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8. e d i c i n
En d ocrin olo ga,
m e t a b o l i s m o y n utrici n
Autor
M a n u e l L u q u e Ra m r e z
Revisi n t cnica
Jo s Ig n a ci o Bo t ella C a rr e t e r o
D a v i d Pasc u al H e r n n d e z
_ Grupo CTO
B H
CTO Editorial
M a n u a l CTO
a
01.
I . 1.
Fisiolo g a d e l sist e m a
en d ocrino
In t r o d u cci n
I I . 2.
H o r m o n a s h i p o t al m icas e h i p o f isi a ri a s
1.3.
1.4.
H o r m o n a s t i r o i d e a s (T 3 y T 4)
H o r m o n a s su prarre n ales
6
8
1.5.
1.6.
15
N u trici n y m e t a b o l i s m o lipdico
16
1.7.
1.8.
1.9.
02.
11
12
13
E n f e r m e d a d e s d e la hip fisis
y d e l hip otla m o
19
2.1.
Hiperprolactine mia
19
2.2.
2.3.
23
2.5.
2.6.
Hipoprolactlne mia
E x ceso d e h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o :
acro m e g alia y g i g a n t is m o
D ficit d e h o r m o n a d e l c r e c i m i e n t o (G H)
y e n a n is m o hip ofisiario
A l t e r a c i o n e s d e las g o n a d o t r o f i n a s
A l t e r a c i o n e s d e la t i r o t r o f i n a
26
27
28
2.7.
2.8.
2.9.
A l t e r a c i o n e s d e la c o r t i c o t r o f i n a
En f er m e d a d es d e l hip otla m o
A d e n o m a s hip o fisiarios
28
29
29
2.1 0.
2.11.
Hip o pltuitaris m o
S n d r o m e d e la silla t u r c a vaca
31
32
2.1 2.
2.1 3.
D i a b e t e s inspid a
S n d r o m e d e se cr e ci n i n a d e c u a d a
d e v a s o p r e sl n a (SIA D H)
32
2.4.
03.
Enfer m e d a d es d e tir o i d e s
3.1.
3.2.
S n d r o m e e u t i r o i d e o e n f e r m o o e n f e r m e d a d
sist m ica n o t i r o i d e a
Bocio si m p l e
40
40
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
Hip otiroidis m o
Hip ertiroidls m o
Ti r o i d i t is
T u m ores m alig n os d el tiroid es
42
45
53
54
04.
E n f e r m e d a d e s d e las
g l n d u las s u p r a r r e n a l e s
39
63
4.1.
S n d r o m e d e C u s h i n g
64
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
In s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l
Hip erald ostero nis m o
Hip o ald ostero nis m o
In ci d e n t a l o m a s su prarre n ales
Hip era n dro g e nis m o
Fe ocro m ocito m a
69
72
74
75
75
77
23
35
05.
Diabetes m ellit us
5.1.
5.2.
Ep i d e m i o l o g a
D ia g n stic o
83
84
84
5.3.
C lasificaci n
85
5.4.
5.5.
Pa t o g e n i a v
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas
87
88
5.6.
5.7.
C o m p l i c a c i o n e s m e t a b lic as a g u d a s
C o m p l i c a c i o n e s cr nicas d e la d i a b e t e s
89
93
5.8.
Tratamiento
96
0 6 .
6 . 1 .
6.2.
0 7 .
7.1.
7.2.
7.3.
0 8 .
8.1.
8.2.
0 9 .
9.1.
9.2.
10.
H i p o g l u ce m ia en el sujeto
n o d i a b tic o
108
108
Insulin o m a
110
N u t rici n , d i s l i p e m i a
y o b esid a d
Pri n ci p i o s g e n e r a l e s d e n u trici n
D i s l i p e m i a s y su t r a t a m i e n t o
O b e s i d a d y su t r a t a m i e n t o
Trastorn os d el m e t a b o lis m o
del calcio
Hip ercalce m ia
Hip ocalce m ia
10.1.
1 0.2.
113
113
116
120
1 0.3.
1 0.4.
1 0.5.
1 0.6.
1 0.7.
11.
125
125
130
11.1.
1 1.2.
1 1.3.
T r a s t o r n o s n e o p lsic os
q u e a f e c t a n a m lti p les
rg a n os e n d o c r i n o s
T r a s t o r n o s n e o p lsicos q u e a f e c t a n a
m lti p les r g a n o s e n d o c r i n o s
S n d r o m e s p o l i g l a n d u l a r e s a u t o i n m u n i t a r i o s
1 1.4.
135
1 1.5.
1 1.6.
1 1.7.
Trastorn os d el d esarrollo
se x ual
139
139
140
140
141
141
141
141
145
D if e r e n ciaci n s e x u al n o r m a l
T r a s t o r n o s d e l d e s a r r o l l o se x u al 4 6 XX
145
(XX virili z a d a)
T r a s t o r n o s d e l d e s a r r o l l o s e x u al 4 6 XY
(XY s u b v i r i l i z a d o)
T r a s t o r n o s d e l d e s a r r o l l o se x u al d e l se x o
cr o m o s m ic o
O t r o s T DS
Pu b e rt a d preco z
Re traso d e la p u b e r t a d
146
147
148
149
149
150
I3 5
I3 8
VII
F ISI O L O G A D EL SIS T EM A
E N D O C RI N O
MIR
1.1. Intro d ucci n
Ha
En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n
01.
Orientacin
|~~]
Se t r a t a d e u n t e m a
f u n d a m e n t al para la
c o m p r e n si n d e l a a s i g n a t u r a ,
a u n q u e p oco relevante e n
c u a n t o a l n m ero d e p r e g u n t a s
e n e x m e n es a n t e r i o r e s . H a y
q u e p r e st a r e s p e c i a l a t e n ci n
a la fisiolo ga d e la v i t a m i n a
D y d e la p r o l a c t i n a . Se
r e c o m i e n d a r e p asa r d e f o r m a
d e t a l l a d a la fisiolo ga d e c a d a
g l n d u la a n t e s d e i n i c i a r e l
e s t u d i o d e su p a t olo g a.
de receptores citoslicos.
[~2~]
|~3~|
[~4~[
El a u m e n t o d e la o s m o l a r i d a d plasmtica es el principal estmulo para la secrecin d e A D H . T a m b i n favorec e n su secrecin la dis minuci n del v o l u m e n plasmtico, la bipedestacin y la hipotensin, junto a distintos
factores nerviosos y frmacos.
[~5~j
L a tiroxina (T4) se sintetiza n i ca m en t e en el tiroides. L a triyodotironina (T3) se genera d e for ma funda menta l
fJTJ
El principal estmulo para la secrecin d e renina es la dis minuci n d e la presin d e perfusin renal. A d e m s ,
el sistema nervioso simptico, esti mula ta mbin su secrecin, mientras q u e el e x c e s o d e s o di o en el tbulo
distal, la hiperpotase mia y la angiotensina II, la inhiben.
[" 7 "]
L a A C T H es la h o r m o n a q u e s e e n c a r g a d e e s t i m u l a r d e f o r m a preferente la s e c r e c i n d e g l u c o c o r t i c o i d e s ,
j~g"j
[" 9 "]
Ex iste n tres t i p o s f u n d a m e n t a l e s d e h o r m o n a s :
Aminas: d e r i v a d a s d e a m i n o c i d o s . F u n d a m e n t a l m e n t e s o n las t i r o i d e a s ( d e r i v a d a s d e la t i r o s i n a ), la d o p a m i -
n a y l a s c a t e c o l a m i n a s s u p r a r r e n a l e s ( a d r e n a l i n a y n o r a d r e n a l i n a ) . Se f o r m a n g r a c i a s a l a a c c i n d e e n z i m a s
s i t u a d a s e n e l c i t o p l a s m a d e las c l u l a s g l a n d u l a r e s .
Pr e g u n t as
Protenas y pptidos: n e u r o p p t i d o s p e q u e o s (G n RF H , T R H , s o m a t o s t a t i n a , v a s o p r e s i n a ) y p r o t e n a s m s
- MIR 07-08, 2 4 8
- MIR 06 - 07,247, 2 4 8
P o s t e r i o r m e n t e , e n e l a p a r a t o d e G o l g i , se e n c a p s u l a n e n v e sc u l a s y d i v e r s a s e n z i m a s f r a g m e n t a n la p r o h o r -
- MIR 05-06, 2 4 0, 2 4 6
m o n a e n d o s f r a g m e n t o s : e l f r a g m e n t o a c t i v o y e l i n a c t i v o . Se l i b e r a n p o r e x o c i t o s i s .
- MIR 04-05, 2 4 8
MIR0 2 - 0 3,1 3 7,1 5 7
- MIR 00 - 01, 2 4 8
- MIR9 9 - 0 0
M I R 99 - O OF, 2 1 9 , 2 2 0
2
..
'
220
E s t e r o i d e a s : h o r m o n a s s u p r a r r e n a l e s , h o r m o n a s s e x u a l e s y m e t a b o l i t o s a c t i v o s d e l a v i t a m i n a D . El p r e c u s o r c o m n es e l c o l e s t e r o l q u e , a t r a v s d e p a s o s s u c e s i v o s e n e l c i t o p l a s m a , r e t c u l o e n d o p l a s m t i c o
- MIR 01 - 02, 6 6, 2 2 3
2 3 0
- MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 2 , 1 8 7
, .
,.
. ,
Y m i t o c o n d n a d a l u g a r a las d i s t i n t a s h o r m o n a s . U n a v e z f o r m a d a s , n o se a l m a c e n a n e n c a n t i d a -
d e s a p r e c i a b l e s (a e x c e p c i n
d e la v i t a m i n a
D ), p o r l o q u e su s e cr e ci n d e p e n d e d i r e c t a m e n t e d e la
r e g u l a c i n e n z i m t i c a y d e l a v e l o c i d a d d e s n t e sis . Su s e c r e c i n s e p r o d u c e p o r d i f u s i n a t r a v s d e l a
m e m b ra n a y n o p or e x ocitosis.
1
Transporte h or m o n al
R eceptores serina
cina sa
T GF - B) : f o r m a d o s p o r d o s s u b u n i d a d e s q u e a c t a n a t r a v s d e
p r o t e n a s d e n o m i n a d a s sm a ds.
G e n e ral-
e x c e p ci o n e s),
m i e n t r a s q u e las h o r m o n a s e s t e r o i d e a s y t i r o i d e a s c i r c u l a n
Im plicadas
principalm ente en
( PA N ) : a u m e n t a n l a a c t i v i -
d a d d e la x i d o ntrico si n t e t asa .
unidas
Citoslicos. Pa r a h o r m o n a s e s t e r o i d e a s ( g l u c o c o r t i c o i d e s , a n d r -
a g l o b u l i n a s es p ecficas s i n t e t i z a d a s p o r el h g a d o o a la a l b m i n a
g e n o s , e s t r g e n o s , p r o g e s t e r o n a ) . Se f o r m a e l c o m p l e j o h o r m o n a -
(MIR
98 - 99F, 2 3 0).
r e c e p t o r q u e s e d i r i g e a l n c l e o . Es t o s r e c e p t o r e s c o n t i e n e n u n r e a
d e u n i n al l i g a n d o y o t r a p a r a u n i n al A D N (Fi g u r a 2).
Rece p t o r es h o r m o n a l e s
Los esferoides gonadales y suprarrenales siguen este modelo:
- H: hormona
- R: receptor
En g e n e r a l , las h o r m o n a s p e p t d i c a s y a m i n a s i n t e r a c c i o n a n c o n r e c e p t o r e s d e m e m b r a n a , m i e n t r a s q u e las e s t e r o i d e a s y t i r o i d e a s l o h a c e n
Ncleo
c o n r e c e p t o r e s q u e a c t a n e n e l n c l e o (c i t o s l i c o s o n u c l e a r e s ) .
D e m e m b r a n a . Pa r a h o r m o n a s p o l i p e p t d i c a s ( c o m o , p o r e j e m p l o ,
l a i n s u l i n a ) . La a c c i n d e las h o r m o n a s c o m i e n z a e n l a a c t i v a c i n
d e sus r e c e p t o r e s , tras l o q u e si g u e u n a c a s c a d a d e a c o n t e c i m i e n t o s
i n t r a c e l u l a r e s q u e t e r m i n a e n la e x p resi n d e d e t e r m i n a d o s g e n es a
n i v e l n u c l e a r y o t r a s a c c i o n e s n o d e p e n d i e n t e s d e la a c t i v a c i n d e
Ribosomas
la trascri p ci n . Po d e m o s cl a si f ic a r a los r e c e p t o r e s h o r m o n a l e s d e
m e m b r a n a e n ( F i g u r a 1 ):
7 dominios
Nucleares. Pa r a h o r m o n a s t i r o i d e a s (st as t a m b i n p o s e e n r e c e p t o r e s
transmembrana
unidas a protenas G
Tirosina - cinasa
Citocinas
m i t o c o n d r i a l e s ) . Est os r e c e p t o r e s p o s e e n u n a z o n a a l a q u e se u n e e l
Serina - cinasa
l i g a n d o y o t r a , m e d i a n t e l a q u e se u n e n a l A D N e n u n a z o n a e s p e c f i c a
d e l m i s m o , d e n o m i n a d a e l e m e n t o d e r e s p u e s t a t i r o i d e a (TRE). D i c h a
u n i n se e s t a b i l i z a m e d i a n t e p r o t e n a s a u x i l i a d o r a s ( T R A P) (F i g u r a 3 ).
Existen cuatro
formas distintas
que fijan T3
y comienzan
o bloquean
la transcripcin
COOH
Protenas G
MAPK
JAK / STAT
Sm a ds
AC. PLC
Figura 1. R eceptores ho r m o na l es de m e m b r a n a .
Se muestran los diferentes subtipos co n las vas de transactivacin
ACTH,
Los r e c e p t o r e s c i t o s l i c o s y n u c l e a r e s a c t a n e n e l n c l e o c e l u l a r
p r i n c i p a l m e n t e y c o n c e p t u a l m e n t e so n a m b o s a ut nticos r e c e p t o-
entre otros): u n i d o s a l a s p r o t e n a s G ( M IR 0 2 - 0 3 , 1 3 7 ; M I R 0 1 -
res n u c l e a r e s . D e s d e el p u n t o d e v i s t a d e su a c t i v i d a d p u e d e n ser:
0 2 , 2 2 3 ) . Est as p r o t e n a s t i e n e n u n a s u b u n i d a d a q u e h i d r o l i z a e l
G TP a G DP,
c u esti n , a c t i v a n d o su u n i n al A D N e n r e g i o n e s p a li n d r m ic a s.
l a p r i m e r a . T r a s la u n i n d e la h o r m o n a c o n e l r e c e p t o r , l a s u b u n i d a d a se l i b e r a a c t i v a n d o o t r a s s e a l e s i n t r a c e l u l a r e s c o m o
y l a s s u b u n i d a d e s p - y q u e m o d u l a n la a c t i v i d a d d e
H eterodmeros
( hormonas
tiroideas,
vita mina
D,
retinoides,
l a g e n e r a c i n d e A M P c a t r a v s d e l a a d e n i l c i c l a s a ( G s - a ), o
PPA R ) : se c o m b i n a n c o n l o s r e c e p t o r e s X d e r e t i n o i d e s (RXR)
a c t u a n d o e n l a f o s f o l i p a s a C (G q - c t).
u n i n a la h o r m o n a d i s o c i a a los c o rr e p r e s o r e s e i n d u c e la u n i n d e l
y la
ci miento ) : u n i d o s a u n a t i r o s i n a c i n a s a q u e p o s t e r i o r m e n t e i n -
A D N , q u e s e p o t e n c i a p o r l a u n i n d e l a h o r m o n a y se s u p r i m e p o r
t e r a c t a c o n o t r o s f a c t o r e s i n t r a c e l u l a r e s c o m o e l S h c y l o s IRS,
la u n i n d e l c o r r e p r e s o r .
a c t i v a n d o p o s t e r i o r m e n t e o t r a s q u i n a s a s , c o m o las M A P K .
R eceptores de citocinas ( G H , prolactina ) : s o n a n l o g o s a l o s
a n t e r i o r e s , p e r o a u m e n t a n l a a c t i v i d a d d e las c i n a s a s t i p o J a n u s
(JA K) q u e p o s t e r i o r m e n t e f o s f o r i l a n s e a l e s d e t r a n s d u c c i n y a c t i v a d o r e s d e l a t r a s c r i p c i n (S T A T ).
RECUERDA
1.2. H o r m o n a s hip otal micas
e h i p o fisarias
H or m o n as a d e n o hip o fisarias
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
RECUERDA
Los f a c t o r e s h o r m o n a l e s h i p o t a l m ic o s a ct a n e j e r c i e n d o u n c o n t r o l
s o b r e la s e c r e ci n h o r m o n a l h i p o f i s a r i a . E x ist e u n a r e g u l a ci n h i p o t a -
H o r mo na de crecimiento
l m ic a e s t i m u l a d o r a s o b r e las h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s q u e es p r e d o m i n a n t e , s a lv o e n e l c a s o d e la p r o l a c t i n a , e n la q u e p r e d o m i n a el t o n o
La G H
i n h i b i t o r i o (T a b l a 1).
a p r o x i m a d a m e n t e e l 5 0 % d e l a s c l u l a s d e l a h i p f i s i s . El g e n h G H -
se secr e t a
representan
N es e l r e s p o n s a b l e d e l a p r o d u c c i n h i p o f i s a r i a d e d o s p r o d u c t o s
p o r splicin g
a l t e r n a t iv o : la G H
m o n o m rica (2 2 K D a) y u n a f o r m a
m s p e q u e a m e n o s a b u n d a n t e (2 0 K D a) c o n a c t i v i d a d
biol gica
s i m i l a r . E x ist e u n a f o r m a d i s t i n t a q u e se p r o d u c e e n la p l a c e n t a p o r
el g e n h G H - V q u e d a lu g ar a la s o m a t o t r o p i n a cori nica
humana.
c r e t a n seis h o r m o n a s d i s t i n t a s :
La G H m u e s t r a u n a l i b e r a c i n p u l s t i l c a r a c t e r s t i c a . L o s n i v e l e s c i r -
1.
c u la n t es s o n prctica m e n te i n d e t e ct a b l e s d u r a n t e g ra n p art e d e l da y
Las s o m a t o t r f i c a s , h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o ( G H ) .
2 . Las c o r t i c o t r f i c a s , a d r e n o c o r t i c o t r o f i n a ( A C T H ) .
3.
4.
se p r o d u c e n d e c u a t r o a o c h o p i c o s d e li b e r a ci n d u r a n t e e l e j e r c i c i o ,
Las g o n a d o t r f i c a s , h o r m o n a l u t e i n i z a n t e (L H ) y h o r m o n a f o l i c u l o e s -
t i m u l a n t e ( F S H ).
c o s m a y o r e s se d a n d e n o c h e , a l r e d e d o r d e u n a h o r a t r a s i n i c i a r s e e l
Las c l u l a s l a c t o t r f i c a s p r o d u c e n p r o l a c t i n a (PRL).
sueo p r o f u n d o .
5 . Las t i r o t r f i c a s , t i r o t r o f i n a ( T S H ) .
u h o r m o n a a n ti d i u r tica ( A D H ) y o x i t o c i n a se p r o d u c e n
La G H e s n e c e s a r i a p a r a e l c r e c i m i e n t o l i n e a l n o r m a l a c t u a n d o c o n -
p o r l a s n e u r o n a s d e l h i p o t l a m o y se a l m a c e n a n e n e l l b u l o p o s t e r i o r
j u n t a m e n t e c o n o t r o s f act o r es d e c r e c i m i e n t o si m il a r e s a la i n s u li n a
d e l a h i p f i s i s ( F i g u r a 4 ).
(I G F ) , a s c o m o o t r o s d e e f e c t o e n e l h u e s o . La IG F - I e s l a m s i m -
Vaso presina
N cle os h i p o t al m icos
REGULACIN
p o r t a n t e d e l c r e c i m i e n t o p o s n a t a l y se p r o d u c e f u n d a m e n t a l m e n t e e n
e l h g a d o . Es t o s I G F v a n u n i d o s a p r o t e n a s d e t r a n s p o r t e e s p e c f i c a s
(I G F - BP) q u e a u m e n t a n s u v i d a m e d i a y h a c e n q u e l a s c o n c e n t r a ci o n e s se m a n t e n g a n r e l a t i v a m e n t e c o n s t a n t e s a l o l a r g o d e l d a, a
d i f e r e n c i a d e l a G H . D e e l l a s , l a m s i m p o r t a n t e e s l a I G F - BP 3 q u e
e s d e p e n d i e n t e d e G H y e s r e s p o n s a b l e d e l a m a y o r p a r t e d e l a IG F - I
c i r c u l a n t e . El c r e c i m i e n t o e n l a e t a p a p r e n a t a l y n e o n a t a l e s i n d e p e n d i e n t e d e l a G H , p u e s d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e d e l a i n s u l i n a . La e l e v a c i n d e l o s n i v e l e s d e IG F - I o c u r r e d u r a n t e e l b r o t e d e c r e c i m i e n t o
p u b e r a l y es r e s p o n s a b l e
La G H p o s e e v a r i o s e f e c t o s m e t a b l i c o s : e s t i m u l a l a i n c o r p o r a c i n d e
los a m i n o c i d o s a las p ro t en as y a u m e n t a la li b e r a ci n d e los ci d o s
grasos li b r e s p o r los a d i p o c i t o s . Po s e e u n e f e c t o a n t a g o n i s t a d e la i n s u l i n a e i n h i b e l a c a p t a c i n d e g l u c o s a p o r l o s t e j i d o s . En e l d f i c i t
d e G H , h a y m s Su s c e p t i b i l i d a d a la h i p o g l u c e m i a i n d u c i d a p o r la
i n s u l i n a , y e n el e x c e s o d e G H , d e r esist e n cia nsulnica.
La G H
H O RMO NA HIPOTALMICA
H O R MO NA HIPOFISARIA
y 4 4 aminocidos
Inhibicin
est c o n t r o l a d a p o r u n a r e g u l a c i n h i p o t a l m i c a d u a l : s u
s e c r e c i n se e s t i m u l a p o r la h o r m o n a l i b e r a d o r a d e la h o r m o n a d e
Esti m ula ci n
d e la a c e l e r a ci n d e l c r e c i m i e n t o e n esa
e t a p a d e la v i d a .
S o matostatina, 14 aminocidos
Inhibe la GH principalmente
%
.g
<*>
E
H
g
o
IJB
creci m ie n t o (G HRH),
q u e es e l e f e c t o p r e d o m i n a n t e , y se i n h i b e
p o r l a s o m a t o s t a t i n a . La G H
Gonadotrofinas
es la p r i m e r a h o r m o n a q u e se a l t e r a
c u a n d o e x ist e u n a lesi n e s t r u c t u r a l d e l h i p o t l a m o , o b i e n c u a n d o
L H y FS H s o n l i b e r a d a s p o r l a s c l u l a s g o n a d o t r f i c a s , q u e c o n s t i t u y e n
el 1 0 % d e la hip fisis a n t e r i o r . So n g l u c o p r o t e n a s d e t a m a o s i m i l a r
g a , d a n d o u n d f i c i t d e G H . O t r o s r e g u l a d o r e s d e l a G H s o n : 1) l a
y c o m p a r t e n u n a s u b u n i d a d a c o m n (q u e t a m b i n e x iste e n TSH y
g h r e li n a , i n d u c e la secreci n d e G H R H y ta m bi n d e G H
directa-
N u trici n);
2) los estrgenos
li b e r a ci n d e G H ; 3) los g l u c o c o r t i c o i d e s
caracterstica.
c o n el
ad ministrados
L H y FSH
s o n li b e r a d a s d e f o r m a p ulstil b a j o la i n f l u e n c i a d e la
h o r m o n a l i b e r a d o r a d e g o n a d o t r o f i n a s ( G n R H ) . La r e s p u e s t a d e L H
o l i b e r a d o s d e m a n e r a c r n i c a i n h i b e n l a G H ; 4 ) la IG F - I i n h i b e
y FSH v a r a c o n s i d e r a b l e m e n t e
la G H
camente,
d e n t r o d e la r e t r o a l i m e n t a c i n n e g a t i v a q u e t i e n e c o n sta
(Fi g u ra 5).
a l o l a r g o d e la v i d a ; c a r a c t e rs t i-
la s e n si b ili d a d a G n R H d i s m i n u y e hasta el i n i c i o d e la
p u b e r t a d y, a n t e s d e la p u b e r t a d , la r e s p u e s t a
d e FSH
es
mayor
q u e la d e L H . C o n el d e s a r r o ll o p u b e r a l a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d a
G n R H y c o m i e n z a la s e c r e ci n p ulstil d e L H , i n i c i a l m e n t e d u r a n t e
RECUERDA
La G H u h o r m o n a de c r e c i m i e n t o reali z a mltiples d e sus a c c i o n e s a
el sueo.
D u r a n t e la v i d a frtil las p u l s a c i o n e s
d a , y l a r e s p u e s t a d e L H a G n R H es m a y o r q u e la d e FS H . La s e c r e -
de LH aparecen
d ura n te el
ci n c o n t i n u a d e G n R H , p o r el c o n t r a r i o , i n h i b e la secreci n d e g o n a d o t r o f i n a s . La s n t e s i s d e F S H , a d i f e r e n c i a d e l a d e L H , t a m b i n
est r e g u l a d a
Regulacin hipotalmica
Somatostatina
a - adr
la activi n a e i n h i b i n a ,
la s n t esis d e FSH
m s i n f o r m a c i n , v a s e l a S e c c i n d e Gin ecolo ga
p-adr
GHRH
p o r d os pptidos g o n a d ales,
Aminas
(p ara
o bstetricia).
Dopamina
RECUERDA
5-HT
Metabolismo
y actividad
H ormonas
y otras sustancias
cidos grasos
Corticoides crnicos
Ghrelina
Hipoglucemia
Arginina
Ejercicio
Estrs
Sueo
IGF - I
AcCol
Estrgenos
AVP
Glucagn
Prolactina (PRL)
Las c l u l a s l a c t o t r o f a s r e p r e s e n t a n e l 1 0 - 3 0 % d e l a g l n d u l a h i p o f i s a r i a
n o r m a l ; d u r a n t e el e m b a r a z o , la m asa c e l u l a r a u m e n t a hasta u n 7 0 % .
La PRL es u n a h o r m o n a p r o t e i c a d e 1 9 8 a m i n o c i d o s y es f u n d a m e n t a l
p a r a l a l a c t a n c i a ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 8 7 ) . El a u m e n t o d e l a p r o d u c c i n d e
estr genos d u r a n t e el e m b a r a z o e s t i m u l a e l c r e c i m i e n t o y la r e p lic a c i n d e las c l u l a s lact o tr ficas d e la hip fisis, l o q u e i n c r e m e n t a la
Adrenocorticotrofina (ACTH )
s e c r e c i n d e PRL.
La A C T H se p r o d u c e e n l a s c l u l a s c o r t i c o t r f i c a s , q u e c o n s t i t u y e n e l
st a p r e p a r a l a g l n d u l a m a m a r i a p a r a l a l a c t a n c i a a l o l a r g o d e l e m -
2 0 % d e l a s c l u l a s d e l a h i p f i s i s a n t e r i o r . Se s i n t e t i z a a p a r t i r d e u n a
b a r a z o . L o s n i v e l e s e l e v a d o s d e e s t r g e n o s i n h i b e n e l e f e c t o d e l a PRL
m o l c u l a p r e c u r s o r a , la p r o o p i o m e l a n o c o r t i n a (P O M C ) , q u e se e s c i n d e
s o b r e l a m a m a , p o r l o q u e la l a c t a n c i a n o se i n i c i a h ast a q u e l o s n i v e l e s
d a n d o o r i g e n , a d e m s d e A C T H , a v a r i o s o t r o s p p t i d o s c o m o l a G-
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , l a s e c r e c i n d e PRL s e f r e n a p o r e l h i p o t -
d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l y , a u n q u e t a m b i n e s t i m u l a la li b e r a ci n d e
l a m o . P o r e s o , l a c o n c e n t r a c i n d e PRL a u m e n t a c u a n d o s e d e s t r u y e
a l d o s t e r o n a , se r e g u l a b s i c a m e n t e p o r e l s i s t e m a r e n i n a - a n g i o t e n s i n a .
el h i p o t l a m o o se s e c c i o n a
La A C T H s e l i b e r a e n p u l s o s c o n u n r i t m o c i r c a d i a n o p r e d o m i n a n t e , s u
h i p o t a l m i c o i n h i b i d o r d e l a PRL e s l a d o p a m i n a , q u e s e s i n t e t i z a
c o n c e n t r a c i n m x i m a es a p r i m e r a h o r a d e la m a a n a y la m n i m a ,
e n e l h i p o t l a m o y se t r a n s p o r t a p o r la c i r c u l a c i n p o r t a l , a c t u a n d o
p o r la t a r d e - n o c h e .
e l t a l l o h i p o f i s a r i o . El p r i n c i p a l f a c t o r
p a r a i n h i b i r l a s e c r e c i n d e PRL s o b r e l o s r e c e p t o r e s D 2 ( M I R 9 7 9 8 , 1 3 2).
La C R H h i p o t a l m i c a es e l r e g u l a d o r p r i n c i p a l d e l a A C T H . La v a s o p r e s i n a t a m b i n e s t i m u l a l a s e c r e c i n d e A C T H . El e s t r s, l a c i r u g a ,
E x ist e n v a r i o s f a c t o r e s y c i r c u n s t a n c i a s q u e e s t i m u l a n la p r o l a c t i n a : el
la h i p o g l u c e m i a y los p r o b l e m a s
e s t r s, l a s c o m i d a s , e l e j e r c i c i o f s i c o , l a a n e s t e s i a g e n e r a l , l a c i r u g a
psq uicos e s t i m u l a n
la lib eraci n
d e A C T H . La s e p s i s y l a i n f l a m a c i n a g u d a a u m e n t a n l a s e c r e c i n d e
A C T H a travs d e m e d i a d o r e s p r o i n f l a m a t o r i o s e n t r e los q u e se i n c l u -
F e r g u s o n - H a r r is), t o d o s e l l o s , p o s i b l e m e n t e , a travs d e u n a v a s n e u -
y e n a l a i n t e r l e u c i n a 6 . El c o r t i s o l r e g u l a , m e d i a n t e u n s i s t e m a d e r e -
r a l e s ; l o s o p i c e o s , p o r s u e f e c t o d e i n h i b i r l a d o p a m i n a (a l i g u a l q u e
Q RECUERDA
Tirotrofina (TSH)
H or m o n as n e uro hip o fisarias
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
c u l a r d e l h i p o t l a m o , e m i g r a n p o r l o s a x o n e s n e u r o n a l e s y se a l m a c e -
d ir e c t a ; la T R H
n a n e n g r a n u l o s se cr e t o r es d e n t r o d e las t e r m i n a c i o n e s n e rvi o s a s d e la
h i p f i s i s p o s t e r i o r , d e s d e d o n d e s o n l i b e r a d a s a l a c i r c u l a c i n . La A D H
( V IP); m i e n t r a s q u e l o s g l u c o c o r t i c o i d e s y l a s h o r m o n a s t i r o i d e a s i n h i -
c o n t r o l a la co nservaci n d e l a g u a, m i e n t r a s q u e la o x i t o c i n a e s t i m u l a
b e n d b il m e n t e la s e cr e ci n d e p r o l a c t i n a (Fi g u r a 6 ).
las c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s y la e y e c c i n d e la l e c h e .
Los n i v e l e s d e p r o l a c t i n a d i s m i n u y e n a p a r t i r d e la s e g u n d a
Osmorreceptores
semana
I Volumen
J Presin
d e s p u s d e l p a r t o . Si l a l a c t a n c i a m a t e r n a c o m i e n z a , l o s n i v e l e s d e
p r o l a c t i n a p e r m a n e c e n e l e v a d o s y la succi n d e l p e z n p r o d u c e a u m e n t o s e n la s e cr e ci n d e p r o l a c t i n a q u e se m a n t i e n e n e n t r e 3 0 y 4 5
m i n u t o s . C o n e l t i e m p o , este r e f l e j o d e s u cci n se h a c e m e n o s e f i c a z y
los n i v e l e s d e p r o l a c t i n a v u e l v e n a la n o r m a l i d a d .
La l i b e r a c i n d e A b H d e p e n d e d e v a r i o s e s t m u l o s ( F i g u r a 7 ) :
La T S H s e p r o d u c e e n l a s c l u l a s t i r o t r f i c a s , q u e c o n s t i t u y e n e l 5 % d e
l a s c l u l a s d e l a h i p f i s i s a n t e r i o r . Es u n a g l u c o p r o t e n a c o m p u e s t a p o r
p r o d u c t o r a s d e A D H , y so n m u y se nsibles a la variaci n d e la c o n -
u n a s u b u n i d a d a q u e c o m p a r t e c o n FSH , L H y g o n a d o t r o f i n a c o r i n i c a
a o t r o s s o l u t o s c o m o la u r e a y la g l u c o s a . Pe q u e a s v a r i a c i o n e s e n
Es l a r e s p o n s a b l e d e l a r e g u l a c i n d e l a s n t e sis d e l a s h o r m o n a s t i -
o s m o r r e c e p t o r e s q u e e s t i m u l a n l a l i b e r a c i n d e A D H . En s u j e t o s
r o i d e a s y d e t e r m i n a e l t a m a o d e l t i r o i d e s . T R H es u n tri p p ti d o q u e
s a n o s, e l u m b r a l o s m t ic o d e A D H se e n c u e n t r a a l r e d e d o r d e l o s
la o s m o l a r i d a d p l a s m t ic a i n d u c e n a c a m b i o s d e v o l u m e n e n l o s
2 8 0 m O s m / k g , e q u i v a l e n t e a 1 3 5 mEq / l d e c o n c e n t r a c i n p l a s m t i-
T S H . Las h o r m o n a s t i r o i d e a s t i r o x i n a ( T 4 ) y t r i y o d o t i r o n i n a ( T 3 ) i n h i b e n
ca d e s o d i o . Pe q u e os a u m e n t o s d e la o s m o l a r i d a d p o r e n c i m a d e l
la p r o d u c c i n d e T S H p o r u n m e c a n i s m o h i p o f i s a r i o d i r e c t o . S o m a t o s-
u m b r a l ( 1 - 2 %) i n d u c e n a u n i n c r e m e n t o l i n e a l d e l a l i b e r a c i n d e
A D H . Si b i e n e l u m b r a l d e l i b e r a c i n e s r e l a t i v a m e n t e c o n s t a n t e ,
p u e d e verse d i s m i n u i d o e n el e m b a r a z o , d u r a n t e el c i c l o m e n s t r u a l,
el a u m e n t o d e estr g e n os y p o r r e d u c c i o n e s a g u d a s d e la p resi n
arterial o el v o l u m e n circ u l a n t e .
li b e raci n d e A D H (r e c e p t o r e s d e presi n d e l c o r a z n y g r a n d e s
a r t e ri a s) c u a n d o se p r o d u c e u n a c a d a d e a q u l l o s s u p e r i o r a l
1.3. H o r m o n a s t ir o i d e a s
(T3 y T 4)
6
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n
a
1 0 - 2 0 % . Es, p o r t a n t o , d e m e n o r i m p o r t a n c i a q u e l a r e g u l a c i n
citonina.
d e m a y o r riesgo vital.
Frmacos. E s t i m u l a n
la lib eraci n
de A D H :
nicotina, m orfina,
Sntesis d e h o r m o n a s t i r o i d e a s
La s n t e s i s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s ( F i g u r a 8 ) d e p e n d e d e l a c a p t a c i n
O t r o s . Las n u s e a s , l a h i p o g l u c e m i a a g u d a , e l d f i c i t d e g l u c o c o r -
a d e c u a d a d e y o d o p o r e l t i r o i d e s . El y o d o p e n e t r a e n l a s c l u l a s t i r o i -
t i c o i d e s , el t a b a q u i s m o y la h i p e r a n g i o t e n s i n e m i a e s t i m u l a n la l i -
d e as e n f o r m a d e y o d u r o i n o r g n ic o q u e p r o c e d e d e la d e sy o d a ci n
b e r a c i n d e A D H . Las n u s e a s s o n u n p o t e n t e e s t m u l o q u e p u e d e
d e T 4 y T 3 y d e la a d m inistraci n e x g e na (a li m e n t o s, a g u a , f r m a-
c o s ) . La s n t e s i s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s s e p u e d e d i v i d i r e n c u a t r o
mitos.
eta p as:
S ed. E x i s t e u n a e s t r e c h a r e l a c i n e n t r e l a l i b e r a c i n d e A D H y l a
El y o d o s e t r a n s p o r t a a l i n t e r i o r d e l a c l u l a f o l i c u l a r a t r a v s d e
s e d , y a q u e a m b a s se e n c u e n t r a n r e g u l a d a s p o r p e q u e o s c a m b i o s
la m e m b r a n a b a s o l a t e r a l a c o p l a d o a l f l u j o d e s o d i o , m e d i a n t e u n
d e l a o s m o l a r i d a d p l a s m t i c a . La s e d e st r e g u l a d a t a m b i n p o r u n
t r a n s p o r t a d o r d e m e m b r a n a ( s i m p o r t e d e s o d i o - y o d o o N IS) , q u e
o s m o s t a t o s i t u a d o e n e l h i p o t l a m o v e n t r o m e d i a l , c u y o u m b r a l e st
l o h a c e c o n t r a g r a d i e n t e q u m i c o y e l c t r i c o , es d e c i r , m e d i a n t e
f i j a d o a l r e d e d o r d e u n 5 % s u p e r i o r al d e la A D H , p a r a a s e g u r a r q u e
t r a n s p o r t e a c t i v o q u e c o n s u m e e n e r g a . Es t e t r a n s p o r t a d o r t a m -
la p o l i d i p s i a y la d il u ci n d e l v o l u m e n c i r c u l a n t e n o o c u r r a h asta
b i n se e x p r e s a e n c l u l a s s a liv a r e s, m u c o s a g strica, p l a c e n t a y
q u e la o s m o l a r i d a d plas m tica n o h a s u p e r a d o e l m e c a n i s m o d e f e n -
glndula m a m a ri a . A n io n es c o m o el ti o ci n a t o o p e rclo ra t o c o m -
siv o a n tidiurtico.
p i t e n c o n e l y o d o e n e l t r a n s p o r t a d o r N IS y b l o q u e a n e l p a s o d e
RECUERDA
La vasopresina
u h o r m o n a antidiurtica es f u n -
C L U L A FO L ICU L A R
Su c o n t r o l p r i n c i p a l se r e a l i z a
m e d i a n t e los o s m o r r e c e p t o r e s ,
q u e se a c t i v a n
c o n o s m o l a r i d a d e s s uper i o r es a los 2 8 0 m O s m / l
Yodo en exceso
Tioureas
Anilina
Mercaptoimidazol
Perclorato
Tiocianato
p o r i n a 2) e n el tbul o c o l e c t o r m e d u l a r de las
Bloqueo
nefronas, p e r m i t i e n d o el p a s o del a g u a h a c i a el
Captacin de yodo
intersticio.
Oxitocina
u organizacin
ycombinacin
(s u c c i n d e l l a c t a n t e ), a u n q u e a v e c e s se s e g r e g a
c o n e l s i m p l e j u e g o d e la m a d r e c o n s u h i j o , a l m a r gen del acto de m a m ar.
f a v o r e c e s u l i b e r a c i n . Su a c c i n se e j e r c e s o b r e l a s
Rion
clulas m i o e p i t e li a l e s d e la m a m a , p e r m i t i e n d o la
(aclaramiento)
y o d o al i n t e r i o r d e la c l u l a f o l i c u l a r . M u t a c i o n e s q u e a l t e r a n la
El t i r o i d e s a d u l t o ( p e s o 1 5 - 2 0 g) c o n t i e n e d o s l b u l o s u n i d o s p o r u n
f u n ci n d e este t r a n s p o r t a d o r d a n l u g ar a h i p o t i r o i d i s m o co n g ni -
i s t m o y s e si t a i n m e d i a t a m e n t e p o r d e b a j o y p o r d e l a n t e d e l o s c a r -
t o ms b o c i o .
t l a g o s l a r n g e o s . Est f o r m a d o p o r a c i n o s o f o l c u l o s c u y o e p i t e l i o s e
El y o d u r o s e o x i d a e n u n p r o c e s o d e o r g a n i f i c a c i n p o r l a p e -
e n c a r g a d e s i n t e t i z a r l a s h o r m o n a s t i r o i d e a s , y c u y o i n t e r i o r e st f o r -
r o x i d a s a t i r o i d e a (TPO ) y se u n e a la t i r o g l o b u l i n a (T G) e n la i n -
f u n d a m e n t a l p a r a l a s n t e sis d e T 4 y T 3 . En e l t i r o i d e s e x i s t e n a d e m s
t i r o s i l o d e l a t i r o g l o b u l i n a . Las o x i d a s a s t i r o i d e a s ( T H O X ) t a m -
Transporte y m e t a b olis m o
d e h or m o n as tiroid e as
b i e n c o n t r i b u y e n e n e s t a f a s e . El p a s o d e l y o d o e n l a m e m b r a n a
m o n a s t i r o i d e a s se e j e r c e a travs d e su u n i n a u n o o v a r i o s r e c e p t o r e s
a p i c a l d e la c l u l a f o l i c u l a r a la i n t e r f a s e c l u l a - c o l o i d e p a r a su
i n t r a c e l u l a r e s , q u e a su v e z se u n e n a l u g a r e s r e g u l a d o r e s e s p e cfic o s
o r g a n i f i c a c i n se r e a l i z a g r a c i a s a u n t r a n s p o r t a d o r d e m e m b r a -
n a q u e se c o n o c e c o m o p e n d r i n a , p r e s e n t e t a m b i n e n e l o d o
t i p o s d e r e c e p t o r e s n u c l e a r e s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s : e l T R - a y e l TR - B.
i n t e r n o . M u t a c i o n e s e n e s t a p r o t e n a p r o d u c e n e l s n d r o m e de
El p r i m e r o se e x p r e s a , s o b r e t o d o , e n c e r e b r o , r i o n , g n a d a s , c o r a z n
Pendred, d e h e r e n c i a
con
y m s c u l o e s q u e l t ic o , m i e n t r a s q u e e l l t i m o p r e d o m i n a e n hip fisis
b o c i o , h i p o t i r o i d i s m o y s o r d e r a n e u r o s e n s o r i a l . Se f o r m a n l a s
e h g a d o . Los TR t i e n e n u n d o m i n i o q u e li g a la h o r m o n a t i r o i d e a y o t r o
autos mica
recesiva,
y q u e cursa
q u e u n e el A D N e n los d e n o m i n a d o s e l e m e n t o s d e respuesta t ir o i d e a
(D i T).
(T RE). La a f i n i d a d d e l a T 3 p o r l o s r e c e p t o r e s es 1 0 - 1 5 v e c e s m a y o r q u e
La p e r o x i d a s a c a t a l i z a e l a c o p l a m i e n t o d e D i T y M i T p a r a f o r m a r T 4
l a d e l a T 4 , l o q u e e x p l i c a l a m a y o r p o t e n c i a d e a q u l l a . En a u s e n c i a
yT3.
d e h o r m o n a s t i r o i d e a s , los TR se u n e n a c o r r e p r e s o r e s , l o q u e e x p l i c a
La s u s t a n c i a c o l o i d a l e n t r a p o r p i n o c i t o s i s a l a c l u l a f o l i c u l a r , d o n -
l o s e f e c t o s i n h i b i t o r i o s p r o f u n d o s q u e t i e n e la a u s e n c i a d e h o r m o n a s
d e se u n e a los l i s o s o m a s t i r o i d e o s p a r a d a r l u g a r a los f a g o l i s o s o -
t i r o i d e a s , m a y o r q u e l a d e l e c c i n d e l o s g e n e s d e l o s T R.
m a s, d o n d e se r e a l i z a la hid rlisis d e la t i r o g l o b u l i n a y la li b e r a ci n
a la sa n gre d e T 4 y T 3 .
H lperestrogenismo:
embara zo, recin nacido, A C O
Aumento
RECUERDA
de TB G
Tamoxifeno
A u m e n t o sntesis heptica
o disminucin d e
Causa hereditaria
Disminucin d e sntesis
heptica: cirrosis,
D is m inuci n
de T B G
S ndro me nefrtico
y acro megalia
C a u s a hereditaria
Tabla 3. Estados de alteracin
de la concentracin de TB G
El t i r o i d e s e s l a n i c a f u e n t e d e T 4 e n d g e n a , p e r o s l o p r o d u c e u n
2 0 % d e T 3 . La f o r m a c i n e x t r a g l a n d u l a r , p o r l a 5 ' - m o n o d e s y o d a c i n
d e T 4 , es la r e s p o n s a b l e d e l 8 0 % d e los n i v e l e s sa n g u n e os d e T 3 ,
Las h o r m o n a s t i r o i d e a s se m e t a b o l i z a n f u n d a m e n t a l m e n t e ( 7 0 % ) p o r
q u e p o s e e u n a p o t e n c i a m e t a b l i c a t r e s v e c e s s u p e r i o r a T 4 y es l a
l a d e s y o d a c i n d e s u s t o m o s d e y o d u r o . La s d e s y o d a s a s t i r o i d e a s s o n
r e s p o n s a b l e d e l a m a y o r p a r t e d e su a c c i n s o b r e l o s t e j i d o s . La T 4
t i e n e u n a v i d a m e d i a d e s i e t e d a s, m i e n t r a s q u e la d e la T 3 es d e
as c o m o d e la i n a c t i v a c i n d e la T 4 e n T 3 r e v e rs a (r T 3) y d e la i n a c t i -
m e n os d e 1 8 horas.
v a c i n d e la T 3 e n T 2 (T a b l a 5 y Fi g u r a 9 ).
T 4 y T 3 s e u n e n a l a s p r o t e n a s d e l a s a n g r e . Se u n e n e n o r d e n c r e -
La c o n v e r s i n p e r i f r i c a d e T 4 e n T 3 d i s m i n u y e p o r l a i n h i b i c i n p r i n -
ci e n t e d e i n t e n si d a d a la g l o b u l i n a f ij a d o r a d e h o r m o n a s tir o i d e as
c i p a l m e n t e d e la d e sy o d a s a t i p o 2 , l o q u e o c u r r e c o n la a d m i n ist r a ci n
( T B G ), a la t r a n s t i r e t i n a (T TR o p r e a l b m i n a) y a l a a l b m i n a , a u n q u e
n o e s a s e n c a n t i d a d ( T a b l a 2 ) . Las h o r m o n a s t i r o i d e a s s e e n c u e n t r a n
t r a s t e s y o d a d o s , a s c o m o p o r e l a y u n o y e l e st r s g r a v e c o m o e n l o s
e n e q u i l i b r i o r e v e r s i b l e c o n sus p ro t en as t r a n s p o r t a d o r a s , e s t a n d o la
q u e es l a q u e a c t a .
T3
T4
L ibre
0,4%
0,04%
TBG
80%
70%
TBPA
10%
10%
ALB
9,6%
19%
Ayuno y desnutricin
d e la conversin perifrica d e T 4 e n T 3
La s e g u n d a v a m e t a b l i c a d e T 4 y T 3 e s l a c o n j u g a c i n e n e l h g a d o
y s u e l i m i n a c i n p o r l a b i l i s . La e l i m i n a c i n f e c a l d e a m b a s h o r m o n a s
y sus m e t a b o l i t o s s u p o n e e l 2 0 % d e la e l i m i n a c i n t o t a l d e T 4 . Po r l -
C u a n d o e x is t e n a l t e r a c i o n e s e n las c o n c e n t r a c i o n e s d e T B G (T a b l a 3),
t i m o , u n p e q u e o p o r c e n t a j e es s o m e t i d o a d e s a m i n a c i n o x i d a t i v a y
p u e d e n e x i s t i r a l t e r a c i o n e s e n la c a n t i d a d t o t a l d e h o r m o n a t i r o i d e a
( T B G , T 4 t o t a l), p e r o la c o n c e n t r a c i n d e h o r m o n a l i b r e se m a n t e n d r
i n t a c t a y l a T S H n o r m a l . Est e h e c h o e s i m p o r t a n t e p a r a l a i n t e r p r e t a c i n
d e los resulta d os d e l a b o r a t o r i o .
Re g ulaci n d e la f u nci n t i r o i d e a
Se d e n o m i n a hipertiroxinemia eutiroidea a l a s i t u a c i n e n l a q u e l a T 4
t o t a l est e l e v a d a , m a n t e n i n d o s e la T 4 l i b r e n o r m a l . En t r e las c a u s a s d e
La f u n c i n t i r o i d e a e s t r e g u l a d a p o r d o s m e c a n i s m o s f u n d a m e n -
la m i s m a se e n c u e n t r a la e l e v a c i n d e c o n c e n t r a c i n d e T B G , as c o m o
t ales: u n m e c a n i s m o s u p r a t i r o i d e o m e d i a d o p o r la TSH h i p o f i s a -
m u t a c i o n e s e n l a T B G , T T R o a l b m i n a . La a c c i n p r i m a r i a d e l a s h o r -
ria, y u n m e c a n i s m o i n t r a t i r o i d e o q u e d e p e n d e d e los c a m b i o s d e l
CARACTERSTICA
T I P O 1 ( 5' )
Proveer T3 plasma
F unci n
TIPO 3 ( 5 )
T I P O 2 (5')
Forma T3 e n el tiroides
respectiva mente )
S u p o n e 5 0 % d e T 3 pla s ma
S NC?
S ustr a to
rT3T4>T3
T 4 = rT3
T3> T4
Inhibicin
PTU, contrastes yo da do s
Contrastes y o d a d o s
Contrastes y o d a d o s
Actividad en hipotiroidismo
D i s m i n u y e*
Aumenta
D is minuye
Actividad en hipertiroidismo
Aumenta
D is minuye
Aumenta
L ocalizacin
p u e d e ser m s d u r a d e r o e n t i r o i d e s p a t ol g icos, c o m o a q u ll o s c o n
e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s (Fi g u r a 1 0).
Dopamina
Serotonina
Corticoides
Hgado
' (conjugacin y excrecin)
|
I
\
\
\
D3(D1)
'PROPILTIOURACILO
DEXAMETASONA
PROPRANOLOL
Contrastes yodados
AMIODARONA
(-)
Bloqueo
del paso
deT4aT3
02, D1
CH - COOH
T4
TBG
+ TBPA (prealbmina)
Albmina
y o d o o r g n i c o g l a n d u l a r . La s e c r e c i n d e T S H d e p e n d e d e d o s m e c a n i s m o s o p u e s t o s s o b r e la c l u l a tiro trfica: la T R H h i p o t a l m ic a se
e n c a r g a d e e s t i m u l a r la secr eci n d e T SH , m i e n t r a s q u e las h o r m o n a s
tir o i d e as i n h i b e n su lib eraci n p o r u n m e c a n i s m o d e re tro al i m e n t ac i n n e g a t i v a . Est a r e g u l a c i n n e g a t i v a s e p r o d u c e s o b r e l a c l u l a t i r o t r f i c a (e l m e c a n i s m o f u n d a m e n t a l ) y s o b r e l a s e c r e c i n d e T R H . El
r e s p o n s a b l e p r i n c i p a l d e e s t a a c c i n a n i v e l h i p o f i s a r i o es l a T 3 . Est e
m e c a n i s m o i n h i b i t o r i o es e l p r i n c i p a l , d e t a l m a n e r a q u e e n e l e x c e so d e h o r m o n a s t ir o i d e a s, la resp u esta d e TSH a la esti m ulaci n c o n
T R H est t o t a l m e n t e a b o l i d a . Po r e l c o n t r a r i o , e l d fici t d e h o r m o n a s
tiroid e as e n el h i p o t i r o i d is m o p r i m a r i o su ele p r o d u ci r u n a hi p ertro fia
c o m p e n s a d o r a d e las c l u l a s t i r e o t r o p a s d e la a d e n o h i p fisis (MIR 9 8 -
Corteza. O r i g e n m e s o d r m ic o . C a p a s: g l o m e r u l a r ( m i n e r a l c o r t i c o i -
9 9 F , 2 2 6 ) . La T S H s e l i b e r a e n p u l s o s y t i e n e r i t m o c i r c a d i a n o , s i e n d o
m x i m a e n l a n o c h e , si b i e n e s t o s p u l s o s n o t i e n e n g r a n a m p l i t u d y
a n dr g e n os: D H E A ).
la v i d a m e d i a r e l a t i v a m e n t e larg a d e la TSH (5 0 m i n u t o s) h a c e q u e
Mdu l a . O r i g e n e c t o d r m i c o . P e r t e n e c e a l s i s t e m a s i m p t i c o . N o
las d e t e r m i n a c i o n e s a isl a d a s d e T S H s e a n u n b u e n r e f l e j o d e la h o -
es i m p r e s c i n d i b l e p a r a l a v i d a . C o n t i e n e c l u l a s c r o m a f i n e s p e r t e -
n e c i e n t e s al sis t e m a A P U D . Se g r e g a p r i n c i p a l m e n t e a d r e n a l i n a y e n
la s o m a t o s t a t i n a y la d o p a m i n a i n h i b e n la secreci n d e T S H , m i e n t r a s
m e n o r pro p orci n n o r a d r e n a li n a .
Fisiologa d e los e s t e r o i d e s
b o c i o m u l t i n o d u l a r . El d f i c i t d e y o d o a u m e n t a l a v a s c u l a r i z a c i n d e l
t i r o i d e s y l a e x p r e s i n d e l N IS , e s t i m u l a n d o l a c a p t a c i n d e y o d o . El
e x c e s o d e y o d o p r o d u c e u n a in hi b ici n t r a n sit o ri a d e la p r o d u cci n
La e s t r u c t u r a b s i c a d e l o s e s t e r o i d e s e s u n n c l e o d e c i c l o p e n t a n o -
p e r h i d r o f e n a n t r e n o (t r e s a n i l l o s d e s e i s c a r b o n o s y u n a n i l l o d e c i n -
E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
c o t o m o s d e c a r b o n o ) . El p r e c u r s o r d e l a s m i s m a s e s e l c o l e s t e r o l .
Los e st e r o i d e s s u p r a rr e n a l e s c o n t i e n e n
1 9 o 2 1 to m os d e c a r b o n o :
RECUERDA
L os g l u c o c o r t i c o i d e s p u e d e n e j e r c e r efectos tanto g l u c o c o r t i c o i d e o s
y mineralcorticoide.
d e grandes c a n t i d a d e s d e
cortisol,
C a d a z o n a d e l a c o r t e z a s u p r a r r e n a l s e e n c a r g a d e l a s n t e sis d e u n a
bi en en el C u s h i n g o c o m o administracin farmacolgica, se e v i d e n c i e
h o r m o n a e s p e cfic a , la z o n a e x t e r n a ( g l o m e r u l a r) se e n c a r g a d e la s n-
el efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e o . T a m b i n e n s i t u a c i o n e s e n las q u e se
p i e r d e la a c t i v i d a d d e la 11B - H S D - 2 se p r o d u c e el l l a m a d o e x c e s o
t esis d e a l d o s t e r o n a , y la z o n a i n t e r n a (f a s c i c u l o r r e t i c u l a r) p a r t i c i p a e n
a pa r en t e de m i n e r a l c o r t i c o i d e s .
l a s n t e sis d e c o r t i s o l y d e l o s a n d r g e n o s s u p r a r r e n a l e s ( F i g u r a 1 1 ) .
1
Pr e g n e n o l o n a 3 - a - HSD
P4 5 0 c 1 7
1 7 - O H - preg (Nasa)
P4 5 0 c 1 7
(1 7 - O H)
Pr o g e s t e r o n a -
* 17 - O H - prog -
1 1 - d e o x i - c o r t is o l
DOCA
Androstenediol
*~ D HEA
- A n drostenediona -
Testosterona
17 -B- HSO
Es t r o n a
La r e n i n a e s u n a e n z i m a p r o d u c i d a y
C orticostero n a
z a d a e n e l h g a d o ) p r o d u c i e n d o a n g i o t e n s i n a I. st a
C ortisol
s e t r a n s f o r m a p o r l a e n z i m a d e c o n v e r s i n (E C A ) ,
11 -P- HSD
e n el
C ortiso n a
GC
Aldosterona
MC
almacenada
Es t r a d i o l
(17 - KSR)
P4 5 0 c 1 1 - p
Fisiolo ga d e l e j e
r e n i n a - a n g i o t e n si n a - a l d o s t e r o n a
II , q u e e s t i m u l a l a s n t e s i s d e a l d o s t e r o n a e n l a z o n a
g l o m e r u l a r d e l a c o r t e z a s u p r a r r e n a l . La l i b e r a c i n
M C : m i n e r a l c o r t i c o i d e s , G C : g l u c o c o r t i c o i d e s , P4 5 0 scc: e n z i m a d e e scisi n d e c a d e n a l a t e r a l
d e l c o l e s t e r o l , P 4 5 0 c 2 1 : 2 1 h i d r o x i l a s a , P4 5 0 c 1 1 a : 11 h i d r o x i l a s a , P4 5 0 c 1 1 AS: a l d o s t e r o n a
s i n t e t a s a , SK: s u l f o c i n a s a , 1 7 - p - HSO: 1 7 o x i d o r r e d u c t a s a y c e t o r r e d u c t a s a
d e r e n i n a est c o n t r o l a d a p o r d i v e r s o s f a c t o r e s (F ig u r a 1 3):
tores.
ve hiculi z a d os
q u e act a n
p or las clulas
co m o
b arorrece p -
La d i s m i n u c i n d e l a p r e s i n d e p e r f u s i n
r e n a l e s t i m u l a l a s n t e sis d e r e n i n a . Es e l f a c t o r
La s e c r e c i n d i a r i a d e c o r t i s o l p r e s e n t a u n r i t m o c i r c a d i a n o m u y p r o -
m s i m p o r t a n t e .
n u n c i a d o , d e f o r m a s i m i l a r al d e A C T H (n iv e l e s m x i m o s p o r la m a a-
C lulas
d e la m cula
n a , b a j o s p o r l a t a r d e ) . El c o r t i s o l c i r c u l a u n i d o a d o s t i p o s d e p r o t e -
s o n c l u l a s n ti m a m e n t e r e l a c i o n a d a s c o n las c l u l a s y u x t a g l o m e r u -
d ensa
q u e act a n
co m o
q ui m iorrece p tores:
n as: t r a n s c o r t i n a o g l o b u l i n a t r a n s p o r t a d o r a d e c o r t i s o l ( C B G), d e a lt a
a f i n i d a d , y a la a l b m i n a , d e b a j a a f i n i d a d y a l t a c a p a c i d a d . S l o u n
e l t b u l o d i s t a l i n i c i a l . El e x c e s o d e s o d i o e n e l l q u i d o t u b u l a r a u -
5 % d e l a h o r m o n a c i r c u l a l i b r e , q u e e s l a h o r m o n a a c t i v a . Es m e t a b o -
m e n t a la p r o d u cci n d e a d e n o s i n a e n la m c u l a d e n s a , y e l l o i n h i -
l i z a d o f u n d a m e n t a l m e n t e e n el hg a d o p o r la 1 1 - B - h i d r o x i e s t e r o i d e -
b e l a p r o d u c c i n d e r e n i n a e n l a s c l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s . Po r e l
d e s h i d r o g e n a s a t i p o 1 (1 1 B - HSD - 1), q u e t r a n s f o r m a la c o r t i s o n a e n c o r -
c o n t r a r i o , la d is m i n u ci n d e la c o n c e n t r a ci n d e s o d i o o c l o r o e n
t i s o l , m i e n t r a s q u e l a i s o f o r m a t i p o 2 ( 1 1 B - HSD - 2) c o n v i e r t e e l c o r t i s o l
d i c h o s e g m e n t o a u m e n t a l a p r o d u c c i n d e p r o s t a g l a n d i n a s (P C E 2 ) ,
e n e l m e t a b o l i t o i n a c t i v o c o r t i s o n a . La a l d o s t e r o n a s e u n e a p r o t e n a s
l o q u e e s t i m u l a r a l a p r o d u c c i n d e r e n i n a . L o s d i u r t i c o s d e asa
e n u n a p r o p o rci n d e u n 5 0 % ; p o r e l l o , m s d e l 7 5 % d e la h o r m o n a
i m p i d e n el f l u j o d e l c l o r o d es d e el lq uid o t u b u l a r , a u m e n t a n d o la
c i r c u l a n t e se i n a c t i v a d u r a n t e e l p r i m e r p a s o a t r a v s d e l h g a d o .
c o n c e n t r a ci n d e r e n i n a (a d e m s d e h a c e r l o p o r u n a d is m i n u ci n d e
v o l u m e n).
Los e s t e r o i d e s d i f u n d e n p a s i v a m e n t e a travs d e la m e m b r a n a c e l u l a r y
se u n e n a r e c e p t o r e s i n t r a c e l u l a r e s . E x ist e n d o s s u b t i p o s d e r e c e p t o r e s
Siste m a
nervioso
si m p tico:
d e e s t e r o i d e s s u p r a r r e n a l e s : t i p o I (a t r a v s d e l q u e se e j e r c e e l e f e c t o
Potasio:
m i n e r a l c o r t i c o i d e ) y e l t i p o II (a t r a v s d e l q u e s e e j e r c e e l e f e c t o g l u -
ci n d e re nin a y viceversa.
c o c o r t i c o i d e ) ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 4 7 ) . El c o r t i s o l s e u n e t a n t o a l o s r e c e p t o r e s
t i p o I c o m o a l o s t i p o II , m i e n t r a s q u e l a a l d o s t e r o n a s e u n e s l o a l o s
t i p o I. La 1 1 B - HSD - 2 i n a c t i v a e l c o r t i s o l e n t e j i d o s c o m o e l r i o n y , p o r
e s t i m u l a l a l i b e r a c i n d e r e n i n a , e n r e s-
La a n giote nsin a
II: e j e r c e u n a r e t r o a l i m e n t a c i n n e g a t i v a s o b r e l a
lib eraci n d e r e n i n a .
Los p p tid os
natr i ur ticos:
i n h i b e n la lib eraci n d e r e n i n a .
t a n t o , e v i t a e l e f e c t o m i n e r a l c o r t i c o i d e o d e l m i s m o (Fi g u r a 1 2 ).
La a n g i o t e n s i n a II i n f l u y e e n l a h o m e o s t a s i s d e l s o d i o . Su s a c c i o n e s s e
e j e rc e n a travs d e sus rece p t ores t i p o 1 y 2 (A T 1 y A T 2 ), a u n q u e la
Receptor tipo I (MC)
Aldosterona
m a y o r a d e las a c c i o n e s se r e a l i z a n a travs d e l r e c e p t o r t i p o 1 . En tr e
ellas d e s t a c a n : a u m e n t o d e la r e a b so rci n d e sal e n el t b u l o p r o x i m a l ,
C ortisol
II B-HSD-2
Cortisona
i Volumen
circula nte
P o t a s i o PA N
JN a o C l e n t b u l o
IN a e n tbulo
distal
distal
l Pr e si n
C e ls. m c u l a d e n s a
a. a f e r e n t e
E x ist e n e f e c t o s d e la a l d o s t e r o n a s o b r e c l u l a s n o e p i t e l i a l e s , c o m o e l
co n tr ol d e d e t e r m in a d os genes d e factores d e cr e ci m i e n t o tisular e n
clulas c o m o n e uro n as, c a r d i o m i o ci t o s, clulas e n d oteliales y clulas
d e m sc u l o liso d e la p a r e d v a sc u l a r .
(q u i m i o r r e c e p t o r e s)
RECUERDA
C e ls. y u x t a g l o m e r u l a r e s
T PGE e n e l
( b a r o r r e c e p t o r e s)
T
T A DP
intersticio
La aldosterona produce un aumento de la reabsorcin de sodio y un a u mento en la eliminacin d e potasio e hidrogeniones, lo que explica que
en el hiperaldosteronismo primario a pa r e z ca n hipopotasemia y
alcalosis
metablica. El fenmeno d e escape, que aparece entre 3 - 5 das tras la infusin de aldosterona y est mediado en gran parte por pptidos natriurticos,
A C T I V I D A D DEL A P A R A T O
Y U X T A G L O MERUL A R
Fisiologa d e los g l u c o c o r t i c o i d e s
A n gio t e nsin g e n o
(h g a d o)
A n giote nsina
Las c o n c e n t r a c i o n e s d e A C T H y c o r t i s o l a u m e n t a n r p i d a m e n t e e n s i t u a c i o n e s d e estr s f s i c o ( t r a u m a t i s m o s , c i r u g a) o p s q u i c o ( a n s i e d a d ,
d e p r e s i n ), h i p o g l u c e m i a y f i e b r e . Lo s n i v e l e s e l e v a d o s d e g l u c o c o r t i c o i d e s p r o t e g e n a l o r g a n i s m o e n s i t u a c i o n e s d e estr s. El c o r t i s o l , q u e es e l
V a s o c o n s t r icci n
p r i n c i p a l g l u c o c o r t i c o i d e , e j e rc e su e f e c t o s o b r e el m e t a b o l i s m o i n t e r m ed i a r i o a l a c t u a r s o b r e l o s r e c e p t o r e s d e t i p o II . R e g u l a n e l m e t a b o l i s m o d e
t Osm olaridad
/
(o s m o r r e c e p t o r e s)
las p r o t e n a s , h i d r a t o s d e c a r b o n o , l p i d o s y c i d o s n u c l e i c o s .
Lo s g l u c o c o r t i c o i d e s a u m e n t a n l a g l u c e m i a , y a q u e a c t a n c o m o h o r m o i Volumen
(r e c e p . v o l .
Re a bsorci n N a
y e x cr e ci n d e r C
e n tbulo distal
+
i T A ( b a r o r r e c e p t o r e s)
nas c o n t r a i n s u l a r e s , i n h i b i e n d o la li b e r a ci n d e i n s u l i n a , e s t i m u l a n d o la
gluco n e o g n esis h e p tica y d i s m i n u y e n d o la c a p t a ci n d e g l u c o s a e n los
t e j i d o s p e r i f r i c o s . A d e m s , f a v o r e c e n l a s n t esis d e g l u c g e n o h e p t i c o .
A n i v e l p erif rico, i n h i b e n la c a p t a ci n y u tili z aci n d e g l u c o s a , m o t i v o
p o r el q u e los estados d e e x ceso cr nico d e g l u c o c o r t ic o i d e s p u e d e n ll e-
V 2 (r e a b s . H 0 c o l e c t o r )
2
var a u n a u m e n t o d e la secreci n d e i n s u li n a .
Figura 13. Sistema renina - angiotensina - aldosterona
El e f e c t o s o b r e e l m e t a b o l i s m o p r o t e i c o es f u n d a m e n t a l m e n t e c a t a b l i c o ,
a u m e n t a l a d e g r a d a c i n d e p r o t e n a s y l a e l i m i n a c i n d e n i t r g e n o ( M IR
La a l d o s t e r o n a r e a l i z a d o s a c c i o n e s , f u n d a m e n t a l m e n t e : a c t a c o m o
0 6 - 0 7 , 2 4 7 ) . I n h i b e n l a s n t esis d e c i d o s n u c l e i c o s e n l a m a y o r a d e l o s
r e g u l a d o r d e l v o l u m e n d e l lq uid o e x t r a c e l u l a r y c o n t r o l a el m e t a b o l is-
t e j i d o s , e x c e p t o e n e l h g a d o , d o n d e e s t i m u l a n l a s n t e sis d e A R N . E s t i m u -
m o d e l p o t a s i o . El v o l u m e n se r e g u l a p o r l a a c c i n d i r e c t a d e l a a l d o s -
t e r o n a s o b r e el t r a n s p o r t e re n al t u b u l a r d e s o d i o ; act a s o b r e el t b ulo
l a li p lisis). L o s g l u c o c o r t i c o i d e s t i e n e n , a d e m s , o t r a s e r i e d e p r o p i e -
c o n t o r n e a d o d is t a l, a u m e n t a n d o la re a bsorci n d e s o d i o y a u m e n t a n d o
l a e l i m i n a c i n d e p o t a s i o (y d e h i d r o g e n i o n e s ) e n l a o r i n a . L o s m e c a -
l i n f o c i t o s T) y h u m o r a l (i n h i b e n la p r o d u cci n d e interfer n p o r l os
n is m os p r i m a r i o s d e c o n t r o l d e la a l d o st e r o n a s o n tres:
l i n f o c i t o s e i n t e r l e u c i n a s y o t r o s m e d i a d o r e s) y s u p r i m e n la f i e b r e ; s o -
b r e las c l u l a s s a n g u n e a s, p r o d u c e n l e u c o c i t o s i s c o n n e u t r o f i l i a y e o si -
El s i s t e m a r e n i n a - a n g i o t e n s i n a ( e s t i m u l a c i n , e l m s i m p o r t a n t e ) .
El p o t a s i o ( e s t i m u l a c i n ) .
s n d r o m e s p o r e x c e s o o d e f e c t o d e c o r t i s o l , e t c .); c o n t r i b u y e n a m a n t e n er el v o l u m e n d e l lq uid o e x t r a c e l u l a r , f a v o r e c i e n d o el a c l a r a m i e n t o
d e a g u a li b r e (i n h i b e n A D H y e s t i m u l a n PA N), e v i t a n d o la i n t o x i c a -
| RECUERDA
C o m o la A C T H n o es el estmulo pr i n ci pa l para la secrecin d e los m i ner a l co r ti co i des, e n la insuficiencia
suprarrenal s e c u n d a r i a
(dficit d e
ci n hdrica; p ose e n
d biles.
La s o b r e c a r g a
d e s o d i o , e l p p ti d o a t ri a l n atriur tico y la d o p a m i n a
i n h i b e n l a s e c r e c i n d e a l d o s t e r o n a . C u a n d o se r e a l i z a u n a i n f u s i n
i n t r a v e n o s a d e a l d o s t e r o n a , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a r e a b s o r c i n
A n d r g e n os s u p r a rr e n a l e s
Los a n d r g e n o s s u p r a r r e n a l e s p r i n c i p a l e s s o n la d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o -
u n a u m e n t o d e l P A N e n l a g n e s i s d e e s t e f e n m e n o . El p o t a s i o y l o s
n a ( D H E A ) y s u f o r m a s u l f a t a d a ( D H E A - S) y l a a n d r o s t e n d i o n a . El 9 0 %
d e est as h o r m o n a s se p r o d u c e n e n las g l n d u l a s s u p r a r r e n a l e s .
10
M d ula s u p r a r r e n a l
1.5. H o r m o n a s g o n a d al e s
O vario
Estas h o r m o n a s t i e n e n
E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
u n a m ni m a a c t i v i d a d a n dro g nica,
aunque
Estrgenos
En l a m u j e r n o g e s t a n t e e l o v a r i o
D H E A y D H E A - S se m e t a b o l i z a n p o r r e d u c c i n y c o n j u g a c i n h e p t i-
e s t r g e n o s . En l a g e s t a n t e se p r o d u c e n e n m a y o r c a n t i d a d e n l a
p l a c e n t a . El 1 7 - B - e s t r a d i o l
necesarios
es e l p r i n c i p a l p r o d u c t o r d e
es e l p r i n c i p a l estr g e n o o v r i c o . So n
p a r a e l c i c l o m e n s t r u a l y l a g e s t a c i n . En l a p u b e r t a d ,
La s e c r e c i n d e c a t e c o l a m i n a s s e p r o d u c e t r a s l a l i b e r a c i n d e a c e t i l -
c o l i n a e n fi b r as p o s g a n g li o n a r e s si m p ticas d e la m d u la s u p r a rr e n a l
d u r a n t e e l e s t r s, e j e r c i c i o , h i p o g l u c e m i a , a n g or,
h e m o r r a g i a s , ciru ga,
O vulaci n
a n estesia, a n o x i a .
En c a s o d e a n o x i a - a s f i x i a , s e l i b e r a m s n o r a d r e n a l i n a q u e a d r e n a l i -
n a . s t a s s e p r o d u c e n e n c a n t i d a d e s s u f i c i e n t e s y s e a l m a c e n a n
como
( m o n o a m i n o o x i d a s a ) (Fi g u r a 1 4 ).
FASE F O LI C UL A R
ct-1
a-2
Preslnpticos inhibitorios
6 -1
6 -2
6 -3
FASE LU TEA
Progesterona
Activan la termognesis
E s e n c i a l p a r a l a r e p r o d u c c i n y l a g e s t a c i n . Su p r o d u c c i n c o m i e n z a
e n la se g u n d a p art e d e l c i c l o m e n st r u a l, c o n la a p arici n d e l c u e r p o
l t e o ( F i g u r a 1 5 ) . En e l e m b a r a z o se p r o d u c e , p r i m e r o , p o r e l c u e r p o
g rav d ico y , d esp u s, e n la p l a c e n t a . F a v o r e c e los c a m b i o s
TIR O SIN A
Metirosin a
D o p a - d ecarb o x ilasa
Metild o pa
N O R A D RE N A LI N A
Fe nileta n ola m in a -
estr g e n os, u n a u m e n t o d e l es p es o r d e l t a p n d e m o c o
- c. h o m o v a l n ic o
cervical.
- Norm etanefrina
COMT
Andrgenos
m etiltra nsferasa
A D RE N A LI N A
Aumenta
COMT + MA O
D o p a m in a - R - hidro x ilasa
secretores
- Metanefrina
COMT
t a d o r a d e h o r m o n a s s e x u a l e s (S H B G ) .
O tras h o r m o n a s no esteroideas
Relaxina.
Inhibina folicular
negativa sobre
n a d a s s o b r e l o s t e j i d o s (v a s e l a Secci n
d e Gin ecolo ga
(inhibina B). Ef e c t o
de
FSH , i n h i b e la l u t e i n i z a ci n
retroalim entacin
d e clulas d e la
granulosa.
Activina. P r o d u c i d a
En e s t e r g a n o s e p r o d u c e n d i v e r s a s h o r m o n a s c o n a c c i o n e s d e t e r m i p a r a m s i n f o r m a ci n).
m u l a el c r e c i m i e n t o t u b u l o a l v e o l a r d e la m a m a .
o bstetricia
p o r las clulas d e la g r a n u l o s a , e j e rc e u n
e f e c t o a u t o c r i n o i n c r e m e n t a n d o la e x presi n d e l r e c e p t o r d e
FSH e n l a s p r o p i a s c l u l a s d e l a g r a n u l o s a y a c e l e r a n d o l a f o l i culo g nesis.
11
T estculo
F u n c i o n a l m e n t e , se p u e d e d i v i d i r e n d o s t i p o s d e c l u l a s c o n f u n c i o n e s
d i f e r e n t e s (Fi g u r a 1 6 ):
1.6. H o r m o n a s f u n d a m e n t a l e s
i m p lic a d a s e n e l m e t a b o l is m o
hidrocarbonado
Hipotlamo
In s u li n a
Es l a p r i n c i p a l h o r m o n a i m p l i c a d a e n e l m e t a b o l i s m o h i d r o c a r b o n a d o , c o d i f i c a d a e n e l c r o m o s o m a 1 1 , es s i n t e t i z a d a e n las c l u l a s
P d e l p n c r e a s . Es t f o r m a d a p o r d o s c a d e n a s p o l i p e p t d i c a s : A d e
2 1 a a ; B d e 3 0 a a . Su p r e c u r s o r e s l a p r o i n s u l i n a , q u e c o n t i e n e
i n s u li n a y el p ptid o C.
Efectos biolgicos
F a v o r e c e la c a p t a ci n d e g l u c o s a e n hg a d o, m sc u l o y t e j i d o a d iTestculo
la gluco g e n o g n esis e i n h i b e la
y g l u c o g e n l i s i s . En p r e s e n c i a d e g l u c o s a e i n s u l i n a , e l h g a d o es
el m s i m p o r t a n t e f o r m a d o r d e cid os grasos lib res. A u m e n t a
Figura 16. Esperrnatognesis y secrecin d e testosterona
la
la sn-
p a r a la s n t e sis d e IG F - I, m e d i a d o r d e
la G H .
En l a m e m b r a n a d e h e p a t o c i t o s , a d i p o c i t o s , c l u l a m u s c u l a r , m o n o c i -
r e c e p t o r d e siete d o m i n i o s t r a n s m e m b r a n a u n i d o a proten as G q u e
t o , f i b r o b l a s t o s , i n c l u s o h e m a t e s . La u n i n i n s u l i n a - r e c e p t o r e s r p i d a
f i n a l m e n t e i n d u c e la sn t esis d e la p r o t e n a r e g u l a d o r a a g u d a d e e s t e-
y r e v e r s i b l e , d e p e n d i e n t e d e la t e m p e r a t u r a y el p H . C u a n d o la h o r m o -
r o i d e s (S t A R) q u e e s l a q u e p r o d u c e l a e n t r a d a d e l c o l e s t e r o l d e n t r o d e
n a s e u n e a l r e c e p t o r , e l c o m p l e j o f o r m a d o se i n t e r n a l i z a d e n t r o d e l a
l a m i t o c o n d r i a , y es e l f a c t o r l i m i t a n t e d e l a sn t esis d e t e s t o s t e r o n a .
c l u l a ( M I R 98 - 99, 2 1 8 ) .
La t e s t o s t e r o n a s e u n e e n l a s a n g r e a d o s p r o t e n a s t r a n s p o r t a d o r a s : l a
g l o b u l i n a t r a n s p o r t a d o r a d e h o r m o n a s s e x u a l e s (S H B G ) y l a a l b m i n a . S l o u n 1 - 3 % d e l a t e s t o s t e r o n a e s l i b r e . La t e s t o s t e r o n a s e c o n -
G l u ca g n
vi e r t e e n la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , m s p o t e n t e q u e a q u lla m e d i a n t e la
5 - a - reductasa.
Se p r o d u c e e n l a s c l u l a s a d e l o s i s l o t e s p a n c r e t i c o s . R e g u l a c i n d e
El r e c e p t o r d e a n d r g e n o s ( A R) c o d i f i c a d o e n u n g e n e n e l b r a z o l a r g o
su s e cr e ci n y a c c i n :
d e l c r o m o s o m a X, s e e n c u e n t r a d i s t r i b u i d o e n e l c i t o p l a s m a y n c l e o
d e la clula y p u e d e u n ir t a n t o testostero na c o m o d i h i d r o t e st o st e r o n a ,
s i e n d o la a f i n i d a d d e esta lti m a p o r e l A R d e l d o b l e a p r o x i m a d a -
A u m e n t a e n la in g esta d e protenas y el e j e r c i c i o y, so b re t o d o , e n
la h i p o g l u c e m i a .
mente.
Se i n h i b e p o r i n g e s t a d e h i d r a t o s d e c a r b o n o e h i p e r g l u c e m i a y p o r
la s o m a t o s t a t i n a .
Clulas de Sertoli
n u ir el m a l o n il - C o A), a la v e z q u e i n h i b e el a l m a c e n a m i e n t o
de
triglicrid os e n e l h g a d o .
Pr e s e n t e s e n t b u l o s s e m i n f e r o s , f a v o r e c i e n d o
Esti m ula d as
p o r la FSH . Pr o d u c e n
la es p er m a t o g n esis.
( A BP), l a i n h i b i n a t e s t i c u l a r y e l i n h i b i d o r d e l p l a s m i n g e n o .
RECUERDA
L a testosterona v a u n i d a e n p l a s m a f u n d a m e n t a l m e n t e a la S H B G v slo
Catecola minas,
suprarrenales
( p r o d u c e n b l o q u e o p erifrico d e i n s u li n a y e s t i m u l a n n e o g l u c o g n e-
sis). Est as h o r m o n a s s o n i m p o r t a n t e s e n e l a y u n o , e n e l q u e s e e s t i m u l a
s u s n t e sis p a r a l i b e r a r g l u c o s a d e s d e e l g l u c g e n o h e p t i c o y a u m e n t a r
12
O tr as h o r m o n a s c o n t r a i n s u l a r e s
l a g l u c o n e o g n e s i s . En e l a y u n o , c a e n l o s n i v e l e s d e i n s u l i n a e n f a v o r
d e las h o r m o n a s c o n t r a i n s u l a r e s .
Fisiologa d e l a y u n o
En s i t u a c i n d e a y u n o l a s h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s p r e v i e n e n
y c o r r i g e n e l d e s c e n s o d e l a s c i f r a s d e g l u c e m i a . El p r i m e r m e c a
n i s m o d e f e n s i v o e s e l d e s c e n s o d e l a s e c r e c i n d e i n s u l i n a (a p a r t i r
dmeo gelsu ceel mi inacsr e pml ae sn mt o tdi cea sl a dper o8d0u- c8c5i mn g d/ de l )g. l uElc asge g nu nqd uo e me setci amnui lsa
la g l u c o g e n lisis y la g l u c o n e o g n e sis a p a r t i r d e a m i n o c i d o s y
g lic e r o l , l o q u e p recisa d e u n a f u nci n h e p tica n o r m a l (c o m i e n
z a a a c t u a r a p a r t i r d e l o s 6 5 - 7 0 m g / d l ) . La t e r c e r a d e f e n s a e s e l
ti inccorse ms iemn itloa r ee ns laal sgelcurceacgi nn . d Ien ca rderme ne an ltian, a acsoi mn i us mn oos, elfae c ltiobse rha ec ipn
d e sustratos p ara la gluco n e o g n esis d e s d e la p e r i f e r i a , i n h i b e la
u tili z aci n d e g l u c o s a p o r v a ri o s t e j i d o s e i n h i b e la s e cr e ci n d e
i n s u li n a .El n i v e l d e g l u c e m i a p a r a q u e c o m i e n c e su s e cr e ci n es
ss iml oi l ai nr t ea rl v di eenl e gn l usci al ag hni .p oElg l cu oc retmi sioal pye rlsai s ht eo rvma roi na sa hd oer acsr. e c i m i e n t o
Es t a s h o r m o n a s l i m i t a n l a u t i l i z a c i n d e g l u c o s a e i n c r e m e n t a n l a
p r o d u cci n h e p tica d e g l u c o s a .
Los s n t o m as i n i c i a l e s d e h i p o g l u c e m i a , c o m o s u d o r a ci n , a n s i e d a d ,
p a l p i t a ci o n e s, se nsaci n d e h a m b r e , y t e m b l o r dist al a p a r e c e n c u a n d o la g l u c e m i a plas m tica d e sci e n d e p o r d e b a j o d e 55 m g / d l, y s o n
c o n s e c u e n c i a d e l a u m e n t o d e l a a c t i v i d a d s i m p t i c a . La h i p o g l u c e m i a
dd ee ss ceinecnaddee npao radl teebr aa jcoi dn e d5e0 l am gf u/ dnlc. i n c o g n i t i v a c u a n d o l a g l u c e m i a
Incretinas
D e s d e h a c e t i e m p o se c o n o c e q u e l a s e c r e c i n d e i n s u l i n a e n r e s
cp eu e cs ut aa nad ou naad cmairngias t roar ma l o sd el ag lmu ci so ms aa ecsa nmt iadyaodr da e l ag lqu uc oe s sa e ppor ro dv u a
i n t r a v e n o s a , l o q u e s e c o n o c e c o m o e f e c t o i n c r e t i n a . Es t e e f e c t o
teesst t i nparloe sd uecni d roe sppoure sl at a l i ab le rpaacsio nd de en uu tnrai esnetrei es dp eo rpelp tt iudboos gd iags et rs ot ii vno
qd eu eg leusct oi ms au,l aenn tdr ier elcotsa mq ue en tsee lea n lci ub ee nr at rcai n n e dl ep i npst iudl ion as i md ei lpa er nadl i egnl tue
c a g n t i p o 1 ( G LP - 1 ) y e l p o l i p p t i d o i n s u l i n o t r p i c o d e p e n d i e n t e
d e g l u c o s a ( G I P) .
Gl aLPs -c1 l uslea ss i nL t edtei zl ai nat epsatri tni or dd ee ll ggaedno .q uJ ue nctood ci foi cna l ea l ipnrdougcl cuicang dne el na
li b eraci n d e i n s u l i n a p o r las clulas p p a ncre ticas d e p e n d i e n t e
d e glucosa, i n h i b e la lib eracin i n a p r o p i a d a d e glucag n p ospra n
d i a l , p r o d u c e u n e n l e n t e c i m i e n t o d e l v a c i a m i e n t o g strico y d i s m i
en nu ylea dl ai a ibnegteesst amdeel l ictoums it di pao. 2S .u sEnc omn oc ed ne tl or as c iaonni me sa l ee ss t hna ddies mm oi ns ut ri ad da os
ce rs et imt iuc laasr. Sl au pv ri do al i f me readciia ne sy mdui fye rc eo nr tcai a(1c i-2n mdi en u ltaoss )c s li ue nl adso pd epgar na -
d a d o p o r l a e n z i m a d i p e p t i d i l p e p t i d a s a - I V ( D PP - I V ) .
Q RECUERDA
Las incretinas tienen e x c e l e n t e s caractersticas q u e las h a c e n tiles en
E n d o c r i n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
netamente
e l 3 0 % e n e l i n t e s t i n o d e l g a d o p r o x i m a l , y est e p r o c e s o es f a c i l i t a d o
p o r l a v i t a m i n a D . Se e l i m i n a e n e l r i o n y s u f r e u n a e l e v a d a r e a b s o r c i n t u b u l a r : 2/3 e n e l t b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l y 1/3 e n e l a s a d e
H e n l e . La e x c r e c i n h a b i t u a l d e c a l c i o e n o r i n a e s d e u n o s 1 7 5 m g / d a .
Fsforo
El 8 5 % d e l f s f o r o c o r p o r a l s e e n c u e n t r a e n e l e s q u e l e t o . El f o s f a t o
p las m tico , q u e i n t e r v i e n e e n c asi t o d o s los p r o c e s o s m e t a b lic os, se
c o m p o n e t a m b i n d e t r e s f r a c c i o n e s : u n i d o a p r o t e n a s ( 1 2 %) ,
io ni-
z a d o ( 5 5 %) y f o r m a n d o c o m p l e j o s ( 3 5 %) . La a b s o r c i n d e l f s f o r o d e
l a d i e t a p o r e l i n t e s t i n o e s b a s t a n t e e f i c a z ( 7 0 - 8 0 % d e l o i n g e r i d o ) . Se
e l i m i n a p o r e l ri o n ( q u e es e l r g a n o q u e e j e r c e s o b r e e l f sf o r o u n
c o n t r o l m s i m p o r t a n t e ) y s u f r e r e a b s o rci n t u b u l a r p r o x i m a l q u e es
v a r i a b l e ( 5 0 - 9 0 %) , y n o e x i s t e n p r u e b a s d e q u e e n e l t b u l o d i s t a l s e a
s e c r e t a d o . La c a n t i d a d d e f o s f a t o e l i m i n a d a e n l a o r i n a d e p e n d e d e l a
d i e t a . Si l a s o b r e c a r g a d e f s f o r o d i s m i n u y e , a u m e n t a l a r e a b s o r c i n
t u b u l a r p r o x i m a l y d i s m i n u y e l a f o s f a t u r i a ; si l a c a n t i d a d d e f s f o r o
q u e l l e g a a l ri o n a u m e n t a , o c u r r i r l o c o n t r a r i o . La P T H f a v o r e c e l a
e li m i n a ci n d e fsforo e n la o r i n a .
Ma g n esio
C o m o ocu rra c o n e l c a l c i o y el fsforo, la m a y o r p a r t e d e l c o n t e n i d o
c o r p o r a l d e l m a g n e s i o s e l o c a l i z a e n l o s h u e s o s ( 6 7 %) . D e l m a g n e s i o
s r i c o , l a p r i n c i p a l f o r m a e s l a i o n i z a d a ( 5 5 - 6 5 %) , u n a f r a c c i n m s
p e q u e a ( 2 5 - 3 5 %) l i g a d a a p r o t e n a s y u n 1 0 - 1 5 % e n f o r m a d e c o m p l e j o s . El m a g n e s i o u n i d o a A T P e s f u n d a m e n t a l p a r a l a s r e a c c i o n e s
m e t a b l i c a s . Los f a c t o r e s q u e i n f l u y e n s o b r e las f r a c c i o n e s d e l c a l c i o
influye n d e for m a similar sobre el m ag nesio.
la DPP - IV, se han desa rro lla do frmacos q u e son anlogos del
GLP - 1
Pa r a t h o r m o n a (PTH)
Es u n p o l i p p t i d o d e 8 4 a a p r o d u c i d o p o r l a s g l n d u l a s p a r a t i r o i d e s .
La P T H i n t a c t a s e m e t a b o l i z a e n l a s g l n d u l a s p a r a t i r o i d e s y e n l o c a -
13
^*
li z a ci o n e s e x tra g la n d u lar es, f o r m a n d o los fra g m e n t os carb o x it er m i n a l (biol gica m e nte in activo) y a m i n o t e r m i n a l (biol gica m ente
Vitamina D
activo).
La v i t a m i n a D es u n a h o r m o n a e n c a r g a d a d e r e g u l a r l a h o m e o s La f u n c i n
principal
d e esta h o r m o n a
consiste en m a nte n er
la
tasis d e l c a l c i o .
c o n c e n t r a c i n d e c a l c i o d e l l q u i d o e x t r a c e l u l a r . La s e c r e c i n d e
PT H
est r e g u l a d a f u n d a m e n t a l m e n t e
p o r la fr acci n
de
calcio
l i b r e : l a d i s m i n u c i n d e l c a l c i o e s t i m u l a l a l i b e r a c i n d e P T H . El
m a g n e s i o r e g u l a d e f o r m a s i m i l a r la s e cr e ci n d e PT H ,
se h a d e m o s t r a d o s e cr e ci n d e PT H
El o r i g e n d e l a v i t a m i n a D e s d o b l e :
1 . Cutneo: el c o l e c a l c i f e r o l o D
aunque
d e f e ct u o sa e n situaci n
es u n a p r o h o r m o n a
d a p o r l a p i e l b a j o l a a c c i n d e l a l u z s o l a r . La
pro d uci-
e x posicin
de
d e s d e v i t a m i n a D , a la c i r c u l a c i n , y se c o n s i d e r a la f o r m a
m e m b r a n a d e siete d o m i n i o s .
En e l h u e s o , f a v o r e c e l a r e s o r c i n s e a c o n l i b e r a c i n d e c a l -
cio.
de los meses d e i n vi e r n o
En e l r i o n , i n h i b e l a r e a b s o r c i n d e f o s f a t o e n e l t b u l o p r o x i -
Tambin ex plica
m a l ( a u m e n t a la f o s f a t u r i a ), a u m e n t a la r e a b s o rci n d e c a l c i o y
f a v o r e c e la e l i m i n a c i n d e b i c a r b o n a t o ( a c i d o s i s m e t a b l i c a);
p o r u n a m e n o r e x posicin
la m a y o r p r e v a l e n c i a d e l d ficit a
solar.
medida
q u e las p o b l a c i o n e s se a c e r c a n a l o s p o l o s t e r r e s t r e s .
2. Dieta: c a n t i d a d e s a d i c i o n a l e s d e v i t a m i n a D , D
o ergocalci -
t a m bi n e s t i m u l a la co nversi n d e 2 5 ( O H ) D a 1 , 2 5 ( O H ) - D al
f e r o l (v e g e t a l - c e r e a l e s) y D
e s t i m u l a r la 1 - a - h i d r o x i l a s a ( T a b l a 7 y F i g u r a 1 7).
d e p e s c a d o , l e c h e ) se o b t i e n e n a p a r t i r d e a l i m e n t o s .
cantidades
son
E s t i m u l a 1 - a - hldrolasa
insuficientes
p er
(a ni m al - hg a d o
se
para
Est a s
asegurar
D e n la
ci n g e n e r a l. Ello u n i d o a u n a b aja
suple m entacin
de vitamina
PA R ATI R O I D E S
o colecalciferol
D e n la m ayora d e los a l i m e n t o s
poblahace
q u e el d ficit d e v i t a m i n a D s u p e r e e n a l g u n a s p o b l a -
RION
cio n es el 4 0 % .
U n a v e z q u e la D
p e n e t r a e n la c i r c u l a c i n , es m e -
t a b o li z a d a en el hgado a 2 5 ( O H ) D
(o D )
tambin
l l a m a d a c a l c i f e d i o l , q u e es l a f o r m a c i r c u l a n t e
prin-
La 2 5 ( O H ) - D
es
en el rion a 1 , 2 5 ( O H ) D , ta m bi n
2
triol,
metaboliz ada
llamada
calci -
p o r la e n z i m a 2 5 ( O H ) D - 1 - a - h i d r o x i l a s a , y es
j
el m e t a b o l i t o ms a c t iv o y a 2 4 , 2 5 ( O H )
vitamina
D,
q u e es u n a f o r m a m e n o s a c t i v a ( M IR 0 5 - 0 6 , 2 4 6 ; M I R
02 - 03, 1 5 7).
La f o r m a c i n
d e c a l c i t r i o l est e s t r e c h a m e n t e
lada
(au m enta
p o r PT H
p o r la c o n c e n t r a ci n
regu-
PT H, a u m e n t a calcitriol),
d e f osfa t o y d e c a l c i o (baja
f s f o r o y e l c a l c i o , a u m e n t a c a l c i t r i o l ) . La
y
el
hidroxila -
c i n r e n a l e st i n h i b i d a p o r c a l c i t o n i n a . La v i t a m i n a
D
r e a l i z a a su v e z u n a r e g u l a ci n c o n
tacin
ra
inhibitoria
sobre
la s e cr e ci n
1 7 ) . El r e c e p t o r d e l a v i t a m i n a
superfamilia
de
los receptores
retroalimen -
de PT H
(Fig u-
p e r t e n e c e a la
intracitoplasm ticos
e s t e r o i d e o s (MIR 9 9 - 0 0 F , 2 1 9 ) . D a d o q u e l o s n i v e l e s
de 2 5(O H) vitamina
Figura 17. Hormonas que intervienen en el metabolismo mineral y sus interacciones
HORMONA
PHT
R eg u l a ci n
D s o n ms e st a b l e s q u e los d e
v i t a m i n a D, s o b r e t o d o , p o r su m a y o r v i d a
CALCITONINA
VITAMINA D
1,25(O H)
A u m e n t a la resorcin sea
A c c i o n e s i n t es t i n a l es
No directa mente
14
C alcito nina
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
m e d i a , y d a d o q u e la P T H p u e d e e l e v a r los n i v e l e s d e sta
l t i-
d f i c i t d e v i t a m i n a D se r e a l i z a m e d i a n t e l a d e t e r m i n a c i n d e l a
Acciones hormonales
nivel
intestinal, au menta
ro (esti m ula
desde
cuando
la i n g e s t a d e c a l c i o
casos de ingesta
si n
la a bsorci n
pasiva
de calcio
del calcio
d e la d i e t a
elevada,
y fsfo-
su m a y o r
Sntesis
eficacia
n o es m u y a l t a .
e n el i n t e s t i n o d e l g a d o ,
calcio
7 ). st e es u n
el m e c a n is m o
p r o x i m a l, p u e d e asegurar u na a d ecu a d a
de calcio
la sntesis d e p r o t e n a t r a n s p o r t a d o r a d e
mecanismo
En
Las e n d o r f i n a s y l o s a m i n o c i d o s d e l a l e u e n c e f a l i n a se e n c u e n t r a n e n l a
de
difu-
sobre
todo
p a s b a j o l a a c c i n d e l a C RF .
absorcin d el m is m o
disminuidos de vitamina
D.
En e l h u e s o , f a c i l i t a l a r e s o r c i n s e a d e f o r m a s i n r g i c a c o n
Las e n c e f a l i n a s ( l e u e n c e f a l i n a y m e t e n c e f a l i n a ) se l o c a l i z a n p r e f e r e n -
la P T H , p e r o la r e g u l a c i n d e est a a c c i n n o se c o n o c e
t e m e n t e e n e l asta p o s t e r i o r m e d u l a r .
e x ac-
tamente.
La v i t a m i n a
posee tambin
acciones antiinflamatorias
i n m u n o m o d u l a d o r a s , y s u d f i c i t se h a i m p l i c a d o e n e s t u d i o s
y p ara el p a d e c i m i e n t o d e diversas
neoplasias
Acciones
cardiovascular
y
enferm eda-
In t e r vi e n e n e n la m o d u l a ci n d e la p e rc e p ci n d e l d o l o r , la re g ulaci n
des d e o ri g e n a u t o i n m u n i t a r i o . N o o b st a n t e , p o r el m o m e n t o ,
h o r m o n a l ( a u m e n t a n PRL y G H ) y d e l a m o t i l i d a d i n t e s t i n a l ( e n c e f a l i n a s);
la e v i d e n c i a
l a S - e n d o r f i n a e s t i m u l a e l a p e t i t o ( e f e c t o i n h i b i d o p o r l a n a l o x o n a ) . Pa r a
acerca de un papel
p r o t e c t o r d e su a d m i n i s t r a -
es b a s-
s u a c c i n , se f i j a n a r e c e p t o r e s e s p e c f i c o s d e m e m b r a n a .
tante limitada.
Pr ost a g la n d i n as
So n ci d o s grasos cclic o s b sicos d e 2 0 t o m os d e c a r b o n o c o n u n a n i l l o
Es u n p o l i p p t i d o d e 3 2 a a s i n t e t i z a d o p o r l a s c l u l a s C o p a r a f o l i c u l a r e s d e l t i r o i d e s . Es u n a h o r m o n a h i p o c a l c e m i a n t e
de ciclopentano.
que
a c t a c o m o a n t a g o n i s t a d e l a P T H . Su s e c r e c i n e st c o n t r o l a d a
p or el c a l c i o , si e n d o e s t i m u l a d a p o r la
hipercalcemia.
Sntesis y acciones
Se f o r m a n a p a r t i r d e l c i d o a r a q u i d n i c o p o r m e d i o d e l e n z i m a c i c l o o x i -
Acciones hormonales
Inhibe
g e n a s a (e l e n z i m a l i p o o x i g e n a s a d a l u g a r a l o s l e u c o t r i e n o s ) .
la r e s o rci n se a, o c a s i o n a n d o
u n a disminucin
del
c a l c i o y el fsforo sricos.
la re a bsorci n t u b u l a r d e c a l c i o
f sf o r o , as c o m o i n h i b e la h i d r o x i l a c i n d e l c a l c i t r i o l .
U n d e r i v a d o p r o s t a g l a n d n i c o , e l t r o m b o x a n o A 2 , se s i n t e t i z a e n l a s
pla q uetas, c o n efecto vasoco nstrictor y agregante p la q u e t ario.
La p r o s t a c i c l i n a (P G I 2 ), s i n t e t i z a d a e n e l e n d o t e l i o v a s c u l a r , t i e n e a c cio n es o p u estas.
En e l h o m b r e , e l e x c e s o
de
Regulacin
La c a l c i t o n i n a es u n a g e n t e f a r m a c o l g i c o e f i c a z p a r a r e d u c i r l a
Lo s s a l i c i l a t o s ( c i d o a c e t i l s a l i c l i c o ), p o r m e d i o d e l a i n h i b i c i n d e l a c i -
resorcin sea e n la e n f e r m e d a d
c l o o x i g e n a s a , d e p r i m e n la f o r m aci n d e T X A 2 y PGI2 , p r e d o m i n a n d o u n
d e Pa g e t y e n la o s t e o p o r o s i s ,
efecto a ntia gre g a nte. O tras accio n es, sie m p re p o r m e diaci n d e l A MPc ,
s o n l a v a s o d i l a t a c i n r e n a l , r e g u l a n d o l a e x c r e c i n d e a g u a y s o d i o , e l e s-
t m u l o d e l a l u t e o l i s i s (PG E y F 2 a ) y c o n t r a c c i n u t e r i n a . T a m b i n i n f l u y e
e n la lib eraci n d e L H y TSH .
RECUERDA
D a d o q u e l o s n i v e l e s d e 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D s o n m s e s t a b l e s q u e
l o s d e 1 , 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D , s o b r e t o d o p o r su m a y o r v i d a m e d i a , y
2
d a d o q u e la P T H p u e d e e l e v a r l o s n i v e l e s d e sta lti m a e n c a s o d e
P p tid os natriurticos
d f ici t d e 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D , e l d i a g n s t ic o d e d fici t d e v i t a m i n a
D se r e a l i z a m e d i a n t e la d e t e r m i n a c i n d e la 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D
en plasma.
E x is t e n v a r i o s p p t i d o s n a t r i u r t ic o s c o n f u n c i o n e s s i m i l a r e s . El p r i n c i p a l
es e l p p t i d o a u r i c u l a r n a t r i u r t i c o . st e se s i n t e t i z a e n e l t e j i d o a u r i c u l a r ,
15
1.9. Nutricin
y m e t a b o lis m o lipdico
N utrici n
a u m e n t a n d o la n a t r i u r e s i s y e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r , p o r l o q u e t i e n d e a
l a r e d u c c i n d e l a t e n s i n a r t e r i a l . Lo s g l u c o c o r t i c o i d e s y l a e n d o t e l i n a
m e t a b o l i s m o . La l e p t i n a a u m e n t a l a s e c r e c i n d e l a i n s u l i n a d e f o r m a
e s t i m u l a n s u s e c r e c i n . Sus p r i n c i p a l e s a c c i o n e s s o n :
i n d i r e c t a a l a u m e n t a r l a a c t i v i d a d s i m p t i c a ( T a b l a 8).
A nivel cardiovascular: c a p a c i t a n c i a d e l a s v e n a s , p a s o d e l q u i d o a l
e s p a ci o e x t r a v a sc u l a r, t o n o si m p tico, i n h i b e el sist e m a r e n i n a - a n g io -
POTENCIA
INHIBE
t e n s i n a - a l d o s t e r o n a , e l u m b r a l v a g a l y es a n t i m i t g e n o .
A nivel renal: d i l a t a la a r t e r i o l a a f e r e n t e , c o n t r a e l a a r t e r i o l a e f e r e n t e ,
a u m e n t a el f il t r a d o g l o m e r u l a r , G M P c e n m e s a n g i o y a u m e n t a el rea
Liberacin d e G H
Hambre
d e filtraci n.
Termognesis (B - 3)
Produccin glucocorticoides
Actividad h o r m o n a s sexuales
A nivel del S N C : c r e c i m i e n t o g l i a l , d i s m i n u y e l a s e d , d i s m i n u y e e l
tronco.
E x i s t e n o t r o s p p t i d o s n a t r i u r t ic o s c o n a c c i o n e s s i m i l a r e s , p e r o
menos
i m p o r t a n t e s q u e e l a u r i c u l a r : B N P , C N P , g u a n i l i n a y u r o g u a n i l i n a . La d e -
t e p o d r a n j u g a r t a m b i n u n p a p e l e n l a r e g u l a c i n d e l a p e t i t o . Po r
n o m i n a d a u r o d i l a t i n a se c r e e q u e es u n p p tid o s i m i l a r al P A N q u e act a
e j e m p l o , las m e l a n o c o r t i n a s s o n p p ti d o s d e r i v a d o s d e la m o l c u l a
e n el ri o n.
P O M C . La e s t i m u l a c i n d e l o s r e c e p t o r e s M C 3 y M C 4 s e a s o c i a a
d is m in uci n d e la in g esta.
M e t a b o l i s m o lipdico
Las l i p o p r o t e n a s ( F i g u r a 1 8) s o n p a r t c u l a s g l o b u l a r e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r q u e t r a n s p o r t a n lpid os n o p o l a r e s (T G y c o l e s t e r o l) e n e l p l a sm a . En s u n c l e o , s e e n c u e n t r a n l o s l p i d o s n o p o l a r e s e n p r o p o r c i n
v a r i a b l e , r o d e a d o s d e u n a e n v o l t u r a q u e c o n t i e n e f osf olpid os y u n a s
El m e t a b o l i s m o es e l c o n j u n t o d e r e a c c i o n e s q u m i c a s q u e p e r m i t e n la
p r o t e n a s e s p e c f i c a s ( a p o p r o t e n a s) ( T a b l a 9).
v i d a d e l a s c l u l a s . Se d e n o m i n a c a t a b o l i s m o a a q u e l l a s r e a c c i o nes e n c a m i n a d a s a la o b t e n ci n d e e n er ga a travs d e la d e g r a -
d a c i n d e d e t e r m i n a d o s c o m p u e s t o s , y a n a b o l i s m o a las r e a c-
Grasas
A c . biliares
dietticas
+ colesterol
c i o n e s d e s n t esis d e c o m p u e s t o s . Las c l u l a s n e c e s i t a n e n e r g a
para su f u n c i o n a m i e n t o y m olculas q u e sirva n d e base p ara la
Hgado;
c r e a c i n d e e s t r u c t u r a s p r o p i a s . D i c h o s e l e m e n t o s se o b t i e n e n
d e l a s s u s t a n c i a s i n g e r i d a s q u e l u e g o s e r n t r a n s f o r m a d a s e n las
reaccio n es celulares.
Colesterol \
endgenov
En l o s l t i m o s a o s , s e h a d e m o s t r a d o l a e n o r m e c o m p l e j i d a d d e
la r e g u la ci n d e la i n g e st a , t a n t o p o r las m ltiples v a s d e r e g u l a-
Quilomicrones
ci n c o m o p o r la in t eracci n c o n j u n t a d e v a ri o s sist e m as (n e u r o -
LPL
El c e n t r o d e l h a m b r e , s i t u a d o e n e l h i p o t l a m o , p a r e c e r e g u -
Residuos
A p o E,
ApoE,C - ll,B - 48
ApoE,B - 48
V - 100
l a d o f u n d a m e n t a l m e n t e p o r e l n e u r o p p t i d o Y ( N PY) q u e se
p r o d u c e e n e l n c l e o a r c u a t o . Este n e u r o t r a n s m i s o r l l e g a a
Va e n d g e n a
Va e x g e n a
t r a v s d e las p r o y e c c i o n e s d e las n e u r o n a s d e d i c h o n c l e o
h a s t a e l n c l e o p a r a v e n t r i c u l a r , q u e es l a z o n a d o n d e se l i b e -
r a . E x ist e n v a ri o s e s t u d i o s q u e h a n d e m o s t r a d o q u e e l a u m e n -
t o d e N PY l l e v a a u n a u m e n t o d e l a s e n s a c i n d e h a m b r e y ,
c o n e l l o , a l a h i p e r f a g i a y o b e s i d a d . La l e p t i n a , a s c o m o o t r o s f a c t o r e s
TIPO
LPIDOS
Q uilo micrones
Triglicridos
b l e m e n t e e n d i c h o n cle o arcu a t o.
y partculas residuales
dietticos
La g h r e l i n a , p p t i d o s e c r e t a d o e n e l e s t m a g o , a d e m s d e p a r t i c i p a r
e n la r e g u l a ci n d e la G H a n i v e l c e n t r a l (p a rt e se p r o d u c e t a m b i n
VLDL
e n e l h i p o t l a m o ), s e h a i m p l i c a d o r e c i e n t e m e n t e e n l a e s t i m u l a c i n
d e l a p e t i t o , p r o d u ci n d o s e sus p u ls o s d e s e cr e ci n u n as h o r a s tras la
i n g e s t a . Los p a c i e n t e s g a s t r e c t o m i z a d o s p o d r a n t e n e r m a y o r s a ci e-
16
LIPOPROTEINA
n e u r a l e s y h o r m o n a l e s (c o m o la g h r e li n a), act a n a n iv e l c e n t r a l , p o s i-
IDL
Triglicridos
end g eno s
Esteres d e colesterol.
triglicridos
APOPROTENAS
Al, All, B48, Cl, O I , Clll, E
B100,CI,CII, Clll, E
B100, Clll, E
LDL
Esteres d e colesterol
B100
HDL
Esteres d e colesterol
Al, All, E
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
Los T G y e l c o l e s t e r o l i n g e r i d o s c o n la d i e t a se i n c o r p o r a n d e n t r o d e las
m o n a l . La s L D L s o n t a m b i n c a p t a d a s p o r e l h g a d o , q u e p o s e e ,
clulas d e la m u c o s a i n t e s t i n a l a u n a s g r a n d e s p artculas l i p o p r o t e i c a s ,
d e n o m i n a d a s q u i l o m i c r o n e s , q u e s o n se gre g a d as h a ci a la li n f a i n t e s t i-
El c o l e s t e r o l l i b e r a d o d e l a h i d r l i s i s d e l a s L D L , a l i g u a l q u e
n a l, y d e all p a s a n a la circ u l a ci n g e n e r a l.
el d e o r i g e n e x g e n o , se e l i m i n a e n p a r t e , f o r m a n d o ci d o s b i -
Quilomicrones: l o s q u i l o m i c r o n e s se d i r i g e n h a c i a los c a p i l a r e s d e l
p artculas L D L s o n e l i m i n a d a s d e l p l a s m a p o r la va d e l r e c e p t o r
t e j i d o a d i p o s o y d e l m s c u l o , d o n d e se a d h i e r e n a l a s u p e r f i c i e e n -
LDL.
d o t e l i a l . La a p o p r o t e n a C U a c t i v a l a e n z i m a l i p o p r o t e i n l i p a s a (LPL)
El r e s t o d e l a s L D L s o n d e g r a d a d a s
c u l o e n d o t e l i a l (Fi g u ra 1 9 ).
l a b i l i s . El 7 0 - 8 0 % d e l a s
m o n o g lic ri d o s ( M IR 0 0 - 0 1 , 2 4 8 ) . Los ci d o s g r a s o s se i n c o r p o r a n
al a d i p o c i t o o a la c l u l a m u s c u l a r , d o n d e s o n r e e s t e r i f ic a d o s a T G
o bien o xidados.
Q u i l o m i c r o n e s residuales:
u n a v e z d e s p r e n d i d o s los triglicrid os
d e l q u i l o m i c r n , ste se i n c o r p o r a d e n u e v o a la c i r c u l a c i n , t r a n sf o r m a d o e n u n a p artcula r e si d u a l, q u e c o n t i e n e u n a c a n t i d a d r e l at i v a m e n t e e s c a s a d e T G y e st e n r i q u e c i d a p o r e s t e r e s d e c o l e s t e r o l
y e n a p o p r o t e n a s B 4 8 y E.
Esta p a r t c u l a s e d e s p l a z a h a c i a e l h g a d o , d o n d e es c a p t a d a m e d i a n t e la u n i n d e la A p o E a u n r e c e p t o r e s p e cfic o d e la s u p e r f i c i e
d e l h e p a t o c i t o , d o n d e es d e g r a d a d a e n l o s l i s o s o m a s ( M IR 0 7 - 0 8 ,
2 4 8).
El r e s u l t a d o n e t o : c o n s i s t e e n l a l i b e r a c i n d e l o s T G d e l a d i e t a a l
t e j i d o a d i p o s o y d e l c o l e s t e r o l al h g a d o . Pa r t e d e l c o l e s t e r o l q u e
l l e g a a l h g a d o es c o n v e r t i d o e n c i d o s b i l i a r e s q u e s e e l i m i n a n p o r
el i n t e sti n o p ara act u a r c o m o d e t er g e n t es, f a c i l i t a n d o la a bsorci n
d e las g rasas, y o t r a p e q u e a p a r t e es e l i m i n a d a p o r la b i l i s si n t r a n sf o r m a r e n c i d o s b i l i a r e s . El r e s t o d e l c o l e s t e r o l es d i s t r i b u i d o p o r e l
hgado a otros tejid os.
El e x c e s o d e h i d r a t o s d e c a r b o n o e n l a d i e t a f a c i l i t a l a s n t e sis d e t r i -
n a s d e g r a n t a m a o d e n o m i n a d a s V L D L (l i p o p r o t e n a s d e m u y b a j a
d e n si d a d).
poseen
H D L : las H D L n a c i e n t e s se p r o d u c e n e n el i n t e s t i n o y e n el h g a-
u n a A p o B 1 0 0 d i f e r e n t e d e l a d e l q u i l o m i c r n . Las l i p o p r o t e -
n as V L D L se d e s p l a z a n
i n t e r a c c i o n a n c o n la e n z i m a
donde
li p o p r o t e i n li p a s a y li b era n T G al
adipocito.
Las m o l c u l a s d e A p o A 1 r p i d a m e n t e c a p t a n f o s f o l p i d o s y c o l e s t e -
sa s o b r e l a s V L D L . S o n u n a s p a r t c u l a s d e d e n s i d a d i n t e r m e d i a
o IDL q ue pueden
h ast a estos t e j i d o s p a r a e l i m i n a r l o s e n l o q u e se c o n o c e c o m o el
A 1 (A B C A 1) e n el hgad o e i n t e s t i n o . Po st e ri o r m e n t e , c a p t a n m s
seguir d os c a m i n o s:
u n a p a r t e se c a p t a
c o l e s t e r o l n o e s t e r i f i c a d o p r o c e d e n t e d e las c l u l a s b a r r e n d e r a s y
d e l o s q u i l o m i c r o n e s y la m a y o r p a r t e se t r a n s f o r m a e n el p l a s-
d e l a s c l u l a s p a r e n q u i m a t o s a s d e l o s t e j i d o s p e r i f r i c o s . Est e c o -
l e s t e r o l es e s t e r i f i c a d o p o r l a e n z i m a p l a s m t i c a l e c i t i n a - c o l e s t e r o l
LDL.
a c i l t r a n s f e r a s a (L C A T ) d e n t r o d e l a s H D L .
LDL: d ura n t e
Apo, excepto
A p o B 1 0 0 . El n c l e o d e L D L s e c o m p o n e
e xclusivam ente
d e esteres
la p artc u la
pierde todas
las
casi
Es t e c o l e s t e r o l e s t e r i f i c a d o e n l a s p a r t c u l a s H D L s e t r a n s f i e r e
hacia
las V L D L y L D L m e d i a n t e u n a proten a t r a n s f e r i d o r a d e
d e c o l e s t e r o l y es la e n c a r g a d a
de
de
q u e se f o r m a u n c i c l o e n el q u e las L D L t r a n s p o r t a n el c o l e s t e r o l
las f u n c i o n e s d e las li p o p r o t e n a s L D L c o n s i s t e e n t r a n s p o r t a r
e s t e r e s d e c o l e s t e r o l ( C E T P) , y f i n a l m e n t e , a l a s L D L . Es d e c i r ,
m e d i a n t e la v a i n d i r e c t a .
s u p r a r r e n a l , l i n f o c i t o s , c l u l a s r e n a l e s). Las L D L se u n e n a u n
Ex iste o t r a va d i r e c t a m e d i a n t e la q u e las H D L s o n a c l a r a d a s
d i r e c t a m e n t e p o r e l h g a d o g r a c i a s a l o s r e c e p t o r e s scave n g er
b a r r e n d e r o s t i p o B 1 (SR - B 1 ) ( F i g u r a 2 0 ; T a b l a 9 ) .
17
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a
El c o n t e n i d o i n t r a c e l u l a r d e c o l e s t e r o l l i b r e r e f l e j a e l b a l a n c e
ApoA -l
entre
e l c o l e s t e r o l s i n t e t i z a d o p o r la c l u l a , el t r a n s p o r t a d o a la c l u l a , la
Hgado
ABC A 1
tasa d e c o n v e rsi n d e c o l e s t e r o l l i b r e e n c o l e s t e r o l e s t e r i f ic a d o p o r
a p o A l p o b r e e n l p i d o s
H DL n a ci e n t e
El c o n t e n i d o i n t r a c e l u l a r d e c o l e s t e r o l l i b r e o n o e s t e r i f i c a d o e s e l p r i n -
\ A B C A 1 ,' \
"Y
\ Macrfa g o
c i p a l m o d u l a d o r d e l a s n t e sis d e c o l e s t e r o l c e l u l a r y d e r e c e p t o r e s p a r a
L D L . C u a n d o es a l t o , se i n h i b e l a s n t e sis t a n t o d e r e c e p t o r e s c o m o d e
c o l e s t e r o l p o r la e n z i m a h i d r o x i m e t i l g l u t a r i l c o e n z i m a A ( H M G
SR-BI
C o A)
reductasa.
