LA HISTORIA CLNICA

y
LA LISTA DE PROBLEMAS

DIRECTRICES Y GENERALIDADES

UNIDAD DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL

HOSPITAL VZQUEZ DAZ
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
REA HOSPITALARIA JUAN RAMN JIMNEZ

LA HISTORIA CLNICA EN LA PLANTA DE HOSPITALIZACIN

UTILIDAD:
La Historia Clnica (HC) es la herramienta ms valiosa con que contamos los facultativos para
poder ayudar a los enfermos. Resuelve muchsimo ms que todas las pruebas diagnsticas juntas, y
sin una HC correcta ninguna prueba estar justificada.
Permite llegar al diagnstico correcto en un 90% de los actos mdicos sin necesidad de
ninguna otra prueba. Si pesramos el valor de cada acto en funcin del Diagnstico en las distintas
patologas, la Anamnesis valdra el 70%, la Exploracin Fsica el 20% y las Pruebas Complementarias
el 10%.
REALIZACIN:
La HC debe realizarse de forma metdica, siguiendo un guin, aunque la experiencia nos
permitir saltarnos dicho guin a fin de obtener de la manera ms rpida el diagnstico minimizando
las posibilidades de error, una vez que se domine la realizacin de la HC.
La HC es, por definicin, extensa, y nos debe permitir obtener el mximo de informacin sobre
el paciente, sobre las patologas que ha tenido, su evolucin y tratamientos previos, situacin basal
(clnica, sociofamiliar y mental), motivo por el que consulta, etc... Asimismo la exploracin fsica debe
ser exhaustiva, recogiendo todos los signos y sntomas posibles, tanto los positivos como los
negativos. Es necesario conocer un determinado signo (manchas de Janeway o pulso paradjico, por
ejemplo) para poder reconocerlo cuando est presente en un determinado enfermo.
Hay que saber, por tanto, realizar una exploracin COMPLETA de cada rgano o sistema,
obteniendo todos los signos posibles de cada uno de ellos (por ejemplo, slo en los ojos se pueden
explorar ms de 20 signos distintos, presentes en muy diversas patologas) para poder realizar,en el
futuro, una HC dirigida por problemas.
METODOLOGA:
Inicialmente hay que dejar que el paciente cuente el motivo que le aqueja y qu cosas le
preocupan. Esto tiene doble funcin: por un lado hacerle sentir que el mdico le escucha y se interesa
por l y sus problemas, y por otro lado nos dar datos (relevantes a veces, otras no tanto), sobre la
patologa fundamental del paciente o de otras que pueden coexistir y que si no lo refiere pueden
pasarnos desapercibidas. Posteriormente comenzaremos a interrogar al paciente, con preguntas al
principio ms abiertas ...cunteme ms sobre ese dolor o explqueme mejor lo del ahogo, y
posteriormente ms concretas, aunque sin condicionar la respuesta del enfermo.
Hay dos tipos de preguntas: Preguntas de Bsqueda son aquellas que establecen, afinan,
apoyan, estrechan o descartan hiptesis. Preguntas Sonda son meramente expediciones de pesca
donde el investigador est buscando nuevas claves y nuevas lneas, o porque est atascado o
necesite tiempo para pensar. El buen entrevistador alternar los dos tipos de preguntas.
El motivo de la HC es conocer todos los datos que presenta el paciente (antiguos
-antecedentes- y actuales signos y sntomas expresados espontaneamente o no) a fin de diagnosticar
el problema o problemas que lo aquejan y poner un tratamiento correcto.
Una vez que dominemos la historia clnica completa, nuestro objetivo ser recoger datos para
crear HIPTESIS DIAGNSTICAS, que durante la misma entrevista vamos descartando o
confirmando segn nos revelen las respuestas y la exploracin del paciente. Esto es el Mtodo
Hipottico-Deductivo:
Una vez que se ha formado las hiptesis iniciales (lo cual puede llevarnos de uno a tres minutos
en condiciones normales), el mdico se mover dentro de las reas de la entrevista, donde buscar
informacin para excluir la mayora de las posibilidades y confirmar una de ellas. Para usar este
mtodo, la entrevista debe ser altamente directa y dirigida por hiptesis, de forma que no se gasten
horas manejando alto volumen de informacin irrelevante. La evaluacin por hiptesis est
acompaada por re-preguntas y evaluacin de nueva informacin a la luz de las nuevas hiptesis.
Depender, en gran medida, del conocimiento de base del mdico, y de las estrategias de exploracin,
confirmacin, eliminacin y construccin de problemas. El entrevistador busca claves que suelen estar

