Gua de manejo en

Atencin Primaria de
pacientes con Dengue,
Chikungunya y Zika

Marzo 2016

ndice

Introduccin

Cuestiones preliminares

1. DENGUE. Manejo del paciente en Atencin Primaria

2. CHIKUNGUNYA. Manejo del paciente en Atencin Primaria

19

3. ZIKA. Manejo del paciente en Atencin Primaria

23

Referencias

26

ERRNVPHGLFRVRUJ

Esta Gua ha sido elaborada por:

Javier Arranz Izquierdo. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
Fernando Prez Escanilla. Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG)
Manuel Linares Rufo. Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)
Coordinada por Carmen Amela Heras y M Jos Sierra Moros. Centro de Coordinacin de Aleras y
Emergencias Sanitarias (CCAES). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Introduccin
El dengue, la enfermedad de chikungunya y la enfermedad por el virus Zika, son
enfermedades vricas transmitidas por vectores (artrpodos) y constituyen un grupo de
enfermedades que se extienden a gran velocidad, afectando, all donde llegan, a un
porcentaje elevado de la poblacin. Los virus que causan estas tres enfermedades se
transmiten, habitualmente, de persona a persona a travs de la picadura de mosquitos
del genero Aedes.
Ha sido en el continente americano donde este crecimiento ha resultado ms evidente.
Primero fue la reemergencia del dengue en los aos 90, poco a poco llegaron los
cuatro serotipos del virus, y la incidencia y la presencia de cuadros graves de la
enfermedad sigue aumentando. Ms recientemente llegaron dos virus previamente
desconocidos; en 2014 lleg el virus chikungunya y posteriormente en 2015 el virus
Zika y ambos han demostrado ser capaces de avanzar a gran velocidad sin detenerse
ante fronteras martimas o terrestres, afectando a su paso a gran nmero de personas.
La emergencia de estas enfermedades viene precedida de la introduccin de un vector
competente para su transmisin. En Espaa se ha establecido el Aedes albopictus,
tambin conocido como mosquito tigre, en toda la costa mediterrnea, incluyendo las
Islas Baleares. Este vector ha demostrado ampliamente ser competente en la
transmisin de estas enfermedades.
Las actividades fundamentales para la prevencin y el control de la transmisin de
estos virus deben ir dirigidas a la deteccin, diagnstico y tratamiento de los casos
importados o autctonos y adoptar medidas que reduzcan el contacto entre las
personas infectadas y el vector.
La Atencin Primeria juega un papel primordial en la identificacin de las personas
infectadas, su diagnstico y tratamiento, as como en la rpida adopcin de medidas
que eviten el contacto con los mosquitos ante el inicio de los primeros sntomas.
Por ello, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, ha solicitado a las
Sociedades implicadas en el manejo de pacientes desde la Atencin Primaria el
desarrollo de esta Gua que a continuacin se presenta y que es una herramienta
fundamental para la deteccin temprana de estas enfermedades. La Gua ha sido
elaborada por la Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG),
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) y la Sociedad
Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN).

Cuestiones preliminares
Son objetivos de la Atencin Primaria en relacin con las Enfermedades de
Transmisin por Vectores (ETV), colaborar en su deteccin precoz, contribuir a evitar
su transmisin en nuestro medio y realizar el manejo clnico y seguimiento de los
pacientes.
La mayora de las actividades relacionadas con los dos primeros objetivos son
comunes a las tres ETV que incluye esta gua, incluso parte del manejo clnico. Los
aspectos de manejo clnico especficos son tratados en los apartados de cada
enfermedad.

A. Deteccin precoz de casos de ETV.

Los brotes epidmicos actuales de estas tres ETV tienen lugar casi en las mismas
localizaciones, todos ellos pases con importante relacin con el nuestro por lo que
debemos esperar recibir casos importados.
Por ello a todo paciente febril que consulte en atencin primaria se le debe preguntar
de forma activa por su historia reciente de viajes, al menos en los 15 das previos al
inicio de los sntomas.
Es importante conocer la informacin actualizada de las regiones afectadas. Esta
informacin se puede encontrar en los siguientes enlaces en los que se actualizan
mapas con las reas afectadas:
Dengue: http://www.healthmap.org/dengue/en/
Chikungunya: http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/
http://www.healthmap.org/chikungunya/
Zika:

http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zikaoutbreak/Pages/Zika-countries-with-transmission.aspx
http://www.healthmap.org/zika/

En aquellos casos sin historia de viajes pero que refieran casos confirmados
prximos deberemos valorar la posibilidad de que se trate de un caso autctono en
aquellas zonas con vector competente (Aedes albopictus) establecido, en la poca del
ao con presencia del vector adulto (mayo a octubre, principalmente septiembreoctubre) y la posibilidad de que la fuente de transmisin sea un caso confirmado (tabla
1). En el caso especfico de Zika se valorar la posibilidad de transmisin sexual y/o
perinatal.

