FALLA CARDIACA

Heart Failure is a clinical syndrome caused by a structural and/or functional cardiac abnormality,
resulting in a reduced cardiac output and/ or elevated intracardiac pressures at rest or during
stress, characterized by
symptoms: breathlessness, ankle swelling and fatigue
signs: elevated jugular venous pressure, pulmonary crackles and peripheral edema

FISIOPATOLOGIA
Ocurre una injuria inicial que dao al msculo cardiaco o una alteracin de la capacidad del
miocardio para generar fuerza, lo que evitara que el corazn se contrajera en forma normal,
pero se activan unos mecanismo compesadores capaces de mantener el gesto cardiaco y la
presin arterial, pero el paso del tiempo y el aumeto de la injuria, estos mecanimos son
superados por el dao, resultantando en la falla cardiaca
mecanismos compensadores:
1) la activacin de los sistemas de renina-angiotensina-aldosterona (RAA) y del sistema
nervioso adrenrgico, que participan en el mantenimiento del gasto cardiaco a travs del
incremento en la retencin de sal y agua, aumento de la frecuencia e inotropismo. El
sistema RAA produce vasoconstriccin de la vasculatura perifrica, hipertrofia de los
miocitos, muerte celular de los mismos y fibrosis miocrdica.
2) Activacin de la familia de vasodilatadores, lo que incluye a los pptidos auricular y
enceflico natriurticos (ANP, atrial natriuretic peptide y BNP, brain natriuretic peptide,
respectivamente), prostaglandinas (PGE2 y PGI2) y xido ntrico (NO, nitric oxide), que
evitan la vasoconstriccin perifrica excesiva
Estos mecanismos neurohormonales facilitan la adaptacin a corto plazo al mantener la presin
arterial y por tanto la irrigacin a rganos vitales, pero se cree que estos mecanismos
neurohormonales contribuyen a los cambios en rganos terminales en el corazn y la circulacin
y a la retencin excesiva de sal y agua en la insuficiencia cardiaca avanzada.

Disfuncin sistlica

remodelacin del ventrculo izquierdo, que incluye cambios en forma, masa y composicin del
ventrculo como es la hipertrofia, adelgazamiento de la pared, disminucin de la contractalidad
y receptrores adrengercos, cambio de la matriz exteacelular; es resultado de la presencia de:

tensin mecnica del miocito o cargas hemodinmicas anormales.

neurohormonas circulantes (p. ej., noradrenalina, angiotensina II),
citocinas inflamatorias [p. ej., factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor)],

Es debido a la expresin excesiva sostenida de estas molculas que se desarrolla HF, por lo
tanto se implementa antagonistas de estas en el tratamiento de la falla cardiaca, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina [ACE] y bloqueadores adrenrgicos )

Disfuncin diastlica
relajacin miocrdica puede afectarse por

retraso en el llenado del ventrculo izquierdo por disminucin de la distensibilidad de dicho

ventrculo (p. ej., por hipertrofia o fibrosis), con un incremento similar en las presiones de
llenado o al final de la distole
dao a lo cardicitos de la auricula

MANIFESTACIONES CLNICAS

fatiga se atribuye a la disminucin del gasto cardiaco

Disnea: Debido a la congestin pulmonar con acumulacin de lquido intersticial o en el espacio
alveolar
Ortopnea: disnea que ocurre en decbito y suele ser una manifestacin ms tarda de HF en
comparacin con la disnea de esfuerzo. Resulta de la redistribucin de lquido de la circulacin
esplcnica y de las extremidades inferiores hacia la circulacin central durante el decbito, con
el incremento resultante en la presin capilar pulmonar.
Disnea paroxstica nocturna (PND): disnea grave y tos o sibilancias que suelen ocurrir por la
noche y que despiertan al paciente, por lo general 1 a 3 h despus de acostarse. Se debe al
incremento de la presin en las arterias bronquiales que ocasiona compresin de la va
respiratoria, junto con el edema pulmonar intersticial
Sntomas frecuentes incluyen anorexia, nusea y saciedad precoz relacionada con dolor
abdominal y sensacin de plenitud abdominal y tal vez estn relacionadas con edema de la
pared intestinal, con congestin heptica o con ambas. La congestin heptica y la distensin de
su cpsula pueden conducir a dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen

Apariencia general y signos vitales

La presin arterial sistlica puede estar normal o encontrarse elevada en etapas iniciales de la
HF, pero en general se encuentra reducida en HF avanzada por la disfuncin grave del ventrculo
izquierdo.

