Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
52/2011)
CERERE
CERTIFICARE
pentru
PRIMAR
L.S.
Romn sau
(ara)
Act identitate*
Seria
Nr
la data de
(z
z)
(l
l)
(a
a)
DI-document de identitate
CR-carte de reziden
CRP-carte de reziden permanent
Bl.
Sc.
Jude
Apart.
Sector
NU
ara
Bl.
Sc.
Jude
Apart.
Telefon
Fax
Pentru
Sector
Romn sau
(ara)
Act identitate*
Seria
Nr
la data de
(z
z)
(l
l)
(a
a)
DI-document de identitate
CR-carte de reziden
CRP-carte de reziden permanent
Bl.
Sc.
Jude
Apart.
Sector
NU
ara
Bl.
Sc.
Jude
Apart.
Sector
Telefon
Mobil
E-mail
Fax
Generale
Medii
Superioare
DA
Student*
Lucrtor agricol
Independent
Salariat*
omer*
Lucrtor ocazional
Pensionar*
Fr loc de munc
Casnic ()
Altele..
*Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, organe competente
DA
n Romnia
n perioada
n perioada
Venituri realizate in
perioadele asimilate
D5. DAC A FOST 12 LUNI SUCCESIVE DIN ULTIMELE 24 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE
ASIMILATE, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI*?
NU
DA - se va meniona CODUL
perioadei asimilate conf.
Anexei 1
n perioada
n perioada
J. Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv faptul c declararea
necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu nchisoare,
declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.
Data
______________
Semntura solicitantului
________________________
Cod
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
DECLARAIE
A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI NDREPTITE)
Subsemnatul (a)
Romn sau
(ara)
Act identitate*
Seria
Nr
la data de
(z
z)
(l
l)
(a
a)
DI-document de identitate
CR-carte de reziden
CRP-carte de reziden permanent
Bl.
Sc.
Jude
Apart.
Sector
Bl.
Sc.
Jude
Apart.
Sector
Telefon
Fax
Declar urmtoarele:
B. AM REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:
NU
DA
NU
DA
DA
n Romnia
n perioada
n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
DA - se va meniona CODUL
perioadei asimilate conf.
Anexei 1
n perioada
n perioada
n perioada
DA
Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv faptul c declararea necorespunztoare a
adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu nchisoare, declar pe proprie rspundere c datele i
informaiile prezentate corespund realitii.
Data
______________
Semntura
______________________