Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

STRILE HIPERTENSIVE N TIMPUL SARCINII

Strile hipertensive n timpul sarcinii: hipertensiunea gestaional, preeclampsia i eclampsia.

Noiuni importante

Codul bolii (CIM-10): O.10 O.14

Hipertensiune (HTA) n sarcin: ridicarea TA sistolice 140 mm Hg i/sau a celei diastolice 90 mm Hg, determinate de 2 ori la interval
de cel puin 4 ore sau la constatarea valorilor TA diastolice 110 mm Hg, ntr-o singur evaluare.
Hipertensiune cronic: HTA preexistent sarcinii sau HTA detectat pn la 20 sptmni de gestaie.
Hipertensiune gestaional: HTA cauzat de sarcin, care apare dup 20 sptmni de gestaie, fr proteinurie.
Preeclampsie: sindromul clinic compus din HTA i proteinurie (peste 300 mg n 24 ore) sau simptome clinice de afectare a organelor int
aprute dup 20 sptmni de gestaie.
Eclampsie: dezvoltarea pe fond de preeclampsie a convulsiilor i/ori a comei, ce nu pot fi atribuite altor cauze.
Proteinurie: este definit ca excreia a peste 300 mg de protein n 24 de ore.

Clasificarea
TA diastolic
TA sistolic

HTA uoar
90-99 mm Hg
140-149 mm Hg

HTA moderat
100-109 mm Hg
150-159 mm Hg

HTA sever
110 mm Hg
160 mm Hg

Factorii de risc
Factori de risc major
HTA n sarcina precedent.
Maladii autoimune aa ca LES i sindromul antifosfolipidic.
DZ tip I i II.
HTA cronic.

Factori de risc moderat

Prima sarcin.
Vrste extreme ale fertilitii (sub 16 ani, peste 40 ani).
Intervalul dintre sarcini > de 10 ani.
Indicele ponderal 35 kg/m2 la prima vizit antenatal.
Istoric familial de preeclampsie.
Sarcin multipl.

Profilaxia
Determinarea factorilor de risc la prima vizit antenatal.
Mrirea frecvenei vizitelor antenatale n cazul riscului moderat (de 2 ori pe lun dup termenul de 30 sptmni).
Referirea la medicul specialist obstetrician ginecolog la prezena factorilor de risc major.

Screening-ul
La fiecare vizit antenatal se va efectua:
Msurarea TA.
Analiza general a urinei pentru determinarea proteinuriei.

Msurarea nlimii fundului uterin i completarea

graficului de cretere.

Not - Apariia edemelor generalizate i adaosul ponderal patologic (1-2 kg pe sptmn) pot fi primul semn potenial de dezvoltare a preeclampsiei i servesc motiv de monitorizare mai minuioas a strii gravidei i vizite antenatale sptmnale.

Manifestrile clinice
Simptomele clinice sugestive pentru preeclampsia sever
Afectare a sistemului nervos central: cefalee sever
persistent sau nou aprut, somnolen, ameeal,
confuzie, hiperreflexie, convulsii.
Afectare a sistemului cardiovascular: HTA sever
(>160/110 mm Hg).
Dereglri vizuale: scotoame, vedere tulbure, diplopie,
amauroz.
Afectare a sistemului urinar: oligurie persistent, anurie,
hematurie.
Implicare a tractului gastrointestinal: dureri abdominale
sau sub rebordul costal drept, grea i vom.

Afectare a sistemului respirator: dureri toracice, dispnee,

cianoz, raluri pulmonare bilaterale ca rezultat al edemului
pulmonar cardiogen i necardiogen sau a edemului laringian.
Afectare a sistemului feto-placentar: dureri permanente
puternice n abdomen i hipertonus uterin (condiionate de
dezlipirea prematur a placentei); lips (moartea n uter) sau
diminuare a micrilor fetale, dereglri ale BCF (tahicardie,
bradicardie, lips a btilor).
Teste patologice de laborator: cretere a creatininei, ALAT,
ASAT 2 ori, trombocitopenie < 100.000 mm.

