y frazada, para cubrirlo completamente.
Adems de la parte nutricional la madre deber participar
activamente en los cuidados generales de su hijo/a: aseo,
higiene, estimulacin temprana, control trmico, etc. Mientras
permanezca hospitalizado debe hacerse supervisin estrecha de;
respiracin, coloracin de la piel, temperatura corporal.
Cuando el nio tenga un incremento ponderal de >20g. por da,
se puede decidir el egreso, dependiendo de la aptitud y actitud
de la madre.
Criterios de ingreso para el programa madre canguro

MADRE: Debe tener buenas condiciones de salud fsica, mental y
emocional para; alimentar, calentar y cuidar a su beb.
72
Madre canguro
RECIN NACIDO: Estable despus de haber pasado su etapa

crtica: Succin-deglucin adecuada, buena respuesta a estmulos,
control trmico adecuado, sin anemia descompensada o apnea.
Duracin del programa canguro en el hospital
Despus de que el nio/a se ha estabilizado y tiene capacidad

para mantener su temperatura estable y para succionar, se necesita
un entrenamiento de 5 a 8 das para capacitar a la madre y darle la
suficiente confianza para el cuidado del nio/a en el hogar.
Recomendaciones para una salida exitosa del hospital

12.
3.
4.
Cumplir evaluacin para HIV y oftalmolgica antes o prxima al alta.

Tratar apnea (ver captulo correspondiente).
Indicar polivitaminas y hierro que supla las necesidades del
pretrmino.
Enviar a consulta de seguimiento peditrico.
Fase domiciliar del programa canguro

Acciones a seguir
El beb debe permanecer en mtodo canguro 24 horas al da,
por lo que cuando la madre no pueda cuidarlo, otro familiar
mantendr el contacto piel a piel.
2- Instruir a la madre sobre los cuidados higinicos.
3- Asistir a la clnica de consulta externa peridicamente.
4- Realizar visitas domiciliarias, en aquellos nios/as considerados
de mayor riesgo.
1-
Se explora: Aplicacin de mtodo canguro, el involucramiento de

la familia, la evolucin del nio/a, su alimentacin y el medio
ambiente que lo rodea.
Tcnica canguro ambulatoria

1-
El nio/a estar 24 horas al da semisentado, lateral o ventral,

sobre el pecho de la madre en contacto directo piel con piel. El
objetivo es mantener la temperatura del nio/a alrededor de los
37C, ahorrndole al mximo el gasto de sus propias caloras y
mantenerlo permanentemente estimulado con los movimientos
respiratorios, los ruidos cardacos y la actividad de la persona
que lo carga y adems, crea un lazo psico-afectivo y
apaciguante madre-hijo. Al nio/a nicamente se le pondr un
73
2-
34-
paal para el control de la miccin y defecacin y si el lugar es

muy fro un gorro de lana.
La cabeza del nio/a estar siempre elevada en relacin con su
cuerpo, incluso para alimentarlo, cambiarle el paal o cualquier
otro manejo. El objetivo es evitar el reflujo gastro-esofgico y la
broncoaspiracin.
Debido a que el nio/a permanece en contacto directo con la
madre, la lactancia materna es la alimentacin ideal y al
alcance del nio/a.
Si por alguna razn, la produccin de la leche de la madre no es
adecuada en los primeros das de contacto (ver recomendaciones
en captulo de lactancia materna).
Seguimiento a los nios/as en el Programa Canguro

123-
Por norma internacional, el seguimiento de todo nio/a de alto

riesgo debe ser mnimo hasta 1ao.
La deteccin precoz de secuelas (audicin, visin y
neurolgicas) permiten la intervencin oportuna dando como
resultando menos nios/as discapacitados.
El seguimiento ideal de los nios/as en el programa canguro
debe ser hasta la edad escolar.
Bibliografa
1.
2.
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[Medline]
75
Parte
Nutricin en el recin nacido
Captulo
LACTANCIA MATERNA
Siempre que sea posible la madre debe amamantar a su hijo/a.
Su leche es el alimento que ms se parece a las substancias que el
nio/a recibe en la matriz a travs de la sangre, las que se tornan
en leche despus del parto, es por esto que es el alimento
que mejor se adapta a las circunstancias del nio/a
Avicena (mdico persa siglo XI)
El reconocimiento que desde los tiempos bblicos se le otorga a la
leche humana (sangre blanca), de ser el alimento ideal para el ser
humano en sus primeros meses de vida, se ha comprobado
suficientemente por la ciencia moderna (1)
Definicin
La lactancia es un proceso fisiolgico con el que la mujer finaliza

el ciclo corporal de la maternidad, principia en el periodo inmediato al
posparto y biolgicamente concluye cuando las necesidades nutricias
del nio/a son satisfechas con otros alimentos(1)
Epidemiologa
Los pases con las tasas ms altas de mortalidad neonatal e

infantil son los que tienen menos lactancia materna. Ms del 80 de
los recin nacidos (RN) en el Sudeste Asitico no se les coloca al
seno materno en las primeras 24 horas de vida y tienen un bajo
porcentaje de lactancia exclusiva en los primeros 3 meses de vida.
Pases con las tasas ms bajas de mortalidad neonatal e infantil
tienen altos ndices de lactancia. En Noruega el 71% y Finlandia el
77% de los RN reciben lactancia en la primera hora de vida(2). En
1997 en E.E.U.U. el 62% de las madres iniciaron la lactancia en el
hospital y el 42% de estas an lactaban a los 6 meses(3). En
Nicaragua aunque la lactancia materna se ha incrementado en los
ltimos aos, an es muy baja, en el 2,001de los nios de 24 meses
solo un 40% lactaban.
79

La lactancia materna exclusiva llega al 47% entre los menores
de dos meses y disminuye progresivamente a medida que incrementa
la edad.
Fisiologa de la lactancia
Desarrollo de la glndula mamaria
Se puede dividir en 5 estadios:
1) embriogenesis
2) mamognesis
3) lactognesis
4) lactacin
5) involucin
Para los fines de esta norma, mencionaremos lo principal de los

ltimos 3 estadios.
Lactognesis; es el proceso por el cual la glndula mamaria
desarrolla la capacidad de secretar leche y ocurre en dos etapas. La
primera, a la mitad del embarazo, la glndula se hace competente
para secretar pequeas cantidades de leche y se puede detectar
lactosa en sangre y orina. La segunda etapa de lactognesis es el
inicio de secrecin lctea abundante y en la mujer dura unos 4 das,
logrando el mayor aumento de volumen hasta cerca de las 40 horas
post-parto.(3)
Lactacin; es el proceso de secrecin lctea y se puede
prolongar todo el tiempo que se quiera, siempre que la leche sea
removida de la glndula mamaria en forma regular.
Cuando las terminales nerviosas de la areola son estimuladas por
la succin del nio/a, los impulsos son enviados va aferente por el
reflejo neural hasta el hipotlamo.
Esto dispara la secrecin de prolactina de la pituitaria anterior y
de la oxitocina de la pituitaria posterior. La prolactina estimula la
produccin de leche por las clulas alveolares.
La oxitocina contrae las clulas mioepiteliales alrededor de la
glndula, forzando la salida de la leche desde los alvolos a travs de
los ductos hacia los senos lactferos de la areola donde es
succionada. La mayora de las madres son capaces de producir ms
leche que la requerida por su hijo/a.
80
Lactancia Materna
En un meta-anlisis el volumen de leche secretada por madres

con lactancia exclusiva es constante alrededor de 800ml/da, en
varias poblaciones del mundo(3). El volumen actual de leche
secretada puede ser ajustada a los requerimientos del nio/a por un
factor local secretado dentro de la leche, llamado el
retroalimentador inhibidor de lactacin.
Si la leche no es succionada este inhibidor qumico se acumula y
disminuye la subsiguiente sntesis de leche. La produccin Lctea es
regulada por la frecuencia de la lactancia y la cantidad de leche
succionada en cada ocasin(3).
La involucin; ocurre cuando cesa la extraccin regular de leche
de la glndula mamaria y en algunas especies cuando la prolactina
esta retirndose.
Composicin general de la leche humana(LH)
La LH provee una composicin balanceada de nutrientes, un

nmero de nutrientes condicionales esenciales y al menos 45 clases
distintas de factores bioactivos, tales como hormonas, enzimas y
factores de crecimiento, mucho de los cuales apoyan el crecimiento
y desarrollo infantil.
Estos agentes bioactivos incluyen:

Antimicrobianos (Ig A secretoria, oligosacaridos, cidos grasos,
glbulos blancos: 4,000-100,000/ml, 90% son neutrofilos y
macrfagos, 80% de linfocitos son linfocitos T),
Anti-inflamatorios (lisozima), transportadores (lacto-ferrina), y
enzima digestivas.
Inmunomoduladores (nucletidos, citoquinas).
Hormonas (tiroideas, cortisol, progesterona, estrgenos,
contraceptivos),
Factores de crecimiento (eritropoyetina, hormona de
crecimiento humano, factores de crecimiento epidrmico:
insulina, factor -I de crecimiento similar a insulina, factor de
crecimiento del nervio, transformador del factor a de
crecimiento, pptico regulador gastrointestinal y hormonas de la
tiroides-paratiroides)(1, 3)
81
Cambios en el volumen y composicin de la Leche

humana
El volumen y composicin de la leche cambia segn progresa la
lactacin, dividindose en tres periodos:
1) Calostro (1-5 das postnatal)
2) Leche transicional (6 das a 3 semanas postnatal)
3) Leche madura (>3 semanas post-natal)
Cambios en Unidades /dl (DE) de componentes seleccionados
en la leche humana segn progresa la lactacin.(3)
calostro
componente
Tiempo posparto (das)

transicional
4-5
Volumen (ml)
56 (65)580(250)
Lactosa (g/dl)
4.1(1) 5.1 (0.5)
Oligosacaridos(g/dl)
__
2.4
Grasa (g/dl )
2.1(0.9) 3.1(0.8)
Protenas (g/vol)
3.1(0.6)
Ig A (g)
0.8
0.2
Lactoferrina
0.5
0.2
Carotenoides (mg)
200
Vit D (ng/dL)
29
Vit A (mg/dL)
200
Vit E
1140
Vit K (mg/dL)
0.34
Sodio (mg)
80.5
92
Potasio (mg)
50.7
54.6
8-10
14
657(236)
5.4 (0.5)
___
3.7 (0.7)
0.1
0.2
668(163)
5.4 (0.8)
___
3.9 (0.7)
0.9 (0.2)
0.1
0.2
23
41.4
66.3
36.8
70.2
madura
36 +
726 (135)
6.8 (0.6 )
1.3
4.0 (1.2)
0.8 (0.2)
37-84
62
280
0.33
33.6
70.2
El volumen y componentes de la leche humana son cambiantes e

influenciados por varios factores: tiempo posparto, lactancia, dieta,
ritmo diurno, paridad, edad de la madre y enfermedad.
Tiempo posparto. Segn progrese la lactancia: el volumen,
potasio, lactosa, y la grasa se incrementan. Las proteinas, Ig A,
lactoferrina, Na y carotenoides disminuyen.
82
Lactancia Materna
Cambio durante cada mamada. El contenido de grasa se

incrementa segn progrese cada mamada. En RN pretermino
con pobre crecimiento, se indica alimentarlos preferiblemente con las
ltimas dos terceras partes de la leche (leche del final) extrada de
sus madres, con lo cual se logra una significativa ganancia de peso.
Ritmo diurno y dieta. El contenido de protenas, lactosa y grasas
no son alteradas significativamente por las variaciones usuales del
estado nutricional materno, pero la desnutricin severa puede
disminuir el volumen y el contenido de grasas. El status del cido
decosahexaenoico(ADH), el cido eicosapentaenoico (AEP) y el cido
araquidonico (AA) en la mujer embarazada (los cidos grasos
polinsaturados de cadena larga predominantes), se asocian con la
promocin del crecimiento fetal y el desarrollo cerebral y visual
neonatal.(6) Los patrones de Lactancia son muy variables.
El diagrama en la pgina siguiente, define los diferentes patrones
de lactancia y su efecto fisiolgico tanto para la produccin de leche
como para la fecundidad.
La leche humana tiene ventajas para el nio/a y para la madre, la
familia, la sociedad, la economa y la ecologa. En el nio/a desde el
punto de vista nutricional es el mejor alimento, menor riesgo de
desnutricin y obesidad. Fortalece el sistema inmunolgico
disminuyendo la incidencia y gravedad de: diarrea, enterocolitis
necrosante, infeccin respiratoria baja, otitis meda, infecciones
urinarias, meningitis por Haemophilus influenza, bacteremia/sepsis y
otras infecciones, as como disminuye la frecuencia del sndrome de
muerte sbita del lactante. Disminuye la mortalidad infantil entre 5-25
veces comparada con alimentados al bibern.
A largo plazo: disminuye las enfermedades alrgicas, asma,
diabetes mellitus dependiente de insulina, enfermedad de Crohn y
linfoma maligno. Es un mtodo natural efectivo de planificacin
familiar (98% si es lactancia exclusiva, en <6 meses posparto), de
planificacin familiar para espaciar los nacimientos. Mejora el
desarrollo psicoafectivo y cognitivo del nio(3,5,7).
En la madre: induce temprana reduccin de peso y el sangrado
posparto, disminuye el riesgo de osteoporosis y fracturas, reduce el
83
84
Lactancia Materna
riesgo de cncer de ovario, endometrio y cncer de mamas

premenopusico (3, 5, 8)
Econmico: ahorro de >$400 /nio/ao en alimentos no
comprados. Ahorro en costos de atencin mdica, medicamentos y
en menos ausentismo al trabajo(7, 8) .
Indicaciones de la lactancia materna
La leche materna es el alimento ideal para los neonatos de

trmino sanos y para la gran mayora de los RNPr, BPN y MBPN y
nios enfermos(3, 9).
A todo RN > de 34 semanas de EG, o con peso >2,000g. sin
patologa actual, estable, se le debe:
1)
Colocar desde el nacimiento, sobre el trax materno, boca

abajo, estimulando a la madre para que inicie lactancia dentro
de los 30 minutos siguientes al nacimiento, una vez que el RN
este dispuesto a mamar. El RN esta dispuesto, cuando presenta
movimientos activos, chupeteo, boca abierta, bsqueda,
mirando alrededor. Si el RN al cumplir la 1a hora, no ha
mamado, debe examinarse, si esta bien, dejarlo con su madre,
para que trate de amamantarlo. El RN en el primer da puede
dormir varias horas, despus de una buena mamada,
posteriormente aumentan la ingesta, pero siempre se debe
asegurar >8 mamadas al da. Estos RN deben recibir lactancia
a libre demanda(cuando el nio/a quiera, el tiempo que quiera y
cuando las madres tengan los pechos muy llenos, tiempo
mximo entre mamadas 3 horas ).
2)
RN entre 1,500-2,000g., sin patologa actual, cumplir las

mismas indicaciones anteriores de lactancia, pero vigilando
continuamente, la temperatura, Insuficiencia respiratoria (FR no
>80, ni <30 x, SA no >2, en aire ambiente). En estos nios/as
debe asegurarse la lactancia da y noche, con tiempo mximo
entre mamadas de 2 horas, y al menos >8-12 mamadas por
da. No deben darse suplementos de ninguna otra bebida (agua,
solucin glucosada, leches, tetinas o biberones).
En los RN <1,500g., despus de la atencin inmediata, una vez

que estn estables en neonatologa, si no presentan patologa, debe
iniciarse dentro de la primera hora, el aporte de leche materna
85

directamente succionando (si puede mamar) a la madre, o la leche
extrada de esta o de otra mujer (ver captulo de nutricin). Se le
debe instruir a la madre, que estos RN entre ms pequeos, requieren
ms apoyo, pues se cansan ms fcilmente, chupan ms dbil al
inicio, succionan por periodos cortos antes de descansar, pueden
tener pausas prolongadas entre los periodos de succin, alternan
periodos de succin y de descanso.
Para asegurarse que el RN recibe suficiente leche materna,
deben mamar >8 veces, miccionar >6 veces al da, y ganar peso,
despus de la primera semana, >150g. por semana y >300g. en el
primer mes(10). Es importante aplicar los 10 pasos para una lactancia
exitosa, de la iniciativa Hospitales amigos de los nios/as
impulsados por UNICEF y OMS desde 1991.
Los 10 pasos, hacia una !Lactancia Natural Feliz!. Todos los
servicios de maternidad y neonatologa debern:
1. Disponer de una poltica por escrito, relativa a la lactancia
natural, que sistemticamente se ponga en conocimiento de
todo el personal de atencin de salud.
2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en
condiciones de poner en prctica esa poltica.
3. Informar a todas las embarazadas, pareja y familiares, de los
beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla
en prctica.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la meda hora
siguiente al parto.
5. Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio/a y cmo
mantener la lactancia incluso si han de separarse de sus hijos/as.
6. No dar a los recin nacidos ms que leche materna, sin ningn
otro alimento o bebida, a no ser que est medicamente
indicado.
7. Facilitar el alojamiento conjunto de las madres y los nios/as
durante las 24 horas del da.
8. Fomentar la lactancia materna a demanda.
9. No dar a los nios/as alimentados a pecho, consoladoras
(tetinas) o chupetes artificiales.
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia
natural y procurar que las madres se pongan en contacto con
ellos a su salida del hospital o clnica.
86
Lactancia Materna
Contraindicacin de la lactancia materna: Pocas condiciones

contraindican la lactancia materna. La mayora de los medicamentos
son compatibles con la lactancia. Son contraindicaciones, uso
materno de: antineoplasicos (metrotexate, ciclofosfamida etc),
compuestos radiactivos, litio, antidepresivos, ansiolticos, abuso de
alcohol y tabaco.
Bibliografa
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87
Captulo
NUTRICION EN EL RECIEN NACIDO
Introduccin
Nutricin: Manera de suplir adecuadamente al organismo de las
sustancias necesarias para alcanzar y mantener un crecimiento,
desarrollo y metabolismo ptimo. Puede ser enteral o parenteral
La Asociacin Americana de Pediatra recomienda: la dieta
ptima para RNPr es aquella que sin ms stress metablico y
excretor, mantiene el ritmo del crecimiento intrauterino, ya que este
tipo de pacientes requieren apoyo nutricional especializado por su
mayor inmadurez bioqumica, rpido crecimiento y mayores
complicaciones.(6)
Fisiologa del Recien nacido

Caractersticas del Recien Nacido
88
RNPr tiene pobre digestin y absorcin de grasas, por inmadurez

parcial de lipasas intestinales y disminucin en secrecin de
sales biliares(1).
RNPr tolera bien disacridos an con 30% de actividad de
Lactasa.
Los carbohidratos representan 40-60% de caloras. Las reservas
de Glucgeno se agotan 12 horas despus del nacimiento sin
aporte adecuado de glucosa (4-6 mg/kg/min)(2).
Las Protenas representan 7-15% del total de caloras y aporta
4Kcal/g.
Los Triglicridos de cadena meda se absorben directo en la
circulacin portal. La Carnitina es esencial en el catabolismo y
utilizacin de triglicridos de cadena larga. La grasa es fuente
de energa concentrada y componente de membranas celulares
(sistema nervioso central), y no se debe restringir en RN(3).
50% de caloras de leche humana provienen de grasa.
Nutricin en el recien nacido
Los signos y sntomas de la deficiencias de vitaminas son

inespecficos. Estas son esenciales en el metabolismo normal.
El Intestino se coloniza al cuarto da de vida si hay alimentacin
enteral, predominan lactobacilos y bifidobacterias al ingerir
leche humana y enterobacteraceas, bacteroides y especies de
Clostridium al ingerir leche de vaca.(4).
El reflejo de succin no est totalmente coordinado hasta 3234 semanas de gestacin.
Requerimientos nutricionales
Los requerimientos nutricionales del RN varan segn:
Peso al nacer
Edad gestacional
Mtodo de alimentacin(Enteral,. Parenteral)
Alteraciones metablicas.
Enfermedades y terapias.
En los RNT y RNPr con factores de riesgo o patolgicos, se debe
mantener:
La homeostasis hidroelectroltica.
Glicemia.(45-150mg./dl)
Monitoreo, balance de ingeridos y eliminados.
Condiciones ambientales(incubadora, cuna trmica,

fototerapia)
Condiciones propias de cada paciente.
Control del crecimiento
Pesar diario as:

1) Utilizar la misma pesa, sin ropa y sin equipo en lo posible.
2) Tener peso de referencia de los equipos (frulas, sondas,
tubos etc.)
3) Pesar a la misma hora y en ayuno.
4) Anotar y comparar con tablas de crecimiento intrauterina
y post neonatal para RNPr.
5) Medir dos veces por semana talla y permetro ceflico(3).
6) La ganancia ideal de peso 15-30g./da y talla 1cm /
semana, excepto en RNPr gravemente enfermo o en RN
89

trmino (RNT) bajo stress en la primera y segunda semana
de vida.( 3)
Caloras
Proteinas
Grasas Carbohidratos
RNT: 100-120 kcal/kg/da
2-2.5 g/kg/da
3-4 g/kg/da
12-14 g/kg/da
RNPr
3-3.5 g/kg/da
3-4 g/kg/da
12-14 g/kg/da
130-150
kcal/kg/da
Requerimientos diarios de vitaminas

Vitamina
C (mg)
Tiamina (ug)
Riboflavina
B6 (ug)
Niacina(mg)
Biotina(ug)
Ac. Pant.(mg)
B12 (ug)
Folato(ug)
A (UI)
E(mg)
K (ug)
D (UI)
Enteral
Unidades/da
30
300
400
300
5
10
2
0.3
25
1250
3
5
300
Parenteral
RNPr(u/kg/da)
25
350
150
80
6.8
6
2
0-3
56
1665
2.8
5
400
RNT(u/da)
80
1200
1400
1000
17
20
5
1
140
2330
7
5
400
En recin nacidos menores de 1,000g. de peso se recomienda:

Folatos 50 microgramos/da.
Hierro 2-4mg/k/da desde 2 semanas.
Vitamina A 2,000u. en das alternos.
Vitamina E 25-50u/da con nivel srico<1mg/1(7)
90
Fluor
Yodo
Selenio
Cobre
Hierro
Zinc
Magnesio
Fsforo
Cloro
Calcio
Potasio
Mineral
Sodio
Minerales y elementos traza en nutricin neonatal(3)

Rol biolgico
Deficiencia
Requerimieto
Crecimiento general y
Pobre crecimiento,
2-3 mEq/kg/da
equilibrio de fluidos
Deshidratacin,
convulsiones
Crecimiento general y
Dao miocrdico,hipo2-3 mEq/kg/da.
equilibrio acido-base.
tona, debilidad.
Igual
Vmitos, letargia
2-3 mEq/kg/da
Formacin sea y dental
Desmineralizacin sea
150-230 mg/kg/da
Absorcin de grasa,
letargia,convulsiones
contraccin muscular.
Desmineralizacin sea,
100-140 mg/kg/d
Transferencia de energa
debilidad
Metaloenzimas
Enfermedad renal
50-100 mg/kg/da
trastornos del calcio,
diarrea, debilidad,
msculos, respiratorios
Formacin de la hemoglobina Anemia, dficit del intelecto 2mg/kg/da
Metaloenzima,
Pobre ganancia de peso
1,000 -1,500
cicatrizaccin, defensas.
diarrea, retardo en
mcg/kg/da
cicatrizacin
Metaloenzima,
Anemia, neutropenia
100-200 mg/kg/da
metabolismo proteico.
Antioxidante, metalo
Miocardiopata
1-3 mcg/kg/da
Enzima
Sintesis hormona
Hipotiroidismo
30-60 mcg/kg/da
Tiroidea
Caries dental
100 mcg/kg/da.
91
Alimentacin Enteral
El ayuno prolongado produce:
Adelgazamiento de la mucosa intestinal.
Vellosidades cortas.
Prdida de ADN y protena.
Reduccin de la actividad enzimtica.(4)
La alimentacin enteral tiene las siguientes ventajas
Estimulacin fisiolgica del desarrollo de la mucosa

gastrointestinal (efecto trfico,vascular,muscular,
endocrino, metablico).
Preservacin de la integridad de la mucosa
gastrointestinal.
Bajo costo.(4)
Bajos niveles sricos de bilirrubinas y transaminasas.
Baja incidencia de colestasis.
Estimula la flora gastrointestinal.(4)
Condiciones para iniciar la alimentacin enteral:
No tener distensin abdominal.
No anomalas gastrointestinales.
Haber peristalsis activa.
Haber defecado meconio.(6)

Inicio de la alimentacin
1)
RNT-AEG: sanos se alimentarn al pecho materno a libre

demanda.
2)
RNPr:
a) Peso >2,000g. sanos y vigorosos se alimentarn al pecho
a libre demanda, sino se inicia frmula lctea de prematuro
segn capacidad gstrica, por vasitos o por sonda.
Se harn incrementos de 5-10cc. por toma al da hasta
llegar a los requerimientos
b) Peso 1,5002,000g. en buena condicin, iniciar igual al
anterior y SI NO PUEDE RECIBIR PECHO DIRECTO DAR
LECHE HUMANA DE SU MADRE segn capacidad gstrica
por sonda o vasitos haciendo incremento de 35cc. por
toma por da hasta requerimientos.
92
c)
d)
Peso 1,0001,500g.: se iniciar con leche humana a

2, 5cc/kg/toma cada 4 horas por sonda orogstrica, si
tolera aumentar 2-3cc/toma cada 8, 12 24 horas
hasta cubrir requerimientos.
Peso<1,000g.: estable iniciar 12- 24cc/kg /da con
intervalo de cada 2 horas con leche materna de su madre,
o frmula diluida al 50% (a media dilucin), si tolera se
puede aumentar 1520cc/kg/da hasta 100cc/kg/da. Se
puede pasar a frmula al 100% en los siguientes 23 das
incrementando hasta 180cc/kg/da. Dado que los
requerimientos en estos RNPr pueden ser alcanzados en
ms de 15 das casi todos debern recibir suplemento con
nutricin parenteral.
Contraindicaciones de la va oral:
Todo RN gravemente enfermo.

Antecedente de asfixia o hipoxia severa dejar ayuno por 24
horas.
Si la frecuencia respiratoria es mayor de 80 por minuto o hay
distres respiratorio.
Ayuno 6 horas antes y 6 horas despus de extubacin.
Presencia de bilis o sangre por sonda
Con signos de intolerancia a la va oral:
a) Residuo gstrico: si es > 50%
b) Vmitos o regurgitacin.
c) Distensin abdominal.
d) Presencia de sangre en heces.
e) Presencia de bilis o sangre por sonda.
Tipos de alimentacin enteral
La alimentacin enteral puede estar compuesta de:
Leche humana con o sin fortificadores.
Frmulas lcteas diluidas o no.
Tipos de tcnicas
1)
2)
Lactancia materna
A travs de sonda orogstrica o nasogstrica:
93

2.1)
por
2.2)
3)
Gstrica continua (bomba de infusin, microgotero,

gravedad), valorar su uso en:
Prematuros extremos.
Ciruga intestinal e intolerantes.
Reflujo gastrointestinal persistente.

Alimentacin transpilrica
Vasa tasa o gotero
Si no se puede alimentar al RN al seno materno, se le puede

administrar leche de su madre por gotero, vasito o cuchara.
Tipos de frmulas lcteas para Recin Nacidos
En caso de no contar con leche humana valorar uso de frmula

lcteas disponibles. Hay variedad de frmulas lcteas
1)
Frmulas para RNT: basadas en la composicin de la leche

humana madura , contiene 68 Kcal/100cc., proteina
1.5 gr./100cc., calcio 50 mg./100cc. y fsoro 30mg./100cc.
2)
Frmulas para RNPr
En ausencia de leche humana son la mejor alternativa.
Tienen mayor concentracin de proteinas del suero que

dan mejor digestibilidad.
Reducida carga de lactosa.
Mezcla de triglicridos de cadena media.
Cumple con recomendaciones de vitamina E

0.7u/100 kcal y 1u/g de cido Linoleico.
Altas concentraciones de minerales, elementos trazas y

vitaminas.
No es hiperosmolar.
Tiene cido flico 2-3 veces ms que frmula para recin

nacidos de trmino.(7)
3)
Frmulas elementales: Se usan en sndrome de mala absorcin

(intestino corto, anomalas del tubo digestivo, alergias,
enfermedad heptica, gastrosquisis).
94
Recomendaciones para fortificar leche humana en RNPr

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
En RNPr menos de 2 Kg. y menos de 35 semanas de gestacin

con alimentacin por sonda.
Si la ganancia de peso es menor de lo esperado y/o hay datos de
desmineralizacin sea segn examenes de laboratorio.
Alimentar con leche humana de su madre fortificada, a RNPr
que reciben alimentacin por sonda, y que toleren al menos
100cc./K/da de ingesta.
Dar leche humana del final de la excresin u ordeo de la madre
(rica en grasa) en RNPr con ganancia menor a 15 g./k/da. Si se
quiere aumentar caloras en 10-12% a base de proteinas dar
leche del inicio de excresin.
Si toma al menos 100cc/k/da mantener el mismo volumen 2-4
das y aumentar concentracin con fortificadores (mximo 4g./
100cc.) en casos de poca ganancia de peso que no responde
con leche humana del final de la excresin (ordeo de la
madre)(7)
Si la produccin de leche es poca, usar fortificadores lquidos
1:1 (vol:vol) con leche humana.
Cuando la madre no produce suficiente volumen dar leche
humana fortificada alternando con tomas de formulas lcteas
para prematuros, lo cual mejora la ingesta del calcio y fsforo.
Dar suplemento de hierro elemental 2mg/k/da despus de
completar alimentacin entera completa.
No es necesario suplementar vitaminas con fortificadores.(7)
Tipos de fortificadores
Liofilizados de proteina lctea humana.

Fuente de proteina bobina.
Adecuar con el fortificador la ingesta de proteinas a 33.5 g/k/da.
Agregar a la leche primero el fsforo y mezclar para
evitar precipitacin.(7)
Nutricin parenteral
Los neonatos que requieren de manejo intensivo, habitualmente
presentan situaciones clnicas complejas caracterizadas por perodos
95

de ayuno prolongado, por lo que se hace necesario satisfacer sus
demandas y requerimientos nutricionales por va parenteral, para
mantener sus funciones vitales y satisfacer sus necesidades calricas
y nutricionales favoreciendo un balance nitrogenado positivo.
La nutricin parenteral puede ser parcial cuando est constituida
por carbohidratos, electrolitos, minerales, vitaminas y agua. Se utiliza
cuando se suspende la va oral por corto tiempo, generalmente no
mayor de 3 das.
La nutricin parenteral toral es aquella que est constituida por
todos los nutrientes (glucosa, grasas, aminocidos, oligoelementos,
electrolitos, vitamina y agua).
Indicaciones
Ayuno por ms de 72 hrs.

Prematurez extrema
Sndrome de dificultad respiratoria
Enterocolitis necrosante
Sepsis
Estado de choque
Sndrome de intestino corto congnito o quirrgico
Insuficiencia renal aguda
Postoperados de abdomen como gastrosquisis, atresia
intestina, fistula traqueoesofgica, oculusin intestinal,
onfalocele, etc.
Rutas de administracin
Existen dos vas para administrar la nutricin parenteral (NP):
a)
b)
96
Venas perifricas: Es preferible cuando la NP se

proporciona por menos de dos semanas. Las soluciones
tienen que tener una osmolaridad menor a 900 mosm o <
12% (glucosada al 15% o al 10%). Las complicaciones por
esta va son menos frecuentes y menos graves.
Venas centrales: Es administrada por medio de la
colocacin de un catter, se prefieren los de silastic con
tefln. La NP central se reserva habitualmente para los
pacientes que requieren de una administracin prolongada
y la ventaja que proporciona esta va es que se pueden

administrar soluciones hipertnicas con osmolaridad mayor
de 900 mosm. (La osmolaridad de plasma: 290-310 mom.)
Guia para indicar la preparacion de un alimento

parenteral
Calcular los requerimientos hdricos del da
Como gua teraputica general, se recomienda en recin nacidos
de trmino:
Da
Volumen
1
2
3
4
5
6 ms
70
ml/kg/da
70 a 80 ml/kg/da
80 a 90 ml/kg/da
90 a 100 ml/kg/da
100 a 120 ml/kg/da
120 a 150 ml/kg/da
Lo anterior se ajusta de acuerdo al balance diario, diuresis

horario, densidades urinarias y peso.
Como regla general se administran volmenes bajos los primeros
das a causa del metabolismo basal bajo, actividad disminuida y
retraccin normal de volumen del lquido extracelular.
Calcular los requerimientos calricos del da
En general los requerimientos calricos diarios bsicos son de 90
a 120 cal/kg/da. Para el neonato prematuro los requerimientos
hdricos llegan a ser de 120-300 ml/Kg/da y lquidos 5 kg/da, este
refleja las prdidas energticas elevadas y su ndice de crecimiento
ms rpido.
Estos requerimientos se incrementan en caso de fiebre,
insuficiencia cardaca, ciruga, sepsis, etc. La fuente de energa
disponible de la nutricin parenteral consiste en proporcionar los
requerimientos diarios necesarios que son: Hidratos de Carbono (3-4
97

Kcal/g), Protenas (4 kcal/g) y Grasas (9 kcal/g), adems de
proporcionar los requerimientos diarios de lquidos, vitaminas y
minerales.
Carbohidratos
La fuente de hidratos de carbono es la dextrosa, es bien tolerada
si su infusin no excede el ndice heptico de produccin de glucosa
(6-8 mg/kg/min). Los carbohidratos deben proveer 35 a55% del
aporte calrico total.
El aporte de carbohidratos debe proporcionarse de manera
progresiva dado que los neonatos toleran mal las concentraciones
altas principalmente durante la primera semana de vida. El aporte se
inicia con 8 gr/kr/da hasta lograr los 15 gr/kg/da en neonatos de
pretrmino y 14 gr/kg/da en neonatos de trmino.
Los incrementos deben de ser lentos de aproximadamente 1.5 a
3 g/kg/da con monitoreo estrecho de glucosa, dextrostix y
glucosurias.
La concentracin final de dextrosa no debe exceder del 12% en
soluciones perifricas y el 25% en venas centrales.
Protenas
El nitrgeno de la nutricin parenteral es proporcionado por una
mezcla de aminocidos cristalinos. El 10% del aporte calrico total
proviene de los aminocidos.
Los requerimientos diarios para le neonato varan entre 1.5 a 3
g/kg/da, siendo el neonato pretrmino el que requiere de los valores
elevados.
Se recomienda iniciar a 1 g/kg/da e incrementar 0.5 g/kg/da
hasta alcanzar un balance positivo de nitrgeno que en neonatos de
trmino generalmente se alcanza con 2 a 2.5 g/kg/da y en
prematuros en 2.7 a 3.5 g/kg/da.
98
Lpidos
Se recomienda que los lpidos no deben exceder del 30 al 50 %
del aporte calrico total. La emulsin empleada para la
administracin de lpidos es al 20% con triglicridos de cadena media
(MCT), conteniendo aceite de soya, fosfolpidos de yema de huevo
glicerol, proporcionando 1.1 Kcal /2.2 ml.
Los lpidos debern administrarse inicialmente de 0.5 a 1 g/kg/da
con incrementos de 0.5 g/kg/da hasta un mximo de 3 g/kg/da. Para
evitar la presencia de hiperlipemia el ndice de infusin no debe de
excederse de 0.25 g/kg/hora.
Las reacciones alrgicas son una indicacin de suspender la
infusin. Las reacciones de intolerancia a los lpidos incluyen:
cianosis, enrojecimiento general, hipertermia y vmito.
No deben mezclarse soluciones electrolticas u otras soluciones
nutricionales, frmacos o aditivos en el frasco de infusin.
Electrolitos
Los requerimientos deben ajustarse a la condicin clnica del
paciente y al monitoreo de sodio y potasio sricos y urinarios.
Los niveles de sodio y potasio srico pueden ser normales an
cuando el paciente est en balance marcadamente negativo. La
cantidad de sodio excretado por orina en neonatos de pretrmino es
mayor que la excretada por neonatos de trmino a cualquier nivel de
aporte de sodio. Los recin nacidos que estn hipxicos o bajo
condiciones de estrs, tienen prdidas elevadas de sodio urinario, por
lo que en estos pacientes el control de los electrolitos urinarios es de
menor valor que en el neonato de trmino, cuando se encuentra
estable y es capaz de responder a un incremento del aporte de sodio
con un aumento en la natriuresis.
99

Sodio
Potasio
Cloro
2-4 mEq/kg/da
2-3 mEq/kg/da
2-3 mEq/kg/da (incluido en el cloruro de sodio)
Calcio, fsforo y magnesio
Prematuros
Termino
Magnesio
Bibliografa
1.
Calcio
mEq/kg/da
1.41 2.35
1.41 1.88
0.25-0.5
Fsforo
mEq/kg/da
1.8-2.7
1.8-2.7
mEq/kg/da
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101
Parte
Problemas respiratorios ms
frecuentes en el recin nacido
Captulo
SNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA (SDR) O ENFERMEDAD
DE LA MEMBRANA HIALINA
Definicin
Sndrome caracterizado por una progresiva y severa dificultad

respiratoria, debido al progresivo deterioro pulmonar, que termina en
un deficiente intercambio gaseoso a nivel alveolar.
Epidemiologa
La incidencia es inversa a la EG, es 60-80% en<28 semanas de

EG, un poco >50% en <30 semanas, 15-20% en los de 32-36
semanas y <5% en >37 semanas de gestacin(1, 3,14). En Estados
Unidos es de un 14% en <2, 500g. y 20% entre 1,000-1,500g.(14)
Hay numerosos factores de riesgo asociados a este sndrome. En
Nicaragua, el SDR es la principal causa de insuficiencia respiratoria
en los RN pretrmino y fue la patologa principal, 60% del total (288)
de RN que recibieron ventilacin mecnica en el Hospital de
Referencia Nacional, Bertha Caldern entre 1995-1997(8). Y la
principal causa de muerte neonatal del pas.
Factores que aumentan o
disminuyen el riesgo de SDR
Factores que incrementan riesgo Factores que disminuyen riesgo
Prematuridad
Sexo masculino
Raza blanca
Nacimiento por Cesrea
Diabetes gestacional
Segundo Gemelo
Historia familiar de SDR
Asfixia
Shock
SAM
Sangre en el pulmn.
Hipertensin inducida por embarazo

Hipertensin crnica materna
Abrupto placenta subaguda
Adicin materna a narcticos
Ruptura prematura de membranas
Corticoides antenatal
105
Fisiopatologa
La causa primaria del SDR es la deficiencia de surfactante

pulmonar, lo cual ocurre cuando la tasa de uso es mayor que la tasa
de produccin. La produccin y secrecin de surfactante es regulado
por el desarrollo, as que la causa ms frecuente de su deficiencia es
el nacimiento pretrmino.
El surfactante se produce en las clulas epiteliales (neumocitos)
tipo II. Estas clulas inician su aparicin entre las 20-24 semanas de
gestacin. El surfactante esta constituido as: fosfatidilcolina
disaturada 40%, por fosfatidilcolina monosaturada 25%,
fosfatidilglicerol 8%, otros fosfo-lipidos 8%, grasas neutras 5%,
colesterol 4%, y protenas 10%. La molcula activa primaria es la
dipalmitoil fosfatidil colina saturada(DPPC)
El surfactante pulmonar disminuye la tensin superficial, dndole
estabilidad al alveolo al final de la espiracin, reteniendo el 25% del
volumen total de expansin de la primera inspiracin, establecindose
la capacidad residual Funcional(CRF). El surfactante disminuye la
necesidad de una presin de inflacin pulmonar de 55cm. H2O (si solo
hubiera agua en el alveolo) a 30-40cm. de H2O, con surfactante.
Esto permite una ms fcil ventilacin alveolar y evita el colapso
alveolar. Los corticoides antenatales, aumentan la tasa de sntesis
del surfactante, por aumento, tanto de la tasa de transcripcin como
de la sntesis de las enzimas que favorecen la sntesis de surfactante.
Criterios diagnstico
1.
2.
3.
106
Alguno de los antecedentes de riesgo mencionados, agregando

adems, que cualquier causa que produzca hipoxiaisquemia o
acidosis (como la asfixia perinatal o el shock), pueden disminuir
la sntesis de surfactante y dar el SDR. Tambin la presencia de
meconio o sangre en el pulmn inhibe al surfactante presente.
Insuficiencia respiratoria progresiva, desde el nacimiento (a
veces inicia a las 6-8h. de vida), cuya severidad aumenta
progresivamente en las primeras 24-72 horas y despus inicia
su mejora, anunciada por el aumento de la diuresis. El SDR
generalmente termina en 5-7 das.
Al examen fsico se aprecia: quejido espiratorio, aleteo nasal,
taquipnea, tiraje intercostal y subcostal, y disminucin bilateral
4.
5.
de la entrada de aire. Puede observarse cianosis respirando aire

ambiental, palidez perifrica y edema. El Silverman Andersen (1).
Rayos X. Rx AP: Presenta un pulmn con poco volumen. En el
parnquima se aprecia un infiltrado difuso reticular y granular
con apariencia de vidrio esmerilado(o despulido), con
broncograma areo (que rebasa la silueta cardaca). Rx Lateral
puede mostrar una joroba del hemidafragma. En SDR el ndice
timotorcico es >0.40 (se obtiene dividiendo el dimetro de la
silueta tmica, a nivel de la carina, entre el dimetro del trax a
nivel de los senos costodafragmticos)(14) Ocasionalmente un
pulmn se puede apreciar ms afectado que el otro. Si el RN, ya
ha recibido presin positiva, la imagen pulmonar puede aparecer
ms expandida y menos granular
Exmenes de Laboratorio.
La gasometra arterial, respirando aire ambiente, muestra:
hipoxemia, con CO2 al inicio normal o bajo, pero puede estar
alto (retencin de CO2) a medida que se agrava la enfermedad,
y acidosis mixta.
Ionograma: porque los RN con SDR son oliguricos en los
primeros 2-3 das, el Na+ serico puede estar bajo (hiponatremia
dilucional) si no se restringe el aporte de lquidos, durante el
periodo oligurico.
Debe vigilarse la glucemia, pues estos RN pretrmino
estresados, tienen alto riesgo de hipoglucemia.
Todas las causas de insuficiencia respiratorias ms frecuentes

a esta edad, sobre todo las que ms se pueden confundir son: .
1) Taquipnea transitoria del recin nacido(TTRN). Puede tener un
cuadro similar. El cuadro tpico de esta patologa, el RN est
ms cerca al nacimiento, con menor gravedad y menos
requerimiento de O2 (usualmente menos del 50%) La Rx de
Torax, ayuda a diferenciar ests patologas, la TTRN presenta
pulmn con gran volumen con aumento de la densidad en
bandas, que salen desde el hilio pulmonar, mientras que el SDR
tiene pulmn con bajo volumen y densidades reticulares ms
homogneas.
2) Neumona bacteriana. La causada por el estreptococo del grupo
B, es difcil de distinguir del SDR. En Amrica Latina hay poco
107
3)
estreptococo del grupo B. Pero deben tenerse presentes las

neumonas de otras etiologas, sobre todo por gram negativo
como Klebsiella, entero-bacter y pseudomonas y por gram
positivo como estafilococo ureus. Para lo cual se deben hacer
los estudios pertinentes, frotis, gram y cultivo de secreciones
traqueales o bronquiales y hemocultivos.
Edema Pulmonar. El edema pulmonar de las anomalas
cardiovasculares, especialmente la persistencia del conducto
arterioso (PCA), puede parecerse al SDR o complicar su
evolucin. Estos RN pretrmino pueden no presentar sntomas
evidentes de la PCA, y el diagnstico, puede ser hecho
solamente con ecocardiograma. Los neonatos con retorno
venoso pulmonar anmalo obstruido(RVPA), pueden tener una
evolucin clnica similar al SDR, que no mejora con el paso del
tiempo y usualmente tienen un cortocircuito fijo de derecha a
Izquierda. Estos RN con RVPA no mejoran ni transitoriamente
con oxgeno. Finalmente la linfangiectasia pulmonar congnita,
puede imitar al SDR, inicialmente, pero puede ser distinguida por
su falta de mejora con el paso del tiempo.
Prevencin
1)
2)
Prevenir los nacimientos de recin nacidos pretrmino,

prevendr el SDR, pues esta es una enfermedad de los RN
pretrmino principalmente.
Esteroides Antenatal: A pesar que hay demostracin cientfica
de calidad, suficiente, desde los aos 70, sobre los beneficios de
la administracin de los esteroides antenatales y las pocas
restricciones para su uso, an en las embarazadas con
patologas, estudios recientes sealan (Boletn electrnico del
CLAP, Noticias No.14 del CLAP, Feb 2,002)(2), que los
esteroides antenatales solo se administran en un promedio de
32% de las mujeres con riesgo de nacimientos pretrmino. Si se
incrementara la aplicacin de los esteroides antenatales del
32% al 65% se podra disminuir la tasa actual de muerte en el
prematuro de 102 a 88 por 1,000, y se evitaran 16,000
muertes neonatales al ao en Amrica Latina.(2)
Recomendaciones del Panel de Expertos, de la Conferencia de

consenso sobre Uso de esteroides antenatal del Instituto Nacional de
Salud de los Estados Unidos en 1,994 y en el 2,000 son:
108
*
*
Tipo de esteroides antenatal demostrado que sirven:

Dexametasona y betametasona.
dosis: dexametasona 6mg. IM cada 12 horas por 4 dosis.
betametasona: 12mg. IM cada 24 horas por 2 dosis.
No est demostrada la eficacia de ningn otro rgimen. Los

cursos repetidos de esteroides antenatal, no estn justificado, y no
se debe recomendar de rutina, pueden provocar dao a la madre y al
RN le disminuye el peso y el permetro ceflico entre el 5-10%,
supresin adrenal, sepsis neonatal, enfermedad pulmonar crnica y
aumento del riesgo (2.8) de la mortalidad (7,9).
Los beneficios ptimos se obtienen 24h. despus de iniciado el

tratamiento y duran 7 das.
Los esteroides antenatales, deben aplicarse a embarazadas que

puedan tener sus nacimientos antes de las 24h. de iniciada la
primera dosis, pus en estos RN se reduce tambin la
mortalidad neonatal, el SDR y la Hemorragia intraventricular
(HIV), a menos que el nacimiento sea inminente (minutos).
A quin se le administra? Funciona en toda embarazada

con fetos con edades gestacionales entre las 24 a 34 semanas,
con riesgo de parto pretrmino dentro de los 7 das, en un ciclo
nico.
Se sugiere se le aplique en Nicaragua en general a las

embarazadas entre las 26 semanas a 35 semanas de
gestacin, ya que la mortalidad especfica por pesos, en los <
de 28 semanas es casi de 100% en la mayora de los centros
del pas, y que el margen de error diagnstico de la edad
gestacional es alta (~2 semanas) en nuestro medio, de tal
modo que 26 semanas 2 semanas, dara un mnimo de 24
semanas y mximo de 28 semanas de los fetos tratados, con
los cuales se puede hacer un esfuerzo para sacarlos adelante.
A toda paciente que se le administra tratamiento con

uteroinhibidores, se les debe tratar con Esteroides antenatal.
En ruptura prematura de membranas (RPM) al menos de 30-32

semanas de gestacin, en ausencia clnica de corioamnionitis,
debe usarse los corticoides antenatal, por el alto riesgo de HIV a
estas edades.
En embarazos complicados, ante la posibilidad de nacimiento

antes de las 35 semanas de gestacin, debe usarse los
109
3)
4)
5)
6)
7)
8)
esteroides antenatales, a menos que haya evidencia que los

esteroides tendrn efectos adversos (raro a esas dosis) o que el
nacimiento sea inminente (en minutos).
Los esteroides antenatales, deben aplicarse a embarazadas que
puedan tener sus nacimientos antes de las 24h. de iniciada la
primera dosis, pues en estos RN se reduce tan bien la
mortalidad neonatal, el SDR y HIV a menos que el nacimiento
sea inminente (minutos).
Prevencin de las Asfixia y Reanimacin neonatal adecuada, si
esta se presenta (ver asfixia).
Control trmico adecuado. Evitar la hipotermia y la hipertemia
Manejo de la insuficiencia respiratoria (ver captulo de
Insuficiencia Respiratoria).
Oxigenoterapia segn la necesidad del RN y segn las normas
de neonatologa.
Prevencin y tratamiento temprano de las infecciones.
Uso de surfactante, ya sea en forma profilctico o teraputico.
Dosis recomendada:100mg. de fosfolpido por kg. de peso/dosis
suspendido en 35ml. de solucin salina. Surfactante sinttico o
natural, tanto profilctico en <30-32 semanas de gestacin,
como teraputico (cuando ya esta presente el SDR) disminuyen
la mortalidad neonatal, neumotrax y otras complicaciones(13) .
Las dosis mltiples de surfactante comparadas con dosis nica,
marcan solo una tendencia en disminuir la mortalidad neonatal.
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Moderno, 2002.
111
Captulo
ASPIRACIN DE MECONIO
Definicin
La aspiracin de meconio (AM), puede ser antes o durante el

parto, y puede determinar una obstruccin de las vas areas (por el
pasaje de meconio a la va area terminal, en el momento de la
primera respiracin) interfiere con el intercambio gaseoso, aumenta
las resistencias vasculares pulmonares y produce dificultad
respiratoria.
Incidencia
La AM, tiene presentacin variable, en general el lquido

amnitico teido de meconio(LAM) se presenta en aproximadamente
10-15% de todos los embarazos, 20-30% de todos los RN teidos de
meconio, tienen meconio en la trquea, a pesar de efecturseles la
succin en cuanto sale la cabeza y an en ausencia de respiraciones
espontneas, lo que sugiere aspiracin in tero.(7, 8) En Nicaragua el
3% de los nacimientos vivos tuvieron LAM y el 6% del total de
ingresos a Neonatologa y segn el Apgar 1: Apgar 0-3 el 100%,
Apgar 4-6 el 69% y Apgar >7 el 48% de los RN tuvieron meconio
espeso (3+- 4+). El 85% de los que se les aspir la trquea se le
encontr meconio en trquea (SAM), y 67% de estos tuvieron
manifestaciones clnicas y radiolgicas y una mortalidad del 17%(8).
La mortalidad en los casos graves todava es alta y es de un 20- 40%(8,9)
Factores de riesgo
Son los mismo reconocidos en la asfixia perinatal (ver captulo

correspondiente).
Fisiopatologa
Normalmente, el meconio es la primer descarga intestinal en el

RN y esta compuesto de clulas epiteliales, cabello fetal, moco y
bilis. Esta sustancia puede encontrarse por primera vez en el tubo
gastrointestinal del feto entre la 10 y 16 semana de gestacin. Sin
embargo, la aspiracin de meconio puede ocurrir como un evento
112
Aspiracin meconio
intrauterino (fetos comprometidos con hipoxia y acidosis que inician

esfuerzo respiratorio y pasaje de lquido con meconio a travs de la
glotis abierta) o extrauterino (inicio de la primera respiracin despus
del nacimiento). Es muy clara la relacin entre lquido amnitico
teido de meconio e hipoxia fetal, con un aumento del peristaltismo
intestinal y relajacin del esfnter anal, pero su presencia no es til
para el diagnstico de asfixia y no es un predictor independiente de
morbilidad neurolgica.
Cuadro clnico
La gravedad de la enfermedad esta en relacin directa con la

cantidad y la consistencia del meconio. Generalmente revela un RN
de aspecto postmaduro, enflaquecido, con la piel y el cordn
impregnado de meconio.
Formas clnicas
ab-
c-
Leve: discreta polipnea, hiperinsuflacin torcica. No

existe alteracin en la PO2, ni la PCO2 FiO2 <0,4.
Moderada: hipercarbia, cianosis. Necesidad de FiO2
progresivamente creciente en las primeras 12-24 horas,
incluso VM. Pueden desarrollar neumotrax o insuficiencia
cardaca hipxica e HPP.
Grave: Hipoxemia e hipercarbia desde el nacimiento que
precisa VM con FiO2 altas y medidas de soporte
cardiovascular. Desarrollan un cuadro de HPP.
Auscultacin: roncos y estertores diseminados.
113
Diagnstico
El diagnstico de certeza se hace mediante 4 parmetros:
lquido amnitico teido de meconio,
extraccin de meconio de la trquea,
dificultad respiratoria y
rayos X de trax compatible.

1-
23-
Radiografa de trax, atrapamiento areo, horizontalizacin del

diafragma y costilla, infiltrados gruesos en parches, reas de
atelectasia y reas de hiperaireacin. Un 10-20% puede
presentar neumotrax o neumomediastino asociado.
Ultrasonido cardaco para evaluar el compromiso asociado a
disfuncin miocrdica o signos de hipertensin pulmonar.
Gasometra sangre arterial, la retencin de CO2 slo se observa
cuando el cuadro es muy grave, puede haber acidosis
metablica intensa debido a la asfixia intraparto.
Tratamiento
Manejo prenatal
En los embarazos en los que existen datos de insuficiencia tero

placentaria, deben realizarse pruebas para estudar el estado del
feto, como monitorizacin fetal. Ver factores de riesgo de asfixia.
Manejo en sala de parto

12-
34-
114
Se debe aspirar la orofaringe y nariz en cuanto sale la cabeza y

despus de la salida del trax.
Cuando termina el parto, el Pediatra realizar laringoscopia
directa para aspiracin del meconio si el RN presenta depresin
respiratoria. En general son suficientes de dos a cuatro
aspiraciones.
No debe emplearse presin positiva hasta despus de haber
aspirado la trquea.
No es recomendable la aspiracin de la trquea en RN vigoroso,
se puede inducir apnea por estimulacin vagal.
Aspiracin meconio
Manejo RN que aspirado meconio

A- Manejo general:
1- Se debe efectuar monitoreo de la funcin cardiopulmonar.
2- Minimizar los episodios de desaturacin; Supliendo con
oxgeno ( FIO2 0.3 a 0.4) para mantener saturacin
>95%.
3- Observacin y tratamiento de alteraciones neurolgica,
que pueden agravan la hipoxemia y el cuadro respiratorio.
4- Correccin de la hipocalcemia, hipoglucemia y alteracin
de la coagulacin.
5- Antibiticos, si presenta datos de neumona/ sepsis (ver
dosis en captulo de frmacos).
B- Manejo insuficiencia respiratoria:

1234-
5-
Se efectuar, aspiracin orofarngea y/o trqueal (s en

presencia de desaturacin repentinas por obstruccin de la
va area).
La hipoxia ser contrarrestada aumentando el oxgeno
inspirado.
Si existe una hipoxia persistente (Pa O2 <50mm. Hg.),
est indicada la intubacin endotraqueal y la ventilacin
mecnica (ver captulo ventiloterapia).
La hipoxia y la acidosis pueden contribuir a una
hipertensin arterial pulmonar persistente con
mantenimiento de la hipoxia grave y un cortocircuito
derecha-izquierda a travs del conducto arterioso
permeable o del foramen oval (ver captulo de hipertensin
pulmonar).
Surfactante pulmonar indicado ante la necesidad de
asistencia ventilatoria Fase III con FIO2>40% para lograr
una PaO2>60, Gradiente a/A<0.22. Los ms utilizados:
EXOSURF (sinttico) 67.5mg. 5mL./kg. de la mezcla y
apliquese mximo 2 a 3 dosis con intervalo de 6 a 8 horas,
SURVANTA (natural) 100mg. o 4mL./kg. precalentado
(igual para exosurf) 20 minutos a medio ambiente, aplicar
sin agitar. Modo de aplicacin igual que para la enfermedad
de membrana hialina.
115
Complicaciones
Barotrauma: Neumotrax, Neumomedastino, Atelectasia;

Asfixia: Hipertensin pulmonar, Disfuncin miocrdica,
Insuficiencia tricuspidea, Insuficiencia renal aguda,
Encefalopata hipxico isqumica;
Inherentes al RN enfermo: Sepsis, Trastornos metablicos.
Bibliografa
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Captulo
TAQUIPNEA TRANSITORIA
DEL RECIEN NACIDO
Definicin
Es un sndrome que se presenta inmediatamente despus del

nacimiento, en nios/as de trmino o pretrminos cercanos al
trmino. Con el antecedente de haber nacido por cesrea electiva
Sinnimos
Pulmn hmedo, Taquipnea Neonatal y Sndrome de dificultad

respiratoria tipo II.
Incidencia
Algunos autores reportan que es responsable del 40% de los

sndromes de dificultad respiratoria del RN, 11/1000 nacidos vivos.(1)
Esta en relacin con la frecuencia de cesreas electivas sin trabajo
de parto.
Etiopatogenia
Se explica por un retardo en la reabsorcin del lquido pulmonar

fetal, con atrapamiento de aire secundario. Cuando se produce el
nacimiento por va cesrea, sin trabajo de parto, no se producen los
efectos de las catecolaminas endgenas que actan sobre la
reabsorcin del lquido pulmonar fetal. La presin coloidosmtica del
plasma es inferior y se encuentra aumento de la resistencia vascular
pulmonar en las 3 primeras horas de vida, en estos nios/as. Se puede
asociar a deficiencia secundaria de surfactante y en casos extremos a
hipertensin pulmonar persistente. Cuando se acompaa de profunda
hipoxemia puede estar relacionada a insuficiencia cardaca.
Factores de riesgo
Nacimiento pretrmino, parto vaginal intempestivo, pinzamiento

tardo del cordn umbilical, macrosoma fetal, sedacin materna,
sobre hidratacin materna, cesarea, labor prolongada.(2), y cesaria
117
Manifestaciones clnicas
Se caracteriza por que el recin nacido presenta frecuencia respiratoria
aumentada (80-140rpm), sin otros datos de dificultad respiratoria, con
cianosis leve y que requiere concentraciones de O2 <0.40 (40%).
Evoluciona en un perodo de 24 a 72 horas, en algunos casos puede durar
hasta 5 das. Habitualmente no existen factores de riesgo para infeccin o
asfixia.
Laboratorio y gabinete
Radiografa de trax: Trama vascular perihiliar aumentada, con
cisuritis y sobredistensin pulmonar. Cardiomegalia leve a moderada.
Gasometra: habitualmente PaO2 normal, ocasionalmente hipoxemia
y acidosis mixta. Realizar BHC para descartar componente
infeccioso.
Criterios diagnsticos
Clnicos y hallazgos radiogrficos.
Tratamiento
1.
2.
3.
Ubicar en cuidados intermedios

Manejo de insuficiencia respiratoria. (ver cap. IR)
No existe evidencia que el uso de furosemida cambie la
evolucin del problema (3)
Bibliografa
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Manual Moderno, 2002
Captulo
ENFISEMA INTERSTICIAL PULMONAR
Y AFECCIONES RELACIONADAS,
ORIGINADAS EN EL PERIODO
PERINATAL
(Sndromes de bloqueo areo,de Fuga de aire)
Definicin
Comprende Enfisema Intersticial Pulmonar (EIP), Neumotrax,

Neumomediastino, Neumopericardio, originados en el perodo
perinatal. Todos estos problemas inician con algn grado de EIP. Y
son secundarios a ruptura alveolar con escape de aire fuera de los
mismos.
Incidencia
EIP en pases desarrollados se reporta en el 3% de los ingresos a

UCIN, su frecuencia es mayor mientras ms inmaduro es el RN. En los
RNPR se reporta en el 20 a 30%. Neumotrax espontneo 1 a 2%. En
nios/as con asistencia respiratoria mecnica (ARM) de un 5 a 10%, en
nios/as con SDR y aspiracin neonatal de meconio es de 41-44%. La
mortalidad es de 50 a 70%, en cuanto ms temprano aparezca, mayor
mortalidad.
Factores de riesgo
Presin inspiratoria elevada durante la ventilacin manual y una

presin meda de vas reas > de 12mmHg durante la ARM,
hiperventilacin, uso de relajantes musculares. Sndromes
obstructivos (SAM) con retencin de aire.
Etiopatogenia
Toda prdida de aire desde el alveolo es originada por una
elevada presin intraalveolar, como consecuencia de la inhalacin,
insuflacin o la retencin de un gran volumen de aire.
Establecindose un gradiente de presin entre el alvolo afectado y
el tejido adyacente, rompindose la base del alveolo y los elementos
de sostn perivasculares, disecando las vainas de los capilares hasta
119

llegar al hilio pulmonar. Este estado se denomina EIP. Cuando el aire
invade el espacio mediastinal se produce el Neumomediastino y
puede evolucionar a Neumotrax si el aire penetra al espacio
pleural. El Neumopericardio resulta del pase directo del aire
intersticial al saco pericrdico rodeando los grandes vasos.
Deterioro sbito o progresivo de un neonato que se encuentra en

ARM, con cambios de color en piel (cianosis, palidez o moteado),
cambios en el sensorio del paciente: agitacin, obnubilacin.
Aumento de la dificultad respiratoria. Disminucin del murmullo
vesicular o ausente, ruidos cardacos apagados, taquicardia o
bradicardia, desplazamiento del choque de la punta. Abombamiento
del hemitrax afectado.
Datos de hipoxemia, hipercapnia, acidosis, hipotensin arterial, shock
cardiognico.
Antecedentes, manifestaciones clnicas, transiluminacin

pulmonar positiva. Radiografa AP y lateral de trax.
Datos de laboratorio y gabinete
Rx de trax en enfisema intersticial: Imgenes de radiolucidez de

forma qustica que contrastan con las opacidades correspondientes a
unidades alveolares colapsadas, que siguen el trayecto del hilio.
En Neumotrax: Zona de hiperluminosidad (negra) siguiendo el borde
externo y delimitado por la pleura visceral, puede apreciarse el
pulmn colapsado y desplazamiento de las estructuras mediastnicas
al lado opuesto.
Neumomediastino: Hiperluminosidad que sigue el borde de la silueta
cardaca, en la proyeccin lateral se observa retroesternal. El signo
de la vela es tpico y consiste en hiperluminosidad irregular que
separa el timo de la silueta cardaca.
Complicaciones: Las de Insuficiencia respiratoria. Displasia Pulmonar
crnica, Enfisema lobar crnico
120
Enfisema intersticial pulmonar y...
Tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ubicar en cuidados intensivos.

Enfisema intersticial pulmonar unilateral: Administrar oxgeno al
100% y se realiza intubacin selectiva del lado menos afectado, o
colocar al neonato sobre el lado afectado.
Si es bilateral modificar los parmetros ventilatorios, utilizando
tiempo inspiratorio corto (0.1seg.) con ciclos elevados entre
80-100rpm., presin inspiratoria y presin final espiratoria baja, que
permita disminuir la PMVA y mantener la oxigenacin mnima
normal, por un perodo de 12 horas aproximadamente y
posteriormente regresar a la ventilacin convencional.
Neumotrax en caso de ser menor del 30% y que no se encuentre
en ARM se puede manejar con oxgeno al 100% por el tiempo
necesario para su resolucin, evaluar cada 6 horas con RX de trax.
S es mayor de 30%, es a tensin o se encuentra en ARM se debe
realizar toracotoma cerrada con presin negativa, previa aspiracin
con aguja para realizar la descompresin de urgencia. (Ver
procedimientos.)
Vigilancia radiolgica cada 12 horas despus de reabsorverse.
Manejo ventilatorio dinmico para corregir la insuficiencia
respiratoria.
Tratamiento cardiovascular de ser necesario (cap de shock, ICC).
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121
Captulo
APNEA DEL RECIEN NACIDO
Definicin
La apnea se define como la ausencia de respiracin (flujo de gas

respiratorio) por un perodo de 20 seg., o <20 seg. si hay
bradicarda (FC<100lpm.) y/o cianosis .
Respiracin peridica: definida como perodos de cese de la
respiracin menor de 20 segundos sin bradicardia o cianosis. Es un
patrn de respiracin normal del RN prematuro.
Incidencia
La incidencia de apnea reportada en el prematuro es entre un

50-60%, de los cuales el 35% son de origen central, 10% apnea
obstructiva y el 20% apnea mixta.
Factores de riesgo
Causas
Recin nacido
prematuro.
Sepsis
Recin nacido trmino.
Infeccin
(sepsis meningitis)
Hipoglicemia
Policitemia
Clasificacin
Alteracines electrliticas
Hipotermia
Reflujo gastoesofgico
Hipoglicemia
Anemia
Hemorragia
intraventricular.
Medicacin
Convulciones
Hipoxia
Ductus arterioso
Infusin
prostaglandina
Infarto cerebral
Hemorragia cerebral
convulsines
De acuerdo a etiologa.
1- Primaria o idioptica del prematuro: Inmadurez anatmica y
fisiolgica a nivel del sistema nervioso central con respuesta
ventilatorias inadecuadas a los estmulos perifricos enviados
por los quimiorreceptores de O2 y CO2.
122
Apnea del recien nacido
2-
3-
Secundarias a otra patologa: Se pueden presentar en el

recin nacido prematuro y de trmino. La apnea se presenta en
relacin con otras enfermedades del RN, las ms frecuentes son:
problemas metablicos (hipoglucemia, hipocalcemia,

hiponatremia),
alteraciones neurolgicas (hemorragia,

intrcraneana,asfixia, convulsiones)
infecciones respiratorias (obstruccin de la va area,

enfermedad pulmonar, ventilacin inadecuada, fatiga de
los msculos respiratorios),
cardiovascular (insuficiencia cardaca, persistencia

conductos arteriosos),
hematolgico (anemia, policitemia),
gastrointestinales (enterocolitis necrosante, reflujo

gastrointestinal),
drogas (fenobarbital),
otros (inestabilidad trmica, reflejo vagal).

Mixtas: De acuerdo a su forma de presentacin, se clasifican:
1. Apnea central: Ausencia del flujo areo y cese de
movimientos respiratorios.
2. Apnea obstructiva: Existen movimientos respiratorios, pero
no hay flujo areo.
3. Apnea mixta: Durante un mismo episodio se combinan
ambas formas, por lo general se presentan como una
apnea central prolongada que en cuya ltima fase se
agregan esfuerzos respiratorios si flujo areo.
Patogenesis
El control fisiolgico no est del todo desarrollado en el

prematuro y esto lo predispone a la apnea. Su respuesta a la
disminucin de la Pa CO2 es paradjica, despus de un breve perodo
de hiperventilacin, aparece una alcalosis respiratoria y en algunos
casos de apnea. La hiperoxia tambin deprime la ventilacin del
prematuro.
El centro respiratorio no reacciona igual en el neonato que en el
adulto cuando se incrementa la Pa CO2, y que durante la hipoxemia
se deprime an ms esta respuesta. Esta ltima teora es la ms
aceptada en la etiopatogenia de la apnea del prematuro. La
123

incidencia de respiracin peridica y apnea es mayor durante el
sueo activo (EM). Se presumen que actuaran reflejos inhibitorios
sobre las motoneuronas respiratorias y sus aferentes, adems la caja
torcica se hace ms inestable durante esta etapa del sueo,
secundario a una disminucin de tono muscular, lo que facilita la
ocurrencia de apneas.
La apnea obstructiva tambin puede tener su origen central, se
producir una prdida de tono muscular a nivel de faringe,
probablemente secundario a hipoxia, lo cual lleva a la obstruccin.
Las apneas obstructivas tambin se originan a nivel perifrico,
simplemente por obstruccin mecnica de la va area por ejemplo
(laringomalacia, broncomalacia, anillo vascular, aspiracin atresia de
coanas etc.).
Diagnstico clnico
Determine factores de riesgo. Se recomienda monitorizar

rutinariamente a todo RN<34 semanas, dado el alto riesgo de apnea,
con el objeto de diagnsticarlas precozmente.
La apnea idiopatica del prematuro se presenta, en forma
caracterstica, en el RNPr, generalmente del 2do. o 3er. da de vida y
sin hallazgos patolgico que la expliquen. La crisis de apnea en las
primera 24 horas de vida se consideran como secundaria a una
enfermedad, nunca como fisiolgica o de la Prematurez.
Hay que considerar que la apnea de tipo obstructiva no es
detectada por el monitor respiratorio. El diagnstico debe
sospecharse en los RN que presentan crisis de bradicardia y /o
cianosis sin etiologa aparente.
Examen fsico: evalu la postura del RN y los siguientes signos:
Organos
Cabeza
Corazn
Pulmones
Abdomen
Piel
124
Signos
Signos de incremento de presin
intracraneana.
Presencia de soplo o ritmo anormal.
Patrn respiratorio durante el sueo y
despierto
Distensin abdominal, residuo, sangre en
heces
Rubicundez y palidez.
Apnea del recien nacido
Examenes complementarios:
-
Hemograma completo con frmula diferencial.

Niveles sricos de electrlitos, calcio y glucosa.
Gases en sangre arterial, Radiografa de trax y abdomen,
Ultrasonido transfontanelar.
Ecocardiografa, Estudio para reflujo gastroesofgico.
Tratamiento
Identificar la causa y realizar tratamiento oportuno. Las apneas

aisladas se tratan mediante una suave estimulacin tctil. Los RN
que no responden deben ventilarse con bolsa y mascarilla durante la
apnea, generalmente con una FIO2 igual a la anterior a la apnea para
evitar las elevaciones importantes de la PaO2. Cuando se trata de
apneas repetidas y prolongadas, ms de dos o tres por hora o de
apneas que requieran una utilizacin frecuente de las bolsas, es
preciso iniciar el tratamiento en orden creciente de agresividad y
riesgo, el nmero de apneas puede ser reducido:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Aumentando la estimulacin aferentes con cunas mecedoras,

colchones de agua oscilantes o estmulos cutneos repetidos.
Mediante la transfusin de sangre (ver cap.Transfusin), si es
indispensable.
Evitar prdidas de calor.
Evitar los estmulos que pueden desencadenar apnea y puede
provocar aspiracin.
Si las medidas anteriores fracasan se comienza el empleo de:
Teofilina por va oral o de aminofilina IV, dosis de

impregnacin 5mg/Kg/dosis, mantenimiento 1-3mg/K/dosis
cada 8-12 horas. El tratamiento generalmente puede
interrumpirse al llegar a la 37 semanas despus de la
concepcin.
Citrato de cafena un estimulante relacionado a la xantina,

dosis de impregnacin 20mg/K/dosis, seguida de 5mg/Kg
dario para mantener niveles srico 8-16mg/dl.
Si los agentes mencionados fracasan se recomienda usar
presin positiva continua en la va area (CPAP) mediante
cnulas nasales con un valor de 2 a 4cm. de agua y continuar la
administracin del frmaco.
Si todas estas intervenciones fallan, puede ser necesario la
ventilacin mecnica hasta que el nio/a madure.
125
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Captulo
HIPERTENSIN PULMONAR
PERSISTENTE
(Persistencia de la circulacin fetal)
Definicin
Sndrome clnico producido por la incapacidad del RN para el paso

de la circulacin fetal a neonatal, persistiendo un grado variable de
hipertensin pulmonar debido a una alta resistencia vascular
pulmonar, con cortocircuitos de derecha a izquierda a travs del
conducto arterioso y/o agujero oval, traducindose en hipoxemia
severa.
Incidencia
La incidencia de HPP es de 1/1,500 nacidos vivos y se estima

que la padecern el 1% de los nios/as que ingresan en las unidades
de cuidados intensivos neonatales.
Fisiopatologa
Puede presentarse por los siguientes mecanismos:
Desarrollo hiperflujo pulmonar normal por hiperactividad

vascular secundaria a: Hipoxia: Sufrimiento fetal agudo,
Enfermedad de membrana hialina, Anemia o poliglobulia,
Insuficiencia cardaca, Choque. Hiperaflujo pulmonar:
Cardiopatas congnitas, Fstula arteriovenosa. Alteraciones
Metablicas: Sndrome de enfriamiento, Acidosis, Hipoglucemia,
Hipocalcemia, Hipomagnesemia. Sepsis: Estreptococo
agalactiae, Ureaplasma urealyticum. Con disminucin del
lecho pulmonar primario: Hipoplasia pulmonar aislada o
pulmonar primario, Hernia diafragmtica, Displasia o agenesia
renal.
Desarrollo vascular pulmonar alterado: Inadecuada Expansin

pulmonar: Reanimacin tarda y/o incorrecta, Neumotrax
bilateral, Hiperinsuflacin torcica. Con muscularizacin
excesiva de los vasos: Hipoxia intrauterina crnico, Sndrome de
aspiracin de meconio, Cierre intrauterino del conducto
arterioso.
127
Cuadro clnico
El signo cardinal es la CIANOSIS que no mejora

significativamente a la administracin de oxgeno, que coexiste con
dificultad respiratoria, acidosis e hipoxia severa y refractaria. Los
pulsos perifricos y la tensin arterial pueden ser normales o estn
ligeramente disminuido. En ocasiones se oye un soplo sistlico que
revela insuficiencia triscupidea y un segundo tono nico.
Diagnstico
Prueba de hiperoxia: Mantener FIO2 al 100% por 5 a 10

minutos persiste con PaO2 menos a 50mmHg (o saturacin
transcutnea <88%), sugiere cortocircuito derecha-izquierda
(HPP o cardiopata ciangena).
Prueba de hipoxiahiperventilacin: Prueba basada en
hiperventilacin y por tanto la alcalosis (pH rangos 7.5-7.6) o la
hipocapnia produciendo un significativo descenso de la presin
en la arteria pulmonar. Si la hiperventilacin es adecuada la
PaCO2 desciende a niveles crticos de 20 a 30mmHg. al tiempo
que disminuye la presin en la arteria pulmonar, revierte el
cortocircuito y aumenta la PaO2. Se ventila manualmente con
FiO2 al 100%, ciclado mayor de 100x y presin pico suficiente
para expandir el trax durante 5 a 10 minutos. Un incremento
de la PaO2 ms de 40mmHg. (o de la saturacin transcutnea
ms del 15%), sobre el valor previo a la prueba, sugiere
hipertensin pulmonar persistente. Una prueba negativa sugiere
cardiopata congnita ciangena.
Diferencia pre y postductal de la PaO2: Obtener muestra de
sangre preductal en la arteria temporal, radial y braquial
derecha, y muestra postductales de las arterias radial y
branquial izquierda o de la arteria umbilical resulta posible
objetivar esta mezcla. En efecto una diferencia de PaO2 de 15 a
20mmHg en muestras pre y postductales demuestra la
presencia de un cortocircuito a travs del conducto arterioso.
128
Radiografa de trax, puede demostrar cardiomegalia y/o una

vascularizacin pulmonar disminuido o por el contrario normal o
aumentado. ECG, presenta en ocasiones, hipertrofia aurcula y
ventrculo derecho y en otras, anomalas de la onda T y del ST
que sugieren isquemia miocrdica.
Hipertensin pulmonar
persistente
Ecocardiografa Presin arterial pulmonar >40 mmHg.