Tabla 1. Caractersticas epidemiolgicas ETV

Perodo de incubacin

DENGUE

CHIKUNGUNYA

ZIKA

3 - 14

1 - 12

3 - 12

-1 - 8

1 - 10

3-5

20 - 60

80

20

intrnseco (das)
Viremia (das)
Clnica (%)

Diagnstico
Si bien existen ciertas diferencias clnicas entre las tres ETV (tabla 2), no son
suficientes para garantizar un diagnstico emprico correcto.
Dado que la infeccin por dengue es la que, en su fase aguda, puede evolucionar de
forma ms severa, es aconsejable descartarla inicialmente.
No debe olvidarse que otras enfermedades son si cabe ms frecuentes y
potencialmente graves: malaria, fiebre tifoidea, leptospirosis o primoinfeccin VIH.
Tabla 2. Caractersticas clnicas ETV
DENGUE

CHIKUNGUNYA

ZIKA

Fiebre

Brusca y elevada

Elevada

Moderada

Rash

Petequial

Mculopapular
Vesculoampolloso

Mculopapular
Pruriginoso

Rara

Rara

No purulenta

Presentes

Severas

Presentes

Cefalea, vmitos,
postracin,
sangrados

Raros: mielitis,
meningoencefalitis

Mialgias, dolor
retro-orbitario

Conjuntivitis
Artralgias
Otros sntomas

El diagnstico se har, mediante el envo de las muestras del paciente al laboratorio

de referencia de la Comunidad Autnoma, all se realizar un primer diagnstico del
paciente y cuando la situacin lo requiera, siguiendo lo establecido en el Protocolo de

Vigilancia de la enfermedad, se enviarn las muestras al Centro Nacional de

Microbiologa para su confirmacin.
La tcnica diagnstica de eleccin depender del tiempo transcurrido entre el inicio de
sntomas (informacin importante para el laboratorio) y la toma de muestra de forma
orientativa son las siguientes:
- entre 0 a 7 das: aislamiento o PCR en suero.
- entre 0 a 15/20 das: aislamiento o PCR en orina.
- a partir del 5 da: serologa en suero.

Los criterios para confirmar cada uno de las enfermedades tratadas en esta gua se
presentan

en

los

protocolos

de

Vigilancia

Epidemiologica

http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilanciasalertas/fd-procedimientos/protocolos.shtml

B. Disminucin de la transmisin de ETV.

En aquellas zonas donde la transmisin de ETV sea posible (presencia del vector
competente y poca del ao con vector adulto), deben realizarse recomendaciones
para evitar que un caso confirmado y en perodo virmico pueda transmitir la
enfermedad.
Estas recomendaciones son extensibles a las tres ETV:

Eliminacin de las zonas de cra cercanas al domicilio del caso confirmado, por
lo que se contactar con las autoridades sanitarias y medioambientales.

No es preciso un aislamiento estricto, aunque la situacin clnica del paciente

har recomendable el descanso domiciliario.

Uso de repelentes apropiados (Tabla 3). Los repelentes deben aplicarse 30-60
despus de las cremas solares y evitar el contacto con mucosas.

Vestir ropa adecuada: Se deben minimizar las zonas del cuerpo expuestas
vistiendo camisas de manga larga y pantalones largos. Se recomienda usar
calcetines y calzado cerrado en vez de sandalias. Vestir ropa de color claro
atrae menos a los mosquitos, tambin la impregnacin con permetrina al 1020% o el uso de ropa ya tratada. Se desaconseja el uso de ropa oscura o con
estampados florales, jabones aromatizados, perfumes o aerosoles para el pelo,
ya que pueden atraer insectos.

Aire acondicionado: El aire acondicionado es un medio muy efectivo para

mantener fuera de la habitacin mosquitos siempre que la habitacin no tenga
grietas alrededor de las puertas o ventanas. En los lugares con aire
acondicionado no es necesario tomar otras precauciones en el interior.

Mosquiteras en puertas y ventanas: Las mosquiteras colocadas en puertas y

ventanas reducen la exposicin a insectos voladores.

Mosquiteras para dormir: Cuando no se dispone de aire acondicionado o

mosquiteras en puertas y ventanas se recomienda usar mosquiteras que
cubran el rea de la cama para evitar picaduras durante las horas de sueo.
Las mosquiteras deben ser resistentes y tener una trama con orificios menores
a 1.5 mm. Existen mosquiteras tratadas con repelentes cuya eficacia es mucho
mayor cuyo efecto puede durar varios meses si no se lavan.

Existen mosquiteras para cunas y cochecitos de bebs que son muy tiles ya
que los menores suelen dormir ms horas al da y en muchas ocasiones fuera
de casa. Existen tambin mosquiteras adaptadas para hamacas y tela
mosquitera para aadir a tiendas de campaa.

Tabla 3. Resumen de los repelentes qumicos sintticos autorizados en Espaa

Ingrediente

Concentracin

activo
DEET

30%

Menores de

Horas de

dos aos

efecto

NO

6 -13

Observaciones

Disuelve
plsticos

RS3535*

> 30%

NO

6-13

20%

SI

10

No aplicar en
tronco

Icaridina

20%

No datos

Pendiente de
evaluacin

Citrodiol

30%

SI

4-6

*concentraciones superiores al 20% no han sido evaluadas a nivel europeo.

