Capitolul24.

Tumoriledecmpurotelialnalt

Capitolul

24

TUMORILE
DECMPUROTELIALNALT

Prof.Dr.IOANELSINESCU

Dr.BOGDANERBNESCU,
Conf.Dr.MARCIANA.MANU,Conf.Dr.MIHAIHRZA,
Dr.EMILANGELESCU,
Dr.SEBASTIANVOINEA,Dr.IOANMANEA,
Dr.MIHAELAMIHAI

1915

TratatdeUrologie

Cuprins:

Etiologie1917

Localizareidistribuietumoral1918

Anatomiepatologic1920

Evoluianatural1922

Stadializare1923

Diagnosticclinic 1924

Evaluareabiochimiciimunologic1924

CitologiaurinariploidiaADN1924
Evaluareimagistic1925

Biopsiaprinperiere1928

Ureteroscopia1928

Evaluarealeziunilormetastatice1929

Diagnosticdiferenial1929

Prognostic1929
Tratamentulchirurgicalaltumorilorurotelialedetracturinarsuperior1929
Nefroureterectomia1930
Abordultoracoabdominalprinincizieunic1930

Nefroureterectomiatotalprindouincizii1933

Nefrectomiaparial1934

Ureteroureterostomia 1935

Ureterectomiadistaliureterocistoneostomia1935

Nefroureterectomialaparoscopic1936

Tratamentulureteroscopic1938

Abordulpercutanat1939

Terapiaadjuvant1938

Agenitopici 1939
Radioterapia 1940

Chimioterapia1940

Monitorizareapostoperatorie1941

Bibliografie1942

1916

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

Tumoridecmpurotelialnalt

Tumorile de cmp urotelial nalt reprezint leziunile maligne ale uroteliului de la

nivelulcalicelorpnlanivelulureterelorterminale.Carcinomultranziionaldetracturinar
superior a fost descris prima dat de Rayer n 1841. Reprezint 67% din totalitatea
neoplaziilor.Aproximativ8290%dintretumoriletractuluiurinarsuperiorsuntreprezentate
detumorilecuceluletranziionale,urmatedetumorilecucelulescuamoase(epidermoide)
n proporie de 1017% i adenocarcinoame n mai puin de 1% dintre cazuri. Raportat la
sexe,incidenaestededoupnlatreiorimaimarencazulbrbailordectalfemeilor.Se
ntlnete cu frecven mai mare n decadele VIVII. Este foarte rar n cazul copiilor. Din
punctdevederetopograficseconstatccelmaifrecventafectatesuntcalicele,bazinetul
(66%)iapoiureterul,nproporiede34%.ncazulafectriiureterale,celmaidesimplicat
estetreimeadistal.

Etiologie
Sauidentificatmaimulifactoridemediucaresuntcorelaicuoincidencrescuta
tumorilor uroteliale nalte. Prima observaie a fost fcut de Rehn n 1859,care a notat
incidenacrescutatumorilorurotelialenaltelalucrtoriidinindustriadecolorani(colo
ranipebazdeanilin).Altesubstanechimicecurolnetiologiatumorilorurotelialesunt:
benzidine(ind.cauciucului),Anaftilamine(ind.petrolier),4aminodifenil(ind.textil),44
diaminodifenil(ind.materialelorplastice).

Asociereacunefropatiabalcanic
n regiunea balcanic (Romnia, Bulgaria, Grecia i Iugoslavia) este prezent o
nefropatie endemic (numit nefropatie balcanic) care a fost asociat cu o frecven
crescut a tumorilor uroteliale nalte. Nefropatia balcanic este o boal interstiial
degenerativcaredetermininsuficienrenalnstadiultardiv.Tumorileurotelialenalte,
asociatecuaceastmaladie,autendinadeaaveaungradmicdeanaplazieideacrete
lent,caracteristici ce ncurajeaz o rezolvare conservatoare a acestor tumori. Este de
menionatcnuexistocretereaincideneicanceruluiurotelialvezicalasociatcuaceast
maladie.Acestetumoripotapreabilateraln10%dincazuriireprezint40%dincancerele
renaledinzonageograficamintit.

Fumatul
Ca i n cazul cancerului vezical, fumatul de igarete este un factor de risc major n
dezvoltareacanceruluiurotelialnalt.ntrunstudiuefectuatnDanemarcaseevideniazc,
56%dintumorileurotelialenalteaufostcauzatedefumatuldeigarete.Risculestedirect
proporionalcucantitateainhalaticunumruldeigrifumatedealungulvieii.Studiul
sugereaz c asocierea cu fumatul a cancerului urotelial nalt este chiar mai important
dectncazulcanceruluivezical.ntrunaltstudiuefectuatnSUA(McLaughlinicolab.)se
consider c 7 din 10 brbai i 4 din 10 femei au dezvoltat tumori uroteliale consecutiv
fumatului de igarete. Astfel, fumatul de igarete pare sfie celmai semnificativ factor de
riscdobnditpentrutumorileurotelialenalte.

Terapiacuanalgezice
Exist un numr de studii epidemiologice care leag excesul de analgezice de
tumorileurotelialenalte.nparticular,fenacetinaafostasociatla22%dintrepacieniicu
tumorialepelvisuluirenalila11%dinceicutumoriureterale.Metabolitulfenacetinei(N

1917

TratatdeUrologie

hidroxifenacetina)esteprobabilcauza,iarperioadadelatenpoatefidepnla25deani.
Folosirea ndelungat a antiinflamatoarelor nesteroidine a fost asociat cu nefrita
interstiial. Aceast nefropatie este caracterizat prin capilaroscleroz,modificare
caracteristic pentrul abuzul de analgezice. Palvio i colaboratorii au observat capilaro
sclerozan15%dintrecazuriledetumoriurotelialenaltelapacieniiconsumatorideAINS
(Palvioetal.,1987).Combinaiamaimultortipurideanalgezicedeterminofrecvenchiar
mai mare aacestei nefropatii, probabil printrun efect sinergic al aspirinei, fenacetinei i a
altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. ntrun studiu al lui Jensen i colab.
(1983)risculrelativpentrutumoriurotelialenaltelegatdeabuzuldeanalgeziceafostmai
marelafemeidectlabrbai.

Consumuldecafeaindulcitoriartificiali

Auexistatoseriedecontroversenlegturcuasociereadetumoriurotelialenalte
cu consumul de cafea i zaharin. Cu toate acestea, majoritatea studiilor infirm aceast
cauzalitate.

Ageniiinfecioi

Dei exist cteva studii ce susin c papilomavirusul uman poate predispune la

dezvoltareadetumoriurotelialevezicale,totuincazultumorilorurotelialenalteoastfel
delegturnuafostdemonstrat.Infeciabacteriancronicdetracturinarsuperiorafost
asociat cu dezvoltarea de carcinom cu celule scuamoase, dar asocierea cu alte tumori
urotelialenuafostdemonstrat.

Ciclofosfamida

Ciclofosfamidaesteunchimioterapiclargfolositntratamentullimfoamelor,alleuce
miilor i al altor tumori solide. n plus, ea a fost folosit n tratamentul pacienilor cu boli
autoimunecapoliartritareumatoid,lupuseritematosipoliarteritanodoas.Unmetabolit
alciclofosfamidei,acroleina,estetoxicpentrumucoasaurotelialiparesfieresponsabil
deleziunileeidetipdegenerativ.Administrareadeciclofosfamidesteasociatcucreterea
attarisculuidecancerurotelialvezical,ctiaceluideaparaturinarsuperior.

Ereditatea

Au fost raportate cteva cazuri de carcer urotelial nalt familial. Astfel,n cazul
familiilor cu cancer colonic nepolipoid (sindromul LynchII) sau cu sindromul MuirTorre
(boal autozomal dominant rar,caracterizat prin tumori sebacee i cel puin un cancer
visceral)existoasocierefrecventcucancerulurotelialnalt.

Anomaliicromozomiale

Urmtoarele anomalii cromozomiale au fost descrise n cancerul urotelial nalt:

deleia parial sau total a cromozomului 9, deleia parial a cromozomilor 10 i 21.
Anumitestudiisusincmodificrilesuntsimilarecuceledincancerulurotelialvezical.

Localizareidistribuietumoral

Carcinomulurotelialestededoupnlapatruorimaifrecventlanivelulpelvisulului
renaldectlanivelureteral.nureterleziunilesuntmaifrecventenparteadistaldectn
ceaproximal.Zungriicolab.(1990)gsesc73%dintumoripeureteruldistali27%pecel
proximal.Tumorileurotelialenaltesuntbilateralesincronentrunprocentde1,5%pnla
2% i bilaterale metacrone ntrun procent de 6% pn la 8%. Tumorile de tract urinar
superior apar ntrun procent de 2% pn la 4% la pacienii cu cancer urotelial vezical n
1918

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

antecedente.Intervaluldetimpdeladiagnosticuldecancervezicalladiagnosticuldecancer
urotelialnaltvariaznmediedela17la170deluni(SolsonaE,1997).

Carcinomulvezicalinsitucreteprobabilitateadecancerurotelialnaltdela13,4%
pnla21%.nacestcaz,intervalulmediudeladiagnosticulcanceruluiurotelialvezicalla
diagnosticul cancerului urotelial nalt se scurteaz pn la 6288 de luni. Dei n cazul
canceruluiurotelialvezicalinstilaiilevezicalecuBCGauunrezultatfoartebun,acetipaci
eni au risc important de a dezvolta tumori uroteliale nalte toat viaa i trebuie evaluai
permanentattpentrutumorivezicale,ctipentrutumoriurotelialenalte.
Riscul de a dezvolta tumori vezicale dup tumori uroteliale nalte este semnificativ
maimaredectviceversa.Incidenanacestcazesteestimatla20%pnla48%.
Incidena tumorilor uroteliale cu localizare vezical la pacienii cu tumori uroteliale
nalte variaz n limite largi 1575%, ntrun interval de 5 ani de la apariia tumorilor
urotelialenalte(Hubenetal.,1988).
nmajoritateastudiilor,ceamaimareparteaacestortumoriaparnprimulandup
nefroureterectomie,deiafostnotatiorecurentardiv.Existnumeroasecontroverse
legatedeimpactuldiagnosticuluidecancervezicallaunpacientcunoscutcucancerurotelial
naltasuprasupravieuirii.nstudiiefectuatedeKroghicolab.(1988)diagnosticuladiional
detumorvezicalnumodificsupravieuirea.Altestudii efectuatedeReitelmanicolab.
sugereazcdiagnosticuladiionaldetumorvezicalscadesemnificativsupravieuirea.