Aplanamiento del septum interventricular cierre mesosistlico
de vlvula pulmonar, disminucin del tiempo de aceleracin del
flujo de la arteria pulmonar y abombamiento del septum
interatrial al atrio izquierdo. Evidencia de cortocircuito de
derecha-izquierda por agujero oval y el conducto arterioso.
Prevencin y tratamiento
Determinar todos los factores que aumenta la resistencia

vascular pulmonar (RVP) y que pueden agravar o desencadenar un
cuadro de HPP.
En el perodo prenatal. Evitar hipoxia y acidosis. Usar con

cuidado drogas antiprostaglandinicas, como la indometacina en
la prevencin del parto prematuro.
En el perodo postnatal. En todo RN de riesgo puede prevenirse

con:
1- Buena reanimacin y transicin posterior.
2- Evitar hipoxia y acidosis.
3- Corregir factores metablico (hipoglucemia, hipocalcemia).
4- Corregir una hiperviscosidad.
5- Ambiente trmico neutro.
Confirmado el diagnstico, el tratamiento esta orientado al:
Manejo de los factores que aumentan la RVP: Evitar o corregir
la hipoxia y acidosis. Se administra 100% de oxgeno esperando
obtener una PaO2 estable >50 mmHg. La ventilacin esta indicada,
cuando no se puede mantener una PaO2 estable > 50mmHg. (ver
captulo de ventilacin). Sedacin y relajacin Son importante para
evitar la lucha del nio/a con el respirador. Si sucede esto se
incrementa el riesgo de mayor hipertensin pulmonar y barotrauma.
Sedacin : Midazolam 0.07-02mg/ Kg cada 2 horas. Relajacin :
pancuronio 0.05-0.1mg/Kg cada 2 horas.
B- Manejo de la presin sistmica: Evitar o corregir la hipotensin
sistemtica. Segn sea la causa, se administrar volumen y
drogas de tipo de la dopamina o dobutamina. Buen control de la
volemia: balance hidroelectroltico, hematocrito sobre 40%
evaluacin, dela perfusin y presin venosa central.
C- Manejo de factores que producen vasodilatacin pulmonar:
Est indicada para tratar de producir vasodilatacin pulmonar
por medio de una alcalosis respiratoria hiperventilado al RN
A-
129
D-
E-
F-
tambin se puede usar drogas vasodilatadores de la circulacin

pulmonar.
Hiperventilacin: Su objetivo es mantener una CO2, de
alrededor de 25-30mmHg con un pH. 7.50-7.60 (ver captulo de
ventilacin). Los gases arteriales deben reportar pH >7.50,
PaCO2 25-30mm Hg, PaO2 >80mmHg.
Corregir acidosis metablica. El paciente se debe hiperventilar
(alcalosis respiratoria) si no se logra un pH >7.50, se debe
alcalinizar: Indicar bicarbonato de sodio, diluido 1:1 a infusin
continua a 0.5mEq/Kg/hora hasta 2mEq/Kg/hora, en caso
necesario, para alcanzar un pH entre 7.45 a 7.60, momento en
el cual se disminuye la infusin.
Vasodilatadores pulmonares, se han propuesto como una terapia
lgica en el manejo HPP. El problema con los vasodilatadores es
que tienen repercusin sistemtica y pueden ocasionar mayores
complicaciones. Son de dos tipos:
Vaso dilatacin sistemtica asociada: Nitroglicerina,

Tolazolina, Bloqueadores de canales de calcio (sulfato de
Magnesio), Prostaglandinas. Vasodilatacin mnima:
Prostaciclina, Oxido ntrico.
Sulfato de magnesio, efecto vasodilatador, sedante,

relajante muscular, antitrombtico y antagonista natural
del calcio. Dosis de impregnacin 200mg/kg en 30 minutos
e infusin continua de 20 a 150mg/kg/hora para mantener
niveles sricos de 1.4 0.7 mg/dL, duracin promedio del
tratamiento es de 75h. Disminuir gradualmente la infusin
al mantener oxemia adecuadas por 6 a 12 horas.
Bibliografa
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131
Captulo
HEMORRAGIA PULMONAR
Definicin
Es la condicin clnica secundaria al sangrado del parnquima

pulmonar. Generalmente es una complicacin de los recin nacidos
que cursan con insuficiencia respiratoria severa.
Incidencia
Se presenta en el 1 a 6% de los RN que ingresan a cuidados

intensivos. En Nicaragua en el 4% de los RN con insuficiencia
respiratoria(6). La hemorragia pulmonar masiva en los RN de peso
muy bajo al nacer es de 6%(1). Letalidad es del 25 al 100%.
Factores de riesgo
Prematurez, falta de administracin de corticoides antenatales,

administracin de surfactante para SDR, persistencia del conducto
arterioso con falla hemodinmica, asistencia respiratoria mecnica,
trombocitopenia, hipotensin arterial, sndrome de aspiracin de
meconio, asfixia perinatal.(1,2,3,4)
Etiopatogenia
Casi siempre es secundaria a profundos trastornos de la

coagulacin, neumonas graves o traumatismo directo por
introduccin excesiva del tubo endotraqueal o de sustancia exgenas
que provocan lesin de la mucosa respiratoria, en caso del
surfactante al mejorar la oxigenacin se provoca aumento de la
presin capilar pulmonar y edema pulmonar.
Puede ser localizada o masiva. El tiempo de aparicin es entre las

6 y 48h. de vida extrauterina. Siendo ms temprana en los RNT o
cercanos al trmino. Se observa deterioro sbito de la funcin
pulmonar, con datos clnicos de shock, cianosis generalizada o
palidez, hipotensin arterial, apneas, alteracin del estado de la
conciencia, estertores crepitantes pulmonares y la evidencia de
132
Hemorragia pulmonar
sangre por vas areas cuando es masiva. Se debe diferenciar del

edema pulmonar hemorrgico, que esta constituido por un filtrado de
plasma mezclado con sangre total.
Criterios diagnsticos de Hemorragia Pulmonar Masiva

(HPM):
Sangrado activo por el tubo endotraqueal, descenso agudo del

Htco > o igual a un 10% y la aparicin de infiltrado masivo alveolar
en la radiografa de trax.
Tratamiento
General: corregir estado de shock, las alteraciones de la

coagulacin, transfusin de sangre total y/o paquete globular (ver
transfusin) y dar tratamiento a la patologa de base que le da origen.
Especfico: Iniciar ventilacin mecnica si no la estaba recibiendo.
Aumentar la presin media de vas areas a expensa de la presin
positiva al final de la espiracin (PEEP) y administrar epinefrina
1:10.000 a 0.1ml/kg. intratraqueal(5)
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133
Captulo
HERNIA DIAFRAGMTICA
CONGNITA(HDC)
Definicin
Salida de vsceras abdominales hacia el trax, a travs de un

defecto congnito del diafragma.
Epidemiologa
La incidencia en diferentes pases varia entre 0.08-0.45 x1,000

nacidos (vivos y muertos). La incidencia promedio basada en
poblacin en E.E.U.U. fue de 0.3 x 1,000 nacidos vivos (NV). El 96%
son posterolaterales (Bochdalek), 84% de estas son del lado
Izquierdo y 13% lado derecho y 2% bilateral(1).
A la HDC, se le asocian otras malformaciones congnitas (MC)
en un 40-50%. MC de genitales y riones son ms frecuentes en los
varones y del SNC, corazn, digestivo e hgado en las nias.
La tasa de sobrevivencia varia, en 30 estudios (n=2024 RN) de
varios pases, entre 0.25 a 0.83 con un promedio de 0.60 (60%) del
total y 0.82 en los operados. La sobrevivencia varia, de 5678% en
HDC aislada, 8-29% en las HDC asociadas a mltiples malformaciones
congnitas (MMC). La HDC predomina en varones, en las hernias
izquierdas, la razn M:F=3:2, en hernias derechas, la razn M:F=3:1.
Etiopatogenia
No se sabe con certeza la etiologa y todo indica una causa

multifactorial. Se estima que las HDC son mas frecuentes en el lado
izquierdo por la proteccin que el hgado hace en lado derecho,
durante el desarrollo. El diafragma se desarrolla anteriormente como
un septum entre el corazn y el hgado. Este septum crece
posteriormente, para cerrar el foramen de Bochdalek a las 8-10
semanas de gestacin. El intestino migra hacia atrs desde el saco
embrionario a las 10 semanas de gestacin, si este llega al abdomen
antes que el diafragma haya cerrado, resulta una hernia.
Dependiendo del tamao del defecto diafragmtico (varia de 2-4cm.
134
Hernia dafragmtica
congnita
a agenesia ipsilateral del diafragma), se hernia dentro del trax: el
estmago, intestino delgado y grueso, bazo, hgado, a veces rin.
Como resultado de la compresin pulmonar, se origina una severa
hipoplasia pulmonar ipsilatera (mismo lado), y menos severa en el
pulmn contralateral, por compresin del mediastino (que se se ha
desviado). La sobrevivencia esta estrechamente relacionada al grado
de hipoplasia pulmonar. La hipoplasia pulmonar origina disminucin de
la generacin bronquial, alvolos y arteriolas pulmonar con
hiperplasia de la capa muscular de las arteriolas y en consecuencia
una severa Hipertensin Pulmonar Persistente(HPP)
La mayora de HDC se diagnostican en el RN, pero hasta un

13% pueden no ser diagnosticadas en el RN, sino en edades
posteriores.
1)
Antenatal:
La Alfa-fetoprotena en suero materno, baja, se asocia a

HDC, pero tambin lo esta en trisoma 18 y 21.
Ultrasonido(US) antenatal, es el estandar de oro, para

diagnstico antenatal de HDC, y puede detectar la HDC
antes de las 20 semanas de EG, pero en la prctica menos
del 50% son correctamente diagnosticados y la EG
promedio que en que se diagnstica es de 26 ( 6.6)
semanas (1). Antes de las 25 semanas de EG, la mayora de
HDC, se pueden diagnosticar con el US, se encuentra:
polihidramnios, hydrops fetal (casos graves), cmara
gstrica en trax (o ausencia de esta en abdomen),
desviacin del mediastino y cardaca al lado contrario a la
hernia(1).
2)
Al nacer, se presenta insuficiencia respiratoria, en las primeras

horas o das de vida.
3)
En casos ms severos, se puede presentar al nacer, Apgar bajo,

dificultad a la reanimacin, y alta incidencia de neumotrax del
lado izquierdo (lado ms frecuente de la HDC). El trax en tonel
(aumento del dimetro anteroposterior). Ruidos respiratorios
(entrada de aire) disminuida o ausente en hemitorax izq. (HDC
ms frecuente) o en ambos hemitorax. Abdomen escafoides
135

(excavado, la nica otra causa de abdomen escafoides en RN
con IR es la atresia esofgica aislada seguida de aspiracin) y el
choque de la punta cardaca desviado hacia la derecha.
4)
El diagnstico se confirma fcilmente con una Rx de Trax y

abdomen, colocando previamente en el estmago, un tubo
(sonda) de alimentacin. En la Rx, se aprecia el hemitorax, lleno
con unas masas, de asas intestinales usualmente llenas con aire
y el estmago (con el tubo) dentro del trax. El corazn esta
desplazado al lado contrario y en el abdomen no hay aire.
Debe hacerse con malformacin adenomatoidea quistica del

pulmn, enfisema lobar congnito, quistes pulmonar, neumotrax,
parlisis y eventracin diafragmtica, y derrame pleural.
Evolucin y pronstico
Cuando la HDC es aislada, el diagnstico antenatal o posnatal no

modifica el pronstico. Pero el diagnstico prenatal de HDC, tiene
mayor incidencia de malformaciones congnitas asociadas, lo que
disminuye la sobrevivencia. Si el diagnstico se hace, en las
primeras 6h. de vida, la mortalidad es de 68%, entre 6-24h. es de
59% y >24h. es de 22%. La mortalidad es del 50% cuando
presentan insuficiencia respiratoria severa en las primeras 6h. de
vida, y es del 89% cuando la HDC se asocia a polihidramnios y 45%
sin polihidramanios. Los sobrevivientes de HDC padecen: reflujo
gastroesofgico, DBP, disminucin del crecimiento y
rehospitalizaciones entre 62-75%.
Tratamiento
El RN con HDC e insuficiencia respiratoria desde el nacimiento,

debe ser tratado como una emergencia mdica, la ciruga se efecta
cuando el neonato se ha estabilizado:
1) Evitar Barotrauma. Ventilacin gentil: Evitar ventilacin con
bolsa (ambu) y mascara. El RN debe ser intubado y ventilado
inmediatamente usando, bajas presiones inspiratorias pico,
frecuencia rpida, y mnima presin positiva al final de la
espiracin. La sobre distensin pulmonar (en HDC) puede
aumentar la resistencia vascular pulmonar e HPP y barotrauma.
La hipercapnia permisiva, ha mejorado la mortalidad.
136
Hernia dafragmtica
congnita
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Tubo orogstrico de doble lumen con succin intermitente baja

(reduce el aire en la hernia y disminuye la compresin del pulmn)
Parlisis con pancuronio a 0.05-0.1mg/kg/dosis IV, (PRN, por
movimientos)
Sedacin con fentanil 2-10mg/kg/dosis, IV puede ser necesario
para favorecer la asistencia ventilatoria y disminuir el dao del
neumotrax.
Tratar hipotensin, con coloides e infusin continua de
dopamina a (2.5-20 mg/kg/minuto IV)
Una vez corregida la acidosis respiratoria, se puede usar
Bicarbonato de sodio para tratar la acidosis metablica.
En la HDC hay deficiencia cuantitativa y cualitativa de
surfactante pulmonar, puede haber beneficio de esteroides
antenatal (dosis igual que para SDR) y surfactante profilctico
(mitad de la dosis que el SDR, por pulmones hipoplasicos (3, 4, 6).
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137
Captulo
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
(DBP)
Definicin
Actualmente, se define como la dependencia de oxgeno, a las

36 semanas de edad postconcepcional (edad gestacional corregida
EGC), alteraciones radiolgicas sugestivas e historia de ventilacin
asistida.(1,2)
Incidencia
Vara, segn la definicin usada (definicin clsica: dependencia

de O2 a los 28 das de vida) o la actual y si se us o no surfactante
pulmonar o esteroides antenatal. Es inversamente proporcional al
peso al nacer, excediendo el 75% en <751g. En pretrminos entre
23 a 29 semanas de gestacin, de 1,000g. promedio de peso, sin
esteroides antenatal y sin surfactante, la incidencia es de 62% y con
esteroides antenatal y sin surfactante es de 55% y con esteroide
antenatal ms surfactante es de 48%(2).
En general el 1% de todos los RN padecen del Sndrome de
Dificultad respiratoria(SDR) y entre el 20-30% de los atendidos en
unidades de cuidados intensivos neonatal (UCIN), desarrollaran la
forma ms frecuente de enfermedad pulmonar crnica en los nios/as,
la DBP(3). En Nicaragua, la incidencia de DBP en RN ventilados
mecnicamente, sin uso de surfactante y el 83% sin esteroides
antenatal, fue del 10%(4). En E.E.U.U. el costo del tratamiento de RN
prematuros y sus problemas mdicos es de 2.4 billones al ao, el SDR
y la DPB son las dos patologas que ms contribuyen con este costo.
Etiopatogenia
La causa de DBP es multifactorial, siendo los ms importantes, la

toxicidad por O2, el volutrauma/barotrauma, falla en la proteccin
antioxidante, infeccin crnica (Ureaplasma), todo esto en un pulmn
inmaduro. Hay investigaciones recientes, que indican que hay una
secuencia de la lesin pulmonar, despus de la activacin de los
mediadores de la inflamacin, que se inicia con el trauma pulmonar
agudo inducido por la ventilacin. En los sobrevivientes esto es
138
Displasia broncopulmonar
seguido por un prolongado y desordenado proceso de reparacin y

resolucin. Hay predisposicin gentica, sugerida por un incremento
en la historia familiar de asma, en los pacientes con DBP.
As como, evidencia de lesin temprana de las va area, en
ciertos subgrupos de RN <1,500g., se ha encontrado una
resistencia pulmonar media, 90% ms alta, en los primeros 5 das en
RN ventilados, en los que desarrollan DBP.
Un concepto que explica la induccin de lesin de la va area, es
el volutrauma. El riesgo relativo de DBP se incrementa con la
disminucin de la PCO2, <40mm. de Hg. y ms si es <29mm. de
Hg. Entre ms prximo esta el volumen corriente del Volumen
pulmonar mximo (Vmax), de un pulmn, ms se sobredistiende y se
distorsiona geomtricamente la va area. As la lesin pulmonar
puede ocurrir en pulmones inmaduros, an con bajo (Vmax) y bajas
presiones del ventilador, debido a que el volumen corriente aportado
ms cualquier presin al final de la espiracin, puede estar cercana al
Vmax para ese pulmn.
Estos pacientes con DBP, sufren enfermedades respiratorias,
desnutricin, hospitalizaciones y muertes muy frecuente y este
proceso progresa a la muerte o la recuperacin despus de 1-3 aos
de crecimiento y reparacin pulmonar.
La evolucin clnica de la DB, cuando se aplica surfactante

exgeno, es ms insidiosa que la originalmente descrita por
Northway. Esta se puede dividir, en un nio/a dependiente de
ventilador en tres fases:
Fase I. Aguda. Esta transcurre durante el 1er. mes de vida y se
corresponde a los estadios 1y 2 de Northway. Un relativo curso
benigno en las primeras 2 semanas, del RN en ventilador, da inicio a
un deterioro de la funcin pulmonar, aumento de los requerimientos
de O2 y mayor opacidad de los pulmones. Amplia oscilacin en los
valores de PO2 y saturacin de O2 es caracterstico. A pesar de
tratar la persistencia del conducto arterioso (PCA), las apneas y las
infecciones, el nio/a permanece dependiente del ventilador. Las
vas areas se obstruyen con material necrtico y las atelectasias
pueden alternar con formaciones quisticas tempranas. Entre la 3-4 a
semana tras un proceso de exclusin se debe plantear la DBP, como
causa de la dependencia al ventilador. Numerosos marcadores
inflamatorios son encontrados en el lquido traqueal de estos nios/as.
139

Fase II. Dependencia crnica del ventilador. Esta fase
dura entre 3-9 meses. Incluye estadios 3 y 4 de Northway. La
metaplasia bronquiolar, hipertrofia de msculo liso y edema
intersticial producen una irregular obstruccin de vas areas con
aumento de la hiperinflacin pulmonar. Progresa la muscularizacion
anormal y obliteracin del lecho vascular pulmonar.
La inflamacin activa da paso a un proceso desordenado de
reparacin estructural. Las primeras semanas de esta fase, son
inestables con perodos frecuentes de deterioro y cambios en los
requerimientos de O2 y de parmetros ventilatorios. Despus de 4-6
semanas, el cuadro clnico es ms estable, predominando la fibrosis,
edema pulmonar, traqueomalacia e hiperinflacin.
Hay aumento crnico de la resistencia vascular pulmonar y de la
postcarga ventricular derecha y disminucin del drenaje linftico, lo
que condiciona episodios de cor pulmonale agudo. Durante este
tiempo el crecimiento y remodelacin del parnquima pulmonar y del
lecho vascular pulmonar condicionan la disminucin de la funcin
pulmonar y cardaca.
El requerimiento de O2 disminuye 40%, y el nio/a puede pasar
de ventilacin con presin positiva intermitente (VPPI) a presin
positiva continua de va area (PPC) o Respiracin espontnea.
Despus se podr extubar y suplementar con O2.
Fase III. Planificacin del alta y cuidado en casa. Lo ms
importante de esta fase, es reconocer que el pulmn ha mejorado,
pero an su estructura y funcin son anormales. La inflamacin
activa ha cesado y el proceso de reparacin es ms ordenado.
El crecimiento pulmonar y la remodelacin del parnquima y
vasculatura pulmonar han progresado suficientemente, para permitir
una funcin pulmonar ms estable sin necesidad de apoyo
ventilatorio. Se debe monitorear estrechamente la oxigenacin, por
varias semanas despus de la extubacion. Se debe evaluar, la
audicin, desarrollo neurolgico y fisioterapia necesaria.
Muchos nios/as pueden tener problema en la funcin motora
oral y en la alimentacin. Debe vigilarse la influencia de la
alimentacin en la oxigenacin y elegirse un plan nutricional a
implementarse en casa. La mayora de estos nios/as se pueden dar
de alta con O2 por cnula nasal, a flujo bajo, diurtico oral y una
modesta restriccin de lquidos (150ml/kg/d) usando leche materna o
una frmula estndar de 24cal/oz. u otra frmula con mayor
140
densidad calrica, si es necesario. El salbutamol nebulizado o inhalado

con espaciador y mascara se usa si es necesario.
Radiologa
Las anormalidades radiolgicas, descritas por Northway, son las

siguientes:
Estadio I, primeros das, es similar al SDR, no complicado.
Estadio II, 2 semana de vida, opacidad difusa del

parnquima pulmonar, con broncograma areo. Enfisema
pulmonar intersticial. Puede ser indistinguible del edema
pulmonar difuso, insuficiencia cardaca congestiva, PCA y
sobrecarga de lquido.
Estadio III, campo pulmonar con quistes, reas de

atelectasias y de hiperinflacin
Estadio IV (>1 mes de vida), apariencia no homognea de

marcada hiperinflacin, quistes (burbujas), bandas fibrosas
irregulares y cardiomegalia.
Tratamiento preventivo
Prevencin de los nacimientos pretrmino, y del SDR. Tratar

SDR con surfactante pulmonar sinttico, como terapia de
rescate (SDR establecido), tiene mayor efecto cuando la madre
recibi esteroides antenatal. En Amrica Latina el surfactante
aument la incidencia de DBP(16).
Procurar una ventilacin gentil, que combina: presiones bajas,
volumen corriente bajo, tiempo inspiratorio corto con
hipercapnia permisiva. No se ha demostrado que prevenga la
DBP: vitamina E, vitamina A, superoxido dismutasa, ni
cromoglicato de sodio (1, 2, 7, 19).
Proveer una nutricin balanceada y completa (ver captulo
nutricin), que permita el crecimiento pulmonar y la
remodelacin del parnquima y del lecho vascular pulmonar y el
crecimiento y desarrollo del nio/a en general. Administrar leche
humana, siempre, estando en el ventilador, por sonda y en
cuanto sea posible lactancia por su madre. Si es necesario, se
puede aumentar la densidad calrica a 30-32cal /oz., sin
exceder las 410mOsm/L., adicionando caloras al agregar aceite
de maz o polmeros de glucosa, o leche humana con
141
142
fortificadores, conteniendo suplemento de protenas, vitaminas y

elementos trazas.
Evitar el cor pulmonale (la mayor causa de muerte), minimizando
la Resistencia vascular pulmonar(RVP). La hipertensin
pulmonar(HP) es un predictor de muerte en DBP. El O2 es la
principal intervencin para minimizar la RVP y evitar la muerte
por cor pulmonale. La Fi O2 debe ser suficiente para mantener la
Pa O2 arriba de 55mm. de Hg. o saturacin de O2 >90 %. Puede
haber hipoxemia durante la alimentacin, el sueo, y la toma de
muestras para examenes de laboratorio, a veces es necesario, en
estos momentos, aumentar el aporte de O2. Evitar disminuir
bruscamente el aporte de O2, pues puede precipitar insuficiencia
cardiorrespiratoria aguda y a veces la muerte.
Restriccin de lquido, para controlar el edema pulmonar, en
pretrmino hasta 150ml/kg/d, y si hay severa disminucin de la
mecnica pulmonar, se puede disminuir a 110-120ml/kg/d.
Diurticos: pueden mejorar por perodos cortos, la funcin
pulmonar y promover la disminucin del aporte de O2 o el
ventilador.
a) Furosemida 1mg/kg/dosis, c/12h. IV, o 2mg/kg/dosis c/12h.
enteral, se puede administrar en das alternos y es tan
efectiva como las dosis daria, pero con menos deplecin
de cloruros y prdida de calcio urinario.
b) Hidroclorotiazidas 1- 2 mg/kg/dosis, c/12h. VO, o
clorotiazida 5-20mg/kg/dosis IV o VO c/12h., combinadas
con espironolactona 1.5 mg/kg/dosis, c/12h. Este rgimen,
mejora la mecnica pulmonar, reduce la excrecin urinaria
de calcio pero puede incrementar la prdida de potasio y
fsforo. La terapia crnica de diurticos, requiere, de
suplemento de cloruros de 2-4mEq/kg/da, adems de sus
requerimientos usuales. Al menos 1/3 debe ser
administrado en forma de ClK. La furosemida inhalada, no
se puede recomendar rutinariamente, faltan suficientes
estudios. Las tiazidas disminuyen el riesgo de morir,
mejoran la distensibilidad pulmonar en nios/as con >3
semanas de edad con DBP(8).
Broncodilatadores. En la DBP hay aumento del tono de las vas
areas, aumento de la resistencia, sibilancias e hiperreactividad.
a)
Salbutamol es el de eleccin, con dosis nebulizada de

0.10- 0.15 mg/kg/dosis 0.02-0.04ml/kg/dosis de una solucin
al 0.5% diluida en 1-2ml. de solucin salina normal, cada 4-6
horas.
b) Bromuro de Ipratropio, 0.0250.08mg/kg/dosis (dosis mxima
de hasta 0.18mg.), diluida en 1-2ml. de solucin salina normal,
cada 6h. En casos graves.
c) Una combinacin de ambos (salbutamol ms ipratropio),
tienen mejor resultados, iniciando con las dosis ms bajas.
Se pueden usar 1-3 inhalaciones (puff), de estos
broncodilatadores cada 3-6h.
d) Aminofilina IV o teofilina VO, dosis de impregnacin
5mg/kg/dosis y dosis de mantenimiento de 2mg/kg/dosis
cada 8-12 (nivel serico 5-15mg/L). Ante episodios agudos
de broncoespasmo, se puede usar el salbutamol, a las dosis
sealadas, repetidas cada 20 minutos por 1-2 horas o
nebulizacin continua a 0.5mg/kg/hora por 1-2 horas. No se
ha demostrado, la utilidad del uso profilctico de
broncodilatadores para la prevencin de DBP.
Corticoides. Los corticoides inhalados tempranamente,
primeras 2 semanas, a nios/as ventilados, no disminuye la
incidencia de DBP(9). Los corticoides sistmicos, temprano <96h.
y tardiamente >3 semanas de vida (aumentan las retinopatas),
disminuyen en forma significativa la DBP a las 36sem. EGC,
favorecen la extubacion temprana, no disminuyen la mortalidad
neonatal y aumentan el riesgo de: sangrado y perforacin
intestinal, hiperglucemia e hipertensin, parlisis cerebral, retardo
del desarrollo y examen neurolgico anormal(10, 11).
Corticoides sistmicos, moderadamente temprano (7-14 das de
vida), disminuyen la mortalidad y la DBP a los 28 das y 36
semanas (EGC), mayor efecto en los que recibieron surfactante y
no hubo efectos neurolgicos a largo plazo (12,13).. Se usa
dexametasona de 0.25-1mg/kg/da c/12h. IV VO x 2- 3 das,
despus se disminuye 50% cada da, por 3-5 das (2,14).
Evolucin. La mortalidad varia entre 21-57% si el nio/a recibi
ventilacin con presin positiva intermitente (VPPI) durante 1
mes y puede elevarse hasta el 90% si la recibi por 4 meses. La
mayora de las muertes se deben a infecciones o insuficiencia
cardiopulmonar, secundaria a hipertensin pulmonar persistente
y cor pulmonale.
143
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145
Captulo
ASISTENCIA VENTILATORIA
I Presin positiva continua de las vas areas
(CPAP)
Definicin
Presin de distensin contnua en la va area es el

mantenimiento continuo de una presin transpulmonar, positiva o
negativa, durante la fase espiratoria de la respiracin.
Se denomina: Presin positiva continua en la va area (CPAP)
cuando el RN respira espontneamente y Presin positiva al final de
espiracin (PEEP) cuando el paciente se encuentra con asistencia
respiratoria mecnica. Puede ser administrado con cnula nasal,
nasofarngea o tubo endotraqueal (TET).
Indicaciones
Insuficiencia respiratoria que no mejora con la administracin de

oxgeno por mascara facial o cmara ceflica.
En la transicin de ventilacin mecnica (VM) (4)a extubacin.
Para evitar atelectasias tras la extubacin. Tambin es de
utilidad en la apnea de la prematuridad, edema pulmonar, SDR,
TTRN, y Traqueomalacia.
Contraindicaciones
Malformaciones de vas areas superiores y de esfago, hernia

diafragmtica congnita, insuficiencia respiratoria severa, con falla
cardaca y apneas frecuentes.
Criterios de uso
Cuando despus de administrar oxgeno por cmara ceflica con

una fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) > de 40% en RN > de
1,300g. de peso, que tiene adecuado automatismo respiratorio, la
PaO2 no mejora o tiene SA >de 3, con PaCO2 < de 50.
Complicaciones
Obstruccin de cnulas nasales o tubos endotraqueales, lesiones

de las coanas, del tabique nasal y de las vas areas, incremento del
146
Asistencia ventilatoria
trabajo respiratorio, aumento de infecciones, hipoxia por prdida de

presin contnua en caso del nasal, distensin gstrica, aspiracin,
perforacin intestinal, sndromes de bloqueo areo, sobre distensin
pulmonar, resequedad de secreciones y lesiones y necrosis de piel y
mucosas.
Efectos pulmonares y cardiovasculares
El volumen de gas pulmonar. la capacidad funcional residual, la

resistencia total de las vas areas y la compliance pulmonar,
regularizan la respiracin. Tiene efecto protector sobre el
surfactante.
Efectos cardiovasculares: se relacionan directamente con la
presin que se transmite a la pleura, vasos intratorcicos y
corazn.
Equipo para aplicar CPAP
Puntas o piezas nasales

Tubos endotraqueales
Sondas orogstrica
Equipo de aspiracin
Ventilador mecnico que tenga modo CPAP o sistema Gregory
modificado que incluye:
Fuente de aire y oxgeno con sus respectivos flujmetro,
humedificador y calentador,
Bolsa de anestesia con vlvula de presin ajustable,
Mangueras de oxgeno,
Conectores en y o T,
Botellas transparentes de 1 litro con agua, Medidor de
presin. ( Fig. adjunta)
Como iniciar CPAP
En RN de 1,300 a 1,500g.:
Se puede utilizar puntas nasales o TET, iniciar con una presin
de 2 a 4cm. de H2O para FiO2 de 40%.
Comenzar con presin de 6cm. de H2O para FiO2 de 60-80%.
Colocar SOG abierta cuando se usa puntas nasales.
En RN >1,500g.: Presin inicial de 6cm. de H2O con FiO2 de
60%. Valorar en 15 minutos, si no hay mejora clnica o - de PaO2,
incrementar la presin de 2 en 2 hasta 12cm. de H2O, s es con
puntas nasales o hasta 10cm. de H2O si es con TET. La FiO2 se
147
Sistema Gregory Modificado
(3)
incrementa en 5 a 10%, cuando al llegar a 10-12cm. de H2O no hay

mejora de la hipoxemia. Se debe realizar monitoreo continuo de los
signos vitales y de la dificultad respiratoria, colocar oximetro de
pulso y/o monitor de signos vitales, tomar gases sanguneos a los 20
minutos, despus de haberse colocado y luego cada 6 horas. Vigilar
continuamente la PPC y/o PEEP, la FiO2 indicada. Evaluacin
radiogrfica a criterio mdico.
Se considera que el CPAP es fallido cuando despus de haber
alcanzado la mxima presin, la FiO2 es > de 80% la PaO2 es < de
60 y/o presenta acidosis respiratoria en cualquier momento. Si se
encuentra utilizando puntas nasales se debe colocar TET y continuar
en CPAP, si ya se encontraba entubado debe pasar a ventilacin
mecnica.
Como retirar el CPAP: 72 horas despus de encontrarse un
RN en CPAP y que se valore hemodinmica y gasomtricamente
estable debe iniciarse el retiro. S la FiO2 es > de 70% se debe
148
disminuir previamente, como regla general el nmero que indica la

presin aplicada debe ser similar al de la FiO2. Los cambios deben
realizarse cada 1-2 horas, con estrecha observacin de la tolerancia,
hasta llegar a una presin de 2-3 con una FiO2 de 25-30%,
parmetros con los que se debe extubar o retirar puntas nasales y
colocar en cmara ceflica con una FiO2 de 40-50%. No se debe llevar
la presin a 0.
Se debe reforzar el manejo con fisioterapia respiratoria en este periodo,
para evitar atelectasias y realizar control radiolgico a las 4-6 h. de
retirado.
El uso temprano del CPAP en EMH ha demostrado ser de mucha
utilidad, ya que disminuye la duracin del tratamiento y las tasas de
complicaciones, aunque no hay efecto sobre la mortalidad. Es
inefectivo en RN menores de 1,300g. ya que son incapaces de
mantener una adecuada ventilacin respiratoria, pudiendo desarrollar
apnea severas, hipercarbia y acidosis. El uso precoz es recomendado
cuando no se cuenta con adecuada asistencia respiratoria, y se debe
instalar cuando se requiere ms de 40% de FiO2 para mantener una
PaO2 en 50-60mm. Hg. (1,2) No existe evidencia suficiente para ser
utilizado profilcticamente en los RN < de 1,500g. al nacer para
disminuir el uso de ventilacin mecnica y de problemas pulmonares
crnicos (5).
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II. VENTILACIN MECNICA

Definicin
Ventilacin mecnica es un procedimiento altamente

especializado cuyo objetivo principal es dar apoyo respiratorio al
neonato para mantener el intercambio gaseoso pulmonar y la
oxigenacin mientras se soluciona el problema que ha originado la
insuficiencia respiratoria. (2,3)
Conceptos Bsicos de Fisiologa (Mecnica) Pulmonar
(3,4)
Volumen Corriente (VT): Volumen de gas movilizado en cada

ciclo respiratorio. Normalmente es de 4-7mL/Kg.
Volumen del espacio muerto (VD): Volumen de gas movilizado
en cada ciclo, pero que no realiza intercambio gaseoso. Suele
ser la tercera parte del VT. Aproximadamente de 1,5-2mL/Kg.
Volumen minuto (Vm): Es el producto del VT menos el
volumen del espacio muerto (VD) por la frecuencia respiratoria
(FR). En respiradores que miden este valor, el clculo se realiza
por el producto VT x FR, debido a que el VD no es conocido).
Compliance o Distensibilidad (CL): Elasticidad o adaptabilidad del
tejido pulmonar, expresada como cambios de volumen
producidos por los cambios de presin determinados.
CL=
Incremento de volumen (mL)

Incremento de presin (cm H2O)
= (mL/cm H2O).
Con una CL normal, se necesitan slo pequeos cambios de

presin para movilizar grandes volmenes. La CL normal del recin
nacido a trmino es de uno 3-6mL/cm. H2O de presin.
150
Resistencia del sistema respiratorio (R): Se refiere a la

dificultad que encuentra el gas al pasar por la va area. Es el roce o
incremento de presin que se origina ante el paso de un volumen
determinado de gas en un tiempo determinado. La R se debe a las
paredes de la propia va area ms las resistencias viscosas del tejido
pulmonar circundante a ellas . Se expresa como incrementos de presin
producidos por incrementos de flujo de gas por unidad de tiempo.
R=
Incrementos de presin (cm H20)

= cm H2O/L/seg.
Incrementos de flujo (L/seg)
En RN normales as como en las fases iniciales del SDR, la R es

de 20-40cm. H2O/L/seg. En la aspiracin meconial o displasia
broncopulmonar puede llegar a ser de 50-400cm. H2O/ L/seg. En
todo nio/a intubado, slo por este hecho, aumentan las R de la va
area hasta 50-80cm. H2O/ L/seg., segn el calibre del tubo, aunque
su pulmn sea normal.
Constante de Tiempo (Kt): Es el tiempo necesario para que la
presin alveolar alcance el 63% del cambio en la presin de las vas
areas. Existe un equilibrio entre las presiones del sistema al cabo de
3 a 5 Kt. Eso quiere decir que tanto la fase inspiratoria como la
espiratoria del ciclo respiratorio se habrn completado (igualdad de
presiones y ausencia de flujo), cuando hayan transcurrido 5Kt para
cada una de las fases.
Kt (seg.)= CL (L/cm H2O) x R(cm H2O/L/seg)
Este concepto es muy importante en ventilacin mecnica
neonatal. Cuando se utiliza un nmero de ciclos elevado en el
respirador, el tiempo espiratorio puede ser insuficiente para permitir
un vaciado alveolar completo, lo que puede producir sobredistensin
y escape areo.
Indices de oxigenacin y ventilacin

Estos ndices son de utilidad para valorar la gravedad de la
enfermedad respiratoria y la intensidad de la ventilacin mecnica en
el transcurso de la enfermedad pulmonar.
151
Indices de oxigenacin:
-
Diferencia alveolo-arterial de oxgeno:

A-aD02 = [(713* x Fi02) - (PaC02/0.8)]- Pa02
Cociente arterial/alveolar de oxgeno:
a/A D02 = Pa02 / (713* x Fi02) - (PaC02/0,8)
Indices ventilatorios:
Indice Ventilatorio (IV) : MAP x FR

Indice de Oxigenacin (IO) : MAP x Fi02 x 100 / Pa02
(*). Presin baromtrica - presin vapor de agua = 760-47 mm Hg,
a nivel del mar)
Indice
SDR Leve
SDR Moderado
SDR severo
Indice Oxigenacin (IO)

< 10
>10 - <25
>25
a/ADO2
>0,22
>0,1 - <0,22
= 0,1
Tipos de Ventiladores: en la etapa neonatal se utilizan

ventiladores controlados por presin y por volumen. El ventilador
mecnico establece un gradiente de presin entre las vas areas
abiertas y el pulmn entregando un flujo de gas intra pulmonar.
Los ventiladores de presin entregan un flujo de gas
continuo, precalentado y humedificado a una presin inspiratoria y
final espiratoria predeterminada. Ej: Baby Bird, Bear Cub, Infant Star,
Sechrist, Dragger and Healthdyne.
En los de volumen se preselecciona el volumen de gas a
entregar al sistema (paciente y circuito del ventilador) Ej. Benett
MA (1 y 2), Bournes 104-50, Bird VIP, Newport Breeze and Siemens
servo 300
Ventilacin con presin positiva intermitente
Durante su aplicacin se generan picos de presin positiva que

constituyen la fase inspiratoria del respirador. Los respiradores ms
utilizados para VMC neonatal son los generadores de flujo contnuo,
ciclados por tiempo y limitados por presin. Pueden presentar
diferentes opciones, (controlada, asistida/controlada, sincronizada,
de volumen garantizado, de presin de soporte o ventilacin
152
proporcional asistida). Pueden tambin monitorizar volumen y flujo y

proporcionar en tiempo real datos de la mecnica respiratoria.
Modalidades de Ventilacin Mecnica Convencional (VMC)

1.
Controlada (Presin Positiva intermitente o Ventilacin

mandatoria intermitente). Es la forma bsica de VMC. El ritmo
es automtico y continuo, marcado por el respirador e
independiente del nio/a. Suele requerir sedacin, al menos en
fases iniciales, para evitar desacoplamientos respirador/nio/a.
2.
Asistida o Sincronizada/Controlada (A/C). El respirador garantiza

un ritmo mnimo programado por el operador, para impedir que la
falta de estmulo o esfuerzo del nio/a produzcan apnea. El inicio
de la inspiracin del nio/a es detectado por sensores de flujo o
presin, poniendo en marcha cada ciclo del respirador. Cuando la
frecuencia espontnea es superior a la programada, y la
sensibilidad del respirador est bien acoplada a su esfuerzo, el
respirador asiste todas y cada una de las inspiraciones del nio/a.
Suele emplearse en las fases iniciales de la VMC, para acoplar el

respirador al nio/a, ajustar la intensidad de la asistencia a sus
necesidades y disminuir la necesidad de sedacin profunda que a su
vez suele requerir ms asistencia respiratoria al abolir el esfuerzo del
nio/a.
3.
Ventilacin Intermitente Mandatoria Asistida o

Sincronizada (SIMY). El respirador asiste de forma
sincronizada al paciente con un nmero de ciclos por minuto
fijos seleccionado por el operador. Si la frecuencia respiratoria
espontnea del paciente es superior a la marcada en el
respirador, se intercalarn respiraciones espontneas y
respiraciones asistidas con las caractersticas programadas en
el aparato. Es el mtodo actualmente ms utilizado desde el
comienzo de la ventilacin mecnica o tras una fase inicial de
asistida /controlada para ir realizando un descenso gradual y
progresivo de la asistencia respiratoria. Se ha visto que
disminuye la frecuencia de sndromes de ruptura alveolar y el
tiempo de asistencia ventilatoria.(5)
153

4.
Ventilacin con Volumen Garantizado (VG). En esta

modalidad se selecciona un Volumen Tidal (corriente),
habitualmente
3-5 mL/Kg y un lmite mximo de presin inspiratoria. Cada
ciclo mantiene fijo el volumen asignado, generando la presin
necesaria, que puede ser variable. Existe todava poca
experiencia con este tipo de ventilacin. Segn algunos autores
podra acortar la duracin de VMC y disminuir la incidencia de
DBP, al minimizar el riesgo de volutrauma. Puede aplicarse en
cualquier modalidad de VMC.
Reglas de Oro:
- Intentar que las medidas sean lo menos agresivas posible.

- Mantenerlas el mnimo tiempo necesario.
No existe una pauta de ventilacin concreta ideal. Distintas

tcnicas y mtodos pueden ser aplicables a un mismo nio/a,
persiguiendo todas el mismo fin: conseguir una oxigenacin y
ventilacin adecuadas con los mnimos efectos secundarios. La
mayora de recomendaciones razonadas pueden usarse como gua,
pero nunca deben seguirse a ciegas.
Objetivos gasomtricos
Recin nacido pretrmino:
Pa O2 50-60 mmHg,
Sat O2 88-92% ,
PaCO2 45-55 mmHg.
Recin nacido a trmino:

Pa O2 50-70 mm Hg,
Sat O2 92-95%
Pa CO2 45-55 mm Hg.
No existe evidencia que la hipercapnia permisiva (valores ms

elevados de PaCO2 con pH >7,25) disminuya la mortalidad ni la
morbilidad pulmonar o cerebral.(8)
Parmetros ventilatorios
INICIALES (orientativos)
1.
154
Patologas con alteracin predominante de la CL. Cuando la CL

es baja y la R normal, como en el SDR,
Modalidad: Asistida/Controlada o SIMV: FiO2: Ajustar segn

PaO2/SatO2 /PtcO2 y estado clnico.
2.
3.
PIP: 15-20cm. H2O, segn movimientos torcicos y

auscultacin. Valorar VT.- PEEP: 3-5cm. H2O,
FR: 50-60cpm, - Ti: = 0.3seg. , - I/E: 1/1, 3 o menor
Flujo: 6 L/min. en <1Kg, y 8L/min. en >1Kg.
Patologas con predominio de aumento de R, como en algunas

neumonas y sndrome de aspiracin meconial (otras veces, y
sobre todo los casos ms graves pueden cursar inicialmente con
CL disminuida).
Modalidad: SIMV.,
FiO2: Ajustar segn PaO2/SatO2 /PtcO2 y estado clnico.
PIP: 20-25cm. H2O, segn movimientos torcicos y

auscultacin. Valorar VT, - PEEP: 2-4cm. H20
FR: 30-50cpm., - Ti: 0.4-0.5seg., - I/E: 1/1,5 o menor.

Pulmn normal. Cuando no hay alteracin pulmonar importante,
como en el caso de apnea sin enfermedad pulmonar crnica, o
procedimientos diagnsticos o teraputicos que requieran
sedacin/analgesia/anestesia y ventilacin mecnica.
Modalidad: SIMV, - FiO2: Necesaria para mantener SatO2

adecuada., - PIP: 10-15cm. H20.
PEEP: 2-3cm. H2O,
FR: 20-40cpm, - Ti: 0.3-0.4seg., - I/E: 1/2 ->1/5
Regulacion ventilatoria
Para una correcta interpretacin de las gases arteriales, se

tendr en cuenta que la oxigenacin depende tanto de la funcin
respiratoria como de la cardiocirculatoria. Los cambios del respirador
repercutirn sobre las alteraciones gasomtricas debidas a
alteraciones pulmonares. Sin embargo, debido a la estrecha
correlacin pulmonar y circulatoria, la posible modificacin del
retorno venoso por cambios de PMVA, o el efecto de los cambios de
PaO2 y PaCO2 sobre las resistencias vasculares pulmonares debe ser
siempre tenido en cuenta.
Valores de PaO2/Sat O2 adecuados, junto a una tensin arterial
normal y ausencia de acidosis metablica son datos clnicos
sugestivos de adecuado transporte de oxgeno a los tejidos. El mejor
signo clnico de correcta ventilacin es una buena
expansin torcica bilateral.
155

Las variaciones de PaO2 dependen sobre todo de la PMVA
definida aproximadamente, por la frmula:
(PIP x Ti+PEEPxTe)/(Ti+Te)
Aumentos de PIP, Ti y PEEP elevan la PaO2, sin haber variado la
FR. Una PMVA excesiva constituye un riesgo elevado de escape
areo, as como sobre distensin de los alvolos bien ventilados y la
consiguiente distribucin del flujo sanguneo hacia reas escasamente
ventiladas, lo cual aumenta el cortocircuito derecha-izquierda intra
pulmonar.
Las variaciones de la PaCO2 dependen sobre todo del Vm. Los
aumentos de PIP y FR disminuyen la PaCO2, al elevar el VT y el Vm
respectivamente. FR muy elevadas (>80cpm.) resultan menos
eficaces para disminuir PaCO2, por un posible aumento del cociente
Vd/Vt y/o PEEP inadvertida.
El control radiogrfico de trax ayuda a localizar la punta del
tubo traqueal, a valorar la patologa pulmonar subyacente, presencia
de aire extraalveolar, estimacin del volumen pulmonar (altura del
dafragma), vascularizacin pulmonar, silueta cardaca, etc. Adems,
puede proporcionar informacin til en algunas situaciones, poco
definidas o con varias alternativas teraputicas, para decidir las
modificaciones de parmetros ms beneficiosas en cada nio/a.
Descensos de asistencia respiratoria

1.
2.
3.
Manteniendo los gases en rango teraputico, disminuir

progresivamente PIP hasta valores inferiores a 20cm.H2O
(15-16cm. H2O en <1000g.), o hasta que VT sea 4-5mL/Kg. si ello
no supone mayor necesidad de FiO2.
Manteniendo una PMVA suficiente para lograr un buen volumen
pulmonar (diafragma a nivel de 8 espacio intercostal), ir
disminuyendo FiO2 (0,05) hasta valores de 0,3-0,4
Descender la FR, hasta alcanzar criterios de extubacin.
Criterios de Extubacion
Son muy variables. Para disminuir el riesgo de complicaciones,

intentar extubar precozmente. A modo de orientacin:
FiO2<0.35,
PIP=5cm. H2O,
FR=20cpm.,
156
En RNPr-MBPN valorar la administracin de metilxantinas 12-24

horas antes de la extubacin.
En RN de: (1) peso <1,250 con (2) duracin de VM prolongada y(3)
situacin clnica con aumento de trabajo respiratorio previo a la
extubacin, puede ser de utilidad aplicar directamente CPAP
nasal.
En algunos nios/as, sobre todo si coexisten los tres factores

mencionados, puede ser til un ciclo corto de corticoesteroides
(3 dosis) previo a extubacin.
Complicaciones de la ventiloterapia
-
Desplazamiento del tubo traqueal a un bronquio (generalmente

derecho). Existir hipoventilacin del hemitrax contralateral,
con tendencia a la atelectasia masiva, s no se soluciona pronto.
Retirar la cnula hasta que se compruebe una similar ventilacin
en ambos hemitrax.
Obstruccin del tubo traqueal por secreciones o sangre:
Practicar aspiracin endotraqueal. Puede ser necesaria la
introduccin previa de suero salino fisiolgico. En casos
extremos, que no se solucionen con maniobras de aspiracin,
ser necesario el recambio de la cnula traqueal.
Escape areo enfisema intersticial, neumotrax, neumomediastino
y enfisema subcutneo. Para prevenir su aparicin es
imprescindible comprobar que la situacin de la cnula
endotraqueal sea correcta y evitar que el nio/a luche contra el
respirador, empleando sincronizacin y/o con una sedacin
adecuada. S ya se ha producido, se tratar con las medidas
teraputicas habituales (tratamiento postural, ventilacin de alta
frecuencia, toracocentesis con aspiracin, etc.).
Bronconeumona: su prevencin no se basa en la profilaxis
antibitica, sino en procurar la mxima asepsia (aspiracin
endotraqueal cuidadosa, cambio de tubuladuras y humidificador)
y en el seguimiento clnico, radiolgico y analtico con controles
epidemiolgicos. La sospecha de infeccin bacteriana obliga a la
cobertura antibitica de microorganismos gram negativos, segn
la epidemiologa y caractersticas de cada Unidad. No olvidar
descartar la presencia de Candida Sp. como agente causal del
cuadro infeccioso, sobre todo en pacientes crnicos con
antecedentes de antibioticoterapia.
157

-
Enfermedad pulmonar crnica EPC/DBP. Enfermedad

relacionada con la inmadurez pulmonar y otros factores
(oxigenoterapia, baro-volutrauma, infeccin, persistencia del
conducto arterioso, etc.) desencadenantes de una respuesta
pulmonar inflamatoria anmala. Su profilaxis estriba en lneas
generales en acortar al mximo posible la duracin de la VMC y
prevenir o tratar precozmente los factores desencadenantes
anteriormente sealados.
Cuidados del nio/a con ventilacin mecnica

-
Aspiracin endotraqueal. No se recomiendan las aspiraciones

rutinarias. La frecuencia estar indicada, al menos inicialmente,
por la auscultacin de roncus, desacoplamiento con el
respirador o empeoramiento de los gases, que no puedan ser
relacionados con otras causas. Antes de la maniobra, si se
utilizan sistemas abiertos, aumentar la FiO2 un 10%. El
dimetro de la sonda de aspiracin no superar la mitad, y
como mximo los 2/3, del dimetro interno del tubo
endotraqueal.
Con tcnica estril, se introduce sin aspirar hasta 0,5-1cm. por

debajo del extremo distal del tubo traqueal, sin llegar a la carina. La
sonda se retira aspirando con una presin negativa de 60-100mmHg.
La duracin total de la aspiracin no debe superar los 10seg. S las
secreciones son espesas, se aconseja la introduccin previa de suero
salino fisiolgico (0,25-0,5mL) a travs del tubo traqueal, conectando
de nuevo el respirador para proporcionar ciclos (durante un minuto)
antes de realizar la aspiracin. La aspiracin del tubo traqueal debe ser
realizada por personal entrenado. En nios/as muy inestables puede ser
recomendable utilizar sistemas cerrados para evitar prdida de presin
durante la aspiracin. Se debe mantener monitorizacin continua e
interrumpir la maniobra para recuperar al paciente, s la SatO2 es
<80%.
-
158
Fisioterapia respiratoria. su aplicacin sistemtica se ha

relacionado con una mayor incidencia de secuelas neurolgicas
en pretrminos, por tanto, su indicacin debe ser valorada de
modo individual. Puede ser til, junto con cambios posturales,
para facilitar la movilizacin de secreciones y el drenaje
bronquial, previa a la aspiracin de secreciones en nios/as con
atelectasias persistentes y/o secreciones espesas, cuando se

prolonga la duracin de la VMC. Mientras se realizan la
fisioterapia, debe continuar la monitorizacin y modificar, si es
preciso, los parmetros del respirador para evitar deterioro del
nio/a.
Humedificacin: los gases inspiratorios deben ser siempre
hmedos y calientes (37C). Hay diferentes tipos de
humedificadores (generadores de temperatura o filtros
impermeables a la humedad y calor del gas espirado). El dficit
de humedad y temperatura facilita la aparicin de tapones de
moco, atelectasia y traqueobronquitis necrotizante.
Analgesia/sedacin: la necesidad de sedacin y su intensidad
deben ser individualizadas en el curso de VMC. Se debe evitar la
lucha del nio/a con el respirador. El acoplamiento puede
intentarse mediante ventilacin sincronizada, usando FR VT y
PEEP adecuadas a cada nio/a. En los RN pretrminos se ha
encontrado disminucin en la frecuenia de hemorragia
intraventricular y sndromes de ruptura alveolar (7) (ver cap.
analgesia y sedacin).
Cuidados postextubacin
Es prctica habitual mantener un perodo mnimo de 4-6 horas de

ayuno absoluto tras retirar el tubo traqueal, para minimizar el riesgo
de aspiracin. La monitorizacin y vigilancia clnica deben continuar
en las horas siguientes observando el patrn respiratorio. La
valoracin de estos datos indicar la necesidad y el intervalo de
tiempo ms adecuado para realizar una gasometra y/o una
radiografa de trax despus de la extubacin. Fisioterapia
respiratoria puede indicarse en casos de DBP, atelectasia o
secreciones abundantes, pero siempre de modo individualizado.
159
Abreviaturas
a/ADO2:
AaDO2:
A/C:
CL:
CT/TK:
DBP:
FiO2:
FR:
I:E:
IO:
IV:
PaCO2:
PaO2:
PEEP:
PIP/PIM:
PMVA/MAP:
PPC/CPAP:
PPI/IPPV:
PPIA/SIPPV:
R:
SatO2:
SDR:
Te:
Ti:
VAF:
VD :
Vm/MV:
VMI/IMV:
VMIA/SIMV:
VT:
160
cociente arterio-alveolar de oxgeno

diferencia alveolo-arterial de oxgeno
ventilacin asistida / controlada
compliance o distensibilidad del sistema respiratorio
constante de tiempo
displasia broncopulmonar
fraccin inspirada de oxgeno
frecuencia respiratoria
relacin inspiracin espiracin
ndice de oxigenacin
ndice de ventilacin
presin arterial de anhdrido carbnico
presin arterial de oxgeno
presin espiratoria residual
pico inspiratorio de presin o presin inspiratoria
mxima
presin media en va area
presin positiva continua en va area
presin positiva intermitente
presin positiva intermitente asistida o sincronizada
resistencia del sistema respiratorio
saturacin de oxgeno de la hemoglobina
sndrome de distress respiratorio
tiempo espiratorio
tiempo inspiratorio
ventilacin de alta frecuencia
volumen del espacio muerto
volumen minuto
ventilacin mandatoria intermitente
ventilacin mandatoria intermitente asistida o
sincronizada
volumen corriente, volumen tidal
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161
Parte
Problemas Cardiovasculares
en el Neonato
Captulo
CARDIOPATAS EN
EL PERIODO NEONATAL
Cardiopatas Congnitas
En la evaluacin cardaca del RN es muy importante conocer el

estado circulatorio en el momento del nacimiento: en los RNT tiene
predominio el ventrculo derecho por resistencias vasculares
pulmonares elevadas y en el pretrmino predomina el ventrculo
izquierdo y no hay hipertensin pulmonar.
La incidencia de cardiopatas congnitas en la poblacin general
se ha estimado en 0.8-1.4% siendo el momento ms crtico el
perodo neonatal.
Definicin
Son aquellas malformaciones del corazn y los grandes vasos,

stas pueden ser producto de desordenes en la organognesis
adquirirse posterior a la misma.
Etiologa
En el desarrollo del corazn interactan genes, y medio

ambiente, cualquier cambio en este orden da como resultado una
cardiopata.
En el 70-85% de las cardiopatas, la etiologa es multifactorial,
dentro de ellas tenemos: Frmacos como litio y anticonvulsivantes,
agentes biolgicos como el virus de la rubola, fsicos como la
radiacin, ambientales como la altitud, enfermedades maternas
como la diabetes tipo 2, cromosomopatas como la Trisoma 21 y
algunos desconocidos.3
165
Clasificacin de cardiopatas en el perodo neonatal

1-Aciangenas de Flujo
Pulmonar aumentado.
-Conducto arterioso permeable
-Comunicacin interventricular
-Comunicacin interauricular
-Fstulas arteriovenosas
-Ventana aorto-pulmonar
2-Aciangenas de Flujo
pulmonar normal.
-Coartacin artica crtica
-Arritmias
-Estenosis valvulares
-Izquemia miocrdica transitoria
-Miocardiopatas
(dilatada, hipetrfica, restrictiva)
3-Ciangenas de Flujo
Pulmonar disminuido
-Tetraloga de Fallot
-Atresia pulmonar con septum ntegro
-Atresia pulmonar con Comunicacin
Interventricular
-Atresia tricuspdea
-Anomala de Ebstein
-Asplenia
-Ventrculo nico con atresia pulmonar
4-Ciangenas de flujo
pulmonar aumentado
-Transposicin de grandes vasos
-Ventrculo izquierdo hipoplsico
-Polisplenia
-Conexin anmala total de
venas pulmonares
-Canal Aurculo Ventricular completo
-Tronco arterioso comn
-Doble va de salida del ventrculo derecho
-Interrupcin del arco artico
Valoracin del problema
Hay algunas observaciones en el neonato que deben considerarse:

la presencia de cianosis y crisis de hipoxia caractersticas de las
cardiopatas de Flujo Pulmonar disminuido, y la insuficiencia cardaca
que es caracterstica de las de flujo pulmonar aumentado (ver cuadro
adjunto).
La presencia o no de soplo es muy importante ya que en el 50%
de los neonatos se ausculta un soplo inocente. Otro elemento es la
presencia o no de pulsos y el tipo de respiracin que se encuentre. La
hiperactividad precordial indica cardiopata subyacente.1
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO (PCA)

La permeabilidad funcional del conducto arterioso se considera
en algunas horas despus del nacimiento, en el nio/a en ventilacin
mecnica puede durar hasta10 das. Los prematuros tienen riesgo
segn las semanas de gestacin. Para efectos de sta revisin se
considera anormal despus de 72 horas.
166
Cardiopatas en el Perodo
Neonatal
Epidemiologa
Se presenta en 0.66-0.77 por 1,000 NV y representa el 10% de

las cardiopata congnitas. Los hijos/as de madres con rubela tienen
riesgo elevado de PCA, los prematuros tienen un 60-40% segn las
semanas de gestacin (30-34 semanas principalmente). Los nios/as
nacidos a gran altitud tambin tiene riesgo alto de PCA. 4-5
Patognesis
Hay mltiples factores como la insuficiencia respiratoria, la

hipoxia, prematurez, sobrecarga de lquidos, transfusiones, y la
fototerapia, esto hace que se inhiba el proceso de cierre del tejido
ductal, y tambin hay aumento de PGE1.6
Pulsos saltones (palpados distales, en manos y pies), taquipnea y

retraccin costal, hiperactividad precordial izquierda, diaforesis,
soplo continuo o sistlico, ms audible en 2do. espacio intercostal
izquierdo, insuficiencia cardaca.
Electrocardiograma: puede ser normal o presentar

hipertrofia de cavidades izquierdas.
Radiografa de Trax: Puede haber cardiomegalia, flujo
pulmonar aumentado o edema pulmonar.
Ecocardiograma: Ideal para corroborar el dimetro del
conducto arterioso y la repercusin hemodinmica.
Tratamiento
Teraputico
Restriccin de lquido a dos tercios (65%) de su requerimientos

diarios.
Si esta sintomtico y no hay contraindicaciones usar indometacina:
En RN <72hrs.
1ra. dosis 0.2mg/kg/dosis IV
2da. y 3ra. dosis 0.1mg/kg/dosis IV c/12h, total 3 dosis.
En RN >72hrs
Indometacina: 0.2mg/Kg/dosis IV c/8-12h por 3 dosis.
167

Si hay PCA, despus de uno dos ciclos de indometacina, se
puede administrar a:
0.1mg/Kg/dosis c/24h. por 6 das (dosis acumulada de 0.5mg/kg (17, 18).
indometacina oral a 0.2mg/kg/dosis c/12 x 3 dosis (dosis total
0.6mg/kg en 24 horas) 23
COMUNICACIN INTERVENTRICULAR (CIV)

Es el defecto del tabique interventricular lo que produce
comunicacin entre ambos ventrculos, se le ha visto frecuentemente
acompaando a las cardiopatas complejas.
Epidemiologa
Se encuentra en 0.379 x1,000 nacidos vivos y representa el

15.7% de todas las cardiopatas.
Etiologa: Multifactorial.
Cuando el defecto es menor de 0.5cm2xm2 superficie corporal no

hay mas que un soplo holosistlico en el 4to. Espacio intecostal
Izquierdo. Cuando el defecto es mayor puede haber: taquipnea con
retraccin costal, diaforesis, hiperactividad precordial izquierda,
soplo holosistlico en 4to. Espacio Intercostal Izquierdo, e
insuficiencia cardaca.
ECG: puede ser inespecfico a excepto de una Comunicacin

Interventricular grande donde encontramos un eje de AQRS
hacia la izquierda con hipertrofia de cavidades izquierdas.
Radiografa de trax: puede haber cardiomegalia con flujo
pulmonar aumentado si el defecto es grande.
ECO- BD: se puede detectar en la vida fetal. Este estudio pone
en evidencia el tamao del defecto y la repercusin
hemodinmica as como su localizacin.
Tratamiento
El 70% de los pacientes cierran espontneamente antes de los 5
aos. Si no hay sintomatologa slo se observa, si hay sintomatologa
se indican digoxina y furosemide. En casos de Comunicacin
168
Neonatal
Interventricular grandes con dificultad para el manejo mdico con
insuficiencia cardaca rebelde al tratamiento se indica cerclar la
arteria pulmonar para mejorar dicha situacin y prevenir la
hipertensin pulmonar, para posteriormente realizar cierre con
parche de dacrn una vez que el paciente ha llegado a la edad
escolar.8
COARTACIN ARTICA
Es una lesin extracardaca, consiste en el estrechamiento de la
aorta descendente, la mayora de las veces a nivel del conducto
arterioso.
Epidemiologa
Ocurre en 1x 23 nacidos vivos y representa el 7% de los

neonatos con insuficiencia cardaca, frecuentemente se le ha visto
asociado a cardiopatas complejas. El 85% de los casos tienen una
aorta bivalva. Tambin pueden tener una Comunicacin
Interventricular trabecular asociada, es ms comn en hombres con
relacin 2:1. El 15% de los pacientes con sndrome de Turner pueden
tener coartacin aortica.
Etiologa
Dos teoras han sido estudiadas:
Prolongacin del tejido ductal al momento del cierre del

mismo.
Disminucin del flujo sanguneo fetal a nivel de la aorta.9
Disminucin de los pulsos femorales, hipertensin sistlica, soplo

sistlico en 2do. Espacio Intercostal Derecho y en la espalda.
Algunos casos crticos inician con insuficiencia cardaca, mal estado
general y choque cardiognico.
Radiografa de trax: puede haber cardiomegalia y edema

pulmonar .
ECG: hay hipertrofia ventricular derecha.
169
ECO-BD: evidencia la zona estrecha y determina el gradiente

existente as como la repercusin sobre el ventrculo izquierdo.
Es posible diagnosticarla en la vida fetal.10
TRANSPOSICIN DE GRANDES ARTERIAS(TGA)

Es una anomala tronco-conal caracterizada por una aorta que
emerge anterior y del ventrculo derecho y una pulmonar posterior y
emergiendo del ventrculo izquierdo.
Incidencia
0.215 x 1,000 nacidos vivos. Es ms frecuente encontrar TGA

con septum interventricular ntegro en 60%, y 40% con CIV.
Etiologa
No se ha encontrado una etiologa especfica pero se ha visto

asociado a la secuencia 22q11.
Cianosis diferencial (marcada en miembros inferiores), taquipnea,

retraccin costal, puede haber no soplo el cual es sistlico en 2do.
EII, insuficiencia cardaca grave de forma sbita.
ECG: no muestra datos especficos.

Radiografa de trax: pedculo vascular angosto, corazn en
forma de huevo, flujo pulmonar aumentado y edema pulmonar.
ECO-BD: corrobora el dagnstico y determina si el foramen oval
es restrictivo y si el conducto arterioso es permeable ya que son
las nicas fuentes de mezcla sangunea para sobrevivir. Esta
cardiopata frecuentemente se diagnstica in tero.11
Tratamiento
Estos pacientes mientras se llevan a ciruga de Jatene (switch

arterial) se les debe de administrar PGE1 y no aplicar oxgeno dado
que esto puede cerrar el conducto arterioso. Se debe iniciar digoxina,
furosemide, captopril enalapril. Si el paciente esta muy grave por
un foramen oval restrictivo y el conducto se est cerrando se debe
170
Neonatal
realizar urgente septostomia atrial mdica con baln de Rashkind y
luego realizar la ciruga.12
SNDROME DE VENTRCULO IZQUIERDO HIPOPLSICO

(SVIH)
Es un sndrome compuesto por estenosis o atresia mitral y artica,
ventrculo izquierdo hipo desarrollado con hipoplasia grave del arco
artico y la aorta descendente. Una comunicacin interauricular y un
conducto arterioso son la nica fuente de flujo a la aorta.
Prevalencia
0.164x1,000 nacidos vivos, representa 1.5% de todas las

cardiopatas congnitas en todas las edades. El 67% son varones.
Etiologa
Tiene un patrn autosmico recesivo.
Al nacimiento no se escuchan soplos y aparentemente el neonato

nace bien y cerca del da 12 de vida extrauterina de manera brusca
se ve plido, pulsos disminuidos, marmreo, rechaza el alimento,
aparece la cianosis y luego inicia la insuficiencia cardaca, si no se
interviene aparece rpidamente choque cardiognico.
Frecuentemente se confunde con sepsis neonatal.
ECG: no ayuda mucho.

Radiografa de trax: Cardiomegalia en algunos casos, edema
pulmonar importante.
ECO-BD: se detecta in tero en la mayora de los casos. Este
evala si hay criterios anatmicos de ciruga de Norwood de lo
contrario se indica transplante cardaco.
Tratamiento
Se debe iniciar PGE1 lo ms pronto posible, debe tratarse como

choque cardiognico y si hay condiciones tanto tcnicas como
anatmicas se debe indicar la ciruga de Norwood primer estado, de
lo contrario transplante cardaco.13
171
Captulo
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA
La presin arterial en el recin nacido guarda relacin con el peso
y la edad gestacional. Durante la primera semana de vida la presin
arterial aumenta 1-2mm Hg y 1mm Hg por semana en las primeras 6
semanas.
Se define con hipertensin arterial sistmica a la persistencia de
un valor de presin de ms de dos desviaciones estndares superior a
la media o:
RN de trmino PS >90 y PD >60mm. de Hg.
RN pretrmino PS >80 y PD >50mm. de Hg.
Etiologa
Responde a muchas causas que se pueden encontrar con un buen
interrogatorio y examen fsico (tabla #4). Los prematuros con
cateterizacin umbilical corren mayor riesgo de hipertensin
(Tabla 1-2-3).14
Pueden no estar presentes: anomalas cardiorrespiratorias
como taquipnea, cardiomegalia insuficiencia cardaca, hallazgos
neurolgicos como irritabilidad, letargia convulsiones y desrdenes
gastrointestinales.
Si se sospecha una causa concreta se proceder a una
evaluacin apropiada. De lo contrario se prestara atencin a las
causas renovasculares y renales que frecuentemente son
responsables. Se obtendr: Electrolitos, examen de orina, funcin
renal y ultrasonido renal con doppler de flujos.
Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo tratar la causa subyacente y

administracin de frmacos segn la gravedad del cuadro(tabla #5).15
172
Hipertensin arterial
sistmica
Para el tratamiento inicial de la hipertensin arterial moderada

a severa, se indica Hidralazina a 0.1-0.5mg/ Kg/dosis, IM o IV
cada 4-6h., se puede aumentar progresivamente la dosis hasta
2mg/kg/dosis, si es necesario.
Se le puede asociar propanolol, para aumentar la eficacia, si es
necesario.
Para la hipertensin leve, sobre todo cuando hay retensin de
lquidos, es preferble un diurtico, furosemida a corto plazo y las
tiazidas a largo plazo.
En cuanto la presin se normaliza con los medicamentos
mencionados, se debe iniciar captopril a 50-100mcg/Kg/dosis
VO, cada 6-24h. (dosis mxima 4 mg/kg/da).(17,18)
Tabla #1
Presin arterial en neonatos a trmino
Edad
1er. da
4to. da
al mes
Varones
sistlica
diastlica
677
377
768
449
8410
469
Mujeres
sistlica
diastlica
688
387
758
458
82
4610
Tabla #2
Presin arterial sistlica y diastlica en neonatos
de 500-2,000g. a las 3-6 horas
Peso(g)
501-750
751-1,000
1,001-1,250
1,251-1,500
1,501-1,750
1,751-2,000
sistlica (mmHg)
50-62
48-59
49-61
46-56
46-58
48-61
diastlica (mmHg)
26-36
23-36
26-35
23-33
23-33
23-33
Tabla #3
Presin arterial media en neonatos de 500-1,500g.
Peso al nacer
501-750
751-1,000
1,001-1,250
1,251-1,500
Da 3
388
439
438
438
Da 17
448
457
469
478
Da 31
4611
479
488
479
173
12a)
b)
c)
d)
e)
f)
Tabla #4
Causas de hipertensin arterial
Hipertensin primaria
Hipertensin secundaria:
Renal: enfermedad del parnquima renal (riones poliqusticos
displsicos, sndrome urmico hemoltico, glomrulonefritis,
medicamentos nefrotxicos, traumatismos, lupus,
enfermedades renovasculares, estenosis de la arteria renal,
trombosis de arteria o vena renal, y poliarteritis).
Cardiovascular: coartacin artica,
Endocrina: hipertiroidismo, exceso de catecolaminas
(feocromositoma, neuroblastoma), disfuncin adrenal(hiperplasia
adrenal congnita, hiperaldosteronismo, hiperparatiroidismo).
Neurognica: incremento de la presin endocraneal, disautonoma.
Frmacos y sustancias qumicas: simptico mimticos, metales
pesados, ingesta de cocana (madre).
Mixta: hipervolemia e hipernatremia, displasia bronco pulmonar,
sndrome de Steven Jonson.
Tabla #5
Dosis de Frmacos antihipertensivos seleccionados para la edad Peditrica
Frmacos
1. Diurticos
Hidroclorotiazida
Clorotiazida
Furosemide
Espirinolactona
Dosis
(mg/kg/da)
va
Veces al da
1- 2
5 -50
0.5-4
1-3
VO
VO
IV,IM,VO
VO
2
1
1-2
2
VO
3
2
1
2. Inhibidores adrenrgicos
Propanolol
1-3
Metildopa
5-10
Atenolol
1-2
3. Vasodilatadores
Hidralazina
Minoxidil
0.1-8
0.1-1
IV, VO
2-3
2
4. Inhibidores ECA
Captopril
0.05-5
VO
En casos graves Dazxido 1-3mg kg en bolo IV, nitroprusiato

0.2-10mcg /kg/ min IV
Modificada del second NIH Task Force on Blood Pressure Control in
Children, Pediatrics 79:1,1987.
174
Captulo
ARRITMIAS NEONATALES
La monitorizacin del ritmo cardaco en cuidados intensivos ha
permitido descubrir numerosos tipos de arritmias y trastornos de la
conduccin que no se registran en un ECG de rutina ni en tiras de
ritmo, por tal motivo el registro de Holter es importante para la
deteccin de arritmias a lo largo del da, A continuacin presentamos
las arritmias ms frecuentes en el neonato.
Taquicardia sinusal
En los recin nacidos normales puede observarse una taquicardia
transitoria de hasta 180-190 latidos por minuto, sta no requiere
tratamiento. Una taquicardia persistente puede deberse a
hipovolemia, hipertermia, administracin de catecolaminas, teofilina
hipertiroidismo, por lo que el tratamiento ser para la causa
subyacente.
Bradicardia sinusal
Una frecuencia cardaca (FC), persistentemente inferior a 80
latidos por minuto se considera bradicardia. Una FC transitoria de
70 latidos por minuto puede observarse en neonatos normales y no
requiere de tratamiento. La asfixia neonatal puede producir una
bradicardia, sin embargo, hay que observar en todos los casos que el
ECG tenga ondas P precediendo al QRS.
Paro pausa sinusal

Es frecuente que los neonatos a trmino presenten prolongacin
del intervalo R-R con ausencia de onda P, aunque se deben descartar
condiciones como intoxicacin digitlica hiperpotasemia.
Contracciones auriculares prematuras

Puede observarse en neonatos normales, se debe investigar
intoxicacin digitlica. En general no ameritan tratamiento.1
175
Taquicardia supraventricular (TSV)
Se caracteriza por una FC entre 220-300 latidos por minuto, los

mecanismos electrofisiolgicos pueden ser de 2 tipos:
Ritmo automtico anormal,
Por reentrada siendo sta ltima el ms comn y

representa 75-85% de los casos.
El sndrome de WolfParkinson- White representa casi el 50%
de las TSV en periodo neonatal. Se debe diferenciar de la taquicardia
ventricular ya que el tratamiento es muy diferente.
El anlisis del ECG revela la diferencia ya que generalmente la
taquicardia ventricular tiene complejos QRS anchos y aberrantes
(mayor de 0.12s) y la TSV son angostos.
Las enfermedades cardacas como la anomala de Ebstein,
atresia tricspidea y tumores cardacos son causas menos
frecuentes, as mismo la miocarditis viral y la tirotoxicosis se han
asociado a TSV.
Los episodios cortos de taquicardia son bien tolerados, pero
cuando es mantenida hay inquietud, dificultad para la alimentacin,
letargia, pulsos dbiles, insuficiencia cardaca y choque.
El tratamiento de eleccin es la Adenosina, se debe iniciar las
dosis a 50mcg/kg realizando (no debe dividirse) incrementos de
50mcg cada 1-2 minutos hasta un mximo de 300mcg, si hay
insuficiencia cardaca choque se debe de dar cardioversin
sincronizada con el QRS a dosis de 0.25-2J /kg y repetir 2 3 veces.
Posteriormente se debe de administrar propanolol digoxina para el
tratamiento crnico.16
Fibrilacin y Flutter auricular
Son arritmias relativamente raras y suelen asociarse a anomala

de Ebstein, estenosis mitral, atresia tricspidea, miocarditis viral, e
infecciones sistmicas graves. si la respuesta ventricular es rpida
puede aparecer insuficiencia cardaca. En neonatos con insuficiencia
cardaca grave est indicada la cardioversin seguido de digoxina, en
los neonatos estables se indica digoxina .
176
Arritmia neonatales
Contracciones ventriculares prematuras (CVP) y

taquicardia ventricular (TV):
Las CVP se ven en neonatos normales, ocasionalmente se

asocian a cardiopata congnita, miocardiopatas, tumores, asfixia o
hiperpotasemia. Los frmacos como la teofilina, catecolaminas, y la
cafena son causantes de esta arritmia. Son latidos anchos
aberrantes y cuando hay 3 ms se considera TV. Si las CVP son
frecuentes se deben investigar inclusive realizrsele un
ecocardiograma, el tratamiento esta basado en un bolo de lidocana
seguido de una infusin de la misma.
La TV se debe tratar con lidocana en bolo y luego en infusin
que se inicia a 20ug a 50ug kg/min. Si el paciente presenta
insuficiencia cardaca se debe de dar cardioversin con 0.25-2J/ kg y
repetir 2-3 veces.
Bloqueo auriculoventricular
Bloqueo AV de 1er grado: Aqu existe prolongacin del intervalo

PR, ste puede ser normal, aunque hay que investigar intoxicacin
digitlica Puede ser por canal V completo, anomala de Ebstein de
alteraciones metablicas. En general no se deben tratar a excepto de
la intoxicacin digitlica.
Bloqueo AV de II grado
Las causas de este bloqueo pueden ser miocarditis

miocardiopatas, algunas cardiopatas congnitas, estados
postoperatorios e intoxicacin digitlica. Hay dos tipos de bloqueo el
Mobitz tipo I y el tipo II. En el primero hay un aviso premonitorio de
prolongacin de PR hasta desaparecer y en el segundo no hay aviso
premonitorio. El bloqueo AV tipo mobitz II mayor puede tener
indicacin de marcapaso.
Bolqueo AV de III grado
Se debe a un defecto en el sistema de conduccin, se le llama

bloqueo AV completo. Hay que buscar Lupus materno enfermedad
mixta del tejido conectivo, est tambin asociado a cardiopatas
congnitas. Se debe colocar marcapasos, si hay FC menor de 55
latidos por minuto, anomalas subyacentes, QT largo, insuficiencia
cardaca.1
177
Bibliografa
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179
Parte
Asfixia Perinatal
Captulo
ASFIXIA PERINATAL
Definiciones
Asfixia Perinatal: es la que se produce en el perodo perinatal.

Puede ocurrir antes del parto (20%), durante el trabajo de parto y el
parto (70%) y en el posparto (10%).
Asfixia al nacer: Cuando la respiracin normal no se
establece dentro del primer minuto, hay palidez o cianosis, debilidad o
ausencia del tono muscular, con FC < >100 latidos por minuto.
Clasificacin: Segn la Dcima clasificacin internacional de
enfermedades
Asfixia neonatal severa: respiracin ausente o jadeante, pulso del
cordn o frecuencia cardaca al nacer menor de 100 latidos por
minuto, inestable o con tendencia a disminuir, palidez y ausencia de
tono muscular. Con Apgar al primer minuto de 0-3.
Asfixia neonatal moderada. La respiracin normal no se
establece dentro de un minuto, pulso o frecuencia cardaca es >100
latidos por minuto, presenta cianosis central o generalizada, el tono
muscular es dbil y hay alguna respuesta a los estmulos. Apgar al
primer minuto de 4-7.
Incidencia
En pases desarrollados se reporta una incidencia de 0.3 a

1.8% (3,4, 5, 6, 8). En pases en vas de desarrollo se encuentra una
prevalencia de 6.1 por 1,000 nacidos vivos de asfixia perinatal. En
Nicaragua la frecuencia de asfixia del nacimiento se reporta de un 6.5%
de los nacidos vivos siendo severa un 2% y moderada el 4.5% (12,13) .
Con una letalidad del 31% al 66% (7,13) de manera general,
siendo mayor en los RN pretrminos y en los casos en que el episodio
de asfixia se prolonga ms de 5 minutos.
183
Mortalidad neonatal segn Apgar al

to
5 minuto de nacido
(10)
RN Pretrmino
RN Trmino
0-3
100/1000
244/1,000
7-10
5 /1,000
2/1,000
Etiopatogenia
Los mecanismos de produccin de asfixia perinatal son:
Interrupcin del flujo sanguneo a nivel del cordn o placenta:

compresin del cordn, nudo verdadero del cordn, etc.
Alteracin del intercambio de oxgeno a travs de la placenta:

hipoxia materna, hipertensin arterial materna, insuficiencia
placentaria.
Inadecuada perfusin de la cara placentaria materna:

desprendimiento de placenta.
Fracaso en la expansin pulmonar al nacer o en el incremento

del flujo pulmonar o ambos: prematurez, Sndrome de Dificultad
Respiratoria , depresin por drogas, trauma al nacer.
Fisipatologa
Cuando el feto o neonato sufre deprivacin de O2, sobreviene un
perodo inicial de respiraciones rpidas. Si la asfixia contina cesan
los movimientos respiratorios, la Frecuencia Cardaca comienza a
disminuir, el tono muscular disminuye gradualmente y el feto ingresa
en un perodo de apnea conocido como apnea primaria.
En la mayora de los casos, la estimulacin tctil y la exposicin
al oxgeno durante la apnea primaria inducirn a que se restablezca la
respiracin en el recin nacido.
Si la hipoxia contina, el feto desarrolla respiraciones profundas
y jadeantes (boqueos o gasping), la Frecuencia Cardaca contina
descendiendo, la Presin Arterial comienza a disminuir y el feto
pierde gradualmente el tono neuromuscular. La respiracin se hace
progresivamente dbil hasta que se presenta un ltimo boqueo y
entra en un perodo de apnea denominado apnea secundaria.
184
Asfixia Perinatal
Durante la apnea secundaria la Frecuencia Cardaca , la Presin

Arterial y la oxigenacin sangunea continan disminuyendo
progresivamente. El neonato ahora no responde a la estimulacin y
no vuelve a hacer esfuerzos respiratorios espontneos. Como
resultado de la hipoxia fetal, el recin nacido puede presentar apnea
primaria o apnea secundaria al momento del nacimiento, las cuales
son indistinguibles clnicamente.
Es importante reconocer que el esfuerzo respiratorio y el tono
neuromuscular pueden estar deprimidos tambin por prematurez,
enfermedades musculares, lesiones antenatales del Sistema Nervioso
Central, sean (hipxicas o no) infecciones y medicacin materna.
El dao en la economa del recin nacido es fuertemente
influenciado por la distribucin del flujo sanguneo durante el episodio
de asfixia, el flujo sanguneo es redistribuido al corazn, cerebro y
glndulas suprarrenales de manera preferencial a expensas de otros
rganos como rin e intestinos.
El dao tisular no ocurre durante el perodo de hipoxia e
isquemia, sino cuando el flujo sanguneo se restaura y el O2 molecular
es reintroducido a los tejidos. Es durante la fase secundaria de la
reperfusin post-isqumica que se produce la liberacin de radicales
libres, que son sustancias altamente reactivas y causan peroxidacin
de macromolculas biolgicas.
Los metabolitos de estas macromolculas pueden daar
directamente los componentes celulares o promover el depsito de
leucocitos activados en los tejidos y amplificar el dao tisular.
Tambin se produce la liberacin de fosfolipasa, que promueve la
destruccin de membranas fosfolipdicas, favoreciendo la liberacin
de cido araquidnico y la sntesis de prostaglandinas.
Las prostaglandinas que provocan vasodilatacin vascular, son
necesarias para la reperfusin, pero tambin permiten la entrada del
oxgeno molecular que reacciona con la hipoxantina que se produce
de manera secundaria en la fase isqumica.
185

Los metabolitos del cido araquidnico son otra fuente potencial
de radicales libres, que provocan dao celular culminando con la
muerte de las mismas ( 11).
Factores de Riesgo
Tabla 1. Condiciones asociadas con
riesgo para el recin nacido
Factores de Riesgo Ante parto
Diabetes Materna
Hipertensin Inducida por Embarazo
Hipertensin crnica
Enfermedades maternas crnicas:
* Cardiovasculares
* Tiroideas
* Neurolgicas
* Pulmonares
* Renales
Anemia o Isoinmunizacin
Muerte fetal o neonatal previa
Sangrado en el II III trimestre
Infeccin materna
Polihidramnios
Oligohydramnios
Embarazo postrmino
Gestacin mltiple
Discrepancia del tamao para EG
Terapia medicamentosa: litio, Mg ,
Bloqueadores adrenrgicos.
Toxicomana materna
Malformacin fetal
Actividad fetal disminuida
Ausencia de control prenatal
Edad materna <16 >35 aos
186
Factores de Riesgo Intraparto
Cesrea de Emergencia
Nacimiento con Frceps o Vacuum
Presentacin anormal: plvica u otras
Trabajo de parto prematuro
Parto precipitado
Corioamnionitis
Ruptura prolongada de membranas
(>18 horas antes del parto)
Trabajo de parto prolongado >24h.
Segundo estado de trabajo de parto
prolongado >2 horas.
Bradicardia fetal
Patrn anormal de la FC fetal
Uso de anestesia General
Tetania Uterina
Administracin de narcticos a la
madre dentro de las 4 hrs antes del
nacimiento
Lquido amnitico teido de meconio
Prolapso del cordn
Placenta previa.
Abruptio placenta
Asfixia Perinatal
La primera manifestacin es la falta de respiracin espontnea y

efectiva al momento del nacimiento distinguindose dos tipos de
apneas: Primaria y secundaria descritas anteriormente.
En el perodo neonatal se encuentran estrechamente
relacionadas con los rganos afectados.
Sistema Respiratorio: HTPP, SDR (consumo de surfactante),

Aspiracin de lquido meconial, Pulmn de choque,
sistema Renal: Oliguria, Insuficiencia renal aguda,
sistema Cardiovascular: Insuficiencia tricuspdea, Necrosis

miocrdica, Shock cardiognico, Hipotensin, Bloqueos A-V,
bradicardia, Hipertensin,
metablicas: Acidosis metablica, hipoglucemia, hipocalcemia,

hiponatremia, hiperpotasemia, hipomagnesemia, elevacin de
Creatinfosfokinasa (CPK) y deshidrogenasa lctica ( DHL),
sistema Gastrointestinal: Enterocolitis necrosante, Disfuncin

heptica, Hemorragia gstrica, disminucin de factores de
coagulacin,
hematolgicas: Leucocitosis transitoria, elevacin de

eritroblastos, trombocitopenia, CID, dao vascular endotelial,
sistema nervioso central: EHI, edema cerebral, convulsiones

neonatales, secuelas neurolgicas a largo plazo,
muerte.
Gasometra de la arteria del cordn umbilical para

identificar acidosis, hipoxemia e hipercapnia.
Determinacin de glucosa srica o semicuantitativa
(dextrostix)
Determinacin de sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio,
N de Urea, creatinina, TP, TPT, TGO, TGP cido lctico,
CPK
Biometra Hemtica completa. Examen general de orina
EKG, Rx de trax, Ultrasonido transfontanelar
187
Tratamiento
1.
Historia clnica perinatal completa que nos permita identificar

los factores de riesgo perinatales para asfixia y procurar
revertirlos o modificarlos.
2. Realizar una correcta atencin inmediata del RN y estar
preparados para efectuar Reanimacin Neonatal (ver captulo de
reanimacin neonatal) en cualquier nacimiento.
3. Trasladar del lugar del nacimiento al nivel de atencin
correspondiente, una vez que ha sido estabilizado segn normas
de ingreso y de transporte neonatal.
4. Corregir la insuficiencia respiratoria (ver Cap. Insuficiencia
Respiratoria)
5. Mantener presin arterial dentro de los lmites normales para la
EG, si es necesario con apoyo de soluciones, medicamentos
inotrpicos (Dopamina).
6. Ayuno mnimo de 72 horas para prevenir ECN en caso de asfixia
severa. Iniciar la va oral con tcnica de alimentacin enteral
mnima. (ver Cap. de Nutricin)
En caso de asfixia leve-moderada iniciar va oral a las 24 horas
de vida con leche humana y vigilar estrechamente su tolerancia.
7. Mantener aporte de glucosa endovenosa a razn de 4-6mg/kg/min.,
Calcio (gluconato) 200-400mg/kg/d. y Sulfato de Magnesio
50-100mg/k/d. si es necesario.
8. En la actualidad no se recomienda la terapia anticonvulsivante
con fenobarbital de manera rutinaria en los nios/as de trmino,
que han presentado asfixia perinatal, a menos que se presenten
crisis convulsivas frecuentes o prolongadas. (9)
9. Mantener el pH arterial entre 7.35 y 7.45 con o sin ventilacin
mecnica. El uso de bicarbonato de sodio, fuera de la reanimacin
neonatal inmediata, se deber reservar slo para corregir acidosis
metablica documentada, a dosis de 1 a 2 mEq/kg. o por
correccin del exceso de base segn gasometra.
10. No existe evidencia actual suficiente para recomendar
sistemticamente otras medidas teraputicas.
188
Asfixia Perinatal
Complicaciones
Inmediatas: Shock, Edema cerebral, Hemorragia intracraneal,

Infecciones.
Tardas: Secuelas neurolgicas, Parlisis cerebral infantil (PCI)
Pronstico
El trmino de asfixia perinatal es muy controversial, ya que tiene

implicaciones, ticas y legales por lo que hay que utilizarlo con
mucho cuidado, ya que a la luz de nuevas investigaciones se ha
demostrado que solamente en un 6% la asfixia perinatal constituye
la causa de dficit neurolgico (Parlisis Cerebral Infantil) (1) en la
infancia.
Riesgo de parlisis cerebral infantil en nios/as a
los 7 aos de edad con peso < de 2,500g.
Apgar 0-3
1 min.
5 min.
10 min.
15 min.
20 min.
Incidencia de PCI
0.7%
0.9%
4.7%
9.1%
57.1%
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Captulo
REANIMACIN NEONATAL
Introduccin
.
Ms de 5 millones de muertes neonatales ocurren cada ao en

todo el mundo, 20-29% de esta, son por asfixia al nacer, por lo que,
la implementacin de tcnicas sencillas de reanimacin podran tener
resultados exitosos para ms de 1milln de neonatos cada ao(1,5,14).
A nivel mundial 5-10% de los recin nacidos (RN) requieren algn
grado de reanimacin al nacer y 1-10% de los nacidos en los
hospitales requieren asistencia ventilatoria (1).
En Nicaragua, actualmente, la asfixia al nacer se encuentra entre
las 3 primeras causas de muerte neonatal y entre el 4-11% de los
recin nacidos requieren algn grado de reanimacin( 2,3,4). No
obstante las guas para reanimacin neonatal se centran ms en el
RN (primeras horas despus de nacer), la mayora de los principios
son aplicables al perodo neonatal (primeros 28 das) e infantil
(primeros 12 meses de edad) temprano (1).
Prerrequisitos para una reanimacin exitosa:
1. Anticipacin de la Necesidad de Reanimacin
La mayora de las veces se puede anticipar la necesidad de reanimar

a un RN, identificando los factores de riesgo, condicin materna y fetal
(FC fetal, US, maduracin pulmonar) y tratamientos ante o intraparto
(tabla 1), lo cual requiere de una excelente comunicacin entre el personal
que atiende a la madre y al RN.
2. Preparacin Adecuada para atender un

Nacimiento.
a ) Personal. En cada nacimiento debe estar presente una
persona capacitada para iniciar una reanimacin neonatal.
191

En el nacimiento de un recin nacido de bajo riesgo, debe estar
inmediatamente disponible una persona capacitada para efectuar
una reanimacin completa.
En todo nacimiento de alto riesgo, deben estar presente 2
personas con experiencia en reanimacin.
La reanimacin de un recin nacido severamente deprimido
requiere al menos de dos personas capacitadas, una para ventilar e
intubar (si es necesario) y la otra para monitorear la Frecuencia
Cardaca y efectuar las compresiones torcicas si se requiere.
Un equipo de 3 personas es deseable en una reanimacin
prolongada, esta ltima para la administracin de medicamentos.
En un nacimiento mltiple deben estar equipos separados para
cada recin nacido. Cada equipo de reanimacin debe contar con un
lder (el de ms experiencia) y cada miembro debe tener un rol
especfico.
b) Equipamiento. Para muchos nios/as la reanimacin no
puede ser anticipada por lo tanto, donde se atienden nacimientos,
debe mantenerse un medio ambiente limpio, clido, con los
medicamentos y el equipamiento completo, a mano y en condiciones
ptimas de funcionamiento.
Durante el nacimiento deben aplicarse cuidadosamente las
medidas de precaucin, todos los lquidos corporales (sangre, lquido
amnitico, etc.) deben tratarse como potencialmente infecciosos.
192
Reanimacin Neonatal
Equipo para Reanimacin Neonatal

Equipo de Succin
Pera de goma
Succionador mecnico
Catteres de Succin 5, 6, 8, 10 12 French

Equipo de ventilacin
Oxgeno con flujmetro (tasa de flujo hasta 10 L/min)
Bolsa y mscara de ventilacin.

