Avanos no diagnstico laboratorial em hematologia

Mtodos diagnsticos em coagulao

Tromboelastografia

Dr. Joo Carlos de Campos Guerra

Departamento de Patologia Cl
Clnica - HIAE
Centro de Hematologia de So Paulo - CHSP

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

Hemodinmico
Vascular
Plaquetrio
Coagulao
Fibrinoltico
Inibidores

Hemodinmico

Hemorragia

Fibrinlise

Fator Vascular
Plaquetrio

Equilbrio
(Hemostasia)

Coagulao

Trombose

Inibidores
Anticoagulantes

End'othelium

TF
F XI

F XII

F XIIa
PK
HMWK

F IX
F Xla

Ca++
PL

F Vlll

Ca++
PL

F VlIla

F Xa
FV

FX
Prothrombin

F Va

Extrinsic X-ase
Complex

F lXa

Intrinsic X-ase Complex

Figure 1 Clotting cascade:

calcium ions; phospholipids
(PL); and a substrate SYMBOL.
TF,
tissue
factor;
PK,
prekallikrein;
HMWK,
highmolecular-weight
kininogens.
From: Amitrano: Semin Liver
Dis, Volume 22(1).February
2002.83-96

F Vll

F Vlla

Ca++
PL

Prothrombinase Complex

Thrombin
F Xlll
Fibrinogen
F Xllla
Crosslinked
Fibrin

TISSUE FACTOR
PATHWAY
INHIBITOR

Fibrin polymer

F Vllla
F Va
Prothrombin
Protein S
Protein C

Thrombomodulin
Fibrin
monomer

Heparan Sulfate

FPA
FPB

Fibrinogen

Figure 2 Clotting pathway

inhibitors
and
fibrinolytic
system. SYMBOL, inhibitors;
activators. FPA, fibrinopeptide
A; FPB, fibrinopeptide B; tPA,
tissue plasminogen activator;
PAI-1, plasminogen activator
inhibitor 1; PAI-2, plasminogen
activator inhibitor 2; TAFI,
thrombin activatable fibrinolysis
inhibitor.
From: Amitrano: Semin Liver
Dis, Volume 22(1).February
2002.83-96

Antithrombin III

Thrombin

Fibrin polymer

Crosslinked
Fibrin
Fragment
X.Y.E

Fragment
X.Y.D.E

D-Dimer

Plasmin
Urokinase
PAI-1
PAI-2

Alpha-2-antiplasmin

t-PA
Plasminogen

TAFI

COAGULOGRAMA COMPLETO - HIAE

TS
TP

( AP - INR )

TTPA ( TC )
TT
Fibrinognio
Contagem de Plaquetas

Alteraes da Coagulao
1. TTPA
TP

Prolongado

2. TP
TTPA

Prolongado

deficincia de XII, XI, IX, VIII

Normal
deficincia de VII

Normal

3. TTPA
TP

Prolongado

4. TTPA
TP

Normal

deficincia de X, V, II, I

Prolongado

Normal

paciente normal e deficincia XIII

ESTUDO DA FUNO CAPILAR E

PLAQUETRIA

Prova do Lao
TS de IVY
Agregao Plaquetria

TS- Tempo de Sangramento

Agregao Plaquetria

Tromboelastografia
Representao grfica da formao e lise do
cagulo
Mtodo laboratorial descrito por H. Hartert, em
1948
Registro das alteraes viscoelsticas que
ocorrem durante a coagulao do sangue
Avaliao global da coagulao, documentando
a interao das protenas plasmticas com as
plaquetas


 
        


 
    
movimento
Registro contnuo
pino

cogulo

cuveta

4,75

TEG

X ROTEM

Princpio de deteco



    

 



      
     


    
    
              

    

  

 
       
 
 
           

Avaliao dos parmetros:

CT (Tempo de coagulao) Determina
o nvel de anticoagulao ou deficincia
de fatores de coagulao.
CFT (Tempo de formao do cogulo)
Determina a qualidade do cogulo e a
sua consistncia.
ngulo Alpha Determina se o paciente
apresenta Hipocoagubilidade (Risco de
sangramento) ou Hipercoagubilidade
(Trombose).
MCF (Firmeza mxima do cogulo)
Determina a interao e participao da
fibrina e das plaquetas. Esclarece o
motivo do sangramento e direciona a
terapia para reposio de fibrinognio
ou plaquetas.
ML ( Lise mxima) Determina o
percentual de lse do cogulo e
consequentemente a identificao de
Hiperfibrinlise.