O x id aci n
Colesterol
RECUERDA
L a s L D L s o n las l i p o p r o t e n a s e n c a r g a d a s de l l e v a r c o l e s t e r o l a los
t e j i d o s m i e n t r a s q u e las H D L s o n las e n c a r g a d a s de su r e t i r a d a . Por
tanto, s i t u a c i o n e s c o n L D L e l e v a d a s f a v o r e c e n los de p s i t o s de c o lesterol y la a t e r o s c l e r o s i s ,
m i e n t r a s q u e las c i f r a s e l e v a d a s de
f a v o r e c e n lo c o n t r a r i o y s o n c a r d i o p r o t e c t o r a s .
Figura 2 0 , Transporte de colesterol H D L
18
HDL
En d o cri n o l o g a ,
E N F ER M E D A D ES DE L A H IP F ISIS
Y D EL H IP O T L A M O
MIR
2.1. Hip erprolactin e mia
Etiolo ga
m e t a b o l i s m o y n u trici n
02.
Orientacin
Se tr a t a d e u n c a p t u l o a m p l i o
en el q u e algunos su bte m as
presentan m ay o r Im p ort a ncia
q u e o t r o s . Los m s r e l e v a n t e s
so n la h i p e r p r o l a c t i n e m i a ,
e n e s p e c i a l e l d ia g n stico
d if e r e n cial y el tra t a m ie n t o
d e l o s p r o l a c t l n o m a s , y la
p at olo ga d e la n e u ro hi p fisis.
D e esta lti m a, c o n v i e n e
e s t u d i a r c o n a t e n ci n e l
d ia g n stico d i f e r e n c i a l d e
los sn d ro m es p olldpslcos p o li rlc o s y e l t r a t a m i e n t o
d e l SI A D H . Por lti m o , se
d e b e c o n o c e r c o n d e t a l l e la
a c r o m e g a l i a y su a s o ci a ci n
co n el MEN tip o 1.
[~~]
f r m a co s .
[~2~|
[~3~|
Los pr o l a ct i n o m a s son los tumores hipofisarios funcio na ntes ms frecuentes, presentndose en la mayora de
Qn
de
B - hCG.
j"5~]
El t r a t a m i en t o d e e l e c c i n d e los p r o l a c t i n o m a s s o n los a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s . L as i n d i c a c i o n e s d e
r es pues ta a a g o n i s t a s D A .
f~6~]
fjTj
[""]
que el pa ci en t e se en cu en tr e deshidratado.
fjTJ
El a u m e n t o e s p o n t n e o d u r a n t e la p r u e b a d e la s e d d e la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a c o n f i r m a la e x i s t e n c i a d e
p r e c i s a v a l o r a r la r e s p u e s t a d e la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a a la a d m i n i s t r a c i n d e d e s m o p r e s i n a .
[YQ]
pu l m o n a r ( ca. microctico, neu mona ) . En c a s o s leves se trata c o n restriccin hdrica, aporte de sal y furose m i da , s i en do d e e l e c c i n en los graves el e m p l e o de suer o sa l i no hipertnico.
- MIR 0 9 - 1 0 , 6 0 , 7 3
- MIR 0 8 - 0 9 , 6 6 , 7 2
- MIR 0 7 - 0 8 , 6 3 , 6 8 , 7 2 , 7 3
- MIR 0 6 - 0 7 , 5 4
- M IR 0 4 - 0 5 , 7 0
- M IR 0 3 - 0 4 , 4 8
- MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 7 , 1 1 8 , 1 2 2
- MIR 0 1 - 0 2 , 6 1 , 7 2 , 7 3 , 7 4 ,
255
- MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 1
- MIR 0 0 - 0 1 F, 1 3 0 , 1 3 1
- MIR 9 9 - 0 0 , 7 0
- M IR 9 9 - 0 0 F , 8 2 , 1 9 5
- MIR 9 8 - 9 9 , 7 2 , 7 6 , 7 7 , 7 8 ,
128, 129, 223, 2 5 5
- M IR 9 8 - 9 9 F , 8 7
- MIR 9 7 - 9 8 , 1 2 8
E x is t e n d i v e r s a s c a u s a s q u e p u e d e n d a r o r i g e n a la e l e v a c i n e n las c i f r a s d e p r o l a c t i n a , s i e n d o la m s
l a s e c u n d a r i a a f r m a c o s ( T a b l a 1 0 ) , e x c e p t u a n d o l a s c a u s a s f i s i o l g i c a s ( M IR
con
04 - 05,
frecuente
7 0). A l g u n o s p a c i e n t e s
h i p e r p r o l a c t i n e m i a ( 1 0 - 2 5 %) p r e s e n t a n u n a e l e v a ci n plas m tica d e f o r m a s d e p r o l a c t i n a d e a l t o p e s o
l e c u l a r , e n t i d a d d e n o m i n a d a m a c r o p r o l a c t i n e m i a . Es t o s c o m p l e j o s p a r e c e n e s t a r c o n s t i t u i d o s p o r l a u n i n
la p r o l a c t i n a a a n t i c u e r p o s d e t i p o I g G .
La m a c r o p r o l a c t i n e m i a s e d e b e s o s p e c h a r a n t e c u a l q u i e r p a c i e n t e
m ode
con
h i p e r p r o l a c t i n e m i a s i n s i n t o m a t o l o g a a s o c i a d a , y e l d i a g n s t i c o se c o n f i r m a c o n l a d e t e r m i n a c i n d e p r o l a c t i n a
p o l i e t i l e n g l i c o l (PE C ) , q u e
d escien d e > 4 0 %
n s t i c o , n o es p r e c i s o r e a l i z a r n i n g u n a p r u e b a d e i m a g e n n i s e r e q u i e r e t r a t a m i e n t o .
19
H ipersecrecin
fisiolgica
E mbara z o
n m i c a s . La a s o c i a c i n d e a m e n o r r e a y g a l a c t o r r e a i n d i c a e x c e s o d e
L actancia
PRL e n e l 7 5 % d e l o s c a s o s . La h i p e r p r o l a c t i n e m i a d e l v a r n r a r a v e z
S ueo
Estrs
La s c a u s a s d e g i n e c o m a s t i a a p a r e c e n e n l a T a b l a 1 1 .
Craneofaringio ma
Tu mo r es
Meningio ma
D i s g er m i no m a
ESTADO S FISIOLGICOS
Metstasis
Periodo neonatal
Hipofisitis linfocitaria
del h i p o t l a m o
o tallo hipofisario
Granulomas
Adolescencia
Edad a va n z a da
ESTADO S PATOLOGICOS
Idioptica
Quistes de Rathke
Radiacin
H ipersecrecin
Prolactinoma
hipofisaria
Acro megalia
desnutricin e hipertiroidismo )
Tabla 11. C a usa s d e gineco ma stia (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 2 ; MI R 98 - 99, 2 5 5 )
Hipotiroidismo
Cirrosis
D ia g n stico d i f e r e n c i a l
Crisis co mlciales
Fenotiazinas:
Bloqueantes
del receptor
d e la d o p a m i n a
clorpromazina
Butirofenonas:
L a c o n c e n t r a c i n d e PRL e s a l g o m a y o r e n l a m u j e r ( < 2 0 - 2 5 p g / l) q u e
haloperidol
e n e l v a r n ( < 1 5 - 2 0 p g / l) e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s . Se e l e v a e n e l
Tioxantenos
Metoclopra mida
Metildopa
de dopamina
Deplecin
d e catecola minas
Fr macos
d e l p a r t o ; l o s v a l o r e s m x i m o s o s c i l a n e n t r e 1 0 0 y 3 0 0 p g / l . Se
d e b e sosp ech ar u n a e n f e r m e d a d hip ofisaria o hip otal mica a n te
Inhibidores
d e la sntesis
s e g u n d o t r i m e s t r e d e l e m b a r a z o y a l c a n z a su m x i m o e n el m o m e n t o
c u a l q u i e r h i p e r p r o l a c t i n e m i a , u n a v e z d e sca rt a d o el e m b a r a z o , el
p u e r p e r i o , la cirr o sis, los e st a d o s p oscrticos, la in gestin d e d e t e rm i n a d o s m e d i c a m e n t o s , e l h i p o t i r o i d i s m o y la i n s u f i c i e n c i a r e n a l
R eserpina
(MIR 0 1 - 0 2 , 7 4 ) .
Opiceos
Antagonistas H2
Imlpraminas
Clmetidlna
Ranitidina
Amitrlptilina
Las c o n c e n t r a c i o n e s s r i c a s d e PRL se d e b e n m e d i r e n t o d o p a c i e n t e
Inhibidores de la recaptacin d e serotonina
Antagonistas
del calcio
c o n h i p o g o n a d i s m o o g a l a c t o r r e a . En p r i n c i p i o se d e b e n r e a l i z a r d e t e r m i n a c i o n e s bsales e n a y u n a s d e p r o l a c t i n a . H a y q u e t e n er e n c u e n t a
Verapamilo
Estrgenos y antiandrgenos
Tabla 10. Etiologa de la hiperprolactinemia
q u e l a PRL e s u n a h o r m o n a d e e s t r s, p o r l o q u e p u e d e s e r n e c e s a r i o
h a c e r v a r i a s d e t e r m i n a c i o n e s e n s i t u a c i n b a s a l (2 - 3 d e t e r m i n a c i o n e s
se p ara d as p o r al m e n o s 1 5 - 2 0 m i n u t o s) p a r a e s t a b l e c e r e l dia g n stico
d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a (PRL > 2 5 p g / l). A d e m s l a p r o l a c t i n a s e s e c r e t a
e n p ulsos y, p o r t a n t o, u n a sosp ech a clnica e l e v a d a d e b e o b li g a r a
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas
r e p e t i r l a s d e t e r m i n a c i o n e s d e p r o l a c t i n a si e l r e s u l t a d o es n o r m a l . E l l o
i m p l i c a q u e p o d e m o s e n c o n t r a r t a n t o falsos p o sitiv o s c o m o falsos n e g a t iv o s e n las d e t e r m i n a c i o n e s d e p r o l a c t i n a b sales.
El e x c e s o d e p r o l a c t i n a c a u s a t r a s t o r n o s d e l a f u n c i n s e x u a l y r e p r o -
N o e x i s t e n i n g u n a p r u e b a p a r a d i f e r e n c i a r las d i v e r s a s c a u s a s d e h i p e r-
d u c t o r a e n v a r o n e s y m u j e r e s . En l a m u j e r c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a
p r o l a c t i n e m i a , a u n q u e los n i v e l e s sricos s u p e r i o r e s a 2 5 0 p g / l s o n p r c-
s o n h a b i t u a l e s las a n o m a l a s d e l c i c l o m e n s t r u a l c o m o o l i g o m e n o r r e a
t i c a m e n t e d i a g n s t i c o s d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e PRL,
casi s i e m p r e u n m a c r o a d e n o m a , y los n i v e l e s s u p e ri o r e s a 1 0 0 p g / l e n
La s i n t o m a t o l o g a
m s p r e c o z e n e l v a r n es la d i s m i n u c i n d e la
l i b i d o , i m p o t e n c i a e i n f e r t i l i d a d , as c o m o la p o s i b l e a p a r i c i n d e a l -
d e b e r s e a m i c r o a d e n o m a s , as c o m o a l e s i o n e s d e l t a l l o y d e l h i p o t -
l a m o , y a l r e s t o d e c a u s a s d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a n o n e o p l s i c a s . La
a u s e n c i a d e e m b a r a z o es m u y p r o b a b l e q u e se d e b a n a u n m i c r o p r o l a -
m a c r o p r o l a c t i n o m a ) . El h i p o g o n a d i s m o a s o c i a d o a h i p e r p r o l a c t i n e -
m i a se d e b e a u n a i n h i b i c i n d e la l i b e r a c i n h i p o t a l m i c a d e G n R H
n u la o m ni m a e n respuesta a T R H , e n co m p araci n c o n el a u m e n t o
( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 1 ) . La g a l a c t o r r e a ( p r o d u c c i n d e l e c h e f u e r a d e l p e -
n o r m a l d e l 2 0 0 % . N o o b s t a n t e , la r e s p u e s t a a T R H es e x t r e m a d a m e n t e
r i o d o p o s p a r t o ) se o b s e r v a e n e l 3 0 - 9 0 % d e las m u j e r e s h i p e r p r o l a c t i -
v a r i a b l e y n o p o s e e v a l o r dia g n stico.
20
Pr o l a c t i n o m a s
Presentacin clnica
En g e n e r a l , a l o s p a c i e n t e s c o n u n a h i p e r p r o l a c t i n e m i a i n e x p l i c a d a
se l e s d e b e r e a l i z a r e s t u d i o s d e i m a g e n d e l h i p o t l a m o y l a h i p fisis
c i e n t e s c o n m a c r o p r o l a c t i n o m a s s o n v a r o n e s . La g a l a c t o r r e a y l a s a l -
m e d i a n t e r e s o n a n c i a m a g n t ic a (R M ) p a r a d e s c a r t a r l a e x i s t e n c i a d e
t e r a ci o n e s m e n s t r u a l e s s u e l e n c o n d u c i r a u n dia g n stico p r e c o z e n la
m u j e r ( M I R 0 7 - 0 8 , 6 3 ) . El r e t r a s o d e l v a r n e n a c u d i r a l m d i c o e x p l i c a
p r o b a b l e m e n t e la m a y o r f r e c u e n ci a d e t u m o r e s v o l u m i n o s o s e n e l se x o
u n m i c r o a d e n o m a o c u l t o , y se h a d e sc a r t a d o la e x i s t e n c i a d e m a c r o -
m a s c u l i n o y l a p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s v i s u a l e s . En l a s m u j e r e s p o s -
p r o l a c t i n a . En l o s p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o c o n u n f r m a c o q u e p u e d e
a l d i a g n s t i c o t a m b i n s o n l o s s n t o m a s d e o c u p a c i n c e n t r a l . Lo s e s t r -
t r a s l a s u s p e n s i n d e l m i s m o d u r a n t e u n m e s . Si n o e s p o s i b l e l a r e t i r a -
t e n e l ries g o d e c r e c i m i e n t o t u m o r a l e n los m i c r o p r o l a c t i n o m a s . N o se
s a b e si l o s a n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s d e s e m p e a n u n p a p e l e t i o l g i c o e n
l a a p a r i c i n d e l o s p r o l a c t i n o m a s . Es o b l i g a t o r i o m e d i r l o s n i v e l e s d e
PRL e n t o d a m u j e r q u e p r e s e n t a g a l a c t o r r e a y r e c i b e t r a t a m i e n t o c o n
RECUERDA
a n t i c o n c e p t i v o s . Lo s p r o l a c t i n o m a s p u e d e n ser c a u s a d e a m e n o r r e a p r i -
t a c a u s a ms frecuente d e h i per pr o l a ct i n e m i a es el e m b a r a z o y la c a u s a
patolgica m s frecuente e n la ingesta d e frmacos. Por ello, ante c u a l q u i e r h i per pr o l a ct i n e m i a s e d e b e descartar el e m b a r a z o y la ingesta de
m a r i a ( 5 - 7 % ) . El 1 5 % d e l o s p r o l a c t i n o m a s s o n d i a g n o s t i c a d o s d u r a n t e
el p u er p erio.
t i c a m e n t e pa to gno m nico s d e m a c r o p r o l a c t i n o m a .
Lo s p r o l a c t i n o m a s s o n l o s a d e n o m a s
Trata miento
Las i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o s o n ( T a b l a 1 2 ) :
Efecto ma sa por el prolactino ma: d f i c i t d e o t r a s h o r m o n a s h i p o fisarias, d e f ect os visu ales, afectaci n d e n e rvi o s cra n e ales,
cefalea,
rinolicuorrea.
h i p o fisa ri o s secretores m s f r e-
c u e n t e s . Se d i v i d e n a r b i t r a r i a m e n t e e n m i c r o a d e n o m a s ( < 1 0 m m ) ( F i g u r a 2 1 ) y m a c r o a d e n o m a s ( > 1 0 m m ) . El t a m a o d e l p r o l a c t i n o m a n o s e
r e l a ci o n a d e m a n e r a li n e al c o n la secreci n h o r m o n a l , a u n q u e cifras d e
Efectos de la hiperprolactinemia: h i p o g o n a d i s m o , o l i g o m e n o r r e a /
a m e n o r r e a , d isf u n ci n erctil e i m p o t e n c i a , i n f e r t i l i d a d , o s t e o p o r o sis u o s t e o p e n i a .
Indicaciones relativas: h i r s u t i s m o y g a l a c t o r r e a .
p r o l a c t i n a e l e v a d a s d e f o r m a c o n s i d e r a b l e ( > 1 0 0 - 2 0 0 p g / l) n o s o r i e n t a n
h a ci a s u e x is t e n ci a . Los m a c r o a d e n o m a s h i p o f is a ri o s c o n e l e v a ci n d i s-
M i c r o p r o l a c t i n o m a s : e n los siguientes ca so s:
c r e t a d e PRL ( 5 0 - 1 0 0 p g / l) n o s u e l e n s e r p r o l a c t i n o m a s , s i n o a d e n o m a s
n o f u n ci o n a n t e s c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a se c u n d a ria a co m presi n d e l
t a l l o h i p o f i s a r i o . En o c a s i o n e s , u n o s n i v e l e s m u y e l e v a d o s d e p r o l a c t i n a
p r o v o c a d o s p o r u n m a c r o p r o l a c t i n o m a ( > 1 . 0 0 0 p g / l) p u e d e n s a t u r a r e l
M a c r o p r o l a c t i n o m a s : se tratan s i e m pr e
Los m a c r o a d e n o m a s
aquellos
poco
microprolactino-
sinto m ticos
pre m e n o p usicas
(m ujeres
c o n ciclos re-
p osm e n o p usicas
galactorrea
m ticos
pueden
dicam ente
ciones
tolera ble)
vigilarse
mediante
con
asinto p eri-
d etermina-
d e prolactina puesto q u e
la p o s i b i l i d a d d e c r e c i m i e n t o es
b a s t a n t e b a j a ( M I R 0 9 - 1 0 , 7 3 ) . El
m i s m o p r o c e d e r se a p lic a a a q u ellos p acie n t es
nemia
c o n h i p e r p r olacti-
idio p tica.
asinto m ticos
ne mia secundaria
requieren
llos
ga
Los
pacientes
c o n h i p e r p r olactia frmacos n o
t r a t a m i e n t o . En
pacientes
a q ue-
co n sinto m atolo-
e n l o s q u e n o es p o s i b l e l a
retirada
d e l f r m aco, se
pueden
a l h i p o e s t r o g e n i s m o . En e s t e s e n t i d o h a y q u e r e c o r d a r q u e e n c a s o s
21
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a
1)
N o h a y a n n o r m a l i z a d o las c o n c e n t r a c i o n e s d e p r o l a c t i n a d u r a n t e e l
tratamiento.
a d e n o m a s < 5 m m d e l q u i a s m a p t i c o o a q u l l o s c o n i n v a si n d e l
s e n o c a v e r n o s o o c u a l q u i e r o t r o r e a c r t ic a .
Los a g o n i s t a s d e l a d o p a m i n a r e d u c e n l a c o n c e n t r a c i n d e PRL p r c t i c am e n t e e n t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a . So n e l t r a t a m i e n t o d e
p ri m e r a elecci n.
Tratamiento quirrgico
La m o r t a l i d a d y m o r b i l i d a d d e l a i n t e r v e n c i n d e l o s m i c r o p r o l a c t i n o m a s
m a p r o g r e s i v a p a r a r e d u c i r l o s e f e c t o s c o l a t e r a l e s d e n u s e a s, v m i t o s ,
s o n m n i m a s ; e x i s t e n r e c i d i v a s e n e l 4 0 % d e l o s c a s o s a l o s seis a o s d e
f a t i g a , c o n g e s t i n n a s a l e h i p o t e n si n o rt o st tic a . T o m a r l a m e d i c a c i n
s e g u i m i e n t o . La cir u g a (t r a n s e s f e n o i d a l [F i g u r a 2 2 ] , e n d o s c p i c a o t r a n s -
c o n las c o m i d a s r e d u c e est a si n t o m a t o l o g a . U n a v e z q u e se h a c o n s e -
c r a n e a l) r a r a v e z es c u r a t i v a e n l o s m a c r o p r o l a c t i n o m a s . La cir u g a es
g u i d o la n o r m o p r o l a c t i n e m i a , cesa la g a l a c t o rr e a y los c i c l o s o v u l a t o -
r i o s r e a p a r e c e n , r e s t a u r n d o s e la f e r t i l i d a d y e l r i e s g o d e e m b a r a z o . La
b r o m o c r i p t i n a r e d u c e l o s n i v e l e s d e p r o l a c t i n a s ric a y l a m a s a t u m o r a l
l o s a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s ; t a m b i n p u e d e ser n e c e s a r i a l a cir u g a d es -
e n l o s p a c i e n t e s c o n m a c r o p r o l a c t i n o m a s . La b r o m o c r i p t i n a c o n s i g u e
c o m p r e s i v a e n l o s t u m o r e s c o n g r a n c o m p o n e n t e q u s t i c o o h e m o r r g i c o
tolera n
n o r m a l i z a r las c i f r a s d e p r o l a c t i n a e n u n 7 0 % d e l o s p a c i e n t e s c o n m a -
p a r a a l i v i a r l o s s n t o m a s v i s u a l e s y la c e f a l e a . La t a s a d e r e c i d i v a p u e d e ser
c r o a d e n o m a y r e d u c i r e l t a m a o t u m o r a l e n u n 5 0 % d e l o s c a s o s . Lis u -
h a st a d e l 5 0 - 8 0 % p a r a l o s m a c r o p r o l a c t i n o m a s . S u e l e ser n e c e s a r i o e l t r a -
ri d a y p e r g o l i d a , so n o t r o s a g o nistas d o p a m in r gicos d e si m il a r e f ic a ci a
a l a b r o m o c r i p t i n a , p e r o q u e y a n o se e m p l e a n e n e l t r a t a m i e n t o d e l a
h i p e r p r o l a c t i n e m i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 7).
Adenoma hipfisis
q u e s u c o s t e es m a y o r , p r e s e n t a n m e n o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s q u e l o s
a n t e r i o r e s y s u e f i c a c i a es m a y o r . Lo s m a c r o p r o l a c t i n o m a s q u e n o r e sp o n d e n a l o s a g o n i s t a s c l s i c o s s p u e d e n h a c e r l o a e st o s f r m a c o s , p o r
l o q u e a n t e l a f a l t a d e r e s p u e s t a a b r o m o c r i p t i n a , e l p r i m e r p a s o es e l
c a m b i o a u n a g o n ist a m s p o t e n t e , g e n e r a l m e n t e c a b e r g o li n a , c o n el
q u e se v a a o b t e n e r r e s p u e s t a h a s t a e n e l 6 0 % d e l o s c a s o s r e sis t e n t e s.
G l o b a l m e n t e , l a c a b e r g o l i n a c o n s i g u e u n a n o r m a l i z a c i n d e las c i f r a s
d e p r o l a c t i n a e n m s d e l 8 0 % d e los p a ci e n t e s c o n m i c r o a d e n o m a y
la r e d u cci n d e t a m a o t u m o r a l e n el 7 0 % d e los p a ci e n t e s c o n m a c r o p r o l a c t i n o m a s . Por t a n t o , a l r e d e d o r d e u n 2 0 % d e l o s p a c i e n t e s s o n
r e sis t e n t e s a a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s .
Se h a d e s c r i t o u n d i s c r e t o i n c r e m e n t o d e l a p r e s e n c i a d e a n o m a l a s
valvulares e n p acie ntes e n t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n c a b e r g o li n a p o r
h i p e r p r o l a c t i n e m i a , a u n q u e e st e a s p e c t o p e r m a n e c e a n p o r a c l a r a r .
N o o b s t a n t e , se r e c o m i e n d a t r a t a r a l o s p a c i e n t e s c o n l a m n i m a d o s i s
e f i c a z , as c o m o l a r e a l i z a c i n d e u n a e c o c a r d i o g r a f a p r e v i a a l i n i c i a r
el t r a t a m i e n t o , c o n t r a i n d i c a n d o el m i s m o e n a q u llos c o n a n o m alas
Seno esfenoidal
t e r i o r m e n t e c a d a 6 - 1 2 m e s e s , si b i e n n u e v a s e v i d e n c i a s f u t u r a s p u e d a n
c a m b i a r e s t e p r o t o c o l o si se d e m u e s t r a q u e se t r a t a d e u n e f e c t o s e c u n d ario m e n or a largo p la z o.
Retira d a
d el trata m ie nto.
En p a c i e n t e s e n l o s q u e se n o r m a l i z a n l o s n i -
Radioterapia
v e l e s d e p r o l a c t i n a y se p r o d u c e u n a d e s a p a r i c i n d e l a d e n o m a h i p o f i sa ri o o u n a i m p o r t a n t e r e d u cci n d e l m i s m o tras al m e n o s d os a os d e
T i e n e u n p a p e l m u y l i m i t a d o e n e l t r a t a m i e n t o d e l o s p r o l a c t i n o m a s . Su
t r a t a m i e n t o c o n a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s se h a o b s e r v a d o c o m o h a st a
i n d i c a c i n f u n d a m e n t a l es l a d e a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n p r o l a c t i n o m a s r e -
e n u n 2 5 % d e l o s c a s o s l o s n i v e l e s d e p r o l a c t i n a se m a n t i e n e n d e n t r o
sist e n t es a a g o n is t a s D A y cir u g a , c o n t e n d e n c i a p r o b a d a al c r e c i m i e n t o .
d e l r a n g o d e l a n o r m a l i d a d y n o se p r o d u c e c r e c i m i e n t o t u m o r a l t r a s l a
P u e d e ser n e c e s a r i a e n l o s m a c r o a d e n o m a s d e c r e c i m i e n t o p e r s i s t e n t e a
s u s p e n si n d e l m i s m o , si b i e n a l a r g o p l a z o est a c i f r a p o d r a r e d u c i r s e
p e s a r d e l t r a t a m i e n t o m d i c o o q u i r r g i c o , o si t r a s l a c i r u g a e l p a c i e n t e
h a s t a s l o u n 5 % . Por e l l o , t r a s e st e p e r i o d o d e t r a t a m i e n t o se p u e d e
n o c u r a d o n o t o l e r a l o s a g o n i s t a s D A (F i g u r a 2 3 ) .
i n t e n t a r l a s u s p e n si n d e l m i s m o s i e m p r e q u e se c u m p l a n l o s s i g u i e n t e s
criterios:
-
RECUERDA
N o todos los prolactinomas requieren tratamiento (los m i cr o a den o m a s
Se g u i m i e n t o e str e c h o d e l p a ci e n t e d u r a n t e al m e n o s c i n c o a os tras
la r e tir a d a d e l m i s m o .
22
N o s e r a n c a n d i d a t o s a s u s p e n si n d e l t r a t a m i e n t o a q u e l l o s p a c i e n t e s
que:
2.2. H i p o p r o l a c t i n e m i a
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
Prolactinoma y e m b a r a z o
El 9 5 - 9 8 %
de
las p a c i e n t e s c o n
micropro-
l a c t i n o m a s tr a t a d as t i e n e n u n e m b a r a z o sin
c o m p l i c a c i o n e s . El a u m e n t o a s i n t o m t i c o
de
t a m a o d e l m i c r o p r o l a c t i n o m a se o b s e r v a e n
u n 5 % d e l o s c a s o s . Las c o m p l i c a c i o n e s d e l
MI C R O PR O L A C T I N O M A
Oligosintomtico
M A C R O PR O L A C T I N O M A
1
Sintomtico
Ostopen ia / Osteoporosis
m a c r o p r o l a c t i n o m a p o r el c r e c i m i e n t o t u m o -
ral d u r a n t e el e m b a r a z o s o n m s fr e c u e n t e s.
El 1 5 - 3 0 % d e e s t o s p a c i e n t e s m u e s t r a n s n -
t o m a s d e c r e c i m i e n t o t u m o r a l . Pe s e a q u e l a
c a b e r g o l i n a h a d e m o s t r a d o ser se g u r a d u r a n t e
el e m b a r a z o , el a g o n is t a D A d e e l e cci n e n la
Prolactina anual
g e s t a c i n es l a b r o m o c r i p t i n a . La b r o m o c r i p -
Anticonceptivo oral
con vigilancia estrecha
de niveles de prolactina
A G O NIST AS D A
t i n a n o se h a a s o c i a d o c o n e f e c t o s d e l e t r e o s
p a r a e l f e t o , p e r o a n as las r e c o m e n d a c i o n e s
a c t u a l e s es q u e s e i n t e r r u m p a e l t r a t a m i e n t o
microprolactino m as.
Pa r a
el
s e g u i m i e n t o d e las m u j e r e s e m b a r a z a d a s c o n
p r o l a c t i n o m a s n o es t il l a d e t e r m i n a c i n
de
p eri dicas
Normoprolactinemia
Cambio de agonista DA
n o so n coste - efectivas,
a u n q u e a l g u n o s r e c o m i e n d a n su
re ali z aci n
v i s u a l e s . La a c t i t u d a n t e e l d e s e o d e e m b a r a z o
Pacientes co n
p e nsi n
del
micr o pr o la ctino ma s.
tratamiento
al
S u s-
confirmarse
visuales o p o r e f ect o
Radioterapia si persiste
m a s a se d e b e r e a l i z a r u n a R M h i p o f i s a r i a
crecimiento
y r e i n t r o d u c i r e l a g o n i s t a D A si e s p r e c i s o .
- RM
- Desaparicin adenoma
o reduccin > 5 0 %
- Distancia > 5 mm
de quiasma ptico
y no invasin
estructuras adyacentes
selares. M a n t e n e r t r a t a m i e n t o c o n b r o m o criptina.
- Prolactina
Ciruga transesfenoidal
e m b a r a z o . En a q u e l l a s p a c i e n t e s q u e d e -
s a r r o l l e n sn t o m as
Resistencia / Intolerancia
Sntomas agudos SNC
Resistencia / Intolerancia
las c o n c e n t r a c i o n e s d e p r o l a c t i n a y las c a m -
pi m etras
JUST E DE D O SIS
a d e c u a d o . La m a y o r a d e l o s a u t o r e s r e c o m i e n d a n m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o c o n a g o-
n i s t a s d o p a m i n r g i c o s , si b i e n a l g u n o s a b o -
g a n p o r la ciru ga t r a n s e s f e n o i d a l p r e v i a al
embarazo.
o i n v ol u ci n d u r a n t e el e m b a r a z o , c o n la c o n s i g u i e n t e c u r a ci n .
2.3. Exceso d e h o r m o n a
d e c r e ci m i e n t o : a cr o m e g a li a
y g i g a n t is m o
Etiolo ga
C asi t o d o s los p a c i e n t e s a cr o m e g lic o s p a d e c e n a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s
El d f i c i t d e PRL s e m a n i f i e s t a p o r l a i n c a p a c i d a d p a r a l a l a c t a n c i a . sta
p e r f e c t a m e n t e d e f i n i d o s ( 9 5 % d e l o s c a s o s ) . Lo s n i v e l e s d e G H s e c o -
es l a p r i m e r a m a n i f e s t a c i n d e l i n f a r t o h i p o f i s a r i o p o s p a r t o (s n d r o m e
r r e l a c i o n a n , e n g e n e r a l , c o n e l t a m a o d e l t u m o r . El 7 5 % d e l o s a d e n o -
d e S h e e h a n ) . Pa r a d i a g n o s t i c a r u n a h i p o p r o l a c t i n e m i a , se n e c e s i t a n
m a s p r o d u c t o r e s d e G H s o n m a c r o a d e n o m a s . El t a m a o s u e l e s e r m s
p r u e b a s d e e s t i m u l a c i n ( T R H ) si b i e n , n o s u e l e s e r n e c e s a r i o d a d a
v o l u m i n o s o y el c o m p o r t a m i e n t o m s a g r e siv o e n los p a ci e n t e s m s
la a u s e n c i a d e re p ercusi n cl n ic a . T a m b i n p u e d e o b s e r v a r s e e n las
j v e n e s . L o s c a r c i n o m a s p r o d u c t o r e s G H s o n r a r o s y se d i a g n o s t i c a n
ca usas d e p a n h i p o p i t u i t a r i s m o q u e p r o d u c e n d estrucci n
s l o p o r l a p r e s e n c i a d e m e t s t a sis . L o s t u m o r e s q u e p r o d u c e n i n v a s i n
(v a s e e l a p a r t a d o c o r r e s p o n d i e n t e ) .
hip ofisaria
l o c a l se d e n o m i n a n a d e n o m a s i n v a s o r e s .
23
M a n i f e s t a ci o n e s clnicas
D ia g n stico
El e x c e s o d e G H p r o d u c e a c r o m e g a l i a , e n f e r m e d a d c r n i c a d e b i l i t a n t e
Las d e t e r m i n a c i o n e s a l e a t o r i a s d e G H n o d e b e n u t i l i z a r s e p a r a e l d i a g -
n s t i c o d e l a a c r o m e g a l i a . Se d i s p o n e d e d o s p r u e b a s d e d e t e c c i n
C u a n d o el e xceso d e G H
s u r g e a n t e s d e l c i e r r e d e las e p fisis e n l o s
s e l e c t i v a : l a d e t e r m i n a c i n d e l o s n i v e l e s d e IG F - I y l a s u p r e s i n d e l a
n i o s, se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l c r e c i m i e n t o l i n e a l y g i g a n t i s m o . Los
s e c r e c i n d e G H t r a s s o b r e c a r g a d e g l u c o s a . Los c r i t e r i o s d i a g n s t ic o s
p a c i e n t e s p r e s e n t a n u n c r e c i m i e n t o d e las m a n o s , pes y p e r m e t r o c r a -
d e a c r o m e g a l i a s o n la p r e s e n c i a d e u n o s n i v e l e s d e G H a las d o s h o r a s
n e a l, p r o g n a t i s m o , d e s a r r o l l o e x a g e r a d o d e la l e n g u a y rasg os f a ci a l e s
t o s c o s ( F i g u r a 2 4 ) . La h i p e r t r o f i a l a r n g e a d e t e r m i n a u n a v o z c a v e r n o s a .
t r a s e n s i b l e s ) y l a e x i s t e n c i a d e n i v e l e s e l e v a d o s d e IG F - I p a r a e l s e x o y
Es f r e c u e n t e t a m b i n o b s e r v a r m a n o s h m e d a s y p a s t o s a s , a u m e n t o d e
l o s s u r c o s c u t n e o s , a c a n t o s i s nigrica ns
est m ulos h i p o t al m ic os q u e , e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , n o la e s t i m u -
y p i e l u n t u o s a . Los p a c i e n t e s
m u e s t r a n d e b i l i d a d y c a n s a n c i o . El m e t a b o l i s m o b a s a l se e l e v a , p o r l o
l a n : T R H ( 5 0 % ) y G n R H (1 0 - 1 5 % ) . En a c r o m e g l i c o s , l a b r o m o c r i p t i n a
q u e a u m e n t a la s u d o r a ci n . Pu e d e e x is t ir a p n e a d e l su e o h asta e n el
y D A s u e l e i n h i b i r l a s e c r e c i n d e G H ( 5 0 % d e l o s c a s o s) a l c o n t r a r i o
q u e e n s u j e t o s s a n o s q u e la e s t i m u l a n (Fi g u r a 2 5 ).
U n a v e z d i a g n o s t i c a d a la a c r o m e g a l i a , es n e c e s a r i o r e a l i z a r e s t u d i o s
p a r t e d e los c a s o s. E x ist e a u m e n t o d e l g r o s o r d e la p a r e d v e n t r i c u l a r
d e i m a g e n (R M
( m i o c a r d i o p a t a e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ) , b o c i o , h e p a t o m e g a l i a y es -
c a s o s e n l o s q u e l a l e s i n a f e c t e a l a v a p t i c a . Es n e c e s a r i o r e a l i z a r
p l e n o m e g a l i a (MIR 0 7 - 0 8 , 7 2 ).
u n a e v a l u a ci n c o m p l e t a d e la f u n ci n h i p o f i s a r i a p ara d e sc a r t a r la
RECUERDA
L a a c r o m e g a l i a en ms del 9 5 % d e los c a sos esta originada en un a d e n o m a
hipofi-
estos
fundamentalmen-
te, de origen ca r di o v a s cu l a r .
El diagnstico
b i o q u m i c o se ba sa en la pr es enci a d e unos
niveles de IGF - I e l e v a d o s para e d a d y sexo
junto c o n una G H
q u e no s upr i m e tras la
Tratamiento
(F i g u r a 25)
Figura 24. Fenotipo del paciente acromeglico: facies caracterstica, prognatismo, a u m e n t o d e separacin
interdentaria, crecimiento acral y osteoartropeta
La ciruga transesfenoidal
es u n m t o d o p o -
t e n c i a l m e n t e c u r a t i v o y se c o n s i d e r a
como
t r a t a m i e n t o d e e l e cci n e n los m i c r o a d e n o La a m e n o r r e a p u e d e c u r s a r c o n o s i n h i p e r p r o l a c t i n e m i a ; e l h i r s u t i s m o
mas y m acr o a d e n o m as
es f r e c u e n t e . A p a r e c e n c o n m s f r e c u e n c i a p l i p o s n a s a l e s y a n e u r i s m a s
c r o a d e n o m a s c o n a m p l i a e x t e n si n e x t r a s e l a r a u n q u e la cir u g a n o es
p o t e n c i a l m e n t e reseca bles.
En a q u e l l o s m a -
i n t r a c r a n e a l e s . La a c r o m e g a l i a s e h a a s o c i a d o c o n u n r i e s g o d e t r e s a
c u r a t i v a p u e d e m e j o r a r l a r e s p u e s t a a l t r a t a m i e n t o m d i c o . La t a s a d e
d i e z v e c e s m a y o r d e la a p a rici n d e p lip os p r e m a l i g n o s y c n ce r d e
c u r a c i n es s l o d e u n 4 0 % e n los m a c r o a d e n o m a s , a u n q u e l l e g a a l
c o l o n . Se r e c o m i e n d a v i g i l a r l a a p a r i c i n d e st os e n t o d o s l o s p a c i e n t e s
9 0 % c u a n d o se t r a t a d e u n m i c r o a d e n o m a . T ras la o p e r a c i n , se p r o d u -
c o n e d a d s u p e r i o r a 5 0 a os, h is t o ri a f a m i l i a r d e c n c e r d e c o l o n y e n los
ce h i p o p i t u i t a r i s m o e n u n 1 0 - 2 0 % d e los casos c o n
Los r e s u l t a d o s d e la cir u g a p u e d e n a p a r e c e r e n p o c o s d a s.
m acroadeno m as.
Se o b s e r v a r e s i s t e n c i a i n s u l n i c a e n e l 8 0 % , i n t o l e r a n c i a a l a g l u c o s a
La radioterapia
( 5 0 %) y d i a b e t e s m e l l i t u s cl n ic a ( 1 0 - 1 5 %) . Pu e d e e x is t ir h i p e r c a l c i u r i a
ru ga o c u a n d o est c o n t r a i n d i c a d a o e l p a c i e n t e la r e c h a z a . H o y e n
se u t i l i z a e n a q u e l l o s p a c i e n t e s n o c u r a d o s t r a s la c i -
y c l c u l o s r e n a l e s , y es f r e c u e n t e l a e x i s t e n c i a d e n i v e l e s d e f o s f a t o
d a , e s u n t r a t a m i e n t o d e s e g u n d a o t e r c e r a e l e c c i n . La r a d i a c i n c o n
e l e v a d o s. C u a n d o e x ist e h i p e r c a l c e m i a , s u ele d e b e rs e a la a s o ci a ci n
p a r t c u l a s p e s a d a s es t il p a r a d i s m i n u i r l a c o n c e n t r a c i n d e G H e n l a
c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o d e n t r o d e u n M E N t i p o 1 ( M IR 0 2 - 0 3 ,
a c r o m e g a l i a , a u n q u e su e f e c t o t a r d a m u c h o t i e m p o e n a p a r e c e r.
1 1 8 ) . Se h a d e s c r i t o h i p e r p r o l a c t i n e m i a h a s t a e n u n 3 0 % d e l o s c a s o s
s e u t i l i z a e n l o s p a c i e n t e s c o n e x t e n s i n s u p r a s e l a r . El r i e s g o d e h i -
No
p o p i t u i t a r i s m o a d i e z a o s r o n d a e l 2 0 - 5 0 % . La r a d i o t e r a p i a c o n v e n -
saria e n casos d e m a c r o a d e n o m a s q u e c o m p r i m e n el t a l l o h i p o f i s a r i o .
c i o n a l t a m b i n es til, r e d u c i e n d o l a G H
24
E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
D E T ERMIN A R I G F - I
N o r m a l para e d a d y se x o
El e v a d a
1
Se d e s c a r t a a c r o m e g a l i a -
Su p r e s i n a d e c u a d a
I n a d e c u a d a s u p r e si n
RM hipofisaria
1
A d e n o m a hip ofisario
H i p fisis n o r m a l ,
h i p e r p l sic a
o h i p o p l sic a
A d e n o m a hip ofisario
secretor d e G H
TC t o r a c o a b d o m i n a l
D e t er m in aci n G HRH
"
PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD
Ev a l u a r p r o b a b i l i d a d
d e cir u g a c u r a t i v a
Acro m e g alia
Ex tra hip ofisaria
NO
E N F ERME D A D C O N T R O L A D A
* 1
ANLOGOS SS
RESPUEST A I N A D E C U A D A
O IN T O LERA N CIA
PE G VIS O M A N T
SE G U N D A CIRU GIA
O RA DI O T ERAPIA
n o r m a l i z a n d o IG F - I e n e l 6 0 % d e l o s c a s o s a d i e z a o s . El r i e s g o d e
h i p o p i t u i t a r i s m o r o n d a d e l 2 0 - 8 0 % se g n las s e ri e s. O t r a o p c i n es la
r a d i o t e r a p i a est ere o t x ica a u n q u e e x is t e escasa e x p e r i e n c i a c o n esta
Lanretida: v a i n t r a m u s c u l a r p r o f u n d a , e n d o s i s n i c a , c a d a
14
m odalidad.
d a s . Se p u e d e a u m e n t a r s u f r e c u e n c i a d e a d m i n i s t r a c i n e n u n a
El tratamiento mdico d e e l e c c i n e n l a a c r o m e g a l i a s o n l o s a n l o g o s
u n n u e v o p r e p a r a d o d e a d m i n istr a ci n su b c u t n e a c a d a 2 8 das.
i n y e c c i n c a d a d i e z d a s, si n o r e s p o n d e n a l a p a u t a a n t e r i o r . E x ist e
d e l a s o m a t o s t a t i n a . N o r m a l i z a n l a s c o n c e n t r a c i o n e s d e G H e IG F - I
e n la m i t a d d e los acro m e g licos, y e n u n 3 0 - 5 0 % d e los p acie n t es
El p e g v i s o m a n t es u n f r m a c o q u e a c t a c o m o a n t a g o n i s t a d e l r e c e p t o r
p r o d u c e u n a r e g r e s i n m o d e r a d a d e l t u m o r . Las i n d i c a c i o n e s d e t r a t a -
d e G H y q u e h a d e m o s t r a d o n o r m a l i z a r l a s c i f r a s d e IG F - I e n m s d e l
m i e n t o m d ic o c o m o p r i m e r a o p ci n tera p u tica, a u n q u e n o t o t a l m e n -
9 5 % d e l o s p a c i e n t e s . Se a d m i n i s t r a v a s u b c u t n e a e n i n y e c c i o n e s d i a -
r i a s . Est i n d i c a d o c o m o t r a t a m i e n t o d e s e g u n d a e l e c c i n t r a s l o s a n l o -
la cir u g a p o r p a r t e d e l p a c i e n t e o la p r e s e n c i a d e u n m a c r o a d e n o m a
c o n escasa p r o b a b i l i d a d d e ser r e s e c a d o c o m p l e t a m e n t e , a u n q u e e n
d e c u r a c i n , o p o r l a a p a r i c i n d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s g r a v e s . En m e n o s
d e l 2 % d e l o s c a s o s se p u e d e o b s e r v a r c r e c i m i e n t o t u m o r a l p o r l o q u e se
t r a t a m i e n t o c o n e s t e f r m a c o . O t r o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s a s o c i a d o s a l f r-
la d i s m i n u c i n d e l a m a s a t u m o r a l
(d e b ulkin g).
m a c o s o n la e l e v a ci n d e e n z i m a s h e p ticas q u e r e q u i e r e m o n it o ri z aci n
p eri d ica y la a p a rici n d e l i p o d i s t r o f i a e n el si t i o d e a d m inistraci n e i n -
Los e f e c t o s c o l a t e r a l e s m s f r e c u e n t e s s o n la e st e a t o rr e a y e l d o l o r a b -
c l u s o a d i s t a n c i a d e l m i s m o . La m o n i t o r i z a c i n d e l t r a t a m i e n t o se r e a l i z a
d o m i n a l q u e d e s a p a r e c e n e n l a s p r i m e r a s s e m a n a s d e t r a t a m i e n t o . Si n
s l o c o n l o s n i v e l e s d e IG F - I. El t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n p e g v i s o m a n t
e m b a r g o , e l r i e s g o a l a r g o p l a z o d e c o l e l i t i a s i s es a l t o ( 2 5 % ) . Est n i n -
y a n lo g os d e s o m a t o s t a t i n a se h a e m p l e a d o e n p a ci e n t e s resist e n t es p e r o
se c a r e c e d e d a t o s a l a r g o p l a z o .
n o s a t is f a c t o ri o . Pa r e c e t a m b i n q u e su u tili z aci n p r e o p e r a t o r i a e n p a ci e n t e s c o n m a c r o a d e n o m a s m e j o r a el r e s u l t a d o q u ir r g ic o . Pr e p a r a d o s:
Los a g o n is t a s d o p a m i n r g ic o s, f u n d a m e n t a l m e n t e la c a b e r g o l i n a , q u e
Octretida: se a p l i c a p o r v a s u b c u t n e a , e n d o s i s r e p e t i d a s d i a r i a m e n t e .
25
2.4. D ficit d e h o r m o n a
d e l c r e ci m i e n t o (GH) y e n a n is m o
h i p o fis a ri o
26
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin
a
s u j e t o s s a n o s, p u e d e n ser u t i l i z a d o s c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e e n
d o s i s s u p e r i o r e s a las u t i l i z a d a s p a r a e l p r o l a c t i n o m a . S o n m s
eficaces
e n p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n c o s e c r e c i n d e p r o l a c t i n a . Se s u e l e
M a n i f e s t a ci o n e s clnicas
usar
e n c o m b i n a c i n c o n a g o n ist as d e la s o m a t o s t a t i n a e n p a ci e n t e s c o n
Lo s p a c i e n t e s c o n d f i c i t d e G H p r e s e n t a n u n a v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n -
t o i n f e r i o r a la n o r m a l y su c u r v a d e c r e c i m i e n t o se d e sv a p r o g r e s i v a -
Se c o n s i d e r a n c r i t e r i o s d e c u r a c i n d e l a e n f e r m e d a d a l c a n z a r n i -
v e l e s d e IG F - I n o r m a l e s p a r a e d a d y s e x o y l a G H
s e r b a j a y e l c r e c i m i e n t o p o s n a t a l es a n o r m a l . Si e s a d q u i r i d o , e x i s t e
d e b a j o d e 1 p g / l, tras S O G
m e n t e d e l c a n a l n o r m a l . Si e l d f i c i t e s c o n g n i t o , s e m a n i f i e s t a p r i n -
se r e d u c e
o p or d e b a j o d e 0,4 p g / l, c o n
por
mtodos
u l t r a s e n s i b l e s . Si e l p a c i e n t e s e e n c u e n t r a e n t r a t a m i e n t o c o n a n -
n o r m a l ( r a d i o t e r a p i a c r a n e a l o p o s c i r u g a ). La e d a d s e a e st r e t r a s a d a
l o g o s d e SS,
e n f e r-
a u n q u e l a e d a d - t a l l a s u e l e s e r n o r m a l . Es t p i c a l a p r e s e n c i a d e u n a
m e d a d c o n t r o l a d a si e l p a c i e n t e p r e s e n t a I G F - I n o r m a l p a r a e d a d y
n o se d e b e r e a l i z a r S O G ,
sexo y una G H
definindose c o m o
b a s a l < 1 p g / l . C u a n d o se a l c a n z a n e st o s c r i t e r i o s ,
d a , r a z n a s a l h u n d i d a y m e j i l l a s r e d o n d e a d a s ( a s p e c t o d e m u e c o ) . La
la m o r t a l i d a d se e q u i p a r a a la d e la p o b l a c i n g e n e r a l (e n la a c r o -
v o z e s a g u d a y c h i l l o n a y l a d e n t i c i n s u e l e e s t a r a t r a s a d a . En a l g u n a s
f o r m a s c o n g n i t a s, la p r i m e r a m a n i f e s t a ci n d e l d ficit d e G H
(1.
s e r u n a h i p o g l u c e m i a , s o b r e t o d o , si s e a c o m p a a d e d f i c i t d e A C T H .
c a u s a ) , r e s p i r a t o r i a s y t u m o r e s ) . Si n e m b a r g o , a l g u n o s t r a b a j o s
<
2 , 5 p g / l c o n IG F - I n o r m a l e s se a s o c i a n a u n a e s p e r a n z a d e v i d a n o r -
puede
e v a l u a c i n a l a r g o p l a z o p a r a d e t e c t a r la r e c i d i v a d e la e n f e r m e d a d
(MIR
9 8 - 9 9 , 7 2) (T a b la 1 3).
D ia g n stico
CRITERIOS DIAGNSTICOS
ultrasensibles
C R ITE R IO S DE C U R A C I N
ultrasensibles
C R I T E R I O S DE C O N T R O L DE E N F E R M E D A D EN PAC I E N TE S
EN T R ATAMI E N T O CO N A N L O G O S DE SS
Lo s n i v e l e s c i r c u l a n t e s d e G H s o n i n d e t e c t a b l e s y l a d e t e r m i n a c i n b a s a l
n o ti e n e ningn v al o r. D e ah q u e d e b a n reali z arse pru e b as d e e s t i m ulaci n d e G H , b i e n f ar m acol gicas (c l o n i d i n a , a r g i n i n a , gluca g n , h i p o g l u c e m i a i n s u l n i c a ), b i e n f i s i o l g i c a s ( e j e r c i c i o ) , q u e v a l o r a n l a c a p a c i d a d d e r e s e r v a d e G H . La r e s p u e s t a d e G H a e s t o s e s t m u l o s se c o n s i d e r a
n o r m a l si e l v a l o r m x i m o o b t e n i d o es i g u a l o s u p e r i o r a 1 0 p g / l . En l o s
s u j e t o s p r e p u b e r a l e s y p e r i p u b e r a l e s , estas p r u e b a s d e e sti m u l a ci n d e b e n r e a li z a rs e c o n p ri m a ci n p r e v i a c o n est e r oi d es g o n a d a l e s. Si e m p r e
d e b e d e s c a r t a r s e p r i m e r o e l h i p o t i r o i d i s m o , q u e d e p o r s y a e s c a u s a d e
d f i c i t e n l a s e c r e c i n d e G H . La d e t e r m i n a c i n i n t e g r a d a d e G H e n 2 4
h o r a s e s til e n e l d i a g n s t i c o d e l a d i s f u n c i n n e u r o s e c r e t o r a .
C R I T E R I O S D E C O N T R O L D E E N F E R M E D A D EN P A C I E N T E S
EN E L T R A T A M I E N T O CO N P E G V I S O M A N T
La d e t e r m i n a c i n d e IG F - I y d e I G F BP 3 ( p r o t e n a d e t r a n s p o r t e d e IG F - I)
s o n t a m b i n t il e s c o m o m t o d o d e d e t e c c i n s e l e c t i v a , y a q u e l o s p a ci e n t e s c o n d ficit d e G H p r e s e n t a n n i v e l e s r e d u c i d o s d e a m b a s , a u n q u e
n o s i e m p r e . En l o s s n d r o m e s d e i n s e n s i b i l i d a d a l a G H , c o m o e l e n a n i s -
IGF - I no r ma l de a cu er do a e d a d y sexo
m o d e L a r o n , e x i s t e n n i v e l e s r e d u c i d o s d e IG F - I y e l e v a d o s d e G H .
U n a v e z c o n f i r m a d o el d ia g n stic o b i o q u m i c o d e d ficit d e G H
sie m-
p r e s e d e b e r e a l i z a r u n a p r u e b a d e i m a g e n h i p o f i s a r i a (R M ) .
El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n o t r a s c a u s a s d e h i p o c r e c i m i e n t o s e c o n t e m p l a e n la S e c c i n d e
Pe dia tra.
Tratamiento
La m a y o r a d e l o s n i o s q u e s u f r e n d f i c i t d e G H
r e s p o n d e n al t r a t a-
La h o r m o n a d e l c r e c i m i e n t o ( G H ) e s l a p r i m e r a h o r m o n a q u e d e s a p a -
m i e n t o c o n G H sin t tica c o n u n a a c e l e r a c i n d e la v e l o c i d a d d e c r e -
r e c e e n las e n f e r m e d a d e s d e la hi p fisis y d e l h i p o t l a m o c u a n d o e l
c i m i e n t o h asta u n l m it e n o r m a l o i n c l u s o p o r e n c i m a d e l o n o r m a l .
p r o c e s o e s g r a d u a l . La c a r e n c i a a b s o l u t a o r e l a t i v a d e G H e s u n a d e l a s
En l o s c a s o s d e i n s e n s i b i l i d a d a G H , c o m o e l s n d r o m e d e L a r o n , e l
c a u s a d e r e t r a s o d e l c r e c i m i e n t o e n la i n f a n c i a , a u n q u e su i n c i d e n c i a
t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n IG F - I r e c o m b i n a n t e o d o s i s e l e v a d a s d e G H .
es b a j a y r e p r e s e n t a e l 1 0 % d e l o s p a c i e n t e s r e m i t i d o s a u n a c l n i c a d e
D ficit d e h o r m o n a d e l c r e c i m i e n t o e n el a d u l t o
a c t u a l m e n t e se e s t i m a q u e h a s t a u n 1 5 % d e l o s c a s o s i d i o p t ic o s se
d e b e n a m u t acio n es en el gen SH O X .
E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
t o c o n h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o e n e l a d u l t o se e s t a b l e c e p a r a : 1)
c a s o s).
A l r e d e d o r d el 8 0 % d e estos p acie n t es t i e n e n
hipopitui -
e x i s t e n c i a al m e n o s d e o t r o d ficit h o r m o n a l h i p o f i s a r i o (e x c e p t o
d ficit d e G H
d e p r olacti n a), a d e c u a d a m e n t e
la r a d i o t e r a p i a h i p o f i s a r i a . C o n f r e c u e n c i a , e l d ficit d e G H
se
c i o d e G H ; 2) p a ci e n t e s c o n d ficit d e G H a i s l a d o d e la i n f a n c i a
q u e p e rsist e tras r e e v a l u a ci n e n la e d a d a d u l t a ; 3) p a ci e n t e s c o n
c u a n d o h a y tr es o m s a l t e r a d a s , la G H l o est e n el 1 0 0 % d e l o s
d e l e cci o n e s d e l g e n d e la G H R H , su r e c e p t o r y d e l g e n d e G H ; 4)
pacientes.
p a ci e n t e s c o n d ficit d e G H d e la i n f a n ci a a s o c i a d o a alg n o t r o
Los n i o s c o n d ficit a i s l a d o d e G H q u e h a n r e c i b i d o t r a t a m i e n t o
c o n G H r e c o m b i n a n t e e n la i n f a n c i a d e b e n r e p e tirs e las p r u e b a s
La d o s i s r e c o m e n d a d a e s m e n o r q u e e n n i o s y s e d e b e
e n la e d a d a d u l t a p u e s t o q u e a p r o x i m a d a m e n t e u n 2 0 % d e los
tar,
c a s o s p r e s e n t a n u n a s e c r e c i n n o r m a l e n l a e d a d a d u l t a . Es t a c i f r a
m a d a m e n t e e n l a m i t a d d e l r a n g o n o r m a l p a r a s e x o y e d a d . La
si es n e c e s a r i o ,
au m en-
p a r a m a n t e n e r l o s n i v e l e s d e IG F - I a p r o x i -
se e l e v a h ast a m s d e l 7 0 % e n l o s c a s o s e n l o s q u e e l d f ici t d e
m o n i t o r i z a c i n d e l t r a t a m i e n t o se h a c e c o n l o s n i v e l e s d e IG F - I.
G H e n la e d a d p e d i t r ic a f u e i d i o p t i c o , es d e c i r , q u e la m a y o r a
Pu e d e n a p arecer
d e estos ni os n o p recisar n t r a t a m i e n t o c o n G H e n la e d a d a d u l -
edema
y sn dro m e d el tnel d e l c a r p o al i n i-
t a. Po r o t r o l a d o , l o s p a c i e n t e s c o n a n o m a l a s e s t r u c t u r a l e s o c o n
t i e m p o . M s r a r a es la h i p e r g l u c e m i a , a u n q u e c o n v i e n e
d ficit c o m b i n a d o s s u e l e n m a n t e n e r el d ficit d e G H e n la e d a d
moni-
adulta.
b etes m e l l i t u s . N o h a y e v i d e n c i a d e q u e a u m e n t e la r e c i d i v a d e
C l n i ca . E x i s t e e v i d e n c i a c i e n t f i c a d e q u e e l d f i c i t d e G H e n e l
t u m o r e s . La G H e s t c o n t r a i n d i c a d a c o n e n f e r m e d a d m a l i g n a a c -
a d ult o p r o d u ce u n c o n j u n t o d e alteraciones
p r o l i f e r a t i v a e h i p e r s e n s i b i l i d a d a G H o a l g u n o s d e sus e x c i p i e n -
c a l i d a d d e v i d a (T a b la 1 4).
tes.
ci n d e la c o m p o sici n c o r p o r a l , d is m i n u ci n d e la
SIGNOS
SNTOMAS
2.5. A l t e r a c i o n e s
A u m e n t o de la grasa corporal
S o br epes o
A u m e n t o d e adiposidad a b d o m i n a l
Disminucin de la sudoracin
Hipotrofia muscular
Disminucin de la vitalidad
Afectividad depr i m i da
d e las g o n a d o t r o f i n a s
T u m ores h i p o fis a ri o s secretores
de gonadotrofinas
de vida
Los t u m o r e s s e cr e t o r e s
D iagnstico:
-
croadenomas
H i p o g l u c e m i a insulnica:
es e l t e s t
de
referencia
(" p atr n
o r o " ) . El d f i c i t d e G H s e d e f i n e c o m o l a i n c a p a c i d a d d e l l e g a r
-
d e g o n a d o tr o p in as son g e n eral m e n t e
m a-
q u e p r o d u c e n h a b i t u a l m e n t e FS H o FS H j u n t o a L H ;
r a r a v e z L H s o l a . En o t r o s , se e n c u e n t r a n c a n t i d a d e s
normales
de
g o n a d o t r o p i n a s intactas c o n a u m e n t o d e la p r o d u cci n d e s u b u n i-
d a d e s d e s t a s , s o b r e t o d o , d e l a s u b u n i d a d a . En l a m a y o r a d e l o s
IGF - I basal: e s u n a p r u e b a q u e s u e l e u s a r s e p o r s u s e n c i l l e z
y su e s p e c i f i c i d a d , a u n q u e hasta u n 4 0 % d e los a d u l t o s c o n
c e n n o s e cr e t o r e s), e s t i m n d o s e q u e m s d e l 8 0 % d e los m a c r o a d e -
d f i c i t d e G H p u e d e n t e n e r v a l o r e s n o r m a l e s d e IG F - I, p o r l o
q u e n o es s u f i c i e n t e m e n t e s e n s i b l e p a r a e l d i a g n s t i c o .
O t r o s test de es ti m ul a ci n: e s t n m e n o s e s t a n d a r i z a d o s ,
se p u e d e n
pero
u t i l i z a r , s i e m p r e d e t e r m i n a n d o el l m ite d e c o r t e
p a r a c a d a t e s t q u e d e f i n e e l d f i c i t d e G H . El m s u t i l i z a d o ,
O t r a s v e c e s se d i a g n o s t i c a n ,
s o b r e t o d o , e n v a r o n e s c o n d is m i n u ci n d e la l i b i d o y r e d u cci n d e
la c o n c e n t r a c i n d e t e s t o s t e r o n a (e n o c a s i o n e s ,
la LH secreta d a
es
i n activ a).
p o r p r e s e n t a r m e n o s f alsos p o s i t i v o s , es el test d e e st i m u l a ci n
c o n a r g i n i n a - G H R H d efinin d ose c o m o u n a respuesta
-
normal
Pu e d e h a b e r a u m e n t o d e l t a m a o d e los testculos d e b i d o al e x c e s o
d e p r o d u c c i n d e FSH y e l e v a c i n d e la t e s t o s t e r o n a p o r e x c e s o d e
O t r a s pr ueba s c o m p l e m e n t a r i a s : b i o q u m i c a c o n l p i d o s ( L D L
p r o d u c c i n d e L H , a u n q u e e s t o es m s r a r o . En e l 4 0 % d e l o s t u -
e l e v a d a c o n H D L d i s m i n u i d a ), a u m e n t o d e la i n s u l i n e m i a e n
a T R H d e F S H . El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l s e d e b e e s t a b l e c e r c o n e l
anmala
h i p o g o n a d i s m o p r i m a r i o , y es n e c e s a r i o r e a l i z a r p r u e b a s d e i m a g e n
T r a t a m i e n t o . El b e n e f i c i o d e l t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o e s t
m e n t e e s t a b l e c i d o e n t r m in os d e i n c r e m e n t o d e la m asa
clara-
para e x cluirlos.
m uscu-
l a r y d i s m i n u c i n d e l t e j i d o a d i p o s o . Si n e m b a r g o , e n t r m i n o s d e
El t r a t a m i e n t o d e l o s m a c r o a d e n o m a s
n as es s i m i l a r a l d e l o s a d e n o m a s
n o f u n c i o n a n t e s : ciru ga, r a d i o t e-
r a p i a o a m b a s . El t r a t a m i e n t o m d i c o c o n a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s ,
s o b r e a q u i n t r a t a r . En E s p a a l a i n d i c a c i n a c t u a l d e t r a t a m i e n -
a n l o g o s d e G n R H o a n l o g o s d e s o m a t o s t a t i n a es p o c o e f e c t i v o .
27
Hip o g o n a dis m o h i p o g o n a d o tr o p o
o central
2.6. A l t e r a c i o n e s d e la t i r o t r o f i n a
Hip o tiroidis m o hip ofisario
(c e n t r a l o s e c u n d a r i o )
Manual CT O de Medicina y Ciruga, 8 . edicin
a
El
hipogonadismo
por niveles
hipogonadotrfico
sricos b ajos
o central
de testosterona
bajas
se
caracteriz a
o estradiol,
d e FSH
y de LH.
hereditarios
asociados
hipogonadismo,
D isminuidos
D isminuidos
Aumentada
Colesterol
Aumentado
Normal
Bocio
S o no
No
de
encontramos
t r a st o r n o s h i p o t a l m ic o s c o m o el s n d r o m e d e Pr a d e r - Willi
sn dro m e de
El
y el
Dficit
s n d r o m e de
Kallman,
i d i o p t i c o , se d e b e
hipogonadismo
a u n d ficit a isl a d o
hormonales
asociados
Levotiroxina
Seguimiento
hipogonadotrfico
de gonadotropinas
No frecuentes
Tratamiento
CENTRAL
TSH
tornos
HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
T4,T3
aco m pa-
El d f i c i t
HIPOTIROIDISMO
de t r a t a m i e n t o
por
TS H
La s e c r e c i n d e l r e s t o d e l a s h o r m o n a s
hipofisarias
(ACTH - cortisol)
Levotiroxina
( + otras ho r mo na s, si precisa)
T4 libre
u n d e f e c t o e n la sn tesis o l i b e r a c i n d e G n R H ( m u t a c i n d e l g e n
K A L).
S frecuentes
e hipotiroidismo central
suele
c r i p t o r q u i d i a y m a l f o r m a c i o n e s r e n a l e s . L o s v a l o r e s d e L H , FS H
t e s t o s t e r o n a e s t n p o r d e b a j o d e l o n o r m a l y n o r e s p o n d e n a l e st m u l o c o n G n R H ; si n e m b a r g o , la a d m i n i s t r a c i n d e G n R H s i n t tic a r e s t a u r a la r e s p u e s t a d e las g o n a d o t r o p i n a s y p u e d e
l a e s p e r m a t o g n e s i s . Es t e t r a s t o r n o s e h e r e d a
de form a
los a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s) y h a b i t u a l m e n t e se p r e s e n t a c o m o m a c r o a d e -
recesiva
n o m a . C l n i c a m e n t e c u rs a c o n sn t o m as d e r i v a d o s d e l e f e c t o m asa d e l
l i g a d o a l c r o m o s o m a X, o c o m o r a s g o a u t o s m i c o d o m i n a n t e
e x presividad
i n t e n s o y el estrs p a r e c e n
i n h i b i r la l i b e r a c i n d e
P u e d e e x i s t i r u n d f i c i t r e l a t i v a m e n t e p r e c o z d e FS H
macroadenomas
hipofisarios. Tambin
frecuentes:
sico
de
variable.
Los d e f e c t o s a d q u i r i d o s d e p r o d u c c i n d e G n R H s o n
El a d e n o m a h i p o f i s a r i o s e c r e t o r d e T S H e s m u y p o c o f r e c u e n t e ( < 2 % d e
iniciar
i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l o a l t a . Es c a r a c t e r s-
t ic a la li b e r aci n d e c a n t i d a d e s e x c e s i v a s d e s u b u n i d a d a
(c o ci e n t e
f -
s u b u n i d a d c o T S H > 5 , 7 ). En a l g u n o s c a s o s , e l t u m o r p u e d e p r o d u c i r ,
GnRH.
t a m b i n , h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o o p r o l a c t i n a . Se p l a n t e a e l d i a g n s t i c o
y LH en los
TSH,
la
f u n d a m e n t a l m e n t e c o n l a r e s i s t e n c i a a las h o r m o n a s t i r o i d e a s , d e l a q u e
c l n i c a m e n t e s l o se d i f e r e n c i a p o r l a a u s e n c i a d e t u m o r h i p o f i s a r i o d e -
lares.
m o s t r a b l e y c o c i e n t e s u b u n i d a d a / T S H < 1 e n e l l t i m o . El t e s t d e T R H
Los p a c i e n t e s c o n d f i c i t d e G n R H p u e d e n a l c a n z a r
es
m e n o s f i a b l e p a r a e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l ( M IR 0 1 - 0 2 , 7 2 ) . En a m b o s
la f e r t i l i d a d
c a s o s , l a s e c r e c i n d e T S H d i s m i n u y e t r a s t r a t a m i e n t o c o n o c t r e t i d a . El
m e d i a n t e el t r a t a m i e n t o c o n a n lo g os d e G n R H d e f o r m a p ulstil.
t r a t a m i e n t o d e los a d e n o m a s
Si e l t r a s t o r n o e s h i p o f i s a r i o , e s n e c e s a r i o a d m i n i s t r a r F S H
m e n t e a l t u m o r (c i r u g a r a d i o t e r a p i a ) , a u n q u e a v e c e s es n e c e s a r i o e l
y LH.
p r o d u ct o r e s d e TSH
va d i r i g i d o g e n e r a l-
t r a t a m i e n t o m d i c o d e l h i p e r t i r o i d i s m o (t i r o i d e c t o m a o a n t i t i r o i d e o s ) .
2.7. A lt e r a ci o n e s d e la c o r t i c o t r o f i n a
Ex ceso d e A C T H
no
p o r la h i p e r p i g m e n t a c i n c u t n e a , a p e s a r d e u n t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o
a d e c u a d o c o n g l u c o c o r t i c o i d e s . Estos t u m o r e s p u e d e n p r e s e n t a r u n p a -
Los
pacientes
ciados
con
de otras h o r m o n as
no padecen
hi p o fisarias (Tabla
1 5 ) . Se
bocio,
de TSH;
de TSH,
e n alg u n as raras o c a si o n e s
p e r o sta es b i o l g i c a m e n t e i n a c t i v a .
p a r a c o n t r o l a r la e f i c a c i a
em plearse
Durante
la c o n c e n t r a c i n d e
graves
su prarre n al.
el t r a t a-
d el t r a t a m i e n t o , si n o los niveles d e
(o c o n j u n t a m e n t e c o n T 3 ) l i b r e . Las e n f e r m e d a d e s
t r n d e c r e c i m i e n t o a g r e s i v o y se d i a g n o s t i c a n f c i l m e n t e c o n T C o R M .
caracteriz a
TSH
T4
D ficit d e A C T H
pueden
p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s e n las p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o i n d i s t i n g u i b l e s
d e l h i p o t i r o i d i s m o c e n t r a l (s n d r o m e d e e n f e r m e d a d sist m ic a e u t i -
La i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l s e c u n d a r i a
r o i d e a ) , s a l v o q u e , e n e st e c a s o , la r T 3 est
o b s e rv a r d e m o d o a isl a d o o a s o c i a d o , a o t r o s d ficit h o r m o n a l e s h i -
28
elevada.
a d f ici t d e A C T H se
puede
2.8. En f er m e d a d es d e l hip otla m o
2.9. A d e n o m a s
h i p o fisa ri o s
A n a t o m a p at ol gica
M a n i f e s t a ci o n e s clnicas
p o f i s a r i o s . La c a u s a m s f r e c u e n t e d e d f i c i t r e v e r s i b l e d e A C T H e s
E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
El 3 0 - 4 0 % d e l o s a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s o p e r a d o s s o n , e n a p a r i e n c i a ,
e l t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n g l u c o c o r t i c o i d e s . El d f i c i t a i s l a d o d e
A C T H p u e d e ser d e o r i g e n h i p o t a l m i c o o h i p o f i s a r i o , o a p a r e c e r t r a s
s u b u n i d a d a q u e c l n i c a m e n t e p a s a d e s a p e r c i b i d a . La m a y o r p a r t e d e
la ciru ga d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e A C T H , e n c u y o c a s o
l o s a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s s u e l e n ser v o l u m i n o s o s e n e l m o m e n t o
s u g i e r e u n a a l t a p r o b a b i l i d a d d e c u r a c i n . C l n i c a m e n t e , se d i s t i n g u e
d e l d ia g n stico . Los a d e n o m a s
d e l a i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p r i m a r i a p o r la a u s e n c i a
M E N 1 (MIR 9 8 - 9 9 , 7 6 ) .
de hiperpig -
m e n t a c i n y l a a u s e n c i a d e h i p e r p o t a s e m i a (y a q u e l a v a m i n e r a l c o r -
t i c o i d e a n o s e a l t e r a e n e l d f i c i t d e A C T H ) . Lo s p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r h i p o n a t r e m i a , y a q u e e l c o r t i s o l es n e c e s a r i o p a r a e l i m i n a r a g u a
l i b r e (d e s p u s ser u n a h i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l ) .
M a n i f e s t a ci o n e s lo cales
d e los a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s
P u e d e n e x i s t i r d e f e c t o s c a m p i m t r i c o s , y a q u e e l q u i a s m a p t i c o se
si t a p o r d e l a n t e y e n c i m a d e l a h i p f i s i s , y l a e x p a n s i n
supraselar
d e l o s a d e n o m a s l o c o m p r i m e . El d e f e c t o c a m p i m t r i c o m s f r e c u e n t e
e s l a h e m i a n o p s i a b i t e m p o r a l ( F i g u r a 2 6 ) ( M IR 0 9 - 1 0 , 6 0 ; M I R 0 1 - 0 2 ,
La s e n f e r m e d a d e s d e l h i p o t l a m o a n t e r i o r c o m p r e n d e n l o s c r a n e o f a -
6 1 ) . Si l a e x t e n s i n d e l a d e n o m a s e r e a l i z a l a t e r a l m e n t e i n v a d i e n d o l o s
se n os c a v e r n o s o s , se p r o d u c e n p arlisis o c u l o m o t o r a s , la m s f r e c u e n -
t e l a d e l III p a r ( s i m u l a u n a m o n o n e u r o p a t a d i a b t i c a ) . P u e d e e x i s t i r
e s f e n o i d e s y l o s a n e u r i s m a s d e l a c a r t i d a i n t e r n a . Las l e s i o n e s d e l h i -
a f e c t a c i n d e l IV y d e l V I p a r e s , y si se a f e c t a e l V , a p a r e c e n d o l o r y
d i m o m a s , l o s t u m o r e s g e r m i n a l e s y l o s t e r a t o m a s (v a s e l a S e c c i n d e
c o m p r e s i n d e l a a r t e r i a c a r t i d a . La c e f a l e a es f r e c u e n t e e n l o s t u m o -
N e urolo ga
Los
adenomas
n e urociru ga).
hip ofisarios
representan
a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 - 1 5 % d e las n e o -
plasias i n t r a cr a n e a l e s y p u e d e n p r o d u c i r
sn t o m as r e l a c i o n a d o s c o n el c r e c i m i e n t o
t u m o r a l y sn dro m es d e e x c e s o h o r m o n a l .
Se c l a s i f i c a n s e g n s u t i n c i n i n m u n o h i s t o q u m i c a . O t r a cl a si f ic a ci n se b asa
en
el ta m ao d el a d e n o m a ( m icr o a d e n o m a <
1 0 m m ; m a c r o a d e n o m a > 1 0 m m ) o segn
D ia g n stico d i f e r e n c i a l
La e x i s t e n c i a d e u n t u m o r h i p o f i s a r i o d e b e i n c l u i r u n d i a g n s t i c o d i -
m as (g alactorre a, h i p o g o n a d is m o).
r e a l i z a c i n d e d e t e r m i n a c i o n e s h o r m o n a l e s , t a n t o p a r a a c l a r a r si s o n
1 6 ), as c o m o la
Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e G H (a c r o m e g a l i a) s o n los s e g u n d o s e n o r -
d e n d e f r e c u e n c i a . Le s i g u e n l o s a d e n o m a s c o r t i c o t r f i c o s (s e c r e t o r e s
e n t r e u n 1 0 - 2 0 % d e l a p o b l a c i n g e n e r a l a l b e r g a incidentalo mas hi -
d e A C T H - e n f e r m e d a d d e C u s h i n g), los a d e n o m a s p r o d u c t o r e s d e g o -
pofisarios, es d e c i r , m i c r o a d e n o m a s n o s e c r e t o r e s e n l o s q u e l a a c t i t u d
n a d o t r o p i n a s (l a m a y o r a c l n i c a m e n t e s i l e n t e s) y l o s p r o d u c t o r e s d e
i m p l i c a slo el s e g u i m i e n t o c o n pru e b as d e i m a g e n y h o r m o n a l e s, al
T S H ( h i p e r t i r o i d i s m o ) . El 1 5 % d e l o s t u m o r e s h i p o f i s a r i o s p r o d u c e n v a -
m e n os u n a ve z a n u a l m e n t e los d os p ri m e r o s aos y p o s t e r i o r m e n t e d e
r i a s h o r m o n a s ; l a c o m b i n a c i n m s f r e c u e n t e es l a d e G H y p r o l a c t i n a .
f o r m a ms es p acia d a.
29
[A]
A p o pleja h i p o fis a ri a
Trata miento
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
TUMORES
BENIGNOS
p r o d u c t o r e s d e g o n a d o t r o p i n a s p r e s e n t a n e sc a s a r e s p u e s t a c o n e l t r a t a -
Craneofaringio ma
m i e n t o c o n a g o nistas d o p a m in rgicos y a n lo g os d e s o m a t o st a ti n a .
Men i n g i o m a
Primario: sarco ma, co r do m a , carcino ma
TUMORES
MALIGNOS
ger minales
Tratamiento quirrgico
La c i r u g a t r a n s e s f e n o i d a l d e l o s m i c r o a d e n o m a s t i e n e u n a t a s a d e m o r -
a ra cno ideo
Granulo matosis: sarcoidosis,
m e n t a l e s c o m p r e n d e n r i n o r r e a d e l q u i d o c e f a l o rr a q u d e o , p arlisis d e l
tuberculosis,
III p a r y p r d i d a d e v i s i n . Es u n a t c n i c a b a s t a n t e s e g u r a q u e c o r r i g e l a
histiocitosis
OTRAS
LESIONES
t a l i d a d d e l 0 , 2 7 % y u n a m o r b i l i d a d d e l 1 , 7 % . Las c o m p l i c a c i o n e s f u n d a -
h i p e r s e c r e c i n h o r m o n a l r p i d a m e n t e . Si n e m b a r g o , l a r e c i d i v a p o s c i r u -
ga p u e d e a l c a n z a r u n 5 0 % d e s p u s d e 5 - 1 0 a o s e n l o s m i c r o p r o l a c t i -
n o m a s y es t a m b i n m u y i m p o r t a n t e e n l o s t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e
A b c e s o s hipofisarios
GH
y e n la e n f e r m e d a d d e C u s h i n g .
Hipofisitis linfoctica
Fstula arteriovenosa
La c i r u g a d e l o s m a c r o a d e n o m a s t i e n e u n a t a s a d e m o r t a l i d a d < 1 % y
u n a m o r b i l i d a d e n t o r n o a l 6 % . Las c o m p l i c a c i o n e s m s f r e c u e n t e s s o n :
h i p o p i t u i t a r i s m o ( 1 0 % ) , d i a b e t e s ins p i d a t r a n s i t o r i a ( 5 %) y p e r m a n e n t e
MRN!
( 1 % ) , r i n o r r e a d e L C R ( 3 , 3 % ) , p r d i d a v i s u a l ( 1 , 5 % ) , p a r l isis d e l III p a r
p e r m a n e n t e ( 0 , 6 % ) y m e n i n g i t i s ( 0 , 5 % ) . La c i r u g a h i p o f i s a r i a es p o c o
til e n l a c u r a c i n d e l o s t u m o r e s s e c r e t o r e s d e g r a n t a m a o (s l o u n
3 0 % d e l o s t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e G H y PRL y e n t r e u n 4 0 - 6 0 % d e l o s
p r o d u c t o r e s d e A C T H ) . Las a l t e r a c i o n e s d e l o s c a m p o s v i s u a l e s
suelen
[P]
Radioterapia
La r a d i o t e r a p i a c o n v e n c i o n a l
result a e f ic a z p a r a f r e n a r el c r e c i m i e n t o
C487
m e s e s . Se s u e l e u t i l i z a r e s t e t i p o d e r a d i o t e r a p i a p a r a e l t r a t a m i e n t o d e
p acie n tes c o n a cr o m e g a li a q u e prese n ta n a d e n o m a s c o n t e n d e n ci a al
c r e c i m i e n t o pese al t r a t a m i e n t o far m acol gico, e n p r o l a c t i n o m a s c o n
t o f a r m a c o l g ic o o ciru ga, e n p a ci e n t e s c o n a d e n o m a s p r o d u c t o r e s d e
El i n f a r t o h e m o r r g i c o a g u d o d e u n a d e n o m a
A C T H e n los q u e p e rsist e h i p e rs e cr e ci n tras ciru ga y q u e n o s o n a c c e sibles a rein t erve nci n , y e n g e n e r a l e n m a c r o a d e n o m a s secre t ores o n o
c o n t e n d e n c i a a la e x p a nsi n p ese al t r a t a m i e n t o q uirrgico.
El c u c h i l l o y (g a m m a - k nife)
a d m i n i s t r a u n a d osis d o s o tres v e c e s s u p e-
t a d o s e n a c r o m e g a l i a s o n s i m i l a r e s a los o b t e n i d o s c o n la r a d i o t e r a p i a
c o n v e n c i o n a l , y se h a n o b t e n i d o r e s u l t a d o s s a t is f a c t o r i o s e n e l t r a t a m i e n -
d is m i n u ci n d e l n i v e l d e c o n s c i e n c i a , sn t o m as m e n n g e o s, o f t a l m o p l e -
t o d e l a e n f e r m e d a d d e C u s h i n g . El t r a t a m i e n t o c o n p a r t c u l a s p e s a d a s
j i a y a l t e r a c i o n e s p u p i l a r e s . A u n q u e es m s f r e c u e n t e e n los t u m o r e s
e s e f i c a z e n l o s t u m o r e s s e c r e t o r e s , p e r o l a r e s p u e s t a es m u y l e n t a . N o
productores de G H
se u t i l i z a e n l o s a d e n o m a s i n v a s o r e s y c o n e x t e n s i n s u p r a s e l a r . El t r a t a -
y e n l o s p r o d u c t o r e s d e A C T H , p u e d e ser la p r i -
m e r a m a n i f e s t a c i n d e c u a l q u i e r a d e n o m a . El p a n h i p o p i t u i t a r i s m o e s
m i e n t o c o n e st a t c n i c a es e f i c a z e n l a c u r a c i n d e l a a c r o m e g a l i a , d e l a
u n a s e c u e l a b a s t a n t e f r e c u e n t e . La a p o p l e j a h i p o f i s a r i a es u n a u r g e n c i a
e n f e r m e d a d d e C u s h i n g y e n e l s n d r o m e d e N e l s o n . Las c o m p l i c a c i o n e s
n e u r o q u i r r g i c a q u e p r e c i s a d e s c o m p r e s i n d e l a h i p f isis p o r v a t r a n -
a l t r a t a m i e n t o c o n p a r t c u l a s p e s a d a s es e l h i p o p i t u i t a r i s m o ( 2 0 % ) y d e -
s e s f e n o i d a l j u n t o c o n t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o d e e st r s ( M IR 0 6 - 0 7 , 5 4 ) .
Tratamiento mdico
Los a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s s o n c o n s i d e r a d o s e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n
d e l o s p r o l a c t i n o m a s . Los a n l o g o s d e la s o m a t o s t a t i n a s o n e l t r a t a m i e n t o
c o m p l e m e n t a r i o m s e f i c a z e n l a a c r o m e g a l i a . stos p u e d e n ser t il e s e n
l o s a d e n o m a s p r o d u c t o r e s d e T S H . Los a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s o l o s
30
RECUERDA
2 . 1 0 . H i p o p i t u i t a r i s m o
Et i o l o g a
E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
En l o s a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s d e s c u b i e r t o s c a s u a l m e n t e y e n l o s
q u e n o se o b j e t i v a
hip ersecrecin
hormonal
ni defectos
h i p o t a l m i c o o a f e c t a r a l a p a r t e s u p e r i o r d e l t a l l o ( T a b l a 1 7 ).
campi-
m tricos, s u e l e r e c o m e n d a r s e ciru ga t r a n s e s f e n o i d a l, s o b r e t o d o ,
El h i p o p i t u i t a r i s m o f u n c i o n a l e s f r e c u e n t e . Se d e b e a : a n o r e x i a n e r -
si e s t n c e r c a d e l q u i a s m a , a u n q u e o t r a o p c i n e s e l s e g u i m i e n t o
v i o s a , estrs y e n f e r m e d a d e s g r a v e s. Su e l e p r o d u c i r d e f e c t o g e n e -
d e l o s < 2 0 m m c o n R M s e r i a d a s s i n t r a t a m i e n t o . Si e l t u m o r s e
r a l m e n t e d e G n R H , G H , y a v e c e s T S H (s n d r o m e d e e n f e r m e d a d
r e p r o d u c e , p u e d e e st a r i n d i c a d a la r e i n t e r v e n ci n o la r a d i o t e r a -
p i a . El 1 0 - 2 0 % d e l o s a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s s e r e d u c e n d e
L a h i po f i s i ti s l i n f o c i t a r i a o h i p o f i s i t i s l i n f o i d e a u t o i n m u n i t a r i a e s
u n a e n f e r m e d a d d e las m u j e r e s e m b a r a z a d a s o d e l p o s p a r t o .
de somatostatina.
Se
(i n f u n d -
b u l o - n e u r o h i p o f i s i t i s ) . En l a T C o R M a p a r e c e u n a m a s a q u e , t r a s
la b i o p s i a , m u e s t r a u n a i n filtraci n
l i n f o c i t a r i a . Pu e d e ser c a u s a
la t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o y a t r o fi a
g strica.
Los p a c i e n t e s p u e d e n e v o l u c i o n a r h a c i a u n a a t r o f i a h i p o f i s a r i a q u e
r e q u i e r e re p osici n h o r m o n a l o r e c u p e r a r los d ficit
hipofisarios
esp o n t n e a m e n te al m e n o s p a r c i a l m e n t e . A l g u n o s a u t ores i n d i c a n
tra t a m ie n t o c o n corticoi d es a altas dosis.
El h i p o p i t u i t a r i s m o e s e l d f i c i t d e u n a o v a r i a s h o r m o n a s
hipo-
f i s a r i a s , y s u e t i o l o g a p u e d e s e r m l t i p l e . En l a f o r m a a g u d a , l a
El s n d r o m e de S h e e h a n e s u n a n e c r o s i s h i p o f i s a r i a q u e a p a r e c e
p r d i d a d e h o r m o n a s se p r o d u c e s e g n la s e c u e n c i a : A C T H , L H /
c u a n d o el p a r t o se c o m p l i c a c o n h e m o r r a g i a i n t e n s a e h i p o t e n s i n .
F S H , T S H . En l a f o r m a p r o g r e s i v a , t p i c a e n l o s a d e n o m a s , e l o r d e n
La d i s m i n u c i n
c a r a c t e r s t i c o es q u e f a l l a p r i m e r o G H , s e g u i d o d e L H y FS H . Po s-
t r o f i a d a d u r a n t e la g estaci n, p r o d u c e u n a h i p o x i a
b r u sc a d e l f l u j o sa n g u n e o a la hip fisis,
hi p er-
t e r i o r m e n t e a p a r e c e e l d f i c i t d e T S H y , f i n a l m e n t e , e l d e A C T H . El
el i n f a r t o g l a n d u l a r . C o m o c o n s e c u e n c i a d e e l l o , se p r o d u c e u n
d ficit a i s l a d o d e A C T H es f r e c u e n t e t r a s t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o
h i p o p i t u i t a r i s m o c o m p l e t o . Las p a c i e n t e s d i a b t i c a s m u e s t r a n u n
hipofisaria y
c o n e s t e r o i d e s . El d f i c i t d e p r o l a c t i n a e s r a r o , s a l v o e n e l s n d r o -
m a y o r r i e s g o d e i n f a r t o h i p o f i s a r i o . Su p r i m e r a m a n i f e s t a c i n s u e l e
m e d e S h e e h a n . Si a p a r e c e d i a b e t e s i n s p i d a , e l d e f e c t o s u e l e s e r
ser la i n c a p a c i d a d p a r a la l a c t a n c i a p o r la a u s e n c i a d e p r olact n a.
IDIOPTICAS O GENTICA S
NECROSIS Y ALTERACIONES VA S C U L A R E S
IATRGENAS
DETERMINACIONES
GH
ACTH
PRL
TSH
Sntesis anmala de h o r m o n a s
H e mocro matosis
Hipofisitis linfocitaria
Metstasis
Ma c r o a d e n o m a s hipofisarios
Radiacin
Hipofisectoma
PR UEBAS FUNCIONALES
BASALES
TRATAMIENTO
nstico d e dficit de GH )
No se sustituye
el dficit
L actancia artificial
si dficit de A C T H
Testosterona varones
LH / FSH
NEOPLASIAS
HORMONA
LH y FS H, si deseo de fertilidad
31
M a n i f e s t a c i o n e s cl n icas
D i a g n s t ic o
Tratamiento
2 . 1 1 . S n d r o m e
d e la sill a t u r c a vaca
Sill a t u r c a v a c a p r i m a r i a
Las m a n i f e s t a c i o n e s
clnicas d el h i p o p i t u i t a r is m o d e p e n d e n
de
Se p r o d u c e d e s p u s d e u n i n f a r t o o d e s t r u c c i n (c i r u g a , r a d i o t e r a p i a ) d e
la e ti o l o g a , e l t i e m p o d e i n st a u r a ci n , la e d a d d e l p a c i e n t e y la
u n a h i p f isis a u m e n t a d a d e t a m a o o p o r t a d o r a d e u n a d e n o m a . En e s t o s
h o r m o n a u h o r m o n a s d e f i c i t a r i a s (v a n s e a p a r t a d o s p r e v i o s) (MIR
01 - 02, 2 5 5).
D e b e r e a l i z a r s e u n e s t u d i o m o r f o l g ic o y f u n c i o n a l d e la h i p fisis.
D e s d e el p u n t o d e vis t a m o r f o l g i c o , es n e c e s a r i o
v o l u m e n d e o r i n a > 5 0 m l / k g / da y o s m o l a l i d a d u r i n a r i a < 3 0 0 m O s m /
reali z ar estu-
k g Pu e d e estar c a u s a d o p o r u n a f a l t a d e li b e r a ci n d e la A D H (d i a b e t e s
d i o o f t a l m o l g i c o y c a m p i m t r i c o c o m p l e t o , as c o m o e s t u d i o d e
i n s p i d a c e n t r a l ) o b i e n p o r l a a u s e n c i a d e r e s p u e s t a d e l rion a l a A D H
i m a g e n (R M). D e s d e e l p u n t o d e v i s t a f u n c i o n a l , d e t e r m i n a c i n d e
( d i a b e t e s i n s p i d a n e f r o g n i c a).
n i v e l e s b s a l e s h o r m o n a l e s (PRL , I G F - I , T 4 l i b r e , T S H , c o r t i s o l , L H ,
FSH , t e s t o s t e r o n a o e s t r a d i o l) y p r u e b a s d i n m i c a s p a r a v a l o r a r la
En l a m a y o r a d e l o s c a s o s , l a s c a r e n c i a s
D ia b e t es inspida c e n t r a l
Fisiopatologa
La D I c e n t r a l p u e d e a p a r e c e r a p a r t i r d e d e f e c t o s d e l a s n e u r o n a s s e c r e t o ras d e A D H o p o r d e f e c t o s d e l o s o s m o r r e c e p t o r e s h i p o t a l m i c o s .
1 8 ) . Es i m p o r t a n t e c o m e n z a r
ova-
Etiologa
sustituyendo
los g l u c o c o r t i c o i d e s a n t es q u e las h o r m o n a s t i r o i d e a s , p a r a e v i t a r
La D I c e n t r a l e s i d i o p t i c a e n e l 2 5 - 3 0 % d e l o s c a s o s ( a p r o x i m a d a m e n t e ,
u n a c r isis s u p r a r r e n a l (MIR 9 9 - 0 0 F , 8 2 ) .
e n e l 5 0 % d e l o s c a s o s e n l a i n f a n c i a ) , es d e c o m i e n z o b r u s c o y p u e d e
Cuando
ocupado
Una
a p a r e c e r a c u a l q u i e r e d a d , a u n q u e es m s f r e c u e n t e e n l a e d a d a d u l t a
t e m p r a n a . El 1 5 - 2 0 % s o n s e c u n d a r i o s a t u m o r e s c e r e b r a l e s o h i p o f i s a r i o s
o e n f e r m e d a d e s i n f i l t r a t i v a s , o t r o 1 5 - 2 0 % a c i r u g a h i p o t l a m o - h i p o f is a r i a
y e l 2 0 - 2 5 % a t r a u m a t i s m o s c r a n e o e n c e f l i c o s . O t r a s c a u s a s s o n las a l t e r a ci o n e s v asc u la r es, la e nce f alo p a ta hip x ica, i n f e cci o n e s y sust a ncias
c o m o e l a l c o h o l , l a c l o r p r o m a c i n a y l a f e n i t o n a . La D I c e n t r a l f a m i l i a r es
u n t r a st o r n o p o c o fr e c u e n t e , a u tos m ico d o m i n a n t e , p o r m u t a ci o n e s e n
e l g e n d e l a A V P - n e u r o f i s i n a II ( A V P - N PII), q u e a p a r e c e e n l a i n f a n c i a y
q u e se d e b e a u n a d e g e n e r a ci n d e las n e u r o n a s m a g n o c e l u l a r e s h i p o -
la h i p fisis n o l l e n a la s i l l a t u r c a , e l e s p a c i o r e s t a n t e es
p o r LCR.
t a l m ic a s. E x ist e n t a m b i n f o r m a s r ecesivas p o r m u t a c i o n e s e n e l m i s m o
Es t a s i t u a c i n s e d e n o m i n a s i l l a t u r c a v a c a .
g e n y l i g a d a s a l X p o r m u t a c i o n e s e n u n g e n d i s t i n t o . En e l s n d r o m e d e
W o l f r a m ( D I D M O A D ) se h a d e s c r i t o l a p r e s e n c i a d e D I c e n t r a l . Est e s n -
o secundaria.
d r o m e se c a r a c t e r i z a p o r h e r e n c i a a u t o s m i c a r e c e s i v a ( g e n e n C r 4 p ) y l a
asociaci n d e d i a b e t e s m e lli t u s , D I c e n t r a l, a t r o fi a p tica y so r d e ra n e u ro s e n s o r i a l . En l a d i a b e t e s i n s p i d a g e s t a c i o n a l , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l
m e t a b o l i s m o d e la A D H p o r la secreci n e x c e siv a d e u n a a m i n o p e p t i d a s a
e n l a p l a c e n t a . El c u a d r o d e p o l i u r i a y p o l i d i p s i a s u e l e d e s a p a r e c e r v a r i a s
se m a n as despus d e l p a rt o .
En l a q u e n o h a y e v i d e n c i a d e t u m o r p r e e x i s t e n t e . C l s i c a m e n t e , se
D ia b e t es inspida nefrognica
Si n e m b a r g o , e s t a s s i t u a c i o n e s se a c o m p a a n d e u n a u m e n t o d e
p r e s i n d e l L CR, q u e es u n o d e l o s m e c a n i s m o s p a t o g n i c o s i m p l i -
c a d o s e n e l o r i g e n d e l a s i l l a v a c a . La f u n c i n h i p o f i s a r i a s u e l e s e r
Fisiopatologa
E x ist e u n a f a l t a d e r e s p u e s t a a l a A D H e n e l r i o n . En a l g u n o s c a s o s , l a
se n ta d ficit d e G H y g o n a d o t r o f i n a s . Rara v e z e l q u i a s m a
ptico
o r i n a n o p u e d e ser c o n c e n t r a d a d e b i d o a la e x i s t e n c i a d e u n g r a d i e n t e
causando
c o r r i e n t e , a u n q u e l a A D H a c t e e n e l t b u l o . En o t r o s c a s o s , l a A D H n o
se d e s p l a z a h a c i a a b a j o t r a c c i o n a n d o las v a s p t ic a s y
n e a . Es t a s d o s r a r a s c o m p l i c a c i o n e s s o n l a s n i c a s i n d i c a c i o n e s d e
p u e d e a c t u a r p o r d e f e c t o s e n e l r e c e p t o r o a n i v e l p o s r e c e p t o r (p r o t e n a
G - s i s t e m a a d e n i I a t o - c i cI a s a - A MP e ).
32
Manifestaciones
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
t r a r i o , p u e s se t r a t a d e u n c o n j u n t o d e e n f e r m e d a d e s y s i t u a c i o n e s q u e
Etiologa
a u m e n t a n la i n g est a d e a g u a d e f o r m a i n a d e c u a d a p a r a la o s m o l a r i d a d
La f o r m a a d q u i r i d a es m u c h o m s f r e c u e n t e q u e l a c o n g n i t a . La D I
p las m tica, c o n e l s u b s i g u i e n t e a u m e n t o d e l v o l u m e n c i r c u l a n t e , la d i s-
d e r a d o . Las c a u s a s m s f r e c u e n t e s s o n l a h i p e r c a l c e m i a y a d m i n i s t r a c i n
v a s o p r e si n a , c o n la c o n s i g u i e n t e d is m i n u ci n d e la o s m o l a r i d a d u r i n a -
d e l i t i o (l a s d o s c a u s a s m s f r e c u e n t e s e n e l a d u l t o ) , l a h i p o p o t a s e m i a
r i a . La p o l i u r i a c r n i c a p u e d e p r o d u c i r e v e n t u a l m e n t e u n a d i s m i n u c i n
d o s c o n la p r o d u c c i n d e d i a b e t e s i n s p i d a n e f r o g n i c a s o n : d e m e c l o -
p e r t o n i c i d a d d e la m d u l a r e n a l . E x ist e n tres t i p o s d e p o l i d i p s i a p r i m a r i a :
c i c l i n a , m e t o x i f l u o r a n o , f o s c a r n e t , c i d o f o v i r , a n f o t e r i c i n a B, d i d a n o s i n a ,
La d e n o m i n a d a d i a b e t e s i n s p i d a d i p s o g n i c a , e n l a q u e e x i s t e u n a
alt e r aci n d e la se d c o n u n a u m e n t o e x c e s i v o d e la m i s m a p o r u n
(v a p t a n e s) . La f o r m a c o n g n i t a (l a c a u s a m s f r e c u e n t e e n l a i n f a n c i a )
c a m b i o e n el u m b r a l d e l m e c a n i s m o o s m o r r e g u l a d o r . Pu e d e o c u r r i r
se t r a s m i t e d e f o r m a r e c e siv a li g a d a a l c r o m o s o m a , p r o d u c e c u a d r o s d e
d eshi d ra t aci n g r a v e e n la i n f a n c i a q u e p u e d e n c a u s a r d a o c e r e b r a l y
o d e s m i e l i n i z a n t e s d e l S N C , a s c o m o t r a s t r a u m a t i s m o c r a n e o e n c e -
se d e b e a a l t e r a c i o n e s e n e l g e n d e l r e c e p t o r V 2 d e la A D H . O t r a f o r m a
flico.
La p o l i p i p s i a p r i m a r i a p s i c o g n i c a , g e n e r a l m e n t e a s o c i a d a a e n f e r -
n a n t e , se d e b e a u n a alt e r aci n e n el g e n d e la a q u a p o r i n a - 2 .
clnicas
La p o l i d i p s i a p r i m a r i a y a t r g e n a , e n l a q u e se c o n s u m e n e x c e s i v a s
c a n t i d a d e s d e a g u a p o r r e c o m e n d a c i o n e s q u e se p i e n s a n q u e p r o d u c e n b e n e f i c i o e n la s a l u d (a d e l g a z a r , " e l i m i n a r t o x i n a s " , e t c.).
Los sn t o m as c a r d i n a l e s d e la D I s o n la p o l i u r i a p e rsist e n t e , s e d e x c e s i-
v a y p o l i d i p s i a . L o m s c a r a c t e r s t i c o es q u e l o s s n t o m a s a p a r e z c a n d e
f o r m a b r u s c a , s o b r e t o d o , e n l a D I c e n t r a l . El g r a d o d e p o l i u r i a , d e f i n i d a
c o m o d i u r e s i s > 3 l / da e n a d u l t o s y > 2 l / da e n n i o s , v a r a e n r e l a c i n
D i a g n S t i C O (F i g u r a 2 8)
c o n l a i n t e n s i d a d d e l a D I . En l a s f o r m a s p a r c i a l e s o s c i l a e n t r e 2 - 6 1/
d a , m i e n t r a s q u e e n c a s o s g r a v e s se p u e d e l l e g a r h a s t a l o s 1 8 l / da, l o
La p r i m e r a a p r o x i m a c i n e s l a d e t e r m i n a c i n d e l v o l u m e n u r i n a r i o , a s
q u e o b l i g a a e f e c t u a r m i c c i o n e s c a d a p o c o t i e m p o , t a n t o p o r la n o c h e
c o m o l a o s m o l a r i d a d p l a s m t i c a y u r i n a r i a . En l o s p a c i e n t e s c o n c l n i c a
c o m o p o r e l d a . La o r i n a p r e s e n t a u n a d e n s i d a d b a j a ( < 1 . 0 1 0 ) y u n a o s -
c l a r a , v o l u m e n d e o r i n a > 5 0 m l / k g / d a y q u e p r e s e n t a n d e e n t r a d a u n a
m o l a l i d a d d i s m i n u i d a (g eneralmente < 3 0 0 m O s m /
k g ),
junto
dades
plas m ticas
DIC : d i a b e t e s i n s p i d a c e n t r a l ,
D I N : d i a b e t e s i n s p i d a n e f r o g n i c a ,
PP: p o l i d i p s i a p r i m a r i a ,
D D A VP: d e s m o p r e s i n a
A D H : h o r m o n a a n t i d i u r t ic a
o v a s o p r e s i n a (MIR 0 3 - 0 4 , 4 8 )
P a c i e n t e d e s h i d r a t a d o ?
O s m - p > 2 9 5 , N a > 145
c o n osm olali -
eleva-
d a s ( > 2 9 0 m O s m / k g ) , si
bien
con
a q uellos
p acie ntes
libre acceso al
(p erio d os
de
agua
NO
I n y e c c i n s.c.
T e st d e d e s h i d r a t a c i n
c o n a d m i n i s t r a c i n d e D D A VP
inco nscie n-
cia o e d a d es e x tre m as d e
la vi d a)
integridad del
d e D D A VP
C asos d u d o s o s c o n a u m e n t o d e O s m o ri n a
tras test a n t erior n o p e r m i t e difere nciar
e n t r e DIC p a r c i a l , D I N p a r c i a l y a l g u n a s f o r m a s d e PP.
Se p r e c i s a e n t o n c e s i n f u si n d e SS h i p e r t n i c o
para co nse g uir O s m plasm a > 3 0 0
m e c a n i s m o d e la se d v a n
presentar
generalmente
y m e d i r A VP p l a s m t ic a
u n a o s m o l a r i d a d p l a s m t i-
c a n o r m a l . El a u m e n t o d e
la o s m o l a r i d a d plas m tica
s e c u n d a r i a a la p o l i u r i a h i p o t nica e s t i m u l a el c e n t r o
DIC
d e la se d y los p a ci e n t e s
ingieren
grandes
del centro
d e la
O s m plasm a / orina
sed p e r m i t e q u e la p o l i d i p -
Osm orina
tr as d eshid ra t aci n
se e v i t e la d e s h i d r a t a ci n .
sta p u e d e o c u r r i r e n l o s
Osm orina
t r a s D D A VP
los
p acie ntes
n o p u e d e n vaciar
tamente
la v e ji g a,
c o rr e c-
Normal - 1 / 4 -
Normal - 17 i
Normal-l/t
basal
s i a se a j u s t e a l a p o l i u r i a y
al agua.
PP
ca n tid a-
d e s d e l q u i d o . La f u n c i n
normal
DIN
A D H plasma
Aumenta
(5 0 0 - 6 0 0 m O s m / k g)
Completa > 5 0 %
( h a b i t u a l m e n t e 1 0 0 %)
Pa r ci a l: ( 1 5 - 4 5 %) ( > 3 0 0 m O s m / k g )
Com pleta: n o 1
Pa r c i a l : < 4 5 % ( < 3 0 0 m O s m / k g )
t / Normal
N o r e s p u e st a a D D V AP
puede
co m plicarse co n hidrone -
frosis e i n s u f i c i e n c i a r e n a l.
* Las f o r m a s n o h e r e d i t a r i a s d e D I N s u e l e n s e r p a r c i a l e s p o r l o q u e s u e l e n r e s p o n d e r a la a d m i n i s t r a c i n d e D D A VP
c o n i n c r e m e n t o s d e la O s m e n o r i n a d e h a s t a u n 4 5 % . N o o b s t a n t e , p e r s i s t e u n a h i p o o s m o l a l i d a d m u y m a r c a d a
r e s p e c t o a la o s m o l a l i d a d p l a s m t ic a y, p e s e a l i n c r e m e n t o , se sit a p o r d e b a j o d e l o s 3 0 0 m O s m / k g ,
a l c o n t r a r i o d e la DIC p a r c i a l , q u e t r a s la a d m i n i s t r a c i n d e D D A VP e l e v a la o s m o l a l i d a d u r i n a r i a p o r e n c i m a d e e s t o s n i v e l e s
En l a polidispia primaria,
el
m ecanism o
es e l c o n -
33
o s m o l a r i d a d p l a s m t i c a e l e v a d a ( > 2 9 5 m O s m / l , es d e c i r , y a d e s h i d r a t a -
Preparados ho r m o na l es
d o s), c o n o s m o l a l i d a d e s u r i n a r i a s b a j a s ( < 3 0 0 m O s m / k g ) n o es n e c e s a r i o
r e a l i z a r e l t e s t d e d e s h i d r a t a c i n ( i n c l u s o p u e d e s e r p e l i g r o s o ) . Se d e s c a r t a
E x is t e n p r e p a r a d o s p a r a a d m i n i s t r a c i n p o r v a p a r e n t e r a l , n t r a n a s a l u
u n a p o l i d i p s i a p r i m a r i a r a z o n a b l e m e n t e , y es s u f i c i e n t e l a r e a l i z a c i n d e
o r a l . U n a v e z q u e se h a c o m e n z a d o e l t r a t a m i e n t o a n t i d i u r t i c o , se d e b e n
u n a p r u e b a t e r a p u t i c a c o n d e s m o p r e s i n a (si r e s p o n d e d o b l n d o s e l a o s -
m o l a r i d a d u r i n a r i a , es u n a D I C c o m p l e t a g r a v e ; si n o l o h a c e , e s u n a D I N ,
i n t o x i c a c i n h d r i c a , si b i e n l a s e d s u e l e s e r n o r m a l e n l o s p a c i e n t e s c o n D I
c e n t r a l , p o r l o q u e b a s t a c o n e n s e a r l e s a q u e n o b e b a n m s l q u i d o s q u e
l o s q u e s u s e n s a c i n d e s e d les o b l i g a ( e v i t a r e x c e s o d e r e f r e s c o s , b e b i d a
" s o c i a l " , e t c .). En l o s p a c i e n t e s c o n D I q u e s o n a d p s i c o s , es n e c e s a r i o a j u s-
En e l r e s t o d e p a c i e n t e s , u n a f o r m a s e n c i l l a y f i a b l e p a r a d i a g n o s t i c a r
f a r l a i n g e s t a a las p r d i d a s c o r p o r a l e s , d e l o c o n t r a r i o p u e d e n d e s a r r o l l a r
la d i a b e t e s inspid a y d i f e r e n c i a r e l d ficit d e A D H d e o t r o s s n d r o m e s
h i p e r n a t r e m i a y shock
p o l i r i c o s es l a p r u e b a d e d e s h i d r a t a c i n o p r u e b a d e l a s e d (t e s t d e
M i l l e r ) . Est a c o n s i s t e e n c o m p a r a r l a o s m o l a r i d a d u r i n a r i a d e s p u s d e
D es m o p r esi n a o D D A V P , a n lo g o d e A D H c o n d os a m in o cid os m o -
la d es h i d r a t aci n (g e n e r a l m e n t e s u e l e c o m e n z a r s e c o n la d e p riv a ci n
d e a g u a t e m p r a n o p o r la m a a n a y d e t e r m i n a r c a d a h o r a el p e s o , e l
p r e s e n t a r a f i n i d a d p o r l o s r e c e p t o r e s V 1 , e n spray,
l a o b t e n i d a t r a s l a a d m i n i s t r a c i n d e D D A V P (4 p g s.c. o 1 0 p g i n t r a n a -
s u b c u t n e a o i n t r a v e n o s a q u e se u t i l i z a e n e l c o n t r o l d e l o s p a c i e n t e s
gotas intranasales
s a l m e n t e ) . Esta l t i m a se a d m i n i s t r a c u a n d o s e a l c a n z a u n a o s m o l a l i d a d
p l a s m t i c a s u p e r i o r a 3 0 0 m O s m / k g o si e l p e s o c o r p o r a l d i s m i n u y e
ci n n e uro q uirrgica.
u n 5 % . En e s t a p r u e b a , d e b e e s t u d i a r s e t a m b i n l a r e l a c i n e n t r e l a
o s m o l a r i d a d p las m tica y l a u r i n a r i a . T a m b i n es p o s i b l e la p r u e b a c o n
in f usi n d e s a l i n o p a r a c o n s e g u i r u n a e l e v a c i n d e la o s m o l a l i d a d p l a s-
Preparados no ho r mo na les
m tica s u p e r i o r a 3 0 0 m O s m / k g .
Lo s p a c i e n t e s c o n c i e r t a r e s e r v a d e A D H ( D I p a r c i a l , D I c o n a l t e r a c i n
En c a s o s d u d o s o s l a c o n f i r m a c i n d i a g n s t i c a se p u e d e l l e v a r a c a b o m e -
d el o s m o rr e c e p t o r) p u e d e n r es p o n d e r al t r a t a m i e n t o c o n c a r b a m a z e p i n a ,
d i a n t e la d e t e r m i n a ci n plas m tica d e A D H e n p r e s e n ci a d e h i p e r o s m o -
c l o f i b r a t o y c l o r p r o p a m i d a . F r m a c o s a n t i d i u r t i c o s c u y o e f e c t o n o est
m e d i a d o p o r A D H s o n las t i a z i d a s y A I N E ( i n d o m e t a c i n a ) q u e p u e d e n
m i n i s t r a c i n d e s u e r o s a l i n o h i p e r t n i c o p a r a c o n s e g u i r e st a s c i f r a s , d a d o
q u e n o s e n c o n tr a r a m o s a n t e f o r m a s p a r ci a l e s d e D I c e n t r a l o n e fro g nica
e n su dia g n stico d i f e r e n c i a l c o n la p o l i d i p s i a p r i m a r i a . U n a e l e v a ci n
a d e c u a d a d e A D H e n p r e s e n ci a d e h i p e r o s m o l a r i d a d plas m tica d e sc a rt a
l a D I c e n t r a l . Si e x i s t e u n d e s c e n s o d e A D H e n r e s p u e s t a a l i n c r e m e n t o
d e l a o s m o l a r i d a d p l a s m t i c a , se d e s c a r t a l a D I n e f r o g n i c a . O t r o s h a l l a z -
El n i c o t r a t a m i e n t o p o s i b l e p a r a l a m a y o r a d e e s t o s p a c i e n t e s es l a r e s-
g o s s o n la p r d i d a d e se al h i p e r i n t e n s a e n la n e u ro hip fisis y e n g r a s a-
m i e n t o d e l t a l l o e n l a R M ( a m b o s i n e s p e c f i c o s), j u n t o a l a p o s i b i l i d a d d e
la n a t ri u r e sis, y p r e s e n t a r u n e f e c t o a n ti d i u r tico s e c u n d a r i o :
T i a z i d a s y o t r o s diur ticos: h i d r o c l o r o t i a z i d a y a m i l o r i d a .
La hipernatremia adpsica es u n s n d r o m e c a r a c t e r i z a d o p o r l a p r d i d a
d e se d c o n d eshi d ra t aci n hip ert nica q u e a s o ci a si g n o s d e h i p o v o l e m i a ,
acuosa.
Lo s A I N E c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e e n D I N ( i n d o m e t a c i n a ) .
g e n e r a l m e n t e , j u n t o c o n h i p o k a l e m i a e h i p e r u r i c e m i a . Se d e b e a a g e n e -
En t o d o c a s o , e n las c a u s a s h e r e d i t a r i a s , se d e b e i n t e n t a r a n t e s e l t r a -
s e d y l a s e c r e c i n d e A D H . En l a m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s n o e x i s t e D I
a s o c i a d a , p u e s se p r o d u c e A D H c u a n d o l a h i p o v o l e m i a l a e s t i m u l a , si
En l o s p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o , d e b e v i g i l a r s e l a c i f r a d e s o d i o p l a s m -
b i e n e n c u a n t o se r e h i d r a t a n , se v u e l v e a p e r d e r e l e f e c t o r e g u l a d o r d e
a g u a , d e b e r e c o m e n d r s e l e s d i s m i n u i r l a m i s m a . El o b j e t i v o d e b e s e r
e x cesiva y p r o v o q u e u n a h i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l .
Trata miento
La D I c e n t r a l se t r a t a m e d i a n t e l a s u s t i t u ci n h o r m o n a l . E x is t e n t r a t a m i e n t os a l t e r n a t iv o s n o h o r m o n a l e s q u e p u e d e n d i s m i n u i r la d i u r esis e n los
casos d e DI p a rcial.
Prdida de agua a g u d a
Lo s p a c i e n t e s h i p o t e n s o s o c o n s i n t o m a t o l o g a g r a v e d e l S N C
precisa n
a d m i n i s t r a c i n d e s u e r o s a l i n o f i s i o l g i c o a l 0 , 9 % i n t r a v e n o s o . Si n o , u t i l i z a r s o l u c i o n e s h i p o t n i c a s ( h i p o s a l i n o o SG).
34
RECUERDA
2.1 3. Sn dro m e d e secrecin
i n a d e c u a d a d e vaso p resin a (SIA D H)
Fisio p atolo ga
Etiolo ga
El s n d r o m e d e s e c r e c i n i n a d e c u a d a d e A D H ( S I A D H ) v i e n e d e f i n i d o
es l a p r e s e n c i a d e h i p o n a t r e m i a , s e c u n d a r i a a l a r e t e n c i n d e a g u a
li b r e d e b i d o a u n a secreci n d e A D H i n a p r o p i a d a m e n t e e l e v a d a , e n
relaci n a la o s m o l a r i d a d d e l p l a s m a e i n d e p e n d i e n t e , al m e n o s p a r-
c i a l m e n t e , d e l c o n t r o l o s m t i c o . El o r i g e n d e e s t a A D H p u e d e s e r l a
n e uro hip fisis, t e j i d o s n e o p lsicos o t e j i d o s i n f l a m a t o r i o s .
M a n i f e s t a ci o n e s clnicas
La c l n i c a d e p e n d e , e n g e n e r a l , d e l a r a p i d e z c o n l a q u e d e s c i e n d e n
l o s n i v e l e s d e s o d i o p l a s m t i c o . Si l a h i p o n a t r e m i a es g r a v e ( < 1 2 5
La p r o d u c c i n e x c e s i v a d e A D H p r o v o c a u n a r e a b s o r c i n d e a g u a e n
el t b ulo distal s u p e ri o r a la n o r m a l . C o m o c o n s e c u e n c i a , d i s m i n u y e
m E q / l) o d e c o m i e n z o a g u d o , p r e d o m i n a n l o s s n t o m a s d e e d e m a c e -
l a d i u r e s i s , a u m e n t a l a e l i m i n a c i n d e s o d i o u r i n a r i o ( > 4 0 m E q / l) c o n
a u m e n t o d e la o s m o l a l i d a d u r i n a r i a ( > 1 0 0 m O s m / k g ), y d i s m i n u y e
j u n t o c o n c a m b i o s i n e s p e c f i c o s d e l EE G . Si l a h i p o n a t r e m i a e s l e v e
( 1 3 0 - 1 3 5 m E q / l) o d e i n s t a u r a c i n p r o g r e s i v a , l o s s n t o m a s s o n m s
n a l . Se h a d e m o s t r a d o q u e l a h i p o n a t r e m i a s e a s o c i a a u n a u m e n t o
de inestabilidad.
q u e d e b e ser t r a t a d a e t i o l g ic a m e n t e y si n t o m t ic a m e n t e c u a n d o se
diagnostica.