Equipo de Intubacin
Laringoscopio con hojas rectas N 0 y N 1
Tubos traqueales 2.5, 3.0 , 3.5 , y 4.0 mm de dimetro

interno (ID)
Medicamentos:
Epinefrina 1:10,000 (0.1mg/mL) ampollas de 3 10mL,
Expansor de volumen: cristaloides Isotnicos (solucin

salina normal o lactato de Ringer 100 250mL
Bicarbonato de Sodio al 4.2% (5mEq/10 mL) ampollas de

10mL
Hidrocloruro de Naloxona 0.4mg/ml, ampollas de 1mL

1mg/mL, ampollas de 2mL,
Solucin salina normal 30mL
Dextrosa 10%, 250mL,

Miscelneos
Equipo para cateterismo de vasos umbilicales
Guantes estriles
Bistur o tijeras
Cinta umbilical
Catteres umbilicales 3.5F, 5 F
Llave de tres vas
Jeringas de 1,3,5,10,20 y 50mL
Agujas calibre 25, 21 y 18

193
Fuente de Calor radiante

Superficie acojinada firme
Reloj
Sbanas calientes
Estetoscopio
Cintas de 1/2 o 3/4 pulgadas
Monitor cardaco y electrodos
Oxmetro
3. Evaluacin
La determinacin de la necesidad de reanimacin debe iniciarse

inmediatamente despus del nacimiento. Debe evaluarse: rpida,
simultnea e integralmente por inspeccin visual, un grupo (ms que
individualmente) de signos (meconio en el lquido amnitico [MLA] o
en piel, respiracin o llanto, tono muscular, si es de trmino o
pretrmino).
El nio/a de trmino con respuesta vigorosa, rosado, puede
permanecer con la madre y recibir cuidados de rutina (calor, secado
y limpieza de la vas areas).
Indicaciones para una evaluacin ms detallada y posibles
intervenciones, son: MLA, respuesta dbil o ausente, cianosis
persistente, y pretrmino.
Estas evaluaciones ms detalladas son basadas en la trada:
respiracin, frecuencia cardaca y color.
Respiracin. Despus del esfuerzo respiratorio inicial, el RN
sano debe ser capaz de establecer respiraciones regulares suficientes
para mantener el color rosado y la FC >100lpm. (latidos por minuto).
El jadeo (boqueadas) y la apnea (ausencia de respiracin) son signos
que indican la necesidad de ventilacin asistida.
Frecuencia cardiaca (FC). Se determina escuchando el precordio
con estetoscopio o palpando la base del cordn umbilical. El pulso
umbilical permite evaluar la FC sin interrumpir la ventilacin para la
auscultacin. Si el pulso del cordn no se palpa, debe auscultarse el
194
Reanimacin Neonatal
precordio. En el RN sano la FC se mantiene >100lpm., su incremento

o disminucin pueden ser evidencias de, mejora o deterioro.
Color. El RN sano mantiene el color rosado de las mucosas sin
suplemento de O2. La acrocianosis (cianosis perifrica: subungueal) es
normal al nacimiento, no es indicador de hipoxemia, pero lo puede ser de
estrs por fro.
Si presenta cianosis(color azul) central (labios, lengua, mucosa
oral, trax o generalizada) traduce hipoxemia significativa, si
persiste, sugiere: alteraciones intratoracica (intra o extrapulmonar),
enfermedad cardaca o del sistema nervioso central.
Palidez (Blanco). Se debe evaluar Hipovolemia (hemorragias
fetoplacentarias), Anemia (hemorragia, hemlisis). Asfixia con
acidosis, enfriamiento. La palidez puede ser un signo de disminucin
del gasto cardaco (Shock, anemia severa, hipovolemia, hipotermia o
acidosis).
La reanimacin neonatal se puede dividir en cuatro pasos:
Pasos bsicos: evaluacin rpida y pasos iniciales de

estabilizacin.
Ventilacin: con bolsa y mscara o bolsa y tubo

endotraqueal.
Masaje cardaco
Administracin de medicamentos o lquidos.
4. Pasos Bsicos
Todo recin nacido requiere una evaluacin rpida: sin MLA o la
piel?, respirando o llorando?, buen tono muscular?, color rosado? y
es de trmino?, si la respuesta es Si, es una evaluacin normal. El
RN con evaluacin rpida normal requiere solo cuidados de rutina
(calor, limpieza de las vas areas, y secado).
Todos los otros recin nacidos, con respuesta NO a la evaluacin
anterior deben recibir los pasos bsicos iniciales de estabilizacin
(calor, posicin, limpieza de vas areas (si es necesario),
195

secado,estimulacin para iniciar o mejorar las respiraciones,
reposicionar y O2 si es necesario).
Pasos Bsicos Iniciales de la Estabilizacin

Calor. Prevenir la prdida de calor en el RN es vital porque el
estrs por fro aumenta el consumo de O2 e impide una reanimacin
efectiva. Debe evitarse la hipertermia, porque se asocia con depresin
respiratoria(1).
El nacimiento del RN debe ser en una rea caliente y sin
corrientes de aire. Se coloca bajo una fuente de calor radiante (u
otras), secando rpidamente la piel y retirando la ropa hmeda
inmediatamente, envolvindolo en sbanas precalentadas. SI el RN es
sano, se coloca, en contacto piel a piel sobre el trax o abdomen de
la madre, usando el cuerpo de esta como fuente de calor.
Permeabilidad de las vas areas. La permeabilidad de las vas
areas se logra por la posicin y la aspiracin de secreciones si es
necesario.
Posicin. Al RN se le coloca boca arriba o sobre su costado,
con la cabeza ligeramente extendida o en posicin de olfateo. Si los
esfuerzos respiratorios estn presentes pero no producen una
ventilacin regular efectiva, a menudo la va area esta obstruida,
inmediatamente debe corregirse la posicin de la cabeza o remover
las secreciones.
Aspiracin. Los RN vigorosos, sanos, generalmente no
requieren de la aspiracin de secreciones despus del nacimiento,
estas pueden ser limpiadas de nariz y boca con una gasa o toalla. Si
hay sangre, secreciones, abundantes o espesas, la succin debe
efectuarse en el orden siguiente boca, faringe y nariz, con una pera o
catter de succin 8F10F, la succin puede favorecerse rotando la
cabeza del RN hacia un lado. La succin faringea agresiva puede
causar espasmo larngeo y bradicardia vagal y retardar el inicio de la
respiracin espontnea. La presin negativa del aparato de succin
no debe exceder de l00mm Hg (136cm. H2O)
196
Reanimacin Neonatal
Limpieza de vas areas cuando hay Meconio.
Aproximadamente un12% de los nacimientos presentan LAM

(lquido amnitico meconial). Cuando hay LAM (delgado o espeso),
debe succionarse la boca, faringe y nariz, en ese orden, tan pronto
como asoma la cabeza (succin intra parto), usando pera o catter
de succin de gran calibre(12F 14F). Aunque se complete la

succin intra parto, an en ausencia de respiraciones espontneas,
20-30% de RN teidos de meconio, tendrn meconio en la trquea,
lo que sugiere que hay aspiracin de meconio in tero y la necesidad
de succin traqueal despus del nacimiento en nios/as deprimidos.
Si hay LAM y el RN tiene respiraciones deprimidas o ausentes,
disminucin del tono muscular, o FC<100lpm. debe efectuarse,
laringoscopia directa inmediatamente despus de nacer para
succionar (bajo visin directa) el meconio residual de la hipofaringe y
acto seguido la intubacin/succin de la trquea.
La intubacin/succin debe repetirse hasta que no se obtenga o
se obtenga muy poco meconio o hasta que la FC indique que la
reanimacin debe continuar sin demora.
Si la FC o la respiracin estn severamente deprimidas, es
necesario iniciar la Ventilacin con Presin Positiva a pesar de la
presencia de algo de meconio en vas areas si el recin nacido
requier intubacin para ventilacin con presin positiva. Los
197

catteres de succin insertados a travs del tubo traqueal pueden
ser muy pequeos para la remocin inicial del meconio, pero pueden
usarse en forma subsiguiente cuando el recien nacido ha requerido de
intubacin endotraqueal para ventilacin con presin positiva.
La succin traqueal del recin nacido vigoroso con LAM, no
mejora la evolucin y puede causar complicaciones.(1,9) El RN con
LAM, con apnea o dificultad respiratoria debe recibir succin
traqueal antes de la VPP, aun si estaba inicialmente vigoroso.
La succin gstrica, para prevenir la aspiracin de meconio
deglutido, debe dejarse para despus de haber completado la
reanimacin inicial.
Estimulacin tctil. El secado y la succin son suficientes para
iniciar las respiraciones efectivas en el recin nacido sano. Si esto no
ocurre, la frotacin de la espalda o golpecitos (2 veces) de las
plantas de los pies, puede iniciar las respiraciones espontneas y
efectivas.
La estimulacin ms vigorosa es intil. La estimulacin tctil
puede iniciar las respiraciones espontneas en el RN con apnea
primaria.
Si la estimulacin tctil no resulta en una respiracin efectiva
debe descontinuarse, porque el RN se encuentra en una apnea
secundaria que requiere VPP.
Administracin de Oxgeno (O2). La Hipoxia esta siempre
estrechamente ligada a un RN que requiere reanimacin. Si hay
cianosis central, bradicardia u otros signos de dificultad respiratoria,
en un RN que esta respirando durante la estabilizacin, debe darse O2
al 100% mientras se determina la necesidad de intervenciones
adicionales.
198
Reanimacin Neonatal
Reanimacin Neonatal
La fuente de O2 debe permitir un flujo de 5-10 L/min. y

administrarse en: flujo libre (tubo O2) cerca (1.5cm) de la nariz,
mscara facial y O2 y bolsa inflada por flujo (bolsa de anestesia), o la
mano en forma de copa alrededor del tubo de O2 y sobre la nariz. Las
bolsas autoinflables no aportan suficiente O2 pasivamente (ej: cuando
no estn siendo presionadas). La meta de dar O2 es lograr la
normoxia por lo que se debe dar suficiente para lograr el color rosado
de las mucosas. Si la cianosis reaparece cuando se retira el O2, los
cuidados post-reanimacin deben incluir monitoreo de la
concentracin del O2 administrado y de la saturacin del O2 arterial
(gasometra).
199

Las intervenciones subsiguientes deben basarse en la evaluacin
de una trada:
1) Respiracin
2) FC
3) Color
La mayora de RN requieren solo los pasos bsicos. En aquellos
que requieren de otras intervenciones, la accin ms importante es,
establecer una ventilacin adecuada. Solo un porcentaje muy bajo de
RN requerirn de compresin torcica y medicamentos.
circunstancias.
Ventilacin. La mayora de los recin nacidos que requieren
VPP, pueden ser ventilados adecuadamente con una bolsa y
mascara. Las indicaciones para la Ventilacin con Presin Positiva,
son: apnea o respiracin boqueante (gasping o jadeo), FC<100lpm.
y cianosis central persistente a pesar de 100% de O2. La
frecuencia de Ventilacin con Presin Positiva debe ser de 40-60xm.
(30xm. cuando se da compresiones del trax).
Los signos de una adecuada ventilacin son: expansin bilateral
de los pulmones, evaluados por los movimientos de la pared torcica
y los sonidos respiratorios y mejora de la FC y el color. Si la
ventilacin es inadecuada debe revisarse: el sello entre la mascara y
la cara (tamao adecuado de la mascara que cubra nariz, boca y
mentn), obstruccin de vas areas (reposicionar la cabeza en
extensin ligera), limpiar secreciones, abrir la boca del recin nacido
y finalmente incrementar la PI.
Usualmente con presiones de inflacin(PI) de 25cm. H20 y
tiempos inspiratorios (TI) de 1s. se establece la respiracin, pero a
veces se requiere inicialmente PI ms altas (30 a 50cm H2O) y TI
mayores(1-3s) (1,8)
La ventilacin prolongada con bolsa y mscara puede provocar
distensin gstrica, la cual se trata introduciendo una sonda
orogstrica 8 Fr aspirando con jeringa y dejndola abierta
posteriormente. Si estas maniobras no resultan en una ventilacin
adecuada, debe procederse a una intubacin endotraqueal(IET).
Despus de 30s. de Ventilacin con Presin Positiva adecuada
con 100% de O2, debe evaluarse la respiracin espontnea y la FC.
200
Reanimacin Neonatal
Si hay respiracin espontnea y la FC es>100lpm. la Ventilacin con

Presin Positiva puede ser gradualmente reducida y descontinuada.
La estimulacin tctil ayuda a mantener y mejorar las respiracin
espontnea, mientras se administra O2 a flujo libre. Si las
respiraciones espontneas no son efectivas o la FC permanece
<100 lpm, contine la Ventilacin con Presin Positiva con bolsa y
mascara o tubo endotraqueal (TET). Si permanece la FC <60lpm.
contine con la Ventilacin con Presin Positiva e inicie la
compresin torcica y considere la IET.
La clave de una exitosa reanimacin neonatal es establecer una
adecuada ventilacin. La insuflacin pulmonar mecnica(IPM) con
aire u O2 es el tratamiento ms importante parar revertir la apnea,
hipoxia, acidosis y bradicardia en un recin nacido con asfixia. La
IPM incrementa: inmediatamente, la FC y la PA y gradualmente, la
capacidad residual funcional, el flujo sanguneo pulmonar y el
intercambio gaseoso.
Aunque tradicionalmente se ha usado Ventilacin con Presin
Positiva con 100% de O2 para la reanimacin, las evidencias sealan
menos tiempo de Ventilacin con Presin Positiva y menor estrs
oxidativo, en reanimacin con aire ambiental. Si se requiere VPP,
adminstrela con O2 al 100%, si no hay O2 disponible, inicie la VPP
con aire ambiental(1, 7,8,10,11,12).
Bolsa de Ventilacin. La bolsa para reanimacin neonatal debe
tener entre 450-750mL., volmenes mayores dificultan juzgar la
salida del volumen corriente pequeo (5 a 8mL/kg) requerido por un
recin nacido y 450ml. es el mnimo para mantener una PI de al
menos 1s. Las bolsas pueden ser autoinflables o infladas por flujo
(bolsa de anestesia).
El Amb se rellena independiente de un flujo de gas. Para aportar
una alta concentracin de O2 (90-100%) con el Amb, se requiere
un reservorio de O2.
Si las bolsas tienen una vlvula para liberar presin, esta se libera
a 30-35cm. de H2O y deben tener un mecanismo que permita
regularla para poder dar ms presin cuando sea necesario. No debe
usarse la bolsa autoinflable para dar O2 pasivamente a travs de una
mascara, porque el flujo de O2 no se da a menos que la bolsa se este
presionando.
201

Las bolsas infladas por flujo (anestesia), se inflan solo cuando un
gas comprimido est fluyendo dentro de la bolsa y la salida hacia el
paciente esta al menos parcialmente ocluida. Con estas, se puede
administrar altas concentraciones de O2 pasivamente a travs de
mascaras faciales..
Mascaras faciales. Deben tener un tamao y forma apropiadas
(anatmicas y acolchonadas) para lograr un sello adecuado alrededor
de la boca y nariz, pero sin cubrir los ojos ni sobrepasar el mentn.
Debe disponerse de varios tamaos y deben tener un pequeo
espacio muerto (<5mL).
Intubacin Endotraqueal (IET). La IET esta indicada, durante la
reanimacin neonatal, si:
a) se requiere de succin traqueal por meconio b) la
ventilacin con bolsa y mascara es inefectiva o prolongada
c) se hacen compresiones torcicas
d) se desea administracin ET de medicamentos
e) casos especiales de reanimacin, hernia diafragmtica o
peso extremadamente bajo al nacer (PEBN)
Los tubos traqueales (TT) preferidos son los que tienen un

dimetro uniforme (sin hombros), una curva natural, una lnea radio
opaca y marcas que indiquen la profundidad de insercin. Seleccin
del TT, segn la siguiente tabla.
202
Reanimacin Neonatal
Referencia del tamao y profundidad de los tubos

traqueales segn peso y EG.
Peso
(gramos)
Edad
gestacional
(semanas)
DI
(mm)
<1000
< 28
2.5
profundidad de
insercin desde el
labio superior
(centimerros)
6.5 7
1,000-2,000
28-34
3.0
7.0 - 8
2,000-3,000
34-38
3.5
8.0 - 9
>3,000
>38
3.5-4
>9
DI=dimetro interno.
La profundidad de insercin del TT, se puede estimar a partir del
labio superior con la siguiente frmula en cm.: peso en kg+6.
Para hacer la IET oralmente, debe usarse un laringoscopio con
hoja recta (#0 para pretrmino, #1 para trmino), insertar la punta
del laringoscopio en la vallcula o levantando gentilmente la epiglotis
para visualizar las cuerdas vocales. El presionar el cricoides puede
ayudar. Es necesario insertar el tubo a una profundidad adecuada,
dejando la lnea gua frente a las cuerdas vocales. Las variaciones en la
posicin de la cabeza puede alterar la profundidad de insercin y
favorecer una extubacin no deseada o a una intubacin endobronquial.
Despus de la IET se debe confirmar la posicin del tubo:
observando el movimiento simtrico de las paredes torcicas,
escuchando en axila los sonidos respiratorios simtricos, la ausencia de
sonidos respiratorios sobre el estmago, confirmando la ausencia de
distensin gstrica, viendo la niebla hmeda dentro del tubo durante la
exhalacin, notando mejora en la FC, color y actividad del RN.
Masaje Cardaco: El masaje cardaco puede disminuir la
efectividad de la ventilacin, por lo que deben iniciarse hasta que la
ventilacin y la distensin pulmonar se hayan establecido.
La indicacin general para iniciar las compresiones torcicas es
una FC <60 lpm, a pesar de una adecuada VPP con O2 al 100%
durante 30s. (1).
203

Tcnica de masaje cardaco: La compresin debe aplicarse sobre
el tercio inferior del esternn, inmediatamente por debajo de una
lnea imaginaria que una los dos pezones. Las tcnicas aceptables
son:
1) La de los pulgares; los dos pulgares uno junto al otro, o uno
sobre el otro, sobre el esternn, los otros dedos de ambas
manos deben rodear el trax y apoyar la espalda.
2) La de los dos dedos; dos dedos (perpendiculares) en ngulo
recto con el esternn, con la otra mano debajo de la espalda,
para apoyarla. La tcnica de los pulgares, ofrece ventajas en la
generacin de la presin sistlica pico y perfusin coronaria y es
la tcnica preferida por los reanimadores para los neonatos y
lactantes menores(1).
La profundidad de la compresin torcica debe ser
aproximadamente de un tercio del dimetro antero posterior del
trax, pero que sea suficiente para que el pulso se pueda palpar. La
fase de compresin debe ser ligeramente ms corta que la de
relajacin, pues ofrece ventajas para el flujo sanguneo en los nios/as.
Los dedos deben mantenerse sobre el esternn en la fase de
relajacin. Las compresiones torcicas y la ventilacin deben ser
coordinadas (3:1). Dar 3 compresiones por 1 ventilacin, con 90
compresiones y 30 ventilaciones, para lograr 120 eventos por
minuto. Debe reevaluarse la FC cada 30 segundos. Continuar la
compresin torcica hasta que la FC espontnea sea >60lpm.
Medicamentos y expansores de volumen
Medicamentos. Los medicamentos son raramente indicados en la

reanimacin del RN. Los medicamentos deben administrarse si
despus de 30s. de: VPP con 100% de O2 y compresiones torcicas,
adecuadas, la FC permanece <60lpm.
Epinefrina. La epinefrina, eleva la presin de perfusin durante la
compresin torcica, mejorando el aporte de O2 al corazn y
cerebro. Tambin incrementa las contracciones cardacas
espontneas y la FC. Es particularmente indicada en la asistolia.
La dosis IV o ET recomendada es de 0.1-0.3 mL/ kg de una
solucin 1:10,000, (0.01-0.03mg/kg), repetida cada 3-5m. Dosis
ms altas se asocian a hipertensin arterial. Hipotensin seguida de
hipertensin incrementa el riesgo de hemorragia intracraneal, sobre
todo en pretrminos (l,7).
204
Reanimacin Neonatal
Expansores de Volumen. Pueden ser necesarios para reanimar a

un RN hipovolmico. Se deben considerar, cuando hay prdida
perinatal de sangre o esta en shock (palidez, pobre perfusin, pulsos
dbiles) y no ha respondido adecuadamente a las otras maniobras de
reanimacin. El lquido de eleccin para la expansin de volumen es la
solucin salina normal o el lactato de Ringer.
La administracin de paquete globular O rH negativo puede ser
indicado para reemplazar las prdidas de gran volumen de sangre. La
albmina se usa con menos frecuencia, por: la limitada disponibilidad,
el riesgo de infecciones y se ha asociado con incremento en la
mortalidad .(1,12) La dosis inicial de los expansores de volumen es de
10ml/Kg. I.V. en 5 a 10 minutos. La dosis puede repetirse si persiste
el shock. En los recin nacido con Asfixia y en pretrminos, las dosis
mayores a las sealadas pueden dar hemorragia intracraneal y
sobrecarga de volumen.
Bicarbonato. No debe usarse de rutina en la reanimacin del
recin nacido. La hiperosmolaridad y el CO2 generado por el
bicarbonato de sodio pueden ser dainos para el miocardio o la funcin
cerebral.
No se debe usar bicarbonato en la reanimacin cardiopulmonar
breve. Se podra usar en el paro cardiopulmonar prolongado que no
responde a otras terapias, administrndose solo despus de establecer
una ventilacin y circulacin adecuadas. La dosis es de 1-2mEq/Kg. de
una solucin de 0.5mEq/mL I.V. lento, (1 mEq/kg/min) en 2-5min.
despus de establecida una buena ventilacin y perfusin.
El uso posterior del bicarbonato para tratar la acidosis metablica
persistente o la hiperkalemia, debe ser segn las gasometras
arteriales o qumica srica.(1,7)
Naloxona. El hidrocloruro de Naloxona es un antagonista narctico
sin accin depresora respiratoria. Se indica especficamente para
revertir la depresin respiratoria en el recin nacido cuya madre
recibi narcticos dentro de 4h. del nacimiento. Antes de administrar
naloxona debe establecerse y mantenerse una ventilacin adecuada.
No debe administrarse a un recin nacido cuya madre es sospechosa
de abuso reciente de narcticos, porque puede precipitar
abruptamente signos de abstinencia. La dosis de naloxona es de
0.1mg/kg de una solucin de 0.4mg/mL 1.0 mg/mL IV, o ET si la
perfusin es adecuada se puede dar IM. subcutnea, a veces es
necesario repetir la dosis para prevenir apneas recurrentes.
205

Rutas para la administracin de medicamentos. La ruta ET es la
va ms rpidamente accesible para administrar medicamentos,
como epinefrina y naloxona, durante la reanimacin, pero la
respuesta a epinefrina es ms variable que la va IV. La vena
umbilical es la va IV ms rpidamente accesible y puede ser usada
para epinefrina, naloxona, expansores de volumen y el bicarbonato.
Las venas perifricas pueden ser adecuadas pero ms difciles de
canalizarlas.
No se recomienda la administracin de medicamentos para la
reanimacin va arteria umbilical, porque la arteria no es rpidamente
accesible y pueden resultar complicaciones si los medicamentos
vasoactivos o hipertnicos (epinefrina o bicarbonato) se dan por esta ruta.
La ruta intra sea no son comnmente usadas en el recin
nacido, porque la vena umbilical es ms accesible, los huesos
pequeos son frgiles y el espacio intra seo es pequeo en el
neonato pretermino. La va intra sea se puede usar como ruta
alternativa para medicamentos y expansores de volumen si la va
umbilical u otros accesos venosos directos no son disponibles(1).
Circunstancias Especiales para la Reanimacin. Algunas
circunstancias tienen implicaciones nicas para la reanimacin del
RN. La historia clnica perinatal y el diagnstico prenatal y la
evolucin clnica pueden alertar al equipo reanimador sobre estas
circunstancias especiales. La aspiracin de meconio, nacimiento
mltiple y prematuridad son condiciones comunes con implicaciones
inmediatas para la reanimacin al nacer.
Prematurez: La incidencia de la depresin perinatal es
marcadamente incrementada en los recin nacido pretrminos, por
las complicaciones asociadas al trabajo de parto pretrmino, la
inmadurez fisiolgica y la labilidad del recin nacido pretrmino.
Nacimientos mltiples. Los nacimientos mltiples son ms
frecuentemente asociados con la necesidad de reanimacin, por las
anormalidades de placentacin, compromiso del flujo sanguneo del
cordn o complicaciones mecnicas durante el parto. Otras
circunstancias especiales asociadas a reanimacin neonatal
frecuentes son las siguientes:
206
Reanimacin Neonatal
Circunstancias Especiales en
Reanimacin del Recin Nacido
Condicin
Historia / Signos clnicos
Bloqueo mecnico de vas areas

Por Meconioomoco
lquido amnitico teido meconio
pobre movimiento pared torcica
Atresia de Coana
Rosadocuandollora,
Ciantico en reposo
Malformacin va
retraccin persistente,
Area farngea
pobre entrada de aire
Disminucin de la Funcin pulmonar
Neumotrax
sonidos respiratorios asimtricos
Cianosis persistente / bradicardia
Derrame pleural
Disminucin del movimiento areo
/ ascitis
cianosis persistente / bradicardia
hernia diafragmtica
congnita
Neumonia/Sepsis
Sonidos respiratorios asimtricos

cianosis persistente/ bradicardia
abdomen escafoide
disminucin del movimiento areo
cianosis persistente/ bradicardia
Disminucin de funcin cardaca

Enfermedad cardaca
cianosis persistente / bradicardia
congenita
Hemorragia feto
palidez, pobre respuesta
/ materna
alareanimacin
Acciones
intubar para succionar
/ ventilar.
va area oral
Intubacin traqueal
Posicin en pronacin, tubo
nasofarngeo posterior
Aguja de Toracentesis
intubacin inmediata, aguja
de toracentesis,
paracentesis posible
expansin volumen
intubacin endotraqueal
colocar cateter orogastrico
intubacion endotraqueal
posible expansion de
volumen
Evaluacion diagnostica
expansindeVolumen,
posiblementepaquete
globular
Bibliografa
1. Niermayer S, Kattwinkel J, Van Reempts P et al.International
Guidelines for neonatal Resuscitation: An Excerpt From the
Guidelines 2000 for Cardio pulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on
Science. Pediatrics Vol. 106 No 3, Sept 2000: e 29 (Medline )
2. Martnez-Guillen F: morbimortalidad perinatal en HFVP. Revista
de Perinatologa. Instituto Nacional de Perinatologia, Mxico
DF,5(2): 6,1990.
207
Parte
Sndromes ms frecuentes
en el recin nacido
Captulo
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR)
EN EL RECIEN NACIDO
Definicin
Es el estado clnico en el que no se logra satisfacer o se satisfacen

con gran incremento en el esfuerzo respiratorio, los requerimiento de
oxgeno(O2) de las clulas para su metabolismo aerbico y la
eliminacin del bixido de carbono (CO2) producido.
Epidemiologa
Es la principal causa asociada a muerte neonatal en muchos

pases y en Nicaragua (1, 2, 3, 4, 16). En Nicaragua un 60% de los RN
ingresados a neonatologa es por insuficiencia respiratoria, el 84% de
las cuales tuvieron Silverman Andersen (SA) de 1-3 y SA >4 el
15%, el 64% de los RN con IR fallecieron. (11)
Bases Fisiolgica de la Insuficiencia Respiratoria (IR)
Un organismo vivo, utiliza y necesita energa continuamente. En

el ser humano la mayor parte de la energa se almacena en el ATP
(adenosin trifosfato), pero no hay grandes cantidades de ATP
almacenadas en el cuerpo, por lo que debe ser sintetizado
continuamente a medida que se consume. Los mecanismos de
produccin de ATP ms eficientes requieren de O2.
El proporcionar dicho O2 a las clulas del organismo, es uno de
los objetivos ms importantes de la funcin respiratoria. El CO2
producido en la mitocondria es independiente del consumo de O2.
La eliminacin del CO2 producido constantemente en las clulas,
es otro de los objetivos de la funcin respiratoria
La funcin respiratoria trata de proporcionar el suficiente O2
(desde el medio ambiente) a la clula que permita una eficiente
produccin de ATP y de la eliminacin del CO2 desde la clula al
medio ambiente. Para cumplir con estos objetivos debe haber una
accin coordinada y simultanea del sistema respiratorio, que se
211

encarga de obtener O2 y eliminar CO2 entre la atmsfera y los
pulmones, del sistema circulatorio que lleva el O2 y recoge el CO2
entre las clulas y los pulmones y el sistema nervioso que regula
ambos.
Su funcin coordinada comprende tres fases:
Ventilacin: Es el intercambio de gases entre la atmsfera y los

pulmones (O2) y entre los pulmones y la atmsfera (CO2).
Perfusin (Irrigacin): Es el paso de sangre por los capilares
alveolares (pulmn) y de todos los tejidos del organismo.
Difusin: Es el paso de gases (O2 y CO2) en ambas direcciones a
travs de la membrana alveolo-capilar del pulmn y de los
capilares a las clulas en la circulacin perifrica (hacia todos
los tejidos).
La alteracin de cualquiera de estas fases de la funcin

respiratoria puede originar una insuficiencia respiratoria
Criterio de diagnstico
El diagnstico de la Insuficiencia Respiratoria es clnico:
La Presencia de uno o ms de los siguientes signos respirando aire

ambiental (O2 al 21%) hace el diagnstico:
Frecuencia respiratoria>60 x minuto en condiciones basales

(sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin),
El Silverman- Andersen >1,
Esfuerzo Respiratorio dbil o Boqueadas,
Apnea, recurrente que no responde al O2 ni a los estimulos
Cianosis central o generalizada.
Gasometra:
Pa O2 <60mm. Hg., PaCO2 >45mm. Hg. y pHRNPr<7.
PhRNT<7.30.
El RN sano tiene una frecuencia respiratoria (FR) que oscila entre

40-60 x minuto, pero puede modificarse por la actividad, el llanto y
la temperatura.
212
Insuficiencia Respiratoria (IR)

en el Recien Nacido
Si la FR es > de 60 x min. Y sobre todo si se asocia a otros signos
de insuficiencia, debe abordarse se a ese neonato:
El SilvermanAndersen (SA) puede ser de hasta 2 en la primera
hora (1h.) despus del nacimiento, en condiciones fisiolgicas, pero
despus de esta primera hora, debe ser de 0.
Siempre debe de anotarse, si su evaluacin (puntaje) se hace en el
paciente respirando aire (O2 al 21%) u O2 a mayor concentracin lo
cual cambia la interpretacin del SA.
La gravedad de la IR es mayor entre ms alto es el SA y si un RN
tiene un SA de 4 respirando O2 al 80% est mucho ms grave
(requiere ventilacin asistida) que un RN con SA de 4 respirando aire
ambiente (O2 al 21%), este ltimo puede resolver su IR con O2 al
80% (O2 a 5-8 l x min). Si la puntuacin de SA (en condiciones
basales, respirando aire) es:
Puntuacin de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud
de la Dificultad Respiratoria
Puntuacin
Trax superior Trax inferior Retraccin Aleteo Quejido

(movimiento
(tiraje Inter xifoidea
nasal Respiratorio
Toraco-Abdominal) costal)
Rtmico y regulares
(es sincronizado)
Torax inmvil,
abdomen en
movimiento
(No sincronizado:
torax sube y
abdomen baja)
NO
NO
Discreto o
moderado
apenas
visible
Acentuada
Puntuacin de Silverman-Andersen:
NO
NO
Leve
(apenas
visible)
Mnimo Inconstante
(ocasional)
Muy
marcada
Marcado Permanente
(continuo) (audible sin
estetoscopio)
1-3: Dificultad respiratoria LEVE

4-6: Dificultad respiratoria MODERADA
>7: Dificultad respiratoria SEVERA (falla
respiratoria)
213

El esfuerzo respiratorio dbil o la respiracin jadeante
(boqueadas) traduce una insuficiencia respiratoria grave que si no se
corrige va camino al paro respiratorio y despus paro cardaco. La
mayora de las veces estas manifestaciones al nacimiento son
secundarias a la Asfixia Perinatal (ver asfixia), que deben resolverse
inmediatamente con la reanimacin neonatal (ver reanimacin).
Apneas recurrentes
Ausencia de respiracin espontnea por >20 segundos o menos

de 20 segundos si se acompaa de bradicardia (FC <100lpm.,
por>10 segundos) y/o cianosis central. La caracterstica de esta
Apnea, para tomarla como signo de insuficiencia respiratoria grave
es que no responde ni al O2 ni a la estimulacin, por lo que estos RN
requieren entre otras cosas apoyo ventilatorio.
Cianosis central
El color azulado (cianosis) cuando es a nivel central (labios,

mucosa oral, lengua o tambin si es generalizada) traduce
disminucin severa de O2 en sangre, pero este es un signo tardo de
insuficiencia respiratoria y puede no hacerse presente en casos de
anemia severa. Es importante recordar que la cianosis perifrica
(cianosis de las extremidades o acrocianosis), se debe a disminucin
del flujo sanguneo en las extremidades, que es normal en los
primeros momentos despus del nacimiento.
Los RN a trmino, cuando son sometido a hipoxia responden al
inicio con hiperpnea, y despus si persiste la hipoxia hacen apnea.
Pero los RN pretrmino desde el inicio ante la hipoxia, responden con
apnea, no hay fase inicial de hiperpnea.
Etiologa
Las Causas son:

Enfermedades ms frecuentes: Asfixia Perinatal, Sndrome
de dificultad respiratoria (SDR o membrana hialina) Neumona
perinatal, Sndrome de Aspiracin de Meconio, taquipnea transitoria
y apnea recurrente.
Enfermedades menos frecuentes: Neumotrax,
neumomediastino, hemorragia pulmonar, hernia diafragmtica,
cardiopatas congnitas.
214

en el Recien Nacido
Raras: Quistes pulmonares, agenesia o hipoplasia pulmonar,
atresia de coanas, enfisema lobar congnito, membrana laringeas.
A todo recin nacido con dificultad respiratoria grave se les

debe efectuar los examenes y procedimientos siguientes:
cateterismo umbilical, gasometra arterial o arterializada, oximetra
de pulso, glucemia semicuantitativa (dextrostix), Na, K, Cl, Ca y P,
BHC,Radiografa de trax, Ecocardiografa y Ecografa cerebral.
Tratamiento inicial
Una vez hecho el diagnstico de Insuficiencia Respiratoria, se

hace un examen lo ms rpido y se revisa la posibilidad de
obstruccin de las vas areas, corrigiendo la posicin de la cabeza,
la que debe de estar en extensin leve (olfateo), lo cual rectifica las
vas areas y favorece la ventilacin adecuada.
Se aspiran secreciones que estn presentes y se busca la
posibilidad de atresia de coanas u otras malformaciones,
tumoraciones, etc. La aspiracin debe ser cuidadosa y gentil para
evitar traumatismos, primero en la boca, despus en la nariz, en esta
ltima se debe pasar un catter (sonda) No.5 de manera
perpendicular al plano de la cabeza y la punta dirigida caudalmente
(hacia la cadera). Un buen nmero de veces hay secreciones
adheridas lo suficiente como para dar insuficiencia respiratoria.
Con la historia clnica prenatal, los antecedentes perinatales y lo
que sabemos durante el parto y la exploracin fsica que hacemos
podemos tener un diagnstico probable, segn las causas ms
frecuentes, ya mencionadas.
Tratamiento general
12345-
Control trmico (mantener la T cutnea entre 36-36.5 oC:

colocarlo en incubadora o calentador radiante.
Mantener permeables las vas respiratorias altas.
Posicin de Fowler-Rossier.
Suspender alimentacin por va oral.
Si, el SA es 1-3, administrar O2 40-60% en cmara ceflica (o
mascarilla o catter), hmedo y tibio. Si, el SA es de 4 o ms
valorar intubacin endotraqueal segn peso y patologa.
215

789-
Monitoreo de signos vitales y SA al menos cada 1hora.

Evaluar el gasto urinario, estado cardiopulmonar, abdominal y
neurolgico cada vez que se explore el RN (al menos 3-4 veces/24h.).
Lquidos IV cubriendo un 80% de sus requerimientos
hidroelectroliticos, segn Edad Gestacional, gasto urinario y la
patologa a tratar. Asegurar un mnimo de 6mg/kg/min. de
glucosa (ver cap nutricin), y un mnimo de 30-40 kcal/kg/da.
Complicaciones
Pueden afectar a diferentes rganos y sistemas. Las ms

importantes son:
Acidosis, ms frecuente en los pacientes con asfixia perinatal y

los que no recibieron tratamiento adecuado de la IR en las
primeras horas. La mayora son mixtas con predominio del
componente respiratoprio.
Desequilibrio hidroelectrolitico: mantener estricto control de

lquidos y gasto urinario (normal 1-2mL/kg/h).
Hipoglucemia, vigilarla frecuente, para evitar dao cerebral.

Hiperglucemia se presenta en ~40% de los RN graves.
Hiperbilirrubinemia, el 85% de los RN con IR presentan ictericia.
Estado de choque.
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia cardaca
Neumona
Hipertensin pulmonar persistente
Hemorragia pulmonar
Hemorragia cerebral
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217
Captulo
INSUFICIENCIA CARDACA
CONGESTIVA (ICC)
Definicin
Sndrome resultante de la incapacidad del corazn de proveer un

adecuado gasto cardaco o flujo sanguneo para lograr los requerimientos
circulatorios y metablicos del organismo, durante el perodo neonatal.
Incidencia
El 20% de los RN con cardiopatas congnitas la desarrollan en

algn momento de su evolucin. La IC en RN tiene serio pronstico,
una mortalidad entre un 50-85% en relacin con la gravedad de su
etiologa.
Etiopatogenia
El corazn del recin nacido posee algunas caractersticas que lo

hacen ms vulnerable al desarrollo de IC. El gasto cardaco adecuado
es un fiel reflejo de una buena funcin cardaca y depende de cuatro
determinantes:
1)
2)
3-
4218
Aumento de la precarga. Si el volumen que manejan los

ventrculos en distole (precarga), aumenta excesivamente:
Estado hipervolmico (administracin de lquidos parenterales);
Cardiopatas congnitas de cortocircuito arteriovenoso (CIV).
Incremento de la poscarga. El corazn no puede responder a un
marcado aumento en la resistencia al vaciamiento ventricular
durante la sstole (poscarga) como suele ocurrir: Lesiones
congnitas obstructivas (coartacin artica); Padecimientos
adquiridos que cursan con hipertensin arterial grave.
Alteraciones de la contractilidad cardaca, pueden alterar el
gasto cardaco y producir insuficiencia circulatoria. Esta
categora engloba tanto isquemia miocrdica y miocardiopatas
con trastornos metablicos (hipoglucemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia) que reducen el inotropismo cardaco.
Trastornos graves del ritmo, la FC parece ser el mecanismo
predominante para aumentar el gasto cardaco. En estado
Insuficiencia Cardaca
Congestiva (ICC)
como: Taquiarritmia, bloqueo aurculo ventricular completo
con bradicardia, bradicardia frente a hipoxia, el gasto cardaco
se hace insuficiente para la demanda.
La IC en el RN suele ser global. Al disminuir el gasto cardaco se
origina isquemia renal, que da lugar a la liberacin de renina y pone
en marcha el sistema renina- angiotensina-aldosterona. Al retenerse
agua y sodio aumenta la presin venosa central, intentando mantener
el gasto cardaco: sin embargo, al sobrecargar ms al miocardio
puede crearse un crculo vicioso.
Causa de insuficiencia cardaca
Las causas pueden ser cardacas y extracardacas.
Causas cardaca
En esta edad las ms frecuentes son las mecnicas (cardiopatas
congnitas), produciendo insuficiencia cardaca precoz. En la primera
semana de la vida: Sndrome de Hipoplasia del corazn izquierdo,
Atresia artica asociada o no-atresia mitral, Coartacin artica,
Fibroelastosis endocrdicas con contraccin, Trastornos del ritmo
(taquicardia paroxstica, bloqueo aurcula ventricular congnito,
Enfermedad isqumica del ventrculo izquierdo, Fstulas
arteriovenosas, Ausencia de vlvula pulmonar. Despus de la primera
semana de vida las cardiopatas que ms frecuente producen
Insuficiencia Cardaca son: CIV (edad promedio ICC, 15 das), Ductus
(20 das), Tronco arterioso (11das), raras Retorno venoso anmalo
total y Canal atrio ventricular comn.
Causas extracardacas
1.
2
3
4
5
6
Sistmicas: Disfuncin miocrdica por asfixia, Hipoglucemia,

Hipocalcemia, Hipomagnesemia, Acidosis metablica, Sepsis.
Pulmonares: Obstruccin de vas area alta, Enfermedad
pulmonar crnica, Hipertensin pulmonar del RN.
Hematolgicas: Anemia, Sndrome de hiperviscosidad.
Renal: Falla renal, Sobrecarga de volumen intravascular,
Hipertensin renovascular.
Endocrina: Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Insuficiencia adrenal.
Vascular: Fstula arteriovenosa sistmica, Hemangiomas
cutneos mltiples, Tumor vascular gigante.
219
Cuadro clnico
Las manifestaciones pueden ser muy sutiles, como demora

mayor de 30 minutos para alimentarse, falla para aumentar de peso,
taquipnea, taquicardia, bradicardia, apnea, sudoracin, palidez,
hepatomegalia, pulsos saltones o dbiles, oliguria es frecuente y
desaparece al mejorar el estado hemodinmico.
Signos de mala funcin miocrdica.
Cardiomegalia: signo ms consistente de alteracin de

funcin cardaca, representa procesos adaptativos
(dilatacin y/o hipertrofia. Indice cardiotorxico 0.5.
Taquicardia: FC >160200 por minutos. Mecanismo

adaptativo para entrega O2 a los tejidos en presencia de
baja perfusin sistmica.
Galope: ritmo triple, ya sea por R3 o R4.
Mala perfusin perifrica: extremidades fras, pulsos

saltones, disminucin de la presin arterial.
Sudoracin: indica hiperactividad del sistema nervioso

simptico.
Signos de congestin pulmonar, la alteracin en la funcin
respiratoria es la principal manifestacin de IC:
Taquipnea: es la principal manifestacin de edema

pulmonar intersticial (retraccin torcica, quejido,
respiracin dificultosa).
Ruidos pulmonares: crepitaciones indican presencia de

edema alveolar, sibilancias por edemas peribronquiolar o
compresin de vas areas por aumento de la vasculatura
pulmonar.
Cianosis: En ausencia de cortocircuito de derecha a

izquierda, indica mal intercambio gaseoso por edema
alveolar.
Signos de congestin venosa sistmica.
Hepatomegalia: signos ms consistente de congestin

sistmica.
Edema perifrico: rara en RN. Implica aumento de la

presin hidrosttica capilar.
220
Congestiva (ICC)
Presentacin
1-
Insuficiencia con gasto cardaco elevado, se presenta

como dificultad respiratoria en la cual el gasto ventricular
izquierdo se encuentra elevado pero la mayora del gasto
cardaco pasa al lecho vascular pulmonar. Se divide:
Lesiones en las que la saturacin de oxgeno en la sangre
arterial sistmica es normal y lesiones en las que existe
una mezcla de sangre.
2-
Insuficiencia con gastos cardacos bajo (estado de

hipoperfusin) en los cuales el ventrculo izquierdo es
incapaz de impulsar un volumen sistlico normal, debido a
disfuncin miocrdica intrnseca o a obstruccin en el
ingreso o egreso de la sangre al ventrculo izquierdo.
Diagnstico
Puede manifestarse prenatalmente con soplos intrauterinos,

alteraciones del ritmo, hidrops, aborto, etc; muerte al momento del
nacimiento, cianosis temprana o tarda. Y al nacer datos de
insuficiencia respiratoria, alteracin del ritmo cardaco. Identificar la
causa desencadenante a travs de la clnica y de estudios
complementarios.
Exmenes de laboratorio y gabinete
Se solicitarn aquellos anlisis encaminados a buscar la causa:

BHC permite diagnsticar anemia que puede agravar la
insuficiencia cardaca al reducir la resistencia sistmica,
aumentar el gasto y acentuar la hipoxia de los tejidos.
EGO: puede mostrar albuminuria y hematuria microscpica. Na
urinario <10 mEq./ L. La oliguria es frecuente y desaparece al
mejorar el estado hemodinmico.
ELECTRLITOS PLASMTICOS: con frecuencia el Na se
encuentra disminuido (<125mEq/L) por ser mayor la retencin
de agua que de Na.
HIPOCLOREMIA SECUNDARIA: a alcalosis respiratoria o bien
hiperkalemia por liberacin de K intracelular en cuadros graves
cercanos al choque.
GLUCEMIA: puede haber hipoglucemia o hiperglucemia.
221
CALCEMIA: las cifras de calcio plasmtico pueden estar

disminuidad en recin nacidos con cirugas cardiacas.
Rx DE TRAX: corrobora cardiomegalia y congestin venosa o
arterial pulmonar. El aumento de la silueta debido a un derrame
pericrdico puede dar lugar al doble contorno caracterstico.
ECOCARDIOGRAMA: determina anomalas estructurales y
funcionales, adems permite medir el volumen diastlico de los
ventrculos, y precisar contractilidad (fraccin de eyeccin y
fraccin de acortamiento del ventrculo izquierdo).
ECG: ayuda a definir la lesin de base, diagnosticar trastorno
del ritmo, alteraciones de la repolarizacin ventricular,
crecimiento de cavidades, efectos farmacolgico cardiotnicos.
GASES ARTERIALES: disminucin leve de Pa O2 por
cortocircuito intrapulmonar y alteracin ventilacin perfusin.
Aumento del Pa CO2 cuando existe edema alveolar.
Hiperventilacin con alcalosis respiratoria en insuficiencia
cardiaca de menor gravedad, con edema intersticial. Acidosis
por compromiso severo de perfusin sistmica, tambin en
lesiones con hipoxemia severa.
Tratamiento
Es difcil plantear un esquema teraputico de la insuficiencia

cardaca dada la gran diversidad de causas y gravedad de
presentacin. Se debe ubicar en cuidados intermedios o cuidados
intensivos en dependencia del compromiso cardiopulmonar.
Tratamiento mdico general: Dirigido a reducir el trabajo
cardaco:
A.
Monitorizacin de la frecuencia cardaca y respiratoria,

temperatura, presin arterial, diuresis y saturacin de O2.
B.
Balance hdrico estricto, es fundamental que el aporte hdrico

sea lo suficiente para cumplir los requerimientos energticos
(120150mL /Kg/24h.), usando diurticos en caso de datos
clnicos de sobre carga hdrica y/o congestin pulmonar
C.
Disminuir el consumo de oxgeno, corregir alteraciones

electrolticas y metablicas. Evitar alimentacin en la etapa
222
Congestiva (ICC)
crtica. Mmantener ambiente trmico neutro. Oxgeno en
cmara ceflica (3040%) con ambiente humedificado y
adecuado control de temperatura. Mantener HT mayor de 40%.
Tratamiento farmacolgico
I
Disminucin de la precarga:
- Diurticos
1) Furosemide: el ms utilizado. En IC grave, se emplea por Va

Intravenosa, 12 mg/Kg./dosis, de no lograr la respuesta esperada,
puede repetirse en 2030min, y mantenerlo en cada 12 o cada 24
horas.
2) Hidroclorotiazidas: Pueden ser usadas cuando se requiera una
diuresis menos urgente, de 1-1.5mg/Kg/dosis cada 12h., VO.
3) Espirinolactona, se administra cuando se requiere teraputica
diurtica o cuando existe hiper aldosteronismo, se debe usar en
combinacin con diurticos de asa o tiazdicos, no usar solo por riesgo
de hiperkalemia, de 0.51.5 mg/Kg/ dosis, cada 8-12 horas.
Mejorar el estado inotrpico: Digital (digoxina)

Dosis Inicial Total
Dosis de mantenimiento
IV
IV
Edad
PO
Edad
P O Intervalo
(Seg) (mcg/kg) (mcg/kg) (Seg) (mcg/kg) (mcg/kg) (horas)
< 29
15
20
< 29
24
30 a 36
20
25
30 a 36
24
37 a 48
30
40
37 a 48
12
> 49
40
50
> 49
12
Si la insuficiencia cardaca es leve o incipiente puede optarse por

omitir la impregnacin e iniciar dosis de mantenimiento.
La digital se continua mientras permanezca creciendo el corazn,
haya o no manifestaciones de congestin venoso, pulmonar o sistmica.
223

No son recomendables las dosis de refuerzo si se agravan las
manifestaciones de insuficiencia cardaca, en estos casos es necesario
aplicar otra medida como el empleo de diurticos a dosis mayores,
iniciar vasodilatadores orales, etc.
Esta contraindicada en miocardiopata hipertrfica, estenosis
subartica y bloqueo aurculoventricular completo.
Habitualmente en etapas crticas, como choque cardiognico, se
prefiere uso de drogas vasoactivas posteriormente, en fase de mayor
estabilidad se puede usar digitlicos. Adems de medidas especficas
relacionadas con la causa de fondo. (sistmica, pulmonar,
hematolgica, renal, etc.), y las complicaciones.
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225
Captulo
EDEMA PULMONAR
Definicin
El edema pulmonar (EP) es la acumulacin anormal de lquidos y

soluto en el intersticio y espacios alveolares de los pulmones.
El edema pulmonar resulta cuando la tasa de filtracin (desde la
micro circulacin hacia los tejidos pulmonares) excede a la tasa de
remocin linftica.
Es el edema intersticial el que comprime las vas areas e
incrementa la resistencia de las mismas resultando en una
enfermedad pulmonar obstructiva, con encharcamiento alveolar,
extravasacin de protenas que inactivan el surfactante pulmonar y
reduccin de la compliance pulmonar.
Etiopatogenia
El Edema pulmonar ocurre por:
I- Aumento de la filtracin de lquido.
Hay dos causas bsicas que incrementan la filtracin de

lquidos:
1-
226
Aumento de la presin hidrosttica capilar:

a.-
Incremento de la presin de la aurcula izquierda:

Sobrecarga de volumen, Enfermedad cardaca,
Obstruccin tracto salida izquierda, Shunt izquierdaderecha, Cardiomiopata, Asfixia perinatal, Insuficiencia
renal.
b.-
Incremento del flujo sanguneo pulmonar: Lecho vascular

pulmonar normal: Persistencia conducto arterioso,
Sobrecarga cardaca; Disminucin lecho vascular
pulmonar: Displasia broncopulmonar, Enfermedad
membrana hialina, Hipoplasia pulmonar.
Edema Pulmonar
2-
Aumento de la permeabilidad capilar.

a-
Aumento del nmero y tamao canales: Distensin alveolar

secundario a ventilacin;
b-
Lesin endotelial con escape: Toxicidad de O2, Aspiracin,

Neumona.
II- Disminucin de la remocin linftica

Remocin linftica. Los linfticos transportan lquidos intersticial
hacia el conducto torcico y luego a la circulacin venosa. Cualquier
alteracin en la funcin de los linfticos puede resultar en acumulacin
de lquido y edema en el intersticio pulmonar.
La alteracin linftica puede ser una anormalidad primaria de los
linfticos (linfangiectasia pulmonar) o secundaria a una obstruccin
con incremento depresin venosa sistmica, como en la enfermedad
pulmonar crnica con cor pulmonar y sndrome de vena cava inferior.
Cuadro clnico
El nio/a generalmente, est ciantico al aire ambiente, presenta

aleteo nasal, taquipnea y quejido respiratorio. Trax en tonel con
retracciones. Estertores finos, roncos y ocasionalmente sibilancias.
RN con edema secundario a falla cardaca tiene cardiomegalia, ritmo
de galope, soplo asociado a enfermedad cardaca de base.
Diagnstico clnico
Debe sospecharse en pacientes con problemas: cardacos,

respiratorios, falla renal, etc.
Exmenes laboratorio y gabinete
Radiografa de trax revela sobre distensin alveolar y

acumulacin de lquido en intersticio alveolar (lnea densidad de
lquido que se extiende de los hilios a la periferia del pulmn) y
lquido en la fisura, cardiomegalia.
Ultrasonido cardaco, evala cardiopata o disfuncin miocrdica.
Determinacin de gases arteriales, inicialmente hay aumento
PaCO2, secundario a ventilacin inadecuada, posteriormente,
disminuye la PaO2 secundario a alteracin ventilacin/ perfusin.
227
Tratamiento
Ubicar en cuidados intensivos.

Identificar la causa y administrar el tratamiento especfico: Se
ubica en cuidados intensivos o intermedios en dependencia de su
severidad. PCA: tratamiento mdico o quirrgico. Paciente con
asfixia, sepsis, membrana hialina. Pacientes con edema pulmonar
crnico: displasia, enfermedad cardaca o anormalidades
linfticas, debe mantenerse soporte prolongado.
Mantenimiento de la oxigenacin: El tratamiento del EP esta
dirigido a revertir la hipoxemia y disminuir la presin vascular. La
combinacin de suplemento de O2 y PPC con CPAP o VMI con
PEEP altos. La ventilacin con presin positiva mejora la
ventilacin por apertura de las unidades alveolares pobremente
ventiladas y es muy efectiva en incrementar la PaO2 en pacientes
con edema pulmonar. Sin embargo, la presin positiva de la va
area no reduce la tasa de filtracin de lquido en el pulmn y no
reduce la tasa de acumulacin del edema.
Disminucin filtracin de lquido: La nica va para reducir la tasa
de filtracin de lquido y la acumulacin es reduciendo la presin
hidrosttica capilar, con:
123-
228
Restriccin de lquidos.
Diurticos: disminuyen el volumen sanguneo circulante:
Furosemida: 1mg/Kg/dosis cada 12h.
Inotrpicos: pacientes con falla cardiaca o disminucin
miocrdica: Dobutamina: 7.5-15mcg/Kg/min.
Dopamina: 2-3 mcg/Kg/min.
Digitlicos: en pacientes con falla cardaca. (ver captulo
de insuficiencia cardaca)
Edema Pulmonar
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229
Captulo
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Definicin
La insuficiencia renal aguda (IRA) se define como una

disminucin repentina de la funcin renal, en la cual existe una cada
de la filtracin glomerular y una disminucin (oliguria) de la
produccin de orina (<0.5mL/Kg/hora o <300mL/m2/24h.); o la
ausencia (anuria), acompaada de retencin nitrogenada y por lo
general de alteraciones hidroelectrolticas. La produccin de orina
normal es de 1-3mL/Kg/h. en neonatos.
Incidencia
La incidencia es aproximadamente de 20% de los neonatos

admitidos en unidad de cuidados intensivos. La insuficiencia prerenal
ocurre en aproximadamente 70%. La incidencia de IR intrnseca es
68%.
Factores de riesgo
Deshidratacin, Choque, Hemorragia, Hemlisis, Sepsis, Asfixia

perinatal, Acidosis metablica, Arritmia cardaca secundaria a
Hiperkalemia, ICC, Administracin de drogas Nefrotxicas, Diabetes
materna aumenta el riesgo de trombosis de la vena renal y
posteriormente insuficiencia renal.
La Insuficiencia Renal se clasifica en:

Prerenal:
a)
b)
230
Disminucin del volumen circulatorio: Hemorragia,

Deshidratacin, Sepsis, Enterocolitis necrotizante,
Enfermedades cardacas congnita, Hipoalbuminemia.
Incremento resistencia vascular renal: Policitemia,
Indometacina, Drogas adrenrgica. Hipoxia/Asfixia.
Insuficiencia Renal Aguda
Renal / intrseca:
a)
b)
c)
d)
e)
hipoperfusin conduce a la necrosis tubular aguda: Asfixia,

Choque, Coagulacin intravascular diseminada.
Anomalas congnitas: agenesia, Hipoplasia/displasia fenal,
Riones poliquisticos.
Enfermedad Tromboembolica.:Trombosis vena renal
bilateral, Trombosis arterial renal bilateral.
Nefrotxina: Aminoglicsidos, Indometacina, Radiografa
con medio de contraste.
Infecciones: Citomegalovirus, Sfilis Congnita,
Toxoplasmosis, Bacterias Gram. Negativa.
Post-Renal u Obstructivo: Uropatas obstructivas: Obstruccin

uretral, Valvas uretrales posteriores, Ureterocele, Obstruccin
ureteropelvica/ureterovesical, Tumores extrnsecos, Vejiga
neurognica, Sndrome megaurter o megavejiga, Clculos renales,
Formacin de cristales durante la terapia con sulfamidas,
Traumatismos causantes de cogulos sanguneos.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia renal aguda

pueden ser enmascaradas por la enfermedad precipitante. Se han
relacionado con la insuficiencia renal: disminucin del volumen
urinario (oliguria o anuria), edema, somnolencia, arritmia cardaca por
hiperkalemia, congestin circulatoria, y taquipnea como
consecuencia de una acidosis metablica y convulsiones que pueden
ser debidas a hiponatremia o hipocalcemia. Presin sangunea puede
estar normal, reducida o elevada, dependiendo de la causa
subyacente de la insuficiencia renal aguda.
Si la alteracin subyacente es tratada satisfactoriamente, la
recuperacin de la funcin renal a menudo sorprendentemente es
completa, incluso despus de una oliguria grave de varios das o
varias semanas de duracin.
Tambin pueden producirse en la insuficiencia renal aguda
anemia, trombocitopenia, leucocitosis, alteracin de la tolerancia a
los carbohidratos e hiperlipidemia.
231
El diagnstico se debe sospechar

Gasto urinario bajo (<0.5ml/kg/h),
Aumento de la creatinina srica >1.5mg/dL o incremento
>0.5mg/dL/da) Nitrgeno de urea, especialmente, cuando existe
algn factor de riesgo:
Nitrgeno de urea >15-20mg/dL o incremento >5mg/dL/da
Creatininemia (mg/dl)
Edad Postnatal
EG
0-2 das
3-7 das
8-14 das 15-28 das 29-60 das 61-120 das
24-29 sem 1,0(0,9-1,2) 1,1(1,0-1,2) 1,0(0,9-1,1) 0,8(0,7-0,9) 0,6(0,3-0,7) 0,4(0,3-0,5)

30-31 sem 1,1(0,9-1,2) 0,9(0,7-1,1) 0,9(0,8-1,1) 0,6(0,5-0,8) 0,5(0,3-0,6)
32-33 sem 0,8(0,7-0,9) 0,9(0,8-1,0) 0,7(0,6-0,8) 0,6(0,5-0,7) 0,4(0,3-0,6)
34-36 sem 1,0(0,9-1,0) 0,7(0,6-0,7)
0,5(0,4-0,6)
37-42 sem 0,9(0,9-0,9) 0,6(0,6-0,6)
Mediana: intervalo de confianza del 95%

Concentracin de creatinina: mg/dl x 88,4=umol/l x 0,011=mg/dl.
Hiperkalemia debido a la disminucin en la excrecin renal de K y

a la liberacin de K intracelular como resultado de trauma, hemlisis,
infeccin o hipoxia.
Acidosis metablica: incapacidad de los riones para eliminar
cidos.
Indices urinarios de falla prerenal vs renal intrnseca
Osmolalidad Urinaria
(mosm)
Na Urinario (mEq/L)
Creatinina U/P
Fraccin excretada de
Na (FeNa)
Prueba de la furosemide
232
Prerrenal
Renal (IRA)
>400
31 19
29 16
<400
63 35
10 4
<2.5
Positiva
>2.5
Negativa
Biometria hemtica completa, con mayor relevancia la

trombocitopenia (sepsis o trombosis vena renal. Niveles sricos
de potasio.
Uronalisis, hematuria (trombosis vena renal), piuria (sepsis).
Ultrasonido abdominal, hidronefrosis, dilatacin urteres, masas
abdominales, distensin vesical o trombosis vena renal.
Radiografa de abdomen, espina bifida (causa vejiga
neurognica).
Cistouretografa miccional con fluoroscopia, indicada en nios/as
con infeccin tracto urinario, reflujo vesicoureteral, uropata
obstructiva.
Urografa intravenosa, de uso limitado en neonatologa por la
pobre capacidad de concentracin del rin en esta edad.
Tratamiento
El aspecto primordial en el manejo de estos pacientes es evitar

que el dao renal se perpetue
Se ubicar en la Sala de Cuidados Intensivos Neonatales
Restablecer flujo sanguneo renal.
Corregir estados hipoxmicos severos.
Evitar frmacos nefrotxicos.
Cuando sea necesario descomprimir una obstruccin.
El manejo debe centrarse en la prevencin, reconocimiento
precoz y tratamiento de las complicaciones asociadas a
insuficiencia renal aguda.
Manejo general
1-
234567-
Mantener conbalance hdrico exacto o restriccin de lquidos:

Control diario de peso. Balance equilibrado de lquido:
Control diario de peso.
Lquidos bajos, para reemplazar prdidas insensibles: recin
nacido pretrmino 50-70ml/Kg., y recin nacido trmino
30mL/Kg.
Mejora de la diuresis: valorar uso de: furosemida (0.5-2mg/kg/
dosisi) Dopamina 2-3mcg/kg/min.
Aporte calrico suficiente.
Adaptacin de la dosis de los medicamentos.
Tratamiento de las complicaciones.
233
Manejo de aportes lquidos

1-
Hipoperfusin renal con oliguria correccin de una hipovolemia

por deshidratacin y otras prdidas de volumen (hemorragia) o
un choque mediante aporte suficiente de volumen: segn el tipo
de prdida, soluciones coloidales o cristaloides (20mL/Kg/h. de
solucin salina) hasta lograr una produccin satisfactoria de
orina.
Si la produccin de orina no es suficiente: furosemida a dosis
de 0.5-2mg/Kg. Correccin de la hiponatrenia con solucin
salina isotnica o bicarbonato de sodio si existe acidosis
metablica. Si el paciente no responde a este manejo, existen 3
posibles causas:
abc-
Subestimacin de las prdidas de volumen.

Existencia de una uropata obstructiva.
La insuficiencia prerrenal ha dado paso a uno renal.
2-
Normovolmico: Intento teraputico con furosemida. Balance

hdrico exacto:
Aporte total de lquido=prdidas+prdidas insensibles.
3-
Hipervolmico: Se debe mantener un estricto balance: ingreso y

egresos (cada 8 horas). Restringir el aporte de volumen a las
cantidades necesarias para reponer slo las prdidas medibles y
parte de las insensibles. Si la restriccin no es suficiente o no es
posible (hipoglucemia, acidosis mantenida que requiere
bicarbonato frecuente, hiponatremia severa, etc.) y el paciente
se encuentra comprometido, es necesario realizar dilisis.
Indicaciones de dilisis peritoneal

1234567-
234
Sobrecarga de lquido, insuficiencia cardaca y/o edema

pulmonar.
Uremia (superior 2-4g/L).
Potasio >7mEq/L persistente a pesar de tratamiento mdico.
Hipernatremia grave con oliguria.
Hiponatremia grave con convulsiones.
Acidosis metablica severa refractaria.
Hipertensin refractaria a tratamiento.
Manejo especfico
Encaminado a la correccin de las complicaciones: Hiperkalemia,

Hiponatremia, Hipocalcemia, Hiperfosfatemia, Hipertensin arterial,
Encefalopata hipertensiva, Insuficiencia cardaca congestiva.
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235
Captulo
SHOCK NEONATAL
Definicin
Es la condicin clnica en que se produce incapacidad del sistema

circulatorio, para suministrar a los tejidos la cantidad necesaria de
oxgeno y nutrientes y eliminar del organismo los productos txicos
del metabolismo. (1)
Clasificacin
Desde el punto de vista fisiopatolgico puede ser: Hipovolmico,

Sptico, Cardiognico, Neurognico, Anafilctico y Endocrino. En el
perodo neonatal los tres primeros son los ms frecuentes.
Fisiopatogenia y etiologa
Shock. Hipovolmico: Se presenta cuando hay disminucin del

volumen sanguneo circulante, es la causa ms comn de shock
en el neonato y puede ser secundario a hemorragia placentaria,
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo inserta,
placenta previa, laceracin del cordn umbilical, prolapso del
cordn, transfusin feto-materna, transfusin feto-fetal, traumas al
nacimiento, hemorragia intracraneal, sangrado intraabdominal,
hemorragia pulmonar masiva, desordenes de la coagulacin
(CID), hipoproteinemia, deshidratacin por aumento de las
prdidas insensibles, diuresis aumentada, diarrea.
Shock. Sptico: es el producido por la diseminacin de una

infeccin y est relacionado con la liberacin de toxinas por
parte de uno o varios organismos infectantes y la secrecin de
agentes vasoactivos como serotonina, prostaglandinas,
histaminas y endorfinas que provocan vasodilatacin perifrica.
Se considera parte del sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS) y se caracteriza por hipotensin persistente a
pesar de adecuada administracin de lquidos y la presencia de
hipoperfusin tisular y disfuncin orgnica.
236
Shock Neonatal
La fase inicial del shock sptico est caracterizada por datos de

mala perfusin. La presin arterial puede estar normal,
aumentada o disminuida. Responde rpidamente a lquidos IV y/
o intervenciones farmacolgicas. Se considera refractario
cuando persiste hipotensin o llenado capilar lento por un
perodo mayor de 1 hora, a pesar de los lquidos IV,
intervenciones farmacolgicas y requiere drogas vasopresoras.
Shock. Cardiognico: Es la condicin clnica en la cual el

corazn falla como bomba del sistema circulatorio. En este caso
se encuentra elevada la presin venosa derecha o izquierda en
presencia de un gasto cardaco disminuido. Las patologas
asociadas son: Hipertensin pulmonar persistente, Persistencia
del Conducto Arterioso (PCA), asfixia perinatal, insuficiencia del
flujo coronario, miocarditis, sepsis, acidosis, hipoglucemia,
hipocalcemia, cardiomiopata hipertrfica en el hijo/a de madre
diabtica o idioptica, taquiarritimias, bloqueos Auriculo
Ventriculares, anemia crnica, hiperviscocidad, anomalas
cardacas estructurales, neumotrax a tensin, hernia
diafragmtica, taponamiento cardaco, hipertensin sistmica
aguda, obstruccin de la va rea, hipervolemia aguda, post
operatorio de ciruga cardaca.
Taquicardia, llenado capilar mayor de 3segundos, piel moteada,

cianosis perifrica o palidez, apnea, taquipnea, extremidades fras
con temperatura central normal pulsos dbiles, letargia o confusin,
oliguria (< de 1ml/kg/h).
Hipotensin arterial
No siempre se encuentra presente, sobre todo si nos
encontramos en la fase temprana del shock o en el caso de los recin
nacidos con peso menor de 1,500g., que muestra pobre correlacion
con el volumen sanguneo circulante.(3) Se expresa cuando hay una
prdida aproximada del 25% del volumen circulante.
Hipotensin arterial: cuando la presin sangunea se encuentra
por debajo de 2 desviaciones estndar de los valores normales para
la edad (Ver anexo), o cuando la determinacin de la presin arterial
237

media es menor de 40mmHg en el RNT y en los RN pretrminos es
menor de 30mmHg. Para los menores de 1,000g. se considera que
su presin arterial media correlaciona con cifra de la edad
gestacional cumplida en semanas(4).
Determinacin de BHC con plaquetas seriadas, para valorar Hto.

y diferencial, glucosa srica, N de Urea y creatinina.
Densidad urinaria > de 1,020, acidosis lctica, Obtener cultivos
antes de iniciar tratamiento Antibitico (ver sepsis).
Determinacin de gases arteriales para identificar, acidosis
metablica, hipoxemia.
Pruebas de coagulacin TP, TPT, fibringeno.
Radiografa de trax, Ultrasonido transfontanelar si se sospecha
(Hemorragia Intracraneal, Ecocardiografa, EKG
Tratamiento
Los objetivos generales a alcanzar, independientes del tipo de

shock son:
Identificar la causa
Incrementar y estabilizar la presin sangunea
Mejorar la perfusin tisular
Establecer un gasto urinario adecuado
Corregir la acidosis metablica.
Medidas generales
238
Colocar al recin nacido en medio ambiente trmico neutro,

brindar O2 y/o ventilacin asistida si es necesaria.
Obtener historia clnica y realizar una examen fsico completo
para determinar la causa probable.
Monitorear los signos vitales y realizar balance de lquidos.
Evaluar si hay cardiomegalia o no en Rx de trax s es posible.
Colocar catter central para medir la PVC, el valor normal en el
RN es de 4-6mm. de Hg. o 6-10cm. de H2O.
No se debe tomar decisiones con un solo valor aislado de PVC,
debemos realizar medidas seriadas y s se encuentra en 3
determinaciones <4mmHg. el RN se considera hipovolmico, si se
encuentra >6mmHg., el RN se encuentra en Shock. Cardiognico.
Si no logramos determinar la causa se inicia la expansin de
volumen con soluciones cristaloides:
Solucin salina normal o Lactato de Ringers a 10 -20ml/kg IV, a
pasar en 5-10 minutos, dependiendo de la causa las soluciones
Shock Neonatal
que contienen albmina no se recomiendan. Si responde con

incremento de la Presin Venosa Central (PVC) se debe
considerar continuar con expansores de volumen, si no hay
respuesta adecuada se debe iniciar agentes inotrpicos tipo
Dopamina.(ver tabla de dosis).
Medidas especficas
Shock hipovolmico: reponer volumen. Si hay prdidas evidentes

de sangre (Hto central < de 40%), se debe utilizar sangre total de la
placenta o del cordn umbilical, si es posible, o paquete globular a
10ml/kg en 30-40 minutos.
La administracin de bicarbonato de sodio se debe reservar para
los casos de acidosis metablica documentada, despus que se haya
corregido el volumen circulante y se encuentre con ventilacin
pulmonar adecuada.
Shock. Sptico
Administrar Solucin salina normal o PFC de acuerdo a

disponibilidad. Valorar el inicio de agentes inotrpicos (Dopamina,
Dobutamina, Epinefrina) de acuerdo a la evaluacin y respuesta del
paciente.
La Dopamina es ms efectiva que la dobutamina, en tratamiento
por corto tiempo, de la hipotensin en RN pretrminos (2). Obtener
cultivos de sangre, LCR y de orina. Iniciar terapia emprica con
antibiticos o valorar cambio de esquema teraputico, al recibir
resultado de cultivos.
Los esteroides (Hidrocortisona o dexametasona) se pueden
utilizar en caso de hipotensin refractaria sobre todo en los RN
menores de 1,000g. (4, 5)
Shock. Cardiognico
El objetivo principal es mejorar la contractilidad cardaca.

Corregir la volemia administrando expansores, sin sobrecargar, para
evitar falla congestiva. Iniciar Dobutamina como primera eleccin
para mejorar contractilidad. Una vez que la presin arterial se
encuentre estabilizada, se debe valorar el uso de agentes
vasodilatadores si son necesarios y/o corregir las causas subyacentes
que dieron origen al shock
239
240
Dosis Rango
2-20 mcg/kg/min
3-20 mcg/kg/min
0.01-2 mcg/kg/min
0.3-0.7 mcg/kg/min
Droga
Dopamina
Dobutamina
Epinefrina
Milrinone
Inhibidor de
Fosfordiesterasa
beta>alfa, pero
ambos
beta-1
primariamente
alfa, beta,
dopamina
Receptores
Inotropismo,
vasodilacin
Mejor contractilidad,
vasoconstriccin (altas
dosis)
Mejor contractilidad
Efectos renales,
inotrpicos tempranos,
shock sptico
Indicacin
Agentes vasoconstrictores, tambin se incluye Dopamina.
Taquicardia,
vasodilacin
Taquicardia,
vasoconstriccin
Taquicardia,
vasodilacin
Vasocontriccin
perifrica
Riesgo
Nitroglicerina 0.5-5mcg/kg/min
arterias>venas
0.3-7 mcg/kg/min
Nitropusiato
Cyabide toxicity,
hipotensin
Riesgo (similar para

ambos
venodilatacin y Reduccin de precarga

Hipotensin
coronarias, mas y postcarga,
que arterial
vasoespasmo coronario metahemo globinemia
Reduccin de
postcarga
Sitio de accin Uso
Dosis Rango
Acidosis, lesin
isquemica
Acidosis por mala

perfusin, lesin
isquemica
vasodilatacin severa.
hipotensin
Hipotensin severa,
Tet spells
Isquemia,
hipertensin
Risk
anafilaxis,
shock cardiognico
ActividadUso
Droga
0.1-0.5 mcg/kg/min alfa selectivo
alfa>beta
Norepinefrina 0.05-1mcg/kg/min
Fenilefrina
beta>alfa
0.01-2 mcg/kg/min
Epinefrina
Receptores
Dosis Rango
Droga
Agentes vasodiladores
Shock Neonatal
241
Hipovolemico Distributivo
Deshidratacin
anafilaxis
Gastroenteritis
Neurogenico
Deprivacin
Toxicidad de
drogas Shock
sptico
Golpe de calor
Hemorragia
Quemaduras
Cardiognico
Miscelneos
Enfermedad cardiaca congenita Golpe de calor

Enfermedad Isquemica
Embolismopulmonar
miocardia
trombos, grasas o areo
Asfixia
Pancreatitis
Kawasakis
Sobredosis de drogas
(barbitricos, b-agonistas)
Traumatico
Cardiomiopatas
infecciosas
Nitroglicerina
Bibliografa
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Toxicidad de drogas
Tamponamiento
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Captulo
EDEMA CEREBRAL
Introduccin
Es una de las complicaciones que se presenta en las primeras 2

horas de vida de un recin nacido asfixiado, o en el que es portador
de un proceso infeccioso del sistema nervioso central.
Definicin
Es la acumulacin de lquido en el tejido cerebral.
Etiopatogenia
Existen dos mecanismos de produccin:
1.
2.
Vasognico: Trastorno en la permeabilidad vascular cerebral

con extravasacin de agua y protenas, se asocia entre otros a
meningoencefalitis.
Citotxico: Alteracin de la permeabilidad de la membrana
celular. Se asocia a hipoxia.
En el neonato, las principales causas que le dan origen son:

Meningoencefalitis, Hemorragia intracraneal y Encefalopata hipxico
isqumica.
El edema cerebral se desarrolla cuando se produce infarto con
dao de la barrera hematoenceflica y puede reflejar un perodo de
muerte neuronal tarda, ya que su mxima expresin se da entre 36
y 72 horas despus de haber sucedido el episodio de hipoxia, en el
caso de los RN asfixiados.
Se considera que este deterioro intracelular es secundario a la
falla metablica en la fosforilacin oxidativa. El edema cerebral
vasognico es secundario al edema citotxico, como resultado del
incremento de la permeabilidad de los capilares que permite la salida
de lquido al espacio extracelular. Tambin se asocia el efecto
vasodilatador del pptido relacionado al gen de la calcitonina, que se
incrementa en las regiones infartadas.
243

En el caso de la meningoencefalitis, la causa es desconocida,
pero se asocia a la presencia de vasculitis y al incremento de la
permeabilidad de los vasos sanguneos. Al mismo tiempo este
componente vasognico puede ser complicado por un componente
citotxico cuando ocurre dao del parnquima cerebral.(1,2)
Varan considerablemente desde el que no tiene traduccin,

hasta el que cursa con fontanela abombada, incremento en el
permetro ceflico, sopor, anisocoria, midriasis, bradipnea. Muy rara
vez se observa edema papilar en el neonato. Aumento de la presin
intracraneana.
Radiografa de crneo: se puede apreciar diastasis de las

suturas (normal hasta 8mm. en el a trmino y 9mm. en el
pretrmino):
Ultrasonido transfontanelar, gasometra en caso necesario,
Urea, creatinina y electrolitos,
Puncin lumbar
Complicaciones
Las que se puedan observar en las patologas que le dieron

origen: Trastornos del automatismo respiratorio, Ulceras por stress.
Tratamiento
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
244
Se ubica en cuidados intensivos.