Venas yugulares
La exploracin de ellas permite estimar la presin auricular derecha

Campos pulmonares
presencia de crepitantos son consecuencia de la trasudacin de lquido del espacio intravascular
hacia los alvolos. En pacientes con edema pulmonar pueden auscultarse estertores en ambos
campos pulmonares y acompaarse de sibilancias respiratorias (asma cardiaca). El derrame
pleural sobreviene por la elevacin de la presin capilar pleural y la trasudacin resultante de
lquido hacia la cavidad pleural

Abdomen y extremidades
, la hepatomegalia con frecuencia es dolorosa. La ascitis es un signo tardo. La ictericia es una
manifestacin tarda en individuos con HF y es consecuencia de la alteracin de la funcin
heptica por la congestin de la glndula e hipoxia hepatocelular, con elevacin de las
bilirrubinas directa e indirecta
El edema perifrico es una manifestacin cardinal de HF. se observa en regiones declive y en la
HF ocurre sobre todo en tobillos y zonas pretibiales en pacientes ambulatorios

NYHA functional classification is use to describe the severity of symptoms and exercise
intolerance. Symptom severity correlates poorly with many measures of LV function; although
there is a clear relationship between the severity of symptoms and survival, patients with mild
symptoms may still have an increased risk of hospitalization and death

La etapa A incluye a pacientes con alto riesgo de desarrollar HF, pero que no tienen enfermedad
estructural cardiaca ni sntomas de HF (p. ej., personas con diabetes mellitus o hipertensin).
La etapa B incluye a los pacientes con cardiopata estructural, pero sin manifestaciones de HF (p.
ej., pacientes con MI previo y disfuncin asintomtica del ventrculo izquierdo).
La etapa C incluye pacientes con cardiopata estructural y que han desarrollado sntomas de HF
(p. ej., pacientes con antecedente de infarto miocrdico con disnea y fatiga).
La etapa D incluye pacientes con HF resistente al tratamiento y que requieren intervenciones
especiales (p. ej., pacientes con HF resistente al tratamiento que estn en espera de trasplante
cardiaco).

DIAGNOSTICO
Marcadores biolgicos
El pptido natriurtico tipo B (BNP) y pro-BNP amino terminal se liberan en el corazn con insufi
ciencia y son marcadores relativamente sensibles para la presencia de HF. Las concentraciones
pueden ser falsamente bajas en pacientes obesos. las concentraciones de pptido natriurtico se
incrementan con la edad y con el deterioro de la funcin renal, que se encuentran ms elevadas
en mujeres
The upper limit of normal in the non-acute setting for B-type natriuretic peptide (BNP) is 35
pg/mL and for N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) it is 125 pg/mL. the use of NPs is recommended
for ruling-out HF, but not to establish the diagnosis

EKG
. HF is unlikely in patients presenting with a completely normal ECG (sensitivity 89%).43
Therefore, the routine use of an ECG is mainly recommended to rule out HF. La mayor
importancia de este estudio es valorar el ritmo cardiaco (fibrilacin o fluter atrial), establecer la
presencia de hipertrofi a de ventrculo izquierdo o el antecedente de infarto miocrdico
(presencia o ausencia de ondas Q) as como medir la duracin del complejo QRS para establecer
si el paciente podra benefi ciarse del tratamiento de resincronizacin

ECOCARDIOGRAMA
ecocardiograma bidimensional con Doppler is the most useful, test in patients with suspected HF
to establish the diagnosis. It provides immediate information on chamber volumes, ventricular
systolic and diastolic function, wall thickness, valve function and pulmonary hypertension
La presencia de dilatacin auricular izquierda e hipertrofi a ventricular izquierda, en conjunto con
anomalas del llenado diastlico del ventrculo izquierdo detectados por pulso de ondas y
Doppler hstico son tiles para valorar HF con conservacin de la fraccin de expulsin

Transthoracic echocardiography

Transthoracic echocardiography (TTE) is the method of choice for assessment of myocardial

structure and function systolic and diastolic of both left and right ventricles. is recommended for
the assessment of valve disease, right ventricular function and pulmonary arterial pressure in
patients with an already established diagnosis of either HFrEF, HFmrEF or HFpEF in order to
identify those suitable for correction of valve disease

Cardiac magnetic resonance

CMR is acknowledged as the gold standard for the measurements of volumes, mass and EF of
both the left and right ventricles. It is the best alternative cardiac imaging modality for patients
with nondiagnostic echocardiographic studies

coronary angiography
Invasive coronary angiography is recommended in patients with HF and angina pectoris
recalcitrant to pharmacological therapy or symptomatic ventricular arrhythmias or aborted
cardiac arrest (who are considered suitable for potential coronary revascularization) in order to
establish the diagnosis of CAD and its severity.

