R

A DEL
BL I C
PE
PU
R
U

Seguro Integral de SaludACTIVIDAD EXTRAMURAL

M in is t e r io
d e S a lu d

PER

Edad: 0 a 120 aos

Sexo: Ambos
INSTITUCIN EDUCATIVA
CDIGO
TOPE:
SECCIN
TURNO
PRIM. SEC.
*1 AL
DIA

(VISITA DOMICILIARIA)

FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA

NMERO DE FORMATO

210

16

N 50024902

INIC.

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

005842

C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN

PERSONAL QUE ATIENDE

CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE

DE LA IPRESS

ATENCIN

INTRAMURAL

ITINERANTE

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

CD. RENAES

N HOJA DE
REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DIRESA /
OTROS

46589276

210

INSTITUCIN

NMERO

46589276

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RUIZ

PATIO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA
SEXO

X
X

MASCULINO
FEMENINO

LOURDES
DIA

FECHA

MES

AO

N DE HISTORIA CLNICA

ETNIA

589635

MESTIZA

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO

SALUD MATERNA

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE
FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DE LA ATENCIN
MES

HORA

CD.
PRESTA.

UPS

CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL

(ES)

AO

0 5 0 5 2

15

060

35 220000

CD. AUTORIZACIN

REPORTE VINCULADO

FECHA

HOSPITALIZACIN

FECHA DE ATENCIN
DIA

N FUA A VINCULAR

DIA

MES

AO

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIN
DIRECTA

COB EXTRAORDINARIA

SEPELIO

CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin
Monto S/.

TRASLADO

N Autorizacin
Monto S/.

OBITO

NATIMUERTO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA

CITA

HOSPITALIZACIN

REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

CORTE
ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

VACUNAS N DE DOSIS
BCG

Max: 1

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

Max: 1

JOVEN Y ADULTO

DPT

Max: 2

PAROTID

ANTINEUMOC

Max: 3

PAB (cm)

EVALUACIN
INTEGRAL

APO

Max: 3

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
TEPSI

ADULTO MAYOR

ASA

ALTURA
UTERINA

BAJO PESO AL
NACER

CONSEJERIA
NUTRICIONAL

PARTO
VERTICAL

ENFER. CONGENITA
/ SECUELA AL
NACER

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)

TALLA (cm)
DEL RECIEN NACIDO

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN

Y ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GEST RN
(SEM)

CRED N

EDAD GEST
APGAR 1

P.A. (mmHg)

ROTAVIRUS

Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)

N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.

CONTROL
PUERP (N)

VACAM
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL

CONSEJERIA
INTEGRAL

SPR

Max: 2

DT ADULTO (N
DOSIS)

SR

Max: 1

IPV

Max: 3

HVB

Max: 1

SI

PENTAVAL

Max: 3

VPH

NO

INGRESO

EGRESO

TIPO DE DX

VISITA DOMICILIARIA REGULAR

VISITA DOMICILIARIA DE EMERGENCIA

P
P

x
xD

CIE - 10

TIPO DE DX

Z742
Z743

N DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

85642593
ESPECIALIDAD

25634
N RNE

EGRESADO

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
ENFERMERIA 13. OTRO

CUALQUIER
PROFESIONAL

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL

PROFESIONAL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

CIE - 10

N DE COLEGIATURA

CLAUDIA ARROYO RODRIGUEZ

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

Max: 3

OTRA VACUNA

DE SER EL CASO REGISTRAR

SOLO EN NUMEROS

IMC (Kg/M )

DESCRIPCIN

COMPLETAS
PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

GRUPO DE
RIESGO HVB

DIAGNSTICOS

Max: 2

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

x
x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO:

MELISSA LOZADA RODRIGUEZ

46167936

Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

CODIGO

MEDICAMENTO

00143
00095
00200
03513
08008
08010
00259
00269
18091
00625
00794
00807
00808
00725

ACICLOVIR
ACIDO ACETIL SALICILICO
ACIDO FOLICO
ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT.
AGUA DESTILADA
AGUA DESTILADA
ALBENDAZOL
ALBENDAZOL
ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX.
AMIKACINA SULFATO
AMOXICILINA
AMOXICILINA
AMOXICILINA
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