D ia g n stico
SI A D H
hi p o t e nsi n ortosttica, n i si g n o s d e d e s h i d r a t a ci n ,
p o r d i f e r e n t e s m e c a n i s m o s ( T a b l a 1 9).
Ba j o < 2 0 m Eq / l
I
OSM O LARID A D PLASM A TIC A
So s p e c h a r p r did as
e x trarre n ales:
P r d i d as d i g e s t i v a s
Q ue mados
P r d i d as 3? e s p a c i o
Verdadera
Hiponatre mia
So s p e c h a r ca usa r e n a l:
D iu r ticos
N e fro p a tas i n t e rs t ici a l e s
p i e r d e sal
D ficit d e m i n e r a l o c o r t i c o i d e s
D i u r e sis os m tica: g l u c o s a , e t c .
A c i d o s i s t u b u l a r r e n a l t i p o II
Hipergluce mia
Ma nit ol o glicerol
A l t o (e d e m a s) [ N a ]
+
A l t o > 4 0 mEq / l
Hiponatre mia
Ps e u d o h i p o n a t r e m i a :
H i p e rli p i d e m i a p ri m a ri a
Hiperproteine mia
( M I R 08-09 , 6 6)
Bajo N a > 4 0 m Eq / l
In s u f ici e n ci a cardaca
co n g estiva
C irr osis h e p tica
S n d r o m e n e fr tico
In s u f ici e n ci a r e n a l
cr nica
Fracaso r e n a l a g u d o
esta blecid o
V ol u m e n circula n te
efectivo bajo
V olu m e n circula n te
efectivo alto
SIA D H
Hip otiroidis m o
In s u f ici e n ci a s u p r a r r e n a l
Po t o m a n a
Re g ulaci n m s b a j a e n e l
h o m e o s t a t o h i p o t al m ic o
35
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
edicin
p r e s e n ci a d e f u n ci n re n al n o r m a l , e q u i l i b r i o cid o - b ase y p o t a si o
n o r m a l e s (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 1 ; M IR 9 8 - 9 9 , 7 8 ; M IR 9 8 - 9 9 , 1 2 8 ; M I R
98 - 99, 2 2 3).
El d i a g n s t i c o d e S I A D H s e e s t a b l e c e t r a s l a e x c l u s i n d e o t r a s c a u -
p o n t i n a (lock e d - in
p r u e b a d e s u p r e s i n e n e l S I A D H es l a s o b r e c a r g a h d r i c a , e n l a q u e s e
e l e v a d a (x 2 p las m tica) c o n el o b j e t i v o d e d i s m i n u i r la m i s m a
a d m i n i s t r a 1,5 l i t r o s d e a g u a e n 1 5 - 2 0 m i n u t o s , a u n q u e p r c t i c a m e n t e
f a v o r e ci e n d o el aclara m ie n t o d e a g u a libre.
n u n c a es n e c e s a r i o r e a l i z a r l a e s t a b l e ci n d o s e e l d i a g n stic o e n f u n ci n
r e a l) x 0 , 6 x p e s o .
d e l a h i s t o r i a c l n i c a , h a l l a z g o s e x p l o r a t o r i o s y a n a l t i c o s ( T a b l a 2 0 ) . Es
n o r m a l si , a las c i n c o h o r a s, se e l i m i n a e l 8 0 % d e l o i n g e r i d o . C o n t r a i n d i c a d a su re ali z aci n c o n N a
< 1 2 5 mEq / l.
MAYO RES
MENORES
1. H iponatremia
p a s m o), o al m e n o s 5 0 0 m i m e n o s q u e el v o l u m e n u r i n a r i o e n
2. H iposmolaridad plasmtica
3. No e d e m a s
4. No deplecin d e v o l u m e n (TA normal)
5. Falta de dilucin mxima de orina
( O s m orina > 100 mO sm / kg )
1. S obrecarga hdrica
patolgica
2. Niveles de AVP plasma y
2 4 h.
-
orina elevados
b i e n la r e s p u e s t a es p o c o p r e d e c i b l e y v a r i a b l e e n t r e p a c i e n -
tes.
suprarrenal
* Se precisan todos los criterios mayores para el diagnstico. Los menores son opcionales
A n t a g o n i s t a s d e l r e c e p t o r d e v a s o p r e s i n a (v a p t a n e s). E x ist e n
p r e p a r a d o s o r ales (t olva p t a n) q u e act a n s e l e c t iv a m e n t e so b re
l o s r e c e p t o r e s V 2 y p r e p a r a d o s p a r a a d m i n is t r a ci n i.v. (c o n i v a p t a n ) q u e b l o q u e a n r e c e p t o r e s V 2 y V 1 a (e l t o l v a p t a n h a s i d o
a p r o b a d o p o r la a g e n c i a E u r o p e a c o n i n d ic a ci n p a r a el t r a t am i e n t o d e l S I A D H , y est d i s p o n i b l e e n Es p a a). La m a y o r a
Tratamiento
Etiolgico
I d e n t i f i c a r y t r a t a r c o r r e c t a m e n t e la c a u s a d e s e n c a d e n a n t e d e b a s e es
Su i n d i c a c i n a c t u a l es e l t r a t a m i e n t o d e l S I A D H
p r i m o r d i a l , s i e m p r e q u e s e a p o s i b l e . El t r a t a m i e n t o s i n t o m t i c o s u e l e
ser n e c e s a r i o y d e p e n d e d e l o si g u i e n t e (Fi g u r a 3 0 ):
so h o s p i t a l a r i o al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o ( p r i m e r a s 2 4 h) p a r a
de cu al-
e vit a r u n a c o rr e cci n e x c e s i v a d e la n a t r e m i a .
T R A T A MIE N T O E TI O L O GIC O
S. S. hipertnico
Antagonista receptor vasopresina i.v.
(precisa ms estudios)
Aadir furosemida si osmolaridad urinaria doble
de plasmtica
36
Un paciente con un sndrome polidpsico - polirico presenta los siguientes resultados del test de la sed: osmolaridad urinaria 700 mOsm / kg y, tras la administracin
de Vasopresina, 710 mOsm / kg. Indique el diagnstico ms probable:
1)
2)
3)
4)
5)
MIR 0 3 - 0 4 , 4 8 ; R C: 2
Mujer de 38 aos que consulta por amenorrea secundaria de 3 aos de evolucin.
La concentracin de prolactina es de 130 ng / ml (normal hasta 20 ng / ml). RNM
detecta macrotumor de 2,8 cm de dimetro, con expansin lateral izquierda. Sin
alteraciones visuales. Cul sera el tratamiento de eleccin?
1 ) Ciruga, por tratarse de un macrotumor.
2) Radioterapia hipofisaria.
3) Radioterapia hipofisaria previa a ciruga.
4) Tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos.
5 ) Somatostatina subcutnea previa a ciruga.
Ciruga transesfenoidal.
Tratamiento con agonistas dopaminrgicos .
Radioterapia hipofisaria seguida de ciruga transesfenoidal.
Ciruga transcraneal.
5)
RC: 2
Los ag o nistas d o p a m in rgicos so n el trata mie nto
d e prim era elecci n d el prolactin o m a.
C o nsig u e n
n or m ali z aci n
d e las co nce ntracio n es
d e prolactina
en
un 8 0 - 9 5%
d e los p acie ntes
y re d uce n
el ta m a o tu m oral e n el 7 0 - 8 0% d e los
casos. La ciru ga transesfe n oid al
se reserva p ara a q u ellos p acie ntes
co n sn t o m as
ag u d os n e urol gicos p or a p o pleja hip ofisaria
secu n d aria
a san gra d o d el tu m or,
afectaci n d e la va p tica q u e n o m ejora co n trata mie nto
far m acol gico, y resistencia o intolerancia
al trata mie nto
far m acol gico. La ra diotera pia
hip ofisaria
nica m e n t e prese nta in dicaci n e n p acie ntes
co n m acroa d e n o m as
hip ofisarios
con resiste ncia
al trata mie nto
far m acol gico y / o q uirrgico q u e prese ntan
crecimie nto
tu m oral.
MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 7 ; RC: 4
Varn de 45 aos, gran fumador, sin antecedentes previos de enfermedad, diagnosticado dos meses antes de problema pulmonar no precisado. Ingresa de urgencias por deterioro progresivo, durante las dos ltimas semanas, de sus funciones
cognitivas. La familia niega traumatismo previo. La exploracin muestra normo tensin arterial y ausencia de edemas. Datos de laboratorio: Na* plasmtico 120
mEq / l, osmolaridad plasmtica 245 mOsm / kg, glucemia normal, urea 20 mg / dl.
O rina: 250 mOsm / kg, Na* 35 mEq / l. Cul de los siguientes cuadros es el ms
probable?
1)
2)
3)
4)
5)
MIR 9 8 - 9 9 , 7 8 ; R C: 4
Varn de 60 aos de edad que consulta por clnica de 6 meses de evolucin consistente en cefalea frontal de carcter opresivo. En anamnesis dirigida refiere disminucin de la libido e impotencia de un ao de evolucin Dentro del estudio de
su cuadro clnico se realiza RMN cerebral en la que se objetiva macroadenoma
hipofisario de 15 mm que impronta quiasma ptico. Se realiza estudio hipofisario
basal en el que presenta niveles de prolactina y gonadotropinas normales con concentracin de testosterona total en el lmite inferior de la normalidad, IGF - I por
debajo del lmite inferior de acuerdo a su edad y sexo, cortisol plasmtico basal de
23 ug / dl, TSH y T4 libre dentro del rango de la normalidad. Con estos datos cul
sera el manejo inicial del paciente:
1)
2)
3)
4)
5)
Tras iniciar tratamiento con bromocriptina y ajuste de dosis se repite cam pimetra que muestra normalizacin del campo visual, RM a los 6 meses que
muestra una reduccin del adenoma hipofisario a 12 mm con unos niveles de
prolactina de 800 pg / l. Ante la nueva situacin, cul seria el proceder teraputico apropiado?
1)
2)
3)
4)
5)
Ciruga transesfenoidal.
Radioterapia hipofisaria.
Mantener tratamiento con bromocriptina.
Aadir tratamiento con anlogos de somatostatina.
Sustituir bromocriptina por cabergolina.
RC: 5
La ca b erg olina
es u n ag o nista
d o p a m in rgico
selectivo
q u e m u estra
u n a m ayor efectivid a d
tanto e n dis m in uci n d e los niveles d e prolactina
co m o e n red ucci n d e ta m a o tu m oral q u e bro m ocriptina,
co n u n a m e n or incid e ncia
de
efectos secu n d arios.
En alg u nas series se d escrib e
re d ucci n tu m oral hasta e n
un 6 0 % d e prolactin o m as
trata d os previa m e nte
co n otros ag o nistas
d o p a m in rgicos, p or lo q u e ante resiste ncia
a trata mie nto
far m acol gico co n u n ag o nista
d o p a m in rgico se d e b e iniciar u n ciclo t era p u tico co n otro ag o nista d e m ayor
p ote ncia.
Tras iniciar tratamiento con cabergolina y ajuste progresivo de dosis, se consigue normalizacin de los niveles de prolactina, presentando a los 2 aos una RM
hipofisaria en la que mantiene lesin hipofisaria intraselar de 5 mm, a 8 mm de
quiasma ptico sin afectacin de estructuras adyacentes, cul sera el proceder
teraputico ms apropiado en este momento?
1)
2)
3)
4)
5)
Radioterapia hipofisaria.
Suspensin del tratamiento farmacolgico y seguimiento estrecho de las concentraciones de prolactina del paciente.
Suspensin del tratamiento farmacolgico y ciruga transesfenoidal.
Mantener tratamiento con cabergolina de manera indefinida.
Las respuestas 2 y 4 son correctas.
RC: 5
5 / bie n n o se h a n d e m ostra d o
im p ortantes
efectos secu n d arios
d el
trata mie nto co n ag o nistas
d o p a m in rgicos
a larg o pla z o, recie nte m e nte
se h a
d escrito
un lig ero incre m e nto
d e a n o m alas valvulares
tras su a d m inistraci n
a larg o
pla z o q u e p erm an ece
p or aclarar. Este h ech o u nid o a q u e tras susp e nsi n d el
trata mie nto
e n a q u ellos
p acie ntes
q u e alcan z an
niveles d e prolactina
n orm ales y u n a re d ucci n im p ortante
o d esa p arici n
d el a d e n o m a
n o se
o bservan
recidivas
ni recrecimie nto
tu m oral e n u n n m ero im p ortante
d e casos
alg u n os
autores in dican
la susp e nsi n d el trata mie nto
e n p acie ntes
q u e cu m plan los sig uientes
criterios:
1)
2)
N or m ali z aci n
d urante
3)
al m e n os 2 a os.
de
prolactina.
37
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
edicin
Mujer de 36 aos que consulta por cefalea, amenorrea, somnolencia diurna y dolores articulares en miembros inferiores. Como otros datos de inters presenta hipertensin arterial de 10 aos de evolucin e intolerancia a los hidratos de carbono.
Es derivada a Endocrinologa por su mdico de atencin primaria con sospecha de
exceso de secrecin de hormona de crecimiento ante la presencia de facies caracterstica. Su endocrinlogo le solicita fotografas previas para estimar el inicio de la
enfermedad (vase imagen). Cul sera el diagnstico de presuncin y las pruebas
hormonales indicadas para confirmar el mismo?
d e G H a las d os h oras d e u n a
RC: 4
El trata mie nto d e elecci n e n a q u ellos p acie ntes co n a d e n o m as hip ofisarios
secretores e n los q u e ciru ga p u e d a te n er in t e nci n curativa es la resecci n transesfe n oidal d e la lesi n hip ofisaria. Esta sit u aci n se plantea e n p acie ntes co n
acro m e galia
con microa d e n o m as
y e n m acroa d e n o m as
m ni m a m e n t e invasivos o sin invasivid a d.
N o o bstante, e n estas situacio n es la tasa d e curaci n vara d e hasta u n 9 0% e n m icroa d e n o m as
interve nid os e n ce ntros d e refere ncia a u n 2 0 - 4 0% e n el caso d e los
m acroa d e n o m as.
En a q u ellos p acie ntes e n los q u e el x it o q uirrgico se p rev q u e se a
poco pro b a ble se p u e d e plantear trata mie nto m dico co n a n lo g os d e so m atostatina
co m o prim er escal n t era p u tico. Los a n lo g os d e so m atostatina se p u e d e n
e m plear
t a m bi n p re q uirrgica m e n t e p u esto q u e e n alg u n os tra b ajos h a n m ostra d o m ejorar el
x it o q uirrgico.
1)
2)
3)
4)
5)
S n d r o m e d e C u s h i n g . D e t e r m i n a ci n d e c o r t i s o l l i b r e u r i n a r i o .
A d e n o m a s e cr e t o r d e T S H . Pe r f il t i r o i d e o y d e t e r m i n a ci n d e s u b u n i d a d a l f a .
A c r o m e g a l i a . D e t e r m i n a ci n d e IGF - I b a s a l y su presi n d e G H t r a s s o b r e c a r g a
oral d e glucosa.
F a l l o o v r ic o p r e c o z . N i v e l e s d e FSH y e s t r a d i o l .
A c r o m e g a l i a . D e t e r m i n a ci n d e G H R H .
RC : 3
La acro m e galia su ele te n er u n a evoluci n insidiosa lo q u e retrasa su dia g n stico d esd e
el co mie n z o d e la e nferm e d a d
u n a m e dia d e 7 - 1 0 a os, sie n d o til p ara estim ar el
tie m p o d e evoluci n la evalu aci n d e f o t o grafas seria d as d e los p acie ntes. Los rasg os
faciales toscos co n p ro f usi n d e los arcos su praciliares, pro g natism o,
m ala oclusi n
d e ntal, d esarrollo e x ag era d o d e nari z y la bios, au m e nto d e los surcos cu t n e os, so n
co nsecu e ncia
d el au m e nto d e p artes blan d as y se as p or los niveles cr nica m e n t e eleva d os d e IGF - I. So n caract ersticos t a m bi n el au m e nto d e p artes acras y osteoartrosis,
sn d ro m e d el t n el carpian o bilateral y d olores m usculares. La hip ert e nsi n arterial est
presente e n u n tercio d e los p acie ntes e n el m o m e nto d el dia g n stico y las alteracio n es
del m eta b olism o
d e los hidratos d e carb o n o. A nte sosp echa d e b e m os solicitar los
niveles b sales d e IGF - I. Si st os se e ncu e ntran eleva d os el dia g n stico se co nfirm a
1)
2)
3)
4)
5)
Re i n t e rv e n ci n q uir r g ica p o r v a t r a n s e s f e n o i d a l .
T r a t a m i e n t o c o n a n lo g os d e s o m a t o s t a t i n a .
T ra t a m ie n t o c o n p e gviso m a n t.
R a d i o t e r a p i a c o n v e n c i o n a l s o b r e e l rea s e l a r.
Ra dio t era pia c o n G a m m a - K n if e .
RC: 2
En a q u ellos p acie ntes
interve nid os
e n los q u e p ersiste activid a d
acro m e galia
el
sig uiente escal n t era p u tico es la a d m inistraci n d e a n lo g os d e
so m atostatina
(octre tid a o la n re ti d aj, q u e n orm ali z an
las co nce ntracio n es
d e IGF - I y su prim en G H e n u n 5 0% d e los p acie ntes,
y e n u n 3 0 - 5 0% pro d uce n
u n a dis m in uci n
de t a m a o d el tu m or. Sus princip ales
efectos secu n d arios
so n las m olestias
gastrointestinales,
g e n eralm e nte
transitorias, y la p ro d ucci n d e colelitiasis hasta e n u n
2 5% d e los p acie ntes.
El co ntrol d e la e nferm e d a d
e n p acie ntes
en
trata mie nto
con a n lo g os se esta blece
co n las co nce ntracio n es
b sales d e IGF - I y G H (n o se
utili z a SO G). Si n o se alcan z a el co ntrol d e la e nferm e d a d
se inicia
trata mie nto
con p e gviso m ant,
antag o nista
d el rece ptor d e G H, q u e n orm ali z a
los niveles d e
IGF - I e n el 9 8% d e los p acie ntes.
La ra diotera pia
hip ofisaria
se reserva p ara p acientes n o co ntrola d os
co n trata mie nto
far m acol gico, e n a q u ellos q u e recha z an
la ciru ga, o / y q u e prese ntan
te n d e ncia
a inva dir estructuras
circu n d antes
o al
crecimie nto.
E N F ER M E D A D ES D E T IR O I D ES
MIR
Pr e g u n t a s
En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n
03.
Orientacin
T e m a m u y a m p li o e n el
q u e d e s t a c a n , p o r su g r a n
i m p o rt a n cia , el m a n e j o d el
n o d u l o t i r o i d e o (Fi g u r a 4 8 ) y
las caract e rsticas, t r a t a m i e n t o
y s e g u i m i e n t o d e los t u m o r e s
m alig n os d el tiroid es; el
m a n ejo del hip ertiroidis m o
y las caract ersticas d e la
e n f e r m e d a d d e Graves, y el
h i p o t i r o i d i s m o . El a p a r t a d o d e
tiroiditis tie n e una i m p o rt a n cia
m e d i a , s i e n d o sus p r e g u n t a s
f cil m e n t e r es u elt as a p a r t i r
d el cu a d ro resu m en d el te x to.
Aspectos esenciales
|~2~j
L a p r e s e n c i a d e p r o l i f e r a c i n f o l i c u l a r e n la P A A F d e un n o d u l o t i r o i d e o o b l i g a a r e a l i z a r he m i ti r o i -
d e c t o m a ms i s t m ect o m a , p a r a d e t e r m i n a r si e x i s t e m a l i g n i d a d ( infiltr a ci n v a s c u l a r o c a p s u l a r e n el
tej i do ) .
FJ]
[~4~|
[~5~j
[~6"j
(~7~[
(~8~l
|~9~)
frecuente en nios), es m u c h o ms frecuente en mujeres, presenta c l a r a predisposicin gentica y es c a r a c terstica la p r e s e n c i a de anticuerpos esti muladores del receptor d e T S H (TSI), s i en do la gammagrafa hipercaptante d e m a n e r a global.
[~"Q]
MIR 09 -1 0 , 1 9 , 2 0 , 7 1
MIR 0 80 9 , 6 6 , 6 7 , 7 4 , 2 2 9
MIR 0 70 8 , 6 5 , 6 6 , 2 3 4
MIR 0 60 7 , 6 9 , 7 3 , 2 3 6
- MIR 0 5 0 6 , 6 5 , 6 6 , 2 3 5 , 2 5 4
MIR 0 40 5 , 6 5 , 6 6 , 2 3 5
MIR 0 3 0 4 , 3 8 , 3 9
MIR 02 -0 3 , 1 2 0 , 1 2 1 , 1 5 3
MIR 0 1 - 0 2 , 6 7 , 6 8 , 6 9
- MIR 0 0 -0 1 , 7 0 , 7 1 , 7 2 , 2 2 8
- MIR 0 0 -0 1 F , 1 2 1 , 1 2 3
- MIR 9 9 -0 0 , 1 3 , 7 2 , 7 5 , 7 7 ,
78
- MIR 9 9 -0 0 F , 7 8 , 8 5 , 8 6 ,
97, 245
- MIR 9 8 -9 9 , 7 9 , 8 0 , 8 2 , 8 3
- MIR 9 8 -9 9 F , 8 4 , 8 5 , 8 6 ,
93, 9 4
- MIR 9 7 -9 8 , 3 5 , 1 3 3 , 1 3 5 ,
250
ff2 )
Q3j
p~4)
L a T S H c o n s t i t u y e el m e j o r m a r c a d o r a n a l t i c o e n c a s o d e s o s p e c h a d e h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o . ste ser
39
3 . 1 . Sn dro m e e u t i r o i d e o e n f e r m o
o d e e n f e r m e d a d sistmica
n o t ir o i d e a
D efinici n y etiolo ga
H a ll a z g o s d e l a b o r a t o r i o
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n
a
Las e n f e r m e d a d e s d e l a g l n d u l a t i r o i d e a s o n i m p o r t a n t e s d a d a s u
p r e v a l e n c i a y su i m p o r t a n c i a p r o n o s t i c a e n a l g u n o s casos, c o m o e n
RECUERDA
El patrn h o r m o n a l de T 3 ba ja c o n T 4 y T S H n o r m a l es o bajas es c o m -
e l n o d u l o t i r o i d e o . Su s c a u s a s v a n d e s d e l a s o r i g i n a d a s p o r d f i c i t
n u t r i c i o n a l e s (d ficit d e y o d o ) , las a u t o i n m u n i t a r i a s ( e n f e r m e d a d d e
G r a v e s - B a s e d o w , t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o , e t c.) y n e o p l sic a s,
m u c h a s o t r a s . La p a t o l o g a t i r o i d e a p u e d e p r e s e n t a r s e c o n
nas t i r o i d e a s n o r m a l e s (n o r m o f u n ci n
entre
horm o-
h i p o f u n ci n t i r o i d e a o h i p o t i r o i d i s m o (TSH e l e v a d a e n c as o d e l h i p o -
t ir o i d is m o p ri m a ri o , y TSH b aja o n o r m a l c o n T 4L y T 3L d is m i n u i d a s
e n el c a s o d e l h i p o t i r o i d i s m o c e n t r a l) o c o m o hip erf u nci n t i r o i d e a o
Dia g n stico d i f e r e n c i a l y t r a t a m i e n t o
h i p e r t i r o i d i s m o (TSH s u p r i m i d a e n c as o d e h i p e r t i r o i d i s m o p r i m a r i o ,
y TSH e l e v a d a o n o r m a l c o n T 4 L y T 3 L e n el caso d e h i p e r t i r o i d is m o
c e n t r a l ) . Se d e n o m i n a d i s f u n c i n t i r o i d e a p r i m a r i a s u b c l n i c a
(t a n t o
Las v a r i a c i o n e s d e l a c o n c e n t r a c i n d e T 4 y T 3 n o d e b e n c o n f u n d i r s e
h i p o t i r o i d i s m o c o m o h i p e r t i r o i d i s m o ) c u a n d o se o b j e t i v a n a l t e r a c i o -
c o n l a s o r i g i n a d a s p o r p a t o l o g a p r i m a r i a t i r o i d e a o h i p o f i s a r i a . En l a
nes e n la TSH (e l e v a d a e n el h i p o t i r o i d i s m o y s u p r i m i d a e n el h i p e r-
t i r o i d i s m o ) q u e n o se a c o m p a a n
d e a l t e r a c i o n e s e n las h o r m o n a s
El s n d r o m e e u t i r o i d e o e n f e r m o o d e e n f e r m e d a d s i s t m i c a n o t i r o i d e a
3.2. Bocio si m p l e
D efinici n y etiolo ga
El t r m i n o b o c i o d e f i n e e l i n c r e m e n t o d e v o l u m e n d e l a g l n d u l a t i r o i d e a d e c u a l q u i e r etiologa (T a b la 2 1). B o c i o s i m p l e d e f i n e a u n b o c i o
d i f u s o c o n f u nci n t ir o i d e a n o r m a l , sin n o d u l o s y c u y a etiologa n o
s e a i n f l a m a t o r i a n i t u m o r a l . Es d e c i r , l o s n i v e l e s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s
( T 3 y T 4 ) , a s c o m o l a d e T S H , s o n n o r m a l e s . Las c a u s a s s o n e l d f i c i t
d e y o d o , l a i n g e s t a d e b o c i g e n o s o l o s d e f e c t o s e n l a s n t e sis d e h o r -
es u n c o n j u n t o d e c a m b i o s e n l a f u n ci n t i r o i d e a a s o c i a d o s a e n f e r m e -
m o n a s t i r o i d e a s , g e n e r a l m e n t e d e la o r g a n i f ic a ci n , a u n q u e f r e c u e n t e -
d a d e s g r a v e s , t r a u m a t i s m o s y e st r s f i s i o l g i c o .
m e n t e la e tiolo g a es d e s c o n o c i d a .
La s a n o m a l a s d e t e c t a d a s c o n s i s t e n e n a l t e r a c i o n e s d e l t r a n s p o r t e y
Dficit d e y o d o .
g u l a c i n p o r T R H a n i v e l h i p o t a l m i c o . Est as a n o m a l a s c o n d i c i o n a n
litio, c o m p u e s t o s y o d a d o s ( contrastes y o da do s ) .
c a m b i o s e n las c o n c e n t r a c i o n e s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s c i r c u l a n t e s .
d e T 4 es u n h a l l a z g o c o n s t a n t e , l o q u e c o n d i c i o n a
u n a d i s m i n u c i n d e l a c o n c e n t r a c i n d e T 3 l i b r e ( F i g u r a 3 1 ) . La c o n -
c e n t r a c i n d e T 4 t o t a l se e n c u e n t r a d e n t r o d e l o s l m i t e s n o r m a l e s e n
Alteraciones congnitas.
H e m i a g e n e s i a tiroidea.
Q u i s te tirogloso.
Muta cio nes del g e n NIS, peroxidasa tiroidea, oxidasas tiroideas (TH OX),
pendrina, receptor de T S H , tiroglobulina, protena d e m e m b r a n a Gs,
des y o di na s a s , etc.
los s u j e t o s m o d e r a d a m e n t e e n f e r m o s , d i s m i n u y e n d o a n i v e l e s b a j o s
e n l o s p a c i e n t e s m s g r a v e s . La T S H p u e d e s e r n o r m a l o b a j a , s e g n
O t r a s : a c r o m e g a l i a , a d e n o m a hipofisario productor d e T S H , mo la
la g r a v e d a d d e l p r o c e s o . r T 3 est a u m e n t a d a s i e m p r e , y a q u e la v a
m eta b lica
hidatiforme y co r i o ca r ci n o m a .
Tabla 21. C a u s a s de bocio
d e 5 - m o n o d e s y o d a s a n o est i n h i b i d a (M IR 0 0 - 0 1 , 7 1 ;
MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 3 ).
5' monodesyodinasa
T4
>
T3
5 monodesyodinasa
rT3
3,3'
40
H a y q u e d i f e r e n c i a r e l b o c i o s i m p l e e s p o r d i c o d e l e n d m i c o (e l q u e
se d a e n m s d e l 5 % d e u n a p o b l a c i n). Lo m s f r e c u e n t e e n est e l t im o es q u e s e a p o r d f i c i t d e y o d o .
Se p r o d u c e c u a n d o u n o o m s f a c t o r e s a l t e r a n l a n o r m a l
pro d ucci n
d e h o r m o n a s t ir o i d e a s, l o q u e h a c e al t ir o i d e s m s s e n si b l e al e f e cto e s t i m u l a d o r d e la T S H . C u a n d o la a l t e r a ci n es m a y o r o p r o g r e s a ,
e l p a c i e n t e p u e d e e n t r a r e n h i p o t i r o i d i s m o s u b c l n i c o (T 4 n o r m a l c o n
TSH eleva d a) o i n cl u s o lle g ar a d esarrollar h i p o t i r o i d is m o . D e h e c h o ,
las c a u s a s d e b o c i o s i m p l e t a m b i n l o s o n , e n g e n e r a l , d e h i p o t i r o i d i sm o co n bocio.
Clnica
Dia g n stico y t r a t a m i e n t o
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
El sndrome de Pendred s e p r o d u c e p o r u n d e -
f e c t o e n la o r g a n ificaci n d e l y o d o p o r d ficit
d e la e n z i m a p e n d r i n a y se h e r e d a d e f o r m a
RECUERDA
El b o c i o s i m p l e e x i g e l a p r e s e n c i a d e p a t r n
horm onal tiroideo norm al.
La c l n i c a r e s u l t a d e l o s s n t o m a s c o m p r e s i v o s
p ro d uci d os a nivel local p or el a u m e n t o d e t am a o d e l a g l n d u l a t i r o i d e a (Fi g u r a 3 2 ) : d is -
f a g i a , d i s n e a , m o l e s t i a s l o c a l e s , e t c . Po r a f e c t a -
c i n d e las e s t r u c t u r a s v a s c u l a r e s c e r v i c a l e s se
p u e d e p r o d u c i r l o q u e s e c o n o c e c o m o signo
El t r a t a m i e n t o ( F i g u r a 3 4 ) e s q u i r r g i c o s i e x i s t e n s n t o m a s c o m p r e -
de Pemberton ( a p a r i c i n d e c o n g e s t i n f a c i a l a l m a n t e n e r l o s b r a z o s
l e v a n t a d o s , p u d i e n d o ll e g a r i n c l u s o a p r o d u c i r s e u n s n c o p e). N o e x i s-
t o t a l . Si n o e x i s t e c l n i c a c o m p r e s i v a , p u e d e n v a l o r a r s e l a s s i g u i e n t e s
o p c i o n e s tera p u ticas:
h o r m o n a l e s s o n s i e m p r e n o r m a l e s (si n o , n o s e p u e d e h a b l a r d e b o c i o
s i m p l e ) . La a f e c t a c i n d e l o s n e r v i o s l a r n g e o s r e c u r r e n t e s ( d i s f o n a) es
d e b a j o d e l o s v a l o r e s n o r m a l e s ) a u n q u e n o es e f i c a z e n t o d o s l o s p a -
El d i a g n s t i c o se r e a l i z a a l d e m o s t r a r b o c i o d i f u s o e n l a e x p l o r a c i n y
La v i g i l a n c i a c l n i c a , y a q u e e l b o c i o s i m p l e p u e d e s e r e s t a b l e e n
u n a p arte i m p o r t a n t e d e los p acie ntes.
t c n i c a s d e i m a g e n c o m o e c o g r a f a t i r o i d e a o g a m m a g r a f a . Esta l t i m a
La a d m i n i s t r a c i n d e d o s i s a l t a s d e y o d o a e s t o s p a c i e n t e s p u e d e d e s e n -
es n o r m o c a p t a n t e o l e v e m e n t e h i p e r c a p t a n t e , a u n q u e n o s u e l e r e a l i-
c a d e n a r u n a t i r o t o x i c o s i s (e f e ct o Jo d - Ba s e d o w).
z a r s e d e r u t i n a e n l a p r c t i c a c l n i c a . La s d e t e r m i n a c i o n e s h o r m o n a l e s
s o n n o r m a l e s . Se d e b e n d e t e r m i n a r a u t o a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s p a r a
d e s c a r t a r p r o c e s o s a u t o i n m u n i t a r i o s e n f a s e d e e u t i r o i d i s m o . La r e a l i B O CI O SIMPLE
z a c i n d e u n a r a d i o g r a f a d e t r a x ( F i g u r a 3 3 ) o T C e s til p a r a v a l o r a r
si e x i s t e d e s p l a z a m i e n t o t r a q u e a l o c o m p r e s i n d e l a v a a r e a . U n a
e x c r e c i n u r i n a r i a d e y o d o b a j a ( < 1 0 0 p g / l) a p o y a e l d i a g n s t i c o d e
d f i c i t d e y o d o , si b i e n es u n a d e t e r m i n a c i n p o c o d i s p o n i b l e e n l o s
l a b o r a t o r i o s e n g e n e r a l y n o es o b l i g a d a su r e a li z a ci n .
C l n ic a c o m p r e s i v a
C ir u g a (t i r o i d e c t o m a
s u b t o t a l o c a si t o t a l )
A sin t o m tico
- Vi g ilar evoluci n
- Terapia su presora c o n le v o tir o x i n a
- Ra dioyo d o
- Sal y o d a d a e n c a s o s d e d f ici t d e y o d o
Bo ci o m u l t i n o d u l a r
La p r e s e n c i a d e n o d u l o s t i r o i d e o s m l t i p l e s e s m u y f r e c u e n t e , e n c o n tr n d ose e n m s d e u n 5 0 % e n series d e a u t o p si a s y eco g ra fas d e c u e ll o e n p erso n as d e m s d e 5 5 a os, so b re t o d o m u j e r e s.
D e n t r o d e l a s c a u s a s d e b o c i o m u l t i n o d u l a r , l a m s i m p o r t a n t e es l a
e x i s t e n c i a d e u n b o c i o s i m p l e (m s f r e c u e n t e m e n t e p o r d ficit d e y o d o )
41
q u e c o n el t i e m p o p r o d u c e n o d u l o s m ltiples, y q u e i n c l u s o p u e d e n
a c a b a r e n l a a u t o n o m a f u n c i o n a l (v a s e A p a r t a d o Bocio
m ultin o d ular
t x ico). O t r a s c a u s a s s o n l a t i r o i d i t i s c r n i c a l i n f o c i t a r i a , q u i s t e s c o l o i -
RECUERDA
El trata miento de e l e c c i n d e c u a l q u i e r patologa tiroidea c o m p r e s i v a
es la ciruga.
3.3. H i p o t i r o i d i s m o
sobre
los t ejid os d el o r g a n is m o .
C u a n d o e l h i p o t i r o i d i s m o se m a n i f i e s t a a
p artir d e l n a c i m i e n t o y ca usa a n o m ala d e l
d e s a r r o l l o , se d e n o m i n a c r e t i n i s m o .
El t r m i n o m i x e d e m a s e r e f i e r e a u n h i potiroidism o
de
m u c o p o lis a c ri d o s hidrfilos e n la d e r m i s ,
o c a s i o n a n d o u n e n g r a s a m i e n t o d e l o s r a sgos f aciales y u n a in d uraci n pastosa d e
la p i e l .
Etiolo ga
Las c a u s a s t i r o i d e a s p r i m a r i a s c o n s t i t u y e n
m s d e l 9 5 % d e los casos, y m e n o s d e l 5 %
son d e orig e n
hipofisario o
( T a b l a 2 2 ) . La c a u s a m s f r e c u e n t e d e h i p o t i r o i d i s m o a n i v e l m u n d i a l es e l d f i c i t d e
yodo
( T a b l a 2 3 ) . A c t u a l m e n t e se c o n o c e
q u e la f o r m a m s e f e c t i v a d e e l i m i n a r los
t r a s t o r n o s p o r d f i c i t d e y o d o es l a y o d a c i n
La m a y o r a d e l o s n o d u l o s t i r o i d e o s s o n b e n i g n o s y l o s n o d u l o s m l t i p l e s d e m e n o s d e 1 - 1 , 5 c m n o r e q u i e r e n i n v e s t i g a c i n c o n P A A F (v a s e
A p a r t a d o N o d ulo
tiroid eo).
Si n e m b a r g o , l o s n o d u l o s p r e d o m i n a n t e s
e n u n b o c i o m u l t i n o d u l a r s d e b e n i n v e s t i g a r s e , y a q u e p r e s e n t a n g l o -
u n i v e r s a l d e la sal d e c o n s u m o h u m a n o .
GR UPO DE EDAD
ug / DA
Me n o r e s 6 aos
90
De 6 a 12 aos
120
Adultos
150
E m b a r a z o y lactancia
250
b a l m e n t e u n a t a s a d e m a l i g n i d a d d e l 5 % , es d e c i r , s i m i l a r a l a d e l
n o d u l o tiroid e o solitario.
El i n d i c a d o r m s til p a r a d e t e r m i n a r si l a i n g e s t a d i a r i a d e y o d o es a d e -
c u a d a , as c o m o p a r a m o n i t o r i z a r su c o r r e c c i n , es la d e t e r m i n a c i n d e
p r i m i d a y T 4 L y T 3 L n o r m a l e s) y el t r a t a m i e n t o s u p r e s o r c o n l e v o t i r o x i n a
la e l i m i n a c i n u r i n a r i a d e y o d o . D a t o s d e la O M S d e l a o 2 0 0 7 c o n s i -
es m e n o s e f i c a z e n e l b o c i o m u l t i n o d u l a r q u e e n e l b o c i o s i m p l e d i f u s o .
d e r a n a E s p a a c o m o u n r e a c o n u n a a d e c u a d a i n g e s t a d e y o d o si b i e n
n o d e s c a r t a q u e e x i s t a n z o n a s c o n u n a d e f i c i e n c i a l e v e . En l o s p a s e s
PRIMARIO (> 9 5 % )
Postquirrgico
42
M a n i f e s t a ci o n e s
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
d e s a r r o l l a d o s l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e h i p o t i r o i d i s m o es l a e t i o l o g a
a u t o i n m u n i t a r i a . T a m b i n es u n a c a u s a i m p o r t a n t e e l h i p o t i r o i d i s m o
p o s t a b l a t i v o ( r a d i o y o d o o c i r u g a ), o t r a s a d m i n i s t r a c i n d e 1 - 131 c o m o
t r a t a m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o . O t r a s ca u sas m e n o s f r e c u e n t e s so n la
irr a d i a ci n c e r v i c a l e x t e r n a , los f r m a c o s c o m o el l i t i o , la a m i o d a r o n a
o los i n h i b i d o r e s d e las t i r o s i n a q u i n a s a s ( e m p l e a d o s c o m o t r a t a m i e n t o
o n c o l g i c o), e n f e r m e d a d e s i n f i l t r a t i v a s , g r a n u l o m a t o s a s o m e t ast sicas
d e l t i r o i d e s , y las a l t e r a c i o n e s c o n g n i t a s d e l a s n t e sis d e h o r m o n a s t i r o i d e a s y a g e n e s i a t i r o i d e a . C u a n d o e l h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o se a s o c i a
t a c i n . . . ) , n o se d e b e i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o c o n l e v o t i r o x i n a s i n h a b e r
d e s c a r t a d o st a p r e v i a m e n t e . En e l c a s o d e q u e l a s o s p e c h a c l n i c a s e a
a l t a , se i n ici a r , p r i m e r o , el t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s y, l u e g o , c o n l e-
v o t i r o x i n a , p a r a i m p e d i r el d e s e n c a d e n a m i e n t o d e u n a crisis s u p r a r r e n a l.
RECUERDA
mixe -
tratamiento c o n corticoides,
clnicas
H ipotiroidismo congnito
E x ist e h i p o t i r o i d i s m o e n u n o d e c a d a 3 . 0 0 0 - 3 . 5 0 0 n i o s r e ci n n a c i -
d o s . Se m a n i f i e s t a p o r l a p e r s i s t e n c i a d e l a i c t e r i c i a f i s i o l g i c a , l l a n t o
Mix ede ma
r o n c o , e s t r e i m i e n t o , s o m n o l e n c i a y p r o b l e m a s d e a l i m e n t a c i n . El
d i a g n s t ic o c l n i c o es d i f cil, p o r l o q u e se r e a l i z a n p r u e b a s d e d e s p i s-
Si e l c u a d r o e v o l u c i o n a , a p a r e c e a m i m i a , p a l i d e z y f r i a l d a d d e l a p i e l ,
t a j e s i s t e m t i c o e n t o d o s l o s r e c i n n a c i d o s a las 4 8 - 7 2 h o r a s d e v i d a
e s c a s e z d e v e l l o , e d e m a p e r i o r b i t a r i o y m a c r o g l o s i a . El c o r a z n p u e -
e l d e s a r r o l l o i n t e l e c t u a l ( M IR 9 8 - 9 9 , 1 8 2 ) .
Cretinismo
C o m a m i x ede m a to s o
M s a d e l a n t e , a p a r e c e n l o s r a s g o s f sic o s d e l c r e t i n i s m o : t a l l a b a j a , r a s g o s
Si e l p a c i e n t e c o n u n h i p o t i r o i d i s m o g r a v e n o se t r a t a , p u e d e d e s a r r o -
ll a r u n c u a d r o g r a v e c o n e s t u p o r e h i p o t e r m i a , q u e p u e d e ser m o r t a l .
La c a u s a m s f r e c u e n t e d e l c o m a
Se h a d e s c r i t o q u e u n d f i c i t d e h o r m o n a s t i r o i d e a s e n l a m a d r e , q u e
fro o la r e a li z a ci n d e u n a cir u ga e n u n p a c i e n t e c o n h i p o t i r o i d i s m o
d e p r o d u c i r u n a d is m i n u ci n d e l c o c i e n t e i n t e l e c t u a l e n d i c h o s ni os.
m i x e d e m a t o s o es l a e x p o s i c i n a l
p a c i e n t e h i p o t i r o i d e o e n t r a t a m i e n t o q u e s u s p e n d e b r u s c a m e n t e la m e d i c a c i n . Se d e b e p e n s a r e n e l l a , p e r o e s u n a p a t o l o g a p o c o f r e c u e n t e
En l o s n i o s m a y o r e s , l a s m a n i f e s t a c i o n e s s o n i n t e r m e d i a s e n t r e e l h i -
(Fi g u r a 3 7 ).
p o t i r o i d i s m o i n f a n t il y el d e l a d u l t o , p r e d o m i n a n d o la t a ll a b a j a y el
retraso p u b e r a l.
D ia g n stico
En e l a d u l t o , l o s s n t o m a s i n i c i a l e s s o n p o c o e s p e c f i c o s y d e a p a r i c i n
La d e t e r m i n a c i n m s t i l d e f o r m a a i s l a d a p a r a e l d i a g n s t i c o d e l
r i g i d e z y c o n t r a c t u r a m u s c u l a r , s n d r o m e d e l t n el c a r p i a n o y t r a s t o r-
h i p o t i r o i d i s m o es l a d e t e r m i n a c i n d e la c o n c e n t r a c i n d e T S H
n o s m e n s t r u a l e s . Se p r o d u c e u n d e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e las a c t i v i d a d e s
9 8 - 9 9 F , 2 2 6 ) , q u e a u m e n t a e n e l h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o y est n o r -
(MIR
m a l o d i s m i n u i d a e n e l h i p o t i r o i d i s m o h i p o f i s a r i o ( T a b l a 2 4 ) . Si
a n o r m a l e s , p r d i d a d e a p e t i t o y a u m e n t o d e p e s o . La p i e l s e
s o s p e c h a est e l t i m o c a s o , se d e b e s o l i c i t a r T 4 L a la v e z , y a q u e la
vuelve
s e c a y s p e r a , e l v e l l o s e c a e . La v o z s e h a c e m s p r o f u n d a y p u e d e
TSH
a p a r e c e r a p n e a d e l s u e o (Fi g u r a 3 7).
m i d e la T 4 L c u a n d o el c r i b a d o c o n TSH
se
p u e d e ser n o r m a l h a s t a e n u n 3 0 % d e l o s c a s o s . T a m b i n se
aisla d a d a u n r e s u l t a d o ele -
43
RESISTENCIA
HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
A H O RMONAS TIROIDEAS
SUBCLfNICO
PRIMARIO
CENTRAL
EUTIROIDEA
t/Normal
1 / Normal
! / Normal
Normal
1 / Normal
Normal
TSH
' T4
ENFERMEDAD
SISTMICA
v a d o . Es c a r a c t e r s t i c o e l a u m e n t o d e l c o l e s t e r o l s r i c o (s l o e n
d e o r i g e n t i r o i d e o ) , d e CPK ,
LDH
y COT.
Ex iste a n e m i a
el
RECUERDA
perniciosa
El h i p o t i r o i d i s m o s u b c l n i c o no d e b e tratarse ( T S H < 1 0 u U / ml ) e n
a p r o x i m a d a m e n t e e n u n 1 2 % d e los h i p o t i r o i d i s m o s d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o . En e l E C G ,
p a c i e n t e s a n c i a n o s o c o n cardiopata
es c a r a c t e r s t i c a l a b r a d i c a r d i a , l a d i s m i n u c i n
d e a m p l i t u d d e l o s c o m p l e j o s Q RS
y la i n v e rsi n d e la o n d a T .
isqu mica .
La s
p r u e b a s d e c a p t a c i n d e y o d o r a d i a c t i v o n o s o n tiles e n e l d i a g n s t ic o d e l h i p o t i r o i d i s m o . En l a a c t u a l i d a d n o e x i s t e c o n s e n s o a c e r c a d e l
d e s p is t a j e u n i v e r s a l d e la d isf u n ci n t i r o i d e a e n la m u j e r
embarazada
Tratamiento
o c o n d e s e o s d e g e s t a c i n , p e r o se r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n d e s p i s t a j e
s e l e c t i v o e n m u j e r e s d e r i e s g o (v a s e T a b l a 2 5 ) .
En l a a c t u a l i d a d , s e d i s p o n e d e h o r m o n a s s i n t t i c a s p a r a e l t r a t a H ipotiroidismo subclnico
m i e n t o d e l h i p o t i r o i d i s m o : l e v o t i r o x i n a (L - T 4 ) y l i o t i r o n i n a (L - T 3 ).
El p r e p a r a d o u t i l i z a d o e s l a L - T 4 , p o r s u p o t e n c i a u n i f o r m e y l a r g a
Se t r a t a d e u n a s i t u a c i n e n l a q u e l a T 4 l i b r e y l a T 3 s o n
les, p e r o la TSH
e n s u e r o e s t e l e v a d a (MIR
r e s p e c t o a e l l a es v a r i a b l e y d e p e n d e
norm a-
v i d a m e d i a (s i e t e d a s).
0 2 - 0 3 , 1 2 0 ) . La a c t i t u d
d e la si t u a ci n d e l
paciente
(T a bla 2 6).
El t r a t a m i e n t o s e d e b e
g or.
T S H E N T R E 5 Y 10 u U / m l
( SALVO NIO S , A D O L E S C E N T E S ,
INDICACIONES
EMBARAZO Y DESEOS
DE GESTACIN)
Nios y a d o l e s c e n t e s
T S H > 10uU / ml
Si pr esencia d e clnica c o m p a t i b l e
c o n hipotiroidismo, bocio,
Mujeres e m b a r a z a d a s o c o n
a u t o i n m u n i d a d tiroidea, valorar
d e s e o s d e gestacin
e n s a y o teraputico y reevaluar
pacientes
d e an -
La d o s i s n e c e s a r i a p a r a m a n t e n e r u n e s t a d o e u t i r o i d e o s u e l e s e r
1 , 7 p g / k g / d a d e L - T 4 . La d o s i s d i a r i a i n i c i a l e n e l a d u l t o s u e l e s e r
d e 5 0 p g / da, a n o ser q u e e x i s t a c a r d i o p a t a d e b a s e o e n
ancianos,
e n c u y o c a s o s e c o m i e n z a p o r 1 2 , 5 - 2 5 p g . La d o s i s s e a u m e n t a
de
1 2 , 5 - 5 0 p g (s e g n e l c a s o ) c a d a c u a t r o s e m a n a s h a s t a o b t e n e r
la
d o s i s d e f i n i t i v a ( d a d a la l a r g a v i d a m e d i a d e la T 4 n o se a l c a n z a
un
n u e v o e q u i l i b r i o p a r a la TSH
h a s t a q u e n o p a s a e s e t i e m p o ) . La t i -
r o x i n a se p u e d e a d m i n i s t r a r u n a v e z al da p o r su l a r g a v i d a m e d i a , y
clnica mente
es l a d e t e r m i n a c i n d e T S H
t r a t a m i e n t o d e l h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o (e n e l h i p o t i r o i d i s m o c e n -
a n c i a n o s y cardipatas
t r a l , e l p a r m e t r o m s til es la T 3 o T 4 l i b r e s) , s i e n d o e l o b j e t i v o s u
44
instaurar de f o r m a progresiva en
n o r m a l i z a c i n (MIR
e l p a r m e t r o m s til p a r a e l c o n t r o l d e l
0 1 - 0 2 , 6 8 ; MIR
9 8 - 9 9 F, 8 6).
3.4. H i p e r t i r o i d i s m o
D u r a n t e el e m b a r a z o ,
E n d o c r i n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
los r e q u e r i m i e n t o s d i a ri o s d e l e v o t i r o x i n a
Etiolo ga
a u m e n t a n e n t r e u n 3 0 - 5 0 % a p a r t i r d e la 4 - 6 s e m a n a d e g est aci n
(p o r a u m e n t o d e l v o l u m e n d e d ist ri b u ci n y a u m e n t o d e la
TBG
q u e fijara m s c a n t i d a d d e T 4 d i s m i n u y e n d o la p a r t e l i b r e ), r e t o r-
La e n f e r m e d a d d e G r a v e s e s l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e h i p e r t i r o i d i s m o
n a n d o a los v a l o r e s h a b i t u a l e s tras el p a r t o , y el o b j e t i v o d e c o n t r o l
e n el a d u l t o e n e d a d e s m e d i a s d e la v i d a , y e s p e c i a l m e n t e e n m u j e r e s
d e s e a b l e es m a n t e n e r u n a s c o n c e n t r a c i o n e s d e T S H
j v e n e s , s i e n d o m u y i n f r e c u e n t e s u a p a r i c i n e n l a i n f a n c i a ( M IR 0 5 - 0 6 ,
< 2,5 p U / m l .
2 5 4 ) ( F i g u r a 3 8 ) . Se t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d m u l t i s i s t m i c a d e o r i g e n a u -
En e l c a s o d e l c o m a m i x e d e m a t o s o , e l h i p o t i r o i d i s m o r e q u i e r e u n
t o i n m u n i t a r i o , q u e se c a r a c t e r i z a p o r la a s o c i a c i n d e : h i p e r t i r o i d i s m o ,
t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o . Es t i n d i c a d a e n e s t o s c a s o s l a u t i l i z a c i n
d e L- T4
e n u n 5 0 % d e l o s c a s o s (o f t a l m o p a t a) ( F i g u r a 3 9 ) y d r m i c a s e n e l 5 - 1 0 %
i n t r a v e n o s a (o T 3 p o r s o n d a
n aso g strica, d e m e n o r
uso
a c t u a l m e n t e d a d a la a l t e r a ci n d e la a b s o rci n i n t e s t i n a l e n s i t u a-
d e los c a s o s ( m i x e d e m a p r e t i b i a l) (Fi g u r a 4 0 ) .
ci n m i x e d e m a t o s a), j u n t o c o n la a d m inistraci n d e h i d r o c o r t i s o n a , p a r a e v i t a r q u e se d e s e n c a d e n e
sospecha
u n a c r i s i s s u p r a r r e n a l . Si
se
debe
RECUERDA
El h i p e r t i r o i d i s m o e s l a s i t u a c i n c l n i c a y a n a l t i c a q u e r e s u l t a d e l
so b re los t e ji d o s d el o r g a n i s m o .
El t r m i n o tiroto xicosis
es s i n n i m o d e h i p e r t i r o i d i s m o , a u n q u e a l -
g u n o s a u t o r e s l i m i t a n su u s o a a q u e l l a s s i t u a c i o n e s e n las q u e el
e x c e s o d e h o r m o n a s t i r o i d e a s n o se d e b e a a u t o n o m a f u n c i o n a l
d e l t i r o i d e s , c o m o es e l c a s o d e la i n g e s t a e x c e s i v a d e m e d i c a c i n
c o n h o r m o n a t i r o i d e a o e l stru m a
ovarii.
La p r e v a l e n c i a d e l h i p e r -
t i r o i d i s m o e n la p o b l a c i n g e n e r a l es d e a l r e d e d o r d e 1 % .
El h i p e r t i r o i d i s m o , a l i g u a l q u e e l r e s t o d e l a s e n f e r m e d a d e s
tiroi-
d e a s , se p r e s e n t a c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n el s e x o f e m e n i n o ( 5 : 1 )
e n t o d a s las e d a d e s d e la v i d a .
45
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a
2 0 % d e los p acie n t es p o rt a d o r es d e u n a d e n o m a t i r o i d e o . A u n q u e p u e d e
o c u r r i r e n c u a l q u i e r e d a d a d u l t a e i n c l u s o e n ni os, la m ay ora d e los
p acie n t es c o n a d e n o m a s h i p e r f u n ci o n a n t e s p e rt e n e c e n a los g r u p o s d e
e d a d a v a n z a d a , c o n u n a p r o p o rci n m ujer / var n a l t a , c o m o e n la e n f e rm e d a d d e G r a v e s . Lo s a d e n o m a s t x i c o s s u e l e n ser d e g r a n t a m a o , c o n
m s d e 3 c m d e d i m e t r o . El h a l l a z g o c a r a c t e r s t i c o d e e s t o s p a c i e n t e s es
la p r ese n cia d e u n n o d u l o nico, q u e e n la g a m m a grafa c o n c e n t r a i n t e ns a m e n t e e l r a d i o t r a z a d o r y se a c o m p a a d e u n a s u p r e s i n c a s i t o t a l d e l a
c a p t a c i n d e l is t o p o e n e l r e s t o d e l a g l n d u l a ( F i g u r a 4 1 ) .
Pa r a e l d i a g n s t i c o c l n i c o n o es n e c e s a r i a l a p r e s e n c i a d e t o d a s las c a r a c t e rs t ic a s c l n i c a s q u e se m e n c i o n a n e n l a d e f i n i c i n . U n a c a r a c t e r s t i c a
d e l a e n f e r m e d a d d e G r a v e s es l a p r e s e n c i a e n e l s u e r o d e a u t o a n t i c u e r p o s ( i n m u n o g l o b u l i n a s I g G) e s t i m u l a n t e s d e l t i r o i d e s , q u e s o n c a p a c e s
d e i n t e r a cci o n a r c o n el r ece p t o r d e m e m b r a n a p ara TSH e i n d u c i r u n a
v
r e s p u e s t a b i o l g i c a c o n s i s t e n t e e n la e l e v a c i n d e l o s n i v e l e s i n t r a c e l u l a -
res d e A M P c c l i c o y e n l a h i p e r s e c r e c i n h o r m o n a l . Se d e n o m i n a n a c t u a l m e n t e TSH - R - A b ( a n t i c u e r p o s f r e n t e a l r e c e p t o r d e T S H ), si b i e n o t r a s
d e n o m i n a c i o n e s u s a d a s s o n las d e TSI (thyroidsti m ulatin g
lins)
o T S A b (thyroid
sti m ulatin g
a ntib o dies).
i m m u n o glo b u -
E x is t e u n a c l a r a p r e d i s p o s i -
ci n g e n tica p a r a d e s a r r o ll a r la e n f e r m e d a d d e G r a v e s , h a b i n d o s e r e l ac i o n a d o su a p arici n c o n d e t e r m i n a d o s h a p l o t i p o s H L A , so b re t o d o , H L A
D R 3 y H L A B 8 . Esta e n t i d a d p u e d e a s o c i a r s e a o t r o s t r a s t o r n o s a u t o i n m u n i t a r i o s or g a n o es p ecficos, c o m o a n e m i a p e r n i c i o s a , vitlig o, m iast e nia gravis, i n s u fici e n ci a su p rarre n al u ovrica p ri m a rias o a alt eracio n es
RECUERDA
El a d e n o m a txico es ms frecuente en e d a d e s a v a n z a d a s ( c o m o el boc i o multinodular ) y tiene una proporcin mujer / varn alta ( c o m o la e n f e r m e d a d de G r a v es ) . Se ca r a cter i z a por un n o du l o de gran t a m a o que
presenta ca pta ci n muy a u m e n t a d a del radiotrazador.
t r o f i a e h i p e r p l a s i a d e l p a r n q u i m a ( a u m e n t o d e la a l t u r a d e l e p i t e l i o ,
r e p l i e g u e s p a p il a r e s) a s o c i a d o a in filtraci n l i n f o c i t a r i a q u e r e f l e j a su
La a d m i n i s t r a c i n d e y o d o e n s u s d i v e r s a s f o r m a s a p a c i e n t e s q u e p r e -
n a t u r a l e z a a u t o i n m u n i t a r i a ( M IR 9 7 - 9 8 , 1 3 5 ) .
puede
d e s e n c a d e n a r t a m b i n u n h i p e r t i r o i d i s m o . El y o d o s e e n c u e n t r a e n a l El b o c i o m u l t i n o d u l a r h i p e r f u n c i o n a n t e es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e
h i p e r t i r o i d i s m o e n el a n c i a n o , a p a r e c e h a b i t u a l m e n t e e n la se x ta o
p r e p a r a d o s e x p e c t o r a n t e s y e n l a a m i o d a r o n a . El m e c a n i s m o m e d i a n t e
s p ti m a d c a d a d e la v i d a y a f e c t a c o n m s f r e c u e n c i a a las m u j e r e s .
el q u e el y o d o p u e d e i n d u c i r h i p e r t i r o i d i s m o p ar ece r e l a c i o n a d o c o n u n
La f o r m a m s c a r a c t e r s t i c a d e p r e s e n t a r s e e s t e t r a s t o r n o e s s o b r e u n
a u m e n t o d e la p r o d u c c i n h o r m o n a l e n l os n o d u l o s t i r o i d e o s c o n g r a n
c a p a c i d a d d e sn t esis, q u e p r e v i a m e n t e se e n c o n t r a b a n e x p u e s t o s a u n
d e m a n e r a l a r v a d a . En a l g u n a s o c a s i o n e s , l o s p a c i e n t e s c o n b o c i o m u l -
e sc a s o a p o r t e r e l a t i v o d e y o d o , y a l o s q u e se les o f r e c e n g r a n d e s c a n -
t i n o d u l a r p r ese n t a n d a t os a n alticos c o m p a t i b l e s c o n h i p e r t i r o i d i s m o
t i d a d e s d e l m i s m o . N o o b s t a n t e , este f e n m e n o , d e n o m i n a d o " e f e c t o
s u b c l n i c o , es d e c i r , s u p r e si n d e l o s n i v e l e s d e T S H
Jo d - Ba s e d o w " , p u e d e a p a r e c e r t a m b i n e n reas d e c o n s u m o n o r m a l y
co n co nce ntra-
ci o n e s n o r m a l e s d e h o r m o n a s t ir o i d e a s, m i e n t r a s q u e e n o t r o s casos, el
e l e v a d o d e y o d o (T a bla 2 7).
d e l c r e c i m i e n t o t i r o i d e o r e p r e s e n t a n p o si b l e s f a c t o r e s i m p l i c a d o s e n su
g n e sis. A l g u n o s d e l o s n o d u l o s p u e d e n d e r i v a r d e f o l c u l o s t i r o i d e o s c o n
c a p a c i d a d a u t n o m a d e s n t e sis h o r m o n a l , m i e n t r a s q u e o t r o s p r o v i e n e n
d e f o lc u l o s c o n escasa c a p a c i d a d b iosin t tica, c o n l o q u e la c o n s e c u e n c i a f i n a l ser u n t i r o i d e s m u l t i n o d u l a r c o n v a r i o s n o d u l o s h i p e r f u n c i o n a n t e s ( " c a l i e n t e s " e n l a g a m m a g r a f a) q u e a l t e r n a n c o n o t r o s n o r m o f u n c i o n a n t e s o h i p o f u n c i o n a n t e s ( " f r o s " g a m m a g r f i c a m e n t e ) ( M IR 0 6 - 0 7 , 6 9 ) .
El a d e n o m a a u t n o m o h i p e r f u n c i o n a n t e ( a d e n o m a t x i c o) o c u r r e e n u n
46
perifrica de T4 en T3
Puede producir tirotoxicosis ( fen meno de Jod - Basedow) en pacientes
predispuestos por bocio simple o bocio multinodular de larga evolucin
Puede producir bocio no r mo funcio na nte o incluso hipotiroidismo
( mix ede ma por yodo ) con la administracin crnica en pacientes con
e n f e r m e d a d autoinmunitaria del tiroides
Administrado antes de la ciruga en la enf er m eda d de Graves, produce una
fibrosis de la glndula y dis minuye la vascularizacin
Tabla 27. Efectos del yodo sobre el tiroides
(Jj
E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
H ipertiroidis mo por a m i o d a r o n a
RECUERDA
A p e s a r d e q u e e x i s t e u n a h i p e r f u n ci n t i r o i d e a , la g a m m a g r a f a d e l Jo d
B a s e d o w s u e l e s e r h i p o c a p t a n t e d e b i d o a q u e e l t i r o i d e s se e n c u e n t r a
La a m i o d a r o n a p o s e e u n a l t o c o n t e n i d o d e y o d o e n s u m o l c u l a . La
s a t u r a d o d e y o d o y es i n c a p a z d e c a p t a r el r a d i o t r a z a d o r a d m i n i s t r a d o
a d m i n is t r a ci n d e e st e f r m a c o se h a a s o c i a d o a la p r o d u c c i n d e
p ara la p r u e b a.
h i p o t i r o i d i s m o , b o c i o s i m p l e y t a m b i n h i p e r t i r o i d i s m o . En e s t e c a s o ,
la i n d u c c i n d e t i r o t o x i c o s i s p u e d e ser d e d o s f o r m a s ( T a b l a 2 8 ) : t i p o
La m o l a h i d a t i f o r m e y e l c o r i o c a r c i n o m a l i b e r a n g r a n d e s c a n t i d a d e s d e
y o d o d e l a a m i o d a r o n a p a r e c e s e r l a c a u s a f u n d a m e n t a l . En e s t o s c a -
m i , p u e d e e x i s t i r h i p e r t i r o i d i s m o . La h C G es u n a e s t i m u l a d o r a d b i l d e l
sos, la g a m m a g r a f a s u e l e ser n o r m o c a p t a n t e o h i p e r c a p t a n t e ( a u n q u e ,
t e j i d o t i r o i d e o , q u e a c t a a c t i v a n d o l o s r e c e p t o r e s d e T S H . La e x t i r p a c i n
al i g u a l q u e e n el Jo d - Ba s e d o w , t a m b i n p u e d e ser h i p o c a p t a n t e ), la
r o i d e s y e l t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n a n t i t i r o i d e o s ; y t i p o 2 , o t i r o i d i t i s
p o r a m i o d a r o n a , e n l a q u e l a g a m m a g r a f a est a b o l i d a , l o s n i v e l e s
t i r o t o x ic o sis o h i p e r t i r o i d i s m o g e s t a ci o n a l t r a n si t o ri o q u e e n la i n m e n s a
d e IL - 6 e s t n e l e v a d o s , l a e c o g r a f a d o p p l e r t i r o i d e a m u e s t r a h i p o -
m a y o r a d e las o c a s i o n e s n o p r e cis a t r a t a m i e n t o .
v a s c u l a r i z a c i n y e l t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n g l u c o c o r t i c o i d e s (MIR
0 1 - 0 2, 6 7).
Las t i r o i d i t i s s u b a g u d a y l i n f o c i t a r i a o s i l e n t e c o n t i r o t o x i c o s i s t r a n s i t o r i a
p u e d e n cursar c o n u n a fase tra nsit oria d e h i p e r t ir o i d is m o , c o m o c o n s ec u e n c i a d e l a d e str u cci n i n f l a m a t o r i a d e la g l n d u l a y la li b e r a ci n p l a s-
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas
m t i c a d e l a s h o r m o n a s p r e v i a m e n t e s i n t e t i z a d a s . La d e s t r u c c i n t i s u l a r
q u e o c u r r e t r a s e l t r a t a m i e n t o c o n 1 - 131 p u e d e i n d u c i r a u n a e x a c e r b a Generales
La e x p o s i c i n t i s u l a r a n i v e l e s e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s c o n -
d a d e s c a p a c e s d e p r o d u c i r hip ersecreci n d e h o r m o n a t i r o i d e a d e f o r m a
d i c i o n a u n e s t a d o c a t a b l i c o c o n i n c r e m e n t o e n e l c o n s u m o d e o x -
ect pica, c o n el c o n si g u i e n t e d e s a rr o ll o d e h i p e r t ir o i d is m o .
g e n o y a u m e n t o d e l t o n o si m p t ic o , q u e c o n d i c i o n a e n g r a n p a r t e la
El stru m a
ovarii
c l n i c a . El p a c i e n t e h i p e r t i r o i d e o p r e s e n t a u n a s p e c t o p l e t r i c o c o n
El h i p e r t i r o i d i s m o y a t r g e n o p u e d e p r o d u c i r s e e n c a s o s d e a d m i n i s t r a c i n
t r n s i t o i n t e s t i n a l a u m e n t a d o y , a u n q u e n o e s f r e c u e n t e l a d i a r r e a , s
b o c i o s u n i n o d u l a r e s o m u l t i n o d u l a r e s e n sit u aci n d e a u t o n o m a f u n c i o -
e x i s t e u n i n c r e m e n t o e n e l n m e r o d e d e p o s i c i o n e s . El a p e t i t o e s t
i n c r e m e n t a d o , p e r o la p rdid a cal rica g e n e r a l m e n t e c o n d i c i o n a u n a
n a l , es d e c i r , c o n s u p r e s i n d e T S H .
La t i r o t o x i c o s i s f a c t i c i a s e c a r a c t e r i z a p o r c l n i c a d e h i p e r t i r o i d i s m o , g a m m a g r a f a a b o l i d a y t i r o g l o b u l i n a b a j a . Las h o r m o n a s s e r n : T S H b a j a c o n
Las h o r m o n a s t i r o i d e a s p o s e e n u n e f e c t o c r o n o t r p i c o e i n o t r p i c o
T 4 y T 3 a l t a s (si t o m a u n p r e p a r a d o c o n T 4 ) o b i e n T 3 a l t a y T 4 b a j a (si
p o s i t i v o s e i n c r e m e n t a n la d e m a n d a p e rif ric a d e o x g e n o d e b i d o al
t o m a s l o T 3 ) y n o h a y b o c i o . Se d e b e a l a i n g e s t a d e h o r m o n a t i r o i d e a
e s t a d o h i p e r c a t a b l i c o q u e p r o v o c a n . El e x c e s o d e h o r m o n a s t i r o i -
p o r e l p a c i e n t e d e f o r m a s u b r e p t i c i a ( M IR 0 0 - 0 1 , 7 0 ; M I R 9 9 - 0 0 , 7 5 ) .
RECUERDA
La t i r o t o x i c o s i s f a c t i c i a p o r i n g e s t a d e h o r m o n a t i r o i d e a c u r s a c o n u n
h i p e r t i r o i d i s m o p r i m a r i o a e x p e n s a s d e T 4 o T3 ( d e p e n d e d e l p r e p a r a d o )
q u e se est i n g i r i e n d o c o n g a m m a g r a f a n o c a p t a n t e y t i r o g l o b u l i n a b a j a
(l a t i r o g l o b u l i n a e n l a s t i r o i d i t i s e s t a r e l e v a d a , a u n q u e t a m b i n p u e d e
e n c o n t r a r s e d i s m i n u i d a si l o s a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a s o n p o s i t i v o s ) .
s s t o l e s v e n t r i c u l a r e s . N o es i n f r e c u e n t e l a p r e s e n t a c i n d e u n h i p e r t i r o i d i s m o e n u n p a c i e n t e a n c i a n o c o n u n a fibrilaci n a u r ic u l a r c o m o
n ic a m a n i f e s t a ci n s i g n i f i c a t i v a . T a m b i n es h a b i t u a l q u e se t r a t e d e
p a c i e n t e s c o n fi b ril a ci n a u r i c u l a r r e sist e n t e al t r a t a m i e n t o digitli c o e n d o s i s c o n v e n c i o n a l e s . El h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e s e r u n a c a u s a
trata ble d e insu ficie ncia cardaca, ta nto e n p acie n t es c o n cardiopata
Etiopatogenia
Epidemiologa
Ms frecuente en mujeres y sujetos con a uto i n m uni da d tiroidea, y z o na s con suficientes ingesta d e y o do
Aparicin en el primer ao de tratamiento
Tratamiento
Tipo 1
tratados
Ms frecuente en z o n a s deficitarias de
yodo y en ho mbres
Puede aparecer en cualquier m o m e n t o del
tratamiento
Incremento de IL -6 circulante
Tratamiento: s u s pen der a mio da r o na si es posible. Las formas leves se resuelven espo nt nea mente sin
tratamiento ( 5 0 % de los casos ) a u n q u e p u e d e n d e s e m b o c a r en un hipotiroidismo. Formas sintomticas:
glucocorticoides. Contrastes y o d a d o s
Tabla 28. Disfuncin tiroidea por a m i o da r o n a
47
^ ^ H c o n
Tiramiento
E n d o c r i n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
tECLERDA
s a* d e q u e e x i s t e u n a h i p e r f u n c i n t i r o i d e a , l a g a m m a g r a f a d e l J o d
^ Hfd ow
s u e l e ser h i p o c a p t a n t e d e b i d o a q u e e l t ir o i d e s se e n c u e n t r a
do d e y o d o y e s i n c a p a z d e c a p t a r e l r a d i o t r a z a d o r a d m i n i s t r a d o
ora l a p r u e b a .
La a m i o d a r o n a p o s e e u n a l t o c o n t e n i d o d e y o d o e n s u m o l c u l a . L a
a d m i n ist r a ci n d e est e f r m a c o se h a a s o c i a d o a l a p r o d u cci n d e
h i p o t i r o i d i s m o , b o c i o s i m p l e y t a m b i n h i p e r t i r o i d i s m o . En e s t e c a s o ,
la i n d u cci n d e t i r o t o x i c o sis p u e d e ser d e d o s f o r m a s (T a bla 2 8 ): t i p o
y o d o d e l a a m i o d a r o n a p a r e c e s e r l a c a u s a f u n d a m e n t a l . En e s t o s c a -
i e x i s t i r h i p e r t i r o i d i s m o . La h C G e s u n a e s t i m u l a d o r a d b i l d e l
sos, la g a m m a g r a fa s u e l e ser n o r m o c a p t a n t e o h i p e r c a p t a n t e ( a u n q u e ,
^ h o l a
o e l t r a t a m i e n t o q ui m io t er pico d e l c o r i o c a r c i n o m a curar
r o i d e s y e l t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n a n t i t i r o i d e o s ; y t i p o 2 , o t i r o i d i t i s
n t r a ci o n e s c i r c u l a n t e s d e h C G p r o d u c e d e f o r m a fisiol gica u n a
p o r a m i o d a r o n a , e n l a q u e l a g a m m a g r a f a est a b o l i d a , l o s n i v e l e s
fctasto m o.
sis o h i p e r t i r o i d i s m o g e s t a c i o n a l t r a n s i t o r i o q u e e n l a i n m e n s a
d e IL - 6 e s t n e l e v a d o s ,
la ecografa d o p p l e r t ir o i d e a m u estra hi p o -
v a sc u l a r i z a ci n y e l t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n g l u c o c o r t i c o i d e s (MIR
0 1 - 0 2, 6 7).
tis s u b a g u d a y l i n f o c i t a r i a o s i l e n t e c o n t i r o t o x i c o s i s t r a n s i t o r i a
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas
e l a s h o r m o n a s p r e v i a m e n t e s i n t e t i z a d a s . La d e s t r u c c i n t i s u l a r
1
t r a s e l t r a t a m i e n t o c o n 1 - 131 p u e d e i n d u c i r a u n a e x a c e r b a Generales
c a p a c e s d e p r o d u c i r hip ersecreci n d e h o r m o n a t i r o i d e a d e f o r m a
el co nsig uie nte d esarrollo d e hip ertiroidis m o.
p e r t i r o i d i s m o ya tr g e n o p u e d e p r o d u c i r s e e n casos d e a d m inistraci n
t x icas d e h o r m o n a s t i r o i d e a s , p e r o t a m b i n p u e d e a p a r e c e r tras
e i n t o l e r a n c i a al c a l o r. Su ele t e n e r u n
?iis t r a ci n d e d o s i s t e r a p u t i c a s , e s p e c i a l m e n t e , e n p a c i e n t e s c o n
t r n s i t o i n t e s t i n a l a u m e n t a d o y , a u n q u e n o e s f r e c u e n t e l a d i a r r e a , s
^ ^ H t a n i n o d u l a r e s o m u l t i n o d u l a r e s e n sit u aci n d e a u t o n o m a f u n c i o -
e x i s t e u n i n c r e m e n t o e n e l n m e r o d e d e p o s i c i o n e s . El a p e t i t o e st
i n c r e m e n t a d o , p e r o la prdida calrica g e n e r a l m e n t e c o n d i c i o n a u n a
^ ^ H t e c i r . c o n su p resi n d e T S H .
w i c o s i s f a c t i c i a se c a r a c t e r i z a p o r cl n ic a d e h i p e r t i r o i d i s m o , g a m -
: a a b o l i d a y t i r o g l o b u l i n a b a j a . Las h o r m o n a s s e r n : T S H b a j a c o n
La s h o r m o n a s t i r o i d e a s p o s e e n
a l t a s (si t o m a u n p r e p a r a d o c o n T 4 ) o b i e n T 3 a l t a y T 4 b a j a (si
p o si t iv o s e i n c r e m e n t a n la d e m a n d a p erifrica d e o x g e n o d e b i d o al
T K s l o T 3 ) y n o h a y b o c i o . Se d e b e a l a i n g e s t a d e h o r m o n a t i r o i d e a
e s t a d o h i p e r c a t a b l i c o q u e p r o v o c a n . El e x c e s o d e h o r m o n a s t i r o i -
^ ^ 3
o c e n t e d e f o r m a s u b r e p t i c i a ( M IR 0 0 - 0 1 , 7 0 ; M I R 9 9 - 0 0 , 7 5 ) .
ECLERDA
i tirotoxicosis f a c t i c i a p o r i n g e s t a d e h o r m o n a t i r o i d e a c u r s a c o n u n
pertiroidis mo p r i m a r i o a e x p e n s a s d e T 4 o T 3 ( d e p e n d e d e l p r e p a r a d o )
ue s e est i n g i r i e n d o c o n g a m m a g r a f a n o c a p t a n t e y t i r o g l o b u l i n a b a j a
> tiroglobulina e n l a s t i r o i d i t i s e s t a r e l e v a d a , a u n q u e t a m b i n p u e d e
Bc o n t r a r s e d i s m i n u i d a si l o s a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a s o n p o s i t i v o s).
Etiopatogenia
Epidemiologa
Tratamiento
Tipo 1
f o d o y e n ho mbres
W M J C aparecer en cualquier m o m e n t o del
Incremento de IL -6 circulante
Tratamiento: suspender a miodarona si es posible. Las formas leves se resuelven espontnea mente sin
tratamiento ( 5 0 % de los casos ) a u n q u e pu eden d e s e m b o c a r en un hipotiroidismo. Formas sintomticas:
glucocorticoides. Contrastes yodados
Tabla 28. Disfuncin tiroidea por a mio daro na
47
RECUERDA
El h i p e r t i r o i d i s m o e n l o s p a c i e n t e s a n c i a n o s p u e d e s i m u l a r u n h i p o t i r o i d i s m o ( h i p e r t i r o i d i s m o a p tico) c o n l e n t i t u d m e n t a l , a p ata, d e p r e s i n . . . , a u n q u e se a c o m p a a d e las m a n i f e s t a c i o n e s
cardiovasculares
En l a e n f e r m e d a d d e G r a v e s e x i s t e u n b o c i o q u e e s c a r a c t e r s t i c a m e n t e d i f u s o , e s p o n j o s o a la p a l p a ci n , y p r ese n t a , c o m o
consecuencia
d e su e x t r a o r d i n a r i a v a sc u l a ri z a ci n , e n m s d e l 5 0 % d e los casos, u n
s o p l o sist lico a la a u sc u l t a ci n d e la g l n d u l a y u n fr m it o p a l p a b l e .
O t r a s caract e rsticas t p icas d e la e n f e r m e d a d s o n las s i g u i e n t e s :
de
O f-
de
M i x e d e m a pretibial. Se p r o d u c e p o r a c u m u l a c i o n e s
locali z adas
c o m o pla-
embarazadas
n e o n a t a l (a q u llos c o n m s d e c i n c o v e c e s el l m it e s u p e r i o r d e la
c a r d a c a . Est a c o m p l i c a c i n t i e n e l u g a r c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n e d a -
n o r m ali d a d).
des a v a n z a d a s
a d ecu a d a-
m e n t e a l t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i d e o . Es c o m n e l e m p e o r a m i e n t o d e u n a
cardio p ata isq u m ica p r e e x ist e n t e d e b i d o a los e f ect os m iocr d icos
D ia g n stico
d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s .
La r e s o r c i n d e l h u e s o e x c e d e a l a f o r m a c i n , p r o v o c a n d o h i p e r c a l -
c i u r i a y , o c a s i o n a l m e n t e , h i p e r c a l c e m i a . El h i p e r t i r o i d i s m o n o t r a t a d o d e l a r g a e v o l u c i n p u e d e c u r s a r c o n r e d u c c i n d e m a s a s e a . El
D et er m i n a ci n de T S H . Es l a p r u e b a d e l a b o r a t o r i o m s i m p o r t a n -
t e c u a n d o se s o s p e c h a e l d i a g n s t ic o d e h i p e r f u n c i n t i r o i d e a (MIR
0 9 - 1 0 , 2 0 ) . El d e s a r r o l l o d e m t o d o s i n m u n o m t r i c o s h a p e r m i t i d o
v i m i e n t o s c o r e o a t e t s i c o s ( s o b r e t o d o , e n l o s n i o s) e h i p e r r e f l e x i a .
la e st a n d a ri z a ci n d e t c n ic a s m u y s e n si b l e s d e d e t e r m i n a ci n d e
T S H , y a c t u a l m e n t e es e l m t o d o d e d e s p i s t a j e i n i c i a l . Los n i v e l e s
d e T S H se e n c u e n t r a n s u p r i m i d o s e n e l h i p e r t i r o i d i s m o d e b i d o a
alopecia
la a c c i n i n h i b i d o r a d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s s o b r e la c l u l a t ir o -
y a l t e r a c i o n e s d e l l e c h o u n g u e a l ( o n i c o l i s i s ) . El h i p e r t i r o i d i s m o a l t e -
t r o p a h i p o f i s a r i a , e x c e p t u a n d o l os c a s o s e n l o s q u e la h i p e r f u n ci n
r a l a f e r t i l i d a d d e l a s m u j e r e s y p u e d e c a u s a r o l i g o m e n o r r e a . En l o s
s e d e b e a l a s e c r e c i n d e T S H p o r l a h i p f i s i s . La p r e s e n c i a
v a r o n e s , e l r e c u e n t o e s p e r m t ic o est r e d u c i d o y p u e d e
concentraciones
presentarse
im potencia.
de
n o r m a l e s d e TSH s i e m p r e e x c l u y e la e x is t e n ci a
d e u n h i p e r t i r o i d i s m o p r i m a r i o . L o c o n t r a r i o , s i n e m b a r g o , n o es
ci e r t o , ya q u e los niveles d e TSH p u e d e n estar d i s m i n u i d o s e n e n f e r m e d a d e s n o t ir o i d e a s, c o n la t o m a d e a l g u n o s fr m acos c o m o
H ipertiroidismo aptico o e n m a s c a r a d o
A A S, c o r t i c o i d e s y d o p a m i n a , y e n a l g u n o s a n c i a n o s (Fi g u r a 4 3 ) .
Es u n a f o r m a f r e c u e n t e d e m a n i f e s t a c i n e n l a s e n e c t u d . El p a c i e n -
c i n d e l o s n i v e l e s d e T 4 l i b r e . La c o n c e n t r a c i n d e T 3 t a m b i n
m e n t a l , a p a ta y, c o n f r e c u e n c i a , sn t o m as c a r d i o v a s c u l a r e s e n a u s e n -
s u e l e e l e v a r s e e n e l h i p e r t i r o i d i s m o . Su d e t e r m i n a c i n c o m p l e t a l a
i n f o r m a ci n s u m i n i s t r a d a p o r la T 4 l i b r e y p o d r a ser s o l i c i t a d a e n
d e a, c o m o la h i p e r a c t i v i d a d g e n e r a l i z a d a , n e r v i o s i s m o y a u m e n t o d e
los c a s o s e n q u e la T 4 f u e s e n o r m a l y se m a n t u v i e s e la s o s p e c h a
a p e t i t o . Se d e b e d e s c a r t a r h i p e r t i r o i d i s m o , p o r t a n t o , e n t o d o p a c i e n t e
48
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
TSH y T 4 L
TSH
Bocio
O ftalm o pata
No b ocio o d e pequeo
Bocio u n i m o d u l a r o m u l t i n o d u l a r
t a m a o ni oftalm o p ata
N o oftalm o p ata
Graves
Ga m m a grafa
T 3 - tiroto x icosis
En f e r m e d a d Graves
B M N ( a n c i a n o s)
/ T 4L N
Normal
aja
Graves
Exceso d e p ro d ucci n
d e hCG
El e v a d a
TSH o m a
RH T
"
SESE
F r m a c o s: c o r t i c o i d e s
y dopamina
Hip ertiroidism o
s u b cl n ic o
Tiro ditis
T4 exgeno
Jo b - Base d o w
Struma ovarii
Figura 43. Diagnstico diferencial del hipertiroidismo
T u m o r e s productores de h C G ( se m ej a n z a estructural c o n la TS H )
Captacin a u m e n t a d a de m a n er a localizada
-
BMNT y a d e n o m a txico
d o s i s d e 1 - 131 m i d i e n d o l a c a p t a c i n d e y o d o p o r e l t i r o i d e s a l a s 2 , 2 4
y 4 8 h oras d e la a d m inistraci n d e l tr a z a d o r.
L a g a m m a g r a f a t i r o i d e a r e a l i z a d a c o n i s t o p o s d e y o d o (1 - 1 3 1 y
Captacin disminuida
-
1 - 1 2 3) o c o n T c - 9 9 e n f o r m a d e p e r t e c n e t a t o es u n a p r u e b a t il p a r a
el dia g n stico d e l b o c i o m u l t i n o d u l a r y e l a d e n o m a t x ico hip er f u n c i o n a n t e s y s u d i f e r e n c i a c i n d e l a e n f e r m e d a d d e G r a v e s . En e l
caso d e l b o c i o m u l t i n o d u l a r h i p e r f u n ci o n a n t e , la i m a g e n g a m m a -
ex gena mente )
grfica m u e s t r a u n a c a p t a c i n m u y i r r e g u l a r c o n m lti p l e s n o d u l o s
e n d i v e r s o s e s t a d o s f u n c i o n a l e s ( c a l i e n t e s , t e m p l a d o s y f r o s). E n e l
a d e n o m a t x ic o , e l r a d i o t r a z a d o r se a c u m u l a e n u n s o l o n o d u l o q u e
Autoanticuerpos: a u n q u e s e h a n d e s c r i t o u n a g r a n c a n t i d a d d e a n -
s u p r i m e e l resto d e la gl n d ula, m i e n t r a s q u e e n la e n f e r m e d a d d e
e n l a a c t u a l i d a d s o l a m e n t e p u e d e n ser c o n s i d e r a d o s p o r su u t i l i d a d
m e n t e a u m e n t a d o d e t a m a o (Fi g u r a 4 4 y T a b l a 2 9 ).
cl n ic a l o s a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a (a n t i - T G), a n t i p e r o x i d a s a
( a n t i - T P O ) y l o s a n t i c u e r p o s f r e n t e a l r e c e p t o r d e T S H ( T S H - R - A b ),
t a m b i n l l a m a d o s e s t i m u l a n t e s d e l t i r o i d e s ( T SI). L o s T S H - R - A b s o n
s a s). A p a r t e d e l e f e c t o a n t i t i r o i d e o , e s t o s f r m a c o s t i e n e n u n a a c c i n
m a r c a d o r e s d e la e n f e r m e d a d d e G r a v e s . Los a n t i c u e r p o s a n t i - T G y
i n m u n o m o d u l a d o r a , r e d u c e n las c o n c e n t r a c i o n e s d e los a n t i c u e r p o s
a n t i - T P O ( s t o s l t i m o s p o s e e n m s e s p e c i f i c i d a d y r e p r e s e n t a n e l
e s t i m u l a n t e s d e l t i r o i d e s ( T SI), c a r a c t e r s t i c o s d e l a e n f e r m e d a d d e G r a -
9 0 % d e los clsicos a n t ic u e r p o s a n t i m ic r o s o m a l e s) so n m a rc a d o r e s
ves, y a u m e n t a n la a c t i v i d a d s u p r e s o r a d e los l i n f o c i t o s T .
d e a u t o i n m u n i d a d t i r o i d e a q u e p u e d e n p r ese n t a rse e n las e n f e r m e dades a u t oin m u nit arias d el tiroid es y tam bin e n e nferm e d a d es n o
tiroi d e as (a n e m ia p e r n ici o s a , m iast e nia gravis, l u p us erit e m a t oso) y
Efectos adversos
e n la p o b l a c i n n o r m a l . Los n i v e l e s d e a n t i c u e r p o s p u e d e n d e s c e n d e r e n e l c u r s o d e t r a t a m i e n t o s e s t e r o i d e o s, a n t i t i r o i d e o s , ciru ga
La r e a c c i n m s g r a v e a l t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s e s l a a g r a n u -
t i r o i d e a y c o n e l e m b a r a z o . Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s d e l a d e -
l o c i t o s i s ( d e f i n i d a c o m o u n a c i f r a d e g r a n u l o c i t o s < 5 0 0 / m m ) , q u e se
3
t e r m i n a c i n d e TSI s o n e l d i a g n s t i c o e t i o l g i c o d e p a c i e n t e s c o n
p r e s e n t a e n u n o d e c a d a 5 0 0 p a c i e n t e s . El c u a d r o e s d e a p a r i c i n b r u s -
o f t al m o p a ta e u t i r o i d e a , la p r e d icci n d e la r e c i d i v a d e e n f e r m e d a d
al f i n a li z a r c i c l o d e t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s y e v a l u a r el riesg o
es t il p a r a p r e v e n i r s u a p a r i c i n . L o s p a c i e n t e s c o n a g r a n u l o c i t o s i s
s u e l e n d e b u t a r c o n f i e b r e y d o l o r d e g a r g a n t a , p o r l o q u e d e b e n ser
p os e n gestantes c o n e n f e r m e d a d d e G r a v e s.
u r t i c a r i f o r m e , h e p a t i t i s (P T U ) , e t c .
r e c e p t o r e s n o m u t a d o s ( f e n m e n o d e d o m i n a n c i a n e g a t i v a ) . Se t r a -
h i p o t i r o i d i s m o y a t r g e n o , s o n l a s a l t e r a c i o n e s c u t n e a s (rash, e r i t r o d e r -
RECUERDA
Los e f ect os a d versos m s fr e c u e n t e s d e los a n t i t i r o l d e o s , j u n t o c o n el
m i a ) , y l o s m s g r a v e s l a a g r a n u l o c i t o s i s y l a h e p a t i t i s f u l m i n a n t e (PT U).
e n u n 2 0 % d e p a ci e n t e s),
Lo s b l o q u e a n t e s d e r e c e p t o r e s B - a d r e n r g i c o s s o n t il e s c o m o t r a t a -
e l e v a d a ). Los p a c i e n t e s n o s u e l e n p r e s e n t a r c l n i c a d e h i p o t i r o i d i s -
m i e n t o c o a d y u v a n t e d el h i p e r t i r o i d i s m o , ya q u e p r o d u c e n u n a rpida
m e j o ra d e la sin t o m a t olo ga a d r e n r g ic a d e l c u a d r o (t e m b l o r , p a l p i t a -
ser p a r c i a l y c o m p e n s a d a p o r la e l e v a c i n d e las m i s m a s . D e h e c h o ,
c i o n e s , a n s i e d a d ). N o p u e d e n ser u t i l i z a d o s c o m o t r a t a m i e n t o e x c l u -
d a d o q u e las m u t a c i o n e s n o a f e c t a n h a b i t u a l m e n t e a l TR - a , q u e es
s i v o d e l h i p e r t i r o i d i s m o , y a q u e n o a l t e r a n l a s n t e sis n i l a l i b e r a c i n
d e l a s h o r m o n a s t i r o i d e a s . Su a c c i n s e c e n t r a e n l a m o d i f i c a c i n d e
pueden
p r e s e n t a r t a q u i c a r d i a s y o t r o s s i g n o s d e h i p e r t i r o i d i s m o l e v e . La c l -
n i c a es v a r i a b l e y p u e d e c o n s i s t i r e n a l t e r a c i o n e s d e la m a d u r a c i n
i n h i b e la c o n v e rsi n p erifrica d e T 4 a T 3 .
es q u el tica, d is m i n u ci n d e l i n t e l e c t o , b o c i o y d ficit d e a t e n ci n
e n l o s n i o s , e n l o s q u e s u e l e d i a g n o s t i c a r s e e s t e s n d r o m e . El d i a g -
El y o d u r o i n o r g n i c o p r o d u c e u n l l a m a t i v o y r p i d o a l i v i o e n e l p a c i e n -
n stico d i f e r e n c i a l f u n d a m e n t a l es c o n los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e
t e h i p e r t i r o i d e o . El y o d u r o , u t i l i z a d o e n d o s i s f a r m a c o l g i c a s , e s c a p a z
T S H o T S H o m a s (v a s e e l C a p t u l o d e Enfer m e d a d es
d e la hip fisis
d e l i m i t a r su p r o p i o t r a n s p o r t e e n las c l u las t i r o i d e a s y d e i n h i b i r la
El t r a t a m i e n t o se b a s a e n l a d i s m i n u c i n d e l o s
o r g a n i f i c a c i n , i m p i d i e n d o l a s n t e sis d e y o d o t i r o s i n a s ( e f e c t o W o l f f -
sn t o m as y, p o r t a n t o , v a ra d e n o r e q u e r i r n i n g u n o e n a b s o l u t o a
C h a i k o f f ) y l a l i b e r a c i n d e h o r m o n a s t i r o i d e a s . El p r i n c i p a l i n c o n v e -
y d el hip o t la m o).
n i e n t e d e l e m p l e o t e r a p u t i c o d e l y o d u r o es l a l i m i t a c i n d e s u a c c i n ,
e l u s o d e d o s i s e l e v a d a s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s (si p r e d o m i n a l a c l -
y a q u e se p r o d u c e e l f e n m e n o d e e s c a p e d e la a c c i n a n t i t i r o i d e a e n
n i c a d e h i p o t i r o i d i s m o q u e n o s u e l e ser h a b i t u a l) o e l u s o d e T RI A C
e l p l a z o d e u n a o d o s s e m a n a s . Se e m p l e a t a m b i n e n e l t r a t a m i e n t o
(a g o nist a d e l r e c e p t o r d e h o r m o n a s t ir o i d e a s q u e t i e n e m s a f i n i d a d
n u n c a d e b e u t i l i z a r s e c o m o t r a t a m i e n t o n i c o d e l h i p e r t i r o i d i s m o . El
y o d o li b e r a d o a p artir d e los co n trastes y o d a d o s e j erce u n a a cci n s i m ilar y a d e m s t i e n e u n a a cci n p erifrica, i n h i b i e n d o el p aso d e T 4 a T 3 .
T r a t a m i e n t o f ar m acol gico
t e s c o n e n f e r m e d a d d e G r a v e s . Se e m p l e a n , g e n e r a l m e n t e , e n e l t r a t a -
i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su e tiolo g a , p u e d e n ser c o n t r o l a d o s e f i c a z -
Los f r m a c o s a n t i t i r o i d e o s o t i o n a m i d a s ( m e t i m a z o l o M M I , c a r b i m a z o l
y p r o p i l t i o u r a c i l o o PT U) c o n s t i t u y e n la b a s e d e l t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i deo.
Yodo radiactivo
M e c a n i s m o de accin
El i s t o p o m s i n d i c a d o e n e s t a m o d a l i d a d d e t r a t a m i e n t o es e l 1 - 1 3 1 .
M e c a n i s m o de a cci n. El 1 - 131 e s c a p t a d o p o r l a s c l u l a s t i r o i d e a s ,
d o n d e la ra diaci n p e m a n a d a
S o n c a p a c e s d e i n h i b i r l a s n t e sis d e h o r m o n a s t i r o i d e a s m e d i a n t e l a
d e su d esin t e graci n p r o d u c e u n
e f e c t o d e lesi n c e l u l a r , c o n la c o n s i g u i e n t e r e d u cci n d e la c a n -
consecuencia,
t i d a d d e t e j i d o t i r o i d e o f u n c i o n a n t e . El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o
i n t e r f i e r e n la o r g a n ific a ci n d e l y o d u r o y la u n i n d e las y o d o t i r o n i n a s .
c o n 1 - 131 es d e s t r u i r la c a n t i d a d s u f i c i e n t e d e t e j i d o t i r o i d e o q u e
El P T U , a d e m s , p o s e e u n a a c c i n e x t r a t i r o i d e a , i n h i b i e n d o p a r c i a l -
i n h i b i c i n d e l a a c c i n d e l a p e r o x i d a s a t i r o i d e a . En
50
T
r a t a m i e n t o
n o r m a l p o s t e r i o r m e n t e . Su a d m i n i s t r a c i n e s s e n c i l l a y s u e f i c a -
d e a y u d a r a c o n t r o l a r el h i p e r t i r o i d i s m o , d i s m i n u y e la v a sc u l a ri z a-
ci a e n el t r a t a m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o es a l t a .
c i n d e la g l n d u l a , r e d u c i e n d o as e l r i e s g o d e s a n g r a d o d u r a n t e la
P r e p a r a c i n . Se s u e l e r e c o m e n d a r
u n p e ri o d o p r e vio d e trata-
m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s (al m e n o s
u n m e s) c o n e l o b j e t o d e
Las c o m p l i c a c i o n e s d e r i v a d a s d e la i n t e r v e n c i n i n c l u y e n e l d a o
n o r m a l i z a r la f u n ci n t i r o i d e a a n t es d e l t r a t a m i e n t o c o n r a d i o -
d e l n e r v i o larn g e o r e c u r r e n t e c o n p arlisis t r a n s i t o r i a o p e r m a n e n t e
y o d o e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s a n c i a n o s . En p a c i e n t e s a d u l t o s
d e l a c u e r d a v o c a l c o r r e s p o n d i e n t e (d is f o n a), e l s a n g r a d o m a s i v o , e l
interve nci n.
h i p o p a r a t i r o i d i s m o y e l h i p o t i r o i d i s m o p e r m a n e n t e . La e x p e r i e n c i a
p r e s e n t e n ca r d i o p a ta n i a r r i t m i a s d e b ase, p u e d e b ast ar c o n la
d e l e q u i p o q u i r r g i c o es u n f a c t o r f u n d a m e n t a l e n l a a p a r i c i n d e
c o m p l i c a c i o n e s . El h i p o p a r a t i r o i d i s m o t r a n s i t o r i o n o e s i n f r e c u e n t e
d e s p u s d e l a m a n i p u l a c i n q u i r r g i c a d e l a g l n d u l a , p o r l o q u e es
p u s d e l a t i r o i d e c t o m a (MIR 9 9 - 0 0 F , 2 4 5 ) (F i g u r a 4 5 ) .
a u n q u e es u n a e n t i d a d p o c o f r e c u e n t e . Los f r m a c o s a n t i t i r o i d e o s
d e b e n s u s p e n d e rse tres a siete das a n tes d e la a d m inistraci n d e
l a d o s i s t e r a p u t i c a . El t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i d e o d e b e
restaurarse
Efectos a dver s o s . L o s e f e c t o s i n d e s e a b l e s m s i m p o r t a n t e s d e l a
t i r o i d i s m o es d e u n 1 0 - 2 0 % t r a s u n a o d e t r a t a m i e n t o ( c u a n d o
se u t i l i z a n d o sis e l e v a d a s ,
la i n c i d e n c i a e n el p r i m e r a o p u e d e
a l c a n z a r e l 5 0 % ) y se i n c r e m e n t a a r a z n d e 2 - 4 % c a d a a o . Los
p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n 1- 131 d e b e n
ser r e vis a d o s
de por vida.
A p a r t e d e l h i p o t i r o i d i s m o , e l t r a t a m i e n t o c o n 1- 131 t i e n e p o c o s
c e r b a c i n d e l o s sn t o m as d e l h i p e r t i r o i d i s m o e n las d o s s e m a n a s
d e s p u s d e a d m i n i s t r a r e l y o d o . Es t a t i r o i d i t i s p o s t e r i o r a l u s o d e
1- 131 p u e d e a c o m p a a r s e d e d o l o r l o c a l y a u m e n t o d e t a m a o
Contraindicaciones.
El
1- 31 e s t
contraindicado
como
trata-
m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o e n g est a n t es y d u r a n t e la l a c t a n c i a ,
2 0 a o s, a u n q u e p o r el m o m e n t o n o se h a d e m o s t r a d o u n i n c r e -
m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e c n c e r d e t ir o i d e s. D e b e a d m i n ist r a rs e
con
mucha
bocios
c o m p r e s i v o s y e n p a c i e n t e s c o n o f t a l m o p a t a d e G r a v e s g r a v e (s e
p r e f i e r e l a c i r u g a e n e s t o s c a s o s ) . El e m b a r a z o e s u n a c o n t r a i n d i -
Enfermedad de Graves
c a c i n a b s o l u t a p a r a la u t i l i z a c i n d e l 1 - 1 3 1, y s u a d m i n i s t r a c i n
d e g estaci n, c u a n d o el tir o i d e s
En E u r o p a y e n E s p a a , e l t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i n s o n l o s
y a se h a f o r m a d o , se a s o ci a a la a b l a c i n d e l t e j i d o t i r o i d e o f e t a l
d esp u s d e la d ci m a s e m a n a
y a l a a p a r i c i n d e h i p o t i r o i d i s m o c o n g n i t o . Se r e c o m i e n d a a
q u e e n EE U U , e s e l r a d i o y o d o ) , e x c e p t o e n p e r s o n a s m a y o r e s
las m u j e r e s t r a t a d a s c o n r a d i o y o d o q u e e v i t e n e l e m b a r a z o , a l
4 0 - 5 0 a o s, e n las q u e el r a d i o y o d o p u e d e c o n s i d e r a r s e d e p r i m e r a
m e n o s h a st a seis m e s e s d e s p u s d e la a d m i n i s t r a c i n d e l is t o p o
e l e c c i n . En e l c a s o d e f a l t a d e c o n t r o l c o n a n t i t i r o i d e o s o d e r e c i -
(MIR 9 8 - 9 9 F , 8 4 ) .
d i v a , se r e a l i z a u n t r a t a m i e n t o a b l a t i v o ( r a d i o y o d o o c i r u g a ). En l a
de
m a y o r a d e l o s c a s o s se e s c o g e e l r a d i o y o d o , a n o ser q u e e x i s t a n
c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a e l m i s m o . En b o c i o s g r a n d e s c o n s n t o m a s
q u ir r g ic o
La t i r o i d e c t o m a s u b t o t a l o c a s i t o t a l ( m e n o r r i e s g o d e r e c u r r e n c i a )
c o m p r e s i v o s , la ciru ga p u e d e c o n si d e r a rs e el t r a t a m i e n t o a b l a t i v o
d e p r i m e r a e l e c c i n (Fi g u r a 4 6 ) .
A n t i t i r o i d e o s . La f o r m a d e a d m i n i s t r a c i n c l s i c a c o n s i s t e e n l a
h i p e r t i r o i d i s m o e n el c a s o d e e n f e r m e d a d d e G r a v e s o B M N T , b a s-
la n o r m o f u n ci n t i r o i d e a , h asta a l c a n z a r
alcan z ada
la d osis d e m a n t e n i-
m i e n t o , q u e se m a n t e n d r u n t i e m p o p r o l o n g a d o ( 1 2 - 1 8 m e s e s).
O t r o s a utores m a n t i e n e n altas d osis d e a n t i t ir o i d e o s y
asocian
p r e v i a m e n t e a la cir u g a , t r a t a m i e n t o m d i c o h asta a l c a n z a r el e u ti -
( p a u t a b l o q u e o - s u s t i t u ci n), a u n q u e e st a p a u t a n o p r e s e n t a m a -
i n t e r v e n c i n . En e l t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o d e l h i p e r t i r o i d i s m o , e s
sos. T r a s u n c i c l o d e t r a t a m i e n t o , m e n o s d e l 5 0 % d e l o s p a c i e n -
f r e c u e n t e la u tili z a ci n d e l u g o l ( y o d u r o p o t sico) p o r q u e , a d e m s
51
p a c i e n t e s y , e n m u c h o s c a s o s, esta e x a c e r b a c i n d e la e n f e r m e d a d
es t a r d a , m u c h o s a o s d e s p u s , p o r l o q u e l o s c i r u j a n o s e x p e r i m e n -
Hipertiroidismo
En el tratamiento durante el e m ba r a z o , e l f r m a c o d e e l e c c i n es e l
PT U, ya q u e a tr a vi esa la p l a c e n t a e n c a n t i d a d e s m n i m as. A l g u n o s
a u t o r e s p r o p o n e n el c a m b i o d e t r a t a m i e n t o a M M I tras el p r i m e r
tri m e str e d e e m b a r a z o p o r el riesg o d e h e p a t o t o x i c i d a d r e l a c i o n a d o
c o n e l P T U . En e l c a s o d e q u e l a p a c i e n t e e s t u v i e r a y a d i a g n o s t i c a d a
de enferm edad de Graves en trata miento con M M I y quedara e m b a r a z a d a , se s u e l e m a n t e n e r d i c h o t r a t a m i e n t o d u r a n t e l a g e s t a c i n
Antitiroideos
( M IR 0 8 - 0 9 , 6 6 ) , d a d o q u e n i n g n e s t u d i o h a c o n f i r m a d o l a d u d o s a
(12 - 18 meses)
r e l a c i n d e a p l a s i a c u t i s f e t a l c o n e l m e t i m a z o l . Si n o s e c o n t r o l a
1 - 131
c o n f r m a c o s a n t i t i r o i d e o s , se i n d i c a cir u g a e n e l s e g u n d o t r i m e s t r e
d e g e s t a ci n . D u r a n t e la g e s t a ci n , la e n f e r m e d a d d e G r a v e s , c o m o
tres meses
la m a y o ra d e los t r a s t o r n o s a u t o i n m u n i t a r i o s , t i e n d e a r e m i t i r , y el
h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e ser c o n t r o l a d o f c i l m e n t e c o n d o sis b a j a s d e
a n t i t i r o i d e o s o i n c l u s o se p u e d e l l e g a r a s u s p e n d e r e l t r a t a m i e n t o ,
s i e n d o el o b j e t i v o t era p u tico m a n t e n e r los n iv e l e s d e T 4 L e n el r a n -
Indicaciones quirrgicas:
g o s u p e r i o r d e la n o r m a l i d a d . N o se d e b e n u t i l i z a r B - b l o q u e a n t e s n i
y o d u r o . El h i p e r t i r o i d i s m o s u e l e e m p e o r a r o r e c i d i v a r d e s p u s d e l
p a r t o ( M IR 0 3 - 0 4 , 3 9 ) . El h i p e r t i r o i d i s m o s u b c l n i c o n o s e d e b e t r a -
t a r d u r a n t e e l e m b a r a z o . Lo s a n t i t i r o i d e o s n o e s t n c o n t r a i n d i c a d o s
d u r a n t e la l a c t a n c i a s i e m p r e q u e n o se e m p l e e n d o s i s m u y e l e v a d a s
d e l o s m i s m o s . N o o b s t a n t e se a c o n s e j a m o n i t o r i z a r l o s n i v e l e s d e
h o r m o n a s d el n e o n a t o o a d m i n is t r a r l a ct a n ci a a r tifici a l, ya q u e los
a n t i t i r o i d e o s se s e c r e t a n e n la l e c h e h u m a n a , s o b r e t o d o e n c a s o s d e
d osis su p eriores a 3 0 m g / d d e M M I o 3 0 0 - 5 0 0 m g / d d e
PTU.
R adioyodo. La d o s i s d e 1 - 131 a e m p l e a r e n e l t r a t a m i e n t o d e l a e n -
de
l o s p a c i e n t e s q u e l o p r e s e n t a n ( M IR 0 7 - 0 8 , 6 6 ) . La d o s i s d e 1 - 131 q u e s e
f e r m e d a d d e G r a v e s e s m o t i v o d e d e b a t e . El a b o r d a j e t e r a p u t i c o
n e c e s i t a p a r a c o n s e g u i r l a c u r a c i n es s u p e r i o r a l a d e l a e n f e r m e d a d d e
m s e m p l e a d o es l a a d m i n i s t r a c i n d e u n a d o s i s d e 5 a 1 0 m C i , l o
G r a v e s . La d o s i s r e c o m e n d a d a o s c i l a e n t r e 1 0 y 5 0 m C i . En e s t o s c a s o s ,
es p r e f e r i b l e u t i l i z a r d o s i s e l e v a d a s c o n o b j e t o d e c o n s e g u i r u n a c u r a -
e n u n p e r i o d o d e u n o s s e i s m e s e s e n l a m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s . Si ,
ci n d e l h i p e r t i r o i d i s m o r p i d a, y a q u e la m a y o r a d e estos p a c i e n t e s
p a s a d o est e t i e m p o , n o se h a c u r a d o e l h i p e r t i r o i d i s m o , se r e p i t e e l
s u e l e n ser a n c i a n o s y s u e l e p r e s e n t a r m a n i f e s t a c i o n e s
t r a t a m i e n t o c o n u n a n u e v a d o s i s , q u e p u e d e ser s i m i l a r o i n f e r i o r a
graves. C u a n d o el B M N
cardiovasculares
es n o r m o f u n c i o n a n t e , s e r e a l i z a s e g u i m i e n t o .
l a p r i m e r a . Po r e l c o n t r a r i o , o t r a s a u t o r i d a d e s e n l a m a t e r i a s u g i e r e n
la a d m i n istr aci n d e d osis s u p e ri o r e s, h asta d e 1 5 m C i d e e n t r a d a ,
c o n o b j e t o d e p r o d u cir u n a a blaci n c o m p l e t a i n ici a l, d a d o
que
A d e n o m a txico
nin g n e s t u d i o h a d e m o s t r a d o la p o s i b i l i d a d d e c a l c u l a r u n a d osis
d e r a d i o y o d o q u e trate d e f i n i t i v a m e n t e el h i p e r t i r o i d i s m o y evit e el
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n c o n s i s t e e n l a a d m i n i s t r a c i n d e r a d i o y o d o ,
h i p o t i r o i d i s m o . D e h e c h o , la a p a rici n d e h i p o t i r o i d i s m o p o s t e r i o r
c o n d o sis s i m i l a r e s a las e m p l e a d a s e n el B M N T .
al u s o d e r a d i o y o d o o c u r r e e n la m a y o r a d e l os p a c i e n t e s a l os 5 - 1 0
a o s . El e f e c t o d e l t r a t a m i e n t o c o n 1 - 131 s o b r e l a o f t a l m o p a t a d e
El
G r a v e s es o b j e t o d e c o n t r o v e r s i a ; d a t o s r e c i e n t e s i n d i c a n u n a m a y o r
p o c o d u r a d e r o , g e n e r a l m e n t e n o p r e c i s a t r a t a m i e n t o y , si las m a n i f e s -
f r e c u e n c i a d e a p a rici n y / o e m p e o r a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d o c u -
t a c i o n e s s o n l l a m a t i v a s , p u e d e ser b i e n c o n t r o l a d o c o n
l a r e n t r e l o s p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n 1-1 3 1 . El m e c a n i s m o p r o p u e s t o
B - a d r e n r g ic os. N o est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s .
con
tiroiditis
h a b i t u a l m e n t e es
leve
bloqueantes
p a r a e s t e e f e c t o d e l e t r e o es la l i b e r a c i n d e a n t g e n o s d e b i d o a
l a t i r o i d i t i s p o s t r a d i a c i n . En g e n e r a l , s e e v i t a e s t a p o s i b i l i d a d d e
t r a t a m i e n t o e n l o s c a s o s d e o f t a l m o p a t a g r a v e y p r o g r e s i v a . La a s o -
Crisis cardaca
c i a c i n d e c o r t i c o i d e s p u e d e p r e v e n i r este e m p e o r a m i e n t o .
Ciruga. Es u n m t o d o d e t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o p a r a p a c i e n t e s j -
El t r a t a m i e n t o d e u n a d e s c o m p e n s a c i n c a r d i o l g i c a ( a r r i t m i a s t i p o
ve n es c o n e n f e r m e d a d d e G r a v es r e ci d iv a d a , q u e r e c h a z a n el tr a t a-
f i b r i l a c i n a u r i c u l a r ) e n u n p a c i e n t e c o n t i r o t o x i c o s i s c o n s i s t e e n : 1)
c o n t r o l d e la t i r o t o x i c o s i s c o n a n t i t i r o i d e o s , a v e c e s, a c o m p a a d o d e
m d ic o , o e n p a ci e n t e s d e m s e d a d , c u a n d o e x is t e n f e n m e n o s
c e r b a r e l h i p e r t i r o i d i s m o ) , si l a s i t u a c i n es u r g e n t e ; 2 ) c o n t r o l d e l a
d e c o m p r e s i n , y e s p r e f e r i b l e e n c a s o s d e o f t a l m o p a t a g r a v e , a s
d e s c o m p e n s a c i n c a r d a c a c o n d i g i t a l ( q u e n o es t a n e f i c a z c o m o e n
c o m o a n t e la e x i s t e n c i a d e n o d u l o s fros e n la g a m m a g r a f a
52
( M IR
la FA si n h i p e r t i r o i d i s m o ) , i n c l u s o e n d o sis a l t a s, p e r o e v i t a n d o la i n -
9 9 - 0 0 F , 8 5 ) . La r e c i d i v a d e l h i p e r t i r o i d i s m o d e s p u s d e l t r a t a m i e n t o
t o x i c a c i n d i g i t l i c a , y a n t a g o n i s t a s a d r e n r g i c o s (B - b l o q u e a n t e s ) si n o
3.5. T ir o i d itis
T i r o i d i t i s a g u d a b a c t e r i a n a
(o pi g e n a o s u p u r a t i v a)
E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
Es u n a s i t u a c i n d e e m e r g e n c i a y e l e v a d a m o r t a l i d a d ( 2 0 - 3 0 % ) q u e
s e c a r a c t e r i z a p o r i r r i t a b i l i d a d , d eliriu m
Tiroiditis su b a g u d a viral
(d e Q u e r v a i n o g r a n u l o m a t o s a
o d e clulas g i g a n t e s)
h i p o t e n s i n , v m i t o s y d i a r r e a . El t r a t a m i e n t o v a d i r i g i d o , e n p r i m e r
l u g a r , a a s e g u r a r las m e d i d a s d e s o p o r t e y, e n s e g u n d o l u g a r, a l a l i v i o
d e l a t i r o t o x i c o s i s d e f o r m a r p i d a . El t r a t a m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o
Est a e n t i d a d e s m u y p r o b a b l e m e n t e d e o r i g e n v i r a l . L o s s n t o m a s d e
t o r i a s a l t a s y se c a r a c t e r i z a n p o r m a l e s t a r g e n e r a l , f e b rc u l a y d o l o r ,
propranolol,
y a q u e i n h i b e la d e sy o d a ci n p erifrica d e T 4) y d e x a m e t a s o n a e n
d o s i s a l t a s ( M I R 0 0 - 0 1 , 7 2 ) . C o m o t r a t a m i e n t o d e l a h i p e r t e r m i a , n o se
o l a m a n d b u l a . En l a e x p l o r a c i n , d e s t a c a u n a g r a n s e n s i b i l i d a d a
d e b e e m p l e a r n u n c a A A S n i s a licil a t o s p u e s t o q u e a l t e r a n la u n i n d e
la p a l p a c i n d e l t i r o i d e s , q u e se e n c u e n t r a a u m e n t a d o d e t a m a o y
n o d u l a r ( M I R 0 8 - 0 9 , 7 4 ) . E n a l g u n a s o c a s i o n e s n o a p a r e c e d o l o r . Es
c i n l i b r e d e las m i s m a s .
r a r o q u e d e b u t e c o n s i g n o s d e h i p e r t i r o i d i s m o g r a v e (MIR 0 3 - 0 4 , 3 8 ) .
Es c a r a c t e r s t i c o e l a u m e n t o d e l a v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i n y l a
RECUERDA
d is m i n u ci n d e la c a p t a ci n t i r o i d e a d e y o d o r a d i a c t i v o . Re s p e c t o a
los n i v e l e s h o r m o n a l e s , e n u n a p r i m e r a e t a p a T 4 y T 3 estn e l e v a d a s ,
y T S H s u p r i m i d a ; p o s t e r i o r m e n t e , a m e d i d a q u e se v a c a la g l n d u l a
ci r cu l a n t e de la h o r m o n a . A d e m s el | 3 - bloqueante d e e l e c c i n es el
propranolol po r que b l o q u e a la des y o da ci n de T 4 a T 3 a nivel perifrico.
d e h o r m o n a , se p r o d u c e u n a f a s e d e h i p o t i r o i d i s m o . El d i a g n s t i c o
d i f e r e n c i a l d e b e e s t a b l e c e rs e c o n la e n f e r m e d a d d e G r a v e s y c o n la
tiroiditis silente.
Est e p r o c e s o e v o l u c i o n a a l o l a r g o d e v a r i o s m e s e s y s e p r o d u c e r e c u p e r a ci n c o m p l e t a d e la f u n ci n t i r o i d e a , p e rsis t i e n d o u n h i p o t ir o i d i s m o c r n i c o e n < 5 % d e l o s c a s o s . En a q u e l l o s c a s o s m s l e v e s , l o s s n t o m a s se s u e l e n c o n t r o l a r c o n A A S, s i e n d o n e c e s a r i a la
u tili z aci n d e e st e r o i d e s e n los casos q u e p r e s e n t a n m s g r a v e d a d .
La t i r o i d i t i s e s u n c o n j u n t o h e t e r o g n e o d e p r o c e s o s d e e t i o l o g a y c a -
N o est i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s y se p u e d e n u t i l i -
ract ersticas c l n i c a s d i v e r s a s ( T a b l a 3 0 ) .
z a r B - b l o q u e a n t e s p a r a c o n t r o l a r l o s s n t o m a s d e h i p e r t i r o i d i s m o (MIR
0 5 - 0 6, 6 6).
RECUERDA
La p r e s e n c i a de do lo r y el a u m e n t o de la s en s i bi l i da d local son los m e j o res i n d i c a d o r e s de la tiroiditis s u ba g u da , y ha bitua l mente se a c o m p a a n
d e malestar g en er a l , fiebre y a u m e n t o de la V S C .