Drogas cardiotoxicas: alcohol, cocana, anfetaminas, esteroides anablicos, immunomodulating

drugs (e.g. interferons monoclonal antibodies such as trastuzumab, cetuximab), antidepressant
drugs, antiarrhythmics, AINES, anestsicos

HF se clasifican
1) HF with reduced EF (HFrEF) (llamada insuficiencia sistlica)

2) HF with preserved EF (HFpEF) (denominada insufi ciencia diast lica). generally do not have a
dilated LV, but instead often have an increase in LV wall thickness and/or increased left atrial (LA)
size as a sign of increased filling pressures. Most have additional evidence of impaired LV filling
or suction capacity
3) as HFmrEF define as LVEF in the range of 4049% represent a grey area

Diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction

1)
2)
3)
4)

The presence of symptoms and/or signs of HF

A preserved EF (defined as LVEF 50% or 4049% for HFmrEF)
Elevated levels of NPs (BNP .35 pg/mL and/or NT-proBNP .125 pg/mL)
Objective evidence of other cardiac functional and structural alterations underlying HF

left atrial volume index (LAVI) .34 mL/m2 or a left ventricular mass index (LVMI) 115 g/m2 for
males and 95 g/m2 for females.
5) In case of uncertainty, a stress test or invasively measured elevated LV filling pressure
may be needed to confirm the diagnosis

Recommendations for diagnostic tests in patients with heart failure

initial assessment of a patient with newly diagnosed HF in order to evaluate the patients
suitability for particular therapies, to detect reversible/treatable causes of HF and comorbidities
interfering with HF:

haemoglobin and WBC

sodium, potassium, urea, creatinine (with estimated GFR)
liver function tests (bilirubin, AST, ALT, GGTP)

glucose, HbA1c
TSH
ferritin,
natriuretic peptides
lipid profile

EKG is recommended in all patients with HF

Chest radiography (X-ray) is recommended in patients with HF to detect/exclude alternative
pulmonary or other diseases, which may contribute to dyspnoea

Pharmacological treatment of heart failure with reduced ejection fraction

ACEIs should be up-titrated to the maximum tolerated dose in order to achieve adequate
inhibition of the reninangiotensinaldosterone system. Los inhibidores de la ACE estabilizan la
remodelacin del ventrculo izquierdo, mejoran los sntomas, reducen la hospitalizacin y
prolongan la supervivencia

En pacientes que no pueden tolerar los inhibidores de la ACE por la tos o angioedema, los
antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB, angiotensin receptor blockers) son el
tratamiento de primera lnea. Los pacientes que no toleran los inhibidores de la ACE por la
hiperpotasemia o insuficiencia renal tal vez experimenten los mismos efectos secundarios con
ARB. En estos casos debe valorarse la combinacin de hidralazina con un nitrato oral

Betablockers should be initiated in clinically stable patients at a low dose and gradually uptitrated to the maximum tolerated . el ajuste de los bloqueadores no debe llevarse a cabo en
intervalos menores a dos semanas, porque el inicio o incremento de la dosis de estos frmacos
puede conducir a deterioro en la retencin de lquidos como consecuencia de la supresin del
apoyo adrenrgico al corazn y a la circulacin. Los efectos adversos del uso de bloqueadores
por lo general se relacionan con complicaciones predecibles que surgen de la interferencia con el
sistema nervioso adrenrgico; puede producir bradicardia o incrementar el bloqueo cardiaco. En
consecuencia, la dosis de bloqueador debe reducirse si la frecuencia cardiaca disminuye por
debajo de 50 latidos por minuto (lpm) o si se desarrollan bloqueos cardiacos de segundo o tercer
grado o hipotensin sintomtica. Los bloqueadores no se recomiendan para pacientes con
asma con el broncoespasmo activo. El aumento de la retencin de lquido usualmente se
contrarresta con mayores dosis de diurticos. En algunos pacientes es posible reducir la dosis de
bloqueadores

s. There is consensus that beta-blockers and ACEIs are complementary, and can be started
together as soon as the diagnosis of HFrEF is made.

