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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Tratamiento preventivo del deterioro

de la funcin renal en el paciente diabtico
C. Piera, M. Heras, E. Rodrigo y M. Arias
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.

Negativo

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad con
repercusin orgnica muy importante, que produce
complicaciones micro y macroangiopticas en el paciente
que la padece. Una de las complicaciones ms severas de la

diabetes mellitus es la aparicin de nefropata diabtica

(ND), siendo esta ms probable en los pacientes con un
peor control glucmico, y en los que presentan hipertensin
asociada, influyendo adems factores genticos.

...........................................................................................................................................................................................

Diagnstico de nefropata diabtica

Nefropata diabtica es la afectacin renal del paciente
diagnosticado de DM con proteinuria superior a 300
mg/da en ausencia de otra patologa renal. El diagnstico
precoz es fundamental para poder intervenir e intentar evitar la evolucin hacia la insuficiencia renal, y se basa en la
cuantificacin de la eliminacin urinaria de albmina (tabla
1). La determinacin seriada de microalbuminuria debe realizarse desde el momento del diagnstico de la diabetes,
tanto en pacientes con DM tipo 1 como tipo 2, dado que el
grado de microalbuminuria se correlaciona con el desarrollo de nefropata. La medida de la excrecin urinaria de albmina se puede determinar de distintas maneras, la eleccin del mtodo depender de la prctica habitual en cada
centro (fig. 1).

Historia natural de la nefropata

diabtica
Se establecen cinco estadios o fases en la evolucin natural
de la ND.

Estadio I. Silente
Caracterizado por: hiperfiltracin glomerular, anlisis de
orina y creatinina srica normales, no hay alteraciones
histolgicas. Presente desde el comienzo de la enfermedad.
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TABLA 1

Definicin de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria) segn

la excrecin urinaria de albmina
Tipo de muestra (unidades)
Orina
de 24 horas
(mg)

Orina
minutada
(g/min)

Muestra aislada
ajustada
a la creatinina
ndice albmina/
creatinina
(mg/g o g/mg)

Muestra aislada
no ajustada
a la creatinina
(mg/g o g/ml)

Normal

< 30

< 20

< 30

< 20

Microalbuminuria

30-299

20-199

30-299

20-199

Proteinuria

300

200

300

200

Estadio II. Silente

Caracterizado por: funcin renal normal, sin proteinuria ni
microalbuminuria, alteraciones mnimas en el glomrulo
como inicio de engrosamiento de membranas basales o ligero aumento de la matriz mesangial. Aparicin despus de 37 aos del comienzo. De carcter reversible.

Estadio III. Presencia de microalbuminuria

Caracterizado por: ms de 30 mg de albmina en 24 horas o
20 mg/litro de orina, creatinina srica normal, si hay hipertensin es probable una rpida evolucin al estadio IV,
expansin mesangial y de las membranas basales del glom-

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Diabetes mellitus
Macroalbuminuria
Deteccin por tira reactiva o analtica

No

Microalbuminuria

Cirscuntancias invalidantes?

Negativo

Positivo

No

Cirscuntancias invalidantes?

No

Repetir la prueba

Cuantificacin

S
S

No
Nefropata diabtica
Iniciar tratamiento

Repetir la prueba

Negativo

Positivo

Repetir la determinacin
2 veces ms antes de 6 meses

Negativa o solo
1 positiva

Determinacin anual

Positiva en 2 de 3
determinaciones

Microalbuminuria
Iniciar tratamiento

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de deteccin de albuminuria en pacientes diabticos.

Realizar en todos los pacientes con diabetes mellitus 2 en el momento del diagnstico de la diabetes y en los pacientes con diabetes mellitus 1 mayores de 12 aos o con ms de cinco aos
de evolucin de la enfermedad.
rulo. Aparicin despus de 7 aos del diagnstico. Parcialmente reversible.