Es u n t r a s t o r n o m u y r a r o . La i n f e c c i n s e p r o d u c e p o r l a e x t e n s i n (v a
h e m a t g e n a o li n f tic a) d e u n a i n f e c c i n b a c t e r i a n a d e o t r a l o c a l i z a -
c i n o p o r la e n t r a d a d i r e c t a d e l g e r m e n (t r a u m a t i s m o , c o n d u c t o t ir o g l o s o p e r s i s t e n t e ) . Se m a n i f i e s t a p o r d o l o r , c a l o r y t u m e f a c c i n l o c a l ,
as c o m o s n t o m as g e n e r a l e s d e i n f e c c i n .
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e l t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o y e l d r e n a j e , s i
Es t e c u a d r o p u e d e o c u r r i r a c u a l q u i e r e d a d , y es m s f r e c u e n t e e n l a s
e x i s t e n c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s . Los g r m e n e s i m p l i c a d o s m s f r e -
m u j e r e s . La s m a n i f e s t a c i o n e s d e h i p e r t i r o i d i s m o s o n l e v e s , a u n q u e
c u e n t e m e n t e s o n 5. a ure us,
o c a s i o n a l m e n t e p u e d e n s e r g r a v e s . La p a l p a c i n t i r o i d e a d e m u e s t r a
e st r e p t o c o c o h e m oltico y n e u m o c o c o .
En p a c i e n t e s c o n S I D A p u e d e h a b e r t i r o i d i t i s a g u d a p o r
tis
Pn e u m ocys -
ETIOLOGA
AGUDA
Bacteriana
Viral
CLNICA
SUBAGUDA
hipertiroidismo
L I N F O C I TA R I A
TRANSITO RIA
L I N F O C I TA R I A
CRNICA
Autoinmunitaria
Autoinmunitaria
DIAGNSTICO
Fiebre, leucocitosis con desviacin izquierda
V S G a u m e n t a d a , captacin nula
en gammagrafa, autoanticuerpos negativos
TRATAMIENTO
Antibiticos.
Drenaje quirrgico
cido acetilsalicllco
Corticoides
B - bloqueantes
B - bloqueantes
Levotiroxina
Tlroxlna
anticuerpos + / -
compresin
( Hashltoxicosls)
FIBROSANTE
carinii.
cervical
Desconocida
Hipotiroidismo 2 5 %
53
Tiroiditis fi b r osa n t e
(d e Ri e d e l o e s t r u m a d e Rie d el)
Su e t i o l o g a e s d e s c o n o c i d a , a u n q u e s e c r e e q u e l a a u t o i n m u n i d a d
evolu-
Es u n t r a s t o r n o i n f l a m a t o r i o r a r o y d e e t i o l o g a i n c i e r t a . C l n i c a m e n t e ,
c i o n a i n s i d i o s a m e n t e d u r a n t e d o s a c i n c o m eses. Tras la p r i m e r a
desempea
un papel
i m p o r t a n t e e n s u g n e s i s . El c u a d r o
se p r e s e n t a c o n sn t o m as d e p resi n y e n la e x p l o r a ci n se e n c u e n t r a
u n a g l n d u l a a u m e n t a d a d e t a m a o , d u r a e i n m v i l . Se a s o c i a a v e c e s
c o n f i b r o s i s m e d i a s t n ic a y r e t r o p e r i t o n e a l . E x ist e h i p o t i r o i d i s m o e n u n
ta miento sustitutivo.
2 5%,
y l a c a p t a c i n d e y o d o e st d i s m i n u i d a . El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l s e
Es f r e c u e n t e s u a p a r i c i n d e s p u s d e l e m b a r a z o ( t i r o i d i t i s p o s p a r -
d e b e e s t a b l e c e r c o n las n e o p l a s i a s d e t i r o i d e s , y e l t r a t a m i e n t o es q u i -
t o ) . El h i p o t i r o i d i s m o p u e d e c r o n i f i c a r s e h a s t a e n u n 2 0 % d e l a s
r r g i c o si e x i s t e n s n t o m a s d e c o m p r e s i n ( M I R 9 8 - 9 9 , 7 9 ) .
RECUERDA
d e c o n s i s t e n c i a p trea y s i n a f e ct a ci n d e g a n g l i o s linfticos r e g i o n a l e s ,
p o r l o q u e e n m u j e r e s c o n D M t i p o 1 se r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e a
3.6. T u m o res m a li g n o s d e l t ir o i d e s
representa
s l o u n a f r a c c i n d e l o s p a c i e n t e s q u e t i e n e n n o d u l o s t i r o i d e o s . En
T i r o i d i t i s l i n f o c i t a r i a cr n ic a
(d e H a s h i m o t o o b o c i o l i n f o i d e )
c o n ms f r e c u e n c i a
Clasificaci n
e n m u j e r e s d e e d a d m e d i a . El b o c i o e s s u p r i n c i p a l m a n i f e s t a c i n .
Su e l e ser asi m trico, d e c o n sis t e n c i a elstica y c o n a u m e n t o d e l
l b u l o p i r a m i d a l . A l c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , la r e s e rv a
tiroi-
Tu mores metastsicos
d e a su ele estar i n t a c t a o m o st r a r u n h i p o t i r o i d i s m o s u b cl n ic o ( M I R
0 6 - 0 7 , 7 3). C o n f o r m e a v a n z a
la e n f e r m e d a d , se d e s a r r o l l a
hip o ti-
El t i r o i d e s es u n a l o c a l i z a c i n h a b i t u a l d e m e t s t a s i s ; l a s f u e n t e s m s
h a b it u ales s o n : m e l a n o m a , c a r c i n o m a d e p u l m n , m a m a y esfago.
p e r o x i d a s a . En v i s t a d e l a f r e c u e n c i a c o n l a q u e se d e s a r r o l l a h i p o t i r o i d i s m o y d e la e x i s t e n c i a d e b o c i o , est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o
c o n t i r o x i n a ( M I R 9 9 - 0 0 , 7 2 ) . H i s t o l g i c a m e n t e se o b s e r v a n
una
L infoma tiroideo
R e p r e s e n t a < 5 % d e t o d o s l o s t u m o r e s t i r o i d e o s . La f o r m a m s f r e c u e n -
de Hashimoto.
t e ( > 7 0 % d e l o s c a s o s) es e l l i n f o m a B d i f u s o d e c l u l a s g r a n d e s , q u e
a p a r e c e e n m u j e r e s d e e d a d e s c o m p r e n d i d a s e n t r e los 5 5 y 7 5 a os,
Entre
res
taria
deos
los
sig nos
demuestran
autoinmunitarios,
de
la
glndula
(a nticu erp os
tiroiditis
insuficiencia
se
y
la
la
presencia
se p u e d e
(a n e mia
p articip acin
encuentran
antitiroglobulina
de Hashimoto
autoinmunitarias
pus,
que
de
y
asociar
perniciosa,
suprarrenal,
la
e tc.).
infiltraci n
anticuerpos
facto-
lin f oci-
a n t i p e r o x i d a s a p o s i t i v o s ( M IR 0 4 - 0 5 , 6 6 ) . El t r a t a m i e n t o se b a s a e n l a
a n titiroi-
q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a . La c i r u g a se r e s e r v a p a r a l i n f o m a s c o m -
a n ti p er o x i d asa).
a otras
sn dro m e
Ex iste
de
La
enfermedades
d e Sj g r e n , l u -
un aumento
e s t e p r o c e s o s e d e n o m i n a Hashito x icosis
d i o s b a j o s) , c o n f i r m a c i n d i a g n s t i c a m e d i a n t e b i o p s i a a b i e r t a y c o m o
o p ci n p a li a t iv a e n lesio n es o b s t r u c t iv a s.
de in-
p l e t a m e n t e r e s e c a b l e s c o n m n i m a m o r b i l i d a d (s u b t i p o s M A L T e n e st a-
de anticuerpos antitiroideos;
y p u e d e su g erir la c o m b i -
RECUERDA
El l i n f o m a t i r o i d e o e s m s f r e c u e n t e e n l a s p e r s o n a s c o n t i r o i d i t i s l i n f o citaria cr nica.
a la t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o se t r a t a
d e f o r m a c o n v e n c i o n a l , a u n q u e t a n t o e l 1 - 131 c o m o l a c i r u g a se
e m p l e a n raras v e c e s, y a q u e el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o cr n ic o su ele
La l e s i n s e o r i g i n a s o b r e l a s c l u l a s C p a r a f o l i c u l a r e s y p r o d u c e c a l -
l i m i t a r la d u r a ci n d e la h i p e r f u n ci n t i r o i d e a (MIR 9 8 - 9 9 , 8 2 ).
citonina.
54
E n d o c r i n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
Clnica: p u e d e p r e s e n t a r s e d e c u a t r o f o r m a s : e n e l 8 0 % d e l o s c a s o s
c i n o m a m e d u l a r est e n e l c o n t e x t o d e u n M E N ,
es e s p o r d i c o , y e n e l 2 0 % es f a m i l i a r ( m s f r e c u e n t e m e n t e m u l t i -
o p erar el f e o c r o m o c i t o m a y lu e g o el c a r ci n o m a m e d u l a r e h i p e r p a r a-
c n t r i c o ), c o m o p a r t e d e u n M E N
tiroidism o.
t i p o 2 A o 2B, o c o m o u n t i p o f a-
m i l i a r s i n o t r o s t u m o r e s a s o c i a d o s ( M IR 0 7 - 0 8 , 2 3 4 ; M I R 0 4 - 0 5 , 7 6 ) .
La m x i m a i n c i d e n c i a d e l a f o r m a e s p o r d i c a s e d a e n t r e l a s e x t a y
s ptim a d ca d a d e la v i d a , s u e l e n e x istir a d e n o p a tas e n el m o m e n t o
d e l d i a g n stic o , t i e n e t e n d e n c i a a c a l c i f i c a r s e (Fi g u r a 4 7 ) y
puede
p r o d u c i r m e t s t a sis a d i s t a n c i a e n p u l m n , h g a d o , h u e s o y S N C
RECUERDA
Ante todo c a r c i n o m a m edul a r de tiroides es o bligado el estudio gentic o de m u t a c i o n e s en el protooncogen - R ET en clulas ger minales.
(M IR
9 7 - 9 8, 2 5 0).
T u m o r e s d e l e p i t e l i o f o lic u l a r
Carcinoma papilar
Es e l t u m o r t i r o i d e o m s f r e c u e n t e ( 7 0 % ) y d e m e j o r p r o n s t i c o ; t i e n e u n a
f r e c u e n c i a d e p r e s e n t aci n b i m o d a l , c o n u n p i c o e n t r e la s e g u n d a y la
t e r c e r a d c a d a y u n s e g u n d o p i c o m s t a r d o e n la e d a d m e d i a d e la v i d a ,
s i e n d o m s f r e c u e n t e s u a p a r i c i n e n r e a s r i c a s e n y o d o . Es u n a l e si n
d e c r e c i m i e n t o l e n t o q u e se p r o p a g a a t r a v s d e l a c p s u l a t i r o i d e a h a c i a
e s t r u c t u r a s v e c i n a s d e l c u e l l o , s o b r e t o d o g a n g l i o s lin f ticos, s i e n d o i n f r e c u e n t e l a d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a ( M IR 0 9 - 1 0 , 7 1 ; M I R 0 5 - 0 6 , 6 5 ) .
El p r o n s t i c o d e p e n d e d e l a e d a d d e l p a c i e n t e , la a f e c t a c i n g a n g l i o n a r
f u e r a d e l c o m p a r t i m e n t o c e n t r a l y l a p r e s e n c i a d e m e t s t a sis a d i s t a n c i a .
Lo s p a c i e n t e s c o n t u m o r e s < 4 c m , l i m i t a d o s a g l n d u l a t i r o i d e a o c o n
m n i m a e x t e n s i n e x t r a t i r o i d e a y s i n a f e c t a c i n m e t a s t sic a a d i s t a n c i a
t i e n e n u n p r o n s t i c o e x c e l e n t e ( M IR 0 8 - 0 9 , 2 2 9 ; M I R 9 9 - 0 0 , 7 8 ) .
La p r e s e n c i a d e a f e c t a c i n l i n f t i c a se a s o c i a c o n u n m a y o r r i e s g o d e
r e c u r r e n c i a . El c a r c i n o m a p a p i l a r es e l q u e a p a r e c e m s f r e c u e n t e m e n t e
r e l a c i o n a d o c o n la ra diaci n c r a n e o c e r v ic a l d u r a n t e la i n f a n ci a . A n a t o -
m o p a t o l g i c a m e n t e , se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e p a p i l a s r e c u b i e r -
RECUERDA
D e b i d o a la pr e s e n ci a de formas fa miliares q u e p u e d e n a so cia r se a feo-
a s o c i a d o s e l e m e n t o s f o l i c u l a r e s ( M IR 0 0 - 0 1 , 2 2 8 ) .
Carcinoma folicular
Re p rese n t a el 1 5 - 2 0 % d e los t u m o r e s t i r o i d e o s . T i e n e t e n d e n c i a a p r e -
Diagnstico: h i s t o l g i c a m e n t e , se c a r a c t e r i z a p o r a c m u l o s d e c l u -
s e n t a r s e e n s u j e t o s d e e d a d a v a n z a d a . A n a t o m o p a t o l g i c a m e n t e , se a s e -
las C j u n t o c o n s u s t a n c i a a m i l o i d e ( M IR 0 5 - 0 6 , 2 3 5 ; M I R 9 9 - 0 0 , 7 7 ).
m e j a a l e p i t e l i o t i r o i d e o n o r m a l , es e n c a p s u l a d o y s l o se d i f e r e n c i a d e l
La i n m u n o h i s t o q u m i c a r e f l e j a t i n c i n p a r a t i r o g l o b u l i n a n e g a t i v a ,
a d e n o m a f o l i c u l a r b e n i g n o e n la p r e s e n c i a d e i n v a si n d e la c p s u l a o
y p o si t i v i d a d p ara c r o m o g r a n i n a A, c a l c i t o n i n a y CEA
( M IR 0 2 - 0 3 ,
v a s c u l a r . El c a r c i n o m a f o l i c u l a r se p r o p a g a r p i d a m e n t e p o r v a F l e m t i-
1 5 3 ) . Se h a i d e n t i f i c a d o e l g e n r e s p o n s a b l e e n l o s c a s o s f a m i l i a r e s ,
c a y e l p a c i e n t e p u e d e p r e s e n t a r m e t s t a sis e n p u l m n , h u e s o (o s t e o l t i -
encontrndose m u t acio n es
c a s) o s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l .
en
el
p r o t o n c o g n - RE T ( M IR
00 - 01F,
2). La c a l c i t o n i n a p l a s m t i c a s i r-
Las m e t s t a sis p u e d e n l l e g a r a p r o d u c i r h i p e r f u n c i n t i r o i d e a p o r e l e x -
c e s o d e p r o d u c c i n d e T 4 y T 3 ( a u n q u e e s t o es r a r o ) . U n s u b t i p o d e
d el t r a t a m i e n t o . Pu e d e p r o d u c i r o tr a serie d e p ptid os ( A C T H ,
c a r c i n o m a f o l i c u l a r , e l c a r c i n o m a d e c l u l a s d e H r t h l e , t i e n d e a ser m s
(v a s e e l C a p t u l o 9 , A p a r t a d o MEN
CRH,
C E A , e t c .) ( M IR 9 9 - 0 0 F , 9 7 ) .
i n v a s o r , p r e s e n t a d i s e m i n a c i n l i n f t i c a y es m e n o s r a d i o s e n s i b l e .
RECUERDA
L a pr e s e n ci a de tejido a m i l o i d e o en una histologa del tiroides s i e m pr e
d e b e hacernos pensar en el c a r c i n o m a
m edul a r de tiroides,
Carcinoma anaplsico
indepen-
Re prese n ta
res o focos de a na pl a s i a .
l e si n d e a p a r i c i n t a r d a e n l a s e x t a - s p ti m a d c a d a d e l a v i d a , a u n q u e
a p r o x i m a d a m e n t e e l 5 % d e l o s c n c e r e s t i r o i d e o s . Es u n a
p u e d e a p a r e c e r a c u a l q u i e r e d a d . Es d e c r e c i m i e n t o r p i d o , i n v a d e y
Tratamiento: e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es l a c i r u g a (t i r o i d e c t o m a
c o m p r i m e e s t r u c t u r a s v e c i n a s y p u e d e u l c e r a r la p i e l . A p esar d e la c i -
t o t a l c o n l i n f a d e n e c t o m a c e n t r a l d e r u t i n a ) ( M IR 9 9 - 0 0 F , 8 6 ) , s i e m -
r u g a r a d i c a l , e l p r o n s t i c o es m u y d e s f a v o r a b l e , c o n u n a s u p e r v i v e n c i a
p r e d e s c a r t a n d o p r e v i a m e n t e l a p r e s e n c i a d e f e o c r o m o c i t o m a ( M IR
d e m e s e s . N o es til e n su t r a t a m i e n t o e l 1 - 1 3 1 , p u e s n o l o c o n c e n t r a .
0 8 - 0 9 , 6 7 ) . La r a d i a c i n e x t e r n a y l a q u i m i o t e r a p i a t i e n e n u n p a p e l
P u e d e c o n f u n d i r s e c o n u n l i n f o m a o u n s a r c o m a , p o r l o q u e a v e c e s es
p a l i a t i v o e n el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d r e s i d u a l . C u a n d o el car -
55
RECUERDA
ANTECEDENTES
Dficit d e y o do (folicular)
Sexo masculino
L a neo pl a s i a m a l i g n a ms frecuente y d e mejor pronstico d e la g l n du la tiroidea es el c a r c i n o m a papilar d e tiroides q u e der iva d e las clulas
ANAMNESIS
E X P L O R A C I N F S ICA
Tamao mayor de 4 c m
Consistencia ptrea
D ia g n stico
ANA L TICA
El d i a g n s t i c o d e l c n c e r d e t i r o i d e s s e s o l a p a c o n l a e v a l u a c i n d e l
Adenopatas palpables
Elevacin calcitonina y / o C E A
ECO G R AFA TI R O ID EA
adenopatas s o s pe ch o s a s o a u m e n t o
de la vascularizacin intranodal
c e n t e s , p arlisis d e c u e r d a s v o c a l e s , s n d r o m e d e H o r n e r , a d e n o p a t a s
prese n tes, a n t e c e d e n t e s d e ra diaci n e n la i n f a n ci a , t a m a o > 4 c m ,
G A M M A G R A F A TI R OIDEA
a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e C M T (MIR 9 8 - 9 9 F , 9 4 ) ( T a b l a 3 1 ) .
La p r e s e n c i a d e n o d u l o s t i r o i d e o s es f r e c u e n t e e n l a p o b l a c i n g e n e r a l ,
s i e n d o m a y o r a m e d i d a q u e a u m e n t a l a e d a d . En a l g u n a s s e r i e s e c o g r -
Dado
baja,
se d e m u e s t r a h a s t a e n e l 5 0 % d e l o s c a s o s .
los n o d u l o s s o l i t a r i o s q u e a p a r e c e n fros e n u n a g a m m a g r a f a s o n
un n o d ulo tiroideo
en torno
al
5 - 6,5%
solitario,
de
la f r e c u e n c i a d e m a l i g n i d a d
los casos.
Dado
q u e la m ayora
NODULO TIROIDEO
I
PA A F
Malig no
No co ncluye nte
Observacin *
+ / - Supresin
I
Crecimie nto
No crecimiento
Factor d e riesg o
Si n f a c t o r d e r i e s g o
r
Factor d e riesg o
Observacin *
+ / - Supresin
Seguimiento
Si n f a c t o r d e r i e s g o
1
Gammagrafa
si TSH prxima
al lmite inferior
de la normalidad
2 . PA A F
a
Malignidad
Crecimiento
Benignidad
No crecimiento
Seguimiento
Estudio
hipertiroidismo
* Mediante ecografa
Figura 48. Aproximacin al diagnstico del nodulo tiroideo d e s d e PAAF (MIR 07 - 08,65 )
56
es
de
es d u d o s a , f o l i c u l a r o n o c o n c l u y e m e c o n f a c t o r d e r i e s g o p a r a l e -
T S H s u p r i m i d a . La d o s i s n e c e s a r i a d e h o r m o n a t i r o i d e a d i a r i a p a r a
si n m a l i g n a , se r e a l i z a u n a e x t i r p a c i n a m p l i a d e l a l e si n (h e -
l o g r a r l o s u e l e s e r d e 1 5 0 - 2 0 0 u g / d . Es t e t r a t a m i e n t o d e b e i n t e r r u m -
m i t i r o i d e c t o m a c o n s t m e c t o m a) y se r e a l i z a b i o p s i a d e l a p i e z a
q u ir r g ic a (MIR 9 8 - 9 9 , 8 0 ; M IR 9 8 - 9 9 F , 9 3 ) , c o m p l e t a n d o la t i r o i -
la c a p t a c i n d e l is t o p o p o r las c l u l a s m a l i g n a s (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 1 ) .
d e c t o m a e n u n s e g u n d o t i e m p o si se c o n f i r m a l a m a l i g n i d a d d e l a
l e s i n . Si e l t u m o r a c o n t e c e e n u n s u j e t o j o v e n ( < 4 5 a o s ) , e s u n
Pa r a e l l o , se s u s p e n d e la t i r o x i n a c u a t r o a s e is s e m a n a s a n t e s , o
se p a s a a t r a t a m i e n t o c o n T 3 y se s u s p e n d e d o s s e m a n a s a n t e s , d e
h is t o l g ic a d e r i e s g o , es u n i f o c a l , s i n m e t st asis a d i s t a n c i a y s i n
f o r m a q u e la T S H se e l e v e p o r e n c i m a d e 3 0 p U l / m l . E x ist e t a m b i n
la p o s i b i l i d a d d e a d m i n i s t r a r T S H
c e d e n t e s d e r a d i a ci n c e r v i c a l , la l o b e ct o m a i p si l a t e r a l a la lesi n
sin s u s p e n d e r e l t r a t a m i e n t o s u p r e s o r , p r e v i a a la r e a l i z a c i n d e u n
es u n a o p c i n q u i r r g i c a a c e p t a d a . En r e l a c i n c o n l a e x t i r p a c i n
r a s t r e o c o r p o r a l t o t a l (R C T ) .
h u m a n a r e c o m b i n a n t e (r h TSH)
d e g a n g l i o s linfticos (F i g u r a 5 1) e x is t e m s c o n t r o v e r s i a p e r o c o m o
n o r m a g e n e r a l se a c e p t a q u e :
No
sera
necesaria
una
linfa d e n ecto ma
central
profilctica
Radioyodo
( c o m p a r t i m e n t o V I) e n c a s o d e c a r c i n o m a p a p i l a r < 4 c m s i n
D e s p u s d e l t r a t a m i e n t o q u ir r g ic o i n i c i a l se r e c o m i e n d a l a a b l a -
d i o l g ic a y e n la m a y o r a d e los c a r c i n o m a s f o l i c u l a r e s .
c i n d e l o s r e s t o s t i r o i d e o s c o n 1-1 3 1 e n h i p o t i r o i d i s m o o b a j o e s t -
Se d e b e r e a l i z a r u n a l i n f a d e n e c t o m a c e n t r a l p r o f i l c t i c a e n c a r -
m u l o c o n r h T S H . Los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a s p a p i l a r e s < 1 c m o
c i n o m a p a p i l a r > 4 c m o c o n e x te nsi n e x t r a t i r o i d e a a u n q u e n o
r i e s g o d e r e c u r r e n c i a (v a s e T a b l a 3 3 ) n o p r e c i s a n l a a d m i n i s t r a c i n
Se
d e b e reali z ar
u n a linfa d e n ecto ma
c e n t r a l tera p utica,
as
c o m o d e l o s c o m p a r t i m e n t o s g a n g l i o n a r e s , si e x i s t e a f e c t a c i n
de
d o sis a b l a t i v a d e 1 - 1 3 1. Pa r a e l l o , p u e d e r e a l i z a r s e u n r a s t r e o
c o r p o r a l t o t a l (R C T ) c o n 1 - 3 m C i d e 1 - 1 3 1 , c o n o b j e t o d e d e m o s t r a r
g a n g l i o n a r cl n ic a o r a d i o l g ic a i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e las c a -
la e x i s t e n c i a d e r e s t o s t i r o i d e o s o d e m e t s t a sis. S i e m p r e q u e e n u n
R C T se d e m u e s t r e n z o n a s q u e c a p t a n e l is t o p o , se d e b e a d m i n i s -
c i o n e s d e r e i n t e r v e n c i n se m u e s t r a n e n l a T a b l a 3 2 :
Invasin vascular
Afectacin ganglionar
Metstasis a distancia
T r a t a m i e n t o s u p r e s o r c o n L- T 4
Los c a r c i n o m a s o p e r a d o s d e b e n r e c i b i r t r a t a m i e n t o c o n h o r m o n a
tiroi-
s e d e b e n h a c e r d e t e r m i n a c i o n e s d e T G . La p r e s e n c i a d e T G
d e t e c t a b l e s e n s u p r e si n o b l i g a a r e a l i z a r p r u e b a s d e i m a g e n . Los
m t o d o s d e d e t e r m i n a c i n d e T G m o d e r n o s (i n m u n o m t r ic o s) s o n
muy
en
s e n si b l e s y la e x i s t e n c i a d e n i v e l e s d e T G s u p e r i o r e s a 2 n g / m l ,
situ aci n d e h i p o t i r o i d i s m o o tras la a d m inistraci n d e r h TSH ,
s u g i e r e n l a p r e s e n c i a d e c n c e r r e s i d u a l . Se h a p r o p u e s t o q u e , e n e l
s e g u i m i e n t o d e los p a c i e n t e s c o n C D T d e b a j o ri e s g o , la d e t e r m i n a ci n d e T G tras r h T S H j u n t o c o n la r e a li z a ci n d e eco g ra fa c e r v i c a l
se a s u f i c i e n t e y n o se p r e c i s e l a r e a l i z a c i n d e R C T ( M IR 0 1 - 0 2 , 6 9 ;
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 3 ) .
Es o b l i g a d o d e t e r m i n a r l a e x i s t e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i na (T G - A b), d a d o q u e su p o s i t i v i d a d p u e d e i n t e r f e r i r e n la i n t e r p r e t aci n d e las cifr as d e t i r o g l o b u l i n a ( d i s m i n u y e los v a l o r e s d e esta
l t i m a c u a n d o se d e t e r m i n a p o r m t o d o s m o d e r n o s d e I R M A ) , y d e
h e c h o si l o s a n t i c u e r p o s s e m a n t i e n e n p o s i t i v o s , l a i n t e r p r e t a c i n
es q u e e x i s t e i g u a l m e n t e u n a e l e v a c i n d e T G q u e e sti m u l a r a la
p r o d u c c i n d e d i c h o s a n t i c u e r p o s y, p o r e l l o , la p r e s e n c i a d e restos
tu morales.
Figura 51. C o m p a r t i m e n t o s ganglionares del cuello
58
En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n
Tiroidectoma total
0 1
Linfadenectoma'
TRATAMIENTO INICIAL
DEL CDT
131
\
Tratamiento supresor con LT4
TG en supresin
Ac. antltiroglobulina
Perfil tiroideo
Ecografa cervical
CIRUGA
r
TG -
TG -
AC -
AC +
TG +
TG estimulada
RCT - TG
estimulado
I I
Gammagrafa sea
PET-TC
1-131
TC torcico
RM
SEGUIMIENTO
(Tg en supresin
y ecografa cervical
+ / - Rx. trax)
(1) En paciente menor de 45 aos, con carcinoma papilar intratiroideo < 1 cm, sin variante histolgica de riesgo, unifocal, sin metstasis a distancia,
sin afectacin ganglionar y sin antecedentes de radiacin cervical se puede realizar lobectoma ipsilateral.
(2) No necesaria linfadenectoma central profilctica en carcinoma papilar < 4 cm sin extensin extratiroidea y sin afectacin ganglionar clnica
o radiolgica y en la mayora de los carcinomas foliculares.
(3) No necesaria en carcinoma papilar < 1 cm o multrfocales con todos los focos menores de 1 cm y sin factores de riesgo de recurrencia (vase tabla).
(4) Tras hipotiroidismo o rhTSH, aunque se recomienda con rhTSH por comodidad para el paciente.
Figura 52. Tratamiento inicial y segui miento del paciente co n carcino ma diferenciado d e tiroides
RECUERDA
S i e m p r e q u e se deter mina n las c o n c e n t r a c i o n e s de tiroglobulina en el s e gui miento del c ncer di f er enci a do de tiroides se d e b e n eva l u a r c o n j u n -
este t i p o
d e t u m o r e s , p o r la t e n d e n c i a
p u l m n , se d e b e
d e t r a x a n u a l ) . En e l c a s o d e a u s e n c i a
con
tiroglobulina
m etastsica c o n
RM,
PE T ).
El
a metastatiz ar en
elevada,
hay
que
otras tcnicas d e
paciente,
en
b uscar
enfermedad
resid ual
i m a g e n (eco g ra fa c e r v i c a l ,
estos casos,
puede
beneficiarse
de
carcinoma
folicular,
el t r a t a m i e n t o d e b e
m s a g r e s i v o , y a q u e su p r o n stic o s u e l e ser m e n o s f a v o r a b l e .
ser
una
q uimiotera-
e fic a cia).
La a d m i n i s t r a c i n d e d o s i s a l t a s d e r a d i o y o d o e n p a c i e n t e s T G
con
TC,
los p a ci e n t e s
(R x
de ca ptacin de r a d i o y o d o
pia (m enor
hueso
Otras actuaciones
En
En
y
t iv o s c o n RC T
p osi-
n e g a t i v o p u e d e ser til c u a n d o e x i s t e n m ic r o m e t s t a -
sis p u l m o n a r e s q u e p u e d e n p a s a r d e s a p e r c i b i d a s e n e l
RC T.
59
R e c i e n t e m e n t e se h a d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e c i e r t o s q u i m i o t e r -
t e la a d m i n is t r a ci n d e r e t i n o i d e s (c is - r e t i n o i c o) n o h a d e m o s t r a d o
p i c o s (i n h i b i d o r e s d e las t i r o s i n a q u i n a s a s) e n e l t r a t a m i e n t o d e l o s
u n b e n e f i c i o u n i v e r s a l . La r a d i o t e r a p i a e x t e r n a p u e d e i n d i c a r s e e n
c a r c i n o m a s d e l e p i t e l i o t i r o i d e o r e fr a ct a ri o s a las t e r a p i a s h asta a q u
c a s o s d e m e tstasis c o n c r e t a s , c o m o e n el h u e s o , e n c a s o d e ser
c o m e n t a d a s . La r e d i f e r e n c i a c i n d e c a r c i n o m a s d e l e p i t e l i o q u e n o
c a p t a n r a d i o y o d o , o d e j a n d e c a p t a r l o e n su e v o l u c i n ,
( c o m o l a s m e t s t a sis v e r t e b r a l e s ) ( T a b l a 3 4).
PAPILAR
FOLICULAR
- 3 dcada / e d a d
7 0 % tu mo r es del
Eda d a va n z a da
Espordico 8 0 %
1 5 - 2 0 % tu mores del
MEN2A
epitelio folicular
MEN2B
Familiar no MEN
6 - 7 dcada
a
Mujeres 55 - 75 aos
folicular
importante
LINFOMA
ANAPLSICO
Cuatro formas:
media
epitelio folicular
MEDULAR
Distribucin bi modal:
2
E pi de m i o l o g a
m edian-
5 % d e todos los t u m o r e s
tiroideos
e n la infancia
Derivado
d e l epi tel i o
No
La invasin vascular
Calcificaciones en
y de la cpsula lo
diferencia del a d e n o m a
o cuerpos d e p s a m o m a
folicular benigno
No
folcular
Anatoma
patolgica
Papilas c o n clulas y
A c u m u l o de clulas C
Clulas gigantes
Multicntrico en formas
y fusiformes
Difcil de diferenciar
grandes
familiares
invasin d e estructuras
diseminacin hemtica
Adenopatas calcificadas
vecinas y diseminacin
precoz, c o n metstasis
y metstasis a S NC y h u e s o
linftica
a pul mn, h u e s o y S NC
Marcador
Tiroglobulina
Tiroglobulina
Calcitonina
1-131
No
No
No
Pronstico
El mejor
Crecimiento,
diseminacin
y metstasis
Crecimiento rpido
con gran invasin local,
El peor ( supervivencia
Malo
ulcerando la piel
de meses )
Variable
U n a mujer de 43 aos acudi a consulta por un cuadro de fiebre, nerviosismo y dolor cer vi ca l anterior. La glndula tiroides estaba agrandada y su
palpacin era dolorosa. La exploracin funcional del tiroides mostr una T S H
inhibida y T4 libre elevada. Seale la respuesta c o r r e c t a :
1)
2)
3)
4)
5)
El c u a d r o s u g i e r e u n a t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o q u e se c o n f i r m a r p o r la
prese ncia d e a n ticu er p os a n titir oi d e os.
Los sn t o m as r e l a c i o n a d o s c o n la si t u a ci n d e h i p e r t i r o i d i s m o m e j o r a n c o n
l o s f r m a c o s p - b l o q u e a n t e s . En e s t a e n t i d a d , n o est i n d i c a d o g e n e r a l m e n te el uso d e a n titir o i d e o s.
La t i r o i d i t i s d e Q u e r v a i n c o n d u c e i n d e f e c t i b l e m e n t e a u n e s t a d o d e h i p o tir o i d is m o cr nico.
La t i r o i d i t i s s u b a g u d a se c a r a c t e r i z a p o r u n a u m e n t o h o m o g n e o d e l a
ca p taci n d e y o d o r a d i a c t iv o p o r el tir oi d es.
La t i r o i d i t i s s u b a g u d a es l a n i c a f o r m a d e t i r o i d i t i s q u e es m s f r e c u e n t e
e n los varo n es.
M IR 04 - 05, 6 5 : R C : 2
U n a mujer de 43 aos es vista en consulta por presentar fibrilacin auricular.
Mide 158 c m , pesa 112 kg y tiene una TA de 140 / 60. La piel es hmeda y
caliente. Se observa temblor al extender las manos. Los reflejos son vivos.
No hay adenopatas ni bocio. La T4 libre est alta y la T S H suprimida. La
captacin del yodo radiactivo es baja. La tiroglobulina es inferior a 1 ng / ml
( normal 1 - 30 ng / ml). Cul es el diagnstico ms probable?
60
1)
2)
3)
4)
5)
B o c i o m u l t i n o d u l a r t x ico.
In g esta s u b r e p t i c i a d e t i r o x i n a .
Enfer m e d a d de Graves.
Tiroiditis subaguda.
E n f e r m e d a d d e Pl u m m e r .
M IR 0 0 - 0 1 , 7 0 ; R C : 2
E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
Mujer de 60 aos por otro lado aslntomtica que presenta en radiologa simple de trax realizada como parte de estudio preoperatorio de extraccin de cordales imagen
en suelta de globos (vase imagen 1) compatible con metstasis mltiples pulmonares. Se procede a localizacin de posible primario realizndose T C cervicotoraci coabdominal en la que se objetiva lesin tiroidea izquierda confirmndose mltiples
lesiones en ambos campos pulmonares compatibles con metstasis (vase imagen 2)
sin otros hallazgos a nivel seo ni a nivel visceral. Se realiza ecografa tiroides en la
que se observa lesin nodular tiroidea nica en lbulo tiroideo izquierdo heterognea y con aumento de vascularizacin en doppler, sin adenopatas asociadas (vase
imagen 3). Considerando como primera posibilidad el origen tiroideo de las lesiones
pulmonares, cul sera el resultado citolgico ms probable de la PAAF del nodulo?
h e m a t g e n a sien d o el lu gar m s frecu e nte d e af ect aci n a dista ncia la locali z aci n p ulm o n ar. Su dia g n stico n o se p ue d e reali z ar p or cit olo ga p uesto q u e la nica difere ncia
entre u n carcin o m a folicular y u n a d e n o m a folicular b e nig n o es la prese ncia d e invasi n ca psular y vascular q u e es u n dia g n stico hist ol gico. El linfo m a tiroid eo se suele
presentar co m o u n a gran m asa d e crecimie nto r pid o q u e d a sn t o m as p or co m p resi n
local y n o suele presentar af ect aci n e x tratiroid ea e n el m o m e nto d el dia g n stico. El
carcin o m a m e d ular d e tiroid es es u n a n eo plasia tiroid ea poco frecu e nte (5% d el total
de n eo plasias m alig n as d e tiroid es) y a u n q u e p ue d e presentar af ect aci n a distancia
al dia g n stico, lo m s h a bitu al es q u e se pro d u z ca iniciaim e nte af ect aci n g a n glio n ar.
Mujer de 45 aos, diabtica conocida, que consulta por haber notado "un bulto en
el cuello" hallado de forma casual. La paciente no presenta sintomatologa clnica
relevante, excepto la palpacin de un nodulo de aproximadamente 3 cm de dimetro en el lbulo tiroideo izquierdo. No hay historia personal o familiar de patologa
tiroidea. El estudio bioqumico y hematolgico es normal, con buen control glucmi co. Los niveles de hormonas tiroideas son normales. Se le realiza una gammagrafa
tiroidea con 1-131, observndose que el nodulo no capta (nodulo fro). Qu debe
hacer a continuacin?
1)
2)
3)
4)
5)
R e a l i z a r u n a eco g ra fa t i r o i d e a .
Re p e t i r la g a m m a grafa c o n T c - 9 9 .
C o m e n z ar trata miento co n tiro x ina.
Bi o p s l a r e l n o d u l o m e d i a n t e p u n ci n a s p ir a ci n c o n a g u j a f i n a .
I n d i c a r t r a t a m i e n t o q u ir r g ic o .
M IR 9 8 - 9 9 F , 8 5 ; RC: 4
Un varn de 75 aos, que vive solo, es trado a urgencias del hospital en coma.
Presenta palidez, hinchazn de cara, pies y manos e hipotona y arreflexia generalizadas, con ausencia de focalidad neurolgica. Su tensin arterial es de 80 / 50 mmHg;
el pulso de 56 Ipm; la temperatura rectal de 34 C. Las determinaciones de laboratorio muestran: hemoglo - bina 11 g / dl; leucocitos 5.300 / mm3 con frmula normal;
glucosa 61 mg / dl; BUN 20 mg / dl; creatinina 1,3 mg / dl; sodio 129 mEq / l; potasio
4,7 mEq / l; pH 7,37, P a C 0 2 49 mmHg, P a 0 2 65 mmHg. Una T C cerebral y una radiografa de trax son normales. Cul debe ser la medida teraputica ms urgente?
1)
2)
3)
4)
5)
So l u c i n s a l i n a h i p e rt n ic a .
C o r t i c o i d e s y g l u c o s a h i p e rt n ica .
H o r m o n a s t i r o i d e a s y v e n t il a ci n m e c n ic a .
H o r m o n as tiroid e as y corticoid es.
C ale n ta m ie n t o y corticoid es.
RC : 4
1)
2)
3)
4)
5)
Pr o lif e r a ci n l i n f o c i t a r i a c o m p a t i b l e c o n l i n f o m a t i r o i d e o .
Bocio coloid e.
F r o tis s u g e s t iv o d e c a r c i n o m a p a p i l a r d e t i r o i d e s .
F r o tis s u g e s t i v o d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s .
In t e n s a p r o lif e r a ci n f o l i c u l a r d e p a tr n m i c r o f o l i c u l a r .
RC: 5
El carcin o m a folicular d e tiroid es es la se g u n d a n eo plasia e n frecu e ncia (1 5 - 2 0% d el
total d e n eo plasias m alig n as d e tiroid es); se suele presentar co m o u n a lesi n n o d ular
nica d e co nsiste ncia
firm e sin af ect aci n g a n glio n ar al dia g n stico p uesto q u e su
dise m in aci n, al co ntrario q u e e n el carcin o m a p a pilar d e tiroid es q u e se reali z a p or
va lin f tica y, p or ta nto, m etastati z a iniciaim e nte a nivel g a n glio n ar, se reali z a p or va
12L5
T90
27 (ps
^ Imagen 4
1)
2)
3)
4)
Q uimioterapia.
R a d i o t e r a p i a c o n v e n c i o n a l a n i v e l m e d i a st n ic o .
M a n t e n e r t r a t a m i e n t o su presor.
D o s i s a b l a t i v a d e 1 - 131.
5)
RC : 4
Tras el trata mie nto inicial d el carcin o m a difere ncia d o
d e tiroid es q u e co nsiste e n la
tiroid ect o m a total lin fa d e n ect o m a ce ntral p ro filctica, dosis a blativa d e 1 - 1 3 1 y tratamie nto su presor co n levotiro x ina, se proce d e a la re evalu aci n e ntre los 6 y 1 2 m eses.
Se d e b e reali z ar u n a d e t er m in aci n d e tiro glo b ulina estim ula d a salvo q u e st a se a ya
p ositiva e n su p resi n y u n a eco grafa cervical. Sie m pre q u e e x ista tejid o susce ptible d e
resecci n q uirrgica, se proce d e a la mism a previa co n fir m aci n cit ol gica d e m alig nid a d. En los casos e n q u e la tiro glo b ulina se a p ositiva y e n la eco grafa n o se o bserve
tejid o sosp ech oso, se d e b e n reali z ar otros estu dios d e im ag e n p ara locali z ar
e nferm e d a d
p ersistente o resid ual. En n u estro caso n os e nco ntra m os co n e nferm e d a d resid ual a nivel
p ulm o nar q u e n o se ca pta e n el rastreo corp oral total. La ause ncia d e ca p t aci n p u e d e
ser d e bid a a la prese ncia d e m icro m e t st asis p ulm o nares (n o es el caso) o bie n a la d esdif ere nciaci n d el tu m or y p r did a d e la ca p acid a d p ara rete n er el yo d o p or p arte d e las
clulas tiroid eas tu m orales. N o o bstante, si el rastreo corp oral total previo f u e p ositivo o
se h a o bserva d o u n efecto b e n eficioso d el yo d o (d esce nso d e tiro glo b ulina) a n e n a use ncia d e ca p t aci n se proce d e a la a d m inistraci n d e u n a n u eva dosis a blativa d e 1 - 1 3 1.
Mujer de 64 aos con antecedentes de bocio multinodular normofuncionante de ms
de 10 aos de evolucin, y sin otros antecedentes patolgicos de inters, que consulta por disfagia progresiva de 6 meses de duracin. Se solicita estudio con bario en el
que se observa compresin de va digestiva a nivel esofgico alto junto con desplazamiento posterior y lateral derecho del mismo por aparente lesin extraesofgica
mediastnica superior (Imagen 5). Ante la sospecha de bocio endotorcico se solicita
TC torcica para valoracin de mediastino superior en el que se observa bocio multinodular endotorcico que compromete va digestiva (Imagen 6). El perfil tiroideo es
normal Cul sera la actitud teraputica ms adecuada en este caso?
1)
2)
3)
4)
5)
RC : 3
El trata mie nto d e elecci n d e cualq uier b ocio co m presivo
es la ciru ga
practican d o
u na tiroid ect o m a su btotal o casi total. En relaci n co n los estu dios d e im ag e n, la
eco grafa tiroid ea es la e x ploraci n ra diol gica d e elecci n p ara la gl n d ula tiroid ea.
N o o bstante, p ara valorar clnica co m presiva d e la va a re a o dig estiva so n d e utilid a d
la ra diolo ga sim ple d e t ra x , q u e p ermite o bjetivar la dis m in uci n d e calibre d e la
va a re a y / o d espla z a mie nto
tra q u ea!, y la T C t orcica q u e p ermite valorar m ejor la
e x t e nsi n e n d o t orcica y p ermite plan ear la ciru ga. En a q u ellos p acie ntes co n co m or -
Mujer de 54 aos con antecedentes personales de tiroiditis de Hashimoto en tratamiento sustitutivo con 75 pg / da de levotiroxina. Refiere tumoracin anterocervical
con crecimiento progresivo no doloroso de un mes de evolucin junto con disnea
y estridor en decbito. En el estudio de la tumoracin se realiza TC cervicotorci ca que muestra importante aumento de tamao de glndula tiroidea que engloba
completamente la trquea sin nodularidad aparente aunque s imgenes hipodensas
compatibles con zonas qusticas. Esta imagen tiroidea conocida como "signo del
donut" es caracterstica de una neoplasia tiroidea:
1)
2)
3)
4)
5)
Li n f o m a t i r o i d e o .
C a rci n o m a p a pilar d e tiroid es.
C a rci n o m a m e d ular d e tiroid es.
C a r c i n o m a a n a p l sic o d e t i r o i d e s .
C a rci n o m a f o lic u l a r d e clulas d e H rthle.
RC: 1
El linfo m a tiroid eo es u n a n eo plasia p oco prevale nte ( < 5% d e las n eo plasias
prim arias
tiroid eas), m s frecu e nte e n m ujeres d e e d a d m e dia co n antece d e ntes
d e tiroiditis
de Hashim oto. Su variante m s frecu e nte es el linfo m a tiroid eo difuso B d e clulas
gran d es, y cursa clnica m e n t e co n u n a m asa d e crecimie nto pro gresivo q u e provoca
sin t o m a t olo ga p or co m p resi n local, au n q u e t a m bi n se p u e d e aco m p a ar d e sn t om as B. Ra diol gica m e n t e es caract erstico q u e e n glo b e p or co m pleto a la va a re a
("sig n o d el d o n ut"). Su p ro n stico su ele ser b u e n o p u esto q u e se diag n ostica e n estadios precoces sin af ect aci n e x tratiroid ea. Su trata mie nto es similar al d el linfo m a n o
H o d g kin d e otra locali z aci n b as n d ose e n la ra diotera pia y q uimiotera pia.
La ciru ga
se reserva p ara linfo m as co m pleta m e nte
reseca bles co n m ni m a m orbilid a d
(su btip os
MALT e n esta dios b ajos), co n fir m aci n dia g n stica m e diante bio psia a bierta, y co m o
o pci n p aliativa e n lesio n es
o bstructivas.
En d o cri n o l o g a ,
E
N F ER M E D A D ES
D E L AS G L N D U L A S SUPR A RRE N A LES
MIR
m e t a b o l i s m o y n u trici n
04
Este t e m a t i e n e u n a g r a n
i m p o r t a n c i a e n e l M IR ,
destacando d e m anera m u y
esp ecial los a p arta d os d e
d i a g n s t ic o (F i g u r a 5 6 y
T a b la 3 7 y 3 8 y causas d e l
s n d r o m e d e C u s h i n g , e l
d i a g n s t ic o d e i n s u f i c i e n c i a
su prarre n al, el trata m ie n to
del fe ocro m ocit o m a
(F i g u r a 6 8 ) y e l m a n e j o
d e l o s n ci d e n t a l o m a s
s u p r a r r e n a l e s (F i g u r a
6 4 ). Para l o s a p a r t a d o s
d e hip erald ostero nism o
e hip era n dro g e nism o
s u p r a rr e n a l, los casos cl n icos
seleccio n a d os son u n b u e n
e j e m p l o d e c a r a a l M IR .
Ante la s o s p e c h a d e hiperco rtiso lis mo clnico ( obesidad, estras a b d o m i n a l e s , fragilidad ca pi l a r , H T A , i n tolerancia a los hidratos d e c a r b o n o ) primero se d e b e co nfir mar b i o q u m i c a m e n t e el diagnstico c o n dos
pruebas bioqu micas de pri mera lnea (cortisol urinario, supresin c o n dosis bajas d e d e x a m e t a s o n a [ prueba
de Nugent o L iddle] o cortisol salival nocturno ) . Si los resultados son discordantes o no definitivos se utilizar
un test de segunda lnea (cortisol srico no ctur no o test de L iddle + C R H ) .
f~2~|
L a c a u s a m s f r e c u e n t e d e s n d r o m e de C u s h i n g es la a d m i n i s t r a c i n ex g ena d e e s t e r o i d e s , q u e c u r s a
c o n c l n i c a d e C u s h i n g , pero c o n A C T H , C L U y co r ti s o l s u p r i m i d o s b a s a l m e n t e . L a c a u s a m s f r e c u e n t e
de s n d r o m e de C u s h i n g e n d g e n o es la c a u s a d a po r un t u m o r h i po f i s a r i o p r o d u c t o r d e A C T H
( habi -
t u a l m e n t e m i c r o a d e n o m a ) y s e d e n o m i n a e n f e r m e d a d d e C u s h i n g , s i e n d o m s f r e c u e n t e e n m u j e r e s e n
e d a d frtil.
["3~j
j"4~]
[~5~]
r~]
[" 7 "]
(XJ
Preguntas
MIR 0 9 1 0 , 7 2 , 1 3 4
MIR 0 80 9 , 6 8 , 6 9 , 7 6
MIR 0 60 7 , 6 6 , 7 5
MIR 0 50 6 , 6 8 , 6 9 , 7 0
MIR 0 40 5 , 6 8 , 6 7 , 1 8 9
- MIR 0 3 0 4 , 4 2 , 4 9
MIR 0 20 3 , 1 2 6 , 1 2 8 , 1 8 3
MIR 0 1 -0 2 , 7 0 , 7 1
MIR 0 0 0- 1 , 7 4 , 7 5 , 2 5 4
- MIR 0 0 -0 1 F, 1 2 7 , 1 2 8 , 1 2 9 ,
185
- MIR 9 9 - 0 0 , 7 1
- MIR 9 8 -9 9 , 4
MIR 9 8 9 1 , 2 5 3 9 9F, 8 3 , 8 9 , 9 0 ,
- MIR 97 - 98, 1 3 4, 1 3 8, 1 3 9 ,
[~8"j
[~9~j
pjTj]
fJJJ
Q2]
[ TJ |
p~4~|
Q~5J
(J 5 )
63
4 . 1 . Sn dro m e d e C u s h i n g
Etiolo ga
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
edicin
Pul m n
Timo
Intestino
Se d e n o m i n a s n d r o m e d e C u s h i n g (SC) a u n c o n j u n t o d e s n t o m a s d i -
Pncreas
O vario
c o r t e z a s u p r a rr e n a l (C u s h i n g e n d g e n o) o p o r la a d m inistraci n m a n -
F eo cr o m o cito m a y tu mo r es relacionados
Tabla 35. Tumores que producen secrecin ectpica de ACTH
(por orden de frecuencia)
M a n i f e s t a ci o n e s clnicas
(F i g u r a 53)
La c a u s a m s f r e c u e n t e d e SC e s l a a d m i n i s t r a c i n y a t r g e n a d e e s t e r o i d e s
p o r o t r o m o t i v o . Lo s p a c i e n t e s p r e s e n t a n f e n o t i p o C u s h i n g (c a r a d e l u n a l l e n a , o b e s i d a d t r o n c u l a r , estras, e q u i m o s i s , e t c .), l o s n i v e l e s d e
A C T H est n s u p r i m i d o s y su d i a g n stic o se r e a l i z a c o n u n a a n a m n e s i s
d e t a l l a d a , c o n f i r m a n d o la su p resi n d e l c o r t i s o l p l a s m tic o o u r i n a r i o (MIR 0 8 - 0 9 , 7 6 ; M IR 9 8 - 9 9 F , 2 5 3 ) , s a l v o e n e l c a s o d e i n g e s t a d e
preparados d e hid rocortiso n a o cortiso na q u e darn
concentraciones
elevadas.
S ndro me de Cushing en d g en o
C o m p r e n d e tres t r a s t o r n o s p a t o g nicos d is t i n t o s: el s n d r o m e d e C u s h i n g
h i p o f i s a r i o o e n f e r m e d a d d e C u s h i n g ( 6 5 - 7 0 %) , e l s n d r o m e d e C u s h i n g
s u p r a r r e n a l ( 1 5 - 2 0 %) y e l s n d r o m e d e C u s h i n g e c t p i c o ( 1 5 % ) .
RECUERDA
La e n f e r m e d a d d e C u s h i n g , al i g u a l q u e l o s p r o l a c t i n o m a s e n las m u -
jeres, s u e l e n ser m i c r o a d e n o m a s
h i p o f i s a r i o s c u a n d o se d i a g n o s t i c a n ,
d e b i d o a q u e e n a m b o s la c l n i c a es m u y l l a m a t i v a , y e s o h a c e q u e se
detecten preco z m ente.
La enfer medad de C us hi ng e st c a u s a d a p o r u n t u m o r h i p o f i s a r i o
( u n m i c r o a d e n o m a e n e l 9 0 % d e l o s c a s o s) q u e p r o d u c e
grandes
e x c e s i v a p u e d e ser h i p o t a l m ic a (d isr e g u l a ci n d e la s e cr e ci n d e
CRH).
El S C e c t p i c o s u r g e d e l a p r o d u c c i n a u t n o m a d e A C T H
CRH
tu m orales e x trahipofisarias, c o n
muy
eleva-
dos.
C a d a v e z r e c o n o c e m o s c o n m a y o r f r e c u e n ci a t u m o r e s d e m ltiples
c a r c i n o i d e s d e p u l m n o d e c u a l q u i e r o t r a l o c a l i z a c i n (c a u s a m s
f r e c u e n t e e n m u j e r e s), los f e o c r o m o c i t o m a s y p a r a g a n g l i o m a s , t u -
Las c a r a c t e r s t i c a s h a b i t u a l e s d e l s n d r o m e d e C u s h i n g i n c l u y e n :
m o r es d e t i m o , p ncreas, c a r c i n o m a d e p ul m n d e clula n o p e q u e-
cular ( 3 0 %).
e s p o r t u m o r e s q u e p r o d u c e n C R H (l o s m e n o s f r e c u e n t e s ) , l a s m a n i -
f e s t a c i o n e s p u e d e n s e r m u y s i m i l a r e s a l SC h i p o f i s a r i o ( T a b l a 3 5 ) .
Si g n o s: o b e s i d a d ( 9 7 % ) , p l t o r a f a c i a l ( 9 5 % ) , f a c i e s d e l u n a l l e n a
El S C suprarrenal est c a u s a d o p o r u n t u m o r s u p r a r r e n a l ( a d e n o m a
[ 7 5 % ] , c a r c i n o m a [ 2 5 % ] ) o p o r h i p e r p l a s i a n o d u l a r s u p r a r r e n a l y se
e s t r a s r o j o - v i n o s a s ( 6 0 % ) ( F i g u r a 5 4 ) , e d e m a s e n m i e m b r o s i n f e r i o -
a s o c i a c a r a c t e r s t i c a m e n t e c o n n i v e l e s d e A C T H s u p r i m i d o s . En l a
i n f a n c i a e l o r i g e n s u p r a r r e n a l es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e s n d r o -
64
S n t o m a s : g a n a n c i a d e p e s o ( 9 0 % ) , i r r e g u l a r i d a d m e n s t r u a l ( 8 5 % ) ,
h i r s u t i s m o ( 8 0 %) , a l t e r a c i o n e s psiq ui tricas ( 6 0 %) , d e b i l i d a d m u s-
a y l o s c a r c i n o m a s m e d u l a r e s d e t i r o i d e s . C u a n d o e l SC e c t p i c o
res ( 5 0 % ) , m i o p a t a p r o x i m a l ( 6 0 % ) , h i p e r p i g m e n t a ci n ( 5 % ) .
O tros: alteraciones
d el m e t a b o l i s m o d e los hi d ra t os d e c a r b o n o
m e d e C u s h i n g ( 6 5 % d e l o s c a s o s), y d e n t r o d e s t e l o s c a r c i n o m a s
( 5 0 %) , n efrolitiasis ( 1 5 %).
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
La e v i d e n c i a
es
m s h a b i t u a l e n el c a r c i n o m a s u p r a r r e n a l (e x ist e p r o d u cci n d e a n d r g e n o s c o n c o m i t a n t e m e n t e ) . En e l v a r n , e l c a r c i n o m a
suprarrenal
RECUERDA
El sn d ro m e d e C u s h i n g d e b i d o a u n a li b e r aci n e ct p ica d e A C T H p o r
u n t u m o r a g r e siv o n o su ele p r ese n t ar las m a n i f e s t a ci o n e s tpicas d e l s nd r o m e y, e n c a m b i o , su ele r e c o n o c e rs e p r i n c i p a l m e n t e p o r las m a n i f e st a ci o n e s m e t a b licas d e l e x c e s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s ( h i p e r g l u c e m i a ,
h i p o p o t a s e m i a , a lc a l o sis m e t a b lica), a d e m s d e m io p ata p r o x i m a l e
hi p er p ig m e n t aci n e n u n p a c i e n t e q u e i m p r e s i o n a d e p atolo ga neo pl sica (f u m a d o r , a st e n i a , p rdid a d e p eso). N o d e b e n c o n f u n d i r s e la p r es e n ci a d e h i p o p o t a s e m i a y a lc a l o sis m e t a b lica c o n e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o , e n e l q u e t a m b i n a p a r e c e n .
Datos d e la b o r a t o ri o
Figura 54. Estras a bdo m i n a l es en sndrome d e Cushing
una
mayor
el c a s o d e q u e se t r a t e d e p r o d u c t o s c o m o la c o r t i s o n a o h i d r o c o r t i s o n a
q u e t a m b i n e s t a r n e l e v a d o s c o m o s e c o m e n t a n t e r i o r m e n t e . En e l
p l t ora f a c i a l , la f r a g i l i d a d c a p i l a r (Fi g u r a 5 5 ) , la d e b i l i d a d m u s c u l a r o
c a r c i n o m a s u p r a r r e n a l es f r e c u e n t e la e l e v a c i n d e a n d r g e n o s f u n d a -
m i o p a t a p r o x i m a l , l a s e s t r a s r o j o - v i n o s a s , y e n l o s n i o s l a g a n a n c i a
m e n t a l m e n t e e l s u l f a t o d e D H E A ( D H E A - S) e n p l a s m a . Lo s c a r c i n o m a s
d e p eso c o n retraso e n la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o .
mineralcorticoides,
Dia g n stico
El p r o c e s o d i a g n s t i c o est d i v i d i d o e n d o s e t a p a s : u n a p r i m e r a , e n l a
q u e h a y q u e c o n f i r m a r la e x ist e n ci a d e l h i p e r c o r t i s o l i s m o p atol gico:
d i a g n s t i c o b i o q u m i c o d e l SC , y u n a s e g u n d a e t a p a d e d i a g n s t i c o
Figura 55. H e m a t o m a s espontneos y ante mnimos trau matis mos en paciente
con sndrome de Cushing secunda r io a ca rcino ma suprarrenal
En l o s c a s o s d e SC e c t p i c o , l o s s n t o m a s y s i g n o s t p i c o s d e l SC p u e -
p e r p i g m e n t aci n c u t n e a (MIR 0 8 - 0 9 , 6 9 ; MI R 0 2 - 0 3 , 1 2 6 ) (T a b l a 3 6 ).
Se a c u a l s e a l a c a u s a d e l e x c e s o d e p r o d u c c i n d e c o r t i s o l , s i e m p r e
e n c o n t r a r e m o s u n a e x creci n a u m e n t a d a d e c o r t is o l, la a b olici n d e
su r i t m o c i r c a d i a n o y u n a a u s e n ci a
TUMORES AGRESIVOS
T U M O R E S NO A G R E S I VO S
d e la i n h i b ici n d e la s e cr e ci n
Ejemplo: carcinolde
Alteraciones metablicas
H iperglucemia
Alcalosis metablica
hipofisario)
H iperpigmentacin
H lpokalemla
Tabla 36. Clnica del C ushing ectpico
65
v e c e s s u p e r i o r al l m it e m x imo
junto
con
otra
prueba
a n o r m a l c o n f i r m a e l d i a g n st i c o d e sn dro m e d e C u s h i n g
y se p u e d e p r o c e d e r a l d i a g -
DIAGNSTICO DE HIPERCORTISOLISMO
n s t i c o e t i o l g i c o . Si n e m b a r go,
n iv e l e s in f eriores a este
ran go p u e d e n o bservarse en
p acie ntes c o n p se u d o c u s h i n g
o q u e ingieran grandes ca n-
- Cortisol urinario
- Pruebas de supresin dbil con DXM
(Nugent o L iddle )
PRUEBAS
DE 1 . LNEA
DOS PRUEBAS
POSITIVAS
(1)
t i d a d e s d e l q u i d o ( > 5 l / da)
y no d e b e e m plearse en p acie n t es c o n i n s u f ici e n ci a renal (aclara m ie n t o d e creatini -
PRUEBAS NO CONCLUYENTES
na < 6 0 m l / m i n). T i e n e m a y o r
s e n si b ili d a d e n nios q u e e n
adultos.
No
se
recomienda
suprarrenal.
Pruebas
de
supresin
con
(supresin
no ctur na
SINDROME DE CUSHING
DETERMINACIN DE ACTH
c o n 1 mg de dex a meta so na o
test de Nugent y prueba larga
de supresin dbil o test clsico de 2 mg D X M de Liddle
SUPRIMIDA
(< 5 pg / ml)
dbil ) . En e l p r i m e r o d e l o s
INDETERMINADA
(5-20 pg / ml)
c a s o s se a d m i n i s t r a 1 m g d e
dexametasona
entre
las
ELEVADA
(> 20 pg / ml)
23
rESTDE CRI
y 2 4 h o r as d e l da a n t e ri o r y
se r e a l i z a u n a d e t e r m i n a ci n
del
cortisol
plas m tico
la
CUSHING ACTH
INDEPENDIENTE
CUSHING ACTH
DEPENDIENTE
( e n t r e l a s 8 y 9 a . m . ) . La f a l t a
d e su p resi n p o r d e b a j o d e u n
l m i t e ( < 1 , 8 p g / d l) h a c e e s t a
prueba
p o s i t i v a ( M IR
97 - 98,
1 3 4 ) . Esta p r u e b a es l a p r u e b a
inicial
d e e l e cci n segn la
(1) El test de Liddle (0,5 mg / 6 horas / 2 das de DXM) se recomienda en casos de trastorno psiquitrico,
obesidad mrbida, alcoholismo o diabetes mellitus concomitante. En el resto de situaciones no ha demostrado
superioridad a otras pruebas y es ms complicado de hacer ambulatoriamente
(2) En rgimen de ingreso
S o c i e d a d Es p a o l a d e E n d o crin olo ga
p ara el
d espistaje
d e s n d r o m e d e C u s h i n g y es
t a m b i n e l test d e e l e cci n e n
dr mico d e fi n itiv o :
i n s u f i c i e n c i a r e n a l . La p r u e b a l a r g a c o n s i s t e e n l a a d m i n i s t r a c i n d e
d e c o r t i s o l e n t r e las d o s y seis h o r a s d e la l t i m a a d m i n is t r a ci n d e
d e est e h e c h o d e sc a r t a el s n d r o m e d e C u s h i n g , y la f a l t a d e s u p r e-
D X M . Se u t i l i z a e l m i s m o p u n t o d e c o r t e q u e e n e l t e s t d e N u g e n t .
si n l o d ia g n osticara. t il e n p a c i e n t e s c o n p r u e b a s d e su p resi n
Es m s c o m p l i c a d a s u r e a l i z a c i n d e m a n e r a a m b u l a t o r i a q u e l a
c o n D X M p o si t iv a s y r e s u l t a d o s n o r m a l e s e n las d e t e r m i n a c i o n e s d e
p r i m e r a p o r m e n o r c u m p l i m i e n t o d e l p a c i e n t e e n las t o m a s d e m e -
d i c a c i n . Po r e s t e m o t i v o a l g u n o s a u t o r e s a c o n s e j a n r e a l i z a r l a s l o
0 , 5 m g D X M c a d a s e is h o r a s d u r a n t e d o s d a s c o n l a d e t e r m i n a c i n
Cortisol en saliva: s e r e a l i z a e n t r e l a s 2 3 y 2 4 h o r a s y se d e b e d e -
t e r m i n a r a l m e n o s e n d o s d a s d i f e r e n t e s . Su e l e v a c i n p o r e n c i m a
d e l l m i t e d e l l a b o r a t o r i o s e h a d e m o s t r a d o t il e n e l d i a g n s t i c o
c i n d e C R H . Es t il e n p a c i e n t e s c o n v a l o r e s d e c o r t i s o l u r i n a r i o
e l e v a d o s p e r o p o r d e b a j o d e tres v e c e s el l m it e s u p e r i o r d e la n o r malidad.
En l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e e x i s t a n r e s u l t a d o s e q u v o c o s c o n l a s p r u e b a s
a n t e r i o r e s y e x is t a e l e v a d a s o s p e c h a cl n ic a d e s n d r o m e d e C u s h i n g se
r e c u r r e a la r e a li z a ci n d e p r u e b a s d e s e g u n d a ln e a ( q u e r e q u i e r e n
66
C o n s i d e r a c i o n e s especiales:
-
Em b ara z o:
e n est os c a s o s se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e l c o r t i s o l
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
se r e c o m i e n d a e l e m p l e o d e l c o r t i s o l l i b r e u r i n a r i o o
P r u e b a s de v a l o r a c i n del e j e : T e s t de C R H . Se b a s a e n e l p r i n -
Epile psia:
tasona.
-
Insuficie ncia
re n al:
se r e c o m i e n d a n
l os t est d e su p resi n c o n
d e x a m e t aso n a y N O el cortisol li b r e u ri n a ri o .
e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e l a e t i o l o g a d e l C u s h i n g . Se r e a l i z a
Sosp echa
ad ministrando CRH
d e sn d ro m e
d e C ushin g
cclico: se r e c o m i e n d a e l e m -
in trave n osa y d e t e r m i n a n d o la A C T H y el
Incid e ntalo m as
se r e c o m i e n d a e l e m p l e o d e l a s u -
t o d e A C T H y c o r t i s o l s o b r e e l v a l o r b a s a l) o c u r r e e n la m a y o r a
p resi n n o c t u r n a c o n d e x a m e t a s o n a y N O e l c o r t i s o l l i b r e u r i n a r i o .
su prarre n ales:
rio p r o d u ct o r d e A C T H (m acr o a d e n o m a
(au m en-
y m icro a d e n o m a).
Un
Diagnstico etiolgico
test c o m o el d e la d e s m o p r e s i n a
o de loperamida,
Es u n p r o c e s o c o m p l i c a d o p o r l a f a l t a d e e s p e c i f i c i d a d d e l a s p r u e -
r e l e g a d o su e m p l e o a la i n v e s t i g a ci n .
quedando
b as u t i l i z a d a s y p o r l os c a m b i o s e s p o n t n e o s d e la s e cr e ci n h o r m o n a l
C a t e t e r i s m o de s e n o s p e t r o s o s i n f e r i o r e s ( F i g u r a
(h or m o n o g n esis p e ri d ica) (T a b l a s 3 7 y 3 8 ):
cipal
la e n f e r m e d a d d e C u s h i n g p o r m i c r o a d e n o m a d e los t u m o r e s
El p r i m e r pa s o d e b e s e r , en to do s los c a s o s , p r o c e d e r a l a s e p a -
problema
en
5 7 ) . El
prin-
la d if e r e n ci a ci n
raci n e n t r e el C u s h i n g A C T H d e p e n d i e n t e (c e n t r a l o e ct p ic o)
que producen A C T H
y e l C u s h i n g A C T H i n d e p e n d i e n t e ( s u p r a r r e n a l ) . Si l a A C T H e s
cl n icas so n m u y si m il a r e s y v a ri a b l e s, segn la a g r e si v i d a d d e l
< 5 p g / m l (IR M A , m t o d o n m u n o r r a d i o m t r i c o , m s s e n s i b l e)
t u m o r , y h a y n e o p l a si a s m u y p e q u e as difciles d e l o c a li z a r , y
es A C T H
i n d e p e n d i e n t e y d i r e c t a m e n t e se p r o c e d e a r e a l i z a r
d e f o r m a e c t p i c a . Las
de
manifestaciones
los c a rci n o i d e s, p u e d e n
pre-
u n a p r u e b a d e i m a g e n s u p r a r r e n a l ; si > 2 0 p g / m l , es A C T H d e -
p e n d i e n t e ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 9 ) . A n t e r e s u l t a d o s i n t e r m e d i o s ( d e
se h a n c i t a d o , i m i t a n d o la r es p u est a d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o .
5 a 2 0 p g / m l , y a u n q u e l o m s p r o b a b l e es q u e s e t r a t e d e u n
Los m i c r o a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s s u e l e n ser d e p e q u e o t a m a o
y a v e c e s n o se v i s u a l i z a n e n la R M selar c o n g a d o l i n i o . C u a n -
CRH
(v a s e m s a d e l a n t e ).
d o u n SC e s A C T H d e p e n d i e n t e (e s d e c i r , n i v e l e s d e A C T H n o
s u p r i m i d o s) y n o e x is t e u n a i m a g e n t u m o r a l cl a r a e n la hip fisis
r e a l i z a c o n 2 m g / 6 h d u r a n t e 4 8 h ( 8 m g / d a d u r a n t e d o s d a s). Es
( > 6 m m ) , las p r u e b a s d e s u p r e si n f u e r t e y C R H
u n a p r u e b a t il p a r a d i f e r e n c i a r l o s p a c i e n t e s c o n m i c r o a d e n o m a
n o son d e fini-
h i p o f i s a r i o s e c r e t o r d e A C T H . Se c o n s i d e r a u n a r e s p u e s t a p o s i t i v a
c u e n t e s e n e l C u s h i n g e c t p i c o ) se d e b e r e a l i z a r u n c a t e t e r i s m o
c u a n d o e l c o r t i s o l e n o r i n a o p l a s m a se r e d u c e p o r d e b a j o d e l 9 0 %
b i l a t e r a l d e l o s s e n o s p e t r o s o s i n f e r i o r e s . La d e m o s t r a c i n
d e s u v a l o r b a s a l t r a s l a a d m i n i s t r a c i n d e l a D X M . T a m b i n es p o -
u n g r a d i e n t e p etroso - p erifrico d e A C T H ( m a y o r n i v e l e n se n o
s i b l e r e a l i z a r esta p r u e b a c o n m o n o d o s i s i n t r a v e n o s a d e 8 m g n o c -
p e t r o s o q u e e n v e n a p erif rica) p e r m i t e l o c a l i z a r el l u g a r d e
de
t u r n o d e D X M . La s n e o p l a s i a s s u p r a r r e n a l e s , l o s m a c r o a d e n o m a s
h i p e r s e c r e c i n d e A C T H e n l a h i p f i s i s . Si n o h a y g r a d i e n t e , s e
h i p o fis a ri o s p r o d u c t o r e s d e A C T H y los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e
o r i e n t a e l S C c o m o d e o r i g e n e c t p i c o p r o d u c t o r d e A C T H . El
como
es e l c a s o d e a l g u n o s c a r c i n o i d e s b r o n q u i a l e s ( M IR 0 4 - 0 5 , 6 7 ) .
CARACTERSTICAS
g r a d i e n t e se d e b e e s t i m u l a r m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n d e C R H
(MIR 0 6 - 0 7 , 7 5 ).
ECTPICO A G R E S IVO
ECTPICO OC U L TO
S u pr es i n c o n 8 D X T
No
No
S / N o
S responde
S r espo nde
No
S / No
O tr a s p r u e b a s
RM selar, C S PI**
RM selar
TC c o r p o r a l , g a m m a ,
G a m m a con pentetretido
CSPI **
CARACTERSTICAS
B i o qu m i ca s
Imagen
Tratamiento
ADENOMA
CARCINOMA
DHEA - S normal o [
h o r m o n a s gastrointestinales, L H, h C G
(hiperplasia macronodular )
Gran t a m a o
Pequeo ta ma o
Baja atenuacin e n T C
Alta atenuacin en T C
Suprarrenalectoma unilateral si e n f e r m e d a d
Suprarrenalectoma
laparoscpica
d e recurrencia
Adrenalectoma bilateral
67
Hipfisis
muchos
ACTH
t u m o r e s ect picos
e x presan
receptores
para
que
producen
somatostatina.
Si n e m b a r g o , e s t u d i o s r e c i e n t e s d e m u e s t r a n q u e
Senos petrosos
inferiores
P E T. A l g u n o s t r a b a j o s h a n d e m o s t r a d o u t i l i d a d e n
la l o c a li z a ci n d e a l g u n o s C u s h i n g e ct p ic o s y e n
el dia g n stico d i f e r e n c i a l e n t r e a d e n o m a s y c a r c in o m a s s u p r a r r e n a l e s , y a s c o m o e n e l e s t a d i a j e d e
Bulbo de la
yugular
st os l t i m o s .
ACTH perifrica
c u s h i n g p o r o b e s i d a d o d e presi n n o l o h a c e n .
A l c o h o l i s m o . La p r u e b a d e e l e c c i n es l a s u p r e s i n
d e l a l c o h o l , t r a s l o c u a l e l c o r t i s o l a l a s 0 : 0 0 h es
i n d e t e c t a b l e a los c i n c o das.
RECUERDA
Tratamiento
Neoplasias suprarrenales
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es e l q u i r r g i c o . En e l c a s o d e l a d e n o m a , s e
p r o d u c e c u r a ci n (h a y q u e t e n e r c u i d a d o c o n la su p resi n d e l e j e p os q uir r g ica y la a t r o f i a g l a n d u l a r c o n t r a l a t e r a l : i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l
t r a n s i t o r i a). Los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a s u p r a r r e n a l t i e n e n u n a m o r t a -
Pru e b a s d e i m a g e n : la r a d i o l o g a , c o n sus m t o d os a c t u a l e s , p e r-
h g a d o y p u l m n . El t r a t a m i e n t o a n t i n e o p l s i c o m s u t i l i z a d o es e l m i -
secreci n d e c o r t is o l, A C T H o C R H y, c o n e l l o , c o n t r i b u i r al d i a g -
t o t a n o ( o , p , - D D D ) , q u e i n h i b e l a s n t e sis d e c o r t i s o l , a c t u a n d o b a s t a n t e
n stico d i f e r e n c i a l .
s e l e c t iv a m e n t e so b re la z o n a r e tic u la r - f ascic u la r d e la c o r t e z a a d r e n a l,
R M s e l a r c o n g a d o l i n i o . Es d e e l e c c i n p a r a l a d e t e c c i n d e
s i n t e n e r g r a n e f e c t o s o b r e l a s m e t s t a sis a d i s t a n c i a . H o y e n d a , e s
t u m o r e s h i p o f i s a r i o s . D e t o d a s f o r m a s , es p r e c i s o r e c o r d a r q u e
p o r e l l o , e l dia g n stico b i o -
68
m e n t e a las p r u e b a s d e i m a g e n .
El t r a t a m i e n t o d e l o s t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e A C T H d e o r i g e n h i p o f i -
s a r i o c o n s i s t e e n s u e x t i r p a c i n q u i r r g i c a p o r v a t r a n s e s f e n o i d a l . Si l a
d e p e n d i e n t e p a r a la v a l o r a ci n d e las g l n d u las s u p r a r r e n a l e s.
e x p l o r a ci n q u ir r g ic a d e hip fisis n o d e m u e s t r a u n m i c r o a d e n o m a se
T a m b i n d e b e r e a li z a r s e ( t o r a c o a b d o m i n a l ) c u a n d o se s o s p e c h a
d e b e r e a li z a r hip ofisect o m a s u b t o t a l s i e m p r e y c u a n d o e l p a c i e n t e n o
4.2. Insu ficie n cia s u p r a rr e n al
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
m a n i f i e s t e d e s e o s d e f e r t i l i d a d . La r a d i o t e r a p i a s e u t i l i z a e n l o s c a s o s
e n l o s q u e n o se a l c a n z a c u r a c i n t r a s l a c i r u g a t r a n s e s f e n o i d a l o e n
a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n e x p l o r aci n q uirrgica n o r m a l q u e h a y a n m a -
na d e esteroid es.
El t r a t a m i e n t o d e l SC e c t p i c o e s l a e x t i r p a c i n q u i r r g i c a d e l t u m o r , si
Etiolo ga
e s p o s i b l e . C u a n d o n o s e n c o n t r a m o s a n t e u n SC e c t p i c o " o c u l t o " , es
d e c i r , q u e n o se l o c a l i z a tras seis m e s e s a l m e n o s d e i n t e n s a i n v e s t i g a ci n , la su prarre n alect o m a b il a t e r a l p u e d e ser u n a o p ci n t era p u tica.
En l a a c t u a l i d a d , l a e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e m s c o m n e n l o s c a s o s d e
C u a n d o e l t r a t a m i e n t o e t i o l g ic o n o es p o s i b l e o n o h a s i d o e f e c t i v o ,
( > 7 0 % d e l o s c a s o s). P u e d e a p a r e c e r s o l a o a s o c i a d a a o t r a s e n d o c r i -
i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p r i m a r i a es la a d r e n a l i t i s a u t o i n m u n i t a r i a
es n e c e s a r i o r e c u r r i r a l a s u p r a r r e n a l e c t o m a m d i c a ( m i t o t a n o ) o a l o s
n o p atas (d i a b e t e s m e l l i t u s , e n f e r m e d a d t i r o i d e a a u t o i n m u n i t a r i a , h i p o g o -
i n h i b i d o r e s d e l a s n t e sis d e c o r t i s o l ( k e t o k o n a z o l , a m i n o g l u t e t i m i d a o
n a d i s m o , e tc., e n el l l a m a d o sn d ro m e p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o
m e t o p i r o n a ) . El e t o m i d a t o e s u n a n e s t s i c o i n t r a v e n o s o q u e i n h i b e l a
2 o sn d ro m e d e Sc h m i d t ; o b i e n a s o ci a d a a c a n d i d i a sis m u c o c u t n e a e
s n t e sis d e c o r t i s o l b l o q u e a n d o e l p a s o d e 1 1 - d e s o x i c o r t i s o l a c o r t i s o l
h i p o p a r a t i r o i d i s m o e n e l s n d r o m e p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o 1)
y p u e d e ser u t i l i z a d o c u a n d o se r e q u i e r e u n c o n t r o l m u y r p i d o d e l
y a e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s (v i t l i g o , a n e m i a p e r n i c i o s a , m i a s t e n i a
h i p e r c o r t i s o l i s m o e n p a c i e n t e s i n g r e s a d o s . El c o n t r o l
g r a vis, p r p u ra t r o m b o ci t o p n ic a , h e p a t i t is a u t o i n m u n i t a r i a . . . ) (F i g u r a
d e l h i p e r c o r t i s o l i s m o , q u e se s u e l e i n i c i a r c o n k e t o c o n a z o l , est i n d i -
5 8 ) . Est os p a c i e n t e s p r e s e n t a n a n t i c u e r p o s a n t i s u p r a r r e n a l e s ( a n t i c u e r p o s
c a d o e n l os c as o s g r a v e s a n t e s d e la cir u g a (p a r a c o n t r o l a r la s e cr e ci n
e x a g e r a d a d e c o r t i s o l y l a s a l t e r a c i o n e s m e t a b l i c a s s e c u n d a r i a s ) , a s
a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s , a n t i g o n a d a l e s , e t c . ( M IR 0 9 - 1 0 , 7 2 ) . La t u b e r c u -
luci n d e l m i s m o c o n u n t r a t a m i e n t o c u r a t i v o (r a d i o t e r a p i a o s u p r a rr e-
a n t i g u a s ; h o y e n d a , s l o es r e s p o n s a b l e d e l 1 0 - 2 0 % ( T a b l a 3 9 ) .
n a l e c t o m a q u i r r g i c a ).
En l o s p a c i e n t e s c o n SI D A , p u e d e e x i s t i r i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p o r
O c a s i o n a l m e n t e , se p r e c i s a la s u p r a rr e n a l e ct o m a q u ir r g ic a b i l a t e r a l
a f e c t a c i n g l a n d u l a r p o r c i t o m e g a l o v i r u s , Myco b acteriu m
c u a n d o l o s t r a t a m i e n t o s d e f i n i t i v o s (c i r u g a o r a d i o t e r a p i a ) f a l l a n o se
llulare, c r i p t o c o c o y s a r c o m a d e K a p o s i ( M IR 0 6 - 0 7 , 6 6 ) .
aviu m
intrace -
c o c o r t i c o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s (i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l) y e x is t e la
p r o b a b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r u n t u m o r h i p o f i s a r i o (s n d r o m e d e N e l s o n ) .
La i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l (IS) p u e d e e s t a r c a u s a d a p o r :
E n f e r m e d a d a n i v e l s u p r a r r e n a l q u e d e s t r u y a m s d e l 9 0 % d e la
corte z a (e n f er m e d a d d e A d d is o n).
E n f e r m e d a d h i p o t al m ic a o h i p o f is a r i a q u e o c a s i o n e u n d ficit d e
A C T H o CRH
C a p t u l o d e Enfer m e d a d
d e la hip fisis y el
Adrenalitis autoinmunitaria
hip o t la m o).
Tuberculosis
Adrenalitis infecciosa
P R IMA R IA
Otras: adrenoleucodistrofia / adrenomieloneuropata, hipoplasia adrenal congnita, dficit familiar de glucocorticoides, resistencia familiar a los
SECUNDARIA
Dficit congnitos d e varias h o r m o n a s hipofisarias: muta cio nes en PROP - 1 y otros factores de transcripcin
Dficit aislados de A C T H : autoinmunitarios, muta cio nes en el gen PO MC y T P I T
CENTRAL
TERCIA RIA
69
M a n i f e s t a ci o n e s clnicas
|P
RECUERDA
La p r e s e n c i a d e h i p o n a t r e m i a se d e b e a l d f ici t d e c o r t i s o l . Po r e s o , n o
p e r m i t e o ri e n t a r el dia g n stico h acia u n a ca u sa p r i m a r i a o c e n t r a l, a
Las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s ( F i g u r a 5 9 ) a p a r e c e n
e i n s i d i o s a . Los s n t o m as " c o m u n e s "
d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e c o n la h i p e r p o t a s e m i a y la a ci d o sis m e t a b -
de form a gradual
d e l a IS p r i m a r i a y
lic a , q u e s i e m p r e o r i e n t a n h a ci a la i n s u f i c i e n c i a s u p r a rr e n a l p r i m a r i a .
secundaria
m s f r e c u e n t e es l a
a p a r i c i n c o n c o m i t a n t e d e u n a si t u a ci n d e estrs ( e n f e r m e d a d
gra-
v e , c i r u g a , s e p s i s , t r a u m a t i s m o ) e n e l s e n o d e u n a IS y a d i a g n o s t i c a d a . En o t r a s o c a s i o n e s s e p r o d u c e l a d e s t r u c c i n h e m o r r g i c a d e l a s
g l n d u las s u p r a rr e n a l e s (e n l o s ni os, s e p t i c e m i a
por
Pse u d o m o n as
y m e n i n g o c o c e m i a : sn dro m e d e Wa t e r h o u s e - F ri e d e ric h s e n ;
en a d u l-
t o s , e l t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e ) . La p r e s e n t a c i n c l n i c a d e l a c r i s i s
a d r e n a l i n c l u y e : f i e b r e e l e v a d a , d es h i d ra t aci n , n use as, v m it os e h i p o t e n s i n q u e p u e d e e v o l u c i o n a r h a c i a sh ock.
E x ist e h i p e r p o t a s e m i a ,
alteracio-
nes h i d r o e l e c t r o l t ic a s, s a l v o la h i p o n a t r e m i a .
D ia g n stico
Los n i v e l e s b sales d e c o r t i s o l y a l d o s t e r o n a e n s a n g r e y e n o r i n a
s o n i n f e r i o r e s a l o n o r m a l . La c o n c e n t r a c i n d e A C T H s e e l e v a e n
l a IS p r i m a r i a y e s t r e d u c i d a o e s i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l e n l a
IS s e c u n d a r i a .
Figura 59. Clnica de la insuficiencia suprarrenal
Si n e m b a r g o ,
los valores
d e c o rtis o l basal
pueden
s o l a p a r s e c o n l o s v a l o r e s n o r m a l e s . Po r e l l o , c l s i c a m e n t e , se e x i g e u n a p r u e b a d e e s t i m u l a ci n p a r a el d i a g n stic o (MIR
98 - 99F,
La e n f e r m e d a d p r i m a r i a i n c l u y e a f e c t a c i n d e l t e j i d o s e c r e t o r d e m i n e -
8 3), s a lv o q u e las c o n c e n t r a c i o n e s
e n c u e n t r e n pr x i m as al lmite s u p e ri o r d e la n o r m a l i d a d (1 4 , 5 - 1 8
acid osis
d e c o r t i s o l p l a s m t ic o b a s a l se
p g / d l) o p o r e n c i m a d e s t e , s i t u a c i n e n l a q u e se e x c l u y e l a i n s u f i -
c i e n c i a s u p r a r r e n a l (F i g u r a 6 0 ) . A d e m s , es i m p o r t a n t e c o n o c e r q u e
La f a l t a d e c o r t i s o l p r o d u c e u n a u m e n t o c o m p e n s a t o r i o d e l a s n t e s i s
IS p r i m a r i a o s e c u n d a r i a .
la a p r o x i m a ci n d ia g n stica p u e d e ser d i s t i n t a , se g n h a b l e m o s d e
d e A C T H y sus p p t i d o s, d a n d o l u g a r a la h i p e r p i g m e n t a c i n m u c o c u t n e a caracterstica (a lr e d e d o r d e los l a b i o s, reas d e presi n,
p li e g u e s c u t n e os, n u d i l l o s , c o d o s, r o d ill a s y cic a t ric e s). Pu e d e e x is-
Diagnstico de la IS primaria
tir p r d i d a d e l v e l l o a x il a r y p u b i a n o e n la m u j e r p o r d is m i n u ci n
d e la secreci n d e an dr genos su p rarre n ales. Pu e d e n e x istir c a l c i f i-
En l a e n f e r m e d a d d e A d d i s o n e x i s t e u n a d e s t r u c c i n d e t o d a s l a s z o n a s
c a c i o n e s d e los cartla g os a r t ic u l a r e s y d e l p a b e ll n a u r i c u l a r
d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l . Ell o n os ll e v a , c o m o h e m o s d i c h o , a u n a
(MIR
0 9 - 1 0, 1 3 4).
d is m i n u ci n d e g l u c o c o r t i c o i d e s , a n d r g e n os y m i n e r a l c o r t i c o i d e s . Los
test dia g n sticos s o n los si g u i e n t e s:
C o r t i s o l plas mtico ba s a l : s e p r o c e d e a l a m e d i c i n d e l c o r t i s o l
p l a s m tic o b asal e n t r e las 8 : 0 0 y las 9 : 0 0 h e n d o s das d i f e r e n -
Datos d e la b o r a t o ri o
t e s . Si e s < 3 , 5 p g / d l , s e p r o c e d e a l d i a g n s t i c o d e i n s u f i c i e n c i a
s u p r a r r e n a l . Si e s > 1 8 p g / d l , s e e x c l u y e l a i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l . C o n v a l o r e s i n t e r m e d i o s , es p r e c i s o r e a l i z a r t e st d e e s t i m u l a cin.
Prueba de estimulacin c o n 2 5 0 pg de A C T H : l a r e s p u e s t a e s n o r m a l c u a n d o e l c o r t i s o l p l a s m t ic o , a l o s 3 0 o 6 0 m i n u t o s , se e l e v a
p o r e n c i m a d e 1 8 p g / d l . Es l a p r u e b a d e r e f e r e n c i a o gold
i n e s p e c f i c o s d e l E C C , y e n e l EEG a p a r e c e n
e n l a IS p r i m a r i a ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 2 8 ) . T a m b i n h a y u n a a u s e n c i a
onda.
70
re d ucci n y l e n tit u d d e
e l e v a c i n d e la a l d o s t e r o n a .
sta n d ard
de
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
n a l d e l a s n t e sis d e c o r t i s o l . Su a d m i n i s t r a c i n n o c t u r n a
DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
e n u n s u j e t o s a n o e s t i m u l a l a s n t e sis y l i b e r a c i n d e A C T H
a u m e n t a n d o la c o n c e n t r a ci n d e los m e t a b o l i t o s p r e v i o s al
(i)
b l o q u e o ( 1 1 - d e s o x i c o r t i s o l ) , e l e v a c i n q u e n o se o b s e r v a
e n los p acie n t es c o n i n s u f ici e n ci a su p rarre n al c e n t r a l.
Respuesta de cortisol
tas 250 ug ACTH i.v. o i.m.
RECUERDA
Cortisol > 18 pg / dl
(2)
ACTH plasmtica
Resp
Respuesta
aldosterona a ACTH
Insuficiencia suprarrenal
ACTH basal
t
Primaria
HHHHHH
t<3,
Central
Tratamiento
Lo s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e A d d i s o n r e q u i e r e n r e p o s i -
c i n d e g l u c o c o r t i c o i d e s y d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s . Lo s g l u c o c o r t i c o i d e s se a d m i n i s t r a n e n d os - tres d o sis d i a r i a s d i v i d i d a s :
la m a y o r p a r t e p o r la m a a n a , y el rest o al f i n a l d e la t a r d e ,
p a r a s i m u l a r e l r i t m o c i r c a d i a n o d e s e c r e c i n d e l c o r t i s o l . Se
u tili z a n esteroides d e vi d a m e dia - corta o m e d ia: cortiso n a,
h i d r o c o r t i s o n a (es e q u i v a l e n t e a l c o r t i s o l ) o p r e d n i s o n a . La
a d m i n i s t r a c i n n i c a n o c t u r n a d e d e x a m e t a s o n a t a m b i n es
p o s i b l e . Las d e t e r m i n a c i o n e s d e A C T H , c o r t i s o l e n p l a s m a o
e n o r i n a n o s o n t il e s p a r a m o n i t o r i z a r l a d o s i s . Si l o s p a c i e n -
Diagnstico de la IS secundaria
Es p r e c i s o e l c o n o c i m i e n t o d e l a s c a u s a s d e p a n h i p o p i t u i t a r i s m o y l a
e v a l u a c i n c o m p l e t a d e l a f u n c i n h i p o f i s a r i a . A u n q u e es m u y r a r o ,
c o n t r a t a m i e n t o s a n t ic o m ici a l e s d osis m a y o r e s.
e x i s t e e l d f i c i t a i s l a d o d e A C T H . Las p r u e b a s d i a g n s t i c a s s o n
las
sig uientes:
Est as d o s i s d e g l u c o c o r t i c o i d e s n o p e r m i t e n u n a s u s t i t u c i n d e l c o m -
p o n e n t e m i n e r a l c o r t i c o i d e , p o r l o q u e se r e q u i e r e s u p l e m e n t o s h o r m o -
n a l e s q u e se a d m i n i s t r a n e n f o r m a d e f l u d r o c o r t i s o n a . El t r a t a m i e n t o d e
N o se d e b e r e a l i z a r a n t e s d e
s u stit u ci n m i n e r a l c o r t i c o i d e se c o n t r o l a m i d i e n d o la p r e si n a r t e r i a l
c u a t r o s e m a n a s d e u n a ciru ga h i p o f is a r i a o n u e v e m eses d e r a d i o -
( n o d e b e e x i s t i r h i p o t e n s i n o r t o s t t i c a) y l o s e l e c t r l i t o s , a s c o m o l a
tera pia hip ofisaria para valorar u na p osi b le insu ficie ncia su prarre-
a c t i v i d a d d e l a r e n i n a p l a s m t i c a ( A RP).
n al c e n t r a l , ya q u e la a u s e n ci a d e a t r o f i a t o t a l d e la p ars r e t i c u l o f a s c i c u l a r s u p r a r r e n a l p o r la f a l t a d e e s t m u l o p o r A C T H p u e d e d a r
Las c o m p l i c a c i o n e s
l u g a r a f a l s o s n e g a t i v o s . En l a IS s e c u n d a r i a , e l c o r t i s o l n o r e s p o n -
a e x c e p ci n d e la g astritis, y al e m p e z a r el t r a t a m i e n t o , i n s o m n i o e
raras,
d e , p e r o la a l d o s t e r o n a m u e s t r a u n a r es p u est a n o r m a l (e l e v a ci n d e
i r r i t a b i l i d a d . Si se p r o d u c e s o b r e d o s i f i c a c i n , p u e d e a p a r e c e r
> 5 n g / d l tr as la A C T H ) , y a q u e la p a rs g l o m e r u l a r d e la s u p r a r r e n a l
e h i p e r t e n s i n . Las c o m p l i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o m i n e r a l c o r t i c o i d e
n o est a t r o f i a d a . A l g u n o s a u t o r e s h a n s u g e r i d o q u e la e s t i m u l a c i n
s o n m s f r e c u e n t e s : h i p o p o t a s e m i a , e d e m a , h i p e rt e n si n a r t e r i a l , car -
c o n 1 p g d e A C T H a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d d e est a p r u e b a p a r a el
diabetes
d i a g n s t i c o d e l d f i c i t d e A C T H , a u n q u e e s t e a s p e c t o es c o n t r o v e r t i d o y si g u e t e n i e n d o u n a r e n t a b i l i d a d i n f e r i o r a la h i p o g l u c e m i a
T o d o s los p a ci e n t e s d e b e n r e c i b i r e d u c a c i n a c e r c a d e la e n f e r m e d a d
i n s u l n i c a , p o r l o q u e es u n a p r u e b a p o c o e m p l e a d a .
(a p r e n d e r a a j u st a r / a u m e n t a r p o r d o s o tres la d o sific a ci n d e e st e r o i d e s
H i p o g l u c e m i a insulnica. Las p r u e b a s d e f u n c i n h i p o f i s a r i a s o n
e n l a s e n f e r m e d a d e s n t e r c u r r e n t e s) y d e b e n l l e v a r u n a t a r j e t a d e i d e n t i -
las m s f i a b l e s p a r a e l d i a g n s t i c o d e i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l s e -
c u n d a r i a . En e l c a s o d e q u e l a s a n t e r i o r e s se p r e s t e n a r e s u l t a d o s
d e l a c i r u g a y d e l a s e x t r a c c i o n e s d e n t a l e s (e s t r s). Si e x i s t e n n u s e a s o
n o c o n c l u y e n t e s , e s p r e c i s o r e a l i z a r l a s . Si e l p a n h i p o p i t u i t a r i s m o es
v m i t o s y n o s e p u e d e a d m i n i s t r a r p o r v a o r a l , es n e c e s a r i a l a h o s p i t a -
c l a r o y l o s n i v e l e s d e c o r t i s o l b a s a l n o d e s c a r t a n IS s e c u n d a r i a , l a
l i z a c i n y l a a d m i n i s t r a c i n p o r v a p a r e n t e r a l . En s i t u a c i o n e s d e e st r s
h i p o g l u c e m i a i n s u l n i c a e s t i n d i c a d a . Est a p r u e b a e s t a r a c o n t r a -
m a y o r (c i r u g a , t r a u m a t i s m o ) , e s n e c e s a r i o e l e v a r l a a d m i n i s t r a c i n d e
g l u c o c o r t i c o i d e s h a s t a d i e z v e c e s l a d o s i s h a b i t u a l . Lo s m i n e r a l c o r t i -
p a ci e n t e s c o n s o s p e c h a d e o t r o s d ficit h o r m o n a l e s h i p o f i s a r i o s .
d o s i s t a n e l e v a d a s ( > 1 0 0 m g / d a) t i e n e s u f i c i e n t e a c t i v i d a d m i n e r a l c o r -
71
4.3. H i p e r a l d o s t e r o n is m o
Etiolo ga
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n
a
t i c o i d e a . En s i t u a c i o n e s d e e j e r c i c i o i n t e n s o c o n m u c h a s u d o r a c i n ,
r i o t o m a r s u p l e m e n t o s d e sal y a u m e n t a r la d o sis d e f l u d r o c o r t i s o n a .
H AP
remediable
con
glucocorticoides
fa-
m i l i a r t i p o I) o s n d r o m e d e S u t h e r l a n d , u n a r a r a e n t i d a d f a m i l i a r
Lo s p a c i e n t e s c o n IS s e c u n d a r i a n o r e q u i e r e n m i n e r a l c o r t i c o i d e s . El t r a t a -
(a u t o s m ica d o m i n a n t e ) c a r a c t e r i z a d a p o r h i p e r p l a s i a b i l a t e r a l c o n
m i e n t o g l u c o c o r t i c o i d e n o se d i f e r e n c i a d e l a n t e r i o r . P u e d e s e r p r e c i s o e l
t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o d e o t r a s h o r m o n a s ( h o r m o n a s s e x u a l e s , t i r o x i n a ) si
g l u c o c o r t i c o i d e s . Se d e b e a u n a t r a n s l o c a c i n p o r l a q u e e l p r o m o -
h a y d f i c i t h o r m o n a l e s a s o c i a d o s . Lo s p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n e s t e r o i d e s d e
t o r d e l a a l d o s t e r o n a si n t e t a s a se a l t e r a , y sta p a s a a ser r e g u l a d a
f o r m a p r o l o n g a d a p u e d e n d e s a r r o l l a r IS, a p e s a r d e m o s t r a r s i g n o s f sic o s
p r i n c i p a l m e n t e p o r la A C T H y si n t e t i z a rs e e n la c a p a f a s c i c u l o r r e t i -
d e l s n d r o m e d e C u s h i n g . Est o se d e b e a l a s u p r e si n m a n t e n i d a d e l e j e h i -
c u l a r . Su e l e p r o d u c i r H T A e n la i n f a n c i a y se h a a s o c i a d o c o n H T A
p o t l a m o - h i p f is o - a d r e n a l . Pa r a e v i t a r l a a p a r i c i n d e IS, se d e b e r e a l i z a r
u n a s u p r e si n p r o g r a m a d a y l e n t a d e l a d o s i s d e e s t e r o i d e s , i n s t a u r a r u n
r o n i s m o f a m i l i a r t i p o II e s d e h e r e n c i a a u t o s m i c o d o m i n a n t e , s i n
e n e s t a e d a d . El h i p e r a l d o s t e -
t r a t a m i e n t o e n d a s a l t e r n o s ( q u e h a d e m o s t r a d o u n a m e n o r s u p r e si n d e l
e j e y d i s m i n u i r la tasa d e a t r o f i a s u p r a rr e n a l f r e n t e al t r a t a m i e n t o d i a r i o)
h a s t a a l c a n z a r u n a d o s i s d e e s t e r o i d e s e q u i v a l e n t e a l a d o s i s d e s u s t i t u ci n
C a r c i n o m a s u p r a r r e n a l p r o d u c t o r d e a l d o s t e r o n a ( m u y r a r o).
h a b i t u a l y s u s p e n d e r . T o d o s l o s p a c i e n t e s c o n IS i n d u c i d a p o r e s t e r o i d e s
t e r m i n a n p o r r e c u p e r a r la f u n c i n d e l e j e e n u n t i e m p o v a r i a b l e . U n a b u e n a f o r m a d e c o m p r o b a r est a r e c u p e r a c i n es la p r u e b a r p i d a d e A C T H .
H iperaldosteronismo s ecunda r i o
Lo s p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n d o s i s a l t a s d e e s t e r o i d e s d e f o r m a c r n i c a p u e -
d e n d e s a r r o l l a r IS a g u d a , si h a y u n a s i t u a c i n d e estrs i n t e r c u r r e n t e e n e l
El d e n o m i n a d o r c o m n d e l H A S e s u n a p r o d u c c i n a u m e n t a d a
a o s i g u i e n t e t r a s l a s u s p e n si n d e l t r a t a m i e n t o e s t e r o i d e o ; p o r t a n t o , es
n e c e s a r i o p r o p o r c i o n a r c o b e r t u r a e s t e r o i d e a e n e sas s i t u a c i o n e s .
Crisis suprarrenal
de
N e frolo ga).
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e b s i c a m e n t e e n l a r e p o s i c i n d e l o s n i v e l e s c i r c u -
l a n t e s d e g l u c o c o r t i c o i d e s y d e l d f i c i t d e s o d i o y a g u a . Se i n i c i a e l t r a -
s o n : e l s n d r o m e d e L i d d l e (e n e l q u e la b o m b a d e l t b u l o d is t a l s e n si-
t a m i e n t o c o n l a i n f u s i n d e u n a e m b o l i z a c i n d e h i d r o c o r t i s o n a i. v. d e
b l e a a l d o s t e r o n a e st c o n s t i t u t i v a m e n t e a c t i v a d a ) , l o s t u m o r e s p r o d u c -
1 0 0 m g , s e g u i d o d e u n a p erf usi n c o n t i n u a d e h i d r o c o r t i s o n a a 1 0 m g / h
t o r e s d e D O C A ( m u y r a r o s) , l a s f o r m a s d e d f i c i t d e 1 1 y 1 7 - h i d r o x i l a s a
o b o l o s d e 1 0 0 m g / 6 - 8 h i . m . o i. v. La r e p l e c i n a g r e s i v a d e l d f i c i t d e
d e n t r o d e la h i p e r p l a s i a s u p r a r r e n a l c o n g n it a , el s n d r o m e d e e x c e s o
s o d i o y a g u a se r e a l i z a m e d i a n t e la in f usi n d e v a r i o s li t r o s d e s o l u ci n
a p a r e n t e d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s (h e r e d it a ri o o a d q u i r i d o p o r la in g esta
s a l i n a f i s i o l g i c a . A v e c e s es n e c e s a r i o u t i l i z a r d r o g a s v a s o c o n s t r i c t o r a s .
d e r e g a l i z o c a r b e n o x o l o n a , e n e l q u e se p r o d u c e u n a d e f i c i e n c i a o a l -
D e b e b u s c a r s e l a c a u s a d e s e n c a d e n a n t e y t r a t a r l a ( M IR 0 0 - 0 1 , 254 ) .
t e r a c i n d e l a a c t i v i d a d d e l a 1 1 B - H S D - 2, c o n l o q u e s e i m p i d e e l p a s o
RECUERDA
El h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o ( H A P) se p r o d u c e p o r u n e x c e s o d e s e -
M a n i f e s t a ci o n e s clnicas
La m a y o r a d e l o s c a m b i o s c l n i c o s y a n a l t i c o s d e l H A P s o n s e c u n d a ri os al e f e ct o q u e el e x c e s o d e a l d o s t e r o n a t i e n e so b re el t r a n sp o r t e d e s o d i o y p o t a s i o . La H T A e s e l h a l l a z g o p r e d o m i n a n t e y
u n i v e r s a l ; p u e d e ll e g a r a ser g r a v e c o n T A diast licas s u p e ri o r e s a
c r e c i n a u t n o m a d e a l d o s t e r o n a p o r l a g l n d u l a s u p r a r r e n a l . Se g n l a s
1 1 0 m m H g . La r e a b s o r ci n a u m e n t a d a
l t i m a s s e r i e s , s u p r e v a l e n c i a es > 1 0 % e n l o s p a c i e n t e s c o n h i p e r t e n si n
la e x p a n si n d e v o l u m e n s o n la c a u s a d e la H T A . Ex iste e x c r e c i n
a r t e r i a l . En e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o s e c u n d a r i o , e l e s t m u l o p a r a l a s e c r e -
renal a u m e n t a d a
c i n d e a l d o s t e r o n a es e x t r a s u p r a r r e n a l . E x is t e n o t r o s e s t a d o s d e h i p e r m i -
aparecen
d e p o t a s i o ; si l a h i p o p o t a s e m i a es s i g n i f i c a t i v a ,
n e r a l c o r t i c i s m o c o n l o s q u e es p r e c i s o r e a l i z a r e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l
p a r l i s i s m u s c u l a r . La d e p l e c i n d e p o t a s i o p r o d u c e u n d e f e c t o d e
(F i g u r a 6 1 ) .
i n s p i d a n e f r o g n i c a ) . La h i p o p o t a s e m i a
mantenida produce
cam-
circu-
h i p o t e n si n p o s t u r a l y b r a d i c a r d i a . La
Ex iste n c i n c o f o r m a s d is t i n t a s:
prevalencia
A d e n o m a s u p r a r r e n a l p r o d u c t o r d e a l d o s t e r o n a (s n d r o m e d e C o n n ) .
v a , c a r d i o m i o p a t a h i p e r t e n s i v a , n e f r o p a t a h i p e r t e n s i v a ) es
Es l a f o r m a m s p r e v a l e n t e ( 6 0 % ) y a f e c t a c o n m s f r e c u e n c i a a l a
m u j e r q u e al v a r n , e n la e d a d m e d i a d e la v i d a .
72
d e a f e c t a c i n d e r g a n o s d i a n a (r e t i n o p a t a h i p e r t e n s i mayor
D a t o s d e l a b o r a t o r i o
Dia g n stico
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
Hipopotasemia mantenida
tras suspender el tratamiento
previo y administrar
suplementos de potasio
durante dos semanas
HIPOPOTASEMIA
E x is t e h i p o p o t a s e m i a q u e p u e d e s e r g r a v e ( < 3 m E q / l),
a u n q u e a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % d e los p acie n t es p r e-
a l c a l o s i s m e t a b l i c a (p r d i d a s u r i n a r i a s d e H
< 30 mEq / d
y aumento
d e l a r e a b s o r c i n d e b i c a r b o n a t o s e c u n d a r i a a la h i p o -
p o t a s e m i a ) . El p H u r i n a r i o es n e u t r o o a l c a l i n o p o r l a e x -
Prdidas digestivas
> 30 mEq / d
hipopotasemia
Alta o normal
Baja
p u e d e p r o d u c i r i n t o l e r a n c i a o r a l a la g l u c o s a . C u a n d o
l a h i p o p o t a s e m i a es g r a v e , se a s o c i a a h i p o m a g n e s e m i a .
Hiperaldosteronismo secundario
Hipertensin renovascular
Hipertensin maligna
Tumor secretor de renina
Nefropata pierde sal
Las p r u e b a s d e s e c r e c i n d e g l u c o c o r t i c o i d e s y a n d r g e n o s s o n n o r m a l e s ( M IR 9 7 - 9 8 , 1 3 9 ) .
Aldosterona plasmtica
Alta
Baja
Hiperaldosteronismo primario
Otras Causas
D e n t r o d e l dia g n stico d e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o (F i g u-
ra 6 1 ), p r i m e r o h a y q u e d e t e r m i n a r a q u i n r e a li z a r el
c r i b a d o m e d i a n t e el c o c i e n t e a l d o s t e r o n a plas m tica /
(T a b la 4 0 ), y l u e g o p r o c e d e r al dia g n stico d i f e r e n ci a l
No lateralizacin
c o n el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o s e c u n d a r i o y o tr o s est a d os
Adenoma
Hiperplasia
a c t i v i d a d d e r e n i n a plas m tica o r e n i n a
Lateralizacin
plas m tica
d e h i p e r m i n e r a l c o r t i c i s m o . P o r l t i m o , es p r e c i s o l l e -
e n cuestin p ara su m e j o r t r a t a m i e n t o .
T e s t d e c a p t o p r i l . La i n h i b i c i n d e l a E C A p r o d u c e , e n p e r s o n a s
sa n as, u n a d is m i n u ci n d e la a l d o s t e r o n a , h e c h o q u e n o s u c e d e e n
e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o . Se u t i l i z a e n v e z d e l a i n f u s i n d e
por diurticos
Incidentalomas suprarrenales
de hiperaldosteronismo primario
Hipertensin arterial en nios y jvenes ( menores de 20 aos)
Tabla 40. Indicaciones de despistaje de hiperaldosteronismo primario
RECUERDA
M s del 5 0 % de los pa cientes c o n hi per a l do ster o ni s m o pri mario c u r sa sin h i p o p o t a s e m i a . Para su diagnstico bi o qu m i co , que s i e m p r e
n a, e p l e r r e n o n a y diur ticos a h o r r a d o r e s d e p o t a si o) c u a t r o s e m a n a s
a ntes. Re p l e ci o n a r al p a ci e n t e d e s o d i o y p o t a si o a ntes d e la e v al u a c i n . Si se p r e c i s a t r a t a m i e n t o a n t i h i p e r t e n s i v o u s a r p r a z o s i n a ,
t i t u y e u n d e s p i s t a j e p o s i t i v o y la n e c e s i d a d d e c o n f i r m a r b i o q u -
c r e t o r e s d e a l d o s t e r o n a (s n d r o m e d e C o n n ) s u e l e n s e r d e p e q u e o
ta m ao (< 2 c m).
n i v e l e s d e a l d o s t e r o n a e n p l a s m a > 1 5 n g / d l . Est as d e t e r m i n a c i o n e s
C a t e t e ri s m o d e v e n a s s u pr a rr e n a l e s : es e l m e j o r t est, p e r o es i n -
d e b e n o b t e n e r s e p o r la m a a n a e n se d estaci n y tras al m e n o s d o s
v a s i v o . A l g u n o s a u t o r e s r e c o m i e n d a n s i e m p r e s u r e a l i z a c i n si e l
p a c i e n t e es c a n d i d a t o a cir u g a c o n e l o b j e t o d e n o i n t e r v e n i r a
p a ci e n t e s c o n e n f e r m e d a d b ila t e r al n o visi b l e e n la T C c u y o tr a t a-
D ia g n stic o b i o q u m ic o d e c o n f ir m a ci n c o n c u a l q u i e r a d e las s i-
m i e n t o d e e l e c c i n es f a r m a c o l g i c o . O t r o s , s i n e m b a r g o , d a d a s u
i n v a s i v i d a d r e s e r v a n e l c a t e t e r i s m o p a r a l e s i o n e s < 1 c m (o c o n T C
I n f u s i n d e s u e r o s a l i n o f i s i o l g i c o . La s u p r e s i n c o r r e c t a d e a l d o s -
t e r o n a e x c l u y e e l d i a g n s t ic o (MIR 0 0 - 0 1 , 7 5 ).
m a s s u p r a r r e n a l e s n o f u n c i o n a n t e s es m u y e l e v a d a .
73
ciru ga
la
est c o n t r a i n d i c a d a
restricci n
de
pironolactona
ronolactona
menor
o
con
potencia
hipopotasemia
sodio
o q u e se n i e g a n
la
eplerrenona
menos
a d ministraci n
(altern ativa
efectos
es -
la
espi -
secundarios,
pero
suelen
y l a H T A . En e l H A P
ella,
de
controlar
la
p or hiperplasia
b i l a t e r a l , el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es f a r m a c o l g i c o
(espiro n olacto na, u otros ahorradores d e potasio: tria m t e r e n o , a m i l o r i d a ) ( M I R 0 5 - 0 6 , 6 8 ) . En e s t o s c a s o s l a
cir u g a s l o est i n d i c a d a c u a n d o la h i p o p o t a s e m i a n o
s e l o g r a c o n t r o l a r c o n t r a t a m i e n t o m d i c o . En l o s c a s o s
d e H A P s e n s i b l e a g l u c o c o r t i c o i d e s , se p u e d e n
tratar
4.4. H i p o a l d o s t e r o n is m o
In tro d ucci n y e tiolo ga
Los p a c i e n t e s c o n h i p o a l d o s t e r o n i s m o se c a r a c t e r i z a n p o r
h i p e r p o t a s e m i a q u e s u e l e e m p e o r a r e n las s i t u a c i o n e s d e
restricci n s a li n a , y a q u e s o n i n c a p a c e s d e a u m e n t a r la
secreci n d e a l d o st e r o n a .
El d f i c i t a i s l a d o d e l a s n t e s i s d e a l d o s t e r o n a c o n p r o d u c c i n n o r m a l d e c o r t i s o l p u e d e a p a r e c e r a s o c i a d o a:
D ficit d e r e n i n a o h i p o r r e n i n i s m o .
D e f e ct o s e n z i m ticos su p rarr e n ales h e r e d it a ri o s.
La e x t i r p a c i n q u i r r g i c a d e u n a d e n o m a p r o d u c t o r d e
a l d o s t e r o n a (h i p o a l d o s t e r o n i s m o t r a n si t o ri o).
La a d m i n i s t r a c i n p r o l o n g a d a d e h e p a r i n a
(s u p ri m e
la se cr e ci n d e r e n i n a).
En a q u e l l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e e l c a t e t e r i s m o d e v e n a s s u p r a r r e -
En p a c i e n t e s c r t i c a m e n t e e n f e r m o s , p u e d e a p a r e c e r
d e h i p o a l d o s t e r o n i s m o h i p e r r e n i n m i c o (e s t o s p a c i e n t e s t i e n e n u n a
s e p u e d e n u t i l i z a r o t r a s p r u e b a s : test postural ( n o r e s p u e s t a e n e l
tasa d e m o r t a l i d a d m s e l e v a d a).
adenoma
el sn dro m e
c o c o r t i c o i d e s fr e n t e al i n c r e m e n t o d e a l d o s t e r o n a o b s e rv a d o e n la
h i p e r p l a s i a b i l a t e r a l ) o gammagrafa c o n yodocolesterol.
H ipoaldosteronis mo hiporreninmico
En l o s p a c i e n t e s c o n h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o d i a g n o s t i c a d o a n -
tes d e los 2 0 a os o c o n h is t o r i a d e h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o o
accid e ntes cere brovasculares
a e d a d e s t e m p r a n a s se r e c o m i e n d a l a
La c a u s a m s f r e c u e n t e d e h i p o a l d o s t e r o n i s m o a i s l a d o es l a q u e s e
r e a l i z a c i n d e estudio gentico p a r a d e s c a r t a r e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o
a s o c i a a u n d f i c i t d e p r o d u c c i n d e r e n i n a . Est e s n d r o m e p u e d e a p a -
r e m e d i a b l e p o r g l u c o c o r t i c o i d e s o h i p e r a l d o s t e r o n i s m o f a m i l i a r t i p o I.
r e c e r e n d i f e r e n t e s e n t i d a d e s c o m o a m i l o i d o s i s , LES, m i e l o m a m l t i p l e ,
SI D A , a d m i n i s t r a c i n d e A I N E , p e r o l a c a u s a e n m s d e l 7 5 % es l a
En e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o s e c u n d a r i o ,
la p r o d u cci n a u m e n t a d a
de
prese ncia
d e n e f r o p a t a d i a b t i c a . Se c a r a c t e r i z a
por hiperpotasemia
a l d o s t e r o n a se p r o d u c e e n r e s p u e st a a la a c t i v a c i n d e l e j e r e n i n a -
a n g i o t e n s i n a . Esta a c t i v a c i n s e p r o d u c e e n m u l t i t u d d e s i t u a c i o n e s
c i e n c i a r e n a l . Se d e s c o n o c e l a p a t o g e n i a d e e s t a e n f e r m e d a d , a u n q u e
c l n i c a s . El H A S s e c a r a c t e r i z a p o r a l c a l o s i s h i p o p o t a s m i c a , a u m e n t o
p a r e c e q u e p u e d a t r a t a r s e d e u n t r a s t o r n o a n i v e l r e n a l ( a l t e r a c i o n e s d e
d e l a A RP d e m o d e r a d a a g r a v e y a u m e n t o m o d e r a d o d e a l d o s t e r o n a .
l a s n t e sis d e r e n i n a a p a r t i r d e s u s p r e c u r s o r e s , d e s t r u c c i n d e l a p a r a t o
El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n e l H A P s e p u e d e r e a l i z a r d e t e r m i n a n d o
y u x t a g l o m e r u l a r ? ) . El d i a g n s t i c o s e r e a l i z a d e m o s t r a n d o l a i n c a p a c i -
los niveles d e r e n i n a .
d a d d e la r e n i n a y d e la a l d o s t e r o n a p a r a a u m e n t a r tras los c a m b i o s
p o s t u r a l e s y t r a s l a d e p l e c i n d e v o l u m e n (t e s t d e d e a m b u l a c i n m s
f u r o s e m i d a).
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e l o s p a c i e n t e s c o n h i p o a l d o s t e r o n i s m o h i p o r r e n i n m i c o , c u a n d o l a h i p e r p o t a s e m i a es s i g n i f i c a t i v a , d e p e n d e d e l a T A d e l
El
HAP
por adenoma
se t r a t a
mediante
la e x tirp aci n
c a d e s t e p o r v a l a p a r o s c p i c a . En l o s p a c i e n t e s
74
q u ir r g i-
p a c i e n t e . J u n t o c o n l a r e s t r i c c i n d i e t t i c a d e p o t a s i o , si e l p a c i e n t e e s
e n los q u e la
h i p e r t e n s o , el t r a t a m i e n t o c o n f u r o s e m i d a c o r ri g e la h i p e r p o t a s e m i a y
4.