00750
18155
00903
00910
00939
00947
01009
01012
18291
18318
01045
18153
01053
01203
01255
20635
01467
01522
01532
01636
18158
01846
01958
01964
01973
02055
02052
02031
02128
02132
02149
02309
02319
02354
02654
02642
02724
02752
02755
02788
02830
02835
02836
02884
02884
02891
03078
03097
03139
03182
03191
03213
03215

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE
ATORVASTATINA
ATROPINA SULFATO
AZITROMICINA
AZITROMICINA
BECLOMETASONA dipropionato
BECLOMETASONA dipropionato
BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUYT
BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUYENTE
BENZATINA BENCILPENICILINA
BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUYT
BENZOATO DE BENCILO
BETAMETASONA
BISMUTOL SUBSALICILATO
CALCIO CARBONATO
CALCIO GLUCONATO
CAPTOPRIL
CARBAMAZEPINA
CEFALEXINA
CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE
CIPROFLOXACINO
CLINDAMICINA
CLINDAMICINA
CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)
CLORANFENICOL
CLORANFENICOL PALMITATO
CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO
CLORFENAMINA MALEATO
CLORFENAMINA MALEATO
CLORFENAMINA MALEATO
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
DEXAMETASONA
DEXAMETASONA FOSFATO
DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO
DIAZEPAM
DIAZEPAM
DICLOFENACO SODICO
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DIMENHIDRINATO
DIMENHIDRINATO
DIMENHIDRINATO
ENALAPRIL
EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)
ERGOMETRINA MALEATO
ERITROMICINA
ERITROMICINA
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

CODIGO

NOMBRE

FF
TAB
TAB
TAB
TAB
AMP
AMP
SUS
TAB
SUS
AMP
SUS
TAB
TAB
SUS

CONCENTRACION

250 mg+62.5mg/5mLx60mL

UND
UND

16657
11370
11368
23904

JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

UND
UND
UND
UND

23234

GUANTES DESCARTABLES TALLA M

UND

19421

GUANTES QUIRURGICO TALLA 7

UND
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS)
CODIGO
NOMBRE
IND
EJE
DX
82947 GLUCOSA BASAL
82465 COLESTEROL (total)
84478 TRIGLICERIDOS
80061 PERFIL LIPIDICO
81005 EXAMEN DE ORINA (completo)

MEDICAMENTO
ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST.
ETINILESTRADIOL + LEVONORGESt.
FENITOINA SODICA
FERROSO SULFATO
FERROSO SULFATO
FERROSO SULFATO
FITOMENADIONA
FLUCONAZOL
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
FUROSEMIDA
FUROSEMIDA
GEMFIBROZILO
GENTAMICINA SULFATO

03758 GLIBENCLAMIDA
03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)
03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04222 KETOCONAZOL
04289 LACTULOSA
04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO+EPINEFRINA
04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV.
04511 LORATADINA
04514 LORATADINA
04582
MEBENDAZOL
04585 MEBENDAZOL
04594 MEDROXIPROGESTERONA
04677 METAMIZOL SODICO
04696 METFORMINA CLORHIDRATO
04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
04794 METRONIDAZOL
04805 METRONIDAZOL
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS)
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05151 OMEPRAZOL
05154 OMEPRAZOL
05167 ORFENADRINA CITRATO
05166 ORFENADRINA CITRATO
05211 OXACILINA
05253 OXITOCINA
05281 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05551 POTASIO CLORURO
05586 PREDNISONA
05588 PREDNISONA
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05658 RANITIDINA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05731 SALBUTAMOL (como sulfato)
19723 SALBUTAMOL (como sulfato)
24677 SALBUTAMOL
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05882 SODIO CLORURO
05877 SODIO CLORURO
05889 SODIO CLORURO
05873 SODIO CLORURO
05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
DX
CODIGO
NOMBRE
15047 AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1
15779 CEPILLO NIO
26943 PASTA DENTAL NIO
15778 CEPILLO ADULTO
22675 PASTA DENTAL ADULTO
8054 CONDONES SIN NONOXINOL