La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios ha publicado en marzo

de 2016 un listado de los repelentes de insectos de uso humano autorizados por dicha
Agencia eficaces frente a mosquitos del gnero Aedes. Este listado se puede
encontrar en el siguiente enlace:
http://www.aemps.gob.es/cosmeticosHigiene/cosmeticos/docs/listado-repelentesinsectos-virus-Zika.pdf

C. Manejo clnico y seguimiento de casos ETV.

Para un correcto manejo clnico de estas ETV en Atencin Primaria, el diagnstico de
dengue debe descartarse lo ms rpidamente posible (24h) dado su posible
agravamiento en las primeras 48h postdefervescencia.
Las autoridades sanitarias informarn de forma adecuada a los centros sanitarios del
circuito establecido para el correcto diagnstico y notificacin de los casos.
En un escenario de brote epidmico, los criterios diagnsticos sern principalmente
clnico-epidemiolgicos pudindose utilizar estrategias de red centinela como en otras
patologas (gripe), para el diagnstico de confirmacin y seguimiento del brote.
La identificacin de sntomas de alarma de dengue grave es la principal herramienta
en Atencin Primaria, para el correcto seguimiento de los casos de ETV.

1. DENGUE. Manejo del paciente en Atencin Primaria

Existen tres puntos clave en el manejo de un paciente con dengue, todos ellos
dirigidos a evitar las complicaciones: una adecuada valoracin inicial, clasificacin de
la situacin clnica y asegurar un seguimiento clnico cercano (1, 2).
Un caso sospechoso de dengue ser aquel con antecedentes de viaje a una regin
con brote epidmico activo, fiebre (normalmente de inicio brusco y superior a 38.5C) y
al menos dos de los siguientes sntomas:

Nuseas, vmitos

Erupcin cutnea

Artromialgias

Prueba de torniquete positiva

Leucopenia

Cualquier signo de alarma de dengue (tabla 4)

Figura 1. Evolucin clnica de la infeccin por dengue.

Tomado de Dengue, gua para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control. WHO-TDR 2009.

1.1 Valoracin inicial

En la historia clnica deben recogerse la situacin clnica basal junto con una serie de
datos importantes para el ulterior seguimiento:
Datos epidemiolgicos y antecedentes:
-

Contacto con otros casos de dengue.

Viaje a zonas endmicas o con brotes epidmicos activos.

Factores de riesgo: embarazo, obesidad, diabetes, hipertensin arterial,

edad.

Datos clnicos:
-

Fecha de inicio de la fiebre o de los sntomas.

Cantidad de ingesta lquida diaria.

Existencia de diarrea (nmero y cantidad de prdidas aproximada).

Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin).

Valoracin de los signos de alarma (Tabla 4).

Otros datos clnicos relativos a posibles diagnsticos alternativos:

leptospirosis, fiebre tifoidea, malaria, infeccin aguda VIH.

Exploracin fsica:
- Estado mental (confusin, letargia).
- Estado de hidratacin (signo del pliegue).
- Situacin hemodinmica.
- Signos respiratorios:
o

Frecuencia respiratoria

Tipo de respiracin (superficial)

Existencia de derrame pleural

- Signos digestivos:
o

Dolor abdominal.

Hepatomegalia.

Ascitis.

- Signos de coagulopata:
o

Rash cutneo (petequias, equimosis).

Sangrados.

Las pruebas complementarias a utilizar sern:

Hematocrito, plaquetas y recuento leucocitario.

Estas pruebas deberan realizarse al menos el primer y tercer da de la enfermedad y

siempre que el paciente presente signos de alarma, si bien sera deseable su

realizacin diaria durante el seguimiento del paciente.
La leucopenia, considerada como un recuento por debajo de los 5.000 leuc/mm3,
precede frecuentemente al inicio de la fase crtica y ha sido asociada con progresin a
dengue grave.
Un rpido descenso en el nmero de plaquetas, junto a un aumento del hematocrito es
sugestivo de extravasacin plasmtica y evolucin a fase crtica, de ah la importancia
de disponer de datos de la situacin basal del paciente.
Tabla 4. Signos de alarma de dengue grave
Dolor abdominal intenso y contino
Vmitos persistentes,
Somnolencia o irritabilidad,
Sangrado de mucosas,
Hepatomegalia > 2cm,
Derrame seroso (peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clnica,
por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imgen (ecografa de abdomen
o radiografa de trax)
Aumento brusco de hematocrito con rpido descenso del nmero de
plaquetas.

1.2 Clasificacin
Si bien la enfermedad por virus dengue sigue tres etapas (febril, crtica, recuperacin)
a efectos de manejo del paciente (Algoritmo 1) es ms til clasificar en:

Dengue SIN sntomas de alarma

Dengue CON sntomas de alarma

Dengue grave

Una vez confirmado el caso debe hacerse una valoracin de mayor a menor gravedad,
de esa forma se minimiza el riesgo de complicaciones o muerte (Tabla 5).