Tratamiento de las causas condicionantes.
Aporte restringido de lquidos hasta un 70% de los
requerimientos.
Mantener normoglicemia con infusin de glucosa de 4 a6mg/kg/
min.
Administrar electrolitos a requerimientos para evitar,
hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, etc.
Iniciar alimentacin enteral temprana
Corregir el estado cido-base.
Brindar apoyo ventilatorio, para corregir hipoxemia e
hipercapnia. si es necesario. La hiperventilacin no hay
evidencia de que sea una medida segura, sobre todo si no se ha
Edema Cerebral
9)
10)
11)
12)
13)
corregido la tensin arterial, en muchos RN asfcticos hay

prdida de la capacidad de regular el flujo sanguneo cerebral,
por lo que muchas veces no se logra alcanzar la
vasoconstriccin que implica disminucin de la hipertensin
endocraneal (4).
Temprano reconocimiento y tratamiento de las crisis
convulsivas con Fenobarbital.
Los esteroides no se recomiendan de manera rutinaria. Se les
atribuye efecto beneficioso cuando se utilizan profilcticamente.
Si hay anemia corregirla. (ver transfusiones)
La furosemida puede disminuir la presin intracraneal, pero debe
ser utilizada en pacientes hemodinmicamente estables.
Se contraindica el uso de manitol, ya que incrementa la
hemorragia intraventricular del prematuro.
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245
Captulo
PROBLEMAS HIDROELECTROLTICOS
EN EL RECIN NACIDO
El balance hidroelectroltico, en los primeros das de vida, hay un
proceso dinmico de ajuste en el volumen de agua corporal y en la
funcin renal. En el perodo neonatal hay tres elementos fisiolgicos
que son especialmente crticos en recin nacido con peso muy bajo al
nacer:
1-
Modificacin de la composicin corporal de lquido. El

agua corporal total (ACT) representa casi el 75% del peso
corporal en los recin nacidos de trmino y an ms en los
recin nacido pretrmino. El ACT se divide en dos grandes
compartimientos: lquido intracelular y lquido extracelular; en el
momento del nacimiento se produce una disminucin aguda del
ACT a expensas de LEC adems hay traspaso de agua de la LIC al
LEC, como resultado se produce una diuresis compensadora en los
primeros das; en los RN con peso muy bajo al nacer puede ser ms
tarda (2 a 4 das). Estas prdidas netas de agua son una de las
causas del descenso de peso corporal en los primeros 7 das de
vida. En el RN trmino alrededor del 7% y en los RN pretrminos
es de un 10 a 15%, acompaada de prdida de sodio.
2-
Funcin renal. Las 34 semanas de gestacin marcan un

momento importante en la maduracin de la funcin renal.
Despus del nacimiento la filtracin glomelular (IFG) aumenta
rpidamente tanto en RN trmino como en el pretrmino,
secundaria a una cada de la resistencia vascular renal y a un
aumento de la presin arterial sistmica con el consiguiente
incremento de la presin efectiva de filtracin. La nefrona distal
puede producir orina diluida en las primeras etapas de la
gestacin. Por lo tanto cualquier limitacin del rin neonatal
para excretar el exceso de agua obedece a un IFG bajo. Tanto
los RN trmino como los pretrminos muestran una capacidad
de concentracin de orina reducida (hasta 800mOm/L)
secundario a una concentracin intersticial de urea
246
Problemas Hidroelectrolticos
en el Recin Nacido
relativamente baja, a un acortamiento anatmico del asa de
Henle y del tbulo distal y a un sistema colector que responde
menos a la hormona antidiurtica.
3-
Las variaciones en las prdidas insensibles (PI)

corresponden al agua que se pierde por evaporacin a travs de
la superficie cutnea y de la mucosa respiratoria.
a)
RN trmino, los requerimientos de lquidos de

mantenimiento se pueden expresar en funcin del
metabolismo. En los RN trmino un tercio de la PI tiene
lugar a travs del tracto respiratorio y dos tercios
restantes a travs de la piel.
Relacin entre Metabolismo y Lquidos

de Mantenimiento
Va
Prdida insensible
*Piel
*Respiracin
Orina
Materia fecal
Agua de oxidacin
Total de mantenimiento
b)
Prdida / ganancia
Reposicin de lquido
(energa metabolizada ml/100kcal).
Prdida
25
15
Prdida
Prdida
Ganancia
60
10
10
100
RN pretrmino, la variable ms importante que incide en la

PI es la madurez del RN. La PI ms alta en RN pretrmino
de peso bajo se debe a mayor permeabilidad al agua a
travs de una capa epitelial relativamente inmadura, a una
relacin rea de superficie-peso corporal y a una
vasculatura relativamente mayor. La PI tambin es influida
por el estado respiratorio y factores ambientales.
247

Una gua de la cantidad aproximada de prdidas insensible en
neonatos en incubadoras cerradas es:
PESO
(g)
750 - 1,000
1,001 - 1,250
1,251 - 1,500
>1,500
VOLUMEN
(ml/Kg/da)
65
55
40
20
Factores que afectan las prdidas insensibles de agua

AUMENTAN
Prematurez severa
100-300%
Cuna trmica
50-100%
Conveccin
30-50%
Fototerapia
30-50%
Hipertermia
30-50%
Taquipnea
20-50%
Actividad
1.7 veces ms
que el valor basal*
DISMINUYEN
Humidificacin del oxgeno
Incubadora de doble pared
Cubierta plstica bajo calor radiante
Ventilacin mecnica con humidificador
50-100%
30-50%
30-50%
20-30%
*Metabolismo basal 0.7 1.6/Kg
Requerimientos de lquidos segn el peso al nacer

y edad postnatal en RN sano.
Peso al
Nacer ( g. )
<1,000
1,001 - 1,500
1,501 - 2,500
>2,500
248
1- 2
100
80 - 90
80
80
Edad Postnatal ( das)

3- 4
5- 6
110-120
13 140
90 -110
110 130
100
120
100
120
>7
150
150
140
140
Problemas Hidroelectrolticos
en el Recin Nacido
Control del Estado Hidroelectroltico

123-
45-
Balance hdrico cada 6 a 8 horas teniendo en cuenta el

volumen de lquidos administrados con drogas y productos
sanguneos. Evaluacin de los signos de deshidratacin.
Vigilancia diaria del peso para comprobar la prdida, se
considera valor normal del 1al 2% del peso diario, o del 10 al
15% en la primera semana de vida.
Eliminacin urinaria de 1 a 3ml/Kg/hora. Densidad urinaria en el
RNT debe mantenerse entre 1,005 y 1,015, en el prematuro
entre 1,005 y 1,012, valores por encima de estos pueden indicar
la deshidratacin.
Electrlitos sricos y urinarios diarios son de ayuda para
corregir y adecuar las necesidades de cada paciente.
Control de glucosuria cada 6 horas.
Complicaciones de los Desequilibrios

Hidrolectrolticos
Los problemas en el equilibrio de los electrlitos son comunes

en los neonatos extremos debido a que sus riones toleran mal
tanto el exceso, como la deficiencia de sodio y potasio.
Bibliografa
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Update Software.
249
Captulo
ALTERACIONES ACIDOBSICAS (AB)
EN EL PERODO NEONATAL
En condiciones bsales, el pH sanguneo varia entre 7.35 a 7.45.
La inmadurez renal, particularmente del RNPr <34 semanas, afecta
el estado cido bsico basal y la respuesta a una carga adicional de
cidos o lcalis.
El neonato posee resorcin tubular de bicarbonato y excrecin
neta de cido disminuida. Estas limitaciones originan las
concentraciones menores de bicarbonato entre 18 y 21mEq/L.
Y la capacidad disminuida de responder a cargas adicionales de
cidos.
En el perodo neonatal, los desordenes del balance AB son
secundarios a:
1-
Respiracin alterada con excrecin anormal de un cido voltil,

(CO2) lo cual causa acidosis o alcalosis respiratoria.
2-
Excrecin o produccin anormal de cido no voltil, produciendo

acidosis o alcalosis metablica. En el desequilibrio puro del pH,
el trastorno es consecuencia de una desviacin de la PCO2
(respiratorio) o del HCO3 (metablico). El cambio de medio
interno pone en marcha los mecanismos compensadores.
250
Alteraciones Acidobsicas (AB)

en el Periodo Neonatal
Desequilibrio Acidobsico
Acidosis Respiratoria.
Agudo
Crnico
Alcalosis respiratoria.
(Hiperventilacin alveolar)
Agudo
Crnico
Acidosis metablica.
Aguda
Parcialmente
Compensada
Alcalosis Metablica.
Aguda
Parcialmente compensada
Compensada
PH
PC02
HC03
Acidosis Respiratoria
(Hipoventilacion alveolar,falla respiratoria)
La ACIDOSIS RESPIRATORIA, se caracteriza por un pH inferior
a 7.35 por produccin de CO2 superior a su eliminacin, de forma
que la cantidad total presente en el organismo aumenta. En
condiciones normales la elevacin de la PCO2, estimula el esfuerzo
respiratorio para corregir la hipercapnia. En fase aguda de la
acidosis respiratoria, los mecanismos de tampn existen y la
compensacin renal es mnima, por lo que el pH, desciende
rpidamente cuando la PCO2 supera los 50mmHg. El mecanismo
compensador renal funciona de forma adecuada en la acidosis
respiratoria crnica mediante la instruccin de los sistemas
enzimticos de la formacin de amonio. Gracias a la acidificacin de
la orina, el rin puede elevar el bicarbonato extracelular a 40mEq/L
o ms para compensar una hipercapnia intensa.
251
Causas de acidosis respiratoria

Fisiolgica Pretrmino extremo (5to. da de vida) sobre todo
s esta cubierto con plstico.
Neumopatas; neumona, enfermedad membrana hialina,
Sndrome de Aspiracin de meconio, neumotorax, etc. Alteraciones
del SNC (apneas, convulsiones, etc.), Trastornos de la caja torxica
(Werdnig-Hoffman, hernia diagramtica, etc. Iatrognia (ventilacin
asistida mal regulada, ambiente con excesivo CO2, obstruccin de la
va respiratoria baja).
Diagnstico clnico
La retencin de CO2 estimula el centro respiratorio originando
hipernea, si no logra compensarla, aparecer irritabilidad, estupor y
finalmente coma hipercrbico, (regulndose el centro respiratorio
exclusivamente por la oxemia).
Laboratorio
Determinaciones repetidas de los niveles de gases en la sangre.
Nivel srico de potasio, (suele asociarse a hiperkalemia).
Tratamiento
El tratamiento de la acidosis respiratoria aguda depende de la causa
subyacente. En los casos debidos a obstruccin aguda de las vas
respiratorias superiores, la nica medida requerida puede ser el alivio de
la obstruccin.
*No se corregir nunca con bicarbonato. Las medidas teraputicas
deben estar encaminadas a disminuir la PaCO2 en especial si el pH es
<7.20, o cuando la PaCO2 es superior a 70 mmHg. Con mal estado
clnico o bien existen apneas, convulsiones o se asiste aun agotamiento
progresivo de la capacidad respiratoria es necesario instaurar ventilacin
asistida.
Alcalosis Respiratoria (hiperventilacin alveolar)

Definicin
Rara vez se presenta en el neonato, excepto cuando hay
iatrogenia mediante ventilacin asistida. Se caracteriza por un pH en
252

sangre superior a 7.45 con descenso de la PaCO2 a cifras inferiores a
35mmHg.
Causas
Hiperventilacin mecnica, Lesiones del SNC de todo tipo,

Hipoxemia, Bacteriemia, Fiebre, Anemia.
Diagnstico clnico
El RN presenta siempre hiperventilacin, pudiendo acompaarse

de los signos clnicos de tetania.
Exmenes complementarios: Descansa en el hallazgo de la
trada compuesta por descenso de la PCO2, elevacin del pH y
bicarbonato normal.
Tratamiento
Ante una ventilacin artificial defectuosa se corregir

aumentando el espacio muerto.
En la desregulacin del SNC valor el uso de fenobarbital. Si se
presenta tetania hipocalcmica se administrar calcio endovenoso.
Acidosis Metablica
Definicin
Se caracteriza por presentar un pH sanguneo <7.35 por un

exceso de cidos orgnicos o inorgnicos fijos, que son
insuficientemente eliminados por el rin, o prdidas excesivas de
lcalis sobretodo bicarbonato. Es bastante comn en neonatos
crticamente enfermos. La acumulacin de cidos orgnicos se refleja
en la elevacin del hiato aninico, equivale a la diferencia entre los
cationes (Na) y los aniones (CI y HCO3) sricos y en condiciones
normales presenta un valor de ms o menos 12mEq/L+2 aunque en
los recien nacidos es mayor.
Etiopatogenia
Disminucin de la perfusin: Choque (hipovolmico, cardiognico,

sptico); Asfixia perinatal; Hemorragia (anemia); Insuficiencia
respiratoria (disminucin de PO2); Mala distribucin de la perfusin;
Ductus arterioso; Enterocolitis necrosante, Deshidratacin,
253

Hipotermia. Prdida del Buffer extracelular: Acidosis tubular renal
(inmadurez), Diarrea (prdidas gastrointestinales), Aumento de H+
extracelular, Aporte inadecuado de lquidos (alimentos parenterales,
Cl), Hipotermia, Exceso trabajo muscular, Anormalidades
metablicas (glucemia, insulina, errores congnitos del metabolismo).
Diagnstico clnico
Antecedentes de asfixia, cianosis, hipotermia etc. El recin

nacido, presenta taquipnea y respiracin profunda. Hipotona
generalizada, cianosis y letargia. Si la acidosis es grave aparecer
taquicardia y oliguria, pudiendo existir choque y depresin del centro
respiratorio, con respiracin jadeante (gasping).
Examenes laboratorio y gabinete:

1234567-
Determinacin repetida de los niveles de gases en sangre,

(gasometra).
Rx de abdomen, la sospecha de una enterocolitis necrosante en
un paciente con acidosis metablica severa es una indicacin
para obtener una Rx de abdomen.
Ultrasonido Transfontanelar posibilita el diagnstico de una HIV.
Ecocardiografa, permite detectar un conducto arterioso
persistente u otra anormalidad cardaca.
Biometra Hemtica Completa y plaquetas: anemia, infeccin.
Electrolitos: K+, glucemia, Cl
Glicemia
Tratamiento
Medidas Generales: No se corregirn los pH>7.25, a

excepcin de la acidosis metablica tarda. No recomendamos el uso
agresivo de bicarbonato en el manejo de la acidosis metablica (ver
cuadro riesgo de utilizacin del bicarbonato en RN). Es conveniente
corregir cuando el pH arterial sea <7.25 en presencia de un PaCO2
menor o 50 Hg mm o si el exceso de base es -5 a -10. Si la acidosis
es leve, se corregir su estado de hidratacin antes de iniciar
correccin con bicarbonato de Na, previa deter minacin de niveles
de gases en sangre. Si la acidosis es severa la solucin ms utilizada
es el bicarbonato sodio, se administrar una dosis y se comienza
simultneamente la correccin (este se podr utilizar s los niveles
sricos de sodio y la Pa CO2 del neonato no se encuentren elevados.).
La administracin de una dosis nica requiere 1-2 mEq/Kg en una
dilucin 1:1 con agua estril, puede administrarse una dosis
254

intravenosa rpida con una velocidad de 1mL/minuto. Para calcular la
dosis para una correccin de 8-12 horas:
Dosis de Bicarbonato (mEq) = Exceso de base deseado exceso de base actual x (0.3-0.6) x kg
Dosis de Bicarbonato (mEq) = HCO3 deseado HCO3 actual x (0.3-0.6) x kg
*Si la funcin hemodinmica, perfusin perifrica y funcin renal
son adecuadas, no se debe corregir esta con bicarbonato, ya que
esta corregir espontneamente con el correr de las horas o das. No
se debe administrar bicarbonato si existe un componente respiratorio
de la acidosis. El tratamiento en la mayora de los casos incluye
nicamente ventilacin y oxigenacin adecuadas.
Riesgo de la utilizacin del bicarbonato en el RN

123456789-
Desplazamiento brusco del agua del espacio intracelular al

extracelular.
Deshidratacin intracelular (hemorragia intracraneana).
Expansin de volumen extracelular.
Sobrecarga de sodio.
Disminucin brusca del K plasmtico.
Disminucin del Ca inico.
Aumento de PaCO2 (s existe ventilacin fija).
Aumento de afinidad de hemoglobina por O2.
Acidosis paradojica del sistema nervioso central.
Alcalosis metablica
Definicin
Este trastorno se define como un valor de PH>7.45 con un

exceso de base de >5. Es causado por la prdida de cantidades
excesivas de cido fuerte no voltil o por el ingreso excesivo de base
amortiguadora.
Causas
Frecuentes: Prdida de jugo gstrico (HCl), ya sea por sonda

orogstrica o por vmito; Administracin excesiva de lcalis (infusin
de bicarbonato, citrato, lactato); Deplecin de potasio; Tratamiento
con diurticos.
Menos frecuentes: Sndrome de Bartter; Hiperaldosteronismo
primario.
255
Diagnstico clnico
El RN, intenta compensarla mediante una acidosis respiratoria,

respirando ms lento y superficialmente. En casos graves aparece
tetania e incluso arritmias con letargia y coma.
Exmenes laboratorio y gabinete:
Determinacin repetida de los niveles de gases de sangre.

Electrolticos sricos (suelen asociarse Hipocloremia, hipokalemia).
Examen General de Orina.
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa. La parte esencial es la

administracin de cloro, en forma de Cloruro de Sodio, Cloruro de
potasio. Adems de la etiologa, como el tratamiento se basa en la
correccin de dficit de Cl, administrando la cantidad indicada en la
frmula:
mEq Cl = ( 95 - Cl) x Kg. de peso x 0.3 la cantidad como ClNa y
el resto al iniciarse la diuresis como ClK.
Bibliografa
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Gomela, 3ra Ed., pag 244
Parte
Infecciones del neonato
258
Captulo
TOXOPLASMOSIS
Definicin
Infeccin causada por el parsito toxoplasma gondii al feto

durante el embarazo.
Incidencia
Tasa de seroconvercin materna durante el embarazo de 2.4 al

16/1000 en Europa, 2 a 6/1000 en Estados Unidos de Amrica, 4 a
5/1000 en Francia.
Etiopatogenia
La toxoplasmosis es transmitida in tero solamente durante el

curso de la infeccin primaria materna, cuando se presenta
parasitemia y atravs de la sangre se puede infectar la placenta y el
feto. La transmisin intrauterina est directamente relacionada con
la edad gestional enla que se adquiere la infeccin (3)
El riesgo de transmisin aumenta con el incremento de la edad
gestacional en que se da la seroconversin 70 a 90% adquiridos
despus de las 30 semanas.
El riesgo de que los nios infectados desarrollen enfermedad
clnica es mayor cuando la infeccin se presenta en etapas
tempranas del embarazo.
Los recin nacidos con Toxoplasmosis congnita no tratada y
alteraciones neurolgicas al nacimiento, desarrollan retardo en el
crecimiento, ceguera o defecto visual, convulsiones, y espasticidad.
La triada clsica:
Hidrocefalia
Coriorrentinites y
Calcificaciones intracerebrales
(3) Caldern, J. E y Nasrallah, R. E. La Toxoplasmosis en la Medicina Perinatal en infectologa
259
Signos y sntomas
Cirriorretinitis
Hepatomegalia
Retraso psicomotor
Linfadenopatas
LCR anormal
Vmitos
Anemia
Microcefalia
Convulsiones
Diarrea
Calcificaciones
Cataratas
intracraneales
Glaucoma, atrofia, ptica, y

Ictericia
microoftalma
Hidrocefalia
Hipoacusia
Fiebre
Exantema
Esplenomegalia
Laboratorio y Gabinete
BHC + plaquetas
Radiografa de crneo
Ultrasonido Cerebrar
Tomografa axial computarizada
Ig M especfica
Ig G antitoxoplasma
Inmunofluorescencia
IgG(+) IgM(-): se puede considerar infeccin antigua y
existe proteccin
IgG(+) y IgM(+): infeccin reciente de corta duracin.

Seroconversin cuando las pruebas son negativas al inicio del
embarazo y posteriormente se positivizan o cuando se produce un
incremento en los ttulos al menos cuatro veces (infeccin aguda).
Si la infeccin ocurre durante el embarazo se debe dar
tratamiento para reducir el riesgo de infeccin fetal.
Tratamiento
Primetamina: 2 mg/k/d, va oral, BID dosis de crga por 1-3 das,
continuar con 1 mg/k/d por seis meses.
Sulfadiazina: 100 mg/k/d, va oral, dividido en 3 o 4 dsis por 4
semanas como mnimo.
Acido folnico: 1 mg/k/d, va oral, en das alternos por 4
semanas.
Prednisona o metilprednisolona: 1.5 mg/da en dos dsis.
260
Captulo
RUBOLA CONGNITA
Definicin
Sndrome mal formativo secundario a la infeccin intrauterina del
feto por el virus de la Rubola.
Incidencia
Ha disminuido notablemente con la introduccin de la vacuna de
manera masiva en la poblacin, se reporta una incidencia de 1.8 a
0.05 casos por 1,000 nacidos en E.E.U.U.
Etiopatogenia
El virus de la rubola es transmitido en tero durante el curso de
una infeccin primaria materna. La infeccin materna puede
resultar en: no-infeccin del feto, reabsorcin del embrin, aborto
espontneo, muertes fetales, infeccin placentaria sin afeccin fetal, o
infeccin de ambos. La edad gestacional al momento de la infeccin
materna es el factor ms importante que determina la transmisin
intrauterina y severidad del dao fetal, cuando se produce en el 1er.
trimestre un 21 a 54% de los embriones son afectados. El riesgo de
infeccin fetal y las anomalas congnitas disminuyen en la medida que
es mayor la edad gestacional.
Los nios/as infectados pueden presentar manifestaciones
multisistmicas, oftalmolgicas (cataratas, microftalma, glaucoma y
coriorretinitis), cardacas (conducto arterioso persistente, estenosis
perifrica de la arteria pulmonar, CIA, CIV), auditivas (sordera
neurosensorial) y neurolgicas (microcefalia, meningoencefalitis y retardo
mental). Retraso del crecimiento intrauterino, hepato-esplenomegalia,
trombocitopenia, ictericia, lesiones cutneas purpricas. Las formas leves
pueden cursar asintomticas.
261
Serologa materna y fetal. Rx de huesos largos. Imagen en
sacabocados en los bordes de regin metafisiaria y diafisiaria,
estriamiento longitudinal (imagen en tallo de apio). Osteocondritis.
Puncin lumbar para estudio de LCR. Ecocardiografa
Criterio diagnstico
Antecedente materno de infeccin durante el embarazo

Diagnstico serolgico materno, IgM especfica positiva o
incremento en 4 veces de los ttulos de IgG por inhibicin de
hemoaglutinacin.
Cuadro clnico sugestivo (catarata, microcefalia, cardiopata,
sordera)
IgM especfica elevada en el RN al momento del nacimiento.
Persistencia de anticuerpos IgG elevados en el lactante despus
de los 6 meses de edad.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico. Tratar las complicaciones.
Prevencin
Vacuna contra rubola a todas las nias y mujeres en periodo
reproductivo
Bibliografa
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Peter G, Halsey N, Marcuse and Pickering L: Red Book

Enfermedades Infecciosas en Pedatra. 23 a ed. Editorial Mdica
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Captulo
CITOMEGALOVIRUS
Definicin
Es un miembro de la familia herpesvirus (Herpesviridae), junto

con los virus: herpes simple 1 y 2, varicela-zoster, Epstein-Barr y el
virus del herpes humano 6, 7 y 8 . Todos estos virus son ADN largo,
los cuales tienen la propiedad biolgica de latencia y
reactivacin.
Epidemiologa
El CMV es de distribucin universal, y se estima que todo

individuo, es infectado en alguno momento de su vida. La transmisin
del virus puede ocurrir por: contacto estrecho, transplacentaria
(congnita), contacto del neonato con secreciones infectantes
cervicovaginales, saliva o leche materna (perinatal), transfusin de
productos sanguneos y transplantes de medula sea o de rganos
slidos, de un donante seropositivo.
Hasta el 53% de los neonatos de madres sero-positivas al CMV,
pueden infectarse por la leche materna y tambin el 57% de los RN
de las que excretan CMV en las secreciones cervicovaginales. La
infeccin primaria es la primera experiencia de una persona con el
CMV. La infeccin recurrente ocurre: cuando en una persona
previamente infectada, el CMV (endgeno) que ha permanecido en
estado latente, se reactiva o cuando esta persona es reinfectada con
una nueva cepa de CMV. Tanto la infeccin primaria (0.7%-4.1% de
las embarazadas) como la recurrente, en la embarazada puede
resultar en una infeccin congnita por el CMV. No obstante la tasa
de infeccin fetal en las infeccin materna primaria es del 24-75%
(promedio del 40%) mientras que en la infeccin materna recurrente
es menos del 1%(1). Las embarazadas adolescentes que sufren una
infeccin primaria, transmiten la infeccin al 50% de los fetos,
siendo un alto factor de riesgo para la infeccin congnita por CMV.
En E.E.U.U. el 60% de las mujeres adultas tienen anticuerpos contra
el citomegalovirus (CMV) y es la infeccin viral congnita ms
comn en el ser humano.
263

El 1% (rango entre 0.2-2.5%) de todos los RN en E.E.U.U., 0.3%
en Suecia, Inglaterra y Dinamarca y 1.4% en frica son infectados
en forma congnita. De estos congnitamente infectados, 90% son
asintomtico al nacer, 12-30% mueren y >90% tienen
complicaciones tardas. La incidencia de infeccin neonatal y
posneonatal es ms alta que la infeccin congnita, 50% de los
hijos/as de madre excretoras de virus, adquieren la infeccin en la
primera semana de vida, muchos de estos por la leche materna, pero
ninguno es afectado, por la infeccin. Todos los nios/as
independientemente de la ruta de infeccin, excretan virus por un ao
o ms. Puede haber transmisin nosocomial nio-nio, del CMV, pero
es infrecuente, pero s se asocia CMV sintomtico despus de
exanguinotransfusion y transfusin de sangre + CMV a neonatos
CMV.
Etiopatogenia
El CMV es especfico del humano, no hay vectores conocidos. La

infeccin por CMV a cualquier edad es usualmente asintomtico.
Despus de un periodo de replicacin activa, el virus se vuelve
latente pero mantiene la capacidad de reactivacin bajo ciertas
circunstancias especiales. Estas reactivaciones ocurren
frecuentemente durante el embarazo. Las vas de infeccin del CMV
en el feto y neonato, son: congnita y perinatal. En la
congnita, la transmisin al feto ocurre in tero. En la perinatal, la
infeccin es adquirida intraparto o inmediatamente despus, en el
post-parto.
El feto puede ser infectado por una madre con una infeccin
nueva (primaria) o por una infeccin materna reactivada . La
infeccin primaria es menos frecuente que la reactivada, pero tiene
mayor riesgo de enfermedad severa en el feto. En las infecciones
reactivadas los neonatos son normales al examen fsico y si aparece
algn problema este se da en edades posteriores. Los anticuerpos
maternos anti-CMV no previenen la transmisin de la infeccin al
feto pero parecen protegerlo contra la enfermedad clnica.(1)
En el periodo fetal (infeccin intrauterina) algunos hallazgos

deben alertar sobre la posibilidad de una infeccin por CMV: Oligo o
polihydramnios, hydrops no inmune, ascitis fetal, RCIU, microcefalia,
hidrocefalia, calcificaciones intracraneal e intraheptica, derrame
pleural y pericardico.
264
Citomegalovirus
La mayora de los nios/as con CMV congnito son asintomtico

al nacer. Los que presentan manifestaciones clnicas, las formas leves
son las ms frecuentes.
En la forma clsica de la infeccin por CMV enfermedad de
inclusin citomegalica (EIC), presentan una enfermedad aguda
diseminada progresiva con: petequias (79%), hepatoesplenomegalia
(74%) de consistencia firme, la cual puede aumentar, en los das
siguientes, e ictericia (63%) al nacimiento o poco despus de nacer,
microcefalia (50%), la palidez puede o no ser intensa, fcil sangrado
en sitios de punciones cutneas, y en rganos internos que puede
causar la muerte. Puede haber taquipnea y disnea. PEG (41%) y
prematuridad (34%).
En la forma clsica (EIC), los sntomas pueden iniciar a la
segunda semana de edad, siendo las: petequias, hepatoesplenomgalia
e ictericia, los signos ms frecuentes.
Aproximadamente un tercio de los sintomticos mueren antes de
los 3 meses de edad y un 91% de los sobrevivientes tienen:
disminucin de la audicin y la visin, coriorretinitis 12% y ms del
50% microcefalia.
El diagnstico de certeza de CMV congnito es el cultivo del

virus en orina, saliva, tejidos o otras secreciones corporales dentro
de las primeras 3 semanas de vida.
Otro examen que puede ayudar al diagnstico de CMV congnito
es el examen microscpico de tejidos para buscar las inclusiones
intra nuclear, microscopia electrnica o examen en orina para
partcula viral, IgM especfica para CMV en suero y ADN de CMV
por PCR (reaccin en cadena de polimerasa) o hibridacin de ADN.
Una vez hecho el diagnstico de CMV congnito, deben hacerse los
examenes necesarios para valorar la participacin viscceral y del
SNC, incluyendo, examen neurolgico, oftalmolgico y auditivo por
potenciales evocados.
El diagnstico prenatal de la infeccin por CMV se puede hacer
por cultivo de lquido amnitico por amniocentesis.
265

Las pruebas serolgicas son difciles de interpretar, pues al
momento del nacimiento entre el 50-75% de las madres tienen IgG
Anti-CMV, cuyos ttulos se transmiten transplacentariamente al nio/a.
Anormalidades en el laboratorio en el RN con

infeccin sintomtica congnita por CMV:
Aumento de la IgM srica en el cordn >20mg/100ml, con rango

de 22-170mg /100ml, (84%),
linfocitosis atpica >5% (primer mes de vida), rango de 5-42%
(80%),
elevacin de TSGO >80mU/mL (primer mes de vida), rango
85-495 (79%),
Trombocitopenia (<100, 000/mm3), rango 3,000-66,000,
(61%), hiperbilirrubinemia directa >2mg/100 ml, rango 3-21%
(61%).
Tratamiento Preventivo
Esta en fase experimental una vacuna de virus vivo atenuado,

que ha mostrado ser segura y efectiva en inducir una respuesta
humoral y celular especfica, en voluntarios adultos, receptores de un
trasplante renal.
En mujeres sero-negativas al CMV, si estn embarazadas y estn
expuestas al riesgo de una infeccin por CMV, como manipular nios/as
pequeos/as en casa o trabajar en una guardera, extremar las
medidas de higiene: lavarse las manos despus de cambio de paales,
evitar besos en la boca y abstenerse de repartir alimentos, utensilios
de comer y beber.
El tratamiento profilctico con acycolvir o ganciclovir ha
disminuido la infeccin por CMV en pacientes con trasplantes de
rganos slidos (7). Ganciclovir en CMV congnito sintomtico, a
dosis de 8-12mg/kg/da, cada 12h. por 6 semanas, ha mejorado la
sordera y disminuido la excrecin viral urinaria.
266
Citomegalovirus
Bibliografa
1.
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pregnan mother. Fetus, and newborn infant. Clin Perinatol
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Academy of Pediatric., pg. 227, 228, 229.
267
Captulo
HEPATITIS B ( HB) NEONATAL

Definicin
Es la inflamacin del Hgado, causada por el virus de la Hepatitis

B (VHB), en el perodo neonatal.
Epidemiologa
La tasa de portadores del Ags HB varia de 0.1% en Europa y

E.E.U.U a 15% en Taiwan y parte de frica, con cifras intermedias en
Japn, y Sudamrica. En algunos pases 7-10% de los RN adquieren
la HB al momento de nacer. La HB es la causa de muerte de
ms de 1 milln de personas cada ao, en el mundo, con ms
de 350 millones de portadores crnicos, 25% de los cuales morirn
de cirrosis o carcinoma hepatocelular primario(2). La HB mata ms
personas por da que lo que mata el SIDA por ao en el mundo(3).
Etiopatogenia
Es un virus con ADN, con periodo de incubacin de 50-180 das,

se localiza primariamente en las clulas del parnquima heptico,
pero varios antigenos circulan en la sangre, durante pocos das a
varios aos. A pesar de una viremia aguda o persistente, el VHB
raramente cruza la placenta y la infeccin neonatal ocurre al
nacimiento o un poco despus. La mayora de los RN de madres
infectadas con VHB, al nacer son negativos al Ags HB, pero se
vuelven positivos durante los primeros 3 meses de vida.
Transmisin
El antgeno de superficie del VHB (Ags HB), se ha encontrado en

sangre y sus derivados, orina, heces, bilis, saliva, semen, secrecin
vaginal, leche humana, lgrimas y exudados. Pero las vas de
contaminacin ms importantes son las percutnea y permucosas, a
travs de sangre o lquidos infectados durante el nacimiento, relacin
sexual o agujas contaminadas (drogadictos, equipos no esterilizados:
mdicos, dentales, acupuntura, tatuajes). Se ha reportado que an en
donadores de sangre negativos para el Ags HB, 4% fueron positivos
268
Hepatitis B (HB) Neonatal
(por PCR), para el ADN del VHB en plasma, siendo posiblemente

infectantes para los receptores susceptibles.(1)
La transmisin perinatal (madre-hijo/a) es 76% en
embarazada con infeccin aguda por VHB durante el tercer
trimestre y al nacer, y del 10% si la infeccin ocurre en el primer o
segundo trimestre. Para madres portadoras del Ags HB, el riesgo de
transmisin depende del estado de su Age HB / anti eHB. Es del 7090% para las + Age HB (90% de estos RN se convierten en
portadores crnicos), 31% para las Age HB y anti eHB, y <10%
para las + para Anti eHB (15% de los RN se convierten en
portadores crnicos). Un tercio de las embarazadas + Ags HB, son
+ para Age HB, en E.E.U.U. La transmisin perinatal (madre-hijo/a)
ocurre durante el nacimiento, la mayora de las veces, por micro
hemorragias transplacentaria o ingestin de secreciones maternas
contaminadas. La infeccin intrauterina puede darse entre el 5-15%
de las embarazadas + para el Ags HB. El Age HB es un marcador de
replicacin viral activa y correlaciona con altos ttulos de virus
circulante.
El ADN del VHB es una medida ms directa de infectividad, pero
es mas costosa que el Age HB.
Diagnstico
Los RN con HB no muestran signos clnicos o bioqumicos al

nacer. El inicio es insidioso. El cuadro usual, es el desarrollo de
antigenemia crnica, con moderada y frecuentemente persistente
elevacin de las enzimas hepticas, iniciando entre los 2-6 meses de
edad. Ocasionalmente, la antigenemia falta y el nio/a tiene
anticuerpos al Ags HB (anti sHB) entre los 6-12 meses de edad.
Algunas veces la infeccin se manifiesta con: ictericia, fiebre,
hepatomegalia, anorexia, seguida por recuperacin o por hepatitis
crnica activa. Raramente se da hepatitis fulminante.
Laboratorio
Hay elevacin de las enzimas sericas y la bilirrubina. El Ags HB

(indica infeccin aguda o crnica) aparece temprano, usualmente antes
de encontrar la enfermedad heptica, y pueden desaparecer o persistir.
El Age HB (indica infeccin activa, y su persistencia por 6-8m. indica
269

Ags HB, y significa un aumento del potencial de transmitir la
infeccin. El anticuerpo al Age HB (anti eHB) aparece 2-4 semanas
despus de desaparecer el Age HB. El anticuerpo al Agc (core o nuclear,
anti cHB) usualmente aparece inmediatamente despus de la
enfermedad aguda y dura aos. El ltimo en aparecer, semanas o meses
despus de la enfermedad (y nunca si persiste el Ags HB), es el
anticuerpo al Ags HB (anti sHB). Es inusual que todos estos ltimos
examenes den negativos ante la infeccin de VHB.
Prevencin y tratamiento
Desde 1991, el Comit Asesor de Inmunizaciones en los E.E.U.U.,

y la OMS (1997) recomend la inmunizacin universal, en menores
de 18 aos, iniciando desde el perodo neonatal.
RN de madres Ag sHB, deben recibir 1 dosis de vacuna

de HB a los 0-2 meses de edad (En RN Pretrmino <2kg.,
esperar los 2 meses de edad) .La 2 dosis, un mes despus de la
1 y la 3 dosis al menos 4 meses despus de la 1 y 2 meses
despus de la 2, pero no antes de 6 meses de edad.
RN de madres + Ag sHB, deben recibir vacuna de HB y

0.5mL de globulina inmune de hepatitis B (GIHB) IM con jeringas
separadas y en sitios distintos, dentro de las primeras 12
horas despus del nacimiento. La 2 dosis a 1 mes de edad
y la 3 dosis a los 6 meses de edad.
La vacuna de HB sola, tiene una eficacia de >75% en prevenir

el estado de portador, la misma que la GIHB sola (75%, a los 12
meses de edad) y casi igual que, la vacuna HB y GIHB (85-95%)
juntas (2). El estado de portadora del Ags HB no contraindica la
lactancia materna.
RN de madres con status Ags HB desconocido, debe
determinarse este antigeno en sangre materna. Vacunarse con HB
dentro de las primeras 12 horas de vida y si el resultado materno es
+ Ags HB, el RN debe recibir GIHB en las primeras 12 horas de vida
o al menos antes de la primera semana de vida. Continuar con el
esquema de la inmunizacin primaria (3 dosis), sealado previamente.
270
Hepatitis B (HB) Neonatal
Bibliografa
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chronic hepatitis B (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2 , 2002. Oxford: Update Software.
10. Red book 2000, Report of the Committec on Infectious
Academy of Pediatric., pg. 71. enfermedad crnica o portador
crnico) aparece al mismo tiempo que el RUBOLA CONGNITA
271
Captulo
VARICELA NEONATAL
Introduccin
Es una de las enfermedades ms infectocontagiosa, causada por
el virus de la varicela (VV), con un perodo de incubacin de 10-21
das, promedio de 15. Este virus causa dos tipos de enfermedades;
una infeccin primaria, la varicela y una infeccin recurrente, el
zoster, resultado de la reactivacin del virus latente en los ganglios
sensoriales dorsales, que puede ocurrir meses o aos despus de la
infeccin primaria.(1) Tanto las lesiones cutneas y las secreciones
respiratorias son contagiosas. La contagiosidad inicia 2 das antes del
inicio de las lesiones cutneas y dura hasta 5 das despus de la
aparicin del primer brote de vesculas.
Epidemiologa
La varicela es infrecuente en la embarazada. En E.E.U.U. se ha
encontrado una incidencia de varicela materna: 7x10,000
y de 0.8 x 10,000 nacimientos. La infeccin transplacentaria de
varicela, se describi por primera vez en 1947, despus del cual se
han reportado poco ms de 50 casos adicionales. Al inicio se postul,
que el embarazo era un factor de riesgo para el aumento de la
gravedad de la varicela, lo cual no se ha podido confirmar.
Etiopatogenia
Varicela materna durante el embarazo y Varicela Congnita. La
varicela congnita se da cuando la transmisin in tero ocurre antes
del perodo periparto, durante el primer o segundo trimestre. El virus
debe ser transmitido transplacentariamente, durante la viremia que
precede o acompaa al rash. La mayora de las veces el feto no es
infectado o se recupera por completo, pues el sndrome de varicela
congnita es raro. La varicela perinatal ocurre, cuando la madre tiene
varicela dentro del periodo perinato, el 25% de los RN pueden
desarrollar la enfermedad. El riesgo de varicela sintomtica
intrauterina, cuando la madre tiene varicela en el primer y segundo
trimestre es del 2% y 5% respectivamente. Cuando la madre tiene
herpes zoster, durante el embarazo, no se reporta varicela congnita.
272
Varicela Neonatal
Las malformaciones congnitas se dan en el 7.4% vs 3.4 % de

los controles cuando la varicela materna ocurre en el primer
trimestre del embarazo.
Cuando la madre tiene varicela en el segundo trimestre, 9% de
los hijos/as, tuvieron herpes zoster durante la infancia. Cuando la
madre tiene varicela durante el tercer trimestre 12.5% de los RN
tienen varicela al nacer.
Varicela Neonatal
La mayora de las veces sta es probablemente adquirida

transplacentariamente, ya que los casos cuyos sntomas se inician
dentro de los primeros 10 das de vida, se consideran adquiridos in
tero. Si la madre es infectada 3 semanas previas al nacimiento,
entre el 24-50% de los neonatos desarrollan varicela en los primeros
10 das de vida. La severidad de la enfermedad neonatal depende del
tiempo en que se da la enfermedad materna.
Si la enfermedad materna inicia >5 das, antes del nacimiento, la
enfermedad neonatal inicia dentro de los 4 das de vida y tiene buen
pronstico. Si la enfermedad materna se da entre <5 das antes del
nacimiento y 2 das despus, la enfermedad neonatal inicia entre 510 das con una mortalidad del 30%.
La varicela adquirida postnatal, resulta de la exposicin a casos
en el hospital o la casa. En RN a trmino esta enfermedad se da en
forma moderada. Usualmente hay historia de exposicin a un caso de
varicela o zoster.
Diagnstico
1)
2)
En Varicela Congnita, se hace en base a la historia materna

y datos clnicos: cicatrices en las extremidades 70% de los
casos, alteraciones oculares, coriorretinitis, microftalmia,
atrofia, cataratas y sndrome de Horner.
El 50% de RN tienen afectacin del SNC: calcificaciones,
atrofia cortical y retardo mental. Con frecuencia, hay desarrollo
anormal de extremidades con: hipoplasia, atrofia muscular
asimtrica, equino varus y dedos anormales o ausentes.
Puede provocar muerte fetal.
El RN no disemina virus y la determinacin de anticuerpos del
virus especfico es a menudo no concluyente.
Varicela Neonatal. La enfermedad que aparece al nacer o en
los primeros 4 das de vida, es moderada. Cuando aparece entre
el
273

5-10 das de edad, recuerda la varicela del inmunodeprimido:
recurrente produccin de vesculas cutneas, en un periodo
prolongado de tiempo, refleja la incapacidad del RN para controlar la
infeccin. La participacin visceral es comn: hgado, pulmn y
cerebro. Puede haber infeccin bacteriana secundaria.
Laboratorio
Puede ayudar a confirmar el diagnstico:

El diagnstico prenatal, se puede hacer cuantificando en sangre
obtenida por cordocentesis, IgM especfica para varicela.
Igual estudio serologico se puede hacer en los nios/as.
Muestras (fragmentos) de las lesiones cutneas, revelan
grandes clulas multinucleadas, al teirlas con Wright o Giemsa.
Tratamiento
1.
2.
Los hijos/as de madre con varicela entre 5 das antes y 2 das

despus del nacimiento, deben recibir 125U de inmunoglobulina, tan
pronto como sea posible. La varicela ocurre en el 50% de los
expuestos y tratados con la inmunoglobulina varicelazoster o
inmunoglobulina zoster, pero la enfermedad es menos severa. Si
estas inmunoglobulinas especficas, no estn disponibles, se puede
administrar la inmunoglobulina estndar a 0.5-mL/g.
En neonatos sintomticos, se podra utilizar acyclovir a 10-15mg/kg
cada 8 horas.
Vacuna. Se recomienda una dosis a los 12 meses de edad y dos
dosis para nios/as > de 13 aos y adultos. La vacuna protege
el 70% despus de la exposicin domiciliar y >95% contra la
enfermedad severa.
Bibliografa
1.
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Red book 2000, Report of the Committee on Infectious
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Captulo
ABORDAJE DEL HIJO/A
DE MADRE CON
DIAGNSTICO DE VIH/SIDA
Introduccin
La transmisin (vertical de VIH/SIDA) madre hijo/a o perinatal se

estima que aporta el 15-25% de todas las nuevas infecciones por
VIH a nivel mundial. Ms del 90% de las infecciones por VIH en
nios/as en el mundo son adquiridas por la transmisin del virus de la
madre al hijo/a. Se estima que 2.4 millones de mujeres infectadas
dan nacimiento a un nio/a anualmente resultando en 600,000
nuevas infecciones por ao, es decir que 1,600 nios/as son
infectados por esta va. 1,2
Definicin
Es aquel nio/a nacido de una madre infectada con VIH/SIDA que

tenga:
1-
Resultado positivo en dos determinaciones separadas (excepto

en el cordn umbilical) de una de las siguientes pruebas:
a) Cultivo viral
b) Reaccin en cadena de polimerasa (PCR)
c) Antigeno P24 4.
(En Nicaragua an no se realizan las pruebas anteriores por lo

que todo hijo/a de madre con VIH/SIDA es abordado como tal.)
Fisiopatologa
Diversos factores de riesgo han sido identificados y asociados

con la probabilidad de infeccin perinatal por VIH. Los factores ms
consistentes asociados son carga viral materna elevada, recuento
bajo de linfocitos CD4, vaginosis bacteriana, ruptura prematura de
membrana, parto prematuro, bajo peso al nacer, infecciones de
275

transmisin sexual, parto vaginal y no tratamiento antiretroviral
durante el embarazo.
Aunque la transmisin de la madre al nio/a puede ocurrir in
tero, intrapartum o postpartum, a travs de pecho materno en un
9-20%, se considera que el mayor riesgo es durante el trabajo de
parto al momento de atravesar el canal del parto:30-50%. 2,3-5
En todo beb menor de 18 meses hijo de madre portadora del

virus de inmunodefiencia humana/ SIDA tiene que cumplir al menos
uno de los siguientes criterios:
Dos resultados positivos en 2 muestras separadas usando al
menos 1 o ms de los siguientes test virolgicos para VIH:
a) Deteccin de DNA-RNA para VIH.
b) Test para Ag P24 en nios/as mayores de 1 mes de edad.
c) Aislamiento viral.
El bebe al momento del nacimiento, generalmente es un bebe

sano dependiendo de las condiciones inmunolgicas y clnicas de la
madre, pero se debe realizar un examen fsico completo buscando
evidencia de otras enfermedades de trasmisin sexual.
123456-
Biometra hematica completa

Velocidad de sedimentacin globular
VDRL
Antgeno de superficie para hepatitis B y anticuerpos para
hepatitis C
Cultivo viral VIH
Reaccin en cadena de Polimerasa (PCR) para virus de
inmunodeficiencia humana.
Prevencin
1-
23276
Captar al 100% de mujeres embarazadas portadoras de

VIH para iniciar esquema corto de profilaxis AZT
Zidovudina (Protocolo Tailandia) 300mg BID iniciando a las
36 semanas de embarazo.
Realizar Cesrea programada
No lactancia mixta al bebe
II Infecciones bacterianas
Bibliografa
12345-
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seroconversion during pregnancy and risk for mother to infant
transmission. J Acquir immune Defic Syndr 2001 ; 26: 348.
277
Captulo
SFILIS CONGNITA
Definicin
Es el cuadro clnico resultante de la transmisin transplacentaria,
en cualquier periodo del embarazo, del Treponema Pallidum (TP) o al
nacimiento, de una madre infectada hacia el feto o recin nacido.
Incidencia
Se encuentra estrechamente relacionada con la tasa de sfilis
primaria y secundaria en la mujer.
En mujeres con sfilis temprana no tratada el 40% de los
embarazos concluyen en aborto espontneo, muertes fetales o
perinatales.
La tasa de transmisin es casi del 100% durante el estadio
secundario y disminuye lentamente con la duracin creciente de la
enfermedad.
Etiopatogenia
Mujer embarazada es el reservorio del TP que pasa a travs de
placenta o se adquiere al momento del nacimiento de una lesin
primaria.
La espiroqueta provoca una reaccin inflamatoria inespecfica en
la placenta y en todos los rganos fetales.
Puede ser asintomtico.
Sfilis Congnita temprana: nacimientos pretrminos, hidrops
fetales, placenta grande, retraso del crecimiento intrauterino, rinitis
persistente o hemorrgica, rash palmo-plantar, lesiones bulosas,
hepatoesplenomegalia, ictericia, linfadenopata generalizada, anemia
hemoltica, neumonitis, sndrome nefrtico, seudo parlisis de Parrot.,
neurosifilis.
278
Sfilis Congnita
Sfilis congnita tarda: dientes de Hutchinson, queratitis

intersticial, coriorretinitis, glaucoma, sordera, nariz en sable,
mandbula protuberante, regadas, retardo mental, hidrocefalia,
convulsiones, atrofia del nervio ptico,
BHC anemia, trombocitopenia, leucopenia. VDRL positivo y en

ascenso en determinaciones seriadas.
Prueba treponmica de microhemaglutinacion (PT-MHA)
reactiva.
Lquido cefalorraqudeo: Conteo celular elevado con predominio
de linfocitos y protenas elevadas, VDRL(+) en LCR.
En Rx de huesos largos bandas de radiotransparencias en las
metfisis, datos de periostitis y osteocondritis.
Rx de trax: Neumonitis
Ver algoritmo de manejo de sfilis congnita.
Tratamiento
En el asintomtico: Penicilina Benzatnica 50,000U/kg. x 1 dosis IM

Penicilina G Sdica Cristalina 100,000 a 150,000 U/kg/da IV,
c/8-12 horas por 10 a 14 das, en caso de neurosifilis la misma dosis
en intervalos de 6-8 horas.
Penicilina G Procanica 50.000U/kg/da IM c/24h por 10 -14 das
S el RN adems es VIH positivo el Tx se extiende hasta 21 das.
Tratar las complicaciones.
Una disminucin sostenida del cudruple en el ttulo del VDRL con el
tratamiento demuestra teraputica adecuada, un aumento similar en
el ttulo despus del Tx, sugiere reinfeccin o recada.
279
Algoritmo Sfilis Congnita
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Captulo
INFECCIONES BACTERIANAS
Neumona en el perodo neonatal
Definicin
Es la infeccin de los pulmones del neonato, causada por
bacterias, virus, espiroquetas, protozoarios y hongos.
Epidemiologa
Cada ao, nacen en los pases subdesarrollados 126 millones de
nios/as, 20% de los cuales (30 millones) adquieren una infeccin
(neonatal) y mueren, por esta causa, entre 1-2 millones
(aproximadamente 1% de NV). Sepsis, neumona y diarrea,
contribuyen con un tercio de las muertes neonatales(1).
La incidencia internacional de neumona congnita es de
5-50X1000 NV(11). La neumona contribuye con el 50% de las
muertes neonatales por causas infecciosas, en el mundo(5) La
incidencia de neumona, en las unidades de cuidados intensivos
neonatales (UCIN) excede el 10%, con una mortalidad del 20% (2).
En Nicaragua, la neumona, junto con la sepsis, son la 1- 3
causa de muerte neonatal, segn el hospital estudiado. Es la patologa
del 3er. lugar en los ingresados a unidades de cuidados intensivos
neonatales (UCIN) y del 2 lugar en los RN ventilados mecnicamente
con una letalidad de un 15% (2, 3).
Etiopatogenia
El proceso neumnico, puede iniciar antes, durante o despus del
nacimiento. La infeccin puede ocurrir va: transplacentaria, lquido
amnitico infectado, al nacimiento y nosocomial.
Los microorganismos asociados a neumona, ms frecuentes:
Va transplacentaria: los virus: Rubola, citomegalovirus
(CMV), herpes simple (VHS), adenovirus, y parotiditis.
281
Bacterias: Listeria monocytogenes (LM), tuberculosis (Tb),

treponema pallidum. Toxoplasma gondii.
Lquido amnitico: CMV, VHS, entero-virus, micoplasma
genital, LM, Chlamyda trachomatis, Tb, estreptococo
grupo B (EGB), Escherichia Coli (EC), Haemophilus
influenzae (HI) (No tipificable).
Al nacimiento: EGB y otros estreptococos, EC,
estafilococo ureas (EA), klebsiella sp, enterobacter, HI (No
tipificable), Candida sp, Clamida Trachomatis.
Nosocomial: EA, Estafilococo epidermidis, EGB, Klebsiella
sp, enterobacter, Pseudomonas, virus de: la influenza,
sincicial respiratorio y enterovirus.
Las Neumonas pueden ser Adquiridas:

de la madre (incidencia de 0.5% del total de nacidos vivos):
*
Congnita (NC) o intrauterina
*
Transnatal (NT) y
b) en el hospital: Neumona nosocomial (NN)
a)
En la Neumona Congnita (NC), la infeccin inicia en el feto (1538% de las muertes fetales) y se da por va transplacentaria (NT) o
neumona postamnionitis. En la NT, los grmenes cruzan la placenta e
invaden el pulmn fetal por va hematgena (ej: sfilis congnita), puede
causar muerte fetal o enfermedad grave al nacer. En la mayora de las NT,
existe el antecedente de infeccin materna, con lesiones inflamatorias de
la placenta (Ej. sfilis, listeriosis).
Las Neumona Postamnionitis (NP) la infeccin se da por va
ascendente, los grmenes de la flora vaginal, a travs del cervix
alcanzan el amnios y el corion. Cuando hay neumona los grmenes
ms frecuentes son: EGB (baja incidencia en AL), EC, y a veces:
enterococos, HI, estreptoco viridans, Lysteria o anaerobios. Los
factores de riesgo para Amnionitis (A) y NP son: labor prematura,
ruptura de membranas antes de iniciar labor, ruptura prolongada de
membranas (>24h.) antes del nacimiento, labor activa prolongada
con dilatacin cervical, examenes vaginales frecuentes. La A es ms
frecuente en desnutridas. La mayora de casos de amnionitis no se
asocian a neumona. Ante una amnionitis, los RN trmino tienen 8%
de riesgo de infeccin con cultivo +, y 4% de riesgo de Neumona
Congnita. En prematuros el riesgo de infeccin es mayor (6)
282
La neumona transnatal (NT): no hay evidencia de infeccin

materna o amnionitis, pero el RN aspira bacterias de la vagina al
nacer. Los signos clnicos pueden iniciar en horas o das. Siempre hay
un claro proceso inflamatorio pulmonar.
Neumona nosocomial (NN). Todo RN hospitalizado tiene riesgo
para sufrir la NN, pero el principal factor de riesgo es la intubacin
endotraqueal (IE). El riesgo para el RN con IE es 4 veces mayor que para
el No IE. Otros factores de riesgo son: peso <1.5Kg., hospitalizacin
prolongada, enfermedades graves, mltiples procesos invasivos,
insuficiente lavado de manos del personal, pocas enfermeras por
pacientes, hacinamiento, equipos de ventilacin contaminados.
Normalmente en los primeros 3 das de vida, el RN es colonizado
en la nariz (EA), garganta (estreptococo hemoltico) y recto
(lactobacillus y E Coli). Cuando es internado en UCIN o recibe
antibiticos, las bacterias que colonizan cambian en garganta: EA,
estafiloco epidermidis o klebsiella; en recto: klebsiella, enterobacter o
citrobacter. La traquea es estril, pero es colonizada, si se IE despus
de 12h. de vida y por ms de 72h. ms de 1vez. NN tambin
resulta por inhalacin de aerosoles contaminados.
Neumonas de inicio temprano: Antecedentes maternos de
corioamnionitis o algn foco infeccioso, antes del nacimiento. La
mayora de las neumonas adquiridas de la madre, inician los signos
clnicos en los primeros 3 das de vida (neumona de inicio temprano),
excepto en ciertos patgenos como clamidia que puede iniciar
despus de 3 das. Algunos nios/as tuvieron taquicardia fetal,
manifestaciones de asfixia al nacer con acidosis.
El cuadro clnico caracterstico es el inicio de insuficiencia
respiratoria al nacer, a veces, sta inicia despus del 1er. da de vida,
precedido de taquipnea progresiva. Puede haber taquicardia y pobre
perfusin perifrica, Apnea, bradicardia, pobre alimentacin y otros
signos de sepsis. En Neumona Nosocomial (inicio tardo, >3 das),
el cuadro es el mismo de una sepsis(ver captulo de sepsis) y puede o
no haber estertores pulmonares.
283
Rx
Neumona temprana: puede ser similar al SDR (sobre todo si es

por EGB), o infiltrado homogneo difuso (NC), o densidades
lneal radiante (bronconeumona), menos frecuente
consolidacin lobar.
En NN, puede haber nuevos infiltrados. El patrn difuso, se
corresponde con NC, mientras que el de bronconeumona con la
NT. Pueden verse abscesos en neumona por Estafilococos,
Klebsiella y E. Coli. Efectuar estudio de Sepsis (ver sepsis). Los
cultivos a travs de aspirados traqueales o de tubos traqueales,
tienen poca utilidad (6, 8)
Tratamiento
Puesto que en general son los mismos agentes microbianos que

causan la sepsis y se manifiesta como tal, se debe aplicar el mismo
esquema antimicrobiano que para la sepsis, para sepsis temprana en
caso de la neumona de inicio temprano y el de sepsis tarda para la
neumona de inicio tardo (nosocomial) y tratamiento especfico en
casos de germen aislado.
Al RN que nace en el domicilio y hace neumona (tanto la de
inicio temprano como la tarda) se le aplican al inicio el esquema de
sepsis temprana, haciendo los cambios posteriores, segn la
evolucin, teniendo presente que las bacterias hospitalarias son ms
agresivas y ms resistentes a los antibiticos. Brindar el tratamiento
para insuficiencia respiratoria (ver cap. Insuficiencia respiratoria)
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285
Captulo
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA)
Definicin
Segn la OMS, es el aumento de contenido lquido en las
deposiciones, que se manifiesta por aumento en la frecuencia o en el
volumen de stas.
Aspectos epidemiolgicos
En el RN la EDA es menos frecuente que en el de >4 meses de
edad, ya que durante este perodo se encuentran generalmente
protegidos por la alimentacin al pecho materno. La EDA en el RN es
ms frecuente en reas urbanas pobres, ya que las madres tienen
necesidad de integrarse lo antes posible a sus sitios de trabajo,
quedando expuesto a la ingestin de alimentos contaminados y a la
falta de proteccin de la leche materna. La diarrea infecciosa puede
ocurrir espordicamente o como resultado de un brote epidmico de
la enfermedad, tanto en la comunidad como en las unidades
neonatales, afectando principalmente a nios/as de peso bajo y
prematuros, en estos casos adquiere caracteres dramticos ya que la
mortalidad es muy alta.
Factores de riesgo
Alimentacin artificial, ambiente y manipulacin de alimentos
con higiene deficiente, agua, leche y utensilios contaminados, unidad
neonatal con brote epidmico.
Factores de proteccin
El inicio precoz de la lactancia materna tiene efecto protector
frente a la diarrea, debido a las propiedades favorables del calostro
humano en la leche inicial, disminuyendo notablemente la tasa de
diarreas durante los primeros 6 meses de vida(1,5,15).
En lactantes de 0-3 meses de edad,
el 66% de muertes por diarrea se previenen por
lactancia materna exclusiva (5).
286
Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)
Etiopatogenia
La etiologa bacteriana es la causa ms frecuente de diarrea

neonatal, siendo ms del 50% de los coprocultivos E. coli, Shigella y
Salmonella, en raras ocasiones Pseudomonas, Klebsiella,
Enterobacter y Candida albicans. El rotavirus se ha encontrado con
cierta frecuencia en algunas neonatologas(6, 18 ).
El tracto gastrointestinal del RN es colonizado inicialmente por
organismos que entran por la orofaringe despus del parto. La madre
portadora sirve como la principal transmisora de estos patgenos en
el alojamiento conjunto o la unidad neonatal. Subsecuentemente, la
infeccin puede diseminarse de paciente a paciente como
resultado de un inadecuado lavado de manos por el personal.
El personal portador asintomtico de estos microorganismos puede
ser el origen de una epidemia severa. La transmisin fecal-oral
tambin se ha observado luego de la ingestin de leche o agua
contaminados, adems de material de contraste contaminado usado
en estudios radiogrficos del tracto gastrointestinal.
Las bacterias que producen diarrea poseen uno o ms de los
siguientes mecanismos de virulencia(2):
a) Factores de adherencia (pili) que le permiten colonizar el
intestino.
b) Liberacin de toxinas, que ejercen diferentes acciones;
enterotoxinas, tiene una accin secretoria y las citotoxinas,
de dao celular.
c) Capacidad de invadir y multiplicarse en las clulas del
epitelio intestinal, provocando eventualmente su
destruccin.
Los virus invaden fundamentalmente las clulas absortivas del
intestino, provocando una lesin parcelar; como reaccin se estimula
la proliferacin de clulas inmaduras con capacidad secretoria
aumentada. La diarrea ocurre como consecuencia de una absorcin
disminuida, aumento de la carga osmolar y aumento de la secrecin
intestinal.(2)
Diarrea con moco y/o sangre, fiebre o hipotermia, vmitos,
rechazo a la alimentacin, regurgitacin, distensin abdominal,
mucosas secas, llanto sin lgrimas, hipoactividad, hiporreactividad,
sopor, convulsiones, dificultad respiratoria, eritema perianal.
287
Es importante hacer la diferencia entre las evacuaciones

normales y la diarrea lquida. En el neonato y el lactante son
frecuentes episodios breves de emisin de heces sueltas secundarios
a alteraciones en los patrones de alimentacin; muchos eliminan
heces sueltas durante una infeccin respiratoria o una respuesta
sistmica a una infeccin ocurrida en otro lugar.
El neonato que recibe lactancia materna exclusiva defecar las
mismas veces, que toma el seno (reflejo gastroclico del lactante),
las heces son semilquidas, amarillo intensas y sin fetidez, se le
conoce como diarrea transicional y es normal.
Estudio de Deteccin en las heces en la diarrea infeccionsa
Clinitest
pH
Bacteriana
Viral
> 5,5
<5,5
Hematest
+++
Leucocitos
+++
-, negativo; negativo o positivo, +++ muy positivo
Tratamiento
1)
2)
3)
4)
5)
6)
288
Ubicar en la unidad neonatal de acuerdo a gravedad.

Usar tcnica de aislamiento
Si tolera la va oral continuar lactancia materna e iniciar terapia
de rehidratacin oral con SRO (solucin 90-OMS- o una solucin
70) para el DHE leve a moderado. (8,15, 16)
Deshidratacin leve (<5% de prdida de peso): 75mL/kg/da.
Deshidratacin moderado (5-10% de prdida de peso):
150mL/kg/da.
Si no tolera la va oral (neurolgico alterado, leo, Deshidratacin
severa y shock) iniciar rehidratacin endovenosa. (Ver:
Desequilibrio hidroelectroltico y cido base,).
Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)
7)
Solamente si hay datos de sepsis. Uso de antibiticos: Iniciar

con: Ampicilina + Amikacina endovenosos (Ver: cap 16. Sepsis
neonatal) o disentera (moco y sangre Puede usarse:
Trimetropin sulfametoxazol TMP/SMZ oral a 5-10mg/kg/da,
dividido c/12h. (contraindicado en prematuros con ictericia e
hiperbilirrubinemia).
Complicaciones
Desequilibrio hidroelectroltico,trastornos del equilibrio

acidobsico, shock, sepsis y meningitis, coagulacin intravascular
diseminada, leo, perforacin intestinal, peritonitis, diseminacin
hematgena: osteomielitis, artritis sptica (muy rara), la infeccin por
rotavirus ha sido asociada con colitis hemorrgica y enterocolitis
neonatal slo en casos inusuales.(6)
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Captulo
SEPSIS NEONATAL
Introduccin
Las infecciones del perodo neonatal constituyen uno de los

problemas de salud ms importantes de la poblacin en general y son
objeto de vigilancia permanente ya que, es una de las causas que
contribuyen de manera directa a la morbimortalidad perinatal e
infantil del pas. Se sabe que el 30 a 40% de muertes neonatales se
encuentran asociadas a infecciones neonatales. De cada 100
muertes infantiles (<1ao), 71 son neonatos y entre un 10 a 50%
de las muertes neonatales hospitalarias son debidas a septicemia
neonatal. 1998 al 2001(Estadsticas MINSA).
Definiciones
Sepsis Neonatal: Sndrome clnico de infeccin hematgena

con respuesta sistmica a una infeccin, con o sin localizacin en
diferentes sitios del organismo, con hemocultivo positivo o no, que se
produce dentro de las primeras 4 semanas de vida.
Bacteriemia: Es el hallazgo de grmenes en la sangre de forma
transitoria (hemocultivo positivo), sin alteraciones morfolgicas o
metablicas importantes, del neonato.
Septicemia neonatal: Es la infeccin aguda con
manifestaciones txicosistmicas, ocasionadas por la invasin y
proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo y en diversos
rganos, con hemocultivo positivo. Que ocurre dentro de las primeras
4 semanas de vida.
Potencialmente infectado: Es el recin nacido con factores
de riesgo predisponentes que no presenta evidencia clnica local o
sistmica de infeccin.
Incidencia y letalidad: En el Hospital Bertha Caldern (HBCR)
de la ciudad de Managua, la incidencia con base a hemocultivos
positivos es de 21 por 1,000 nacidos vivos. (2) El Hospital Materno
291

Infantil Fernando Vlez Piz (HFVP) para el ao 2001 reporta una
incidencia de 25.6 x 1,000 egresos de Sepsis neonatal, con
hemocultivo positivo(3) En nuestro medio, la septicemia neonatal se
encuentra entre las 3 primeras causas asociadas a muerte neonatal.
En el HFVP para los aos 1989 a 1993 la sepsis contribuy con
un 50% de las muertes neonatales ocurridas en este perodo. En el
HBCR el comportamiento es muy similar contribuyendo con un 30 a
40%.
Factores de riesgo para sepsis y meningitis

neonatal
Factores de riesgo mayores
Ruptura prematura o prolongada de membranas > de 24h.,

Fiebre materna intraparto >38C)
Corioamnioitis (T materna>38oC, FCF >160 latidos por
minuto. sostenida, dolor uterino, taquicardia materna, secrecin
vaginal ftida, GB>20,000)
Frecuencia cardaca fetal sostenida>160 latidos por minuto.
Factores de riesgo menores
Ruptura prematura (antes del TP) prolongada(con TP activo)

de membranas (> de 12h.)
Fiebre materna intraparto >37.5C)
Glbulos blancos maternos >15,000/mm3
Apgar bajo (<5 al 1 minuto, <7 al 5 minuto)
Peso al nacer <1,500g., RN pretrmino <37 semanas,
Loquios ftidos,
Colonizacin materna por estreptococo del grupo B.
Clasificacin
Sepsis neonatal Temprana es la que se manifiesta en las

primeras 72 horas de vida y Tarda cuando se expresa despus de
las 72 horas de vida.
Etiologa
En sepsis temprana (transmisin vertical) los grmenes son

adquiridos de la flora materna vaginal o de las heces. Los grmenes
292
Sepsis Neonatal
ms frecuentes son: Streptococo del grupo B y la Escherichia Coli,

representan el 70% de las bacterias responsables de sepsis neonatal
en los pases desarrollados.(4,11,12 13)
En nuestra regin, predominan E coli, Klebsiella, en sepsis neonatal
temprana y S. Aureus, S. epidermidis, en la Tarda(4, 14, 15, 16, 17, 18).
En la neonatologa del HBCR de Managua, los Gram(-) Escherichia
Coli, Enterobacter sp., Serratias) y Gram (+): S aureus, S.
Epidermidis se aislaron en un 50% de las veces respectivamente
para sepsis temprana.
En caso de sepsis tarda: las Gram (-) (Enterobacter Cloacae,
Serratia Sp, Pseudomonas sp, Enterobacter Aerogenes) 61%, Gram
(+) (S. Epidermidis, S. Aureus) 38% y Hongos 1% ( Cndida sp)(2). En
el HFVP los grmenes ms frecuentes fueron Serratia odorfera,
Klebsiella Pn y S. Aureus en el ao 2001.(3)
Patogenia (1,19,20,21): El feto y/o RN puede entrar en contacto
con grmenes patgenos antes, durante o despus del nacimiento.
Los grmenes pueden alcanzar la cavidad amnitica y al feto por
diferente vas:
1.
2.
3.
Va ascendente, grmenes del canal vaginal y crvix, es la

ms frecuente. Se clasifica en 4 estadios con relacin a
localizacin y colonizacin de los grmenes:
Estadio I: Hay sobrecrecimiento de la flora normal o
presencia de patgenos en la vagina o cervix (Vaginosis
bacteriana).
Estadio II: Los microorganismos alcanzan la cavidad
intrauterina y se localizan en la decidua (decidutis y
corionitis por contigidad).
Estadio III: Los grmenes alcanzan cavidad amnitica,
vasos fetales provocando infeccin intraamnitica
(Corioamnionitis).
Estadio IV: cuando se produce infeccin fetal, al
acceder los microorganismos por diferentes vas:
respiratoria, odos, conjuntivas, ombligo, a la circulacin
fetal provocando bacteriemia y sepsis.
Por va hematgena, diseminndose a travs de la placenta
(transplacentaria).
Va retrgrada de la cavidad peritoneal, a travs de las trompas
de Falopio.
293

4.
Contaminacin accidental al realizar procedimientos invasivos,

amniocentesis, toma de muestras de sangre del cordn, de
biopsias de vellosidades corinicas, etc.
Al nacer y en el perodo neonatal inmediato el RN es colonizado

por microorganismos que incluyen bacterias aerbicas y anaerbicas,
virus, hongos y protozoos para establecer su flora normal.
Asimismo pueden adquirir grmenes del medio ambiente
intrahospitalario o en su hogar, que presentan distintos comportamiento
en cuanto a virulencia y resistencia a los antimicrobianos.
Una vez que los microorganismos accedan al torrente circulatorio,
con o sin localizacin focal, se desencadena una serie de mecanismos
de respuesta del husped, orientados a controlar y evitar esta
invasin.
La respuesta inflamatoria sistmica depende de la capacidad del
husped para reconocer sustancias extraas dentro del torrente
circulatorio y los tejidos. El sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS) comprende los diferentes estados del proceso
infeccioso, desde la etapa inicial de sepsis hasta el shock sptico
refractario y eventualmente conduce a la disfuncin orgnica
mltiple y la muerte del paciente (Grfico 1)
Las evidencias recientes indican que muchos de los efectos
fisiolgicos generados por la infeccin bacteriana son mediados por la
compleja interaccin de la activacin de citoquinas pro inflamatorias,
en respuesta a la presencia de componentes microbianos dentro del
compartimiento vascular.
Las citoquinas ms importantes son el Factor de Necrosis
Tumoral (FNT) y la Interleukina-1(IL-1) que son producidas por los
macrfagos, clulas endoteliales. Otras sustancias mediadoras son
IL 6 y 8, Factor de activacin plaquetario (FAP), interferon gamma,
protenas derivadas del macrfago y metabolitos del cido
araquidnico. Al mismo tiempo que se liberan estas citoquinas, se
producen anticitoquinas como los antagonistas al receptor del IL-1
y a los receptores de las citoquinas solubles, que tienen efecto
294
Sepsis Neonatal
Grfico 1
Fisiopatologa de Sepsis M.
antiinflamatorio (IL-4 e IL-10). Estas ltimas disminuyen la sntesis de

IL-1 y del FNT en respuesta a los lipopolisacridos (LPS).
Como resultado de la interaccin de los productos bacterianos y los
mediadores pro inflamatorios se activan otras vas inmunolgicas y
bioqumicas para controlar la invasin bacteriana y regular los desajustes
fisiolgicos: sistema de complemento, la cascada de coagulacin,
se estimula el sistema kinina-kalikrena, se liberan betaendorfinas y se produce alteracin en la cintica y propiedades
funcionales de los polimorfonucleares. Si estas respuestas fisiolgicas
superan la tolerancia del husped, la enfermedad progresa y se
presenta el sndrome de disfuncin multiorgnica y la muerte.
Las manifestaciones clnicas suelen ser inespecficas sobre todo
en los neonatos menores de 7 das de edad. Los sntomas y signos
que se observan ms frecuentemente son:
295
Distermia
Dificultad respiratoria
Apnea
Cianosis
Ictericia
Hepatomegalia
Anorexia
Decaimiento
Llanto dbil
Vmitos
Distensin abdominal
Diarrea
La Hipotermia es ms frecuente en el pretrmino y la hipertermia

en el a trmino.
Las manifestaciones respiratorias (dificultad respiratoria o apnea)
estn presentes en el 55% de los spticos. La hiperbilirrubinemia
conjugada, petequias, convulsiones y hepatoesplenomegalia son
signos tardos que usualmente establecen un mal pronstico.
Realizar Biometra Hemtica Completa entre 6-12 horas de

vida . Los parmetros que ms utilidad han demostrado tener son:
1)
Leucocitos totales: <5,000 >20,000/mm3 tiene una

especificidad del 50% Nmero total de
polimorfonucleares < de 4,000/mm3: sobre todo en
las primeras horas de vida.
2) Neutropenia absoluta <1,500 x mm3 , Nmero. absoluto
de Neutrfilos inmaduros (bandas)>500.
3) Relacin inmaduros/ neutrfilos totales (Rel I/T o banda/N )
> de 0.2 es el parmetro de mayor especificidad y
sensibilidad.
Cuando se utilizan conjuntamente los parmetros de: Nmero
total de polimorfonucleares, nmero de neutrfilos inmaduros y la
Rel. I/T las posibilidades de detectar un neonato sptico son del 94 al
100%.
296
La Trombocitopenia < de 100,000 x mm3 (presente en 95%

de las sepsis) Es un cambio tardo despus de las 72 horas de
vida.
Hemocultivo, la sensibilidad es de un 82% (verdadero enfermo)
y la especificidad de un 96% (verdadero sano)(23, 24)
Sepsis Neonatal
Puncin lumbar para realizar gram, cultivo y citoqumico del

LCR si la condicin del RN lo permite.
Examen general de orina. Determinacin seriada de protena C
reactiva es de utilidad para evaluar la duracin del tratamiento
antimicrobiano, esta disminuye rpidamente si hay respuesta
adecuada al mismo, en conjunto con las manifestaciones
clnicas.(25,26) Valor normal en el RN<de 7mg/L.
Pruebas de coagulacin, de funcin heptica, determinacin de
electrolitos sricos
Radiografa de trax, de abdomen, segn el caso,
Gasometra segn el caso.
Tratamiento coadyuvante
1)
2)
Inmunoglobulinas IV: la administracin profilctica en los

RNPr de IGIV reduce solamente un 3-4% la infeccin
nosocomial, pero no hay reduccin de la mortalidad por lo
que no se recomienda su uso profilctico (27, 28)
La transfusin de IGIV policlonal reduce la mortalidad en
sepsis y shock sptico por lo que se recomiendo como
terapia coadyuvante(29)
Criterios de Alta: Neonato que se encuentre asintomtico,

con BHC normal, alimentndose exitosamente al seno materno,
madre con conocimiento de signos de alarma y que tenga
accesibilidad a la unidad de salud que le dar seguimiento
ambulatorio.
297
SEPSIS NEONATAL
TEMPRANA
(EN LAS PRIMERAS 72 HORAS VEU) O
SOSPECHA
(RPM > 24 HRS., L.A. FETIDO
INICIAR AMPICILINA
+ AMIKACINA
TARDIA
(DESPUS DE LAS 72 HORAS VEU) O
RIESGO ALTO
(MANIOBRAS INVASIVAS)
VALORACIN CLINICA
Y LABORATORIO A LAS 24
HORAS
INICIAR AMPICILINA +
AMIKACINA
DETERIORO
MEJORIA
SIN DATOS ANORMALES EN

CASO DE SOSPECHA O
ALTO RIESGO
COMPLETAR ESQUEMA
A 14 DIAS
COMPLETAR ESQUEMA A
REVALORACIN CADA
72 HORAS
VALORACIN CLINICA Y
LABORATORIO A LAS 72
HORAS
CAMBIAR CEFOTAXIMA
Y CONTINUAR
AMIKACINA
DETERIORO
VALORACIN CLINICA Y
LABORATORIO A LAS 72
HORAS
CAMBIAR CEFOTAXIMA
Y CONTINUAR
VANCOMICINA
DETERIORO
GERMENES
RESISTENTES
CEFTAZIDIMA,
CEFEPIME, IMIPENEN
INICIAR BSQUEDA DE
TORCH
INMUNOLOGIA
+ DATOS
CLINICOS
INICIAR
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
CHLAMYDIA Y LEVADURAS
UREAPLASMA
-EGO: LEVADURAS
DIAGNOSTICO -PUNCION VESICAL/
POSITIVO
-SONDA +
MALA
-MALA EVOLUCION
EVOLUCION
CLINICA
CLINICA
-ALTERACIONES DE
LABORATORIO
INICIAR
ERITROMICINA
INICIAR
ANFOTERICINA B
EVALUAR
USO DE:
FOCOS
SEPTICOS
-CATETERES
-ENDOCARDITIS
-ARTROTOS
-VENTRICULITIS
GAMMAGLOBULINA
ENDOVENOSA
El uso de estos medicamentos requiere autorizacin del jefe del servicio, jefe de
infectologa
VEU= Vida Extrauterina
Sepsis Neonatal
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Jos Costa Rica, 1999
301
Captulo
MENINGOENCEFALITIS NEONATAL
Definicin
Es la inflamacin de las meninges y el encfalo que se produce en
el perodo neonatal.
Incidencia
Vara segn los lugares estudiados oscila entre 2 a 4 por 10,000
Nacidos Vivos (NV) hasta 1 por 1,000 NV>. En el HFVP de
Managua en 1983-87, la incidencia promedio (comprobada con
cultivos) fue 1.6 x 1,000 NV con letalidad promedio de 31% (rango
de 15-60%)2 y en el 2001 se encuentra una tasa de 7 por 1,000 NV
como complicacin en un 25 a 30% de los RN que cursan con sepsis
neonatal1. La letalidad fue de 20 a 60%.
Etiopatogenia
En esta edad la bacteriana es la ms frecuente, pero puede ser

provocada por virus, hongos, parsitos. Las bacterias son las mismas
que producen sepsis neonatal de forma que la patogenia es
compartida.
En nuestro medio los grmenes aislados ms frecuentes son:
Serratias, Klebsiella Pneumoniae y Stafilococos Aureus. (1) En el periodo
1983-87 la bacteria ms frecuente fue la Klebsiella Pneumoniae, casi el
30%(2)
Las manifestaciones neurolgicas son infrecuentes. El cuadro

clnico es el mismo de la sepsis neonatal y se debe sospechar en todo
RN sintomtico con factores de riesgo para la misma( 5) (ver cap
sepsis).
Los datos clnicos que predicen malos resultados (muerte o
secuela neurolgica severa) en RN con meningitis confirmada son:
302
Meningoencefalitis Neonatal
convulsiones por ms de 72 horas, presencia de coma, utilizacin de

drogas inotrpicas y leucopenia6
El standar de oro es el aislamiento del germen en el cultivo del

lquido cefalorraqudeo. Frotis y Gram de LCR
Los hallazgos del LCR ms frecuentes son:

Glbulos blancos elevados > de 20 x mm3 con predominio de
polimorfo nucleares;
Concentracin de Protenas:
> de 150mg/dl en los primeros 10 das,
> de 120mg/dl. hasta los 20 y
> de 100 en los siguientes)
Glucosa < de 50% en relacin con la glucemia o < de 40mg/dl,
PH <7.30
Estudio completo de sepsis
Realizar medida de la presin del LCR No debe ser > de

70mm. de H2O
Puncin ventricular cuando evolucin clnica no es
satisfactoria
Ultrasonido transfontanelar y Tomografa craneal.
Complicaciones
Hipertensin endocraneal, Ventriculitis, Hidrocefalia aguda, masa

intra o extracerbral (absceso, efusin subdural, etc.) Secuelas
neurolgicas y muerte.
Pronstico
Depende de la rpidez del diagnstico y el inicio de una terapia
adecuada. Las secuelas neurolgicas moderadas (Retraso mental
moderado, sordera sensorial unilateral, hidrocefalia no progresiva,
monoparesia espstica) se reportan entre un 30 a 40% de los
sobrevivientes y las severas; convulsiones no controlables, ceguera,
cuadriparesia espstica, retardo mental severo, microcefalia severa
e hidrocefalia (en un 11 a 21%) (6)
303
MENINGITIS NEONATAL
Temprana
< Das VEU
Iniciar
Ampicilina +
Cefotaxima
o
Amikacina
Toma de LCR
- Cultivo
- Citoquimico
- Tincin Gram
- Coaglutinacin
- PCR
Evaluar 72 hrs.
Clnica y
Laboratorio
Mejoria
sin
Recuperacin
Microbiolgica
Tardia >
3 Das VEU
Afectacin del
Tubo Neural
Iniciar
Vancomicina
+
Cefotaxima o
Ceftazidima
Mejoria
sin
Recuperacin
Microbiolgica
Deterioro
Dejar o cambiar a
Antibitico especfico
completar esquema
- Gram positivo 14 das
- Gran negarivo 21 das
Completar
esquema a
21 das
Evaluar
complicaciones
- Ventriculares
-Higroma
- Absceso Cerebral
Recuperacin
Microbiolgica
Cambiar
Esquema
Especfico
Sin Recuperacin
Microbiolgica
Sospecha o Dx de
Infeccin Sistemica
por Levaduras
Meropenem +
Vancomicina
Anfotericina B
El uso de los medicamentos requiere autorizacin del jefe de servicio, jefe

de Infectologia
VEU= VIDA EXTRAUTERINA
304
Bibliografa
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Jos Costa Rica, 1999.
10. Guas de Neonatologa Panam 1999-2000.
305
Captulo
INFECCIN DE VAS URINARIAS
Definicin
Es la invasin y colonizacin de las vas urinarias por

microorganismos que pueden comprometer el rin. Con criterio
estadstico se ha definido como un recuento superior a 10,000
unidades formadoras de colonias/mL de orina recolectada en forma
asptica, si es directamente de la vejiga, ya sea por sonda o por
puncin vesical. Es, por lo tanto, una definicin bacteriolgica. (1,3,6)
La frecuencia de la infeccin de vas urinarias (IVU) en el perodo

neonatal es de alrededor del 1% en los RNT y del 2 al 5% en los
RNPr. Es ms frecuente en los hijos/as de madres con bacteriuria, y
en los varones de 2 a 3 veces ms que las nias.(2,3) La prevalencia
aumenta a un 13,6% en neonatos con fiebre.(4)
Factores de riesgo
Bacteriemia materna, anomalas obstructivas del sistema

genitourinario, vejiga neurgena (mielomeningocele).
Factores de proteccin
La leche humana tiene innumerables componentes que regulan

de manera directa el desarrollo inmunolgico y tambin las defensas
antimicrobianas de lactantes, sin inducir reacciones inflamatorias
indeseables. Estudios epidemiolgicos han demostrado que el
amamantamiento con leche humana disminuye la incidencia o la
gravedad de diarreas, infecciones de vas respiratorias inferiores,
otitis meda, bacteriemia, meningitis bacteriana e infecciones de vas
urinarias. (7)
Pronstico
Es responsabilidad del mdico asegurarse de que los RN con IVU

no tengan anomalas congnitas del sistema urinario, En tales
306
Infecciones de Vas Urinarias
pacientes, son frecuentes las infecciones recidivantes de la va

urinaria (2) Las evidencias sugieren que un diagnstico precoz y un
tratamiento adecuado de las IVU son las medidas ms importantes
para prevenir la insuficiencia renal crnica debida a cicatrizacin
renal por pielonefritis. (5,6)
Etiopatogenia
Escherichia coli es el agente etiolgico ms frecuente de la IVU

neonatal. Las Klebsiella y Pseudomonas se encuentran con menos
frecuencia. El Proteus se observa en RN con mielomeningocele. Las
bacterias grampositivas, sobre todo S. epidermidis, son causa cada
vez ms frecuente de IVU(2,3) La infeccin por Candida puede ocurrir
a esta edad particularmente en prematuros que reciben tratamiento
antibitico e hiperalimentacin IV.(3)
En el RN se ha demostrado que la va hematgena es la ms
frecuente como causa de IVU, haciendo de sta sinnimo de
septicemia. Sin embargo, determinar cundo la septicemia precede u
ocurre como consecuencia de la IVU es difcil. (2,3) En la mayora de
los neonatos con IVU la imagenologa revela riones y sistemas
colectores normales. Estos hallazgos contrastan con los nios/as
diagnosticados con IVU durante el primer ao de vida en los cuales la
prevalencia de malformaciones urolgicas son altas, desde un 50 a
80%. (3)
La mayora de los nios/as con IVU son asintomticos. Cuando

hay sntomas, suelen ser inespecficos, entre ellos, se encuentran:
aspecto txicoinfeccioso, fiebre o hipotermia (RNPR), pobre
alimentacin, prdida de peso, letargo, irritabilidad, distensin
abdominal con o sin vmitos y diarrea, ocasionalmente signos
hemorrgicos y convulsiones, hallazgos que se asocian con la
septicemia. (1,2,3)
Un sndrome de pielonefritis, hepatomegalia, anemia hemoltica e
ictericia obstructiva (hiperbilirrubinemia directa e indirecta) se ha
descrito, especialmente en varones. La patognesis de este sndrome
es desconocida. (3)
307
El diagnstico de IVU se hace mediante el examen general (EGO)

y cultivo de muestras de orina obtenidas de forma adecuada. El EGO
no puede sustituir al urocultivo, pero puede ser valioso para la
decisin de iniciar tratamiento rpido mientras se espera el resultado
del cultivo. Cualquiera de los siguientes resultados es indicativo
(aunque no diagnstico) de IVU: nitritos positivos, ms de 5
leucocitos por campo en una muestra bien centrifugada o bacterias
presentes en una muestra no centrifugada teida con Gram. (1,2,3,6)
El cultivo de orina de una bolsa recolectora no es til. La muestra
debe obtenerse mediante cateterizacin vesical con una sonda de
alimentacin No. 5 French, como tambin por puncin suprapbica
de la vejiga 30 a 60 minutos despus de alimentarse. La presencia de
bacterias, incluso en un nmero elevado y en un cultivo puro, puede
siempre deberse a la contaminacin por el perineo. (1,2,3,6)
Puede haber IVU an en ausencia de leucocitos en orina. Lo
contrario tambin es cierto, sobre todo cuando la orina se recoge en
una bolsa estril. Por estas razones, el urocultivo (o para una
valoracin selectiva rpida, la tincin con Gram), obtenido por
cateterizacin estril o puncin vesical, es el nico medio cierto de
diagnsticar una IVU.
Esta muestra es diagnstica cuando se encuentran ms de
10,000 unidades formadoras de colonias/mL de una sola especie (en
lugar de ms de 100,000, como se piensa a menudo). Por lo tanto el
diagnstico final de la IVU en el neonato est en la demostracin de
bacteriuria. (2,3)
El recuento hemocitomtrico del recuento de los leucocitos en
orina es el elemento significativamente ms idneo para predecir la
IVU en los lactantes con fiebre. (4,8)
Leucograma, plaquetas, VSG, protena C reactiva, examen

general de orina + Gram, recuento hemocitomtrico de los
leucocitos en orina, urocultivo y hemocultivo, nitrgeno urico y
creatinina, urografa excretora ,ecografa de la va urinaria,
308
Infecciones de Vas Urinarias
Cistouretrografa miccional si se sospecha reflujo vesical, Cistografa

con radionclidos.
Manejo
Ubicar en la unidad neonatal de acuerdo a gravedad.