presentes si la hiptesis es correcta. Si estn presentes o son positivas, la hiptesis es ms probable

que sea la correcta. Si estas claves estn ausentes, entonces es ms probable que la hiptesis no sea
correcta, especialmente si dichas claves tienen una gran sensibilidad en esa enfermedad.
Es decir, que la realizacin de la HC es un proceso ACTIVO desde el punto de vista
INTELECTUAL, que consiste en buscar sntomas y signos que confirmen o descarten las distintas
Hiptesis Diagnsticas que nos vamos haciendo segn va transcurriendo la entrevista clnica. Por
ejemplo, si vemos a un enfermo que se queja de prdida de peso y febrcula, tendremos que
interrogarlo a fondo sobre las diferentes causas que lo puedan producir, entre otras causas infecciosas,
incluido el VIH, causas tumorales, enfermedades reumatolgicas, digestivas, respiratorias,
neurolgicas, cardiolgicas, urogenitales, farmacolgicas o incluso psiquitricas; y para ello tendremos
que obtener datos tanto de sus antecedentes (relaciones sexuales, tabaquismo o episodios de
fotosensibilidad) como de su situacin funcional basal (poliartrosis, test de Pfeiffer, escala de Barthel),
de sus datos de la enfermedad actual, de otros rganos y sistemas (que por un lado apoyan o
descartan la sospecha inicial y por otro nos permiten descubrir otros problemas asociados), de la
exploracin fsica y de las pruebas complementarias con que se cuenten hasta esa fecha.
Un excelente lugar donde estudiar para aprender a diagnosticar correctamente son los
captulos de la primera parte del Harrisons, donde analizan los sndromes (fiebre, paresias, edemas o
disnea). Aconsejamos al residente que estudie al menos los ms frecuentes que se va a encontrar
habitualmente: 1) Dolor torcico y palpitaciones, 2) Dolor abdominal, 3) Cefalea, 4) Dolores de espalda
y cuello, 5) Fiebre e hipertermia, 6) Fiebre y erupciones, 7) Desvanecimiento, sncope, mareo y vrtigo,
8) Debilidad muscular, movimientos anormales e inestabilidad, 9) Entumecimiento, hormigueos y dficit
sensitivo, 10) Infecciones de las vas respiratorias altas, 11) Disnea y edema pulmonar, 12) Tos y
hemoptisis, 13) Estudio del paciente con hipertensin, 14) Hipoxemia, policitemia y cianosis, 15)
Edema, 16) Diarrea y estreimiento, 17) Aumento de peso y adelgazamiento, 18) Hinchazn abdominal
y ascitis y 19) Anemia. Se han subrayado los que deben priorizarse cuando se rote por la UCA. Faltan
algunos captulos que sern necesarios en distintas situaciones, y queda a discrecin del residente el
estudiarlos cuando sea preciso.