10

Tabla 5. Clasificacin dengue

Valoracin

Clasificacin

Indicadores de SHOCK

Dengue Grave ( C )

Manejo
Asegurar acceso venoso

Extravasacin grave de plasma con

Fluidoterapia con

choque o acumulacin de lquidos con

cristaloides

insuficiencia respiratoria.

Traslado urgente a servicio

Hemorragia espontnea grave.

hospitalario

Fallo multiorgnico.

Sntomas de alerta

Dengue CON

Traslado urgente a servicio

Dolor abdominal intenso y continuo

sntomas de alarma

hospitalario

Vmitos persistentes.

Derrame seroso (en peritoneo, pleura

(B)

o pericardio) detectado por clnica, por

laboratorio (hipoalbuminemia) o por
imgenes (ecografa de abdomen o Rx
trax)

Sangrado de mucosas.

Somnolencia o irritabilidad.

Hepatomegalia (>2 cm).

Laboratorio

(si

est

disponible):

incremento brusco del hematocrito con

rpida disminucin del recuento de
plaquetas.
Ninguno de los signos o sntomas
anteriores. Buena tolerancia oral

Dengue (A)

Seguimiento en domicilio
Explicar los sntomas de
alarma

Los casos se clasifican entonces en A, B o C segn la actuacin recomendada.

11

Algoritmo 1. Manejo de un caso de dengue confirmado

SIGNOS DE ALARMA

NO

SI

Criterios clnicos de dengue grave

Extravasacin grave de plasma con

choque o acumulacin de lquidos con
insuficiencia respiratoria.

Hemorragia espontnea grave.

Fallo multiorgnico.

Comorbilidad
Situacin social adversa

NO

SI

NO
SI

GRUPO A
Dengue SIN signos de alarma
Tolerancia oral
Diuresis conservada (<6h)

Tratamiento DOMICILIARIO
1.
2.

Hematocrito
Recuento leucocitario

Reposo en cama
Ingesta adecuada de lquidos
Paracetamol 1g/6h mx.
No AAS

GRUPO B
Dengue CON signos de alarma
_______________________________
Signos de alarma
Comorbilidades

GRUPO C
Dengue GRAVE

Remisin a URGENCIAS

Remisin a URGENCIAS

Seguimiento
Revisar diariamente:

Signos de alarma

Disminucin leucocitos

Defervescencia

Avisar 061 si cambios

Informacin escrita

12

1.3 Seguimiento
La Atencin Primaria debe ser el nivel de atencin responsable del seguimiento y
manejo de los pacientes confirmados con enfermedad por virus Dengue del GRUPO
A, principalmente en el transcurso de un brote epidmico en la comunidad con un
nmero elevado de personas afectadas.
Ciertos controles podran ser realizados va telefnica si bien otros (analticos) haran
recomendable el uso de dispositivos porttiles que lo facilite (analizadores Piccolo o
similar).
Los casos nicos o importados podran remitirse al hospital de referencia para un
correcto seguimiento diario.

1.3.1 Valoracin diaria:

Los pacientes con clnica de ms de 3 das deben ser valorados diariamente,

mediante:
-

Recuento de plaquetas

Recuento de leucocitos

Hematocrito

Presencia de signos de alarma (tabla 4)

Temperatura

Balance hdrico

Posibilidad de picaduras de mosquito en la localidad del paciente,

durante los 5 das siguientes al inicio de los sntomas.

1.3.2 Recomendaciones:

Normas de proteccin contra picaduras (ver apartado B. Disminucin

transmisin)

Descanso en cama

Ingesta de lquidos:
Se recomendar la toma frecuente de pequeas cantidades de lquido
preferiblemente zumos o sales de rehidratacin oral. Estas ltimas ms
recomendables que otros productos con mayor aporte de azcares (bebidas
carbonatadas con >5% de azcar).
Una correcta hidratacin debe corresponderse con diuresis cada 4-6 horas.

Tratamiento de sntomas:

13

Se recomendar tratamiento con paracetamol (10mg/Kg/dosis) cada 6-8h. No

sobrepasando los 3g/d en adultos.
Se evitar el uso de cido acetilsaliclico o antiinflamatorios no esteroideos, as
como corticoides.

Signos de alarma:
Se informar a los cuidadores de los signos de alarma que deben activar una
consulta inmediata a los servicios sanitarios (anexo 1).

1.4 Puntos clave en el seguimiento:

Reconocer signos de shock o de redistribucin plasmtica

Valorar siempre las comorbilidades de los pacientes que puedan empeorar el

pronstico:
-

Diabetes mellitus: valoracin correcta de la diuresis, coinfecciones,

hipoglucemias.

Hipertensin arterial: dificultad para valorar signos de shock como la

hipotensin, bradicardia.

Insuficiencia renal.