5. I n c i d e n t a l o m a s
s
u p r a r r e n a l e s
E n d o c r i n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
l a a c i d o s i s . Si e l p a c i e n t e e s h i p o t e n s o o n o r m o t e n s o , s e u t i l i z a l a
p a t a s , f l u j o s a r t e r i a l e s ; c a p t a c i n e n PE T , o p o d e m o s r e a l i z a r P A A F
f l u d r o c o r t i s o n a , p e r o l a d o s i s n e c e s a r i a es m s a l t a q u e p a r a l a e n -
d e l a m a s a c o n c o n t r o l r a d i o l g i c o . La P A A F s l o p e r m i t e d i f e r e n -
f e r m e d a d d e A d d i s o n (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 3 ) .
m etstasis
m alignas
0 3 - 0 4 , 4 2 ) . A n t e s d e r e a l i z a r l a , s i e m p r e se d e b e d e s c a r t a r la
0 1 - 0 2 , 7 1 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 9 1 ) . Si l a s c a r a c t e r s t i c a s
r a d i o l g i c a s s o n t p i c a s d e m i e l o l i p o m a o q u i s t e , y el p a c i e n t e est
a s i n t o m t i c o , el m a n e j o n o q u i r r g i c o es a p r o p i a d o i n d e p e n d i e n -
La u t i l i z a c i n c a d a v e z m s f r e c u e n t e d e t c n i c a s d e i m a g e n a b d o -
t e m e n t e d e l t a m a o d e l a l e s i n . En l a s m a s a s p e q u e a s ( < 4 c m )
m i n a l: ecografa, T C, RM,
n o f u n c i o n a n t e s se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n
eva-
d e n t a l m u c h a s m asas s u p r a r r e n a l e s ( 4 - 5 % d e t o d o s las T C a b d o m i -
l u a c i n m e d i a n t e T C a l o s 6 - 1 2 m e s e s ( e x c e p t o si s o n m e t s t a s i s ) ,
n a l e s ) ( M I R 0 4 - 0 5 , 6 3 ) . L o p r i m e r o q u e h a y q u e h a c e r e s s a b e r si l a
m a s a es o n o f u n c i o n a n t e . Pa r a e l l o , se a n a l i z a r n l o s d a t o s c l n i c o s
r a d i o l g i c a s y j u i c i o c l n i c o . Se r e c o m i e n d a l a e x r e s i s q u i r r g i c a
y se r e a l i z a r n las p r u e b a s f u n c i o n a l e s c o r r e s p o n d i e n t e s ( F i g u r a 6 4 ) .
e n t o d a m a s a q u e a u m e n t e 1 c m . En a q u e l l a s l e s i o n e s d e
con 1 m g de D XM
q uirrgica a n te
c r e c i m i e n t o . En
n a p a r a d e s c a r t a r f e o c r o m o c i t o m a ( m e t a n e f r i n a s p l a s m t i c a s si l a
funcional
i m a g e n r a d i o l g i c a es m u y s u g e r e n t e d e f e o c r o m o c i t o m a , i n c l u s o
d u r a n t e c u a t r o aos.
aquellos
n e g a t i v o se r e c o m i e n d a
pacientes
peq ue-
con
se
estudio
reevaluacin f u n ci o n a l
anual
a l g u n o s a u t o r e s p r o p o n e n esta p r u e b a d e e l e c c i n p o r su alt a s e ns i b i l i d a d ) , i o n e s , A RP
C o n n e n p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s . En p a c i e n t e s c o n m a s a s s u g e r e n t e s
4.6. H i p e r a n d r o g e n is m o
d e c o r r e s p o n d i e n t e c o n l a c l n i c a h o r m o m a l . El 9 0 % d e l a s m a s a s
suprarrenales
encontradas
accidentalmente
no son
funcionantes.
Eti o l o g a
Rara v e z s o n m a l i g n a s .
L o s e g u n d o q u e h a y q u e h a c e r es d e s c a r t a r m a l i g n i d a d . Pa r a e s t u -
d i a r la p o s i b l e m a l i g n i d a d d e u n a m a s a s u p r a r r e n a l a s i n t o m t i c a n o
El h i p e r a n d r o g e n i s m o p u e d e s e r s u p r a r r e n a l u o v r i c o . L a
f u n c i o n a n t e , p o d e m o s a c u d i r a las c a r a ct e rstic a s m o r f o l g ic a s e n
m s f r e c u e n t e d e h i p e r a n d r o g e n i s m o e n g e n e r a l es la d e o r i g e n
las t c n ic a s d e i m a g e n T C y R M : b o r d e s , d e n s i d a d , t a m a o , a d e n o -
o v r i c o e n el c o n t e x t o d e l s n d r o m e d e l o v a r i o p o li q u s t ic o (v a s e
PRUEBAS
FUNCIONALES
No funcionante
captulo
en
Supresin con 1 mg DXT
Catecolaminas / metanefrinas orina o plasma
Si HTA: potasio y aldosterona / renina
Sospecha de carcinoma adrenal: DHEA - S
y otros esteroides suprarrenales en funcin de sntomas
Funcionante
la
correspondiente
Secci n
cologa
causa
de
Gine-
O b st e tricia).
Es t e s n d r o m e d e
c i a c o m p l e j a se
r i z a p o r la p r e s e n c i a
de
hiperandrogenismo
de
origen
Tratamiento segn etiologa
herencaracte-
ovrico,
aunque
u n t e r c i o d e las p a c i e n t e s
puede presentar un c o m -
> 4cm
CIRUGIA
go m enorrea secundaria a
extraadrenal?
< 4 cm
IMAGEN SOSPECHOSA
C aracterstica m ente
pacientes
resistencia
con
TC - PAAF
presentan
la
insulina
las a l t e r a c i o n e s
m e-
TC en tres meses
nigrica ns,
a r t e r i a l , dis -
m e t a b o lis m o d e los h i d r at o s d e c a r b o n o ) . La s
plasias
toras
ovricas
de
n eo-
p r o d u c-
andrgenos
son
m u y raras si e n d o la c a u s a
75
m s f r e c u e n t e e n e s t e c o n t e x t o e l a r r e n o b l a s t o m a . El e x c e s o d e
M a n i f e s t a ci o n e s clnicas
p r o d u c c i n d e a n d r g e n o s s u p r a r r e n a l e s se p u e d e p r o d u c i r p o r
El e x c e s o d e a n d r g e n o s p r o d u c e h i r s u t i s m o ( a p a r i c i n d e p e l o t e r m i -
h i p e r p l a s i a , a d e n o m a o c a r c i n o m a p r o d u c t o r d e a n d r g e n o s . La
h i p e r p r o d u c c i n d e a n d r g e n o s est c a u s a d a a v e c e s p o r d e f e c -
n a l e n l a m u j e r e n z o n a s d e p e n d i e n t e s d e a n d r g e n o s), q u e d e b e d i f e -
(hiperplasia
r e n c i a r s e d e la h i p e r t r i c o s i s ( a u m e n t o d e la c a n t i d a d d e v e l l o e n z o n a s
su prarrenal congnita
suprarrenal
ms fr e c u e n t e
en
HSC).
la i n f a n ci a
La H S C
es el t r a s t o r n o
y p u e d e aco m paarse
de
d ficit
n o r m a l e s e n l a m u j e r ) . El h i r s u t i s m o s e c u a n t i f i c a c l n i c a m e n t e p o r l a
escala d e F e rri m a n - G a ll w e y, q u e eval a n u e v e z o n a s a si g n a n d o p u n -
g r a v e s q u e c o m p r o m e t a n la v i d a d e l reci n n a c i d o . Los d e f e c t o s
t o s d e 0 - 4 , s e g n l a g r a v e d a d d e l h i r s u t i s m o . Se c o n s i d e r a h i r s u t i s m o
e n z i m t ic o s s u p r a r r e n a l e s p a r c i a l e s se
c u a n d o la p u n t u a ci n t o t a l es s u p e r i o r a 7 (F i g u r a 6 5 ) .
manifiestan
despus
de
la a d o l e s c e n c i a p o r h i r s u t i s m o y v i r i l i z a c i n e n la m u j e r (h a s t a
5 - 2 5 % d e l o s c a s o s) . La f o r m a m s f r e c u e n t e d e H S C es e l d f i c i t
d e 2 1 - h i d r o x i l a s a . El h i r s u t i s m o d i o p t i c o s e d e f i n e p o r e l i n c r e -
n o rr e a), s u b f e r t i l i d a d s e c u n d a r i a a a n o v u l a c i n , a c n y virili z a ci n
h i p e r a n d r o g e n e m i a n i p o l i q u i s t o s i s o v r ic a , s i e n d o u n d i a g n s t i-
La p r e s e n c i a d e v i r i l i z a c i n y o l i g o m e n o r r e a g e n e r a l m e n t e se a s o c i a a
co d e e xclusin.
e l e v a c i o n e s m s i m p o r t a n t e s d e l a s e c r e c i n d e a n d r g e n o s , o a r e s i st e n ci a a la i n s u li n a e n el c o n t e x t o d e l sn d ro m e d e l o v a r i o p oliq ustico.
RECUERDA
L a c a u s a ms f r e c u e n t e d e h i p e r a n d r o g e n i s m o en la m u j e r es el s n -
RECUERDA
d r o m e del o v a r i o po l i qu s ti co q u e se c a r a c t e r i z a por u n a e x c e s i v a
produccin
de andrgenos,
fundamentalmente
de origen
ovrico,
c u y a p r i n c i p a l m a ni f es ta ci n c l n i c a es el h i r s u t i s m o y o l i g o m e n o -
rrea, y a l t e r a c i o n e s m e t a b l i c a s c o m o c o n s e c u e n c i a de su f r e c u e n t e
a s o c i a c i n c o n r e s i s t e n c i a a la i n s u l i n a .
i
Figura 6 5 . Escala de valoracin del hirsutismo: Ferriman - Gallwey modificada
D H EA - S y p r e c u r s o r e s
ester o ido gnico s
Testosterona
P r e c u r s o r e s d e la biosntesis d e
cortisol tras A C T H
C o r ti so l tas D X M
CUSHING
IDIOPTICO
t t
N,t
N,t
N,t
N,T
T t
N,t
OPQ
T U MO R OVRICO
HSC
N,T
N,t
N,T
T t
76
Dia g n stico
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
Tratamiento
El h i p e r a n d r o g e n i s m o d e o r i g e n s u p r a r r e n a l d e b e d i f e r e n c i a r s e d e o t r a s
El t r a t a m i e n t o d e l o s t u m o r e s a d r e n a l e s ( c a r c i n o m a , a d e n o m a ) p r o d u c -
c a u s a s d e h i r s u t i s m o : i d i o p t i c o , o v r i c o y y a t r g e n o ( T a b l a 4 1 ) . En l o s
t o r e s d e a n d r g e n o s e s e l q u i r r g i c o . En l o s p a c i e n t e s c o n h i p e r p l a s i a
v i r i l i z a c i n . U n a v e z d e s c a r t a d o s l o s f r m a c o s (s o b r e t o d o , e s t e r o i d e s ,
tr aci n d e e s t e r o i d e s p a r a s u p r i m i r la s e cr e ci n a u m e n t a d a d e A C T H ;
a n d r g e n o s , m i n o x i d i l , f e n o t i a c i n a s , d i f e n il h i d a n t o n a), el d i a g n s t ic o
p a r a e l l o se a d m i n i s t r a u n a d o sis n ic a n o c t u r n a d e u n g l u c o c o r t i c o i d e
se d e b e e s t a b l e c e r e n t r e la p r o d u c c i n e x c e s i v a d e a n d r g e n o s p o r la
glndula su prarre n al y el o v a ri o .
m i e n t o d e l sn d ro m e d e l o v a r i o p oliq ustico d e p e n d e
p r e d n i s o n a ) . El t r a t a del m o tivo de
c o n s u l t a d e l a p a c i e n t e (v a s e T a b l a 4 2 ) .
La c a u s a o v r i c a , y e n g e n e r a l , m s f r e c u e n t e d e h i p e r a n d r o g e n i s m o es
e l o v a r i o p o l i q u s t i c o . A d i f e r e n c i a d e l o s t u m o r e s , l a v i r i l i z a c i n es p o c o
f r e c u e n t e , m i e n t r a s q u e l a a p a r i c i n d e h i r s u t i s m o es c o m n . Su d i a g n stico r e q u i e r e la e x i s t e n c i a d e h i p e r a n d r o g e n i s m o c l n i c o ( h i r s u t i s m o ,
SINTOMATO LOGA
ACOs antiandrgenos
AC O s
Subfertilidad
La r e a l i z a c i n d e e c o g r a f a t r a n s v a g i n a l p a r a e l d i a g n s t i c o d e p o l i q u i s t o -
sis o v r i c a n o es o b l i g a t o r i a a u n q u e s r e c o m e n d a b l e .
Medidas generales
higienico - dietticas (prdida de peso,
ACTUACIN
1 1 - hidro x ilasa y
3B - hidro xiesteroide
Alteraciones metablicas
d eshi d ro g e n asa)
t e n d i o n a . El d i a g n s t i c o s e c o n f i r m a p o r l a e l e v a c i n d e l o s p r e c u r s o r e s
s e c a r a c t e r i z a n p o r l a e l e v a c i n d e a n d r g e n o s s u p r a r r e n a l e s ( D H E A - S)
a u n q u e ta m bi n p u e d e n prese ntar ele vaci n d e testostero n a y a n d r o s-
antihipertensivos, etc.)
Tabla 4 2 . Tratamiento del sndrome del ovario poliqustico
d e l a s n t e sis d e l c o r t i s o l t r a s e l e s t m u l o c o n A C T H (1 7 0 H - p r o g e s t e r o n a
e n e l c a s o d e l d ficit d e 2 1 - h i d r o x i l a s a , q u e es la c a u s a m s f r e c u e n t e)
( M IR 0 0 - 0 1 F, 1 8 5 ) .
El i n i c i o s b i t o d e h i r s u t i s m o y v i r i l i z a c i n p r o g r e s i v a s , a s c o m o l o s
n iv e l e s m u y e l e v a d o s d e a n d r g e n os, s u g i e r e n la p r e s e n ci a d e u n a
c a u s a g r a v e s u b y a c e n t e (n e o p l a si a s u p r a r r e n a l u o v ric a).
Lo s f e o c r o m o c i t o m a s s o n t u m o r e s p o c o f r e c u e n t e s q u e s i n t e t i z a n y l i b e -
L o s c a r c i n o m a s s u p r a r r e n a l e s vi r i l i z a n tes s e c a r a c t e r i z a n
niveles
m uy elevados de
roid o g n esis
D H E A - S,
(1 1 - deso xicortisol,
precursores
de
la
17 - hidroxiprogesterona,
por
r a n c a t e c o l a m i n a s , h a b i t u a l m e n t e b e n i g n o s , q u e p r o c e d e n d e las c l u l a s
este -
c r o m a f i n e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o si m p t ic o ( m d u l a s u p r a r r e n a l y g a n g l i o s
an-
d r o s t e n d i o n a ) , y s u e l e n t e n e r u n t a m a o g r a n d e . La p r o d u c c i n
b l a c i n h i p e r t e n s a , p e r o c o n s t i t u y e n u n a c a u s a t r a t a b l e d e H T A . Lo s l o c a l i -
d e c o r t i s o l p u e d e estar n o r m a l o d i s c r e t a m e n t e a u m e n t a d a (t u -
se d e n o m i n a n f e o c r o m o c i t o m a s e x t r a a d r e n a l e s y l o s d e r i v a d o s d e l t e j i d o
fras d e
mg/6
N o s o n c a p a c e s d e s u p r i m i r las c i -
h durante
d o s d a s) ,
La vir ili z a ci n a s o c i a d a
de dexametasona
de
la
a t u m o r e s ovricos s e c a r a c t e r i z a
(0,5
si m p t ic o - p a r a si m p t ic o c e r v i c a l se d e n o m i n a n p a r a g a n g lo r n a s.
HSC.
por
La m a y o r p a r t e d e e s t o s t u m o r e s se p r o d u c e n e n l a c u a r t a y q u i n t a d c a d a s
n i v e l e s n o r m a l e s d e D H E A - S, c o n n i v e l e s m u y e l e v a d o s d e t e s t o s-
d e l a v i d a y a p r o x i m a d a m e n t e e l 1 0 % a p a r e c e n e n n i o s . En a d u l t o s , e l
t e r o n a , q u e t a m p o c o m u e s t r a s u p r e s i n c o n d e x a m e t a s o n a . El t u -
m o r o v r i c o v i r i l i z a n t e m s f r e c u e n t e es e l a r r e n o b l a s t o m a , a u n -
q u e o t r o s t u m o r e s p u e d e n p r o d u c i r virili z a ci n (t u m o r d e restos
77
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a
u n i l a t e r a l e s , e l 1 0 % s o n b i l a t e r a l e s y e l 1 0 % a p a r e c e f u e r a d e las g l n d u -
a p a r e c e r d e f o r m a s b it a y s o n d e d u r a c i n v a r i a b l e . A p a r e c e c e f a l e a , s u -
las s u p r a r r e n a l e s ( 7 % e n t e j i d o s c r o m a f i n e s d e n t r o d e l a b d o m e n , 1 % e n
d o r a c i n p r o f u s a , p a l p i t a c i o n e s , a n g u s t i a , s e n s a ci n i n m i n e n t e d e m u e r t e ,
v e j i g a , 2 % est n s i t u a d o s f u e r a d e l a b d o m e n , e n c u e l l o y t r a x ). M e n o s
p a l i d e z , d o l o r t o r cic o y a b d o m i n a l , a c o m p a a d o d e nuseas y v m it os
d e l 1 0 % s i g u e u n c u r s o e v o l u t i v o m a l i g n o (e n l o s a d u l t o s , es e l " t u m o r d e l
(F i g u r a 6 8 ). La t e n si n a r t e r i a l se e l e v a h a c i a c i f r a s a l a r m a n t e s . Las c r i s i s
1 0 % " ) . La m a l i g n i d a d t u m o r a l d e l o s f e o c r o m o c i t o m a s , c o m o o c u r r e e n
s u e l e n est a r d e s e n c a d e n a d a s
o t r o s t u m o r e s e n d o c r i n o s , n o d e p e n d e d e l a s p e c t o h is t o l g ic o , s i n o d e l a
a b d o m i n a l , e l estrs p s i c o l g i c o , e l e j e r c i c i o f sic o , l o s c a m b i o s p o s t u r a l e s ,
i n v a s i n l o c a l y d e l a p r e s e n c i a d e m e t st asis.
p o r activid a d es q u e d es p la z a n el c o n t e n i d o
En l o s n i o s , e l 2 5 % s o n b i l a t e r a l e s y e l 2 5 % s o n e x t r a s u p r a r r e n a l e s . Lo s
o t r o s c a s o s, n o se p u e d e d e t e r m i n a r e l f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e . P u e d e e x i s t i r ,
f e o c r o m o c i t o m a s p u e d e n a p a r e c e r c o m o u n t r a s t o r n o h e r e d i t a r i o hasta e n
e n c i e r t a s o c a s i o n e s , h i p o t e n si n o rt ost tica . M s d e l 5 0 % d e l o s p a c i e n -
e l 2 5 % d e l o s c a s o s (v a s e A p a r t a d o d e E n f e r m e d a d e s a s o c i a d a s), a u m e n -
t es p r e s e n t a i n t o l e r a n c i a g l u c d i c a s e c u n d a r i a a l e f e c t o c o n t r a i n s u l a r d e las
t a n d o l a i n c i d e n c i a d e b i l a t e r a l i d a d (F i g u r a 6 6 ) .
c a t e c o l a m i n a s . S u e l e d e s a p a r e c e r tr a s e l t r a t a m i e n t o q u i r r g ic o y n o s u e l e
p recisar t r a t a m i e n t o c o n i n s u li n a .
La m a y o r p a r t e d e l o s f e o c r o m o c i t o m a s c o n t i e n e y s e c r e t a t a n t o n o r a d r e n a l i n a ( N A ) c o m o a d r e n a l i n a ( A ). La m a y o r a d e l o s f e o c r o m o c i t o m a s e x -
MEN,
t r i c u l a r e s y e x tr asst o l e s v e n t r i c u l a r e s. C o m o c o n s e c u e n c i a d e l a u m e n t o
p r o d u c e n , a v e c e s , e x c l u s i v a m e n t e a d r e n a l i n a . El a u m e n t o d e p r o d u c c i n
d e l c o n s u m o d e o x g e n o p o r e l m i o c a r d i o i n d u c i d o p o r las c a t e c o l a m i n a s ,
d e d o p a m i n a y su m e t a b o l i t o , el ci d o h o m o v a l n ic o , p u e d e p r ese n t arse
p u e d e a p a r e c e r a n g i n a e i n f a r t o c o n c o r o n a r i o g r a f a n o r m a l . En e l
e n e l f e o c r o m o c i t o m a m a l i g n o . Los p a r a g a n g l i o m a s c e r v i c a l e s n o s u e l e n
a p a r e c e n a l t e r a c i o n e s i n e s p e c f i c a s d e l ST y d e l a o n d a T , o n d a s U p r o m i -
ser s e c r e t o r e s .
n e ntes, c r e c i m i e n t o v e n t ric u l a r i z q u i e r d o y b l o q u e o s d e r a m a.
ECG
Feocromocitoma vesical
Lo s p a r o x i s m o s h i p e r t e n s i v o s se d e s e n c a d e n a n
caract erstica m e n t e c o n
l a m i c c i n . Lo s s n t o m a s a p a r e c e n c u a n d o e l t u m o r es p e q u e o , p u e d e
c a u s a r h e m a t u r i a ( 5 0 % ) y se d i a g n o s t i c a c o n f r e c u e n c i a p o r c i s t o s c o p i a .
Interacciones medicamentosas
Los o p i c e o s , la h i s t a m i n a , l a A C T H , l a s a r a l a s i n a y e l g l u c a g n p u e d e n
i n d u c i r crisis graves y a veces, m o r t a l e s, y a q u e p r o d u c e n lib eraci n d i r e c t a d e c a t e c o l a m i n a s d e s d e e l t u m o r . Las a m i n a s s i m p a t i c o m i m t i c a s
d e a c c i n i n d i r e c t a , c o m o la a - m e t i l d o p a , p u e d e n p r o d u c i r u n a u m e n t o
d e l a p r e si n a r t e r i a l , a l l i b e r a r las c a t e c o l a m i n a s d e sus d e p si t o s e n las
t e r m i n a c i o n e s n erviosas. D e b e n a d m i n is t r a rs e t a m b i n c o n p r eca u ci n los
f r m acos q u e b l o q u e a n la c a p t a ci n n e u r o n a l d e c a t e c o l a m i n a s (a n t i d ep resivos tricclicos y g u a n e t i d i n a).
Enfermedades asociadas
A p r o x i m a d a m e n t e e l 2 5 % d e l o s f e o c r o m o c i t o m a s se h e r e d a d e f o r m a a i s l a d a o e n c o m b i n a c i n c o n o t r a s p a t o l o g a s ( T a b l a 4 3 ) , y e n m s d e l 5 0 % d e
Figura 66. Clnica del feo cr o mo cito ma
l o s c a s o s e n m e n o r e s d e 3 0 a o s . El f e o c r o m o c i t o m a se a s o c i a a h i p e r p a r a t i r o i d i s m o e n el sn d ro m e M E N t i p o 2 A y a c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s
e n l o s M E N 2 A y 2 B . La a s o c i a c i n d e f e o c r o m o c i t o m a c o n la n e u r o f i b r o -
La h i p e r t e n si n es l a m a n i f e s t a c i n m s f r e c u e n t e . A p r o x i m a d a m e n t e e l
m a t o s i s o e n f e r m e d a d d e v o n R e c k l i n g h a u s e n es c o n o c i d a , p e r o p o c o f r e -
6 0 % d e l o s p a c i e n t e s c o n f e o c r o m o c i t o m a s s u f r e H T A m a n t e n i d a . La m i -
c u e n t e . Se d e b e s o s p e c h a r la e x i s t e n c i a d e d i c h o t u m o r a n t e la p r e s e n c i a d e
t a d d e e l l o s p r e s e n t a c r i s i s o p a r o x i s m o s h i p e r t e n s i v o s . El 3 0 % r e s t a n t e
" m a n c h a s c a f c o n l e c h e " , y a n o m a l a s v e r t e b r a l e s , si se a s o c i a n a H T A . En
p r e s e n t a u n a e l e v a c i n d e l a t e n si n a r t e r i a l n i c a m e n t e d u r a n t e las c r i s i s .
la e n f e r m e d a d d e v o n H i p p e l - L i n d a u l a i n c i d e n c i a d e f e o c r o m o c i t o m a se
U n 1 0 % s o n s i l e n t e s ( i n c i d e n t a l o m a s ) . La H T A s u e l e ser g r a v e , a v e c e s
e l e v a h a s t a e l 1 0 - 2 5 % . El t i p o d e h e r e n c i a d e est os s n d r o m e s es a u t o s m ic a
m a l i g n a , y casi s i e m p r e resist e n t e al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l .
d o m i n a n t e . Si e l f e o c r o m o c i t o m a es c a p a z d e s e cr e t a r A C T H d e f o r m a e c t p i c a , p u e d e a s o c i a r s e a u n s n d r o m e d e C u s h i n g . Se r e c u e r d a l a f r e c u e n t e
Los p a r o x i s m o s o c r i s i s h i p e r t e n s i v a s p u e d e n ser f r e c u e n t e s o e s p o r d ic o s ,
a s o c i a c i n c o n c o l e l i t i a s i s . Si e m p r e q u e e x i s t a n a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e
l o s s n t o m a s s u e l e n ser s i m i l a r e s e n c a d a c r i s i s y , c o n e l t i e m p o , a u m e n t a n
f e o c r o m o c i t o m a o s n d r o m e s a s o c i a d o s , o e l p a c i e n t e c o n f e o c r o m o c i t o m a
e n i n t e n s i d a d , h a c i n d o s e m s f r e c u e n t e s y d u r a d e r o s . Los s n t o m a s s u e l e n
p r e s e n t e o t r o s t u m o r e s o l e s i o n e s a s o c i a d a s c o n est os s n d r o m e s, e n p a c i e n -
78
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
E d a d m e d i a al diagnstico, a o s
Multifocalidad,
SPG4
SPG3
41
26
34
16
34
> 50
50
S P G1
43
10
10
50
20
S ( raro )
NO
S ( raro )
Torcico
NO
NO
P a r a g a n g l i o m a c a b e z a y cuello, %
NO
NO
< 10
100
50
NO
S (raro)
S (raro)
NO
NO
H e m a n g l o m a s retianos,
Carcino ma
CMT (A y ES)
renal de
NO
NO
E x t r a d r e n a l n tr a bdo m l n a l
Po sibilida d de m a l i g n i d a d
Tumores asociados
HPT (A)
clulas claras
(raro)
NO
Neurofibromas, m a n c h a s
caf co n leche, pecas axilares,
tu mo r es de la va ptica,
h e m a n g i o m a s iridanos
H er en ci a
AD
AD
AD
AD
AD
AD
Gen
RET
VH L
SDHB
SDHC
SDHD
NF1
t es m e n o r e s d e 2 0 a o s , e n a q u ll o s c o n p a r a g a n g lo r n a s d e c a b e z a y c u e l l o
y e n f e o c r o m o n t o m a s b i l a t e r a l e s se d e b e r e a l i z a r e s t u d i o g e n t i c o .
RECUERDA
S i e m p r e q u e se e s t a n t e p a t o l o g a s q u e p u e d a n a s o c i a r u n f e o c r o m o c i t o -
D ia g n stico
Catecolaminas
li b r e s y / o sus m e t a b o l i t o s ( m e t a n e f ri n a s) e n o r i n a d e
m a (p o r e j . , c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s), se d e b e d e sc a r t a r la p r e s e n c i a
2 4 h o r a s o p l a s m a ( M I R 0 5 - 0 6 , 7 0 ) ( F i g u r a 6 8 ) . La p r e c i s i n d i a g n s -
t i c a m e j o r a c u a n d o se u t i l i z a n d o s d e las t r e s d e t e r m i n a c i o n e s , e n
c o n c r e t o l a s m e t a n e f r i n a s y c a t e c o l a m i n a s , a u n q u e si l o q u e q u e r e -
FE O CRO M O CIT O M A
- Re c o g i d a d e m u e s t r a s e n v a r i o s d as
- Re c o g i d a d u r a n t e sn t o m as
- C o m b i n a ci n d e d e t e r m i n a c i o n e s (p l a s m a / o r i n a)
- V a l o r a r o t r a s ca usas d e los p a r o x i s m o s o HTA
TC o RM a b d o m i n a l
T u m o r n o locali z a d o
Locali z aci n d e l t u m o r
- G a m m a g r a fa MIBG
- O c t r e oSc a n
-PET
BLO Q UEO a
F E N O XIBE N Z A MI N A
121
(F e n t o l a m l n a si crisis
BLO Q UE O p
(Si t a q u i c a r d i a o a r r i t m i a s y t r a s b l o q u e o a c o m p l e t o )
79
m o s es u n a p r u e b a s e l e c t i v a d e c r i b a d o , c o n l a d e t e r m i n a c i n d e c a -
t e c o l a m i n a s e n o r i n a es s u f i c i e n t e . La d e t e r m i n a c i n d e m e t a n e f r i n a s
t o m a es l a g a m m a g r a f a c o n M I B G ( m e t a y o d o b e n z i l g u a n i d i n a ) , q u e e s
p l a s m t ic a s se p r e f i e r e p a r a p a c i e n t e s c o n u n a p r o b a b i l i d a d p r e t e s t
c a p t a d a s e l e c t i v a m e n t e p o r e l t u m o r . st e e s e l m t o d o m s e f i c a z p a r a
e l e v a d a (s n d r o m e s h e r e d i t a r i o s ) , p u e s t o q u e p o s e e u n a e l e v a d a s e n -
d e t e c t a r f e o c r o m o c i t o m a e x t r a s u p r a r r e n a l ( b i e n p r i m a r i o o m e t s t a s i s).
La p u n c i n - a s p i r a c i n d e l o s f e o c r o m o c i t o m a s e s t c o n t r a i n d i c a d a . Est u d i o s r e c i e n t e s m u e s t r a n q u e l a PET p o d r a s e r s u p e r i o r a l a h o r a d e
El r e n d i m i e n t o d i a g n s t i c o a u m e n t a t a m b i n si l a r e c o g i d a d e o r i n a
i d e n t i f i c a r p a r a g a n g l i o m a s y e n f e r m e d a d m e t ast sica.
se r e a l i z a d u r a n t e las c r isis . Pu e d e e x i s t i r u n a f a ls a e l e v a c i n d e c a t e c o l a m i n a s l i b r e s , si s e a d m i n i s t r a n c a t e c o l a m i n a s e x g e n a m e n t e o si
se u t i l i z a n f r m a c o s c o m o m e t i l d o p a , l e v o d o p a , l a b e t a l o l , y
aminas
Tratamiento
Tratamiento preoperatorio
i n t e n s o , a b s t i n e n c i a d e c l o n i d i n a ) . La e l i m i n a c i n d e m e t a n e f r i n a s s e
eleva f a ls a m e n t e c o n el t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la m o n o a m i n o o x i d a s a ; e l p r o p r a n o l o l p r o d u c e t a m b i n u n a f a ls a e l e v a c i n d e las
La b a s e d e l t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o ( F i g u r a 6 9 ) y d e l a c i r u g a c o n s i s -
mism as.
La u t i l i d a d d e l a d e t e r m i n a c i n p l a s m t i c a a u m e n t a c u a n d o s e a p l i -
f e n o x i b e n z a m i n a , a l m e n o s 1 0 - 1 4 d a s a n t e s d e l a i n t e r v e n c i n . Si l o s
c a n a g e n t e s s u p r e s o r e s d e la a c t i v i d a d d e l sis t e m a n e r v i o s o si m p tic o
p a r o x i s m o s a p a r e c e n a n t es d e c o n s e g u i r u n b l o q u e o a c o m p l e t o , se
Pa r a e l l o s e u t i l i z a e l b l o q u e a n t e d e l o s r e c e p t o r e s a n o c o m p e t i t i v o
considerable m ente
p u e d e u t i l i z a r l a f e n t o l a m i n a i . v . La p r a z o s i n a y l a d o x a z o s i n a , a n t a -
las c o n c e n t r a c i o n e s d e c a t e c o l a m i n a s e n l o s s u j e t o s s a n o s y c o n H T A
g o n i s t a s a - 1 s e l e c t i v o , p u e d e n r e s u l t a r tiles p a r a e l c o n t r o l d e l a T A
e s e n c i a l , p e r o n o l o h a c e n e n l o s p a c i e n t e s c o n f e o c r o m o c i t o m a . Est e
d u r a n t e el e s t u d i o dia g n stico. O t r o s a n t i h i p e r t e n si v o s , c o m o a n t a g o-
(p r u e b a d e su p resi n c o n c l o n i d i n a ) q u e r e d u c e n
test se u t i l i z a p a r a d i f e r e n c i a r e n t r e f e o c r o m o c i t o m a s y e l e v a ci o n e s f a l-
nistas d e l c a l c i o y n i t r o p r u s i a t o , r e d u c e n la T A e n los f e o c r o m o c i t o m a s
y p u e d e n ser c o a d y u v a n t e s e n e l t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o .
La c r o m o g r a n i n a A es u n m a r c a d o r i n e s p e c f i c o d e t u m o r a c i n n e u r o e n d o c r i n a q u e se e n c u e n t r a e l e v a d o e n e l 8 0 % d e l o s f e o c r o m o -
Fenoxibenzamina oral
15-21 das antes de Qx
BL O Q UE O a A D RE N R G I C O
sus m e t a b o l i t o s y / o la g a m m a g r a f a c o n M I B G .
SI CRISIS HIPERTENSIV A
Diagnstico diferencial
D e b e r e a l i z a r s e e s t u d i o d e las c a t e c o l a m i n a s e n o r i n a d e 2 4 h o r a s e n p a -
BL O Q UE O B A D RE N R G I C O
E XP A N SI N DE V O L U M E N
d is t i n g u ir s o n a l g u n a s lesio n es i n t r a cr a n e a l e s (t u m o r e s d e la fosa p o st e ri o r
Figura 69. Tratamiento preoperatorio del feo cr o mo cito ma
y h e m o r r a g i a s s u b a r a c n o i d e a s) q u e c u r s a n c o n H T A y li b e r aci n d e c a t ec o l a m i n a s y la e p i l e p s i a d i e n c e f l i c a o a u t n o m a , q u e t a m b i n c u r s a c o n
crisis, H T A y a u m e n t o d e la c o n c e n t r a ci n plas m tica d e c a t e c o l a m i n a s .
Los b l o q u e a n t e s
B - a d re n rgicos
slo
pueden
utili z arse c u a n d o
se
h a c o n s e g u i d o u n b l o q u e o a c o m p l e t o (l a u t i l i z a c i n a i s l a d a d e l o s
Paroxismos hiperadrenrgicos ( episodios autolimitados d e palpitaciones en
reposo, sudoracin, cefalea, temblor o palidez)
Hipertensin refractaria, maligna o grave con hipotensin ortosttica
HTA o sntomas d e s e n c a d e n a d o s por induccin anestsica, ciruga, e mba r a z o
o frmacos
S ndro me familiar a so cia do con feocro mocito ma - paraganglio ma
Historia familiar de feo cr o mo cito ma
Incidentalo ma suprarrenal
Inicio de hipertensin arterial en m eno r es de 20 aos
Miocardiopata dilatada idioptica
b l o q u e a n t e s B p u e d e p r o d u c i r u n a u m e n t o p ara d jico d e la T A , p o r
a n t a g o n i s m o d e l a v a s o d i l a t a c i n m e d i a d a p o r l o s r e c e p t o r e s (3) ( M IR
0 0 - 0 1 F, 1 2 8 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 9 0 ) . El b l o q u e o B se i n i c i a c u a n d o a p a r e c e
t a q u i c a r d i a tras e l t r a t a m i e n t o c o n f e n o x i b e n z a m i n a ; g e n e r a l m e n t e se
n e c e s i t a n d o sis b a j a s d e p r o p r a n o l o l . Los b l o q u e a n t e s B est n e s p e c i a lm e n t e i n d i c a d o s p a r a el t r a t a m i e n t o d e las a r r i t m i a s i n d u c i d a s p o r las
c a t e c o l a m i n a s . La a d m i n i s t r a c i n d e s a l e n l o s d a s p r e v i o s y , s o b r e
t o d o , el s u e r o s a li n o p r e v i o a la ciru ga, a y u d a n a p r e v e n i r la h i p o t e n s i n p o s q u i r r g i c a ( M IR 9 9 - 0 0 , 7 1 ) .
Locali z aci n
1)
Bl o q u e o a .
2)
Bl o q u e o (3 si es p r e cis o (t a q u i a r r i t m i a s).
3)
Carga d e v o l u m e n p r e o p e ra t o ria.
Es m u y i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e n u n c a se d e b e a d m i n i s t r a r p - b l o q u e a n t e s
Las t c n i c a s d e i m a g e n m s u t i l i z a d a s s o n l a T C y l a R M a b d o m i n a l
( st a p r o d u c e u n a s e a l c a r a c t e r s t i c a h i p e r i n t e n s a e n T 2 ) , q u e s u e l e n
u n a crisis h i p e r t e n s i v a .
d e t e c t a r las l e si o n e s a b d o m i n a l e s (MIR 9 8 - 9 9 F , 8 9 ) .
80
En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n
T r a t a m i e n t o quirrgico
i n m e d i a t a m e n t e e l t u m o r d u r a n t e e l m i s m o a c t o q u i r r g i c o . El p a r t o e s p o n t n e o y v a g i n a l p u e d e ser f a t a l p a r a la m a d r e y el h i j o .
La c i r u g a d e b e l l e v a r s e a c a b o e n c e n t r o s e s p e c i a l i z a d o s y u n a v e z
Cuando
que
tratamiento
se
e xistir
La
ha
realiz ado
u n registro
el trata m ie n t o
continuo
preoperatorio
d e T A , ECC
correcto.
y presi n v e n o s a
Debe
central.
d u r a n t e la
el f e o c r o m o c i t o m a
de controlar
la t i r o s i n a
es m a l i g n o
la T A , p u e d e u t ili z a rs e
hidro xilasa,
ca t ecola m i n as).
ministracin d e q u i m i o t e r a p i a
vincristina
paro xism os
nitroprusiato
hipertensivos
intravenosos.
suelen
Cuando
e c t p i c o v e n t r i c u l a r , se u t i l i z a n
nolol
o esmolol,
controlarse
con
fentolamina
aparece taquicardia
ritmo
pro pra-
y l a l i d o c a n a . La c i r u g a l a p a r o s c p i c a es a c t u a l -
m e n t e el p r o c e d i m i e n t o
d e eleccin e n f e o cr o m o cit o m as
menores
La
la e n z i m a
tumor.
Los
e irresecable,
se
realiz a
m d i c o c o n b l o q u e a n t e s a . Si s t o s n o s o n c a p a c e s
radioterapia
la m e t i r o s i n a
limitante
tiene
(bloqueante de
p a r a la sn tesis d e las
un valor
c o n el e m p le o d e
limitado.
La
ad-
ciclofosfamida,
y d a c a r b a z i n a se h a m o s t r a d o d e u t i l i d a d . La
a d m inis-
t r a c i n d e M I B G se p u e d e u t i l i z a r si la c a p t a c i n t u m o r a l
es p o -
s i t i v a , e n d o s i s r e p e t i d a s . Se r e c o m i e n d a l a r e s e c c i n d e l m x i m o
tejido
d e m e j o rar el co n trol
d e la
sin t o m a t olo ga a u n q u e n o e x is t e n d a t o s s o b r e la i n f l u e n c i a
sobre
la
tumoral
p osi b le c o n el o b je t o
supervivencia.
d e 8 c m (MIR 9 9 - 0 0 , 7 1 ).
La s u p e r v i v e n c i a
o c u rr e d u r a n t e el pri m er
y se g u n d o trim estre,
a l o s c i n c o a o s , t r a s l a ci r u g a , es d e l 9 5 % e n
cuando
benignos y
< 5 0 % en malignos.
es n e c e s a r i o tr a t a r a
e x tirp aci n
completa
Si s e d i a g n o s t i c a u n f e o c r o m o c i t o m a d u r a n t e e l e m b a r a z o ,
la
La r e c i d i v a o c u r r e e n e l 1 0 % . La
l i z a d o ( n o h a c e f a l t a e s p e r a r a l t r m i n o d e l a g e s t a c i n ) . Si e l
diag-
a d e c u a d a m e n t e c o n tra t a m ie n t os c o n v e n ci o n a l e s (presentan
con
un
b l o q u e a n t e s a d r e n r g i c o s y se r e a li z a r c e s r e a ,
tratamiento
e x tirp n d ose
p e r o se
los ca-
sos;
se e f e c t u a r
recidiva,
7 5 % de
loca-
n s t ic o es d u r a n t e e l t e r c e r t r i m e s t r e ,
tras la cir u g a , la H T A
en el
una vez
la p a c i e n t e c o n f e n o x i b e n z a m i n a y e x t i r p a r el t u m o r
e n el resto,
cura
controla
HTA
Un lactante de 15 das de vida presenta ambigedad genital desde el nacimiento. Comienza con cuadro de vmitos, deshidratacin y tendencia al colapso cardiocircula torio. Desde un punto de vista analtico, presenta acidosis metablica, hiponatremia
y natriuresis elevada. Qu enfermedad padece este paciente?
1)
2)
3)
4)
5)
MIR 0 4 - 0 5 , 1 8 9 ; RC : 1
Un hombre fumador, de 60 aos, consulta por astenia, prdida de peso y deterioro
general progresivo. En la analtica se observa alcalosis e hipopotasemia de 2,8 mEq / l.
Cul es su diagnstico de sospecha?
1)
2)
3)
4)
5)
MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 6 ; RC : 3
Mujer de 65 aos, con antecedentes de pleuritis tuberculosa e hipertensin arterial
leve sin tratamiento. Acude a urgencias por cuadro de ms de tres meses de evolucin de astenia, anorexia y mareo. En la exploracin fsica se detecta hiperpigmentacin cutnea, tensin arterial de 70 / 50 y discreto dolor abdominal sin defensa. Los
anlisis de urgencias muestran un sodio de 130 meq / l y un potasio de 5,8 mEq / l, una
hemoglobina de 10,2 g / 100 mi con VC M 92 y una cifra total de leucocitos de 4.500 /
mm3 con 800 eosinfilos / mm3. Los niveles de cortisol plasmtico a las ocho de la
maana son de 12 Lig/dl (rango normal: 5-25 ug / dl). Cul de las siguientes pruebas
utilizara para establecer el diagnstico?
1)
2)
3)
4)
5)
N iv e l e s d e c o r tis o l e n o ri n a d e 2 4 h oras.
C o r t i s o l a as 2 1 h o r a s .
A n ticu er p os a n tisu prarre n al.
N i v e l e s d e c o r t i s o l p l a s m tic o , tras a d m i n ist r a ci n d e A C T H .
N i v e l e s d e c o r t i s o l p las m tic o , tras a d m i n ist r a ci n d e d e x a m e t a s o n a .
MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 8 ; RC : 4
Un pastor de 52 aos es remitido al hospital para evaluar una lesin qustica heptica
descubierta por ecografa durante un estudio por clicos biliares. La exploracin fsica es normal. Se le realiza una tomografa axial computarizada, en la que se aprecia,
adems de la patologa heptica ya conocida, una masa suprarrenal izquierda de 6,5
cm de dimetro. Cul debe ser la actuacin sobre ella?
1)
2)
3)
4)
5)
R e a l i z a r u n a g a m m a grafa c o n s e l e n i o - c o l e s t e r o l .
R e a l i z a r u n e s t u d i o f u n c i o n a l p a r a e l d ia g n stico d e h i p e rf u n ci n s u p r a r r e n a l . Si
n o se c o n f i r m a , n o es p r e c i s o t r a t a m i e n t o .
E x tir p aci n q uir r g ica d e l a s u p r a r r e n a l i z q u i e r d a .
Eco grafa c a d a 6 m e s e s.
T C c a d a 6 m e s e s.
MIR 0 1 - 0 2 , 7 1 ; RC: 3
Paciente de 30 aos que acude a su consulta por presentar, desde hace varios
meses, un cuadro inespecfico de astenia y malestar general. El paciente carece de
antecedentes familiares o personales de inters, si bien refiere que se encuentra
cada da ms bronceado, a pesar de no tomar el sol. La TA es 70 / 40 mmHg. Cul
de las siguientes pruebas le permitira descartar o confirmar su diagnstico de
sospecha?
1)
2)
3)
4)
D e t e r m i n a c i o n e s d e i o n e s (N a y K) e n s u e r o .
D e t e r m i n a ci n d e l o s n i v e l e s d e z i n c .
Pr u e b a d e e s t i m u l a ci n c o n A C T H o v i n a o h u m a n a .
D e t e r m i n a ci n d e l o s n i v e l e s d e c o r t i s o l y su p ro t en a t r a n s p o r t a d o r a a l o l a r g o d e l
d a.
5)
Pr u e b a d e e s t i m u l a ci n c o n T R H .
M IR 9 8 - 9 9 F , 8 3 ; RC : 3
Varn de 43 aos, llevado a urgencias por sncope. Antecedentes de cefalea
pulstil y palpitaciones. Exploracin: paciente sudoroso, con palidez facial y sin
alteraciones neurolgicas. Tensin arterial 170 / 110 mm H g y frecuencia cardaca 130 Ipm. Analtica: Hto 4 8 % , Hb 14,7 g / 100 mi, G l u 140 mg / dl, creatinina
0,8 mg / dl, protenas totales 6,7 g / dl, K + 3,6 mEq / l, Na + 137 mEq / l, Ca + + 9
mg / dl. Q u entidad clnica es prioritario descartar en el estudio diagnstico
posterior?
1}
2)
3)
4)
5)
T u m o r a ci n c e r e b r a l c o n hi p ert e nsi n i n t r a c r a n e a l .
MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 8 ; RC: 4
Una mujer de 46 aos consulta por habrsele detectado, en una exploracin rutinaria, una tensin arterial de 150 / 110 mmHg. En la anamnesis refiere cefaleas,
fatigabilidad y, ocasionalmente, calambres musculares. Antes de tratar, se obtiene
la siguiente analtica en suero: Hto 4 5 % , Hb 13 g / dl, Glu 105 mg / dl, creatinina
0,8 mg / dl, protenas totales 6,2 mg / dl, Ca + + 9,2 mg / dl, colesterol 240 mg / dl, Na +
137 mEq / l, K+ 3,1 mEq / l y H C 0 3 plasmtico 34 mEq / l. Hacia qu entidad clnica
orientara su estudio diagnstico?
J
81
1)
2)
3)
4)
5)
S n d r o m e d e C u s h i n g .
Fe ocro m ocito m a.
H i p e rt e n si n r e n o v a s c u l a r .
Hip erald ostero nis m o p ri m a ri o .
H i p e rt e n si n e s e n c i a l .
mi (lmite superior: 400 pg / ml) y ACT H < 1 pg / ml. Cul sera la prueba de imagen a
realizar a continuacin para confirmar el diagnstico etiolgico de sospecha?
1)
2)
3)
4)
5)
RC : 3
ta prese ncia e n esta p acie nte d e hirsutism o, d e bilid a d m uscular d e pre d o minio pro x im al, fra gilid a d ca pilar,
hip ert e nsi n arterial y d eterioro d el co ntrol
gluc m ico, ju nto co n
hip o p otase mia
con alcalosis m e t a b lica d e b e n
co n d ucirnos in m e diata m e nte
a la sosp echa
clnica d e u n sn d ro m e d e C ushin g. D e
las caract ersticas clnicas q u e aco ntecen e n el sn d ro m e d e C ushin g d el
a d ulto la pl t ora facial, la a p arici n d e
estras rojo - vin osas, la fra gilid a d
ca pilar y la d e bilid a d m uscular o m io p a ta
p r x i m a! so n las q u e prese ntan
una
m ayor esp ecificid a d
p ara el dia g n stico
au n q u e n o so n m uy se nsibles. Por otro la d o, la a p arici n brusca d e la clnica ju nto
con las alteracio n es i nicas y d el e q uilibrio cid o - b ase (hip o p otase mia
co n alcalosis
m e t a b licas) so n tpicas d e u n sn d ro m e d e C ushin g a gresivo bie n d e orig e n ect p ico (carcin o m a
d e clulas p e q u e as) o a dre nal (carcin o m a
a dre nal).
1)
2)
3)
4)
T C a b d o m i n a l d e c o r t e f i n o a n t e la s o s p e c h a d e c a r c i n o m a a d r e n a l .
T C t o r cic o a n t e la s o s p e c h a d e c a r c i n o m a p u l m o n a r d e c l u l a p e q u e a .
O c t r e o Sc a n a n t e la s o s p e c h a d e t u m o r c a r c i n o i d e p r o d u c t o r d e C R H .
R M h i p o f i s a r i a a n t e la s o s p e c h a d e m a c r o a d e n o m a h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e
ACTH.
5)
R M a b d o m i n a l a n t e la s o s p e c h a d e h i p e r p l a s i a m a c r o n o d u l a r b i l a t e r a l .
RC: 1
La p acie nte prese nta d os pru e b as bio q u m icas in e q uvoca m e n t e p ositivas
(cortisol
urinario m s d e tres veces p or e ncim a d el ran g o su p erior d e la n or m alid a d y ause ncia d e su p resi n tras la a d m inistraci n d e l m g d e D XM n octurn o), q u e co nfir m a el
dia g n stico d e p resu nci n ju nto co n u n nivel d e A C T H plas m tico < 5 p g / ml, q u e
esta blece la e tiolo ga a dre nal d el sn d ro m e d e C ushin g. La prese ncia d e niveles d e
D HEA - S y precursores d e la est eroid o g n esis eleva d os, ju nto co n la clnica co m e nta d a
previa m e nte, orie nta hacia la prese ncia d e u n carcin o m a su prarre nal sie n d o la pru e b a
de im a g e n d e elecci n la T C a b d o minal d e corte fin o.
1 N
C a t e t e r i s m o d e l o s se n os p e t r o s o s i n f e r i o r e s .
RC : 2
A nte la sosp echa clnica d e sn d ro m e d e C ushin g se d e b e proce d er sie m pre antes d e
la re ali z aci n d e nin g u na pru e b a d e im a g e n a la co n fir m aci n bio q u m ica d el mism o.
Para ello se utili z an co m o pru e b as d e prim era ln e a la d e t er m in aci n d e cortisol urinario, pru e b as d e su p resi n co n dosis b ajas d e d e x a m etaso na (test d e N u g e nt o Lid dle) o
la d e t er m in aci n d e cortisol salival n octurn o. El dia g n stico se co nfir m a co n la p ositividad d e d os d e estas pru e b as. En casos co n resulta d os n o d efinitivos se utili z an pru e b as
de se g u n d a ln e a co m o el cortisol srico n octurn o o la a d m inistraci n d e CRH tras
su p resi n d bil d e Lid dle. U n a ve z esta blecid o el dia g n stico bio q u m ico, se proce d e
al dia g n stico e tiol gico, iniciaim e nte m e diante la d e t er m in aci n d e A C T H q u e n os
p er mite esta blecer la causa d el C ushin g co m o A C T H in d e p e n die nte
(orig e n a dre nal)
o A C T H d e p e n die nte (orig e n ce ntral o ect pico).
Los resultados del estudio bioqumico de la paciente son los siguientes: cortisol urinario en dos muestras de 24 horas > 800 pg (lmite superior de la normalidad 140
pg / 24 horas); cortisol plasmtico tras supresin con 1 mg de dexametasona nocturno: 25 pg / dl; DHEA - S: 920 ug / dl (lmite superior: 450 ug / dl); testosterona total: 6
ng / ml (lmite superior: 0,65 ng / ml); androstendiona: 8 ng / ml (lmite superior: 4,5 ng /
mi); 170H - progesterona: 6 ng / ml (lmite superior 3 ng / ml): 17 - B - estradiol: 415 pg /
1)
2)
3)
4)
5)
RC : 5
El carcin o m a a dre nal prese nta m uy m al p ro n stico, co n su p ervive ncias
inferiores al
3 0% a los cinco a os, e n esta dios avan z a d os (invasi n local o m e t st asis g an glio nares
o a distancia). N o o bstante, la resecci n co m pleta
d el tejid o tu m oral e n a q u ellos
p acie ntes
e n los q u e st a es p osible, co m o el caso prese nta d o,
puede
incre m e ntar la su p ervive ncia
d e los p acie ntes
y dismin uye
la m orbilid a d
relacio na d a
co n
la hip ersecreci n h or m o nal.
La p re p araci n p re q uirrgica co n in hibid ores
d e la
sn t esis d e cortisol (k eto k o na z ol,
a min o glutetimid a,
m eto piro na
o
eto mid ato)
o a d re n olticos (mitotan o)
dismin uye
las co m plicacio n es
relacio na d as
co n el
hip ercortisolism o
e n el p erio d o p erio p eratorio.
El mitotan o
prese nta
u n efecto
cit o t x ico directo a a did o al co ntrol d e la hip ercortisole mia
y es el fr m aco
d elecci n e n el carcin o m a
su prarre nal.
Su a d m inistraci n (
q uimiotera pia)
est ara in dica d a
e n a q u ellos p acie ntes
co n eleva d o riesg o d e recurre ncia
(ta m a o m ayor d e 1 2 c m o alta tasa m it tica) p ese a resecci n co m pleta
d el tejid o
tu m oral y e n los p acie ntes
e n los q u e n o se h a reali z a d o
resecci n d el tu m or o
st a n o h a sido
co m pleta.
I A BE T ES M ELLI T US
D
MIR
LTJ Pr e g u n t a s
En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n
05.
Orientacin
(~~|
[~2~]
Qn
(" 4 "]
[5]
[5 "]
(" 7 "]
["8~]
rjTJ
[Tp]
QjJ
Q 3]
- MIR 0 9 - 1 0, 0 4 , 7 4 , 7 5
- MIR 0 8- 0 9, 7 0 , 7 5 , 2 5 4
- MIR 0 7- 0 8, 7 0 , 7 1 , 2 5 0
- MIR 0 6 0 7, 7 6 , 2 5 8
- M IR 0 5 - 0 6, 7 2 , 7 3
- MIR 0 4- 0 5 , 7 1 , 7 2 , 7 3
- M IR 0 3 - 0 4 , 4 0 , 4 1 , 4 3 , 4 6
- MIR 0 2 0 3 , 1 1 5 , 1 1 6 , 1 2 3 , 1 2 5
- M IR 0 1 - 0 2, 6 3 , 6 4 , 6 6
- MIR 0 0 0 1 , 6 6 , 6 7 , 6 8
- MIR 0 0 01 F, 1 2 4 , 1 2 5
- MIR 9 9 - 0 0F, 7 6
- MIR 9 8- 99, 7 1 , 7 4 , 2 1 8
- MIR 9 7 9 8 , 1 2 9 , 1 4 0
L a dieta del pa ciente diabtico d e b e ser e q u i l i b r a d a en sus macronutrientes, y su aporte ca l r i co d e b e i n tentar llevar al pa ci en t e a su peso ideal ( hipocalrica, si existe o besida d ) . La distribucin d e las caloras a lo
largo del da es importante, y a v e c e s son necesarios s u pl e m en to s para evitar h i p o g l u c e m i a s .
Existen do s grupos pr incipa les de insulina segn su far macocintica: 1) de a c c i n rpida, regular o cristalina,
asprtica, lispro y glulisina. 2) de a c c i n pro lo nga da , N P H , N P L , glargina y detemir. El ajuste del tratamiento
se basa en modificar la dosis de insulina de a c c i n rpida para modificar la g l u c e m i a po spra ndia l y modificar
la dosis d e insulina d e a c c i n prolongada para modificar la g l u c e m i a pr epa n di a l .
El autocontrol glucmico domiciliario es imprescindible para el manejo teraputico de los pacientes co n D M
tipo 1 y de los D M tipo 2 en tratamiento co n insulina o antidiabticos orales que puedan producir hipoglucemia.
L a h i p e r g l u c e m i a antes del d e s a y u n o clsica mente se ha dividido e n do s grupos: 1) aqullas s e c u n d a r i a s a
una h i p o g l u c e m i a previa nocturna ( fen meno S o mogyi ) , y en las q u e , por tanto, haba q u e d i s m i n u i r la dosis
de insulina nocturna, si bien este efecto est m u y c u e s t i o n a d o en la a c t u a l i d a d , y 2) f en m eno del a l ba en ei
q u e la h i p o g l u c e m i a se d e b e al a u m e n t o q u e o c u r r e en las ltimas horas de la n o c h e del cortisol y de la G H
( hor monas contrainsulares ) y, por tanto, hay q u e au mentar la dosis de insulina de la c e n a .
Se d e b e co nsider a r la insulina c o m o tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, sobre todo en sujetos delgados
o e n los q u e ha n sufrido u n a prdida de peso intensa, en personas c o n nefropata o hepatopata de base, q u e
c o n t r a i n d i c a el uso d e antidiabticos orales, y e n las personas hospitali z adas por e n f e r m e d a d a g uda .
L a cet o a ci do s i s diabtica ( C A D ) se define por u n a g l u c e m i a > 2 5 0 mg / dl, c u e r p o s cetnicos positivos en o r i na , a ci do s i s metablica ( p H < 7 , 3 0 ) c o n a ni n gap e l e v a d o ( > 10) y dis minuci n del bica r bo na to plasmtico
( < 18 mEq / l).
El pilar bsico del tratamiento de la C A D es la insulina, q u e d e b e ma ntener se i.v. hasta corregir la a ci do s i s
metablica, y hasta a p r o x i m a d a m e n t e dos horas despus de iniciar el tratamiento c o n insulina subcutnea
(asegura as q u e la insulina subcutnea ya est en plas ma ) .
En el tratamiento de la C A D se administran tambin sueros (iniciaimente suero salino fisiolgico y posteriormente
suero glucosado ), potasio (excepto si est elevado, > 5,5 - 6 mEq / l) y bicarbonato (si p H < 6.9, bicarbonato < 5,5 - 6
mEq / l, hiperpotasemia grave, depresin respiratoria o fallo cardiaco ) .
La desco mpensa ci n
hiperglucmica
6 0 0 mg / dl) y o s m o l a r i d a d plasmtica e l e v a d a . Puede existir a ci do s i s metablica de origen lctico y los c u e r pos cetnicos son negativos o leve mente positivos (en la C A D s o n f r a n ca m en te positivos ) . Su tratamiento
se basa en la rehidratacin (su principal pr o ble ma ) y ta mbin se utilizan insulina, potasio ( excepto si est
eleva do ) y bi ca r bo n a t o (en c a s o d e q u e exista a ci do s i s lctica, p H < 7,20 ) .
La so breca rga oral d e g l u c o s a tiene i n d i c a d o su uso en c a s o de dudas diagnsticas ( paciente c o n g l u c e m i a
entre 1 0 0 y 1 2 5 mg / dl en repetidas o c a s i o n e s ) .
L a diabetes mellitus tipo 1 constituye el 5 - 1 0 % del total y se d e b e a un dficit ( habitualmente absoluto ) d e
la secrecin d e insulina c o m o c o n s e c u e n c i a d e la destruccin de las clulas (3 del pncreas, q u e se p u e d e
demostrar al objetivar niveles m u y bajos de pptido C tras el estmulo c o n glucagn. Precisan la a d m i ni s tr a c i n de insulina para vivir.
L a diabetes tipo 2 co n s ti tu y e el 9 0 - 9 5 % d e l total d e c u r s o s d e diabetes y a p a r e c e e n sujetos q u e presentan
r esistencia a la a c c i n d e la i n s u l i n a y un dficit relativo ( ms q u e absoluto ) d e i n s u l i n a . N o p r e c i s a n la
ad ministraci n de i n s u l i n a para pr evenir la c e t o a c i d o s i s , si bi en p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a pa r a m a n t e n e r
un buen control g l u c m i c o .
La d i a b e t e s m e l l i t u s ( D M ) e s u n c o n j u n t o h e t e r o g n e o d e s n d r o m e s d e e t i o p a t o g e n i a m u l t i f a c t o r i a l . El n e x o
c o m n es e l t r a s t o r n o m e t a b l i c o , f u n d a m e n t a l m e n t e l a h i p e r g l u c e m i a c r n i c a , a u n q u e t a m b i n l a s a l t e r a c i o n es e n el m e t a b o l i s m o lipdico y p r o t e i c o . D i c h a s a l t e r a c i o n e s s o n d e b i d a s a u n d ficit r e l a t i v o o a b s o l u t o d e
i n s u l i n a , j u n t o c o n a l t e r a c i o n e s e n s u m e c a n i s m o d e a c c i n f u n d a m e n t a l m e n t e e n e l c a s o d e l a D M t i p o 2. Es
83
5.1. Epid e miolo ga
1. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 1
( destruccin d e la clula B, c o n i n s u l i n o p e n i a )
B. Idioptica
1. MODY
d e la clula B
2. Diabetes mitocondrial
3. R abson - Mendenhall
2. L e p r e c h a u n i s m o
4. Diabetes lipoatrfica
1. Pancreatitis
4. Fibrosis qustica
2. Pancreatectoma
5. H e mocro matosis
3. Tu mores
D. Asociada a endocrinopatas.
III. O T R O S T I P O S E S P E C I F I C O S
1. Acro megalia
5. Hipertiroidismo
2. S ndrome d e C u s h i n g
6. S o ma to sta tino ma
3. G l u c a g o n o m a
7. A l do ster o no m a
4. F eo cr o m o ci to m a
E. Diabetes inducida por sustancias qumicas (vacor, penta midina, glucocorticoides, tiazidas,
a - interfern, etc.)
F. Infecciones, (rubola congnita, cltomegalovirus, etc.)
G. Formas poco c o m u n e s d e diabetes m e d i a d a por m e c a n i s m o inmunitario
1. S ndro me d e D o wn
5. Ataxia d e Friedreich
2. S ndro me d e Klinefelter
6. C o r ea d e H untington
3. S ndro me d e T u r n e r
7. Distrofia miotnica
4. S ndrome de Wolfram
IV. D I A B E T E S G E S T A C I O N A L
b e t e s se d o b l a r e n e l a o 2 0 3 0 r e s p e c t o a la d e l a o 2 0 0 0 , e s t i m n d o s e e n Es p a a u n i n c r e m e n t o a p r o x i m a d o d e u n 4 0 % e n e l
periodo
con
La D M es l a e n f e r m e d a d e n d o c r i n a m s f r e c u e n t e y u n a d e l a s p r i n -
y morbilidad
prevalencia
de D M
e n la s o c i e d a d
contem-
es d i f cil d e e s t i m a r .
En
de tiempo.
H a y q u e d estacar q u e el 5 0 % d e los
mism o
individuos
d e l a e n f e r m e d a d , y e l 2 0 % d e l o s p a c i e n t e s q u e se d i a g n o s t i c a n d e
DM
momen-
t o d e l dia g n stico.
n u e s t r o p a s , l a p r e v a l e n c i a g l o b a l d e D M c o n o c i d a se sit a e n t o r n o
al
6 % , s u p e r i o r a l 1 2 % a p a r t i r d e l o s 5 5 a o s e n a m b o s s e x o s , si
e i g n o r a d a o n o d i a g n o stic a d a) e n a p r o x i m a d a m e n t e el d o b l e d e la
DM
conocida.
La f o r m a
m s f r e c u e n t e d e D M es la t i p o 2 , q u e r e p r e s e n t a
apro xim a-
dia g n sticos d e D M
empleados en
la a c t u a l i d a d so n
d a m e n t e e l 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l d e c a s o s . U n 5 - 1 0 % se c o r r e s p o n d e c o n
los d e la O r g a n i z a ci n M u n d i a l
los c a s o s d e D M t i p o 1 , y e l r e s t o est r e p r e s e n t a d o p o r o t r a s c a u s a s
cional
( T a b l a 4 5 ) . Su p r e v a l e n c i a e s t a u m e n t a n d o d e f o r m a r p i d a , e n p a r t e
de
D ia b e t e s (O MS - FID
d e la Sa l u d y F e d e r a ci n
ltim o
documento
oficial
Intern ade
2006,
A s o c i a c i n d e D i a b e t o l o g a A m e r i c a n a ( A D A 2 0 1 0 ) ( T a b l a 4 6 ) (MIR
d e v i d a d e l a p o b l a c i n . Se c a l c u l a q u e l a i n c i d e n c i a m u n d i a l
0 1 - 0 2, 6 4).
d e dia-
ADA 2010
1. G l uce m i a plasmtica al azar > 200 mg / dl con clnica cardinal o crisis hiperglucmica
4. H b A l c > 6 , 5 %
avanzada ) .
El criterio 1 es suficiente para el diagnstico de DM. La SOG se recomienda en la prctica
84
No existe hemoglobinopata o e n f e r m e d a d d e base q u e pueda alterar su d e terminacin (ej.: a n e m i a falaforme, cirrosis heptica, insuficiencia reanl crnica
habitual cuando el paciente presenta una glucemia alterada en ayunas. Los test con glucosa siguen siendo de eleccin frente a la HbAlc. Una HbAlc < 6,5% no excluye el diagnstico de DM.
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
RECUERDA
Hipoglucemia
No
70
Se e s t a b l e c e n , a s i m i s m o , d o s n u e v a s c a t e g o r a s
dia g n sticas:
Glucemia en ayunas
Mil
100
126
200
con 75 g
Hipoglucemia
Glucosa
Intolerancia a
Normal
es > 1 4 0 y < 2 0 0 m g / d l ( M I R 0 6 - 0 7 , 7 6 ) .
Criterio de D.M.
hidratos de carbono
*-
a l t e r a d a e n a y u n a s , si l a g l u c e m i a
70
p l a s m t i c a e n a y u n a s es > 1 0 0 y < 1 2 6 m g /
140
200
O MS - FID .
La A D A c o n s i d e r a e s t a s c a t e g o r a s d i a g n s t i c a s , j u n t o c o n l a p r e s e n c i a
d e u na H b A l c entre 5,7 y 6 , 4 % , c o m o " p r e d ia b e t es " , y co n stit u y e n u n
5.3. Clasificaci n
c a r d i o v a s c u l a r (Fi g u r a 7 0 ).
La A D A r e c o m i e n d a t a n t o l a g l u c e m i a p l a s m t i c a e n a y u n a s , l a S O G
El c o m i t d e e x p e r t o s d e l a A D A e s t a b l e c e l a s i g u i e n t e c l a s i f i c a c i n
la H b A l c c o m o p r u e b a s d e d e s p is t a j e p a r a p a c i e n t e s a si n t o m tic o s e n
e t i o l g i c a d e l a D M ( V a s e T a b l a 4 5 ) . La s d o s p r i n c i p a l e s c a t e g o r a s
la p o b l a c i n g e n e r a l , y la O MS - F I D r e c o m i e n d a la S O G .
d e esta cl a si f ic a ci n s o n :
b i n r e c o m i e n d a la S O G
La A D A
tam-
e n ayu n as d e f o r m a re p e ti d a c o n el o b j e t iv o d e estratificar c o rr e ct a m e n t e
su ri e s g o c a r d i o v a s c u l a r y d e p ro g resi n a D M ( M IR
D M tipo 1 . C o n s t i t u y e e l 5 - 1 0 % d e l t o t a l y a p a r e c e c o m o r e s u l t a -
0 4 - 0 5 , 7 3 ) . Po r
d o d e l d ficit ( h a b i t u a l m e n t e a b s o l u t o ) e n la s e c r e c i n d e i n s u l i n a
o t r o l a d o , e l u s o d e la H b A l c se r e c o m i e n d a e n est e m o m e n t o p a r a el
d e b i d o a l a d e s t r u c c i n d e l a s c l u l a s s d e l p n c r e a s , q u e s e p u e -
d i a g n s t i c o d e l a d i a b e t e s p o r p a r t e d e l a O M S - F I D (S e p t i e m b r e 2 0 1 0 ) ,
d e d e m o s t r a r al o b j e t i v a r n iv e l e s m u y b a j os d e p p tid o C tras el
s i e m p r e y c u a n d o se g a r a n t i c e u n a t c n i c a d e d e t e r m i n a c i n d e c a l i -
e s t m u l o c o n g l u c a g n . Es t o s p a c i e n t e s p r e c i s a n l a a d m i n i s t r a c i n
d a d , la s u j e c c i n a e s t n d a r e s d e r e f e r e n c i a i n t e r n a c i o n a l e s y n o e x i s t a
d e i n s u l i n a p a r a p r e v e n i r l a a p a r i c i n d e c e t o a c i d o s i s . Se s u b d i -
e n f e r m e d a d d e b as e q u e p u e d a a l t e r a r su d e t e r m i n a ci n , la A D A r e c i e n -
v i d e a su v e z e n el t i p o 1 A c o n a u t o i n m u n i d a d p o s i t i v a y la 1 B o
> 6 , 5 % d e n t r o d e los
c ri t e ri o s dia g n sticos d e D M .
idio p tica.
D M tipo 2. C o n s t i t u y e e l 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l y a p a r e c e e n s u j e t o s
q u e p r e s e n t a n r e sis t e n ci a a la i n s u l i n a y u n d ficit r e l a t i v o (m s
Se d e b e r e a l i z a r e l c r i b a d o d e D M t i p o 2 c a d a t r e s a o s e n p e r s o -
q u e a b s o l u t o ) d e i n s u l i n a . Los d i a b t ic o s t i p o 2 n o p r e c i s a n
n as a si n t o m t ic a s d e > 4 5 a o s, e i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la e d a d
e n c a s o d e p a c i e n t e s c o n s o b r e p e s o u o b e s i d a d (I M C
si b i e n p u e d e n l l e g a r a n e c e s i t a r l a e n a l g n m o m e n t o d e s u v i d a
> 25 kg/m )
2
la
p a r a c o n t r o l a r la g l u c e m i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 5 ) .
q u e a p a r e c e n e n l a T a b l a 4 7 . Si l o s r e s u l t a d o s d e l a p r u e b a d e d e s p i s t a j e s o n n o r m a l e s , se d e b e n r e p e t i r c a d a tres a o s, c o n s i d e r a n d o
En o c a s i o n e s , l a d i s t i n c i n e n t r e D M t i p o 1 y 2 n o e s c l a r a e n f u n c i n
u n d e s p is t a j e m s f r e c u e n t e e n f u n ci n d e los r e s u l t a d o s
iniciales
d e las c a r a c t e r s t ic a s c l n i c a s d e l p a c i e n t e , r e c o m e n d n d o s e e n est as
( p r o x i m i d a d d e l o s v a l o r e s d e g l u c e m i a a l o s n i v e l e s d i a g n s t i c o s)
s i t u a c i o n e s la d e t e r m i n a c i n d e a u t o a n t i c u e r p o s , f u n d a m e n t a l m e n t e
o r i e s g o b a s a l d e D M ( p o r e j . , p r e d i a b e t e s , p a c i e n t e s e n l o s q u e se
r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e d e D M a n u a l ) ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 4 ) .
Entre los a d u l t o s q u e a p a r e n t e m e n t e p a d e c e n
2. I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la e d a d en sujetos con IMC > 25 kg / m y algn
2
(Late nt
A utoi m m u n e
Dia b etes
in A d ults).
LADA
Po r e l l o , a l g u n o s a u t o r e s
r e c o m i e n d a n la d e t e r m i n a c i n d e a u t o a n t i c u e r p o s e n d i a b t ic o s c o n
d o s o m s d e las s i g u i e n t e s c a r a c t e rst ic a s: e d a d < 5 0 a o s, s i n t o m a -
Pacfico)
tologa c a r d i n a l , IM C
A u m e n t o de triglicridos o disminucin de H D L
t a a d i e t a y a n t i d i a b t i c o s o r a l e s , se e s t i m a q u e a p r o x i m a d a m e n t e
hispanoamericanos,
t i p o 2 , e s-
DM
S edentaris mo
una
p e c i a l m e n t e e n a q u e l l o s p a c i e n t e s n o o b e s o s y c o n p o b r e r e s p u e s-
El t r m i n o i n s u l i n o d e p e n d i e n t e h a d e f i n i d o l a n e c e s i d a d d e i n s u l i n a
p a r a e v i t a r e l d e s a r r o l l o d e u n a c e t o a c i d o s i s . Si n e m b a r g o , e l u s o d e
e s t e t r m i n o y a n o se e m p l e a p a r a d i f e r e n c i a r a l o s p a c i e n t e s
con
adecuado
c o n t r o l g l u c m ic o y, p o r o t r a p a r t e , el d e s a r r o l l o d e c e t o a ci d o sis n o
es e x c l u s i v o d e l o s p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 1 .
85
D e f e c t o s g e n ticos d e la clula (3
d e la 3 . - 4 . d c a d a d e la v i d a . A l t o ri e s g o d e a ci d o sis lctica a s o ci a d a
a
La D M i n i c i a i m e n t e c o n o c i d a c o m o t i p o M O D Y (Mat urity
b etes
ofth e
Yo u n g)
O nset
Dia-
es u n a f o r m a d e d i a b e t e s s e c u n d a r i a a l a m u t a c i n
D e f e c t o s g e n ticos e n la acci n d e la i n s u li n a
d e g e n e s q u e i n t e r v i e n e n e n la s e cr e ci n d e i n s u l i n a p o r la c l u l a p y
q u e o c a s i o n a n , p o r e l l o , u n a d is m i n u ci n e n su secreci n, esti m n d ose q u e c o n s t i t u y e u n 5 % d e l o s p a c i e n t e s d i a g n o s t i c a d o s d e D M
tipo
M u t a c i o n e s e n el g e n q u e c o d i f i c a el r e c e p t o r d e la i n s u l i n a q u e p u e -
2 . Su p r e s e n t a c i n c l n i c a es h e t e r o g n e a a u n q u e g e n e r a l m e n t e se c a -
d e n p r o d u c i r s n d r o m e s i n s u l i n o r r e s i s t e n t e s . En e s t e g r u p o s e i n c l u y e n :
generalmente
El l e p r e c h a u n i s m o , f o r m a m s e x t r e m a d e r e s i s t e n c i a a l a i n s u l i n a ,
l e v e y si n t e n d e n c i a a la c e t o sis, p u e s t o q u e los p a ci e n t e s
mantienen
u n a c i e r t a r e s e r v a d e i n s u l i n a . Su h e r e n c i a es a u t o s m i c a d o m i n a n t e .
sis n i g r i c a n s , f a c i e s d e a n c i a n o , d i s t e n s i n a b d o m i n a l , l i p o d i s t r o f i a ,
m a cr o g e n i t o s o m a y o v a r i o s p o li q u stic o s e n las n i as.
A c t u a l m e n t e , s u c l a s i f i c a c i n se r e a l i z a e n f u n c i n d e l d e f e c t o g e n t i c o
e t i o l g i c o , h a b i n d o s e i d e n t i f i c a d o h a s t a e l m o m e n t o s e is t i p o s c a u s a d o s
p o r l a m u t a c i n e n s e is g e n e s d i f e r e n t e s ( T a b l a 4 8 ) . Los d o s t i p o s m s
r a ci o n e s f a ci a l e s, h i p e r p l a s i a d e la g l n d ula p i n e a l , a c a n t o sis n i g r i-
fr ec u e n t es d e M O D Y son el t i p o 2 ( d e b i d o a m u t a ci o n e s e n el g e n d e
la g l u c o q u i n a s a ) y el t i p o 3 ( d e b i d o a m u t a c i o n e s e n el g e n d e l f a c t o r
n u c l e a r h e p t i c o 1 - a), v a r i a n d o s u p o r c e n t a j e e n f u n c i n d e l a e d a d d e
l o s p a c i e n t e s e s t u d i a d o s ( M O D Y 2 es m s f r e c u e n t e e n e d a d p e d i t r i c a y
M O D Y 3 e n a d u l t o s).
a c e l e r a d o , c o n u n a e s p e r a n z a d e v i d a m u y c o r t a ( < 1 0 a o s).
DENOMINACIN
ANTIGUA
MODY 1
GEN
IMPLICADO
CARACTERISTICAS
l a m a y o r a d e r a z a a f r o a m e r i c a n a . Su t r a t a m i e n t o se b a s a e n e l u s o
CLNICAS
d e m e t f o r m i n a y t i a z o l i d i n e d i o n a s . En l o s p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n
/ CROMOSOMA
FHN - 4 - O. / 20
H iperinsulinismo neonatal
DM en adultos jvenes
h a n p o d i d o d e t e c t a r m u t a c i o n e s e n e l r e c e p t o r , p o r l o q u e se s u p o n e
S eg u n da en frecuencia ( 1 5 % )
q u e el d e f e c t o g e n tic o d e b e estar a n i v e l d e l p o s t r e c e p t o r .
Glucoquinasa / 7
te mpra na
No asocia co mplicaciones vasculares
Tratamiento diettico
Mutacin ms frecuente ( 6 5 % )
Enfer m e d a d es
d e l p ncre as e x o c r i n o
DM en adultos jvenes
Glucosuria previa a la aparicin de
ODY3
FHN - 1 - a / 12
MO D Y 4
FPI - 1 / 13
DM
En d ocrin o p atas
FHN - 1 - B / 17
H ipo magnesia
H ipertransa minasemia
Anomalas genitales
En l a a c r o m e g a l i a , e l s n d r o m e d e C u s h i n g , e l g l u c a g o n o m a , e l f e o c r o -
m o c i t o m a y e l h i p e r t i r o i d i s m o se p u e d e p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a p o r e l
e f e c t o c o n t r a i n s u l a r d e l a s h o r m o n a s l i b e r a d a s . En e l c a s o d e l s o m a t o s -
Tratamiento insulnico
t a t i n o m a y d e l a l d o s t e r o n o m a la h i p e r g l u c e m i a se d e b e a u n d e f e c t o d e
s e c r e c i n d e l a i n s u l i n a , s e c u n d a r i o a l a h i p o p o t a s e m i a c r n i c a q u e se
NEU R O D I o p-2/2
FPI - 1: F a c t o r p r o m o t o r d e la i n s u l i n a t i p o 1 ; F H N : f a c t o r h e p tic o n u c l e a r ; N e u r o D 1 :
f a c t o r d e n e u r o d if e r e n ciaci n t i p o 1
p r o d u c e e n estas e n f e r m e d a d e s .
D i a b e t e s m e l l i t u s s e c u n d a ri a a fr m acos
D efectos e n A D N m it o c o n d rial
c o m o g l u c o c o r t i c o i d e s , t i a z i d a s, fe nitona, a n t i c o n c e p t i v o s orales, ta c r o l i m u s , c i c l o s p o r i n a , ci d o n ic o t n ic o , i n h i b i d o r e s d e la
proteasa,
c l o z a p i n a , p e n t a m i d i n a , d i a z x i d o , e t c . La p e n t a m i d i n a es u n f r m a c o
u s a d o p a r a l a i n f e c c i n p o r Pn e u m ocystis
carinii
m i a i n i c i a l p o r d estr u cci n d e la cl u la B y li b e r a ci n d e la i n s u l i n a e
86
F o r m as p o c o c o m u n e s
d e d i a b e t e s m e d i a d a p o r
i
n m u n i t a r i o
Acantosis nigricans
E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
5.4. Pa t o g e nia
m eca nis m o
Pa t o g e n i a d e la d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1
v i a m e n t e s n d r o m e d e r e s i s t e n c i a a l a i n s u l i n a t i p o B). Es t o s a n t i c u e r -
La s e c u e n c i a p a t o g n i c a a c t u a l m e n t e m s a d m i t i d a p a r a e l d e s a r r o l l o
p os p u e d e n a c t u a r b l o q u e a n d o el r e c e p t o r d e la i n s u l i n a , p r o v o c a n -
d e D M t i p o 1 A s e r a l a s i g u i e n t e : p r e d i s p o s i c i n g e n t i c a m s a g r e s i n
d o p o r e ll o h i p e r g l u c e m i a , o p u e d e n e s t i m u l a r el r e c e p t o r al u nirse
a l , d a n d o l u g a r a h i p o g l u c e m i a s . Es t o s p a c i e n t e s p u e d e n
padecer
a u t o i n m u n i t a r i o , q u e n o s l l e v a a la a p a r ici n d e D M . Los i n d i v i d u o s
o t r a s e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s , y s u t r a t a m i e n t o se b a s a e n e l
q u e i n d i q u e n la p r e s e n c i a d e u n p r o c e s o d e s t r u c t i v o a u t o i n m u n i t a r i o
in m u n ol gicos
d e l a s c l u l a s B. Si n e m b a r g o , d e s a r r o l l a n d e f i c i e n c i a d e i n s u l i n a y s o n
p r o p e n s o s a l a c e t o s i s . La m a y o r a d e e s t o s p a c i e n t e s s o n d e a s c e n d e n -
se p r e c i s a n c a n t i d a d e s m u y e l e v a d a s d e i n s u l i n a p a r a e l c o n t r o l m e -
ci a a f r o a m e r i c a n a o asi tica.
t a b l i c o . A r b i t r a r i a m e n t e , se d e f i n e l a r e s i s t e n c i a i n s u l n i c a c o m o l a
n e c e s i d a d d e m s d e 2 0 0 U l a l d a o d e m s d e 1,5 Ul / k g / d a ( M I R 9 8 -
9 9 , 7 1 ) . La o b e s i d a d m r b i d a y l o s c u a d r o s p r e v i a m e n t e d e s c r i t o s d e
Factores genticos
d e f e c t o s g e n tic o s d e l r e c e p t o r d e i n s u l i n a y las f o r m a s p o c o c o m u n e s
d e dia b etes m e d i a d a in m u n ol gica m e nte p u e d e n asociar
resiste ncia
El m e c a n i s m o
h e r e d i t a r i o d e la D M t i p o
1 n o es b i e n c o n o c i d o .
i n s u l n i c a g r a v e . En l a m a y o r a , s e a s o c i a a a c a n t o s i s n i g r i c a n s ( h a y
El l u g a r g e n t i c o a s o c i a d o c o n m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d p a r a e l d e -
q u e r e c o r d a r q u e sta t a m b i n p u e d e a s o c i a r s e a t u m o r e s , p e r o
s a r r o l l o d e D M t i p o 1 e s e l locus
e n est os c a s o s d e a s o c i a c i n a r e s i s t e n c i a i n s u l n ic a) (Fi g u r a
NO
7 1 ) . La
c r o m o s o m a 6 , a u n q u e t a m b i n se h a d e s c r i t o r e l a c i n c o n c i e r t o s
r e sis t e n ci a i n s u l n ic a p o r a u t o a n t i c u e r p o s f r e n t e a i n s u l i n a e x g e n a es
p o l i m o r f i s m o s e n la regin p r o m o t o r a d e l g e n d e la i n s u li n a y d e l
t o (P T P N 2 2 ) . M s d e l 9 0 % d e d i a b t i c o s t i p o 1 A p o r t a e l h a p l o -
a n t i i n s u l i n a e n la m a y o r a d e l os p a c i e n t e s tras 6 0 d as d e t r a t a m i e n t o ,
tipo HLA
D R3 / 4).
el d e s a r r o ll o d e la e n f e r m e d a d , c o m o los h a p l o t i p o s
Figura 71.
la t i r o s i n a f o sf a t asa e s p e cfic a d e l l i n f o c i -
DR3 - D Q 2 o el H L A
Tambin
DR4 - D Q 8, o ambos
(heterocigotos
e x iste n g e n es q u e c o n fi e r e n proteccin
D RB 1*0 4 0 3 o D Q B 1 * 0 6 0 2 .
contra
D RB1*0 4 0 2 ,
Po r o t r a p a r t e , l a D M t i p o
1 es u n a
es c i n c o v e c e s
mayor
si e s e l p a d r e e l q u e p a d e c e d i a b e t e s . Es t e m a y o r r i e s g o l i g a d o a
la p a t e r n i d a d p a r e c e estar r e s t r i n g i d o a los p a d r e s p o r t a d o r e s d e l
H L A D R 4 . En l o s f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e d i a b t i c o s t i p o 1 ,
l a p r o b a b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r l a e n f e r m e d a d es d e l 5 - 1 0 % ,
pero
d e b e m o s t e n er e n c u e n t a q u e n o d esarrollar n d ia b e t e s la m ayora
d e los i n d i v i d u o s c o n los h a p l o t i p o s d e ries g o y q u e casi t o d a s las
personas c o n diab etes ti p o 1 A car ece n d e antece d e ntes
fa miliares
d e esta e n f e r m e d a d .
Factores a m bi enta l es
La t asa d e c o n c o r d a n c i a d e D M t i p o 1 e n g e m e l o s
m o n ocig ticos
c i d o s o m e g a - 3 , o l a e x p o s i c i n a n i t r a t o s c o n t e n i d o s e n e l a g u a . Si n
e m b a r g o , h asta el m o m e n t o n o se h a p o d i d o r e l a c i o n a r d e m a n e r a
co nclu ye n t e c o n n i n g u n o d e ellos.
RECUERDA
La r e s i s t e n c i a i n s u l n i c a g r a v e se d e f i n e a r b i t r a r i a m e n t e p o r l a
nece-
Activacin de la i n m u n i da d
si d a d d e m s d e 2 0 0 U l d e i n s u li n a al da p ara p o d e r c o n t r o l a r la
glucemia.
En l a d e s t r u c c i n i n m u n i t a r i a d e l a s c l u l a s Is, i n t e r v i e n e n p r o b a b l e m e n t e t a n t o la i n m u n i d a d h u m o r a l c o m o la c e l u l a r:
87
A l t e r a c i o n e s d e i n m u n i d a d c e l u l a r . Lo s l i n f o c i t o s T c i t o t x i c o s a c t i -
Factores a m b i e n t a l e s
La i n m e n s a m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s c o n D M t i p o 2 s o n o b e s o s . O t r o s
rece e n otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a ri a s.
f act ores a m b i e n t a l e s i m p l i c a d o s so n el e n v e j e c i m i e n t o , la i n a c t i v i d a d
A l t e r a c i o n e s d e i n m u n i d a d h u m o r a l . E x is t e n d i s t i n t o s a n t i c u e r p o s q u e
f s i c a y l a s d i e t a s h i p e r c a l r i c a s . La r e d u c c i n d e p e s o p e r m i t e u n a
se e m p l e a n c o m o m a r c a d o r e s d e l a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1 ( T a b l a 4 9 ) .
c o r r e c c i n i m p o r t a n t e d e la h i p e r g l u c e m i a , i n c l u s o la r e d u c c i n m u y
La d e t e r m i n a c i n d e a u t o a n t i c u e r p o s e n p l a s m a p e r m i t e i d e n t i f i c a r
ru ga d e la o b e s i d a d p u e d e l o g r a r la r e s o l u ci n c o m p l e t a (a l m e n o s
p a ci e n t e s, y t a m b i n e n la p o b l a ci n g e n e r a l, p e r o e n la a c t u a l i d a d ,
t e m p o r a l m e n t e d u r a n t e m u c h o s a o s) d e l a d i a b e t e s .
Fisio p a t olo ga
ANTGENO
CARACTERSTICAS
f e c t o s es p r i m a r i o , a u n q u e la m a y o r a d e los a u t o r e s c o n s i d e r a q u e la
Islotes pancreticos
Insulina
y proinsulina
al diagnstico
Aparicin m uy t e m p r a n a
Anti - GAD
al diagnstico
r e s i s t e n c i a a l a i n s u l i n a es p r i m a r i a , a u n q u e e n l a p r o g r e s i n p o s t e r i o r
h a ci a D M el d e s e q u i l i b r i o e n t r e la secreci n d e i n s u li n a y la p r o p i a
r e sist e n ci a insulnica sea f u n d a m e n t a l , y t e r m i n e c o n d u c i e n d o a la
h i p e r g l u c e m i a . La m a s a d e c l u l a s B s e c o n s e r v a i n t a c t a , a d i f e r e n c i a
d e l o q u e o c u r r e e n la D M t i p o 1 .
Los ms utilizados en el m o m e n t o
actual en la clnica
La s r a z o n e s d e l d e c l i v e d e l a c a p a c i d a d s e c r e t o r a d e i n s u l i n a e n l a D M
t i p o 2 n o e s t n c l a r a s . La a m i l i n a e s u n p p t i d o d e 3 7 a m i n o c i d o s
Protena asociada
al insulinoma tipo 2
en el m o m e n t o del diagnstico
l o s s e c r e t a g o g o s . Se h a n d e m o s t r a d o d e p s i t o s d e s u s t a n c i a a m i l o i d e
D e aparicin ms tarda q u e
f o r m a d a p o r a m i l i n a e n el p ncreas d e p acie n t es c o n D M t i p o 2, p e r o
Anti - ZnT8
q u e se a l m a c e n a n o r m a l m e n t e c o n la i n s u l i n a d e n t r o d e l o s g r a n u l o s
s e c r e t o r e s d e las c l u l a s B y se l i b e r a e n r e s p u e s t a a l o s m i s m o s e s t m u-
Canal de zinc
Presentes en el 6 0 - 8 0 %
en el m o m e n t o del diagnstico
se i g n o r a si e st o s d e p si t o s s o n u n f e n m e n o p r i m a r i o o s e c u n d a r i o .
Su p a p e l e x a c t o e n l a p a t o g e n i a d e l a d i a b e t e s n o s e h a e s t a b l e c i d o ,
a u n q u e e n a l g u n o s a n i m a l e s i n d u c e r esist e n cia insulnica y su a c u m u lo p u e d e f a cili t a r el fr acas o tardo e n la p r o d u cci n d e i n s u l i n a . O t r o s
Pa t o g e nia d e la d i a b e t e s m e lli t u s
t i p O 2 ( M IR 0 5 - 0 6 , 7 2 )
La p a t o g e n i a d e l a D M t i p o 2 es c o m p l e j a p u e s t o q u e d i f e r e n t e s g r a d o s
5.5. M a n if e st a ci o n e s clnicas
DM tip o 1
Factores genticos
S u e l e c o m e n z a r a n t e s d e l o s 3 0 a o s . El i n i c i o d e l o s s n t o m a s s u e l e
La D M t i p o 2 s e t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d d e h e r e n c i a c o m p l e j a e n l a q u e
ser b r u s c o , c o n s n t o m a s c a r d i n a l e s a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a d e
se e s t a b l e c e u n a r e l a c i n e n t r e f a c t o r e s d e r i e s g o p o l i g n i c o s n o c l a r a -
das o s e m a n a s d e e v o l u ci n , tales c o m o p o l i u r i a , p o l i d i p s i a , p o l i -
f a g i a , a s t e n i a y p r d i d a d e p e s o . En n i o s , l a d i a b e t e s p u e d e m a n i -
l a c l u l a B, y l i b e r a c i n y a c c i n d e l a i n s u l i n a , j u n t o c o n m e c a n i s m o s
festarse c o m o e n u r e sis s e c u n d a r i a .
a m b i e n t a l e s . N o o b s t a n t e , l a i n f l u e n c i a g e n t i c a es a n m s i m p o r t a n -
p u e d e d e b u t a r c o m o u n a c e t o a c i d o s i s d i a b tic a . Los p a c i e n t e s c o n
Frecuentemente,
la e n f e r m e d a d
te q u e e n la D M t i p o 1 , c o m o d e r iv a d e l h e c h o q u e a p r o x i m a d a m e n t e
D M t i p o 1 s u e l e n ser d e l g a d o s o t e n e r u n p eso n o r m a l , p e r o d e b e m o s
u n 4 0 % d e los p a ci e n t e s t e n g a u n p r o g e n i t o r c o n la e n f e r m e d a d , q u e
t e n e r e n c u e n t a q u e n i la e d a d s u p e ri o r a los 3 0 a os n i la p r e s e n ci a
la c o n c o r d a n c i a e n tr e g e m e l o s h o m o c i g o t o s r o n d e a p r o x i m a d a m e n t e el
d e o b e s i d a d e x c l u y e n l a p o s i b i l i d a d d e p r e s e n t a r d i a b e t e s t i p o 1 . El
t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a es n e c e s a r i o d e s d e e l d i a g n s t ic o d e l a e n f e r-
la e n f e r m e d a d sea d e c i n c o a d i e z v e c e s s u p e r i o r q u e el d e p e rs o n a s s i n
m e d a d . T ras el i n i c i o d e la i n s u l i n o t e r a p i a , e x ist e c o n f r e c u e n c i a u n
antecedentes fa miliares de D M ti p o 2.
88
DM tipo 2
5.6. C o m p licaci o n e s m etablicas
a
g u d as
E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
n e c e s i d a d e s d e i n s u l i n a s o n b a j a s y e l c o n t r o l m e t a b l i c o es f cil d e
conseguir.
hip e-
r o s m o l a r , es u n a c o m p l i c a c i n c a r a c t e rstic a d e la D M t i p o 2 , a u n q u e
p u e d e a p a r e c e r e n d ia b ticos t i p o 1 q u e se p o n e n i n s u l i n a s u f i c i e n t e
p a r a e vit a r la ce t osis, p e r o n o p a r a e vit a r la h i p e r g l u c e m i a .
S u e l e c o m e n z a r e n e d a d e s i n t e r m e d i a s o a v a n z a d a s d e l a v i d a . La c l n i c a c a r d i n a l se p r e s e n t a d e f o r m a i n s i d i o s a a l o l a r g o d e s e m a n a s o
m eses, e i n c l u s o es f r e c u e n t e e l h a l l a z g o c a s u a l d e h i p e r g l u c e m i a e n
p a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s . En o c a s i o n e s ,
la D M t i p o 2 p u e d e
RECUERDA
L a ceto a ci do si s diabtica es u n a des co m pens a ci n metablica a g u da t-
debutar
p i c a a u n q u e no e x c l u s i v a d e la D M tipo 1, mientras q u e la d e s c o m p e n -
c o m o u n a d e s c o m p e n s a c i n h i p e r o s m o l a r . La m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s
s u e l e n p r e s e n t a r s o b r e p e s o u o b e s i d a d . El t r a t a m i e n t o d e l o s p a c i e n t e s
tampoco exclusiva.
Definicin
i n s u l i n a , l a m e t f o r m i n a d e s d e e l m o m e n t o d e l d i a g n s t i c o . En l a m a y o r
p a r t e d e los casos se p r o d u c e u n f r a c a s o s e c u n d a r i o a h i p o g l u c e m i a n -
La C A D v i e n e d e f i n i d a b i o q u m i c a m e n t e p o r u n a g l u c e m i a m a y o r d e
t e s o r a l e s , t r a s v a r i o s a o s d e e v o l u c i n d e l a d i a b e t e s , y es n e c e s a r i o
i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a p a r a c o n t r o l a r las ci f r a s d e g l u c e m i a .
La r e s e r v a p a n c r e t i c a d e i n s u l i n a p u e d e e s t i m a r s e m e d i a n t e l a p r u e b a
d e secreci n d e p ptid o C tras la a d m inistraci n d e gluca g n o p r u e b a
d e g l u c a g n p a r a p p t i d o C . La r e s p u e s t a d e p p t i d o C a l o s s e i s m i n u -
Meca ni s m o
fisiopatolgico
t os d e l e st m u l o c o n g l u c a g n ser b a j a o i n d e t e c t a b l e e n la D M t i p o 1
o e n a q u e ll o s p aci e n t es e n los q u e n o e x ista reserva p a ncre tica, p u est o
Pa r a q u e a c o n t e z c a u n a C A D , es n e c e s a r i a l a c o m b i n a c i n d e u n d -
f i c i t d e i n s u l i n a y u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s c o n t r a i n s u l a r e s , f u n d a -
m e n t a l m e n t e g l u c a g n . El r e s u l t a d o d e e s t o s c a m b i o s h o r m o n a l e s e s e l
a l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e D M t i p o 1 y 2 se m u e s t r a n e n l a T a b l a
sig uiente:
50.
TIPO 1
TIPO 2
Edad
nios o adolescentes )
Mo r f o ti po
g l i c e r o l y ci d o s g r a s o s. Los ci d o s g r asos li b r e s l l e g a n al h g a d o , y
Brusco, incluso
a c c i n d e l g l u c a g n . N o o b s t a n t e , l a p r e s e n c i a d e g l u c a g n n o es
co n cetoacidosis
asintomtico
Dieta, antidiabticos
t o s p a n c r e a t e c t o m i z a d o s ) , p e r o s r e t r a s a s u a p a r i c i n .
T e n d e n c i a a la cetosis
Herencia
Predisposicin H LA
Insulinorresistencia
t i m u l a la li p lisis y c o m o c o n s e c u e n c i a a u m e n t a la p r o d u c c i n d e
all s o n t r a n s f o r m a d o s e n c u e r p o s c e t n ic o s, a c c i n f a c i l i t a d a p o r la
S iempre insulina
contra la clula 6
A c t i v a c i n d e l p r o c e s o d e ce t o g n esis y el d e s a r r o l l o d e a c i d o s i s
m e t a b l i c a . El d f i c i t d e i n s u l i n a e i n c r e m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s e s -
u o bes i da d
Tratamiento
Autoinmunidad
e l l o c o n d u c e a l a h i p e r g l u c e m i a , y st a a l a d i u r e s i s o s m t i c a .
S o br epeso
N o r m o p e s o o bajo peso
Inicio
> 40 aos
orales o insulina
No
Concordancia > 9 0 %
Factores d e s e n c a d e n a n t e s
de g e m e l o s idnticos
No
No
La C A D p u e d e s e r l a p r i m e r a m a n i f e s t a c i n d e l a D M t i p o 1 e n u n 2 5 3 0 % d e l o s c a s o s . En d i a b t i c o s y a c o n o c i d o s , l a s c a u s a s p r e c i p i t a n t e s
s u e l e n ser el a b a n d o n o d e l t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a , las t r a n s g r e si o n e s
d i e t t i c a s , i n f e c c i o n e s ( 3 0 - 4 0 % d e l o s c a s o s), t r a u m a t i s m o s , c i r u g a ,
g est aci n , e n d o cri n o p a t a s c o m o el s n d r o m e d e C u s h i n g o la e n f e r m e d a d d e G r a v e s - FJ a s e d o w , e t c .
Manifestaciones clnicas
C l n i c a m e n t e , la c e t o a c i d o s i s se m a n i f i e s t a p o r n use as, v m it o s y d o l o r a b d o m i n a l , j u n t o c o n s i n t o m a t o l o g a c a r d i n a l d i a b t i c a . Si n o es
t r a t a d a p r e c o z m e n t e , s e d e s a r r o l l a o b n u b i l a c i n y c o m a . En l a e x p l o r a -
c i n fsica d e s t a c a t a q u i p n e a , r e s p ir a ci n d e K u ss m a u l y si g n o s d e d e s-
s a ci n h i p e r o s m o l a r s o n las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s a g u d a s d e la
d i a b e t e s . La c e t o a c i d o s i s d i a b t i c a s u e l e s e r u n a c o m p l i c a c i n d e l a
l a p r e s i n d e l g l o b o o c u l a r . La r e d u c c i n d e l v o l u m e n p l a s m t i c o p u e -
89
d e l l e v a r a u n f r a c a s o r e n a l p r e r r e n a l . La t e m p e r a t u r a c o r p o r a l s u e l e s e r
Insulinoterapia. Es a b s o l u t a m e n t e n e c e s a r i a p a r a l a r e s o l u c i n d e l a
C A D . Se u t i l i z a i n s u l i n a r p i d a o r e g u l a r . La i n s u l i n a s e d e b e u t i l i z a r p o r v a i n t r a v e n o s a e n p e rf u si n c o n t i n u a (as e g u r a u n o s a p o r t e s
c o n s t a n t e s y f cil e s d e r e g u l a r); n o se d e b e u t i l i z a r p o r va s u b c u -
Datos de laboratorio
t n e a , s a l v o e n c a s o s l e v e s y n o c o m p l i c a d o s , e n l o s q u e n o se h a
o b j e t i v a d o a u m e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s c o n la a d m i n istraci n d e
E x ist e h i p e r g l u c e m i a , g e n e r a l m e n t e p o r e n c i m a d e 2 5 0 m g / d l y a c i d o -
a n l o g o s u l t r a r r p i d o s d e i n s u l i n a s u b c u t n e a c a d a 1-2 h o r a s . D e b e
sis m e t a b l i c a . El a n i n g a p e st e l e v a d o p o r a u m e n t o e n p l a s m a d e
m a n t e n e r s e la i n s u l i n o t e r a p i a h asta c o r r e g i r el c u a d r o d e C A D ( p H
c u e r p o s c e t n i c o s ( M IR 0 0 - 0 1 , 6 6 ) , a c e t o a c e t a t o y B - h i d r o x i b u t i r a t o ,
n o r m a l i z a d o ) . El r i t m o r e c o m e n d a d o d e p e r f u s i n d e i n s u l i n a es d e
a u n q u e est e lti m o es e l c e t o ci d o p r e d o m i n a n t e , e s p e c i a l m e n t e e n
0 . 1 4 U / k g / h o r a si n o s e a d m i n i s t r a b o l o i n i c i a l , o d e 0 , 1 U / k g / h o r a si
s e a d m i n i s t r a e m b o l i z a c i n i n i c i a l d e 0 , 1 U / k g . Si n i n s u l i n a , l a C A D
n o r m a l o a l t a , p e r o u n a v e z q u e se e m p i e z a e l t r a t a m i e n t o y s e c o r r i g e
n o se r e v i e r t e , y p o r e l l o h a y q u e m a n t e n e r l a i.v. h ast a c o r r e g i r e l
l a a c i d o s i s , se e v i d e n c i a e l d f i c i t d e p o t a s i o q u e e x i s t e e n e l o r g a n i s m o .
T a m b i n h a y u n a r e d u c c i n d e f s f o r o y d e m a g n e s i o . El s o d i o t i e n e
D e esta m a n e r a , se a s e g u r a q u e la i n s u l i n a a d m i n i s t r a d a s u b c u t n e a
t e n d e n c i a a d i s m i n u i r , p u e s si l a h i p e r g l u c e m i a e s i m p o r t a n t e , p r o d u c e
ya p r e s e n t e n i v e l e s a d e c u a d o s e n p l a s m a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 6 ; M IR 0 0 -
u n a re d ucci n d e la n a t r e m i a p o r d e s p l a z a m i e n t o d e l a g u a i n t r a c e l u l a r
0 1 , 6 8).
h a c i a e l p l a s m a (es u n a h i p o n a t r e m i a c o n o s m o l a r i d a d p l a s m t i c a e l e v a d a ) . Si e x i s t e u n a h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , q u e e s f r e c u e n t e e n l a C A D ,
p u e d e p ro d ucirse tam bin u n a p se u d o h i p o n a tr e m ia .
Bj
RECUERDA
En o c a s i o n e s , l a c o n c e n t r a c i n d e a m i l a s a y l i p a s a s e e n c u e n t r a e l e v a d a
sin q u e e x ist a p a n cr e a t i t is, p o r l o q u e , e n c a s o d e d u d a s dia g n sticas,
h a y q u e g u i a r s e p o r l a s p r u e b a s d e i m a g e n a b d o m i n a l ( T C ). T a m b i n s e
e l e v a n l a s t r a n s a m i n a s a s y l a C P K . Es c a r a c t e r s t i c a l a e x i s t e n c i a d e l e u c o cit o sis inte nsa c o n d esviaci n i z q u i e r d a d e b i d a a la h i p e r c o r t i s o l e m i a
y a u m e n t o d e ca t e c o la m i n as circula n t es q u e n o i n d ic a infecci n. N o
l a a d m i n i s t r a c i n d e l q u i-
d o s p o r v a i n t r a v e n o s a . I n i c i a i m e n t e se u t i l i z a n s o l u c i o n e s s a l i n a s
o b s t a n t e , u n a l e u c o c i t o s i s > 2 5 . 0 0 0 / p l es s u g e s t i v a d e i n f e c c i n s u b -
yacente.
d r a t a c i n d e l p a c i e n t e ( M IR 0 1 - 0 2 , 6 3 ) . El d f i c i t d e l q u i d o s s u e l e
ser d e tres a seis l i t r o s . C u a n d o la g l u c e m i a d i s m i n u y e p o r d e b a j o d e
2 0 0 m g / d l, p u e d e c o m e n z a r s e la a d m i n istr a ci n d e s u e r o g l u c o s a d o
RECUERDA
al 5 % o s u e r o g l u c o s a l i n o . D e este m o d o , p o d e m o s se g uir a d m i n i s-
En la h i p e r g l u c e m i a p u e d e a p a r e c e r hipo na tr e mia c o n o s m o l a r i d a d
t r a n d o i n s u l i n a h asta c o n t r o l a r la c e t o sis, al t i e m p o q u e p r o t e g e m o s
plasmtica e l e v a d a .
al p a c i e n t e d e la h i p o g l u c e m i a , y u n d e sc e n s o d e m a s i a d o r p i d o d e
la g l u c e m i a q u e p u e d e p r o v o c a r la a p a rici n d e e d e m a
Diagnstico diferencial
cerebral,
a u n q u e e s t a c o m p l i c a c i n es e x c e p c i o n a l e n p a c i e n t e s m a y o r e s d e
2 0 a os.
Se p l a n t e a c o n o t r a s c a u s a s d e a c i d o s i s m e t a b l i c a c o n a n i n g a p
Potasio. I n i c i a i m e n t e , e l p o t a s i o p l a s m t i c o p u e d e e s t a r
elevado
c o m o consecuencia
y a l g u n a s i n t o x i c a c i o n e s ( s a l i c i l a t o s , m e t a n o l , e t i l e n g l i c o l ) . Pa r a d i -
d e p o t a s i o c o r p o r a l t o t a l . C u a n d o e l p o t a s i o es > 5 , 5 - 6 mEq / l e n
f e r e n ci a r la C A D , e n p r i m e r lu g ar, h a y q u e d e t e r m i n a r g l u c e m i a y
p l a s m a , n o es n e c e s a r i a l a a d m i n i s t r a c i n d e l i o n h a s t a 3 - 4 h o r a s
c e t o n e m i a / c e t o n u r i a . La d e t e r m i n a c i n d e m a y o r f i a b i l i d a d e s l a d e
despus d e c o m e n z a r el t r a t a m i e n t o c o n fl u i d o t e r a p i a e insulin a i n -
B - h i d r o x i b u t ir a t o , m s q u e la d e a c e t o a c e t a t o , d a d o q u e la h i p o x e m i a
t r a v e n o s a , m o m e n t o e n q u e e l p o t a s i o c o m i e n z a a e n t r a r e n la c -
t i s u l a r p u e d e f a v o r e c e r u n a m a y o r c o n v e r s i n d e l a c e t o a c e t a t o e n B-
l u l a . Si l a c i f r a d e p o t a s i o i n i c i a l e s n o r m a l , l a p e r f u s i n i n t r a v e n o s a
h i d r o x i b u t i r a t o , d a n d o u n f a l s o n e g a t i v o d e la d e t e r m i n a c i n d e a q u l
d e p o t a s i o se d e b e i n i c i a r r p i d a m e n t e , p u e s las c o n c e n t r a c i o n e s
e n s a n g r e u o r i n a . Si n o s e c o n f i r m a l a p r e s e n c i a d e c u e r p o s c e t n i -
c o s , l o m s p r o b a b l e e s q u e s e t r a t e d e o t r a c a u s a d e a c i d o s i s . Si e s
p o s i t i v a , h a y q u e d e sc a r t a r la c e t o sis d e a y u n o (c e t o a c i d o s i s l e v e), q u e
n e s b a j a s d e p o t a s i o ( < 3 , 3 m E q / l) o b l i g a n a s u s p e n d e r l a p e r f u s i n
se p r e s e n t a c o n g l u c e m i a n o r m a l o b a j a , y la c e t o a c i d o s i s a l c o h l i c a .
La c e t o a c i d o s i s a l c o h l i c a e s l a s e g u n d a c a u s a m s f r e c u e n t e d e e s t a d o
p e r c u si n c l n i c a y n o se h a d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e la s u p l e m e n -
d e f s f o r o s e r a n l a p r e s e n c i a d e h i p o f o s f a t e m i a g r a v e ( < 1 m E q / l),
l o s c a s o s p r e s e n t a n p a n c r e a t i t i s . La g l u c e m i a es i n f e r i o r a 1 5 0 m g / d l
e n l a m a y o r a d e l o s c a s o s , p e r o e n u n p e q u e o p o r c e n t a j e se e l e v a ,
En e s t o s c a s o s s e p u e d e a d m i n i s t r a r j u n t o c o n e l p o t a s i o e n f o r m a
a u n q u e n o p o r e n c i m a d e l o s 3 0 0 m g / d l . Las c i f r a s d e c u e r p o s c e t n i c o s
s o n s e m e j a n t e s a las d e la C A D .
d e f o sf a t o p otsico a a d i d o a la f l u i d o t e r a p i a .
B i ca r bo n a to . N o e s t i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o s i s t e m t i c o c o n b i c a r b o n a t o . S l o se u t i l i z a e n c a s o s d e a c i d o s i s g r a v e , c o n u n p H
i n f e ri o r a 6,9 o b i c a r b o n a t o < 5 mEq / l, h i p e r p o t a s e m i a g rave c o n
Tratamiento
r i e s g o v i t a l , d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a o f a l l o c a r d a c o . El u s o d e b i c a r b o n a t o t i e n e e l i n c o n v e n i e n t e t e r i c o d e r e d u c i r l a c e s i n d e o x -
El l u g a r m s a p r o p i a d o p a r a e l t r a t a m i e n t o d e u n a C A D e s u n a u n i d a d
g e n o a los t e ji d o s p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la c u rv a d e disociaci n
d e la o x i h e m o g l o b i n a s e c u n d a r i o a la a l c a l i n i z a c i n (MIR 9 8 - 9 9 ,
7 4), e i n c r e m e n t a r la a ci d o sis i n t r a c e r e b r a l p o r u n a u m e n t o d e C 0
90
d ro m e hip ergluc m ico
Sn
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
s e c u n d a r i o a l c e s e d e la h i p e r v e n t i l a c i n , as c o m o h a b e r s e a s o c i a -
a p r o x i m a d a m e n t e e l 6 0 % d e l o s c a s o s), c o m o u n a n e u m o n a , i n f e c c i n
en
Evolucin y pronstico
El s e g u i m i e n t o a n a l t i c o d e l a C A D s e r e a l i z a m e d i a n t e l a s d e t e r m i n a c i o n e s s e r i a d a s d e g l u c e m i a , p H , b i c a r b o n a t o , a n i n g a p e i o n e s , y si est
d i s p o n i b l e I s - h i d r o x i b u t i r a t o s r i c o . La d e t e r m i n a c i n s e r i a d a d e c u e r p o s
Manifestaciones clnicas
La p r i n c i p a l c a r a c t e r s t i c a es u n a d e s h i d r a t a c i n p r o f u n d a , c a u s a d a p o r
En r e s p u e s t a a l a i n s u l i n a , l a g l u c o s a d e b e d i s m i n u i r a u n r i t m o d e 5 0 - 7 5
d o e l p a c i e n t e n o i n g i e r e s u f i c i e n t e c a n t i d a d d e l q u i d o . Es h a b i t u a l l a
m g / d l / h o r a . En 4 - 6 h o r a s d e b e n m e j o r a r e l b i c a r b o n a t o y e l p H . Si n o se
alteraci n d e l n iv e l d e c o n sc i e n c i a , d es d e e st u p o r hasta c o m a
h i p e r o s m o l a r) y p u e d e n p r o d u c i r s e m a n i f e s t a ci o n e s n e urol gicas c o m o
m i a p l a s m t i c a d e 5 0 - 7 0 m g / d l e n l a 1 . h o r a d e t r a t a m i e n t o , es p o s i b l e
c o n v u l s i o n e s o h e m i p le ja t r a n si t o r i a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e la h i p e r o s -
la d i u r e sis os m tica s e c u n d a ri a a u n a h i p e r g l u c e m i a m a n t e n i d a c u a n -
(c o m a
q u e e x i s t a u n a r e s i s t e n c i a a l a i n s u l i n a , q u e es u n a c o m p l i c a c i n d e l a
m o l a r i d a d p l a s m t i c a , p u e d e n a p a r e c e r m i c r o t r o m b o s i s , a s c o m o c o a -
g u l a ci n v a s c u l a r d i s e m i n a d a . Los d a t o s e p i d e m i o l g ic o s m s r e ci e n t e s
i n f u si n d e i n s u l i n a .
sit a n l a m o r t a l i d a d d e l c u a d r o e n t r e u n 5 a 2 0 % d e l o s casos, a l o q u e
c o n t r i b u y e n los procesos in fecciosos su byace ntes y el d e t e ri o r o g e n eral
La m o r t a l i d a d g l o b a l d e l a c e t o a c i d o s i s d i a b t i c a e s i n f e r i o r a l 1 % , p e r o
d e l p a c i e n t e ( M IR 9 7 - 9 8 , 1 2 9 ; M I R 0 9 - 1 0 , 7 4 ) .
p u e d e ser > 5 % e n s u j e t o s d e e d a d a v a n z a d a o c o n e n f e r m e d a d e s g r av es
c o n c o m i t a n t e s , la m a y o r a d e las o c a s i o n e s p o r e l p r o c e s o
d ese nca d e-
n a n t e d e l e p i s o d i o . T a m p o c o d e b e m o s o l v i d a r q u e es la p r i n c i p a l c a u s a
Datos de laboratorio
d e m u e r t e e n n i o s y a d o l e s c e n t e s c o n D M t i p o 1 . Las p r i n c i p a l e s c a u s a s
sobre
Ju n t o c o n la h i p e r g l u c e m i a g r a v e e h i p e r o s m o l a r i d a d plas m tica p u e d e
t o d o , n e u m o n a . En l o s n i o s , u n a c a u s a f r e c u e n t e d e m u e r t e es e l e d e m a
d e m u e r t e s o n el i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y las i n f e c c i o n e s ,
cere b ral ( m o r t a li d a d e n t o r n o al 2 0 - 4 0 %) , r e l a ci o n a d o
p o s c e t n i c o s . Esta a c i d o s i s s u e l e d e b e r s e a l a u m e n t o d e c i d o l c t i c o
probablemente
d e b i d o a u n a m a l a p e r f u si n t i s u l a r . C o m o c o n s e c u e n c i a d e la d e s h i d r a -
m tico e n t r e c e r e b r o y p l a s m a ( q u e p u e d e p r o d u c i r s e p o r la a d m i n i s t r a -
t a c i n , se p r o d u c e u n d e t e r i o r o d e l a f u n c i n r e n a l d e o r i g e n p r e r r e n a l
c i n e x c e s i v a d e b i c a r b o n a t o ) . El d i a g n s t i c o d e e st a e n t i d a d se h a c e p o r
c o n e l e v a ci n d e la c r e a t i n i n a , la u r e a y el B U N .
RECUERDA
A u n q u e no es habitual, en la des co m pens a ci n hiperglucmica hiperos-
d e d ist r s r e s p i r a t o r i o d e l a d u l t o , m u c o r m i c o s i s , e t c .
h i p e r o s m o l a r (SHH)
Tratamiento
Definicin
desencadenante.