Antibiticos, iniciar con de sepsis temprana: Ampicilina +
Gentamicina endovenosos (Ver: Sepsis neonatal) antes de
recibir los resultados de los cultivos y de los estudios de
sensibilidad. La seleccin final del antibitico se basa en estos
estudios.
2. En el paciente sin complicaciones, el tratamiento debe
continuarse durante 10-14 das.
3. Alrededor de 1 semana despus de suspender el tratamiento, se
repite el urocultivo. Si es positivo, vuelve a instaurarse el
tratamiento y se realiza un estudio en profundidad de la va
urinaria para excluir una obstruccin o la formacin de un
absceso, a travs de una evaluacin radiolgica y ecogrfica.
1.
Complicaciones
Sepsis y meningitis
Coagulacin intravascular diseminada
Cicatrizacin renal pielonefrtica o nefropata por reflujo
Insuficiencia renal crnica
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Captulo
ARTRITIS SPTICA-OSTEOMIELITIS
Artritis Sptica y/o osteomielitis (u osteoartritis)
Son infecciones de las articulaciones y los huesos, poco
frecuentes en el neonato, pueden resultar de una sepsis, inoculacin
directa por una contaminacin durante las punciones de la piel
(sobre todo en taln), punciones femorales (en artritis de la cadera)
o extensin de infecciones de los tejidos blandos.
Etiopatogenia
El estreptococo del grupo B (infrecuente en los pases
subdesarrollados), estafilococo aureus y coliforme Gram negativos
(klebsiella, E.coli, etc.) son los agentes ms frecuentes. Los
antecedentes de trauma, punciones de piel, y femoral, cateterismos
de vasos umbilicales, RN pretrmino y la condicin que desde
cualquier sitio de la metafisis, una infeccin se puede diseminar a
travs de la placa de crecimiento para penetrar en la epfisis,
favorecen estas patologas.
Esta condicin se da porque la placa epifisiaria es atravesada por
mltiples vasos pequeos, que proveen una comunicacin directa
entre el espacio articular y la metafisis de los huesos largos. As la
infeccin en cualquier sitio de la metafisis puede diseminarse a
travs de la placa de crecimiento para penetrar la epfisis. Estos
vasos perforantes desaparecen aproximadamente al ao de edad, por
lo que la osteomielitis, usualmente en nios/as mayores de un ao, no
esta asociada con artritis sptica. Debido al proceso inflamatorio de
la osteomielitis y artritis sptica, puede provocar isquemia y necrosis
de la placa de crecimiento, resultando en dao permanente.
Cuadro clnico.
Al inicio es inespecfico, hasta que se aprecia irritabilidad,
disminucin de movilidad y resistencia al movimiento de la
extremidad afectada, edema, dolor localizado a la palpacin. Puede
haber fiebre. El aumento de calor local y fluctuacin son
311

manifestaciones tardas. Los hemocultivos frecuentemente son
positivos, pero los nios/as clnicamente no parecen spticos.
Diagnstico
En cualquier hueso puede ocurrir la osteomielitis, pero los ms

frecuentemente afectados son: fmur, humero, tibia, radio y
maxilar.
Los antecedentes mencionados, el cuadro clnico y el hemocultivo
que se le debe tomar a todo RN con sospecha de estas patologas.
Ante una artritis sptica, debe hacerse una puncin/aspiracin
percutanea de la pus intraarticular, en la osteomielitis, se efecta
aspiracin directa con aguja, del periostio del hueso afectado. Al
material obtenido, se le debe efectuar Gram y cultivo.
En artritis sptica, la radiografa (Rx comparativa de miembro
afectado y sano) al inicio puede ser normal, mostrar: edema de
partes blandas profundas o aumento del espacio articular y
engrosamiento capsular, despus, la subluxacion y destruccin de la
articulacin son frecuentes. En la osteomielitis se aprecia
levantamiento del periostio, y 1a destruccin cortical es inusual antes
de la 2 semana y la neoformacion sea es posterior.
Tratamiento
1)
2)
3)
4)
312
En general las indicadas para septicemia (ver cap sepsis).

Inmovilizacin del miembro afectado
Iniciar con oxacilina (o dicloxacilina) ms gentamicina, hasta que
sea identificado el germen. Si este es un coco gram +, se
puede continuar con oxacilina, si es un gram, con la
gentamicina. Si no hay buena respuesta, o el cuadro clnico es
muy grave se puede usar amikacina para gram o vancomicina
para estafilococos resistentes a oxacilina, o ambos si se
desconoce el agente. (ver dosis en Anexo)
El tratamiento antimicrobiano se debe mantener por lo menos 3
semanas despus que los signos clnicos sistmicos y locales de
infeccin han mejorado(4-6 semanas en total, generalmente).
Cualquier coleccin purulenta debe tener drenaje quirrgico
(artrotoma). Estos Neonatos deben tener la valoracin de un
ortopedista.
Complicaciones
La osteomielitis o la artritis (o la osteoartritis) se puede

acompaar de sepsis, shock sptico. Coagulacin intravascular
diseminada (CID), u otros procesos infecciosos. Las complicaciones
tardas son ms graves que a otras edades, debido a la afectacin del
cartlago de crecimiento. Mientras ms se atrase el
diagnstico ms grave las secuelas.
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Stoll B J. The global impact of neonatal infection. Clin

Perinatol 24:1, March 1997.
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Jasso Gutierrez L. Neonatologa practica, 5 Ed, Mxico:
313
Captulo
INFECCIONES BACTERIANAS
FOCALES EN EL NEONATO
I. Conjuntivitis (Oftalmia Neonatorum) neonatal
Es la inflamacin de la conjuntiva dentro del primer mes de la

vida. Las causas son: qumicas (antibiticos tpicos), bacterias, virus
(herpes virus).
Incidencia
La conjuntivitis de cualquier etiologa se presenta entre 1-12 %.
La conjuntivitis bacteriana es causada por: gonococo,

clamidia, estafilococo, neumococo, estreptococo, E. Coli y otras
bacterias Gram (-). En un estudio prospectivo en Kenia en ms de
3,000 neonatos, la incidencia en el total de nios/as fue: clamidia
8%, estafiloco ureus 6%, gonococo 0.8%. Hay mayor incidencia de
conjuntivitis por clamidia y gonococo, entre ms alta es la
prevalencia de enfermedades de transmisin sexual.
Cuadro clnico
La conjuntivitis bacteriana, puede presentarse, desde unas pocas

horas despus del nacimiento, sobre todo cuando hay el antecedente
de ruptura prolongada de membranas y usualmente se manifiesta
dentro de los primeros 5 das de vida, con lagrimeo claro, acuoso que
rpidamente se convierte en purulento.
En Oftalmia gonoccica: conjuntivitis, exudado purulento y
edema palpebral, que inicia entre 1- 4 das despus del nacimiento.
Puede presentarse opacidad o perforacin de la cornea, panoftalmitis
y ceguera. Rinitis, infeccin de piel cabelluda y anorectal, onfalitis,
artritis, sepsis y meningitis, pueden ser parte de la infeccin
gonoccica del Neonato.
314
Infecciones Bacterianas
Focales en el Neonato
Diagnstico
Muestra para una tincin de gram y cultivo para gonococo

(Tayer-Martin) y para otras bacterias. Se aprecia en forma
caracterstica, diplococo gram negativo intracelular.
Clamidia Tracomatis. Es la causa ms frecuente de
conjuntivitis neonatal. La mayor prevalencia de infeccin cervical se
da en las adolescentes, entre 8-37%, y la clamidia se identifica en el
50% de mujeres con cervicitis mucopurulenta. El principal
mecanismo de transmisin (tasa de transmisin de 50-75%) al RN ,
es el nacimiento vaginal. Entre 20-50% de neonatos nacido de
madres infectadas, desarrollaran conjuntivitis.
Cuadro clnico
La conjuntivitis por Clamidia, usualmente aparece entre 514 das, despus del nacimiento. Puede manifestarse con inflamacin
conjuntival de mnima a severa, con secrecin amarilla purulenta y
edema de los prpados. La cornea usualmente no esta afectada. Al
inicio puede afectarse ms un ojo, pero despus los dos ojos sern
afectados. Sin tratamiento el cuadro puede hacerse crnico y
persistir por ms de 1 ao.
Diagnstico
De conjuntivitis por clamidia, se puede hacer por cultivo y/o la

demostracin por la tincin de Giemsa, de cuerpos basofilicos de
inclusin intracitoplsmica, en las clulas epiteliales obtenidas por
raspado de la conjuntiva tarsal. La reaccin en cadena de polimerasa
(PCR) contra clamidia ha mostrado ser ms sensible e igual de
especfica que el cultivo en clulas de McCoy
Co m p l i c a c i o n e s
Dacriocistitis: la infeccin puede bloquear o estenosar el

conducto lagrimal y provocar una coleccin purulenta en el saco
lagrimal. Se identifica por aumento de volumen e hiperemia de la piel
circundante al ngulo nasal del ojo.
Queratitis necrosante: puede ocacionar perforacin corneal y
ceguera.
Panoftalmitis: es rara, es secundaria con ms frecuencia por
conjuntivitis por gonoco y pseudomonas. Este cuadro incluye todo el
globo ocular, con pus en la cmara anterior asi como en la orbita.
Puede llevar a septicemia, prdida del globo ocular o la muerte.
315
Tratamiento
1.
La demostracin de diplococo gram negativo intracelular, es

indicacin para antibioticoterapia, antes del diagnstico
definitivo por laboratorio.
La oftalmia gonoccica debe tratarse con antimicrobianos

parenterales: Penicilina cristalina 50,000-100,000U/kg/da IV o IM
cada 12 horas en <7 das y cada 8 horas en >7 das por 7-10 das.
Si no hay mejora en 48-72 horas o se confirma cepas resistentes
a la penicilina, la alternativa es ceftriaxona a 25-50mg/kg/da (mximo
125mg.) IV o IM, cada 24 horas o Cefotaxime (si hay
hiperbilirrubinemia) 50-100mg/kg/da x 7 das cada 12 horas IV o IM.
Una sola dosis de ceftriaxona, puede ser suficiente en casos no
complicados. Se debe tratar a los padres.
2.
3.
4.
5.
Conjuntivitis por clamidia, es tratada con antibiticos tpicos:

tetraciclina al 1% en ungento o sulfacetamida al 10% cada
3-4 horas por 14 das. Se puede apreciar mejora en las
primeras 24 horas de la terapia. Deben tratarse los padres.
Irrigacin de los ojos con solucin salina, al inicio cada 1-2 horas
y gradualmente segn mejore, cada 6-12 horas.
Los nios/as deben manejarse con tcnicas de aislamiento y
cuidadoso lavado de mano antes y despus de manipularlos, ya
que son secreciones con alta contagiosidad.
La conjuntivitis neonatal es prevenible, aplicando al nacer:
nitrato de plata al 1%, ungentos de tetracicilina al 1% o
eritromicina al 0.5% o yodo-povidona al 2.5%. Todos son
efectivos pero la yodo-povidona tiene adems, efecto
antiviral y pocos efectos txicos. Ungentos oftlmicos de
cloramfenicol tambin son efectivos.
II. Onfalitis
Caracterizado por eritema y/o induracin con secrecin purulenta
del mun umbilical.
Epidemiologa
La incidencia, en pases en desarrollo es de 2-54/1,000 NV, con
tasa de mortalidad de 0-15%. En pases desarrollados es infrecuente.
En estudios en Papua, se demostr la correlacin de onfalitis y sepsis
316
Infecciones Bacterianas
Focales en el Neonato
neonatal, y que la intervencin de cuidados higinico del cordn
umbilical y educacin materna redujo significativamente la sepsis
(p=0.02) (1).
Etiopatogenia
Los agentes causales ms frecuentes son bacterias gram+

(estreptococos beta hemoltico, grupo A y B, y estafilococo aureus )
y Gram, incluyendo algunas Clostridias.
Cuadro clnico
La onfalitis puede permanecer como infeccin localizada o puede

diseminarse a: pared abdominal, peritoneo, vasos umbilicales o
portal y al hgado.
La onfalitis localizada es:
Eritema/induracion solamente de la piel umbilical y secrecin
purulenta leve-moderada, sin manifestaciones clnicas sistmicas (sin
sepsis), ni eritema e induracin de la piel adyacente de la pared
abdominal.
Onfalitis diseminada: eritema/induracion del ombligo y de la
piel adyacente de la pared abdominal y/o se-crecin purulenta del
ombligo y/o la piel adyacente. Los RN con celulitis de la pared
abdominal o fasciitis necrosante, tienen una alta incidencia de
bacteriemia asociada (a menudo polimicrobiana) con alta tasa de
mortalidad.
Diagnstico
Se debe hacer frotis para gram y cultivo de secrecin. Si el RN

tiene manifestaciones clnicas de sepsis, debe de estudiarse y
tratarse como tal (ver captulo de sepsis).
Tratamiento
1)
Onfalitis localizada: en nios/as de trmino y con peso

>2,500g., limpieza local umbilical con agua limpia y jabn o
iodo-povidona al 2.5% .
2)
En onfalitis localizada, en RN pretrmino y/o peso <2,500g.,

limpieza local umbilical y penicilina sodica cristalina ms
gentamicina por 5-7 das.
317

3)
En Onfalitis diseminada: iniciar con penicilina ms gentamicina

por 10 das. En casos severos, tratarlos como sepsis, iniciando
con oxacilina ms amikacina. Adems la limpieza local, ya
mencionada, quitando desechos de tejidos y secreciones,
frecuentemente.
III: Candidiasis Oral

Es la infeccin de la mucosa oral por candida albicans.
Pequeas placas blanquecinas, adherentes, semejantes a grumos
de leche, situadas en la mucosa oral.
Tratamiento
La Nistatina en suspensin oral (100,000U/mL), se le aplica

0.5-1mL a cada lado de la boca (no se traga) cada 6 horas por
7-10 das, despus de los alimentos. Puede causar diarrea.
Alternativa: violeta de genciana al 1%, una o dos aplicaciones
puede se suficiente, mejor tolerado para tratamiento
prolongado.
Se puede hacer aseo bucal con agua bicarbonatada estril al
5%, 3-4 veces al da, previo a los alimentos.
Bibliografa.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
318
Stoll B J. The global impact of neonatal infection. Clin

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Captulo
INFECCIONES NOSOCOMIALES
(Infecciones intrahospitalarias
o infecciones de hospital)
Introduccin
Constituye uno de los problemas de salud pblica ms
importantes, ya que incrementan la estancia hospitalaria, los costos
de los servicios de salud y la mortalidad. Es un indicador que evala la
calidad de los servicios de salud.
Definicin
Son todos los procesos infecciosos que se adquieren o
desarrollan en pacientes hospitalizados, despus de las primeras 48 a
72 horas de estancia intrahospitalaria. Secundarias a procesos
patolgicos o a maniobras teraputicas que favorecen la
diseminacin de microorganismos previamente establecidos en el
sujeto enfermo (flora normal u oportunista) y/o flora intra
hospitalaria.(1, 2)
Incidencia
Se reporta que un 5 a 7% de los pacientes hospitalizados,
presentan infecciones nosocomiales.(1, 2)
En RN con peso <1,500g. se reporta una incidencia de 32.87%
en los E.E.U.U., con una mortalidad asociada de un 51%, tienen 2
veces ms posibilidades de fallecer que los RN que no cursaron con
bacteriemia nosocomial,(3) en los > de 1,500g. es de un 10%.
Existe correlacin directa entre el tiempo de estancia hospitalaria
y el riesgo de infeccin nosocomial.
Factores de riesgo
La Prematurez es el principal factor de riesgo, Asistencia
respiratoria, no cumplir las normas de higiene, utilizacin de
antibiticos de amplio espectro, venoclisis y catteres.
319
Etiopatogenia
Puede ser provocada por virus, bacterias y hongos. Las bacterias

ms frecuente son: S. Epidermidis y S. Aureus, Escherichia,
Klebsiellas, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Serratias,
Citrobacter, Candida albicans y algunos virus, como el Sincitial
respiratorio.
Las bacterias Gram neg. (Klebsiella pn., P Aeruginosa, Proteus
mirabilis, Serratia marcescens y E. Coli) se encuentran contaminando
muy frecuentemente rejillas de ventiladores, trampas de sumideros,
drenajes, equipos de succin, botellas de agua destilada, soluciones
de limpieza y jabonosas, aparatos humidificadores, incubadoras,
mangueras de ventiladores, estetoscopios, etc.
Los neonatos colonizados y el personal de los servicios de
neonatologa son los reservorios y las manos del personal, equipos
o ropa contaminada los vectores.
El modo de transmisin ms importante es horizontal. Una vez
que se instala el microorganismo en el husped la patogenia es
similar a la de la sepsis neonatal temprana. Muchos de estos
grmenes son multiresistentes a los antimicrobianos utilizados
comnmente.
Generalmente se espera que se presenten despus de 72 horas

de permanecer en ambiente hospitalario o 7 das despus de haber
egresado del hospital.
Manifestaciones locales correspondientes a los sitios primarios
de colonizacin bacteriana: onfalitis, conjuntivitis, flebitis, imptigo,
diarrea, etc. (ver cap. Respectivos) con o sin manifestaciones
sistmicas: Sepsis neonatal, Neumona, IVU, endocarditis, meningitis,
artritis, etc.
Laboratorio y gabinete.
Igual que en Sepsis neonatal
Prevencin
1.
320
El lavado de manos es el procedimiento ms simple y ms

efectivo para prevenir las infecciones nosocomiales, esta medida
Infecciones Nosocomiales
puede disminuir la frecuencia de infecciones intrahospitalarias

hasta en un 50% de los casos(5) y se ha comprobado su utilidad
en la prevencin de transmisin de infecciones respiratorias(6)
El objetivo del lavado de manos es remover la flora
transitoria que se localiza en las capas superficiales de la piel
y esta compuesta por bacterias contaminantes que
generalmente permanecen pocas horas. La flora residente
habitual tambin se localiza en las capas superficiales pero un
10 a 20% se localiza en las capas profundas.
Para las actividades rutinarias el jabn neutro elimina la mayora
de los microorganismos de la flora transitoria. Los compuestos
con eficacia comprobada son los productos alcoholados, la
clorhexidina y la iodopovidona.(7) El lavado regular de las manos
con clorhexidina produce reducciones en el 98-100% de los
recuentos de grmenes en las manos.
2.
Uso racional de los antibiticos tanto en la madre como en el

neonato y medicamentos inmunosupresores (esteroides).
3.
Higiene estricta en la instalacin de soluciones IV, venoclisis y

catteres, usndolos el menor tiempo posible.
4.
Aseo del RN antes de su ingreso al rea de neonatologa, en

caso de presentar secreciones contaminantes (lquido amnitico
meconial ftido, sangre o que se haya producido contaminacin
fecal)
5.
Realizar saneamiento ambiental.
6.
Realizar estudios bacteriolgicos de manera peridica al

personal, pacientes y en el ambiente hospitalario, para
identificar y conocer la flora intrahospitalaria y su perfil de
resistencia a los antimicrobianos.
7.
Controlar a los portadores y aislar a los enfermos.
8.
9.
Realizar estudios de brotes epidmicos adecuadamente.

Cumplir con las normas de higiene (ver captulo)
321
Tratamiento
1.
2.
3.
Igual que en sepsis neonatal,

Retirar los catteres, venoclisis, sondas que se sospeche sean la
fuente de entrada.
Tratamiento antimicrobiano especfico segn germen ms
frecuente.
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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Parte
Ictericia en el recin nacido
324
Captulo
ICTERICIA EN EL RECIN NACIDO
Introduccin
Ictericia: coloracin amarillenta de piel, mucosas y/o escleras por
aumento de bilirrubina en sangre.
Hiperbilirrubinemia: Resulta por desbalance entre la produccin,
conjugacin y eliminacin de la bilirrubina (1).
Criterios de hiperbilirrubinemia
Indirecta
>4mg/dl en sangre del cordn
>6mg/dl en primeras 6 horas de vida
>10mg/dl primeras 24h.
>13mg/dl primeras 48h.
>5mg/dl despus de 48h.
>2mg/dl despus de la cuarta semana
Directa:
>2mg/dl en cualquier momento (2).
Incidencia: Es uno de los sndromes neonatales ms comunes, se
presenta en 60-70% de recin nacidos a trmino y en el 80-85% de
los pretrminos, 66% son por incompatibilidad de grupo ABO y 23%
por incompatibilidad Rh. En Latinoamrica la incompatibilidad de grupo
ABO es la ms frecuente y de menor gravedad. En Nicaragua 83-86%
es por incompatibilidad ABO y 7-14% por Rh y ambos tipos de
incompatibilidades se presentan en el 4% del total de nacimiento (7)
Los recien nacidos producen 6-8mg/kg/da de bilirrubina, este
incremento en la produccin se debe a mayor masa eritrocitaria y
una vida eritroctica ms corta con relacin al adulto (70 das vs. 90
das) y se acorta ms por prematurez.(1) . El 80-90% de la bilirrubina
325

proviene de la degradacin de la Hb (destruccin de eritrocitos viejos
o hemlisis) y el resto de las hemoprotenas (citocromos, mioglobinas)
y eritropoyesis inefectiva (3) Hay dos tipos de hiperbilirrubinemia
segn predomine la fraccin: Directa o Indirecta.
Etiologa
Hiperbilirrubinemia de predominio indirecta.
a) Factores de riesgo asociados con ictericia:
Inmadurez del metabolismo de la bilirrubina.
Extravasacin sangunea (hematomas, cefalo hematomas,

hemorragia cerebral, pulmonar etc.)
Policitemia.
Hemlisis (isoinmunizacin Rh, ABO, esferocitosis

hereditaria, dficit de Glucosa 6 FDH) .
Sangre materna digerida.
Madre con intolerancia a la glucosa durante el embarazo.
Prematurez
Inadecuada lactancia materna (deshidratacin, ayuno).
Aumento de circulacin enteroheptica (obstruccin

intestinal, estenosis pilrica, leo meconial, Hirschsprung).
Etnicidad (asiticos)
Trastornos metablicos (hipotiroidismo, hipopituitarismo)
Ictericia familiar no hemoltica (tipo I Crigler Naijar o Arias

tipo I, tipoII Arias tipo II sndrome de Gillbert).
Enfermedad de Lucey Driscoll.
Hiperbilirrubinemia mixta (Galactosemia, Tirosinosis).
Hipermetionemia fibrosis qustica.(1,3)

b) Factores de riesgo que aumentan la bilirrubina:
Acidosis (pH <7.25),
Hipoalbuminemia <5g/100ml,
Asfixia,
Hipoglucemia,
Hipotermia (<35C),
Ayuno prolongado,
326
Ictericia en el Recien Nacido
Drogas (oxitocina, diazepan),

Hemlisis (3),
Insuficiencia Respiratoria.
A-
Los recin nacidos se impregnan de forma descendente y

clnicamente se puede aproximar:(3)
Ictericia slo en cabeza y cuello
Ictericia en trax
Ictericia en abdomen y muslos
Ictericia en brazos y piernas
Ictericia en palmasy plantas
B-
CD-
=
=
=
=
=
4-8mg/dl
8-12mg/dl
1216mg/dl
1618mg/dl
>18mg/dl
Ictericia de aparicin en las primeras 24 horas de vida

(enfermedad hemoltica), en la primera semana (inmadurez
metablica, infecciones, hemorragia oculta), en la segunda
semana (hepatitis neonatal, obsruccin de vas biliares).
Si hay palidez y/o hepatoesplenomegalia pensar en posible
enfermedad hemoltica o infeccin.
Alteraciones neurolgicas sospechar Kernicterus o infeccin del
sistema nervioso central. (2)
Exmenes
En la madre: grupo sanguneo y Rh, Coombs indirecto. En
cordn umbilical: grupo y Rh, Coombs directo, bilirrubinas. En el RN:
Bilirrubinas, extendido perifrico, reticulocitos, hemoglobina y
hematrico.
327

Diagnstico diferencial de las causas ms frecuentes de
hiperbilirrubinemia indirecta en la primera semana de vida.
Rh
grupo
inicio
<12h.
antecedente Coombs+
en la madre
hematocrito muy bajo

pico de BI <24h.
Rh
Incomp.
Inmadurez
<24h.
hermanos
con incomp.
de grupo.
48-72h.
masRNPr
50-60%
Autolimitada
bajo
48h.
leche humana* Sepsis
5 da
3-20% lactancia
exclusiva
mala tcnica
RN sano con
buena ganancia
de peso.
Normal
Normal
RNT 5 da 10-15 da
6-7mg/dl
1.5-15mg/dl
RNPr. 7 da ***
10-12mg/dl
**
Inanicindeshidratacin
24-72 h
mala ganancia
de peso
Normal/bajo normal/alto
3-4
semana
BI :>15
mg/dl
madre Rhhijo Rh+
Grupo
madre 0
hijo A,B, AB
reticulocitos altos>6% >6%
normal
extendido eritroblastos Microesfero normal
perifrico
citos
CoombsDir. positivo
posit/neg. negativo
normal
normal
negativo
Normal/alto normal
Granulacion
Txica
Negativo
negativo
*Mecanismo causal controversial, parece ser un factor desconocido de la leche

humana madura que aumenta la absorcin intestinal de bilirrubina. En RNPr
aumenta en 3mg/dl en primeros 50 das de vida.
** Del 5-.10 da de vida la bilirrubina desciende a 3mg/dl y persiste hasta el
final de la segunda semana, en RNPr puede persistir por un mes o ms.
*** Desciende bilirrubina 3-4 semana de vida, algunos contina alta por
semanas. Raro en RNT sano BI 25mg/dl contribuye factor gentico.(3,4)
Complicaciones
Kernicterus: Se produce cuando la bilirrubina indirecta libre
aumentada penetra la barrera hematoenceflica y se impregna en el
Sistema Nervioso Central (Encefalopata Hiperbilirrubinmica).
Hay controversia sobre el nivel txico de bilirrubina que produce
esta complicacin. Segn estudio en el hospital Dr. Fernando Velez Piz
328
de Managua durante el ao 1999 hubo una incidencia de 1.1% de

Kernicterus entre los pacientes que presentaron incompatibilidad de
grupo y/o Rh.(7)
Fases Clnicas de la Encefalopata

Hiperbilirrubinmica
Fase I: pobre succin, hipotona, letargo, vmitos, llanto agudo.
Fase II: 1-7 das, aumento del tono, espasticidad, opisttono,

fiebre, convulsiones.
Fase III: >7 das, hipotona, sordera neurosensorial,

encfalopata crnica, retardo mental, alteraciones del III par,
mirada fija hacia arriba, PCI atetsica, muerte.
Tratamiento
Exanguinotransfusin y Fototerapia (el ms usado y efectivo
segn criterios teraputicos establecidos, la eficacia es directamente
proporcional al rea expuesta a la luz, el sistema por fibra ptica con
luz de alta intensidad tiene mayor efectividad que el sistema
convencional) (3, 6)
Hiperbilirrubinemia en recien nacidos de trmino sanos
(niveles de bilirrubina total mg/dl)
Edad en horas
<24 horas
Considerar
fototerapia
>10mg/dl
Implementar Exanguino si
Fototerapia falla fototerapia*
>15mg/dl
20
Exanguino y
fototerapia.
>20
25-48 horas
>13mg/dl
>18mg/dl
> 20
> 25
49-72 horas
>15mg/dl
>20mg/dl
> 25
>30
>72 horas
> 17mg/dl
> 22
> 25
>30
*La fototerapia debe producir una disminucin de 1-2mg/dl de BT en primeras

4-6 horas y debe continuar el descenso o mantenerse por debajo de los niveles
de exanguinotransfusin. Si esto no sucede se considera una falla en la
fototerapia intensiva. (3,5)
329

Recomendaciones para el manejo de la hiperbilirrubinemia en
RNT sanos
Edad en horas Considerar fototerapia Implementar fototerapia Exanguinotrasfusin Exanguino
si falla la fototerapia* transfusin
< 24 h
> 10mg/dl
> 15mg/dl
> 20mg/dl
> 20mg/dl
25 - 48h
> 13mg/dl
> 18mg/dl
> 25mg/dl
> 30mg/dl
49-72h
> 15mg/dl
> 20mg/dl
> 25mg/dl
> 30mg/dl
> 72h
> 17mg/dl
> 22mg/dl
> 25mg/dl
> 30mg/dl
*Se considera falla en la fototerapia cuando se imposibilita la estabilizacin de

los niveles sricos de bilirrubinas o su disminucin entre 1-2mg/dL dentro de
las 4-6 primeras horas de exposicin a fototerapia permanente.
Indicacin de exanguinotransfusin en RNPr por grupos de peso en gramos

< 1000
1000-1249
1250-1499
1500-1999
1500-2500
>2500+<37 SEG
A*
10
13
15
17
18
20
B+
10
10
13
15
17
18
A* Sano
B+ Con facrores de riesgo (Apgar<7, Hipoxia, acidosis, hipotermia,
hipoalbuminemia, hipoglicemia, sepsis, deterioro clnico por cualquier causa)
En caso de hemlisis realizar exanguinotransfusin si el incremento

de bilirrubina es > a 0.5mg/hora, en el recin nacido de trmino y de
0.3mg/hora en el prematuro.
Hiperbilirrubinemia en RNPr
(Criterios teraputicos)
(Bilirrubina total mg/dl)
Peso al nacer(g)
<1,000
1,001-1,250
1,251-1,500
1,501-2,000
2,001-2,500
330
Fototerapia
8
10
12
15
15
Exanguino
RN sanos
>12.
13-15
15-17
>17
18
Exanguino
RN. Enfermo
>10
10<13
>13
15
7
Efectos secundarios de la fototerapia

Dao retiniano, alteraciones de peristalsis, prdidas insensibles
aumentadas (10-40% ms en prematuros), aumento de la excresin
fecal de sodio, nitrgeno y potasio, prdida de peso, trombocitopenia,
disminucin de riboflavina en sangre, rash eritematoso, nio
bronceado, apnea en neonatos de muy bajo peso,
hemoconcentracin, dao de ADN intracelular, anormalidades en la
produccin de gonadotropinas, priapismo, hipocalcemia..( 3,5)
Considerar lo siguiente al usar fototerapia
La distancia entre la fuente de luz y el paciente debe ser de

50cm.
Cubrir ojos
Cambiar al paciente de posicin cada 2 horas.
No usar cuando la bilirrubina directa sea mayor de 4mg/dl.
Incrementar de 20-30cc/k/da a los requerimientos hdricos.(2)
Fototerapia profilctica en recin nacido pretrmino con

insuficiencia respiratoria, recin nacido<2,000g con hematomas y
otros factores que aumenten la bilirrubina srica, al detectar ictericia
en recin nacido con peso <1,500g sin otros agravantes.
Exanguinotransfusin
Seleccin de la sangre: de preferencia menor de 72 horas de
extrada.
Usar sangre reconstituida en incompatibilidad de grupo

inmediatamente que se recibe.
Si la incompatibilidad es por Rh materno negativo
(madre es Rh negativo y el neonato esRh positivo)
escoger sangre total con Rh de la madre y del mismo grupo del
RN.
Si la incompatibilidad es de grupo sanguneo (madre es
del grupo O y el RN es grupo A,B, AB) se escoge:
paquete globular, grupo y Rh de la madre, suspendido en
plasma, tipo (Grupo Rh) del RN.
331
Si existen ambas incompatibilidades: Madre grupo O Rh

negativo y el neonato es A,B,AB pero Rh positivo escoger
paquete O Rh negativo suspendido en plasma Grupo Rh del RN o
sangre entera O (Rh negativo) baja en hemolisina para realizar la
exanguinotransfusin.
La sangre reconstituida est preparada con paquete globular del

grupo y Rh escogido suspendido este paquete en plasma del tipo
(grupo y Rh) del neonato
Preparacin del paciente
Ayuno 3 horas antes, o hacer lavado gstrico antes del

procedimiento.
Canalizar vena perifrica con lquidos y electrolitos a
requerimiento.
Procedimiento
332
Hacer de preferencia en el quirfano en ambiente trmico

neutro,
Inmovilizar al neonato fijando extremidades.
Monitorizar signos vitales.
Preferiblemente hacerlo por dos vas: extraccin por arteria e
introduccin por vena.
No retirar el catter en neonatos con hemlisis, si el rebote
esperado de la bilirrubina sea mayor o igual al nivel de indicacin
de nueva exanguino.
Rebote: Bilirrubina post exanguino +15% de bilirrubina preexanguino.
Usar sangre a temperatura corporal y 160ml/kg en total.
Extraer 10ml de sangre en recien nacidos pretrmino y 20ml en
recien nacidos de trmino al inicio y al final del procedimiento y
enviar para hacer bilirrubinas y hematcrico.
Si usa jeringa hacer recambios de 10ml en recien nacidos pretrmino y 20ml en recien nacidos de trmino sin exceder 10%
de la volemia.
Al terminar el recambio reponer la cantidad extrada para los
exmenes, en caso de anemia no descompensada previo al
procedimiento, transfundir adems con la misma sangre a 10cc/kg

En caso de anemia descompensada transfundir antes del
procedimiento con paquete globular cuyo tipo de grupo y Rh sea
igual al de la sangre escogida para la exanguinotransfusin.
Si estaba recibiendo previamente medicamentos administrar
una dosis inmediatamente despus del procedimiento.
Glucotest 3 horas post exanguinotransfusin.
Iniciar la alimentacin lo ms pronto posible despus de
exanguinotransfusin.
Continuar en Fototerapia y hacer controles de bilirrubinas cada
6, 8 y 12 horas segn la gravedad del caso.
La solucin heparinizada que se usa para el equipo debe llevar 1U
de heparina por cada cc de suero salino(2)
Hiperbilirrubinemia de predominio directo
Cuando la bilirrubina directa es>2mg/dl o del 10-20% de la

bilirrubina total. Se produce por incapacidad de eliminar la bilirrubina
conjugada o directa, puede involucrar al hgado, sistema biliar o
intestino delgado.
Etiologa
Hepatitis
Viral: B,C , hepatitis de clulas gigantes, rubola,
citomegalovirus, herpes, coxsakie, ECHO, Epstein-Barr.
Bacterianas: Treponema pallidum, Escherichia coli, estreptococo
del grupo B, listeria y otros agentes que den septicemia.
Otros: toxoplasma gondii, tuberculosis.
Obstruccin biliar: Atresia biliar, quiste del coldoco, hepatoma,

pncreas anular, quiste heptico, quiste pancratico, ileo meconial,
alimentacin parenteral, sndrome de bilis espesa, sndrome de
Alagille.
Alteraciones genticas y errores congnitos del
metabolismo
Sndrome de Dubin-Johnson, Sndrome de Rotor, Dficit de alfa 1 antitripsina, Galactosemia, Fructosemia, Tirosinemia, Nieman-Pick,
Hipotiroidismo congnito, Sndrome de Gaucher, Glicogensis tipo IV,
Sndrome Cerebro Hepatorrenal, Porfiria eRitropoytica Congnita.
333
Clnica
La ictericia aparece despues del 5to al 7mo da de vida.
Coluria.
Heces plidas (la persistencia de heces aclicas es caracterstica
de atresia biliar o del quiste del coldoco).
Hepatoesplenomegalia.
Exmenes
BHC y recuento de plaquetas, reticulocitos.

Bilirrubinas total y fraccionadas.
Transaminasas y fosfatasa alkalina.
Electroforesis de protenas.
Alfa-1 antitripsina.
VDRL, anticuerpos para toxoplasma, citomegalovirus, Ags HB.
Pruebas metablicas en orina.
Cloruros en sudor.
Radiografa de crneo AP y lateral y huesos largos.
Fondo de ojo.
Ultrasonido de hgado y vas biliares.
Biopsia de hgado.
Tratamiento
Depende de la etiologa.
Restriccin diettica en las enfermedades metablicas.
Tratamiento de las enfermedades infecciosas si son tratables.
Cirugas, laparotoma con biopsia.
Si est con alimentacin parenteral control de triglicridos si

estn >150mg/dL en recin nacido de trmino o >100mg/dL en
recin nacido pre-trmino y reducir el aporte de los mismos(3).
334
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335
Parte
Problemas metablicos neonatales
ms frecuentes
338
Captulo
HIPOGLUCEMIA
Definicin
Glucemia <40mg/dl independientemente de la edad gestacional

y de la edad postnatal.
Aspectos Epidemiolgicos
La incidencia de hipoglucemia neonatal transitoria vara entre
1.3- 3 X1,000 nacidos vivos. Los nios se afectan el doble ms que
las nias.
Factores de Riesgo
Relacionados con cambios del metabolismo materno
Administracin intraparto de glucosa,tratamiento con frmacos
(Terbutalina, ritodrina y propranolol y agentes hipoglucemiantes
orales), diabetes gestacional, hijo/a de madre diabtica.
Relacionados con problemas neonatales

Proceso idioptico o incapacidad para adaptarse, hipoxia-isquemia
perinatal, sepsis, estrs por fro, insuficiencia cardaca congestiva,
hiperviscosidad, isoinmunizacin Rh, hidropesa fetal, Otros:Causas
iatrognicas, Malformaciones cardacas congnitas, Retardo del
Crecimiento Intra-Uterino, hiperinsulinismo, alteraciones endocrinas y
errores congnitos del metabolismo.
Etiopatogenia
Aumento de la insulina circulante (hiperinsulinismo)

Disminucin de los depsitos de glucgeno,
Trastornos endocrinos: panhipopituitarismo, deficiencia de
hormona del crecimiento, hipotiroidismo, deficiencia de
cortisol.
Alteraciones del metabolismo: aminocidos, hidratos de
carbono.
Sndrome adrenogenital.
339
Hemorragia suprarrenal.
Incremento en el consumo de glucosa: Sepsis, Asfixia,
Hipotermia Policitemia,
Shock.
La hipoglucemia puede ser asintomtica (35%) o sintomtica (65%).
Los neonatos con hipoglucemia recurrente pueden presentar la
llamada falta de percepcin de la hipoglucemia en la que puede haber
disminucin extraordinaria de la glicemia antes de que aparezcan
signos y sntomas clnicos de dicho problema. Incluso si el neonato
parece estar asintomtico, la hipoglucemia puede ocasionar dao
neurolgico y por ello debe ser tratada con la misma intensidad que
la que se sigue en el neonato sintomtico.
El hecho de que el cerebro sea el principal sitio de utilizacin y
consumo de glucosa da lugar a que en la hipoglucemia predominen
los sntomas neurolgicos.
Sntomas
Apata, hipoactividad, hiporreactividad, hipotona, hiporreflexia,
rechazo a la alimentacin, succin dbil, episodios de cianosis,
respiraciones irregulares, apnea, temblores, palidez, llanto agudo y
dbil, agitacin, movimientos oculares oscilantes, convulsiones,
letargia e inestabilidad trmica.
Criterio diagnstico
Con tiras reactivas de glucosa (glucocintas), no son fidedignas y
no deben utilizarse para establecer el diagnstico. El diagnstico se
confirma con los valores de glucosa plasmtica del laboratorio.
340
Glucemia semicuantitativa (glucocinta): si es <40mg/dL

obtener una glucemia.
Hemograma completo para investigar sepsis y policitemia.
Problemas Metablicos
Neonatales ms Frecuentes
Tratamiento
La hipoglucemia neonatal debe tratarse en forma intensiva para

evitar secuelas neurolgicas permanentes. El objetivo teraputico es
lograr cifras de glucosa mayores de 60mg/dL mientras el paciente
recibe un programa de alimentacin apropiado para su edad.
Hipoglucemia asintomtica: incrementar el aporte de
glucosa por via enteral y/o parenteral.
Glucemia <30mg/dL: lactancia materna a libre demanda, iniciar
infusin de glucosa a 6mg/kg/min, y evaluar glicemia cada dos horas.
Glucocinta > 30 mg/dL: lactancia materna a libre demanda,
evaluar glucemia cada 2 horas, si persiste la hipoglucemia, iniciar
infusin de glucosa a 6mg/kg/min.
Hipoglucemia sintomtica transitoria.
Bolo Dextrosa al 10%: 2mL/kg (4mL/kg por convulsiones.

Glucosa a 200-400mg/kg) en 2-3 minutos, luego continuar con
infusin de glucosa a 8mg/kg/minuto, incrementando
progresivamente si es necesario 2mg/kg por vez hasta mantener una
glucemia >50mg/dL. Evaluar glucemia cada 2 horas.
Hipoglucemia Sintomtica persistente.
Si despus de 4-6h. de tratamiento bien cumplido, persisten los

signos: continuar incrementando la glucosa hasta un mximo de
20mg/kg/minuto y agregar: Hidrocortisona a 5mg/kg/da IV o IM c/
12h o prednisona a 2mg/kg/da c/12 h VO. Control con glucocinta o
glucemia c/30-60 min.
Mantener infusin por 24-48h. con glucemia >60 mg/dL. Luego
bajar lentamente la carga, a razn de 2mg/kg/min. cada 4-6h.
controlando glucemia.
Otras terapias: En hipoglucemia grave y persistente, se requiere
de ms examenes y pruebas diagnsticas-teraputicas las que
deberan ser realizadas en conjunto con el Endocrinlogo Pediatra:
Se incia con hidrocortisona a 15mg/kg/da o prednisona a 2mg/kg/da

durante 3-5 das.
Si no hay respuesta se utilizar efedrina 0.5mg/kg/dosis cada 3

horas VO 2-4 das.
341

Si no hay respuesta, usar hormona de crecimiento 1 unidad/da
IM 3-5 das.
Diazxido: dosis inicial recomendada de 10 a
25mg/kg/da VO, dividida c/8h. durante 3-5 das.
Anlogos de la somatostatina: ocretido (anlogo sinttico) a
una dosis inicial de 5 a 10microgr/kg/da, aumentar hasta un
mximo de 40microgr/kg/da.
Glucagon: puede administrarse por va IV a 0.2microgr/kg/dosis
en forma rpida (mximo: 100 microgr.) en caso de
hipoglucemia intensa, seguida de goteo continuo de 2 a
10microgr/kg/hora.
Ciruga: se practica la pancreatectoma parcial si es imposible

conservar la euglucemia con solo tratamiento mdico.
Complicaciones
Secuelas neurolgicas.
Encefalopata hipoglucmica neonatal.
Dficit de crecimiento fsico y retraso del neurodesarrollo
persistente. Hallazgos en la imagen resonancia magntica (IRM)
39% y en la ecografa (ECO) cerebrales 22%, despus de
hipoglucemia sintomticade los recin nacidos presentan signos
evidentes de anomalas, lesiones hiperintensas focales en la
sustancia blanca periventricular occipital o en el tlamo, 10%
presentan quistes caudotalmicos.
Pronstico
Las anomalas cerebrales se observan en un 39% de los recin

nacidos con hipoglucemia transitoria, sin embargo, la mayor parte de
las lesiones desaparecen despus de los 2 meses de edad.
HIPERGLUCEMIA
Definicin
Valores de glucemia (glucosa en sangre) >125mg/dL
16,17,19
Se presenta en RNT <5%, RN <1,500g. >68% y 38% de
neonatos con estrs grave.16,17,18
342
Factores de riesgo
Peso muy bajo al nacer (PMBN), prematuros, Apgar bajo al 1 y 5

minuto, estrs y sepsis.
Etiopatogenia
Administracin excesiva de glucosa, incapacidad de metabolizar
la glucosa, hipoxia, dificultad respiratoria, HIV, procedimientos
quirrgicos, ingestin de frmula hiperosmolar, diabetes mellitus
neonatal transitoria, farmacoterapia materna (diazxido),
farmacoterapia neonatal (cafena, teofilina, corticosteroides y
fenitona).
Inestabilidad trmica, hipoperfusin perifrica,y residuo gstrico
anormal.
Muestra de sangre capilar con tiras reactivas de glucosa
(glucocintas) no deben utilizarse para establecer el diagnstico. El
diagnstico se confirma con los valores de laboratorio de glucosa
plasmtica.
Glucemia, glucosuria, BHC para evaluar sepsis, hemocultivo,

urocultivo, y electrolitos sricos
Tratamiento
Reducir la concentracin de glucosa hasta que se obtenga un
nivel srico normal, evitando uso de solucin de glucosa <5%.
Tratar la causa: hipoxia, interrumpir la frmula hiperosmolar,
disminuir dosis o eliminar frmacos administrados al neonato. El uso
de insulina generalmente no se recomienda, excepto en diabetes
mellitus neonatal transitoria: 1-2U/kg/da, infusin continua. Evaluar
glucemia c/4-6h.
Complicaciones
La hiperglucemia causa hemorragia intraventricular. La
hiperosmolaridad >300mOsm/L causa diuresis osmtica,
desequilibrio hidroelectroltico y traslado del lquido intracelular al
espacio extracelular.
343
HIPOCALCEMIA
Definicin
En RNT: Calcio srico total <8mg/dL.

RNPr: Calcio srico total <7mg/dL.
Cerca del 30-40% de los neonatos pretrmino de Peso Muy Bajo

al Nacer desarrollan Hipocalcemia. En hijos/as de madres diabticas
ocurre en cerca del 50%. Un nmero muy pequeo de neonatos
presentar sntomas.
Factores de riesgo
Prematurez, sexo masculino; vitamina D materna baja, trauma al

nacer, sufrimiento fetal o presentacin anmala, asfixia neonatal,
acidosis metablica que requiri bicarbonato IV, enfermedad
neonatal (SDR, lesin cerebral, hipoglucemia y sepsis), diabetes
materna, con exagerada inmadurez paratiroidea neonatal
Etiopatogenia
Hipocalcemia de aparicin precoz (primeros 3 das de vida).
Factores maternos: deficiencia de calcio o de vitamina D,

hiperparatiroidismo, diabetes.
Factores intraparto: prematurez, asfixia, toxemia, parto

por cesrea.
Factores postnatales: cese brusco de flujo neto de calcio

materno-fetal, ingesta diettica de Calcio inadecuada o
ausente, elevadas concentraciones de calcitonina,
hipoparatiroidismo, tratamiento con bicarbonato,
transfusin de sangre citratada, estrs perinatal (asfixia,
sepsis, TORCH, shock, SAM, SDR).
Hipocalcemia de aparicin tarda (despus de los primeros 3 das).
Hiperfosfatemia: por ingesta de leche de vaca. Hipomagnesemia.
Otros (cualquier momento despus del nacimiento): ausencia congnita
de paratiroides, fototerapia, tratamiento con furosemida que causa
hipercalciuria que puede conducir a la hipocalcemia, deficiencia de
vitamina D o defectos en su metabolismo, infusin de lpidos
intravenosos, elevada ingesta de sodio, enema de fosfatos,
enfermedad renal o heptica.
344
Puede ser asintomtica y sintomtica. Signos y sntomas llanto

agudo, apnea, irritabilidad, excitacin, tono aumentados, temblores
leves de las extremidades son los sntomas de presentacin ms
frecuentes y rara vez convulsiones y tetania profunda. Tambin se
ha observado cianosis, vmitos e intolerancia a la alimentacin. Los
clsicos signos de Chvostek y espasmo carpopedal son tiles
solamente si existen y no tienen valor en RNPr, ocurren en el 20%
de los RNT.
El diagnstico se confirma con los valores de laboratorio de Ca
srico.
Calcio srico.
Mg srico, Fosfatasa alcalina (>225UI/l) es elevada y puede ser
un signo temprano de raquitismo), prdidas urinarias de calcio.
Estudios radiolgicos: la desmineralizacin sea puede ser
estimada revisando radiografas secuenciales de costillas y
huesos largos.
Electrocardiograma: pondr en evidencia prolongacin del
intervalo QT o arritmias.
Tratamiento
Neonatos con factores de riesgo e Hipocalcemia asintomtica:

Alimentacin precoz con leche materna en la primera media
hora de vida.
El tratamiento de soporte debe darse con gluconato de calcio al
10%: 2-4mL/kg/24 h, agregado a una infusin IV o va oral.
Hipocalcemia sintomtica: Gluconato de calcio al 10%: 1mL/
kg/dosis c/6horas diluidos 1:1 en bolo IV lento, en 10 minutos
monitorizando la FC. Luego dejar de mantenimiento a razn de
5mL/kg/da IV c/6-8h o en infusin continua. En la hipocalcemia
que no responde a la terapia parenteral, sospechar
hipomagnesemia.
Complicaciones
Posibles secuelas neurolgicas.

345
HIPERCALCEMIA
Definicin
Calcio srico total >11mg/dl.
Etiopatogenia
Frecuentemente la hipercalcemia es iatrognica, pero puede ser debida a
hiperparatiroidismo primario, hipoparatiroidismo materno, necrosis
grasa idioptica masiva toxicidad por vitamina D, toxicidad por
aluminio, otros
Hipotona, encefalopata (letargia, irritabilidad, convulsiones),
hipertensin, dificultad respiratoria, succin pobre, vmitos,
constipacin, poliuria, hepatoesplenomegalia, anemia, calcificaciones
extraesquelticas
Tratamiento
Especfico est dirigido a la patologa de fondo, mientras la

excrecin de calcio puede aumentarse con lquidos
Solucin salina normal y diurticos Furosemide a 1mg/k/dosis
c/6-8h.
HIPOMAGNESEMIA
Definicin
Magnesio srico <1.5mg/dL
Cerca del 40% de los hijos/as de madres diabticas pueden tener
hipomagnesemia.
Factores de riesgo
En RCIU de cualquier etiologa, incluyendo nacimiento mltiple,
madres desnutridas o hipomagnesmicas. En hijo de madre
diabtica, relacionado con la severidad de la enfermedad de la
madre, en hiperfosfatemia y posterior a exanguinotransfusin (el Mg
346
y el Ca, estn sujetos a la complejidad del citrato), es raro en
hipoparatiroidismo, con un sndrome de malabsorcin especfica de
secundario a prdidas renales (primario o inducido por drogas ej.,
Anfotericina B).
Etiopatogenia
La homeostasis del Ca no puede mantenerse si los niveles de Mg

en suero son bajos. La causa habitual de los niveles bajos de Mg es el
ingreso insuficiente despus del parto.
La hipomagnesemia puede producir hipocalcemia dificultando la
funcin paratiroidea. La hipomagnesemia interfiere en la secrecin de
hormona paratiroidea (PTH) y amortigua tambin la respuesta de los
rganos diana a la PTH. La depresin de los niveles sricos de Mg se
debe:
1) A niveles de Mg sricos bajos congnitos o a
hipomagnesemia primaria con hipocalcemia secundaria
2) Hipomagnesemia transitoria.
El cuadro clnico incluye: poliuria, hipostenuria, nefrocalcinosis,

debilidad muscular, tetania persistente, convulsiones y a veces fascie
anormal y prdida de audicin neurosensorial.
La hipomagnesemia neonatal transitoria suele ocurrir en
asociacin con hipocalcemia. Con menor frecuencia, el nivel srico
de calcio puede ser normal.
El diagnstico se confirma con los valores de laboratorio de Mg y

Ca sricos. Deben controlarse los niveles de magnesemia en todos
los neonatos con estrs grave. Si el nivel es suficiente y existe un
ingreso normal de Mg, no son necesarios los controles repetidos a
menos que se observe hipocalcemia.
Ca total, Mg srico y PTH sricos bajos.

Acidosis metablica de grado moderado con un pH urinario
inadecuadamente alto y un hiato aninico urinario positivo
Baja excrecin de citrato.
347
Excrecin urinaria de Mg y Ca elevada.

EKG: Puede ocurrir inversin de la onda T y depresin del
segmento ST. Riesgo de arritmias durante la administracin
intravenosa de magnesio.
Tratamiento
La hipomagnesemia aguda debe ser tratada con sulfato de
magnesio al 50% a una dosis 50mg/kg/dosis IM cada 6-8horas
durante los primeros das, hasta que el nivel de magnesio se
normalice o los sntomas se resuelvan. Continuar con dosis de
mantenimiento oral a 50mg/Kg una vez al da.
Si la alimentacin se inicia temprano, es innecesario el magnesio
parenteral; sin embargo, si el neonato tiene un ingreso enteral escaso
la nutricin parenteral debe incluir magnesio.
Complicaciones
Acidosis tubular renal distal parcial probablemente secundaria a
una nefropata intersticial medular.
Pronstico
Este trastorno suele pasar inadvertido. Sin embargo, cuando se le
detecta, el tratamiento determina una recuperacin completa
HIPERMAGNESEMIA
El Mg que atraviesa la placenta luego del tratamiento para
toxemia puede producir hipotona, flaccidez, depresin respiratoria,
pobre succin y peristalsis disminuida. El tratamiento de la
hipermagnesemia (magnesio srico >2.5mg/dL)19 es expectante,
debido a que los niveles de magnesio declinan en 48 horas. Si los
sntomas son severos, el calcio puede revertir estos efectos,
mientras que forzando la diuresis puede excretarse rpidamente el
magnesio.
348
OSTEOPENIA DEL PREMATURO

Definicin
La osteopenia del prematuro es una enfermedad sea
metablica, en la cual hay disminucin de la mineralizacin sea
como resultado de una ingesta inadecuada de Ca y Fsforo en la vida
extrauterina, y hay evidencia radiolgica de una densidad sea
disminuida.
Aspectos Epidemiolgicos
La osteopenia se observa en casi la mitad de los lactantes que
nacieron antes de las 28 semanas de gestacin, que pesaron
<1,000g al nacer y fueron alimentados con leche materna, con
frmulas no reforzadas, recibieron nutricin parenteral durante
mucho tiempo o que necesitaron medicamentos que alteran el
metabolismo mineral.
Factores de Riesgo
Recin Nacido de Extremado Bajo Peso al Nacer (<1,000g),
Recin Nacido que tienen problemas crnicos: displasia
broncopulmonar, enterocolitis necrosante, colestasis, acidosis, que
requieren drogas calciurticas o bicarbonato, Recin Nacido que
tienen ingesta disminuida de Ca, Fsforo y vit D ingesta excesiva
de aluminio. Los que son alimentados con frmula a base de soya.
Etiopatogenia
La mineralizacin sea in tero crece exponencialmente durante

el tercer trimestre hasta el trmino de la gestacin. En contraste, los
RNPr demuestran disminucin del porcentaje de mineralizacin sea.
Una vez que el nio nace, depender de la ingestin de leche como
fuente exgena para la obtencin de Ca y P.
Puede ser asintomtica o mostrar raquitismo clsico entre el 1o y
el 4 mes de vida con desmineralizacin sea, fracturas patolgicas,
craneotabes, y rosario raqutico.
o
349
Fosfatasa alcalina aumentada (>800UI/L), hipofosfatemia

(<3.5mg/dL), hipocalcemia, hormona paratiroides elevada, y
aumento de los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D (si no origina
dficit de vitamina D).
Fosfatasa alcalina srica, Fsforo y Ca sricos.

Estudios radiolgicos. En las radiografas estndares de huesos
largos o de costillas la disminucin del brillo de la cortical del
hueso, con o sin cambios en las epfisis, son caractersticos de
osteopenia significativa; las fracturas son raras, an en el
raquitismo grave.
Tratamiento
El tratamiento requiere de adecuada suplementacin de calcio.

En la presencia de colestasis o sospecha de malabsorcin de
vitamina D, el tratamiento es usualmente efectivo con 1,000 a
4,000 U de vitamina D.
Complicaciones
Estn asociadas a otras condiciones mdicas:
El uso de furosemida causa hipercalciuria, por consiguiente hay

prdida excesiva de calcio.
El tratamiento con dexametasona y aminofilina ambas causan

hipercalciuria.
El tratamiento con fenobarbital e hidantona puede aumentar el

metabolismo de la vit D y disminuir sus metabolitos.
La nutricin parenteral asociada a enfermedad heptica colestsica

puede causar disminucin de la absorcin de vitamina D y/o
disminuir la conversin de vitamina D en sus metabolitos activos (25
hidroxivitamina D y 1,25 hidroxivitamina D). Insuficiencia renal
crnica. Sndromes de mala absorcin.
La nutricin parenteral prolongada con en algunos lactantes

puede desarrollar Osteopenia del Prematuro severa debido a
una combinacin de factores tales como ingesta deficiente en
Ca y Fsforo, desnutricin, medicamentos (p.ej. furosemida,
aminofilina y dexametasona) e inmovilizacin.
350
Pronstico
La asociacin de osteopenia con un nivel elevado de la actividad

de la fosfatasa alcalina (>1,200 UI/L) se ha relacionado con un
menor crecimiento longitudinal a los 18 meses, en comparacin con
los lactantes que presentaron un menor nivel de actividad de la
fosfatasa alcalina.
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352
Parte
Problemas Hematolgicos
354
Captulo
ANEMIA
Definicin
Valor de hematocrito y/o hemoglobina por debajo de 1 desviacin
standard del promedio, para la edad (o peso)
Incidencia. La anemia del Prematuro es inversamente
proporcional a la edad gestacional y el peso. En E.E.U.U. un 80% de
los recin nacidos <1,500g y 95% de los <1,000g reciben
transfusin. La Anemia del Prematuro es una anemia normocitica,
normocrmica, hiporregenerativa con bajo nivel de eritropoyetina y
de Hb.
Los recin nacidos y en especial los prematuros, reciben
mltiples transfusiones de eritrocitos sobre todo en las primeras
semanas de vida. Se mencionan como factores:
1.- Mltiples extracciones de sangre.
2.- Alta tasa de crecimiento que se acompaa de aumento
proporcional del volumen sanguneo.
3.- Vida media corta de los eritrocitos.
4.- Descenso progresivo en el recuento de reticulocitos a
pesar de la disminucin progresiva de la concentracin de
hemoglobina.
La tendencia actual es hacia el descenso significativo en el
nmero de transfusiones; basado en avances tecnolgicos (tcnica
de muestreo por micromtodos, saturometra de pulso) y la prctica
de criterios ms conservadores.
Etiopatogenia
1. Prdida sangunea:
Causas obsttricas: Desprendimiento prematuro de placenta,
placenta previa, incisin de la placenta al momento de la cesrea,
ruptura de vasos anmalos (vasa previa, insercin velamentosa del
cordn), hematoma del cordn secundario a vrices o aneurisma,
ruptura del cordn, transfusin feto-placentaria, transfusin gemelogemelo.
355

Al nacimiento: Hemorragia intracraneana, cefalohematoma
masivo, hemorragia retroperitonial, ruptura del bazo, hgado, y
hemorragia gastrointestinal.
2.- Procesos hemolticos:
Causas inmunolgicas: Incompatibilidad Rh, ABO, grupos

sanguneos menores. Enfermedades maternas (enfermedades
hemolticas autoinmunes, artritis reumatoide, lupus, etc.)
Alteraciones hereditarias del eritrocito: Defectos de membrana
(esferocitosis, eliptocitosis, etc); defectos metablicos (dficit de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa); hemoglobinopatas.
Hemlisis adquirida: Infecciones, Coagulacin Intravascular
Diseminada, dficit de vitamina E.
3.-Produccin de eritrocitos disminuida:
Sndrome de Blackfan Diamond, leucemia congnita, infecciones

(rubola), anemia fisiolgica anemia del prematuro.
Si es anemia leve, puede ser asintomtico o sntomas leves.

En el prematuro pueden ser sutiles y/o no explicadas por la
anemia: pobre ganancia ponderal, apnea, letargia, taquicardia
y/o bradicardia sostenidas, hipoactividad, letargia, pobre
succin, etc.
Con antecedente de prdida sangunea aguda la sintomatologa
predominante es de hipovolemia y choque.
En nios/as con dependencia del O2 (casco ceflico, CPAP,
VMI.) se manifiesta por necesidad de incremento en las
variables ventilatorias, hipoxemia y desaturaciones sostenidas.
Los exmenes de base a solicitar son hematocrito, hemoglobina,

reticulocitos, VCM y CMHC.Grupo y Rh del RN y madre, bilirrubinas,
test de Coombs, ndices eritrocitarios, extendido perifrico, test APT,
preparacin de Kleihauer Betke, estudio para TORCHS, mdula sea,
etc.
356
Si la causa es prdida sangunea el hematocrito y/o hemoglobina

pueden estar normales disminuidos, reticulocitos aumentados
y el nivel de bilirrubinas por lo general sin alteraciones.
Anemia
Si el sangrado es reciente y agudo el hematocrito y reticulocitos

pueden estar normales y presentar sntomas de choque;
Si por el contrario la prdida sangunea es crnica el
hematocrito estar disminuido, los reticulocitos altos y el
neonato normovolmico.
Si es por hemolisis el hematocrito se encuentra disminuido con
incremento de los reticulocitos y niveles de bilirrubinas.
En el caso de produccin disminuida de los eritrocitos el
descenso es del hematocrito y reticulocitos con cifras de
bilirrubinas normales.
Tratamiento
Profilaxis. Reducir la toma de muestras para laboratorio

considerando los que sean de mxima utilidad y por tcnica de
micromtodo. RN PR tomando como base proveer sustratos para la
produccin de eritrocitos y prevenir su destruccin adicional:
Hierro elemental: 12mg/kg/da una vez alcanzada la va

enteral total(100kcal/kg/da o a partir de 4 semana de vida)
Vitamina E: 15 a 25UI id hasta alcanzar 38 a 40 semanas

corregidas.
Acido flico: 1 a 2mg/semana.
Eritropoyetina humana recombinante: La dosis recomendada es

de 300 a 600U/kg/sem en dosis divididas dos a tres veces por
semana subcutnea por un total de 6 semanas.
En recin nacido <1,000g se trasfunde paquete globular a

10mL/kg. Cuando se utiliza junto con eritropoyetina se debe
administrar hierro, a 6mg/K/da (9,11)
Tratamiento de anemia por deficiencia de Hierro(que no recibirn
transfusin), deben recibir hierro elemental:
RN Pr: 2- 4mg /kg/da, 2-4 dosis al da.
RN T o cerca del Termino: 5 - 6mg/kg/da, 2- 4 dosis.
Tambin deben recibir hierro a igual dosis, los neonatos que

reciben eritropoyetina a 6mg/kg/da.
Transfusiones de eritrocitos para tratar anemia neonatal
severa.
357
358
42(4)
44(5)
45(5)
46(5)
48(5)
51(5)
51(5)
51(5)
54(5)
59(6)
59(6)
59(6)
<1.5
28-32
1.5 - 2
32-36
2.-2.5
36-40
>2.5
37 - 42
kg/sem.
43(4)
43(4)
39(4)
35(4)
3 sem
37(4)
37(4)
36(4)
30(3)
4 sem
33(3)
31(3)
28(3)
25(2)
6 sem
33(3)
31(3)
28(3)
25(2)
8 sem
36(3)
33(3)
29(3)
28(3)
10 sem
19(2.0)
11(1.0) 11.5(1.0)
14(1.1) 12.5(1.0) 10.5(0.9) 10.5(0.9)
17(1.5) 15.5(1.5) 14(1.1) 12.5(1.0)
19(2.0) 16.5(1.5) 15(1.5)
12(1.0)
11(1.0)
semanas Semana semanas semanas semanas Semanas Semanas

das
1
2
3
4
6
8
10
3
9(0.5)
17.5 15.5(1.5) 13.5(1.1) 11.5(1.0) 10(0.9) 8.5(0.5) 8.5(0.5)
(1.5)
10(2.0) 16.5(1.5) 14.5(1.1) 13(1.0) 12(1.0) 9.5(0.8) 9.5(0.5) 9.5(0.5)
Hemoglobina (g/100 mL)

Promedio +/- ( 1 DE)
<1.5
28-32 sem
1.5 - 2.0
32-36 sem
2.0-2.5
36-40 sem
>2.5
>37.7 sem
2 sem
3 das
Peso kg.
1 sem
Hematocrito (%
)Promedio +/- ( 1DE )
(%)Promedio
Anemia
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359
Captulo
POLICITEMIA
Definicin
Hematocrito venoso >65%, confirmado con dos muestras
consecutivas. Puede estar falsamente elevado cuando se toma la
muestra por puncin del taln (8)
Incidencia
2 a 4% de todos los neonatos. En los hijos/as de madre diabtica
puede llegar hasta el 40%.
Factores de riesgo
Se mencionan 3 grupos de condiciones:

Incremento de la eritropoyesis intrauterina (activa).
Hipoxia intrauterina. Insuficiencia placentaria, pequeos

para edad gestacional, postrminos, enfermedad
hipertensiva gestacional, enfermedad cardaca materna
severa, hbito de fumar.
Diabetes materna.
Hipertirodismo hipotiroidismo neonatal.
Hiperplasia adrenal congnita.
Anomalas cromosmicas.
Trisomas 13, 18, 21.- Sndrome Beckwith Wiedemann.

2. Secundario a hemotransfusin (pasiva).
Retardo en el pinzamiento del cordn
Transfusin materno fetal.
Transfusin gemelo-gemelo.
3. Otras condiciones :
Medicamentos maternos (propranolol).
Deshidratacin en el recin nacido

1.
Etiopatogenia
El transporte adecuado de O2 es determinado por niveles
adecuados de Hb y flujo sanguneo al tener Hto bajo o alto, se ve
limitado el transporte de O2, por disminucin en la capacidad de
captar O2 o por disminucin del flujo sanguneo respectivamente. La
360
Policitemia
media del Hto venoso en RNT es de 53% en sangre de cordn, 60%

a las 2h., 57% a las 6h. y 52% a las12-18 horas de vida.
La mayora de los neonatos policitmicos son asintomticos. La

sospecha se inicia al encontrar un RN rubicundo y/o con factores de
riesgo. Los sntomas pueden estar asociados a policitemia pero al
mismo tiempo son comunes a otros trastornos propios del neonato:
Sistema nervioso central. Alteraciones en el estado de

conciencia, hipotona, convulsiones.
Sistema cardiopulmonar. Cianosis, taquicardia,

insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin pulmonar
persistente, sndrome dificultad respiratoria, apnea.
Sistema renal. Trombosis de la vena renal, proteinuria,

hematuria, insuficiencia renal aguda, priapismo.
Sistema hematolgico. Hiperbilirrubinemia,

trombocitopenia, C.I.D.
Sistema gastrointestinal. Alteraciones en la alimentacin,

enterocolitis necrosante.
Alteraciones metablicas. Hipoglucemia, hipocalcemia,

hipomagnasemia.
Hematocrito(Hto) venoso. El Hto perifrico (capilarizado) su valor
depende del flujo sanguneo de la regin en que se toma la muestra y
su diferencia puede ser de un 5 a 20% mayor en comparacin al
venoso central.
De acuerdo a la capacidad resolutiva: Glucemia, calcio,
magnesio, electrolitos sricos, creatinina, bilirrubinas, densidad
urinaria, gases sanguneos, recuento plaquetario. Gabinete
Radiografa de trax y abdomen.
Tratamiento
Se basa en la medicin del hematocrito venoso y la presencia o
ausencia de sntomas.
Asintomatico
Hematcrito venoso >65 a 70%. Incrementar los

requerimientos hdricos por encima de lo normado; monitoreo de
361

hematocrito seriados cada 6 horas y vigilar aparicin de
sntomas.
Hematocrito venoso >70%. Exanguinotransfusin parcial.
Si la causa es deshidratacin, rehidratar por 6 a 8 horas y

decidir ulterior conducta.
Sintomtico
Hematocrito venoso >65%. Exanguinotransfusin parcial.
El clculo del volumen de recambio se realiza mediante la

siguiente frmula:
(Hto real Hto ideal) x (volumen sanguneo x peso kg)
Hto real
donde el hematocrito ideal es 55% y el volumen sanguneo 85ml/kg.
Mantener al RN en ambiente trmico neutro, soluciones IV,

ayuno, oxgeno -de ser necesario-, monitoreo de signos vitales.
Tcnica de recambio (Ver Exanguinotransfusin).
El recambio se realiza con solucin salina normal 0.9%
Iniciar va oral de acuerdo a condicin clnica .
Hematocrito venoso de control 812 horas posterior al
procedimiento.
Complicaciones
Apnea, arritmias, vasoespasmo, mbolos de aire, trombosis,

trombocitopenia, hemolisis, hipoglucemia, hipocalcemia, enterocolitis
necrotizante, C.I.D.
Pronstico
362
Al momento actual es controversial. Se menciona que el

procedimiento en si puede reducir pero no eliminar el riesgo de
secuelas neurolgicas.
El dficit neurolgico incluye anomalas en el lenguaje, retardo
en el desarrollo motor fino y grueso.
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363
Captulo
ENFERMEDAD HEMORRGICA DEL
RECIEN NACIDO
Definicin
Desorden hemorrgico que ocurre en las primeras semanas de

vida en un RN que por lo dems se muestra sano y en ausencia de
trauma, asfixia o infeccin; causado por dficit de Vitamina K.
Incidencia
La forma clsica ocurre en 1 de cada 200 a 400 neonatos en los
que no se aplic vitamina K profilctica al momento del nacimiento;
la forma temprana y tarda son mucho menos frecuentes.
Factores de riesgo
-
No aplicacin de vitamina K profilctica al momento del

nacimiento.
Antecedentes maternos de medicacin con anticonvulsivantes
(fenitona, fenobarbital) anticoagulantes (aspirina).
Uso de antibiticos de amplio espectro, alimentacin parenteral
sin aplicacin de vitamina K, especialmente en el RNPr
Sndrome de mala absorcin (enfermedad heptica, fibrosis
quistica).
Etiopatogenia
El RN es deficiente en los factores de la coagulacin vitamina K
dependientes (II, VII, IX, X); su transferencia a travs de la placenta
es pobre por lo tanto sus niveles en plasma e hgado al momento del
nacimiento son bajos.
Se distinguen tres entidades:

Temprana: Es la que ocurre en las primeras 24 horas de
vida; existe el antecedente materno de tratamiento con
anticoagulantes o anticonvulsivantes. Presentan sangrado
importante incluyendo intracraneal.
364
Trastornos Hemorrgicos
del Recin Nacido
-
Clsica.- Ocurre entre el primero y sptimo da y se

caracteriza por sangrado cutneo, gastrointestinal o en el
sitio de la circuncisin.
Tarda.- Ocurre de 1 a 3 meses de edad; algunas veces
se relaciona con la administracin exclusiva de lactancia
materna pero lo ms frecuente es la asociacin con
enfermedades crnicas que impiden la absorcin de
vitaminas liposolubles.
Pruebas de coagulacin especialmente tiempo de protrombina

(TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Biometra hemtica
completa biometra hemtica completa y plaquetas.
Tomar en consideracin los factores de riesgo mencionados; TP
prolongado es el dato de laboratorio que se altera de forma ms
temprana; posteriormente el TPT se encuentra prolongado; puede
detectarse anemia y las plaquetas se encuentran en rango normal.
Tratamiento
Vitamina K1 es (fitomenadiona) 1mg/kg/dosis IV lento IM si
existe el antecedente de no aplicacin al momento del nacimiento y
repetir cada 24 horas de acuerdo a la sintomatologa.
Plasma fresco congelado a 10ml/kg/dosis cada 812 horas
dependiendo de la severidad del cuadro.
Prevencin
Vitamina K1 en la atencin inmediata al recin nacido. Los recin
nacidos en riesgo (nutricin parenteral, antibiticos de amplio
espectro) deben recibir una dosis semanal de 1mg I.M. I.V. con el
fin de mantener adecuados niveles en sangre.
Complicaciones
Anemia, choque hipovolmico, hemorragia de rganos vitales.
Pronstico
Generalmente es un proceso benigno; sin embargo puede poner
en riesgo la vida, de existir hemorragia de rganos vitales internos.
365
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Captulo
COAGULACION INTRAVASCULAR
DISEMINADA (CID)
Definicin
Sndrome de activacin y alteraciones en la regulacin del

sistema hemosttico caracterizado por la activacin del sistema de
coagulacin y fibrinolisis. Su presentacin clnica es hemorragia,
trombosis o la coexistencia de ambas.
Incidencia
Aunque resulta difcil establecer la frecuencia debido a la
variedad de los eventos causales se menciona que hasta un 20-25%
de los ingresos a UCIN tienen evidencia de la entidad.
Factores de riesgo
Se considera un evento secundario a una variedad de procesos
desencadenantes.
Prenatal: enfermedad hipertensiva asociada al embarazo,

desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
embarazo mltiple con muerte in tero de uno de ellos,
embolismo de lquido amnitico.
Infecciones: bacterianas, virales, protozoarios, micticas (sepsis

neonatal).
Otras: asfixia, choque, hipotermia, aspiracin de meconio,

acidosis, dao vascular (endotelio), prematurez, dao heptico,
hidrops fetal no inmune, policitemia, incompatibilidad Rh,
enterocolitis necrotizante.
Etiopatogenia
Su causa es multifactorial; inicia con dao a los vasos sanguneos
y exposicin de la sangre al factor tisular que se encuentra en el
endotelio de los vasos sanguneos incluyendo la placenta.
Subsecuentemente inicia la activacin y desregulacin del sistema de
hemostasia caracterizado por la activacin de la coagulacin o por
fibrinolisis acelerada.
367
Ocurre generalmente en neonatos enfermos y pretrminos. Se
caracteriza por manifestaciones de sangrado a diferentes niveles:
Cutneo (petequias, equimosis, sitios de venopuncin),
gastrointestinal (melena, hematemesis, sangrado por S.O.G.), renal
(hematuria), cerebral, sangrado pulmonar, insuficiencia cardaca
congestiva acompaado de datos de choque hipovolmico, sptico o
mixto.
Biometra hemtica completa, T.P., T.P.T., fibringeno, extendido
perifrico, productos de degradacin de la fibrina, tiempo de sangra,
test de APT, medicin de factores de la coagulacin especficos,
cultivos a diferentes niveles. Exmenes de laboratorio especficos de
acuerdo al evento primario desencadenante.
Se deben tomar en cuenta algunas premisas nicas propias de la
etapa neonatal:
Los factores de coagulacin aproximadamente el 50% de los

valores normales y son los responsables de la prolongacin
fisiolgica del T.P.T. en neonatos sanos; algo similar ocurre con
los factores vitamina K dependientes lo que puede llevar
igualmente a un T.P. prolongado funcional; disminucin en la
funcin de las plaquetas y fibringeno.
De manera general se encuentra plaquetopenia, T.P y T.P.T.

prolongados, fibringeno bajo, eritrocitos fragmentados (anemia
hemoltica microangioptica) y descenso en general de los
factores de la coagulacin. En la actualidad no existe un test de
laboratorio nico en el recin nacido que realice el diagnstico
fidedigno por lo tanto deber apoyarse en los antecedentes
perinatales y el contexto clnico del paciente.
Tratamiento
La piedra angular del manejo se encamina a tratar la causa
primaria. Las opciones teraputicas encaminadas en mejorar la
hemostasis incluyen plasma fresco congelado 10ml/kg/dosis o
crioprecipitado 10ml/kg/dosis con el fin de reponer factores de la
coagulacin; vitamina K1 1mg/kg/dosis; unidad plaquetaria (ver cap.
368
del Recin Nacido
Transfusin) ; exanguinotransfusin (paquete globular con plasma
fresco congelado) se usa ocasionalmente en las formas severas
debido a que sus efectos son transitorios mientras no se resuelva la
causa primaria.
Los fenmenos trombticos no son los predominantes en la etapa
neonatal y en la actualidad no existe soporte clnico para el uso
rutinario de heparina.
Las medidas de soporte incluyen adecuada ventilacin,
expansores de volumen, antibiticos de amplio espectro, mantener
estado hemodinmico adecuado.
Existe consenso que al no contar con una teraputica especfica
es razonable mantener un recuento plaquetario >50,000 /mm3 l,
fibringeno por encima de 100mg/dl y el T.P. en valores normales
para la edad.
Pronstico
En pocas pasadas era un padecimiento letal con una mortalidad

cercana al 80%; en la actualidad aunque sigue mostrando tasas
elevadas est en dependencia del diagnstico temprano, factores
desencadenantes, tecnologa disponible.
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369
Captulo
TRANSFUSIN EN EL NEONATO
Transfusin de eritrocitos para tratar anemia
neonatal
1)
En Shock hipovolemico, por hemorragia aguda*. El objetivo es

reponer el volumen sanguneo prdido. Se prefiere sangre total,
si no est disponible, la expansin de volumen se puede hacer
con solucin salina fisiolgica o albmina al 5%, seguida de
paquete globular en cuanto est disponible. (ver cap Shock)
Lineamientos para transfusiones de eritrocitos administrados a recin

nacidos
Conservacin del HCT en > 40% para enfermedad cardiopulmonar grave
Conservacin del HCT en > 30% para enfermedad cardiopulmonar moderada
Conservacin del HCT en > 30% para intervencin quirrgica mayor
Conservacin del HCT en > 25% para anemia sintomtica
Trastornos respiratorios inexplicables
Signos vitales anormales inexplicables
Crecimiento inadecuado inexplicable
Actividad disminuida inexplicable
HCT = hematcrito
La cantidad a transfundir es de 10-15mL/Kg., en general entre

2-4 horas, cuando hay Shock se pasa rpido (30 minutos), en otras
patologas (insuficiencia cardaca) es prudente pasarla mas lento a
1-2ml/kg/hora, pues se provoca menos inestabilidad hemodinmica
(menos hipertensin arterial).
En <1,500g. se puede usar hasta 20ml/kg sin repercusin
hemodinmica negativa y se corrige mejor la anemia(11). Si hay
El cuadro clnico que ayuda a diferenciar la Asfixia neonatal de la
hemorragia aguda es en Asfixia: disminucin de la FC y FR, tiros intercostales
presentes y palidez con cianosis. Buena respuesta a la ventilacin asistida y el
Oxgeno. En la hemorragia aguda: Incremento de la FC y FR, ausencia de tiros
intercostales, palidez sin cianosis y no hay respuesta significativa a la
asistencia ventilatoria y el oxgeno.
370
Transfusin en el neonato
signos de insuficiencia cardaca o respiratoria grave, se puede

administrar furosemida a 1mg/kg/dosis IV antes o inmediatamente
despus de la trasfusin.
La transfusin de 3ml/Kg de paquete globular 6ml/kg de sangre
total, aumenta la Hb en 1g/100mL.
El paquete globular(PG) se almacena en bolsas que contienen
solucin con anticoagulante/preservativo con: citrato, fosfato,
dextrosa, y adenina (CPD o CPDA-1). Los glbulos rojos almacenados
en CPDA-1 tienen una vida en el banco de sangre de 35 das y
cuando se le agrega una solucin aditiva conteniendo dextrosa, salina
y adenina (con o sin manitol o fosfato buffer), se puede almacenar
por 42 das.
El concepto tradicional de usar solamente GR frescos (<1-2
semanas de almacenamiento) y lavados, para transfundir, es
innecesario y tiene riesgos para el RN, como es la exposicin a
mltiples donantes. De tal manera que transfundir concentrado de
GR mientras sea viable su almacenamiento: 3542 das, es un
concepto nuevo, que no tiene riesgo para el neonato y es
efectivo(1,2). Existe la adopcin universal del donador nico, que
permite mltiples transfusiones pequeas de la misma unidad de
sangre (usando bolsas satlites equipadas), para cada neonato,
minimizando el desperdicio de sangre y la exposicin a mltiples
donantes (se ha reducido hasta el 64% de exposicin en RNPr).
Recientes estudios evidencian que transfusiones de pequeos
volmenes de sangre almacenada en CPDA-1 o AS-1 para RN
prematuros no se asocia con hiperkalemia, aumenta el HCT
efectivamente y expone al prematuro a pocos donantes.
Reacciones adversas a la transfusin sangunea
Las reacciones transfusionales se clasifican en:
Inmunolgicas
Hemolticas
Inmediata
Tarda
No inmunolgicas
371
Reaccin Hemoltica Inmediata
La causa ms comn, es la incompatibilidad dentro del sistema ABO

aunque tambin pueden ser provocada por otro sistema como Duffy
y Kidd.
Las reacciones transfusionales hemolticas agudas, por
anticuerpos Anti A, Anti B, que pueden ser fatales en nios/as
mayores y en adultos, no ocurren en neonatos. Menos de la mitad
de los nios/as normales producen isohemaglutininas a la edad de 6
meses. Los neonatos no producen aloanticuerpos cuando son
transfundidos con glbulos rojos que difieren antignicamente de los
propios hasta despus del tercer mes de vida.
Reaccin Hemoltica Tarda

Las reacciones transfusionales de tipo tardo se presentan
aproximadamente 1 en 1000 a 1600 transfusiones.
Se presentan 1 a 3 semanas posteriores a la transfusin y ocurre
como resultado de una aloinmunizacin previa del paciente
transfundido y anticuerpos que con mayor frecuencia estn
implicados en estas reacciones, estn dirigidos contra antgenos de
los sistemas Rh, Duffy, Kell, y MNSs. En pacientes previamente
inmunizados (transfusin o embarazo) el nivel de anticuerpos
irregulares detecta en las pruebas usadas debido a su baja
concentracin posterior a una nueva transfusin, experimentan una
reaccin anamnsica con un rpido aumento en el nivel de
anticuerpos y IgG. La IgG se fija a los hemates transfundidos y
activa la cascada complemento hasta el estado de C3b; los
macrofagos del reticuloendotelial eliminan de la circulacin los
eritrocitos recubiertos y los destruye en el compartamiento
extravascular.
Los pacientes no suelen presentar sntomas a excepcin de
orinas oscuras 7 a 10 das despus de la transfusin; la nica forma
de presentacin es una reaccin transfusional con descenso en el
nivel de hemoglobina como elevacin de bilirrubinas. El diagnstico se
efecta en el banco de sangre al repetir las pruebas cruzadas, el
Coombs directo es positivo al realizarse un estudio se detectan los
anticuerpos causantes de la reaccin.
372
Dentro de este tipo de reacciones estn las reacciones febriles,

enfermedades injerto vs husped , infiltrados pulmonares asociados a
la transfusin, prpura transfusionales, reacciones alrgicas a los
componentes plasmticos.
No inmunolgicas
An cuando la sangre de un donador sea apropiada en tipo antignico

para transfundirse es posible que ocurran reacciones transfusionales,
estas son consideradas como no inmunes, pueden establecerse de
manera inmediata o tarda y en general estn ligadas a la coleccin,
preparacin y administracin de los componentes sanguneos.
Una de estas complicaciones es la sepsis bacteriana relacionada
a la transfusin que puede ser causada por contaminacin de
concentrados eritrocitarios y plaquetarios durante la coleccin o
manipulacin, donde se ve comprometida su esterilidad a pesar de
que la mayora de los microorganismos no resisten a temperaturas de
almacenamiento de la sangre, algunos agentes como Pseudomonas
sp., Citrobacter freundii, Escherichia coli y enterocoltica son
capaces de sobrevivir y pueden ser pirgenos y endotoxinas.
Los signos y sntomas incluyen fiebres repentinas durante los
minutos de la transfusin seguida por clicos abdominales, dolor
muscular, choques, CID, falla renal y colapso vascular.
El manejo de la reaccin es en primera instancia, detener la
transfusin seguido por terapia con antibiticos, fluidos, electrolitos
y vasopresores para controlar el estado de choque. La prevencin de
este tipo de reaccin incluye aplicar tcnicas escrupulosas durante la
flebotoma, as como tcnicas de asepsia al manipular los
componentes sanguneos.
Algunos agentes infecciosos incluyendo virus, bacterias y
parsitos pueden ser transmitidos mediante producto sanguneo,
entre los de mayor prelevancia se encuentran los virus del hepatitis
B, hepatitis C, SIDA, citomegalovirus , parvovirus , B-19, HTLVI-II
(virus linfotrpicos de clulas T humanas I y II), Sfilis
373
Otras reacciones
La transfusin de grandes cantidades de sangre o el reemplazo de volumen
entero de un nio/a (Exanguinotransfusin, hemorragia), en 6 horas puede
provocar problemas metablicos: hipercalemia, hipocalcemia (glbulos rojos
almacenados en citrato, CPD o CPDA-1), esta hipocalcemia puede
ocasionar sobre todo en insuficiencia renal o heptica, irritabilidad
miocrdica e hipotensin arterial. Los productos sanguneos deben
administrarse tibios en (bao mara) para evitar hipotermias.
Transfusin de plaquetas
Indicaciones para transfundir concentrados de plaquetas en el
Neonato.
En Neonatos pretrmino (<37 semanas):
1) Plaquetas en sangre <30,000/L en nios/as estables
2) Plaquetas en sangre <50,000/L en nios/as enfermos
Todos los otros Neonatos:
1) Plaquetas en sangre <20,000 plaquetas
2) Plaquetas en sangre <50,000 plaquetas con sangrado
activo o procedimiento invasivo.
3) Plaquetas en sangre <100,000 plaquetas con sangrado
activo + coagulopatia (CID, otras)
4) Plaquetas, cualquier cantidad, pero defectos de calidad y
marcada prolongacin del tiempo de sangrado.
5) Plaquetas, cualquier cantidad, en ciruga de bypass
caridiovascular con sangrado excesivo e inexplicable.
Dosis: concentrado plaquetario 10mL/Kg de peso (equivale a 1
unidad por cada 5Kg. de peso), lo que incrementa las plaquetas en
sangre a ms de 100,000/L, preferiblemente grupo especfico, a
travs de un filtro de sangre de 170-m, tan rpido como las
condiciones del neonato lo permitan, pero dentro de 2 horas.
Un concentrado de plaquetas tiene 0.7 x1,011 plaquetas en un
volumen de 50mL, el que se puede almacenar por 5 das a 22C.
Cuando la plaquetopenia neonatal, se debe a un proceso
aloinmune (Isoinmune), actualmente se recomienda transfundir un
concetrado plaquetario materno.
Plasma Fresco Congelado. La centrifugacin de la sangre total
dentro de las 6h. de recoleccin, da un concentrado de eritrocitos y 1
374
unidad de plasma fresco congelado. Si se almacena a 30C este

plasma se conserva por 12 meses, en el banco de sangre, con todos
los factores de coagulacin. Indicado solamente cuando se necesitan
factores de coagulacin. Cuando hay tiempo de protrombina (TP) y
TPT prolongados . Se administra plasma compatible, a 10ml/Kg/dosis.
Es una excelente fuente de factores lbiles, si se administra dentro de
las 4-6h. despus de descongelado.
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376
Parte
Problemas neurolgicos en el recin
nacido
377
378
Captulo
CONVULSIONES NEONATALES
Convulsin
Descarga paroxstica de las neuronas corticales que ocasionan

alteraciones de la funcin (motora, sensorial, cognitiva). (7)
La convulsin neonatal es una emergencia neurolgica, que
puede reflejar daos significativos del cerebro inmaduro,(1) es la
manifestacin ms importante de disfuncin del Sistema Nervioso
Central (SNC) y refleja una variada gama de alteraciones. Su
reconocimiento puede ser difcil pero imperativo porque puede
significar una enfermedad grave que interfiere con la evolucin del
RN, altera la homeostasis, manejo nutritivo y ventilatorio. Las
convulsiones pueden causar dao cerebral.
Incidencia
La incidencia sin comprobacin EEG, vara del 0.5% en RNT a

22% en RNPr.(1) Aproximadamente un 20-25% de los neonatos con
convulsiones, desarrollarn epilepsia.
Etiopatogenia
Falla de energa disponible para la bomba Na+K+.
Alteracin de la Permeabilidad de membrana neuronal al

Na +.
Exceso relativo de neurotransmisor excitatorio.