LISTA DE PROBLEMAS
La Lista de Problemas es un modelo de trabajo y, por defecto, una hoja de recogida de datos
que nos ayudar a recordar cada Problema que presente el ingreso durante nuestro seguimiento, bien
en el Hospital como en Atencin Primaria.
Todo este conjunto de Datos nos permitir crear una Lista de problemas que iremos
desgranando para conocer lo ms a fondo posible, a fin de intentar obtener diagnsticos concretos en
la medida de lo posible. Por ejemplo, un problema puede ser la disnea (que segn los datos de los
antecedentes, la anamnesis y la exploracin podremos encuadrarla por ejemplo como EPOC
reagudizado). Sin embargo otro problema simultneo puede ser prdida de peso, que al no tener datos
que nos orienten en la HC tendremos que dejarla como ese signo hasta que obtengamos sntomas,
signos o pruebas complementarias que nos permitan encuadrarla dentro de un diagnstico (por
ejemplo neoplasia de colon).
En resumen, cuando realizamos una HC a un paciente, vamos obteniendo datos que nos
permiten crear hiptesis diagnsticas segn lo vamos entrevistando, que iremos aceptando o
descartando segn los datos que vayamos obteniendo, para poder concretar una Lista de Problemas
del paciente (intentando agrupar esos datos en patologas preferentementes, en sndromes si no es
posible en patologas, o bien en signos, sntomas o alteraciones analticas o radiolgicas en ltimo
caso). As, por ejemplo, un paciente puede tener mltiples Problemas en la Lista de Problemas:
1) EPOC reagudizado, 2) Diabetes mellitus, 3) HTA, 4) Sndrome constitucional y Anemia, 5)
Prurito generalizado, 6) Demencia leve y 7) Problema social.
Un ejemplo prctico de realizacin de una historia resumida por Lista de Problemas puede ser
el siguiente, donde registramos tanto lo que el mdico dice como lo que piensa (por qu y para que lo
dice), lo que nos ilustra las distintas hiptesis diagnsticas que va abriendo y cerrando hasta dar con la

ms plausible para explicar el problema de la paciente y los signos y sntomas que presenta, la lgica
que utiliza, la razn de sus preguntas. Tambin aadimos lo que la paciente piensa porque es
interesante no olvidar que el paciente tambin est examinando al mdico (lo que piensan ambos va
en letra cursiva):
La Sra Prez es una ama de casa de 60 aos.
DOCTOR: Buenos das, Sra Prez, no la veo desde hace varios aos, Qu le trae por mi
consulta?.
PACIENTE: Tengo dificultad para respirar, doctor.
DOCTOR: (Ella parece aprensiva le har una pregunta abierta) Dificultad para respirar?,
hableme un poco ms de eso.
PACIENTE: Tengo ahogo desde hace unas 3 4 semanas. Principalmente es cuando camino
deprisa o cuando cargo la compra desde el supermercado. Incluso subiendo el primer piso en el que
est mi piso llego sin aliento.
DOCTOR: (Hmmmm! Mujer de 60 aos con disnea de esfuerzo de reciente comienzo suena

como un problema orgnico, ya que slo la tiene en esfuerzo-. el empeoramiento gradual y el inicio
poco concreto sugiere un proceso orgnico de progresin lenta quizs insuficiencia cardaca o
enfermedad pulmonar crnica-, ella no parece estar plida as que una anemia no debe ser un factor
desencadenante mejor me aseguro de que no es simple hiperventilacin aunque no parece de entrada
que lo sea). Ha notado ahogo estando sentada o mientras est en reposo?
PACIENTE: No, en ese caso me encuentro bien. Slo es cuando hago esfuerzos.
DOCTOR: (Probablemente un proceso orgnico, pero har un par ms de preguntas para
descartar una causa funcional) Cuando se encuentra con ahogo, siente tambin acorchamiento de los
dedos o aturdimiento en la cabeza?
PACIENTE: No, nada de eso (En qu estar pensando?)
DOCTOR: Ha tenido algn problema emocional en casa, quizs con su marido o con sus hijos?
PACIENTE: No doctor, en casa todo va bien. Mi marido tiene buena salud, mis hijos estn
casados y felices igual que yo (Parece que el mdico no me cree, piensa que no estoy enferma!)
DOCTOR: (Creo que puedo olvidarme de las causa psicgenas y del sndrome de

hiperventilacin y concentrarme en el corazn y el pulmn, adems ella no parece muy contenta