El S H H v i e n e d e f i n i d o b i o q u m i c a m e n t e p o r u n a g l u c e m i a > 6 0 0 m g / d l ,
t o p l a s m t i c o ( > 1 8 m E q / l).
Mecanismo
fisiopatolgico
iso t nicas
a l r e d e d o r d e 2 5 0 - 3 0 0 m g / d l , se p u e d e u t i l i z a r s u e r o g l u c o s a d o a l
5 % o s u e r o g l u c o s a l i n o ( M IR 0 2 - 0 3 , 1 2 3 ) .
El m e c a n i s m o f i s i o p a t o l g i c o b s i c o , a l i g u a l q u e e n l a C A D , e s u n a
Insulina. A u n q u e e l S H H p u e d e l l e g a r a s o l u c i o n a r s e c o n l a a d m i -
c i a i n s u l n i c a , q u e es i n c a p a z d e c o n t r a r r e s t a r e l a u m e n t o d e h o r m o n a s
c o n tr a rr e g u l a d o r a s p r o v o c a d o p o r u n f act or estresante
m e n t e i n f e ri o r e s a las u t i l i z a d a s e n la C A D , c o n e l o b j e t o d e d i s m i -
desencadenante.
La p r i n c i p a l d i f e r e n c i a es q u e e n e l c a s o d e l S H H l a s e c r e c i n r e s i d u a l
n u i r la h i p e r g l u c e m i a y la d i u r e sis o s m tica p r o v o c a d a p o r la m i s m a
d e i n s u l i n a es c a p a z d e m i n i m i z a r o i m p e d i r l a c e t o s i s p e r o n o i m p e d i r
q u e d i f i c u l t a la r e h i d r a t a ci n d e l p a c i e n t e .
la h i p e r g l u c e m i a .
q u e a l n o e x i s t i r a c i d o s i s , e l p o t a s i o p l a s m t i c o se i n t r o d u c e m s
Factores desencadenantes
La d e s c o m p e n s a c i n h i p e r o s m o l a r a p a r e c e h a b i t u a l m e n t e e n
Potasio. El d f i c i t d e p o t a s i o e n e l S H H e s i n f e r i o r a l d e l a C A D . N o
o b s t a n t e , su ele ser n ecesaria su a d m inistraci n m s p r e c o z , p u e s t o
r pid a m e n t e e n el m e d i o i n t r a c e l u l a r d u r a n t e el t r a t a m i e n t o .
a ncia-
Bicarbonato. S o l a m e n t e
es n e c e s a r i o
si e x i s t e
acid osis
lctica,
m i e n t r a s se r e s t a u r a l a p e r f u s i n t i s u l a r .
91
CARACTERISTICAS
Mortalidad
HIPEROSMOLAR
Entre el 5 - 20%
< 11
e q u e r i m i e n t o s de insulina
F l u i do t e r a pi a
S uplementos de potasio
o glucosalino
o glucosalino
Bicarbonato
Medidas de soporte vital y monitorizacin continua en ambos casos, con identificacin y tratamiento de proceso desencadenante
Tabla 51. Diferencias entre cetoacidosis diabtica y sndro me hiperglucmico hipero s mo la r
Si s e s o s p e c h a u n a i n f e c c i n s u b y a c e n t e , d e b e i n i c i a r s e a n t i b i o t e r a -
Meca ni s m o fisiolgico
pia e m p ric a .
D e b i d o al i n c r e m e n t o d e l ri e s g o d e e p i s o d i o s d e t r o m b o s i s v e n o s a
E x is t e n d o s m e c a n i s m o s f i s i o l g i c o s d e f e n s i v o s a n t e l a h i p o g l u c e m i a : l a
p r o f u n d a a s o c i a d o a la h i p e r o s m o l a r i d a d y c o m o r b i l i d a d e s d e los
d i s m i n u c i n d e l a l i b e r a c i n d e i n s u l i n a (a p a r t i r d e 8 0 - 8 5 m g / d l) y e l
p a c i e n t e s se s u e l e r e c o m e n d a r l a p r o f i l a x i s c o n h e p a r i n a s d e b a j o
a u m e n t o d e las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s , f u n d a m e n t a l m e n t e e l g l u -
peso m olecular.
c a g n (a p a r t i r d e 6 5 - 7 0 m g / d l) q u e e s t i m u l a l a g l u c o g e n l i s i s y g l u c o n e o g n esis h e p ticas, p a r a l o q u e r e q u i e r e i n t e g r i d a d d e la f u n c i o n a l i d a d
Las d i f e r e n c i a s e n e l t r a t a m i e n t o e n t r e l a C A D y S H H
se r e s u m e n e n l a
Tabla 5 1 .
h e p t i c a . Las c a t e c o l a m i n a s ( a d r e n a l i n a y n o r a d r e n a l i n a ) a c t a n c o m o
a p o y o d el gluca g n, p r o v o c a n d o efectos si m ilares y c o n u m b r a l d e g l u ce m ia similar.
Hipogluce mia
C ortisol y G H
d e h i p o g l u c e m i a p r o l o n g a d a . Lo s d i a b t i c o s e st n d e s p r o t e g i d o s c o n t r a
La h i p o g l u c e m i a se d e f i n e b i o q u m i c a m e n t e c o m o l a p r e s e n c i a d e u n o s
la h i p o g l u c e m i a , y a q u e n o h a y p o s i b i l i d a d d e r e d u c i r la c a n t i d a d d e
n i v e l e s d e g l u c e m i a p l a s m t i c a < 7 0 m g / d l , si b i e n e n i n d i v i d u o s n o r -
i n s u l i n a , u n a v e z a d m i n i s t r a d a . Po r o t r a p a r t e , a m e d i d a q u e l a d i a b e t e s
m a l e s p u e d e n d a rs e c i f r a s i n f e r i o r e s a stas d e f o r m a fisi o l g ic a , s o b r e
a v a n z a , se v a a l t e r a n d o l a r e s p u e s t a c o n t r a r r e g u l a d o r a d e l g l u c a g n y d e
t o d o , e n e l p e r i o d o p o s p r a n d i a l t a r d o , p o r l o q u e se c o n s i d e r a c u a n d o
las c a t e c o l a m i n a s . C o m o l o s s n t o m a s a d r e n r g i c o s i n i c i a l e s d e l a h i p o -
l a g l u c e m i a es < 6 0 - 5 5 m g / d l c o n s n t o m a s d e h i p o g l u c e m i a q u e r e -
g l u c e m i a d e p e n d e n d e la l i b e r a c i n d e c a t e c o l a m i n a s , p u e d e n p r o d u c i r -
v i e r t e n c o n l a e l e v a c i n d e l a g l u c e m i a (t r a s a d m i n i s t r a c i n d e g l u c o s a ,
se h i p o g l u c e m i a s i n a d v e r t i d a s , a l f r a c a s a r d i c h a r e s p u e s t a
s a c a r o s a y o t r o s) (t r a d a d e W h i p p l e ) .
N o o b st a n t e, e n los
p acientes
Manifestaciones clnicas
La h i p o g l u c e m i a es f r e c u e n t e , s o b r e t o d o , e n l o s p a c i e n t e s c o n D M t i p o
1 c u a n d o s e r e a l i z a u n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o (e s t o s p a c i e n t e s
presentan
tres v e c e s m s h i p o g l u c e m i a s q u e los p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o c o n v e n -
Las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s d e l a h i p o g l u c e m i a s e d i v i d e n e n d o s g r u p o s ( M IR 0 4 - 0 5 , 7 2 ) :
c i o n a l) p a r a m a n t e n e r los n i v e l e s g l u c m i c o s d e n t r o d e la n o r m a l i d a d .
Entre los f act o r es d e s e n c a d e n a n t e s,
m s f r e c u e n t e s se e n c u e n t r a n
la
d e i n s u l i n a d i s m i n u y e n , p u e s se a l a r g a la v i d a
media
< 5 0 m g / d l). C o m o
cefa-
la c o n d u c t a y el l e n g u a j e , visi n b o r r o s a , c o n f u si n , p rdid a
de
p l a s m t ic a d e la i n s u l i n a , p o r l o q u e h a y p r e d is p o sici n a la h i p o g l u c e -
c o n o c i m i e n t o , c o n v u lsi o n e s e i n cl u s o c o m o f o c a l i d a d neurolgi -
m i a si n o s e d i s m i n u y e l a a d m i n i s t r a c i n d e i n s u l i n a e x g e n a . La e x i s -
c a . Se d e s a r r o l l a n c u a n d o l a h i p o g l u c e m i a n o es c o n t r o l a d a p o r las
t e n c i a d e u n a i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l o u n d ficit d e G H a s o ci a d o s a
h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s o p o r la i n g e s t a d e h i d r a t o s d e c a r b o -
la D M p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h i p o g l u c e m i a (T a b l a 5 2).
n o . Si l a h i p o g l u c e m i a o c u r r e d u r a n t e l a n o c h e , p u e d e m a n i f e s t a r s e
c o m o s u d o r a ci n , p e s a d ill a s y c e f a l e a m a t u t i n a , o b i e n ser a si n t o m t i c a . Las h i p o g l u c e m i a s d e s a p e r c i b i d a s , e n l a s q u e n o
los sn t o m as a d r e n r g ic os, p u e d e n
o bservarse
aparecen
e n dia b ticos c o n
hipogluce mia
H i p o g l u c e m i a leve: no afecta al estado neurolgico del paciente, y ste
p u e d e resolverla sin dificultad
Tabla 52. G r a v e d a d de la h i p o g l u c e m i a
Lo s p a c i e n t e s c o n u n a d i a b e t e s m a l c o n t r o l a d a p u e d e n p r e s e n t a r s n t o m as d e h i p o g l u c e m i a e n p r e s e n ci a d e cifras d e g l u c e m i a m s altas q u e
l o s i n d i v i d u o s s a n o s o l o s d i a b t i c o s b i e n c o n t r o l a d o s , p u e s t o q u e se
p r o d u c e u n a e l e v a ci n d e l u m b r a l d e co n tr a rr e g u laci n d e la g l u c o s a .
92
CARACTERISTICAS
Mortalidad
CETOACIDOSIS DIABETICA
HIPEROSMOLAR
Entre el 5 - 20%
< 1%
R e q u e r i m i e n t o s d e insulina
F l u i do t e r a pi a
S uplementos de potasio
o glucosalino
o glucosalino
Sicarbonato
Medidas de soporte vital y monitorizacin continua en ambos casos, con identificacin y tratamiento de proceso desencadenante
Tabla 51. Diferencias entre ceto a cido sis diabtica y sndro me hiperglucmlco hi per o s m o l a r
Si s e s o s p e c h a u n a i n f e c c i n s u b y a c e n t e , d e b e i n i c i a r s e a n t i b i o t e r a -
Meca ni s m o fisiolgico
pia e m p ric a .
D e b i d o al i n c r e m e n t o d e l ri e s g o d e e p i s o d i o s d e t r o m b o s i s v e n o s a
E x is t e n d o s m e c a n i s m o s f i s i o l g i c o s d e f e n s i v o s a n t e l a h i p o g l u c e m i a : l a
p r o f u n d a a s o c i a d o a la h i p e r o s m o l a r i d a d y c o m o r b i l i d a d e s d e los
d i s m i n u c i n d e l a l i b e r a c i n d e i n s u l i n a (a p a r t i r d e 8 0 - 8 5 m g / d l) y e l
p a c i e n t e s se s u e l e r e c o m e n d a r l a p r o f i l a x i s c o n h e p a r i n a s d e b a j o
a u m e n t o d e las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s , f u n d a m e n t a l m e n t e e l g l u -
c a g n (a p a r t i r d e 6 5 - 7 0 m g / d l) q u e e s t i m u l a l a g l u c o g e n l i s i s y g l u c o n e o g n esis h e p ticas, p a r a l o q u e r e q u i e r e i n t e g r i d a d d e la f u n c i o n a l i d a d
Las d i f e r e n c i a s e n e l t r a t a m i e n t o e n t r e l a C A D y S H H
se r e s u m e n e n l a
h e p t i c a . Las c a t e c o l a m i n a s ( a d r e n a l i n a y n o r a d r e n a l i n a ) a c t a n c o m o
a p o y o d el glucagn, p r o v o c a n d o efectos similares y c o n u m b r a l d e g l u-
Tabla 5 1 .
ce m ia similar.
Hipogluce mia
C ortisol y G H
d e h i p o g l u c e m i a p r o l o n g a d a . Lo s d i a b t i c o s e s t n d e s p r o t e g i d o s c o n t r a
La h i p o g l u c e m i a s e d e f i n e b i o q u m i c a m e n t e c o m o l a p r e s e n c i a d e u n o s
la h i p o g l u c e m i a , y a q u e n o h a y p o s i b i l i d a d d e r e d u c i r la c a n t i d a d
n i v e l e s d e g l u c e m i a p l a s m t i c a < 7 0 m g / d l , si b i e n e n i n d i v i d u o s n o r -
i n s u l i n a , u n a v e z a d m i n i s t r a d a . Po r o t r a p a r t e , a m e d i d a q u e l a d i a b e t e s
de
m a l e s p u e d e n d a r s e ci f r a s i n f e r i o r e s a stas d e f o r m a fisi o l g ic a , s o b r e
a v a n z a , se v a a l t e r a n d o l a r e s p u e s t a c o n t r a r r e g u l a d o r a d e l g l u c a g n y d e
t o d o , e n e l p e r i o d o p o s p r a n d i a l t a r d o , p o r l o q u e se c o n s i d e r a c u a n d o
las c a t e c o l a m i n a s . C o m o l o s s n t o m a s a d r e n r g i c o s i n i c i a l e s d e l a h i p o -
l a g l u c e m i a es < 6 0 - 5 5 m g / d l c o n s n t o m a s d e h i p o g l u c e m i a q u e r e -
g l u c e m i a d e p e n d e n d e la li b e r a ci n d e c a t e c o l a m i n a s , p u e d e n p r o d u c i r -
v i e r t e n c o n l a e l e v a c i n d e l a g l u c e m i a (t r a s a d m i n i s t r a c i n d e g l u c o s a ,
se h i p o g l u c e m i a s i n a d v e r t i d a s , a l f r a c a s a r d i c h a r e s p u e s t a
s a c a r o s a y o t r o s) (t r a d a d e W h i p p l e ) .
N o o b st a n t e, e n los
p acie ntes
d a d o q u e e ll o a u m e n t a el riesg o d e h i p o g l u c e m i a s graves.
La h i p o g l u c e m i a e s f r e c u e n t e , s o b r e t o d o , e n l o s p a c i e n t e s c o n D M t i p o
1 c u a n d o s e r e a l i z a u n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o (e s t o s p a c i e n t e s
presentan
tres v e c e s m s h i p o g l u c e m i a s q u e los p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o c o n v e n -
Las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s d e l a h i p o g l u c e m i a s e d i v i d e n e n d o s g r u p o s ( M IR 0 4 - 0 5 , 7 2 ) :
c i o n a l) p a r a m a n t e n e r los n iv e l e s g l u c m ic o s d e n t r o d e la n o r m a l i d a d .
Entre los f act ores d e s e n ca d e n a n t e s,
m s f r e c u e n t e s se e n c u e n t r a n
la
d e i n s u l i n a d i s m i n u y e n , p u e s se a l a r g a l a v i d a
media
< 5 0 m g / d l). C o m o
cefa-
la c o n d u c t a y el l e n g u a j e , visi n b o r r o s a , c o n f u si n , p rdid a
de
p l a s m t ic a d e l a i n s u l i n a , p o r l o q u e h a y p r e d is p o sici n a la h i p o g l u c e -
c o n o ci m ie n t o , convulsiones
m i a si n o s e d i s m i n u y e l a a d m i n i s t r a c i n d e i n s u l i n a e x g e n a . La e x i s -
c a . Se d e s a r r o l l a n c u a n d o l a h i p o g l u c e m i a n o es c o n t r o l a d a p o r l a s
e i n cl u s o c o m o f o c a l i d a d neurolgi -
t e n c i a d e u n a i n s u f i c i e n c i a s u p r a rr e n a l o u n d ficit d e G H a s o ci a d o s a
h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s o p o r la in g est a d e h i d r a t o s d e c a r b o -
la D M p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h i p o g l u c e m i a (T a b l a 5 2).
n o . Si l a h i p o g l u c e m i a o c u r r e d u r a n t e l a n o c h e , p u e d e m a n i f e s t a r s e
c o m o s u d o r a ci n , p e s a d ill a s y c e f a l e a m a t u t i n a , o b i e n ser a si n t o m t i c a . Las h i p o g l u c e m i a s d e s a p e r c i b i d a s , e n l a s q u e n o
los sn t o m as a d r e n r g ic os, p u e d e n
o bservarse
aparecen
e n dia b ticos c o n
hipogluce mia
H i p o g l u c e m i a leve: no afecta al estado neurolglco del paciente, y ste
p u e d e resolverla sin dificultad
Tabla 52. G r a v e d a d de la h i p o g l u c e m i a
Lo s p a c i e n t e s c o n u n a d i a b e t e s m a l c o n t r o l a d a p u e d e n p r e s e n t a r s n t o m as d e h i p o g l u c e m i a e n p r e s e n ci a d e cifras d e g l u c e m i a m s altas q u e
l o s i n d i v i d u o s s a n o s o l o s d i a b t i c o s b i e n c o n t r o l a d o s , p u e s t o q u e se
p r o d u c e u n a e l e v a ci n d e l u m b r a l d e co n tr a rr e g u laci n d e la g l u c o s a .
92
5.7.
C o m p lic a ci o n e s crnicas
d
e la d i a b e t e s
advanced glucation endproducs).
M acr o a n g io p a ta
E n d o c r i n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
Tratamiento
c o m o la hi p ert e nsi n a r t e r i a l , d i s l i p e m i a ,
la a p arici n d e
Si e l p a c i e n t e e st c o n s c i e n t e , d e b e n a d m i n i s t r a r s e h i d r a t o s d e c a r b o n o
arteriosclerosis acelerada,
asociadas
d e a b s o rci n r pid a p o r v a o r a l (a z ca r, l q u i d o s a z u c a r a d o s , c a r a m e -
so n la p r i n c i p a l c a u s a d e m o r t a l i d a d e n la D M (MIR 0 8 - 0 9 , 2 5 4 ) .
a sta
l o s). En c a s o d e q u e e l p a c i e n t e e s t c o n t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s
O t r o s f a c t o r e s d e ri e s g o e s p e cfic o s d e l p a c i e n t e d i a b t ic o s o n la
d e s a c a r o s a . Si e l p a c i e n t e e st i n c o n s c i e n t e o c o n b a j o n i v e l d e c o n s -
debe
lo liso vascular.
N o o b st a n t e , t a n t o e n la D M t i p o 1 c o m o 2 , el
c o s a d o . H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e la h i p o g l u c e m i a p r o d u c i d a p o r
c l n i c o s a l e a t o r i z a d o s ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 8 ) , si b i e n , e l s e g u i m i e n t o
s u l f o n i l u r e a s p u e d e s e r m u y p r o l o n g a d a . En e s t a s i t u a c i n , e s n e c e s a -
a lar g o p l a z o d e las c o h o r t e s d e p a ci e n t e s i n c l u i d o s e n el D C C T
ria la a d m i n istraci n d e g l u c o s a i n t r a v e n o s a y o b s e rv a ci n h o s p i t a l a r i a
( D M t i p o 1) y U K P D S ( D M t i p o 2 ) s u g i e r e q u e e l c o n t r o l e s t r i c t o d e
h asta q u e se h a y a n c u m p l i d o a l m e n o s d o s vi d a s m e d i a s d e l f r m a c o
las c o n c e n t r a c i o n e s
c a u s a n t e d e la h i p o g l u c e m i a (e n e l c a s o d e las s u l f o n il u r e a s g e n e r a l-
HbAlc
m e n t e 4 8 h o r a s) p a r a e v i t a r l a r e c i d i v a d e l a h i p o g l u c e m i a .
m e n ores niveles d e
La p a t o g e n i a d e l a s c o m p l i c a c i o n e s d i a b t i c a s n o es b i e n c o n o c i d a y
p r o b a b l e m e n t e s e a m u l t i f a c t o r i a l ( T a b l a 5 3 ) . La s c o m p l i c a c i o n e s
cr-
n ic a s d e la d i a b e t e s las d i v i d i m o s e n c o m p l i c a c i o n e s v a sc u l a r e s y n o
v asc u la r e s. D e n t r o d e las v asc u la r e s, e n c o n t r a m o s las c o m p l i c a c i o n e s
m icro a n gio p ticas, tales c o m o la retin o p ata, nefro pata y n e uro p ata
d ia b ticas y las c o m p l i c a c i o n e s m acr o a n g i o p ticas, t ales c o m o la c a rd io p a ta is q u m ica , la e n f e r m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r
y la e n f e r m e d a d
a r t e ri a l p erifrica.
Va
d e l o s po l i o l es ,
mediante la q u e la glucosa
se reduce y forma
L a g l i c a c i n n o e n z i m t i c a d e l a s p r o t e n a s , m e d i a n t e la q u e se altera
su funcin. Por e j e m p l o , las L D L glicadas no s o n r eco n o ci da s por el receptor de las L D L nor males, por lo q u e su vida media est alargada. La
La
La a r t e r i e s c l e r o s i s se p r o d u c e e n l o s d i a b t i c o s d e m a n e r a
H a y q u e r e c o r d a r q u e se d e b e s o s p e c h a r u n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o
s i e m p r e q u e a p a r e z c a n sn t o m as r e p e n t i n o s d e i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u lar i z q u i e r d a , a n e n a u s e n ci a d e d o l o r t o rcico , p u es los dia b ticos
ms
e x te nsa y p r e c o z q u e e n la p o b laci n g e n e r a l; a d e m s, la f r e c u e n c i a d e a p a r i c i n e n v a r o n e s v m u j e r e s se i g u a l a . En e l
paciente
L o s bypass
menos
93
la a m p l i t u d d e a f e c t a ci n d e l l e c h o v a sc u l a r , e n t r e la r e a li z a ci n
d e bypass
c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . Po r o t r o l a d o , e n p a c i e n t e s c o n e n f e r-
V a s e S e c c i n d e O ft al m olo ga
(Fi g u r a 7 3 ).
m e d a d c o r o n a r i a e s t a b l e las t c n i c a s i n t e r v e n c i o n i s t a s n o se h a n
m o st r a d o su p eriores al t r a t a m i e n t o m d ico e n trminos d e m o r t a lid a d n i e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s . La A D A r e c o m i e n d a e s t r a t i f i c a r e l
riesg o c a r d i o v a sc u l a r d e los p acie n t es dia b ticos a n u a l m e n t e , y trat a m i e n t o i n t e n siv o d e los factores d e riesgo c a r d i o v asc u l a r
d o s . Se r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a
asocia-
mediante
( M IR 9 9 - 0 0 F , 7 6 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 4 0 ) . V a s e S e c c i n d e
N e frolo ga.
RECUERDA
N o se r e c o m i e n d a el despistaje de e n f e r m e d a d co r o na r i a m e d i a n t e e x pl o r a ci o n es c o m p l e m e n t a r i a s en el p a c i e n t e diabtico asintomtico c o n
ECG
no r ma l.
( M IR 0 7 - 0 8 , 7 1 ) . V a s e S e c c i n d e N e urolo ga
La a r t e r i o p a t a p e r i f r i c a e s f r e c u e n t e , y c a u s a d e i m p o r t a n t e m o r b i l i -
y n e urociru ga
(Fi g u r a 7 3 ).
O t r a s a l t e r a ci o n e s asocia d as
d a d e n l o s p a c i e n t e s d i a b t i c o s . Se d e b e r e a l i z a r u n a h i s t o r i a c l n i c a
e x h a u s t iv a t a n t o e n el m o m e n t o d e l dia g n stico c o n el o b j e t o d e
d e t e c t a r sn to m as d e c l a u d i c a c i n y e x a m i n a r los p u ls o s p erif ricos.
Pie diabtico
La a p a r i c i n d e l c e r a s e n l o s p i e s e s u n o d e l o s p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s
d o d e f o r m a a n u a l e n s u j e t o s m a y o r e s d e 5 0 a os y m e n o r e s d e esta
q u e s e l e s p l a n t e a a l o s p a c i e n t e s d i a b t i c o s ( F i g u r a 7 4 ) . La n e u r o p a t a
d i a b tic a c o n d u c e a la d i s m i n u c i n d e la s e n s i b i l i d a d d e las e x t r e m i -
d a d e s y a l a d i s t r i b u c i n a n m a l a d e l a c a r g a . La a f e c t a c i n m a c r o -
de d i e z aos d e evoluci n .
v a s c u l a r f a v o r e c e , a s u v e z , l a d i s m i n u c i n d e l a p e r f u s i n t i s u l a r . Es
f r e c u e n t e q u e se p r o d u z c a n p e q u e a s h e r i d a s p o r c u e r p o s e x tr a os,
s i n q u e e l p a c i e n t e l o p e r c i b a . P o r e l l o , es f u n d a m e n t a l l a e d u c a c i n
del p acie nte acerca
A s i m i s m o , se d e b e r e a l i z a r u n a e x p l o r a c i n c o m p l e t a d e l o s p i e s e n
el m o m e n t o d e l dia g n stico y p o s t e r i o r m e n t e a n u a l m e n t e , c o n v a l o r aci n v asc u la r y n e urol gica.
lcera venosas
/
|k
Quemaduras
^** \ ^
Infecciones
v \ .
< x
Isquemia
/
\v>
-L
Alteraciones articulares
Gangrena
Necrosis
94
n i e n d o e n c u e n t a q u e las b a c t e r i a s m s f r e c u e n t e m e n t e s o n 5.
a ure us,
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
t e n e r e n c u e n t a e n c a s o d e a n t i b i o t e r a p i a e m p r i c a , a u n q u e es f u n d a -
d e p a n c r e a t i t i s a g u d a . En p a c i e n t e s s i n h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a g r a v e e l
t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g ic o p a r a e l d e s c e n s o d e triglicrid os o a u m e n t o
p a r a d e s c a r t a r l a e x i s t e n c i a d e o s t e o m i e l i t i s . La g a m m a g r a f a
de eventos cardiovasculares.
sea
Alteraciones dermatolgicas
e s p e c f i c a , s i n e m b a r g o , es l a r e s o n a n c i a m a g n t i c a ( F i g u r a 7 5 ) .
V a s e S e c c i n d e D er m a t olo ga.
MRN:
shin spots:
central q u e curan dej a ndo una lesin depri mida de color marrn
Bullosis diabtica. Ms rara d e aparicin
I nf ecci o nes po r Candida, sobre to do la candidiasis vaginal, en la mujer diabtica
E s c l e r e d e m a . Es una lesin benigna, frecuente en la diabetes, caracterizada
por un e n g r a s a m i e n t o de la piel d e los h o m br o s y de la parte superior d e la
espalda
C o n t r a c t u r a d e D u p u y t r e n . Se asocia con la diabetes mellitus tipo 1, as c o m o
la piel crea y tensa del dorso de las m a n o s
Tabla 55. Alteraciones cutneas en la di a bet es mellitus
Figura 75. RMN de osteomielitis en paciente c o n DM t i p o l : destruccin del es cafoides, as c o m o de todas las cuas y h u es o s del tarso con extensin a la base
de metatarsianos, a c o m p a a d o de un importante a u m e n t o de partes blandas.
Intensa captacin tras la administracin de gadolinio a excepcin de coleccin
de bordes mal definido sin captacin de contraste que p u e d e corresponder a
destruccin necrtica y / o a bs ces o d e partes blandas en el s en o de osteomielitis.
Las partes blandas a b o m b a n el tejido celular subcutneo en su cara anterior y
en la planta del pie
RECUERDA
L a tcnica de i m a g en ms s en s i bl e y especfica para el diagnstico d e
osteomielitis es la r e s o n a n c i a magntica.
Infecciones
Trastorno de la c o n d u c t a alimentaria
N o s o n m s f r e c u e n t e s e n l o s d i a b t i c o s , p e r o s q u e p u e d e n s e r m s
E x ist e u n a p r e v a l e n c i a m u y a l t a d e a n o r e x i a y b u l i m i a e n t r e las m u j e -
sos q u e t i e n d e n a r e l a c i o n a r s e e s p e cfic a m e n t e c o n la d i a b e t e s : o t i t is
r e s j v e n e s c o n D M t i p o 1, s i e n d o u n f r e c u e n t e f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e
e x t er n a m a li g n a p o r Ps e u d o m o n a s a e r u g i n o sa , m u c o r m i c o s i s rin oce -
d e sc o m p e n s a ci o n e s cetoacid ticas.
r e b r a l , c o l e c i s t i t i s e n f i s e m a t o s a y p i e l o n e f r i t i s e n f i s e m a t o s a . La b a c t e r i u r i a a si n t o m t ic a es f r e c u e n t e e n las m u j e r e s c o n D M , a u n q u e e n e l
m o m e n t o a c t u a l n o se r e c o m i e n d a su t r a t a m i e n t o n i d e s p is t a j e sist e-
O tros
m tico.
H i p e r v i s c o s i d a d , a l t e r a c i o n e s d e la a g r e g a ci n p l a q u e t a r i a , alt e r ac i n d e la c i c a t r i z a c i n d e las h e r i d a s?
H ipertrigliceridemia
Es f r e c u e n t e e n l o s p a c i e n t e s d i a b t i c o s . Es s e c u n d a r i a a l a u m e n t o d e
Pr e v e n ci n d e las c o m p l i c a c i o n e s d ia b ticas
U n e s t r i c t o c o n t r o l m e t a b l i c o p u e d e p r e v e n i r e l d e s a r r o l l o d e las
( > 5 0 0 m g / d l) r e q u i e r e t r a t a m i e n t o d i e t t ic o y f a r m a c o l g i c o i n m e d i a -
c o m p l i c a c i o n e s m i c r o v a s c u l a r e s c r n ic a s d e la d i a b e t e s y e v i t a r la
95
P R E VE N C I N (Fases precoces)
R etinopata dia btica
Control estricto d e la g l u ce m i a
Fotocoagulacin
N efropata diabtica
Dilisis o trasplante
N eu r o pa t a y pi e di a bti co
L CE R A S
D esbrida miento, reposo, antibioterapia y revascularizacin
Control estricto d e la HTA
Suspensin del hbito tabquico
Macroangiopata
e s t u d i o D C C T (Dia b etes
C ontrol
a n d C o m plicatio ns
Trial, r e a l i z a d o e n
y las c o m p l i c a c i o n e s c r n ic a s m a c r o v a s c u l a r e s . O t r a c o n c l u s i n d e l
U K P D S es l a i m p o r t a n c i a d e l c o n t r o l d e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r a s o ci a d o s , t a l e s c o m o o b e s i d a d , hip ert e nsi n a r t e ri a l y d i s-
li p e m i a , p u es c o n t r i b u y e n al d e sa rr o ll o d e c o m p l i c a c i o n e s cr nicas.
c o z d e i n s u l i n a y a la d is m i n u ci n d e la r e sist e n ci a p erifrica a d i c h a
h o r m o n a ( M IR 0 1 - 0 2 , 6 6 ) .
En prevencin secunda ria e n pacientes con e n f e r m e d a d cardiovascular m a n i fiesta, siempre d e b e realizarse salvo contraindicacin del cido acetilsalicllco.
R e c i e n t e m e n t e , tres e s t u d i o s ( A C C O R D , A D V A N C E y V A D T ) d ise a-
el c o n t r o l gluc m ico e n el riesg o d e e v e n t o s m icr o v asc u la r e s y m acro vasculares n o h a n p o d i d o d e m ostrar u n b e n e fici o d el c o n tr o l estricto
d e la g l u c e m i a s o b r e el riesg o d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a sc u l a r , p r e s e n-
e n la d i a b e t e s mellitus
t a n d o i n cl u s o u n i n c r e m e n t o d e m o r t a l i d a d e n la r a m a i n t e n siv a d e
t r a t a m i e n t o e n p r o b a b l e relaci n c o n el i n c r e m e n t o d e h i p o g l u c e m i a s
d i a b t i c o s t i p o 1) y e l e s t u d i o U K P D S (Unite d
Dia b etes
Stu dy,
Kin g d o m
Prosp ective
r e a l i z a d o e n d i a b tic o s t i p o 2) (T a b l a 5 5 ).
El D C C T es u n e s t u d i o q u e i n c l u a a m s d e 1 . 4 0 0 d i a b t i c o s t i p o 1 a
q u i e n e s se sig ui d u r a n t e u n a m e d i a d e 6 , 5 a o s. Los p a c i e n t e s f u e r o n
d i v i d i d o s a l e a t o r i a m e n t e e n d o s g r u p o s : u n o al q u e se asi g n u n t r a t a-
m i e n t o i n t e n siv o , c o n tres o m s i n y e c c i o n e s d e i n s u li n a al da o c o n
se a c o m p a a d e u n a d i s m i n u c i n d e la i n c i d e n c i a d e e v e n t o s c a r d i o -
b o m b a d e in f usi n c o n t i n u a s u b c u t n e a , y o t r o g r u p o a l q u e se asi g n
vasc u la r es y u n a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n ci a .
DM
5.8. T r a t a m i e n t o
se d e b i a u n m e j o r c o n t r o l g l u c m i c o , p e s e a n o c o n s e g u i r n o r m a l i z a r l a g l u c e m i a h a s t a l o s n i v e l e s d e l o s i n d i v i d u o s n o d i a b t i c o s . El
Lo s o b j e t i v o s d e l t r a t a m i e n t o d e l a d i a b e t e s s o n e v i t a r l o s s n t o m a s
a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a , p r e v e n i r l a s c o m p l i c a c i o n e s a g u d a s y
n m e r o d e h i p o g l u c e m i a s , q u e f u e tres v eces s u p e r i o r al d e l g r u p o e n
cr nicas, y m a n t e n e r u n a e s p e r a n z a d e vi d a y u n a c a li d a d d e vi d a s i-
tratamiento convencional.
m i l a r e s a l a s d e l o s i n d i v i d u o s n o d i a b t i c o s . Lo s p i l a r e s d e l t r a t a m i e n t o
d e l dia b tico so n la d i e t a , el e j e r c i c i o , los fr m acos, t a n t o h i p o g l u c e -
El U K P D S , e n e l q u e s e i n c l u y e r o n a u n o s 5 . 0 0 0 d i a b t i c o s t i p o 2 , a
m i a n t e s o r a l e s c o m o i n s u l i n a , y e l a u t o c o n t r o l , as c o m o e l c o n t r o l d e l
q u i e n e s s e s i g u i d u r a n t e u n p e r i o d o s u p e r i o r a d i e z a o s . Se v i o u n a
rest o d e f a c t o r e s d e ri e s g o , t a l y c o m o se h a c o m e n t a d o a n t e r i o r m e n t e .
96
Dieta
E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
m i a p o s p r a n d i a l . La d i s t r i b u c i n d e l a s c a l o r a s a l o l a r g o d e l d a es
i m p o r t a n t e e n l o s d i a b t i c o s t r a t a d o s c o n i n s u l i n a , si s e q u i e r e e v i t a r
l a h i p o g l u c e m i a . En a l g u n o s p a c i e n t e s s e r e c o m e n d a r l a i n g e s t a d e
La d i e t a e s u n f a c t o r f u n d a m e n t a l p a r a a l c a n z a r e l c o n t r o l m e t a b l i c o
e n e l p a c i e n t e d i a b t i c o . El a p o r t e c a l r i c o n o t i e n e p o r q u d i f e r i r d e l
e s p e ci a l m e n t e e n a q u llos e n t r a t a m i e n t o c o n insulin as h u m a n a s b i o -
d e la p o b l a ci n g e n e r a l , s i e m p r e q u e t i e n d a a ll e v a r al p a c i e n t e a su
sin tticas.
p e s o i d e a l . Se a c o n s e j a r , p o r t a n t o , u n a d i e t a h i p o c a l r i c a , si e l p a -
c i e n t e e st o b e s o ; u n a d i e t a h i p e r c a l r i c a , si est d e s n u t r i d o , y u n a
d i e t a n o r m o c a l r i c a , si e l p a c i e n t e e st e n n o r m o p e s o .
Ej e rcici o
Se r e c o m i e n d a d i s m i n u i r l a i n g e s t a c a l r i c a e n p a c i e n t e s c o n s o b r e p e s o u o b e s i d a d , i n c r e m e n t a r la a c t i v i d a d fsica y la m o n i t o r i z a ci n
H o y d a , e l e j e r c i c i o fsic o es c o n s i d e r a d o c o m o u n a p a r t e f u n d a -
d e la i n g e st a d e h i d r a t o s d e c a r b o n o p a r a c o n s e g u i r l os o b j e t i v o s d e
c o n t r o l g l u c m ic o . Ex iste n r e c o m e n d a c i o n e s n u t r i c i o n a l e s es p ecficas
r e d u c e las n e c e si d a d e s d e i n s u l i n a , a y u d a a m a n t e n e r el n o r m o p e s o ,
Se r e c o m i e n d a l a r e a l i z a c i n d e 1 5 0 m i n u t o s d e e j e r c i c i o a e r b i c o
Se r e c o m i e n d a u n a d i e t a q u e i n c l u y a h i d r a t o s d e c a r b o n o d e r i v a -
m o d e r a d o ( 5 0 - 7 0 % d e la f r e c u e n c i a ca r d aca m x i m a c a l c u l a d a) a
lcteos d e s n a t a d o s.
la s e m a n a , y e n a u s e n c i a d e c o n t r a i n d i c a c i n , la r e a li z a ci n d e a c t i-
T a n t o las d i e t a s p o b r e s e n h i d r a t o s d e c a r b o n o c o m o las p o b r e s
v i d a d f s i c a d e r e s i s t e n c i a - a n a e r b i c a t r e s v e c e s a l a s e m a n a . El d i a -
e n g r a s a s s o n e f e c t i v a s a c o r t o p l a z o p a r a la p r d i d a d e p e s o (h a s-
t a u n a o d e s e g u i m i e n t o ) . Si n e m b a r g o , la s e g u r i d a d y e f e c t i -
la d o sis d e i n s u l i n a a la d u r a ci n y la i n t e n s i d a d d e l m i s m o , y e v i t a r
v i d a d d e las d i e t a s p o b r e s e n h i d r a t o s d e c a r b o n o a l a r g o p l a z o
as la h i p o g l u c e m i a . A c t u a l m e n t e , n o se r e c o m i e n d a la r e a l i z a c i n
Los p a ci e n t e s e n t r a t a m i e n t o d ie t tico c o n d i e t a s
se d e s c o n o c e .
li p d ic o , f u n ci n r e n a l y a j u st e d e la m e d ic a ci n h i p o g l u c e m i a n t e
fsic o . Si n e m b a r g o , e n c a s o d e d i s f u n c i n n e u r o p t ic a a u t o n m i c a
si e s n e c e s a r i o .
f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , s s e r e c o -
El a p o r t e d e g r a s a s s a t u r a d a s d e b e s e r i n f e r i o r a l 7 % d e l a p o r t e c a -
l ric o t o t a l y se d e b e r e d u c i r a l m x i m o la i n g e st a d e ci d o s g rasos
trans.
La i n g e s t a d e c o l e s t e r o l d e b e s e r i n f e r i o r a 2 0 0 m g / d a .
U n a i n g e st a p r o t e i c a d e l 1 5 - 2 0 % d e l a p o r t e c a l r i c o t o t a l es a p r o -
p i a d a e n p a ci e n t e s dia b ticos e n a u s e n ci a d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l.
p erifrica g r a v e .
En e s t a d i o s t e m p r a n o s d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l s e r e c o m i e n d a u n a r e -
d u c c i n d e la i n g e st a p r o t e i c a a 0,8 - 1 g / k g d e p e s o d a , y a 0 , 8 g / k g
d e peso / da e n e s t a d i o s m s a v a n z a d o s p u e s t o q u e h a d e m o s t r a d o
In s u li n a
m e j o r a r la f u nci n r e n a l.
La i n g e s t a d e f i b r a d i a r i a d e b e s e r a l m e n o s d e 1 4 g p o r c a d a 1 . 0 0 0
Se a c o n s e j a r e d u c i r l a i n g e s t a d e s o d i o a l r e d e d o r d e 2 . 3 0 0 m g / d a .
N o se c o n t r a i n d i c a e l e m p l e o d e s a c a r o s a ,
Tipos de insulina
p e r o d e b e evitarse el
En l a a c t u a l i d a d , se u t i l i z a n i n s u l i n a s b i o s i n t t i c a s o b t e n i d a s p o r i n -
L o s e d u l c o r a n t e s n o c a l r i c o s o a l c o h l i c o s s o n s e g u r o s . La i n g e s t a
g e niera g e n tica, c u y a s e c u e n ci a
d e a l c o h o l d e b e li m i t a rs e a u n a u n i d a d alco h lica / da e n m u j e r e s y
d e la i n s u l i n a h u m a n a , y a n l o g o s d e i n s u l i n a e n l o s q u e se h a n
dos e n varones.
d e a m i n o c i d o s es i d n t ic a a la
r e a li z a d o m o d i f i c a c i o n e s e n su c a d e n a
d e a minocid os c o n el o b -
j e t o d e m o d i f i c a r su f a r m a c o ci n tic a p a r a a s e m e j a r l a a la s e cr e ci n
Es t il a u m e n t a r e l c o n s u m o d i a r i o d e f i b r a s o l u b l e , y a q u e a l r a l e n -
e n d g e n a d e i n s u l i n a t a n t o b a s a l c o m o p o s p r a n d i a l ( T a b l a 5 8 ) . La
t i z a r la a b s o rci n d e los c a r b o h i d r a t o s , se r e d u c e el p i c o d e g l u c e -
i n s u l i n a r e c o m b i n a n t e h u m a n a es la r e f e r e n c i a c o n l a q u e se c o m p a -
TIPO
INICIO
PICO
DURACIN
NPH o N P L
2 horas
Glargina
2 horas
No presenta
20 - 24 horas
2 horas
No presenta
12 - 24 horas
4 - 6 horas
12 horas
Detemir
Insulina r e c o m b i n a n t e h u m a n a
( rpida, r eg u l a r o cristalina )
30 minutos
2-3 horas
6-8 horas
30 - 40 minutos
2-3 horas
97
r a n e l r e s t o d e a n l o g o s . Est a i n s u l i n a t r a s s u i n y e c c i n s u b c u t n e a
En
f o r m a h e x m eros q u e r a l e n t i z a n su a bsorci n al t o r r e n t e sa n g un e o
i n t e r v e n c i o n e s q u ir r g ic a s, se usa i n s u l i n a d e a c c i n r p i d a p o r v a
las d e s c o m p e n s a c i o n e s
agudas
y durante
las
i n t r a v e n o s a . Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e s a l v o e x c e p c i o n e s
c o m i d a s p ara h a c e r c o i n c i d i r el p i c o d e a c c i n c o n la h i p e r g l u c e m i a
m i e n t o s dia g n sticos d e c o r t a d u r a ci n e n p a ci e n t e s e n t r a t a m i e n t o
p o s p r a n d i a l y t i e n e u n a c o l a d e a c c i n d e h asta seis h o r a s, p o r l o q u e
s u e l e ser n e c e s a ri a la t o m a d e s u p l e m e n t o s e n t r e c o m i d a s p a r a e v i t a r
rar s i e m p r e la i n s u l i n a c o m o el t r a t a m i e n t o d e e l e cci n e n el p a c i e n t e
las h i p o g l u c e m i a s .
(p r o c e d i-
basal
d e i n s u l i n a , la secreci n p r a n d i a l o a p o rt es d e h i d r a t o s d e c a r b o n o o
g l u c o s a p o r v a i.v., y e s t a b l e c e r u n a p a u t a d e c o r r e c c i n p a r a m a n e j a r
m a h e x m e r o s e n e l t e j i d o s u b c u t n e o y se a b s o r b e , p o r e l l o , c o n m s
i n s u l i n o t e r a p i a c o n p a u t a s d e i n s u l i n a q u e c u b r a n las 2 4 h o r a s d e l
r a p i d e z . D e este m o d o , el p a c i e n t e n o n ecesit a a d m i n i s t r a r la i n s u l i n a
d a se ra n a q u l l o s q u e c u m p l a n a l g u n a d e las s i g u i e n t e s c o n d i c i o n e s :
2 0 - 3 0 m i n u t o s antes d e c o m e r p ara c o n s e g u ir u n a i n s u l i n e m i a p o s-
p r a n d i a l p a r a l e l a a la h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l , c o m o o c u r r e c o n la
i n s u l i n a r e g u l a r , n i t a m p o c o h a c e o b l i g a d a la i n g e s t a d e s u p l e m e n t o s
a m e d i a m a a n a y a m e d i a t a r d e p a r e v i t a r h i p o g l u c e m i a s . Se a d m i -
d e t r a t a m i e n t o c o n i n s u li n a d u r a n t e m s d e c i n c o a os o m s d e d i e z
n i s t r a n e n e l m o m e n t o d e i n i c i a r la i n g e s t a , y su u s o p a r e c e r e d u c i r l a
a o s d e h i s t o r i a d e D M . La s p a u t a s c o r r e c t o r a s c o n i n s u l i n a r p i d a o
tes c o n D M t i p o 1 p e r o n o e n d ia b tic o s t i p o 2 .
li n o t e r a p i a basal y n u t r ici o n a l asocia d as, a u n q u e d e uso m u y e x t e n d id o , s o n p o c o e f ectivas e n la m ayora d e los p a ci e n t e s y p eli g r osas e n
La i n s u l i n a g l a r g i n a y d e t e m i r s o n a n l o g o s d e a c c i n p r o l o n g a d a q u e
se a d m i n i s t r a n u n a o d o s v e z al da, d e a c u e r d o a las n e c e si d a d e s d e l
0 9 - 1 0, 0 4).
(MIR
p a c i e n t e . Pr e s e n t a n u n a li b e r a ci n r e t a r d a d a y m a n t i e n e n c o n c e n t r a c i o n e s d e i n s u l i n a e s t a b l e s d u r a n t e 2 4 h o r a s . Su e m p l e o e s t i n d i c a d o
en p acientes c o n diabetes m ellit us ti p o 1 y 2 c o m o insulinas
basa -
Ie s. H a n d e m o s t r a d o e f i c a c i a s i m i l a r a l a a d m i n i s t r a c i n d e i n s u l i n a
RECUERDA
Los anlogos de insulina son insulinas c o n m o d i f i c a c i o n e s en la c a d e n a
d e a m i n o ci do s que c a m b i a n su far macocintica, q u e han de m o s tr a do
1 c o m o ti p o 2. D e to d os m o d o s, h ay q u e tener e n cu e nta q u e el p ic o
d e a c c i n y la d u r a c i n d e c a d a t i p o d e i n s u l i n a v a r a e n c a d a i n d i v i d u o , se g n la d o sis a d m i n i s t r a d a y e l s i t i o d e i n y e c c i n (F i g u r a 7 7 ).
Pautas de insulinoterapia
Tratamiento
insulnico
convencional.
Su s o b j e t i v o s s o n c o n t r o l a r l o s s n t o m a s
de
la h i p e r g l u c e m i a , evit ar la cetogne -
sis, m a n t e n e r u n c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o
adecuados,
Abdomen
Brazos
evitar
mantener
u n peso
las h i p o g l u c e m i a s
adecuado
frecuentes
g r a v e s . Pa r a e l l o , s e a d m i n i s t r a r n u n a o
d os i n y e cci o n e s al da d e i n s u li n a d e a cci n in t er m e d ia o p r olo n g a d a (NPH ,
g lar g in a o d e t e m ir), o b i e n d e
co m erciali z adas
(3 0 / 7 0,
en
N PL ,
insulinas
co m binaciones
fijas
2 5 / 7 5 , 5 0 / 5 0 , 7 0 / 3 0), d o n d e
el
adecuado
m odalidad
co nsist e e n la a d m inistraci n d e i n s u li n a
d e a c c i n c o r t a (r e g u l a r , l i s p r o , as p rtica
o
g l u lisi n a) antes
de cada co mida
para
98
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
i n s u l i n a d e a c c i n i n t e r m e d i a ( N P H , N PL g l a r g i n a o d e t e m i r ) e n u n a
y p o s p r a n d i a l y s o n las p a u t a s i n s u l n ic a s d e e l e c c i n e n e l p a c i e n t e
o v a r i a s d o s i s a l d a , p a r a m a n t e n e r l a i n s u l i n e m i a b a s a l ( F i g u r a 7 8 ).
Nios m eno r es de 8 aos, por el efecto deletreo que la hipo g luce mia p u e d e
De
Co
Ce
Desayuno
Almuerzo
Cena
Lispro o
Aspart o
Glulisina
Lispro o
Aspart o
Glulisina
Lispro o
Aspart o
Glulisina
H i p o g l u c e m i a . Se d e b e a u n e x c e s o d e d o s i f i c a c i n d e i n s u l i n a r e sp e c t o a la in gesta d e c a r b o h i d r a t o s o al e j e r c i c i o r e a li z a d o .
A l e r g i a a l a i n s u l i n a . Es p o c o f r e c u e n t e d e s d e q u e s e u s a n i n s u l i n a s
h u m a n a s . Se p r o d u c e p o r a n t i c u e r p o s Ig E. Las m a n i f e s t a c i o n e s c l nicas p u e d e n o scila r d es d e r e a cci o n e s d e h i p e rs e n si b ili d a d i n m e-
Glargina
D ete mir
D ete mir
h a s t a u r t i c a r i a g e n e r a l i z a d a y r e a c c i o n e s a n a f i l c t i c a s g r a v e s . La
a l e r g i a g e n e r a l i z a d a es m u y r a r a ; l o m s f r e c u e n t e s o n l a s r e a c c i o -
L i p o d i s t r o f i a . Es u n a a l t e r a c i n d e l t e j i d o g r a s o s u b c u t n e o q u e se
p r o d u c e e n l a s z o n a s d e i n y e c c i n d e l a i n s u l i n a . Pa r a e v i t a r l a s , es
n e c e s a r i o u n s i s t e m a d e r o t a c i n d e l a z o n a d e i n y e c c i n (v a s e
b o m b a c o n e c t a d a a u n c a t t e r q u e s e si t a e n e l t e j i d o s u b c u t n e o
a la i n s u l i n a , q u e o c u r r e h a st a e n u n 6 0 % a l o s seis m e s e s d e t r a -
d e l a p a r e d a b d o m i n a l . La b o m b a l i b e r a i n s u l i n a c o n u n r i t m o b a s a l
t a m i e n t o . Si n e m b a r g o , s u r e l e v a n c i a c l n i c a e s e s c a s a ( < 0 , 1 % d e
c o n t i n u o a l o l a r g o d e l d a , q u e se p u e d e p r o g r a m a r h o r a a h o r a e n
f u n ci n d e las n e c e s i d a d e s d e i n s u l i n a . Ju n t o a est a in f usi n b a s a l,
i n s u l i n o r r e s i s t e n c i a ) c o n las i n s u l i n a s a c t u a l e s .
el p a c i e n t e d e b e p r o g r a m a r la a d m istraci n d e b o l o s d e i n s u li n a
i n m e d i a t a m e n t e a n t e s d e c a d a c o m i d a . Los m e t a n lisis p u b l i c a d o s
p o r t a n t e , e l t r a t a m i e n t o i n s u l n ic o p u e d e p r o d u c i r , e n las p r i m e r a s
r e f l e j a n u n a li g e r a m ejora d e l c o n t r o l g l u c m ic o , si n cl a r a s d i f e r e n -
2 4 - 4 8 h o r a s , e d e m a s e n e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s , r e g i n s a c r a y p r-
ci a s e n c u a n t o a la i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s c u a n d o se c o m p a r a n c o n la t e r a p i a m u l t i d o s i s s u b c u t n e a e n D M t i p o 1 . N o se h a n
p a d o s , q u e se r e s u e l v e e s p o n t n e a m e n t e .
tes e n la g l u c e m i a , se p r o d u c e n c a m b i o s o s m tic o s e n e l c r i s t a l i n o ,
en D M tip o 2.
Las d o s l t i m a s p a u t a s s e i n c l u y e n e n l o q u e s e d e n o m i n a t r a t a m i e n t o
p o r l a r e d u c c i n r p i d a d e l a g l u c e m i a . El t r a s t o r n o d e l a a c o m o d a -
i n t e n s i f i c a d o , c u y o o b j e t i v o es l o g r a r la e u g l u c e m i a , o a l m e n o s u n a
99
c e n t e q u e n o se r e a l i c e n u e v a g r a d u a c i n d e l e n t e s c o r r e c t o r a s
i n d i c a c i o n e s s o n l a s m i s m a s q u e l a s d e l a s s u l f o n i l u r e a s . Su a b s o r c i n
p o r v a o r a l es r p i d a y s u v i d a m e d i a p l a s m t i c a es d e a p r o x i m a d a -
Fenmeno S omogyi. Es l a e l e v a c i n d e l a g l u c e m i a e n a y u n a s p o r
m e n t e u n a h o r a . D a d a su c o r t a a cci n , d e b e t o m a rs e antes d e c a d a
u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s e n r es p u est a a la
c o m i d a . La i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s c o n e s t o s f r m a c o s e s b a j a .
h i p o g l u c e m i a n o c t u r n a , si b i e n h o y e n d a l a e x i s t e n c i a d e e s t e c u a -
Est os f r m a c o s e s t n e s p e c i a l m e n t e
d r o e s t m u y c u e s t i o n a d a . Si se s o s p e c h a u n f e n m e n o d e S o m o g y i ,
c o n p r e d o m i n i o d e h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l . La n a t e g l i n i d a , d e r i v a -
in dica d os e n aq uellos
p acientes
se d e b e r e d u c i r la d o sis d e i n s u l i n a p a r a e v i t a r la h i p o g l u c e m i a n o c -
d o d e la D - f e n i l a l a n i n a , p r e s e n t a u n p i c o d e s e cr e ci n m s p r e c o z q u e
turna.
el p r o d u c i d o p o r r e p a g l i n i d a , p e r o se a s o c i a c o n m e n o r d e s c e n s o d e la
H b A l c y , p o r t a n t o , es m e n o s e f i c a z .
las p r i m e r a s h o r a s d e la m a a n a , p o s i b l e m e n t e e n r e l a ci n c o n la
s e c r e c i n n o c t u r n a d e G H o e l r i t m o c i r c a d i a n o d e l c o r t i s o l . Es u n
En l a a c t u a l i d a d , l a n a t e g l i n i d a e st i n d i c a d a e n n u e s t r o p a s c o m o u n
f e n m e n o i n d e p e n d i e n t e d e la e l e v a c i n d e la g l u c e m i a e n r e s p u e s-
f r m a c o p a r a a s o ci a r a m e t f o r m i n a . A m b o s f r m a c o s estn c o n t r a i n d i -
t a a h i p o g l u c e m i a ( f e n m e n o S o m o g y i ) . La d i s t i n c i n e n t r e a m b o s
se r e a l i z a d e t e r m i n a n d o l a g l u c e m i a a l a s 3 d e l a m a d r u g a d a . La
g l u c o s a e s t a r b a j a si es u n f e n m e n o S o m o g y i y e s t a r n o r m a l si es
u n f e n m e n o d e l a l b a . A n t e la e v i d e n c i a d e u n f e n m e n o d e l a l b a ,
m e t a b o l i s m o r e n a l , a l g o q u e s o c u r r e c o n n a t e g l i n i d a , n e c e s i t a n d o e s t a
d e b e a u m e n t a r s e la i n s u l i n a p a r a m a n t e n e r la n o r m o g l u c e m i a .
A n ti d ia b ticos o r al e s
y t e r a p i a far m acol gica
n o insulnica
Biguanidas. Metformina
S ulfonilureas
h i p o g l u c e m i a , p u e s n o a u m e n t a n l a l i b e r a c i n d e i n s u l i n a p o r la c l u l a p.
El efecto adverso m s g r a v e , a u n q u e p o c o f r e c u e n t e , es l a a p a r i c i n
Se a b s o r b e n p o r v a o r a l y s e l i g a n a p r o t e n a s p l a s m t i c a s , c o m p i t i e n -
d e a c i d o s i s l c t i c a , a u n q u e s l o a p a r e c e c u a n d o se u t i l i z a e l f r m a c o
d o c o n d e t e r m i n a d o s f r m a c o s ( A I N E , d i c u m a r n i c o s ) . La s s u l f o n i l u -
f u e r a d e las i n d i c a c i o n e s d e u s o ( i n s u f i c i e n c i a r e n a l i m p o r t a n t e , s i t u a -
re as se m e t a b o l i z a n e n e l h g a d o a c o m p u e s t o s q u e se e l i m i n a n p o r e l
c i o n e s d e e str s a g u d o , e t c . ) . El e f e c t o s e c u n d a r i o m s f r e c u e n t e es
ri o n . La s s u l f o n i l u r e a s d e s e g u n d a g e n e r a c i n s o n l a s m s u t i l i z a d a s .
g a s t r o i n t e s t i n a l , c o n n u s e a s y d i a r r e a , q u e s u e l e n d e s a p a r e c e r si s e
Es t n i n d i c a d a s e n p a c i e n t e s c o n r e s e r v a p a n c r e t i c a ( D M t i p o 2 ) . Se
n as.
o insulina.
Indicaciones. Las b i g u a n i d a s s o n e l f r m a c o d e e l e c c i n e n t o d o d i a -
t e r a p u t i c o ( M IR 0 9 - 1 0 , 7 5 ; M I R 0 8 - 0 9 , 7 5 ) . Se p u e d e a d m i n i s t r a r
n a p o r las c l u l a s B p a n cr e t ic a s, a l a c t u a r a tr a v s d e la i n t e r a cci n
c o n u n c a n a l d e K se nsi b le a A TP d e su s u p e r f ici e c e l u l a r.
a n c i a n o s , s o b r e t o d o , si e x i s t e c i e r t o g r a d o d e d e t e r i o r o d e l a f u n -
( M IR 0 3 - 0 4 , 4 1 ) . D e b e s u s p e n d e r s e s u a d m i n i s t r a c i n d u r a n t e e n f e r -
ci n re n al.
m e d a d e s n t e r c u r r e n t e s o c i r u g a m a y o r , y t a m b i n s i e m p r e q u e v a -
La u t i l i z a c i n d e s u l f o n i l u r e a s e s t c o n t r a i n d i c a d a e n D M t i p o 1 ,
y a n a u t ili z a r s e c o n tr ast es y o d a d o s p o r la p o s i b i l i d a d d e d e t e r i o r o d e
l a f u n c i n r e n a l . N o se r e c o m i e n d a s u u s o d u r a n t e e l e m b a r a z o . N o
h a d e m o s t r a d o q u e la m e t f o r m i n a c o n s i g u e u n c o n t r o l m e t a b lic o
a l e r g i a a las s u l f a m i d a s . T a m p o c o d e b e n a d m i n i s t r a r s e a d i a b t i-
s i m i l a r a la i n s u l i n a , si n m a y o r f r e c u e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s o b st -
cos c o n hepatopata a v a n z a d a
o i n s u f i c i e n c i a r e n a l , p u e s se a u -
m e n t a e l r i e s g o d e h i p o g l u c e m i a s . En s i t u a c i o n e s d e e s t r s , c o m o
c i r u g a o i n f e c c i o n e s , s u e l e p r e c i s a r s e i n s u l i n a . La g l i q u i d o n a s e
m e t a b o l i z a p r e d o m i n a n t e m e n t e p o r va h e p tica, p o r l o q u e n o
est c o n t r a i n d i c a d a e n i n s u f i c i e n c i a r e n a l l e v e a m o d e r a d a
RECUERDA
S egn las ltimas r e c o m e n d a c i o n e s d e la A s o c i a c i n A m e r i c a n a d e
(MIR
D iabetes,
0 0 - 0 1 F, 1 2 5 ) .
m e d i d a s higinico - dietticas.
Meglitinidas
Tiazolidinedionas: rosiglitazona y pioglitazona
La r e p a g l i n i d a y n a t e g l i n i d a p e r t e n e c e n a o t r o g r u p o d e f r m a c o s se creta g o g os q u e actan ta m bin so bre el ca n al d e K sensible a A TP d e
l a c l u l a p p e r o e n d i f e r e n t e s i t i o d e u n i n a l d e l a s s u l f o n i l u r e a s . Su s
100
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
d e l t e j i d o g r a s o ( M IR 0 2 - 0 3 , 1 2 5 ) . P a r e c e n e j e r c e r s u s p r i n c i p a l e s e f e c -
c a c i n c l n i c a . Se h a d e s c r i t o e l e v a c i n d e e n z i m a s h e p t i c a s t r a s
a d m i n i s t r a c i n d e v i l d a g l i p t i n a y s a x a g l i p t i n a p o r l o q u e se r e c o -
PP A Ry (r e c e p t o r a c t i v a d o p o r l a p r o l i f e r a c i n d e p e r o x i s o m a s t i p o y).
m i e n d a la m o n it o ri z a ci n d e t r a n s a m i n a s a s, e s t a n d o c o n t r a i n d i c a -
Efecto s s e c u n d a r i o s .
d o su uso e n p a ci e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a h e p tica.
La h e p a t o t o x i c i d a d g r a v e e s u n e f e c t o
de
e st e g r u p o d e f r m a c o s . A p e sa r d e q u e la t r o g l i t a z o n a se retir
Indicaciones. S i t a g l i p t i n a p u e d e u s a r s e e n m o n o t e r a p i a ,
d e l m e r c a d o m u n d i a l p o r e s t e m o t i v o y q u e las n u e v a s g l i t a z o -
nas c o m e r c i a l i z a d a s
h a n d e m o s t r a d o ser m u y s e g u r a s
en
este
g l u c m i c o . V i l d a g l i p t i n a t i e n e i n d i c a c i n p a r a su a d m i n is t r a ci n
enferm e d a-
C o n t r a i n di ca ci o n es . H i p e r s e n s i b i l i d a d a l f r m a c o . D e b i d o a l a e s-
c a s e z d e d a t o s e n la a c t u a l i d a d n o se r e c o m i e n d a su e m p l e o
s u f i c i e n c i a c a r d a c a o h is t o ri a d e i n s u f i c i e n c i a ca r d aca (gra d os
ci a h e p tica g r a v e . C o n t r a i n d i c a d o su e m p l e o e n el e m b a r a z o y e n
l l l - I V d e l a N YE H A . La a d m i n i s t r a c i n d e g l i t a z o n a s s e a s o c i a
en
e n u n m eta n lisis a
u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e e v e n t o s c o r o n a r i o s , p o r l o q u e
reciente m ente
mercado
en
Europa.
En
la
M e c a n i s m o de a c c i n . E x e n a t i d a e s u n a m o l c u l a d e r i v a d a
de
a c t u a l i d a d est p e r m i t i d o e l u s o d e p i o g l i t a r o n a e n c o m b i n a c i n
la s a liv a d e l l a g a r t o d e n o m i n a d o m o n s t r u o d e G i l a , q u e p r e s e n -
con
t a u n 5 3 % d e h o m o l o g a c o n e l G LP - 1
especial
precaucin en
pacientes
con
ri e s g o d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , p u e s t o q u e a u m e n t a la i n c i d e n -
e n d g e n o , resiste nte a la
a c c i n d e D PP - I V l o q u e p r o l o n g a s u v i d a m e d i a . Se a d m i n i s t r a
c i a d e sta e s p e c i a l m e n t e e n c o m b i n a c i n c o n i n s u l i n a .
d os v e c e s al da a n t es d e las c o m i d a s p r i n c i p a l e s , s i e m p r e
que
asociada
m ejorar el c o n tr o l
enlentece
su d e g r a d a ci n y p e r m i t e su a d m i n is t r a ci n e n
n i c a d o s i s d i a r i a . Se a s o c i a n a m e j o r a s d e H b A l c
M e c a n i s m o de a cci n . Es u n i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o d e las g l u c o s i d a -
q u e se
lipdica, lo q u e
una
en torn o a
sas s i t u a d a s e n e l b o r d e e n c e p i l l o d e l e n t e r o c i t o d e l i n t e s t i n o d e l g a -
0 , 5 - 1 % , y d e b i d o a su e n l e n t e c i m i e n t o d e l v a c i a m i e n t o
d o . Su a c c i n i m p i d e l a f r a g m e n t a c i n d e l o s d i s a c r i d o s (s a c a r o s a ,
g s t r i-
saciedad
l a ct o s a y m a l t o s a) a m o n o s a c ri d o s (g l u c o s a , f r u c t o s a y g a l a c t o s a),
p o g l u c e m i a si n o s e a s o c i a n c o n s e c r e t a g o g o s o i n s u l i n a . E x i s -
y e n d o a s e l p i c o g l u c m i c o p o s p r a n d i a l .
t e n a n l o g o s d e G LP - 1
i n y e c c i n u n a v e z a la s e m a n a , a u n q u e t o d a v a n o e st n c o m e r -
flatulencia.
cializ ados.
d e m a y o r vi d a m e d i a q u e slo
precisan
Indicaciones. P u e d e u s a r s e a s o c i a d o a o t r o s a n t i d i a b t i c o s o r a l e s o
Efectos adversos. Su p r i n c i p a l e f e c t o a d v e r s o s o n l a s m o l e s t i a s g a s -
i n s u l i n a p a r a m e j o r a r e l c o n t r o l g l u c m i c o . Se h a d e m o s t r a d o q u e la
t r o i n t e s t i n a l e s: n use as, v m it o s y d i a r r e a , q u e s u e l e n m e j o r a r c o n
a s o ci a ci n d e a c a r b o s a a o t r o s f r m a c o s m e j o r a la H b A 1 c d e 0,5 - 1 % .
el a u m e n t o p r o g r e siv o y p a u l a t i n o d e d osis, y el m a n t e n i m i e n t o
C o n t r a i n di ca ci o n es . En
d e l t r a t a m i e n t o , a u n q u e p r o v o c a n la sus p e nsi n d e l m i s m o e n u n
monoterapia
no
produce
hipoglucemia,
p e r o si se u t i l i z a j u n t o c o n i n s u l i n a o s u l f o n i l u r e a s y s e p r o d u c e h i -
1 0 - 1 5 % d e l o s c a s o s . C o n la a d m i n i s t r a c i n d e e x e n a t i d a se h a n
p o g l u c e m i a s e c u n d a r i a a stas, n o d e b e a d m i n i s t r a r s e s a c a r o s a s i n o
com unicado
g l u c o s a p u r a p a r a c o r r e g i r l a , y a q u e la s a c a r o s a n e c e s i t a ser d e g r a -
d a d a p o r l a s d i s a c a r i d a s a s . N o est i n d i c a d o e l u s o e n m e n o r e s d e
observan
1 8 a o s n i e m b a r a z a d a s , y t a m p o c o se d e b e n u t i l i z a r e n
o r a l e s) y d e t e r i o r o d e la f u n c i n r e n a l .
p acientes
c o n c i e r t a s p a t o l o g a s i n t e s t i n a l e s c r n i c a s e n l os q u e la r e t e n ci n
d e g ases p u e d a ser p e r j u d i c i a l .
c a s o s a i s l a d o s d e p a n c r e a t i t i s a g u d a (si b i e n
datos
d e m o s t r a r q u e n o so n s u p e ri o r e s a los q u e
se
e n ni os - a d olesce n t es. C o n t r a i n d i c a -
d os e n el e m b a r a z o (T a b las 6 0 y 6 1).
M e c a n i s m o de a cci n . I n h i b i d o r e s d e l a D PP - I V , e n z i m a
encargada
d e m e t a b o l i z a r e l p p t i d o s i m i l a r a l g l u c a g n t i p o 1 ( G LP - 1 ), i n c r e t i n a s e g r e g a d a p o r las c l u l a s L d e l l e o n e n r e s p u e s t a a la i n g e s t a
El t r a s p l a n t e d e p n c r e a s c o m p l e t o
d e h i d r a t o s d e c a r b o n o , y q u e e s t i m u l a la s e cr e ci n d e i n s u l i n a ,
e x is t e u n f a l l o d e la t e r a p i a i n t e n s i v a e n m a n t e n e r u n c o n t r o l m e -
re trasa e l v a c i a m i e n t o g strico y e j e r c e e f e c t o s h i p o r e x g e n o s a n i -
presenta
in dicacin
cuando
v e l h i p o t a l m i c o . La i n h i b i c i n d e e s t a e n z i m a s e a c o m p a a d e u n
b l e m a s c l n i c o s o e m o c i o n a l e s q u e i n c a p a c i t e n p a r a la a d m i n i s t r a -
i n c r e m e n t o d e l a v i d a m e d i a d e GLP - 1
c i n e x g e n a d e i n s u l i n a . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n
b r e la s e c r e c i n d e i n s u l i n a e n r e s p u e s t a a c o m i d a . N o
producen
h i p o g l u c e m i a s c u a n d o n o se a d m i n i s t r a n j u n t o c o n i n s u l i n a o secre -
re n al t e r m i n a l el traspla n t e c o m b i n a d o
menta
el p o r c e n t a j e
de pacientes
enfermedad
d e p ncreas - rin
libres d e insulin a, q u e
incresupera
t a g o g o s y p r e s e n t a n u n e f e c t o n e u t r o s o b r e e l p e s o . Se a c o m p a a n
el 5 0 % a los d i e z a os, e i n c r e m e n t a
t r a n s p l a n t a d o al p r o t e g e r l o d e l os e f e c t o s d e la h i p e r g l u c e m i a .
Efectos adversos. Se h a d e s c r i t o u n a u m e n t o d e e p i s o d i o s d e c e f a -
o b s t a n t e , es u n a t c n i c a q u e r e q u i e r e u n a e x p e r i e n c i a
le a, i n f e c c i o n e s d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o y u r i n a r i o d e escasa s i g n i f i-
b l e y v a a c o m p a a d o d e los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e la n m u n os u -
la s u p e r v i v e n c i a
del
rion
No
consid era-
101
SULFONILUREAS
MEGLITINIDAS
BIGUANIDAS
INHIBIDORES DE
TIAZOLIDINE -
INHIBIDORES
AN L O GO S DE
GLUCOSIDASAS
DIONAS
DPP - IV
GLP - 1
Glibencla mida
Glipizida
Principio a ct i vo
Gliclazida
Gliquidona
R epaglinida
Nateglinida
Metformina
Acarbosa
Pioglitazona
Miglitol
Rosiglitazona
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Exenatida
Liraglutida
Giimepirida
Efecto similar a
D is minuyen
Estmulo de
secreccin de
Insulina de
Mecanismo
manera
de a cci n
m a nteni da
mediante unin
a receptor de
Estmulo de secrecin
d e insulina de manera
a g uda mediante
unin a receptor de
clula s
D is minuye
Inhibicin
la resistencia
transitoria d e las
heptica a la
ct - glucosidasa
insulina
intestinales
clula 6
GLP - 1 en d g en o
la resistencia
A u m e n t a n la
( incremento de
perifrica
vida media
secrecin d e
insulina m edi a do
( msculo y
GLP - 1 en d g en o
tejido adiposo )
media nte
por ingesta,
a la insulina
Inhibicin
enlentecimiento
mediante unin
de dipeptidil
de vacia miento
a receptor
peptidasa - IV
gstrico)
nuclear PPAR - y
resistentes a
DPP - IV
Molestias Gl
(lo ms
H ipoglucemia
H ipoglucemia
frecuente )
grave y matenida
( poco frecuente)
Acidosis lctica
Molestias Gl
(la ms grave,
pero rara)
H epatotoxicidad
Elevacin de
Retencin
transaminasas
hdrica
(vildagliptina)
Insuficiencia
Discreto a u m e n t o
cardaca
de infecciones
Osteoporosis e n
respiratorias y
mujeres
urinarias
Nuseas y vmitos
(frecuente)
Pancreatitis
( muy raro)
Deterioro de
funcin renal
Hepatopata
Insuficiencia
cardaca
E mbara z o
Contraindicaciones
E m ba r a z o
S ituaciones q u e
Hepatopata
Hepatopata
predispongan a
IR
IR grave
acidosis lctica
Rosiglitazona
E m ba r a z a da s y
retirada en
nios
Europa por
E mba ra z a da s y
No a pr o ba do su
nios
posible a u m e n t o
de eventos
coronarios
2
Asociadas a
S e g u n d o escaln
Control de glucemia
teraputico en
posprandial
DM tipo 2 con
reserva pancre-
grado de deterioro de
tica
funcin renal
eleccin en
tipo 2
o en caso de
Control
DMtipo2
teraputico en DM
metformina
Poco eficaces
contraindicacin
hiperglucemia
para la mis ma
posprandial
IR le ve m o der a da
escaln
Sitagliptina
a pro ba da en
monoterapia y en
co mbinacin con
insulina
O bes i da d junto
con metformina
Apr o ba do
ta mbin su uso
con sulfonilureas
( aumento riesgo
hipoglucemias y
meno r prdida de
peso )
Tabla 60. Caractersticas d e los antidiabticos orales y terapias no insulnicas en di a betes mellitus tipo 2 (MIR 07 - 08, 70; MIR 04 - 05, 71)
PRIMER E S CA L N
Medidas higinico - dietticas
+
Metformina
Tras tres m e s e s si H b A l c > 7 %
SEGUNDO ESCALN
S ul f o ni l ur ea s
Terapia m en o s cara
Validada
I nsulina b a s a l
Megltinida s
Terapia ms efectiva
S eguridad
De eleccin si H b A l c
( ancianos e IR)
> 8,5 - 9%
Control posprandial
H ipoglucemia
H ipoglucemia
Menos validada
G a na nci a de peso
G a na nci a de peso
Menos efectiva
IDPP - IV
Glitazonas
Fisiopatologa DM
A favor
G a na nci a de peso
En contra
Retencin hdrica
Osteoporosis
A n l o g o s d e GLP - 1
Efecto neutro
so br epeso
Prdida de peso
No hipoglucemias
No hipoglucemia
Control
Control posprandial
posprandial
Menos efectiva
Molestias Gl
Se d e s c o n o c e n
Menos efectiva
efectos a largo
Se d e s c o n o c e n
plazo
Tras tres m e s e s si
HbA1c > 7%
TERCER ESCALN
Intensificar tratamiento insulnico si ste se haba c o m e n z a d o
Al iniciar insulina prandial, retirar secretagogos, IDPP - IV y anlogos
He Cil P-1
102
A
u t o c o n t r o l y
E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
p r e s i n . El t r a s p l a n t e d e i s l o t e s p a n c r e t i c o s m a n t i e n e d i f i c u l t a d e s
H b A l c . Se t r a t a d e u n a f r a c c i n d e l a h e m o g l o b i n a q u e s e f o r m a
i m p o r t a n t e s e n el a i s l a m i e n t o d e los islo t es y e n la s u p e r v i v e n c i a d e l
v a l i n a y l i s i n a d e l a c a d e n a B d e l a h e m o g l o b i n a A . La h e m o g l o b i -
e nsayos clnicos c o n t r o l a d o s.
o bjetivos
Fr ucto sa mina . O t r o p a r m e t r o d e c o n t r o l g l u c m i c o , a u n q u e c o n
El a u t o c o n t r o l d o m i c i l i a r i o d e l p a c i e n t e s e b a s a e n e l a n l i s i s d e l a
u n v a l o r m s l i m i t a d o , q u e e sti m a el c o n t r o l g l u c m ic o e n las d o s o
g l u c e m i a c a p i l a r c o n r e f l e c t m e t r o ( F i g u r a 7 9 ) . La r e a l i z a c i n s e r i a d a
t r e s s e m a n a s a n t e r i o r e s , y q u e p u e d e s e r t il e n e l s e g u i m i e n t o d e l a
d e g l u c e m i a s c a p i l a r e s e n d i f e r e n t e s h o r a s d e l da es la m e j o r a r m a
p a r a l a m o d i f i c a c i n d e l a p a u t a d e t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a . La A D A
r e c o m i e n d a la d eter m in aci n d e a u t o c o n t r o l e s d e g l u c e m i a
d i a b e t e s, e n el e m b a r a z o .
capilar
al m e n o s tres v e c e s al da e n p a ci e n t e s c o n D M t i p o 1 . Los b e n e f i-
el n d i c e d e m a s a c o r p o r a l (I M C ) p o r d e b a j o d e 2 5 , u n a d e c u a d o
cios d e l a u t o c o n t r o l d e g l u c e m i a c a p ila r e n la D M t i p o 2 n o so n t a n
c e m i a c a p i l a r n o estara n i n d i c a d o s e n p a ci e n t e s c o n D M t i p o 2 e n
PARMETROS
OBJETIVO
HbAlc
<7%
Glucemia prepandrial
70 - 130 mg / dl
Glucemia pospandrial
< 180 mg / dl
Tensin arterial
< 130 / 80 m m H g
C o l es t er o l L D L
< 100 mg / dl
C o l es t er o l H D L
Triglicridos
< 150 mg / dl
P a ci en t e n o crtico
03 - 04,
4 6)
A s p e c t o s r e l a ci o n a d o s
c o n la d i a b e t e s m e l l i t u s y e m b a r a z o
En l a a c t u a l i d a d , s e u t i l i z a n e n l a p r c t i c a c l n i c a d i s p o s i t i v o s d e m o n i -
D e b e m o s d i s t i n g u i r d o s s i t u a c i o n e s , la d e p a c i e n t e s c o n D M y a d i a g -
p a r e c e n d e m o s t r a r u n a d is m i n u ci n e n la d u r aci n d e los p e r i o d o s d e
n o stic a d a q u e p r o g r a m a n u n e m b a r a z o , y a q u llas q u e d e s a rr o ll a n u n a
h i p o g l u c e m i a e h i p e r g l u c e m i a i n a d v e r t i d a y u n a m ejora d e l c o n t r o l
DM:
La d e t e r m i n a c i n d e c e t o n u r i a e n o r i n a s i g u e s i e n d o t il c o m o p a r -
d e-
b e n ser a t e n d i d a s p o r u n e q u i p o m u l t i d i s c i p l i n a r c o n e l o b j e t i v o d e
m e t r o d e c o n t r o l e n la D M t i p o 1 e n p e ri o d o s d e h i p e r g l u c e m i a y e n -
alca n z ar u n os niveles d e H b A l c
f e r m e d a d n t e rc u rr e n t e , as c o m o e n la d i a b e t e s g e s t a c i o n a l , e n la q u e
t o d o c a s o < 7 % , p o r el i n c r e m e n t o e x p o n e n c i a l d e la m o r b i l i d a d
l a t e n d e n c i a a l a c e t o s i s e s t a u m e n t a d a . La m e d i c i n d e g l u c o s u r i a n o
( m a l f o r m a ci o n e s) y m o r t a l i d a d fetal c o n el i n c r e m e n t o d e los n i v e-
lo m s pr xim o a lo n o r m a l , y e n
les m e d i o s d e g l u c e m i a m a t e r n a .
El t r a t a m i e n t o d e l a D G t i e n e c o m o o b j e t o d i s m i n u i r l a s c o m p l i c a c i o n e s o bst tricas p e r i n a t a l e s r e l a c i o n a d a s c o n e l a u m e n t o d e l
ta m a o fetal (T a bla 6 3).
El t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e l a D G s e b a s a e n e l a j u s t e c a l r i c o e n f u n c i n
d el IM C d e l p aci e n t e p r e vi o al e m b a r a z o y el peso e n el m o m e n t o d e
El m e j o r p a r m e t r o p a r a l a e v a l u a c i n d e l c o n t r o l g l u c m i c o a l a r g o
la e v a l u a c i n , y a c t i v i d a d fsica m o d e r a d a e n f u n ci n d e l p e r i o d o d e
p l a z o es l a h e m o g l o b i n a A 1 c o h e m o g l o b i n a g l i c a d a .
g e st a ci n . Los o b j e t i v o s d e c o n t r o l g l u c m i c o d e la m u j e r c o n D G s o n :
103
Mujeres de bajo riesgo para el desarrollo d e D M G en las q u e no se d e b e realizar despistaje son aqullas q u e c u m p l a n todos los criterios siguientes:
a) Eda d < 25 aos
b) Peso normal antes del e m b a r a z o
c) Pertenecer a un grupo tnico c o n baja prevalencia d e DM
d) No DM en familiares de 1 grado
e) No historia personal de alteraciones en el m eta bo l i s m o d e los hidratos de c a r b o n o
f ) No historia previa d e pr o bl e m a s obsttricos
A excepcin de las mujeres de bajo riesgo, se d e b e realizar despistaje d e D M G entre la 24 - 28 s e m a n a d e gestacin. En este caso se p u e d e n seguir dos
procedi mientos de despistaje - diagnstlco:
a) Aproximacin en dos pasos:
1) Realizar un despistaje inicial d e t e r m i n a n d o la g l u co s a plasmtica a la hora d e una carga oral d e 50 g r a m o s de glucosa (Prueba d e O' S ullivan ) . U na concentracin
plasmtica > 140 mg / dl identifica el 8 0 % de la D M G, a u m e n t a n d o la sensibilidad al 9 0 % bajando el punto d e corte > 130 mg / dl
2) Realizar una SOG - 100 g a aquellas mujeres con despistaje positivo
b) Aproximacin en un paso: realizar directa mente una SOG - 100 g. El diagnstico d e D M G se establece c u a n d o se a l ca n z a n al m e n o s dos de los siguientes valores a
lo largo de la S O G (Criterios d e O' S ullivan modificados ) :
Ayunas > 95 mg / dl
El m a y o r b e n e f i c i o d e l a s e s t r a t e g i a s p r e v e n t i v a s s e a l c a n z a c o n l a s
m o d i f i c a c i o n e s d e l estilo d e v i d a (dieta y e j e r c i c i o c o n el o b j e t i v o d e
i n i c i o d e i n s t a u r a r e l t r a t a m i e n t o d i e t t ic o , se r e c o m i e n d a la d e t e r m i -
p r d i d a d e p e s o e n a q u e l l o s s u j e t o s c o n s o b r e p e s o u o b e s i d a d ) ( M IR
0 8 - 0 9 , 7 0).
c a n t i d a d d e hid ra t os d e c a r b o n o a in g erir e n la c e n a y el s u p l e m e n t o
a n t e s d e d o r m i r . En e l m o m e n t o a c t u a l , e l n i c o t r a t a m i e n t o f a r m a -
A l g n e s t u d i o h a d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o d e la susp e nsi n d e l h b it o
d e c o n t r o l m e t a b l i c o es l a i n s u l i n a . C r i t e r i o s d e i n s u l i n i z a c i n s o n :
q u e ta m bi n h a n d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e n u e v a D M
Pr e s e n ci a d e d o s o m s v a l o r e s s u p e r i o r e s a l o s o b j e t i v o s d e c o n -
t r o l e n u n p e r i o d o d e 1 5 das.
i n h i b i d o r e s d e l a s g l u c o s i d a s a s i n t e s t i n a l e s y o r l i s t a t (e s t e l t i m o e s
Pr e s e n ci a d e h i d r a m n i o s o m a c r o s o m i a f e t a l e n v a l o r a c i n eco gr -
u n i n h i b i d o r d e l a l i p a s a p a n c r e t i c a [v a s e e l C a p t u l o d e
fica.
dislip e mia
y o b esid a d
N u trici n,
p a r a m s i n f o r m a c i n ]) . Las r e c o m e n d a c i o n e s
T r a d i c i o n a l m e n t e , e n e l e m b a r a z o se h a n u t i l i z a d o i n s u l i n a s h u m a n a s
biosin t ticas ( N P H
alt o riesg o s o n :
R e d u c c i n d e p e s o ( 5 - 1 0 %) .
e x c l u i r e l ri e s g o , p o r l o q u e se r e c o m i e n d a p r e c a u ci n e n su e m p l e o
A c t i v i d a d f s i c a m o d e r a d a (1 5 0 m i n u t o s / s e m a n a ) .
A b a n d o n o d e l hbito t a b q uico.
e n l a m u j e r e m b a r a z a d a , a u n q u e n o est n c o n t r a i n d i c a d o s . Po r l o g e -
Se d e b e c o n s i d e r a r t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o c o n m e t f o r m i n a e n
n e r a l , se p r e f i e r e e l e m p l e o d e i n s u l i n a h u m a n a d e a c c i n i n t e r m e d i a
( N P H ) c o m o i n s u l i n a b a s a l. Los a n lo g os d e i n s u l i n a d e a c c i n r pid a
(a s p r t i c a y l i s p r o ) p u e d e n u s a r s e c o n s e g u r i d a d e n e l e m b a r a z o . El
si n a r t e r i a l , n i v e l e s b a j o s d e H D L , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , h i s t o r i a d e
suficientes en el e m b a r a z o .
En e l m o m e n t o a c t u a l , n o e x i s t e n i n g u n a t e r a p i a v a l i d a d a q u e h a y a
d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e D M t i p o 1 e n suje t os d e alt o
ri e s g o (c o n a u t o i n m u n i d a d p o s i t i v a) o r e trasar la p ro gresi n d e la m i sm a e n p a ci e n t e s d e r e ci e n t e dia g n stico.
In m u ni z aci n e n la d i a b e t e s m e l l i t u s
Su je t os a p r o p i a d o s p ara la re ali z aci n d e m e d i d a s p r e v e n t iv a s e n r elaci n c o n el d e s a r r o ll o d e D M t i p o 2 s o n a q u llos c o n o b e s i d a d ,
Reco m en daciones A D A :
104
E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
ra n e l s n d r o m e n e fr tic o , la e n f e r m e d a d r e n a l c r n i c a y o t r o s
res d e d o s a o s . R e v a c u n a c i n e n s u j e t o s m a y o r e s d e 6 4 a o s si
se v a c u n a r o n a n t e s d e los 6 5 a os y la v a c u n a f u e a d m i n i s t r a d a
transplante.
h a c e m s d e c i n c o a os. O t r a s i n d i c a c i o n e s d e r e v a c u n a ci n se-
3)
4)
5)
D i s m i n u i r la d o sis d e i n s u l i n a N P H a n t e s d e la c e n a .
A u m e n t a r la i n g e s t a d e c a l o r a s e n e l d e s a y u n o y la c e n a .
A d e l a n t a r la h o r a d e l d e s a y u n o .
RC : 3
1)
2)
3)
4)
5)
R e p e t i r la g l u c e m i a e n a y u n a s o r e a l i z a r t e s t d e t o l e r a n c i a o r a l a la g l u c o s a p a r a
c o n f i r m a r e l d i a g n s t ic o .
I n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n s u l f o n i l u r e a s y r e v a l u a r e n seis m e s e s.
Lo i d e a l es e m p e z a r u n t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n a c a r b o s a y m e t f o r m i n a e n
d osis p l e n a .
I n i c i a i m e n t e d e b e m o s p a u t a r t r a t a m i e n t o d i e t t ic o y e j e r c i c i o f sic o , v a l o r a n d o
a a d ir a l g n f r m a c o , se g n la e v a l u a c i n p o s t e r i o r .
En e s t e m o m e n t o , l o m s a d e c u a d o es i n i c i a r i n s u l i n o t e r a p i a , j u n t o c o n t r a t a m i e n t o d i e t t ic o y m o d i f i c a c i n d e l e s t i l o d e v i d a .
MIR 0 5 - 0 6 , 7 3 ; RC : 5
De acuerdo a los criterios diagnsticos de la A m erica n
Dia b etes
Associatio n
(2002), ante qu resultado diagnosticara una diabetes mellitus, en ausencia de
una descompensacin aguda metablica?
1)
2)
3)
4)
5)
U n a d e t er m in aci n al a z a r d e g l i c e r i n a v e n o s a d e 1 5 6 m g / d l, a s o ci a d a a cl n ica
d e p o l i u r i a , p o l i d i p s i a y prdida d e p eso.
G l i c e r i n a v e n o s a d e 1 2 8 m g / d , t r a s d o s h o r a s d e t e s t d e t o l e r a n c i a o r a l a la
glucosa.
D os d e t e r m i n a ci o n e s e n das dif ere n t es d e g lic e m i a v e n osa e n ay u n as d e 1 3 0
m g / d l y 1 3 5 m g / d l , r e s p e c t i v a m e n t e , si n c l n i c a h i p e r g l u c m i c a .
H a l l a z g o d e u n a n ic a g l i c e m i a v e n o s a a l a z a r d e 2 1 0 m g / d l , s i n c l n i c a d e
p o l i u r i a , p o li d i p si a y prdida d e p eso.
G l i c e m i a v e n o s a d e 4 2 m g / d l , t r a s d o s h o r a s d e t e s t d e t o l e r a n c i a o r a l a la g l u cosa.
M IR 0 3 - 0 4 , 4 3 ; RC : 3
Paciente diabtico que acude a Urgencias obnubilado, con los siguientes resultados en el examen de sangre venosa: glucemia 340 mg / dl, pH 7.075 mg / dl, Na*136
mEq / l, K*4,5 mEq / l, y bicarbonato estndar 11,2 mmol / l, con cetonuria. En relacin con el tratamiento y la evolucin, cul de los siguientes enunciados N O es
correcto?
1) Se i n d ic a r c o n t r o l d e i o n o g r a m a , c o n s t a n t e s y g l u c e m i a c a d a 1-2 h o r a s .
2) El e d e m a c e r e b r a l es r a r o , p e r o o c u r r e c o n m s f r e c u e n c i a e n n i o s.
3) Se p r o p o rci o n a r a p o r t e d e s u e r o g l u c o s a d o o d e x t r o s a a 5 % c u a n d o la g l u c e m i a se a i g u a l o i n f e r i o r a 2 5 0 m g / d l .
4 ) En e st e c o n t e x t o c l n i c o , y u n a v e z r e s u e l t o e l c u a d r o , es c o n v e n i e n t e p a r a r la
i n s u li n o t e r a p ia e n d o v e n o s a antes d e c o n t i n u a r c o n i n s u li n a subcutnea.
5) La c e t o a c i d o s i s se r e s u e l v e a m e d i d a q u e la I n s u l i n a r e d u c e la li p lisis y a u m e n t a la u t i l i d a d p e rif ric a d e las c e t o n a s , e n t r e o t r o s f e n m e n o s .
1)
2)
3)
4)
5)
El p a c i e n t e t i e n e u n a g l u c e m i a b a s a l a l t e r a d a .
El p a c i e n t e p r e s e n t a c r i t e r i o s d i a g n stic o s d e d i a b e t e s m e l l i t u s .
El p a c i e n t e p r e s e n t a c r i t e r i o s d i a g n stic o s d e i n t o l e r a n c i a a l o s h i d r a t o s d e c a rbono.
El p a c i e n t e n o p r e s e n t a n i n g u n a a l t e r a c i n d e l m e t a b o l i s m o d e l o s h i d r a t o s d e
carbono.
El p a c i e n t e p r e s e n t a u n a g l u c e m i a v e n o s a > 1 2 6 m g / d l , q u e si se c o n f i r m a e n
u n a s e g u n d a d e t e r m i n a c i n r e a l i z a d a o t r o d a , sera d i a g n st ic a d e d i a b e t e s
m ellitus.
RC : 5
H ay q u e record ar q u e ios criterios dia g n sticos d e dia b etes m ellitus so n tanto p ara
la A D A co m o p ara la O MS la prese ncia d e u n a gluce mia ve n osa b asal > 1 2 6 m g / dl
o > 2 0 0 m g / dl tras so brecarg a oral d e glucosa (criterios q u e h a n d e ser co nfir m a d os
en d os das distintos, preferible m e nte
a u n q u e n o d e m a n era im prescin dible
p or
el mism o m t o d o); o u n a gluce mia ve n osa al a z ar a 2 0 0 m g / dl ju nto co n clnica
cardinal o crisis hip ergluc m ica (este criterio n o precisa ser co nfir m a d o otro da y el
p acie nte ya tiene dia g n stico d e dia b etes m ellitus). La A D A e n el 2 0 1 0 h a incluid o
t a m bi n co m o criterio dia g n stico u n a H b A le > 6 , 5% (criterio q u e t a m bi n d e b e
ser co nfir m a d o
otro da), criterio recie nte m e nte
ace pta d o p or la O MS. Se esta blecen, asimism o, co m o ca t e g oras dia g n sticas:
La intolera ncia a hidratos d e carb o n o, cuan d o la gluce mia plas m tica, a las d os
h oras d e la so brecarg a oral d e glucosa (SO C) co n 7 5 g es > 1 4 0 y < 2 0 0 m g / dl.
La glucosa altera d a e n ayu n as, si la gluce mia plas m tica e n ayu n as es > 1 0 0 y
< 1 2 6 m g / dl se g n A D A y > 1 1 0 y < 1 2 6 m g / dl se g n O MS - FID .
La A D A co nsid era
estas ca t e g oras dia g n sticas, ju nto co n la prese ncia
de una
H b Alc
entre 5 , 7 y 6 , 4%, co m o " pre dia b etes",
y co nstituye n
u n factor d e riesgo
p ara el d esarrollo p osterior d e dia b etes y e nfer m e d a d
cardiovascular.
M IR 0 2 - 0 3 , 1 1 6 ; RC : 4
Una mujer de 62 aos acude a urgencias letrgica y con una TA de 100 / 60. Su
glucemia es de 1.250 mg / dl, la natremia de 130 mEq / l, la potasemia de 4,6 mEq / l,
el cloro srico de 100 mEq / l, el bicarbonato srico de 18 mEq / l, la urea de 67
mg / dl y la creatinina de 2 mg / dl. El tratamiento de esta enfermedad debe incluir:
1)
2)
3)
4)
5)
Su e r o
Su e r o
Su e r o
Su e r o
Su e r o
salin o
salin o
salin o
salin o
salin o
hip o t nico.
hip o t nico e i n s u l i n a .
is o t n ic o e i n s u l i n a .
hip o t nico, b i c a r b o n a t o e i n s u l i n a .
is o t n ic o , b i c a r b o n a t o e i n s u l i n a .
MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 3 ; RC : 3
Qu modificacin recomendara en el tratamiento de un paciente diabtico tratado con insulina cristalina antes de desayuno y comida, y con mezcla de cristalina
y NPH antes de la cena, si presentase hipoglucemias repetidas a las 7 horas a.m.?
RC : 2
1)
D i s m i n u i r la d o s i s d e i n s u l i n a c r i s t a l i n a a n t e s d e l d e s a y u n o .
2)
D i s m i n u i r la d o s i s d e i n s u l i n a c r i s t a l i n a a n t e s d e la c e n a .
Respecto al resto del tratamiento del paciente, cul de las siguientes respuestas
sera incorrecta?
1)
2)
3)
4)
5)
RC : 3
Pu ntos Im p ortantes q u e h ay q u e record ar d e esta pre g u nta:
El trata mie nto inicial d e elecci n e n cualq uier dia b tico tip o 2 sin
d esco m p e nsaci n m e t a b lica ag u d a es t a m etformina ju nto co n las m e did as higi nico - die t ticas
e nca mina d as
hacia la p r did a d e peso e n a q u ellos sujetos co n so bre p eso u o b esid a d.
El trata mie nto co n estatinas se d e b e co nsid erar e n cualq uier p acie nte dia b tico
con LDL > 1 0 0 m g / dl o q u e prese nte otros factores d e riesg o cardiovascular
in d ep e n die nte m e nte
ele la e d a d, y es o bliga d o e n p acie ntes co n e nferm e d a d
cardiovascular m anifiesta o > 4 0 a os co n alg n otro factor d e riesg o
cardiovascular.
Las in dicacio n es d e a n tia gre g aci n e n el p acie nte dia b tico so n las sig uie ntes:
- En p reve nci n pri m aria: varo n es > 5 0 a os o m ujeres tras la m e n o p ausia (e n
g e n eral > 6 0) co n alg n factor d e riesg o cardiovascular
m ayor (historia fa miliar
de e nferm e d a d cardiovascular,
hip ert e nsi n, dislip e mia, ta b a q uism o o alb u m in uria) o a q u llos co n riesg o d e p a d ecer u n eve nto cardiovascular
a die z a os
m ayor d el 1 0%.
- En p reve nci n secu n d aria e n p acie ntes co n e nferm e d a d cardiovascular
m a nifiesta sie m pre d e b e reali z arse, salvo co n train dicaci n d e la aspirina (e n este
caso a d ministrar clo pid o grel).
Se reco mie n d a
el trata mie nto co m bina d o
co n
A AS + clo pid o grel d urante el 1 . " a o tras sn d ro m e coro nario
ag u d o.
El trata mie nto antihip erte nsivo
d e elecci n e n el p acie nte co n dia b etes
m ellitus
son los IEC A - ARA - II co n u n os o bjetivos te nsio nales d e T AS < 1 3 0 y T A D < 8 0
m m H g. A d e m s e n cualq uier p acie nte co n e nferm e d a d cardiovascular
co n ocid a
se d e b e iniciar trata mie nto co n u n IEC A, si n o e xiste co n train dicaci n, co n el
o bjetivo d e re d ucir el riesg o d e n u evos eve ntos
cardiovasculares.
T odos los p acie ntes dia b ticos d e b e n recibir vacu n aci n p ara la grip e
estacio nal
an ualm e nte d esd e los seis a os, y fre nte al n e u m ococo e n los m ayores d e d os a os
de e d a d co n revacu n aci n a p artir d e los 6 4 a os si recibiero n la vacu na antes d e
los 6 5 a os y st a f u e a d ministra d a hace m s d e cinco a os.
106
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
1)
2)
3)
4)
5)
C o n drocalcin osis.
C o n dro m alacia.
A m i o t r o f i a d i a b t ic a .
A rtro p a ta d e C h a r c o t .
F a scitis n e c r o t i z a n t e .
RC: 4
La n e uro artro p a ta d e C harcot se asocia a la p r did a d e se nsibilid a d d olorosa, t r m ica y pro pioce ptiva,
sie n d o la dia b etes m ellitus su causa m s frecu e nte, au n q u e n o
e x clusiva (n e urosfilis, sirin g o mielia).
C ursa co n in fla m aci n, escaso o n ulo d olor a
nivel tarsal y d eformid a d e in esta blid a d d e la articulaci n. D e ntro d e su dia g n stico
difere ncial se e ncu e ntran la celulitis, osteo mielitis, artritis s p tica, osteoartritis, g ota y
la distrofia si m p ticorre fleja. Su trata mie nto es la in m ovili z aci n y d escarga d e la articulaci n. En caso d e in esta bilid a d p erm an e nte d e la articulaci n se in dica la artro d esis
q uirrgica d e la mism a.
RC: 3
A u n q u e la bio psia se a p ara cultivo e hist olo ga es el m t o d o d e refere ncia p ara el
dia g n stico d e osteo mielitis, la RM co nstituye la t cnica d e im ag e n m s fia ble p ara
el dia g n stico d e osteo mielitis co n u n a se nsibilid a d d el 9 0% y u n a esp ecificid a d sup erior al 8 0%. La ra dio grafa sim ple es d e valor cuan d o iniciaim e nte es n orm al p ara
seg uir los ca m bios evolutivos a lo larg o d el se g uimie nto.La
g a m m a grafa se a tie n e
u na alta se nsibilid a d, p ero u n a m e n or esp ecificid a d,
p u esto q u e p u e d e ser p ositiva e n
procesos tra u m ticos o infla m atorios d e orig e n n o s p tico. La g a m m a grafa co n le ucocitos m arca d os es m s esp ecfica p ero est limita d a e n re gio n es co n inte nsa
activid a d
le ucocitaria fisiol gica, ricas e n m d ula se a co m o los h u esos plan os.
Ante la evolucin y falta de respuesta a tratamiento emprico, cul es la complicacin aguda sobreaadida ms probable en el momento actual?
1)
2)
3)
4)
5)
C e l u li t is aisla d a.
O nico m icosis.
O ste o m ielitis.
A r t r i t i s g o t o sa a g u d a .
O cl u si n arterial a g u d a .
2)
3)
RC: 3
4)
A pro x im a d a m e nte
e ntre u n 5 0 - 6 0% d e las infeccio n es graves se aco m p a a n d e afect aci n se a, y u n 2 0% d e las leves. En las lceras d e larga evoluci n, gran d es y profu ndas o asocia d as a elevaci n d e la VSC es im p erativo d escartar la osteo mielitis.
5)
Cul sera la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especificidad para descartar osteomielitis en esta paciente?
1)
2)
3)
4)
5)
G a m m a g r a f a se a.
G a m m a g r a f a c o n l e u c o c i t o s m a r c a d o s .
R e s o n a n c i a m a g n tic a .
T o m o g ra fa a x i a l c o m p u t a r i z a d a .
Eco grafa d e p a r t e s b l a n d a s .
RC: 2
El trata mie nto d e la osteo mielitis ag u d a es la t era p u tica a n tibi tica dirigid a e n f u nci n
de los cultivos d e tejid o se o. En la m ayora d e t os casos t a in f ecci n es p olimicro biana sie n d o el S. a u r e u s el ag e nte causal m s frecu e nte m e nte
aisla d o, se g uid o d el
S. e p i d e r m i d i s , e s t r e p t o c o c o s y E n t e r o b a c t e r l a c e a e . El trata mie nto q uirrgico d e la
lesi n (d esbrid a mie nto
d el tejid o infecta d o) acorta la d uraci n d e la antibiotera pia a
dos se m anas. Sin e m b arg o, a pro x im a d a m e nte
u n 8 0% d e estas infeccio n es
pueden
curarse co n trata mie nto a n tibi tico prolo n ga d o (seis se m anas) sin n ecesid a d d e ciruga. En p acie ntes co n osteo mielitis cr nicas se p u e d e o ptar p or trata mie nto a n tibi tico
intermite nte.
107
En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n
06.
H IP O G L U C E M I A EN EL SUJE T O
N O D I A B T I C O
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema d e i m p orta ncia
m o d era d a en ei M I R ,
d e s t a c a n d o n ic a m e n t e
e l d ia g n stico d i f e r e n c i a l
d e la h i p o g l u c e m i a ,
h i p e ri n s u ll n m ic a ( T a b l a 6 6)
y e l d ia g n stico y m a n e j o d e l
i n s u l i n o m a (Fi g u r a 8 0 ).
[~~|
[~2~j
~3~|
en
m ellitus).
La p r i m e r a f a s e s i n t o m t i c a p u e d e n o d e s a r r o l l a r s e e n l a s h i p o g l u c e m i a s d e s a p e r c i b i d a s d e l o s d i a b t i c o s ( p o r
n e u r o p a t a a u t o n m i c a o p o r h i p o g l u c e m i a s f r e c u e n t e s ) o e n l a i n s t a u r a c i n l e n t a d e u n a h i p o g l u c e m i a ( m s r a r o ).
Bi
N o e x is t e u n c l a r o p u n t o d e c o r t e p a r a d e f i n i r l a h i p o g l u c e m i a e n la p o b l a c i n n o d i a b t ic a . Los s n t o m as d e
h i p o g l u c e m i a e n su je t os sa n o s c o m i e n z a n a p a rtir d e cifras d e 5 5 m g / d l, p e r o la e x is t e n ci a d e c o m b u s t i b l e s a l t e rn a t i v o s a n i v e l d e l S N C , c o m o l o s c u e r p o s c e t n i c o s , h a c e q u e se p u e d a n o b s e r v a r c i f r a s m s b a j a s ( 3 5 - 4 0 m g /
d i) e n n i o s o m u j e r e s , p o r o t r o l a d o c o m p l e t a m e n t e a si n t o m t ic o s, as c o m o e n s u j e t o s s a n o s e n e l p o s p r a n d i o
t a r d o , p o r l o q u e es f u n d a m e n t a l u n a h i s t o r i a c l n i c a d e t a l l a d a y e l c u m p l i m i e n t o d e l o s c r i t e r i o s d e W h i p p l e
para n o so m eter a u n sujeto sa n o a e x p l o r aci o n es in necesarias.
Po r e l c o n t r a r i o , l a p r e s e n c i a d e u n a s c i f r a s d e g l u c e m i a p l a s m t ic a > 7 0 m g / d l d u r a n t e u n e p i s o d i o si n t o m t ic o
d escartan
totalm e nte
l a h i p o g l u c e m i a c o m o c a u s a n t e d e l c u a d r o . La a p a r i c i n d e s n t o m a s e n e l p e r i o d o p o s -
(T) P r e g u n t a s
- MIR 99 - 00,
73
M!R 98 - 99F 92
- M IR 97 - 98,190
108
t r a c i o n e s d e g l u c o s a y n o se p u e d e c o n s i d e r a r u n d e s o r d e n h i p o g l u c m i c o .
El d i a g n s t i c o d e h i p o g l u c e m i a e n l a e d a d p e d i t r i c a y p e r i o d o n e o n a t a l s e e s t a b l e c e c o n u n v a l o r d e g l u c e m i a
p l a s m t i c a < 4 5 m g / d l , a u n q u e se p u e d e n d e t e c t a r v a l o r e s d e g l u c e m i a e n t r e 4 0 - 4 5 m g / d l e n u n 5 - 1 5 % d e r e c i n
nacid os norm ales.
A pro x i m aci n
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
Fr macos ( causa m s f r e c u e n t e d e h i p o g l u c e m i a e n el p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o )
Hiperinsulinismo endgeno
Insulina o secretagogo
Insulinoma
Alcohol
E n f e r m e d a d e s crticas
Fallo cardaco, heptico o renal
Anticuerpos antiinsulina
Sepsis
S ecretagogos de insulina
Desnutricin grave
Dficit h o r m o n a l
Dficit de cortisol
H i p o g l u c e m i a a c c i d e n t a l o facticia
Dficit d e G H
dia g n stica
g l u c e m i a c o n n iv e l e s d e pptido C a p r o p i a d a m e n t e s u p ri m i d o s.
P a r a e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e l o s p a c i e n t e s a d u l t o s p u e d e s e r t il
La i n s u f i c i e n c i a r e n a l g r a v e c u r s a c o n h i p o g l u c e m i a s p o r l a p r d i d a
d e la co n trib uci n d e l ri o n a la gluco n e o g n esis, p o r b l o q u e o d e
la g l u c o n e o g n e sis h e p tic a p o r t o x i n a s o p o r d i s m i n u c i n d e l a c l a -
p o s p r a n d i a l e s , a u n q u e a c t u a l m e n t e el dia g n stico d e l a h i p o g l u c e m i a
La h i p o g l u c e m i a d e l a h e p a t o p a t a g r a v e s e d e b e a l a d i s m i n u c i n
d e u n a e n f e r m e d a d d e b a s e o t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o . Po r o t r o l a d o ,
a p e s a r d e q u e cl sic a m e n t e e l i n s u l i n o m a se h a a s o c i a d o c o n h i p o g l u -
n o , as c o m o a l a h i p e r i n s u l i n e m i a s e c u n d a r i a a c o r t o c i r c u i t o p o r t o -
c e m i a d e a y u n o , p u e d e p r o d u c i r c l n i c a e n e l p e r i o d o p o s p r a n d i a l (y ,
d e h e c h o , e n u n a m i n o r a d e p a c i e n t e s p u e d e ser la f o r m a e x c l u s i v a d e
p r e s e n t a c i n ). Po r e l c o n t r a r i o , l o s p a c i e n t e s c o n c i r u g a s g s t r i c a s q u e
El a l c o h o l y l a g l u c o s a s e m e t a b o l i z a n a t r a v s d e N A D , q u e e s
n e c e s a ri a p a r a l a g l u c o n e o g n e sis h e p tica. C u a n d o se a g o t a n las
reservas d e gluc g e n o p o r u n a y u n o p r o l o n g a d o , se p r o d u c e h i p o -
t e n e r sn t o m as e n a y u n o . O t r o s d esr d e n es h i p o g l u c m ic o s, c o m o l a
glucemia.
La h i p o g l u c e m i a r e l a c i o n a d a c o n t u m o r e s n o a s o c i a d o s a l o s i s -
m e n t e p r o c e s a d o . En e s t o s c a s o s , las c o n c e n t r a c i o n e s p l a s m t i c a s
d e i n s u l i n a estn a d e c u a d a m e n t e s u p r i m i d a s e n p r e s e n c i a d e h i p o -
glucemia.
IGF - I, mifepristona
cido acetilsaliclico
En e l p a c i e n t e a p a r e n t e m e n t e s a n o , e l d i a g n s t i c o b i o q u m i c o d i f e r e n ci a l se e st a b l e c e c o n la d e t er m in aci n, e n p r e s e n ci a d e h i p o g l u c e m i a ,
d e i n s u li n a , pptido C, p r o i n s u li n a , B - h i d r o x i b u tir a t o , secr e t a g o g os cir-
c u l a n t e s o u r i n a r i o s (s u l f o n il u r e a s y m e g l i t i n i d a s), y l a c o rr e cci n d e l a
h i p o g l u c e m i a tr a s la a d m i n is t r a ci n d e g l u c a g n i.v. c o n e v a l u a c i n d e
l a r e s p u e s t a a l a m i s m a . Si n o s e p r e s e n c i a l a h i p o g l u c e m i a , e s n e c e s a -
El s n d r o m e d e h i p o g l u c e m i a p a n c r e a t g e n a s i n i n s u l i n o m a s e c a -
p r o v o q u e a l p a c i e n t e l o s s n t o m a s . Si s o n h a b i t u a l m e n t e d e a y u n o , u n a
co p nica, a u n q u e n o d e f o r m a e x clusiva, e n el p e ri o d o p os p r a n-
p r u e b a d e a y u n o p r o l o n g a d a d e 7 2 h o r a s , y si s o n p r e d o m i n a n t e m e n -
t e p o s p r a n d i a l e s a d m i n i s t r a n d o la c o m i d a q u e tpica m e nte l e p r o d u c e
i s l o t e s p a n c r e t i c o s y p r u e b a s d e i m a g e n n e g a t i v a s . El t r a t a m i e n t o
l o s s n t o m a s, a u n q u e e st a p r u e b a n o est c o m p l e t a m e n t e e s t a n d a r i z a -
es l a p a n c r e a t e c t o m a p a r c i a l g u i a d a p o r l o s r e s u l t a d o s d e l a e s t i-
d a . N o se d e b e re ali z ar s o b r e c a r g a oral d e g l u c o s a p r o l o n g a d a p a r a e l
dia g n stico d e la h i p o g l u c e m i a a l i m e n t a r i a (o r e a c t iv a) d a d o q u e p u e -
r r i d o s m e s e s d e u n a c i r u g a d e bypass
g strico e n Y - d e R o u x se
d e p r e s e n t a r falsos p o sitiv o s. N o o b st a n t e , la s o b r e c a r g a o r al d e g l u c o s a
p u e d e g e n e r a r u n c u a d r o s i m i l a r . Si l a s h i p o g l u c e m i a s a p a r e c e n
p u e d e s e r t il e n c a s o s d e s o s p e c h a d e i n s u l i n o m a c o n t e s t d e a y u n o
i n m e d i a t a m e n t e t r a s la cir u g a , es m s p r o b a b l e q u e se t r a t e d e
n o r m a l ( u n a m i n o r a), y e n l o s c a s o s d e h i p o g l u c e m i a
i n s u li n o m a pree xistente.
p a ncreat g e n a
La h i p o g l u c e m i a a s o c i a d a a a u t o a n t i c u e r p o s f r e n t e a l a i n s u l i n a es
tr as q u e l a h i p o g l u c e m i a s i s e m a n i f i e s t a t r a s s o b r e c a r g a (s o b r e t o d o , e n
u n a rara e n t i d a d caracterstica d e p a c i e n t e s j a p o n e s e s y c o r e a n o s ,
p a c i e n t e s t r a s bypass
g s t r i c o ).
En l a h i p o g l u c e m i a e n l a e d a d p e d i t r i c a e s f u n d a m e n t a l l a e d a d d e
estos a n t i c u e r p o s se d is o ci a d e l o s m i s m o s d e m a n e r a a l e a t o ri a .
l o s p a c i e n t e s p a r a s u d i a g n s t i c o y c l a s i f i c a c i n . En l o s m e n o r e s d e t r e s
Lo s p a c i e n t e s c o n a n t i c u e r p o s a n t i r r e c e p t o r d e i n s u l i n a s u e l e n s e r
b l e m a s d e c o n t r a rr e g u l a ci n . Los ni os e n e d a d p r e e s c o l a r y e s c o l a r s o n
109
m u y se nsibles al a y u n o y p rese n t a n f u n d a m e n t a l m e n t e h i p o g l u c e m i a s
c e t o g n i c a s q u e s o n m u y f r e c u e n t e s e n e l p r i m e r a o d e v i d a ( M IR 9 7 9 8 , 1 9 0 ) . Est e t i p o d e h i p o g l u c e m i a se d e n o m i n a t a m b i n h i p o g l u c e m i a
f u n c i o n a l d e l a y u n o . En l o s n i o s m a y o r e s y p u b e r a l e s s e d e b e d e s c a r t a r
6.2. In s u li n o m a
Epid e m iolo ga
el f a l l o h e p tico y el i n s u l i n o m a . O t r o d a t o i m p o r t a n t e a la h o r a d e l
d i a g n s t i c o e n e l c a s o d e l o s n e o n a t o s es d e t e r m i n a r si l a h i p o g l u c e m i a
es t r a n s i t o r i a ( r e m i t e e n m e n o s d e u n a s e m a n a ) , y a q u e e n e s t e c a s o s u e -
El i n s u l i n o m a o t u m o r p r o c e d e n t e d e l a s c l u l a s 6 p a n c r e t i c a s e s
l e d e b e r s e a la e x i s t e n c i a d e u n a s r e s e rv a s e n e r g ticas escasas j u n t o c o n
el t u m o r p a n c r e t ic o f u n c i o n a n t e m s f r e c u e n t e d es p u s d e l gas -
i n m a d u r e z d e l s i s t e m a d e c o n t r a r r e g u l a c i n . En e s t e g r u p o s e s i t a n l a s
t r i n o m a . Los i n s u l i n o m a s s o n t u m o r e s e n los q u e la li b e r a ci n i n -
c o n t r o l a d a d e i n s u l i n a c o n d i c i o n a su rasg o cl n ic o f u n d a m e n t a l : la
llos q u e h a n p a d e c i d o h i p o x i a n e o n a t a l o u n a e n f e r m e d a d g r a v e (p o r
h i p o g l u c e m i a . En n i o s , e l i n s u l i n o m a se d e b e d i s t i n g u i r d e l a n e si -
e j . , s e p s i s). E s p e c i a l c o n s i d e r a c i n m e r e c e n l o s n i o s d e m a d r e s d i a b -
d i o b l a s t o s i s y d e l a a d e n o m a t o s i s d i f u s a d e c l u l a s ls. C a s i t o d o s l o s
ticas, e s p e c i a l m e n t e a q u llas q u e h a n p r e s e n t a d o m a l c o n t r o l d u r a n t e el
e m b a r a z o , e n los q u e la h i p e r g l u c e m i a m a n t e n i d a p r o d u c e u n a u m e n t o
e x tra p ancretica e x c e p ci o n a l e s . M e n o s d e u n 1 0 % so n m a li g n o s,
d e la i n s u l i n a f e t al q u e , tras el n a c i m i e n t o , f a v o r e c e el d e s a r r o ll o d e
h i p o g l u c e m i a . Se c l a s i f i c a c o m o h i p o g l u c e m i a p e r m a n e n t e a q u l l a q u e
s e r m u l t i f o c a l e s . El d i a g n s t i c o d e m a l i g n i d a d e n e l i n s u l i n o m a s e
al ME N
1, en cuyo caso
suelen
se p e r p e t a t r a n s c u r r i d o s l o s s i e t e d a s d e v i d a , s i e n d o s u s c a u s a s m s
b a s a e n l o s s i g u i e n t e s c r i t e r i o s : p r e s e n c i a d e m etstasis a d i s t a n c i a ,
a f e c t a ci n g a n g l i o n a r o i n v a si n l o c a l d e e s t r u c t u r a s v e c i n a s (MIR
9 9 - 0 0F, 8 7).
h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s . M e r e c e e s p e ci a l m e n c i n el g r u p o d e las
g l u c o g e n o s i s c a r a c t e r i z a d o p o r la e x i s t e n c i a d e d e p sit os c u a n t i t a t i v a o
c u a lit a tiv a m e n t e a u m e n t a d o s d e gluc g eno secu n d arios a errores c o n -
RECUERDA
El i n s u l i n o m a es e l t u m o r p a n cr e tic o ms f r e c u e n t e tras el g a s t r i n o m a .