EJE

IND

CODIGO
03234
18102
03451
03536
03519
03552
03576
03595
03703
03708
03710
03713
03735
03747

TAB 500 mg + 125 mg

AMP 1 g
TAB 20 mg
AMP 1 mg/mL x 1 mL
FCO 200mg/5ml x 60ml
TAB 500mg
AER 250 ug/dosis_200Dosis
AER 50 ug/dosis 200 dosis
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 600000 UI
AMP 1200000 UI
LOC 25 g/100 mL x 120 mL
POT-CRM50mg/100gx15g
FCO 87,33mg/5mlx120ml
TAB 500 mg
AMP 100 mg/mL x 10 mL
TAB 25 mg
TAB 200 mg
TAB 500 mg
AMP 1 g
TAB 500mg
AMP 600 mg x 4 mL
TAB 300 mg
CREM 50mg/100g
TAB 500 mg
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
AMP 1 g
AMP 10 mg/mL x 1 mL
JBE 2 mg/5 mL x 120 mL
TAB 4 mg
SOL 1g/100mL(1%)x20 mL
POT-CRM1 g/100 g x 20 g
OVU 500 mg
TAB 500 ug
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL
JBE 15 mg/5 mL x 120 mL
AMP 5 mg/mL x 2 mL
TAB 5 mg
INY 25 mg/ml_3ml
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
AMP 10 mg/ml x 5 mL
AMP 50 mg/ml x 5 mL
TAB 50 mg
TAB 10mg
AMP 1 mg x 1 mL
AMP 200 ug/mL x 1 mL
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
INY 20 mg/ml
TAB 10mg
UND

16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8

11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1

PRES ENTR Dx

200 mg
500mg
0.5mg
400 ug + 60 mg
x 5 mL
x 2 mL
100 mg/5 mL x 20 mL
200 mg
400+400mg/5ml
50 mg/ml x 2ml
250 mg/5 mL x 60 mL
250 mg
500 mg

CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO

FF

CONCENTRACION

INY
BLIS
TAB
SOL
JBE
TAB
AMP
TAB
SUS
TAB
AMP
TAB
TAB
AMP

5mg+25mg/0.5ml
30ug+150ug
100 mg
25mg de Fe/ml x 30ml
15 mg de Fe/5ml x 180 mL
300 mg(Equiv. 60mg Hierro)
10 mg/mL x 1 mL
150 mg
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
10mg/ml x 2ml
40mg
600mg
80 mg/mL x 2 mL

TAB
AMP
INY
SUS
TAB
TAB
SUS
CDE
AMP
JBE
TAB
FCO
TAB
INY
AMP
TAB
AMP
TAB
SUS
TAB
SOB
TAB
TAB
AMP
TAB
TAB
AMP
AMP
AMP
SOL
JBE
TAB
AMP
FCO
TAB
TAB
TAB
INY
TAB
TAB
AER
SOL
SOL
PLV
INY
INY
INY
INY
INY
SUS
TAB
TAB
POT-UNG

5mg
333 mg/mL (33 %)x20 mL
5 g/100 mL (5%) x 1 L
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
200 mg
3,33G/5ml X 120ml
20 mg+10 ug/mLx1.8 mL
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
5 mg / 5 ml _ 60ml
10 mg
100mg/5ml x 30ml
100mg
150mg
1 g x 2 mL
850mg
5 mg/mL x 2 mL
10 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
12.5mg
500 mg
100 mg
40 mg
20 mg
50mg/2ml
60mg
1g
10 UI x 1 mL
100 mg/mL x 10 mL
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
20 g/100 mL x 10 mL
5mg/5ml x 120 mL
20 mg
5 mg
50 mg
25 mg/mL x 2 mL
150 mg
300 mg
100 ug/DOSISx200 DOSIS
5mg/ml x 10ml
5mg/ml x 15ml
20.5g/L
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL
900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL
20 g/100 mL(20%)x20 mL
x1L
x1L
200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
1g/100g (1%)

UND
UND
UND
90gr
UND
90gr
UND

PRES ENTR

85031

HEMOGRAMA COMPLETO

CODIGO
85031
82947
82565
80076
86701

85031
84702
87177b
80076
80061
86140
84155
86592
85048
85590
81099
87177c

85002
84450
84460
84478
87087
CODIGO
76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
70220
74000
71020
73520
73620
73560
CODIGO