conmigo) Eso est bien. Haba ocurrido esto antes?
PACIENTE: No, doctor
DOCTOR: (Eso no me ha ayudado mucho. De cualquier forma slo estaba sondeando) Ha tenido
algunos otros sntomas? (otra vez sondeando).
PACIENTE: Bien, me canso facilmente.
DOCTOR: Desde el mismo tiempo que nota la falta de aire?
PACIENTE: S
DOCTOR: (Disnea y fatiga de esfuerzo- definitivamente suena a algo orgnico. Busquemos ) Ha
tenido dolor de pecho, o tos o expectoracin?
PACIENTE: No dolor de pecho ni expectoracin, pero s un poco de tos cuando me acuesto por
la noche.
DOCTOR: De noche?
PACIENTE: S. No me encuentro cmoda salvo que ponga tres almohadas
DOCTOR: Eso es lo normal en usted?
PACIENTE: Bueno, yo siempre he dormido con una almohada, pero ultimamente he necesitado
tres.
DOCTOR: (Oh Oh- Ortopnea) Por qu?
PACIENTE: Porque si no, me despierto asfixiada
DOCTOR: (Debe ser insuficiencia cardaca izquierda de reciente comienzo, aunque no s an su

causa; puede que sea la hipertensin. Una enfermedad pulmonar es ms improbable, pero un derrame
pleural o un proceso de fibrosis crnica podra aparecer as ). Sra Prez, yo la vi hace 3 aos por
hipertensin y le puse una dieta y un tratamiento, Qu pas con aquello?
PACIENTE: Nos mudamos a Soria y mi presin arterial estaba bien la nica vez que me la
tom, as que dej mi medicacin. No he visto a ningn mdico desde entonces.
DOCTOR: Djeme echarle un vistazo. A la Exploracin encontramos un TA de 220/110 mm Hg
en ambos brazos, pulso de 98 por minuto, retinopata hipertensiva grado 2, pulmones normales

excepto por leves crepitantes al final de la inspiracin, un latido cardaco prominente difuso en el sexto
espacio intercostal a 12 cms de la lnea media, un soplo pansistlico 2/6 en la punta no irradiado y un
segundo tono prominente).
DOCTOR: Sra Prez, pienso que su corazn no est funcionando todo lo bien que debera, a
causa de su hipertensin no tratada. Detengmonos cuidadosamente sobre ello para asegurarnos de
la extensin del problema y sus causas, y entonces la trataremos adecuadamente.
En este caso la entrevista fue flexible y coloquial, y se preguntaron muchas preguntas abiertas.
El mdico se form un concepto inicial y despus algunas hiptesis provisionales. Usando una tcnica
de confirmacin-y-exclusin elimin algunas posibilidades mientras que promocionaba otra. La
exploracin hizo el resto.