Examenul clinic
Principii
Confirmarea HTA: respectarea regulilor de msurare a TA i folosirea corect a criteriilor de diagnostic.
Confirmarea proteinuriei: prin cercetarea cantitii de protein n urina colectat timp de 24 de ore.
Evaluarea complet (clinic i de laborator) pentru precizarea diagnosticului i severitii preeclampsiei.

Regulile de msurare a valorilor TA n sarcin

Msurrile se efectueaz dup ce gravida se odihnete cel puin
10 minute.
Poziia pacientei trebuie sa fie semiculcat sau pe ezute.
Maneta se aplic pe treimea superioar a minii la nivelul inimii.

Cifre reale ale TA se consider atunci cnd este o diferen de 2 mm

ntre 2 evaluri efectuate cu interval de cel puin 1 minut.
Dac diferena dintre aceste 2 msurri e mai mare - TA se
apreciaz a treia oar. Cifra real se consider media celor mai mici
indicaii ale tonometrului.

Not - n multe cazuri hipertensiunea se supradiagnostic la gravidele obeze, cnd maneta nu cuprinde complet braul. n acest
caz e necesar de a folosi una mai mare (cel puin de 35 cm). Utilizarea unei manete prea mari poate diminua cifrele reale ale TA.

Examenul paraclinic
Analiza general a sngelui + trombocitele.
Analiza biochimic a sngelui: ALAT, ASAT, creatinina, ureea.

Analiza general a urinei i aprecierea excreiei nictemerale de protein.

Examenul ecografic n sarcin.

Supravegherea n condiii de ambulator

Hipertensiunea gestaional uoar la termene sub 37 de sptmni
Frecvena vizitelor o dat pe sptmn.
Tratament antihipertensiv (pentru a menine TAd ntre 80 i
La fiecare vizit aprecierea TA i proteinuriei, examen clinic
100 mm Hg i TAs sub 150 mm Hg):
pentru determinarea semnelor i simptomelor preeclampsiei
- Labetalolul* (100-400 mg/2-4 ori pe zi) sau
severe, informarea privind semnele de pericol.
- Metildopa (250-500 mg/3 ori pe zi) sau
- Nifedipina (10-20 mg/3-4 ori pe zi).

Principiile generale de conduit

Metoda definitiv de tratament a preeclampsiei i hipertensiunii
gestaionale este naterea.
n general, se recomand finalizarea sarcinii n preeclampsie i
hipertensiune gestaional la termene de gestaie mai mari de 37 de
sptmni; n preeclampsie sever indiferent de termenul de gestaie.

n interesele ftului, sarcina este prelungit pn la

termenul de 37 de sptmni n preeclampsie nesever (n
condiii de staionar) i hipertensiune gestaional (posibil i
n condiii de ambulator).

Referirea la specialist
Prezena factorilor de risc major.

Prezena HTA i/sau proteinuriei.

Criteriile de spitalizare
Internarea imediat n maternitate a gravidei cu preeclampsie/
eclampsie i hipertensiune gestaional sever (160/110 mm Hg)
dup acordare a ajutorului de urgen i stabilizare iniial.

Hipertensiunea gestaional de orice grad i termenul de

gestaie mai mare de 37 de sptmni.

Ajutorul de urgen i stabilizarea iniial n preeclampsia sever i eclampsie

Ajutorul iniial n accesul de convulsii.
Protecia mpotriva traumelor.
Breathing respiraia: evaluarea respiraiei, ventilarea artificial,
dac este necesar.
Poziionarea femeii n decubit lateral stng.
Circulation circulaia: evaluarea pulsului i valorilor TA, dac
Airway cile respiratorii: evaluarea permeabilitii, eliberarea de
lipsesc iniierea resuscitrii cardio-pulmonare, asigurarea
mase vomitive sau corpi strini, fixarea limbii, meninerea
accesului intravenos cnd permite situaia (dup convulsii).
permeabilitii, administrarea oxigenului.
Not: n timpul crizei convulsive nu este permis stoparea convulsiei prin inere.