Anumite studii indic prezena unor

anomalii uroteliale ntinse n ntreg uroteliul
nalt (sistemul pielocaliceal i ureter). Astfel,
sadoveditcntreguroteliulestesusceptibil
de a dezvolta evenimente precanceroase i
canceroase. n plus, pare s fie o corelaie
ntregradingultumoraliintensitateamodifi
crilordinuroteliulaparentnetumoral.
McCarron (1982) a demonstrat exis
tena unei relaii directe ntre gradingul tu
moral i gradul modificrilor uroteliului cu
aspectmacroscopicnormalpepieseledeexe
rez.

Fig.1.Tumorurotelialgrading1.

Tumorile cu grading 1 nu prezint

modificri asociate ale uroteliului, n timp
ce tumorile cu grading 2 sau 3 prezint
modificri semnificative ale mucoaseiperi
tumorale, mergnd de la diverse anomalii
celulare nucleocitoplasmatice pn la car
cinominsitu.
De asemenea, sa constatat c
aproximativ62%dintretumorileuroteliale
renale cu grad nalt de anaplazie prezint
atipii moderate pn la severe n ureterul
subjoncional.
Fig.2.Tumorurotelialgrading2.

1919

TratatdeUrologie

Fig.3.
Carcinom
urotelial
papilarcu
gradnalt
de
malignitate
(ISUP/WHO,
2004),
gradnalt
deanaplazie
(WHO,1973).

Fig.4.Polipozrenoureteteral.

Aceste date sugereaz c tratamentul conservator

vafimaipuineficientncazultumoriloranaplazicedatori
trisculuiimportantneoplazicalureteruluirestant.
Incidena cancerului urotelial ipsilateral
dup operaia conservatoare a fost raportat
ntroproporiecemergedela14%la30%.Inci
dena carcinomului urotelial pe bontul ureteral
restant postnefroureterectomie subtotal a fost
raportatn1948%dincazuri.

Fig.5.Tumorurotelialde
bontureteralrestant.

Anatomiepatologic

Tumorile pelvisului renal i ureterului reprezint 8% din totalul tumorilor tractului

urinar, peste 90% dintre acestea fiind carcinoame uroteliale. Formele histopatologice ale
tumorilor pelviureterale sunt identice cu cele ale tumorilor vezicale (vezi tabelul 2.1.
Clasificareahistologicatumorilortractuluiurinar(WHO2004/ISUP),delacapitolulTumori
vezicale)(EbleJN,2000;ReuterVE,2004;DelahuntB,2004).
Leziunile i tumorile uroteliale pot fi plate i papilare neinvazive (hiperplazie
urotelial plat i papilar, atipii uroteliale reactive, atipii uroteliale cu semnificaie
necunoscut, displazie urotelial, carcinom urotelial in situ, papilom urotelial, papilom
urotelial inversat, tumor urotelial papilar cu potenial malign sczut, carcinom urotelial
papilarcugradsczutdemalignitate,carcinomurotelialpapilarcugradnaltdemalignitate)
(vezitabelul2.4itabel2.7delacapitolulTumorivezicale)saucarcinoameinvazive(vezi
tabel2.1delacapitolulTumorivezicale).naceastlocalizareestedescrisntregulspectru
morfologic al carcinomului urotelial invaziv vezical: carcinoame uroteliale invazive cu
difereniere aberant (scuamoas, glandular), cu morfologie neobinuit (n cuiburi,

1920

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

microchistic,micropapilar,cuceluleclare,plasmocitoid)islabdifereniate(limfoepiteliom
like, sarcomatoid, cu celule gigante). Sistemul de gradare pentru tumorile uroteliale este
identic celui folosit pentru tumorile uroteliale vezicale (World Health Organization
/InternaionalSocietyofUrologicPathology,2004).
Cel mai important factor de prognostic este stadiul tumoral, iar pentru tumorile
invaziveprofunzimeainvaziei(trebuieavutnvederecinvaziaparenchimuluirenaleste
considerat stadiu pT3 i nu este identic extensiei pagetoide sau intramucosale n tubuli
renaliauneitumoripT2,invazivenmuscular).
Supravieuirea pentru pacienii cu leziuni pTa/pTis este de 100%, iar pentru cei cu
tumori pT2 este de 75%. Prognostic nefavorabil au pacienii cu tumori pT3 i pT4, limfo
ganglionipozitiviitumorrezidualdupinterveniachirurgical.
Ali factori de prognostic pentru tumorile uroteliale nalte sunt vrsta pacientului,
tipuldetratamentiseveritateaneoplazieiurotelialeconcurente.
Tumorilescuamoasesuntrarelanivelultractuluiurinarsuperior.Carcinomulscuamos
estemaifrecventntlnitlanivelulpelvisuluirenaldectlanivelulureteruluiiseasociaz
adesea cu litiaza renal i metaplazia scuamoas a uroteliului pelviureteral. Se prezint
adeseoricatumorcugradnaltdemalignitateinstadiuavansat,supravieuireala5ani
fiindfoarterar(22%ratadesupravieuirela2ani).
Tumorileglandularesuntextremderarelanivelpelviureteral.Dereinutcoleziune
cu histologie de adenom vilos descris pe o biopsie limitat nu exclude n totalitate un
adenocarcinom,fiindesenialexciziacompletatumorii.

b.
a.

d.
c.

Fig.6ad.Aspectemacroscopicedetumoriurotelialenalte.

1921

TratatdeUrologie

a.

b.

c.

d.
Fig.7ad.Aspectemicroscopicedetumoriurotelialenalte(HEx10,HEx20,HEx40).

a.

b.

Fig.8.Carcinomscuamosalpelvisuluirenal.
a)Aspectmacroscopic;b)Aspectmicroscopic(HEx20).

Evoluianatural

Ciledediseminare.Tumorileurotelialenaltepotdiseminaprinurmtoarelemeca
nisme:
a)extensiadirectnperetelesistemuluipielocaliceal,rinichiistructurilenconjurtoare
b)invazialimfatic,celmaidesnganglioniiparaaortici,paracaviipelvini
1922

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

c)invaziavascular,estemairar.Extensiavenoasnvenarenalivenacavinferioar
afostraportatiesteasociatcuunprognosticdefavorabil.Celemaifrecventeorga
nemetastazatehematogenladistansunt:plmnul(31%),osul(22%)ificatul.

Diseminarea epitelial. Dup o operaie conservatoare pentru cancer urotelial nalt

modificrile globale de cmp urotelial predispun la recuren. Mahadevia i colab. au de
monstrat prin mappingul ureteral al piesei de nefroureterectomie c exist anomalii ale
ntreguluiuroteliuconcomitentcudiagnosticuldecancerurotelialnalt.McCarronicolab.
auconfirmatacesterezultate.Acetiaaudemonstrat,deasemenea,cgraduldemodificri
patologicedecmpurotelialestedirectproporionalcugradingulleziuniiprimare.Anoma
liileureteraledifuzepotfurnizaoexplicaiepentruincidenacrescutarecidiveiuroteliale
pebontulureteralrestant.Alicercettorisusinctumorileurotelialenaltesuntnsmn
atedinvezicprinlavajultractuluiureteralsuperiordatoritunuiorificiuureteralincompe
tent. Unele studii au demonstrat c pacienii cu cancer vezical i reflux vezicoureteral
dezvolt cancer urotelial nalt cu o frecven de 16 pn la 22 de ori mai mare fa de
pacieniicucancervezicallacarenuexistrefluxvezicoureteral.

Stadializare

nmomentulactual,stadializareatumorilorurotelialenalteutilizeazsistemulTNM
acceptatdeAJCC/UICCn2002:

TTumorprimar
Txtumoranupoatefievaluat
T0nuexistevidenauneitumoriprimare
Tiscarcinominsitu
Tacarcinompapilarneinvaziv
T1tumorainvadeazesutulconjunctivsubepitelial
T2tumorainvadeazmuscularaproprie
T3tumorainvadeazesutulcelulogrsosperiureteral
(pentrutumorileureterale)sauesutuladiposperipelvicsauparenchimulrenal (pentru
tumorilepelvice)

T4tumorainvadeazorganenvecinatesau,prinrinichi,esutuladiposperinefric.

NGanglioniilimfaticiregionali

Nxganglioniilimfaticiregionalinupotfievaluai
N0frmetastazenganglioniiregionali
N1metastazntrunsingurganglionregional,cudiametrul2cm
N2metastazentrunsingurganglionregionalcudimensiunintre2i5cmsau

nmaimuliganglioniregionali,niciunul>5cm.
N3metastazentrunganglionregionalavnddiametrulmaxim>5cm.

MMetastazeladistan

Mxmetastazeleladistannupotfievaluate
M0nuexistmetastazeladistan
M1metastazeladistanprezente(plmn,ficat,oase,creier,ganglionietc.).

Aprecierea corect a simbolurilor sistemului TNM presupune efectuarea investiga

iilorminimnecesarepentrustudiulacestora,iaradugareasimboluluipnaintedeiniia
leleTNMsemnificcertificareaprinexamenhistopatologicalstadierii.

1923

TratatdeUrologie

Tabelul1.Stadializarealeziunilortumorale(adaptatdeGreeneLF,PageDL,FlemingDetal.:
AmericanJointCommitteeonCancer(AJCC)CancerStagingManual,6thEdition,NewYork,2002).

Descriere

Stadiu

Tumor

Limitatlamucoas

0a

Ta

NO

MO

Carcinominsitu

0is

Tis

NO

MO

Invazienlaminapropria

T1

NO

MO

Invazianmuscular

II

T2

NO

MO

Extensienmuscularsaunparenchimulrenal

III

T3

NO

MO

Extensielaorganeleadiacente

IV

T4

NO

MO

oriceT

N1N3

MO

oriceT

oriceN

M1

Extensielimfaticregional
Metastazeladistan

Ganglioni Metastaze

Diagnosticclinic.Tumoriledetracturinarsuperiorsuntadeseadescoperiteinciden
tal, n cursul urmririi pacienilor cu tumori vezicale i sunt asimptomatice la 29 % dintre
pacieni. Pacienii simptomatici adesea prezint hematurie macroscopic sau semne de
obstrucie urinar precum hidronefroz sau pielonefrit ipsilaterale. Numai 10% dintre
pacieniseprezintcutriadaclasic:durerelombar,mastumoralabdominalihema
turiemacroscopic,triadcaredeobiceidenotunstadiuavansatalbolii.Hematuriaeste
celmaicomunsemniniial,avndoincidende56pnla98%.Durerealombaraparecu
o inciden de 10% pn la 40% dintre cazuri i indic un stadiu avansat al bolii. Este de
obiceisurddarpoateluaiaspectcolicativnurmaobstrucieidatedecheagurilecuorigine
nalt. Aproximativ 10% pn la 15% dintre pacieni prezint asociat scdere n greutate,
anorexieiasteniefizic,simptomatologieadeseaindicatoaredeboalmetastatic.