HISTORIA CLNICA: PARTES

ANTECEDENTES PERSONALES
Los Antecedentes Personales son, a menudo, cruciales para poder diagnosticar correctamente
al paciente, y hay que indagar concienzudamente sobre todas las patologas que le hayan ocurrido. No
nos basta con lo que el paciente nos pueda contar, hay que intentar obtener los informes y la Historia
antigua de anteriores hospitalizaciones o consultas externas, donde a menudo, por ejemplo, en una
hoja de evolucin que bien podra pasar desapercibida para un clnico poco avezado, est la clave de
los sntomas que nos parecen nuevos pero que ya estaban en un anterior ingreso, o bien comprobar
que esa alteracin analtica que ahora tiene el paciente (elevacin de transaminasas por ejemplo) no
es nueva y en una analtica rutinaria solicitada hace un ao ya estaba presente dicha alteracin.
Logicamente a veces hay que esperar un par de das hasta poder contar con todos los datos de los
antecedentes, por lo que sacamos en conclusin que la HC no finaliza el da en que se realiza, sino
que es un proceso DINMICO que puede cambiar segn se van obteniendo datos (bien por que en la
propia enfermedad aparezcan nuevos signos o sntomas, bien porque obtengamos nueva informacin
de sus antecedentes que nos cambian las hiptesis diagnsticas).
En el interrogatorio de sus antecedentes, tenemos que sacar los mximos datos de CADA
patologa. Hay que preguntar por fecha de diagnstico, cmo se diagnostic, tratamientos previos, si la
enfermedad ha estado bien controlada (en caso de que sea crnica), complicaciones asociadas a
dicha patologa (por ejemplo complicaciones micro y macroangiopticas de la diabetes mellitus). En
enfermedades como el EPOC, la cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, etc... hay que interrogar
por la situacin basal previa antes del ingreso, qu calidad de vida le permita realizar, deambulacin.
Asimismo siempre hay que registrar los ingresos previos, la frecuencia con que acude a Urgencias por
reagudizaciones, quin es el mdico que le controla esa patologa en concreto.
Hay que preguntar siempre por hbitos txicos (etilismo y tabaquismo, desde cuando y cunto)
y si lo han abandonado, desde cundo y por qu motivo. Tambien por Alergias medicamentosas, y en
caso de respuesta afirmativa, qu ocurri en ese supuesto cuadro alrgico, si lo presenci algn
personal mdico o enfermero, y si se ha puesto alguna medicacin similar desde entonces.
Hay que interrogar por la situacin funcional del paciente (Escala de Barthel), grados de
afectacin funcional por su o sus enfermedades de base. Con quin vive, dnde vive, familiares
cercanos, quin es el cuidador principal. Quin es su Mdico de cabecera y cul es su Centro de
Salud.
Registrar siempre el ltimo tratamiento que est realizando el paciente, con su posologa.
Siendo Crtico: Hay que tratar de ser lo ms crtico posible ante una HC. No se debe aceptar
aquello que est vagamente establecido. Si alguien dice ser alrgico a penicilina, pregunta por qu,
qu sntomas tuvo,etc... Si un paciente de 25 aos dice que tuvo un IAM, pregunta cunto tiempo
estuvo ingresado?, estuvo en UCI?, qu tratamiento tuvo?, qu ha pasado desde entonces?. No
debemos creernos tampoco todos los diagnsticos de otros compaeros, ya que de esa manera
arrastraremos tambin sus errores.