En m e n o s d e l 1 0 % d e los casos es m a l i g n o o se a s o ci a a M E N t i p o 1 e n
c u y o cas o p u e d e ser m u l t i f o c a l .
g n i t o s d e s u m e t a b o l i s m o . Se d i v i d e n e n h e p t i c a s (I o e n f e r m e d a d d e
v o n C i e r k e , III o e n f e r m e d a d d e F o r b e s y I V o e n f e r m e d a d d e A n d e r s e n ), q u e s o n l a s m s f r e c u e n t e s , q u e c u r s a n c o n h e p a t o m e g a l i a , y l a s
m u s c u l a r e s : t i p o II o e n f e r m e d a d d e P o m p e c o n a f e c t a c i n d e l m s c u l o
c a r d a c o , t i p o V o e n f e r m e d a d d e M c A r d l e (d ficit d e f o s f o r il a s a m u s c u l a r) c o n a f e c t a c i n r e n a l e n l a m i t a d d e l o s c a s o s , y o t r a s c o m o l a s V III
y X m e n os frecuentes.
La p r e s e n t a c i n c l s i c a d e l i n s u l i n o m a c o n s i s t e e n h i p o g l u c e m i a , e n l a
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e l a h i p o g l u c e m i a e n e l m o m e n t o a g u d o s e b a s a e n l a
tir la h i p o g l u c e m i a .
a d m i n i s t r a c i n d e g l u c o s a p o r v a o r a l , si e l p a c i e n t e e s t c o n s c i e n t e ,
o p o r v a i n t r a v e n o s a , s i e x i s t e p r d i d a d e c o n o c i m i e n t o . El t r a t a -
El d i a g n s t i c o s e r e a l i z a d e m o s t r a n d o h i p o g l u c e m i a d e a y u n o y u n o s
n i v e l e s n o r m a l e s o a l t o s d e i n s u l i n a p l a s m t i c a . Si n o s e p u e d e r e a l i z a r
e l d i a g n stic o b i o q u m i c o e n u n a h i p o g l u c e m i a e s p o n t n e a , se p r a c-
d e o e n la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l , p a n cr e a t e ct o m a p a r c i a l d i r i g i d a
tica u n a p r u e b a d e a y u n o , e n la q u e a p r o x i m a d a m e n t e el 7 5 % d e los
p a c i e n t e s c o n i n s u l i n o m a p r e s e n t a n h i p o g l u c e m i a e n las p r i m e r a s 2 4
h o r a s , m i e n t r a s q u e s l o e n u n 5 % es n e c e s a r i o p r o l o n g a r e l a y u n o
c o n i n h i b i d o r e s d e las a - g l u c o si d a s a s, d i a z x i d o o g l u c o c o r t i c o i d e s ,
h a s t a e l t e r c e r d a (v a s e T a b l a 6 6 ) .
c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s e n las d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o ,
r e t i r a d a d e l a g e n t e c a u s a n t e e n las d e o r i g e n f a r m a c o l g i c o , a p o r t e
Es f r e c u e n t e e n c o n t r a r a u m e n t o d e l o s a n t i c u e r p o s a n t i i n s u l i n a y d e l o s
niveles d e p r o i n s u l i n a p o r u n p r o c e s a m i e n t o i n c o m p l e t o d e la i n s u li n a
las g l u c o g e n o s i s , e t c .).
e n las c l u las d e l i n s u l i n o m a .
GLUCOSA
PLASMTICA
INSULINA
PPTIDO C
PROINSULINA
P-OH
BUTIRATO
t GLUCOSA
HIPOGLUCEMIANTE
TRAS
ORAL
AC.
ANTIINSULINA
GLUCAGN
EN S A N G R E U O R INA
I nsulina ex g ena
< 55
No
No / S
Insulinoma
< 55
No
No / S
< 55
No
< 55
tt
tt
tt
4-
No
< 55
No
No
No
No
( mg / dl )
Hipoglucemiante
oral
Autoinmunitaria
[ l
IG
|b
; No m e d i a d a
po r i n s u l i n a o IGF - ll
a
< 55
Ig u a l p e r f i l b io q u m ico e n el sn dro m e d e h i p o g l u c e m i a p a ncre a t g e n a si n i n s u l i n o m a y e n el h i p e r i n s u l i n i s m o e n d g e n o a s o ci a d o a bypass g strico
I n c r e m e n t o d e pro - IGF - ll, IGF - ll y r a t i o IGF -II/IGF -I
Tabla 6 6 . Diagnstico bioqu mico diferencial d e la h i p o g l u c e m i a
110
T r a t a m i e n t o
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
RECUERDA
El dia g n stico b i o q u m ic o d e l i n s u l i n o m a se
e s t a b l e c e c o n u n o s n i v e l e s d e i n s u l i n a y p pt i d o C plas m tico e l e v a d o s e n p r e s e n ci a d e
h i p o g l u c e m i a y c o n p r u e b a s d e d e t e cci n d e
s e cr e t a g o g o s y m e g l i t i n i d a s n e g a t iv o s e n sa n g r e
u orin a.
Test de ayuno
Hipoglucemia
Hipernsulinemia
Pptido C elevado
Proinsulina elevada
Pruebas no invasivas
Pruebas invasivas
Ecografa pancretica
endoscpica
Estimulacin intraarterial
selectiva con calcio con
muestreo venoso heptico.
Ecografa pancretica
intraoperatoria
TC helicoidal
RM pncreas
OctreoScan
Diagnstico de localizacin
U n a v e z t e n e m o s la c o n fir m a ci n b i o q u m i-
(MIR
9 8 - 9 9 F , 9 2 ) . Pa r a e l l o se u t i l i z a ( F i g u r a 8 0 ) :
T C a b d o m i n a l de alta resolucin. D e t e c t a
e n t r e e l 7 0 - 8 0 % d e l o s i n s u l i n o m a s , si b i e n ,
el 8 5 % d e los i n s u li n o m a s.
La ga mmagrafa
positiva
c o n pentetretido - ln
aproximadamente
es
e n el 5 0 % d e
l o s i n s u l i n o m a s . Es t il e n e l d i a g n s t i c o d e
m e t st asis y d e t u m o r e s m u l t ic n t r ic o s , y
ta m bi n e n el s e g u i m i e n t o p osq uirrgico.
La
eco gra fa
pancretica
endoscpica,
a u n q u e se t r a t a d e u n a t c n i c a
invasiva,
p e r m i t e la r e a li z a ci n d e P A A F d i a g n s t i-
c a d e la lesi n p a n cr e t ic a , y e n c e n t r o s
e x p e r i m e n t a d o s p r o p o r c i o n a u n a s e n si b ili d a d d e l 9 0 % e n la locali z aci n d e l i n s u-
linoma.
El m u e s t r e o v e n o s o h e p t i c o tras e s t i m u -
u n a tcnica
invasiva
p er m it e locali z ar el insulin o m a en a q u e-
Figura 81. Paciente de 56 aos con clnica de hipo gluce mia s de a y uno de un ao de evolucin y
diagnstico bioqumico de hiperinsulinismo endgeno, en el que no se objetiv en pruebas d e i m a g en
ll o s p a c i e n t e s e n l o s q u e se h a n r e a l i z a d o
no invasivas (TC, RM, O ctreo S can ) lesin pancretica y es so m etido a intervencin quirrgica
d o n o c o n c l u y e n t e s o n e g a t i v a s . st e e s e l
p r o c e d i m i e n t o d e e l e cci n e n la h i p o g l u -
c e m i a pancreatgena sin i n s u li n o m a (p or
e j . , t r a s bypass
g s t ric o).
h i r s u t i s m o e n l a m u j e r y l o s e d e m a s . En e l c a s o d e l a o c t r e t i d a h a y
q u e usar p r e p a r a d o s d e v i d a m e d i a - c o r t a , d osis cr e ci e n t e s y m o n i t o -
1 0 0 % d e los i n s u li n o m a s n o l o c a li z a d o s p r e vi a m e n t e , a d e m s d e
ri z a r la g l u c e m i a , d a d o q u e e n a l g u n o s p a c i e n t e s p u e d e a g r a v a r s e la
p e r m i t i r i d e n t i f i c a r d e f o r m a p r e c i s a si l a t u m o r a c i n e s m l t i p l e
h i p o g l u c e m i a p o r i n h i b i c i n d e h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s . Si h a y
(Fi g u r a 8 1 ).
m e t s t a sis o s i e l t u m o r e s i r r e s e c a b l e , e l t r a t a m i e n t o a l a r g o p l a z o q u e
s e p r e f i e r e es d i a z x i d o . La q u i m i o t e r a p i a d e e l e c c i n c u a n d o e x i s t e n
m e t s t a sis es e s t r e p t o z o c i n a m s f l u o r u r a c i l o .
Tratamiento quirrgico
Tratamiento mdico
C u a n d o e x i s t e h i p o g l u c e m i a g r a v e , es n e c e s a r i o a d m i n i s t r a r g l u c o s a
Es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n e n c a s o d e l o c a l i z a c i n d e l m i s m o ( M IR
9 9 - 0 0 , 7 3 ) . A q u l l o s s i t u a d o s e n l a c a b e z a p a n c r e t i c a se t r a t a n m e -
i n t r a v e n o s a . Pa r a m a n t e n e r l a g l u c o s a d e n t r o d e l m i t e s n o r m a l e s a n t e s
d e la o p e r a c i n , se p u e d e n u t i l i z a r e l d i a z x i d o y la o ctr e ti d a , q u e
a q u e l l a s l e s i o n e s d e g r a n t a m a o o a n t e s o s p e c h a d e m a l i g n i d a d . En
para
i n h i b e n l a s e c r e c i n d e i n s u l i n a p o r p a r t e d e l a c l u l a ls p a n c r e t i c a .
a q u ll o s d e l o c a l i z a c i n e n c o l a p a n cr e t ic a se s u e l e r e a l i z a r u n a p a n -
111
Paciente de 52 aos en estudio psiquitrico por cambios de personalidad, que padece crisis de irritabilidad acompaadas de temblores. Despus de una extraccin de
sangre para analtica, sufre un desvanecimiento, con tensin arterial 100 / 60 mmHg,
del que se recupera tras una perfusin endovenosa de suero. La analtica presenta
Hto 4 2 % , Hb 13 g / dl, glucosa 48 mg / dl, creatinina 0,9 mg / dl, protenas totales 6,2
g / dl, Na 135 mEq / l, K 3 , 7 mEq / l, C a 9,6 mg / dl. Qu pruebas biolgicas pueden
llevarle al diagnstico del paciente?
1)
2)
3)
4)
5)
I n s u l i n e m i a y r e l a ci n i n s u l i n a / g l u c o s a d u r a n t e e l a y u n o .
G astri n e m ia b asal y esti m ula d a c o n secretin a, B A O y M A O .
D e t e r m i n a ci n d e g l u c a g n p l a s m tic o y c a t e c o l a m i n a s e n o r i n a .
Pr u e b a d e e s t i m u l a ci n c o n m e t i r a p o n a , a l d o s t e r o n a y r e n i n a .
P p ti d o i n t e s t i n a l v a s o a c t i v o e n p l a s m a , g a s t r i n a y g l u c a g n .
RC: 1
En un paciente con hipoglucemia de ayuno coincidente con elevacin de los niveles
de insulina srica y disminucin de los niveles sricos de pptido C, el diagnstico
de sospecha:
1)
2)
3)
4)
5)
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Hipoglucemia
p or insulin o m a.
re activa.
p o r in g est a d e s u l f o n i l u r e a s .
p o r a d m i n ist r a ci n d e i n s u l i n a e x g e n a.
p o r d e ficie n cia d e h or m o n as co n trainsulares.
RC : 4
Mujer de 64 aos que es trada al servicio de urgencias del hospital en una ambulancia de emergencias avisada por su marido que refiere que la ha encontrado esta
maana muy somnolienta y con un lenguaje incoherente. El personal sanitario del
servicio de emergencia se encuentra a la paciente sudorosa, con muy bajo nivel
de consciencia, escasa respuesta a estmulos verbales aunque mantiene respuesta
a estmulos dolorosos. La familia de la paciente no refiere antecedentes mdicos de
inters salvo hipertensin arterial en tratamiento con un diurtico tiazdico, aunque
s comentan que la paciente ha presentado varios episodios en los ltimos meses de
sudoracin y sensacin de mareo al despertar y a media maana que cedan con
la ingesta de alimentos. Se obtiene una glucemia capilar con unas cifras de 34 mg /
di, procedindose a la administracin de glucosa a travs de una va intravenosa.
Transcurridos diez minutos la paciente recobra un estado normal de consciencia,
mantenindose aporte de suero glucosado i.v., se le administran hidratos de carbono
por va oral, y es trasladada al hospital. A su llegada presenta una glucemia venosa
de 95 mg / dl sin otras alteraciones analticas, una exploracin fsica absolutamente
normal y el nico dato aadido a lo ya expuesto es que refiere ganancia de aproximadamente 5 kg en lo ltimos tres meses que achaca a comidas frecuentes que realiza
para evitar los sntomas referidos que relaciona con los periodos de ayuno. Cul
sera la orientacin diagnstica inicial y qu exploraciones complementarias deben
realizarse para confirmar este juicio clnico?
1) Lo m s p r o b a b l e es q u e la p a c i e n t e p r e s e n t e u n a i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p r i m a
ri a y se d e b e r e a l i z a r u n a p r u e b a d e est m u lo c o n A C T H .
2) Lo m s p r o b a b l e es q u e la p a c i e n t e p r e s e n t e u n d ficit d e h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o
y se d e b e r e a l i z a r u n a h i p o g l u c e m i a i n s u l n ic a .
3) Lo m s p r o b a b l e es q u e la p a c i e n t e p r e s e n t e u n h i p e r i n s u l i n i s m o e n d g e n o , y
d e n t r o d e ste u n i n s u l i n o m a , y se d e b e n o b t e n e r n i v e l e s d e i n s u l i n a y p p tid o C
e n h i p o g l u c e m i a es p o n t n e a o tras t est d e a y u n o , d e s c a r t a n d o la i n g e st a d e s e c r etagogos de insulin a.
4) Lo m s p r o b a b l e es q u e la p a c i e n t e p r e s e n t a u n a h i p o g l u c e m i a p o r a n t i c u e r p o s
a n t i i n s u l i n a y se d e b e n d e t e r m i n a r sus tt ulos p las m tic o s.
5) Lo m s p r o b a b l e es q u e la p a c i e n t e p r e s e n t e u n a n e o p l a s i a r e t r o p e r l t o n e a l y se
d e b e n d e t e r m i n a r las c o n c e n t r a c i o n e s d e IG F - ll.
RC : 3
El dia g n stico difere ncial
d e la hip o gluce mia
se inicia cate g ori z an d o
al p acie nte
en a q u l q u e prese nta u n a e nfer m e d a d
d e base q u e p ue d e justificar la hip o gluce mia y a q uel sujeto a p are nte m e nte
san o. La p acie nte prese nta u n a e x ploraci n
fsica n or m al e n el servicio d e urg e ncias y nin g u n a alt eraci n a n altica aco m p a a n t e.
Esto u nid o a la a use ncia d e antece d e ntes
q uirrgicos, tu b erculosis
y / o p a t olo ga
hip o t la m o - hip o fisaria d escarta p rctica m e n t e la prese ncia d e u n a insuficie ncia suprarre nal o d ficit d e G H . Lo mism o se p ue d e decir d e la n eo plasia
retro p erito n eal
q ue suele ser tu m ores agresivos aco m p a a d os d e sn d ro m e co nstitucio n al.
T a m bi n
hay q u e record ar q u e e n el p acie nte h ospitali z a d o,
a u n q u e st e n o es el caso, la
prim era causa d e hip o gluce mia
es la a d m inistraci n d e fr m acos q u e se d e b e revisar cuid a d osa m e nte.
Fin al m e nte, la hip o gluce mia
a utoin m u nitaria
p or
anticu erp os
a ntiinsulin a es tpica d e p o blaci n asi tica y se pro d uce caract erstica m e n t e e n el
p erio d o p ospran dial
t ar d o. Por ta nto, n os e nco ntra m os
co n u n a p acie nte
a p are ntem e nte sa n a y q u e prese nta hip o gluce mias
d e ayu n o, sien d o la causa m s frecu e nte,
u n a ve z d escarta d a la in g esta su bre pticia d e secretag o g os
o la a d m inistraci n facticia d e insulin a, el hip erinsulinism o
e n d g e n o. La e dad d e la p acie nte y la a use ncia
de antece d e ntes
d e ciru ga g astrointestinal
su gieren la prese ncia d e u n insulin o m a.
La co n fir m aci n dia g n stica se re ali z ar m e dia nte la d e t er m in aci n d e insulin a y
p p tid o C e n hip o gluce mia
esp o n t n e a o tras la re ali z aci n d e u n a pru e b a d e ayu n o
prolo n g a d a.
Se r e a l i z a T C a b d o m i n a l en la que se o b j e t i v a un n o d u l o en c a b e z a de p n cr e a s de 2
cm de d i m e t r o s i n o t r o s h a l l a z g o s p a t o l g ic o s, c u l sera el p r o c e d e r t e r a p u t ic o
m s a d e c u a d o ?
1)
2)
3)
4)
5)
I n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n d i a z x i d o y si la p a c i e n t e p r e s e n t a b u e n a r e s p u e st a , m a n t e n e r e l m i s m o si n i n t e r v e n i r d a d a l a i m p o r t a n t e m o r b i m o r t a l i d a d d e la cir u g a .
T r a t a m i e n t o c r n i c o c o n a n lo g os d e s o m a t o s t a t i n a q u e h a n d e m o s t r a d o ser s u p e r i o r e s a la i n t e rv e n ci n q u ir r g ica .
Pr a c t i c a r u n a p a n cr e a ct e ct o m a t o t a l .
E n u cl e a ci n d e la lesi n l o c a l i z a d a e n c a b e z a p a n cr e tic a .
Q u i m i o t e r a p i a c o n e s t r e p t o z o c i n a m s 5 - f l u o r u r a c i l o .
RC: 4
El trata mie nto d e elecci n e n todo insulin o m a p ote ncialm e nte
reseca ble es la ciru ga, e n ucle aci n d e la lesi n e n tu m ores d e ca b e z a p a ncre tica, reservan d o la
p a ncre a tico d u o d e n ect o m a
p ara las lesiones d e gran t a m a o o ante sosp echa d e
m alig nid a d. En los locali z a d os e n la cola p a ncre tica se reali z a u n a p a ncre a t ect o m a
distal. El trata mie nto m dico co n dia z x id o y / o a n lo g os d e so m atostatin a se e m plea
p re q uirrgica m e n t e p ara evitar los e piso dios d e hip o gluce mia.
La q uimiotera pia d e
elecci n e n los casos d e m alig nid a d co n m e t st asis a dista ncia es la
estre pto z ocina
m s 5 - flu oruracilo.
En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n
N U T RI C I N , D ISLIPE MI A Y O BESI D A D
Asp ectos esenciales
MIR
7.1. Pri n ci p ios g e n e r ales d e nutricin
In tro d ucci n
07.
(~T~|
% de prdida de peso respecto al peso ideal) constituyen el mejor ndice para valorar el estado nutricional.
[~2~|
QTJ
|~4~j
hipotiroidismo, etc.).
mellitus ( Captulo 5 ) .
fJT
L a m o r bi l i da d a s o c i a d a a la o b e s i d a d v i e n e d e t e r m i n a d a por la m a y o r a so cia ci n d e D M , H T A , d i s l i p e m i a ,
en f er m eda d va s cu l a r , pr o ble ma s respiratorios, osteoarticulares, pr o bl e m a s digestivos y m a y o r riesgo de d e ter minados tipos de cncer. Es d e gran i mpo r ta ncia , en relacin al riesgo ca r di o v a s cu l a r , la distribucin de
la grasa corporal ( mayor riesgo, el a c u m u l o de grasa a bdo m i n a l ) . En los nios, resulta de gran i mpo r ta ncia la
La i n g e s t a d e b e s e r s i e m p r e n e c e s a r i a p a r a c u -
H idratos d e c a r b o n o 5 5 %
b r i r las
Grasas 3 0 - 3 5 % :
o r g a n is-
m o , p e r o sin lle g ar a p r o d u c i r o b e s i d a d .
A d e m s, c o m o
Preguntas
- MIR 09 -1 0 , 7 6 , 2 2 0
- MIR 08 -0 9 , 7 3
- MIR 07 -0 8 , 7 4 , 7 5 , 7 6 , 1 8 3
- MIR 06 - 0 7 , 6 7 , 7 0
MIR 0 5 - 0 6 , 7 4 , 7 7 , 7 8
- MIR 04 -0 5 , 7 4 , 7 7 , 7 8
- MIR 03 - 0 4 , 4 5 , 7 6
- MIR 02 -0 3 , 1 1 9 , 1 2 7 , 2 5 5
- MIR 0 1 -0 2 , 6 5
- MIR 00 -0 1 , 6 3
- MIR 00 -0 1 F, 2 5 8 ,
MIR 99 -0 0 , 6 8 , 7 9 , 8 0 , 2 5 6
- MIR 99 -0 0 F , 7 7 , 8 0 , 8 1 , 8 3
- MIR 9 8 9 9 F , 2 1 5
- MIR 97 -9 8 , 1 0 8 , 1 7 8
los
distintos ali m e n t os
tienen
e x istir u n e q u i l i b r i o a d e c u a d o (T a b l a 6 7).
S aturadas < 1 0 %
Monoinsaturadas 1 5 - 2 0 %
Poliinsaturadas < 1 0 %
Protenas 1 0 - 1 5 %
C a r bo h i dr a to s y lpidos
Lo s c a r b o h i d r a t o s c o n s t i t u y e n e l m a y o r c o m p o n e n t e d e l a d i e t a y se d e b e n a p o r t a r p r e f e r e n t e m e n t e l o s
p l e j o s o d e a b sorci n l e n t a (p or e j . , a l m i d o n e s) y e vi t a r el e x c e s o d e
y d i s a c r i d o s ) . Las
g r a s a s se d i v i d e n e n s a t u r a d a s , f u n d a m e n t a l m e n t e c o n
(u n d o b l e e n l a c e) q u e
com-
p r o c e d e n d e l a c e i t e d e o l i v a y v e g e t a l e s , y p o l i i n s a t u r a d a s (m s
monoinsaturadas
d e n t r o d e las q u e se i n c l u y e n e l c i d o l i n o l e i c o y l i n o l n i c o y l o s c i d o s g r a s o s o m e g a - 3 y o m e g a - 6 ) d e g r a s a s
113
VITAMI NA
FUNCIN
V i t a m i n a B, o t i a m i n a
DEFICIENCIA
Beri - beri
Encefalopata de W ernicke
N ia cina
glucllsis
A c i d o folleo
V i t a m i n a B,
Vitamina C
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
TOXICIDAD
glositis
astenia, hipercalcemia
H ipercalcemia
la formacin de hueso
Antioxidante
polineuropata
A u m e n t o d e tie m po s de coagulacin,
sangrado
Ictericia neonatal
Tabla 6 8 . F u n c i o n e s y e s t a d o s patolgicos d e las principales vita mina s (MIR 0 7 - 0 8 , 1 8 3 ; MIR 04 - 05, 74)
OLIGOELEMENTO
H ierro
FUNCIN
Transporte de oxgeno
Cobre
Flor
Magnesio
TOXICIDAD
DEFICIENCIA
H emosiderosis
Desarrollo de caries
de los dientes )
Diarrea
Zinc
Cofactor d e en z i mas
Protenas
m i e n t o d e l a s e n z i m a s c e l u l a r e s ( T a b l a 6 8 y 6 9 ) . Su d f i c i t p r o d u c e
diversas e n f e r m e d a d es, p e r o el e x ceso ta m bin p u e d e p r o d u cir p a t o-
La p r e s e n c i a d e u n a c a n t i d a d s u f i c i e n t e n o a s e g u r a q u e l a i n g e s t a s e a l a
l o g a : l a h i p e r v i t a m i n o s i s A p r o d u c e p s e u d o t u m o r cere bri,
a d e c u a d a , s i n o q u e d e p e n d e d e l t i p o d e p r o t e n a q u e se i n g i e r e , es d e c i r ,
p r o d u c i r h i p e r c a l c e m i a e n casos d e i n t o x icaci n , la K a d m i n i s t r a d a
la D p u e d e
d e s u s a m i n o c i d o s . El v a l o r n u t r i c i o n a l d e las p r o t e n a s d e p e n d e d e l a
e n e x c e s o d u r a n t e el e m b a r a z o p u e d e p r o d u c i r ict ericia n e o n a t a l, la
p r e s e n c i a d e a m i n o ci d o s e s e n c i a l e s , q u e se r e c o m i e n d a n e n u n 2 5 % .
B6 p u e d e p r o d u c i r neuropata
El v a l o r b i o l g i c o d e u n a p r o t e n a d e p e n d e d e l o e q u i l i b r a d a q u e e st e n
p erifrica s e n si t iv a , e t c. T a m b i n
el
c u a n t o a s u c o m p o s i c i n d e a m i n o c i d o s y a s u d i g e s t i b i l i d a d , es d e c i r ,
f l u o r o s i s p o r e x c e s o d e f l o r) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 7 7 ) .
es u n a m e d i d a d e l a a b s o r c i n y s n t e sis d e u n a p r o t e n a q u e se i n g i e r e .
La o v o a l b m i n a s i r v e d e r e f e r e n c i a ( 1 0 0 % ) , s e g u i d a d e l a l a c t o a l b m i n a
( 8 5 % ) , d esp u s las p ro t en as d e la c a r n e y p e s c a d o ( 8 0 - 8 5 %) , d e s o j a
( 7 5 %) , d e cere ales y l e g u m b r e s (e n tre el 3 0 y 6 0 % , d e p e n d i e n d o d e l
RECUERDA
El sangrado d e las encas, en un pa ci en t e c o n riesgo nutricional debe
sugerirnos un po s i bl e dficit de vita mina K o de vita mina C , p u d i e n d o
t i p o , q u e e s, e n g e n e r a l , m a y o r p a r a l o s c e r e a l e s c o m o g r u p o u n a v e z
La p r o t e n a d e l s u e r o e x t r a d a d e l a l e c h e es l a d e m a y o r v a l o r b i o l g i c o
( 1 0 4 % , q u e s u p e r a e l 1 0 0 % d a d o q u e l a r e f e r e n c i a es l a d e l h u e v o ) .
M i e n t r a s q u e las p r o t e n a s d e l h u e v o , l c t e o s y c a r n e s a p o r t a n t o d o s l o s
Desnutricin
Vitaminas y micronutrientes
d e m a l n u t r i c i n e n e r g t ic o - p r o t e ic a ( T a b l a 7 0 ) (MIR 9 9 - 0 0 F , 8 0 ) y e l
p e s o (y s u s c o m b i n a c i o n e s ) e s e l n d i c e m s i m p o r t a n t e p a r a v a l o -
A d e m s d e las n e c e s i d a d e s e n e r g ticas y e s t r u c t u r a l e s , e x i s t e n u n a
r a r e l e s t a d o n u t r i c i o n a l ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 5 8 ) . L a m a l n u t r i c i n p r o t e i c a
serie d e o l i g o e l e m e n t o s q u e so n n e c e sa ri o s p a r a el b u e n f u n c i o n a -
g r a v e se a c o m p a a d e u n i m p o r t a n t e a u m e n t o i n t e r s t i c i a l ( e d e m a s)
114
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
CALRICA
PROTEICA O KWASHIORKOR
MIXTA
1. Peso:
1. C o m p a r t i m e n t o muscular
AMBAS
1. Co mbinacin de las anteriores
Balance nitrogenado
3. Anergia cutnea*
2. C o m p a r t i m e n t o visceral
Prealbmina (2 das)
* Se alteran en cualquier tipo de desnutricin e indican que es de grado grave, si linfocitos < 800 y anergia cutnea
Tabla 70. Valoracin d e la desnutricin (MIR 05 - 06, 74; MIR 02 - 03,127 )
N u trici n e n t e r a l
2 2 0 ) . La d e s n u t r i c i n g r a v e c o m p l i c a c u a l q u i e r s i t u a c i n m d i c a . El
Es f u n d a m e n t a l r e c o r d a r q u e l a v a e n t e r a l s i e m p r e es la d e e l e c c i n p a r a
c i n p a r e n t e r a l t o t a l , si e s p r e c i s o . Es m u y i m p o r t a n t e r e a l i z a r u n a
a d m i n i s t r a r s o p o r t e n u t r i c i o n a l , c u a n d o es p o s i b l e . La v a p r e f e r i d a es la
e s t i m a c i n d e l r i e s g o n u t r i c i o n a l d e l o s p a c i e n t e s i n g r e s a d o s (MIR
o r a l , r e s e r v a n d o l o s a c c e s o s g stricos o i n t e s t i n a l e s (a t r a v s d e s o n d a s n aso -
9 9 - 0 0 , 7 9).
g stricas o n a s o y e y u n a l e s , o b i e n g astrost o m a o y e y u n o s t o m a) c u a n d o la
a n t e r i o r n o se a p o s i b l e (F i g u r a 8 2 ) . Pa r a l a n u t rici n e n t e r a l , se u t i l i z a n p r e -
p a r a d o s d e n u t rici n a r t i f i c i a l , e n l o s q u e e x i s t e n m e z c l a s e q u i l i b r a d a s d e
RECUERDA
El peso es el ndice ms importante para valorar el estado nutricional
d e un individuo .
RECUERDA
La va de eleccin, siempre que sea posible (longitud y f unci o na l i da d de
tubo digestivo), para el soporte nutricional es la enteral por va oral, reser-
C u a n d o se q u i e r e r e a l i z a r u n a n u t rici n c o r r e c t a , t a n t o e n p e r s o n a s
s a n a s c o m o e n l o s c a s o s d e d e s n u t r i c i n , es i m p o r t a n t e r e a l i z a r u n a
e v a l u a c i n d e l o s r e q u e r i m i e n t o s . Pa r a e l l o , es p r e c i s o c o n o c e r e l m e -
A c o n t i n u a c i n , se e n u m e r a n l a s i n d i c a c i o n e s , c o n t r a i n d i c a c i o n e s y
p r o b l e m a s d e l a n u t r i c i n e n t e r a l , d e b i d o a s u a m p l i a u t i l i z a c i n . Se
d e b e r e c o r d a r q u e , e n d e t e r m i n a d o s c a s o s, p u e d e ser m e j o r e l u s o d e
u n a g astrost o m a (o y e y u n o s t o m a) si e l t i e m p o r e q u e r i d o p a r a l a n u t r i -
c i n e n t e r a l se v a a p r o l o n g a r m e s e s .
ci n d el p acie n te.
Ecuacin de Fick: t il e n p a c i e n t e s e n u n i d a d e s d e c u i d a d o s i n t e n sivos. U t i l i z a la d i f e r e n c i a d e sat uraci n d e o x g e n o a r t e ri o v e n o s a ,
Indicaciones
n i b l e . U t i l i z a el c o n s u m o d e o x g e n o y la e li m i n a ci n d e C O
Valoracin nutricional
INDICACIN DE SOPORTE
NUTRICIONAL
Tracto d i g estiv o
utili z a ble
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H
Combinacin de NE y NP
Nutricin parenteral
n o utili z a ble
Deglucin inadecuada
Suplementos
va oral
Nutricin enteral
completa va oral
Nutricin enteral
por SNG u ostoma
115
d e e s t e p e r i o d o , i n c a p a c i d a d p a r a i n g e s t a o r a l , f s t u l a e n t e r o c u t n e a d e
b a j o d b i t o ( < 5 0 0 m l / d a), p a n c r e a t i t i s a g u d a ( s o n d a n a s o y e y u n a l ) y e n
p l a z o . E x is t e n s o l u c i o n e s e s t n d a r d e a m i n o c i d o s e h i d r a t o s d e c a r b o n o ,
s o l u c i o n e s lipdicas (a m b a s d e b e n a d m i n is t r a rs e) y las s o l u c i o n e s tres e n
u n o (e n u n a m i s m a b o l s a e s t n t o d o s l o s p r i n c i p i o s a c t i v o s ) .
Contraindicaciones
O b s t r u c c i n i n t e s t i n a l , l e o , f s t u l a d e a l t o d b i t o , i n t o l e r a n c i a a l a s
Complicaciones
s o n d a s (MIR 0 0 - 0 1 , 6 3 ) .
P u e d e s e r p r e c i s o a u m e n t a r l o s r e q u e r i m i e n t o s d e i n s u l i n a e n l o s d i a b t ic o s (se a d h i e r e a l a s p a r e d e s d e l a b o l s a ). A l i n i c i o d e l c i c l o p u e d e h a b e r
Administracin
h i p e r g l u c e m i a , p o r l o q u e d e b e m o n i t o r i z a r s e la g l u c e m i a e s t r e c h a m e n t e ;
las d e r i v a d a s d e l a c c e s o c e n t r a l (s e p sis p o r c a t t e r , t r o m b o s i s , n e u m o t o -
C u a n d o l a s o n d a es g st ric a , l a a d m i n i s t r a c i n se r e a l i z a d e f o r m a i n t e r m i -
r a x , e t c .); a l t e r a c i o n e s e l e c t r o l t i c a s q u e h a y q u e m o n i t o r i z a r , e l e v a c i n
t e n t e , c o n b o l o s c a d a 4 - 6 h o r a s , o e n p e r f u si n c o n t i n u a e n c a s o s s e l e c-
d e l B U N p o r e x c e s o d e p r o t e n a s ; a l t e r a c i n h e p t i c a p o r e s t e a t o s i s ( d i s-
m i n u i r l a s c a l o r a s t o t a l e s si s u c e d e , o e m p l e a r p r e p a r a d o s l i p i d e o s e s-
m o t i l i d a d o c a p a c i d a d g st ric a). En s o n d a s i n t e s t i n a l e s , l a a d m i n i s t r a c i n se
t r u c t u r a d o s u o t r o s m s m o d e r n o s ) . En a l g u n o s c a s o s , c a l a m b r e s m u s c u l a -
r e ali z a d e f o r m a c o n t i n u a , d u r a n t e u n p e r i o d o v a ri a b l e e n tr e 8 y 2 4 h oras.
res e n l a s p r i m e r a s h o r a s , q u e s e c o r r i g e n a u m e n t a n d o e l a p o r t e d e i o n e s .
C o mplicacio nes
r e a l i m e n t a c i n , q u e se p r o d u c e p o r u n a e x c e s i v a a d m i n i s t r a c i n d e c a -
D i a r r e a ( s i e m p r e e x c l u i r a n t e s o t r a s c a u s a s) , a s p i r a c i n ( m a n t e n e r a l p a -
c i e n t e s e n t a d o d u r a n t e l a n u t r i c i n y a l m e n o s u n a h o r a d e s p u s), o b s -
d r o g a s o a n o r e x i a n e r v i o s a . El c u a d r o p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a c a r d i o -
La c o m p l i c a c i n m s g r a v e d e l a n u t r ici n a r t i f i c i a l es e l s n d r o m e d e
lo ras a p a c i e n t e s g r a v e m e n t e d e s n u t r i d o s , o c o n i m p o r t a n t e a y u n o p r e v i o
rr e s p ir a t o ri a y f a l l o m ultior g nico c o n m u e r t e p o r e d e m a a g u d o d e p u l m n
y n o p a s a r p o r la s o n d a m e d i c a c i n n o i n d i c a d a ), r e s i d u o g strico (a s p i-
o p a r a d a c a r d a c a p o r a r r i t m i a s . C a r a c t e r s t i c a m e n t e se a s o c i a n d f ici t d e
r a r s i e m p r e a n t e s d e c a d a a d m i n i s t r a c i n , e x c l u i r s i e m p r e o b s t r u c c i n ),
e l e c t r li t o s, s o b r e t o d o h i p o f o s f a t e m i a , p e r o t a m b i n h i p o p o t a s e m i a e h i -
p o m a g n e s e m i a . Pa r a e v i t a r l o es i m p o r t a n t e i d e n t i f i c a r a l o s p a c i e n t e s d e
r i e s g o , a d m i n i s t r a r m e n o s d e l 5 0 % d e las c a l o r a s c a l c u l a d a s , t i a m i n a i.v.
N u trici n p a r e n t e r a l
a n t e s d e l a n u t r ici n y m o n i t o r i z a r l o s e l e c t r li t o s .
La n u t r i c i n p a r e n t e r a l s i e m p r e d e b e v a l o r a r s e e n f u n c i n d e l o s r i e s g o s
y b e n e f i c i o s q u e v a a o b t e n e r e l p a c i e n t e . Las f o r m a s d e a d m i n i s t r a c i n
s o n a t r a v s d e v a s p e ri f ric a s (e n p e r i o d o s c o r t o s , m e n o s d e s i e t e d a s ,
y a q u e a l a r g o p l a z o p r o d u c e f l e b i t i s) o a t r a v s d e v a s c e n t r a l e s (e n c u y o
c a s o r e s e r v a r l a v a p a r a l a n u t r i c i n o , si es d e v a r i a s l u c e s , d e j a r u n a
RECUERDA
La c o m p lic a ci n m s g r a v e y p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l d e la n u trici n a rt i f i c i a l es e l sn d ro m e d e r e a li m e n t a ci n , q u e se p r o d u c e p o r u n e x c e s o
d e a p o r t e d e cal o ras a p a ci e n t e s g r a v e m e n t e d e s n u t r i d o s , o a n t e c e d e n tes d e a l c o h o l i s m o , a d icci n a d r o g as o a n o r e x i a n e r vi o s a . Para e v i t a r l o
d e b e m o s i d e n t i f i c a r a los p a ci e n t e s d e ri e s g o , i n i c i a r u n a p o r t e c a l ric o
i n f e r i o r al 5 0 % d e l c a l c u l a d o y s u p l e m e n t a r c o n a p o r t e s vit a m n ic o s y
d e electrlit os a n tes d e c o m e n z a r la n u trici n .
l u z e x c l u s i v a m e n t e p a r a e l l o ) . E x is t e l a p o s i b i l i d a d d e n u t r i c i n p a r e n t e r a l
d o m i c i l i a r i a . A c o n t i n u a c i n , se e n u m e r a n las i n d i c a c i o n e s , c o n t r a i n d i c a c i o n e s y p r o b l e m a s d e la n u trici n p a r e n t e r a l t o t a l ( N P T o p o r v a c e n t r a l).
Indicaciones
Las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s s o n a n o m a l a s d e l t r a n s p o r t e l i p d i c o q u e se
p r o d u c e n p o r a u m e n t o e n l a s n t esis o r e t r a s o e n l a d e g r a d a c i n d e l a s
n o r m o n u t r i d o s , t r a c t o G l n o f u n c i o n a n t e , i n t o l e r a n c i a a n u trici n e n -
li p o p r o t e n as q u e t r a n s p o r t a n e l c o l e s t e r o l y l o s triglicri d os e n el p l a s m a .
t e r a l , r e s e c c i n i n t e s t i n a l m a s i v a o f s t u l a e n t e r o c u t n e a d e a l t o d b i t o
La m a y o r p a r t e d e e s t a s a l t e r a c i o n e s s e p r o d u c e p o r d i v e r s a s e n f e r m e d a -
( > 5 0 0 m l / d a) ( M IR 0 7 - 0 8 , 7 4 ; M I R 9 9 - 0 0 , 6 8 ) .
d es g e n ticas y / o a s o ci a d a s a o t r o s t r a s t o r n o s m e t a b licos ( h i p e r l i p e m i a
s e c u n d a r i a ) . Las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s p r i m a r i a s s e c l a s i f i c a n e n d o s a m p l i o s g r u p o s : 1 ) t r a s t o r n o s d e u n s o l o g e n , q u e se t r a n s m i t e n p o r m e c a n i s -
Contraindicaciones
m o s d o m i n a n t e s o recesivos si m p l e s, y 2) trast o r n os m u l t i f a c t o r i a l e s , c o n
u n p atr n h e r e d i t a r i o c o m p l e j o q u e afecta a d iv e rsos g e n es.
Restit uci n d e in g est a o r a l p r e vis t a e n m e n o s d e 7 - 1 0 das e n n o r m o n u tri d o s o m e n o s d e 3-4 das e n d es n u tri d os o nios n o r m o n u t r i d o s ,
a d ec u aci n d e va e n t e r al, riesg o d e NPT m a y o r q u e el b e n e f ici o .
H i p e r li p o p r o t e i n e m i a s p ri m a rias
Administracin
La h i p e r c o l e s t e r o l e m i a p o l i g n i c a se d i f e r e n c i a d e l a f a m i l i a r e n d o s a s-
En p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s se a d m i n i s t r a e n p e r f u si n c o n t i n u a e n 2 4 h .
a p a r e c e n l o s x a n t o m a s t e n d i n o s o s . Se d e b e s o s p e c h a r u n a h i p e r c o l e s t e -
En e l c a s o d e n u t r i c i n p a r e n t e r a l d o m i c i l i a r i a se p r e f i e r e l a a d m i n i s -
crabia7i)
116
En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n
PATRN LIPDICO
GENTICA
ENFERMEDAD
FISIOPATOLOGA
Receptor L D L
(AD, ms de 900
H ipercolesterolemia
mutaciones descritas;
familiar monognica
formas ho mo cig o ta y
CLNICA
TRATAMIENTO
ho mo cig o ta ( enfermedad
Falta d e aclaramiento d e
L D L a nivel heptico
tuberosos. Xantelasmas
ho mocigotas: afresis d e L D L
Arco corneal
y trasplante heptico
d e p e n d i e n d o d e la gravedad
de la hipercolesterolemia
heterocigota )
Similar a la anterior,
Apo B - 100 (AD)
Otras formas d e
T C o l es t er o l
hipercolesterolemia
PCSK9 (AD)
familiar
ARH (AR)
Falta d e aclaramiento d e
L D L a nivel heptico
heterocigotas d e la H C F M
t m o d e r a d o RCV
Mltiples anomalas
H ipercolesterolemia
Predisposicin ms
polignicas en el
polignica
factores a mbientales
metabolis mo d e L D L
Forma ms frecuente d e
hipercolesterolemia familiar
(85%)
estatinas
No x a nto m a s
H iperlipemia familiar
Oligognica c o n
c o m b i n a d a ( HFC)
penetrancia variable
t produccin Apo B y
La dislipemia gentica ms
VLDL
frecuente
1 aclaramiento TG
( 1 - 2% d e la poblacin general )
Alteracin lipoprotena
lipasa ( LPL )
t produccin Apo B
Xantelasmas
t m o d e r a d o RCV
Hiperapo - p -
Variante H FC
lipoproteinemia
+ Triglicridos
AR (lo ms frecuente
prematura
la variante allica
i aclaramiento V L D L
Xa nto m a s tuberosos
familiar
apoE2 )
y T quilomicrones
y palmares estriados
niacina y resinas
Dficit de lipasa
Variante A D poco
(caractersticos d e esta
frecuente
entidad)
AR
heptica
4- aclaramiento V L D L
Dislipemia mixta, se d e s c o n o c e
y t quilomicrones
si a u m e n t a el RCV
niacina y resinas
Dieta estricta ( < 1 5 % grasas)
niacina y resinas
O bes i da d
t C o lester o l
Defecto L P L (AR)
T quilomicrones (sobre
Plasma lechoso
familiar
Defecto a po C - ll (AR)
todo) y V L D L
Triglicridos
pancreatitis
Hipertrigliceridemia
familiar
AD
A u m e n t o de V L D L ,
Mutaciones
inactivantes d e L P L
y L D L normal o baja
No de m o s t r a do a u m e n t o d e
RCV en m u c h a s familias
t o t a l > 2 9 0 m g / d l o L D L > 1 9 0 m g / d l , e s p e c i a l m e n t e si c u e n t a c o n h i s t o r i a
d e l a C EP T ( p r o t e n a t r a n s f e r i d o r a d e e s t e r e s d e c o l e s t e r o l ) q u e c u r s a c o n
f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a sc u l a r p r e c o z (T a b la 7 2 y 7 3).
HDL
La a - ( 3 - lipoproteinemia s e c a r a c t e r i z a p o r n i v e l e s m u y b a j o s d e L D L y t r i -
D I A G N S T I C O D E F I N I T I V O ( u n o d e lo s d o s c r i t e r i o s )
Concentraciones d e colesterol total e n adulto > 290 (o L D L > 190) mg / dl o
en nios / a do lescentes > 260 (o L D L > 155) mg / dl + x a nto m a s tendinosos o
g lic ri d o s, y c u rs a c o n a f e c t a ci n n e u r o l g ic a (n e u r o p a ta , a t a x i a , es p asti c i d a d , d e g e n e r a c i n e s p i n o c e r e b e l o s a y r e t i n o p a t a) p o r m a l a b s o r c i n d e
v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s , s o b r e t o d o , l a E. La h i p o - B - l i p o p r o t e i n e m i a c u r s a
con
C o ncentr a cio nes d e colesterol c o m o las referidas arriba ms uno d e los dos
siguientes:
-
d i s m i n u c i n d e L D L ( g e n e r a l m e n t e < 8 0 m g / d l) y p u e d e n p r e s e n t a r
DIAGNSTICO P R O BAB L E
m u y elevada.
La sitosterolemia e s u n a f o r m a d e d i s l i p e m i a f a m i l i a r d e h e r e n c i a a u t o s -
m i c a r e c e s i v a q u e se p r o d u c e p o r u n a a l t e r a ci n e n l o s t r a n s p o r t a d o r e s
< 60 aos
i n t e s t i n a l e s y h e p t i c o s d e e s t e r l e s v e g e t a l e s (s i t o s t e r o l y c a m p e s t e r o l ) .
En e s t a e n f e r m e d a d ,
la a bsorci n
i n t e s t i n a l d e e s t e r l e s e st
elevada,
p e r o l a s e c r e c i n b i l i a r d e l o s m i s m o s e st r e d u c i d a , l o q u e h a c e q u e s e
a c u m u l e n e n l a c i r c u l a c i n y se d e p o s i t e n e n l o s t e j i d o s . Los n i v e l e s d e
LDL son m o d e r a d a m e n t e eleva d os, presentan x anto m as, incre m e n t o d el
La hiper - a - lipoproteinemia f a m i l i a r es u n a e n t i d a d c a r a c t e r i z a d a p o r u n
r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r y a n e m i a h e m o l t i c a (e s t a l t i m a e s c a r a c t e r s t i c a y
se d e b e a la i n c o r p o r a c i n d e e x c e s o d e est erles e n la m e m b r a n a d e l h e -
m a t e ). El t r a t a m i e n t o s e b a s a e n u n a d i e t a b a j a e n c o l e s t e r o l ( d i s m i n u c i n
d e m s d e l 4 0 % d e l c o l e s t e r o l e n p l a s m a c o n d i e t a), r e si n as o i n h i b i d o r e s
v a s c u l a r . En s u j e t o s j a p o n e s e s s e h a i d e n t i f i c a d o u n a m u t a c i n e n e l g e n
117
E d a d de c o m i e n z o
HIPERCOLESTEROLEMIA
H I P E R C O L E S T E R O L E M I A FAMI LIA R
FAMI LIA R M O N O G N I C A
POLIGNICA
Nacimiento
Xantomas tendinosos
H o mocigotos < 20 aos
E n f e r m e d a d coronaria
H eterocigotos 30 - 50 aos
H I P E R C O L E S T E R O L E M I A FAMI LIA R
COMBINADA
> 20 aos
> 20 aos
250 - 350
250 - 450
NO
NO
> 60 aos
< 50 aos
A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r es 1. g r a d o
50%
< 10%
50%
S ndrome metablico
NO
NO
So n a q u ll a s q u e a p a r e c e n a s o c i a d a s a o t r o s t r a s t o r n o s m e t a b l i c o s .
t i n u a e n t r e las c o n c e n t r a c i o n e s d e c o l e s t e r o l t o t a l y e l r i e s g o d e u n
A l g u n a s d e las m s c a r a c t e rs t ic a s s o n :
e v e n t o c o r o n a r i o . Est a a s o c i a c i n es c i e r t a t a n t o p a r a e l i n c r e m e n t o
Lo s d a t o s e p i d e m i o l g i c o s e s t a b l e c e n q u e e x i s t e u n a a s o c i a c i n c o n -
d e c o l e s t e r o l L D L o triglicrid os, c o m o p a r a el d e sc e n s o d e c o l e s t e r o l
A n t i c o n c e p t i v o s orales: a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .
H D L . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n d i s l i p e m i a s i n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s -
Embarazo: a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .
c u l a r c o n o c i d a n i e q u i v a l e n t e se d e b e n r e c o m e n d a r m e d i d a s h i g i n i -
H i po t i r o i di s m o : a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .
co - die t ticas e n c a m i n a d a s a m e j o r a r e l p e r f i l li p d ic o y c o n t r o l a r o t r o s
S n d r o m e de C u s h i n g : a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .
f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r . El t r a t a m i e n t o c o n e s t a t i n a s e n p r e -
S n dr o m e nefrtico: a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .
v e n c i n p r i m a r i a h a d e m o s t r a d o d i s m i n u i r e n u n 2 0 - 3 0 % la i n c i d e n c i a
d e e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s , e f e c t o n o d e m o s t r a d o p o r n i n g n o t r o f r-
de colesterol.
m a c o e n p r e v e n c i n p r i m a r i a . En p r e v e n c i n s e c u n d a r i a , j u n t o c o n l a s
Obesidad: a u m e n t o d e t ri g lic ri d o s y c o l e s t e r o l .
Alcoholismo: a u m e n t o d e t ri g lic ri d o s.
e q u i v a l e n t e q u e se e n c u e n t r e n p o r e n c i m a d e l o s o b j e t i v o s d e c o n t r o l
Inhibidores de la proteasa: a u m e n t o d e t r i g l i c r i d o s .
d e L D L ( T a b l a 7 4 ) se d e b e c o m e n z a r i n m e d i a t a m e n t e t r a t a m i e n t o c o n
u n a e s t a t i n a . Los p a c i e n t e s c o n u n s n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o d e b e n
En l a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 2 , e l p a t r n m s c o m n d e d i s l i p e m i a e s
s e r t r a t a d o s c o n e s t a t i n a s a d o s i s a l t a s . Si u n p a c i e n t e n o t o l e r a l a s e s t a -
la h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a ( p o r e x c e s o d e p r o d u c c i n d e V L D L ) , c o n d e s-
c e n s o d e l c o l e s t e r o l H D L y c o n a p a rici n d e p artculas L D L p e q u e as
y d e n s a s, m s s u s c e p t i b l e s a la o x i d a c i n y a la g lic o sil a ci n y, p o r
t a n t o , m s atero g nicas.
En l a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1 , b i e n c o n t r o l a d a ( c o n i n s u l i n a ) , l o s n i v e les p l a s m t ic o s d e l p i d o s s o n s i m i l a r e s a l o s d e la p o b l a c i n g e n e r a l .
T r a t a m i e n t o n o f ar m acol gico
d e las d i s l i p e m i a s
La p r i m e r a e t a p a d e l t r a t a m i e n t o d e t o d a s l a s h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s es
r e s p o n s a b l e d e s u a c l a r a m i e n t o . La p r i o r i d a d e n
l a d i e t a ; si h a y s o b r e p e s o , l a d i e t a , a d e m s d e p o b r e e n g r a s a s s a t u r a d a s
e l t r a t a m i e n t o d e la d i s l i p e m i a d i a b t i c a es e l c o n t r o l a d e c u a d o d e l o s
n i v e l e s d e L D L (MIR 0 1 - 0 2 , 6 5 ) .
p o r grasas m o n o i n s a t u r a d a s y p o l i i n s a t u r a d a s , y p o b r e e n c o l e s t e r o l ,
d e b e ser h i p o c a l ric a . O t r a s m e d i d a s die t ticas q u e h a n d e m o s t r a d o
d i s c r e t o s d e s c e n s o d e las c i f r a s d e c o l e s t e r o l L D L s o n e l c o n s u m o d e
f i b r a s o l u b l e , e s t e r l e s v e g e t a l e s y p r o t e n a s d e s o j a . El c o n s u m o
e ll o s, h a n a d q u i r i d o m a y o r r e l e v a n ci a r e c i e n t e m e n t e los i n h i b i d o r e s
c i d o s g r a s o s co- 3 s e a s o c i a c o n u n d e s c e n s o d e l a s c o n c e n t r a c i o n e s
de
VIH
c a r a c-
c o . El s e g u n d o o b j e t i v o t e r a p u t i c o e s e l i m i n a r l o s f a c t o r e s a g r a v a n t e s :
c o n t r o l m e t a b l i c o e s t r i c t o d e la d i a b e t e s m e l l i t u s , c o n t r o l d e l h i p o t i -
d e la p ro t e asa u t i l i z a d o s e n el t r a t a m i e n t o d e la in f ecci n p o r
( H A A R T ) , q u e se h a n a s o c i a d o c o n u n s n d r o m e m e t a b l i c o
r i n s u l i n e m i a , l i p o d i s t r o f i a y r e d istri b u ci n d e la grasa c o r p o r a l c o n
r o i d i s m o , a b s t i n e n c i a d e l a l c o h o l , e t c . ( M IR 0 2 - 0 3 , 2 5 5 ) . A d e m s , s e
a c u m u l o a b d o m i n a l y r e t r o c e r v i c a l (g i b a d e b f alo) y a d e l g a z a m i e n t o
d e l a s e x t r e m i d a d e s y d e l a c a r a . T a m b i n se a s o c i a n a n e c r o s i s a v a s -
ries g o c a r d i o v a s c u l a r : H T A , t a b a c o , r e a li z a r e j e r c i c i o fsico a d e c u a d o
c u l a r d e la c a b e z a f e m o r a l .
( M IR 0 4 - 0 5 , 7 8 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 2 1 5 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 0 8 ) .
RECUERDA
Ante una d i s l i p e m i a s e c u n d a r i a , se d e b e actuar, en pri mer lugar, r eso lv i e n d o la c a u s a d e s e n c a d e n a n t e :
T r a t a m i e n t o f ar m acol g ico
a b a n d o n o del hbito e n l i c o , pr di -
El t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o ( F i g u r a 8 3 ) d e b e q u e d a r r e s e r v a d o p a r a
l o s c a s o s e n q u e n o se l o g r a d i s m i n u i r s u f i c i e n t e m e n t e las c i f r a s d e
118
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
LPIDOS
A T P III ( 2 0 0 4 )
> 2 F RCV
L D L < 160
U no o ningn F RCV
HDL
> 40
Triglicridos
< 150
Un objetivo d e L D L < 70 mg / dl es d e s e a b l e e n pa cientes de m u y el eva do riesgo ca r dio va scula r c o m o aqullos c o n cardiopata isqumica o equi va l ente que pr es en ta n
mltiples factores d e riesgo aadido.
En sujetos c o n triglicridos e l e v a d o s ( > 200 mg / dl) se p u e d e usar c o m o " o b j e t i v o s e c u n d a r i o " e l colesterol no H D L (colesterol total - HDL ) (el punto d e corte es el m i s m o
q u e L D L + 30 mg / dl ) .
Equiva lentes de riesgo cardiovascular: dia betes mellitus, e n f e r m e d a d carotdea sintomtica, a n e u r i s m a de aorta a b d o m i n a l arteriosclertico, e n f e r m e d a d arterial
perifrica o mltiples factores de riesgo ca r dio va scula r q u e confieran un riesgo d e pa de ce r un e v e n t o coronario > 2 0 % a die z aos.
Factores ma yo r es d e riesgo cardiovascular ( F R CV ) q u e modifican los objetivos d e L D L : t a b a q u i s m o , hipertensin arterial ( > 140 / 90 m m H g o tr a ta miento
antihipertensivo ) , colesterol - H D L < 4 0 mg / dl, e d a d ( h o m br es > 45 y m u j er es > 55 aos) e historia familiar d e 1 g r a do de e n f e r m e d a d cardiovascular preco z
(en va r o n es < 55 aos o mujeres < 65 aos). Un H D L > 6 0 mg / dl es un factor protector que resta un factor negativo al r ecuento total.
Tabla 74. O bjetivos de control de la dislipe mia
c o l e s t e r o l y T G , tr as t r e s a seis m e s e s d e t r a t a m i e n t o n o f a r m a c o l g i c o
y e n f u n d a m e n t a l m e n t e l o s T G ) . Su s p r i n c i p a l e s e f e c t o s s e c u n d a -
ri o s s o n g a s t r o i n t e s t i n a l e s , y a u m e n t a n la i n c i d e n c i a d e c o l e l i t i a s i s .
e n l o s q u e s e d e b e i n s t a u r a r u n t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o p r e c o z si
T a m b i n se a s o c i a n c o n d isf u n ci n h e p tic a y m u s c u l a r a l i g u a l q u e
e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a f u e r a d e o b j e t i v o s d e L D L . A c o n t i n u a c i n ,
las e s t a t i n a s .
se r e s u m e n los p r i n c i p a l e s g r u p o s d e t r a t a m i e n t o y su m e c a n i s m o d e
accin:
c a n i s m o d e a c c i n d e e s t e c o m p u e s t o . Pa r e c e q u e es u n a g e n t e
Resinas ( c o l e s t i r a m i n a , c o l e s t i p o l ) . Se u n e n a l o s c i d o s b i l i a r e s e n
e l i n t e s t i n o , b l o q u e a n su r e circ u l a ci n e n t e r o h e p tica y d i s m i n u y e n
d e s d e e l a d i p o c i t o . R e d u c e t a m b i n l a sn t esis d i r e c t a d e V L D L
su c a n t i d a d t o t a l . A d e m s , la c o n v e r si n d e c o l e s t e r o l e n ci d o s b i -
y es e l f r m a c o q u e a u m e n t a la H D L e n m a y o r g r a d o ( M IR 0 5 -
li a r e s se a c e l e r a y d i s m i n u y e e l c o n t e n i d o t o t a l d e c o l e s t e r o l d e n t r o
0 6 , 7 8 ). C o m o e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e s t a c a n e l i n c r e m e n t o d e las
del h e p atocito.
Estatinas. S o n i n h i b i d o r e s d e l a F H M G C o A r e d u c t a s a , l a e n z i m a l i -
q u e se p u e d e p a l i a r c o n la a d m i n is t r a ci n p r e v i a d e A A S o c o n -
m i t a n t e p a r a l a s n t e sis d e c o l e s t e r o l e n d g e n o . Esta d i s m i n u c i n d e
s n t e sis e s t i m u l a e l a u m e n t o d e r e c e p t o r e s d e L D L , q u e f a v o r e c e l a
(l a r o p i p r a n t).
D2
e l i m i n a c i n p l a s m t i c a d e c o l e s t e r o l . La a t o r v a s t a t i n a y r o s u v a s t a t i na s o n las m s p o t e n t e s, y a d e m s p r o ducen
dis m in uci n
concomitante
de
de
SANGRE
HEPATOCITO
INTESTINO
Vas distintas a
las del receptor
rab do miolisis,
sie n d o
m e n o s fre-
cu e n t e c o n el e m p l e o d e pravastatina
y f l u v a s t a t i n a , y / o c o n la c o m b i n a c i n
c o n f e n o f i b r a t o fr e n t e al g e m f i b r o z i l o
( M IR 0 7 - 0 8 , 7 5 ; M I R 0 3 - 0 4 , 7 6 ) .
La c e r i v a s t a t i n a s e r e t ir d e l m e r c a d o
p o r u n a u m e n t o e n la i n c i d e n c i a d e
ra b d o m iolisis e n co m binaci n c o n f i b r a t o s ( g e m f i b r o c i l o ) s u p e r i o r al o b s e rv a d o c o n e l r e s t o d e l a s e s t a t i n a s ( M IR
0 3 - 0 4 , 7 6 ) . Las e s t a t i n a s e s t n c o n t r a in dica d as e n nios y e m b ara z a d as.
Ezetimiba. F r m a c o q u e i n h i b e la a b sorci n i n t esti n al d e c o l e s t e r o l, i n d i c a d o e n asociaci n c o n estatinas y q u e
n o p r e s e n t a a b s o r c i n s i s t m i c a . Po r e l
m o m e nto, no ha de m ostrado disminuir
la t a s a d e e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s e n
preve nci n p ri m a ri a ni secu n d aria.
Resinas de
intercambio inico
PP A R
d ucci n d e VL D L
inhibiendo
la
pro-
Ezetimiba
y a u m e n t a n d o su
d e p u r a ci n (d e esta m a n e r a , d i s m i n u -
119
N iv e l e s d e i n t e rve n ci n e n la d i s l i p e m i a
7.3. O b e si d a d y su t r a t a m i e n t o
In tro d ucci n
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n
a
La d i s t r i b u c i n d e l a g r a s a c o r p o r a l es i m p o r t a n t e e n e l r i e s g o c a r d i o -
RECUERDA
El t r a t a m i e n t o f a r m ac o l g ic o d e e l e cci n p a r a la d is m i n u ci n d e las
cif r a s d e c o l e s t e r o l - L D L s o n las e st a ti n as. Los d os fr m acos ms p o t e n t e s
d e esta f a m i l i a s o n la a t o r v a s t a t i n a y r o s u v a s t a t i n a , q u e t a m b i n p r o d u c e n u n a d is m i n u ci n m o d e r a d a d e las cif r a s d e triglicrid os. Por el
m o m e n t o , las est a ti n as s o n los nicos h i p o l i p e m i a n t e s q u e h a n d e m o st r a d o d i s m i n u i r c l a r a m e n t e la tasa d e e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s t a n t o e n
p r e v e n ci n p r i m a r i a c o m o s e c u n d a r i a .
v a sc u l a r. U n a disp osici n a b d o m i n a l d e l t e j i d o a d i p o s o (o b e si d a d d e
t i p o a n d r o i d e) i n cr e m e n t a el riesg o c a r d i o v a sc u l a r a i g u a l d a d d e IM C
t a n t o e n el var n c o m o e n la m u j e r , i n c l u s o e n p e s o n o r m a l (m u j e r e s >
8 8 c m o v a r o n e s > 1 0 2 c m ) ( M IR 0 4 - 0 5 , 7 7 ) .
Etiolo ga
La m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s o b e s o s t i e n e n u n a o b e s i d a d e x g e n a , q u e
d e u n a f o r m a si m p lis t a d e r i v a d e u n b a l a n c e e n erg tico p o s i t i v o c o n
u n a u m e n t o d e la in g esta calrica, a c o m p a a d a o n o d e d e sc e n s o d e l
E x ist e n u n o s o b j e t i v o s g l o b a l e s q u e se b a s a n e n e s t u d i o s d e ri e s g o s d e
m o r b i m o r t a l i d a d . La e x i s t e n c i a d e o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o d e b e t e n e r s e
m u y e n c u e n t a a la h o r a d e c o n s e g u i r u n o s u o t r o s n i v e l e s d e lpid os e n
p l a s m a (T a b l a s 7 4 y 7 5 ) (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 9 ) .
PRINCIPALES
posmenopusica )
A n t e ce de n t e s en familiares de 1
Aumento LDL
Disminucin de H D L
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
T a ba qu i s m o
La r e g u l a c i n d e l a i n g e s t a n o es d e l t o d o b i e n c o n o c i d a , a u n q u e s e
h a n i d e n tific a d o gra n v a ri e d a d d e susta ncias q u e actan e s t i m u l a n d o
o i n h i b i e n d o el a p e tit o e n el c e n t r o hip otal m ico. D ic h a s susta ncias
s o n : trip tfa n o, d o p a m i n a , a d r e n a l i n a , s e r o t o n i n a , n o r a d r e n a l i n a , c o -
SECUNDARIOS
Obesidad
e n d o r f i n a s , e n c e f a li n a s, e n t e r o s t a t i n a , p p tid o YY,
S edenta r ls mo
Hipertrigliceridemia
e s t i m u l a n t e d e los m e l a n o ci t o s).
L D L pequeas y densa s
A u m e n t o d e Lp(a)
A u m e n t o de homocistena
A u m e n t o d e PCR
A u m e n t o d e fibringeno
neuropptido
Po r o t r o l a d o , e l g a s t o e n e r g t i c o i n t e g r a t r e s c o n c e p t o s f u n d a m e n tales:
El g a s t o e n e r g t i c o b a s a l e s l a e n e r g a n e c e s a r i a p a r a m a n t e n e r l a
f u n ci n y la e s t r u c t u r a d e l i n d i v i d u o . C o n s t i t u y e el 6 0 - 7 0 % d e l
Hiperlipemia posprandial
El e f e c t o t r m i c o d e l o s a l i m e n t o s . Es l a e n e r g a c o n s u m i d a e n l o s
p r o c e s o s d e a p r o v e c h a m i e n t o d e l o s n u t r i e n t e s i n g e r i d o s . Se r e f i e r e
al 10 - 1 5 % d e l g asto e n erg tico b asal.
La a c t i v i d a d f s i c a , q u e p u e d e c o m p r o m e t e r d e s d e e l 0 - 5 0 % d e l
g asto e n erg tico t o t a l.
Slo u n a m in ora d e p a ci e n t e s o b e s o s p r ese n t a o b e s i d a d s e c u n d a ri a .
N o o b s t a n t e , c a b e d e s t a c a r c m o u n 5 % d e l a s o b e s i d a d e s se h a n p o d i d o r elacio n ar c o n p o li m o r fis m o s e n el g e n q u e c o d i f ic a para el rece p tor
d e la m e l a n o c o r t i n a t i p o 4 ( T a b l a 7 6).
La o b e s i d a d es l a e n f e r m e d a d m e t a b l i c a m s p r e v a l e n t e e n e l m u n d o
o c c i d e n t a l (e n Es p a a , u n 1 7 % d e la p o b l a c i n p r e s e n t a u n I M C > 3 0
k g / m y > 5 0 % d e la p o b laci n > 2 5 k g / m ) y c o n s t i t u y e u n a ca usa m u y
2
Tumor
LESIONES HIPOTALMICAS
Trau ma
Lesin
c a u sa d e m o r t a l i d a d e v i t a b l e d esp u s d e l t a b a c o , e s p e c i a l m e n t e e n sus
Hipercortisolismo
g r a d o s e x t r e m o s).
Hipotiroidismo
Dficit d e G H
i m p o r t a n t e d e m o r b i m o r t a l i d a d e n l o s p ases d e s a r r o l l a d o s (s e g u n d a
ENDOCRINOPATIAS
La m o r b i l i d a d a s o c i a d a a o b e s i d a d v i e n e d e t e r m i n a d a p o r l a m a y o r
a s o ci a ci n c o n D M , H T A , d i s l i p e m i a , e n f e r m e d a d v a s c u l a r , sn d ro-
H iperinsulinismo
Prader - Willi
d e h i a t o , a u m e n t o d e i n c i d e n c i a d e d e t e r m i n a d o s c n c e r e s (e n v a r o n e s, c o l o n y prstata y, e n m u j e r e s , m a m a , v e sc u l a b i l i a r ,
ova-
r i o y t e r o), a l t e r a c i o n e s e n l a c i r c u l a c i n v e n o s a , m a y o r r i e s g o d e
m a lf o r m a ci o n e s e n el t u b o n e ural e n los hijos d e m a d res o b esas,
l e s i o n e s c u t n e a s t i p o i n t e r t r i g o y a c a n t o s i s nigrica ns,
S. G E N T I C O S
hernias in g ui-
Stewart - Morgani
D o wn
Alstrom
C o hn
Carpenter
Pseudohipoparatiroidismo
Corticoides
Hidrazidas
dismin uci n
d e a n d r o s t e n d i o n a a estr o n a e n el t e j i d o a d i p o s o p erifrico, e d a d
s e a a v a n z a d a e n e l n i o , c o n a d e l a n t o p u b e r a l s e c u n d a r i o ) (MIR
9 9 - 0 0 F , 8 1 ; MIR 9 7 - 9 8 , 1 7 8 ; M IR 0 5 - 0 6 , 1 8 4 ).
120
Y,
Fenotiazinas
Ciproheptadina
D
ia g n stico y clasificaci n
T
r a t a m i e n t o
P H H H
O b e s i d a d central ( europeos: permetro a bdo m i na l > 94 c m en varones y > 80 c m en mujeres ) junto d o s o ms de los siguientes factores:
R esistencia a la insulina ( presencia de DM, IHC, GBA o resistencia a la insulina en estudios de clamp euglucmico ) ms dos de los siguientes criterios:
P A > 140 / 90 m m H g
ATP-lll, A d ult Treat m e nt Pa n el III; IDF, Federacin Internacional de Diabetes, OMS, Organizacin Mundial de la Salud; ICC ndice cintura - cadera; IHC, Intolerancia a Hidratos de Carbono; GBA, glucemia basal alterada.
Tabla 77. Definicin del sndro me metablico
fras d e p resi n a r t e r i a l e n p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s , d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a
d e dia b e t es m e llit u s e n p a ci e n t e s d e riesg o, m e j o r a r el p erfil lipdico,
La a s o c i a c i n q u e e x i s t e e n t r e o b e s i d a d y d i s l i p e m i a , y t a m b i n c o n
d i s m i n u i r l a r e sis t e n ci a a la i n s u l i n a , d i s m i n u i r el e s t a d o p r o i n f l a m a t o -
la r e sis t e n ci a i n s u l n ic a e h i p e r i n s u l i n e m i a , se d e b e t e n e r e n c u e n t a a l
r i o a s o c i a d o a la o b e s i d a d y m e j o r a r la f u n ci n e n d o t e l i a l d e l os p a -
a b o r d a r al p acie n t e o b eso.
c i e n t e s o b e s o s , a s c o m o d i s m i n u i r l a m o r t a l i d a d c a r d i o v a s c u l a r y p o r
n e o p l a s i a s m a l i g n a s . P o r e l l o , es u n a o b l i g a c i n d e l m d i c o i n c e n t i v a r
Se d e n o m i n a s n d r o m e m e t a b l i c o a la a s o c i a c i n d e v a r i o s f a c t o r e s d e
ries g o c a r d i o v a s c u l a r , i n c l u i d o s la o b e s i d a d a b d o m i n a l , d i s l i p e m i a , h i -
c o n factores d e riesg o c a r d i o v a sc u l a r c o n o c i d o s o e n f e r m e d a d c a r d i o-
p ert e nsi n a r t e ri a l y a lt e r a ci n d e la g l u c o s a q u e p u e d e n c o e x i s t i r e n u n
v a s c u l a r , as c o m o e n las p e r s o n a s li b r e s d e e n f e r m e d a d d e s d e e d a d e s
m i s m o p a c i e n t e . Est e s n d r o m e , l l a m a d o t a m b i n s n d r o m e X, l o d e s c r i -
t e m p r a n a s d e la v i d a .
I MC
RECOMENDACIONES
s n d r o m e m e t a b l i c o ( T a b l a 7 7 ) ( M IR 0 7 - 0 8 , 7 6 ; M I R 0 5 - 0 6 , 7 7 ) .
Normal
Sobrepeso grado 1
e n f e r m e d a d e s e n d o c r i n o l g i c a s ( h i p o t i r o i d i s m o , C u s h i n g , e t c .) o f o r m a r
p a r t e d e s n d r o m e s g e n t i c o s o c o n g n i t o s (P r a d e r - W i l l i , L a u r e n c e -
M o o n - B a r d e t - B i e l d , e t c . ) q u e h a y q u e d e s c a r t a r , y si es e l c a s o , t r a t a r
Sobrepeso grado 2
adecuadamente.
El n d i c e d e m a s a c o r p o r a l (I M C ) o d e Q u e t e l e t s e d e f i n e c o m o e l c o c i e n t e e n t r e e l p e s o e n k g p o r la t a ll a a l c u a d r a d o e n m e t r o s (I M C =
Obesidad grado 1
P e s o ( k g ) / T a l l a ( m ) = k g x m ) . El I M C p e r m i t e d i v i d i r l a o b e s i d a d e n
g r a d o s ( T a b l a 7 8) (MIR 9 9 - 0 0 , 2 5 6 ) .
TIPO
18,5 - 24,9
Normal
Sobrepeso
Obesidad grado 2
18,5 - 24,9
G rado 1:
G rado 2:
25 - 26,9
27 - 29,9
30 - 34,9
Obesidad grado 1
OMS 2000
25 - 29,9
30 - 34,9
O b e s i d a d g r a d o II
35 - 39,9
35 - 39,9
40 - 40,9
> 40
a 50
Obesidad grado 3
Mundial de la Salud
Medidas generales
La o b e s i d a d e s u n a e n f e r m e d a d c r n i c a q u e p r e c i s a d e u n a a s i s t e n c i a p r o l o n g a d a . Pu e d e ll e g a r a ser n e c e s a r i o e l t r a t a m i e n t o p s i c o l g ic o a d e c u a d o d e l p a c i e n t e . Es p r e c i s o v a l o r a r o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o
La p r d i d a d e p e s o i n t e n c i o n a d a m e d i a n t e l a i m p l e m e n t a c i n d e t r a t a -
m i e n t o s d i r i g i d o s a e st e f i n ( T a b l a 7 9) h a d e m o s t r a d o d i s m i n u i r las c i -
In i c i a i m e n t e , h ay q u e m o d i f i c a r la a c t i t u d d e l p a ci e n t e y el estilo d e
121
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a
v i d a q u e h a p r o p i c i a d o la o b e s i d a d . N o o l v i d a r d e sc a r t a r
enfermedades
o r g n i c a s o g e n t i c a s a l a s q u e s e a s o c i a o b e s i d a d , a s c o m o
d el m e r c a d o p o r u n i n c r e m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e trast o r n os
rasgos
p sic o p a t o l g ic o s (a n si e d a d , d e p resi n) q u e p u e d e n i n f l u i r e n la p e r p e -
d e p r e siv o s e i n t e n t o s a u tolticos.
t u i d a d d e la m is m a .
A ntid e presivos:
flu o x etina
y sertralin a.
Fundamentalmente,
la
f l u o x e t i n a se h a a s o c i a d o a p r d i d a d e p e s o a c o r t o p l a z o a d o sis
Dieta y ejercicio
s u p e ri o r e s a las u t i l i z a d a s e n e l t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i v o a u n q u e c o n r e c u p e r a c i n d e la p r d i d a d e p e s o tr as seis m e s e s d e
La d i e t a d e b e s e r h i p o c a l r i c a y a c e p t a d a
s u stit u i b l e e n el t r a t a m i e n t o . Dietas
p o r el p a c i e n t e , y es i n -
c o n u n a restricci n
t r a t a m i e n t o . t i l e s c u a n d o l o s p a c i e n t e s t i e n e n c o n d u c t a s b u l -
calrica
m ic a s o s u fr e n d e presi n a s o ci a d a s a o b e s i d a d .
calculados,
son suficie ntes p ara co nse g uir u n a dis m in uci n p o n d e r a l d e a p r o x im a d a m e n t e u n 0,5 - 1 kg / semana, c o n u n o b j e t iv o i n icial d e prdida
a s o c i a d a a la susp e nsi n d e l m i s m o .
d e p eso e n tr e el 5 - 1 0 % d e l p eso p r e v i o al t r a t a m i e n t o . A u n q u e g en e r a l m e n t e se r e c o m i e n d a n
Bu p ro pi n:
to pira m ato
y z o nisa m id a.
N o r e c o m e n d a d o su
e m p l e o p a r a l a p r d i d a d e p e s o , si b i e n e n c a s o s e n q u e d e b e n
cl n ic o s h a n d e m o s t r a d o c m o la i m p o r t a n c i a d e la d istri b uci n d e
p r e sc r i b i rs e p o r m o t i v o s psiq uitricos a p a ci e n t e s o b e s o s, s o n d e
m a c r o n u t r i e n t e s n o es l o f u n d a m e n t a l s i n o l a r e d u c c i n d e l a p o r t e
peso.
p l a z o es b s i c o p a r a q u e n o e x i s t a n r e b o t e s p o n d e r a l e s , l o q u e p a r e -
A n tidia b ticos
orales:
m etfor m in a.
d el rece ptor
d e peso asocia d a
sie m pre
d e GLP - 1:
e x e n atid a
y lira glutid a.
P r d i d a
a e n l e n t e c i m i e n t o d e v a c i a m i e n t o g strico y
n u s e a s, as c o m o p r o b a b l e m e n t e a u n a a c c i n d i r e c t a a n i v e l
pobres
c e n t r a l so b re el c e n t r o d e la saci e d a d .
Frmacos
actualmente
e n h i d r a t o s d e c a r b o n o , se d e b e i n sis t ir e n q u e la e l e c c i n d e grasas
a p r o b a d o s p a r a el t r a t a m i e n t o d e la d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 2 e n
y p r o t e n as sea s a l u d a b l e , y v i g i l a r la f u n ci n r e n a l y p e r f i l li p d ic o
p a c i e n t e s c o n o b e s i d a d . N o a u t o r i z a d o p a r a t r a t a r l a o b e s i d a d si
d e l p a c i e n t e . El e j e r c i c i o f s i c o m o d e r a d o y a d a p t a d o a l a s c u a l i d a d e s d e l p a c i e n t e es b e n e f i c i o s o n o s l o p o r q u e a u m e n t a la p r d i d a
Fibra diettica: l a f i b r a s a c i a n t e p u e d e u t i l i z a r s e p a r a d i s m i n u i r e l
h a m b r e , i n g iri n d o l a m i n u t o s a n t e s d e las c o m i d a s . T a m b i n p u e -
y siste m as (c a r d i o v a sc u l a r,
o s t e o a r t i c u l a r , r e s p i r a t o r i o , e t c.) y p o r -
q u e a u m e n t a l a e s p e r a n z a d e v i d a . Se r e c o m i e n d a e j e r c i c i o a e r b i c o
e x is t e e v i d e n c i a d e la e f i c a c i a d e n i n g n o t r o s u p l e m e n t o d ie t tico
m o d e r a d o d i a r i o y e j e r c i c i o s d e r e sist e n ci a tres v e c e s a la s e m a n a .
s o b r e la p r d i d a d e p e s o .
es
o t r a d e l a s p i e d r a s a n g u l a r e s d e l t r a t a m i e n t o ( M IR 9 8 - 9 9 F , 2 1 5 ) .
Tratamiento farmacolgico
bla 8 0 :
Lo s c r i t e r i o s d e s e l e c c i n p a r a c i r u g a b a r i t r i c a se m u e s t r a n e n l a T a -
Edad: 18 - 60 aos
l a s d i s l i p e m i a s (y a c o m e n t a d o ) y o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o
asocia d os,
s i n o d e la o b e s i d a d m i s m a . V e a m o s l os m s i m p o r t a n t e s :
las g r asas i n g e r i d a s c o n la d i e t a , e n c o n c r e t o a p r o x i m a d a m e n t e u n
3 0 % . Es e f i c a z e n l a p r d i d a d e p e s o , p u e s e l f r m a c o j u n t o a l a d i e -
alimentario
C a pa ci da d para c o m p r e n d e r los m e c a n i s m o s por los que se pierde peso con
ta c o n si g u e u n a d is m in uci n m a y o r d e p eso q u e la d ie t a m s p l a -
c e b o . Su e f e c t o a d v e r s o f u n d a m e n t a l e s l a d i a r r e a p o r e s t e a t o r r e a , a
v e c e s p r o d u c i e n d o e l a b a n d o n o t e r a p u t i c o . Se h a o b s e r v a d o d i s -
m i n u ci n d e la a bsorci n d e vi t a m i n a s li p o s o l u b l e s; la v i t a m i n a D
e s l a m s f r e c u e n t e m e n t e a l t e r a d a . Es e l n i c o f r m a c o a p r o b a d o
a o tras la ciruga
a c t u a l m e n t e e n Es p a a p a r a e l t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d .
Anorexgenos. N o e s t n a c t u a l m e n t e d i s p o n i b l e s e n E s p a a p a r a s u
u s o . Los m s i m p o r t a n t e s s o n :
-
Fe nter m in a
y die tilp ro pi n:
a u m e n t a n la li b e r a ci n d e n o r a d r e -
tica, p o d e m os d ivi d ir e n:
Sib utra m in a:
se t r a t a d e u n i n h i b i d o r d e la r e c a p t a ci n d e la
t e d e l m e r c a d o p o r la A g e n ci a
e s u n a t c n i c a q u e c a d a v e z se p r a c t i c a m e n o s ; l a b a n d a g s t r i c a
Europea d el M e d ic a m e n t o p or
Ri m o n a b a nt:
cardiovasculares.
( m e c a n i s m o p o r el q u e i n h i b e el a p e t i t o). Retira d a
122
p r d i d a d e p e s o al d i s m i n u i r la c a -
p a c i d a d d e l r e s e r v o r i o g strico. G a s t r o p l a s t i a v e r t i c a l a n i l l a d a , q u e
R estrictivas puras. P r o d u c e n
5 -FHT y d e l a n o r a d r e n a l i n a . A c t u a l m e n t e , r e t i r a d a t e m p o r a l m e n -
actualmente
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
Abierto
Yeyuno
Cerrado
Abierto
Ileon
Bypass yeyunoileal
Bypass biliopancretico
Gastroplastia
g strico y las c o m p l i -
m tic o , m o t i v o p o r el q u e se r e a l i z a e n u n p o r c e n t a j e p e q u e o
c a ci o n e s a m e d i o p l a z o o b li g a n a la retira d a d e la b a n d a e n tr e u n
n o s o n t a n s a t i s f a c t o r i o s c o m o c o n e l bypass
3 0 - 5 0 % d e l o s c a s o s; la g astrect o m a t u b u l a r , t u b u li z a ci n o s / eeve,
d e la a n t e r i o r c o m o la t c n ica d e La r r a d , p a r a a u m e n t a r la c a n t i -
t c n i c a m s m o d e r n a d e la q u e se d i s p o n e n d a t o s p u b l i c a d o s s l o
e n d osc pica
g strico c o n Y d e
pero
Ro u x f u n d a m e n t a l m e n t e p o r v a l a p a r o sc p ic a , es d e g r a n e f i c a -
restrictiva, q u e su ele e m -
El b a l n i n t r a g s t r i c o n o e s u n t i p o d e c i r u g a b a r i t r i c a ,
constituye
p l e a rs e c o m o p u e n t e a u n a ciru ga m s d e f i n i t i v a e n los o b e s o s
m a l a b s o r t i v a s . Se c o n s i d e r a l a t c n i c a d e r e f e r e n c i a c o n l a q u e s e
c o m p a r a n las d e m s y es la t c n ic a m s e m p l e a d a e n la a c t u a l i d a d .
p e s o i n i c i a l p a r a d i s m i n u i r d i c h o r i e s g o . La p r d i d a d e p e s o c o n
el b a l n in tra g strico s u e l e ser t r a n s i t o r i a y n o e x is t e e v i d e n c i a d e
A n t e s d e s o m e t e r al p a c i e n t e a u n a d e las d isti n t as i n t e r v e n c i o n e s q u i -
su e f i c a c i a e n la p r d i d a d e p e s o a m e d i o y l a r g o p l a z o e n e l resto
r r g ic a s, se d e b e i n f o r m a r d e las p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n
de pacientes.
o c u r r i r t a n t o e n el p r e o p e r a t o r i o t e m p r a n o c o m o e n fases m s tardas
Malabsortivas puras. P r o d u c e n p r d i d a d e p e s o a l d i s m i n u i r l a
(T a bla 8 1 ).
En a m b o s p e r i o d o s , l a a p a r i c i n d e v m i t o s e s l a c o m p l i c a c i n m s
les y m e t a b l i c a s . La d e r i v a c i n b i l i o p a n c r e t i c a t i p o S c o p i n a r o
t o m a r d e p o r v i d a , t a n t o e n s u c o m p o s i c i n c o m o e n e l v o l u m e n . Es-
( a n t r e c t o m a y g a s t r o y e y u n o s t o m a c o n bypass
tas c o m p l i c a c i o n e s p u e d e n m e r m a r g r a v e m e n t e la c a l i d a d d e v i d a d e l
p a c i e n t e , d e b i e n d o estar se g u r o s d e la a c e p t a ci n d e d i c h a p o s i b i l i d a d
c i o n e s a s o c i a d a s a l a m a l n u t r i c i n q u e d e r i v a d e l bypass
a n t es d e la ciru ga.
COMPLICACIN
FASE
FA S E 1
1-6 s e m a n a s
posQx
enzi-
MANEJO
Quirrgico
Mdi co especfico
Estenosis del es to m a
Dilatacin endoscpica.Tratamiento Q x
FA S E 2
C o n s e j o diettico
7 - 12 s e m a n a s
Sndrome de Dumping
Diarrea
Esteatorrea
Tratamiento mdico
algunas verduras.
Colelitiasis
Quirrgico
Reflujo y esofagitis
Anticidos, IBP, Q x
TEP: tromboembolismo pulmonar, IAM: infarto agudo de miocardio, IBP: inhibidores bomba protones, Qx: ciruga
Tabla 81. C o m p l i c a c i o n e s de la ciruga baritrica (MIR 09 - 10, 76)
123
Un varn de 70 aos, con enfermedad de Alzheimer, no puede recibir las c a loras necesarias por va oral, por lo que se est considerando la posibilidad
de colocarle una gastrostoma percutnea. Entre los antecedentes, destaca una
cirrosis con aumento moderado del tiempo de protrombina, historia de diabetes
de ms de 20 aos de evolucin, con gastroparesia y colecistectoma sin co m plicaciones. Cul de las siguientes es una contraindicacin primaria para la
gastrostoma?
1)
2)
3)
4)
Re tr as o e n e l v a c i a m i e n t o g strico.
Aumento del tie m po de protrom bina.
M a l c o n t r o l d e la d i a b e t e s c o n a li m e n t a ci n e n t e r a l c o n t i n u a .
C ir u g a a b d o m i n a l p r e v i a .
1)
2)
3)
4)
5)
5)
I n e s t a b i l i d a d c a r d i o v a s c u l a r d u r a n t e la a n e s t e si a p o r la c i r r o s i s .
RC: 5
M IR 0 0 - 0 1 , 6 3 ; RC : 1
Hombre de 62 aos, con vida laboral muy activa, que le obliga a viajar continuamente, fumador de 20 cigarrillos diarios que, despus de tres meses de dieta pobre
en grasas saturadas y en sal, tiene colesterol total 260 mg / dl, colesterol L D L 186 /
di y colesterol H D L 40. Su tensin arterial es 150 / 100. Qu actitud la parece ms
oportuna, adems de suspender el tabaco y de dar un hipotensor?
C o n t i n u a r c o n l as m i s m a s r e c o m e n d a c i o n e s d i e t t ic a s d e p o r v i d a , s i n q u e se a
n e c e s a r i o a a d ir n i n g n h i p o l i p e m i a n t e , p o r c u a n t o e l L D L es < 1 9 0 .
C o n t i n u a r c o n l as m i s m a s r e c o m e n d a c i o n e s d i e t t ic a s, a a d i e n d o c o l e s t i r a m i n a e n d o sis m n i m a , c o n s u p l e m e n t o s d e v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s y a c e i t e s d e
p esca d o.
C o n t i n u a r c o n l as m i s m a s r e c o m e n d a c i o n e s d i e t t ic a s, a a d i e n d o d o s i s b a j a s
d e u n f i b r a t o , p u e s e l p r i n c i p a l o b j e t i v o t e r a p u t ic o s e r , e n e s t e c a s o , e l e v a r e l
colesterol H D L p o r e nci m a d e 6 0 m g / dl.
C o n t i n u a r c o n l as m i s m a s r e c o m e n d a c i o n e s d i e t t ic a s y a a d ir u n a e s t a t i n a e n
d osis su ficie n tes para r e d u cir colest erol LDL p o r d e b a j o d e 1 3 0 m g / d l.
I n t e n s i f i c a r las m e d i d a s d i e t t ic a s t o d o l o p o s i b l e y r e p e t i r e l e x a m e n d e l p i d o s
e n 8 se m a n as, a n tes d e d ar t r a t a m i e n t o h i p o li p e m i a n t e .
f a m i l i a r p o li g n ic a .
fa m iliar co m bin a d a.
f a m i l i a r m o n o g n ica h o m o c i g o t a .
f a m i l i a r m o n o g n ic a h e t e r o c i g o t a .
MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 9 ; RC : 4
124
Una vez establecido el diagnstico de hipercolesterolemia familiar monognica heterocigota y dado los factores de riesgo cardiovascular que presenta el paciente,
cul sera el objetivo de tratamiento de sus cifras de LDL colesterol?
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
T o t al < 2 5 0 m g / dl.
T o t al < 2 3 0 m g / dl.
H D L > 5 0 m g / d l y L D L < 1 3 0 m g / d l.
LDL < 1 3 0 m g / dl.
LDL < 1 0 0 m g / dl.
Menor
Menor
Menor
Menor
Menor
de
de
de
de
de
1 9 0 m g / dl.
1 6 0 m g / dl.
1 3 0 m g / dl.
1 0 0 m g / dl.
7 0 m g / dl.
M IR 9 9 - 0 0 , 8 0 ; RC : 5
RC : 3
Fl o bjetivo d e d esce nso d e las cifras d e LDL colesterol se esta blece e n f u nci n d e
la prese ncia
o n o d e e nferm e d a d
cardiovascular
m anifiesta o u n e q uivale nte
y el
n m ero d e factores d e riesg o cardiovascular
q u e prese nta el p acie nte.
En a q u ellos p acie ntes
co n e nferm e d a d
cardiovascular
o e q uivale nte
(dia b etes
m ellitus,
estenosis caro td e a, art erio p a ta p erif rica, an e urism a
d e aorta art ert oscler tico o
m ltiples factores d e riesg o cardiovascular)
el o bjetivo es < 1 0 0 m g / dl. C o n d os
o m s factores d e riesg o cardiovascular
el o bjetivo es < 1 3 0 m g / dl y co n u n o o
nin g n factor d e riesg o cardiovascular
el o bjetivo es < 1 6 0 m g / dl. Los factores d e
riesgo cardiovascular
a te n er e n cu e nta a la h ora d e valorar el riesg o
cardiovascular y q u e m o difican
el o bjetivo d e trata mie nto
d e la hip ercolesterole mia
so n el
ta b a q uism o,
hip ert e nsi n arterial (2 1 4 0 / 9 0 m m H g o trata mie nto
antihip erte nsivo), colesterol - H DL
< 4 0 m g / dl, e d a d (h o m bres
> 4 5 y m ujeres > 5 5 a os) e
historia fa miliar d e 1 . " gra d o d e e nferm e d a d
cardiovascular
preco z (e n varo n es
< 5 5 a os o m ujeres < 6 5 a os). U n H DL > 6 0 m g / dl es u n factor protector
que
resta u n factor n e gativo el recu e nto
total.
T R A S T O R N O S
D EL M E T A B O LIS M O D EL C A L C I O
MIR
8 . 1 . H i p e rc a lc e m i a
Etiolo ga
[TJ Pr e g u n t a s
En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n
Aspectos esenciales
Orientacin
El n m e r o d e p r e g u n t a s
so b r e este t e m a ha
a u m e n t a d o e n las lti m as
co nvocatorias, esp ecial m e nte
e n r e l a ci n a l m a n e j o
d i a g n s t ic o y t e r a p u t ic o
d e la h i p e r c a l c e m i a
(F i g u r a 8 8 y T a b l a
8 7 ). Es r e c o m e n d a b l e
est u diar ta m bin los
c r i t e r i o s q u ir r g ic o s
del hip erp aratiroidism o
p r i m a r i o ( T a b l a 8 5)
as c o m o l a e ti o l o g a y
d i a g n s t ic o d i f e r e n c i a l d e
la h i p o c a l c e m i a ( T a b l a 8 8 y
Fig ura 9 0).
[~T"j
por a d e n o m a paratiroideo, salvo e n pacientes ingresados, d o n d e son las neo pla sia s.
("2~")
epi der m o i des ) , o por e x c e s o de vita mina D ( linfomas y en f er m eda des granulo matosas ) .
[~3~|
[" 4 ")
Qfj
("o~]
(" 7 "]
|~3~|
El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e l a h i p e r c a l c e m i a
i n c l u y e u n c o n s i d e r a b l e n m ero d e etiologas
( T a b l a 8 3 ) . Las c a u s a s m s c o m u n e s s o n e l
Exceso de PTH
h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o (c a u s a m s f r e -
c u e n t e e n el p a c i e n t e a m b u l a t o r i o ) y las e n f e rm e d a d e s m a l i g n a s (c a u s a m s f r e c u e n t e e n e l
Exceso de
vita mina D
e x crecci n re n al d e c a lci o , n o p r o d u c e n h i p e r-
Intoxicacin vit. D
Tumores
A u mento del
reca mbio seo
Hipertiroidismo
Exceso de vitamina A
Tiacidas
En la IRC
p e r p a r a t i r o i d i s m o s u b y a c e n t e ( M IR 0 1 - 0 2 , 7 7 ) .
RECUERDA
El litio p u e d e producir distintas patologas
endocrinolgicas c o m o la diabetes inspida
nefrognica, b o c i o c o n o sin hipotiroidis mo e
h i p e r c a l c e m i a por secrecin de P T H .
infancia)
- MIR 0 8 - 0 9 , 6 5
- MIR 0 7 - 0 8 , 6 7 , 1 3 5
- MIR 0 6 - 0 7 , 6 8
- MIR 0 5 - 0 6 , 7 5
- MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 4
- MIR 0 1 - 0 2 , 6 9 ,
- MIR 0 0 - 0 1 F , 1 2 2
- M IR 9 9 - 0 0 , 6 9 , 7 4 , 7 6
- MIR 9 9 - 0 0 F , 7 5 , 7 9 , 8 4 ,
- MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 7 , 2 0 2 , 2 5 8
Tratamiento c o n litio
r a l) ( M IR 9 9 - 0 0 F , 7 5 ) , q u e e x p l i c a n e l 9 0 % d e
l o s c a s o s . Las t i a c i d a s a u n q u e d i s m i n u y e n l a
Inmovilizacin prolongada
125
Clnica
RECUERDA
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h i p e r c a l c e m i a e n la p o b l a ci n g e n e r a l es
e l h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o p o r a d e n o m a d e p a r a t i r o i d e s , y e n el
La m a y o r a d e l o s c a s o s d i a g n o s t i c a d o s e n l a a c t u a l i d a d s o n a s i n t o m t i-
p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o las e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s .
Clnica
La h i p e r c a l c e m i a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e s u c a u s a , p r o d u c e c a n s a n -
RECUERDA
c i o , d e p resi n, co n f usi n m e n t a l , a n o r e x i a , nuseas y v m it os, estrei m ie n t o, hip o t o na, letarga, d e f e c t o s r e v e rsi b les
d el tbulo
En la a c t u a l i d a d la m ayora d e los h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s p r i m a r i o s se
d i a g n o s t i c a n a n t es d e q u e c o m i e n c e n a p r o d u c i r sin t o m at olo ga, c o m o
h i p e r c a l c e m i a e n u n a a n altica r u t i n a r i a .
renal,
h i p e r c a l c e m i a sin t o m tica c o n n iv e l e s d e c a l c i o e n t r e 1 1 , 5 y 1 2 , 5 m g /
actualmente
d i , l a h i p e r c a l c e m i a g r a v e ( > 1 5 m g / d l) c o n s t i t u y e u n a u r g e n c i a
m d i-
p o c o f r e c u e n t e . Se c a r a c t e r i z a
p o r la a p arici n d e
tes d e h i p e r c a l c e m i a .
p i m i e n t a ), y f e n m e n o s d e resorci n su b p eristica ( z o n a r a d i a l d e
la f a l a n g e m e d i a d e los d e d o s d e la m a n o ) o g l o b a l (cl a v c u l a). A u n -
q u e l a o s t e t is f i b r o s a q u s t i c a c o m p l e t a es r a r a , e n l a m a y o r a d e l o s
p a c i e n t e s c o n H PP e x i s t e n a l t e r a c i o n e s e n e l r e c a m b i o s e o , c o n
p r d i d a p r o g r e s i v a d e l m i n e r a l s e o c o n o s t e o p e n i a (s e p i e r d e s e l e c t i v a m e n t e e l h u e s o c o r t i c a l ) . La a f e c t a c i n s e a p u e d e s e r s i l e n t e
Etiologa
o p r o d u c i r d o l o r l o c a l e i n c l u s o f r a c t u r a s p a t o l g ic as (Fi g u r a 8 5 ).
Afectacin renal. P u e d e e x i s t i r n e f r o l i t i a s i s ( c l c u l o s d e o x a l a t o y
es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e
f o s f a t o c a l c i c o ) y n e f r o c a l c i n o s i s ( p o r d e p sit os d e crist a l e s c a l c i c o s
h i p e r c a l c e m i a . La i n c i d e n c i a e n l a p o b l a c i n g e n e r a l es a p r o x i m a d a -
m e n t e d e 0 , 0 5 - 0 , 1 % y se d e s a r r o l l a c u a t r o v e c e s m s e n m u j e r e s q u e
la c o n c e n t r a c i n u r i n a r i a ) (MIR 9 7 - 9 8 , 2 5 8 ) (F i g u r a 8 6 ) .
El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o ( H PP)
C a r a ct e rstic a m e n t e , la e n f e r m e d a d se a y la e n f e r m e d a d r e n a l p r o -
9 9 - 0 0 , 7 6 ), m i e n t r a s q u e la h i p e r p l a s i a se e n c u e n t r a e n u n 1 5 % d e
d u c i d a s p o r e l H PP n o se d a n a l a v e z . L o s p a c i e n t e s d e l p r i m e r g r u -
fa miliares: ME N
p e q u e o s, m e n o r e s n iv e l e s d e PT H y u n a d u r a ci n m s lar g a d e la
1 , M E N 2 A , h i p e r p a r a t i r o i d i s m o f a m i l i a r y sn dro m e
de tu m or mandibular.
126
enfermedad.
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
Tratamiento mdico. Si l a h i p e r c a l c e m i a es g r a v e y s i n t o m t i c a , e s
n e c e s a r i o r e d u c i r e l n i v e l d e c a l c i o r p i d a m e n t e (v a s e e l A p a r t a d o Trata m ie nto
m dico
Si , c o m o o c u r r e e n l a
Diagnstico
Diagnstico bioqumico. ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 4 4 ) .
PTH i elevada
La h i p e r c a l c e m i a e st p r e s e n t e e n c a s i t o d o s l o s p a c i e n t e s . En e l
H PP n o r m o c a l c m i c o , l a d e t e r m i n a c i n d e c a l c i o i n i c o p u e d e r e s u l t a r m u y til.
Criterios quirrgicos?
H i p o f osf a te ma.
Hidratacin
las c o n c e n t r a c i o n e s d e 2 5 - O H - v i t a m i n a D p u e d e n e s t a r n o r m a l e s
a u n q u e f r e c u e n t e m e n t e s e e n c u e n t r a n d i s m i n u i d a s . La d e t e r m i n a c i n d e v i t a m i n a D es m e n o s i m p o r t a n t e p a r a d e f i n i r e l c u a d r o ,
-T.H.S.
Ga mma Tc - sestamibi
Bifosfonatos
Moduladores selectivos
del receptor estrognico
Ecografa cervical
Ciruga
Calciomimticos
s o b r e t o d o , t e n i e n d o e n c u e n t a q u e e n m u c h o s e s t u d i o s el d ficit d e
v i t a m i n a D afecta a m s d e l 4 0 % d e la p o b laci n g e n e r al p o r o t r a
parte sana.
En o r i n a : h i p e r c a l c i u r i a , d i s m i n u c i n d e l a r e a b s o r c i n t u b u l a r d e
fosfatos, A M Pc u r i n a r i o a u m e n t a d o .
DETERMINACIN
Diagnstico de localizacin. N o es o b l i g a d a l a r e a l i z a c i n d e u n a
p r u e b a d e l o c a li z a ci n p r e o p e r a t o r i a , y a q u e la e x p lo r aci n q uirrgica
p o r u n c i r u j a n o e x p e r t o es l a m e j o r o p c i n . Si n e m b a r g o , l a l o c a l i z a ci n p r e v i a p e r m i t e la r e ali z aci n d e ciru ga m n i m a m e n t e
invasiva,
c o n r e d u cci n d e l t i e m p o q uirrgico, y m s r e ci e n t e m e n t e , el a b o r d a j e
PERIODICIDAD
Calcio srico
Anualmente
Anualmente
1-2 aos
u n i l a t e r a l c o n a n e s t e s i a l o c a l ( M IR 0 0 - 0 1 F, 1 2 2 ) .
E c o g r a f a c e r v i c a l y g a m m a g r a f a c o n T c - s e s t a m i b : e n l a a c t u a l i -
En e l c a s o d e q u e e l p r i n c i p a l p r o b l e m a t e r a p u t i c o s e a l a h i p e r c a l -
d a d , la c o m b i n a c i n d e a m b a s t c n ic a s o f r e c e la m a y o r r e n t a b i l i-
d a d dia g n stica.
a c o m p a a n t e s, o b i e n a q u ll o s q u e r e h u s e n la cir u g a p u e d e n ser
O t r a s t c n ic a s, c o m o la T C o R M o arterio grafa c e r v i c a l c o n c a t e-
t r a t a d o s c o n u n c a lci m i m t ic o (ci n a c a lc e t) q u e i n c r e m e n t a la a f i n i-
t e r i s m o v e n o s o s e l e c t i v o se r e s e rv a n p a r a la l o c a l i z a c i n d e a d e -
d a d d e l c a l c i o c i r c u l a n t e p o r su r e c e p t o r p r o d u c i e n d o u n d esce n so
s i g n i f i c a t i v o d e l o s n i v e l e s d e c a l c i o y P T H , s i n q u e se h a y a c o n s -
enfermedad.
L o c a l i z a c i n i n t r a o p e r a t o r i a : i n t r o d u c c i n d e s o n d a s c o n is t o-
t i c o s es e l t r a t a m i e n t o d e la h i p e r c a l c e m i a r e f r a c t a r i a d e l c a r c i n o m a
la d e t e r m i n a c i n i n t r a o p e r a t o r i a d e P T H p a r a c o n s t a t a r la r e s e c-
p a r a t i r o i d e o . Su s p r i n c i p a l e s e f e c t o s s e c u n d a r i o s s o n l a s m o l e s t i a s
g a s t r o i n t e s t i n a l e s y la h i p o c a l c e m i a .
127
T r a t a m i en t o quirrgico. La c i r u g a e s e l n i c o t r a t a m i e n t o c u r a t i v o
t r a t a m i e n t o m d ic o p ara r e d u c i r el c a l c i o , y a q u e la m ayora s o n a s i n-
d e l H PP ( T a b l a 8 5 ) . Si e x i s t e a d e n o m a p a r a t i r o i d e o , s e e x t i r p a l a
t o m t ic o s y las m e d i d a s a n t e r i o r e s n o s u e l e n c o r r e g i r la h i p e r c a l c e m i a ,
g l n d u l a a d e n o m a t o s a , s i e m p r e r e a l i z a n d o l a e x p l o r a c i n d e l r e s-
a n o ser q u e se p r o d u z c a h i p o p a r a t i r o i d i s m o p o s q u ir r g ic o .
t o d e las g l n d u l a s q u e se s u e l e n b i o p s i a r , s a l v o e n e l c a s o d e u n a
c i r u g a m n i m a m e n t e i n v a s i v a . En e s t e l t i m o c a s o s e r e c o m i e n d a
la d e t e r m i n a ci n d e P T H i n t r a o p e r a t o r i a c o n e l o b j e t o d e c o n f i r m a r la e x tirp aci n d e l a d e n o m a al o b se rv a r u n d esce n so
H i p e r c a lc e m i a n e o plsica
brusco
D e s p u s d e l H PP, e s l a s e g u n d a c a u s a m s c o m n d e h i p e r c a l c e m i a y
m o l a d o e n la ciru ga m n i m a m e n t e i n v a si v a , c o n o b j e t o d e n o
l a m s f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s ( M I R 9 9 - 0 0 F , 7 5 ) . Es d e
t e n e r q u e v o lv e r a t o c a r ese c o m p a r t i m e n t o d el c u e l l o e n el caso
a p a r i c i n f r e c u e n t e , g e n e r a l m e n t e g r a v e y d i f c i l d e t r a t a r . Su p a t o g e n i a
d e r e c i d i v a p o s t e r i o r . En l a h i p e r p l a s i a , e l t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o
es m u l t i f a c t o r i a l , se r e l a c i o n a c o n la e n f e r m e d a d m a l i g n a s u b y a c e n t e ,
es m s p r o b l e m t i c o y e x i s t e n v a r i a s t e n d e n c i a s d e a b o r d a j e (p ara -
y c u a n d o se d e s a r r o l l a , s u e l e ser u n s i g n o d e m a l p r o n stic o e n e n f e r-
m e d a d e s a v a n z a d a s . A u n q u e e l t u m o r m a l i g n o s u e l e ser e v i d e n t e , a
v e c e s l a h i p e r c a l c e m i a es l a m a n i f e s t a c i n d e u n t u m o r o c u l t o . C o m o
U n h e c h o i m p o r t a n t e a c o n si d e r a r tras el t r a t a m i e n t o q uirrgico d e l
H PP e s l a h i p o c a l c e m i a p o s t o p e r a t o r i a . D e s p u s d e l a c i r u g a , e l
t ri b u ir al d e s a r r o ll o y e m p e o r a m i e n t o d e la h i p e r c a l c e m i a .
q u e p u e d e l l e g a r a s e r g r a v e e n c a s o d e o s t e t is f i b r o s a q u s t i c a (s n -
g j
d r o m e d e l h u e s o h a m b r i e n t o ) o c u a n d o se l e s i o n a n t o d a s l a s g l n d u l a s p a r a t i r o i d e a s d u r a n t e l a c i r u g a . La h i p o c a l c e m i a , q u e p u e d e
ser u n i n d i c a d o r d e l b u e n r e s u l t a d o d e la cir u g a , c u a n d o es l e v e ,
RECUERDA
t a h i p e r c a l c e m i a tumoral es un signo de mal pronstico y suele a pa r ecer en en f er m eda des neoplsicas a v a n z a d a s . S a l v o pr o du cci n ect pi c a d e P T H , lo q u e es e x t r e m a d a m e n t e raro, cu r s a c o n niveles de P T H
supri midos.
r e q u i e r e s u p l e m e n t o s d e c a l c i o e n l a d i e t a y t a m b i n p o r v a o r a l . El
t r a t a m i e n t o p a r e n t e r a l c o n c a l c i o es n e c e s a r i o c u a n d o a p a r e c e h i p o c a l c e m i a sin t o m tica y si g n o s d e T r o u ss e a u y C h v o s t e k p o s i t i v o s
Fisiopatologa
y c a l c i o i n f e r i o r a 8 m g / d l . Si l a n e c e s i d a d d e c a l c i o p a r e n t e r a l s e
a l a r g a d u r a n t e m s d e d o s o tres das, h a y q u e c o m e n z a r t r a t a m i e n -
Los m e c a n i s m o s i m p l i c a d o s e n l a a p a r i c i n d e la h i p e r c a l c e m i a t u m o -
t o c o n s u p l e m e n t o s d e c a l c i o o r a l y c a l c i t r i a l . Si e m p r e es n e c e s a r i o
ral s o n :
m o n i t o r i z a r los n iv e l e s d e m a g n e s i o , y a q u e el d ficit d e m a g n e s i o
Menores de 50 aos
M e d i a c i n hu moral.
Los t u m o r e s sli d os q u e n o i n f i l t r a n
hueso
C u a l q u i e r h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o q u e p r e s e n t a si g n o s o sn t o m as r e l a ci o n a d o s c o n la
q u e e s t i m u l a n l a r e s o r c i n o s t e o c l s t i c a d e l h u e s o . La P T H r P p a r e c e
ser la r e s p o n s a b l e d e la h i p e r c a l c e m i a a s o c i a d a a t u m o r e s e p i d e r-
m o i d e s (s o n l o s q u e m s f r e c u e n t e m e n t e s e a s o c i a n a h i p e r c a l c e -
m i a) d e p u l m n , ri o n y a p a r a t o g e n i t o u r i n a r i o y a l g u n o s t u m o r e s
m a m a r i o s . A l g u n o s l i n f o m a s , s o b r e t o d o l o s d e c l u l a s B,
tra n niveles a u m e n t a d o s d e 1,25 - ( O H )
m u e s-
- vita m in a D, q u e p ueden
H i p e r c a lc e m i a hip ocalcirica f a m i l i a r
c o n h i p e r c a l c e m i a g r a v e a s o ci a d a a n iv e l e s a lt o s d e PT H rP.
La h i p e r c a l c e m i a h i p o c a l c i r i c a f a m i l i a r o h i p e r c a l c e m i a b e n i g n a f a -
Po r s u p e r p o s i c i n d e l o s a n t e r i o r e s m e c a n i s m o s .
Pr o d u cci n e ct p ic a d e PT H p o r a l g u n o s t u m o r e s ( e x t r e m a d a m e n t e r a r o).
m i l i a r es u n t r a s t o r n o p o c o f r e c u e n t e q u e s e c o n f u n d e c o n f r e c u e n c i a
c o n e l H PP .
La b a s e m e t a b l i c a d e e s t a e n f e r m e d a d se d e b e a u n a
m u t a ci n e n el r e c e p t o r d e c a l c i o d e las p a r a t i r o i d e s y d e l t b u l o r e n a l .
Diagnstico
Su h e r e n c i a es a u t o s m i c a d o m i n a n t e ( c r o m o s o m a 3 ) y s u e l e a p a r e c e r
a e d a d t e m p r a n a , p e r m a n e c i e n d o la m ayora d e los p aci e n t e s a si n t o-
El d i a g n s t i c o d e l a h i p e r c a l c e m i a s e c u n d a r i a a u n t u m o r n o es d i f c i l ,
m tic o s, a u n q u e e n ni os c o n la m u t a ci n e n h o m o c i g o s i s se p u e d e n
p o r q u e , e n l a m a y o r a d e l o s c a s o s , l o s s n t o m a s r e l a c i o n a d o s c o n e l t u m o r
(p r d i d a d e p e s o , f a t i g a , d e b i l i d a d ) se m a n i f i e s t a n a n t e s d e l d e s c u b r i m i e n t o d e l a h i p e r c a l c e m i a . Lo s d a t o s b i o q u m i c o s m s c a r a c t e r s t i c o s s o n :
Las c a r a c t e r s t i c a s b i o q u m i c a s d e e s t e c u a d r o s o n : e x c r e c i n u r i n a r i a
h i p e r c a l c e m i a c o n n i v e l e s d e P T H (t c n i c a u l t r a s e n s i b l e ) b a j o s o i n d e t e c -
d e c a l c i o (C a / C r e n o r i n a < 0 , 0 1 y c a l c i o e n o r i n a 2 4 h o r a s < 1 0 0 m g )
t a b l e s (l a h i p e r c a l c e m i a i n h i b e l a s e c r e c i n d e P T H ), c o n c e n t r a c i o n e s n o r -
inmu -
m a l e s o b a j a s d e v i t a m i n a D ( e x c e p t o si se p r o d u c e p o r e l t u m o r ) y n i v e l e s
d e P T H r P e l e v a d o s (si es e l c a s o ). El t r a t a m i e n t o d e l a h i p e r c a l c e m i a p a -
y m a g n esio r e d u ci d a , h i p e rc a lc e m i a , h i p e r m a g n e s e m i a , PT H
m i s m o g r a d o d e e l e v a c i n d e l c a l c i o r e s p e c t o a l H PP) y m e t a b o l i s m o
r a n e o p l s i c a v a d i r i g i d o a l c o n t r o l d e l t u m o r . El t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l
d e l a v i t a m i n a D n o r m a l . N o es r e c o m e n d a b l e l a c i r u g a n i t a m p o c o e l
d e l a h i p e r c a l c e m i a se p u e d e a p l i c a r e n l o s c a s o s m s g r a v e s y a g u d o s .
128
H i p e r c a lc e m i a a s o ci a d a a i n s u f ici e n ci a r e n a l.
H i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o
El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o (HPS) se c a r a c t e r i z a p o r u n a h i p e r s e -
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
H ipercalcemia grave
Calcificaciones extraesquelticas
o s t e o m a l a c i a (d ficit d e v i t a m i n a D p o r e sc a s a i n g e s t a d ie t tica o e x p o -
D ia g n stico d i f e r e n c i a l d e la h i p e r c a l c e m i a
sici n i n s u f i c i e n t e a la l u z solar, e n f e r m e d a d e s d e l i n t e s t i n o d e l g a d o c o n
m a l a b s o rci n , e n f e r m e d a d h e p a t o b i l i a r , i n s u f i c i e n c i a p a n cr e tic a c r n i-
c a ; t r a t a m i e n t o a n t i c o n v u l s i v o y o t r o s t r a st o r n o s d e l m e t a b o l i s m o d e la
El d i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a l d e l a h i p e r c a l c e m i a ( F i g u r a 8 8 ) se d e b e e s-
v i t a m i n a D , e t c .) y p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (r e s i s t e n c i a a l a a c c i n d e
t a b l e c e r , e n p r i m e r l u g a r , d e a c u e r d o a c r i t e r i o s c l n i c o s . Los a s p e c t o s
l a P T H ) . La h i p o c a l c e m i a es e l d e t o n a d o r c o m n d e l H PS y l a s m a n i f e s -
clnicos m s i m p o rt a n t e s s o n :
t a c i o n e s c l n i c a s v a r a n s e g n l a c a u s a . Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e l a s
La p r e s e n c i a o a u s e n c i a d e s n t o m a s : e n l a h i p e r c a l c e m i a
a c n c e r s u e l e n e x is t ir sn t o m as d e l c n c e r y d e la h i p e r c a l c e m i a , e l
asocia d a
H PP c u r s a c o n h i p e r c a l c e m i a a s i n t o m t i c a e n m s d e l 9 0 % d e l o s
d e c a l c i o n o r m a l e s , e n e l l m it e b a j o d e la n o r m a l i d a d o i n c l u s o b a j o s.
casos.
Po r e l c o n t r a r i o , e x i s t e n o t r a s c a u s a s d e h i p e r c a l c e m i a e n l a i n s u f i c i e n c i a
L o s d a t o s d e c r o n i c i d a d : si l a h i p e r c a l c e m i a d u r a m s d e u n
re n al a p a rt e d e l h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o , c o m o el sn dro m e d e
a o , h a b i t u a l m e n t e se p u e d e d e s c a r t a r u n t u m o r m a l i g n o c o m o
l e c h e - a lc a li n o s o la i n t o x icaci n p o r a l u m i n i o .
causa.