Etiologa
%
Encefalopata
hipxico-isqumica
Hemorragia intracraneal
Infeccin SNC
Hipocalcemia
Defectos congnitos
anatmicos o metablicos
Hipoglucemia
Supresin de frmacos
Causa desconocida
Tiempo de comienzo
0-3 das > 3 das
40-75
20-30
12-17
6-12
+
+
7
5-9
1
8-25
+
+
+
Variable
+
+
+
+
Variable
379
Clasificacin clnica
Las convulsiones neonatales se presentan clnicamente en varias

formas, determinadas por las caractersticas de maduracin del
sistema nervioso en el RN:
Convulsiones sutiles: Son las ms frecuentes (65% del total) y
difcil de detectar clnicamente, se presentan con una o ms de las
siguientes manifestaciones; desviacin tnica horizontal de los ojos
(con o sin nistagmo), parpadeo, succin, masticacin, saboreo u otros
movimientos oro-buco-linguales, movimientos rotatorios o de
pedaleos de las extremidades; apneas son convulsiones cuando
acompaan a las manifestaciones anteriores.
Convulsiones clnicas: Movimientos musculares rtmicos
paroxsticos, pueden ser focales (restringidas a partes de un
hemicuerpo o axiales) o multifocales (de forma migratoria no
Jacksoniana). Las multifocales son ms frecuentes en el RNT.
Convulsiones tnicas: contraccin que produce cambio postural
paroxstico, pueden ser focales (extensin tnica de una extremidad
o postura asimtrica del tronco y/o cuello) o generalizada (extensin
tnica de todas las extremidades o flexin tnica de miembros
superiores ms extensin de los inferiores). Producen postura de
descerebracin.
Convulsiones mioclonicas: contracciones bruscas, arrtmicas que
predominan en msculos flexores. Estas pueden ser: Focales (afectan
una extremidad o msculos aislados); Multifocales (afectan de forma
migratoria diferentes grupos musculares); Generalizadas (afectan
extremidades en forma simtrica).
Representan una entidad especial por su asociacin con
enfermedades sistmicas (errores innatos del metabolismo),
trastornos malformativos o lesiones cerebrales difusas.
Diagnstico
Historia Perinatal: antecedentes de asfixia perinatal, trabajo
de parto prolongado, administracin de soluciones sin sodio durante
la conduccin del parto y RPM, adiccin a drogas, ingestin de INH o
antagonistas de vitamina B6, retardo del crecimiento intrauterino,
infeccin materna bacteriana o del sndrome TORCH.
380
Convulsiones neonatales
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Electrolitos sricos: sodio, potasio, calcio, magnesio.

Qumica sangunea: glucemia, bilirrubinas, urea.
BHC, hemocultivo.
Puncin lumbar.
Ultrasonido cerebral para descartar hemorragia, hidrocefalia,
ventriculitis, anomalas del desarrollo.
Electroencefalografa: raramente da trazados patognomnicos,
pero ofrecen valiosa informacin respecto a la severidad de la
encefalopata y cierta probabilidad pronstica.
TAC
Resonancia magntica nuclear.
Potenciales evocados auditivos y visuales.
Diagnostico diferencial
Existen movimientos normales en el recin nacido producto de la

inmadurez del SNC y se expresa como: Actividad mioclnica
benigna: se caracteriza por sacudidas aisladas, movimientos no
repetitivos de una extremidad o de una parte del cuerpo que ocurren
principalmente durante el sueo. Temblores: movimientos finos de
alta frecuencia, rtmicos que disminuyen o desaparecen al tomar o
sostener las extremidades. Los temblores pueden ser provocados por
estmulos externos. Actividades del sueo: en la fase REM, se
suceden movimientos oculares, respiratorios irregulares y
movimientos oculares. Apneas: habitualmente se asocian a
bradicardia.
Tratamiento
1.
Manejo General
El tratamiento inicial de las convulsiones del neonato incluyen
asegurar una adecuada ventilacin y circulacin Coloque al
paciente en posicin supina con el cuello discretamente
extendido. Succionar boca, nariz y orofaringe, mantener
temperatura entre 36.5- 37oC.
Identificar la Causa y Corregirla

a)
Debe administrarse: Solucin glucosada al 10% 2-4ml/kg (200400mg/kg) IV, seguido por (si se sospecha o confirma la
381
b)
c)
d)
e)
f)
hipoglucemia) una infusin de glucosa de 8-10mg/kg/min (ver

captulo hipoglucemia)
Si no mejora administrar gluconato de calcio 100-200mg/kg
(1-2ml/kg de gluconato de calcio al 10%) IV lento, no mayor
de 0.5-1ml/min. (En Neonatos con factores de riesgo: RNPr,
RCIU, post-Asfixia, e hijos/as de madre diabtica) o
confirmacin de hipocalcemia, (ver cap hipocalcemia).
Magnesio srico bajo, realizar correccin (ver captulo de
Hipomagnesemia),
Sodio srico bajo, realizar correccin (ver captulo de
hiponatremia).
Deficiencia de piridoxina. Proporcionar 15-25mg. IV, en caso de
convulsiones cesarn inmediatamente confirmando el
diagnstico.
Infeccin, completar diagnstico e iniciar antimicrobiano (ver
captulo de sepsis).
Terapia Anticonvulsiva:
Si persiste la actividad convulsiva a pesar de las medidas
anteriores o repite posteriormente.
a) Fenobarbital IV, 10-20mg/Kg/dosis impregnacin, en 20
minutos, para continuar a las 8 horas con la dosis de
mantenimiento a 3-4mg/Kg/da. En caso de persistir las
convulsiones despus de 60 min, administrar nuevas dosis
de fenobarbital, a 10mg/kg/dosis que se pueden repetir
cada 30 min, hasta completar 40-50mg/kg/dosis total de
impregnacin (85% de las convulsiones se controlan). Si el
fenobarbital falla en el control de las convulsiones,
agregar:
b) Difenilhidantona: 15-20mg/Kg IV en 20 minutos, a una
velocidad no mayor de 1mg/Kg/min. (por que ocasiona
hipotensin), continuar con la dosis de mantenimiento de 5
a 8mg/Kg/da dividido cada 8-12 horas
c) Diazepam 0.1- 0.3mg/kg IV o rectal, en dosis repetidas en
5-10 minutos (hasta 0.3-0.8mg/kg/hora IV) d).
d) Lorazepan, dosis inicial 0.05mg/Kg/dosis IV diluido a partes
iguales con agua estril, solucin salina o glucosada al 5%, o
IM sin diluir. Si no responde en 15 minutos, repita la dosis y
aplquelo en 2 minutos. Mantenimiento 0.05mg/Kg/dosis
cada 6 a 24 horas dependiendo de la respuesta.
e) Midazolam, 0.050.2mg/Kg/dosis, mximo 5mg/dosis, IV o
IM, cada 2 horas, puede continuarse por infusin:
382
Convulsiones neonatales
f)
g)
0.1 microgramos/Kg/min(0.1-0.2mg/kg/hora IV continua)

No se recomienda para pretrmino.
cido valproico 20mg/Kg/dosis impregnacin, continuar con
igual dosis si las convulsiones persisten cada 6 horas o
suspensin 250mg/mL: dosis 30-50mg/Kg
Ante un status convulsivo que no ceda con la terapia
trasladar al nivel tres (1).
Decisin clnica para continuar o descontinuar el uso de

frmacos anticonvulsivantes
En general se recomienda descontinuar el frmaco antes del
egreso de la unidad de atencin neonatal. En casi todos los nios/as
con convulsiones neonatales rara vez reaparecen en los primeros dos
aos de vida. Sin embargo, un nio/a con una lesin cerebral
demostrable en imgenes del crneo o con signos neurolgicos
anormales en el momento del egreso hospitalario, puede sugerir al
clnico que haga una disminucin ms lenta del medicamento en
varios meses, o una administracin profilctica ms prolongada.
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383
Captulo
HEMORRAGIA
INTRACRANEAL
Existen cinco tipos clnicamente importantes de hemorragia

intracraneal neonatal:
1. Hemorragia intraventricular.
2. Hemorragia primaria subaracnoidea.
3. Hemorragia subdural
4. Hemorragia intracerebelar.
5. Hemorragias intraparenquimatosas miscelneas.
HEMORRAGIA INTRAVENTICULAR (HIV)/

SUBEPENDIMARIA
Definicin
Es la hemorragia que se origina en la matriz germinal sub-ependimaria,
caracterstica del pretrmino, y solo muy ocasionalmente en el de trmino.
Es la variedad ms comn de hemorragia intracraneal neonatal.
Incidencia
Ha disminuido en aos recientes, desde aproximadamente un
40% en la dcada de los 70 en nios/as con peso <1,500 gramos a
20% en la ltima parte de la dcada de los 80 y principios de los 90.
Este descenso no indica disminucin del problema ya que la
incidencia se relaciona directamente con el grado de prematurez y
los ndices de supervivencia para los ms pretrmino continan en
incremento. Su frecuencia es inversamente proporcional a la edad
gestacional; en los que pesan <1,000 gramos es de un 50-60%; en
los de 1,000-1,500 gramos de 10-20%.
Factores de riesgo
Asfixia perinatal, prematurez, acidosis, insuficiencia respiratoria,
neumotrax, cambios repentinos de la presin arterial, administracin
de soluciones IV hipertnicas, ductus arterioso persistente con
repercusin hemodinmica, presin venosa central elevada,
alteraciones de la hemostasia.
384
Hemorrgia intracraneal
Etiopatogenia
Se considera en trminos de intravasculares, vasculares y

extravasculares. Es de carcter multifactorial y la combinacin de
ellos es diferente para cada paciente.
Intravasculares: Los relacionados de forma primaria con la

regulacin del flujo sanguneo, presin y volumen de la red
microvascular de la matriz germinal.
La circulacin cerebral pasiva es un estado de alteracin de los
mecanismos de autoregulacin dado por vasodilatacin causado
por hipercarbia/hipoxemia.
Vasculares: La integridad de los capilares de la matriz germinal
es dbil por encontrarse en proceso de involucin y son
particularmente vulnerables al dao hipxico-isqumico.
Extravasculares: Se relaciona con soporte vascular deficiente y
actividad fibrinoltica incrementada.
Tres sndromes clnicos forman su presentacin.
1.-
2.-
3.-
Sndrome catastrfico: De presentacin dramtica. El deterioro

evoluciona de minutos a horas y consiste en estupor o coma,
anormalidades respiratorias, convulsiones, postura de
descerebracin, pupilas no reactivas. Se da descenso del Hto,
fontanelas tensas, hipotensin, bradicardia, distermia, acidosis
metablica, alteraciones en el metabolismo de la glucosa y
agua.
Sndrome saltatorio: Presentacin mucho ms sutil, los signos
ms comunes son alteracin en el nivel de conciencia, hipotona,
alteraciones sutiles de la posicin y movimientos oculares;
alteraciones de la mecnica ventilatoria. Puede durar horas y
algunas veces el deterioro cesa y reinicia despus de varias
horas a das.
Sndrome silente: El signo ms valorable es un descenso en el
Hematcrito no explicable o falta de incremento despus de una
hemotransfusin.
385
Ultrasonido transfontanelar.
Puncin lumbar, se indica como parte del protocolo de
sepsis y no es un procedimiento rutinario para la patologa.
Tomografa axial computarizada
El Ultrasonido transfontanelar es el mtodo de eleccin, teniendo
como ventajas el realizarse a la cabecera del paciente, alta
resolucin y libre de radiaciones. Estudios realizados con US seriados
han permitido saber el tiempo en que ocurre la hemorragia. El 1er.
da de vida ocurren el 50%, el 2do. el 75% y en el 3er. da el 90% y
para el 7mo. da ya se han producido el 97% de las hemorragias.
Se puede iniciar el primer ultrasonido en el primer da de vida, el
segundo al tercer da y el tercero al sptimo da de vida, para
continuar con uno semanal segn evolucin.
Clasificacin
Grado I.
Grado II.
Grado III.
Grado IV.
Hemorragia localizada a la matriz germinal y/o

mnima intraventricular (<10% del rea
ventricular en corte parasagital).
Hemorragia intraventricular (10-50% del rea
ventricular en corte parasagital).
Hemorragia intraventricular (>50% usualmente
con dilatacin del ventrculo lateral).
Hemorragia intraventricular con extensin
parenquimatosa.
Tratamiento preventivo prenatal

- El principal objetivo es evitar el nacimiento prematuro. El nico
frmaco que se ha demostrado disminuye su incidencia en 70% son
los esteroides antenatal del tipo dexametasona 6mg. I.M. cada 12
horas por 4 dosis o betametasona 12mg. I.M. cada 24 horas por 2
dosis. Los beneficios se obtienen inmediatamente despus de iniciado
el tratamiento y funcionan de las 24-34 semanas de gestacin.
Solamente ante un nuevo evento o sospecha de parto pertermino,
deber repetirse el esquema completo.
386
Tratamiento postnatal
Neonatal.
a)
Evitar el uso de infusiones rpidas de expansores de
volumen o soluciones hipertnicas (bicarbonato de
sodio).
b)
Establecer una adecuada ventilacin y evitar hipoxemiahipercarbia.
c)
Brindar ambiente trmico neutro durante el proceso.
La administracin de indometacina en las primeras 12 horas de
vida a dosis de 0.1mg/kg IV y repetido cada 24 horas por dos
dosis ms reduce de manera significativa la incidencia de HIV
grados III y IV.
El tratamiento en general es de soporte y su objetivo es evitar la
extensin de la hemorragia.
Mantener una adecuada perfusin cerebral. Mantener en todo
momento niveles adecuados de presin arterial.
Prevenir alteraciones en la hemodinmica cerebral. Evitar la
hipercarbia, hipoxemia, acidosis, soluciones hiperosmolares,
expansiones rpidas de volumen, convulsiones y manipulacin
en general.
Mantener adecuado soporte ventilatorio, estado hemodinmico
adecuado, ambiente trmico neutro, rango metablico e
hidroelectroltico adecuado.
Complicaciones
Hidrocefalia posthemorrgica.
Leucomalacia Periventricular
Parlisis Cerebral infantil
Retraso en el Desarrollo Psicomotor
Atrofia Cerebral
Pronstico
Con dao periventricular extenso, la mortalidad es alta (81%), el
dficit motor mayor es universal (100%) y los dficit cognitivos
frecuentes (85%). Cuando las lesiones son localizadas y pequeas, la
mortalidad es menor (37%), los dficit motores mayores son
comunes pero no universales (80%), los dficit cognitivos son menos
frecuentes (53%) y algunos son normales (10%).
387
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA PRIMARIA

Definicin
Hemorragia del espacio subaracnoideo que no es secundario por
extensin de estructuras vecinas.
Incidencia
Ms usual en el pretrmino y la mayora de las veces es
clnicamente benigna.
Factores de riesgo
Antecedente de trauma evento hipxico.
Se distinguen tres sndromes. El ms frecuente son hemorragias

de grado menor siendo asintomtica con signologa mnima. La
segunda forma predominan eventos convulsivos. En el ltimo,
aunque raro se dan hemorragias masivas con sintomatologa similar a
la HIV.
Puncin lumbar:muestra elevacin en el nmero de eritrocitos y
protenas.
Diagnstico
Tomografa computarizada craneal.

Ultrasonido transfontanelar. Poco sensible en detectarla per se
debido al incremento en la ecogenicidad alrededor de la periferia
cerebral.
Pronstico
Si presentan pocos sntomas o predominan los eventos
convulsivos hasta el 90% presentan un desarrollo neurolgico
normal. La minora que presentan la variedad catastrfica presentan
serias secuelas neurolgicas o mueren.
388
HEMORRAGIA INTRACEREBELAR
Definicin
Se describen cuatro tipos de lesiones:
1) hemorragia intracerebelar primaria,
2) Infarto venoso,
3) Extensin de una hemorragia intraventricular o
subaracnoidea dentro del cerebelo
4) Trauma con laceracin del cerebelo o ruptura de las venas
mayores.
Incidencia
Ms frecuente en el pretrmino es poco comn pero usualmente seria.
Factores de riesgo
Multifactorial: se atribuye al nacimiento traumtico (nacimiento
podlico, extraccin con frceps), eventos hipxicos y la prematurez.
Apnea, irregularidades respiratorias, bradicardia, obstruccin en

la circulacin del LCR.
Diagnstico
Puede ser til el rastreo ultrasonogrfico; la tomografa axial
computarizada es necesaria para definir la extensin y distribucin de
la lesin.
Tratamiento
Evacuacin quirrgica.
Pronstico
Malo para la vida y funcin.
389
HEMORRAGIA SUBDURAL
Definicin
Hemorragia localizada en el espacio subdural. Las variedades
encontradas son: Laceracin tentorial, osteodiastasis occipital,
laceracin falx y ruptura de venas superficiales cerebrales.
Incidencia
De manera general es ms frecuente en el recin nacido de trmino
se presenta pocas veces pero clnicamente su desarrollo es grave.
Factores de riesgo
Maternos: primigesta, multparas aosas, desproporcin
cefaloplvica, etc.
Neonatal: recin nacido macrosmico.
Labor y parto: prolongado, precipitado.
Nacimiento: presentacin de pies o cara, frente,
Uso de frceps o vacuum y dificultad para rotacin.
Estupor- coma, pupilas anisocricas, rigidez de nuca y opisttonos,

convulsiones, bradicardia, respiracin arritmica y apnea.
Diagnstico.
Tomografa axial computarizada craneal (de eleccin).
Reconocer los antecedentes mencionados en patogenia y
sntomas clnicos.
Radiografa lateral de crneo (osteodiastasis occipital).
Tratamiento
Evacuacin quirrgica oportuna y temprana.
Pronstico
Es letal; la mayora fallecen tempranamente.
390
Endefalopatia hipxico
isqumica neonatal
HEMORRAGIAS INTRAPARENQUIMATOSAS
MISCELANEAS
1.2.3.4.5.6.7.-
Trauma: Hemorragia epidural, hemorragia intracerebral.

Infarto Hemorrgico: Embolo gaseoso, trombosis venosa,
trombosis arterial.
Alteraciones de la coagulacin: Trombocitopenia, dficit
factores de la coagulacin.
Defectos vasculares: Aneurisma, malformaciones
arteriovenosa, coartacin de la aorta.
Tumores cerebrales.
Causa desconocida.
Uso de membrana extracorporea de oxigenacin.
Bibliografa
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392
Captulo
ENCEFALOPATA HIPXICO
ISQUMICA NEONATAL
Definicin
Encefalopata Neonatal (EN): Es el sndrome clnico de disfuncin
neurolgica que se presenta en los RNT y que puede ser o no
resultante de hipoxia e isquemia cerebral, incluye disminucin de la
actividad despus del primer da de vida, necesidad de una
incubadora despus del tercer da, problemas de alimentacin,
succin pobre y dificultad respiratoria. (1)
Encefalopata Hipoxico Isqumica es el sndrome neurolgico
secundario a las alteraciones estructurales y bioqumica que provoca
la Asfixia perinatal (hipoxiaisquemia) en el tejido cerebral.
Epidemiologa
Ver captulo Asfixia Perinatal
Factores de riesgo
Diabetes materna, hipertensin inducida por el embarazo, retardo
del crecimiento intrauterino, shock e hipotensin materna,
hemorragias severas, insuficiencia placentaria, desprendimiento
placentario, prolapso de cordn, perodo expulsivo prolongado,
distocias, factores genticos, enfermedades metablicas, uso de
drogas maternas y fetales.
Etiopatogenia
La misma que Asfixia Perinatal
Factores de riesgo presentes, antecedentes de asfixia perinatal,

alteraciones de la exploracin neurolgica, datos de falla
multiorgnica.
393
Dependen de la severidad del episodio, pueden observarse

alteraciones del tono muscular, de la conciencia, pobre succin,
apneas o respiracin peridica, dilatacin pupilar, convulsiones,
manifestaciones de dao sistmico a nivel de pulmn, rin,
intestino, hipotensin, trastornos metablicos.
Clasificacin de EHI (Sarnat y Sarnat)

Estado1: Estado de irritabilidad, alerta y datos de aumento de
actividad simptica (ojos abiertos, disminucin de parpadeos,
midriasis), respuesta exagerada a los estmulos, succin dbil, tono
muscular normal, EEG normal. Si este estado dura menos de 24
horas o los RN no progresan al siguiente estado, el resultado
neurolgico es normal.
Estado 2: Hipotona moderada, letargia u obnubilacin (respuesta
tarda e incompleta a los estmulos sensoriales), presentan
convulsiones, activacin parasimptico (miosis an sin estmulo
luminoso), bradicardia, peristalsis y secresiones aumentadas. El EEG
muestra bajo voltaje, peridico o paroxstico. El pronstico es bueno, si
las manifestaciones clnicas desaparecen y el EEG es normal al 5to. da.
Estado 3: Coma, respuesta solamente a estmulos fuertes, con
postura de descerebracin, hipotona severa, flcido, supresin de
clonus y de los reflejos primitivos (moro, succin, tnico del cuello) y
de los reflejos corneal, y oculoceflico. Crisis convulsivas son menos
frecuentes que en el estadio 2. Disfuncin generalizada del simptico
y parasimptico (pupilas variables o fijas, apneas), bradicardia, EEG
peridico o isoelctrico. Alta mortalidad, 50% de los que sobreviven
presentan secuelas neurolgicas.
Patrn Neuropatolgico de la Encefalopata

Hipoxico-Isquemica
Patrn predominante en recin nacido a trmino:
394
Necrosis neuronal selectiva. La regin del hipocampo de

neuronas profundas de la corteza cerebral (sector de Sommer) y
neuronas cereberal (celulas de Purkinje) son las ms afectadas .
Status marmoratus (hipermielinizacion de las zonas afectadas,
que da la apariencia marmrea)
Endefalopatia hipxico
isqumica neonatal
Lesin cerebral parasagital.

Lesin isquemica cerebral focal y multifocal.
Patrn predominante en RNPr:

Leucomalacia periventricular: necrosis de la materia blanca
periventricular de los angulos externos de los ventrculos laterales
ocurren mas frecuente a nivel del trgono y del agujero de Monro.(3 )
Igual que en la asfixia
Tratamiento
Preventivo: Prevencin de la asfixia perinatal: deteccin precoz y
tratamiento oportuno de los factores de riesgo asociados a la asfixia
perinatal (ver cap asfixia perinatal) y aplicacin adecuada del
partograma.
1) Reanimacin adecuada de los RN deprimidos al nacer, con una
evaluacin neurolgica completa para clasificar la intensidad del
dao cerebral.
2) Establecer un manejo racional de los lquidos para alcanzar
estabilidad hemodinmica, en las primeras horas de vida y
posteriormente de acuerdo a estricto balance de ingeridos y
eliminados para evitar sobrecarga de volumen.(ver captulo de
asfixia)
3) Prevenir el edema cerebral y vigilar datos de hipertensin
intracraneal que puede ocurrir en el 22% de los RN con EHI, la
medida ms importante es evitar la sobre hidratacin. No se
recomienda el uso de dexametasona ni de manitol.
4) Corregir la insuficiencia respiratoria (Ver captulo de
Insuficiencia Respiratoria), mantener normoxemia y
normocapnia, no se recomienda la hiperventilacin.
5) Tratar las crisis convulsivas: Fenobarbital es el de primera lnea
(ver captulo. Convulsiones)
6) Corregir los trastornos metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia (ver cap. Trastornos metablicos).
395
7)
Dar seguimiento a largo plazo con neurologa, ortopedia,

neuropsiclogos, fisioterapistas. Iniciar precozmente la
estimulacin temprana.
Complicaciones
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona

antidiurtica (SS IHA). Este es debido a la disminucin de
la excrecin de agua libre, se caracteriza por hiponatremia,
osmolaridad srica disminuida, osmolaridad urinaria
aumentada, eliminacin de sodio urinario continua.
Espasmos masivos infantiles
Epilepsia mioclnica,
Parlisis cerebral infantil,
Retardo mental.
Bibliografa
1.
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3.
396
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Captulo
HIDROCEFALIA
POSTHEMORRAGICA (HPH)
Definicin
Dilatacin ventricular progresiva secundaria a alteraciones en la

circulacin del LCR teniendo como base hemorragia de la matriz germinal.
Incidencia
Aproximadamente el 65% de los pacientes que presentan

hemorragias no presentan dilatacin ventricular progresiva, el 35%
restante desarrollan una dilatacin lenta. De este ltimo grupo,
aproximadamente un 65% presentan resolucin espontnea del
problema y el 35% restante contina su progresin de no tratarse.
Etiopatogenia
Secuela comn de la hemorragia intraventricular (HIV) y se

correlaciona con su grado de severidad. En las HIV Grado I
(confinadas a la matriz germinal) es solo de un 5%, siendo en las HIV
Grado IV (afectacin del parnquima) hasta del 80%. Durante la
etapa aguda su causa es debida a una alteracin en la absorcin del
LCR secundario a cogulos sanguneos lo que lleva en etapa posterior
a una aracnoiditis obliterativa.
El aumento del permetro ceflico (PC) de 1.5 a 2cm. por

semana es indicativo de una progresin rpida.
La dilatacin ventricular y su progresin inicia de 1 a 3 semanas
despus del inicio de la HIV y desafortunadamente los criterios
clnicos tradicionales de incremento rpido del PC (fontanela anterior
tensa y diastasis de suturas) no se hacen presentes hasta semanas
despus de que la dilatacin ventricular se inici.
Ver hemorragia intracraneal.
Ver hemorragia intracraneal.

397
Tratamiento
De manera esquematizada se preconizan 3 grupos bsicos de manejo:

1.- Dilatacin ventricular progresiva lenta (<4 sem). Vigilancia
estrecha de los cambios en el tamao de los ventrculos,
incremento del PC, condicin clnica y de ser posible presin
intracraneal. Este abordaje se basa en la relativa alta incidencia
de resolucin espontnea.
2.- Dilatacin ventricular progresiva persistente (>4 sem). La
experiencia es que no se dar resolucin espontnea y se inician
como parte del manejo punciones lumbares repetidas a razn de
10-15ml/kg individualizando para cada paciente la frecuencia
que puede ser desde cada 1 da, hasta cada 5-7 das. El objetivo
es lograr la disminucin del tamao de los ventrculos por medio
de la remocin de productos sanguneos y realizar un nuevo
estado de balance entre la produccin y la absorcin del LCR.
Medicamentos que disminuyen la produccin de LCR:
Inhibidores de la anhidrasa carbnica: La acetazolamida
disminuye la produccin de LCR hasta en un 50% y puede llegar
a interrumpirse casi por completo si se asocia a furosemide. Las
dosis son de 25-100mg/kg/da c/8h. en incrementos
progresivos y de 0.5-1mg/kg/da respectivamente.
3.- Dilatacin ventricular rpidamente progresiva. Se puede utilizar
una serie de punciones lumbares; mientras se realiza la
derivacin ventrculo-peritoneal, que es el tratamiento
definitivo, ya que por lo general son recin nacidos con BPN y
enfermos que no toleran la anestesia y/o la ciruga.
Complicaciones
Meningitis, ventriculitis, absceso epidural, osteomielitis vertebral,
hiponatremia.
Pronstico: Ver Hemorragia intracraneal.
Bibliografa
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3.
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Parte
Problemas gastrointestinales
y emergencias quirrgicas
399
400
Captulo
ENTEROCOLITIS NECROSANTE (ECN)
Definicin
Lesin inflamatoria intestinal, que se estima secundaria
principalmente a hipoxiaisquemia e inmadurez intestinal.11
La ECN es la emergencia intestinal ms comnmente
encontrada en los RN. La incidencia es de 1-3 por 1,000 NV y 1-5%
de todos los RN ingresados en las UCIN afectando predominantemente
a los RNPr. La ECN se incrementa en relacin inversamente
proporcional a la EG1, se reportan hasta 140 casos por cada 1,000
RNPr con peso <1,500g. El 78% de los casos corresponde a RN<39
semanas de gestacin, el 76% con peso <1,200g y el 10% RNT, de
estos ltimos, al menos el 50% con BPN.
La mortalidad es del 10-40% en dependencia de la EG2, sin
embargo, cuando la enfermedad es extensa y avanzada puede
alcanzar cifras tan elevadas como el 79%.
En la actualidad la mayora de los pacientes evoluciona
favorablemente sealndose una supervivencia del 70-90%. Puede
presentarse de forma espordica y epidmica.
Factores de riesgo
Prematurez, BPN, Asfixia perinatal, Policitemia/hiperviscosidad,
Alimentacin enteral (Volmenes grandes, Soluciones hiperosmolares,
infusin rpida), Catteres umbilicales, Exanguinotransfusiones,
Insuficiencia respiratoria, Hipotensin/choque, Cardiopatas
ciangenas, Malformaciones gastrointestinales congnitas,
Hospitalizacin prolongada, RPM, Presentacin plvica, Cesrea,
Hemorragia materna, Embarazo mltiple.
Etiologa
La patognesis de la ECN es multifactorial.4 Pueden contribuir al
desarrollo de la ECN el dao intestinal hipxico-isqumico con
401

disrupcin de la mucosa intestinal en presencia de alimentacin
enteral y colonizacin bacteriana. RNPr o con BPN, tienen una
susceptibilidad aumentada, posiblemente como resultado de un
sistema inmune comprometido 5
Patogenia
La patognesis es desconocida, pero diferentes factores

aparecen jugando importantes roles en los que se incluyen
infecciones, toxinas, alimentacin enteral, isquemia mesentrica e
hipoxia tisular. El estudio de estos factores ha tenido como objetivo
identificar de forma prospectiva a aquellos recin nacidos con riesgo
de ECN para prevenir la aparicin de la enfermedad.
Un punto de discusin se ha generado acerca de la relacin entre
la alimentacin enteral con sustitutos de la leche humana y la
patognesis de la ECN dado que del 90-95% de los RN que
desarrollan ECN han recibido este tipo de alimentacin.
Se cree que la digestin incompleta de la leche puede hacer de
sta, un sustrato para la proliferacin bacteriana y se ha demostrado
mediante el anlisis de la composicin del contenido intestinal
humano con ECN que el Ph es menor de 5 y que estn presentes
suficientes bacterias capaces de fermentar los carbohidratos en
cidos orgnicos y el contenido proteico intraluminal es mayor de
54mg/ml.
La alimentacin enteral puede aumentar el riesgo de hipoxia
tisular intestinal por incremento de la demanda de oxgeno durante la
absorcin de nutrientes en un intestino inmaduro2 ,7
402
Enterocolitis
Necrosante (ECN)
PATOGENIA DE LA ENTEROCOLITIS NECROSANTE
Con secuelas:
Esta entidad debe ser sospechada en todo RNPR o RNT

desnutrido grave que presente: residuo gstrico mayor del 30%,
distermia, sangre micro o macroscpica en heces, inestabilidad
hemodinmica, choque o CID.
Afecta todas las porciones del Tracto Gastro Intestinal
principalmente el yeyuno, leon y colon. Hay asas intestinales
exageradamente engrosadas y distendidas con puntos de hemorragia
intramural y reas de necrosis asociadas con colecciones de gas en
la subserosa.6
403
Manifestaciones Clnicas
ESPECIFICAS
Distensin abdominal
Residuos gstricos
Vmitos biliosos
Diarrea
Eritema de la pared abdominal
Prueba de Guayaco (+)
INESPECIFICAS
Apnea y bradicardia
Acidosis
Letargia
Inestabilidad trmica
Cianosis
Estados clnicos de Enterocolitis Necrosante

(Modificado de Bell y Walsh)
Estado
Signos generales
IA Sospecha de ECN Distermia,apnea,
Irritabilidad, letargia,
Bradicardia.
IBSospechadeECN Idem
IIAECN establecida
con deterioro
clnico
IIBECNestablecida
con deterioro clnico
IIIAECN avanzada
IIIBECN avanzada
conperforacin
intestinal
404
Idem, letargia
Progresiva
Idem,acidosis
metablica,
plaquetopenia,
hiponatremia,
hipoproteinemia
Idem,hipotensin,
bradicardia,apnea,
acidosismixta,
choque,CID
Idem
Signos intestinales
Residuogstrico
> 30%,distensin
abdominalleve,
vmito,prueba
Guayaco(+)
Sangrado rectal
activo
Idem,ausenciade
peristalsis,dolor
Signosradiolgicos
Dilatacin leve
yedemapared,
niveles escasos
Idem
Idem,neumatosis
intestinal,
Ileo
Idem,dolorabdominal Idem,neumatosis
intenso, eritema de portal, ascitis, asa
pared,masa
fija
abdominal
fija palpable
Idem, peritonitis.
Abdomenblanco
Idem
Idem,
neumoperitoneo
TRATAMIENTO
NPO,SOG,antibiticos,
Lquidosintravenosos,
radiografa de
abdomenC/8h,
ayuno 3 das
Idem
Idem,NPT,ayuno
7-10das
Idem, Bicarbonato de
sodio, paracentesis,
ayuno 10-14 das,
radiografa de
abdomenc/4h
Idem, ventilacin,
dopamina,
paracentesis,
valorar laparotoma,
radiografadeabdomen
c/4h, ayuno 14 das
Idem,laparotoma
conreseccinde
segmentos intestinales
necrticosyostomas.
Enterocolitis
Necrosante (ECN)
Complicaciones
Existen una serie de criterios clnicos, radiolgicos y de

laboratorio que estadifican la entidad de acuerdo a la gravedad y
que hasta el momento constituyen la mayor aproximacin
diagnstica y teraputica aceptada internacionalmente; esta
evaluacin fue realizada por Bell y Kliegman y modificada por
Mancilla y cols.
Tratamiento Preventivo (Cuidados en el inicio de la

Alimentacin enteral)
Hasta hace unos aos se ofreca en las primeras tomas agua
estril o solucin glucosa al 5%, sin embargo se ha demostrado que
hay mayor deterioro pulmonar en caso de broncoaspiracin de estas
soluciones, actualmente se usan solamente para destacar el
diagnstico de algunos tipos de fstula traqueoesofgica y la nutricin
debe iniciarse con leche materna. Se recomienda:
Introduccin temprana de frmulas hipocalricas: En RN con
peso < 1500g, las frmulas para prematuros con 12-24kcal/onza
con un volumen de 12-24 ml/k/da, proporcionan durante los tres
primeros das de vida suficiente estmulo al intestino previo a otros
esquemas de alimentacin enteral ms dinmicos.
Incrementos lentos en el volumen proporcionado: Incrementos de
10-20 ml/k/da en la frmula alimenticia se consideran seguros dado
que incrementos mayores se asocian con la aparicin y/o recadas del
ECN.
Frmulas con baja osmoralidad: Pese a que la mayora de
las frmulas son isotnicas con respecto al plasma, la adicin de
medicamentos o suplementos nutricionales pueden incrementar su
osmolaridad. Se debe evitar la administracin de frmulas con
osmolaridad alta si se quiere disminuir el riesgo de ECN.
Utilizacin de leche humana: La leche humana con sus
numerosas propiedades inmunoprotectoras se recomienda como el
alimento de eleccin para prevenir el desarrollo de la ECN, sin
embargo se han reportado casos de ECN en RN alimentados
405

exclusivamente con leche humana lo que se ha atribuido a la
presencia concomitante de otros factores de riesgo. (8) (9)
Observacin de los signos de intolerancia: La distensin
abdominal, prueba de Guayaco (+), o presencia de residuos
gstricos (30 - 50%) son indicacin ya sea de disminuir el volumen o
de suspender la alimentacin enteral.(9)
METODOS DE ALIMENTACIN
VIA
INDICACION
Oral
(Lactancia
materna)
Adecuado
mecanismo
de succin y
deglucin
GASTRICA
Inadecuado
INTERMITENTE mecanismo
(Gavage)
de succin y
deglucin
FR > 60/min
GASTRICA
CONTINUA
(Infusin)
COMPLICACIONES MANEJO
Fatiga, mayor
prdida energtica
Lmite 20 minutos
Completar con SOG
Pobre aumento
Medir residuos
de peso,
gstricos, valorar
broncoaspiracin y requerimientos
vmito
enrgicos
Prematurez extrema Vmito y

Ventilacin mecnica broncoaspiracin
intolerancia al gavage
Medir residuos
gstricos
cada 6-8 horas
Plan de alimentacin para el RN criticamente enfermo

Se han reportado estudios en los que se observ disminucin de
la incidencia de la ECN en RN con factores predisponentes para la
misma con el uso de un esquema lento de nutricin enteral
evitando incrementos de volumen mayores de 20cc/k/da. Se ha
observado la aparicin de ECN en esquemas rpidos de nutricin
enteral en los que se han realizado incrementos de volumen de hasta
60cc/k/da. Se han diseado diferentes esquemas de alimentacin
enteral iniciando con la alimentacin no nutritiva la cual tiene por
objetivo valorar la tolerancia intestinal posterior a un episodio de
406
Enterocolitis
Necrosante (ECN)
ECN, este tipo de nutricin tiene por objetivo estimular el
peristaltismo intestinal, estimulacin hormonal y maduracin
intestinal, sin embargo, estas guas no deben sustituir la valoracin
clnica del mdico tratante.
En el RN con peso mayor de 2kg. se inicia la alimentacin enteral
a media capacidad gstrica. (1% del peso corporal en kilos menos 3ml.
Ejemplo:
Peso en gramos (3,000g. 1%=30, 303=27ml) o por infusin
continua a razn de 1ml/k/hora a travs de sonda orogstrica en los
menores de 2k.
Se mide el permetro abdominal cada dos horas y se practican
pruebas de sangre en heces por cada evacuacin. Si el paciente tiene
nuevamente distensin abdominal se suspende la alimentacin por
cuatro horas Si esta persiste o aumenta y se acompaa de sangre
en heces micro o macroscpica se toma radiografa de abdomen AP
y lateral de pie y se restablece el manejo correspondiente segn la
estadificacin de Bell. Si hay buen tolerancia se aumentan los
volmenes a razn de 10ml/k/da disminuyendo simultneamente el
aporte de los lquidos IV hasta alcanzar 100ml/k/da por va
enteral.(10)
Medidas de control en casos ECN Epidemica

1.
Primer caso de ECN en la UCIN

Precauciones en el manejo de excretas:
a) Lavado de manos
b) Uso de bata
c) Recipiente para paales
2.
Segundo caso de ECN en la UCIN

Evitar la exposicin de neonatos no afectados:
a) Aislamiento de los pacientes con ECN.
b) Manejo de los pacientes con ECN por personal exclusivo.
c) Extremar precauciones en el manejo de excretas.
d) Las medidas mencionadas deben continuarse por
7-10 das luego de la mejora del cuadro clnico.
407
Bibliografa
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408
Captulo
REFLUJO GASTROESOFAGICO
Definicin
Es el pasaje involuntario del contenido gstrico al esfago.7
Incidencia
Es muy frecuente,puede presentarse hasta en el 50% de los
lactantes sanos a los 2 meses de edad7. Es un evento fisiolgico y
puede presentarse con sntomas. La regurgitacin como tal ocurre
hasta en el 18% de la poblacin total neonatal. La forma sintomtica
se reporta en 3%.
Factores de riesgo
Prematurez (esfnter esofgico inferior inmaduro), relajacin
crnica del esfnter, incremento de la presin abdominal, distensin
gstrica, hernia hiatal, alteraciones en la motilidad esofgica. Los
RNPr, los que desarrollan secuelas neurolgicas severas y los que
tienen anomalas esofgicas congnitas tienen un riesgo particular.
Etiopatogenia
El esfago es un tubo muscular separado de la faringe por arriba
y el estmago abajo por estructuras esfinterianas. El lmite
establecido para saber hasta cundo el episodio de reflujo se
considera normal o lo deja de ser, es causa de controversia. Se
considera problema si es frecuente, persistente y altera la calidad de
vida del paciente.
Se consideran tres condiciones:
1.- Fisiolgico.- RN que vierte contenido gstrico por la boca
cuando eructa, por lo dems se encuentra sano y crece
adecuadamente.
409

2.-
Sintomtico.- Presentan vmitos frecuentes (ms de dos

veces al da por ms de 2 das) sin gran esfuerzo deslizndose
por la boca en proyectil, aumento en las secreciones traqueales,
hipoxia desaturaciones, episodios recurrentes de gripe,
neumona o auscultacin de sibilancias, estridor, apnea y/o
bradicardia.
3.- Patolgico.- Es cuando desarrolla cambios fsicos: pobre
ganancia ponderal, ulceracin de la mucosa, sntomas
respiratorios crnicos de causa desconocida.
-
Monitoreo del Ph del esfago distal. Se monitoriza por 24 horas

(Ph metra). Presenta limitaciones, debe correlacionarse con el
cuadro clnico .
Serie gastrointestinal con barioy fluoroscopia.
Escintografa con tecnecio. Presenta sensibilidad limitada.
Endoscopa y manometra esofgica. Rara vez se utilizan en el
perodo neonatal.
Clinicamente el diagnstico de reflujo gastroesofgico es a

menudo sospechado, basado en sntomas y eliminacin sistemtica
de otros diagnsticos posibles.
Tratamiento
Debido a las limitantes de tcnicas diagnsticas en neonatos, se
recomienda una prueba teraputica antes de solicitar estudios
diagnsticos.
Mdico
Manejo conservador consiste en la posicin del paciente:
decbito prono (con una inclinacin de unos 30 grados y con la
cabeza ms elevada que los pies) o decbito, lateral derecha,
espesamiento de la frmula y volmenes pequeos y frecuentes.
Agentes procinticos: Metoclopramida. Dosis inicial 0.1mg/kg/
dosis cada 8 horas I.V. o V.O. con incremento a 0.2mg/kg/dosis. La
dosis de 0.3mg/kg/dosis, aunque por lo general es bien tolerada, debe
410
Reflujo Gastroesofagico
usarse con precaucin por el riesgo de alteraciones en el sistema

nervioso central.
Antagonistas H2:. Cimetidina (4mg/kg c/12h.). Ranitidina (2mg/
Kg/da c/8-12 hr VO) o (0.5mg/Kg/dosis c/6 hr IV) es efectiva en
disminuir secrecin acida gstrica. Se utilizan en el caso que se
sospeche esofagitis, sin embargo, esta complicacin es poco
frecuente ya que la secrecin de cido gstrico en RN y sobre todo
pretrminos es baja.
Quirrgico: Pacientes que despus del manejo mdico
presentan neumona aspirativa, imposibilidad para permanecer
extubado, episodios de bradicardia o apnea recurrentes, pobre
ganancia ponderal son tributarios de intervencin quirrgica siendo el
procedimiento de eleccin la fondoplicatura de Nissen.
Complicaciones.
- Esofagitis, neumona por aspiracin, estridor o hiperreactividad
bronquial, apnea y bradicardia, sndrome de muerte sbita.
Pronstico
.- Se considera una patologa benigna y en la gran mayora de los
casos resuelve espontneamente durante el primer ao de vida con o
sin tratamiento.
Bibliografa
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Captulo
EMERGENCIAS QUIRURGICAS
EN EL RECIEN NACIDO
ATRESIA DE ESOFAGO
Definicin
Es una anomala congnita del tubo digestivo que consiste en la
falta de continuidad de la luz esofgica. La Atresia Esofgica
raramente ocurre como defecto solo, se encuentra asociada a fstula
traqueoesofgica (FTE) en el 85% de los casos.
Incidencia
La incidencia varia entre 1:4,500 nacidos vivos. En nuestro

medio se presentan unos 20 casos por ao y constituye la cuarta
causa de morbilidad neonatal quirrgica y la primera causa de
mortalidad neonatal quirrgica.
Etiologa
No est clara, se habla de una diferenciacin incompleta del
mesodermo con una inadecuada vacuolizacin del conducto slido y
una separacin anmala de los conductos respiratorios del tubo
digestivo primitivo. Otra teora es, que una anomala vascular
comprime a nivel del sitio de la Atresia por lo que se pierde la
continuidad del Esfago.
Tipos de Atresia (Clasificacin de Gross)

Tipo I
Atresia Esofgica sin Fstula Traqueo-Esofgica
Tipo II
Atresia Esofgica conn Fstula Traqueo-Esofgica Proximal
Tipo III
Atresia Esofgica sin Fstula Traqueo-Esofgica Distal
Tipo IV Fstula en H
Tipo V
Estenosis Esofgica
413
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas pueden variar dependiendo del tipo

de Atresia; pero el signo caracterstico es la salivacin profusa, que
no puede ser deglutida y que requiere aspiraciones frecuentes. Al
alimentarse presenta tos, cianosis, insuficiencia respiratoria. El
abdomen puede estar distendido si hay FTE y excavado si no hay. El
diagnstico se puede sospechar desde el embarazo cuando la madre
presenta polihidramnios.
Diagnstico
Investigar en la historia si la madre present Polihidramnios, ya
que este se presenta en el 85% de las Atresias Esofgicas sin fstula
y en el 32% con FTE. Si existe Polihidramnios se puede hacer el
diagnstico prenatal mediante un ultrasonido fetal, en el que no se
observar el estmago si no hay FTE.
Una vez que nace el nio/a y presenta sialorrea se trata de pasar
una SNG N 8 al estmago y si no pasa o se enrolla en el esfago, se
toma una radiografa de trax que confirma el diagnstico. Si en la
radiografa se observa aire en el abdomen significa que hay FTE. A
veces es necesario inyectar 50ml de aire en la SNG para visualizar
bien el bolsn esofgico proximal; el uso de medio de contraste
usualmente es innecesario, y de llegarse a indicar, administrar un 1ml
de bario.
Clasificacin de Montreal (Nota: cirujanos pasarn

la clasificacin)
Waterston en 1962 estudi 262 casos analizando la mortalidad y
relacionndola con los principales factores de riesgo, clasificando
estos pacientes en tres grupos:
Grupo A: (Frec. 34%), Peso >2,500g. sin anomalas

congnitas. Mortalidad actual 1 a 5%.
Grupo B: (Frec. 38%), Peso 1,800-2,500g. sano o con peso al

nacer mayor pero con neumona moderada o anomala
congnita leve o moderada. Mortalidad actual 5 al 15%.
Grupo C: (Frec. 28%), Peso <1,800g. o peso mayor pero con

neumona severa, anomalas congnitas significativa. Mortalidad
varia entre 40 y 70%
414
Emergencias quirrgicas
en el recien nacido
En 1987 Spitz report una mortalidad de 0% para el grupo A,
14% para el grupo B y 27% para el grupo C.
Anomalas Congnitas Asociadas
Varan del 48 al 55%. Cardiovasculares 40%: Defecto

ventrculoseptal, T. de Fallot, Defecto Atrioseptal y Coartacin de
Aorta. Gastrointestinales 10%: Ano imperforado, Atresia Duodenal e
Ileal y mal rotacin intestinal.Genitourinarias: Hipospadias,
Criptorquidea, Displasia renal, Hidronefrosis, Reflujo Vesicouretral y
Anormalidad del Uraco. Esquelticas 13%. Neurolgicas 5%.
Leves a Moderadas: Anomalas en extremidades, paladar

hendido, defecto atrioseptal, PCA.
Severas: Atresia Intestinal, anomalas renales o cardacas

mayores.
Otras Asociaciones.
Asociacin VACTERE. V: defectos vertebrales, A:
malformacin anorectal, C: anomalas cardacas. T: fstula traqueoesofgica., E: atresia de esfago. R: anomalas renales, displasia de
radio. E: anomalas en extremidades.
Asociacin CHARGE: Coloboma del Iris, enfermedad cardaca,

atresia de coanas, retardo del crecimiento intrauterino,
Hipoplasia Genital, anormalidades del odo.
Asociacin SHISIS: Onfalocele, paladar hendido e Hipoplasia
genital.

-
BHC, electrolitos, nitrgeno de urea, creatinina, glucemia,

gasometra y pruebas de coagulacin.
Radiografa de Trax para delimitar altura del cabo
proximal, localizacin del arco artico y ver si hay aire en
estmago y ver presencia de neumona o atelectasia.
Manejo Pre-operatorio
-
Colocar sonda de doble lumen (Sump o Replogue)

orofarngea y aspiracin intermitente o en su defecto se
conecta a una jeringa de 20ml y se aspira frecuentemente.
Canalizar va perifrica con angiocath y colocar catter
venoso central previo a la ciruga.
415

-
Mantener temperatura adecuada.

Rayos X de trax para ver presencia de neumona o
atelectasia.
Valoracin cardiolgica.
Valorar estado de hidratacin, antibitico terapia,
intubacin endotraqueal.
Indicaciones para gastrotoma

-
Peso menor de 1,500g.

Cabos muy separados.
Neumona muy severa.
Mal formaciones congnitas muy severas.
Obstruccin intestinal.
Tratamiento Quirrgico
-
Toracotoma Posterolateral derecha a nivel del cuarto

espacio intercostal.
Abordaje por va extrapleural de preferencia.
Seccin y sutura de FTE.
Diseccin del cabo esofgico proximal.
Anastomosis esofgica trmino terminal en una sola capa.
Complicaciones
Inmediatas (primeras 8 horas): Dehiscencia de sutura,
neumotrax, derramen pleural, enfisema,y neumomediastino.
Mediatas (ms de 8 horas a una semana): Hemorragia
pulmonar, fstula, parlisis diafragmtica.
Tardas (ms de una semana): estenosis de la anastomosis,
neumopatia por reflujo gastroesofgico, traqueolaringomalacia,
problemas nutricionales.
Manejo Post-operatorio
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
416
Manejo en cuidados intensivos neonatales, intubados y con

ventilacin asistida.
Sedacin y relajacin.
Aspiracin Orofarngea por razones necesarias.
Sonda torxica conectada a sello de agua
Sonda nasogstrica bien fijada.
Inmovilizar cuello
Rayos X de trax de control.
en el recien nacido
8)
9)
Si no hay fuga anastomtica con saliva por la sonda torxica se

puede retirar entre el 7mo y 10mo da post operatorio previo
esofagograma.
Inicio de la va oral, segn esofgograma.
OBSTRUCCIN INTESTINAL NEONATAL

Introduccin
La obstruccin intestinal es la urgencia que con ms frecuencia
necesita tratamiento quirrgico en el perodo neonatal, su tratamiento
temprano es esencial para lograr resultados satisfactorios ya que su
retardo aumenta el riesgo operatorio. Actualmente con las tcnicas
quirrgicas modernas, avances en ventiloterapia y alimentacin
parenteral, estos pacientes tienen una sobrevida del 95%, segn el
tipo y malformacin asociada.
Definicin
Es la incapacidad funcional o mecnica para impulsar el

contenido gastrointestinal adecuadamente, debido a un obstculo
patolgico extra o intraluminal.
Clasificacin
La obstruccin intestinal se puede clasificar de dos formas:
Segn el lugar de obstruccin:
a) Alta: Por encima del ngulo de Treitz.
b) Baja: Por debajo del ngulo de Treitz.
II.- Segn su fisiopatologa:
1)- Obstruccin mecnica:
a). Lesiones intrinsecas: Atresia intestinal, ileo meconial, ano
imperforado.
b). Lesiones extrinsecas: Mal rotacin intestinal, bandas
peritoneales congnitas, hernia incarcerada, pncreas
anular, duplicaciones intestinales, vasos aberrantes y
persistencia del conducto onfalomesentrico.
I.-
De acuerdo a la literatura mundial en orden de frecuencia las

principales causas de obstruccin intestinal neonatal son las
siguientes: Atresia intestinal, Ano imperforado, Mal rotacin
intestinal, y Enfermedad de Hirschsprung.
417
ATRESIA Y ESTENOSIS DUODENAL

Definicin
La Atresia es la obstruccin total de la luz intestinal y se debe

distinguir de la estenosis que es la obstruccin incompleta, a menudo
con una presentacin retardada de los signos clnicos.
La Atresia es la causa ms comn de obstruccin intestinal
congnita y explica alrededor de un tercio de todos los casos de
obstruccin intestinal en el RN.
La Atresia duodenal es ms frecuente en la segunda porcin del
Duodeno y las post-ampulares representan el 80.4% de los casos.
Las preampulares son raras y solo constituyen el 19.6%.
Etiologa
La teora de Tandler es la ms aceptada y sostiene que de la
falta de recanalizacin de la segunda porcin del duodeno resulta la
obstruccin congnita de su luz, a menudo junto con la malformacin
evolutiva del primordio pancretico y de la parte terminal del rbol
biliar.
Incidencia
La incidencia 1:10,000- 40,000 nacimientos.
Clasificacin
Tipo I: Es el defecto ms comn y representa una membrana

diafragmtica con pared muscular intacta.
Tipo II: El defecto duodenal tiene un cordn fibroso que une los
dos segmentos proximal y distal de la atresia.
Tipo III: Hay separacin completa de las dos porciones del
duodeno separadas por un defecto en V del mesenterio.
Cuadro Clnico
Antecedentes de polihidramnios en el 30-60% de los casos,

Vmitos biliosos tempranos en el 85% de los casos, Aspiracin de
contenido gstrico mayor de 30cc, sobre todo si es de color bilioso, a
menudo no se observa distensin abdominal slo gstrica, puede
presentar deposiciones meconiales.
418
Obstruccin
intestinal neonatal
Diagnstico
Ultrasonido prenatal en las madres que presenten polihidramnios,

en el RN radiografa AP y lateral de abdomen en posicin de pie
donde se observa la clsica imagen de Doble Burbuja. Si hay aire
en el resto del intestino se considera una estenosis duodenal y es
necesario serie gastroduodenal.
Condiciones Asociadas
Principalmente prematurez (60%), Sndrome de Down (30%), y
en menor porcentaje pncreas anular, atresia de esfago, ano
imperforado, cardiopata congnita, duplicacin duodenal, mal
rotacin intestinal y bandas de Ladd.
Tratamiento mdico
Ayuno
Descompresin gstrica con sonda
Antibioticoterapia de sepsis neonatal
Manejo hidroelectolitico
Reponer el 100% de perdidas por S0G con solucin salina o
solucin Hartman
Alimentacin valorar iniciar la via oral despus del 5to da de
post-quirrgico con funcin intestinal adecuada.
Administrar parenteral ranitidina
Buscar otras anomalas, Paciente estable se lleva a sala de

operaciones, dado que se trata de una entidad de resolucin
relativamente electiva, inicio va oral al 7mo. da postoperatorio,
cuando el drenaje por la sonda es <1cc/Kg/hora.
Tratamiento Quirurgico:
Restablecer el transito intestinal
ATRESIA O ESTENOSIS YEYUNO-ILEAL

Etiologa
La atresia Yeyuno Ileal y colnica son el resultado de una lesin

isqumica del intestino, despus que el intestino medio ha retornado
a la cavidad celmica; puede ser un vlvulo, hernia interna,
419

invaginacin o constriccin del intestino, con necrosis del segmento
afectado y reabsorcin posterior del mismo. Debido a que este
proceso ocurre tardamente en la vida fetal, son poco comunes las
malformaciones asociadas.
Incidencia
La Incidencia vara de 1:330- 4,000 nacidos vivos. La Atresia

Yeyuno Ileal es la ms frecuente de las atresias intestinales seguida
de la Atresia Duodenal. La Atresia de Colon es poco comn.
Clasificacin
Tipo I: Es un diafragma intraluminal con continuidad de las

capas musculares de los segmentos proximal y distal. (20%).
Tipo II: Es Atresia con un cordn fibroso entre los extremos

ciegos del intestino, con mesenterio intacto (35%).
Tipo IIIa - Es Atresia con separacin completa de ambos

extremos ciegos del intestino con defecto en forma de V en el
mesenterio. (35%).
Tipo IIIb - Deformidad Cscara de manzana o rbol de

Navidad. La sangre es suplida en forma retrograda de la arteria
leo clica o clica derecha. (11%).
Tipo IV: Es Atresia mltiple del intestino delgado en forma de

rosario. (6%).
La longitud intestinal es normal en el tipo I, puede estar acortada

en el Tipo II, y en el Tipo III y IV la longitud es corta.
Cuadro clnico
1)
2)
420
Antecedente de Polihidramnios en el 24% en casos de atresia

Yeyunal; el diagnstico se puede hacer por ultrasonido prenatal,
con mayor certeza despus de las 24 semanas de gestacin.
Vmitos biliosos en la Atresia Yeyunal se presenta en un 85%
siendo ms tarda en la Atresia Ileal.
Obstruccin
intestinal neonatal
3)
4)
5)
6)
Distensin abdominal con peristaltismo visible, 12-24 horas

despus del nacimiento. Se describe en el 78% de las
obstrucciones Yeyunales y en el 88% de las Ileales.
Ausencia de evacuacin meconial, aunque el 20% de las
Atresias Yeyunos Ileales lo hacen.
La Ictericia se presenta en ms o menos el 40% de los
neonatos con atresia proximal y en 20% de aquellos con
atresia distal.
Si la distensin abdominal es muy marcada puede producir
insuficiencia respiratoria.
Diagnstico
Puede hacerse el diagnstico prenatal realizando ultrasonido a la

madre con polihidramnios. En el recien nacido una radiografa simple
de abdomen en posicin de pie nos dar la imagen tpica deTriple
Burbuja que es caracterstica de la Atresia Yeyunal.
En la Atresia Ileal la radiografa nos mostrar mltiples niveles
Hidroareos y opacidad plvica que son signos de oclusin intestinal baja.
En caso de perforacin intestinal puede verse en la radiografa
presencia de aire libre sub-diafragmtico, as como tambin
calcificaciones por perforacin intrauterina en el 5 a 12% de los
casos.
-
Enfermedad de Hirschprung.
Sndrome de colon izquierdo pequeo.
Displasia Neuronal intestinal.
Ileo paraltico por sepsis.
Hernia interna.
Ileo meconial.
Atresia de colon.
Tratamiento preoperatorio
1)
2)
3)
4)
5)
Ayuno
Descompresin con SOG
Balance hidrico y electroliticos
Antibioticoterapia
Cateter Central
421
Tratamiento quirrgico
-
Laparotoma.
Receccin del bolsn ciego del cabo proximal y
anastomosis intestinal.
Derivacin intestinal segn el caso.
Complicaciones
Dehiscencia de anastomosis, Fstula entero cutnea, Sndrome de
mala absorcin, Sndrome de intestino corto.
Mortalidad
-
En atresia mltiple 57%.

En atresia Cscara de Manzana, asociada con Ileo
meconial 71%.
Algunos centros reportan sobrevida de un 85- 90% con
manejo adecuado.
El retardo en el diagnstico y el manejo inadecuado
pre-operatorio aumenta el riesgo de muerte en un 50%, la
necrosis y perforacin en 17%, trastornos electrolticos y
sepsis.
ATRESIA DE COLON
La Atresia de Colon presenta mucha semejanza con la atresia
Ileal pero es mucho ms infrecuente, se presenta en menos del 5%
de todos los casos de atresia intestinal.
Incidencia
1 en 20,000 nacidos vivos.
Etiologa
Accidente vascular intestinal despus de que el intestino medio

ha retornado a la cavidad celmica.
Cuadro clnico
El cuadro se presenta como una obstruccin intestinal baja, y

presenta gran distensin abdominal, vmitos biliosos y ausencia de
evacuacin de meconio. Los diversos tipos anatmicos de atresia
descritos para el yeyuno y el Ileon tambin se presentan en el colon,
pero la atresia mltiple del colon es extremadamente rara y empeora
el pronstico.
422
Obstruccin
intestinal neonatal
Asociaciones
Puede asociarse con: Extrofia vesical, Fstula vsico-intestinal,

Defectos de pared (Onfalocele y gastrosquisis), Enfermedad de
Hirschsprung, Atresia Yeyunal, Anomalas esquelticas, (Sindactilia y
polidactilia).
Diagnstico
Se hace mediante una radiografa de abdomen de pie,

observndose mltiples niveles Hidroareos y opacidad plvica. En
caso de perforacin se observa neumoperitoneo. En el colon por
enema se observa microcolon y el lmite de la obstruccin.
El tratamiento puede ser una colostoma temporal o la reseccin

intestinal con anastomosis trmino-terminal de preferencia.
Sobrevida
Es del 90 al 100%. La mortalidad aumenta si se asocia a

anomalas o si se complica con perforacin y peritonitis.
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
Definicin
La enfermedad de Hirschsprung o Agangliosis Coli, es un
padecimiento de presentacin casi exclusivamente peditrica,
causado por la ausencia congnita de las clulas ganglionares en los
plexos mientricos y submucosos. El segmento intestinal afectado
por el defecto de innervacin, carece de la capacidad normal de
relajacin y propulsin y funciona como una zona de obstruccin; el
segmento proximal a la zona anormal se dilata marcadamente.
Fisiopatologa
El disturbio bsico en la enfermedad de Hirschsprung es una
obstruccin funcional causada por una funcin de motilidad
defectuosa del segmento intestinal afectado, ausencia de la
propagacin de las ondas peristltica dentro del colon aganglinico, y
un reflejo de apertura del Esfnter interno anormal o ausente. En
resumen se trata de un estado constante de contraccin del recto
aganglinico y del Esfnter interno, sin oportunidad de relajacin.
423
Incidencia
1: 5,000 NV. Es 3 veces ms frecuente en varones cuando la

zona de transicin est en el colon sigmoide. Existe historia familiar
en el 3.6% de los casos. En nuestro medio se presenta unos 12
casos por ao segn un estudio hecho en 1996.
Clasificacin y localizacin
1)
2)
3)
4)
Agangliosis Recto Sigmoidea 75%.

Agangliosis de segmento corto o ultra corto 3-5%.
Agangliosis de segmento largo que se extiende hasta la
mitad del colon transverso, 15%.
Agangliosis total del colon y parte del intestino delgado
5%.
Anomalas Asociadas
Varan del 2.5-5%. Las anomalas congnitas cardacas y el
Sndrome de Down ocurren cada uno en 45% de los pacientes con
enfermedad de Hirschsprung. Anomalas asociadas con la cresta
neural (sordera, musculoesquelticas y paladar hendido)
Cuadro clnico
-
Retardo en la primera evacuacin ms all de las 48h. en un RN

por los dems sano, es un signo importante. En el 94% de los
casos comprobados no hubo evacuacin en las primeras 24h.
La distensin abdominal se presenta en el 87%.
Los vmitos son frecuentes en la presentacin neonatal y son
usualmente biliosos asociados a distensin abdominal.
La Enterocolitis txica fulminante es otra forma de
presentacin, caracterizada por deterioro importante en pocas
horas, distensin abdominal intensa, vmitos profusos y
deposiciones lquidas y ftidas.
Es importante hacer el examen rectal buscando meconio y a
veces al retirar el guante puede haber evacuacin explosiva de
heces.
Diagnstico
Una vez que se sospecha el diagnstico, este debe comprobarse
mediante examenes de gabinete.
La Rx simple de abdomen puede mostrar asas dilatadas, colon
con franca evidencia de dilatacin y ausencia de aire en recto, a
424
Obstruccin
intestinal neonatal
veces pueden haber signos de obstruccin intestinal baja. En el colon
por enema se puede ver una zona de transicin cnica desde el colon
distal no dilatado o recto hasta el colon proximal dilatado, es decir
una zona de estrechez. La biopsia rectal confirma el diagnstico.
Estudios manomtricos rara vez son tiles en neonatos.
Ileo Meconial, tapn meconial, sndrome colon izquierdo pequeo,

malrotacin con vlvulos, atresia de yeyuno ileal, atresia colon,
duplicacin intestinal , intususcepcin, sepsis, hipotiroidismo,
ingestin de drogas o adiccin materna, hipermagnesemia,
hipokalemia.
Siempre sospechar megacolon si hay evidencia de obstruccin
intestinal distal, parcial o completa.
1.
3.
2.
Colostoma en bocas separadas.

Descenso rectal transanal o con otra tcnica.
Cierre de colostoma.
MALFORMACIONES ANORRECTALES
Introduccin
Las malformaciones anorrectales comprenden cuadros muy
heterogneos: algunas de ellas son menores, se tratan fcilmente y
conllevan un pronstico funcional excelente; otras son complejas y
difciles de tratar, su pronstico funcional es inadecuado, y a menudo
se acompaan de otros defectos congnitos sobre todo en vas
urinarias que pueden poner en peligro la vida del nio/a.
En las dos ltimas dcadas se ha obtenido informacin nueva e
respecto al tratamiento importante de estas malformaciones y
tambin de los defectos coexistentes, mejorndose en grado notable
el pronstico funcional de muchos de estos pacientes y por ende su
calidad de vida.
Embriognesis
Es un trastorno de la embriognesis causada por el desarrollo

anormal del septum urorectal, con una incorrecta divisin de la
cloaca en sus componentes urogenital y anorrectal. Como resultado,
425

el canal anal puede ser ciego o tener una abertura ectpica en el
perineo, casi siempre hacia delante. Este canal puede terminar en la
vulva, vagina o en la uretra masculina.
La forma de la anomala depende del momento embriolgico en
que suceda la falla, las anomalas altas ocurren alrededor de las 4
semanas de gestacin y las bajas entre las 10 y 12 semanas.
Incidencia
Se presenta en 1: 5,000 RN. La frecuencia es mayor en varones

con relacin de 3 a 1. El defecto ms comn en varones con relacin
es el ano imperforado con fstulas recto-uretral. La anormalidad ms
frecuente en mujeres es la fstula recto-vestibular. El ano
imperforado sin fstula es ms bien un defecto poco comn; se
presenta aproximadamente en el 10% de todo el grupo de
malformaciones.
El 85% de las anomalas altas e intermedias en hombres tienen
fstulas recto-urinaria. En mujeres el 75- 90% tiene fstulas
recto-vaginal. En anomalas bajas, 35% de los hombres tienen
membrana con fstula anal y el 93% de las mujeres tienen fstula
externa.
Malformaciones asociadas
Urogenitales: el 80% de las malformaciones altas se acompaa

de alguna alteracin urolgica. Vertebrales: cerca del 30% presenta
defectos vertebrales o del sacro. Es parte de la asociacin VACTERE,
Atresia Duodenal y Sndrome de Down.
Clasificacin de Pea
A. Anomala alta:
1) Agenesia anorectal con fstula: Recto Uretral (hombre),
Recto Vaginal (Mujer),
2) Agenesia anorrectal sin fstula.
3) Atresia Rectal.
B. Anomala Baja:
1) Fstula: Ano Vestibular (mujeres), Ano Cutneo (ambos),
2) Estenosis Anal: Persistencia de cloaca (forma severa de
anomala alta).
Cuadro clnico
426
Obstruccin
intestinal neonatal
A la inspeccin puede observarse ausencia del orificio anal y no
se puede pasar un termmetro. Hay que examinar detenidamente el
perin buscando orificios fistulosos o presencia de meconio, en el
hombre buscar meconio en perin o en la orina; en la mujer puede
observarse orificios en el perin o en el vestbulo vaginal si la
anomala es baja y si es alta puede observarse meconio en la parte
superior de la vagina. El perineo plano est relacionado con anomalas
altas.
Diagnstico
El diagnstico se hace por inspeccin clnica, pero a veces (20%)

es necesario realizar otros exmenes para la toma de decisiones.
Examen de orina buscando meconio en orina, o colocar una gasa
en uretra para ver si se tie de meconio.
Invertografa: realizarla hasta despus de 18-24 horas de
nacido, sin haber colocado antes sonda orogstrica.
La presencia de meconio en orina significa mal formacin alta y
es indicacin de colostoma.
Cuando hay perin plano y ausencia de vrtebras sacras el
pronstico post-operatorio en cuanto continencia es malo.
Tratamiento
-
Las anomalas bajas no requieren colostoma y se tratan con

Anorrectoplasta Sagital Posterior o sus variantes mnima
inmediata.
Las anomalas altas e intermedias tienen que ser tratadas en
tres tiempos:
1) Colostoma en bocas separadas
2) Anorresctoplasta sagital posterior sus variantes
3) Cierre de colostoma.
Manejo post-operatorio
-
A los 14 das se retiran los puntos y se calibra el recto con

dilatadores de Hegar.
Se contina con dilataciones diarias hasta alcanzar el tamao
del dilatador ideal de acuerdo a la edad del paciente.
Una vez alcanzado el tamao ideal y que el dilatador pase con
facilidad, se puede cerrar la colostoma y se contina
dilatndose por 6 meses ms.
427
Complicaciones
Parlisis transitoria de nervios femorales, Refistulizacin a

uretra, Divertculos uretrales, Prolapso de mucosa anal, estenosis
anal con dilatacin del recto, Incontinencia fecal, Estreimiento,
Infeccin de la herida quirrgica.
RECIN NACIDO CON MALFORMACIN ANORRECTAL
MASCULINO
428
en el recien nacido
Algoritmo para toma de decisiones en la recin nacida masculino.
RECIN NACIDO CON MALFORMACIN ANORRECTAL
FEMENINO
Algoritmo para toma de decisiones en la recin nacida femenino.
No colestoma
ARPSP= Ano Recto Plastia Sagital Posterior.

ARVUPSP= Ano Recto Vagino Uretro Plastia Sagital Posterior.
429
Captulo
DEFECTO DE LA PARED ABDOMINAL
ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS
Definicin
El Onfalocele es una anomala de la pared abdominal ventral,
cubierta no por piel como en la hernia umbilical sino por una
membrana formada externamente por amnios, internamente por
peritoneos y mesenquima entre estas dos capas. En el onfalocele el
cordn umbilical se inserta en esta membrana. El onfalocele puede
presentar tamaos variables desde herniaciones pequeas hacia la
base del cordn umbilical hasta defectos enormes e la musculatura
abdominal, con una cavidad abdominal pequea y un saco grande que
encierra otras vsceras abdominales en particular el hgado.
Incidencia
1: 4,000-7,000 NV. La Gastrosquisis es un defecto de la pared
abdominal de 2-4cm. de dimetro generalmente a la derecha del
cordn umbilical que es normal. El intestino medio y el estmago son
los rganos ms comunes que se hernian a travs del defecto. No
tiene saco.
Incidencia
1:20,000 NV, con tendencia a aumentar la incidencia de
Gastrosquisis mientras que el onfalocele ha permanecido estacionario.
Etiologa y patogenesis
El tipo de lesin que inicia el desarrollo de la onfalocele y la
Gastrosquisis es desconocida.
Anomalias Asociadas
El Onfalocele se asocia al Sndrome Beckwith-Wiedemann, al

Sndrome Celosoma superior (Cantrell) y Celosoma inferior, a las
trisomas 13,18 y 21. Se asocia a cardiopatas congnitas
(10,20%), malrotacin intestinal y divertculo de Meckel.
430
Defecto de la pared
abdominal
La Gastrosquisis tiene menos anomalas asociadas, se describe
malrotacin intestinal, divertculo de Meckel y atresia intestinal.
Presentacin clnica
En el Onfalocele hay un defecto de la lnea media anterior a

travs del cul varias vsceras salen dentro de un saco herniario
avascular. El tamao del defecto vara y si es menor de 4cm.
corresponde a una hernia del cordn. En caso de ruptura del saco
herniario es posible identificar el caso por la existencia de otros
rganos, adems de intestinos, por la insercin anormal del cordn.
En la Gastrosquisis hay un defecto redondeado de la pared
abdominal, usualmente pequeo de unos pocos centmetros, situado
entre los rectos abdominales con mayor frecuencia del lado derecho.
El borde medial del defecto es formado por el cordn umbilical, puede
haber un puente del pie interpuesto. El borde del defecto es liso y no
tiene saco. Los rganos eviscerados son estmago, intestino delgado
y parte del colon, los cuales lucen inflamados, engrosados y en
ocasiones acartonados.
Diagnstico pre-natal
Ultrasonido: La presencia de vsceras abdominales en la base del

cordn umbilical, caracterstica del onfalocele es posible
apreciarla desde la 13. Semana.
DIFERENCIAS ENTRE GASTROSQUISIS
Y ONFALOCELE
Parmetro
Tamao del defecto
Contenido
Saco
Inflamacin
Ombligo
Anomalas Asociadas
Historia Familiar
Mortalidad
Gastrosquisis
Pequeo
Intestino
Ausente
Presente
Adyacente
Raras
Rara
10%
Onfalocele
>4cm.
Intestinos+ bazo e hgado
Presente
Ausente
Insercin central
Frecuentes
Frecuente
30-45%
431

Alfa-fetoprotaina: Valores altos tambin en defectos del tubo
neural, muerte fetal, sndrome de Turner, nefrosis congnita y
atresia duodenal.
Parto: Actualmente la mayora de los autores recomiendan
Cesrea Electiva despus de 37 semanas de gestacin.
Manejo preoperatorio
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Tratar la dificultad respiratoria, asegurando la va area.

Proteger la ruptura del saco o infeccin.
Minimizar la prdida de calor.
Sonda nasogstrica abierta,
Cubrir evisceracin con bolsa estril.
Aporte adecuado de lquidos,
Cobertura antibitica adecuada.
Depende de:
1) Tamao del defecto.
2) Presencia o ausencia de saco.
3) Tamao de la hernia y grado de desplazamiento del hgado.
4) Gestacin y tamao del producto.
5) Anomalas asociadas.
Los defectos pequeos pueden tratarse con cierre primario,

previa reseccin del saco, siempre que la presin intragstrica sea
menor de 20cm. de agua.
Los defectos grandes se reseca el saco y se coloca malla Silastic
en la fascia y progresivamente se va reduciendo la masa hasta lograr
el cierre definitivo.
Nutricin
Tanto el Onfalocele como la Gastrosquisis requieren alimentacin
parenteral: Onfalocele iniciar va oral a la semana posterior al cierre,
Gastrosquisis, iniciar va oral a la tercer semana posterior al cierre.
Tratamiento Post Quirrgico

1)
2)
3)
432
Sedacin y relajacin
Manejo hidroelectroltico
Ventilacin mecnica
Defecto de la pared
abdominal
Bibliografa
1.
Freeman, Nelly V. Surgery of the Newborn. Churchill

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13. Macas Prez R, Vanegas H. Evaluacin de las Malformaciones
Ano-rrectales mediante la tcnica ARPSP en el Hospital Infantil
M. J. R. 1996-1999, Managua 2000.
433
434
Par
te
arte
Varios
435
436
Captulo
HIJO/A DE MADRE DIABTICA
Definicin
Diabetes mellitus se define como una intolerancia a los hidratos
de carbono de severidad variable que se puede reconocer antes y/o
durante el embarazo actual, afecta a alrededor de 3-5% de todas las
mujeres embarazadas.
Incidencia
Se estima que 0.2-0.3% de todas las embarazadas tienen una
diabetes pre-existente y otro 1-5% representan diabetes mellitus
gestacional. En EE.UU la mortalidad perinatal en el hijo/a de madre
diabtica (HMD) disminuy de 197x1,000 en 1967 a 20x1,000 en
1984.8
Patogenia
Depende del grado de compromiso materno por la enfermedad
para afectar en diferentes proporciones al feto o al recin nacido,
produciendo en la etapa embrionaria malformaciones congnitas y
posteriormente alteraciones metablicas severas que aumentan la
morbilidad y la mortalidad de estos RN.
En el HMD puede presentarse: trastornos en el crecimiento fetal
40%, hipoglucemia 20%, prematurez 15%, asfixia intraparto 15%,
dificultad respiratoria en el 15%, malformaciones congnitas
mayores en el 5-8% (riesgo 2-8 veces ms alto) y mayor Mortalidad
Perinatal. 8
437
Clasificacin de White de la Diabetes Materna.

Clase
Caractersticas
Diabetes qumica, test alterado de tolerancia a la

glucosa antes o durante el embarazo.
Prediabetes, historia de macrosmia o mortinatos
inexplicados despus de la semana 28 de gestacin.
Tratamiento con hipoglicemiantes, inicio antes de los
20 aos de edad; duracin menor 10 aos.
C1: inicio entre los 10-19 aos de edad.
C2: duracin de 10-19 aos de edad.
D1: inicio antes de los 10 aos de edad.
D2: duracin mayor de 20 aos.
D3: calcificacin de vasos de las piernas
(enfermedad macrovascular).
D4: retinopata benigna (enfermedad microvascular).
D5: Hipertensin.
La misma que la d pero con calcificaciones en los
vasos plvicos.
Nefropata
Mltiples abortos (fallas reproductivas)
Cardiomiopata diabtica
Retinopata maligna
B
C
D
E
F
G
H
R
Caractersticas clnicas
RN grande para la edad gestacional: obeso, con panculo adiposo
aumentado, aspecto pletrico. Facia abultada, abdomen globoso, aumento
de la circunferencia de hombros, circunferencia craneana normal.
Malformaciones y anormalidades en HMD

1-
2-
438
Sistema Nervioso Central: anencefalia, holoprosencefalia,

sndrome de regresin caudal, defectos de cierre del tubo neural
como mielomeningocele.
Sistema Cardiovascular: aumento de las cardiopatas congnitas
como transposicin de los grandes vasos, situs inversus, CIV,
CIA, COA, persistencia del conducto arterioso y alteraciones
inmediatas al nacimiento como la hipertrofia septal asimtrica
asociada a obstruccin a la salida de la pulmonar e hipertensin
pulmonar persistente.
Hijo de Madre Diabtica
345678-
Sistema Respiratorio: enfermedad de membrana hialina.