Historia Clnica Independiente: Para evitar los sesgos previos de los que hayan historiado
previamente al paciente, debemos realizar la HC sin recibir influencia de lo realizado anteriormente.
Mientras la informacin sea an obtenible, debemos comenzar de cero. Hay que hacer nuestra propia
historia, hacer nuestra propia exloracin, evaluar las pruebas por nosotros mismos. Pon en duda, s
escptico, s crtico, evita los sesgos y tu objetivo estar alto.
Normalidad/Anormalidad: Es imprescindible saber distinguir lo normal de lo anormal, tanto en
los sntomas (quin no ha tenido cefaleas alguna vez?) como en la exploracin. Hay que conocer los
valores normales y las variantes de la normalidad, para poder compararlos con el paciente. Cuntos
mdicos sabemos que el volumen medio de un testculo es mayor o igual a 15 cm 3? Cuntas araas
vasculares son normales en un paciente sano? Sabemos qu estras abdominales son normales y
cules aparecen el el Sndrome de Cushing?... Hay que medir todo lo medible, una apreciacin
aproximada no es suficiente. Es preferible usar medidas estndares en vez de otras variables
(centmetros en vez de traveses de dedos, por ejemplo).
Fuentes para la Historia Clnica: Muchas veces los pacientes no recuerdan o no comprenden
un diagnstico dado, y a veces un familiar o un vecino lo puede solucionar. A veces es necesaria una
llamada a un facultativo para resolver una duda que puede ser muy relevante para su historia actual. O
bien rebuscar en las Historia antigua puede ser de un gran valor. Se puede ahorrar mucho tiempo y
dinero con esto. No debemos sustituir las palabras por las pruebas. Hablar es barato y seguro, las
pruebas no.
ANAMNESIS
En la Anamnesis se recogen todos los datos positivos y negativos que estn en relacin con los
sntomas y signos por los que ingresa el enfermo, ordenados cronolgicamente (por ejemplo, hace 1
mes tuvo una precordalgia de tales caractersticas autolimitada. Hace 1 semana cuadro catarral, y
hace 5 das comienza con...). Escribir siempre si existi algn desencadenante y si no lo hubo tambin.
Hay que hacer constar siempre factores desencadenantes si los hay, o su ausencia si no los hay. No
hablar de el pasado mircoles... sino de hace 4 das.
Es imprescindible reconocer el sntoma/signo gua, sobre el cual tenemos que orientar nuestro
diagnstico. Una vez que est identificado, hay que preguntar sobre ese sntoma para poder ir
confirmando o descartando las Hiptesis diagnsticas posibles. Por ejemplo, ante una disnea hay que
descartar, entre otras, las siguientes posibilidades: Reagudizacin EPOC (ms tos de lo habitual,
cambios en el aspecto o frecuencia de la expectoracin, fiebre, pitos,...), Insuficiencia cardaca
(aumento del nmero de almohadas, nicturia, edemas maleolares,...), TEP (encamamiento previo,
deshidratacin, diagnstico de neoplasias,...), anemia (hematemesis, melenas, hematuria, AINEs
recientes, metrorragia,...), psicgena (ansiedad, stress reciente, independiente del esfuerzo,...),
Neoplsica primaria o metastsica (prdida de peso, astenia, anorexia, febrcula, hemoptisis,...),
Neumona (fiebre alta, dolor pleurtico, expectoracin herrumbrosa,...), Neumotrax (dolor brusco),
Patologa pulmonar restrictiva (frmacos neumotxicos-amiodarona,...-, enfermedades concomitantes
que afecten a pulmn, antecedentes de TBC,...), etc... Si existe ms de un sntoma principal,
realizaremos el mismo procedimiento para delimitar nuestras Hiptesis Diagnsticas, primero
intentando relacionarlas como si fuera una nica enfermedad la causa, y si no es posible como si de
dos patologas se tratase (por ejemplo Disnea y Disuria).
Funcional versus Orgnico: Una habilidad imprescindible es saber distinguir entre un
desorden psicosomtico y una enfermedad funcional. La habilidad y experiencia del mdico y la
interaccin verbal con el paciente es lo ms importante para intentar distinguir entre funcional y
enfermedad orgnica.
ANAMNESIS POR RGANOS Y APARATOS
Posteriormente realizaremos la Anamnesis por rganos y Aparatos, donde repasaremos cada
rgano o sistema no evaluado en la anamnesis, por si hubiera algn sntoma o signo reseable que