Resultados
- angle ()

Maximum Lysis (%)

MCF = Maximum Clot Firmness (mm)

Clot Quality
CT = Clotting Time (sec)
CFT = Clot Formation Time (Sec)

ROTEG
Equipamento

Compacto e de fcil
transporte
Resistente ao choque
4 canais de leitura

Pipeta eletrnica
Simples operao
Elimina erros de operao
Padronizao da mistura

Software
Requer pouco treinamento
Autoexplicativo
Armazena 10.000 resultados

EVOLUO

Parmetros do ROTEM/TEG
Equipamento

TEG

ROTEM

Perodo de mensurao

--

RT

Tempo de coagulao

CT

Perodo de 2mm a 20 mm de
amplitude

CFT

ngulo alfa (constante alfa)

(inclinao entre r e k)

(ngulo da tangente quando

amplitude de 2mm)

ngulo mximo

CFR

Fora mxima

MA

MCF

Tempo para a fora mxima

TMA

MCF-t

Amplitude
mxima
(em
momento determinado)

A (A30, A60)

(A5, A10,...)

Elasticidade do cogulo

MCE

Lise mxima

--

ML

CL30, CL60

LI30, LI45, LI60

Tempo para lise

TTL (reduo de 2 mm da MA

CLT (reduo de 10% da MCF)

Taxa de lise mxima

--

CLR (tangente mxima psMCF)

Lise
em
determinado

momento

Parmetros tromboelastogrficos
R

Incio da formao da
fibrina

Dinmica da formao do
cogulo

ngulo
alfa

Cintica da formao e reaes cruzadas da

fibrina

MA

Fora do cogulo (nmero / funo das

plaquetas e interao com a fibrina

Discriminao entre sangramento

cirrgico e desordem hemosttica

ROTEM normal

ROTEM anormal

Problema cirrgico ?

Problema hemosttico ?

Reavaliao Cirrgica

Terapia hemosttica

Que tipo?

Desmopressina? Antifibrinolticos?
FPP? Plaquetas?
Crioprecipitado?
Concentrao protrombina? AT III?
Ativao dos fatores coagulao?
Outros?

Correlao Clnica

O valor preditivo da
Tromboelastografia
computadorizada e anlise da
funo plaquetria para perda
de sangue ps-operatria de
cirurgia cardaca. Cammerer et
al. Anesth. Analg. 2003, 96: 51-7

Monitorao durante cirurgia

cardaca com ROTEG. Calatzis
et al., Management of Bleeding
in Cardiovascular Surgery 2000,
215-26

Previso

ROTEG
(38 pat)

ACT

PT/APTT
Fib/contagem
plaquetas

Correto
(%)

80

40

30

Falso pos.
(%)

20

50

70

Falso neg.
(%)

10

Resultados
- angle ()

!!

""

#
#
Maximum Lysis (%)

""

$
$

MCF = Maximum Clot Firmness (mm)

Clot Quality
CT = Clotting Time (sec)











CFT = Clot Formation Time (Sec)

%
%

&
&

''

(
(

)*!)+

Estabilidade dos reagentes aps

abertura

ap-TEM 14 dias
hep-TEM 30 dias
fib-TEM 14 dias
in-TEM 8 dias
ex-TEM 8 dias
star-TEM 8 dias

INTEM

Ativador de contato
Deficincias dos fatores da coagulao
Desordens de polimerizao da fibrina
Desordens plaquetrias
Trombocitopenia
Hemofilia e Inibidores
Heparina, Heparina LMW, Hirudina e
similares

EXTEM

Fator tissular
Deficincias dos fatores da coagulao
Desordens de polimerizao da fibrina
Desordens plaquetrias
Trombocitopenia
Avaliao da fibrinlise

FIBTEM
Fator tissular + Antagonista GPIIb/IIIa
Avaliao do fibrinognio
Inibidor de plaquetas