Evaluarea biochimic i imunologic. Sau studiat mai muli markeri biochimici i

imunologici,darniciunuldintreacetianuoferundiagnosticprecis.Lactatdehidrogenaza
ifosfatazaalcalinnusuntspecificepacienilorcutumoritranziionale.Antigenulcarcino
embrionar are niveluri mai mari dect normalul, dar nu este specific tumorilor uroteliale
nalte.

CitologiaurinariploidiaADN.Citologiaurinaresteadeseafolositnurmrirea
pacienilorcutumoriurotelialealetractuluiurinarinferiorsausuperior.Ocitologiepozitiv
la pacienii fr leziuni tumorale vezicale adesea duce la descoperirea unor leziuni
asimptomaticedetracturinarsuperior.
Citologiaurinarareomareimportanmaialesndiagnosticulcarcinomuluiinsitu
cnd are o sensibilitate de peste 90%. Din pcate aceast metod are 65% rezultate fals
negative n diagnosticul tumorilor uroteliale nalte i 96% n cazul tumorilor uroteliale cu
gradsczutdemalignitate.
Dac citologia este pozitiv i nu exist evidena imagistic a unor leziuni de tract
urinarsuperior,sepoatefacecitologieurinarprinlavajselectivureteral,examinarecreia
unii autori i confer o acuratee de 80% n detecia carcinomului in situ de tract urinar
superior.

1924

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

Rezultatele fals negative pot aprea

prin:tehnicdefectuoasderecoltare,secun
dar cateterismelor uretrovezicale sau conta
minrii vaginale, cervicale sau endometriale,
infeciilor urinare, patologiei inflamatorii sau
litiazice.
PloidiaADNafostutilizatnevalu
area coninutului de ADN din celulele
tumorale tranziionale prin dou metode:
flowcitometrie i tehnici cantitative n fluo
rescen.Acestemetodepermitidentificarea
ADNului anormal, dar mai ales permit stabi
lirea criteriilor de prognostic n ceea ce
Fig.9.Citologieurinar.Carcinom
privetesupravieuireaiprogresiabolii.
urotelialcugradnaltdeanaplazie.

Evaluareimagistic.Eroriledediagnosticradiologicntumoriletranziionaledetract
urinarsuperioraparn15%dintrecazuri.
Cea mai frecvent confuzie este cu tumorile renale parenchimatoase n 24% dintre
cazuri,apoiculitiazarenaln16%dintrecazuri,cuhidronefrozelen13%dintrecazuri,cu
pionefrozelen10%dintrecazuriicutuberculozaurogenitaln9%dintrecazuri.

Ecografia. Ecografia de suprafa este o metod neinvaziv de evaluare a tractului

urinarsuperiorcarenudepindedefunciarenal.
Tumoriledecmpurotelialnaltpotfidiagnosticateecograficcazonehipoecogene
prezenteninteriorulciurinare.
Utilitatea ecografiei n cazul absenei hidronefrozei este limitat, la fel i n cazul
pacienilorobezisaumeteorizai.
Gradulinfiltraieinupoatefievaluatprinecografiadesuprafaiestentromare
msuroperatordependent.
Pentru a obine mai multe informaii prin ecografie a fost dezvoltat ecografia
intraluminal.
Un transducer de 20 de MHz este plasat ntrun cateter ureteral 6 Ch,care este
avansatretrogradncaleaurinarnaltsubcontrolfluoroscopic.

Fig.10.Tumorurotelialbazinetal

aspectecografic.

Astfel,se pot obine informaii

despre localizare, mrime i gradul de
infiltrare al formaiunii tumorale. n plus,
facediagnosticuldiferenialcualtecauzede
defect de umplere (calculi, bule de aer,
cheaguri de snge) i localizeaz vasele
adiacente leziunii nainte de rezecia endo
scopic.

1925

TratatdeUrologie

Evaluareaurografic

Semnul urografic cla

sic pentru tumorile tran
ziionale de tract urinar
superior este reprezen
tatdesemnulBergmann.
Defecteledeumplerepot
rezulta datorit implan
trii parietale tumorale,
franjurilor tumorale sau
obstrucieicuureterpro
ximaldilatat.

Fig.11.Tumorurotelial
depolsuperior.

Fig.12.Tumorurotelial
calicealsuperioar.

Evaluarea UIV este modificat la 4% pn la 98% dintre pacieni. Aproximativ 50%

dintrepacieniprezintdefectedeumplerelanivelpielicsauureteral,cusaufrsemnede
obstrucieasociat.Absenafuncieirenaleaparentroetapmaiavansataboliiiestede
multe ori asociat cu invazia parenchimatoas. Dac UIV este normal i tumora este pre
zent la alte evaluri imagistice, n 85% dintre cazuri aceast leziune are un grad mic de
anaplazie

Evaluarea ureteropielografic. UPR vine n completarea evalurii urografice prin

delimitarealeziuniisaupoatefifolositlapacieniilacareevaluareaUIVnuaevideniatn
totalitatemorfologiaaparatuluiurinarsuperior,orilapacieniicuinsuficienrenal.

Fig.13.
Tumor
urotelial
ureteral.

Fig.14.a,b.
Tumor
urotelial
caliceal

superioar.

a.

1926

b.

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

Pielografia anterograd prin puncia pelvisului renal nu este recomandat. Dei

b.
punciabiopticcuacfinafostraportatcametoddediagnosticadefectelordeumplere
ale sistemului pielocaliceal,totui aceasta nu este recomandat datorit riscului de
nsmnarepetraiectuldepuncie.

Evaluareacomputertomografic.CTpoatefifolositndiagnosticuldiferenialntre
uncalculradiotransparentiotumorurotelialnaltcedauacelaitipdedefectpeUIV,
dar i pentru stadializarea leziunii neoplazice. Dup injectarea substanei de contrast,
tumorileurotelialenalteauoncrcarecucontrastpnla6080unitiHounsfield(UH).n
opoziiecuacestea,calculiiuriciauodensitatemaimarede200UH.Altecauzededefectde
umplereauurmtoareleledensiti:necrozapapilar2040UH,iarcheaguriledesngeau
densiti de 80 UH (cheaguri proaspete) pn la 40 UH (cheaguri vechi). ntrun studiu ce
cuprinde343decazurisaconstatatosuprastadializaredepnla31%iosubstadializare
depnla36%.Substadializareaaparemaialeslatumorilemici.
Invaziaparenchimuluirenalaparecamas
localizat central care distorsioneaz conturul
renal.Semneledeinvazienparenchimsuntmar
gini tumorale prost definite i dispariia grsimii
dinsinusulrenal.
n caz de tumor urotelial ureteral,
determinarea extensiei tumorale are o acuratee
i mai mic, cu o senzitivitate de 67% i o speci
ficitatede77%.Cretereandimensiuniaganglio
nilor,ca semn de invazie,are o specificitate de
pnla87%iosenzitivitatedepnla87%.

Fig.15.Tumorurotelialcalicealinferioar.

Protocoluldiferdelaoinstituielaalta,darngeneralconstnrealizareadecliee
ndiversefazealeexcreiei,cureconstruciitridimensionale.

Fig.16.Tumorurotelialpieloureteral.

Evaluarea endoscopic. Evaluareacisto

scopic trebuie s fie un examen de rutin n
cazul pacienilor suspicionai cu tumor uro
telial nalt, deoarece acetia au un risc de
20%pnla48%deadezvoltatumorivezicale
sincronesaumetacrone.

Citologia. Citologia urinar, dei a rmas un element important n diagnosticul

tumorilor uroteliale nalte, sensibilitatea ei este nc un element de discuie. Sensibilitatea
citologieiurinareestedirectproporionalcugradingultumoral,variinddela20%pentru

1927

TratatdeUrologie

tumorile cu G1,la 45% pentru tumorile cu G2 i 75% pentru tumorile cu G3 (Kotnez i

Getyeberg, 2001). Exist studii n care se recolteaz probe multiple citologice din aparatul
urinar superior dup rezecia transuretral a unei tumori vezicale. 25% dintre pacienii cu
neoplasmcugradmici32%dintrepacieniicutumorijoasecugradmaredeanaplazieau
citologie pozitiv de aparat urotelial nalt. Toi aceti pacieni au avut UIV i UPR normale.
Aceste rezultate sugereaz c obinerea unei citologii pozitive din aparatul urinar nalt n
prezena sincron a unei tumori uroteliale vezicale trebuie privit cu precauie. Cele mai
bunerezultateseobinprinbarbotareadesoluiesalindupcateterismulureteral,mane
vrcepermitedesprindereacelulelortumoraledinmucoasaurotelial.

Biopsia prin periere. Biopsia prin periere a leziunilor tractului urotelial superior se
realizeaz prin trecerea unui ghid metalic,ce are o perie fin n capt printrun cateter
ureteralpnlaniveluldefectuluideumplere.Subcontrolfluoroscopic,periaestemicat
uorlaniveluldefectuluideumplere.Periaesteapoindeprtatitrimislaexamencito
logic. n unele studii, att sensibilitatea, ct i senzitivitatea ajung la 100% pentru biopsia
periat corect efectuat. Complicaiile dup astfel de proceduri sunt rare, putnd aprea
hematurieidurerenflanc.Hematuriaestengeneralautolimitant,deisaudescriscazuri
dehematuriesever.Existopreocuparelegatdeposibilitateaimplantriicelulelortumo
ralenzoneledeuroteliudenudate;oricum,ntrunstudiuretrospectivpe45depacieni,la
niciunpacientnusapututdemonstraaceasta.