nos ponga sobre la pista de alguna patologa no conocida aadida. Se har de forma metdica e
incluir: Sistema nervioso (cefaleas, paresias, marcha, temblor, sueo, etc...), Cardiovascular (disnea,
ortopnea, dolor torcico, palpitaciones, sncopes, etc...), Respiratorio (disnea, pitos, tos y
expectoracin, hemoptisis,...), Digestivo (disfagia, vmitos, dolor abdominal, diarrea, etc...), Nutricional
(ingesta habitual, tipo de comida, quin realiza la comida, prdida de peso reciente y en los ltimos
seis meses), Genitourinario (Polaquiuria, nicturia, hematuria, impotencia sexual, dispareunia),
Osteoarticular (artritis, artralgias, fotosensibilidad, rigidez matutina, lumbalgias, cervicalgias, etc...),
ORL (odinofagia, hipoacusia, otalgia, ...), y Psquico (tristeza, insomnio, ansiedad, ...).
EXPLORACIN
En la Exploracin debemos registrar los datos de forma ordenada, para no dejarnos nada atrs,
y realizarlo siempre igual en todos los enfermos. Es imposible recoger aqu todos los signos
explorables, pues significara un tratado en s, pero s podemos recoger el orden en que se puede
realizar (es un modelo de exploracin, tan vlido como cualquier otro):
Exploracin de las Manos y resto de los brazos, posteriomente explorar Cabeza, despus el
Cuello, despus el Trax, seguidamente el Abdomen, Genitales, Tacto rectal, Miembros inferiores. No
olvidar la Piel, la Espalda ni las Mamas. Por ltimo la exploracin Neurolgica (incluyendo funciones
superiores, marcha y fondo de ojo). Recoger siempre los signos vitales (que se llaman as por algo):
pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria y temperatura. Registrar al inicio de la exploracin el
estado del paciente:BEG, REG o MEG, as como la perfusin, la coloracin y la hidratacin.
En la exploracin hay que medir siempre la Inspeccin, la Palpacin, la Percusin y la
Auscultacin.
En la historia clnica completa, registraremos todos los datos a fin de familiarizarnos con la
normalidad (hay que auscultar muchos corazones normales para poder saber despus cundo
auscultamos uno que no es normal). Una vez que se adquiere la habilidad para realizar la HC, la
exploracin ser de dos tipos: Dirigida, es decir, se buscarn aquellos datos que nos ayudan a
confirmar o a rechazar las distintas hiptesis diagnsticas que nos hemos ido haciendo con los
antecedentes y la anamnesis, y la otra ms completa y no especfica para descubrir claves no
esperadas y problemas adicionales.
La inspeccin general es muy importante, y es una de las grandes olvidadas en la
exploracin. Debemos programarnos para buscar metodicamente ictericia, anemia, cianosis, pltora,
rash, etc... Tambin debemos evaluar siempre el estado nutricional o la constitucin corporal.
La palpacin est infrautilizada (especialmente en el corazn).
Es importante prestar atencin a una sola cosa en cada momento, para que no se nos escape
nada. As, por ejemplo, en la auscultacin cardaca, debemos desglosar cada ruido, abstraerlo del
resto de ruidos y evaluarlo si nos parece normal o no. Esto hay que realizarlo con el primer tono, el
segundo tono, el tercero y el cuarto si los hubiera, la sstole, la distole. Permite a los odos y al
cerebro enfocarse en una sola cosa. El coste del fonendoscopio es mucho menos importante que la
validez de lo que est entre las dos olivas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Anotaremos despus los resultados de Pruebas Complementarias obtenidos haste ese
momento (Hemograma, Bioqumica, ECG, Rx trax, etc...).
JUICIO SINDRMICO
Con todos los datos recogidos y los resultados analticos con que contemos hasta ese
momento haremos un pequeo resumen de un prrafo de unas 5 6 lneas, con los datos positivos o
negativos, y realizaremos un Juicio Sindrmico del motivo principal por el que ingresa el paciente.

Ejemplo: EPOC+Disnea de 4 das sin desencadenantes+dolor pleurtico+fiebre alta+crepitantes

en base Izquierda+ no encamamiento previo+no hemoptisis+no sndrome constitucional: Insuficiencia
respiratoria crnica reagudizada por cuadro infeccioso.
JUICIO CLNICO
Posteriomente realizaremos un diagnstico diferencial, anotando las distintas posibilidades
diagnsticas de las patologas no diagnosticadas del paciente: Ejemplo
Disnea:
Neumona
EPOC reagudizado con Bronquitis aguda
TEP
Insuficiencia Cardaca, etc...
Si adems presenta otro Problema (por ejemplo ndulo cervical) habr que hacer tambin el
diagnstico diferencial de dicho problema. El resto de Problemas se anotarn cronolgicamente y de
forma ordenada.
LISTA DE PROBLEMAS
Una vez hecho esto, rellenaremos la hoja de Lista de Problemas (ver ms adelante), donde se
anotan todos los problemas activos que tiene el paciente (son aquellos que en el momento actual
estn presentes, no resueltos).
En primer lugar ir el problema por el que el paciente acude, intentando concretar lo ms
posible (como expliqu anteriormente) del diagnstico al sndrome y de ste al signo/sntoma/resultado
de prueba complementaria. Posteriomente se anotarn el resto de problemas, empezando por los ms
antiguos y acompaados, siempre que sea posible, de la fecha de diagnstico.
Los problemas pasivos son aquellos que ya han pasado, pero que fueron relevantes (por
ejemplo politraumatismo con ingreso en UCI, Ca de colon curado, gastrectomizado, etc...).
SOLICITUD DE NUEVAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Debe ir siempre dirigida por una o varias sospechas diagnsticas, justificando el motivo de la
exploracin, con un breve resumen de los datos del paciente que justifican tu sospecha clnica
(excepto en la analtica, la radiologa simple o el ECG).
La no justificacin de una peticin es un insulto a tus conocimientos y a la profesionalidad del
que realiza la prueba. La peticin sin justificacin de la prueba es someter al paciente a un riesgo y una
molestia intiles, un gasto innecesario y una desacreditacin profesional del que la solicita.
Puede ser til aadir tras la HC una hoja donde se escribe las pruebas solicitadas, fecha de
peticin y fecha de cuando se realicen, a fin de tener un registro adecuado y no olvidar ninguna prueba
solicitada, ni repetir pruebas ya prescritas.