DX

84702

CODIGO
85018
81005
86592
86701
82947
86899

NOMBRE

RESULTADO

81025 PREGNOSTICON EN ORINA

LABORATORIO - GESTANTES
IND

EJE

DX

RESULTADO

HEMOGLOBINA
EXAMEN DE ORINA (completo)
RPR/VRDL (prueba de sifilis)
VIH (HIV-1anticuerpos)
GLUCOSA BASAL
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

CODIGO

HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA

SANGRE
PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL
NOMBRE

15779 CEPILLO NIO

26943 PASTA DENTAL NIO
99255 EXAMEN BUCAL
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ
OBSERVACIONES

FIRMA Y SELLO DEL

PERSONAL DE LABORATORIO
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Firma del Afiliado o Apoderado

UND
UND
90gr

IND

EJE

IND EJE Dx RESULTADO

FACTOR REUMATOIDE
GLUCOSA
GOTA GRUESA
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
HEMATOCRITO (Hto)
HEMOGLOBINA GLICOSILADA

85018 HEMOGLOBINA (Hb)

18 G

LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS

NOMBRE
IND
EJE
DX
HEMOGRAMA COMPLETO
GLUCOSA BASAL
CREATININA
PERFIL HEPATICO
VIH (HIV-1 anticuerpos)

LABORATORIO
ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
BILIRRUBINAS total y fraccionadas
COLESTEROL
CREATININA
EXAMEN COMPLETO DE ORINA

87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

86430
82947
87207
86899
85013
83036

16570

RESULTADO

CODIGO
84153
8600
87340
82247
82465
82565
81005

EJE

IND

Dx

DX

OBLIGATORIO

HEMOGRAMA COMPLETO
HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE
PARASITOLOGICOS-directo y concentrado
PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO
PROTEINA C REACTIVA
PROTEINAS totales y fraccionales
PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)
RECUENTO DE PLAQUETAS
SEDIMENTO URINARIO
TEST DE GRAHAM

TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA

TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
TRIGLICERIDOS
UROCULTIVO
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ECOGRAFIA OBSTETRICA
ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
ECOGRAFIA PROSTATICA
ECOGRAFIA RENAL
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
PERFIL BIOFISICO FETAL
RX HOMBRO (2 placas)
RX PARRILLA COSTAL
RX ANTEBRAZO (2 placas)
RX CODO (2 placas)
RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
RX MANO (2 placas)
RX MUECA ( 2 placas)
RX MUSLO FEMUR (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
RX PIERNA (2 placas)
RX SENOS PARANASALES (3 placas)
RX SIMPLE DE ABDOMEN
RX TORAX frontal y lateral
RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
RX DE PIE (2 placas)
RX DE RODILLA(2 placas)
PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS

90471
94664
97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400
91001

ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
APLICACIN DE AGENTES FISICOS
APLICACIN DE SELLANTES
APLICACIN FLUOR BARNIZ
APLICACIN FLUOR GEL ACIDULADO
APLICACIN FLUOR NEUTRO
ATENCION EN NUTRICION
ATENCION EN SALUD MENTAL
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
COLOCACION DE SONDA VESICAL
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR

1331b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEA
DEBRIDAMIENTO CURACION QX
15852
QUEMADURA c/anest
TJ001 DESTARTRAJE
58120 DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico
93000 ELECTROCARDIOGRAMA
99411 ESTIMULACION TEMPRANA
99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA
96100 EVALUACION PSICOLOGICA
99255 EXAMEN BUCAL
87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO,
69200
Cond . Aud.Ext.
EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS
65205
superf. Conjuntival
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
D7180
( impactada, 3ra molar)
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos
90780 INFUSION INTRAVENOSA
90784 INYECCION INTRAVENOSA
90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
59160 LEGRADO POSR PARTO
94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
59409 PARTO VAGINAL solamente
PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA
D5212 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL
D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
D5211 PROTESIS MAXILAR PARCIAL C/ BASE DE ACRIL
99173 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
92015 REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN
12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm
12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm
TACTO RECTAL
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
88141 TOMA PAPANICOLAOU
41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)

IND EJE

Dx

IND EJE

Dx