Anemias crnicas: valoracin de la cifra de hematocrito.

Insuficiencia cardaca: dificultad en el balance hdrico.

Gestantes.

Valorar la posibilidad de infecciones concurrentes.

Los sntomas en edades extremas (nios o ancianos) pueden no presentarse

de la misma forma: ausencia de fiebre, deshidratacin, fracaso renal agudo.

1.5 Consejos para los profesionales de atencin primaria.

Los profesionales de atencin primaria deben conocer la prueba del torniquete,

tanto la forma de realizarla como su interpretacin.(Anexo 2)

Debe realizarse un hemograma completo el primer da del contacto. No solo

para evaluar la situacin del paciente en ese momento sino tambin para
sentar un punto de partida para el posterior seguimiento (Anexo 3).

En un escenario de brote epidmico, la mayora de los casos

podrn ser

seguidos en atencin primaria, reservando los servicios hospitalarios para

aquellos pacientes de los grupos B y C. Por ello la valoracin de los

14

profesionales de este nivel debe ir dirigida a detectar rpidamente los pacientes

de estos grupos, evitando as la saturacin de los servicios de urgencias.

Los profesionales de atencin primaria deben familiarizarse con los signos de

alarma, para detectarlos en cuanto aparezcan y para formar adecuadamente a
los cuidadores o pacientes en su deteccin.

15

Anexo 1. Instrucciones para los pacientes y familiares.

Seguimiento infeccin por virus Dengue
Qu es recomendable hacer:

Asegurar un correcto descanso en cama.

Asegurar una correcta hidratacin (Ms de 5 vasos en adultos cantidad equivalente en nios-) al da

Permitir la toma de leche, zumos de frutas, sales de rehidratacin oral segn indicacin de su mdico
de familia.

Las sales de rehidratacin oral permiten mejorar las prdidas de sales minerales mejor que el agua
sola.

Tomar paracetamol cada 6h (confirmar dosis ptima)

Es aconsejable el uso de medios fsicos para reducir la temperatura corporal (paos hmedos, bao
en agua templada, etc.)

Eliminar zonas de posible acmulo o cra de mosquitos en el rea que rodea a la vivienda del
paciente. De esta forma contribuimos a evitar la propagacin de la enfermedad.

Qu NO debera hacer:

Tomar medicamentos con cido acetilsaliclico (aspirina) o derivados (cido mefenmico,

antiinflamatorios no esteroideos, corticoides.

Al tratarse de una infeccin vrica, los antibiticos no son necesarios para su curacin. Slo se
tomaran por indicacin facultativa.

Si el paciente presenta alguno de los siguientes sntomas, debera consultar lo antes posible con un
servicio sanitario (Centro de Salud, 061, 112, servicio de urgencias):

Sangrado: Hematomas o sangrados en la piel, sangrado por la nariz o las encas, sangre en el
vmito, sangre en las heces o heces de color negro, sangrado vaginal inesperado o menstruacin
muy abundante

Vmitos persistentes o imposibilidad de beber lquidos

Dolor abdominal intenso

Intranquilidad, confusin, convulsiones

Palidez de la piel, manos y pies muy fros

Dificultad para respirar

Sensacin de vrtigo al cambio de posicin (tumbado-sentado)

No orina en las ltimas 4-6 horas

16

Anexo 2. Test del torniquete.

Se trata de una prueba til para la deteccin de infeccin por dengue, sirve de ayuda
al diagnstico cuando no se dispone de serologas o PCR-RT.
1. Toma de presin arterial del paciente.
2. Volver a insuflar el manguito hasta una presin intermedia entre la presin
arterial sistlica (PAS) y la diastlica (PAD). Ejemplo: si la presin arterial es de
120/80 la presin que se debe usar es de 100.
3. Mantener el manguito durante 5 minutos.
4. Retirar el manguito.
5. Valoracin: Marcar una zona de 2,5cm x 2,5cm en la flexura del codo y contar
el nmero de petequias en la misma. Si aparecen ms de 20 petequias la
prueba es positiva (el CDC habla de 10, se correlaciona un mayor n de
petequias con mayor probabilidad de enfermedad).
6. Recordar que la prueba puede ser negativa en pacientes obesos o con
enfermedad avanzada (shock).
7. La sensibilidad de la prueba fue del 33,534%; su especificidad del 8491%.
Los valores predictivos positivos y negativos del 8590% y 32,534%,
respectivamente.

17

Anexo 3. Monitorizacin clnica y de laboratorio (a rellenar por personal

sanitario).