Estadio IV. Proteinuria persistente

Caracterizado por: disminucin del filtrado glomerular
(FG), creatinina srica en lmites ms altos de lo normal o
elevados (mayor o igual de 1,3 mg/dl en la mujer o varones

de menos de 65 kg de peso o mayor o igual a 1,4 mg/dl en

varones). Puede presentarse como sndrome nefrtico que
desaparece al intensificarse la insuficiencia renal. Aparicin
despus de 10 -15 aos de evolucin de la enfermedad. Glomerulosclerosis parcheada, engrosamiento de membranas
basales, expansin mesangial.
Se asocia a retinopata en ms del 75% de los casos, coronariopata en ms del 45% y enfermedad cerebrovascular
en ms de 25%. De carcter Irreversible.
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

TABLA 2

Medidas de proteccin renal y cardiovascular en la nefropata diabtica

Objetivos
Control de la glucemia (HbA1c 7%)
Con filtrado glomerular < 30 ml/min: insulina
Con filtrado glomerular > 30 ml/min: no sulfonilureas, no biguanidas, s
tiazolidinendionas, s nagletinida, s acarbosa
Reduccin de la proteinuria (< 1g/24 horas)
Medidas no farmacolgicas + frmacos
Control estricto de la presin arterial (< 130/80 mmHg)
Control con 2 o ms frmacos
Si proteinuria > 1g/24 horas. La presin arterial debera ser < 125/75
Abstencin de tabaco
Control de la dislipemia
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Colesterol HDL > 45 mg/dl (mujeres) y > 55 mg/dl (hombres)
Triglicridos < 150 mg/dl
Antiagregacin plaquetaria
Dosis bajas de AAS como prevencin cardiovascular
Estrategia teraputica
Medidas no farmacolgicas
Dieta con restriccin de sal (< 6 g/da)
Control del sobrepeso y ejercicio fsico adecuado
Restriccin de la ingesta proteica si insuficiencia renal
Frmacos antihipertensivos
1.o Escaln

IECA (de preferencia en DM-1) o ARA II (de preferencia en DM-2)

Control glucmico

TABLA 3

Criterios de derivacin a la
asistencia especializada en
la nefropata diabtica

Existen claras evidencias de que

el control riguroso de la concenAumento o persistencia de
microalbuminuria en DM-1 o
tracin de glucosa puede reducir
DM-2, a pesar del tratamiento
establecido
de forma importante las compliAparicin de insuficiencia
caciones micro y macrovasculares
renal, creatinina srica 1,4
mg/dl (mujeres) o 1,3 mg/dl
de la DM, disminuyendo el ries(hombres)
go de morbi-mortalidad cardioPresencia de proteinuria en
vascular.
DM-1 o DM-2
Para ello ser necesario un
Hipertensin arterial no
controlada > 130/80, a pesar del
adecuado control diettico comtratamiento
binado con ejercicio fsico, evitanDM: diabetes mellitus.
do la aparicin de sobrepeso. Lo
ideal sera conseguir concentraciones de hemoglobina glucosilada (HbA1C) por debajo del
7%. En todos los pacientes con DM-2 y filtrado glomerular
por debajo de 30 ml/ minuto se debera utilizar siempre insulina. En los pacientes con DM tipo 2 las biguanidas y sulfonilureas deben ser evitadas, pues son eliminados en parte
por la va renal y en fases avanzadas de afectacin renal podran producir hipoglucemias graves. La metformina mejora
la sensibilidad a la insulina, pero puede producir acidosis lctica en pacientes con leve deterioro de funcin renal. Frmacos como la acarbosa o las modernas glutazonas pueden ser
utilizadas en presencia de insuficiencia renal con una adecuada vigilancia de la glucemia, funcin renal y hemoglobina glucosilada.