Ajutorul urgent (imediat dup accesul de convulsii i n preeclampsia sever).

A. Controlul convulsiilor
Administrarea MgSO4
Doza iniial 5 g (20 ml soluie 25% diluat n 20 ml ser fiziologic
Doza de meninere 1-2 g/or (50 ml soluie 25% diluat n 450 ml ser
total 40 ml) se administreaz i/v lent, timp de 10 - 15 min.
fiziologic n perfuzie cu viteza 40 ml/or sau 14 picturi pe minut).
Not: Examinarea reflexelor patelare i diurezei nainte de administrarea MgSO4: n lipsa reflexelor patelare administrarea MgSO4 este
contraindicat; n anurie se administreaz doar doza iniial.
Monitorizarea frecvenei respiraiei i reflexelor rotuliene fiecare 15 min.
ntreruperea perfuziei la dispariia reflexelor rotuliene sau
Iniierea imediat a ventilaiei artificiale n stop respirator. Aplicarea
frecvena respiraiei <16.
antidotului - Calciu gluconat 10% - 10 ml, i/v, timp de 10 minute.
Not: n cazul unei crize convulsive repetate: re-administrarea MgSO4 2g (sol. 25% - 8 ml n 12 ml de sol. Na Cl 0,9%) sau
Diazepam (10 mg, i/v).
B. Tratamentul antihipertensiv
Indicaii: TA sistolic > 160 mm Hg sau TA diastolic > 110 mm Hg
sau orice TA > 140/90 mm Hg cu simptome clinice.

Scopul: meninerea TA diastolice ntre 80 i 100 mm Hg i

TA sistolice < 150 mm Hg.

Regimuri de tratament antihipertensiv

Nifedipina doza iniial 10-20 mg per os (nu sublingval!), se repet fiecare 30 min dac este necesar (doza iniial maxim 50 mg).
Doza de meninere: 10 mg fiecare 4-6 ore (doza zilnic maxim 120 mg).
La disponibilitate, sunt preferabile preparatele i/v:
Hidralazina - doza iniial 5 mg i/v sau 10 mg i/m. Doza se
repet fiecare 20-30 min (5-10 mg, n funcie de efect).

Labetalol* doza iniial 20 mg, i/v n bolus, timp de 2 min; dac efectul
este suboptimal peste 10 min se administreaz 40 mg, ulterior - 80 mg
cu interval de 10 min de dou ori doza maxim 220 mg.

Dup stabilizare (asigurarea respiraiei adecvate, scderea valorilor TA sub 160/110 mm Hg i administrarea MgSO4) transportarea de urgen a pacientei la maternitate.
*Not: La moment nu este nregistrat n Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor.

Consilierea postnatal
Femeile care au avut HTA n sarcin sau preeclampsie au un risc ulterior substanial crescut de boli cardio-vasculare.
Se recomand de verificat valorile TA cel puin o dat n
Consilierea privind modul sntos de via: abandonarea
an i cel puin o dat n 5 ani factorii de risc
fumatului, limitarea consumului de alcool, reducerea masei
cardiovascular (profilul lipidic, glucoza seric, etc.).
corporale, practicarea exerciiilor fizice, respectarea
regimului alimentar adecvat.
Abrevierile folosite n document:
ALAT - alaninaminotransferaza
ASAT - aspartataminotransferaza
BCF - btile cordului fetal

HTA - hipertensiunea arterial

LES - Lupusul eritematos sistemic
TA - tensiunea arterial

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 277 din 31.03.2014 cu privire la aprobarea
Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Strile hipertensive n timpul sarcinii
Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social
cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate

TAd - tensiunea arterial diastolic

TAs - tensiunea arterial sistolic
USG - examenul ultrasonografic

Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Strile hipertensive n timpul sarcinii (PCN- 202)