1 visita

2 visita

3 visita

Fecha
Hematocrito
Leucocitos
Plaquetas
Temperatura
Ingesta
lquido (ml)
Diuresis (ml)

18

2. CHIKUNGUNYA. Manejo del paciente en Atencin Primaria

El paciente con infeccin sintomtica por virus Chikungunya (CHIKV) puede presentar
clnica aguda, subaguda o crnica.
Si bien la presentacin aguda es el principal objetivo de esta gua, debe tenerse en
cuenta la posibilidad creciente de pacientes diagnosticados fuera de nuestro pas que
presenten sntomas tpicos de las presentaciones subagudas y/o crnicas con
necesidades de manejo ms especficas de una atencin programada no urgente o
epidmica.
Los pacientes ancianos o los ms jvenes (neonatos) son poblaciones especialmente
vulnerables a las complicaciones de esta infeccin por lo que sern objeto de control
ms cercano.
El diagnostico de Chikungunya debera considerarse para todos los casos en los que
aparece fiebre aguda > 38,5 C y artralgia grave o incapacitante, habitualmente
simtrica que no puedan ser explicados por otras circunstancias mdicas, y el paciente
resida en zonas en donde el vector est presente o haya visitado en los ltimos 15
das pases endmicos.
Presentacin aguda.
Los principales sntomas de esta forma de CHIKV son (Tabla 6):

Fiebre: frecuentemente por encima de 39C, a diferencia de la infeccin por

virus Dengue, la disminucin de la fiebre NO es un criterio de gravedad o
alerta.

Artralgias: de intensidad severa, con importante limitacin de la movilidad

autnoma, tpicamente simtrica afectando preferentemente a pies y manos,
incluso con artritis franca debida a tenosinovitis.

Erupcin mculopapular: generalizada de predominio en tronco y que puede

afectar a palmas y plantas con descamacin fina posterior. En nios el rash
puede ser vesculoampolloso.

Cefalea.

Dolor de espalda difuso y mialgias.

Nuseas y vmitos.

Conjuntivitis.

En los nios, las erupciones pueden

presentar ms ampollas, petequias y

gingivorragias puntuales.

19

Los sntomas desaparecen generalmente entre los 7 y 10 das, aunque el dolor y la

rigidez de las articulaciones pueden durar ms tiempo. Si bien lo ms habitual es que
la recuperacin se produzca sin secuelas, puede presentarse una fase crnica en la
que la artralgia puede durar varios meses.
En raras ocasiones pueden darse manifestaciones atpicas de tipo neurolgico, ocular,
cardiovascular o renal.

Tabla 6. Frecuencia de los sntomas de infeccin aguda por virus Chikungunya

Tomado de: Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las
Amricas Washington, D.C.: OPS, 2011

Presentacin subaguda o crnica.

Si bien la recuperacin suele ser rpida (das) algunos casos pueden presentar un
perodo de convalecencia ms prolongado (un ao o ms).
Los factores de riesgo para la persistencia de los sntomas son la edad avanzada (>65
aos), los trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda grave.
El manejo del dolor crnico ser el principal objetivo en estos pacientes mediante el

20

uso de pautas analgsicas escalonadas.

Ocasionalmente, puede observarse artritis perifrica que puede llegar a ser
incapacitante, en estos casos pautas de tratamiento cortos de corticoides (orales o
intraarticulares) pueden ser de ayuda.
Otros tratamientos como el metrotexate debern valorarse de forma individualizada.
Entre las complicaciones posibles destacan los trastornos gastrointestinales, la
descompensacin cardiovascular o la meningoencefalitis.

2.1 Valoracin inicial

En la historia clnica deben recogerse la situacin clnica basal junto con una serie de
datos importantes para el ulterior seguimiento:

Datos epidemiolgicos y antecedentes:

-

Contacto con otros casos de chikungunya.

Viaje a pases endmicos (casos importados) o residencia o visita a

localidades en donde el vector est presente.

Identificar factores de riesgo: embarazo, obesidad, diabetes, hipertensin

arterial.

Posibilidad de picaduras de mosquito en la localidad del paciente, durante

los 5 das siguientes al inicio de los sntomas.

Datos clnicos:
-

Fecha de inicio de la fiebre o de los sntomas.

Cantidad de ingesta lquida diaria.

Existencia de diarrea (nmero y cantidad de prdidas aproximada).

Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin).

Valoracin de los signos de alarma de dengue (tabla 4).

Otros datos clnicos relativos a posibles diagnsticos alternativos:

leptospirosis, tifus, malaria, infeccin aguda VIH.

2.2 Recomendaciones:
No existe un tratamiento especfico para la fase aguda de la enfermedad, slo
podremos realizar terapias de soporte y deteccin de signos de alarma o de
complicaciones.

21

Normas de proteccin contra picaduras (Apartado B)

Descanso en cama.

Antitrmicos / Analgsicos: Si bien los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

son el tratamiento de eleccin, la posibilidad de infeccin concurrente por virus
dengue hace aconsejable el uso de paracetamol, al menos hasta que sta haya
sido descartada.

No se recomienda el cido acetilsaliclico por el mayor riesgo o de sndrome de

Reye en menores de 12 aos.

Asegurar una correcta hidratacin ser de importancia, debida a la intensa

sudoracin asociada a la fiebre y en aquellos pacientes con vmitos.

Deber valorarse el uso de medicacin narctica (mrficos o derivados) en

aquellos pacientes que as lo requieran por la intensidad de la clnica.

