Sunteți pe pagina 1din 1

CONSILIUL JUDETEAN BUZAU

Spitalul Judetean de Urgenta


Buzau
Str. Stadionului, nr.7
_________________________
____
Tel. 0238/724654
Fax 0238/710989
e-mail: secretara@spitalulbuzau.ro

FORMULAR DE CONSIMMNT PRIVIND


EXTERNAREA LA CERERE

Subsemnatul
_____________________________________________
domiciliat
n_________ ______________________________legitimat cu B.I/C.I. seria____nr.________,
cu CNP: __________________________________n calitate de:
1.pacient internat n secia ________________________________________________________
2.reprezentant legal al copilului _______________________n vrst de________ani
3.aparintor (so, soie, frate, sor, fiu - n cazul n care pacientul este n incapacitatea de a
decide)
al pacientului__________________________________________internat n secia
______________________, confirm ca am solicitat externarea din spital din motive personale
De asemenea, confirm ca am fost informat de catre personalul medical asupra
consecintelor posibile ca urmare a intreruperii tratamentului si afirm ca imi mentin dorinta de a fi
externat din spital.
Semntura pacientului/reprezentant legal _____________ziua ____luna___anul_______
In situatii deosebite:
Subsemnatul, in calitate de martor, _________________________confirm c prezentul formular de consimmnt a
fost completat n prezena mea i semnat de pacient fr ca asupra lui s se fi exercitat vreo constrngere.
Semntura martorului _________________________ziua _____luna_______anul__________