Sistema Gastrointestinal: sndrome de coln izquierdo hipoplsico,
atresia duodenal, atresia anorectal, intolerancia a la va oral.
Sistema Metablico: hipoglucemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia.
Sistema Renal: hidronefrosis, agenesia renal, duplicacin ureteral.
Sistema Hematolgico: policitemia y sndrome de
hiperviscosidad, hiperbilirrubinemia, propensin a la trombosis.
Complicaciones maternas: polihidramnios, toxemia del
embarazo, hipertensin materna, prematurez, trauma
obsttrico, abortos, mortinatos, arteria renal nica, infecciones
maternas.
Diagnstico
Materno, un adecuado control prenatal con historia clnica de

diabetes familiar, antecedentes de macrosmia fetal y clasificacin
de White para su manejo pre-embarazo es lo ideal.
RN: Peso segn edad gestacional, macrosmico si es diabetes
clase a, b y c ms algunos d; desnutridos intrauterinos si es clase c,
d, e, f, r, g, h; mientras mejor sea el control de los niveles de glucosa
en el embarazo y menos las secuelas de la enfermedad en la madre
ms normal ser el RN.
Madre: s la glcemia postprandial es >140mg % se una hace

curva de glucemia. Es diagnstico cualquier valor >160mg%.
Hemoglobina a 1 glucosilada da informacin del control de la
diabetes y valores >8.5 antes de la semana 14 se asocia con
incremento en las malformaciones congnitas.
Recin nacido: niveles sericos de glucosa, calcio, magnesio,
insulina; hematocrito.
Rayos x de trax: si hay sintomatologa respiratoria buscar;
enfermedad de membrana hialina, aspiracin de meconio,
cardiomegalia, disminucin del lecho vascular pulmonar,
fractura de clavcula.
E. K. G: puede mostrar q profunda asociada a hipertrofia septal
asimtrica, hallazgos especficos de acuerdo a la cardiopata o
alteraciones del ritmo cardiaco.
Ecocardiograma: si hay sintomatologa cardaca buscar;
hipertrofia asimtrica del septo interventricular, malformaciones
cardiacas congnitas o signos de hipertensin pulmonar
persistente.
439
Tratamiento
Prevencin y control: evitar obesidad antes y durante el embarazo,

Hacer una adecuada reanimacin, evaluacin de
malformaciones mayores e implicaciones en el manejo.
Alimentacin temprana al seno materno u otras si no es posible.
(ver cap. nutricin)
Tratamiento especfico de las complicaciones (ver captulo
correspondiente): Hipoglucemia asintomtico. Hipoglucemia
sintomtica. Hipocalcemia. Hipomagnesemia. Dificultad
respiratoria. Hipertrofia septal asimtrica.
Bibliografa
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Strauss jf,miller wl. Emerging concepts in perinatal
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Captulo
HIJO/A DE MADRE TOXEMICA
Definicin
La toxemia o hipertensin inducida por el embarazo se presenta
clnicamente despus de las 20 semanas de gestacin, se caracteriza
por la trada hipertensin arterial, proteinuria y edema.
Incidencia
La incidencia de RN PEG entre mujeres grvidas hipertensas es
aproximadamente del 10% y el dficit de peso va de 5 al 30%, la
hipertensin materna reduce el flujo sanguneo tero-placentario
hasta 60-65% en las ltimas semanas de la gestacin.
Factores de riesgos
Nulpara, madres con edad extrema; historia familiar de
preeclampsia; enfermedades vasculares (hipertensin crnica,
enfermedad renal enfermedad autoinmune y diabetes mellitus);
gestaciones con placentas grandes (gestacin mltiple, gestacin
molar), pobreza (desnutricin/anemia), obesidad, hiper-hipotiroidismo.
Teora de causas de preeclampsia

Teora
Placenta grande
Inmunolgico
Gentico
Desequilibrio del
metabolismo de las
prostaglandinas
Lesin endotelial
Isquemia placentaria
Evidencia
Incidencia aumentada en el embarazo
gemelar, embarazo molar.
Incidencia aumentada en primer embarazo.
Modelo autonmico recesivo.
Terapia con aspirina.
Disfuncin hepatorenal, coagulopatia.
Incidencia aumentada de retardo de
crecimiento intrauterino.
441
Cuadro clnico
12-
Retraso ponderal importante: talla y permetro ceflico acordes

a la edad gestacional; hipotona muscular.
Afeccin de los parmetros de crecimiento: masa muscular
escasa, hipertona excesiva, nio/a pretrmino y malnutrido
asociado.
Criterio diagnstico
Preeclampsia leve
Despus de la semana 20; hipertensin arterial >140/90mmhg,
en dos tomas consecutivas, con un intervalo de 6 horas, o un
aumento de: 30mmhg en la presin sistlica/15mmhg para la
diastlica en comparacin con presin del primer trimestre.
Proteinuria >300mg/24h. en orina de 24 horas o >1+. Edema
significativo. Tambin el edema pueden ser causado por
vasoespasmo y disminucin de la presin onctica pero no
define la preeclampsia.
Preeclampsia severa:
La presin arterial >160/110mmhg. Proteinuria >5g/24 horas.
Oliguria <30ml/h, <400ml /24 horas trastornos renales,
edema pulmonar, cianosis.
Otros:
Epigastralgia. Cefalea. Visin borrosa, escotomas, diplopas.

Retardo de crecimiento intrauterino.
Eclampsia: manifestaciones neurolgicas aadidas
(convulsiones, estado postictal).
Sindrome Hellp: paciente con preeclampsia que presentan
signos de hemlisis, aumento de las enzimas hepticas y
disminucin de las plaquetas.
Laboratorio: elevacin de transaminasas hepticas,
hiperbilirrubinemia, trombocitopenia, creatinina, cido rico
elevados.
Complicaciones de preclampsia: prematurez, retardo del

crecimiento intrauterino, muerte fetal y muerte neonatal.
442
Hijo de Madre Toxemica
Complicaciones al nacimiento:
Deficiencia de la termorregulacin, aspiracin de lquido
amnitico meconial, depresin neurolgica o cardiorrespiratoria
(secundaria administracin a la madre de frmacos como sulfato de
magnesio, diazepan, betabloqueadores, etc.) sufrimiento fetal agudo
(baja reserva, placentario y fetal), enfermedades renales agudas si la
madre se ha tratado con captopril o similares.
Complicaciones frecuentes en las primeras horas de vida:
hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, poliglobulia,
hiperbilirrubinemia, hipermagnesemia. Enfermedad de membrana
hialina.
Secuelas en la edad escolar y/o alteraciones de comportamiento:
Alteraciones del sueo. Dificultades en el aprendizaje. Retraso
psicomotor.

Dirigido a la complicaciones.
Tratamiento
En sala de parto, recordar que estos paciente pueden presentar
asfixia y aspiracin de lquido amnitico, prevenir hipotermia e
hipoglucemia. En hospitalizacin, tratamiento de complicaciones en
las primeras horas de vida y secuelas posteriores.
Bibliografa
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Captulo
HIJO/A DE MADRE CON LUPUS
ERITEMATOSO SISTMICO
Definicin
El Lupus Eritematoso Sistmico (LES), es una enfermedad

autoinmune del tejido conectivo que generalmente se presenta en la
mujer en edad reproductiva, por lo que puede tener efectos
secundarios sobre el feto y el neonato.
Incidencia
Las madres con LES tienen 63% de NV, abortos espontneos en
un 10 -23%, RNPR 0-26% y muertes fetales 14%. El 70% de las
madres al final de embarazo suelen estar asintomtica.
Etiopatogenia
El feto puede presentar complicaciones secundarias a la
respuesta inmunolgica alterada de la madre, mediante el paso de
anticuerpos de tipo IgG, anti-Ro (SS-A) de la circulacin materna al
feto, asocindose con un sndrome transitorio denominado lupus
neonatal, los anticuerpos desaparecen de la circulacin del neonato
en un lapso de 4 a 6 meses; los RN afectados tienen riesgo de
desarrollar LES durante la adolescencia o la vida adulta. Otro de los
anticuerpos presentes es el anticoagulante lpico asociado a muerte
fetal.
Cuadro clnico
El sndrome de lupus neonatal es una entidad rara, por lo general
son asintomticos y las manifestaciones clnicas ms conocidas son:
1- Bloqueo cardaco: se manifiesta por bradicardia, presente en
uno de cada 20,000 nacidos vivos y asociado a mortalidad en
un 30%, que se relaciona directamente con anticuerpos
anticardiolipinas, por lo que el bloqueo puede ser diagnosticado
por registro cardiotocogrfico en presencia de bradicardia.
2- Dermatitis lpica: lesiones eritematosas anulares de bordes bien
definidos y diferente tamao, localizado en cuero cabelludo y
445
3-
4-
cara con extensin ocasional a cuello y regin superior de la

espalda, siendo ms aparentes en las reas expuestas al sol. Las
lesiones drmicas ocurren con mayor frecuencia en RN
femeninos, teniendo aparicin desde el nacimiento hasta las 12
semanas de vida y resolucin hasta los 6 meses de edad.
Alteraciones hematolgicas: generalmente transitorias y sin
efectos secundarios, pudiendo presentarse anemia hemoltica,
trombocitopenia y leucopenia. Puede coexistir hepatitis y
neumonitis.
Sndrome de supresin adrenal: hiponatremia, hipocalcemia,
hipoglucemia e hipertensin arterial.
A todo hijo/a de madre lpica se le deben solicitar al nacimiento

los siguientes examenes, los que se repetirn cada semana en
presencia de manifestaciones de supresin suprarrenal: biometra
hemtica completa, plaquetas, electrolitos sricos (Na, K, Ca) y
glucemia. Efectuar al RN una valoracin cardiolgica con EKG para
descartar trastornos de conduccin.
Tratamiento
446
Se ubica en cuidados intensivos o intermedios con monitoreo

cardaco.
Signos de depresin suprarrenal, corregir hiponatremia,
hipoglucemia, hipocalcemia.
Lesiones drmicas: evitar la exposicin al sol y los traumas
directos.
Anemia hemoltica: se debe mantener hematocrito adecuado
(ver cap transfusin).
Trombocitopenia: se maneja igual que en el hijo/a de madre con
prpura trombocitopnica autoinmune.
Bloqueo cardaco, evitar estimulo vagal, mientras se le coloca
marcapaso cardaco.
Hijo de Madre con

Lupus Eritematoso Sistmico
Bibliografa
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447
Captulo
HIJO/A DE MADRE CON PURPURA
TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE
Definicin
La Prpura Trombocitopnica Antoinmune (PTA) tiende a afectar
a la mujer en edad reproductiva, el RN de riesgo es aquel cuya madre
presenta o present en alguna etapa de su vida cuadro clnico de
PTA con formacin de auto anticuerpos antiplaquetarios.
Incidencia
1: 800-1,000 RN de madre con PTA presenta la enfermedad.
Alrededor del 30% de todos los RN de las mujeres con Prpura
Trombocitopenica Autoinmune muestran Trombocitopenia.
Etiopatogenia
El anticuerpo involucrado en la PTA generalmente es de clase
IgG, el cual atraviesa la placenta, pudiendo inducir trombocitopenia
en el feto y el neonato. Las mujeres con riesgo de tener hijo con
trombocitopenia son aquellas con enfermedad activa durante el
embarazo (Prpura Trombocitopnica Aguda o Prpura
Trombocitopnica Refractaria) y las pacientes a las cuales se les
practic esplenectoma.
Factores de riesgo
448
Mediano riesgo: todos los hijos/as de madre con PTA se

incluyen dentro de este grupo debido a la dificultad de
establecer una prediccin de certeza sobre su evolucin clnica
durante la primera semana de vida postnatal.
Alto riesgo: son neonatos con algunos de los siguientes
problemas: asfixia neonatal. Eventos quirrgicos, ventilacin
mecnica, puncin lumbar, prematurez (<34 semanas), madres
con antecedentes de esplenectoma o trombocitopenia durante
el embarazo.
Hijo de Madre con Purpura

Trombocitopenica Autoinmune
Cuadro clnico
La gran mayora de los RN son asintomtico, en casos aislados
puede presentar:
1- Sangrado leve: es aquel que no ocasiona trastornos
funcionales, incluye petequias en piel y hemorragia leve
por los sitios de puncin.
2- Sangrado moderado: es el que por su magnitud y/o
localizacin causa trastornos funcionales de diferentes
aparatos o sistemas como sangrado de tubo digestivo.
3- Sangrado grave: compromete la vida del paciente o es
capaz de dejar secuelas a largo plazo, entre las que se
encuentran la hemorragia intracraneana y pulmonar.
Diagnstico
12-
factores de riesgos maternos y neonatales.

cuenta plaquetaria, realizar por lo menos con dos tcnicas
diferentes simultneamente (conteo electrnico, cuenta por
contraste de fases, y verificacin en frotis de sangre perifrica.
Trombocitopenia grave: plaquetas menor a 50,000x mm3.
Trombocitopenia leve: plaquetas>50,000 x mm
Tratamiento en sala de partos

Debe comunicarse con el banco de sangre, ya que el neonato puede
requerir sangre o sus componentes.
Mediante la tcnica del doble punzado obtener las siguientes
muestras sanguneas del cordn umbilical: biometra hemtica completa
con conteo de plaquetas. Grupo sanguneo y RH, coombs directo y
pruebas cruzadas. Bilirrubinas sricas. Anticuerpos Anti D libre.
Autoanticuerpos antiplaquetarios: en el neonato y en los padres.
Todos los hijos/as de madre con PTA an con una cuenta normal de
plaquetas, se deben enviar a la sala de cuidados intermedios neonatales,
monitorizando el nmero plaquetario cada 24 horas por un mnimo de 3
das.
449
Tratamiento especfico
a-
Neonatos con trombocitopenia grave, ubicar en cuidados

intensivos neonatales:
1-
Hemorragia moderada o grave: hidrocortisona: 5-10mg/kg/da

(en 3 dosis) o prednisona 2mg/kg/da ( en una sola dosis) con
disminuciones paulatinas segn incremento plaquetario o
metilprednisolona 10-15mg/kg/da IV, administrada en una hora,
durante 3 das. Concentrado plaquetario: 10 a 15 ml/K cada 6 a
8 horas. Gamma globulina hiperinmune endovenosa de 500 a
750 mg/kg/dosis en infusin de 2 a 6 horas por 3 a 5 das.
2-
Sin hemorragia y con factores de alto riesgo presente:

hidrocortisona 5mg/kg/da o prednisona 2mg/kg/da,
prolongndose su administracin segn su respuesta en la
cuenta de plaquetas y disminuir posterior paulatinamente.
Concentrado plaquetario (10-15 ml/kg cada 6 a 8 horas).
Gamma globulina hiperinmune segn lo establecido. Una vez
terminado el ciclo de tratamiento con los concentrados
plaquetarios, se efectuar conteo plaquetario cada 24 horas.
b- Neonatos con trombocitopenia leve:

1-
23-
4-
5450
Hemorragia grave despus de considerar los factores de riesgo:

se trata de acuerdo a los lineamientos sealados en el neonato
con plaquetas menor a 50,000 x mm con sangrado moderado o
grave.
Hemorragia moderada con factores de alto riesgo:
hidrocortisona a 5mg/kg/da (en 3 dosis). Concentrados
plaquetarios si las manifestaciones de sangrado lo justifican.
Hemorragia leve o ausente con factores de alto riesgo:
prednisona a 1mg/kg./da o su equivalente en hidrocortisona a
5 mg/kg./da. Concentrados plaquetarios en caso necesario de
acuerdo a las manifestaciones clnicas
Hemorragia leve o ausente con factores de mediano riesgo:
prednisona a 1mg/kg/da o hidrocortisona a 5mg/kg./da,
nicamente si la cuenta de plaquetas desciende a menos de
50,000 x mm o en presencia de hemorragia activa.
Monitorizacin de plaquetas cada 24 horas.
Hijo de Madre con Purpura

Trombocitopenica Autoinmune
Criterios de egreso
123-
Aquellos neonatos que durante su evolucin se mantengan con

cuenta de plaquetas>50,000 x mm y sin manifestaciones
de sangrado.
Ausencia de manifestaciones clnicas de sangrado activo
durante un periodo de 72 horas.
Aceptacin de la prednisona por va oral y en ausencia de
complicaciones agregadas por el uso del frmaco.
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451
Captulo
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Es la condicin que resulta de la insuficiente o ausente
produccin de hormonas tiroideas, alteraciones en su transporte, as
como modificaciones en los receptores perifricos que resultan en
una ineficaz accin de las hormonas tiroideas en los tejidos.
Se considera una urgencia en pediatra, en vista de que
cantidades insuficientes o la ausencia de hormonas tiroideas
producen alteraciones del desarrollo cerebral y como consecuencia
importante secuelas neurolgicas, retardo en el crecimiento y en el
desarrollo psicomotor.
La frecuencia con que este padecimiento se presenta en los
nios recin nacidos es de 1 por cada 2,000 a 3,000 nacidos vivos.
Por lo anterior, en Estados Unidos, Canad, en los pases Europeos,
Cuba y Costa Rica se practican obligatoriamente tamizajes de
padecimientos congnitos que incluyen el Hipotiroidismo, a travs de
la determinacin de tiroxina, tiroxina libre y la hormona estimulante
de la tiroide.
No se saben las causas que originan el Hipotiroidismo, por lo que
es obligatorio tanto de los Obstetras como del Pediatra, conocer los
antecedentes familiares de los padres y de los abuelos, determinando
si existen o no antecedentes de enfermedad tiroidea en las familias,
ya que hay mayor incidencia de Hipotiroidismo en nios provenientes
de familias que tienen positivo el antecedente de enfermedades
tiroideas.
Al nacer los nios con hipotiroidismo congnito, tienen un peso y
un sentil mayor que el promedio que la poblacin de recin nacidos
eutrficos y no expresan ni manifiestan ningn fenotipo orientador al
diagnstico, a excepcin de los casos en los que el hipotiroidismo sea
452
Hijo de Madre
con Hipertidioinismo
Hipotiroidismo
Congnito
muy severo y est manifestndose desde antes de las 36 semanas

de gestacin. Esta es una de las causas que justifican el tamizaje en
los nios recin nacidos.
En nuestro medio y de acurdo a los estudios relaizados por el
Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera, la causa ms frecuente
de consulta por Hipotiroidismo Congnito ha sido en la poca de
recin nacido, constipacin, fontanelas amplias, ictericia persistente
y falta de progreso en talla y desarrollo psicomotor.
Posteriormente, el nio manifestar las caractersticas clsicas
descritas en los libros como piel seca, macrogrosia, facies
abotagadas con mixedema facial, hernia umbilical, voz ronca, pelo
seco y quebradizo, fcilmente desprendible, persistencia de la
ictericia, palidez, anemia, y soplo cardaco.
Si el diagnstico no se hace durante la primer semana de vida,
bien sea por sospecha clnica como causa del tamizaje de
enfermedades en recin nacidos, el nio tendr mayor afectacion de
su desarrollo psicomotor en la medida en que el diagnstico se haga
tardo.
De acuerdo a los estndares de laboratorio, actualmente el
diagnstico se establece cuando los valores de tiroxina y tiroxina
libre se encuentran el los lmites inferiores normales o bajos o bien la
hormona estimulante de la tiroides est alta. Cuando existe duda,
este diagnstico puede comprobarse una semana despus con el
objetivo de que si se comprueba debe de iniciarse lo mas pronto
posible la terapia sustitutiva a base de levotirxina sdica a una dosis
de 10 microgramos por kilo de peso, realizando nuevos controles de
hormonas tiroideas 15 das despus, a fin de ajustar la dosis que se
da al nio y mantener los niveles sricos de T4 y T4 libre por encima
de los valores de la media o en lmites normales y la hormona
estimulante de la tiroide con niveles inhibitorios por debajo de los
limites mximo normales.
453
Literatura recomendada para revisin:

Ricardo Guell: Enfermedades del Tiroides en nios y adolecentes.
Cap. IV, Permanyer Publications. 1998.
A Practical Approach to PEDIATRIC ENDOCRINOLOGY. George
E. Bacon, Martha L. Spencer. Cap. 6 Year Book Medical Publishers.
1990.
Urgencias en Pediatra. Cuarta Edicin. Cap. 84, Armando
Blanco Lpez. Editorial Interamericana, 1996.
U.S. NEWBORN Screenign System Guidelines II: Follow-of
Children, Diagnosis, Management, and Evaluation. THE JOURNAL OF
PEDIATRICS. 137: S17 - S19 October 2000.
Jos Manuel Lpez Moreno. Hipotiroidismo. Boletn de la Escuela
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2000.
Evaluacin Clnica y de Laboratorio de 54 pacientes con
Hipotiroidismo. Tesis para optar el ttulo de Especialista en Pediatra.
Sandino y Nuez. Hospital Infantil (La Mascota) 1989.
454
Captulo
HIJO DE MADRE CON
HIPERTIROIDISMO
Definicin
La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de
hipertiroidismo materno y tambin neonatal. Otras causas de
Hipertiroidismo son ndulos solitarios Txicos, Bocio Multinodular
Txico, Tiroiditis de Hashimoto y Enfermedad Trofoblstica.
El hijo/a de madre con enfermedad de Graves puede presentar:
hipertiroidismo, hipotiroidismo, y bocio. Adicionalmente, tienen una
incidencia aumentada de malformaciones congnitas cuando la
madre no ha sido tratada y la terapia con metimazol puede estar
asociada con aplasia cutis.
Incidencia
Aproximadamente 1% de las mujeres embarazadas con una
historia de enfermedad de Graves tiene hijos/as con hipertiroidismo.
La actividad de la enfermedad materna no predice el estado tiroideo
neonatal; puede estar eutiroidea, hipertiroidea o an hipotiroidea y
tener un RN con Tirotoxicosis. La Tirotoxicosis neonatal no es una
condicin benigna y ha sido asociada con una mortalidad del 15 al
20%.
Etiologa
La Tirotoxicosis neonatal se debe a la transferencia placentaria
de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides de la madre con
enfermedad de Graves al feto (siglas en ingles para nombrar a estas
inmunoglobulinas: TRAB, TSA B o TSI).
Generalmente es asintomtico, de presentarse los sntomas ms

sobresalientes en el RN son los producidos por el hipermetabolismo
como: taquicardia, taquipnea y dificultad respiratoria, hiperquinesia,
intranquilidad, eventualmente falla cardaca, arritmia, diarrea, pobre
ganancia de peso a pesar de una ingesta calrica aumentada, piel
455

caliente y sonrosada, temblores, hepatoesplenomegalia, ictericia y
trombocitopenia.
Bocio y exoftalmos son infrecuentes, a menudo se presenta
prematurez. La tirotoxicosis neonatal generalmente es transitoria y
dura de 2 a 3 meses, se han descrito nios/as en quienes el
hipertiroidismo es ms persistente, no est asociado a enfermedad
tiroidea materna.
Diagnstico
El diagnstico clnico postnatal debe ser confirmado por la

medicin de tiroxina srica (T4) total y libre, triyodotironina (T3) y
tirotropina (TSH). Tpicamente los neonatos con hipertiroidismo
tienen una marcada elevacin de T3, T4 y el valor de TSH bajo o no
detectado.
Los sntomas y signos como las pruebas de laboratorios de
tirotoxicosis neonatal pueden estar suprimidos por varios das debido
al efecto de la terapia antitiroidea materna o al de inmunoglobulinas
inhibitorias.
La evaluacin radiolgica de la maduracin sea a menudo revela
una edad sea neonatal avanzada.
Tratamiento
El hipertiroidismo neonatal debe ser considerado una emergencia
mdica. El tratamiento post natal depender de la severidad de los
sntomas.
Casos leves: slo requieren una observacin estrecha.
Casos severos: contrarrestar la sobreestimulacin al

sistema cardiovascular. Se utiliza un bloqueador beta
adrenrgico (propanolol 1-2mg/kg/da en 3 dosis).
En presencia de insuficiencia cardaca congestiva puede utilizarse

digital y en ese caso se debe disminuir o tal vez mejor suspender el
b-bloqueador; tambin se debe garantizar una buena oxigenacin.
456
Hijo de Madre con Hipertidioinismo
Ante la sospecha de Hipertiroidismo Neonatal, interconsultar con

Endocrinologa peditrica y controlar manifestaciones de
descompensacin cardiovascular
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457
Captulo
PROBLEMAS DERMATOLGICOS
EN EL NEONATO
Cuidados de la piel neonatal
La piel acta como un interfaz entre el medio interno y el
ambiente, y proporciona muchas funciones esenciales para la
supervivencia de los seres humanos, entre ellas:
Regulacin de los flujos de agua transepidrmicas,

proteccin contra deshidratacin y flujo excesiva de agua hacia el
interior y conservacin de la homeostasis de electrlitos.
Termorregulacin y minimizacin de las prdidas de caloras.
Defensa antimicrobiana.
Proteccin contra toxinas ambientales.
Proteccin contra traumatismos.
Proteccin contra radiacin ultravioleta.
Sensacin tctil.
Se hace hincapi en las estrategias para optimizar la integridad
de la barrera epidrmica, como prcticas de baos y de aplicacin de
emolientes, prevencin y tratamiento de infecciones y lesiones
cutneas, disminucin al mximo de la prdida de agua
transepidrmica y de calor.
En condiciones normales, la piel del nio nacido a trmino es de
color rosado y est cubierta de vrmix caseosa. El prematuro
presenta un color rojo ms intenso, y la piel recubierta de un fino
lanugo, un aporte reducido de grasa subcutnea que limita la
capacidad termo reguladoras. Esto da por resultado prdidas de
lquidos de hasta 30% del peso corporal total en 24 horas, y coexiste
con:
Morbilidad causada por deshidratacin e hipotensin, lo

que aumenta el riesgo de hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrozante.
458
Problemas Dermatolgicos
en el Neonato
Desequilibrio electroltico, especialmente hipernatremiahiperosmolar, que pone al RN en mayor peligro de

hemorragia intraventricular.
Inestabilidad trmica
Aumentos de las demandas calricas por prdida por
evaporacin de la piel (580 caloras/ml) que constituye
tanto como 20% del gasto total de energa del lactante
pretrmino.
Los posmaduros tienen la piel ms seca y agrietada.

En el recin nacido son frecuentes las enfermedades o
afecciones de la piel. Muchas de ellas se resuelven espontneamente
y son de escasa gravedad. Otras, en cambio, pueden persistir y
precisar tratamiento, adems de educacin y consejo a los padres.
Prescindiendo de los procesos cutneos hereditarios, de las
anomalas del desarrollo y de los nevus, nos vamos a ocupar de una
serie de cuadros clnicos de importancia variable pero que es preciso
conocer para establecer un diagnstico correcto.
Cutis marmorata
Definicin
Es un proceso considerado como una alteracin fisiolgica del
recin nacido, que se manifiesta a lo largo de semanas o meses y que
carece de significado patolgico.
Se caracteriza por manchas azuladas de aspecto reticulado que
afectan la piel del tronco y las extremidades, dndoles un aspecto
marmolado, el cual se intensifica cuando el nio es expuesto a baja
temperatura.
Puede manifestarse de manera persistente en el sndrome de
Down, sndrome de Cornelia de Lange, trisoma 18, hipotiroidismo
congnito, homocistinuria, lupus neonatal, etc.
El cutis marmorata no se debe confundir con el cutis marmorata
telangiectsica congnita, que consiste en un defecto vascular que
provoca la aparicin de un cutis marmorata persistente, flebectasias
y telangiectasias, que en ocasiones se acompaan de lceras, atrofia
de extremidades y otras anomalas asociadas.
459

Miliaria
Es un trastorno caracterizado por retencin sudoral, la cual se
produce cuando existe una obstruccin del conducto sudorparo. La
incidencia es mayor durante las primeras semanas de vida, y
especialmente en prematuros debido a la inmadurez del conducto
ecrino.
La miliaria cristalina o sudamina se caracteriza por brotes de
pequeas vesculas claras sin halo inflamatorio alrededor, que se
localizan preferentemente en el tronco. La miliaria rubra est
constituida por ppulas eritematosas pequeas y pruriginosas, que se
distribuyen de forma agrupada en reas cubiertas y de roce, como
son la frente, parte superior de tronco y cuello, cara anterior de
brazos y grandes pliegues.
El tratamiento deber encaminarse a evitar la sudoracin
manteniendo al nio en un ambiente fresco y evitando ropas de
abrigo.
Tratamiento
De forma tpica se pueden utilizar fomentos con manzanilla, se
resuelve en pocos das.
Acn neonatal
Trastorno visto con ms frecuencia, en los varones, en ocasiones
se desarrolla durante el primer y segundo mes postnatal, en especial
en los bebs que son amamantados.
Es caracterstico observar comedones y pstulas eritematosas en
las mejillas y frente. La mayora de las lesiones desaparecen al ao
de edad. La mayora de los pacientes no requieren ningn
tratamiento, excepto la higiene diaria con jabn suave. Debe evitarse
la vaselina, los aceites y las lociones.
ERITEMA TOXICO DEL RECIN NACIDO

Definicin
Es una dermatosis autolimitada caracterizada por una erupcin
maculopapular benigna diseminada. Su etiologa es desconocida.
460
en el Neonato
Epidemiologa
Su incidencia en RN de trmino es de 50%. Existe una baja

incidencia en prematuros, afecta por igual a ambos sexos y en todas
las razas.
Etiopatogenia
No se conoce la causa.
Cuadro clnico.
En la mayora de los neonatos las lesiones aparecen entre 24 y
48 horas de vida, rara vez aparece en la segunda semana, despus
del parto. Las lesiones son mculas eritematosas redondas u ovales
de 0.5-1cm. de dimetro y con una ppula central de color
blanco-amarillento de 1-2mm. Un tercio de los casos presentan
pstulas, las reas ms afectadas son trax y espalda, pero cualquier
rea del cuerpo puede afectarse excepto palmas y plantas. Las
lesiones individuales pueden durar slo unas horas pero la erupcin
suele durar 3 a 10 das, desapareciendo espontneamente.
Tratamiento
El proceso es autolimitado, por lo que no requiere tratamiento.
IMPTIGO AMPOLLAR
Definicin
Dermatosis superficial contagiosa y autoinoculable, caracterizada
por ampollas causada por el staphylococus ureus.
Epidemiologa
En el RN es frecuente que el staphylococus ureus rpidamente
colonice las narinas y el mun umbilical, por eso la mayor frecuencia
en el lactante y neonato, de esta patologa. En el personal hospitalario
es frecuente encontrar portadores asintomtico. Para que el
staphylococus aureus se torne patgeno se necesita prdida de
continuidad de la superficie cutnea.
461
Cuadro clnico
La lesin elemental es la ampolla flcida llena de un lquido de

color paja o turbio que se rompe fcilmente dejando una base
denudada roja y hmeda rodeada de un fino borde escamoso. Estas
lesiones son muy superficiales, vuelven a epitelizarse rpidamente y
no forman cicatrices. La regin que cubre el paal es una de las ms
frecuentemente afectada, pero pueden aparecer ampollas en
cualquier parte de la superficie corporal.
Diagnstico
En el frotis del lquido ampollar se encuentran cocos gram
positivos, y en el cultivo se identifica el microorganismo.
Tratamiento
1.
Compresas con solucin salina o agua de manzanilla 3 veces al

da por 10 minutos cada vez, para retirar las costras.
Mupirocina ungento al 2%, 3 veces al da por 10 -14 das.
Mupirocina nasal al 2% aplicar 2 veces al da, por 14 das, a
los portadores nasales.
En lesiones extensas antibitico por va sistemtica de
preferencia dicloxacilina, o eritromicina.
2.
3.
4.
CANDIDIASIS CUTANEA
Definicin
La candidiasis cutnea es una micosis oportunista muy frecuente
en el neonato. Se reconocen 2 formas clnicas: la candidiasis
congnita y la candidiasis neonatal.
Etiologa
Cndida albicans se asla en 80 a 95% de los cultivos.
Cuadro clnico
Candidiasis congnita: se manifiesta desde el nacimiento o en los
primeras 12 horas de vida. Se adquiere por va ascendente a partir
de infecciones vaginales o cervicales debido a microruptura de la
membrana amnitica.
462
en el Neonato
Se caracteriza por un exantema morbiliforme que evoluciona a
placas eritematosas muy hmedas, ppulas y pstulas de 3 a 4mm de
dimetro diseminadas a cara, cuello, glteos, tronco y extremidades,
ocasionalmente hay lesiones periungueales. Las lesiones remiten en 5 a
7 das.
Candidiasis neonatal: se manifiesta despus de la segunda
semana de vida. Se adquiere por el paso a travs del canal de parto.
La ms frecuente se presenta en boca o rea del paal. Las lesiones
orales conocidas como muguet o algodoncillo se caracterizan
clnicamente por una pseudo membrana cremosa, blanca o gris que
cubre lengua, paladar blando y mucosa bucal que al desprenderse
dejan una base eritematosa.
En el rea del paal generalmente se agregan secundariamente a
una dermatitis previa, se observa mltiples vesicopstulas, se
erosionan y fusionan, formando brillantes placas eritematosas,
aparecen ppulas eritematosa satlites esparcidas ms all de los
bordes de la placa y son una de las caracterstica distintivas de la
candidiasis cutnea. Hay lesiones en glteos, regin anal e involucra
pliegues inguinales.
Diagnstico
1.
2.
Examen micolgico del raspado de las lesiones y tincin

con hidrxido de potasio al 30%, se observan esporas y
pseudohifas.
En caso de candidiasis sistmica se debern tomar cultivos
de orina, LCR y sangre.
Tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
Nistatina gotas vo, 100,000u/Kg/da c/6 hr por 7-10 das

(muguet).
Nistatina crema aplicar 4veces al da por 10 das, o
ketoconazol crema 2 veces al da por 10 das (candidiasis
cutnea).
Fomentos con manzanilla 3 veces al da en lesiones
hmedas por 10 minutos.
Si hay sobre infeccin agregada,
Medidas profilcticas: descontaminacin de incubadora,
supresin de factores locales que favorecen la maceracin
y la humedad, as como factores extrnsecos como
antibiticos y corticoesteroides
463
DERMATITIS DE LA ZONA DEL PAAL

Definicin
Reaccin aguda inflamatoria del rea del paal que afecta
hipogastrio, glteos, caderas, muslos y genitales. Compromete partes
convexas y respeta los pliegues.
Etiologa
El factor inicial ms importante es la sobrehidratacin de la piel

por el contacto prolongado con un paal hmedo, la piel se torna ms
susceptible al dao por irritantes primarios, proteasas, lipasas, sales
biliares y otras sustancias de las heces; detergentes y antispticos
en paales que incluyen jabones, limpiadores y medicacin. Es ms
frecuente entre nios/as con historia de atopia o dermatitis
seborreica.
Cuadro clnico
Forma leve:
Forma moderada:
Forma grave:
rea de eritema bien demarcado y

exfoliacin.
eritema y lesiones papuloerosivas o
maceradas.
se agregan lceras superficiales a profundas.
Complicaciones: impetiginizacin y candidiasis.
Tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
464
Cambio frecuente de paales: mantener rea afectada limpia y

seca.
Evitar el uso de paales plsticos.
Pasta al agua 2 veces al da.
No usar detergente en polvo en lavado de paales.
El rea debe de limpiarse con suavidad y agua tibia sin jabn.
Si la lesin es extensa y exudativa aplique fomentos con
manzanilla o solucin de burow 3 veces al da por 10 minutos
cada vez.
Ungento de vitamina A y D, para reducir la friccin.
Paales desechables que contengan sustancias absorbentes
hidroflicas como el acrilato en gel que absorbe la orina
rpidamente y ayuda a mantener por ms tiempo el rea seca.
en el Neonato
9.
Si hay infeccin bacteriana o candidiasis aplicar tratamiento

indicado en imptigo y candidiasis.
EPIDERMOLISIS AMPOLLAR NEONATAL

Definicin
La epidermlisis ampollar comprende un nmero de enfermedades
genticamente determinadas y de etiologa desconocida,
caracterizadas por la formacin de ampollas espontneas o inducidas
por traumatismos.
Clasificacin
La epidermlisis ampollar se clasifica de acuerdo al modo de
herencia como dominante o recesiva. La forma dominante es por lo
general benigna y la forma recesiva suele ser grave.
De acuerdo a la presencia o ausencia de cicatrices despus de la
remisin de las ampollas se clasifican en cicatrzantes y no
cicatrzantes. En las primeras las ampollas se forman debajo de la
membrana basal y en las no cicatrzantes se forman por encima de la
membrana basal.
Clasificacin de la epidermolisis ampollar neonatal

Tipo
No cicatrizante:
Epidermolisis ampollar simple
Epidermolisis ampollar letal
Herencia.
Autosmica dominante
Autosmica recesiva
Cicatrizante:
Distrfica dominante
Distrfica recesiva
Autosmica dominante
Autosmica recesiva
Epidermolisis ampollar simple: suele aparecer en los primeros

minutos de vida. El trauma cutneo experimentado durante el parto
provoca la formacin de ampollas y erosiones en las zonas de
trauma. Hay predileccin por las extremidades, en ocasiones las uas
pueden mostrar cambios distrficos. Las mucosas raras veces son
afectadas, la salud general del paciente no sufre alteracin.
465

Epidermolisis ampollar letal: es la variante ms grave, las
ampollas aparecen en el momento del nacimiento y se extienden de
forma gradual en grandes reas de piel. Las uas pueden estar
ausentes. Las alteraciones de las mucosas son frecuentes, en
especial en la boca lo que dificulta comer. El curso de la enfermedad
es progresivo, la septicemia lleva a la muerte en edad temprana.
Epidermolisis ampollar distrfica dominante: se manifiesta al
nacimiento o pocos das despus, sobre todo en las superficies
extensoras de las articulaciones. Las ampollas son mltiples, al
involucionar dejan cicatrices. Las uas estn ausentes o distrficas,
y la mucosa oral puede estar afectada.
Epidermolisis ampollar distrfica recesiva: las ampollas aparecen
desde el nacimiento, son mltiples, extensas y dolorosas. Los
episodios repetidos de ampollas producen inmovilizacin, atrofia
muscular, deformidades graves y desmineralizacin extensa de
huesos. Las lesiones en mucosas producen ulceraciones profundas.
Las lesiones anales hacen la defecacin dolorosa, adems a menudo
se advierte retardo en el crecimiento, anemia e infecciones
bacterianas.
Tratamiento
No hay tratamiento especfico para este grupo de trastornos.

Consejo gentico.
Proteger al recin nacido de los traumatismos.
Las cunas y los asientos deben ser almohadillados.
Usar juguetes blandos.
La ropa no debe tener cierres metlicos.
No usar agua caliente para el bao.
Nunca debe aplicarse esparadrapo en la piel.
En el rea erosionadas compresas con agua de manzanilla o
solucin de burow, 3 veces al da por 10 minutos cada vez.
9. Mupirocina ungento al 2% en la lesiones con infeccin
secundaria.
10. Antibiticos sistmicos en casos de septicemia.
11. Mantener un estado nutricional adecuado.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
466
en el Neonato
Bibliografa
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467
Captulo
MALFORMACIONES CONGNITAS
Definicin
Defecto estructural en un rgano o segmento corporal provocado
por una alteracin intrnseca (desde su origen) del desarrollo.
Las Malformaciones Congnitas deben ser diferenciadas de la
disrupcin (factor extrnseco que acta sobre un tejido previamente
normal) y de las deformaciones (defecto morfolgico secundario a
fuerzas mecnicas que afectan el desarrollo).
Las malformaciones congnitas se denominan "mayores" cuando
el defecto provoca un problema funcional o anatmico que limita las
actividades normales del individuo que la padece y se llaman
"menores" cuando no provoca estos problemas.
Teratologa es el estudio de los patrones anormales del desarrollo
provocados por factores llamados teratgenos (virus, frmacos,
radiaciones, qumicos y otros).
Dismorfologa es el estudio de los patrones clnicos provocados
por cualquier factor que sea capaz de provocar una alteracin
morfolgica del desarrollo.
Incidencia
Las Malformaciones Congnitas mayores se encuentran en un
3-5% y cuando se incluyen las menores Malformaciones Congnitas
Menores el porcentaje puede llegar al 14%.
Etiopatogenia
La causa es desconocida en el 50-60%, entre 20% y 25% son
de etiologa multifactorial (gentico y ambiental); 7% a 10% por
agentes ambientales; 7% a 8% son debidas a genes mutantes
(mendelianas o monognicas) y entre 6% y 7% son de etiologa
cromosmica. Causas menos importantes son: diabetes materna
gestacional, anticonvulsivos en el embarazo, fiebre materna no
explicada, exposicin a radiaciones en el embarazo. Un 10% de los
468
Malformaciones
Congnitas
defectos de cierre del tubo neural est asociado a alteraciones
cromosmicas (trisoma 18, trisoma 13, trisoma 21, triploida, y
sndrome de Turner).
Al encontrar una Malformacin Congnita externa es obligatorio
buscar otras malformaciones externas o internas. Frente a un
paciente con diversas Malformaciones Congnitas, se debe tratar de
establecer un diagnstico sindrmico, considerar que se trata de una
asociacin (dos o ms Malformaciones Congnitas no debidas al azar)
o una secuencia malformativa (la Malformacin Congnita original
produce otras Malformaciones de manera secuencial).
En ocasiones, las Malformaciones Congnitas (dos o ms) estn
localizadas en zonas embriolgicamente no relacionadas, lo que
provoca confusin diagnstica, en estos casos, la denominacin del
cuadro es el de un sndrome malformativo.
DEFECTOS DE CIERRE DEL TUBO NEURAL

Definicin
Conjunto de defectos congnitos que provocan alteraciones que
van desde espina bfida oculta (asintomtica) hasta anencefalia
(defecto muy grave en la formacin del encfalo (incompatible con la
vida). Todos tienen en comn, el hecho de que existe un defecto en
el cierre del tubo neural en la etapa embrionaria.
Clasificacin
- Espina bfida oculta.

- Espina bfida abierta, puede llamarse meningocele si solo afecta
las meninges o mielomeningocele si afecta meninges y tejido
nervioso medular. El tejido medular puede estar cubierto por piel,
por una membrana o estar roto con exposicin directa al exterior.
- Encefalocele: protrusin de una parte o todo el encfalo a
travs del defecto, que se localiza en el crneo, generalmente
es posterior, pero puede presentarse en otras localizaciones
menos frecuentes.
- Iniencefalia: defecto del tubo neural que se localiza a nivel
occipital y que provoca severa retroflexin del cuello y tronco.
469

- Anencefalia: defecto en la formacin del encfalo con
subsecuente destruccin.
- Craneoraquisqusis: defecto que abarca tanto anencefalia como
iniencefalia. En ocasiones considerada dentro de anencefalia.
- Los Defectos de Cierre del Tubo Neural son multifactoriales,
tambin se denominan padecimientos heterogneos o de
herencia polignica por el hecho de participar muchos genes.
Incidencia
En los Estados Unidos es mayor entre hispanos, seguido por blancos

no hispanos, nativos de los Estados Unidos, Africanoamricanos y
finalmente por Asiticos. La zona con mayor incidencia en el mundo es
el noreste de China con tasas de 57 x 10,000 nacimientos, en
latinoamrica, Mxico reporta las tasas ms elevadas con 34 x 10,000
nacimientos. La incidencia es mayor cuando una mujer ya ha tenido un
hijo con Defectos de Cierre del Tubo Neural, y cuando la pareja es
consanguinea
470
Espina Bfida Obliterada: alteraciones en la sensibilidad

(calambres, parestesias, etc.), dolor generalmente localizado en
zona lumbosacra, presencia de hoyuelo o mechn de pelos en
zona lumbosacra.
Espina Bfida Abierta: la sintomatologa depender del nivel del
defecto, y por lo general se manifiesta con prdida de
sensibilidad y alteraciones motoras en miembros inferiores,
incontinencia urinaria y fecal, los pies presentan defecto de tipo
equino secundario a la hipotona muscular.
Encefalocele: las manifestaciones clnicas, dependern de la
extensin de la alteracin y puede ir desde asintomtico hasta
manifestaciones graves (convulsiones, retraso psicomotor,
alteraciones auditivas, etc.).
Iniencefalia: problemas del desarrollo, problemas graves de
movilidad y de sensibilidad que se extiende a casi todo el
cuerpo.
Anencefalia y craneoraquisqusis: por lo general fallecen
antes de nacer
Malformaciones
Congnitas
Diagnstico
Con excepcin de Espina Bfida Obliterada, se puede realizar el

diagnstico prenatal por ultrasonido. En ocasiones, se requieren
estudios de ADN para confirmar la sospecha diagnstica o para
brindar asesora gentica a la familia.
El diagnstico postnatal se basa en la evidencia clnica de las
alteraciones estructurales y las valoraciones de especialistas
(neurlogo, genetista). Estudios de neuroimgen se requieren para
determinar el grado y severidad de las alteraciones.
Tratamiento
Es actualmente aceptado de manera muy amplia en muchos

pases, que en el 60 a 70% de los Defectos de Cierre del Tubo
Neural pueden ser prevenidos por la administracin
periconcepcional de cido flico 0.4 mg/da al menos 2 meses,
4 mg/ si ya tuvo un hijo con defecto del cierre del tubo neural
antes de salir embarazada y hasta los 3 meses de gestacin.
Manejo ortopdico y de medicina fsica, temprano.
Apoyo psicolgico a la familia.
Evaluacin por nefrologa/urologa.
Consejo gentico a la familia.
GENITALES AMBIGUOS
Definicin
Son alteraciones del desarrollo que provocan la presencia de
genitales externos no bien definidos con relacin a un sexo en
particular.
Etiologa
Los genitales ambiguos pueden ser producidos por alguno de los
siguientes factores:
Genes mutantes: la ms comn de ellas es la hiperplasia

suprarrenal congnita secundaria a mutacin en el gen que
codifica para la enzima 21-hidroxilasa
Alteraciones cromosmicas: que involucran a los cromosomas

sexuales X o Y.
471
Ingesta de anticonceptivos maternos: algunos anticonceptivos

pueden provocar virilizacin de genitales en nias.
Por lo general la deteccin se realiza hasta el momento del
nacimiento ya que es muy difcil la evaluacin prenatal por
ultrasonido.
Al nacer, el examen fsico nos revela la presencia de genitales
virilizados en nias o falta de virilizacin en nios. Desde el punto de
vista clnico, pueden ser asintomticos, pero es importante tomar en
cuenta las variedades perdedoras de sal que provocan deshidratacin
y hasta la muerte en algunos pacientes. Otras variantes presentan
hipertensin arterial.
Diagnstico
Historia clnica en busca de antecedentes de ingesta de

anticonceptivos durante el embarazo o antecedentes de
afectados en la familia.
Examen fsico minucioso para determinar adecuadamente el
defecto (tamao y grosor del falo, estado de los pliegues
labioescrotales, labios mayores y menores, escroto, presencia o
no de gnadas y sus dimensiones aproximadas, etc.).
Ultrasonido plvico tratando de determinar la situacin de los
genitales internos.
Estudio de cromatina bucal (de Barr) o de preferencia cariotipo
en sangre perifrica.
Determinaciones bioqumicas segn valoracin por
endocrinologa (FSH, LH, testosterona, estradiol, etc.).
Es importante mencionar que este tipo de pacientes debe ser
valorado en conjunto por un equipo multidisciplinario que debe
incluir: Neonatlogo o Pediatra a su cargo, Endocrinlogo,
Genetista,Cirujano Pediatra (Urlogo), Psiquiatra y/o Psiclogo.
Tratamiento
En los casos que se presenten como variedades perdedoras de
sal o con hipertensin, deben ser considerados verdaderas
emergencias y no deben salir del hospital hasta haber logrado
controlar el cuadro.
472
Malformaciones
Congnitas
En los casos para estudio y asignacin de sexo, pueden ser
manejados por consulta externa, con la salvedad de que debemos
recordar que la asignacin de sexo debe ser realizada lo antes posible
para evitar dao psicolgico tanto al paciente como a la familia.
El tratamiento quirrgico deber ser considerado en cada caso de
manera individualizada y de comn acuerdo con todos los integrantes
del equipo.
Pronstico
Cuando se realiza la asignacin de sexo en tiempo y forma, las
repercusiones son escasas. En los casos secundarios a ingesta de
anticonceptivos, el pronstico es excelente. Por lo general, la
asignacin a sexo femenino es preferida y ventajosa para la mayora
de los pacientes.
Prevencin
Para la hiperplasia suprarrenal congnita existe la posibilidad de
realizar tamiz neonatal (prueba del taln al recin nacido) y de
detectarse la alteracin puede iniciarse un tratamiento para prevenir
las complicaciones a largo plazo del padecimiento.
CROMOSOMOPATIAS
Definicin
Cualquier alteracin de los cromosomas que resulte en un
cromosoma alterado y que adems afecte el fenotipo de la persona.
La alteracin cromosmica ms frecuente en humanos es la
trisoma 21 o Sndrome de Down.
La alteracin de los cromosomas sexuales (X o Y) ms comn es
la monosoma del cromosoma X o Sndrome de Turner.
Clasificacin
Los problemas cromosmicos pueden clasificarse de tres
maneras:
473

Numricas (cromosomas o segmentos de ms o de menos) o
estructurales (translocaciones, deleciones, inversiones,
duplicaciones, anillos, isocromosomas).
Totales (alteracin que afecta a un cromosoma entero) o
parciales (alteracin que afecta a una parte o segmento de un
cromosoma).
Autosmicas (que afectan a cualquier cromosoma llamado
autosoma, del par 1 al par 22) o gonosmicas o de cromosoma
sexual (que afecta al cromosoma X o al Y).
Cualquier combinacin de las tres se puede dar.
Etiologa
Las alteraciones cromosmicas se producen como errores de la
divisin celular y pueden ocurrir durante la gametognesis o despus
de la fecundacin del vulo por el espermatozoo en las primeras
divisiones celulares del cigoto.
La gran mayora de los embarazos con alteraciones
cromosmicas se abortan, llegando a representar el 50% de los
abortos espontneos del primer trimestre.
Los mecanismos para que se produzca trisoma 21 y otras
trisomas son:
- No-disyuncin en la meiosis, ocurre en el 95% de los casos
(trisoma completa).
- Translocacin entre cromosomas involucrando siempre la
participacin de un cromosoma 21, corresponde a un 3% de los
casos.
- Mosaicismo con la presencia de 2 lneas celulares en
proporciones diferentes pero siempre una de las lneas es
trismica para el cromosoma 21.
Las alteraciones cromosmicas presentan patrones reconocidos
de malformacin, a continuacin detallamos las ms comunes:
474
Malformaciones
Congnitas
Trisoma 21 (Sndrome de Down): se presenta en 1 de cada
500-600 nacimientos, se incrementa con la edad materna, a partir
de los 35 aos. El diagnstico es clnico y se basa en: braquicefalia,
fisuras palpebrales inclinadas hacia arriba, perfil plano, occipucio
plano, lengua que protruye, cuello corto y ancho, piel redundante en
la nuca, trax ancho y corto, hipotona muscular, clinodactilia de
quinto dedo de las manos, lnea nica palmar, pabellones auriculares
displsicos o con baja implantacin, separacin de primer y segundo
dedo de pies que se contina en la planta con un surco. Se pueden
presentar Malformaciones Congenitas asociadas como: defectos
cardacos (ej: defecto de cojinetes endocrdicos); defectos
gastrointestinales (atresia intestinal, onfalocele, pncreas anular).
Cuando se presentan complicaciones la mortalidad se aumenta.
Trisoma 18 (Sndrome de Edward): tiene una frecuencia de 1 en
8,000 nacimientos, presentando tambin efecto de edad materna. Es
un padecimiento ms severo que el anterior y se presenta con: Peso
Bajo al Nacer, hipotrofia generalizada, microdolicocefalia con
occipucio prominente, micrognatia, pabellones auriculares
"faunescos" y de baja implantacin, esternn corto, puos cerrados
con cabalgamiento caracterstico de los dedos de la mano (quinto
sobre cuarto y segundo sobre tercero), pies en mecedora,
criptorqudea en nios e hipoplasia de labios mayores e hipertrofia del
cltoris en nias, malformaciones cardacas en el 95% de los casos.
Es altamente letal.
Trisoma 13 (Sndrome de Patau): se presenta con una
frecuencia de 1 entre 10,000 a 20,000 nacimientos y tiene efecto
de edad materna. Desde el punto de vista clnico presentan: Peso
Bajo al Nacer, Labio Paladar Hendido, microftalma o anoftalma,
aplasia cutis en piel cabelluda, hexadactilia y defectos de pies,
presentan alteraciones de genitales externos e internos, cursan con
alteraciones cerebrales de tipo holoprosencefalia (arrinencefalia,
cebocefalia, ciclocefalia), alteraciones cardacas diversas en el 80%
de los casos, alteraciones renales y digestivas. Es altamente mortal.
Monosoma del X (Sndrome de Turner): se presenta nicamente
en nias, el cuadro clnico es el de una recin nacida PEG, con talla
que oscila entre 45-47cm, edema del dorso de manos y pies,
implantacin baja del cabello en la nuca, cuello ancho y alado
475

(pterigion colli), exceso de piel en la nuca, defectos de posicin de
dedos de pies, acortamiento de metatarsianos y/o metacarpianos, se
asocia a defectos cardacos (ej: coartacin de la aorta) y renales
diversos. Se presenta con una incidencia de 1 de cada 2,000-3,000
recin nacidos vivos. Su frecuencia en productos abortados o fetos
es muy alta, se calcula que el 99% de las gestaciones Turner se
pierden.
Existe una gran variedad de otros sndromes con una frecuencia
reducida en la poblacin, la sospecha diagnstica de una
cromosomopata debe hacerse ante la presencia de un recin nacido
con mltiples malformaciones.
Diagnstico
Con la excepcin de unos 15 cuadros cromosmicos

ampliamente conocidos y estudiados, el resto son muy raros y
requieren del cariotipo para su diagnstico definitivo. El cariotipo es
el estudio de los cromosomas de las clulas y se realiza de manera
convencional de preferencia en sangre perifrica, debe realizarse
siempre a pesar de que el diagnstico clnico se haya realizado para
poder brindar consejo gentico a la familia.
Diagnstico prenatal
Las cromosomopatas y en particular, el Sndrome de Down, son
las MC que con ms frecuencia son sujeto de diagnstico prenatal.
Los anlisis orientados al diagnstico prenatal son:

Ultrasonido temprano para medir el tamao de la sonolucencia
nucal y buscar alteraciones cardacas y gastrointestinales.
Determinacin del riesgo segn edad materna usando tablas
especiales para ello.
Triple marcador fetal: alfafetoprotena, fraccin beta de
hormona gonadotropina corinica y estriol no conjugado en
suero materno.
Estudio del lquido amnitico extrado por amniocentesis o
biopsia de vellocidades corinicas.
476
Malformaciones
Congnitas
Estos anlisis han llevado a disminuir considerablemente la
incidencia de alteraciones cromosmicas sobre todo en poblaciones
donde la interrupcin de embarazos es una prctica comn y
socialmente aceptada.
Tratamiento
Manejo de las complicaciones que se puedan presentar

(cardacas, renales, gastrointestinales, cerebrales, etc.)
Apoyo psicolgico a la familia.
Envo del paciente a un programa de estimulacin temprana y a
rehabilitacin fsica.
Suplementos vitamnicos desde temprana edad, principalmente
antioxidantes (vitamina A, E y C).
Pronstico
En el caso de las Trisomas 18 y 13, explicar a los padres desde

el inicio el mal pronstico y la alta posibilidad de fallecimiento.
La Trisoma 21 no complicada evoluciona bien y hay que
motivar a los padres a asumir el reto de sacar adelante a su
hijo/a.
El Sndrome de Turner tiene buen pronstico para la vida. Las
alteraciones de los autosomas son ms graves que las
alteraciones de los cromosomas sexuales.
Prevencin
Evitar embarazos despus de los 35 aos.

Detectar familias con alteraciones cromosmicas heredadas
(abortos en muchas parejas miembros de la familia).
Diagnstico prenatal (datos tempranos del ultrasonido, triple
marcador, amniocentesis, biopsia de vellocidades coriales).
477
HIDROCEFALIA CONGENITA (HC)

Definicin
Aumento del permetro ceflico causado por acumulacin de LCR
en los ventrculos cerebrales, debido a un desbalance entre la
produccin y la absorcin. Esto provoca que los ventriculos se
agranden y compriman el tejido cerebral provocando su destruccin.
La HC se desarrolla hacia la semana 20 despus de la concepcin.
Clasificacin
La estenosis del Acueducto de Silvio, es la forma ms comn. El

Sndrome de Dandy-Walker es el alargamiento del IV ventrculo,
ausencia parcial o completa del vermix cerebelar, quiste de la fosa
posterior e hidrocefalia. La hidrocefalia puede no estar presente al
nacer y desarrollarse posteriormente. Representa entre el 5-12% de
las hidrocefalias.
Etiologa
La hidrocefalia congnita tiene una etiologa heterognea. Puede
asociarse a anomalas cromosmicas: (trisoma 21), a sndromes
monognicos o mendelianos( sndrome de Walker-Wardburg,
sndrome de Meckel, Sndrome de Smith-Lemli-Opitz) y, a algunas
osteocondrodistrofias. En ocasiones puede ser ligada al cromosoma X
y solo presentarse en varones. La cuarta parte de los nios/as con
hidrocefalia tienen espina bfida (80% de los nios/as con espina
bfida tienen hidrocefalia). Puede ser secundaria a anomalas del
SNC (encefalocele, holoprosencefalia, etc.), o, a infecciones
maternas como toxoplasmosis, sfilis, CMV y rubola.
Cuando la hidrocefalia ya est presente al nacer, los nios/as
presentan un agrandamiento del PC, que, dependiendo del grado
puede provocar la presencia de dibujo venoso en la piel cabelluda, se
evidencia el signo del sol naciente y hay limitacin en el movimiento
del RN por el volumen de la cabeza.
Cuando no est presente al nacer, el signo llamativo es el
aumento del PC a una velocidad mayor que lo normal, lo que motiva
478
Malformaciones
Congnitas
el estudio y posterior diagnstico. Los nios/as pueden mostrarse
irritables, inquietos, duermen poco debido al aumento de la presin
intracraneal. Pueden iniciar alteraciones oculares o manifestaciones
del SNC como convulsiones.
Si no se diagnstica y trata oportunamente, pueden llegar a
quedar secuelas neurolgicas de por vida. En ocasiones pueden estar
asociados otros defectos congnitos como defectos cardacos y labio
hendido con o sin paladar hendido.
Diagnstico
La hidrocefalia congnita puede ser detectada prenatalmente por

ultrasonido. cuando no ha sido posible el diagnstico prenatal y no
hay evidencia de hidrocefalia al nacer, el diagnstico se realiza en la
consulta externa ante la evidencia de crecimiento ceflico muy
rpido. El ultrasonido transfontanelar es el examen ms comnmente
usado para el diagnstico, aunque posteriormente es necesario
realizar estudios de neuroimgen. La iluminacin transcraneal, la
percusin y la palpacin craneal son tiles para el diagnstico.
Hidrocefalias no congnitas (secundarias).
Hidranencefalia.
Otras macrocrneas (Sndrome de Sotos,
Acondroplasia, etc.).
Tratamiento
El tratamiento del recin nacido con hidrocefalia es quirrgico, se
procede a colocar una vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal o
ventrculo-atrial despus de confirmar el diagnstico. En la sala de
neonatologa corresponde valorar inicialmente al paciente, confirmar
o descartar otras MC asociadas, tratar de definir la etiologa y
estabilizar al paciente para despus solicitar la interconsulta con
neurociruga.
Pronstico
La hidrocefalia congnita con dilatacin marcada del crneo que
se presenta ya al nacimiento tiene mal pronstico comparada con la
hidrocefalia que se va estableciendo gradualmente despus del
479

nacimiento. En ambos casos, el diagnstico y tratamiento tempranos
es fundamental para evitar problemas posteriores.
Prevencin
No se conoce hasta ahora algn mecanismo de prevencin,

excepto en el caso de las infecciones maternas que pueden
diagnosticarse antes de que ocurra el embarazo y tratarse
adecuadamente.
CRANEOSINOSTOSIS
Definicin
Es el cierre prematuro de una o varias suturas craneales (sagital,

coronal, lambdoidea, metpica) lo que resulta en defectos en la
forma craneal. Puede ser aislada o formar parte de un sndrome,
siendo los ms comunes: Sndrome de Crouzon, Sndrome de Apert,
Sndrome de Carpenter, Sndrome de Saethre-Chotzen y Sndrome de
Pfeiffer.
Etiologa
Sindrmicas: monognicas, autosmicas dominantes.

Aisladas:se consideran provocadas por genes que se
afectan durante el desarrollo embrionario (genes del
desarrollo).
En las Craneosinostosis sindrmicas, el cuadro clnico de
defectos craneales, de extremidades, faciales y otros, nos ayudan a
delinear el diagnstico. En el caso de las Craneosinostosis no
sindrmicas, el diagnstico est dado por la falta de crecimiento
adecuado del permetro ceflico o la presencia de una cabeza muy
pequea desde el nacimiento, irritabilidad, llanto constante, inquietud
que puede ser provocada por el aumento de la presin intracraneal.
Diagnstico
Historia clnica y examen fsico (nfasis en el permetro ceflico
y otras alteraciones estructurales en otras regiones corporales).
Radiografa de crneo. Ultrasonido transfontanelar. Tomografa
480
Malformaciones
Congnitas
computarizada. Estudio de ADN en busca de mutaciones especficas
para algunos sndromes. Algunos sndromes que cursan con
Craneosinostosis pueden ser diagnosticados prenatalmente.
Microcefalia
Tratamiento
Un asunto de suma importancia en el tratamiento es poder
determinar la presencia o no de aumento de la presin intracraneal, ya
que de ello depender si el manejo es quirrgico o no. Lo anterior debe
realizarse usando los medios que mencionamos en el diagnstico.
Si el tratamiento es quirrgico, lo realiza neurociruga, si se
descarta aumento de la presin intracraneal, debe seguirse desde el
punto de vista mdico. Los familiares de los casos sindrmicos
debern recibir consejo gentico para conocer su futuro
reproductivo.
HENDIDURAS ORALES
Definicin
Los tres principales tipos de hendiduras orales son:
Labio hendido: falla congnita de los procesos maxilar y

nasal medial para fusionarse, formando un surco o fisura
en el labio.
Paladar hendido: es la falla congnita de fusin del paladar

formando una depresin, surco o fisura en el techo de la
boca.
Labio hendido y paladar hendido pueden ocurrir solos o

juntos.
Etiologa
El labio hendido con o sin paladar hendido es considerado un
defecto con herencia de tipo multifactorial o polignica. El paladar
hendido solo, es considerado un patrn con herencia autosmica
dominante. Las hendiduras orales ocurren con frecuencia con
diversos sndromes cromosmicos y mendelianos: Trisoma 13,
Trisoma 21, Sndrome de Bandas Amniticas, Sndrome de Fryns,
Sndrome de Meckel, Sndrome de Stickler, Sndrome Treacher481

Collins, Sndrome de Van Der Woude, Sndrome Velocardiofacial, y
muchos otros ms.
Factores demogrficos y reproductivos
Existen diferencias raciales en el riesgo con relacin a hendiduras

orales. Los asiticos han reportado las tasas ms elevadas seguidos
por la raza blanca, hispanos y afroamericanos. Debido a estas
diferencias etnico-raciales se ha pensado en la influencia de genes.
La consangunidad puede incrementar el riesgo de hijos/as con
hendiduras orales.
Factores ambientales y del estilo de vida

Nivel socieconmico bajo (controversial). Exposicin a qumicos,
aerosoles, ester glicol, antineoplsicos, solventes alifaticos, etc.,
Consumo de agua contaminada con tricloroetileno, tetracloroetileno
y dicloroetileno, asociado a tasas altas de hendiduras orales.
Exposicin materna a solventes orgnicos como xileno, tolueno y
acetona se asocia con labio hendido. Madres que trabajan en
agricultura, hogar cerca de zonas agrcolas y exposicin a pesticidas,
se han asociado a aumento de tasas de hendiduras orales. Estres
emocional o psicosocial materno en el embarazo con posible relacin
de secrecin de cortisona. Consumo de fenobarbital en el embarazo.
El defecto puede ser uni o bilateral, en la gran mayora de casos
el labio afectado es el superior. Los problemas principalmente se
relacionan con la alimentacin, trastornos de la mecnica de la
deglucin lo que lleva a riesgo de reflujo, salida de alimento por la
nariz, riesgo de aspiracin, hay disfuncin tubrica que aumenta el
riesgo de otitis media.
Diagnstico
Es eminentemente clnico, hay que tratar de identificar algunos
factores maternos de exposicin. Debe siempre buscarse otras
anomalas relacionadas y la posibilidad de un sndrome. En algunos
casos ser necesario realizar cariotipo o estudios de ADN para
aclarar una sospecha diagnstica.
482
Malformaciones
Congnitas
Tratamiento
El tratamiento es quirrgico y lo realizan los cirujanos

plsticos-reconstructivos. Debe solicitarse valoracin por esa
especialidad. Es recomendable enviar a los padres a consulta para
consejo gentico.
Pronstico
Generalmente es bueno para la vida, principalmente si no se
asocia a una alteracin cromosmica o mendeliana. Las funciones
respiratoria, digestiva, auditiva y de fonacin pueden presentar
algunos problemas que deben ser descartados o confirmados.
Prevencin
Evitar contacto con las sustancias mencionadas arriba.
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Captulo
TRAUMATISMO DEL NACIMIENTO
(TRAUMA OBSTTRICO)
Definicin
Lesiones fsicas resultado de una fuerza mecnica que suceden

durante el parto. Frecuentemente coexiste con hipoxia.
Introduccin
El caput succedaneum y cefalohematoma son los ms comunes,
ocurren en 2-7:1,000 nv. El 5-15% de los neonatos con
cefalohematoma gigante pueden tener una fractura de crneo
asociada, pero dado que esta es lneal y no deprimida, no requiere
tratamiento. Las lesiones especialmente de cara (prpado, ojo, nariz,
odo y mandbula) y cabeza producto de la utilizacin del frceps y el
vaccum, actualmente en desuso.
La causa del trauma obsttrico se asocia generalmente a fuerzas
de traccin, compresin, contraccin y rotacin sobre una
presentacin anmala del feto. Las contracciones de un parto normal
pueden afectar al frgil prematuro. Los macrosmicos y plvicos son
los ms expuestos a estas eventualidades en especial a fracturas y
lesiones de los nervios. La parlisis del nervio frnico se asocia en un
75% a la parlisis de Erb.
La presencia de factores de riesgo tales como los mencionados a
continuacin alertarn al examinador para la deteccin de
traumatismo del nacimiento: primiparidad, parto prolongado o
extremadamente rpido, presentacin anormal, baja estatura
materna, interrupcin del descenso de la presentacin del feto en
transversa, oligoamnios, RN prematuro, recin nacido macrocrneo,
macrosoma fetal, anomalas fetales y uso de frceps.
Clasificacion
1.
Tejidos blandos: abrasiones, heridas, petequias, equmosis y

necrosis grasa sub cutnea.
485

2.
Ceflicos: hemorragia subdural y cerebral intraparto (ver cap.

de hemorragia intracraneal), caput succedaneum y
cefalohematoma.
Neuromusculares: parlisis facial, parlisis del plexo braquial,
lesin del esternocleidomastoideo, lesin del cordn espinal y
parlisis del nervio frnico.
Oseos: fractura craneal, fractura de clavcula y fractura de
hmero y fmur.
Organos intrab-dominales: ruptura de hgado, ruptura de bazo y
hemorragia suprarrenal.
3.
4.
5.
Las ms frecuentementes y de mayor importancia son:

Caput succedaneum: edema difuso de piel cabelluda sobre la
parte de la presentacin del parto ceflico, cruza las lneas de sutura,
con cambios de coloracin de la piel superficial, presente desde el
nacimiento, no requiere tratamiento, es benigno y desaparece
aproximadamente a las 24-48 horas.
Cefalohematoma: coleccin de sangre subperistica, que se
produce durante el parto por ruptura de los vasos sanguneos del
periostio, producto del choque de la cabeza contra la pelvis materna
en un parto prolongado y difcil. Se manifiesta como tumoracin de
consistencia lquida, claramente delimitadas por las lneas de sutura,
de aparicin progresiva despus del nacimiento. Si hay palidez, tomar
Hto, por ictericia temprana, bilirrubinas (ver ictericia). Rx de crneo:
ap y tangencial si el hematoma es gigante o se sospecha fractura
TAC si existe toma del SNC. Habitualmente resuelve de forma
pontnea.
Parlisis facial: normalmente se produce por compresin del
frceps o puede presentarse por presin prolongada con el
promontorio materno, causando edema del nervio. Hay dos tipos:
1.- Central: parlisis espstica, limitada a la mitad o dos tercios
inferiores del lado contralateral a la lesin. Hay asimetra facial
durante el llanto: la boca se desplaza hacia el lado sano, el
surco nasolabial es profundo en este mismo lado. Los
movimientos de la frente y prpados son normales. El lado
paralizado es liso, aspecto tumefacto, la comisura labial cuelga
y el surco nasolabial esta ausente.
486
Traumatismo del Nacimiento

(Trauma Obsttrico)
2.-
Perifrica: es una parlisis flcida, si es completa, afecta todo

el lado de la cara. En reposo, el ojo permanece abierto en el lado
afectado, cuando el neonato llora, adems de lo observado en la
parlisis central, se ve alisamiento de la frente. Es la ms
frecuente. El manejo es proteger la cornea con parches de gasa
estril e instilar "lgrimas artificiales" (gotas de metilcelulosa al
1%) c/4 horas o solucin salina fisiolgica, haciendo
seguimiento funcional del nervio. Si no hay mejora en 7-10 das,
se consulta con neurologa.
Fractura de clavcula
Es el hueso ms frecuentemente fracturado, normalmente como

resultado de distocia de hombros en la presentacin ceflica y brazos
extendidos en la presentacin plvica en el lado afectado puede:
notarse la deformidad, tener limitado los movimientos, dolor a la
palpacin, tumefaccin, crepitacin e irregularidad a lo largo de la
clavcula, el moro incompleto (asimtrico). La RX demuestra la
fractura. Si es en tallo verde no requiere inmovilizacin, solo
movilizar suavemente el brazo del lado afectado. Si la fractura es
total se inmovilizar el brazo colocndolo en aduccin con el codo
flexionado a 90, durante 14 das.
Parlisis del plexo braquial: estas se producen a
consecuencia de una traccin de la cabeza, cuello, brazo y tronco.
Existen dos formas:
1. Parlisis de Duchenne Erb (porcin superior del brazo): se
afectan las races nerviosas de C V y C VI. Es la ms frecuente,
se paralizan msculos del hombro y brazo. El brazo se mantiene
junto al cuerpo (aduccin) y en rotacin interna, codo
extendido, antebrazo en pronacin y la mueca flexionada.
Cuando se levanta al neonato, el brazo paralizado cae
flcidamente al lado del cuerpo. El reflejo de moro, bicipital y
radial estn abolidos del lado afectado, el reflejo de prehensin
palmar esta conservado. La parlisis de Erb puede coexistir con
parlisis del nervio frenico del mismo lado. Tratamiento: colocar
el brazo en abduccin a 90 con rotacin externa del hombro,
flexin del codo 90, supinacin del antebrazo y ligera extensin
de la mueca.
2. Parlisis de Klumpke (porcin inferior del brazo): se afecta C VII
a T I . Se paralizan mano y antebrazo, falta la prehensin
487

palmar, en el moro solo hay movimiento activo de brazo y
hombro.
Tratamiento
El antebrazo y la mueca se pondrn en posicin neutra y se

colocara almohadilla en el puo. Hacer valoracin temprana por
rehabilitacin y ortopedia. En ambos casos la radiografa del hombro
y porcin superior del brazo para descartar una afectacin sea es
de importancia, as como el examinar el trax para descartar una
parlisis asociada del nervio frenico, si se sospecha esta ltima hacer
fluoroscopia.
Lesin del esternocleidomastoideo: masa dolorosa en la
porcin media del msculo, evidente al nacer con lateralizacin del
cuello hacia el lado afectado. Desaparece entre 5 a 8 meses. El
manejo es la fisioterapia temprana.
Lesin de rganos intrabdominales: son raros: debe
sospecharse en nios/as macrosomicos con palidez, anemia o estado
de choque, distensin abdominal y antecedentes de parto distcico.
Los ms frecuentes son: ruptura de hgado, bazo y hemorragia
suprarrenal. El ultrasonido abdominal es de gran importancia para
llevar a cabo estos diagnsticos. El manejo es combatir el choque y la
intervencin quirrgica.
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489
Captulo
ANALGESIA Y SEDACIN NEONATAL
Introduccin
Hasta hace poco se consideraba que los neonatos no
experimentaban dolor o era de menor intensidad con relacin a los
adultos o nios/as mayores, por lo que no se utilizaban analgsicos ni
sedantes para el manejo perioperatorio de los procedimientos
quirrgicos o invasivos: intubacin endotraqueal, venoclisis,
punciones a cualquier nivel, etc.
En la actualidad se recomienda de manera rutinaria en los
cuidados intensivos neonatales la utilizacin de analgsicos y
sedantes para la prevencin de las complicaciones inmediatas y
tardas provocadas por el dolor. El dolor se define como "una
experiencia sensorial y emocional no placentera ante potencial dao
tisular" 8
Analgesia (del gr.An, sin, y algos, dolor): prdida de la
sensibilidad al dolor.
Sedacin consciente: estado controlado de depresin de la
conciencia durante el cual el nio/a conserva los reflejos de
ventilacin y la permeabilidad de las vas areas, responde a las
indicaciones en forma apropiada para la edad y tolera los
procedimientos dolorosos.
Sedacion profunda: estado de depresin controlada de la
conciencia durante el cual se pierden los reflejos de proteccin de las
vas areas y permeabilidad y el nio/a es incapaz de responder a
estmulos fsicos o verbales. La sedacion consciente puede progresar
fcilmente a sedacion profunda. 9 Indicaciones: reducir el dolor y las
molestias, producir amnesia, obtener control de la conducta y
producir inmovilidad.
Anestesia: bloqueo reversible de la conduccin de los impulsos
nerviosos en vas nerviosas centrales o perifricas.9
490
Analgesia y Sedacin
Neonatal
Etiopatogenia
Respuesta al dolor de los neonatos
El RN puede experimentar dolor y manifiesta cambio fisiolgicos
y de comportamiento, como respuesta. Los cambios fisiolgicos que
se presentan son:
Hormonales, aumenta la concentracin de adrenalina,

noradrenalina, glucagon, cortisol, aldosterona y endorfinas
plasmticos, disminucin de insulina. As como elevacin de
glucemia, lactato, piruvato y alanina.
Cambios por estimulo simptico se observa sudoracin palmar,

palidez, tensin muscular, taquicardia, aumento de FR, de la
presin arterial, presin intracraneal y de la resistencia vascular
pulmonar; disminucin de la presin transcutnea de O2 y
midriasis. Cambios del comportamiento: respuesta motora
(retirada de un miembro), expresiones faciales (muecas), cambio
respiratorio (respiracin irregular y superficial) y llanto.
La intensidad de respuesta al stress quirrgico se expresa por

aumento del catabolismo que incluye glucgenolisis,
gluconeognesis y liplisis durante el periodo perioperatorio, que
cuando no es modulada por la administracin de analgsicos,
puede complicar la evolucin clnica del paciente quirrgico.
Estos efectos se pueden extender ms all del periodo neonatal,
provocando hipersensibilidad a estmulos semejantes en la vida
posterior.
Evaluacin del dolor en neonatos

La evaluacin del dolor en el neonato es difcil y se ha medido a
travs del llanto como nico indicador, lo que no es confiable, ya que
por si solo no refleja la intensidad del mismo. Se han utilizado
distintos mtodos tales como la escala de cries que evala la
intensidad del dolor en los neonatos posquirrgicos, a travs de 5
variables:
1). Llanto
2). Incremento de los requerimientos de O2.
3). Aumento de los signos vitales
4). Expresin
5) Prdida del sueo.
A cada variable se le asigna un valor de 0, 1O2.
491

Se ha evaluado la escala de dan (dolor agudo del neonato),
incluye 3 variables: expresin facial, movimientos de las
extremidades y expresin vocal. Se asigna puntaje de 0 a 10, cuando
es 0 no hay dolor y 10 mximo dolor. (tabla 1)
ANESTESIA INTRAOPERATORIA
Anestsicos voltiles son los ms comnmente utilizados en el
manejo intra operatorio, ya que llenan los criterio requeridos para
una completa anestesia (algn grado de hipnosis, amnesia, analgesia
y relajacin muscular).
La concentracin alveolar mnima (CAM) de los anestsicos
voltiles mide la potencia relativa de los mismos, siendo menor de un
15 a 20% en los neonatos de trmino y en los RNPr.
En los RNPr son potentes depresores miocrdicos y
vasodilatadores. Por lo tanto la presin sistlica y la presin arterial
media puede disminuir cuando se administran, por lo que se hace
necesario la utilizacin de otros medicamentos que contrarresten
estos efectos, de manera simultnea.
Se reporta mayor estabilidad clnica durante y despus de la
ciruga en los neonatos, cuando se realiza una adecuada
administracin de los agentes anestsicos voltiles.
Narcticos: No son anestsicos completos, no producen
relajacin muscular o amnesia, pero son potentes analgsicos, su uso
intraoperarotorio produce menos disminucin de la presin sangunea
y al utilizarse en conjunto con los anestsicos voltiles, se disminuye
la cantidad requerida de estos.
Ketamina, derivado de fenciclidina, produce amnesia y analgesia

intensa. Es un estimulante del sistema cardiovascular induciendo
aumento de la FC, presin sistlica y de la presin media sangunea.
Produce broncodilatacin y menor depresin ventilatoria. Efecto
adverso en los neonatos es aumento en la produccin de secrecin
traqueobronquial y salivar, vasodilatacin cerebral y apnea en
neonatos con aumento de la presin intracraneal.
492
Analgesia y Sedacin
Neonatal
Se utilizan frecuentemente en los procedimientos cardiovasculares.
Los neonatos tienen un menor aclaramiento, mayor volumen de
distribucin, vida media prolongada y mayor concentracin plasmtica
de los narcticos que los nios/as mayores, por lo que se puede afectar
el manejo postoperatorio. Los ms usados son: morfina, fentanyl,
sufentanil y remifentanil.
Table 1. DAN*: escala de clasificacin del

comportamiento para evaluar el dolor agudo en los
neonatos
Variable
Expresion facial calma
Lloriquea y cierra o abre
los ojos de manera alternativa suavemente
Determine la intensidad de uno o ms de los
siguientes signos: ojos apretados, encurvamiento
de cejas, surco nasolabial:
Leve, intermitente con periodo de calma
Moderado muy pronunciado, continuo
Movimientos de las extremidades
Ninguno o movimientos suaves
Determine la intensidad de uno o ms de los signos siguientes:
pedaleos, extensin de los dedos del pie, tensin de
las piernas y patadas, agitacin de los brazos,
reaccion de retirada:
Leve, intermitente con periodo de calma
moderado
muy pronunciado, continuo
Expresin vocal
No se queja
Quejido suave; para nios/as intubados,
se mira ansioso o intranquilo
Llanto intermitente; para nios/as intubados,
gesticulacin de llanto intermitente
Llanto fuerte y prolongado, alaridos continuos;
para nios/as intubados, gesticulacin de
llanto continuo
Puntaje
0
1
2
3
4
0
0
1
2
0
1
2
3
*Dolor agudo del neonato.