El uso de escalas numricas o visuales del dolor puede ser de gran ayuda para
establecer el correcto tratamiento as como la evolucin del paciente.

En el caso de un brote epidmico se prev un aumento del nmero de bajas

laborales. El uso de escalas de dolor puede ayudar a gestionar la duracin de
las mismas de forma eficaz.

2.3 Puntos clave:

La fiebre persistente (>5 das) debe hacer replantear el diagnstico (si no

hubiera sido establecido por laboratorio) o la posibilidad de complicaciones.

Las mujeres en el ltimo trimestre de embarazo, los recin nacidos, personas

mayores y las personas con comorbilidades, debido al riesgo de enfermedad
ms severa.

La

hidratacin

adecuada

es

un

punto

de

gran

importancia,

ms

especficamente en los anteriores grupos de riesgo (ancianos, nios,

gestantes)

La derivacin de estos pacientes a un servicio hospitalario deber valorarse en

cada control clnico.

Tratar de forma adecuada el dolor, utilizando terapia analgsica de mayor nivel

si a los tres das ste se mantiene.

22

3. ZIKA. Manejo del paciente en Atencin Primaria

El diagnstico de infeccin por virus Zika (ZIKV) debera considerarse en aquellos
pacientes procedentes de una zona de riesgo hace menos de 15 das, que presenten
el criterio clnico establecido en el documento Protocolo de Vigilancia de la
enfermedad

por

virus

Zika

(http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-

cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-procedimientos/protocolos.shtml)
Si bien la mayora de personas infectadas sern asintomticas, aproximadamente un
25% presentarn:

Temperatura superior a 37,5C (ocasionalmente ausente).

Erupcin cutnea descendente (cara, tronco, miembros superiores incluyendo

palmas) de tipo mculopapular, urticariforme o morbiliforme, frecuentemente
pruriginoso.

Inyeccin conjuntival no purulenta.

Artralgias.

Mialgias.

Sntomas gastrointestinales.

Otros menos frecuentes: Odinofagia, edemas distales.

La evolucin natural es a la curacin espontnea en 5-7 das, salvo complicaciones.

Debe valorarse correctamente la posibilidad de coexistencia con otras arbovirosis
contempladas en el presente plan.

3.1 Valoracin inicial

Datos epidemiolgicos y antecedentes:

-

Viaje a pases endmicos (casos importados)

Conocimiento de casos de infeccin por ZIKV en la vecindad

Residencia o visita a localidades en donde el posible vector Aedes

albopictus est presente durante los meses de mayo a octubre.

Posibilidad de picaduras de mosquito en la localidad del paciente, durante

los 5 das siguientes al inicio de los sntomas.

Relaciones sexuales con hombres con confirmacin de infeccin por ZIKV.

Identificar factores de riesgo: embarazo, enfermedades crnicas que

pudieran exacerbarse.

23

Datos clnicos:
-

Fecha de inicio de la fiebre o de los sntomas.

Valoracin de los signos de alarma de otras arbovirosis (dengue)*.

Otros datos clnicos relativos a posibles diagnsticos alternativos:

leptospirosis, ricketsiosis, escarlatina, rubeola, sarampin, tifus, malaria,
infeccin aguda VIH u otras arbovirosis.

Exploracin neurolgica.

3.2 Recomendaciones
No existe un tratamiento especfico para la enfermedad, slo podremos realizar
terapias de soporte y deteccin de signos de alarma o de complicaciones.

Normas de proteccin contra picaduras (Apartado B)

Descanso.

Hidratacin.

Antitrmicos / Analgsicos: Es aconsejable el uso de paracetamol. La aspirina y

los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben evitarse hasta
haber descartado infeccin por dengue.

Valoracin neurolgica hasta 3 semanas tras inicio de los sntomas.

Debe recomendarse el uso de preservativos por aquellos hombres que hayan

presentado infeccin por ZIKV o sntomas compatibles con la infeccin
mientras estaban en regiones con transmisin mantenida, en sus contactos
sexuales con mujeres embarazadas.

En el momento actual no se dispone de informacin suficiente para establecer

un tiempo lmite de esta recomendacin. El uso de preservativo en contactos
con mujeres no gestantes o con hombres debe ser valorado teniendo en cuenta
que existe posibilidad de transmisin, si bien para disminuir la posibilidad de
transmisin en nuestro medio es recomendable.

La presencia de hematospermia tiempo despus de una estancia en zona

endmica o con brote epidmico activo debe hacer sospechar la posibilidad de
infeccin previa.