LISTA DE PROBLEMAS

UCA
ACTIVOS
N Fecha Problema

PASIVOS
N Fecha Problema

RESUMEN HISTORIA CLNICA

1.- DATOS DE FILIACIN:

Centro de Salud
Mdico de cabecera
2.- ANTECEDENTES PERSONALES:
Enfermedades previas
Ingresos recientes
Intervenciones quirrgicas
Situacin clnica basal (disnea al caminar x metros, ortopnea de x almohadas, etc...)
Situacin funcional y cognitiva: ndice de Barthel y Test de Pfeiffer
Tratamiento actual
3.- ENFERMEDAD ACTUAL
4.- ANAMNESIS POR RGANOS Y APARATOS
Sistema nervioso, Cardiovascular, Respiratorio, Digestivo, Hematolgico,
Nefrogenitourinario, Endocrinolgico, Osteoarticular, ORL-OFT y Psquico
5.- EXPLORACIN FSICA
Completa
6.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
7.- JUICIO SINDRMICO
8.- JUICIO CLNICO
9.- PLAN A SEGUIR
Peticiones de pruebas complementarias, tratamiento, manejo clnico
10.- LISTA DE PROBLEMAS

Nutricional,

EVOLUCIN CLNICA:
Al escribir la Evolucin clnica del paciente tras verlo en la planta (estando ingresado)
seguiremos el siguiente formato:
1.- Subjetivo (s):
Escribiremos los datos que el paciente nos cuenta (dolor, disnea, anorexia, etc...).
2.- Objetivo (o):
Aquellos datos que nosotros somos capaces de comprobar (fiebre, taquipnea, aumento del
pulso venoso, esplenomegalia o pulso paradjico presente).
3.- Pruebas Complementarias (PC):
Escribiremos aquellas pruebas (los resultados ms relevantes) que hayamos recibido ese da.
4.- Evaluacin (Ev):
Qu conclusin sacamos con los datos subjetivos, objetivos y las pruebas complementarias
(est peor, sospecha de neumona nosocomial, glucemias elevadas por los corticoides, etc...).
5.- Plan (Pl):
Con esa conclusin, qu actitud vamos a tomar (pedimos tal analtica, ponemos tratamiento
cual, etc...).

sto se va a aplicar A CADA UNO DE LOS PROBLEMAS anotados en la lista de problemas. De

este modo en la Hoja de Evolucin escribiremos:
Problema 1 (por ejemplo Neumona):
(S)
(O)
(Pc)
(Ev)
(Pl)
Problema 2:
(S)
(O)
(Pc)
(Ev)
(Pl)
Problema 3: etc...

BIBLIOGRAFA:

Hutchinsons Exploracin clnica. M Swash. Ed. Marban libros S.L. 1998, 20 Edicin.

Problem Solving in Clinical Medicine. From Data to Diagnosis. Paul Cutler, M.D. Ed.
Williams & Wilkins. 1985. 1 Edicin reprinted.

Neurological Examination Made Easy. Geraint Fuller. Ed. Churchill Livingstone. 1996. 1
Ed. reprinted.

Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill Interamericana 1998, 14

Edicin.

McLeods Clinical Examination. John F. Munro, Ian Campbell. Ed. Churchill Livingstone.
2000. 10th Edition.