Mineralocorticoid/aldosterone receptor antagonists MRAs (spironolactone and eplerenone) are

recommended in all symptomatic patients (despite treatment with an ACEI and a beta-blocker)
with HFrEF and LVEF 35%, to reduce mortality and HF hospitalization. Caution should be
exercised when MRAs are used in patients with impaired renal function and in those with serum
potassium levels >5.0 mmol/L. Puede desarrollarse ginecomastia dolorosa en 10 a 15% de los
pacientes que usan espironolactona, en cuyo caso puede sustituirse con eplerenona

Diuretics are recommended to reduce the signs and symptoms of congestion in patients with
HFrEF. Loop diuretics produce a more intense and shorter diuresis than thiazides, although they
act synergistically and the combination may be used to treat resistant oedema. However,
adverse effects are more likely and these combinations should only be used with care

ARB An ARB is recommended to reduce the risk of HF hospitalization and cardiovascular death in
symptomatic patients unable to tolerate an ACE-I (patients should also receive a beta-blocker
and an MRA)

Angiotensin receptor neprilysin inhibitor: Sacubitril/valsartan is recommended as a replacement

for an ACE-I to further reduce the risk of HF hospitalization and death in ambulatory patients with
HFrEF who remain symptomatic despite optimal treatment with an ACE-I, a beta-blocker and an
MRA

Digoxin may be considered in symptomatic patients in sinus rhythm despite treatment with an
ACE-I (or ARB), a beta-blocker and an MRA, to reduce the risk of hospitalization (both all-cause
and HF-hospitalizations). La digoxina se recomienda para pacientes con disfuncin sistlica
sintomtica del ventrculo izquierdo con fibrilacin auricular concomitante y debe valorarse para
pacientes que tienen signos o sntomas de HF mientras reciben el tratamiento estndar

Hydralazine and isosorbide dinitrate sholud be considered in black patients with LVEF 35% or
with an LVEF <45% combined with a dilated LV in NYHA Class IIIIV, despite treatment with an
ACE-I a beta-blocker and an MRA to reduce the risk of HF hospitalization and death.

Debe valorarse el tratamiento farmacolgico adicional en pacientes con sntomas persistentes o

deterioro progresivo pese al tratamiento ptimo con inhibidores de la ACE y bloqueadores . Los
frmacos que deben considerarse como parte del tratamiento adicional incluyen un ARB,
espironolactona, la combinacin de hidralazina y dinitrato de isosorbida o compuestos
digitlicos.
No debe emplearse la combinacin triple de un inhibidor de la ACE, un ARB y un antagonista de
la aldosterona, por el alto riesgo de hiperpotasemia

Recommendations for implantable cardioverter-defibrillator in patients with heart

failure
An ICD is recommended to reduce the risk of sudden death and all-cause mortality in patients
who have recovered from a ventricular arrhythmia causing haemodynamic instability, and who
are expected to survive for >1 year with good functional status
An ICD is recommended to reduce the risk of sudden death and all-cause mortality in patients
with symptomatic HF (NYHA Class IIIII), and an LVEF 35% despite 3 months of Optimal
Medical Treatment, provided they are expected to survive substantially longer than one year with
good functional status, and they have: Ischaemic Heart Disease (unless they have had an MI in
the prior 40 days) or a Dilated Cardiomyopathy.

Cardiac resynchronization therapy

CRT is recommended for symptomatic patients with HF in sinus rhythm with a QRS duration
150 msec and LBBB (left bundle branch block;) QRS morphology and with LVEF 35% despite
OMT in order to improve symptoms and reduce morbidity and mortality

Treatment of heart failure with preserved ejection fraction (HFmrEF and HFpEF)
Patientes wtih preserved ejection fraction have diverse concomitant cardiovascular diseases (e.g.
AF, arterial hypertension, CAD, pulmonary hypertension) and non-cardiovascular diseases
[diabetes, chronic kidney disease (CKD), anaemia, iron de- ficiency, COPD and obesity]; which
are the main cause of hospitalizations and death
it is recommended to screen patients with HFpEF or HFmrEF for both cardiovascular and
noncardiovascular comorbidities, which, if present, should be treated provided safe and effective
interventions exist to improve symptoms, well-being and/or prognosis.
no hay tratamientos demostrados o aprobados, ya sea farmacolgicos o con dispositivos para el
tratamiento de pacientes con HF con conservacin de la fraccin de expulsin. Por tanto, se
recomienda que el tratamiento inicial se dirija, en la medida de lo posible, al proceso patolgico
subyacente (p. ej., isquemia miocrdica, hipertensin) asociado con la insuficiencia cardiaca con
conservacin de la fraccin de expulsin. Los factores precipitantes, como taquicardia o
fibrilacin auricular, deben ser tratados tan pronto como sea posible mediante el control de la
frecuencia cardiaca y el restablecimiento del ritmo sinusal cuando sea apropiado
Diuretics are recommended in congested patients with HFpEF or HFmrEF in order to alleviate
symptoms and signs.
For patients in sinus rhythm, there is some evidence that nebivolol, digoxin,314
spironolactone301 and candesartan310 might reduce HF hospitalizations. Trials of ACEIs, ARBs,
beta-blockers and MRAs have all failed to reduce mortality in patients with HFpEF or HFmrEF