Fisiopatologa
Ca T
La t e n d e n c i a i n i c i a l a l a h i p o c a l c e m i a e n l a e n f e r m e d a d r e n a l s e d e b e a
d o s c a u s a s: r e t e n ci n d e fsforo y d is m i n u ci n d e los n iv e l e s d e 1, 2 5 N, / l
( O H ) , - v i t a m i n a D , p o r e sc a s a sn t esis. A m b o s t r a s t o r n o s d i s m i n u y e n l a
<-
NlVt
r e s p u e s t a s e a a l a P T H . El e s t m u l o c o n t i n u a d o s o b r e l a s e c r e c i n d e
P T H h a c e q u e las g l n d u l a s p a r a t i r o i d e s se h i p e r p l a s i e n (a l g u n a s i n c l u -
so se v u e l v e n a u t n o m a s: h i p e r p a r a t i r o i d i s m o t e r c i a r i o ). Los p a c i e n t e s
c o n insu ficie ncia renal presentan hip erfosfat e m ia c o n niveles n o r m ales o m o d e r a d a m e n t e b a j o s d e c a l c i o ( p o r e l e f e c t o h i p o c a l c e m i a n t e
d e l f s f o r o y p o r l a d i s m i n u c i n d e l a d i s p o n i b i l i d a d d e l c a l c i o s e o ).
C u a n d o e x i s t e H PS m u y g r a v e , l o s p a c i e n t e s m u e s t r a n , s i n e m b a r g o ,
h i p e r f o s f a t e m i a c o n h i p e r c a l c e m i a (y a q u e l a h i p e r s e c r e c i n d e P T H
s u p e r a l a r e s i s t e n c i a s e a ).
Clnica
HTP primario
- Intoxicacin
Vitamina A
Litio
- PTHrP
Granulomatosis
Metstasis lticas
HHF
- Linfoma
- Hipertiroidismo
HPT secundario
/ terciario IRC
El d i a g n s t i c o d e f i n i t i v o d e l a c a u s a d e h i p e r c a l c e m i a s e r e a l i z a r , n o
p r u r i t o . La e n f e r m e d a d s e a e n l o s p a c i e n t e s c o n H PS e i n s u f i c i e n c i a
mente elevado,
presentan
d o l o r seo, calcificacio n es
r e n a l s e d e n o m i n a o s t e o d i s t r o f i a r e n a l (v r t e b r a s e n j e r s e y d e r u g b y ) .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o m d i c o d e l H PS
lisis d e l o s n i v e l e s d e P T H p e r m i t e s e p a r a r l o s d i s t i n t o s g r u p o s : e n la
h i p e r c a l c e m i a r e l a c i o n a d a c o n la g l n d u l a p a r a t i r o i d e s las c o n c e n t r a c i o n e s s e e n c u e n t r a n a u m e n t a d a s o i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l e s . Las
d e t er m in acio n es d e PT H so n, p o r el co n trario, in detectables o d is m in u y e n e n la h i p e r c a l c e m i a p a r a n e o p l sic a (a d e m s s u e l e ser d e p r e se n taci n a g u d a) y s o n i n d e t e c t a b l e s o n o r m a l e s e n la h i p e r c a l c e m i a
siste e n la r e d u cci n d e la i n g e st a d e f o s f a t o e n la d i e t a , e n la a d m i -
r e l a c i o n a d a c o n l a v i t a m i n a D o c o n u n r e c a m b i o s e o e l e v a d o (s u e l e
n ist r a ci n d e a n t i ci d o s n o a b s o r b i b l e s q u e d i s m i n u y e n la a b s o r ci n
ser d e p r e s e n t a ci n c r n ic a).
i n t e s t i n a l d e fsforo (q u e l a n t e s d e fsforo, c o m o e l s e v e l m e r o) o a n -
ticid os q u e c o n t e n g a n c a l c i o (c a r b o n a t o c a l c i c o) y la a d m inistraci n
d e m e t a b o l i t o s a c t iv o s d e la v i t a m i n a D (c a l c i t r i o l y
a - c a lcif e d i o l)
T r a t a m i e n t o m d ico d e la h i p e r c a lc e m i a
c i n a c a l c e t est i n d i c a d a e n p a c i e n t e s c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n -
Los p r i n c i p i o s g e n e r a l e s p a r a el c o n t r o l d e la h i p e r c a l c e m i a i n c l u y e n :
la c o r r e c c i n d e la d e p l e c i n d e v o l u m e n y d e s h i d r a t a ci n , la c o r r e c-
m o s t r a d o d i s m i n u i r las c o n c e n t r a c i o n e s c i r c u l a n t e s d e PT H , c a l c i o ,
f s f o r o y e l p r o d u c t o C a x P. En s i t u a c i o n e s a v a n z a d a s , e s n e c e s a r i a l a
d e c a l c i o ( s o b r e t o d o , si l a a b s o r c i n d e c a l c i o e s t a u m e n t a d a , c o m o
c i r u g a si e x i s t e c r e c i m i e n t o i m p o r t a n t e d e las g l n d u l a s p a r a t i r o i d e s
(T a bla 8 6).
e l f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e , si se p u e d e ( M IR 0 5 - 0 6 , 7 5 ) .
129
_
8.2. H i p o c a lc e m i a
Etiolo ga
TRATAMIENTO
H idra ta ci n
c o n s u e r o sa l i no
COMIENZO
DURACIN
ACCIN
Horas
D urante la Infusin
Horas
Durante la infusin
Horas
2-3 das
H idra ta ci n
Calcitonina
Horas
Bifosfonatos
1-2 das
Glucocorticoides
(oral, i.v.)
P l i c a m i c i n a (i.v.)
( mitra micina )
Fosfato (oral)
3-5 das
3-4 das
Horas
Entre 14 - 15 das
MECA NI S MO DE ACCIN
COMENTARIO
S iempre es necesaria
Accin rpida
Descompensacin cardaca
Diuresis forzada
Vigilar electrlitos
Taquifilaxia
H iperfosfatemia / hipofosfatemia
Fiebre ( 2 0 % )
Accin rpida
potentes
Das, s e m a n a s
Das
Durante su e m p l e o
No til en HPP
Potente
Alta toxicidad
Hemorragias
Tabla 87. Tr a ta miento m di co d e la h i per ca l ce m i a (MIR 09 - 00F, 7 9 ; MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 5 ; MIR 0 6 - 0 7 , 6 8 ; MIR 02 - 03,114 )
La s e l e c c i n d e l t r a t a m i e n t o ( T a b l a 8 7 ) d e p e n d e d e l a e n f e r m e d a d d e
hipocalcemia:
b ase, la g r a v e d a d d e la h i p e r c a l c e m i a , los n iv e l e s d e f o sf a t o y la f u n -
p a n c r e a t i t i s a g u d a p r e s e n t a n h i p o c a l c e m i a d u r a n t e la
c i n r e n a l , h e p t ic a y d e la m d u l a s e a . Los m s u t i l i z a d o s e n e l
a g u d a (T a bla 8 8).
heparina,
glucagn,
protamina.
Los p a c i e n t e s c o n
infla m aci n
c o n t r o l a g u d o d e la h i p e r c a l c e m i a s o n : la hid ra t aci n, la c a l c i t o n i n a
y los b i f o s f o n a t o s . U n a v e z c o n s e g u i d a la hi d ra t aci n d e l p a c i e n t e , se
p u e d e f o r z a r la e l i m i n a c i n
r e n a l d e c a l c i o m e d i a n t e la a d m i n i s t r a -
Ausencia de PTH:
c i n d e s u e r o s a l i n o + f u r o s e m i d a ( M I R 0 8 - 0 9 , 6 5 ) . En s i t u a c i o n e s d e
Hipomagnesemia
o c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l m e n t e l e t a l e s d e la h i p o c a l c e m i a estara
Ineficacia d e P T H :
i n d i c a d a l a d i l i s i s . En e l t r a t a m i e n t o c r n i c o d e l a h i p e r c a l c e m i a , u n
t r a t a m i e n t o s a t i s f a c t o r i o s u e l e ser la r estricci n d e c a l c i o d e la d i e t a ,
l a h i d r a t a c i n a g r e s i v a o r a l y p o s i b l e m e n t e l o s b i f o s f o n a t o s . En l o s
p a c i e n t e s c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o n o q u ir r g ic o se p u e d e n
S u per a ci n d e la a c t i v i d a d d e P T H :
t a m i e n t o s e fic a c e s c o m o la m i t r a m i c i n a o n i t r a t o d e g a l i o s o n m u y
Pseudohipoparatiroidismo
p o c o u t i l i z a d o s e n la a c t u a l i d a d p o r su i m p o r t a n t e t o x i c i d a d . Los c o r -
Tabla 8 8 . C a u s a s d e h i p o c a l c e m i a
RECUERDA
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e la h i p o c a l c e m i a
Los s n t o m as n e u r o m u s c u l a r e s y n e u r o l g ic o s c o n s t i t u y e n las m a n i f e s t a ci o n e s m s f r e c u e n t e s d e la h i p o c a l c e m i a cr n ic a y c o m p r e n d e n
es p as m os c a r p o p e d a l e s , e s p a s m o s m u sc u l a r e s, p arestesias p e ri o r a l e s
y , e n l o s c a s o s m s e x t r e m o s , e s p a s m o s l a r n g e o s y c o n v u l s i o n e s . Se
ha d escrit o la p o si b ili d a d d e p a r a d a c a r d i o rr e s p ir a t o ri a y a u m e n t o d e
la p resi n i n t r a c r a n e a l c o n p a p i l e d e m a .
La s a l t e r a c i o n e s i n t e l e c t u a l e s c r n i c a s c o n s i s t e n e n i r r i t a b i l i d a d , t r a s t o r n o s d e l a m e m o r i a , d e p r e s i n y p s i c o s i s . El i n t e r v a l o Q T d e l
ECG
se p r o l o n g a y la o n d a T se i n v i e r t e , a d i f e r e n c i a d e la h i p e r c a l c e m i a .
La h i p o c a l c e m i a c r n i c a e s m u c h o m e n o s f r e c u e n t e q u e l a h i p e r c a l -
Pu e d e n a p a r e c e r a r ri t m i a s p o r d is m i n u ci n d e la e f i c a c i a d e los d i g i -
tlicos.
d es g r a v e s, se psis, q u e m a d u r a s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a y t r a n s f u-
Se a p r e c i a n e s p a s m o s i n t e s t i n a l e s y m a l a b s o r c i n c r n i c a . L o s s i g n o s
130
producen
H i p o p a r a t i r o i d i s m o
Ps e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
La m a n i f e s t a c i n o c u l a r m s c o m n e n l a h i p o c a l c e m i a c r n i c a e s e l
rg a n o d i a n a a la a c ci n d e la P T H . Ex iste n d o s f o r m a s p r i n c i p a l e s d e
es la c a l c i f i c a c i n d e l o s t e j i d o s b l a n d o s , d e l o s g a n g l i o s b sales y la
e s t e t r a s t o r n o , l o s t i p o s I (l a y I b ) y e l S H P t i p o II ( F i g u r a 8 9 ) .
e x ostosis.
PTH
AC
Acciones
H ipoPT H posquirrgico
Es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e d f i c i t d e P T H . H a y q u e d i s t i n g u i r e n t r e
PHPIa
el h i p o P T H p e r m a n e n t e (p or e x tirp aci n d e t o d o e l t e j i d o p a r a t ir o i d e o)
PHPIb
PHPII
99 - 00F, 8 4).
H ipoPT H transitorio
S HP tipo la
La h i p o m a g n e s e m i a t a m b i n p u e d e s e r c a u s a d e u n h i p o P T H f u n c i o Es l a f o r m a m s f r e c u e n t e d e S H P . Est e t r a s t o r n o s e c a r a c t e r i z a p o r l a
n a l (v a s e m s a d e l a n t e ) .
colliy
acorta-
H ipoparatiroidis mo idioptico
m i e n t o d e l 4 . y 5 . m e t a c a r p i a n o . P u e d e e x i s t i r o n o r e t r a s o m e n t a l .
Es u n t r a s t o r n o p o c o f r e c u e n t e , e n c o m p a r a c i n c o n o t r a s c a u s a s d e
Es t e c u a d r o s e c o n o c e c o m o " o s t e o d i s t r o f i a h e r e d i t a r i a d e A l b r i g h t " .
aislad o
p a c i e n t e s c o n H i p o P T H . Si n e m b a r g o , l o s n i v e l e s d e P T H s o n a l t o s .
d e l a f u n c i n p a r a t i r o i d e a y o t r a f o r m a d e h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e se
La a l t e r a c i n m o d u l a r d e e s t a e n f e r m e d a d r e s i d e e n u n d e f e c t o e n l a
asocia
a o t r a s e n d o c r i n o p a t a s (s n d r o m e p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i -
t a r i o t i p o 1). E x i s t e u n a f o r m a d e h i p o P T H h e r e d i t a r i o s i n a n o m a l a s
2 0 ) , q u e p r e s e n t a f e n m e n o d e i m p r e s i n p a t e r n a (s l o s e m a n i f i e s t a
h i p o c a l c e m i a . Ex iste n d o s v a ri e d a d e s,
u n a form a d e defecto
l a e n f e r m e d a d c u a n d o e l g e n m u t a d o p r o c e d e d e l a m a d r e ) . Si p r o -
F o r m a s p o c o f r e c u e n t e s d e d ficit d e P T H :
El s n d r o m e d e D i G e o r g e s e c a r a c t e r i z a p o r a u s e n c i a d e l a s g l n -
r e c e p t o r d e P T H , c o n n o r m o c a l c e m i a y resp uesta n o r m a l a la i n f u-
a u n a displasia t m ica y m a l f o r m a-
si n d e P T H (T a b l a 8 9 ). D a d o q u e m u c h o s o t r o s p p tid os a c t a n p o r
esa v a , n o es i n f r e c u e n t e q u e se a s o c i e a o t r o s d e f e c t o s d e f u n ci n
farn g e a e n e l e m b ri n).
h o r m o n a l : h i p o t i r o i d i s m o (r e sis t e n ci a
El s n d r o m e d e K e a r n - S a y r e , e n e l q u e e i h i p o P T H s e a s o c i a a d e -
G n R H ) , d i a b e t e s i n s p i d a n e f r o g n i c a ( r e s i s t e n c i a a A D H ) . El p s e u -
TSH), a m e n o rr e a
(r e sis t e n ci a
d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o p u e d e p r e s e n t a r a l t e r a ci o n e s e n estos o t r o s r e -
H e m o c r o m a t o s i s ( p o r in filtraci n d e h i e r r o e n e l t e j i d o p a r a t i r o i-
d e o) y e n la e n f e r m e d a d d e W i l s o n ( p o r in filtraci n d e c o b r e).
H i p o P T H t r a n s i t o r i o p o s t e r i o r a l u s o d e 1 - 131 p a r a e l t r a t a m i e n t o
S HP tipo Ib
Me tstasis t u m o r a l e s e n las g l n d u l a s p a r a t i r o i d e s .
Las m a n i f e s t a c i o n e s
HIPOCALCEMIA
care-
d e f e c t o b i o q u m ic o d e est e p r o c e s o n o se c o n o c e , las m e d i c i o n e s d e
protena G s o n n o r m al e s, p e r o e x iste ta m bi n u n a i n c a p a ci d a d
para
s i n t e t i z a r A M P c n e f r o g n i c o e n r e s p u e s t a a P T H (v a s e e l A p a r t a d o
El t r m i n o p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (S H P) s e e m p l e a p a r a d e s c r i b i r
TIPO
c e n d e l a s c a r a c t e r s t i c a s s o m t i c a s a s o c i a d a s c o n l a o s t e o d i s t r o f i a . El
HIPERFO SFATEMIA
PTH
D ia g n stico).
RESPUESTA AMPC
RESPUESTA P
DFICIT D E S U B U N I D A D G
H ipoP
baja
No
S PH Ia
alta
S H PIb
alta
No
SHPII
alta
No
SSHP
No
normal
131
SHP tipo II
M a l a b s o r ci n i n t e s t i n a l : p r o d u c e d ficit d e v i t a m i n a D p o r m a l a b s o rci n d e v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s y se a s o ci a a h i p o f o s f a t e m i a .
Est e t r a s t o r n o e s b a s t a n t e r a r o . L o s p a c i e n t e s n o p r e s e n t a n t a m p o c o l a s
caract ersticas so m ticas d e l m o r f o t i p o A l b r i g h t , t i e n e n h i p o c a l c e m i a
c o n hi p erf osf a t e m ia y PT H alta, p ero so n ca p aces d e i n d u cir la p r o d u c-
D ia g n stico
c i n d e A M P c n e f r o g n ic o si n r e s p u e s t a f osfa t rica tr as la i n f u si n d e
P T H , l o q u e i n d i c a q u e el d e f e c t o p a r a la a c c i n d e la h o r m o n a r e si d e
e n u n l u g a r si t u a d o m s all d e la p r o d u cci n d e A M P c (T a b la 8 9 ).
La h i p o c a l c e m i a c r n i c a o c u r r e e n p o c o s t r a s t o r n o s , g e n e r a l m e n t e
p o r a u s e n ci a o resist e ncia a la PT H ( h i p o P T H
y S H P) . L a h i p o c a l -
c e m i a d e i n i c i o r e ci e n t e e n u n a d u l t o s u g i e r e d ficit n u t r i c i o n a l e s ,
enferm e dad es renales o alteraciones intestinales q u e p r o v oca n i n -
e f i c a c i a d e l a v i t a m i n a D . El d i a g n s t i c o b i o q u m i c o d e l a h i p o c a l c e m i a i n i c i a i m e n t e se b asa e n l o s n i v e l e s d e c a l c i o y f sf oro (F i g u r a
La h i p o m a g n e s e m i a g r a v e s e a s o c i a a h i p o c a l c e m i a g r a v e . El r e s t a -
9 0 ) . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n n i v e l e s b a j o s d e a m b o s e l e c t r l i t o s
l o p r i m e r o q u e se d e b e p e n s a r es e n u n d ficit d e v i t a m i n a D (t r a-
q u e la h i p o m a g n e s e m i a p u e d e p r o d u c i r h i p o c a l c e m i a : alt eraci n d e
t a m b i n e n la h i p o m a g n e s e m i a , q u e se c o n f ir m a r d e t e r m i n a n d o
l a s e c r e c i n d e P T H (si b i e n h a b i t u a l m e n t e l a h i p o m a g n e s e m i a l e v e
sus n i v e l e s .
e s t i m u l a l a s e c r e c i n d e P T H i g u a l q u e e l c a l c i o , c u a n d o es g r a v e ,
la d e p l e c i n i n t r a c e l u l a r d e l m i s m o i m p i d e la f usi n d e las v e sc u l a s
En l o s p a c i e n t e s c o n n i v e l e s d e c a l c i o b a j o c o n f s f o r o e l e v a d o se
i n t r a c e l u l a r e s q u e c o n t i e n e n PT H c o n la m e m b r a n a c e l u l a r y la l i b e r a-
d e b e d e t e r m i n a r i n i c i a i m e n t e l a s c o n c e n t r a c i o n e s d e P T H . Si s t a s
se e n c u e n t r a n e l e v a d a s ,
t a n t o , se d e b e d e sc a r t a r la h i p o m a g n e s e m i a e n t o d o s los c a s o s d e h i -
r e n a l e n fases i n i c i a l e s o u n p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e se d i f e -
p o P T H . La h i p o m a g n e s e m i a s e c l a s i f i c a c o m o p r i m a r i a o s e c u n d a r i a .
r e n c i a r n p o r e l c o n t e x t o c l n i c o . Si l a P T H s e e n c u e n t r a d i s m i n u i -
La h i p o m a g n e s e m i a p r i m a r i a s e p r o d u c e p o r d e f e c t o s d e a b s o r c i n
c o n h i p e r c a l c i u r i a y u n e q u i l i b r i o cid o - b ase n o r m a l o c o n t e n d e n ci a a la a l c a l o s i s .
RECUERDA
L a h i p o m a g n e s e m i a leve estimula
la h i p o m a g n e s e m i a grave i m pi de la liberacin de P T H y se a s o c i a a
Nj / I
M s f r e c u e n t e m e n t e , a p a r e c e h i p o m a g n e s e m i a s e c u n d a r i a p o r d ficit
<-
n u t r i c i o n a l e s , e n f e r m e d a d e s i n t e s t i n a l e s y r e n a l e s a d q u i r i d a s , as c o m o
e l u s o d e d i u r t i c o s . Las c a u s a s m s f r e c u e n t e s d e h i p o m a g n e s e m i a s o n
N VT
- >
Dficit de vitamina D
SHP
(m s d e 5 - 7 h a b i t u a l m e n t e p a r a r e p l e c i o n a r los d e p sit os i n t r a c e l u l a -
HIPOPTH
IRC en fases
precoces
r e s) ( M I R 9 7 - 9 8 ; 2 0 2 ) .
O t r a s ca usas d e h i p o c a l c e m i a
El t e s t d e i n f u s i n d e P T H (t e s t d e E l l s w o r t h - H o w a r d ) n o s p e r m i t e d i f e r e n cia r los dif ere n t es ti p os d e p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (T a bla 8 9).
Se d e b e c o n s i d e r a r c o m o c a u s a d e h i p o c a l c e m i a t a m b i n :
C o n sis t e e n la a d m i n ist r a ci n d e PT H y la m e d i c i n d e la r e s p u e st a
I n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a (v a s e e l A p a r t a d o H i p e r p a r a t i r o i d i s m o
r e n a l a la a c c i n d e P T H , m i d i e n d o fsforo y g e n e r a ci n d e A M P c
s e c u n d a ri o).
urinario.
D fici t d e v i t a m i n a D p o r d is m i n u ci n d e la i n g e st a ( p r o b l e m a s d i e t t i c o s), p o r f a l t a d e p r o d u c c i n e n d g e n a ( e s c a s a e x p o s i c i n s o l a r )
o f a l t a d e a b s o rci n d e la m i s m a ( m a l a b s o r c i n , e s t e a t o r r e a , e t c.).
T r a t a m i e n t o c o n fr m acos a n t i c o n v u l s i v o s , q u e a u m e n t a n la t r a n s-
RECUERDA
El dficit de v i t a m i n a D presenta c a l c i o y fsforo plasmticos d i s m i n u i do s .
f o r m a c i n h e p t i c a d e v i t a m i n a D e n c o m p u e s t o s i n a c t i v o s . La
d if e nilhi d a n t on a t i e n e , a d e m s, u n e f e c t o i n h i b i t o r i o s o b r e la a b sorci n in t estin al d e c a l c i o .
R a q u i t i s m o d e p e n d i e n t e d e v i t a m i n a D t i p o I (alt e raci n d e la
h i d r o x i l a c i n r e n a l ) o t i p o II ( d e f e c t o d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D ) .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o c r n i c o d e l h i p o P T H ( h e r e d i t a r i o o p o s q u i r r g i c o ) o d e l
m e d a d e s m a li g n a s h e m atol gicas.
S H P se b a s a e n e l e m p l e o d e v i t a m i n a D o d e s u s m e t a b o l i t o s y e n l o s
132
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
s u p l e m e n t o s d e c a l c i o . Los p a c i e n t e s c o n h i p o P T H d e b e n r e c i b i r d e 2
re n al a n t e la i n c a p a c i d a d d e hid ro x ilaci n re n al d e la 2 5 ( O H ) - v i t a m i -
a 3 g d e c a l c i o e l e m e n t a l p o r d a . Pa r a e l t r a t a m i e n t o c o n v i t a m i n a D ,
n a D q u e a c o n t e c e e n estos c a s o s. Los p a ci e n t e s c o n h i p o P T H n e c e si t a n
podemos
u t i l i z a r st a o s u s m e t a b o l i t o s ( c o l e c a l c i f e r o l
- vita mina D ,
e r g o c a l c i f e r o l - v i t a m i n a D , c a l c i f e d i o l - 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D ) . El c a l c i -
t r i o l (1 , 2 5 - O H - v i t a m i n a D ) t i e n e u n a v i d a m e d i a m s c o r t a y es m s
p o t e n t e . Es d e e l e c c i n e n c a s o d e h i p o p a r a t i r o i d i s m o o i n s u f i c i e n c i a
t r a t a m i e n t o p r o t e g e d e la f o r m aci n d e c lc u l o s r e n ales.
Paciente de 75 aos, diagnosticado de carcinoma de prstata, que acude a la Urgencia del hospital por confusin mental, nuseas, vmitos y estreimiento. En la analtica se objetiva una calcemia de 15 mg / dl. Cul es, entre las siguientes, la primera
decisin teraputica que es preciso tomar?
Fin alm e nte, si bie n es cierto q u e los niveles d e vita min a D d el p acie nte
por d e b ajo d el l m it e inferior d e la n or m alid a d, u n hip erp aratiroidism o
vita min a D n u nca va a cursar co n hip ercalce mia.
1)
2)
3)
4)
5)
Ante los antecedentes personales del paciente, clnica y bioqumica del paciente cul
es el tratamiento de eleccin:
So l u c i n s a li n a y f u r o s e m i d a p o r v a i n t r a v e n o s a .
M i t r a m i c i n a i.v.
H o r m o n o t e r a p i a (l e u p r o l i d e y estr g e n os).
D i f o s f o n a t o s p o r v a o r a l .
G l u c o c o r t i c o i d e s p o r v a i n t r a v e n o s a .
MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 4 ; RC ; 1
En la bioqumica sangunea practicada a una paciente de 47 aos, vista en un centro
de atencin primaria por padecer molestias en la columna lumbar y astenia, aparece
una calcemia elevada. Cul es la causa ms probable de dicha alteracin?
se e ncu e ntra n
2 a d ficit d e
o
1) C ir u g a .
2) Re p o sici n d e n i v e l e s d e v i t a m i n a D y b i f o s f o n a t o s .
3) C i n a c a l c e t .
4) H i d r a t a ci n a b u n d a n t e y v i g i l a n c i a .
5) C i n a c a l c e t + b i f o s f o n a t o s .
RC : 1
El trata mie nto d e elecci n d e cu alq uier hip erp aratiroidism o
1 sin t o m tico es la ciru ga
(n efrolitiasis). A d e m s, a u n q u e el p acie nte n o prese ntara sin t o m a t olo ga relacio n a d a
con el hip erp aratiroidism o
1, prese nta otro criterio d e ciru ga q u e sera u n as co nce ntracio n es d e calcio p o r e ncim a d e 1 m g / dl d el l m it e su p erior d e la n or m alid a d.
O tras
in dicacio n es d e ciru ga e n el hip erp aratiroidism o
I so n la e d a d inferior a 5 0 a os, el
d escenso d el aclara mie nto d e creatinin a p o r d e b ajo d e 6 0 mL / min y la prese ncia d e
osteo p orosis
o u n a fractura p a t ol gica e n ca d era, colu m n a lu m b ar o e x tre m o distal
del bra z o. El trata mie nto m dico d el hip erp aratiroidism o
se reserva p ara los p acie ntes
sin in dicaci n q uirrgica o q u e rech a z a n la mism a y co nsiste e n la a d m inistraci n d e
bifosfonatos o T HS p ara el m a n ejo d e la osteo p orosis, y cin acalcet, u n calci m i m tico,
p ara el trata mie nto d e la hip ercalce mia.
0
1) H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o .
2) Sa r c o i d o s i s .
3) Me t st asis seas d e u n a a f e cci n m a l i g n a .
4) M i e l o m a m lti p l e .
5)
E n f e r m e d a d d e Pa g e t c o n i n m o v i l i z a c i n .
MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 7 ; RC : 1
Un paciente alcohlico presenta obnubilacin, desorientacin, mioclonas y fascicu laciones. Los niveles de potasio, calcio y magnesio estn considerablemente disminuidos. Qu elemento hemos de aportar ineludiblemente para conseguir la correccin de todo el trastorno?
De cara a la intervencin quirrgica se plantea la realizacin de una ciruga mnimamente invasiva, para lo cul se solicita una prueba de imagen Cul sera la tcnica
de eleccin de entre las siguientes?
1) M a g n e s i o .
2) C a l c i o .
3) Po t a si o .
4) V i t a m i n a D .
5) F sf o r o .
1)
2)
3)
4)
5)
MIR 9 7 - 9 8 , 2 0 2 ; RC : 1
Varn de 58 aos con aos con antecedentes personales de hipertensin arterial de
5 aos de evolucin en tratamiento con hidroclorotiacida que en estudio de clicos
nefrticos de repeticin presenta el siguiente estudio bioqumico: Calcio plasmtico:
11,9 mg / dl; Fsforo plasmtico: 1,6 mg / dl; Creatinina srica: 1,2 mg / dl; EF G : 66 mi /
min / 1,73 m ; Albmina: 4,6 g / dl; PTHi: 185 pg / ml; 25 - OH - vitamina D: 19 ng / ml;
calciuria: 290 mg / 24 horas; Reabsorcin tubular de fsforo: 7 0 % . Ca / Cr en orina 24
horas: 0,31. Cul es el diagnstico del paciente?
2
1)
2)
3)
4)
5)
H i p e r p a r a t i r o i d i s m o 2 a d ficit d e v i t a m i n a D .
RC: 4
La ca usa m s frecu e nte d e hip ercalce mia
co n hip ofosfate mia e n prese ncia d e PT H
eleva d a es el hip erp aratiroidism o
I . O tras d os situ acio n es e n las q u e n os p o d e m os
e nco ntrar co n u n perfil bio q u m ico similar so n el trata mie nto co n litio q u e blo q u ea el
sensor d e calcio h acie n d o "creer" a la gl n d ula p aratiroid ea q u e e xiste u n a sit u aci n
de hip ocalce mia
co n el co nsig uie nte incre m e nto e n la secreci n d e PT H y a p arici n
de hip ercalce mia e hip ofosfate mia, o bie n, u n a e ntid a d co n ocid a co m o
hip ercalce mia
hip ocalcirica fa miliar d e h ere ncia a u t os m ico d o min a nte y cuya etio p ato g e nia
d escansa e n la prese ncia d e m utacio n es e n el sensor d e calcio, q u e co n d uce n a u n perfil
bio q u m ico similar co n la e x ce pci n d e u n a e x creci n d e calcio dismin uid a (calcio e n
orin a < 1 0 0 m g / 2 4 h oras y C a / Cr < 0,0 1). Si bie n la a d m inistraci n d e hidroclorotiacid a p u e d e elevar las co nce ntracio n es
circula ntes d e calcio, g e n eralm e nte cu a n d o se
o bjetiva hip ercalce mia
tras el trata mie nto co n tiacd a lo q u e n os e nco ntra m os es q u e
se d ese n m ascara u n hip erp aratiroidism o
I q u e n o e ra sin t o m tico. Si te n e m os d u d as,
a hip ercalce mia
e x clusiva m e nte ocasio n a d a p o r tiacid as d e b e cursar co n PT H b aja.
o
RC: 5
C u a n d o se pla ntea la ciru ga d e u n hip erp aratiroidism o
n o es im prescin dible
la realiz aci n d e u n a pru e b a d e im a g e n preo p eratoria. En los casos e n los q u e n o se h a in dica d o esta pru e b a d e locali z aci n es o blig atoria la e x ploraci n co m pleta m a n u al d e las
4 gl n d ulas p aratiroid es p o r p arte d el ciruja n o. Si se pla ntea preo p eratoria m e nte
una
ciru ga m ni m a m e n t e invasiva es o blig atoria la re ali z aci n d e u n a pru e b a d e im a g e n.
D e ntro d el estu dio d e locali z aci n inicial las t cnicas in dica d as so n la g a m m a grafa
de p aratiroid es (Im a g e n. A d e n o m a d e p aratiroid es su p erior d erech o). eco grafa cervical su praselectiva
q u e e n alg u n as series prese nta n m s d e u n 9 0% d e se nsibilid a d
p ara la locali z aci n d el a d e n o m a.
Ante la sospecha clnica planteada se solicita una bioqumica sangunea. Cul sera
el perfil bioqumico y hormonal que presentara la paciente?
1) C a l c i o y fsforo d i s m i n u i d o c o n n i v e l e s d e PT H d i s m i n u i d o s y 2 5 0 H - v i t a m i n a D
d i s m i n u i d a , h i p o c a l c i u r i a y a c i d o s i s m e t a b lic a .
2) C a l c i o d i s m i n u i d o y fsforo a u m e n t a d o c o n n i v e l e s d e PT H d i s m i n u i d o s , 2 5 0 H v i t a m i n a D n o r m a l y 1 , 2 5 - ( O H) 2 - v i t a m i n a D d i s m i n u i d a , h i p e r c a l c i u r i a y t e n d e n c i a a la a l c a l o s i s m e t a b lic a .
3) C a l c i o d i s m i n u i d o y fsforo y PT H a u m e n t a d a , c a l d u d a a u m e n t a d a y t e n d e n c i a a
la a l c a l o s i s m e t a b lic a .
4) C a l c i o d i s m i n u i d o , fsforo a u m e n t a d o , PT H d i s m i n u i d a , h i p o c a l c i u r i a y a c i d o s i s
m e t a b lic a .
5) C a l c i o d i s m i n u i d o , fsforo d i s m i n u i d o , PT H d i s m i n u i d a , 2 5 - O H v i t a m i n a D n o rm a l , 1 , 2 5 ( O H ) - v i t a m i n a D a u m e n t a d a , h i p e r c a l c i u r i a y t e n d e n c i a a la a l c a l o s i s
m e t a b lic a .
RC : 2
El hip o p aratiroidism o
1 co n d uce a u n a dis m in uci n d e las co nce ntracio n es
d e calcio
al dismin uir la resorci n se a y la re a bsorci n tu b ular d e calcio (hip ercalciuria)
u n t o
con hip erfosfate mia
al dismin uir la e x creci n re nal d e calcio m e dia d a p or PT H. As
mism o, los niveles d e 1, 2 5 - (O H), vita mina D se e ncu e ntran dismin uid os p or d efecto
de acci n d e la hidro x ilasa re nal d e p e n die nte
d e PT H. En ause ncia d e PT H t a m bi n
p o d e m os o bservar t a m bi n u n a te n d e ncia a la alcalosis m e t a b lica p uesto q u e la PT H
favorece la e x creci n re nal d e bicarb o nato.
134
1)
2)
3)
4)
5)
Er g o c a l c i f e r o l m s s u p l e m e n t o s d e c a l c i o .
PT H r e c o m b i n a n t e m s s u p l e m e n t o s d e c a l c i o .
C i n a c a l c e t m s s u p l e m e n t o s d e c a l c i o .
C a l c i t r i o l , s u p l e m e n t o s d e c a l c i o y d i u r tic o s t i a c d ic o s e n c a s o d e h i p e r c a l c i u r i a .
PT H r e c o m b i n a n t e m s c a l c i t r i o l .
RC : 5
RC: 4
En d o cri n o l o g a ,
T R A S T O R N O S N E O P L S I C O S Q U E A F E C T A N
A M L T I P L E S R G A N O S E N D O C R I N O S
r
Aspectos esenciales
MIR
9 . 1 . T rast or n os neoplsicos q u e a f e ct a n
a m ltiples rganos e n d o c ri n o s
N e o p l a si a e n d o c r i n a m ltiple t i p o 1 (MEN 1)
Pr e g u n t a s
09.
Orientacin
f~n
|"2"]
El M E N tipo 2 se hereda d e for ma autosmica do m i n a n t e debi do a la ex i s tenci a d e u n a mutacin en el pro tooncogn R ET.
j~3~|
[~4~|
[~5"|
jjf)
El M E N 1 o s n d r o m e d e W e r m e r ( T a b l a 9 0 ) c o n s i s t e e n l a a s o c i a c i n d e h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , a d e n o m a d e h i p -
f i s i s y t u m o r e s d e c l u l a s d e l o s i s l o t e s p a n c r e t i c o s . El s n d r o m e s e h e r e d a c o n c a r c t e r a u t o s m i c o d o m i n a n t e .
Se h a l o c a l i z a d o e l locus
s u p r e s i n t u m o r a l . El M E N 1 s e d e b e a u n a m u t a c i n q u e i n a c t i v a e s t e g e n q u e , j u n t o c o n u n a s e g u n d a m u t a c i n
s o m t i c a , p r o d u c e e l s n d r o m e . La m e n i n a , s u p r o d u c t o , n o t i e n e t o d a v a f u n c i o n e s c o n c r e t a s c o n o c i d a s . Si n
e m b a r g o , e l e s t u d i o g e n t i c o n o est u m v e r s a l m e n t e i n d i c a d o , c o m o o c u r r e e n e l M E N 2 , e n e l q u e l a t i r o i d e c -
MANIFESTACIONES
MIR 0 7 - 0 8 , 6 9 , 1 4 1
M IR 0 6 - 0 7 , 2 5 4
M IR 0 5 - 0 6 , 7 6
MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 8
MIR 0 1 - 0 2 , 7 5
M IR 0 0 - 0 1 , 7 3
MIR 0 0 - 0 1 F, 1 2 0 , 1 2 1
- M IR 9 9 - 0 0 F , 8 8
M IR 9 8 - 9 9 F , 1 9 9
MIR 9 7 - 9 8 F , 3 1
ENDOCRINAS
MANIFESTACIONES
1. Hiperplasia / a d e n o m a paratiroideo ( 9 0 % )
1. Angiofibromas faciales ( 8 5 % )
2. T u m o r enteropancretico ( 7 0 % )
2. C o l a g e n o m a s ( 7 0 % )
Gastrino mas ( 4 0 % )
Polipptido pancretico ( 2 0 % )
NO ENDOCRINAS
3. L ipo mas ( 3 0 % )
Insulinoma ( 1 0 % )
3. Tumores hipofisarios ( 4 0 % )
Prolactlna ( 2 0 % )
Acromegalia ( 5 % )
C o m b i n a d o d e prolactina y G H ( 5 % )
No secretor ( 5% )
4. A d e n o m a s no funcionantes d e suprarrenal
Tabla 90. Asociaciones en el MEN 1 (MIR 01 - 02,75; MIR 00 - 01F, 120; MIR 05 - 06,76)
135
El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o e s l a m a n i f e s t a c i n m s f r e c u e n t e c o n u n a p e -
La a s o c i a c i n d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s y f e o c r o m o c i t o m a s e
n e t r a n ci a p r ctica m e n t e d e l 1 0 0 % e n la 4 . - 5 . d c a d a d e l a v i d a , y sus
p u e d e s u b d i v i d i r e n d o s sn dro m es p r i n c i p a l e s : e l M E N 2 A q u e c o n sist e
e s p o r d i c o . Si n e m b a r g o , a l c o n t r a r i o q u e e n l o s c a s o s e s p o r d ic o s l a
r o i d i s m o y f e o c r o m o c i t o m a . Ex iste n s u b v a ri a n t e s d e l M E N 2 A , e l c a r c i-
h i p e r p l a s i a p a r a t i r o i d e a es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e h i p e r p a r a t i r o i d i s-
m o en el MEN 1 .
t i p o l i q u e n p l a n o . O t r a a s o ci a ci n d e l M E N 2 A es l a e n f e r m e d a d d e
H i r s c h p r u n g o a g a n g l i o s i s c o l n i c a . En e l M E N 2 B , C M T y f e o c r o m o -
c i t o m a se a s o c i a n a n e u r o m a s m u c o s o s , g a n g l i o n e u r o m a t o s i s i n t e s t i n a l
RECUERDA
A di f er enci a del hiperparatiroidis mo pri mario aislado, d o n d e e n la m a -
( > 9 5 % d e l o s c a s o s) y r a s g o s m a r f a n o i d e s ( T a b l a 9 1 ) . El locus
d e las
c u a t r o v a ri a n t e s d e l M E N 2 se h a l o c a l i z a d o e n e l c r o m o s o m a 1 0 (p r o -
t o o n c o g e n RE T ). El c r i b a d o p e r i d i c o d e l o s f a m i l i a r e s d e p a c i e n t e s
a f e c t a d o s d e M E N 2 se r e a l i z a m e d i a n t e e s t u d i o g e n t ic o q u e estara
i n d ic a d o e n to d os los fa m iliares d e p ri m e r g ra d o d e u n p r o b a n d o c o n la
La s e g u n d a m a n i f e s t a c i n m s f r e c u e n t e e n e l M E N 1 ( 7 0 % ) s o n l o s
e n f e r m e d a d ( M IR 9 8 - 9 9 F , 1 9 9 ) . C u a n d o e l d e s p i s t a j e g e n t i c o es p o s i t i -
v o e n u n f a m i l i a r , se d e b e r e a l i z a r t i r o i d e c t o m a p r o f i l c t i c a p u e s t o q u e
m s f r e c u e n t e (v a s e e l C a p t u l o 1 0 p a r a m s i n f o r m a c i n ) .
h a d e m o s t r a d o m e j o r a r e l p r o n stico d e estos p a c i e n t e s , d a d o q u e l a
p e n e t r a n c i a d e l C M T es s u p e r i o r a l 9 5 % d e l o s c a s o s y m u c h o s p a c i e n -
tes t i e n e n y a l e si o n e s p r e m a l i g n a s e i n c l u s o m a l i g n a s e n e l m o m e n t o
r es d e t u m o r e s h i p o f i s a r i o s . Est o s t u m o r e s s o n m u l t i c n t r i c o s , l o q u e
d i f i c u l t a e l t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o . El t u m o r m s f r e c u e n t e e s e l p r o l a c t i n o m a , se g uid o d el p r o d u c t o r d e G H . Pu e d e n e x istir m e n os f r e c u e nt e m e n t e t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e A C T H (e s i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a r l a
El C M T e s l a m a n i f e s t a c i n m s f r e c u e n t e . Esta n e o p l a s i a s e l o c a l i z a d e
f o r m a caract erstica e n la u n i n d e l t e r c i o s u p e r i o r y los d o s t e rci o s i n -
f e r i o r e s d e c a d a l b u l o t i r o i d e o . Est e t u m o r s u e l e a p a r e c e r e n l a i n f a n -
r n a f e c t a c i n a l m e n o s e n u n o d e l o s r g a n o s c i t a d o s . La m a y o r a d e
c i a y c o m i e n z a c o m o u n a h i p e r p l a s i a d e c l u l a s C . El f e o c r o m o c i t o m a
se p r e s e n t a a p r o x i m a d a m e n t e e n e l 5 0 % d e los p a c i e n t e s c o n M E N 2 A .
l o l a r g o d e l a v i d a . En e l c a s o d e l h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , e x i s t e u n c o n -
T i e n e d o s caract ersticas d i f e r e n c i a l e s d e l f e o c r o m o c i t o m a a i s l a d o : c o n
d i c i o n a n t e a a d i d o q u e es l a p r e s e n c i a d e e n f e r m e d a d u l c e r o s a
f r e c u e n c i a e s b i l a t e r a l ( u n t e r c i o d e l o s c a s o s) y p r o d u c e m u c h a
grave
mayor
c a n t i d a d d e a d r e n a l i n a q u e n o r a d r e n a l i n a . La m a l i g n i d a d ( < 1 0 % ) y l o -
c a l i z a c i n e x t r a a d r e n a l s o n p o c o f r e c u e n t e s . El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o ( l a
l a s i n t o m a t o l o g a . En e l h i p e r p a r a t i r o i d i s m o
f o r m a m s f r e c u e n t e e s l a h i p e r p l a s i a a l i g u a l q u e e n e l M E N 1) a p a r e c e
p r i m a r i o d e l M E N n o estn i n d i c a d a s las t c n ic a s m n i m a m e n t e i n v a -
e n e l 1 0 % d e los p acie n t es c o n M E N 2 A .
asociad o
a M E N ) o l a p a r a t i r o i d e c t o m a t o t a l c o n i m p l a n t e e n e l a n t e b r a z o . El
MEN tipo 2B
El C M T d e l M E N 2 B e s s i m i l a r a l d e l 2 A , e x c e p t o p o r s u c a r c t e r a g r e -
d e G H , A C T H o d e l o s n o f u n c i o n a n t e s , e s q u i r r g i c o . El t r a t a m i e n t o
s i v o . P u e d e h a b e r p r o d u c i d o m e t s t a sis a n t e s d e l a o d e e d a d . L o s
d e PRL e s s a t i s f a c t o r i o e n l a m a y o r a d e l o s c a s o s .
d e la l e n g u a , p r p a d o s y t u b o d i g e s t i v o), y d e b e n ser d i f e r e n c i a d o s d e
los n e u r o f i b r o m a s d e l a n e u r o f i b r o m a t o s i s (Fi g u r a 9 1 ) .
N e o p l a si a e n d o c r i n a m lti p le
t i p o 2 (MEN 2)
SNDROME
CARACTERSTICAS
..
Carcinoma medular
(MIR 00 - 01F, 120; MIR 01 - 02, 75; MIR 05 - 06,76; MIR 06 - 07,254 )
136
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
DENOMINACIN
SIND ROME
DE
VO N HIPPEL - LINDAU
McCUNE - ALBRIGHT
COMPLEJO
ENFERMEDAD
DECARNEY
DE COWDEN
Mutacin somtica
no hereditaria con activacin
GenVH L
constitutiva de protena G
Autosmica do m i na nte
Autosmica d o m i n a n t e
Autosmica do m i na nte
de membrana
S NC
LESIONES
H e m a ng i o bl a s to m a s
retianos ( 6 0 % )
H e ma ng io bla sto ma s
cerebroespinales ( 7 0 % )
VISCERAL
Acro megalia
S ndro me d e C ushi ng adrenal
Prdida renal de fsforo
L esiones cutneas
Tricolemo mas
pig menta da s ( 7 5 % )
Queratosis acral
Mlxoma cardaco ( 5 0 % )
L esiones pa pulo ma to sa s
Hiperplasia adrenal
micronodular bilateral
Pubertad preco z
Hipertiroidismo
MUCOCUTNEAS
pig menta da ( 2 5 % )
T u m o r d e clulas de Sertoll
( 2 5 % de los varones )
CARACTERISTICAS
Acro megalia ( 1 0 % )
Nodulos y cncer
Cncer de m a m a
diferenciado
d e tiroides ( 5 % )
(70%)
C i s t o a d e n o m a d e epiddlmo
( 6 0 % varones )
( especialmente folicular)
Macrocefalia
G angliocito ma displslco
de cerebelo
C a r ci n o m a d e endo metr io
9.2. Sn dro m es p o li g l a n d u l a r e s
a u toin m u nitarios
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n
a
RECUERDA
d e l P G A t i p o 2 (t a m b i n l l a m a d o s n d r o m e d e S c h m i d t ) a l s e r sta
u n a e n t i d a d r a r a . A sta se a s o c i a n c o n g r a n f r e c u e n c i a
diabetes
p e r-
A p a r t e d e l a n e o p l a s i a e n d o c r i n a m lti p l e (M E N ) e x is t e n o t r o s t r a s t o r-
( m e n o s q u e e n e l P G A t i p o 1) s o n e l vitlig o, la a l o p e c i a y e l h i p o -
n os n e o p l sic o s q u e p u e d e n m o s t r a r a f e c t a ci n e n d o c r i n o l g i c a m l t i-
p a r a t i r o i d i s m o . Si n e m b a r g o , e st o s p a c i e n t e s n o t i e n e n c a n d i d i a s i s
El P G A t i p o 1 n o p r e s e n t a a s o c i a c i o n e s c o n H L A , s e h e r e d a c o n c a r c -
t e r a u t o s m i c o r e c e s i v o ( g e n A IRE , c r o m o s o m a 2 1 ) y e s m s f r e c u e n t e
Candidiasis mucocutnea
H ipoparatiroidismo
Adrenalitis autoinmunitaria
Otros: hi po g o na di s m o , alopecia areata, hipotiroidismo,
malabsorcin, hepatitis crnica activa, vitligo, a n e m i a
perniciosa, etc.
Adrenalitis a u t o i n m u n e
Enfer meda d tiroidea autoinmunitaria
PGA 2 O
SNDROME
DE SCHMIDT
e n m u j e r e s . El s n d r o m e P G A t i p o 2 s e a s o c i a c o n l o s h a p l o t i p o s H L A
celiaca, etc.
D R 3 / D R 4 y se h a n c o m u n i c a d o p a t r o n e s d e h e r e n c i a a u t o s m ic a d o -
m i n a n t e , a u t o s m ic a r e c e s i v a y p o li g n ic a . T a m b i n es m s f r e c u e n t e
en m ujeres.
El P G A t i p o 1 s e d i a g n o s t i c a g e n e r a l m e n t e d u r a n t e e l p r i m e r d e c e n i o
d e v i d a . A u n q u e sus sn t o m as v a r a n , s i e m p r e se a p r e c i a l a tra d a d e
RECUERDA
c a n d i d i a s i s m u c o c u t n e a ( 7 0 - 8 0 %) , h i p o p a r a t i r o i d i s m o ( 8 0 - 8 5 %) e i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l ( 6 0 - 7 0 %) . A u n q u e m s r a r a m e n t e q u e e n e l t i p o
2, p u e d e a p arecer dia b etes m ellit us ( < 2 0 % ) y e n f e r m e d a d tiroi d e a a u -
t o i n m u n i t a r i a ( 1 0 % ) . El 6 0 % d e l a s m u j e r e s d e s a r r o l l a u n h i p o g o n a d i s m o a u t o i n m u n i t a r i o , m i e n tr as q u e slo l o h a c e el 1 5 % d e los v a r o n e s.
A l g u n o s a u t o r e s , h a n d e f i n i d o e l P G A t i p o 3 q u e sera s i m i l a r a l t i p o 2 ,
El h i p o p a r a t i r o i d i s m o e s m e n o s f r e c u e n t e e n e l s n d r o m e P G A t i p o
2 , q u e es d e p r e s e n t a c i n e n e d a d a d u l t a . La i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e -
e n e l m o m e n t o d e l d i a g n s t ic o , es d e c i r , b astara c o n p r e s e n t a r a l m e -
n a l p r i m a r i a es l a m a n if e st a ci n q u e se usa p a r a d e f i n i r l a p r e s e n c i a
sistente en la aparicin brusca de palidez cutnea, sudoracin profusa, palpitaciones, dolor precordial opresivo y nerviosismo, autolimitados de aproximadamente 15
minutos de duracin. Ante los estigmas cutneos que presenta el paciente (imagen),
qu enfermedad endocrinolgica debemos descarta como causante ms probable
de su sintomatologa?
1)
2)
3)
4)
5)
1) H i p e r t i r o i d i s m o 1 .
2) T u m o r c a r c i n o i d e .
3) F e o c r o m o c i t o m a .
4) H i p e r a l d o s t e r o n i s m o I .
5) S n d r o m e d e C u s h i n g .
MIR 0 5 - 0 6 , 7 6 ; RC : 4
RC: 3
Una paciente de 36 aos, previamente diagnosticada de diabetes mellitus y enfermedad de Addison, acude por presentar amenorrea de 4 meses de evolucin. Un
estudio hormonal revela niveles de LH y FSH en sangre elevados y estradiol bajo. La
paciente presenta un:
1)
2)
3)
4)
5)
MEN 1.
S n d r o m e p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o I.
MEN 2 A.
S n d r o m e p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o II .
M E N 2 B.
MIR 0 0 - 0 1 , 7 3 ; RC : 4
Paciente de 45 aos que es derivado a Endocrinologa desde la consulta de Dermatologa por presentar episodios sin desencadenante claro de 6 meses de evolucin con-
138
En d o cri n o l o g a ,
T
U M O R E S N E U R O E N D O C R I N O S
G A S T R O E N T E R O P A N C R E T I C O S ( T N E G EP) .
T U M O RES Y S N D R O M E C A R C I N O I D E
MIR
1 0 . 1 . G a st ri n o m a .
Sn dro m e d e Z ollin g er - Elliso n
(TJ P r e g u n t a s
Pr c t ic a m e n t e n o p r e s e n t a
r e l e v a n c i a e n e l MIR,
a e x c e p ci n d e l t u m o r
c a r c i n o i d e . Es r e c o m e n d a b l e
c e n t r a r s e e n los Asp ectos
esenciales y e n las l l a m a d a s
d e a t e n ci n .
4 8 *
m e t a b o l i s m o y n u trici n
clnica principal co nsiste en la a pa r ici n de diarrea secretora ( "clera pa ncr e tico " ) , junto a h i p o p o t a s e m i a
e h i po cl o r h i dr i a .
QfJ
El eritema
cutnea ms caracterstica.
("3")
ser de gran ta ma o . L a clnica ms caracterstica de este tumor es la a so ci a ci n de diabetes, diarrea - esteato rrea y colelitiasis.
(" 4 "]
Los tu mores c a r c i n o i d e s son los tu mores e n d o c r i n o s ms frecuentes del aparato digestivo, s i e n d o el intestino
["5"]
c o m p o r t a m i e n t o ms agresivo.
Q f]
QFJ
L o s t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s ( T N E) ( T a b l a 9 4 ) s o n u n g r u p o h e t e r o g n e o d e n e o p l a s i a s q u e d e r i v a n d e c l u l a s
d e los islotes p a ncre ticos y d e l sist e m a e n d o c r i n o d i f u s o g a s t r o i n t e s t i n a l, b r o n c o p u l m o n a r , t m ic o y u r o g e n i t a l .
Se c a r a c t e r i z a n p o r s u b a j a i n c i d e n c i a y p r o d u c e n s n t o m a s r e l a c i o n a d o s c o n e l e x c e s o d e p r o d u c c i n h o r m o n a l , a u n q u e t a m b i n p u e d e n c a u s a r c l n i c a r e l a c i o n a d a c o n e f e c t o m a s a p o r c r e c i m i e n t o l o c a l o m e t st asis a
d i s t a n c i a . El d i a g n s t i c o d e u n s n d r o m e e s p e c f i c o p r e c i s a d e l a c l n i c a y a n a l t i c a y n o p u e d e h a c e r s e s o l a m e n -
t e e n b a s e a l a t i n c i n i n m u n o h i s t o q u m i c a d e l t u m o r . T a m p o c o es p o s i b l e l a c l a s i f i c a c i n e n b e n i g n o o m a l i g n o
s o l a m e n t e p o r l a a n a t o m a p a t o l g i c a , s i n o p o r l a e x i s t e n c i a d e i n v a s i n o m e t s t a s i s . La p r e s e n c i a d e m e t s t a sis
h e p tic as es e l f a c t o r p r o n stic o p r i n c i p a l .
p r e s e n c i a d e h i p e r c l o r h i d r i a y e n g r a s a m i e n t o d e las p a r e d e s d e la m u c o s a g strica. T r a s e l i n s u l i n o m a es e l 2
t u m o r e n f r e c u e n c i a d e l o s i s l o t e s p a n c r e t i c o s ( 0 , 5 - 1,5 c a s o s / m i l l n / a o ), e l 1 e n c a s o d e N E M , si b i e n l a
m a y o r a se l o c a l i z a n e n e l d u o d e n o ( 5 0 - 7 0 %) , y h ast a u n 2 5 % se a s o c i a n a l M E N t i p o 1 . Pr e s e n t a n u n c o m p o r -
MIR
MIR
MIR
MIR
04 - 05, 6 9
0 0 - 0 1 F, 1 7
99 - 00, 1 7 6
98 - 99, 7 3, 81
t a m i e n t o m a l i g n o c o n p r e s e n c i a d e m e t s t a sis g a n g l i o n a r e s y h e p t i c a s h a s t a e n e l 6 0 - 9 0 % d e l o s c a s o s e n e l
m o m e n t o d e l d i a g n stic o . N o o b s t a n t e , la m a y o r a d e la si n t o m a t olo g a q u e p r o d u c e n se r e l a c i o n a c o n la h i p e r -
139
- Deep vein thrombosis
1 0.2. In s u li n o m a
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n
a
CLNICA
Gastrinoma
DIA G N S TICO
Diarreas y esteatorrea
7 0 % son malignos
TRATAMIENTO
Sintomtico:
- AntiH 2
- Omeprazol
-
Octretida
Quirrgica (nico curativo)
Trada de Whipple:
-
Insulinoma
Vipoma
Sndrome
d e W erner Mo r r i s o n
Sntomas de hipoglucemia
Cifras bajas de glucosa
Hipopotasemia
Hlpoclorhidria
6 0 % son malignos
Sintomtico:
- La prednisona mejora la diarrea
Depresin
Sndrome de las 4 D
- Diabetes
Somatostatinoma
- Octretida
- Diazxido (mejor a largo plazo)
1 0 % son malignos
Diarrea secretora
Debilidad
Glucagonoma
Diabetes
Diarrea - esteatorrea
Colelitiasis
7 0 % son malignos
Curativo o paliativo
Sintomtico:
- Octretida
- Zinc o aminocidos i.v.
para el exantema
Quirrgico (curativo en el 3 0 % )
Quirrgico
d o l o r a b d o m i n a l . En l o s c a s o s d e M E N t i p o 1 se a s o c i a n a o t r o s t u m o r e s
d e l o s isl o t e s, se l o c a l i z a n f u n d a m e n t a l m e n t e e n e l d u o d e n o ( 7 0 - 9 0 %
1 0.3. V i p o m a . Sn dro m e
d e We r n e r - M o rriso n
d e l o s c a s o s), p a r e c e n t e n e r m e j o r p r o n s t ic o q u e l o s c a s o s e s p o r d ic o s
Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e V IP s o n l o s t u m o r e s p a n c r e t i c o s p r o c e -
u n o s n i v e l e s e l e v a d o s d e g a s t r i n a ( > 1 . 0 0 0 p g / m l) e n p r e s e n c i a d e p H
d e n t e s d e las c l u l a s D m s f r e c u e n t e s (c l u l a s D 1 ) . A d i f e r e n c i a d e
b a j o ( < 2 ) . Se d e b e r e a l i z a r d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n o t r a s c a u s a s
los g a s t ri n o m a s e i n s u l i n o m a s , s u e l e n a l c a n z a r u n g r a n t a m a o , y a
d e h i p e r g a s t r i n e m i a ( t r a t a m i e n t o c o n IBP o a n t i h i s t a m n i c o s , g a s t r i t i s
q u e cl n ic a m e n t e t a r d a n e n m a n if e st a rs e . Su e l e n ser m a l i g n o s y el
c r n i c a a tr fica, i n s u f i c i e n c i a r e n a l o h e p t ic a , e t c.) p a r a l o q u e p u e d e
4 0 - 7 0 % p r e s e n t a n m e t s t a s i s c u a n d o s e d i a g n o s t i c a n . Se h a d e s c r i t o
s e r t il l a p r u e b a d e e s t m u l o c o n c a l c i o . El m a n e j o d e l o s g a s t r i n o m a s
a s o ci a d o a M E N 1 , a u n q u e n o h ay u n a relaci n c o n st a n t e e n t r e estos
o b t e n i d o c o n e l t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o c o n l o s IBP. Si n e m b a r g o ,
o ri g i n n d o s e e n las c l u las n e u r o e n d o c r i n a s d e la m u c o s a i n t e s t i n a l
tr a b a j os recie n t es h a n m o s t r a d o u n i n c r e m e n t o d e la s u p e r v i v e n ci a e n
y a l o l a r g o d e l a s c a d e n a s s i m p t i c a s . En n i o s m e n o r e s d e d i e z a o s
l o s p a c i e n t e s t r a t a d o s q u i r r g i c a m e n t e , p o r l o q u e e n l a a c t u a l i d a d se
c o l g i c o . La c u r a c i n q u i r r g i c a e s p o s i b l e e n u n 3 0 % d e p a c i e n t e s s i n
M E N 1 o e n a q u l l o s s i n m e t s t a sis h e p t i c a s ( h a s t a u n 4 0 % ) .
RECUERDA
V ase el C aptulo d e
140
T r a t a m i e n t o
1 0.4. G l u c a g o n o m a
Epid e m iolo ga
Clnica y dia g n stico
T r a t a m i e n t o
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
1 0.5. So m a t o s t a t i n o m a
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n l a e x t i r p a c i n q u i r r g i c a ; s i n e m b a r g o ,
Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e s o m a t o s t a t i n a , a l i g u a l q u e g l u c a g o n o m a s
d a d a la a l t a f r e c u e n c i a d e m e t st asis, a v e c e s e st o n o es p o s i b l e .
La c i r u g a r e d u c t o r a p u e d e e s t a r i n d i c a d a p a r a a l i v i a r l o s s n t o m a s
n o s t i c a n . El 6 0 % s o n d e o r i g e n p a n c r e t i c o (c l u l a s D ) ; d e l r e s t o , l o s
q u e a v e c e s d e p e n d e n d e l t a m a o d e l t u m o r . Si e x i s t e n m e t s t a s i s ,
m s f r e c u e n t e s s o n l o s o r i g i n a d o s e n e l i n t e s t i n o d e l g a d o . Su p r e s e n c i a
la e m b o l i z a c i n d e l a a r t e r i a h e p t ic a y la q u i m i o t e r a p i a s o n tiles
e n e l M E N 1 es p o c o f r e c u e n t e . Si n e m b a r g o , s s e h a e n c o n t r a d o a s o -
p a r a r e d u c i r la m a s a t u m o r a l . A d e m s d e l t r a t a m i e n t o q u ir r g ic o ,
c i a c i n c o n f e o c r o m o c i t o m a y n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 1 . Los s o m a t o s -
es n e c e s a r i o u n t r a t a m i e n t o d e sost n c o n f l u i d o t e r a p i a y e l e c t r l i-
t a t i n o m a s p u e d e n s e c r e t a r t a m b i n i n s u l i n a , c a l c i t o n i n a , g a s t r i n a , V IP ,
t o s . La p r e d n i s o n a m e j o r a l a d i a r r e a , p e r o n o d i s m i n u y e l o s n i v e l e s
g l u c a g n , A C T H , e t c . La t r a d a c l s i c a d e l s o m a t o s t a t i n o m a c o n s i s t e e n
d e V IP. La o c t r e t i d a i n h i b e l a s e c r e c i n d e V IP y m e j o r a l o s s n t o-
h i d r i a y p r d i d a d e p e s o . Est o s s n t o m a s s e d e b e n a l a a c c i n i n h i b i t o r i a
d e la s o m a t o s t a t i n a s o b r e la i n s u l i n a , s o b r e las e n z i m a s p a n cr e ticas y
s o b r e l a m o t i l i d a d d e l a v e s c u l a b i l i a r , r e s p e c t i v a m e n t e . El t r a t a m i e n t o
es q u i r r g i c o .
1 0.6. T u m ores n o f u n ci o n a n t e s
y otros
Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e g l u c a g n ( p r o c e d e n t e s d e las c l u l a s a ) s o n
r a r o s, s u e l e n ser n ic o s, d e c r e c i m i e n t o l e n t o y a l c a n z a n g r a n t a m a o .
E n t r e u n 5 0 - 8 0 % p r e s e n t a n m e t s t a sis e n e l m o m e n t o d e l d i a g n s t i c o .
ci a n c o n u n sn dro m e m e d i a d o p o r h o r m o n a s, a u n q u e m u c h o s d e
Se h a a s o c i a d o a l M E N
m e n t e (PP, g a s t r i n a , s o m a t o s t a t i n a , e t c . ) .
p ancretico, sustancia
P, m o t i l i n a ) . S u e l e n s e r t u m o r e s g r a n d e s a l
La c a r a c t e r s t i c a c l n i c a f u n d a m e n t a l es l a h i p e r g l u c e m i a .
Pu e d e
e x i s t i r h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e h i p o a m i n o a c i d e m i a . La d i a b e t e s s u e -
le ser l e v e ; a v e c e s , s l o se m a n i f i e s t a p o r i n t o l e r a n c i a g l u c d i -
ca.
N o se p r o d u c e c e t o a c i d o s i s .
El e x a n t e m a
cutn eo tpico d el
g l u c a g o n o m a (e r i t e m a n e cr o lt ic o m i g r a t o r i o ) es e r i t e m a t o s o , e l e -
va d o, esca m oso,
a v e c e s a m p o l l o s o . Se l o c a l i z a
preferente m en-
t e e n c a r a , a b d o m e n , p e ri n y e x t r e m i d a d e s d is t a l e s (MIR
98 - 99,
RECUERDA
A diferencia d e los tumores c a r c i n o i d e s , v i p o m a , g l u c a g o n o m a , s o m a tostatinoma y los no funcio nantes s u el en ser de gran ta ma o y presentar
metstasis en el m o m e n t o del diagnstico.
hipoaminoacidemia,
prdida
d e p e s o y e n f e r m e d a d t r o m b o e m b l i c a . Se c o n o c e t a m b i n c o m o
" s n d r o m e d e l a s 4 D " ( d i a b e t e s , d e p r e s i n , d e r m a t i t i s , deep
vein
thro m b osis).
1 0 . 7 . T u m ores carci n oi d es
El d i a g n s t i c o s e r e a l i z a d e m o s t r a n d o n i v e l e s m u y a l t o s d e g l u c a -
g n (e n a y u n a s > 1 . 0 0 0 n g / l se c o n s i d e r a d i a g n s t ic o , y p o r e n c i m a
Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s s o n l o s t u m o r e s e n d o c r i n o s d e l a p a r a t o d i g e s-
d e 5 0 0 ng / l m u y p r o b a b l e ); se d i f e r e n c i a d e o tras s i t u a c i o n e s q u e
t i v o m s fr e c u e n t es ( 5 5 %) . So n t u m o r e s d e c r e c i m i e n t o le n t o y e v o l u -
c i n i n d o l o r a , c o n u n i n t e r v a l o m e d i o d e s d e la a p a r ici n d e l o s s n t o-
c e t o a c i d o sis , c e li a q u a , se psis, a y u n o p r o l o n g a d o ) p o r la i m p o s i b i -
m a s h a s t a e l d i a g n s t i c o d e 4 , 5 a o s . Se o r i g i n a n e n m s d e u n 6 5 %
li d a d - d e la g l u c o s a p a r a s u p r i m i r el g l u ca g n o d e la a r g i n i n a p ara
e n e l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l y e n u n 3 0 % e n e l a p a r a t o r e s p i r a t o r i o . Si
estimularlo.
b i e n e n e l p a s a d o l o s m s f r e c u e n t e s se h a b a n d e m o s t r a d o e n e l a p n d i c e ( M IR 9 9 - 0 0 , 1 7 6 ) , l a s s e r i e s m s m o d e r n a s i n d i c a n q u e l a m a y o r a
a p arece n e n el in t estin o d el g a d o , sie n d o el a p n dice el se g u n d o o ri g e n
m s c o m n .
Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s , a d e m s d e p r o d u c i r cl n ic a p o r el e x c e s o
El t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o e s c u r a t i v o s l o e n u n a m i n o r a d e c a s o s .
d e pro d uccin h o r m o n a l , p u e d e n
C o n f r e c u e n c i a , la ciru ga t i e n e c o m o o b j e t i v o r e d u c i r la m asa t u -
p r o d u cir en el aparato
d i g e sti-
m o r a l . L a q u i m i o t e r a p i a n o e s t i l . El t r a t a m i e n t o c o n o c t r e t i d a d a
hemorragia
b u e n o s r e s u l t a d o s . El e x a n t e m a r e s p o n d e e n a l g u n o s c a s o s a l t r a t a -
m i e n t o c o n z i n c o c o n a m i n o ci d o s i n t r a v e n o s o s; si n e m b a r g o , la
y t i e n e n u n c o m p o r t a m i e n t o m u y b e n i g n o ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 ) . L o s d e
u o b s t r u cci n i n t e s t i n a l . Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s
de
141
u n a e v o l u c i n m u y b e n i g n a . Los c a r c i n o i d e s d e l i n t e s t i n o d e l g a d o
ti e n e n , sin e m b a r g o , u n c o m p o r t a m i e n t o ms a gresivo, c o n i n v a-
T u m o r e s y sn d ro m e c a r c i n o i d e
si n l o c a l , m etstasis t e m p r a n a s y s n t o m a s d e e x c e s o d e p r o d u c c i n h o r m o n a l . El r i e s g o d e d i s e m i n a c i n m e t a s t s i c a d e p e n d e d e l
Etiologa
t a m a o d e l t u m o r , c o n u n a p r e s e n c i a d e m etstasis s u p e r i o r a l 7 5 %
en caso de tu mores > 2 c m .
Lo s s n t o m a s d e l s n d r o m e c a r c i n o i d e s l o a p a r e c e n e n l o s c a r c i n o i d e s i n t e s t i n a l e s c u a n d o h a y m e t s t a sis e n e l h g a d o , p o r e s o
so n m u y p o c o fr ec u e n t es e n los c a r ci n o i d e s d e locali z aci n
a p e n d i c u l a r y c o l o r r e c t a l , y m u y f r e c u e n t e s e n l o s d e i n t e sSndrome carcinoide
( < 10%)
RECUERDA
El sndrome c a r c i n o i d e a p a r e c e en los tu mores de l o c a l i z a c i n intestinal c o n metstasis hepticas. Sin e m ba r g o , el
carcinoide
nares sin que existan metstasis, o rara mente en tu mores re troperitoneales que evitan la metaboli z acin heptica de la
serotonina y sus der iva do s a travs de su liberacin directa a
la ci r cu l a ci n sistmica.
C l sic a m e n t e , se h a c l a s i f i c a d o a los t u m o r e s c a r c i n o i d e s , s eg n su o r i g e n e m b r i o n a r i o , e n :
CLNICA LOCAL
Las m a n i f e s t a c i o n e s d e l s n d r o m e c a r c i n o i d e s o n d i f e r e n t e s e n
c a d a g r u p o . El p r o d u c t o q u e l o s c a r c i n o i d e s s e c r e t a n c o n m s
f r e c u e n c i a es la s e r o t o n i n a ( 5 - h i d r o x i t r i p t a m i n a , d e r i v a d a d e l
a a . t r i p t f a n o). La d e r i v a c i n q u e las c l u l a s t u m o r a l e s h a c e n
d e los a m i n o ci d o s d e la d i e t a p a r a la p r o d u cci n d e s e r o t on i n a p u e d e p r o d u c i r m aln u trici n p r o t e ic a g r a v e y p e la g r a (n o
Rubor
s e p r o d u c e n i a c i n a p o r d e p l e c i n d e t r i p t f a n o).
La s e r o t o n i n a
induce
la secreci n
intestinal,
estimula
la
m o t i l i d a d i n t e s t i n a l y d i s m i n u y e la a b s o rci n , h e c h o s q u e
e x p lic a r a n la d i a r r e a . T a m b i n e s t i m u l a la fib ro g n esis, l o
Broncoconstriccin
Dolor abdominal
Diarrea
e l a b o r a d o s p o r los t u m o r e s c a r c i n o i d e s s o n pptid os y m o n o a minas c o m o : hista mina, catecola min as, bra diq uidin as, e n-
Tumor intestino
d o r f i n a s , A C T H (r e c u r d e s e s n d r o m e d e C u s h i n g e c t p i c o ) ,
delgado
A D H (r e c u r d e s e S I A D H ) , g a s t r i n a , e t c .
Hiperpigmentacin
Aumento de
5- HIAA
Clnica
Edema
La s e c r e c i n h o r m o n a l d e l a s c l u l a s e n t e r o c r o m a f i n e s d e l o s
t u m o r e s c a r c i n o i d e s p u e d e p r o d u c i r u n sn dro m e d e b i l i t a n t e
caract e rstico q u e a p a r e c e m u c h o a n t e s q u e los sn t o m as d e
c r e c i m i e n t o l o c a l o d e las m e t st a sis d e l t u m o r . Las m a n i f e s t a c i o n e s cl n ic a s d e l s n d r o m e c a r c i n o i d e s o n tres (Fi g u r a 9 5 ):
r u b e f a cci n c u t n e a ( 7 5 - 9 0 %) , d i a r r e a ( 7 0 - 8 5 %) y c a r d i o p a Figura 9 5 . Clnica del sndrome carcinoide
142
ta v a l v u l a r ( 1 5 - 4 0 %) (p o r f i b r o sis e n d o c r d ic a , q u e a f e c t a
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
s o b r e t o d o a las v l v u l a s d e r e c h a s : t r i c s p i d e y p u l m o n a r ,
Sospecha deT NE
l o m s f r e c u e n t e es l a i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p d e a) y , c o n m e -
sibilancias.
h i p o t e n si n p aro x stica, t e l a n g i e c t a si a s
Est os e p i s o d i o s
pueden
d esenca d enarse
por
Sntomas especficos
se a s o c i a n a p a c i e n t e s c o n n i v e l e s m u y e l e v a d o s d e 5- h i -
Marcadores generales
(CgA) y especficos
(50H - IIAA, gastrina,
VIP, glucagn, etc.)
TC
RM
OctreoScan
PET
Diagnstico
Si n o e x i s t e c l n i c a d e s n d r o m e c a r c i n o i d e ( t u m o r n o f u n -
d ir ect os d e l t u m o r so b re el a p a r a t o d i g estiv o , y d e p e n d i e n -
Seguimiento
t c n i c a d e i m a g e n ( e c o e n d o s c o p i a , T C , R M , PET, O c t r e o S c a n ) ( F i g u r a 9 6 ) . En l o s t u m o r e s a c o m p a a d o s d e s n d r o m e
c a r c i n o i d e , la m e d ici n d e la e x cr e ci n u r i n a r i a d e l ci d o
5 - hid ro x iin d olac tico
( m e t a b o l i t o d e l a s e r o t o n i n a ) es l a
p r u e b a d i a g n s t i c a m s t il, c o n u n a e s p e c i f i c i d a d d e c a s i
de gastrinoma o insulinoma
e l 1 0 0 % ( M IR 9 8 - 9 9 , 7 3 ) . La c r o m o g r a n i n a A es u n a p r o t e n a p r e s e n t e e n los g r a n u l o s n e u r o s e c r e t o r e s d e las c l u l as
n e u r o e n d o c r i n a s . Se u t i l i z a c o m o
m arcador
in esp ecfico
El i n t e r f e r n a h a d e m o s t r a d o d i s m i n u c i n d e l o s n i v e l e s d e 5 - H I A A
d e e n f e r m e d a d m e t a s t si c a y s u e l e v a c i n p u e d e p r e c e d e r a l a e v i d e n c i a
e n u n 4 2 % y re g resi n t u m o r a l e n u n 1 2 % d e l o s p a c i e n t e s t r a t a d o s
r a d i o l g i c a d e r e c u r r e n c i a . Se u t i l i z a t a n t o e n e l d e s p i s t a j e d e e s t o s t u m o -
c o n e s t e f r m a c o , y se p u e d e e m p l e a r e n t e r a p i a c o m b i n a d a c o n o t r o s
r es c o m o e n l a m o n i t o r i z a c i n d e l t r a t a m i e n t o .
t r a t a m i e n t o s ( a n l o g o s d e SS, q u i m i o e m b o l i z a c i n h e p t i c a ) . I n c l u s o
Los c a r c i n o i d e s e x p r e s a n r e c e p t o r e s p a r a la s o m a t o s t a t i n a e n m s d e
y l a n r e ti d a) h a s i d o e f i c a z a la h o r a d e c o n t r o l a r l o s s n t o m a s d e los
el t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n a n l o g o s d e la s o m a t o s t a t i n a (o ctr e ti d a
p a c i e n t e s c o n r e s i s t e n c i a a d i c h o s a n l o g o s d e f o r m a a i s l a d a . En l a
d i a c t i v a m e n t e p a r a l a l o c a l i z a c i n d e l o s t u m o r e s . Pa r a e l l o , se u t i l i z a
a c t u a l i d a d , l a t e r a p i a c o n a n l o g o s d e SS m a r c a d o s i s o t p i c a m e n t e o
e l O c t r e o S c a n ( g a m m a g r a f a c o n I n - p e n t e t r e t i d o). La s e n s i b i l i d a d e s
c o n 1 - 131 e n l o s t u m o r e s c o n c a p t a c i n e n l a g a m m a g r a f a c o n M I B G
p r e s e n t a r e s u l t a d o s p r o m e t e d o r e s e n t r m i n o s d e re g resi n t u m o r a l y
lesi n t u m o r a l n o es s u p e r i o r a la T C h e l i c o i d a l d e c o r t e f i n o .
T r a t a m i e n t o quirrgico. P u e d e s e r c u r a t i v o e n l o s p e q u e o s c a r c i noid es d el a p n dice o d el recto y en t u m ores e x traintestinales d e < 2
Trata miento
c m d e d i m e t r o . En l o s t u m o r e s c o n s n d r o m e c a r c i n o i d e y m e t s t a s i s
c i o n a u n a l i v i o t r a n s i t o r i o . N o o b s t a n t e , las m e t st asis f u n d a m e n t a l -
v o l u m i n o s a s , e l t r a t a m i e n t o q u ir r g ic o n o es c u r a t i v o y s l o p r o p o r -
m e c a r c i n o i d e p r e s e n t a n m e t st asis, e l t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o r a r a v e z
mente
es c u r a t i v o . La o c t r e t i d a c o n t r o l a d e m o d o e f i c a z l a d i a r r e a , l a r u b e -
p r i m a r i o d e b e n t r a t a r s e q u i r r g i c a m e n t e . En c a s o d e i m p o s i b i l i d a d
h e p ticas c o n p o s i b i l i d a d d e resecci n c o m p l e t a
de tumor
f a c c i n y las s i b i l a n c i a s e n e l 7 5 % d e l o s casos; es t a m b i n e f i c a z p a r a
p a r a l a r e s e c c i n c o m p l e t a d e l t u m o r las m e t st asis h e p t ic a s d e b e n
e l c o n t r o l d e l a s c o m p l i c a c i o n e s a g u d a s d e l s n d r o m e c a r c i n o i d e (c r i s i s
c a r c i n o i d e). Re ci e n t e m e n t e , h a d e m o s t r a d o su e fic a ci a e n el c o n t r o l d e
la p o s i b i l i d a d d e resecci n d e > 9 0 % d e la e n f e r m e d a d
la p ro gresi n d e la e n f e r m e d a d a v a n z a d a
So n t u m o r e s r a d i o rr e sist e n t e s y r e s p o n d e n d e f o r m a d bil a la q u i -
i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la
p o r l o q u e h o y da p rese n t a i n -
si s o n s i n t o m t i c a s y e x i s t e
m e tastsica.
a u s e n c i a d e sn t o m as r e l a c i o n a d o s c o n la h i p e r p r o d u cci n h o r m o n a l .
O tros trata mientos utili z ados so n:
D i a r r e a : l o p e r a m i d a , a t r o p i n a ( r e d u c e n m o t i l i d a d ) ; m e t i s e r g i d a , c p r o h e p t a d i n a y k e t a n s e r i n a ( a n t a g o n i s t a s d e l o s r e c e p t o r e s 5 -EHT1
RECUERDA
El tratamiento m d i c o de e l e c c i n para el control d e la sintomatologa
del sndro me c a r c i n o i d e so n los anlogos de somatostatina, q u e a de m s
y 5 - FH T 2); o n d a n s e t r n , t r o p i s e t r n y a l o s e t r n ( a n t a g o n i s t a s d e l o s
r e c e p t o r e s 5 - H T 3).
y H 2 (d i f e n h i d r a m i n a , r a n iti d i n a).
seminada,
S ibilancias: b r o n c o d i l a t a d o r e s y e s t e r o i d e s .
Sntomas pelagroides: n i a c i n a o r a l .
143
Mujer de 64 aos, con historia de diarrea episdica y prdida de peso de dos aos de
evolucin, junto a crisis sbitas de enrojecimiento facial, acentuadas con la ingesta
de alcohol. Menopausia a los 50 aos. La exploracin muestra rash consistente en telangiectasias lineales sobre un fondo rojo - violceo sobre mejillas y dorso de la nariz.
Datos de laboratorio: serotonina plasmtica y cido 5 - hidroxiindolactico urinario
(5 - HIAA) normales. 5 - hidroxitriptfano (5 - HTP) e histamina plasmticos elevados.
Calcitonina en sangre. VIP plasmtico y VAM urinario dentro de lmites normales.
Seale, entre los siguientes, el diagnstico ms probable:
144
1) S o m a t o s t a t i n o m a .
2 ) C arcin o m a m edular tiroid eo.
3) F e o c r o m o c i t o m a .
4) S n d r o m e c a r c i n o i d e .
5) V i p o m a .
MIR 9 8 - 9 9 , 7 3 ; RC: 4
T R A S T O R N O S
MIR
( j j Pr e g u n t a s
:p
En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n
11.
D EL D ES A RR O LL O SE X U A L
Orientacin
Aspectos esenciales
T e m a p o c o i m p o rt a n t e , salvo
e l d ficit d e 2 1 - h i d r o x i l a s a ,
y l o s sn d ro m es d e T u r n e r y
K l i n e f e l t e r , q u e m e r e c e n ser
est u dia d os.
- MIR 0 7 - 0 8 , 2 4 9
- M IR 0 5 - 0 6 , 1 8 0 , 1 8 2
- MIR 0 4 - 0 5 , 1 8 9
- MIR 0 3 - 0 4 , 4 7 , 5 0
- MIR 0 0 - 0 1 F, 1 8 5
- M IR 9 9 - 0 0 F , 1 7 8 - GC
- MIR 9 8 - 9 9 , 2 5 7
- MIR 9 8 - 9 9 F , 1 7 8
LD
[~5~|
hipovolmico.
1 1 . 1 . Diferenciacin se x u al n o r m a l
La d i f e r e n c i a c i n s e x u a l n o r m a l d u r a n t e l a e m b r i o g n e s i s s e p r o d u c e p o r t r e s p r o c e s o s r e l a c i o n a d o s s e c u e n ciales:
h o r m o n a s s e x u a l e s p o r p a r t e d e s t a . La r e g i n c r t i c a d e l c r o m o s o m a Y q u e d a l u g a r a l o s t e s t e s s e c o n o c e
c o m o SRY (r e g i n d e t e r m i n a n t e d e l s e x o d e l c r o m o s o m a Y ) , c u y a f u n c i n f u n d a m e n t a l e s s u p r i m i r e l d e s a r r o l l o d e l o v a r i o , as c o m o p r o m o v e r e l d e s a r r o l l o d e las c l u l a s d e L e y d i g , Se r t o l i y t b u l o s s e m i n f e r o s.
e m b r i o n a r i o e n e l v a r n y a l g o m s t a r d e e n l a m u j e r . El p a s o d e l s e x o g o n a d a l a l f e n o t p i c o e n e l v a r n e st
d e t e r m i n a d o p o r la s e cr e ci n t e s t ic u l a r d e tres h o r m o n a s : la h o r m o n a a n ti m ll e ria n a , s e g r e g a d a p o r las c l u las d e Se r t o li y q u e p r o d u c e la re g resi n d e l o s c o n d u c t o s d e M l l e r ( q u e d e r i v a n e n la m u j e r a la f o r m a c i n
d e las t r o m p a s d e F a l o p i o , tero y p o rci n s u p e r i o r d e la v a g i n a), la t e s t o s t e r o n a q u e e s t i m u l a e l d e s a r r o l l o d e
los c o n d u c t o s d e W o l f f (d e los q u e d e r i v a n el e p i d d i m o , vasos d e f e r e n t es, vesculas s e m i n a l e s y c o n d u c t o s
e y a c u l a t o ri o s) y la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a r e s p o n s a b l e d e l d e s a r r o ll o d e los g e n it al e s e x t e r n o s y los c a r a ct e r e s
s e x u a l e s s e c u n d a r i o s e n l a p u b e r t a d . En l a m u j e r e l p r o c e s o n o p a r e c e e s t a r r e l a c i o n a d o c o n l a s e c r e c i n h o r m o n a l g o n a d a l , p u e s t o q u e e n a u s e n c i a d e t e s t e s ( o g n a d a s) se v a a d e s a r r o l l a r u n s e x o f e n o t p i c o f e m e n i n o .
Lo s i n d i v i d u o s c o n u n a d i s c o r d a n c i a e n t r e l o s g e n i t a l e s e x t e r n o s , s e x o c r o m o s m i c o y g o n a d a l s e c l a s i f i c a n
d e n t r o d e l g r u p o d e T r a s t o r n o s d e l D e s a r r o l l o S e x u a l ( T D S) ( T a b l a 9 5 ) . A l g u n o s p a c i e n t e s c o n T D S p r e s e n t a n a l
n a c i m i e n t o u n a a p a r i e n c i a g e n i t a l q u e n o p e r m i t e e s t a b l e c e r e l s e x o , l o q u e se d e n o m i n a c o m o p r e s e n c i a d e
g e n i t a l e s a m b i g u o s . Los T D S e n f u n c i n d e la e v a l u a c i n c l n i c a y p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o se c l a s i f i c a n a s u v e z
T DS 4 6 XX, T DS 4 6 XY y T DS d e l se x o cro m os m ico (T a bla 9 6).
145
Tabla 9 5 . S ituaciones e n el recin n a ci do e n las q u e se d e b e co nsider a r la posibilidad d e trastorno del desarrollo sexual
H I S TO R IA C L I NICA
Exposicin prenatal a andrgenos
Virilizacin materna durante el embarazo
Facies dismrfica
Gonadotropinas
Hormona antimlleriana (marcador de funcin testicular)
Esteroides sexuales
Test de hCG (evala la normalidad de la sntesis de andrgenos)
P R U E B A S D E IMA GE N
Ecografa abdominal y plvica para la localizacin de gnadas
Evaluacin de estructuras sexuales internas
CARIOTIPO
XX virilizado
XY subvirilizado
Patrn mixto de cromosomas sexuales
Colesterol
RECUERDA
Se d e n o m i n a trastorno del desarrollo sexual a la di s co r d a n c i a entre los genitales externos (sexo fenotpico), el
sexo cr o m o s m i co y / o el g o na da l.
P450scc
STAR
DHEA -s
' ,
P450c17
,,
P450C17
* - DHEA
Pregnenolona _
- 17-OH -preg ( 1 ?
0 H )
> - Androstenedlol
( | a s a )
3-B-HSD
Los f a c t o r e s q u e g o b i e r n a n e l i n i c i o d e la p u b e r t a d n o se
han
d e f i n i d o c l a r a m e n t e , y p r o b a b l e m e n t e se e n c u e n -
Progesterona * - 17 - OH - prog P4 5 0 c 2 1
i
t
DOCA
11 - deoxi - cortisol
> Testosterona
* - Androstendiona -
Estrona
17-B-HSO
Aromatasa
t
(17-KSR)
Estradiol
Corticosterona
Cortisol
la a u s e n c i a d e d e s a r r o l l o p u b e r a l y e n e l d e s a r r o l l o p r e m a t u r o d e sta o p u b e r t a d p r e c o z .
RECUERDA
El i ni ci o de la pubertad c o m i e n z a c o n la aparicin d e
pulsos d e gonadotropinas a s o c i a d o s al sueo.
Aldosterona
MC
Cortisona
GC
e n z i m a s (F i g u r a Es t e r o i d o g n e sis s u p r a r r e n a l d e l T e m a 1 d e F i s i o l o g a).
La m s f r e c u e n t e e s e l d f i c i t d e 2 1 - h i d r o x i l a s a ( M I R 0 3 - 0 4 ,
5 0 ; MIR
0 0 - 0 1 F, 1 8 5 ) .
Estatus h o r m o n a l . En l a f o r m a v i r i l i z a n t e o c o m p e n s a d a ,
cortisol
n o r m a l y a l d o s t e r o n a n o r m a l o b a j a . En l a f o r m a g r a v e p i e r d e - s a l ,
e x i s t e d f i c i t d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s y g l u c o c o r t i c o i d e s . Es l a c a u s a
C o n sis t e e n u n g r u p o d e t r a s t o r n o s d e la est eroid o g n esis s u p r a r r e n a l .
m s f r e c u e n t e d e g e n i t a l e s a m b i g u o s e n el r e ci n n a c i d o (ni as c o n
C a d a a l t e r a c i n es e l r e s u l t a d o d e u n d f ici t h e r e d i t a r i o d e u n a d e las
s e x o c r o m o s m i c o XX v i r i l i z a d o s ) .
146
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
G r a d o de virilizacin de la mujer. Es m u y i n t e n s o y s e m a n i f i e s t a
z a ci n y t r a s t o r n o s m e n s t r u a l e s . Los v a r o n e s p u e d e n
ginecomastia.
z a c i n d e la u r e t r a). Los g e n i t a l e s i n t e r n o s s o n f e m e n i n o s c o n i n v o -
presentan
l u c i n d e l o s c o n d u c t o s d e W o l f f . G n a d a s n o r m a l e s . Si n o s e t r a t a ,
las m u j e r e s c r e c e n r p i d a m e n t e d u r a n t e e l p r i m e r a o d e v i d a y
su fre n u n a virili z aci n p r o g r e siv a . Su fre n ci e rr e e p i f is a ri o p r e c o z y
talla baja.
talla baja.
c a s o s , e l d e f e c t o e n z i m t i c o es m s g r a v e y h a y d f i c i t d e a l d o s t e -
H is t o r i a m a t e r n a d e e x p osici n a a n d r g e n os o progestgenos e x t e r n o s
ro n a y cortisol, o c a si o n a n d o u n c u a d r o d e v mitos, a n o r e x ia , d e-
o virili z aci n d u r a n t e el e m b a r a z o .
p l e c i n d e v o l u m e n , h i p o n a t r e m i a , h i p e r p o t a s e m i a y c o l a p s o e n las
p r i m e r a s s e m a n a s d e v i d a ( M IR 0 4 - 0 5 , 1 8 9 ) .
17 - hidroxiprogesterona.
Pa r a
el
d i a g n s t i c o , s e e m p l e a l a r e s p u e s t a d e 1 7 - O H - p r o g e s t e r o n a a l e s t -
O t r a s ca usas
T D S testicular ( c a r i o t i p o X X c o n f e n o t i p o m a s c u l i n o ) ( p o r t r a n s l o c a c i n
y q u e se m a n i f i e s t a p o r v i r i l i z a c i n y t r a s t o r n o s m e n s t r u a l e s q u e
d e SRY o d u p l i c a c i n d e l g e n S O X 9 q u e se e x p r e s a
se d i a g n o s t i c a e n l a a d o l e s c e n t e o a d u l t a j o v e n (v a s e e l A p a r t a d o
t r a s l a e x p r e s i n d e SRY y q u e s e p r e c i s a p a r a l a d i f e r e n c i a c i n d e l a s
inmediatamente
D ia g n stic o d i f e r e n c i a l d e l h i p e r a n d r o g e n i s m o e n e l C a p t u l o 4 , En-
c l u l a s d e S e r t o l i) y T D S ovotesticular ( a n t i g u a m e n t e c o n o c i d o c o m o
h e r m a f r o d i t i s m o v e r d a d e r o) e n la q u e e x ist e u n se x o cr o m o s m ic o XX
RECUERDA
La hiperplasia suprarrenal congnita es la primera c a u s a de genitales
a m b i g u o s en ei recin n a c i d o . L a fo r ma ms frecuente de hiperplasia
suprarrenal congnita es el dficit de 21 - hidroxilasa q u e c u r s a en su
forma clsica c o n genitales a m bi g u o s en las nias y pubertad p r e c o z
e n los nios. En el 8 0 % de estos c a s o s a s o c i a sndro me pierde - sal por
dficit de miner a lco r tico ides y cortisol. El diagnstico se esta blece c o n
la e l e v a c i n de tas c o n c e n t r a c i o n e s de 1 7 - O H - progesterona y c o n f i r m a ci n gentica. L a forma no clsica d e la mujer adulta cur sa c o n clnica
de hiper a ndr o genis mo ,
o l i g o m en o r r ea
H i p e r p l a si a s u p r a r r e n a l co n g nit a
(co n d ficit d e a n d r g e n os)
Dficit de 11 - hidroxilasa
A q u se i n c l u y e n c u a t r o d e f e c t o s e n z i m t ic o s d e la est eroi d o g n esis
s u p r a r r e n a l q u e p r o v o c a n u n a s n t e sis d e f i c i t a r i a d e t e s t o s t e r o n a , c o n
G r a d o de virilizacin. S i m i l a r a l d f i c i t d e 2 1 - h i d r o x i l a s a . G e n i t a l e s
de glucocorticoides y mineralcorticoides.
m e n t o d e d e s o x ic o r t ic o s t e r o n a ( D O C A ) , u n p r e c u rs o r d e la a l d o st e
desoxicorticos-
terona. Pa r a e l d i a g n s t i c o , s e a n a l i z a l a r e s p u e s t a d e 1 1 - d e s o x i c o r -
n e c e sa ria p a r a el t r a n s p o r t e d e c o l e s t e r o l d e la m e m b r a n a e x t e r n a
a l a i n t e r n a d e l a m i t o c o n d r i a , se h a r e l a c i o n a d o c o n u n a f o r m a d e
H S C q u e c a u s a p s e u d o h e r m a f r o d i t i s m o m a s c u l i n o . Las s u p r a r r e n a l e s
a p a r e c e n a u m e n t a d a s d e t a m a o y c a r g a d a s d e lpid os, d e s p l a z a n d o
Dficit de 3-p - OH
l o s r o n e s h a c i a a b a j o . E x is t e u n a a l t e r a c i n e n l a e s t e r o i d o g n e s i s
esteroide deshidrogenasa
g r a v e y es f r e c u e n t e l a m u e r t e e n l a i n f a n c i a .
Dficit de 17 - a - hidroxilasa. D f i c i t d e e s t e r o i d e s s e x u a l e s . Se a c u m u l a n c o r t i c o s t e r o n a y 1 1 - d e s o x i c o r t i c o s t e r o n a ( D O C A ) . El d f i c i t
A u s e n c i a de v i r i l i z a c i n en el v a r n ( D H E A es a n d r g e n o d -
d e a n dr g e n os c a u s a u n p s e u d o h e r m a f r o d i t i s m o e n el va r n e i n -
bil ) . Es l a s e g u n d a c a u s a m s f r e c u e n t e d e s n d r o m e p i e r d e - s a l .
f a n t i l i s m o c o n f a l t a d e f e m i n i z a c i n e n l a m u j e r n o t r a t a d a . El a c u -
147
F u nci n t e s t i c u l a r a n o r m a l
(n iv e l e s b a j o s d e h o r m o n a a n ti m ullria n a)
Disgenesia gonadal. G e n i t a l e s e x t e r n o s f e m e n i n o s , p r e s e n c i a d e
c o n d u c t o s d e M l l e r y e s t r a s g o n a d a l e s .
Res p u est a a n o r m a l a a n d r g e n os
c o n sntesis n o r m a l (r e s p u e st a n o r m a l
d e a n d r g e n os al est m ulo c o n hCG)
c e p t o r d e a n d r g e n o s . P u e d e s e r p a r c i a l (s n d r o m e d e R e i f e n s t e i n )
el g e n d e la h o r m o n a a n ti m ullria n a c o n g e n i t a l e s e x t e r n o s m a s c u -
o c o m p l e t a (s n d r o m e d e M o r r i s ) c o n f e n o t i p o c o m p l e t a m e n t e f e -
m e n i n o s i e n d o caract erstica l a a u s e n c i a d e p e l o t e r m i n a l e n z o n a s
a n dr g e n o - d e p e n die ntes.
Las f o r m a s c o m p l e t a s p r e s e n t a n v a g i n a
Sntesis a n o r m a l d e a n d r g e n os (r e s p u e s t a
a n o r m a l d e a n d r g e n os al est m ulo c o n h CG)
d e f e c t o e n z i m t i c o m s f r e c u e n t e d e l a sn t esis d e t e s t o s t e r o n a .
Niveles d e testosterona m u y bajos c o n a n droste n dio n a eleva d a.
Los v a r o n e s s u e l e n m o s t r a r u n f e n o t i p o f e m e n i n o c o n a u s e n c i a
d e e s t r u c t u r a s m ll e ri a n as y c o n testculos a b d o m i n a l e s o i n g u i nales.
1 1 . 4 . T rast orn os d e l d e s a rr o ll o
se x u al d e l se x o cro m os mico
d e co nversi n
a d i h i d r o t e s t o s t e r o n a (r a ti o t e s t o s t e r o n a /
d i h i d r o t e s t o s t e r o n a > 1 0).
Sndrome de Turner, sndrome de Klinefelter, y disgenesia gonadal mixta y mosaicismos 46XX / 46XY o T D S ovotesticular (Figura 9 8 y Tabla 97)
D I S GENE S IA G O N A D A L MIXTA
K L INEFE L TE R
Alteracin
cr o m o s m i ca
Sonadas
G e n i t a l e s inter no s
Mamas
tras la HSC
Ambiguos
Normales
Fenotipo masculino
Ginecomastia
Aumento del riesgo de cncer de mama
segmento
Retraso mental
Alteraciones de la funcin tiroidea, DM
y funcin pulmonar
contralateral
Talla baja
Anomalas somticas: linfedema de manos y pies,
pterigium colli, pliegues cutneos, trax en coraza,
hipertelorismo, retrognatia, epicantus, orejas
prominentes de insercin baja, acortamiento del 4.
Tratamientos
Ginecomastia: ciruga
Andrgenos en pacientes
hipoandrogenlzados
Si fenotipo femenino,
reseccin gonadal
por riesgo de tumor gonadal
Si fenotipo masculino, se conservan
testculos escrotales y se extirpan los
intrabdominales y estras gonadales
Tabla 97. R e s u m e n d e los trastornos del desarrollo sexual del sex o cro mos mico (MIR 98 - 99F, 178)
148
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
Pterigiu m
1 1.6. Pu b e r t a d p reco z
. ;#5
colli
Vlvula artica
bicspide
Otitis media
bilateral
recidivante
Se
a la a p a r i c i n s i g n o s d e d e s a r r o l l o
artica
l o s n u e v e a o s ( M IR 9 8 - 9 9 , 2 5 7 ) . El d e s a r r o l l o s e x u a l s u e l e c o m e n z a r
bi
e n las n i a s c o n la a p a r i c i n d e l b o t n m a m a r i o ( t e l a r q u i a ), s e g u i d o d e
Trax en escudo
Sordera
neurosensorial
C u bitus
valg us
Infantilismo sexual
l a p u b a r q u i a y f i n a l m e n t e l a m e n a r q u i a . En l o s n i o s e l p r i m e r s i g n o es
el i n c r e m e n t o d el v o l u m e n t estic u la r, s e g u i d o d el c r e c i m i e n t o p e n e a n o
y f i n a l m e n t e l a p u b a r q u i a . La p u b e r t a d p r e c o z s e p u e d e d i v i d i r e n t r e s
g r u p o s etio p ato g nicos:
RECUERDA
El pri mer signo del desarrollo puberal en las nias es la aparicin del
botn m a m a r i o , y en los nios el a u m e n t o del v o l u m e n testicular.
Hay
Pubertad p r e c o z d e p e n d i e n t e de g o n a do tr o pi n a s ( p u b e r t a d p r e -
Cintillas gonadales
Rion plvico
Bifidez
sistema
excretor
e l o r d e n n o r m a l p e r o a p a r e c e n p r e c o z m e n t e . La s c a r a c t e r s t i c a s
s e x u a l e s s o n a p r o p i a d a s al g n e r o d e l n i o ( p u b e r t a d p r e c o z iso Agenesia
renal
s e x u a l).
Edema en dorso
de manos y pies
por exceso
de
p r o d u c c i n d e e s t e r o i d e s s e x u a l e s (e s t r g e n o s o a n d r g e n o s) a n i v e l
d e g n a d a s o s u p r a r r e n a l e s . Las f a s e s y r i t m o d e l d e s a r r o l l o s e x u a l
p u e d e n e s t a r a l t e r a d o s . Si l a s c a r a c t e r s t i c a s s e x u a l e s s o n a c o r d e s
RECUERDA
El sndro me d e Klinefelter es el trastorno del s ex o c r o m o s m i c o
ms
frecuente.
a l g n e r o , s e r i s o s e x u a l , y si n o l o s o n , s e r u n a p u b e r t a d p r e c o z
contrase x ual.
Pubertad pr eco z incompleta. N i o s c o n t e l a r q u i a o p u b a r q u i a p r e m a t u r a a i s l a d a , q u e s u e l e n ser u n a v a r i a n t e d e la n o r m a l i d a d q u e n o
su ele cursar c o n e d a d sea ac e l e r a d a , a u n q u e r e q u i e r e v i g il a n ci a
p o r q u e e n alg u n os casos p u e d e n e v o l u ci o n a r a u n a p u b e r t a d p r e-
1 1.5. O tr os TDS
c o z c o m p l e t a ( 2 0 % ) . La p u b a r q u i a p r e c o z p r e d i s p o n e a l a e x i s t e n cia e n el f u t u r o d e h i p e r i n s u l i n i s m o y a u n i n c r e m e n t o e n el riesg o
d e p r e s e n t a r s n d r o m e d e l o v a r i o p o li q u s t ic o . N o es n e c e s a r i o e l
t r a t a m i e n t o y estas p a c i e n t e s t i e n e n su d e s a r r o l l o p u b e r a l e n e l m o -
A l t e r a ci o n e s d e l d e s a r r o l l o
d e e s t r u c t u r a s m lleria n as
m e n t o e s p e r a d o ( M IR 0 5 - 0 6 , 1 8 2 ) .
Este t r a s t o r n o se m a n i f i e s t a p o r la a u s e n c i a d e v a g i n a , a s o c i a d a o n o a u n
t e r o h i p o p l s i c o o a u s e n t e (s n d r o m e d e
s e r). Es l a s e g u n d a c a u s a m s f r e c u e n t e d e a m e n o r r e a p r i m a r i a d e s p u s d e l
Pu b e r t a d p r e c o z d e p e n d i e n t e
d e g o n a d o tr o p i n as (p u b ert a d preco z ce ntral
o v e r d a d e r a)
s n d r o m e d e T u r n e r . El c a r i o t i p o d e est as p a c i e n t e s es 4 6 X X , y las g n a d a s
s o n o v a r i o s n o r m a l e s . P u e d e t e n e r u n a p r e s e n t a ci n f a m i l i a r . La m a y o r a d e
est as p a c i e n t e s s o n d i a g n o s t i c a d a s e n e l m o m e n t o d e la p u b e r t a d p o r f a l t a
M u c h o m s f r e c u e n t e e n n i a s q u e e n n i o s . Est o s n i o s p r e s e n t a n
d e m e n s t r u a c i n . La t a l l a es n o r m a l , e l d e s a r r o l l o m a m a r i o y e l v e l l o p b i c o
y a x i l a r s o n n o r m a l e s . El t e r o p u e d e v a r i a r d e s d e u n a s p e c t o c a si n o r m a l
d as a la e d a d cr o n o l g ic a y n iv e l e s p u b e r a l e s d e g o n a d o t r o p i n a s
e d a d es seas a d e l a n t a-
h a s t a l a e x i s t e n c i a d e u n o s c o r d o n e s r u d i m e n t a r i o s . El t r a t a m i e n t o d e las
i d i o p t i-
p a c i e n t e s c o n a g e n e s i a v a g i n a l c o n s i s t e e n la c r e a c i n d e u n a n e o v a g i n a .
lesiones
d el SN C
en
las n i a s) a c o n t e c i e n d o d i v e r s a s
e l r e s t o d e l o s c a s o s , p o r l o q u e es m a n d a t o r i a l a r e a l i -
z a c i n d e u n a p r u e b a d e i m a g e n (T C o RM) c r a n e a l . A l t e r a c i o n e s
Q
RECUERDA
L a c a u s a ms frecuente de a m en o r r ea primaria es el sndro me de Turner.
d el SN C
r e l a c i o n a d a s c o n la a p a rici n d e p u b e r t a d p r e c o z c e n t r a l
s o n : h a m a r t o m a s d e l tu b er
cin ere u m
(t u m o r ms f r e c u e n t e
pro-
d u c t o r d e p u b e r t a d p r e c o z c e n t r a l), a s t r o ci t o m a s, e p e n d i m o m a s ,
SN C,
149
n ticas ( m u t a c i o n e s a c t i v a d o r a s
d el rece p t or a c o p l a d o a protena
t r a t a d o d e l a r g a e v o l u c i n p o r u n i n d e l a T S H al r e c e p t o r d e FSH .
puberal
RECUERDA
Edad sea
Diferenciacin entre origen central o perifrico: determinacin de
gonadotropinas basalmente y tras estmulo con GnRH (pico de LH en casos de
origen central)
Otras pruebas hormonales: TSH, GH en los casos de irradiacin craneal previa. En
PP perifrica: testosterona, estradiol, DHEA - S, 1 7 - OH - progesterona, cortisol
Pruebas de Imagen: en PP central prueba de imagen craneal. En PP perifrica
ecografa abdomino - plvica y / o testicular
Pu b e r t a d p r e c o z i n d e p e n d i e n t e
d e g o n a d o t r o p i n a s ( p u b e r t a d p r e c o z p erifrica
o p s e u d o p u b e r t a d preco z)
PP i ndependi ente de g o na do tr o pi na s
I s o s e x u a l : En n i a s l a s c a u s a s i n c l u y e n l o s q u i s t e s f o l i c u l a r e s (l a c a u s a
T u m o r e s adrenales o gonadales: c i r u g a .
Tu mo res productores de h C G : c i r u g a , q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a .
l o s a , t u m o r e s d e c l u l a s d e L e y d i g y g o n a d o b l a s t o m a ) . En n i o s , t u m o -
M c C u n e Albright o testotoxicosis: i n h i b i d o r e s d e l a e s t e r o i d o g n e -
res d e c l u l a s d e L e y d i g (h a y q u e c o n s i d e r a r l o a n t e c u a l q u i e r a u m e n t o
sis o a c c i n d e l o s e s t e r o i d e s s e x u a l e s : t a m o x i f e n o , k e t o k o n a z o l ,
t e s t o l a c t o n a . Si h a y a c t i v a c i n s e c u n d a r i a d e l e j e h i p o t l a m o - h i p o -
cretores d e h C G y la e n t i d a d c o n o c i d a c o m o p u b e r t a d p r e c o z f a m ili a r
fisario, tr a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e c o n anlogos d e G n R H .
l i m i t a d a a v a r o n e s o t e s t o t o x i c o s i s q u e se p r o d u c e p o r u n a m u t a ci n
activadora del receptor de LH .
1 1.7. Retraso d e la p u b e r t a d
c o n estr g e n os e x g e n o s, t u m o r e s a d r e n a l e s p r o d u c t o r e s d e estr g e n o s / a n d r g e n o s o H S C c o n g n i t a (l o s n i o s n o p r e s e n t a r n a u m e n t o
El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e l a a u s e n c i a d e d e s a r r o l l o p u b e r a l ( h i -
t e s t i c u l a r p e s e a la virili z a ci n), g o n a d o t r o p o m a s , s n d r o m e d e M c -
p o g o n a d i s m o ) y la a p a rici n tarda d e la m i s m a (v a r i a n t e d e la n o r m a -
C une Albright.
l i d a d ) es u n o d e l o s p r o b l e m a s d i a g n s t i c o s q u e s e p l a n t e a f r e c u e n t e m e n t e e n l a c o n s u l t a d e e n d o c r i n o l o g a . Se d e n o m i n a r e t r a s o d e l a
adolescencia
Evalu aci n
c u a n d o e l c o m i e n z o d e l a p u b e r t a d se p r o d u c e e n u n a
e d a d cr o n o l g ic a p o s t e r i o r a la m e d i a d e e d a d (d esp u s d e l o s 1 6 a o s,
generalmente,
p e r s i s t i e n d o e l c r e c i m i e n t o e n las f o r m a s m s g r a v e s
h a s t a l o s 2 0 - 2 2 a o s). N o o b s t a n t e , u n r e t r a s o d e l d e s a r r o l l o s e x u a l
Es m s p r o b a b l e q u e l a p u b e r t a d p r e c o z p r e s e n t e u n a c a u s a p a t o l g i -
m s all d e los 1 8 a o s t a n t o e n n i os c o m o e n n i a s es m u y s u g e s t i v o
c a c u a n t o m s t e m p r a n a m e n t e se p r o d u z c a . Los n i o s c o n i n i c i o d e
d e d ficit d e G n R H .
Est e c u a d r o d e r e t r a s o c o n s t i t u c i o n a l d e c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o e s
c l n i c a , e x p l o r a ci n fsica y s e g u i m i e n t o (T a b l a 9 8 ) . Los n i o s q u e
m s f r e c u e n t e e n los v a r o n e s, a p r o x i m a d a m e n t e u n 1 5 % d e la p o b l a -
c i n m a s c u l i n a (a d i f e r e n c i a d e l a p u b e r t a d p r e c o z , q u e e s m s f r e -
f i r m a d o s e n la e x p l o r a ci n fsica p r e c i s a n r e a li z a r s e la d e t e r m i n a ci n
c u e n t e e n l a s n i a s) y s u e l e s e r d e c a r c t e r f a m i l i a r ( p a d r e o h e r m a n o s
d e l a e d a d s e a . Si l a e d a d s e a e s n o r m a l , e s m u y p o c o
a f e c t a d o s).
probable
q u e p r e s e n t e u n a PP d e p e n d i e n t e d e g o n a d o t r o p i n a s . Si l a p u b e r t a d
es i n c o m p l e t a y l a e d a d s e a e s n o r m a l , e l p a c i e n t e s l o
precisa
seguimiento.
El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e b e h a c e r s e c o n t o d a s l a s c a u s a s d e h i p o g o na dism o: p a n hip o pit uitaris m o, hip otiroidis m o, enferm edades prim arias
d e l t e s t c u l o (e n e s t e c a s o , l o s n i v e l e s d e L H y FS H e s t a r n a l t o s) y l a
r e sis t e n ci a a n d r o g n ic a (t e st o st e r o n a a l t a y L H a l t a).
Tratamiento
El h a l l a z g o m s f r e c u e n t e e n l o s p a c i e n t e s c o n p u b e r t a d r e t r a s a d a e s
l a d i s m i n u c i n d e l a t e s t o s t e r o n a c o n L H y FSH t a m b i n b a j a s , p o r l o
q u e es f u n d a m e n t a l d i f e r e n c i a r e s t o s c a s o s c o n l a d e f i c i e n c i a
PP d e p e n d i e n t e de go na do tro pina s
aisla d a
d e g o n a d o t r o f i n a s (s n d r o m e d e K a l l m a n ) , q u e p u e d e c u r s a r c o n o s i n
a n o s m i a (MIR 0 3 - 0 4 , 4 7 ) .
T e r a p i a d i r i g i d a a l a a l t e r a c i n d e l S N C si e st p r e s e n t e . Si e l o r i g e n es
i d i o p t ic o , e l t r a t a m i e n t o d e p e n d e d e l r i t m o d e p ro gresi n e n e l d e s a-
r e n c i a r esta v a r i a n t e d e l d e s a r r o l l o d e l h i p o g o n a d i s m o i d i o p tic o , s i e n -
Si l a e s t i m a c i n d e t a l l a es b a j a , s e i n d i c a t r a t a m i e n t o c o n a g o n i s t a s d e
GnRH.
a u t n tica.
150
E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n
Esp erar a q u e c u m p l a 2 1 a os y r e p e t i r e l e s t u d i o .
I n i c i a r , si n m s p r u e b a s , u n t r a t a m i e n t o c o n t e s t o s t e r o n a .
Se d e b e ra h a c e r u n c a r i o t i p o .
D e t e r m i n a r la c o n c e n t r a ci n d e c l o r o e n e l s u d o r .
Est u d ia r e l p e r f i l h o r m o n a l d e las s u p r a r r e n a l e s .
MIR 0 5 - 0 6 , 1 8 0 ; RC: 2
MIR 0 3 - 0 4 , 4 7 ; RC: 3
BIBLI O G R A F A
G e r e b e n B, Z a v a c k i A M , R i b i c h S, K i m B W , H u a n g S A , S i m o n i d e s W S , Z e l d A , B i a n c o A C . C e l l u l a r a n d m o l e c u l a r b a s i s o f d e i o d i n a s e r e g u l a t e d t h y r o i d h o r m o n e s i g n a l i n g . En d ocrin e
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Clinical
En d ocrin olo gy
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y N u trici n
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G i u s t i n a A , C h a n s o n A , B r o n s t e i n M D , K l i b a n s k i A , L a m b e r t s S, C a s a n u e v a F F , T r a i n e r P, G h i g o E, H o K, M e l m e d S. A c o n s e n s u s o n c r i t e r i a
f o r c u r e o f a c r o m e g a l y . Jo urn al
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En d ocrin olo gy
a n d Meta b olis m
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y N u trici n
En d ocrin olo gy
2 0 0 6; 5 3: 150 - 3.
a n d Meta b olis m
2 0 0 9 ; 9 4 : 1 5 0 9 - 1 7.
V e r b a l i s J G , G o l d s m i t h SR, G r e e n b e r g A , S c h r i e r R W , St e r n s R H . H y p o n a t r e m i a t r e a t m e n t g u i d e l i n e s 2 0 0 7 : E x p e r t P a n e l R e c o m m e n d a t i o n s .
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A b a l o v i c h M , A m i n o N , B a r b o u r L A , C o b i n R H , D e G r o o t LJ, G l i n o e r D , M a n d e l SJ, S t a g n a r o - G r e e n A . M a n a g e m e n t o f t h y r o i d d y s f u n c t i o n
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C E , M a n t e r a F, S t o w a s s e r M , Y o u n g W F Jr, M o n t o r i V M . C a s e d e t e c t i o n , d i a g n o s i s , a n d
t r e a t m e n t o f p a t i e n t s w i t h p r i m a r y a l d o s t e r o n i s m : a n E n d o c r i n e S o c i e t y c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e . Jo urn al
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a n d M e-
N i e m a n L K , B i l l e r B M K , F i n d l i n g JW , N e w e l l - P r i c e J, S a v a g e M O , S t e w a r t P M , M o n t o r i V M . T h e d i a g n o s i s o f C u s h i n g ' s s y n d r o m e . A n E n d o c r i n e S o c i e t y c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e . Jo urn al
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W o r l d H e a lt h A sso cia tio n / l n t e r n a tio n al Dia b e t es F e d era tio n . D e f i n i t i o n a n d dia g n osis o f dia b etes m e llit u s a n d interm edate h y p e r g lyc e m i a .
Re p o rt o f W H O / I D F c o n s u l t a t i o n . 2 0 0 6 . En: w w w . w h o . i n t / t o p i c s / d i a b e t e s_ m e l l i t u s / e n /
T e m a 6 . H ipoglucemias
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En d ocrin olo gy
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L u z u r i a g a C , G u e r r a D i e z JL, P r e z d e N a n c l a r e s G . C a p t u l o 6 2 : H i p o g l u c e m i a s , P g . : 7 3 2 - 4 0 . E n : Po m b o.
trica
4.
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d e En d ocrin olo ga
Pe d i-
R u b i o M A , S a l a s - S a l v a d J, B a r b a n y M , M o r e n o B, A r a n c e t a J, B e l l i d o D , B l a y V , C a r r a r o R, F o r m i g u e r a X , F o z M , d e P a b l o s PL, G a r c a - L u n a
PP, G r i e r a JL, L p e z d e l a T o r r e M , M a r t n e z J A , R e m e s a r X , T e b a r J, V i d a l J . C o n s e n s o S E E D O 2 0 0 7 p a r a l a e v a l u a c i n d e l s o b r e p e s o y l a
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A T P III G u i d e l i n e s . w w w . n h l b i . n i h . g o v / g u i d e l i n e s / c h o l e s t e r o l / a t p 3 u p d 0 4 . h t m
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B i l e z i k i a n JP, K h a n A A , Po t t s JT ; T h i r d I n t e r n a c i o n a l W o r k s h o p o n t h e M a n a g e m e n t o f A s y m p t o m a t i c P r i m a r y H y p e r p a r a t h y r o i d i s m . G u i d e lin es f o r t h e m a n a g e m e n t o f a s y m p t o m a t i c p r i m a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m : s u m m a r y st a t e m e n t f r o m t h e T h i r d In t e r n a ti o n a l W o r k s h o p .
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En d ocrin olo gy
a n d Meta b olis m
Jo urn al
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G , M a n n e l l i M , P a c i n i F, P o n d e r B AJ, R a u e F, S k o g s e i d B, T a m b u r r a n o G , T h a k k e r R V , T h o m p s o n N W , T o m a s s e t t i P, T o n e l l i F, W e l l s SAJr,
M a r x SJ. G u i d e l i n e f o r d i a g n o s i s a n d t h e r a p y o f M E N t y p e 1 a n d T y p e 2 . Jo urn al
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En d ocrin olo gy
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