493
CONTROL DE DOLOR POSOPERATORIO

Despus que establecemos un adecuado nivel del dolor, se debe
realizar una estrategia para abordar el manejo del dolor integrando
todos los elementos y drogas que han sido utilizados tanto en el pre e
intraoperatorio, valorar el impacto de estos medicamentos en el total
de cuidados postoperatorio, la severidad del dao quirrgico, la
coexistencia de otras enfermedades, el sitio de la ciruga y los planes
post quirrgicos tanto del neonatlogo como del cirujano.
1. Analgsicos opiodes: morfina y fentanyl son los

ms utilizados.
Morfina: se indica cuando hay dolor moderado a severo.
Procedimientos que pueden ser incluidos en esta categora son,
craneotoma, toracotoma, esternotoma y laparotoma.
Iniciar con bolos de 20mcg/kg, que se pueden incrementar
progresivamente, sin pasar de 100mcg/kg. La tasa de infusin
contnua se inicia en neonatos < de 1 semana a: 10mcg/kg/hora, en
los > de 1semana se puede iniciar con 15mcg/kg/h y en nios/as
mayores pueden tolerar 20 a 40mcg/kg/h. o en dosis intermitente de
0.1mcg/kg cada 3-4 horas.
Fentanyl: es l mas apropiado para infusin continua en neonatos
que se encuentran en ventilador en el preoperatorio y que
continuaran ventilados en el postoperatorio. La administracin en
bolos se asocia con ms episodios de apneas. Para anestesia general
(ciruga mayor) dosis nica de 25-50mcg/kg/dosis, para ciruga
menor 2-10mcg/kg /dosis y cuando se combina con anestsico
inhalado a 3mcg/kg. Como analgsico sedante se utiliza una dosis
inicial de 1-2mcg/kg seguido por 1-5mcg/kg/h o bolos intermitentes
de 1-2mcg/kg c/1-2 horas.
Los efectos secundarios que se observan son: depresin
respiratoria, apnea, leo paraltico, espasmo del esfnter de Oddi con
dilatacin de vas biliares, tolerancia y sndrome de abstinencia.
La morfina puede provocar hipotensin y broncoespasmo y el
fentanyl bradicardia y rigidez de la pared torcica, que se revierte
con pancuronio. Los efectos colaterales se revierten con naloxona a
494
Analgesia y Sedacin
Neonatal
0.01mg/kg. Para evitar la tolerancia en su uso prolongado, se
recomienda aumentar la dosis un 10% c/24-48h. Para evitar el
sndrome de abstinencia se disminuir la dosis un 10% c/6-8 horas.
Se incrementa la vida media cuando hay dao del flujo sanguneo
heptico por aumento de presin intraabdominal.
2. Analgsicos no narcticos
Acetaminofen esta indicado en casos de dolor leve a moderado o

como coadyuvante en la medicacin con agentes narcticos o
anestesia regional. Puede ser administrado a 15mg/kg VO, o rectal a
dosis inicial de 20 a 35mg/kg en el post operatorio inmediato.
La aspirina no debe utilizarse pues su efecto sobre agregacin
plaquetaria favorece hemorragias.
3. Analgesia regional
Las tcnicas ms comunes en neonatos son dosis nica caudal y
catter epidural para manejo prolongado del dolor. La infusin
epidural es segura tanto en el RNT como el RNPR, se utiliza
bupivacana, provoca menos sedacin, menos depresin respiratoria,
mejora la oxigenacin sin administracin de O2 , ms que la morfina.
La dosis en bolo no debe exceder de 2 a 2,5mg/kg y en infusin
contnua a 0.2-0.25mg/kg/h.
Sedantes. Fenobarbital se ha recomendado en el manejo de los
nios/as en ventilador a dosis de impregnacin de 20mg/kg seguido
de 3-4mg/kg/da fraccionado en 2 dosis por 2 a 5 das, no tiene
efecto analgsico y puede deprimir el centro respiratorio. No se
recomienda la infusin intravenosa de midazolan como sedante en los
neonatos, hace falta ms investigaciones para evaluar su
seguridad.(6)
Intervenciones no medicamentosas
La administracin de sucrosa es segura y efectiva para reducir el

dolor en caso de procedimientos nicos dolorosos (venopuntura,
puncin del taln,). No se ha establecido la dosis efectiva, tanto para
nios/as pretrminos como de trmino, oscila entre 0.012g. a
0.12g.(2) si se brinda 2ml de solucin con centrada de sucrosa o
glucosa al 30% ms la utilizacin de un pacificador (chupete) se ha
visto que es ms efectiva para disminuir el dolor, en procedimientos
495

menores.(4)(Recuerde que las polticas de Lactancia Materna
establecen el uso de no bibern, ni de chupete).
No existe evidencia clnica que demuestre la disminucin de
respuesta al dolor, expresada por el llanto, cuando se realiza
venopuntura o puncin de taln cuando se aplica lidocaina o emulsin
de lidocaina-pilocaina (EMLA) local, previo al procedimiento(3)
Bibliografa
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Captulo
ABORDAJE DEL DUELO POR UNA
MUERTE EN EL PERIODO PERINATAL
"El hombre es el nico animal que sabe que morir "
Kumate(8)
Definicin
Duelo (del latn "duellum": dolor) "demostraciones de
sentimientos, por la muerte de una persona," (1) muerte, que ocurre
en el periodo perinatal (ver cp.1).
Cada ao, en el mundo, ocurren ms de 9 millones de muertes
perinatales (5 millones neonatales y 4 milln de muertes fetales
>500g.)(2, 3). El 98% de estas muertes, ocurren en pases en vas de
desarrollo.
En Nicaragua, con una tasa de mortalidad infantil de 40 por
1,000 nv en el 2000, las muertes en el periodo neonatal
contribuyeron con el 71% de las muertes infantiles. Las tasas de
mortalidad perinatal en los hospitales de Nicaragua, varia de:
12-65 x 1,000, con tasa de muertes fetales de 8-18 x 1,000
(45-60% de las muertes perinatales) y tasas de muerte neonatal
precoz entre 4-40 x 1000 nv.(4)
Actualmente en muchos pases y en Nicaragua la mayora de las
veces, no se aborda en forma adecuada y no hay un programa escrito,
para brindar el apoyo institucional a los familiares que sufren una
muerte en el periodo perinatal. Se ha confirmado que las muertes
fetales, an las tempranas (<22 semanas), as como las muertes
perinatales y las neonatales tardas provocan grandes trastornos
sicolgicos en los familiares (ms en la madre que en el padre) que
pueden estar presentes an 4 aos despus, tales como(5, 6):
desesperacin, culpa, ira, temor mrbido y depresin.
La adolescente que tiene una muerte fetal temprana, puede
sufrir una significativa respuesta de duelo, manifestada en el
497

aspecto: fsico, emocional, social, cognitiva y puede estar en riesgo
de sntomas depresivos(7).
El duelo perinatal debe ser abordado por un equipo capacitado: el
mdico tratante, la enfermera responsable y una trabajadora social.
El objetivo de este equipo en el abordaje del duelo es, establecer
y reforzar en la memoria familiar, la presencia del nio/a, para
facilitar con xito el duelo y comprender que el duelo tiene varias
fases, que no guardan un orden, que es un proceso individual y que
no existe un modo nico de cursar el duelo. Estas fases son:
1)
Shock y negacin "no puede ser cierto" el objetivo es "posponer

el impacto", se caracteriza por: aturdimiento, incapacidad para
sentir afectivamente, incapacidad de resolver problemas
cotidianos, repeticin de las mismas preguntas
2)
Ira y bsqueda de la persona perdida, por qu a mi?, objetivo:

permite tomar conciencia gradual de la realidad de la situacin.
Se caracteriza por: sentimientos de amargura, ira, acusacin y
envidia a quien tiene un ser querido vivo.
3)
Idealizacin,"era tan bueno", objetivo: intento de demorar la

prdida. Caractersticas, promesas a quien considera el ser
supremo, "si l vive, yo prometo"
4)
Depresin y retraimiento."S, fue a mi"(a mi bebe) objetivo:

toma de conciencia del impacto. Caracterstica abrumadora
tristeza, dolor y llanto.
5)
Aceptacin. Objetivo: se ha resuelto el duelo. Caracterstica, se

retoman las actividades cotidianas, libertad emocional para
iniciar nuevos vnculos. Desapego emocional con el vnculo
perdido.
Este abordaje con la familia, debe hacerse en 3 momentos:
I ) Cuando el neonato esta ctricamente enfermo o existe la
evidencia de muerte fetal (intrauterina)
II) Alrededor del tiempo de la muerte del recin nacido.
III) Despus de la muerte
498
Abordaje del duelo por una muerte

en el periodo perinatal
I) Neonato crticamente enfermo o evidencia de muerte

intrauterina.
El mdico tratante y la enfermera deben establecer una buena
comunicacin con los familiares y asegurar una especie de "alianza
de la verdad".
Intervenciones:
a) Discutir, con lenguaje comprensible para los familiares, el
tratamiento mdico y de enfermera, haciendo planes para el
abordaje de la familia.
b) Reunirse con frecuencia con los familiares, para darle
informacin e interpretacin de los datos mdicos.
c) La aceptacin por parte de familiares y personal de salud sobre
la falta de control que se tiene sobre los resultados finales y la
incapacidad del RN o feto de llenar todas las expectativas de los
familiares.
II) Alrededor del momento de la muerte del neonato.

El equipo anticipa a la familia la muerte del neonato, preservando
la dignidad de este y reforzando la importacia de la familia para l.
Intervenciones:
a) Evaluar la capacidad de la familia para enfrentarse con la
amenaza inminente de muerte.
b) Impulsar la necesidad de la presencia de la familia junto al
neonato, al momento cercano a la muerte. Proveer el espacio y
tiempo adecuado, conocer y evaluar las necesidades de cada
miembro de la familia al tiempo de la muerte neonatal.
c) Reforzar el papel positivo de la familia en la vida del neonato.
d) Discutir los aspectos tcnicos de la muerte del neonato, en
forma simple y cuidadosa.
e) Ofrecer la opcin de autopsia, sealando su importancia y
limitaciones.
f)
Mostrar el feto que nace muerto a la madre y/o familiares
aunque tenga malformacin, explicarle la importancia de este
procedimiento para sobrellevar mejor el duelo. Si la madre est
inconsciente (anestesia) y el feto ser enterrado
inmediatamente, tomarle una fotografa para mostrrsela
posteriormente.
499

g)
Establecer la expectativa de continuar el contacto con la

familia:
1) Proveerles un folleto sobre el duelo.
2) Estimularlos a contactarse en su comunidad, con grupos de
apoyo para el duelo.
3) Expresar la expectativa de contacto telefnico, por el
equipo que los apoy o un equipo cercano de atencin
primaria, dentro de las 2 semanas siguientes.
4) Presentarles los encuentros (citas) de seguimiento del
duelo, al menos los primeros 3 meses, despus de la
muerte.
III) Despus de la muerte del recin nacido o muerte fetal

(muerte perinatal).
El equipo debe evaluar, la actitud de cada miembro de la familia
y hacerles entender que el duelo es un proceso.
Intervenciones:
a) Nombrar un coordinador, dentro del equipo, quien documentara
el cuidado de la familia.
b) El equipo inicia el contacto telefnico de otra forma. Para
evaluar el estado del duelo, se concerta una cita entre 4-6
semanas para comentar los resultados de la autopsia u otros
exmenes (cultivos, gram), o valorar el estado del duelo y la
salud en general. Esta cita puede hacerse ms temprano o ms
tarde segn las necesidades de la familia.
c) El equipo puede evaluar si la familia entendi los resultados de la
autopsia.
d) Comunicarles alguna novedad surgida en la autopsia, otros
examenes o en datos clnicos y si es necesario, comunicarlos
telefnicamente o por escrito con algn otro miembro del
personal: obstetras, pediatras, genetista, etc.
e) Se pueden efectuar, reuniones multidisciplinarias, conferencias
con el equipo para ayudar a la solucin de los problemas de la
familia, pertinentes a la muerte perinatal.
500
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501
Captulo
TRANSPORTE NEONATAL
El embarazo al alto riesgo (Preeclampsia, Ruptura prematura de
membranas, polihidramnios, etc.) tiene un riesgo elevado de
desencadenar en trabajo de parto pretrmino y terminar parto antes
del trmino. Lo ideal es tratarlo en un hospital de tercer nivel en el
que se disponga de cuidados obsttricos y neonatales especializados.
Esto mejorar el pronstico del neonato que nace antes de trmino.
TRANSPORTE IN UTERO: Proceso por medio del cual la
madre y su hijo no nacido se trasladan a un hospital en el que exista
atencin obsttrica y neonatal, para resolver una situacin de alto
riesgo obsttrico.
TRAN7SFERENCIA: se refiere al traslado de un neonato que est
necesitando un nivel ms elevado de atencin mdica. El transporte
de la madre embarazada es el mtodo ms seguro para el feto de
alto riesgo que probablemente necesitar cuidados intensivos al
nacer.
FASES DEL TRANSPORTE

1.
2.
3.
4.
502
ACTIVACIN, comprende desde que se recibe la

comunicacin formal del traslado hasta que se contacta
fsicamente con el paciente y el personal responsable del
mismo. El objetivo en esta primera fase es dar una respuesta
organizada y en el menor tiempo posible.
ESTABILIZACIN, se entiende todas aquellas actuaciones
protocolizadas de soporte que se consideran necesarias realizar
antes de iniciar el traslado
TRASLADO comienza cuando se instala al enfermo en vehculo,
y termina con la transferencia al personal responsable en el
hospital de destino.
TRANSFERENCIA termina cuando el paciente se encuentra en
la cama del hospital y el personal sanitario del centro que asume
su responsabilidad.
Transporte Neonatal
5.
REACTIVACIN comienza cuando se ha completado la

transferencia del enfermo y el equipo retorna al hospital donde
se realizarn tareas de reposicin de material, limpieza y
acondicionamiento de la ambulancia para estar preparados para
un nuevo traslado.
COMPLICACIONES QUE REQUIEREN LA

TRANSFERENCIA DEL RECIN NACIDO
Prematuro complicado
Insuficiencia respiratoria que requiere 40% de oxgeno
Asfixia grave al nacer
Convulsiones
Apnea recurrente
Ictericia que requiere transfusin de recambio
Anomalas graves o mltiples que necesitan diagnstico y
tratamiento
Necesidad de intervencin quirrgica
Sospecha de cardiopata grave
PRINCIPIOS PARA EL TRANSPORTE

123-
456-
Iniciar y alcanzar la estabilizacin del Recin Nacidos a

transportar.
El transporte tiene que permitir la homeostasis del neonato.
Mantener una ventilacin pulmonar suficiente: vas areas
permeables, de ser necesario oxgeno por casco ceflico y/o
mascarilla (que cubra nariz y boca) y si no respira intubacin
endotraqueal.
Corregir alteraciones metablicas (acidosis, hipoglucemia, etc.)
de existir y ser necesario lquidos endovenosos con aportes de
glucosa de 4-6mg/k/da.
Mantener asepsia.
Siempre que sea posible, trasladar al paciente con un familiar
acompaante.
503
ANTES DEL TRASLADO:

Diagnosticar y corregir
1.
HIPOTERMIA, la temperatura ptima para el Recin Nacido

36.5-37C. La hipotermia es muy grave, si es intensa puede
provocar la muerte por aumento del consumo de oxgeno,
acidosis y trastornos metablicos. Si tiene hipotermia:
a- Colocarlo en incubadora con temperatura ambiental no
mayor de 1-2 oC que la temperatura cutnea del Recin
Nacido, que deber aumentar la temperatura no ms de 1
o
C cada 10 min.
b- Si no cuenta con incubadora de transporte, una manera de
dar calor es con bujas de 60 a 100 watts (2 o ms) a una
distancia de 40-50cm del Recin Nacido.
c- Se puede usar bolsas de hule o botellas de plstico con
agua tibia, no en contacto directo si no envueltas con ropa
limpia.
d- Contacto piel a piel madreRecin Nacido (Madre Canguro).
2.
HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA
Consecuencia de asfixia perinatal u otras causas de
insuficiencia respiratoria que se pueden presentar en el RN.
Debe valorarse la gravedad de la insuficiencia respiratoria de
acuerdo con el Silverman Andersen. Si la insuficiencia
respiratoria es severa o existen perodos de apnea, valorar la
intubacin orotraqueal.
3.
HIPOTENSIN ARTERIAL (CHOQUE)

La hipotensin es una manifestacin tarda de choque. Recordar que
las cifras tensionales del Recin Nacido de trmino son 60/30 y en el
pretrmino 40/20mmHg como mxima y mnima respectivamente.
Una vez resuelto el choque (ver captulo correspondiente) continuar
con las soluciones endovenosas de acuerdo a su edad y peso para
mantenimiento y reposicin de prdidas.
504
Transporte Neonatal
4.
HIPOGLUCEMIA
Glucemia menor de 40mg/dl independientemente de la edad
gestacional y de la edad postnatal. La hipoglucemia puede ser
asintomtica o sintomtica, (ver captulo correspondiente).
5.
ACIDOSIS
De primera instancia no utilizar bicarbonato de sodio, se deber
corroborar que exista una adecuada ventilacin, oxigenacin y
volemia, pero si hay datos clnicos y/o gasomtricos que los
justifiquen, se podr utilizar el bicarbonato de sodio a razn de
1-2ml/k/dosis, diluido con agua bidestilada 1:1 y pasndolo IV
lento al menos en 5 minutos.
ANTES DE COLOCAR AL RECIN NACIDOS EN LA

INCUBADORA DE TRANSPORTE, REVISE LOS
SIGUIENTES PUNTOS:
Problemas especiales resueltos

Va area permeable
Venoclisis funcional
Estmago con sonda orogstrica abierta
Inmovilizacin adecuada
Equipo de ambulancia y de incubadora completo y en
correcto funcionamiento
Cuidados durante el transporte
Mantener a los padres informados
Mantener comunicacin de una forma fluida desde el
momento que se decide el traslado por ambas partes,
brindar orientaciones generales sobre el manejo del Recin
Nacido y tener el equipamiento necesario para estabilizarlo
de acuerdo a la patologa de base.
SITUACIONES ESPECIALES DE TRANSPORTE

Existen unas situaciones especiales muy limitadas que precisan
cuidados especiales:
ONFALOCELE Y LA ESPINA BIFIDA, deben cubrirse con

gasas estriles empapadas con suero fisiolgico, colocando
505
al neonato en una postura que no produzca compresin

sobre stas estructuras.
ATRESIA INTESTINAL, hay que colocar una sonda
orogstrica que permanecer abierta continuamente.
ATRESIA ESOFFICA, el neonato se beneficiar de
aspiraciones continuas de boca y faringe cada 10-15 min.
HERNIA DIAFRAGMATICA CONGNITA, se transportaran
con drenaje gstrico eficaz y ventilacin asistida.
NEUMOTRAX, debe descomprimirse antes del viaje y la
toracotoma se mantendr durante todo el traslado.
GUIA PARA EL TRANSPORTE DEL RECIN NACIDO

1.
2.
COMUNICACIN, es vital mantener comunicacin de una

forma fluida desde el momento que se decide el traslado por
ambas partes.
EQUIPAMIENTO DE TRANSPORTE NEONATAL es
indispendable que, se encuentre listo por lo menos en 30
minutos.
506
Personal mdico y enfermera con entrenamiento en

reanimacin neonatal y aspectos asociados con la
estabilizacin del paciente.
Incubadora de transporte la cual evita prdida de calor
en el Recin Nacido, le aisla del ruido y le proporciona
alguna proteccin en caso de accidente. En caso de no
contar con incubadora de transporte se puede cubrir con
paos precalentados y/o bolsas de agua tibia protegidas
con paos limpios para evitar las quemaduras en el recin
nacido
Estetoscopio y termmetro, vigilar constantemente
esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca, color y
temperatura.
Se prefiere la utilizacin de microgotero para la
administracin de soluciones endovenosas.
Fuente de oxgeno, casco ceflico, perilla para
aspiracin de secreciones.
Transporte Neonatal
Equipo de intubacin que incluya laringoscopio, tubos

endotraqueales, mascarillas, bolsa autoinflable (ver
captulo de reanimacin).
Maletn con medicamentos como: epinefrina, fenobarbital,
naloxone, digoxina, furosemide, aminofilina, vit. K,
gluconato de calcio, cloruro de Na, cloruro de K,
bicarbonato de Na, solucin salina al 0.9%, dextrosa 5%,
glucosa 10%, glucosa 50%, agua bidestilada. Material:
jeringas de 1,3,5ml, sonda orogstrica 5 y 8 french,
guantes estriles, gasas, vendas torundas, tela adhesiva,
micropore, avin para venoclisis, cinta umbilical, cinta
mtrica, torundera con alcohol, torundera con betadine,
tijera.
Ambulancia, que permita el desempeo del personal de
traslado y el acomodo de la incubadora, adems de contar
con iluminacin adecuada.
Debe llevar una hoja con la mayor informacin posible para
la continuidad de la teraputica, adems de registro de
signos vitales, estado clnico y problemas durante el
transporte.
Debe incluir el consentimiento por escrito de los padres y
la firma del mdico encargado.
TRANSPORTE AREO, no aplicado an en nuestro pas. Se

mencionan premisas generales:
Aumentar FiO2 en el paciente que recibe menos de 100%

(a mayor altitud la presin de entrada de oxgeno al capilar
disminuye causando hipoxia, ley de Dalton).
Se recomienda colocar al paciente paralelo a las alas

(durante el despegue y descenso se da hipoxia por sangre
no funcional al haber congestionamiento sanguneo relativo
en la cabeza, trax y miembros inferiores, Fuerza G).
Si el paciente tiene algn espacio con gas anormal

(neumotrax, distensin abdominal, procesos restrictivos
pulmonares) colocar drenaje con succin continua a baja
presin (con la altitud el volumen de los gases en espacios
muertos, Ley de Boyle).
507
Recomendar los vuelos por debajo de 500 pies de altura

sobre todo si no se cuenta con sistema adecuado de
presurizacin de la nave lo que sucede con los
helicpteros.
Bibliografa
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Transporte Neonatal
HOJA DE TRASLADO NEONATAL

Fecha:
Hora de salida
Hora de llegada
Hospital de origen
Hospital que Recibe
Nombre y Apellido del paciente:
Expediente:
Sexo
Peso
Edad Gestacional:
Edad Cronolgica:
Talla
Permetro ceflico
Medico Solicitante
Mdico que acepta el traslado
Mdico del Trasporte
Motivo del traslado
Diagnstico:
Marcar con una cruz

Resumen de H. Clnica
Datos Clnico
Procedimientos
Estudios de Imgenes
Salida
Previo al transporte
Estudios de Laboratorio
Traslado
Durante el transporte
Otros
Arribo
Hora
509
Oxgeno:
Por Cmara Ceflica (Litros por minutos)
Oxgeno por mscara (Litros por minutos)
Oxgeno por tubo endotraqueal
Signos vitales:
PA
FC
FR
TEMP
SOG
Acceso venoso
Drenaje de orina
Tratamiento durante el transporte
Dosis
Va
Volumen
Hora
Nombre del Mdico Receptor:

Firma del mdico que entrega
Observaciones
510
Firma del mdico que recibe
HOJA DE TRASLADO NEONATAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO:
(Ciudad)..............................................................(Fecha)...........................................(Hora)...........................
Autorizo el traslado de mi hijo /a (Nombre y
Apellido).........................................................................................................................................................
Al (nombre de la institucin a la cual es
derivado)........................................................................................
El / la Dr. /a (nombre y
apellido)....................................................................................................................
Me ha explicado la necesidad del traslado de mi hijo / a y yo consiento al mismo como tambin
al tratamiento y procedimientos mdicos que se requieran, tanto durante el transporte como a
la llegada al sitio de derivacin, para la recuperacin y mejora de su estado de salud.
Firma de la persona que acompaa.............................................................................
Vnculo familiar.............................................................................
Firma del mdico.............................................................................
511
Captulo
CERTIFICACIN DE MUERTES
PERINATALES
A medida que las tasas de muerte infantil se han venido
reduciendo en el pas, las causas de muertes originadas en el perodo
perinatal tienen una mayor importancia, contribuyendo en Nicaragua
con ms del 50% de las muertes infantiles en los ltimos aos.
Se recomienda, se disponga un certificado separado para
registrar las causas de muerte perinatal, en el que se informen dichas
causas de la manera siguiente:
a) Enfermedad o afeccin principal del feto o del recin
nacido (Recien Nacido).
b) Otras enfermedades o afecciones del feto o del Recin
Nacido.
c) Enfermedad o afeccin principal de la madre que afectan
al feto o al Recin Nacido.
d) Otras enfermedades o afecciones de la madre que afectan
al feto o al Recin Nacido.
e) Otras circunstancias de importancia.
El modelo de certificado debe incluir datos de identificacin con
fechas y horas pertinentes, informacin sobre si el nio naci vivo o
muerto y detalles de la autopsia (si la hubo). Es necesario obtener
suficiente informacin, adems de la causa de muerte, con datos
adicionales acerca de la madre y del nio para poder hacer un
anlisis completo de la mortalidad perinatal. Esto es vlido para las
muertes fetales y para los nacidos vivos.
Madre:
Fecha de nacimiento.
Nmero de embarazos previos: nacidos vivos/nacidos muertos/

abortos.
Fecha y resultado del embarazo anterior: nacido vivo/nacido

muerto/aborto.
512
Certificacin de
Muertes Perinatales
Embarazo actual:
* Primer da del ltimo perodo menstrual (si se ignora,
estimar la duracin del embarazo en semanas completas),
*
Atencin prenatal, dos o ms consultas: s/no/se ignora
*
Parto: normal espontneo, presentacin ceflica/otro tipo
(especificar).
Recien nacido:
Peso al nacer en gramos,

Sexo: masculino/femenino/indeterminado.
Nacimiento nico/primer gemelo/segundo gemelo/otro
nacimiento mltiple/ Si naci muerto, cundo ocurri la muerte:
antes del parto/durante el parto/se ignora.
Otras variables que pueden aparecer en el certificado bsico

incluyen detalles de la persona que atendi el parto, tales como:
mdico/partera adiestrada/otra persona adiestrada (especficar).
El mtodo por el cual se obtendrn los datos suplementarios
variar de acuerdo con el sistema de registro civil de cada pas.
Cuando tales datos puedan recolectarse en el momento de registrar
el nacido muerto o la muerte neonatal, se puede utilizar el modelo
que aparece propuesto Certificado de causa de defuncin
perinatal. De lo contrario ser necesario hacer arreglos especiales
(por ejemplo mediante la consulta de registros de nacimientos y
muertes) para reunir los datos suplementarios y la causa de muerte.
En los lugares donde los requisitos del registro civil dificultan la
introduccin de un certificado de defuncin comn para los nacidos
vivos y los nacidos muertos, se puede resolver el problema mediante
la emisin de certificados separados para nacidos muertos y muertes
neonatales tempranas, en los que se incorpore este mismo modelo
propuesto.
Certificacin de las causas de muerte

El certificado provee cinco partes para anotar las causas de
muerte perinatal, identificadas con las letras (a), (b), (c), (d) y (e). En
las partes (a) y (b) deben anotarse las enfermedades o afecciones del
513

Recin Nacido o del feto. La enfermedad o afeccin ms importante
se anota en (a) y el resto, si existiera en (b). Por ms importante
se entiende aquel estado patolgico que en opinin del certificante
hizo la mayor contribucin a la muerte del Recin Nacido o Feto. La
manera de morir, por ej: insuficiencia cardaca, asfixia no se debe
anotar en la parte (a) a menos que sea la nica afeccin del Feto o
Recin Nacido que conozca. Esto es vlido tambin para el caso de
la prematuridad. En las partes (c) y (d) se debe anotar todas las
enfermedades o afecciones de la madre que tuvieron algn afecto
adverso sobre el Feto o Recin Nacido. La afeccin ms importante
se anota en la parte (c) y las otras, si las hubiera, en la parte (d). En
la parte (e) se anota, cualquier otra circunstancia, que tenga alguna
importancia en la muerte, pero que no es una enfermedad o afeccin
del Recin Nacido o la madre, ej.; parto sin la atencin de una
persona que lo atienda.
El llenado del certificado de causas de muerte perinatal, debe ser
obligatorio en cada centro que atienda partos. El certificado de la
causa de defuncin perinatal, deber ser llenado por el Servicio de
Obstetricia en caso de una muerte fetal y por Neonatologa (o
pediatra) en caso de una muerte neonatal. Una copia de este
certificado debe ser enviado a estadstica del nivel regional, de donde
se enviar a estadstica del MINSA central.
Ejemplos que ilustran la manera de registrar las causas de
muerte perinatal:
1) Mujer, con embarazos previos terminados en abortos
espontneos a las 12-18 semanas, fue admitida a las 24
semanas de gestacin por trabajo de parto prematuro (TPP), por
parto espontneo, nace un nio de 700gm., que muri el primer
da de vida. El hallazgo principal en la autopsia fue inmadurez
pulmonar. Causas de la muerte perinatal: a) inmadurez
pulmonar, (b)(c) trabajo de parto prematuro, causa
desconocida, (d) abortos recurrentes, (e).
2) Primigesta (PG) de 26 aos, con historia de ciclos menstruales
regulares, controles prenatales (CPN) rutinarios desde la 10
semana. Entre las 30-32 semanas en un examen clnico se nota
retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), confirmado a las 34
semanas, se hace cesrea, con RN vivo de 1600gm. la placenta
pes 300gm. y tena infartos, se desarroll un Sndrome de
514
Certificacin de
Muertes Perinatales
3)
4)
Distrs Respiratorio con buena respuesta inicial al tratamiento,

pero el Recin Nacido muri repentinamente en el transcurso
del 3er da. La autopsia revel una extensa membrana hialina
pulmonar y hemorragia intraventricular (HIV) masiva. Causas de
muerte perinatal: (a) Hemorragia Intraventricular (b) Sndrome
de Distrs Respiratorio , Retraso del crecimiento intrauterino,
(c) insuficiencia placentaria, (d) bacteriuria del embarazo,
seccin cesrea, (e)Diabtica previamente diagnosticada, fue mal controlada
durante la gestacin, desarroll a las 32 semanas., anemia
megaloblstica. El Trabajo de Parto fue inducido a las 38 sem.
Se produjo un parto espontneo de un Recin Nacidos con
3,200g., que desarroll hipoglucemia y muri al 2 da. La
autopsia revel conducto arterioso permeable. Causas de
muerte perinatal: (a) conducto arterioso permeable, (b)
hipoglucemia, (c) anemia megaloblstica, (e).
Mujer de 30 aos, ya tiene un nio saludable de 4 aos. Tuvo un
nuevo embarazo normal, excepto por la aparicin de un
hidramnios. Una rayos equis a las 36 semanas., sugiere la
existencia de anencefalia. Se indujo el parto, del cual naci un
anenceflico muerto, con 1,500gm. Causas de muerte
perinatal: (a) anencefalia, (b)(c) hidramnios, (d)
(e).
Tabulacin de la mortalidad perinatal por causas

Las estadsticas de mortalidad perinatal obtenida de las
informaciones registradas en el certificado de mortalidad perinatal
propuesto, darn un mximo beneficio cuando se haga un anlisis por
causas mltiples de todas las afecciones informadas. Cuando esto no
se puede realizar el anlisis de la enfermedad o afeccin principal del
Feto o Recin Nacido {parte (a)}y de la afeccin materna principal
que afect al Feto o Recin Nacido {parte (c)}, en tabulacin cruzada
con grupos de esas afecciones, debe considerarse como el mnimo.
Cuando sea necesario seleccionar solamente una afeccin (ej.
Incorporacin de muertes neonatales precoces en tablas de
mortalidad por causa nica en todas las edades), se debe seleccionar
la principal enfermedad o afeccin del Feto o Recin Nacido
{parte (a)}.
515
Bibliografa
1.
2.
3.
516
Rizo-Espinoza O, Martnez Guilln Fetal. Normas de neonatologa,

MINSA, 1990.
International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems, 10th Revisin, Ginebra, OMS, 1992. OPS 1995.
Lawn J, McCarthy BJ, Ross SR. The Healthy Newborn. CDC (The
WHO collaborating Center in Reproductive Health),CCHI, The
Health Unit CARE.2002.
Captulo
NORMAS DE HIGIENE
El RN que ingresa a un servicio de neonatologa tiene la
posibilidad de adquirir una infeccin, cuyo origen puede ser: personal
de la unidad, medio ambiente y material, alimentacin, otros
pacientes infectados.
Las medidas de control se deben ejercer sobre los cuatro puntos
anteriores.
El lavado de manos es el procedimiento ms importante, ms
simple y ms efectivo para prevenir las infecciones nosocomiales. Es
conveniente destacar la importancia del lavado de las manos en
forma adecuada, esta medida puede disminuir la frecuencia de
infecciones intrahospitalarias hasta en un 50% de los casos(1) y se ha
comprobado su utilidad en la prevencin de transmisin de
infecciones respiratorias(2).
El objetivo del lavado de manos es remover la flora transitoria
que se localiza en las capas superficiales de la piel y esta compuesta
por bacterias contaminantes que generalmente permanecen pocas
horas. La flora residente habitual tambin se localiza en las capas
superficiales pero un 10 a 20% se localiza en las capas profundas,
muchos de estos organismos no son altamente virulentos, pero
pueden causar infecciones en pacientes susceptibles como son los
recin nacidos.
La tcnica y el tipo de compuesto utilizado para el lavado de
manos van a depender del rea hospitalaria y del procedimiento a
realizar. Para las actividades rutinarias el jabn neutro elimina la
mayora de los microorganismos transitorios. Los compuestos con
eficacia comprobada son los productos alcoholados, la clorhexidina y
la iodopovidona.(3) El lavado regular de las manos con clorhexidina
produce reducciones en el 98-100% de los recuentos de grmenes
en las manos.
517
Del ingreso al servicio de neonatologa
Slo deben ingresar las personas que tengan asignada alguna

funcin dentro del servicio.
Antes de entrar a la sala, el personal debe llevar a cabo el
lavado de manos con cepillo y jabn hasta el rea de los codos,
al menos durante 3 minutos, poniendo especial nfasis en la
regin de las uas y espacios interdigitales, utilizando de
preferencia clorhexidina, quitndose previamente reloj, anillos,
pulseras, etc.
Realizar enjuague abundante bajo un chorro de agua limpia.
Enjuagar el cepillo utilizado y colocarlo en recipiente con solucin
antisptica, o enviarse a esterilizacin despus de su uso.
Realizar secado con secadores de aire o toallas desechables la
cual debe utilizarse para cerrar el grifo.
Se deber colocar bata o pijama. Las mangas a la altura de los
codos.
Ensear a los padres, las normas para poder visitar un nio/a.
Las personas que sean portadoras de enfermedades
respiratorias, gastrointestinales o de la piel no deben entrar a
los servicios de neonatologa.
De la manipulacin de pacientes
518
Aseo de manos con agua y jabn, por 20 segundos, antes y

despus de tocar al neonato.
Para procedimientos quirrgicos (puncin lumbar, colocacin de
catteres, ser obligado el uso de bata estril, gorro y cubre
boca. Se debe realizar lavado quirrgico antes del
procedimiento.
El pelo largo deber recogerse para que no entre en contacto
con el paciente o materiales.
Se deber llevar las uas cortas y sin pintar, tanto el personal
como los familiares.
Manipular con guante a todo recin nacido impregnado de
sangre o lquido amnitico o que presente secreciones.
Utilizar tcnicas de aislamiento en caso de neonatos infectados
Normas de Higiene
De la limpieza
La limpieza se debe iniciar en el rea de hospitalizacin y

posteriormente en los pasillos
Limpieza del piso por turno o cada vez que sea necesaria,
utilizando materiales de uso exclusivo para la sala.
Las mesas, superficies de trabajo, y porta expedientes deben
limpiarse por lo menos una vez por turno o ms cuando estn
visiblemente sucias
Las paredes y ventanas debern limpiarse por lo menos una vez
por semana.
Debe utilizarse tcnica de limpieza hmeda en el interior de la
sala.
Los equipos de ventilacin ambiental (aires acondicionados)
deben ser desinfectados cada 3 meses.
Se realizarn controles bacteriolgicos medio ambientales cada
6 meses.
Al desocuparse una cuna o incubadora, deber lavarse con agua
jabonosa y estril, en caso de ser necesario se realizar la
desinfeccin concurrente.
El recin nacido no deber permanecer ms de 10 das en la
misma cuna o incubadora.
El filtro de aire de la incubadora se deber cambiar cada 15 o
30 das.
No se debe utilizar agua en las incubadoras.
Nebulizadores y tuberas debern cambiarse al menos cada 24
horas.
Los humedificadores de oxgeno deben lavarse y esterilizarse,
guardarlos en seco y hasta que se van a utilizar se les coloca el
agua estril.
Las bsculas deben limpiarse antes de ser utilizada con cada
nio/a y colocar una hoja de papel limpio antes de pesarlo, el
cual debe ser desechado inmediatamente despus de haber sido
utilizado.
Realizar lavado de los equipos y materiales utilizados en
procedimientos durante su turno en un rea definida para tal fin.
519
Preparar los medicamentos a administrar en el rea definida

para tal fin con todas las tcnicas de asepsia y antisepsia.
De los desechos slidos y lquidos
Clasificar los desechos biolgico infeccioso, no infecciosos,

qumicos
Depositar los desechos corto punzantes (agujas, jeringas,
bisturs, etc.) En recipiente exclusivo para los mismos, con tapa.
Depositar desechos slidos en basureros con bolsas y tapas.
Desechar el sobrante de muestras de: orina, sangre, heces en
lavabos o lavamanos destinado para tal fin.
Idealmente, debe evitarse el ingreso de neonatos con diarrea. Si
existen varios casos en la sala, es conveniente concentrarlos en
una sola rea.
De la ropa
520
La ropa limpia y estril se guardar en un armario cerrado y se

manipular despus de haberse lavado las manos.
La ropa sucia se colocar en recipiente cerrado y que pueda ser
transportado a cada rea individual.
Debe almacenarse y transportarse de manera individual la ropa
sucia, altamente contaminada (paales).
La cuenta y separacin de la ropa no debe realizarse en el rea
de pacientes y no se debe agitar para evitar la diseminacin de
microorganismos al medio ambiente.
Debe ser transportada en bolsas impermeables.
La ropa del rea neonatal debe ser lavada y procesada de
manera independiente de la del resto del hospital.
El personal que manipula la ropa hospitalaria debe utilizar
guantes
Debe garantizarse la circulacin y flujo adecuado de lo sucio y lo
limpio.
De ser posible utilizar paales desechables.
Utilizar tcnicas de aislamiento y doble bata (exclusiva) en caso
de manipular a un recin nacido potencialmente contaminado.
Normas de Higiene
Promover la lactancia materna exclusiva e individual,

controlando el procedimiento de la recoleccin individualizada
de leche en los lactarios y realizar pasteurizacin. Control
estricto en indicaciones y tcnicas de venoclisis y catteres.
Uso racional de antimicrobianos
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
s naikoba, a hayward. The effectiveness of interventions aimed

at increasing handwashing in healthcare workers - a systematic
review. Journal of hospital infection 2001 47: 173-180.
ma ryan et al. Handwashing and respiratory illness among young
adults in military training.
american journal of preventive medicine 2001; 21: 79-83.
Ponce de len s y cols.: manual de prevencin y control de
infecciones hospitalarias washington, d c, ops.1996
Benenson a s: el control de las enfermedades transmisibles en el
hombre. Publicacin cientfica no 538 ops, 1992
Halsey p, pickering m: red book enfermedades infecciosas en
pediatra. Editorial mdica panamericana.23 ed. 1996.
521
Captulo
FUNCIONES DE ENFERMERA EN LA
ATENCIN NEONATAL
Normas de Atencin en Enfermera
El personal de enfermera desempea un papel determinante y
fundamental, en torno a la atencin del RN y su familia ya que
constituyen el recurso humano que brinda de manera directa y
continua los cuidados de la ms alta calidad (tcnica, cientfica y
humana) que garantiza el cumplimiento de los objetivos de los
servicios de neonatologa.
Las funciones varan segn el lugar y nivel de atencin en que se
ubique el neonato.
En atencin inmediata del recin nacido (cap. Atencin
inmediata)
1. Garantiza la permanencia y funcionamiento de los equipos,
materiales y medicamentos necesarios para realizar la atencin
inmediata y/o reanimacin cardiopulmonar del RN.
2. Lleva el control del tiempo desde el momento del nacimiento para el
pinzamiento del cordn y la evaluacin del apgar.
3. Brinda los cuidados inmediatos o inicia la reanimacin, en caso de
ausencia del mdico.
4. Aspira secreciones (oro farngeas y nasales)
5. Realizar estimulacin mnima necesaria, evitando manejo brusco,
exceso de luz y sonidos. (ruidos, gritos, msica estridente)
6. Realiza las tcnicas de calentamiento para evitar hipotermia, secarlo
lo ms pronto posible, con paos estriles, precalentados y
colocarlo bajo fuente de calor.
7. Ligadura del cordn umbilical.
8. Valoracin del apgar al 1 y 5 minuto de vida.
9. Pesa, mide y toma permetros al recin nacido y anota en hoja
de registro de enfermera.
10. Realiza profilaxis oftlmica y de la enfermedad hemorrgica del
recin nacido.
522
Funciones de Enfermera
en la Atencin Neonatal
11. Identifica al recin nacido. Coloca brazalete que contenga
nombre y apellido de soltera de la madre, nmero de
expediente, peso y sexo, fecha y hora de nacimiento y orden de
nacimiento en caso de embarazo mltiple.
12. Toma huella plantar del pie derecho del recin nacido y huella
digital de la madre con los datos del nacimiento.
13. Enva muestras de laboratorio tomadas de sangre del cordn,
debidamente identificadas.
14. Realiza la higiene corporal, la piel cabelluda se limpiara
cuidadosamente, as como el exceso de sangre y unto antes de
ser presentado a la madre.
15. Coloca al RN con su madre para realizar el contacto precoz
despus de haber recibido los cuidados inmediatos o lo traslada
al lugar que se decida segn criterio mdico.
En alojamiento conjunto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Recibe a la madre y al RN procedentes de la sala de partos, o al

RN que se traslade de otro nivel de atencin del servicio de
neonatologa.
Constata la identidad de la madre y el nio/a, conforme datos
del expediente, brazalete y de la propia madre. Verifica que
lleva hoja de huellas materna, neonatal y certificado de
nacimiento.
Proporciona apoyo emocional, comodidad y seguridad a la
madre y al nio/a.
Controla la temperatura corporal del recin nacido cada 30
minutos en las primeras 2 horas de vida y luego cada 4 horas,
debe permanecer entre 36.5-37 C axilar.
Controla la temperatura ambiental entre 28-30 C.
Realiza observaciones y anotaciones utilizando las hojas de
enfermera, informando datos de temperatura, dificultad
respiratoria, coloracin de la piel, succin, deglucin, vmitos,
micciones, evacuaciones, reportando de inmediato cualquier
alteracin.
Estimula y promueve la lactancia materna exclusiva.
Orienta a la madre sobre el abordaje del RN en los temas de:
higiene, alimentacin, estimulacin temprana (visual, tctil
auditiva), importancia del crecimiento y desarrollo, de las
inmunizaciones, importancia del registro civil, prevencin y
523
9.
10.
11.
12.
13.
En
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
524
tratamiento de la diarrea y de los procesos respiratorios,

importancia del control puerperal y de los mtodos de
planificacin.
Realiza cuidados del cordn umbilical y de higiene del RN.
Administra vacuna BCG segn normas de inmunizaciones.
Entrega documentos del recin nacido al egreso: epicrisis y
certificado de nacimiento.
Orienta a la madre, al egreso, sobre el seguimiento de la
consulta externa.
Anota en el libro de egreso donde firma la madre que lleva su
nio/a.
observacin
Se presenta puntualmente a su servicio con uniforme completo.
Cambio de uniforme por ropa hospitalaria, o colocarse bata
previo cumplimiento de lavado de manos antes de ingresar al
servicio. (Cap. Normas de higiene).
Escuchar con atencin la entrega de turno. Recibir y
entregar paciente por paciente al entrar y salir de su turno.
Deber realizar y vigilar el cumplimiento estricto de las normas
de higiene del servicio.
Valorar la condicin de cada nio/a de la sala y de los que
ingresan.
Recibir censo contando expedientes y bebes.
Comprobar la identidad de los nios/as de la sala y de los que
ingresan, de acuerdo a los datos del brazalete, expedientes
clnicos y tarjeta de identificacin en la cuna o incubadora.
Coloca bandeja de atencin individual en cada cunero o
incubadora (pera de hule y termmetro)
Aspirar secreciones las veces que sea necesario con pera
individual de cada RN
Toma de temperatura rectal al ingreso, posteriormente se
tomar axilar, cada 30 minutos en las primeras 2 horas o hasta
su estabilizacin y despus cada 3-4 horas.
Toma de frecuencia cardaca y respiratoria cada 4 horas.
Vigila coloracin de piel, mucosas y del mun umbilical.
Brindar apoyo al mdico en la realizacin de cualquier
procedimiento.
Realiza alimentacin por vasito segn prescripcin mdica.
15. Despus de la alimentacin se colocar al beb en decbito
lateral derecho y posteriormente en decbito supino (boca
arriba), con la cabeza en alto.
16. Realiza medidas antropomtricas en caso de no tenerlas.
17. Administra vit. K1 al nio/a si no fue administrada durante la
atencin inmediata.
18. Revisa rdenes mdicas dando cumplimiento de inmediato y
toma muestras de laboratorio en caso de ser necesario.
19. Realiza higiene corporal con agua estril, tibia y jabn neutro o
un desinfectante de piel clorhexidina al 0.25%, s el RN
presenta fetidez, corioamnionitis o sospecha de ella o materia
fecal, al momento de su ingreso.
20. Antes de realizar el primer bao y durante este, se debe utilizar
guantes para la manipulacin del RN.
21. El primer bao se realiza cuando el RN se encuentre con signos
vitales estables, normotrmico, con solucin acuosa de
clorhexidina al 0.25%, o jabn neutro, con enjuague cuidadoso,
en los RN< de 32 sem. Se utiliza agua estril y tibia, sin jabn.
22. El bao sistemtico debe realizarse con agua sola tibia,
especialmente en los preterminos o nios/as que presenten
lesiones de piel. Si se requiere enjabonado debe ser por un
periodo breve (5 minutos) en las reas ms sucias y no ms de
2 a 3 veces por semana.
23. Se recomienda la utilizacin de cremas emoliente, lanolina o
aceite mineral que se basen en petrolato, dos veces al da, para
evitar o disminuir la prdida insensible de agua, resequedad de
piel, agrietamientos y prevenir la colonizacin bacteriana por
agentes oportunistas, sobre todo en los pretrminos menores de
33 semanas..
24. Vigila y reporta el nmero y tipo de evacuaciones, vmitos y
micciones por turno.
25. Coloca a cada nio/a en cunero individual.
26. Realiza los cambios de paal las veces que sea necesario para
evitar el enfriamiento y los mantiene debidamente abrigados.
27. Aplica BCG al momento de su egreso o verifica si la recibi.
En cuidados intermedios
1.
En este nivel deber cumplir con las normas de observacin

excepto el 10.
525

2.
3.
4.
5.
Coloca al recin nacido en incubadora cerrada previamente

calentada, segn indicacin mdica.
Controla signos vitales segn indicacin mdica, realiza
oximetra de pulso.
Realiza y escribe su plan de cuidados
Cumple indicaciones mdicas segn patologa
En cuidados intensivos. En este nivel se espera que la enfermera

intervenga como parte del equipo de atencin neonatal en la
evaluacin del recin nacido desde una perspectiva integral que
incluya, grado de inmadurez, crecimiento y desarrollo, adaptacin a
la vida extrauterina y respuesta al tratamiento. En la interpretacin,
comunicacin e integracin de esta informacin con otros miembros
del equipo de salud, para limitar o minimizar los factores de riesgo o
efectuar intervenciones eficientes y apropiadas (3)
1. Recibe al neonato procedente de labor y parto, quirfano,
emergencia u otra rea de neonatologa, previa comunicacin.
2. Coloca al neonato en incubadora o cuna de calor radiante, con
servo control y monitor de frecuencia cardiaca y respiratoria.
Adems debe contar con su equipo de reanimacin (bolsa y
mscara), fuente de oxgeno, aire comprimido y de aspiracin.
3. Verifica el correcto equipamiento y funcionamiento del carro de
paro (equipo de intubacin endotraqueal, drogas, monitor de
presin arterial)
4. Controla el peso, signos vitales y glucotest al recibir un nuevo
ingreso. Le coloca sonda orogstrico, si es necesaria, para
drenar el aire de la cavidad gstrica.
5. Signos vitales sern controlados cada hora durante las primeras
8 horas o hasta que el paciente se estabilice, en los prematuros
se debe procurar realizar la menor estimulacin posible.
Posteriormente se controlan cada 2-3 horas
6. Se coloca gorro, guata, o cubierta de polietileno en los < de
1,500g. para evitar prdidas excesivas hdrica y de calor
7. Posicin segn indicacin mdica y/o condicin del nio/a, se
cambiara de la misma cada 2 a 3 horas si no hay
contraindicacin. En caso de insuficiencia respiratoria se
recomienda la posicin prona, colocarlo en decbito lateral
derecho para promover el vaciamiento gstrico. Tratar de
colocar en un "nido" con rollos de manta en los prematuros para
favorecer la integracin neurolgica, colocar rollos debajo de las
526
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
caderas cuando se encuentre boca arriba para prevenir la

abduccin de las mismas, usar almohadas de agua o de aire o
donas bajo la cabeza para minimizar el moldeamiento craneal.
Apoyar la planta de los pies sobre rollos para evitar la extensin
de los tobillos.
Se inicia el control de ingeridos y eliminados desde su ingreso,
para realizar balance hdrico, cerrndolo al finalizar cada turno.
Se pondr recolector de orina a todo nio/a o se utiliza la
tcnica de peso de paal.
Vigila el funcionamiento de los accesos venosos y/o arteriales,
ya sea centrales o perifricos (cap. Procedimientos)
En nio/a con asistencia respiratoria, vigilar el funcionamiento
de los sistemas utilizados (cap. o ventilador mecnico),
reportando al mdico de manera inmediata en caso de presentar
falla o al sonar alarmas.
La aspiracin de secreciones y terapia respiratoria se har con
la frecuencia indicada por el mdico.
Vigila la intensidad de sonidos y de luz en el medio ambiente de
la UCI para minimizar los efectos secundarios.
Deber tener pleno conocimiento sobre manejo, funcionamiento
y cuidado de los siguientes equipos y aparatos: incubadoras,
cunas trmicas, unidades de fototerapia, monitores de signos
vitales, oxmetro de pulso, manmetros de oxgeno,
humidificadores, bombas de infusin, cmaras ceflicas, bolsas
de ventilacin manual, ventiladores mecnicos, equipo de
cateterismo de vasos umbilicales, de exanguinotransfusin, de
venodiseccin, y de toracotoma.
Realizara reporte escrito en hojas de enfermera de los eventos
y procedimientos ocurridos durante su turno, entrega verbal de
sus pacientes al personal entrante, para garantizar la
continuidad de su atencin.
Responsabilidades generales
1.
2.
3.
De la conservacin y orden del expediente clnico

Del cumplimiento de las normas de higiene y de control de
infecciones del servicio: lavado de manos
Del cambio y circulacin de ropa para el personal que visita el
servicio (batas, pijamas)
527

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
528
Del flujo y circulacin de ropa limpia y sucia de los pacientes.

Coloca los paales y ropa usada en recipiente con tapa o saco
definidos para tal fin. La ropa ser llevada a lavandera en estos
recipientes y deber ser contada fuera del rea del servicio. La
ropa limpia debe ser guardada en mueble exclusivo.
Realiza limpieza terminal a cada cunero o incubadora al
momento del traslado o egreso de cada recin nacido.
Realiza lavado de los equipos y materiales utilizados en
procedimientos durante su turno antes de ser llevados a central
de equipos.
Deposita desechos corto punzantes(agujas, lancetas, bisturs,
etc.) en recipiente exclusivo para los mismos y los desechos
slidos en basureros con bolsas y tapas.
Manejo adecuado de excretas, restos de muestras de orina,
sangre, etc. Deben desecharse directamente en el tubo de
drenaje, no en el lavamanos.
Preparar los medicamentos a administrar en el rea definida
para tal fin con todas las tcnicas de asepsia y antisepsia.
Maneja adecuadamente las leches tanto la materna como las
frmulas.
Apoya al mdico en todos los procedimientos que se realicen,
prepara los equipos a utilizar, toma las muestras y las rotula
debidamente ates de ser llevadas al laboratorio, conservando
todas las medidas de asepsia.
Solicita los reportes de laboratorio y los adjunta al expediente,
previa valoracin por el mdico.
Se encarga que se realicen las interconsultas ordenadas. Al
realizar traslados se encargar de entregarlo personalmente y
asegurar la continuidad de la atencin.
Notifica al mdico sobre la presencia de los padres para que
este brinde informacin detallada de la condicin de salud del
neonato.
Realiza informe de la condicin de los bebs en las hojas
correspondientes.
Se entregar turno al personal de enfermera que entra,
informando la condicin de cada beb, constatando identidad de
cada uno de ellos.
Verifica exactitud del censo.
Rinde informe sobre el manejo y control de ropa y materiales de
cada equipo, as como equipo fijo.
19. No abandona su rea de trabajo sin haber realizado sus labores
correspondientes, en caso de encontrarse sola, solicitar
sustituto para satisfacer sus necesidades de alimentacin y/o
fisiolgicas.
En la relacin madre-hijo/a
1.
2.
3.
4.
5.
Explica el propsito de los equipos utilizados en el cuido del

recin nacido y sobre los procedimientos que se realizan
Anima a la madre a ver, tocar y hablar a su hijo/a, promueve la
lactancia materna permitiendo la participacin en el cuidado de
su nio/a, tan pronto sea posible (cap. Madre canguro)
Orienta a la madre sobre los siguientes temas: higiene del recin
nacido, alimentacin del RN, estimulacin temprana,
importancia del crecimiento y desarrollo, de las inmunizaciones,
importancia del registro civil, prevencin y tratamiento de la
diarrea y de los procesos respiratorios, importancia del control
puerperal y de los mtodos de planificacin.
Entrega documentos del RN al egreso: epicrisis y certificado de
nacimiento y anota en el libro de egreso donde firma la madre
que lleva su nio/a.
Orienta a la familia sobre la importancia del seguimiento en la
consulta externa.
Bibliografa
1.
2.
3.
Rizo-espinoza o, martnez-guilln f. Normas de neonatologa.

Minsa, 1 reimpresin, Managua 1990
Darmstadt g, dinulos j: cuidado de la piel neonatal. Clin ped.
4:803-830, 2000
Raviotta m, kosarek k, quiroga a: rol de la enfermera en la
unidad de cuidados intensivos en sola a cuidadosa intensivos
neonatales 4 .ed. 1992, cientfica interamericana
529
Captulo
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y
TERAPUTICOS NEONATALES
Presin arterial por blanqueamiento
Estingomanmetro con manguillo de 5 cm. de ancho, venda
elstica 2.5 a 5 cm.
Procedimiento
a.
b.
c.
d.
Colocar el manguillo en la mueca o tobillo, los miembros deben

estar horizontales.
Comprimir firmemente con vendaje a partir de la porcin distal
de los dedos hasta llegar al manguillo.
Insuflar hasta 200mmHg.
Retirar la venda y dejar que disminuya lentamente la presin. Al
momento que alcanza una coloracin rosada homognea, similar
al otro miembro, corresponde a la presin arterial media. Debe
repetir el procedimiento 2 a 3 veces para obtener un valor
promedio.
Pueden obtenerse resultados falsos en caso de anemia grave,

hipotermia o edema.
Venoclisis
Material: brnulas de acuerdo al tamao del neonato, tela

adhesiva, transparente de preferencia, lo deben realizar 2 personas.
Procedimiento
a.
b.
c.
d.
530
Seleccionar en extremidades o cabeza si es necesario, la vena

ms visible y de mayor grosor.
Asepsia y antisepsia del sitio seleccionado
Compresin manual para provocar ingurgitacin del vaso
Instalacin de brnula, verificar adecuado retorno de sangre,
conectar la solucin previamente preparada (sol glucosada al
5%) y fijar con tela adhesiva dejando visible el trayecto
venoso.
Procedimientos diagnsticos
y teraputicos neonatales
e.
Anotar fecha, hora de colocacin y nombre de la persona que la

instal
Puncin capilar (hematocrito, determinacin de

glucosa semicuantitativa, gases)
Materiales: agua, jabn, solucin antisptica, torundas, gasas
secas, lanceta.
Procedimiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Precalentar la extremidad para aumentar el flujo sanguneo

perifrico, con guante de agua tibia.
Aseo del taln con agua estril y jabn.
Introducir lanceta en el borde externo o interno a 1cm. de la
lnea media del taln, con movimiento rpido de entrada y de
salida.
Se coloca el ndice y el pulgar alrededor de todo el taln y se
presiona gentilmente desechando la primera gota de sangre.
Dejar caer una gota en la cinta reactiva, o acercar el equipo de
glucotest y obtener la muestra adecuada, o llenar los capilares
necesarios.
Al finalizar cubrir el taln con una gasa seca estril y realizar
presin sostenida para evitar sangrado.
Puncin de vena femoral

Actualmente est contraindicado el procedimiento
Procedimiento: asepsia y antisepsia de la regin.

1)
2)
3)
Localizacin del pulso femoral.

Puncionar perpendicularmente inmediato al lado interno de la
arteria, la profundidad no ser mayor de 1cm.
Aspirar la cantidad de sangre necesaria, extraer la aguja ya
hacer compresin digital suficiente para evitar sangrado y
formacin de hematoma.
Obtencin de muestras para gasometra

Arteria radial
Material: agua, jabn, solucin antisptica, torundas, gasas
secas, jeringa, aguja o mariposa calibre 22 23, heparina, tapn de
hule.
531
Procedimiento
1)
2)
3)
4)
5)
Introducir heparina en la jeringa y regresarla al frasco sin

extraer la aguja mientras se hace esto.
Asepsia y antisepsia.
Inmediatamente por dentro de la apfisis estiloides se localiza el
pulso de la arteria.
Se introduce la aguja en un ngulo aproximado de 45 grados y
se extrae 0.5ml. de sangre, si est utilizando mariposa, se deja
que la sangre avance hasta desplazar la heparina y se desecha,
volviendo a conectar la jeringa.
Debe extraerse el aire y colocar el tapn de hule en la aguja o
bien doblarse esta. S la muestra no se va a procesar
inmediatamente, deber colocarse en hielo.
Arteria umbilical
Material: agua, jabn, solucin antisptica, torundas, gasas
secas, jeringas, agujas o mariposa calibre 22 23, heparina, tapon
de hule.
Procedimiento
1)
2)
3)
4)
Aseo cuidadoso del extremo del catter con jabn y aplicar

solucin antisptica, colocndolo sobre una gasa estril.
Aspirar el contenido del catter hasta que la sangre fluya
libremente.
Aspirar con jeringa con heparina (preparada como en el caso
anterior) 0,5ml. de sangre.
Permeabilizar nuevamente el catter con la solucin salina
heparinizada y ocluir el catter con su tapn.
Cateterismo de vasos umbilicales

Puede canalizarse vena y/o arteria umbilical dependiendo de las
necesidades
Indicaciones: acceso venoso de urgencia en reanimacin,
exanguinotransfusin, monitorizacin de presin venosa central, de
presin sangunea arterial, muestras(arterial) para gasometra,
infusin de lquidos parenterales y medicamentos.
532
Complicaciones
Acceso arterial: trombosis renal, trombosis en el rea donde

queda localizado, hipertensin arterial, hemorragias, micro
embolismo, dilatacin de la aorta.
Acceso venoso: trombosis de vena portal, necrosis heptica,
formacin de abscesos hepticos, embolismo del sistema porta,
microembolismo, infarto intestinal por cambios obstructivos
hemodinmicas.
Localizacin del catter arterial: en aorta media torcica t7-t8
(alto) o entre L3-L4 (bajo) de catter venoso con relacin a distancia
hombro-ombligo(figura 1)
Procedimiento
Se debe realizar en la incubadora o en cuna de calor radiante
para prevenir prdida de calor, lavado de mano quirrgica
Materiales
Bata estril, gorro, guantes, cubre boca, equipo de puncin
lumbar, agua jabn solucin antisptica, equipo cateterismo umbilical
o venodiseccin, catteres arteriales argyle no 3.5, 5 u 8 Fr
(venoso), en caso de no disponer se utilizan sondas de alimentacin,
seda 000, jeringa, llave de 3 vas, solucin salina heparinizada (1
unidad de heparina por cada ml de solucin).
A)
B)
C)
D)
Realizar medida para determinar la longitud de catter a

introducir.
Fijar adecuadamente al neonato, preparar el rea del cordn
umbilical, realizar asepsia y antisepsia de la regin abdominal ,
secar con paos estriles el exceso de solucin y cubrir con
campos estriles.
Colocar cinta reata o sutura en bolsa de tabaco alrededor del
mun umbilical antes de seccionar el cordn a 1.5-2cm de la
base, para evitar sangrados en caso de presentarse.
Se fija el cordn con pinza hemosttica y se localizan los vasos,
la vena es de mayor calibre, no es completamente circular, de
pared delgada y se localiza a las 12h. Segn cartula de reloj.
Las arterias (dos) son de menor calibre, circulares, de paredes
gruesas, resaltan en la superficie de corte y se encuentran
colocadas a las 4 y 8 horas.
533

E)
Se introduce suavemente en vena, el catter lleno con solucin

heparinizada y unido a jeringa con 3ml de solucin, hasta la
distancia previamente determinada, realizando leves giros a la
derecha para sobrepasar el conducto venoso y llegar a vena
cava inferior, aspirar para obtener sangre y posteriormente
dejarlo permeable con solucin salina heparinizada.
F) Si canalizamos arteria, se dilata la luz con pinza curva,
introducindola 0.5cm. por un minuto, para vencer la
resistencia y poder introducir el catter hasta la distancia
deseada, se pueden encontrar dos puntos de obstruccin al nivel
de vejiga y en arteria iliaca interna (a 5cms.) S la resistencia no
se puede vencer con presin suave se debe intentar canalizar la
otra arteria.
G) Realizar control radiolgico, para verificar posicin, fijar los
catteres si son para dejarlos permanentes con seda y
microspore con tcnica de puente, colocar antibitico local o
solucin yodada en la unin del catter y el cordn.
H) Se observar si hay cambios de coloracin de las extremidades
inferiores por insuficiencia arterial (blanqueamiento o cianosis),
si este vasoespasmo se revierte sumergiendo en agua tibia el
miembro contralateral, se deja si no se retira.
Para retirar los catteres se realiza con movimientos suaves por
30 a 60 segundos, se presiona en la parte inferior del cordn
(arterial) o superior (vena) y evitar sangrado, por 1 a 3 minutos y se
man da a cultivar la punta del mismo.
Puncin lumbar
a.
b.
c.
d.
534
Material: bata estril, gorro, guantes, cubre boca, agua jabn,

solucin antisptica equipo de puncin lumbar, aguja No. 22-23
Posicin del neonato en decbito lateral, miembros inferiores y
cabeza flexionados, sin impedir la respiracin. Asepsia y
antisepsia de la regin y colocacin de campos estriles.
Introducir aguja en el espacio L2-L3 L4-L5 lnea media,
dirigirla hacia el ombligo con el bisel hacia arriba.
Obtener 2 a 3ml. de liquido cefalorraqudeo en el primer tubo
(estudio citoqumico) y 0.5ml. para frotis, gram, y cultivo.
e.
Debe realizarse glucotest simultneamente para correlacionar

con glucorraquia.
Toracocentesis y colocacin de sonda de pleurostoma.
Material: aguja No. 22-23g. o branula No. 22g., llave de 3 vas,

jeringa, sonda pleural No. 10, 12 o 14 Fr. Bata, gorro, cubre boca,
sello de agua (en caso de neumotrax a tensin, se puede
descomprimir con rapidez con aguja).
Indicaciones: evacuacin de neumotrax, hemotrax, quilotrax,
derrames pleurales grandes o empiema con fines diagnstico o
teraputicos.
Procedimiento
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Colocar al neonato en decbito dorsal (boca arriba) o con el lado

afectado hacia arriba.
Asepsia y antisepsia de la regin, con povidona iodada y alcohol,
colocar campos estriles.
Previamente a la insercin de la sonda, habr que aplicar
lidocana al 1%, en el sitio de la incisin.
Se hace la incisin pequea en la piel, se le aplica unos puntos
de sutura alrededor o bolsa de tabaco.
Los sitios de introduccin de la sonda pleural no 8 12 fr o tubo
traqueal 3-4 mm de dimetro, son para ambos lados 2do- 3er
espacio intercostal lnea media clavicular 4to espacio
intercostal lnea axilar anterior. Con la sonda pleural, se perfora
la pleura , entrando inmediatamente por arriba del borde
costal(evitar el borde costal inferior, donde pasan vasos y
nervios) y se deja colocada la sonda intrapleural . Se verifica su
funcionamiento si hay fluctuacin del lquido dentro de la gua
(conexin) que va al sello de agua. Posteriormente se fija con
los hilos de sutura y se le coloca gasa estril y esparadrapo, que
tambin debe fijar la sonda pleural.
Conectar la aguja o la sonda pleural a una llave de 3 vas, de la
que sale la conexin a un sello de agua puede cuantificarse el
aire extrado con una jeringa .
535

7)
Se har control radiogrfico para verificar la posicin de la

sonda y la re-expansin pulmonar .
Bibliografa
1.
2.
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4.
5.
536
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Siberry gk, iannone r. Manual de pediatra del harriet lane. Mc
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Anexos
537
538
ANEXOS
Valores de gases sanguneos del cordn umbilical
Lugar de muestra Ph unidad
Arteria umbilical
Rnt (promedio)
Lmite normal
RNPR (promedio)
Lmite normal
Vena umbilical
Rnt (promedio)
Lmite normal
PaCO2
mm hg
PaO2
mm hg
exceso base
mmol/l
7.24
7.10
7.29
7.09
56
74
-
18
6
-
-4
-19
-
7.32
7.20
44
57
44
16
3
-8
Valores de gases sanguneos promedio en las primeras 2

horas
Edad en min.
10
20
30
60
90
120
Ph
7.28 (0.06)
7.33 (0.05)
.36 (0.05)
.39 (0.05)
7.39 (0.04)
7.39 (0.04)
PaCO2
mm hg
39 (5)
32 (5)
32 (5)
30 (4)
30 (4)
31 (3)
PaO2
mm hg
44 (12)
49 (11)
56 (13)
65 (14)
69 (14)
69 (15)
exceso de base
mmol/l
-8 (2)
-7 (2)
-7 (2)
-6 (2)
-6 (2)
-6 (2)
Valores arteriales (arteria umbilical)
539
Valores de gases sanguneos arteriales despus

de las 6 horas
Edad
<1 - 6 h.
RNT
RNPr
2-24 h
RNT
RNPr
2do da
RNT
RNPr
3er-4to d
RNT
RNPr
Mas de 5 d
RNT
RNPr
Ph
PaCO2
mm hg
PaO2
mm hg
exceso de base
mmol/l
7.30
7.33
39
41
62
60
-7
-4
7.38
7.46
33
27
68
67
-5
-3
7.39
7.43
34
31
67-87
73
-3
-2
7.39
7.39
36
32
-78
-3
-3
7.39
7.40
36
35
-80
-3
--
Efectos de los cambios en el ventilador sobre los gases

arteriales
Tanto para el incremento como para el descenso, la modificacin
de las variables siempre deber ser de manera individual, tomando en
cuenta la respuesta del paciente.
Ppi : presin positiva inspiratoria de 2 en 2cm de H2O
Ppfe: presin positiva final espiratoria de 1 en 1 cm de H2O
FiO2 de 5 a 10% de la previa
Ciclos de 4 a 5.
540
541
50.000 u
c/24 h
150 c/12 h
IM
Penicilina g
procanica
IV, IM
50 c/12 h
150c/12
100.000 u
c/12 h
IV
IV, IM
IV
Ticarcilina
7.5 c/24 h
25 c/24h
150 c/12 h
IV, PO
IV, PO
IV, IM
Metronidazol
Cloranfenicol
Mezlocilina
Oxacilina,
nafcilina
Piperacilina
Penicilina g
Antibiticos
ruta de
administracin
Amikacina
IV, IM
Ampicilina
IV, IM
Aztreonam
IV
Imipenen***
IV, IM
Cefazolina
IV, IM
Cefotaxime
IV, IM
Ceftazidime
IV, IM
Ceftriaxone
IV, IM
Cefuroxime
IV, IM
Clindamicina
IV, IM,PO
Eritomicina
IV, PO
Gentamicina
IV,IM
50.000 u
c/24 h
225 c/8 h
75 c/8 h
225 c/8 h
150.000 u
c/8 h
15 c/12 h
25 c/24h
150 c/12 h
Dosis (mg/kg/dosis) por
50.000 u
c/24 h
225 c/8 h
75 c/8 h
225 c/8 h
225.000 u
c/8 h
15 c/12 h
25 c/24h
225 c/8 h
50.000 u
c/24 h
300 c/6 h
150 c/6 h
300 c/6 h
200.000 u
c/6 h
30 c/12 h
25 c/12 h
225 c/8 h
Antibioticos para neonatos

Dosis(mg/kg/da) e intervalos de administracin
peso al nacer
< 2000g
peso al nacer
0-7 das
8-28 das
0-7 das
8-28 das
15 c/12h
22.5 c/8h
20 c/12h
22.5- 30 c/8h
100 c/12 h
150 c/8 h
150 c/8 h
200 c/6 h
60 c/12 h
90 c/8 h
90 c/8 h
120 c/6 h
20 c/12 h
20 c/12 h
20 c/12 h
20 c/8 h
40 c/12h
40 c/12h
40 c/12h
60 c/8 h
100 c/12h
150 c/8 h
100 c/12 h
150 c/8 h
100 c/12h
150 c/8 h
100 c/12 h
150 c/8 h
50 c/24
50 c/24
50 c/24
75 c/24
100 c/12h
150 c/8 h
150 c/8 h
150 c/8 h
10 c/12h
15 c/8 h
15 c/8 h
20 c/6 h
20 c/12 h
30 c/8 h
20 c/12h
40 c/8 h
< 1.2 kg 2.5 c/24h
> 1.2 , 5 c /12 h
<1.2 kg 2. 5 c/18 h
>1.2 , 7.5 c / 8 h
50.000 u
c/24 h
300 c/6 h
150 c/6 h
300 c/6 h
200.000 u
c/6 h
200 c/6 h
120 c/6 h
20 c/8 h
60 c/8 h
200 c/6 h
150 c/8 h
100 c/24
150 c/8 h
30 c/6 h
40 c/6 h
5 c/12h
7.5 c/8h
30 c/6 h
25 c/12 h
300 c/6 h
>2000 g
> 28 das
542
8-28 das
0-7 das
27-34 sem. 35-42 sem
20 c/12 h
20 c/8 h
7.5 c18 h
10 c/12 h
2.5 c/18 h 2.5 c/12h #
2.5 c/18 h
2.5 c/12h
15 c/18 h & 15 c/12 h &
8-28 das
>43 sem.
20 c/8 h
10 c/8 h
2.5 c/8h #
2.5 c/8 h
15 c/8 h &
# regmen de una vez al da se utiliza dosis de 4 mg/kg & a los

28 das de edad la dosis es de 20mg/k/dosis, el intervalo es el mismo
*** en <1,200g. en las 1ras. 4 semanas de vida postnatal 20mg c/24h, posteriormente c/18h.
* concentracin srica deseada: 20-30ug/ ml (pico), <10ug/ ml de mantenimiento

concentracin srica deseada: 5-10mg/ ml (pico), <2.5mg/ ml de mantenimiento
** concentracin srica deseada: 20-40 mg/ ml (pico), <10mg/ ml de mantenimiento
Acyclovir
iv
Amikacina *
iv, im
Gentamicina iv, im
Tobramicina iv, im
Vancomicina ** iv
0-7 das
< 26 sem
20 c/12 h
7.5 c/24 h
2.5 c/24 h
2.5 c/24 h
15 c/24 h
Edad gestacional mas semanas de vida
543
Acido valproico
Diazepan
Lorazepan
Difenilhidantona
Anticonvulsivantes
Fenobarbital
Medicamento
Ruta
Status epileptico 0.1-0.3 mg/kg/dosis

Dosis total mxima 2 mg
Pretermino 15 mg/kg/d c/12h
trmino 40 mg/kg/d c/12h
10 a 15 mg/kg/ dosis c/6 h
rectal
IV
VO
Para efecto inmediato 10-20 mg/kg/dosis

IV IM
dosis adicional de 5 mg/kg c/10 a 15 minutos
hasta un mximo de 30 mg/kg.
mantenimiento 2.5 a 4 mg /kg/d id c/12h
IV, IM,
en < de 30 sem. 1-3 mg/kg/d
VO
Para efecto inmediato 5-10 mg/k/iv
IV
a pasar en 5 o 15 minutos.
dosis de mantemimiento 5 mg/kg/d en 2 dosis VO
status epileptico 0.05 -0.1 mg/kg/dosis,
IV
se puede repetir en 15 minutos
sedacin: 0.05-0.1 mg/kg/dosis c/4-8 h
Dosis
puede producir apnea, paro

respiratorio
no debe diluirse
no se han definino con certeza
los niveles terapeuticos.
contraindicado en hepatopatas
Puede causar apnea,

hipotension bradicardia
Nivel terapeutico 10-20 mcg/ml
nivel srico teraputico

15-40 mcg/ml.
Nivel txico > 40 mcg/ml.
diluir con agua esteril
Indicaciones y
observaciones
544
Dosis
Ruta
sedacin:0.05-0.2 mg/kg/dosis c/2-4h

PRN o infusin contnua 0.4-0.6 mcg/kg/min IV,IM
maximo 6 mcg/kg/min.
analgesia 0.05-0.2 mg/kg/dosis c/4h
2 ml / dosis despues del procedimiento
Midazolan
Sulfato de morfina
Sucrosa Dextrosa al 30%
VO
IM, SC
IV
sedacin:1-4 mcg/kg/dosis c/2-4h prn o

infusin contnua 0.5-1 mcg/kg/h
IV, IM
analgesia 1-2 mcg/kg/dosis c/2-4 h
PRN por infusin
continua 0.1-3 mcg/kg/hora
Anestesia ciruga mayor 25-50 mcg/kg/dosis
ciruga menor 2-10 mcg/kc/dosis
Fentanyl
Sedantes-analgsicos- anestsicos
Acetaminofen
40 mg/kg/d 10-15 mg/k/dosis c/6-8 hr mximoVO, rectal
Tiopental
inductor de anestesia 3-4 mg/kg
IV
Medicamento
Puede causar depresin

respiratoria, Hipotensin ,
dependencia. Iniciar con la
menor dosis posible
Efectos colaterales:
dependencia, lento
depresion de snc,
nauseavmito,
broncoespasmo,
hipotensin,etc.
Toma de muestra,
venopunciones
Puede producir bradicardia,

rigidez muscular,
disminuye compliance
pulmonar, apnea,
broncoconstriccion y
laringoespasmo cuando
se usa IV rapidamente
Puede causar
depresin respiratoria,
hipotensin anafilaxis,
dism de GC.
Indicaciones y
observaciones
545
0.02 mg/kg/dosis, dosis inicial

mantenimiento 0.05-0.1 mg/kg/dosis
c/ 0.5-4 horas PRN
50-100mg/kg/dosis por 3-4 dosis
Bromuro Pancuronio
Sulfato de Magnesio
IV, IM,
VO
IV,IM
o ET
IV
Bajo monitoreo cardiaco

0.1mg/kg/ dosis, puede repetirse en 5 min.
Por 2-3 dosis
Gluconato de calcio
Naloxona
IV
2 meq/kg/dosis, pasar al menos en 2 minutos IV

para alcalinizacin pasar en 30 minutos.
diluido 1:1
100-200 mg/kg dosis total en 10 minutos
IV
0.1-1 mcg/kg/min infusin continua
Bicarbonato de sodio
Teofilina
Cafeina citrato
Epinefrina (1:10.000)
5 mg/kg/dosis impregnacin
IV, VO
Mantenimiento 1-3 mg/dosis c/8-12 h
mantenimiento 2 mg/kg/dosis c/6-8 h
20 mg/kg/dosis, mantenimiento 5mg/kg/d
IV,VO
0.1-0.3 ml /kg/dosis (max 1 ml) c/3-5 minutos IV, ET,
Aminofilina,
ruta
dosis
Medicamento
Relajante mucular, puede

producir taquicardia,
arritmia y apnea si se
administra rpidamente.
Hipomagnesemia,
hipocalcemia refractaria
Efectos Colaterales:
hipotensin, rubicundez,
hiporeflexia, depresin
respiratoria y del SNC.
apnea
hipertensin, taquicardia,
palidez, temblor, arritmia
cardiaca.
S es posible corregir
acidosis metablica de
acuerdo a gasometra
Indicacin: tetania
hipocalcemica sintomtica
Se usa en resucitacin por
depresion respiratoria
inducida por narcticos
indicaciones y
observaciones
apnea del prematuro
546
dosis inicial 1-2mg/kg/dosis
admisnistrado en 5-10 min
20-80 partes por milln
se ha demostrado su utilidad en RN
de trminos o cercanos al termino
Tolazolina
Oxido nitrico
Cardiovasculares
Digoxina
termino 0.05 mg/kg/24h, la mitad de la dosis
total en laetapa inicial y el resto en
2 dosis para administrar c/8 h.
en < de 1500g 0.02-0.03 mg/kg/24h
dosis de mantenimiento cuarta parte del total
dividida en 2 dosis.
Dopamina
2.5-20 mcg/kg/min
infusin contnua
Dobutamina
2.5-20 mcg/kg/min
infusin contnua
dosis
Medicamento
IV,IM,
VO
Inhalado
ruta
IV
IV
falla cardaca, hipotensin

hipotensin y bradicardia
insuficiencia cardaca
indicaciones y
observaciones
hipertensin pulmonar,
contraindicada
cuando hay hipotensin, shock,
hemorragia intraventricular
hipertensin pulmonar
metahemoglobinemia, dao
pulmonar contaminacin
ambiental.
547
IV
VO
VO
VO
IV
VO
0.5-2 mg/kg/d vo c/6-8 horas

hipertensin 0.5-2 mg/kg/d c 6-12 h
0.05-0.1 mg/kg/dosis c/6-24h mximo 0.5 mg
5-10 mcg/kg/dosis c/8-24 horas
100mcg/kg/dosis c/24h
*Intrvalos c/12-24 h
Captopril
Enalapril
Propranolol
0.1-0.5 mg/kg/dosis c/6-8 horas

Puede aumentarse hasta 2 mg/kg/dosis c/6 h.
Arritmias0.025-0.15 mg/kg/dosis iv en bolo,
mximo 1 mg/dosis
Hidralazina
IM, IV
IV
IV
IV
0.05-0.5 mcg/kg/min goteo a dosis respuesta

1-2 mg/kg/dosis en 5 -10 min
edad a la 1 ra dosis 1er dosis 2da. Dosis 3er dosis
< 48 horas
0.2mg/kg 0.1 mg/kg 0.1 mg/kg
2-7 das
0.2mg/kg 0.2mg/kg 0.2mg/kg
> 8das
0.2mg/kg 0.25 mg/kg 0.25 mg/kg
Isoproterenol
Lidocana
Indometacina*
Ruta
Dosis
Medicamento
hipertensin, taquicardia
supraventricular
contracciones ventriculares
prematuras,
taquicardia
icc e hipertensin
hipertensin arterial moderada a
severa efectos colaterales:
episodios de hipotensin, falla
renal, leve no oligrica,
hipotensin en neonatos
depletados de volumen.
Indicaciones y
observaciones
hipotensin y bradicardia
arritmia ventricular
cierre farmacologico del
conducto arterioso
Efectos Colaterales: disminucin
agregacin plaquetaria oliguria
transitoria, aumenta creatinina
srica, hiponatremia,
hiperkalemia.
Prevencin de hemorragia
intraventricular
antihipertensivo
548
Cimetidina
Albuterol,
salbutamol
0.1-0.3 mg/kg/dosis c/8 h.
IV en
infusin contnua
V
IV,VO
nebulizacin
IV,VO
1-2 mg/kg/d iv c/6-8 horas, mximo 6mg/da

1.5 mg/kg/da en infusin contn
3-4 mg/kg/da VO c/12 h
5-10 mg/kg/da, IV VO c/8-12 horas
0.1-0.5 mg/kg/dosis de solucin de 5 mg/ml ms 1.5 ml
de solucin salina normal, c/2-6 h. Se puede incrementar
hasta 0.5 mg/ kg /dosis prn. Suspender o disminuir dosis
si fc es > 180 lpm
0.5-5 mcg/kg/min
Ranitidina
5 watt/seg/ inicial, mximo de 10 watt/seg

total
Desfibrilacin
IV
IV
VO
0.5-8 mcg/kg/min diluido en dextrosa al 5%,

se debe proteger de la luz
Nitroprusiato
de sodio
Ruta
Furosemida
0.5-1 mg/kg/d
Hidroclorotiazida 2-4 mg/kg/da en 2 dosis
Dosis
Medicamento
Ulcera gstrica o duodenal

broncodilatador, en displasia
broncopulmonar
Efectos Colaterales: taquicardia,
arritmia, esimulacin del snc,
hiperactividad, hipokalemia,
irritabilidad.
hipercalcemia, hipokalemia,
hiperglucemia
Ulcera gastrica o duodenal,
reflujo gastro esofgico
Indicaciones y
observaciones
hipertensin arterial severa, ICC,
hipertensin pulmonar
contraindicado cuando hay
hipertensin endocraneal
Fibrilacin ventricular
Efectos Colaterales: grandes
dosis, provoca quemadura
severa del miocardio,
cardiomiopata,
congestiva y muerte
549
Sintetico
Surfactante
(Survanta,
Beractan)
25 mg de
fosfolipido
por ml. Natural
Exosurf
(palmitato
colfosceril)
IV
IV
SC
VO, IV
IM
Ruta
Rescate: 5ml/kg/dosis al momento del diagnstico, y la segunda se administra 12- 24 horas despus.
profilctico: 5ml /kg/dosis, se puede repetir hasta 2 dosis

si el nio continua en ventilador.
ET
(Intratraqueal)
profilctico <1250 g al nacer: 100mg/kg (4 ml /kg) al

ET
nacimiento, puede repetirse c/6 h un mximo de 4 dosis en (Intra48 horas.
traqueal)
Tratamiento de rescate: 4 ml / kg al diagnosticarse SDR
puede repetirse c/6 h un mximo de 4 dosis en 48 horas
Dosis de carga: 0.01-0.1 u/k/dosis

Mantenimiento:0.02-0.1 u/kg/hora
0.1-0.2 u/kg c/6-12 h
0.03-0.5 mg/kg/da c/6 h, dosis mxima 0.5 mg/kg/da
Insulina regular
Metoclopramida
Dosis
Medicamento
Efectos Colaterales: hemorragia

pulmonar, apnea, persistencia del
conducto arterioso,
trombocitopenia, cambios
agudos en el estatus
respiratorio.
Indicaciones y
observaciones
realizar glucosa srica c/30 min.
Despues de iniciada la infusin, o
despus de cada cambio
mejora vaciamiento gastrico y
regula motilidad gastrointestinal
Efectos Colaterales: irritabilidad,
manifestciones extra-piramidales,
diarrea, metahemoglobinemia
bradicardia transitoria,
disminucin de oxigenacin,
obstruccin del tubo endotraqueal,
hipotensin, vasoconstriccin
Bibliografia
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550
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Manual de drogas usadas en Neonatos.
16-ed. Raleigh, 2003.
Abreviaturas
VMI Ventilacin Mecnica Intermitente
BHC Biometra Hemtica Completa
LCR Lquido Cefalorraquideo
HIV Virus Inmune
TAC Tomografa Axial Computarizada
RPM Ruptura Prematura de Membrana
SNC Sistema Nervioso Central
IV
Intravenoso
PVC Presin Venosa Central
PC Permetro Ceflico
RNT Recin Nacido a Trmino
CID Cuagulacin Intravascular Diseminada
RN Recin Nacido
TP
Tiempo a Protombina
TPT Tiempo Parcial a Tromboplastina
IM
Intramuscular
UCIN Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal
SOG Sonda Orogstrica
GR Glbulos Rojos
RNPR Recin Nacido Pretrmino
551
552

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Defuncin fetal tarda

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Defuncin fetal antes del parto

Cuando el feto presenta al nacer, signos de maceracin.

Defuncin fetal con feto macerado

Muerte fetal que ocurre dentro del tero ms de 12 horas antes

Defuncin fetal intraparto

Cuando el feto no presenta al nacer signos de maceracin.

Defuncin fetal reciente

Muerte fetal que ocurre dentro del tero menos de 12 horas

Es la primera medida del peso del feto o recin nacido hecha

Peso bajo al nacer

Menos de 2500g. (hasta 2499g. inclusive).

Peso muy bajo al nacer

Menos de 1500g. (hasta 1499g. inclusive)

Peso extremadamente bajo al nacer

Menos de 1000g. (hasta 999g. inclusive)

Es el nmero de das o semanas completas, a partir del primer

Menos de 37 semanas completas (menos de 259 das) de

De 37 a menos de 42 semanas completas(259 a 293 das) de

42 semanas completas o ms ( 294 das o ms) de gestacin.

Recin nacido con peso adecuado para su edad gestacional

Es el que nace con peso comprendido entre el 10 y 90 percentil

Gua para el Manejo del Neonato

Recin nacido con gran peso para su edad gestacional

Es el nacido con un peso superior al 90 percentil de la curva de

Recin nacido con bajo peso para la edad gestacional

Pequeo para la edad gestacional

Peso y talla por debajo del Percentil 10 para la edad gestacional.

Desnutricin fetal, sin mencin de peso o talla

Neonato sin bajo peso ni pequeo para la edad gestacional, pero

Recin nacido excepcionalmente grande

Recin nacido con peso al nacer de 4500 gramos o ms.

Comienza a las 22 semanas completas (154 das) de gestacin

Comienza al nacimiento y termina 28 das completos despus del

Es la muerte de un nacido vivo ocurrida durante los primeros 28