ANTICOAGULACIN Y TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO

Aquellos pacientes con HF tienen incremento del riesgo de sucesos tromboemblicos arteriales
o venosos

Se cree que la disminucin de la funcin del ventrculo izquierdo favorece la estasis relativa de
sangre en las cavidades cardiacas dilatadas, con incremento del riesgo de formacin de trombos.
El tratamiento con warfarina se recomienda para pacientes con insuficiencia cardiaca y
fibrilacin auricular crnica o paroxstica, o incluso con algn antecedente de embolia sistmica
o pulmonar, lo que incluye apopleja o isquemia cerebral transitoria,
An oral anticoagulant is recommended to prevent thrombo-embolism for all patients with
paroxysmal or persistent/permanent AF and a CHA2DS2-VASc score 2, without contraindications.
CHA2-DS2-VASc :Congestive heart failure or left ventricular dysfunction, Hypertension, Age 75
(doubled), Diabetes, Stroke (doubled)-Vascular disease, Age 6574, Sex category (female)

Arrhythmias and conductance disturbances in heart failure

Atrial fibrillation:
AF is the most common arrhythmia in HF; it increases the risk of thromboembolic complications
(particularly stroke) and may impair cardiac function, leading to worsening symptoms of HF
Ocurre fibrilacin auricular en 15 a 30% de los pacientes con HF y es una causa frecuente de
descompensacin cardiaca. La mayor parte de antiarrtmicos, con excepcin de amiodarona y
dofetilida, tienen efectos inotrpicos negativos y son proarrtmicos. La amiodarona es un
antiarrtmico de clase III que tiene poco o ningn efecto inotrpico negativo o efectos
proarrtmicos y es eficaz contra la mayor parte de las arritmias supraventriculares. La
amiodarona es el frmaco preferido para el restablecimiento y mantenimiento del ritmo sinusal y
puede mejorar el xito de la cardioversin elctrica en pacientes con HF
Ante una AF, se debe indagar por la posible causa de ella, identification of potentially correctable
causes (e.g. hypothyroidism or hyperthyroidism, electrolyte disorders, uncontrolled hypertension,
mitral valve disease) and precipitating factors (e.g. recent surgery, chest infection or
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease / asthma, acute myocardial ischaemia,
alcohol binge),

Rate control:
The optimal resting ventricular rate in patients with AF and HF is uncertain but may be between
60100 bpm.
For patients in NYHA Class IIII, a beta-blocker, usually given orally, is safe and therefore is
recommended as a first line treatment to control ventricular rate, provided the patient is
euvolaemic
Beta-blockers, digoxin and their combination may be used to control high ventricular rate (>100110 bpm). Beta-blockers reduce ventricular rate during periods of activity, while digoxin exerts a
greater effect at night.

desfibriladores cardiacos implantables (ICD, implantable cardiac defibrillators) son muy eficaces
en el tratamiento de recurrencias de taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular en
pacientes con HF con arritmias recurrentes y

Negatively inotropic CCBs (i.e. diltiazem and verapamil) should not be used to treat hypertension
in patients with HFrEF (but are believed to be safe in HFpEF)

In diabetes, the use of thiazolidinediones (glitazones) cause sodium and water retention and
increased risk of worsening HF and hospitalization and are not recommended in patients with HF

Both hypokalaemia and hyperkalaemia are associated with HF and with many drugs used for HF
treatment. Loop and thiazide diuretics reduce serum potassium, while ACEIs, ARBs and MRAs can
all increase serum potassium. Amiloride and triamterene (diurticos ahorradores de potasio) are
sometimes used as adjunct diuretics in resistant oedema and to assist in preventing
hypokalaemia