Ureteroscopia.Ureteroscopiaesteomodalitatedediagnosticatumoriloruroteliale
nalte la pacieni la care exist defect de umplere la examinarea UPR sau CT, dar citologia
este negativ. De asemenea, atunci cnd avem intenia unei operaii conservatoare este
indicatrezeciatumorii.Folosireacuajutorulureteroscopuluiflexibilaunorpensepentru
biopsie crete acurateea diagnostic. Posibilitatea migrrii celulelor maligne prin reflux
pielovenos i pielolimfatic a preocupat muli autori. Un studiu recent pe 96 de pacieni a
evaluatefectulpetermenlungalureteroscopieilapacieniicutumoriurotelialenalte.ntr
uncazsaraportatprezenadeceluletumoralensubmucoasalimfaticelorivaselorcapi
larecndureteroscopiasaefectuatimediatnainteanefroureterectomiei.Autoriisugereaz
c hiperpresiunea din timpul ureteroscopiei joac un rol important n migrarea celulelor
tumorale. Alte studii mai recente, care au evaluat consecinele ureteroscopiei diagnostice
pentru tumorile uroteliale nalte, nu au gsit diferene semnificative n supravieuirea pe
termen lung a bolnavilor. Tentativa de diagnostic definitiv al stadiului tumoral cu ajutorul
unorbiopsiiendoscopicearerisculdeperforaieasistemuluicolector.Dinpracticrezultc
nu sunt necesare biopsii profunde, deoarece n majoritatea cazurilor de tumori uroteliale
nalte gradingul tumoral este cel mai important element n decizia tipului de operaie.
Perforaiaureteraldupureteroscopieafostraportatpnla4,6%.Ceamaiimportant
complicaiepetermenlungaureteroscopieiestestricturaureteralcuoincidende0,5%
pnla1,4%.Esteimportantdenotatcacesteratemicidecomplicaiialeureteroscopiei
aufostobinutedinstudiirecentencaresaufolositureteroscoapeflexibile,dedimensiuni
mici. Aceste ureteroscoape de dimensiuni mici permit vizualizarea direct i recoltarea de
probe din aproape tot sistemul pielocaliceal, permind astfel o identificare mai exact a
leziunilor, fa de perioada cnd se efectuau numai UPR i citologie. Evaluarea
ureteroscopic n tumorile de tract urinar superior are o senzitivitate de 86% pentru
localizrilepieliceide90%pentrulocalizrileureterale.

1928

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

Evaluarea leziunilor metastatice. Evaluarea imagistic a metastazelor cuprinde

radiografiapulmonar,care,lanevoiepoateficompletatcuexamenTCtoracic,respectiv
examen TC abdominal pentru metastazele hepatice i eventualele invazii de organe adia
cente ale tumorii primitive. Scintigrafia osoas este util pentru punerea n eviden a
determinrilorsecundareosoase.

Diagnosticuldiferenial

Diagnosticul diferenial se va face cu urmtoarele entiti patologice mai frecvent

ntlnite:
1) Tumorile renale parenchimatoase: n leziunile limitate la caviti, neinvazive n
parenchim, diagnosticul se face pe criterii urografice sau tomografice. n cazul invaziei
parenchimatoasesauperirenale,diagnosticuldiferenialsemaipoatefaceeventualTC.
2) Litiaza radiotransparent: diagnosticul diferenial se face prin ecografie sau
tomografie.
3) Hidronefroza congenital sau secundar unor compresii extrinseci,poate fi dife
reniat de tumorile uroteliale nalte prin urografie, ureteropielografie retrograd, tomo
grafiesauRMN.
4) Tuberculozaurogenital:aspecteleurografice,ureteropielografice,tomograficei
cistoscopicepotfacediagnosticuldiferenial.

Prognostic

Saconstatatc,deitumoriledeuroteliudelanivelureteralidelanivelpielicsunt
histologic similare, totui evoluia lor clinic este diferit. Localizrile ureterale au un
prognostic nefavorabil datorit invaziei transparietale, n timp ce pentru localizrile pielice
parenchimul renal reprezint o barier n calea extensiei locale (Park et al., 2004). De
exemplu,pentruotumorstadializatT3supravieuireala5aniestede54%,ncazulcnd
aceastaestelocalizatlanivelpielicidenumai24%nsituaiilecndtumoraestelocalizat
la nivel ureteral. Dar, din momentul n care tumora invadeaz grsimea perirenal,
supravieuirea este echivalent n ambele situaii. Studii retrospective au artat implicarea
gradinguluitumoral,multifocalitiileziunilor,existeneiconcomitenteatumorilorvezicalei
a ploidiei ADN n prognosticul tumorilor uroteliale nalte. Invazia ganglionar, cea a
organeloradiacentesauprezenametastazelorladistanimplicunprognosticdeosebitde
nefavorabil,majoritateapacienilordecedndla3ani,iarsupravieuireala5anifiind0%n
pofidatratamenteloradjuvante.

Tratamentulchirurgicalaltumorilorurotelialedetracturinarsuperior

Tratamentulchirurgicalaltumorilorurotelialedetracturinarsuperioraredreptscop
exciziantreguluiesuttumoral,asigurndmarginioncologicnegative.Aceastaimplicnefro
ureterectomia ipsilateral total asociat cu cistectomie perimeatic. n condiiile unui
rinichi unic congenital, funcional sau chirurgical se poate lua n considerare pstrarea
funcionalitiirenalesauureterale,ceeacepresupuneexciziaparialrenalsauureteral.
n ultimul timp, acestor metode standard le sunt asociate pe scar tot mai mare tehnici
minim invazive. Alegerea tehnicii chirurgicale este influenat de biologia tumoral i de
istoriaprogresieinaturaletumorale.Tumorileurotelialedetracturinarsuperiorpotaprea
oriundedelaniveluljonciuniiureterovezicalepnlanivelulcalicelor.

1929

TratatdeUrologie

Prognosticulestedirectproporionalcugradingultumoralicustadializareatumo
rallamomentuldiagnosticului.Tumorileinvazivecugradnaltdeanaplaziesuntasociatecu
unprognosticdefavorabil,maialesncondiiilepereteluisubirealureteruluisaubazinetului
ce permite extensia limfatic sau diseminarea hematogen rapid. Drept urmare, excizia
tumoriiprimareesteobiectivulprimordialaltratamentuluichirurgical.Multifocalitatealezio
nal este un alt factor important n alegerea terapiei excizionale. Modificrile de cmp
urotelialobservatelapacieniicutumoriurotelialenaltepotfipunctuldeplecarealunor
noi tumori. Fenomenul de nsmnare la distan pare a fi funcional ntro oarecare
msur,deoarecesaobservatcrecureneledistaledeotumorurotelialnaltsuntmai
frecventedectceleproximale.Toateacesteconstatriinflueneazalegereatehniciichirur
gicale. Un abord conservator poate fi fcut pentru tumorile cu grad mic de anaplazie sau
pentrutumorilepapilare.Estedemenionatcosubstadiereatumorilorurotelialeureterale
sau pielice apare n 35% dintre cazuri, ca urmare a temerii de perforaie ori rezecie la
biopsie sau datorit limitelor (specificitate i senzitivitate) metodelor de diagnostic radio
logic.

Nefroureterectomia

Scopul acestei operaii const n ndeprtarearinichiului i a ureterului, asociat cu

cistectomie perimeatic i limfodisecie locoregional. Excizia transvezical sau rezecia
transuretralaureteruluiterminalpoatefiluatnconsiderare.

Fig.17a,b.Tumorurotelialuretersubjoncional.Piesedenefroureterectomietotal.

Operaiapoatefirealizatprinunasauprindouincizii.Dacleziuneaesteureteral
se pot inversa timpii operatori cu excizia iniial de ureter. Se poate lua n discuie excizia
laparoscopic,dartrebuieavutnvederenecesitateaunuitimpoperatordubluidificult
iile tehnice. n aceast variant se poate ncepe cu rezecia transuretral a ureterului
intramural. Limfadenectomia se va realiza att pentru stadializare tumoral, ct i pentru
beneficiulterapeutic.

Abordultoracoabdominalprinincizieunic

Toraceleesteridicatirotitla300450ipelvisullaorizontal.Sepracticcateterism
uretrovezical cu sond 18 Ch. Pacientul este drapat astfel nct sonda s fie accesibil n
condiiisterile.InciziasefacepecoastaaXIancepnddelaliniaaxilarposterioar,cobor
spre spina iliac anterosuperioar i apoi paramedian ctre simfiza pubian. n cazul leziu
nilortumoralemariinciziasepoatefacepecoastaaXasauaIXa.Sevorsecionamuchii

1930

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

latissimus dorsi i dinat n posterior, muchii oblici extern i intern i cel transvers n seg
mentulanterioralinciziei.

Fig.18.Toracofrenolaparotomia:a)schemopratorie;b)aspectintraoperator.

Se poate utiliza un abord extrapleural n condiiile exciziei coastei a XIa,sau unul

transpleuralncondiiileexcizieicoasteiaXasauaIXa.Inciziadiafragmuluisevafacecu
prezervareanervuluifrenic.

Fig.20.Mobilizareamedialaperitoneului.

Fig.19.Seciuneadiafragmului.

Se va face mobilizarea anterioar a peritoneului acordnd atenie sporit pan

creasului,splineisauficatuluipeparteadreaptimeninndpermanentcaleaextraperito
neal. Pentru aceasta se va diseca n planul avascular dintre peritoneu i fascia Gerota.
Disecia se face medial pn la vasele mari abdominale. Se va identifica vena mezenteric
superioaralcreitraseuvafiurmritpnlaunireaeicuvenasplenicundesevadecela
origineaartereimezentericesuperioarecevafifolositcareperintraoperator.
Urmeazapoidiseciaveneirenale,ligaturaiseciuneacolateraleloracesteia(vena
gonadic i vena central a suprarenalei); pe partea dreapt nu este necesar acest lucru.
Izolareaartereirenalesituatposteriorisuperiordevenarenal,urmatdeligaturadubl
acaptuluiproximalcufir1/0resorbabiliapoiligaturasimplaveneirenalecuacelaitip
defir.

1931

TratatdeUrologie

Fig.21.Izolareaelementelorpedicululuirenal.

Fig.22.Diseciapoluluisuperioriaplanului
posterior.

Se trece apoi la disecia planului posterior i a polului superior meninnd planul

psoasului i,respectiv,cel al diafragmului, acordnd o atenie sporit ligaturii pediculelor
suprarenaliene. Disecia se continu inferior, dea lungul marilor vase abdominale, cu
ligaturaramurilorlorlombare.Pedreaptasevaligaturavenagonadiccufir0resorbabil.

b.

a.