3.3 Complicaciones
Se han declarado un aumento de casos de sndrome de Guillain-Barr y de
microcefalia (Declaracin Emergencia de Salud Pblica de Inters Internacional por la

24

OMS) coincidentes con los brotes epidmicos por Zika virus en curso. De igual forma
podran exacerbarse patologas preexistentes.
Sndrome de Guillain-Barr: Se ha observado que los casos de sndrome de GuillainBarr relacionados con el brote de 2013 en Polinesia Francesa, se presentaron con
una mediana de 6 das (2-23) desde el inicio de los sntomas.
Por este motivo es recomendable asegurar una valoracin clnica (mialgias en
extremidades, alteraciones de la sensibilidad, paresia o parlisis) en aquellos
pacientes confirmados, durante las primeras semanas tras el diagnstico.
Mujeres gestantes: Se ha observado una fuerte asociacin entre la infeccin por ZIKV
y la deteccin de microcefalia fetal y alteraciones oculares en los recin nacidos con
microcefalia, si bien pendiente de determinar la causalidad de forma definitiva.
En el caso de detectar una mujer embarazada que haya presentado sntomas
compatibles con infeccin por virus Zika o haber residido en una de las zonas con
transmisin activa de la infeccin deber referirse a la misma al servicio de obstetricia
correspondiente para realizar la valoracin recomendada. El protocolo de actuacin
para los especialistas en ginecologa y obstetricia en relacin a la deteccin de las
posibles complicaciones asociadas a la infeccin por virus Zika durante el embarazo
puede

consultarse

en

el

siguiente

enlace:

http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/DocsZika/Pr
otocolo_actuacion_embarazadas_Zika_15022016.pdf

3.4 Puntos clave:

Descartar la posible presencia de otras ETV

La enfermedad suele ser de curso benigno pero es recomendable detectar

pacientes de riesgo: sntomas neurolgicos, gestantes y personas con comorbilidades.

Todava existen importantes reas de incertidumbre en el manejo clnico de las

personas asintomticas provenientes de zonas con brotes epidmicos activos:
-

Relaciones sexuales: Es aconsejable recomendar el uso de mtodos de

barrera a los hombres provenientes de zonas de riesgo, si han presentado
sntomas compatibles con infeccin por ZIKV. En el momento actual no se
puede confirmar el lapso de tiempo recomendable.

Mujeres lactantes: Se ha detectado partculas infectivas de ZIKV en la leche

materna, sin que se haya confirmado la transmisin por esta va.

25

Referencias

Handbook for Clinical Management of Dengue. WHO 2012.

Dengue, gua para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control. WHO-TDR

2009.

Harris E et al., Fluid intake and decreased risk for hospitalization for dengue fever,
Nicaragua. Emerging Infectious Diseases, 2003, 9:10031006.

Mayxay M, Phetsouvanh
Sisouphone

R, Moore

C,

Chansamouth

V, Vongsouvath

M,

S et al. Predictive diagnostic value of the tourniquet test for the

diagnosis of dengue infection in adults. Trop Med Int Health. 2011 Jan; 16(1): 127
133.

Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las

Amricas

Washington,

OPS,

2011

http://www1.paho.org/mwg-

internal/de5fs23hu73ds/progress?id=qdgu3Jfteqp3bxLYYD7sGDZmlHDm3ysoZOPiXPHtR0

Chikungunya:
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/chikungunya_fever/communicationtoolkit/Pages/Communication_toolkit.aspx

Pases con transmisin local de Zika virus. OPS, accesible en:

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11585&Ite
mid=41688&lang=es

Surveillance et veille sanitaire en Polynsie franaise Donnes du 21 au 27 octobre

2013

(Semaine

43).

(Disponible

en :

http://www.hygiene-

publique.gov.pf/IMG/pdf/bulletin_surv_pf_sem_43-2013.pdf

Didier Musso, Claudine Roche, Emilie Robin, Tuxuan Nhan, Anita Teissier, VanMai Cao-Lormeau. Potential Sexual Transmission of Zika Virus. Emerg Infect Dis,
2015; 21:359-61. DOI: http://dx.doi.org/10.3201/eid2102.141363

Arzuza-Ortega L, Polo A, Prez-Tatis G, Lpez-Garca H, Parra E, Pardo-Herrera

LC, et al. Fatal Zika virus infection in girl with sickle cell disease, Colombia [letter].
Emerg Infect Dis. 2016 May .http://dx.doi.org/10.3201/eid2205.151934 DOI:
10.3201/eid2205.151934

Oehler E, Watrin L, Larre P, Leparc-Goffart I, Lastere S, Valour F, et al. Zika virus

infection complicated by Guillain-Barre syndrome--case report, French Polynesia,
December

2013.

Euro

Surveill

[Internet].

2014;19(9):79.

Disponible

en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24626205

26

Declaracin de la OMS sobre la primera reunin del Comit de Emergencia del

Reglamento Sanitario Internacional (2005) sobre el virus del Zika y el aumento de
los

trastornos

neurolgicos

las

malformaciones

congnitas

http://who.int/mediacentre/news/statements/2016/1st-emergency-committeezika/es/

Prevention of potential sexual transmission of Zika virus. WHO Interim guidance

(18 February 2016)

Atkinson B, Hearn P, Afrough B, Lumley S, Carter D, Aarons EJ, et al. Detection of

Zika virus in semen [letter]. Emerg Infect Dis. 2016 May. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.3201/eid2205.160107

27