Control de creatinina y K srico a las 2 semanas de iniciar

tratamiento
2.o Escaln

Diurticos tiacdicos (o de asa si insuficiencia renal)

3.o Escaln

Antagonistas del calcio o bloqueadores beta o alfa

Antagonistas del calcio no dihidropiridnicos seran primera eleccin
en caso de contraindicacin de IECA o ARA II. Los bloqueadores beta
estn especialmente indicados en la cardiopata isqumica

4.o Escaln

Antagonistas del calcio o bloqueadores beta o alfa si no se han usado

antes
Agentes de accin central

IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los

receptores de la angiotensina II; AAS: cido acetilsaliclico; DM: diabetes mellitus

Estadio V. Proteinuria, insuficiencia renal

crnica, hipertensin arterial
Caracterizado por: glomerulosclerosis, lesiones nodulares,
fibrosis intersticial, atrofia tubular. Aparicin, en general,
despus de 20 aos de evolucin.

Prevencin de la nefropata diabtica

Los objetivos del tratamiento preventivo en la ND se
pueden resumir en: a) prevencin de la aparicin de la
nefropata diabtica; b) deteccin de la microalbuminuria
en fases precoces de la nefropata y c) retrasar la progresin de la nefropata, si esta ya se encuentra establecida
(tabla 2).
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Reduccin de la proteinuria
Estn claramente demostrados los beneficios de las terapias
antiproteinuricas (inhibidores de la enzima de conversin de
la angiotensina [IECA] y antagonistas de los receptores de la
angiotensina II [ARA II]) en la prevencin de la progresin
de la enfermedad renal en los pacientes con DM, se debe realizar monitorizacin de los posibles efectos secundarios (deterioro de funcin renal, hiperpotasemia).

Control estricto de la presin arterial

(inferior a 130/80)
Existe evidencia de que un estricto control de la presin arterial es fundamental para frenar la progresin de la ND. Las
cifras deberan estar por debajo de 130/80 mmHg, siendo la
cifra ideal inferior a 120/75 mmHg cuando la proteinuria es
superior a 1 g/da.
El tratamiento farmacolgico de eleccin inicial seran
los IECA (de preferencia en DM-1) o ARA II (de preferencia en DM-2), tanto en pacientes hipertensos como en normotensos con microalbuminuria, la dosis debera ser progresiva hasta conseguir la dosis mxima efectiva recomendada.
Se ha descrito que un bloqueo ms completo del sistema renina-angiotensina mediante el uso combinado de IECA y
ARA II, tendra mayor efecto nefropotector que la utilizacin aislada de estos frmacos (este efecto beneficioso ocurre

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TRATAMIENTO PREVENTIVO DEL DETERIORO DE LA FUNCIN RENAL EN EL PACIENTE DIABTICO

independientemente de la accin antihipertensiva de los mismos). En pacientes normotensos la dosis de estos frmacos
ser la mxima tolerada.
Cuando no se consiga un buen control de presin arterial con IECA y/o ARA II se pueden aadir otros frmacos.
La adicin de diurticos tiacdicos en dosis bajas o un diurtico de asa en caso de insuficiencia renal, potencian el efecto
de los IECA y ARA II. De entre los calcioantagonistas, seran de eleccin los no dihidropiridnicos como diltiazem o verapamil. El uso de bloqueadores beta estara justificado en
pacientes con cardiopata isqumica o insuficiencia cardaca
congestiva. Los bloqueadores alfa de accin retardada seran
frmacos del ltimo escaln. Entre las recomendaciones generales, se debe estimular el abandono del tabaco en los fumadores. En caso de no conseguir los objetivos de control
metablico y de presin arterial planteados se remitir al paciente a la asistencia especializada (tabla 3).

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
de consenso 2002 sobre pautas de deteccin, preven Documento
cin y tratamiento de la nefropata diabtica en Espaa: Grupo espaol de estudio de la nefropata diabtica. Asociacin espaola de
nefrologa peditrica, SED, SEEN, SEH-LELHA, SEMFYC, SEMERGEN; SEN. Nefrologa 2002;22:521-30.
Martnez Castelao A, de lvaro F, Gorriz JL, Gonzlez MT. Directrices y guas de consenso para el manejo de la nefropata diabtica:
son realmente vlidas? Nefrologa. 2005;25:25-33.
Mogensen CE. The kidney in diabetes: how to control renal and related cardiovascular complications. AM J Kidney Dis. 2001;37Supl2:S2-6.
Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nephropathy in patients with type 2
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