Fig.23a,b.Aspecteintraoperatoriidelimfodisecielocoregional.

n planul interaorticocav se
va identifica i ligatura cisterna chili
situat sub artera renal dreapt.
Limita inferioar a limfodiseciei o
constituie bifurcaia marilor vase
abdominale. Limita medial a limfo
diseciei este reprezentat de vena
gonadicdreaptncazultumorilor,
culocalizarepeparteastngi,res
pectiv,artera mezenteric inferioar
n cazul tumorilor cu localizare pe
parteadreapt.

Fig.24.Limitalimfodiseciei.

1932

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

Operaiacontinucudiseciaureteruluinpelvis,cuidentificarea,ligaturaiseciu
nea arterei vezicale superioare. Se practic limfodisecie iliac extern, intern i obtura
torie.Sevorizolaisecionapediculeleureteraleinferioarecuexpunereapereteluivezical.

Fig.25.Limfodisecieiliacextern,interni

obturatorieaspectintraoperator.

Fig.26.Diseciaureteruluijuxtavezical.

Laacesttimp,dupligaturaureteruluijuxtavezical(nscopuldiminuriicontaminrii
tumorale)sevaumplevezicaurinarcuserfiziologicisevapracticacistotomiamedian.Se
treceapoilanchidereaorificiuluiureteralcufirnX3/0,urmatapoideinciziamucoasei
vezicale periureterale circumferenial. Disecia ureterului intramural este urmat de
extragerea lui i exteriorizarea piesei de nefroureterectomie total. Sutura hiatusului
ureteral i a cistotomiei n dublu strat cu fire separate 3/0 pentru detrusor i 4/0 pentru
mucoasa vezical. Dup verificarea hemostazei se face dublul drenaj JacksonPratt al
pelvisuluiilombei,urmatapoideparietorafieanatomiccufireresorbabile.

Nefroureterectomiatotalprindouincizii

SevautilizaabordulrenalprinincizielombarcurezeciacoasteiaXIIasauaXIa.Se
vamobilizaanteriorperitoneulisevapracticanefrectomiaperifascialurmndaceiaipai
calanefroureterectomiaprintrosingurincizie.Duprealizarealimfodisecieisevatrecela
disecia ureterului nvelit n ct mai mult grsime, disecie care se face pn la nivelul
vaseloriliace.

Fig.27.Lombotomieurmatderezeciacoastei

aXIIaaspectintraoperator.

Fig.28.Aspectintraoperatorcuizolarea
ureteruluiiavaselorgonadale.

1933

TratatdeUrologie

Sevorizolarinichiul,ganglioniiregionaliiureteruldisecatntruncmpMikuliczi
lombasevanchidenmodobinuit,dupdrenajulacesteia.Pacientulvafirepoziionatn
decubitdorsalidrapatcapentruinciziemedianpubosubombilical,saucapentruincizie
Gibson.Dupinciziamuchilorobliciexterniinterniamuchiuluitransversabdominalse
dezvoltplanulretroperitoneal,prinmobilizareamedialaperitoneuluiievideniereaure
terului la vasele iliace. Se aduce ncmpul operator piesa de nefroureterectomieanterior
disecat, i, apoi, se va proceda pentru restul diseciei ureterale ca la nefroureterectomia
prinincizieunic.

a.

b.
Fig.20:a,b.a)Inciziepubosubombilical;b)IncizieGibson.

Nefrectomiaparial

Nefrectomia parial este rareori indicat ca metod de tratament pentru tumorile

uroteliale nalte, deoarece exist un risc foarte mare de recidiv tumoral la nivelul sis
temuluicolectorrestant.Chiarncondiiileunuirinichiunicsuntdepreferataltetehniciope
ratorii,endoscopicesaupercutanate.
nainte de interveniachirurgical este obligatorieevaluarea imagistic a aparatului
urinarsuperiorattradiologic,ctiendoscopic.naintedeadeschidesistemulcolectoreste
necesarizolarearinichiului,pentruaprevenieventualacontaminaretumoralaorganelor
vecine.
AbordulesteclasicprinlobotomiecurezeciacoasteiaXIIa,sauchiaracoasteiaXIa
nsituaiauneipoziiimainaltearinichiului.Dupcesarealizatexpunerearenalsevor
izolactmaimultarteraivenarenalprindisecielanivelulhilului.Seizoleazrinichiulde
restul organelor retroperitoneale i se va scdea temperatura renal cu ghea steril
dispusperirenal.Sevarealizaapoiclampareavascular.Inciziacapsuleirenale,urmatapoi
dediseciaboantaparenchimuluirenal.Sedeschidesistemulcolector,urmatdeinspecia
acestuia,dup care se definitiveaz nefrectomia parial. Urmeaz sutura surjet a siste
muluicolectorcufirresorbabil4/0,suturacufirenXavaselorparenchimatoasecepotfi
individualizate i declamparea vascular. Va fi necesar drenajul cavitilor renale cu sond
Cooksau,maibine,cusonddenefrostomie.Sevadefinitivahemostazapetranadeseciu
ne cu fire 0 n U resorbabile trecute transcapsular. Se va plomba zona de seciune cu
grsime perirenal i se va drena lomba prin drenaj aspirativ, urmat de parietorafie
anatomic.

1934

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

Ureteroureterostomia

Exciziasegmentaraureteruluiurmat,desuturacapetelorureterale,poatefiluat
n considerare n anumite situaii, innd cont permanent de posibila recidiv distal de
anastomoz. Abordul depinde de localizarea tumoral. Abordul lombar este utilizat pentru
tumorile localizate pe ureterul superior, iar incizia Gibson pentru cele cu localizare pe
ureterul mijlociu. Ureterul distal poate fi abordat prin talie hipogastric sau prin incizie
Gibson. Abordul ureterului este ntotdeauna extraperitoneal. Dup incizia parietal se va
disecanspaiulretroperitoneal,cumobilizareamedialaperitoneului.Ureterulvaputeafi
identificatcelmaiuorlanivelulvaseloriliace.Dupidentificare,ureterulvafiizolatcuun
lasouvascularcevapermitemanevrareaacestuia.ndiseciaureteruluivatrebuissein
cont de prezervarea adventicei ureterale, ce asigur vascularizaia longitudinal ureteral.
Mobilizareaureteruluisevafacepeodistansuficientdemare,astfelnctsseasigureo
anastomz ureteroureteral fr tensiune. Zona tumoral este de obicei identificat prin
palpare.Exciziaacesteiasevafacencondiiidesecuritateoncologiciacordndoatenie
deosebitnecontaminriitumoraleaesuturilornconjurtoare.Timpulreconstructivncepe
cupoziionareancontinuitateinetorsionatacelordoucapeteureterale,spatulatepeo
distande5mm.Spatulareasevafacela1800peceledoucapeteureterale.

Fig.30.Anastomozureteral
terminoterminal.

Suturaureteroureteralsefacecufireseparate4/0resorbabilencepnddelavrful
Vului,trecutela3mmdistandetranadeseciune,dupplasareaunuistentdubluJ.Se
va sutura iniial trana posterioar i apoi cea anterioar. Diametrul stentului este ales n
funciedediametrulureterului.Sevatentaapoirefacereaplanuluigrsosperiureteral.Seva
face drenajul plgii, urmat de parietorafie anatomic. Cateterismul uretrovezical cu sond
Foleysemenine34zile,iarsondaCooksevaextragedup4sptmni.

Ureterectomiadistaliureterocistoneostomia

Tumorile uroteliale de ureter distal pot beneficia de ureterectomie segmentar i

reimplantare ureterovezical. Aceast operaie asigur prezervarea funciei renale, n
condiiileexisteneiunuigradderiscderecurentumorallaniveluluroteliuluisupraiacent
restant. Caurmare,aceast operaie poate fi utilizat numai la pacienii cu tumori papilare
deureterdistal.

1935

TratatdeUrologie

Abordulureteruluidistalsefacefieprin
tro incizie median subombilical, fie printro
incizieGibson.Segmentuldeureterafectattre
buie excizat mpreun cu ureterul intramural
conform tehnicii prezentate anterior. Ureterul
proximal va fi mobilizat cranial, disecia lui
fcndusecuprezervareapediculelormijlociui
superior, precum i cu prezervarea circulaiei
adventiceale. Dac ureterul ajunge la vezica
urinar fr tensiune se va putea realiza urete
rocistoneostomia, fr alt artificiu tehnic. n
orice alte condiii se va aplica tehnica psoas
bladderhitchsauBoariflap.

Fig.31.TehnicaBoariflap.

Nefroureterectomialaparoscopic

Eficacitateaaborduluilaparoscopicnnefroureterectomiatotalafost demonstrat
de El Fettouh n 2002 ntruun studiu multinaional pe 116 pacieni. n acest studiu, rata
recidivelor locale a fost de 2% iar a celor vezicale de 24%. Prezenamarginilor pozitive a
fostde4,5%,iarametastazelorladistande9%.
Acest abord se aplic pacienilor cu tumori uroteliale cu grad mic de anaplazie,
situatelanivelpielic.Sevancepecutimpulcistoscopic.Seintroduceunghidpnlanivelul
bazinetuluiiapoipeelseascensioneazunstentureteralcubalondilatatorpnlanivelul
ureteruluidistal.Seumflbalonaullaopresiunedeoatmosferdupcarecuajutorulunui
cuitOrandisevaincizacircumferenialureterulintramural.Sevaschimbaapoistentulcu
balonadilatatorcualtulcubalonaoclusivpoziionatlanivelpielic,undeesteumflatcuun
ml de substan de contrast diluat. Vezica va fi drenat cu sond Foley 16 Ch. Se trece la
timpul2careconstnrealizareanefrectomiei.Pacientulestepoziionatndecubitdorsal.
CuajutorulaculuiVeressauduptehnicaHassonsecreeazpneumoperitoneullaopresiune
de12mmHg.Seinseruntrocarombilicalde11mmpentrucamer.Aldoileatrocarde11
mmseplaseazpeliniamedioclavicularla2cmsubrebordulcostal,iaraltreileatrocarde
5 mm este plasat pe aceeai linie dar subombilical la 4 cm. Pacientul este rotit n decubit
lateral.
Al patrulea port, de 5 mm se
plaseaz pe linia axilar anterioar la
vrful coastei a XIIa, iar ultimul pe
aceeailinie,la5cmsubel.
Dup secionarea eventualelor
aderene se secioneaz peritoneul
posterior, dea lungul liniei Toldt,
incluznd disecia unghiului splenic sau
hepatic cu decolarea colic i expunerea
fascieiGerota.