APTEM
Fator tissular + Aprotinina
Inibio da fibrinlise in vitro

HEPTEM
Ativador de contato + Heparinase
Inativao da heparina

INTEM
Deficincia dos fatores de coagula
coagulao congnita ou
adquirida
Deficincia de fibrinognio ou desordens na
polimeriza
polimerizao da fibrina
Desordens na fun
funo plaquet
plaquetria ou
trombocitopenia
Avalia
Avaliao do uso de inibidores de trombina EX:
Heparina
Detec
Deteco da Hiperfibrin
Hiperfibrinlise
Coagulopatia dilucional
EXTEM
Deficincia dos fatores de coagula
coagulao congnita ou
adquirida
Deficincia de fibrinognio ou desordens na
polimeriza
polimerizao da fibrina
Desordens na fun
funo plaquet
plaquetria ou
trombocitopenia
Influncia dos antagonistas da Vitamina K
Terapia com anticoagulante oral /Obs
/Obs:: Baixa
sensibilidade em compara
comparao com o teste de Quick
Inibidores da Trombina
Coagulopatia dilucional
Detec
Deteco de Hiperfibrin
Hiperfibrinlise

FIBTEM
Avaliao da qualidade da
polimerizao da fibrina e
concentrao do fibrinognio
Possui uma substncia (Citocalasina
D) que destroi o citoesqueleto
plaquetrio. Permitindo a visualizao
somente do fibrinognio.
O Parmetro principal de avaliao o
MCF
APTEM
Aprotinina um antagonista da
plasmina monstrando a correo da
fibrinlise in vitro
A normalizao dos parmetros CT,
CFT, MCF e ML em comparao com
o EXTEM indica a presena de
Hiperfibrinlise.

Estreitamento do MCF no
teste de EXTEM demonstra
a presena de
Hiperfibrinlise
A correo do MCF no teste
de APTEM in vitro
confirma o laudo de
Hiperfibrinlise
Aps a administrao de
aprotina no paciente, deve
ser repetido o teste de
EXTEM para confirmao da
soluo do problema.

HEPTEM
Contm heparinase para
inativao da heparina in
vitro.
Avaliao do nvel de
heparinizao ou qualquer
outra alterao da coagulao
do paciente durante CEC
Avaliao da relao
Protamina/Heparina

Hiperfibrinlise isolada

9.57 h: 68 anos, marcado para substituio de TEP, normal PT, aPTT e

contagem de plaquetas antes da cirurgia

Hemorragia repentina difusa durante a cirurgia

ROTEM- anlise: CT em ExTEG mais prolongado do que APTEG

Hiperfibrinlise ?
Infuso de aprotinina

Alguns minutos depois:

Resultado normal
Parada sangramento

Case: Dr. Vorweg, Cologne

HEPTEM
Aktivierung wie im INTEM unter Zusatz
von Heparinase. Heparinase baut Heparin
ab. Im Vergleich zum INTEM kann eine
heparinbedingte Gerinnungsstrung
erfasst werden.

Tromboelastograma

ROTEM Anlise durante transplante heptico

Transplante heptico 1
,
"
Administrao
aprotinina
Fase no heptica

Transplante heptico 2
Incio operao
Transfuso
plaqueta

patients required
Fase no heptica different therapy
Os pacientes
at different
apresentaram
time
points.

Transfuso
plaqueta
reperfuso
Administrao
aprotinina

Fim cirurgia

Dois profiles
casos de
ExTEG
during
two liver
transplantes
transplantations
hepticos
are
shown.

reperfuso

Fim cirurgia

when
coagulation
desordens
disorders are
hemostticas
diagnosed early
diferentes
therapy
can be
initiated before
bleeding occurs.

Necessidade de

this leads to a
more
efficient
tratamentos
application of
diferentes
blood products
and antifibrinolytic drugs.

Concluses
A Tromboelastografia uma ferramenta importante
para o diagnstico diferencial e o monitoramento de
coagulopatias agudas
Benefcios potenciais:
Evidncia baseada na deciso teraputica
Terapia direcionada
Racionalizao no uso de hemoderivados e agentes
hemostticos

OBRIGADO
DR. JOO CARLOS DE CAMPOS GUERRA
Departamento de Patologia Clnica - HIAE
Centro de Hematologia de So Paulo - CHSP
jcguerra@einstein.br