Fig.32.ClipWeckpearterarenal.

1936

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

Se izoleaz vasele gonadice la intersecia lor cu ureterul i se secioneaz la acest

nivel.Ureterulvafiurmritprindisecieascendentpnlanivelrenal.Aiciprindiseciela
nivelul hilului se evideniaz vasele renale. Deconexiunea vascular se face dup
preferinele fiecrui operator, la nivel arterial cu clipuri autostatice, fie prin sigilare
vascular, iar la nivel venos cu fir lent resorbabil, cu clipuri, cu EndoGia sau sigilare
vascular.

a.

b.

Fig.33a,b.SigilarevascularcusistemLigasure.

b.

a.

Fig.34a,b.Sigilarevasculartimpulvenos.

Se continu izolarea rinichiului nvelit n grsimea perirenal, exciznd i glanda

suprarenal.Setrecelaultimultimp,prinintroducereaunuitrocarde12mmlajumtatea
distanei ntre ombilic i pubis, prin care se introduce un stapler EndoGia cu care se
sigileaz tranele vezicale rezultate n urma diseciei ureterului juxtavezical. Piesa de
nefroureterectomie se introduce ntro Endobag i se extrage intact printro incizie sau
morcelat. Pentru nefroureterectomia toal se poate utiliza o combinaie de tehnici
endoscopice, laparoscopice i abord clasic. Operaia ncepe cu timpul transuretral cnd se
coaguleaz orificiul ureteral, dup care, cu un cuit Orandi, se cicumscrie orificiul ureteral,
diseciafcndusepnlanivelextravezical.

1937

TratatdeUrologie

Fig.35.Coagulareaicircumscriereaorificiuluiureteral.

Timpul laparoscopic const n abordul

retroperitoneal prin care se realizeaz nefrec
tomia perifascial i disecia ureterului pn la
vasele iliace. Ultimul timp operator const n
realizarea unei incizii Gibson prin care se disec
ureterul pelvin i se extrage piesa de nefro
ureterectomie.

Fig.36.
Extragereapieseidenefroureterectomie.

Tratamentulureteroscopic

Eficacitatea tratamentului ureteroscopic al tumorilor de uroteliu nalt a fost

demonstrat de multiple studii (Keely FX, 1997). Tawfik i Bagley au demonstrat,ntrun
studiupe205pacieni,cduptratamentulureteroscopicaltumorilorurotelialenalterata
recidivelorafostde33%ncazultumorilorculocalizareureteralide31%ncazulcelorcu
localizare bazinetal. n acelai studiu, rata recidivelor pentru tumorile uroteliale cu locali
zarevezicalafostde43%(TawfiekERiBagleyD,1997).Delabunnceputtrebuiemenio
nat c aceast modalitate terapeutic poate fi aplicat tumorilor uroteliale cu grad jos de
anaplazie i stadiu mic. Neajunsurile acestei metode constau n dificultatea prelevrii de
esutpentruexamenulhistologic,accesibilitateasczutatumorilordeureternalticaviti
renale,monitorizareaeventualelorrecurenelanivelultractuluiurinarsuperiorestedificil
i, nu n ultimul rnd, administrarea cu dificultate a unui tratament adjuvant imuno sau
chimioterapic. Utilizarea ureteroscopului rigid are avantajul unei vizualizri mai bune i un
canal de lucru mai mare, dar are dezavantajul pasajului cu dificultate la nivelul ureterului
distal i la vasele iliace. De aceea pentru tumorile cu localizare joas se va folosi
ureteroscopul flexibil. Dilataia meatului ureteral nu este necesar ntotdeauna. Aspectul
ureteroscopic al tumorii este de mare importan. Tumorile cu grad mic de anapalzie au
aspect papilar, caracteristic, cu o mic baz de implantare. Obinerea de esut din baza

1938

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

tumorii, pentru stadializarea histologic,este dificil i se realizeaz prin biopsii la rece.

Tumorile mici, de 1 cm, se preteaz tratamentului endoscopic. Hemostaza se obine prin
electrocoagulare sau energie laser. La finalul interveniei se monteaz sond dublu J.
Vindecareadefinitivpoateduractevaluni.

Abordulpercutanat

Acest abord pentru tratamentul tumorilor

uroteliale de la nivelul cavitilor renale are avantaj
fa de ureterorenoscopie prin introducerea unor
instrumente de calibru mai mare ce permit o vizuali
zaremai bun a leziunilor i au uncanal de lucru mai
marecengduieutilizareamaimultortipurideenergii
pentru distrucia tisular. n schimb, dezavantajul
major al acestei tehnici l reprezint nsmnarea tu
moralaspaiuluiperinefreticimaialesatraiectului
denefrostomie.

Fig.37.Abordulpercutanataluneitumoriurotelialenalte.

Datorit acestui neajuns, metoda amintit trebuie aplicat numai n situaiile de

tumoriurotelialeperinichiunic,lacareabordulureteroscopicnupoatefirealizat.Abordul
percutanatalrinichiuluisevafacecapentruabordullitiazic,cumeniuneacnefrostomiava
fi meninut 7 zile pentru a permite maturarea traiectului i sigilarea acestuia mpotriva
posibileinsmnritumorale.Dupacestintervaldetimpsetreceladilatareatractuluii
inspeciacavitilorrenale.Sevabiopsiatumoraiapoisevaexcizaprinelectrorezeciesau
impulsurilaser.PostoperatorsevaputeaadministraBCGlaunintervalde6sptmni.

Terapiaadjuvant

Odat ce tumora a depit bariera renal i a invadat atmosfera perirenal durata

supravieuiriipacienilorscadedrastic,indiferentdetacticaterapeuticadoptat.

Agenitopici
Ca i n cazul cancerului superficial vezical, muli clinicieni au studiat efectul
tratamentului topic cu BCG, mitomicin C i tiothepa. Substana instilat ajunge n sistemul
pielocalicealpemaimulteci:retrogradprintruncateterureteral,instilaiadirectpesonda
denefrostomiesaurezeciaorificiuluiureteralceinducerefluxnsistemulpielocaliceal.Dei
o serie de clinicieni raporteaz rezultate bune prin aceste instilaii locale,totui nu exist
trialuri randomizate care s demonstreze fr echivoc beneficiul metodei, deoarece ea se
aplic foarte rar pentru tumorile uroteliale nalte. Patel i Fuchs au artat c BCG poate fi
instilatntromanierretrogradprinmontareaunuicateterureteraldubluJiinstilaian
vezicasubstaneiactivecapentrutumorivezicale(PatelA,1998).Dupunandeurmrire,
15din17unitirenaletratateastfelsuntfreeofcancer.Celemaibunerezultateaufost
obinuteprininstilareadirectnsistemulpielocalicealasubstaneiactive.
Experiena cu mitomicina C i tiothepa este redus. n cazul tratamentului cu
tiothepa a fost raportat un caz de trombocitopenie aprut n timpul tratamentului cu o
severitateceadeterminatoprireaacestuia.Deiacestpacient,dup6instilaiicutiothepa

1939

TratatdeUrologie

pesondadenefrostomieestetumorfree,dupoperioadde6,5lunidelarezeciaunei
tumoribazinetale,trombocitopeniaesteoreacieadverscaretrebuieluatncalcul.
Aliautorisusinc,nabsenaunorstudiicomparative,pentrutratamentultopical
tumorilor uroteliale nalte, ntre BCG, mitomicin i tiothepa utilizarea mitomicin pentru
tratamentul tumorilor reziduale postrezecie i pentru profilaxia recidivelor dup rezecii
complete ale tumorilor cu grading nalt la pacienii cu indicaia de operaie conservatoare,
esteimperativ.Protocolullorconstn6instilaiisptmnalea30mgdemitomicinn60
demldesoluiesalininstilatpesondadenefrostomie,continuu,launritmde30ml/or
timp de dou ore. Sonda de nefrostomie este clampat ntre dou edine reducnd la
minim disconfortul pacientului. Reevaluarea pacientului se va face la 6 sptmni dup
ultima instilaie, cu repetarea rezeciei dac este necesar. Dac pacientul este rezecat la
acest control, tratamentul topic va fi repetat cu BCG. Dac pacientul estetumor free la
acestcontrolsesuprimnefrostomia.

Radioterapia
n intenia de a reduce recidiva local i regional, unii investigatori au folosit
radioterapia adjuvant. Unele studii pe serii mici de pacieni au raportat o scdere a
recurenei locale,la 5 ani postoperator, de la 25% la 10% dup radioterapie. Aceast
mbuntire a controlului local nu a fost urmat i de mbuntirearatei metastazelor la
distansauasupravieuirii.

Chimioterapia
Caincazulcanceruluivezicalinfiltrativ,cureledechimioterapiebazatepecisplatin
(metotrexat,vinblastin,adriamicinicisplatinMVAC)aufostfolositeattntratamentul
neoadjuvant,ctintratamentuladjuvantaltumorilorurotelialenalte.Eficacitateaacestor
regimuriafostsimilarcuceadincancerulurotelialvezicalinfiltrativ.
Lerner i colab. (1996) ntrun studiu a 28 de pacieni cu tumori uroteliale nalte
infiltrative,auobinutunrspunscompletla18%dinpacieniiunrspunsincompletla36
%dinpacienilaregimurilebazatepecisplatin,ns89%dintreacetipacieniaudecedatn
celedinurmprincauzneoplazic.Aceststudiusugereazcrezultatulfinalestemaibun
dacpacientulpoatetolerantreagacurfrscdereadozelor.Datoritinsuficieneirenale
aprute dup nefroureterectomie, toi aceti pacieni au necesitat scderea dozei de
chimioterapic. Mai recent, sau raportat rate de succes similare celor obinute cu MVAC
folosindocombinaiedecisplatinipaclitaxel.
Redman i colab. (1998) raporteaz o rat de rspuns complet de 19% i o rat de
rspuns incomplet de 30,5% (restul 49,5% fr rspuns). Toxicitatea asociat cu aceast
combinaieincludemialgii,artralgii,alopecieineutropenie;pertotal,acesteaaparmairar
dectlacuraMVAC.
n ciuda rezultatelor promitoare, timpul mediu pn la progresia bolii dup un
rspuns complet este de 7 luni i de 5,9 luni dup un rspuns incomplet. Ali clinicieni
raporteaz un rezultat mai bun cu combinaia gemcitabin cu cisplatin. Gemcitabina, un
analog de citozin, pare s fie activ n tratamentul tumorilor uroteliale nalte, chiar n
monoterapie. n combinaie cu cisplatinul, gemcitabina ofer o rat de rspuns ce merge
pnla52%.Toxicitateaasociatcuaceastcombinaieafostnprimulrndhematologic.
Timpulmediudeprogresieaboliiafostdela5,5la7,2luniisupravieuireamedieafostde
14,3luni.
Dei aceste noi combinaii reprezint o opiune n tratamentul tumorilor uroteliale
nalteinfiltrative,totui,prognosticulacestorpacienipetermenlungrmnefoarterezervat.
1940

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

Monitorizareapostoperatorie

Toi pacienii ar trebui urmrii la interval de 3 luni n primul an dup ce au fost

declaraitumorfreeprinmetodeendoscopicesaudeschise.Aceastconcluziesebazeaz
pemodelulcarcinoamelortranziionalevezicalecarearatcmajoritatearecurenelordup
rezecieaparnprimulan.Tractulurinarsuperiorestemaigreudemonitorizatirecurena
tumoral se asociaz cu progresia tumoral, soldnduse n acest fel cu rezultate slabe la
distan.

Protocoluldeurmrireincludemetodegenerale(anamneza,examenulfizic,citologia
urinarcuunmarkerspecifictumorilorurotelialenalterespectivgenaHmsh2,cistoscopia)
imetodespecifice(UIV,UPR,ecografia,examenulCT,nefroscopia,ureteroscopia,uretero
pieloscopia)iesteprezentatmaijos:
A.examenfizic,citologieurinar(doarpentrutumoricugradingcrescut),cistoscopie:
primulantrimestrial
aldoileaan,al3leaanbianual
anualncontinuare.
B.UIV/UPRalrinichiuluicontralateralanual.
C.Endoscopielanivelulciiurinareipsilateral(pentrupacieniicareausuferitinter
veniiconservatoare):bianualnprimiiani
anualncontinuare.
D.Evaluaremetastaticnecesarlatoipacieniicuriscnaltdeprogresietumoral
(gradingcrescut,tumorainfiltrativ):
examenfizic,radiografiepulmonar,enzimehepatice:

trimestrialnprimulan

bianualnal2leaial3leaan

anualnal4leaial5leaan

evaluareauroteliuluincontinuare.
CT/RMNabdominalidepelvis: bianualnprimulial2leaan,

anualnal3lea,al4leaial5leaan
scintigram osoas (doar pentru pacienii simptomatici sau care prezint
nivelurisericecrescutealefosfatazeialcaline).

Sedefinesccacitologieurinarnaltpozitivizolatdeterminrilepozitiverepetate
alecitologieiurinarelapacieniicareprezinturografienegativ,UPRnegativ,cistoscopie
negativ i biopsii negative din vezic i uretr. Aceasta poate sugera carcinomul in situ.
Ureteropieloscopia este indicat n astfel de cazuri cu biopsierea i confirmarea diag
nosticului.
Dac nu se confirm diagnosticul i citologia pozitiv persist este necesar reeva
luareaprinexamendeurin,citologieurinar,cistoscopiela3luni,UPR,ureteropieloscopie
la6lunicuoperioadtotaldeurmrirede12ani.

1941

TratatdeUrologie

Bibliografie

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.

21.
22.
23.
24.
25.

AbdelRazzakOM,BagleyDHClinicalexperiencewithflexibleureteroscopy.JUrol1992;148(6):1788.
Ahmed I, Shaikh NA, Kapadia CR Track recurrence of renal pelvic transitional cell carcinoma after
laparoscopicnephrectomy.BrJUrol1998;81(2):319.
AlAbadiH,NagelRTransitionalcellcarcinomaoftherenalpelvisandureter:prognosticrelevanceof
nuclear deoxyribonucleic acid ploidy studied by cytometry: an 8year survival time study. J Urol
1992;148(1):31.
AlmgardLE,FreedmanD,LjungqvistACarcinomaoftheureterwithspecialreferencetomalignancy
gradingandprognosis.ScandJUrolNephrol1973;7(2):165.
Amar AD, Das S Upper urinary tract transitional cell carcinoma in patients with bladder carcinoma
andassociatedvesicoureteralreflux.JUrol1985;133(3):468.
AnwarK,NaikiH,NakukukiK,etal.Highfrequencyofhumanpapillomavirusinfectionincarcinoma
oftheurinarybladder.Cancer1992;70(7):1967.
BabaianRJ,JohnsonDE.Primarycarcinomaoftheureter.JUrol1980;123(3):357.
BadalamentRA,O'TooleRV,KenworthyP,etal.Prognosticfactorsinpatientswithprimarytransitional
cellcanceroftheupperurinarytract.JUrol1990;144(4):859.
Bagley DH, Huffman JL, Lyon ES Flexible ureteropyeloscopy: diagnosis and treatment of the upper
urinarytract.JUrol1987;138(2):280.
BatataMA,WhitmoreWFJr,HilarisBSPrimarycarcinomaoftheureter:aprognosticstudy.Cancer
1975;35(6):1626.
BergerCS,SandbergtAA,ToddIA,etal.Chromosomesinkidney,ureter,andbladdercancer.Cancer
GenetCytogenet1986;23(1):1.
BergmanH,FriedenbergRM,SayeghVNewroentgenologicsignsofcarcinomaoftheureter.AJRAm
JRoentgenol1961;86:707.
BluteML,SeguraJW,PattersonDEUreteroscopy.JUrol1988;139(3):510.
Blute ML, Segura JW, Patterson DE, et al. Impact of endourology on diagnosis and management of
upperurinarytracturothelialcancer.JUrol1989;141(6):1298.
BluteRD,GittesRR,GittesRFRenalbrushbiopsy:surveyoftheindications,techniquesandresults.J
Urol1981;126(2):146.
CozadSC,SmalleySR,AustenfeldM,etal.Transitionalcellcarcinomaoftherenalpelvisorureter:
patternsoffailure.Urology1995;46(6):796.
Cummings KB Nephroureterectomy: rationale in the management of transitional cell carcinoma of
theupperurinarytract.UrolClinNorthAm1980;7(3):569.
DeKockMLS,BreytenbachIHLocalexcisionandtopicalthiotepainthetreatmentoftransitionalcell
carcinomaoftherenalpelvis:acasereport.JUrol1985;135(3):566.
DeTorresMateosJA,BanusGassolJM,PalouRedortaJ,etal.Vesicorenalrefluxandupperurinary
tract transitional cell carcinoma after transurethral resection of recurrent superficial bladder
carcinoma.JUrol1987;138(1):49.
DelahuntB,AminMB,HofstdterFetal.Tumorsoftherenalpelvisandureter.n:Pathologyand
GeneticsofTumorsoftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans.Lyon:IARCPress2004,pp.150
153.
DoddLG,JohnsonWW,RoberstsonCN,etal.Endoscopicbrushcytologyoftheupperurinarytract.
Evaluationofitsefficacyandpotentiallimitationsindiagnosis.ActaCytologica1997;41(2):377.
EasthamJA,HuffmanJLTechniqueofmitomycinCinstillationinthetreatmentofupperurinarytract
urothelialtumors.JUrol1993;150(2Pt1):324.
Eble JN, Young RH Tumors of urinary tract. n: Diagnostic Histopathology of Tumors, edited by
ChristopherD.M.Fletcher,SecondEdition,ChurchillLivingstone2000,vol.I,12:512516.
ElFettouhHA,RassweillerJJ,SchulzeMetal.Laparoscopicradicalnephroureterectomy:Resultsof
aninternationalmulticenterstudy.EurUrol2002;42:447452.
Elashry OM, Elbahnasy AM, Ganesh SR, et al. Flexible ureteroscopy: Washington University
experiencewiththe9.3Fand7.5Fflexibleureteroscopes.JUrol1997;157(6):2074.

1942

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

26. FadlElmulaI,GorunovaL,MandahlN,etal.Cytogeneticanalysisofupperurinarytracttransitional
cellcarcinomas.CancerGenetCytogenet1999;115(2):123.
27. FuglsigS,KrarupTPercutaneousnephroscopicresectionofrenalpelvictumors.ScandJUrolNephrol
1995;172[Suppl]:15.
28. Fukuya T, Honda H, Nakata H, et al. Computed tomographic findings of invasive transitional cell
carcinomaofthekidney.RadiatMed1994;12(1):6.
29. FurihataM,InoueK,OhtsukiY,etal.Highriskhumanpapillomavirusinfectionandoverexpressionof
p53proteinasprognosticindicatorsoftransitionalcellcarcinomaoftheurinarybladder.CancerRes
1993;53(20):4823.
30. Geerdsen J Tumours of the renal pelvis and ureter. Symptomatology, diagnosis, treatment and
prognosis.ScandJUrolNephrol1979;13(3):287.
31. GhaziM,MoralesP,AlAskariSPrimarycarcinomaoftheureter.Urology1979;14(1):18.
32. GillIS,MunchLC,LucasBA,etal.Initialexperiencewithretroperitoneoscopicnephroureterectomy:
useofadoubleballoontechnique.Urology1995;46(5):747.
33. Gill WB, Lu CT, Thomsen S Retrograde brushing: a new technique for obtaining histologic and
cytologicmaterialfromureteral,renalpelvicandrenalcalyceallesions.JUrol1973;109(4):573.
34. GittesRFManagementoftransitionalcellcarcinomaoftheuppertract:caseforconservativelocal
excision.UrolClinNorthAm1980;7(3):559.
35. GittesRFRetrogradebrushingandnephroscopyinthediagnosisofuppertracturothelialcancer.Urol
ClinNorthAm1984;11(4):617.
36. GoyerREnvironmentallyrelateddiseasesoftheurinarytract.MedClinNorthAm1990;74(2):377.
37. HartmanDS,PyattRS,DaileyETransitionalcellcarcinomaofthekidneywithinvasionintotherenal
vein.UrolRadiol1983;5(2):83.
38. Hawtrey CE Fiftytwo cases of primary ureteral carcinoma: a clinicalpathologic study. J Urol
1971;105(2):188.
39. Hendin BN, Streem SB, Levin HS, et al. Impact of diagnostic ureteroscopy on longterm survival in
patientswithuppertracttransitionalcellcarcinoma.JUrol1999;161(3):783.
40. Herr HW Durable response of a carcinoma in situ of the renal pelvis to topical bacillus Calmette
Gurin.JUrol1985;134(3):531.
41. HuangA,LowRK,WhieRDNephrostomytracttumorseedingfollowingpercutaneousmanipulation
ofaureteralcarcinoma.JUrol1995;153(3Pt2):1041.
42. HubenRP,MounzerAM,MurphyGPTumorgradeandstageasprognosticvariablesinuppertract
urothelialtumors.Cancer1988;62(9):2016.
43. Igawa M, Ueki T, Ueda M, et al. MVAC (methotrexate, vinblastine, adriamycin and cisplatinum) in
chemotherapy in advanced renal pelvic and ureteral carcinoma. Jpn J Cancer Chemother 1989;16(8
P1):2577.
44. IgawaM,Urakami S,ShiinaH, et al. Limitations of ureteroscopy in the diagnosis ofinvasive upper
tracturothelialcancer.UrolInt1996;56(1):13.
45. JabbourME,DesgrandchampsF,CazinS,etal.PercutaneousmanagementofgradeIIupperurinary
tracttransitionalcellcarcinoma:thelongtermoutcome.JUrol2000;163(4):1105.
46. JarrettTW,SweetserPM,WeissGH,etal.Percutaneousmanagementoftransitionalcellcarcinoma
oftherenalcollectingsystem:9yearexperience.JUrol1995;154(5):1629.
47. Jensen OM, Kamby C Intrauterine exposure to saccharin and risk of bladder cancer in man. Int J
Cancer1983;29(5):507.
48. Keeley FX, Bibbo M, McCue PA, Bagley DH Use of p53 in the diagnosis of upper urinary tract
transitionalcellcarcinoma.Urology,1997;49:181.
49. Keeley FX, Tolley DA Laparoscopic nephroureterectomy: making management of uppertract
transitionalcellcarcinomaentirelyminimallyinvasive.JEndourol1998;12(2):139.
50. KiemeneyLALM,SchoenbergMFamilialtransitionalcellcarcinoma.JUrol1996;156(3):867.
51. KimballFN,FerrisHWPapillomatoustumoroftherenalpelvisassociatedwithsimilartumorsofthe
ureterandbladder.JUrol1934;31:257.
52. Komatsu H, Tanabe N, Kubodera S, et al. The role of lymphadenectomy in the treatment of
transitionalcellcarcinomaoftheupperurinarytract.JUrol1997;157(5):1622.

1943

TratatdeUrologie

53. KotneyBR,GetzenbergRHUrinebasedmarkersofurologicmalignancy.JUrol2001;165:600.
54. KroghJ,KvistE,RyeBTransitionalcellcarcinomaoftheupperurinarytract.Prognosticvariablesin
uppertracturothelialtumors.BrJUrol1988;67(1):32.
55. Lee BR, Jabbour ME, Marshall FF, et al. 13year survival comparison of percutaneous and open
nephroureterectomyapproachesformanagementoftransitionalcellcarcinomaoftherenalcollecting
system:equivalentoutcomes.JEndourol1999;13(4):289.
56. LeistenschneiderW,NagelRLavagecytologyoftherenalpelvisandureterwithspecialreferenceto
tumors.JUrol1980;124(5):597.
57. Lerner SE, Blute ML, Richardson RL, et al. Platinum based chemotherapy for advanced transitional
cellcanceroftheupperurinarytract.MayoClinProc1996;71(10):945.
58. Mahadevia PA, Karwa GL, Koss LG Mapping of urothelium in carcinomas of the renal pelvis and
ureter.Areportofninecases.Cancer1983;51(5):890.
59. MartinezPineiro JA, Garcia MJ, MartinezPineiro L Endourological treatment of urothelial
carcinomas:analysisofaseriesof59tumors.JUrol1996;156(2Pt1):377.85.
60. MaulardDurduxC,DufourB,ChrtienHY,etal.Postoperativeradiationtherapyin26patientswith
invasive transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: no impact on survival? J Urol
1996;155(1):115.
61. MazemanETumorsoftheupperurinarytractcalyces,renalpelvisandureter.EurUrol1976;2(3):120.
62. McCarron JP Jr, Chasko SB, Gray GF Jr. Systematic mapping of nephroureterectomy specimens
removedforurothelialcancer:pathologicalfindingsandclinicalcorrelations.JUrol1982;128(2):243.
63. McLaughlinJK,SilvermanDT,HsingAW,etal.Cigarettesmokingandcancersoftherenalpelvisand
ureter.CancerRes1992;52(2):254.
64. McTanishJD,JinzakiM,ZouKHetal.MultidetectorrowCTurography:Comparisonofstrategiesfor
depictingthenormalurinarycollectingsystem.Radiology2002;225:783.
65. NewmanDM,AllenLE,WishardWNJr,etal.Transitionalcellcarcinomaoftheupperurinarytract.J
Urol1967;98(3):322.
66. NguyenGK,SchumannGBNeedleaspirationcytologyoflowgradetransitionalcellcarcinomaofthe
renalpelvis.DiagnCytopathol1997;16(5):437.
67. Nocks BN, Heney NM, Dally JJ, et al. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis. Urology
1982;19(5):472.
68. OldbringJ,GlifbergI,MikulowskiP,etal.Carcinomaoftherenalpelvisandureterfollowingbladder
carcinoma:frequency,riskfactorsandclinicopathologicalfindings.JUrol1989;141(6):1311.
69. PalvioDH,AndersenJC,FalkETransitionalcelltumorsoftherenalpelvisandureterassociatedwith
capillarosclerosisindicatinganalgesicabuse.Cancer59(5):972.
70. Park S, Hong B, Kim CS, Ahn H The impact of tumor localization on prognosis of transitional cell
carcinomaoftheupperurinarytract.JUrol2004;171:621.
71. PatelA,FuchsGJNewtechniquesfortheadministrationoftopicaladjuvanttherapyafterendoscopic
ablationofupperurinarytracttransitionalcellcarcinoma.JUrol1998;159(1):71.
72. Patel A, Soonawalla P, Shepherd SF, et al. Longterm outcome after percutaneous treatment of
transitionalcellcarcinomaoftherenalpelvis.JUrol1996;155(3):868.
73. ProcaETratatdePatologieChirurgical,volVIII,Ed.Medical,Bucureti,1984.
74. Proca E, Iliescu L, Lucan M, Sinescu I, Zamfir V, Dinu P Este justificat atitudinea conservatoare n
tumorileurotelialepielocaliceale?ZilelemedicalealeSpitalului"Fundeni",23dec.1983.
75. Proca E, Sinescu I, Iliescu L, Rucsandra Rdulescu Operaii conservatoare pentru unele carcinoame
urotelialepielocaliceale.ConferinaNaionaldeUrologie,Braov,30sept.1oct.1989.
76. Rassweiler JJ, Henkel TO, Potempa DM, et al. The technique of transperitoneal laparoscopic
nephrectomy,adrenalectomy,andnephroureterectomy.EurUrol1993;23(4):425.
77. RedmanBG,SmithDC,FlahertyL,etal.PhaseIItrialofpaclitaxelandcarboplatinuminthetreatment
ofadvancedurothelialcarcinoma.JClinOncol1998;16(5):1844.
78. Reitelman C, Sawczuk IS, Olsson CA, et al. Prognostic variables in patients with transitional cell
carcinomaoftherenalpelvisandproximalureter.JUrol1987;138(5):1144.
79. Reuter VE The Urothelial Tract: Renal Pelvis, Ureter, Urinary Bladder and Urethra. n: Sternberg's
DiagnosticSurgicalPathology,editedbyS.E.Mills,FourthEdition,LippincotWilliamsandWilkins2004,

1944

Capitolul24.Tumoriledecmpurotelialnalt

vol.2,44:20662067.
80. SinescuIUrologieClinic.Ed.Med.Amaltea,Bucureti,1998.
81. SinescuIUrologieOncologic,EdituraUniv.CarolDavila,Bucureti,2006.
82. Sinescu I, Glck G, Hrza M, Gngu C, Chibelean C Nefroureterectomia total cu limfodisecie n
tratamentultumorilordeuroteliunalt.CongresulNaionaldeUrologie,Sibiu,2225Sept.1999.
83. Sinescu I, Hrza M, Gngu C, erbnescu B, Chibelean C Nefroureterectomia total asociat cu
limfadenectomie n tratamentul tumorilor uroteliale ale tractului urinar superior. Al doilea Congres
balcanicdeurologie,Macedonia,2527Mai2000.
84. SinescuI,ManuM,ChibeleanC,NeicuescuCAspecteletehnicochirurgicalennefroureterectomia
totalpentrutumorarenalurotelialperinichinpotcoav.AlXleaCongresalSocietiiRomne
deUrologie,Bucureti,2730Septembrie2000.
85. SolsonaE,IborraI,RirusJVetal.Upperurinarytractinvolvementinpatientwithbladdercarcinoma
insitu(CIS):itsimpactonmanagement.Urology,1997;49:347.
86. Steffens J, Nagel R Tumours of the renal pelvis and ureter: observations in 170 patients. Br J Urol
1988;61(4):277.
87. Stenzl A, Frank R, Eder R, et al. Threedimensional computerized tomography and virtual reality
endoscopyofthereconstructedlowerurinarytract.JUrol1998;159(3):741.
88. StrongDW,PearseHDRecurrenturothelialtumorsfollowingsurgeryfortransitionalcellcarcinoma
oftheupperurinarytract.Cancer1976;38(5):2173.
89. TawfiekER,BagleyDHUppertracttransitionalcellcarcinoma.Urology1997;50(3):321.
90. Wallace DMA, Wallace DM, Whitfield HN, et al. The late results of conservative surgery for upper
tracturothelialcarcinomas.BrJUrol1981;53(6):537.
91. Wang J, Tseng H, Lin S, et al. Transitional cell and uncommon urothelial carcinoma of the renal
pelvis/ureterandbladder:lowincidenceofhumanpapillomavirus.ChinMedJ1997;59(3):151.
92. WilliamsCB,MitchellJPCarcinomaoftheureter:areviewof54cases.BrJUrol1973;45(4):377.
93. WolfJSJr,MoonTD,NakadaSYHandassistedlaparoscopicnephrectomy:comparisontostandard
laparoscopicnephrectomy.JUrol1998;160(1):22.
94. Zungri E, Chechile G, Algaba F, et al. Treatment of transitional cell carcinoma of the ureter: is the
controversyjustified?EurUrol1990;17(4):276.

1945