Sunteți pe pagina 1din 6

Anexa nr. 1 (Anexa nr. 1 la Normele metodologice aprobate prin HG nr.

52/2011)

MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI, PROTECIEI


SOCIALE I PERSOANELOR VRSTNICE

AGENIA NAIONAL PENTRU


PLI I INSPECIE SOCIAL

CERERE

CERTIFICARE

pentru

PRIMAR

acordarea indemnizaiei de cretere a copilului / stimulentului de inserie /


indemnizaiei lunare / sprijinului lunar i alocaiei de stat pentru copii

L.S.

Doamn / Domnule director al A.J.P.I.S.


Stimai ceteni, Statul romn, n conformitate cu prevederile constituionale, dorete s v ajute s depii momentele
speciale prin care trecei, dvs. i familia dvs. Pentru aceasta v adresm rugmintea s citii cu foarte mult atenie
formularul i s completai cu sinceritate toate datele solicitate, conform indicaiilor de mai jos.
n cazul n care se solicit i alocaia de stat se va completa un singur formular.
A. Acest capitol al cererii se completeaz de ctre solicitant. Dac solicitantul este persoana ndreptit sau
reprezentantul familiei, datele se vor completa la Cap. C.
Subsemnatul/a
A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
Nume
Prenume
Cetenie
CNP
eliberat de

Romn sau

(*) Pentrul cetenii romni:


BI-buletin de identitate
P-paaport
CI-carte de identitate
CIP-carte de identitate provizorie

(ara)
Act identitate*
Seria
Nr
la data de
(z

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:


PST-permis de edere temporar
PSTL-permis de edere pe termen lung

z)

(l

l)

(a

a)

DI-document de identitate
CR-carte de reziden
CRP-carte de reziden permanent

A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:


Strada
Nr.
Localitatea

Bl.

Sc.
Jude

Apart.

Sector

A3. SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:


DA, n localitatea

NU

ara

A4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:


Strada
Nr.
Localitatea

Bl.

A5. DATE DE CONTACT:


Mobil
E-mail

Sc.
Jude

Apart.

Telefon
Fax

B. N CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI:


Persoan ndreptit
Reprezentant legal al persoanei ndreptite
Mandatar al persoanei ndreptite

Pentru

Sector

C. Date privind persoana ndreptit


C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI NDREPTITE *:
Nume
Prenume
Cetenie
CNP
eliberat de

Romn sau

(*) Pentrul cetenii romni:


BI-buletin de identitate
P-paaport
CI-carte de identitate
CIP-carte de identitate provizorie

(ara)
Act identitate*
Seria
Nr
la data de
(z

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:


PST-permis de edere temporar
PSTL-permis de edere pe termen lung

z)

(l

l)

(a

a)

DI-document de identitate
CR-carte de reziden
CRP-carte de reziden permanent

C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANEI NDREPTITE *:


Strada
Nr.
Localitatea

Bl.

Sc.
Jude

Apart.

Sector

C3. PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA N AFARA ROMNIEI *:


DA, n localitatea

NU

ara

C4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN ALE PERSOANEI NDREPTITE *:


Strada
Nr.
Localitatea

Bl.

Sc.
Jude

C5. DATE DE CONTACT *:

Apart.

Sector

Telefon

Mobil
E-mail

Fax

C6. SITUAIA COLAR *:


Fr studii

Generale

Medii

Superioare

C7. DAC ESTE PERSOAN CU DIZABILITATE *:


NU

DA

(se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.)

D1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE


Elev*

Student*

Lucrtor agricol

Independent

Salariat*

omer*

Lucrtor ocazional

Pensionar*

Fr loc de munc

Casnic ()

Altele..

*Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, organe competente

D2. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI?


NU
DA
D3. DAC A LUCRAT 12 LUNI SUCCESIVE N ULTIMELE 24 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII
COPILULUI*?
NU

DA

n Romnia

n perioada

n UE sau SEE, Elveia

n perioada

(*) se ataeaz adeverin de la angajator (cu specificarea CUI pentru Romnia)

D4. N CELE 12 LUNI SUCCESIVE LUCRATE A REALIZAT VENITURI DIN:


Venituri din salarii si
asimilate salariilor

Venituri din activiti


independente

Venituri din activitati


agricole, silvicultura si
piscicultura

Venituri realizate in
perioadele asimilate

D5. DAC A FOST 12 LUNI SUCCESIVE DIN ULTIMELE 24 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE
ASIMILATE, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI*?
NU

DA - se va meniona CODUL
perioadei asimilate conf.
Anexei 1

n perioada
n perioada

(*) Se completeaz doar n situaia n care solicitantul nu este persoana ndreptit

I. Persoana ndreptit se ocup de creterea i ngrijirea copilului i locuiete mpreun cu acesta,


copilul nefiind ncredinat sau dat n plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau
serviciu public.

J. Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv faptul c declararea
necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu nchisoare,
declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

Data
______________

Semntura solicitantului
________________________

ANEXA PERIOADE ASIMILATE


Perioade asimilate:
au beneficiat de indemnizaie de omaj, stabilit conform legii, sau a realizat perioade de stagiu de cotizare n sistemul
public de pensii, n condiiile prevzute de actele normative cu caracter special care reglementeaz concedierile colective
s-au aflat n evidena ageniilor judeene pentru ocuparea forei de munc, respectiv a municipiului Bucureti, n vederea
acordrii indemnizaiei de omaj
au beneficiat de concedii i de indemnizaii de asigurri sociale de sntate prevzute de Ordonana de urgen a
Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i
completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare
au beneficiat de concedii medicale i de indemnizaii pentru prevenirea mbolnvirilor i recuperarea capacitii de
munc, exclusiv pentru situaiile rezultate ca urmare a unor accidente de munc sau boli profesionale n baza Legii
346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale, republicat
au beneficiat de pensie de invaliditate, n condiiile legii
se afl n perioada de ntrerupere temporar a activitii, din iniiativa angajatorului, fr ncetarea raportului de munc,
pentru motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii
au beneficiat de concediu i indemnizaia lunar pentru creterea copilului
au beneficiat de concediu i indemnizaie lunar pentru creterea sau, dup caz, pentru ngrijirea copilului cu handicap
au beneficiat de concediu fr plat pentru creterea copilului
se afl n perioada de 3 luni de la ncetarea unui contract de munc pe durat determinat i nceperea unui alt contract
de munc pe durat determinat, aa cum este aceasta definit de Legea nr. 53/2003 - Codul muncii, republicat, cu
modificrile i completrile ulterioare
i-au nsoit soul/soia trimis/trimis n misiune permanent n strintate
au efectuat sau efectueaz serviciul militar pe baz de voluntariat, a fost concentrat, mobilizat sau n prizonierat
frecventeaz, fr ntrerupere, cursurile de zi ale nvmntului preuniversitar, inclusiv n cadrul programului "A doua
ans", sau, dup caz, universitar la nivelul studiilor universitare de licen ori de master, precum i ale nvmntului
postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, n ar sau n strintate, ntr-un domeniu recunoscut de
Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului, cu excepia situaiei de ntrerupere a cursurilor din motive
medicale
au calitatea de doctorand, n condiiile prevzute de Legea educaiei naionale nr.1/2011, cu modificrile i completrile
ulterioare
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt preuniversitar i nceperea n acelai an
calendaristic a unei alte forme de nvmnt preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr
ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, organizat potrivit legii i
nceperea nvmntului universitar, cursuri de zi, n acelai an calendaristic
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, cursuri de zi, cu sau fr examen de
licen sau de diplom i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte forme de nvmnt universitar, cursuri de zi,
organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, la nivelul studiilor universitare de
licen sau de master, precum i ale nvmntului postuniversitar la nivel de masterat, cursuri de zi, i nceperea, n
acelai an calendaristic, a unei alte forme de nvmnt universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de
master, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi i nceperea n acelai
an calendaristic a unei alte forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr
ntrerupere
se afl n perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor nvmntului obligatoriu sau, dup caz, de la absolvirea
cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de master i
postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, cu sau fr examen de absolvire, n vederea angajrii ori,
dup caz, trecerii n omaj, calculate ncepnd cu data de 1 a lunii urmtoare finalizrii studiilor
au beneficiat de concediu fr plat pentru a participa la cursuri de formare i perfecionare profesional din iniiativa
angajatorului sau la care acesta i-a dat acordul, organizate n condiiile legii
se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului medical superior, organizat potrivit legii,
cu examen de licen organizat n prima sesiune, i nceperea primului rezideniat dup absolvire

Cod
01
02
03

04
05
06
07
08
09
10
11
12

13

14
15
16
17

18

19

20

21
22

DECLARAIE
A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI NDREPTITE)
Subsemnatul (a)

A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI


Nume
Prenume
Cetenie
CNP
eliberat de

Romn sau

(ara)
Act identitate*
Seria
Nr
la data de

(*) Pentrul cetenii romni:


BI-buletin de identitate
P-paaport
CI-carte de identitate
CIP-carte de identitate provizorie

(z

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:


PST-permis de edere temporar
PSTL-permis de edere pe termen lung

z)

(l

l)

(a

a)

DI-document de identitate
CR-carte de reziden
CRP-carte de reziden permanent

A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:


Strada
Nr.
Localitatea

Bl.

Sc.
Jude

Apart.

Sector

A3. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:


Strada
Nr.
Localitatea

Bl.

Sc.
Jude

A4. DATE DE CONTACT:


Mobil
E-mail

Apart.

Sector

Telefon
Fax

Declar urmtoarele:
B. AM REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:

NU

DA

C. LUCREZ N AFARA ROMNIEI:

NU

DA

D. AM LUCRAT 12 LUNI SUCCESIVE N ULTIMELE 24 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII


COPILULUI*?
NU

DA

n Romnia

n perioada

n UE sau SEE, Elveia

n perioada
(z

z)

(l

l)

(a

a)

(z

z)

(l

l)

(a

a)

E. AM FOST 12 LUNI SUCCESIVE DIN ULTIMELE 24 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE


ASIMILATE, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI
NU

DA - se va meniona CODUL
perioadei asimilate conf.
Anexei 1

n perioada
n perioada
n perioada

F. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAIE PENTRU CRETEREA COPILULUI/STIMULENT


(LUNAR/DE INSERIE)
NU

DA

Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv faptul c declararea necorespunztoare a
adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu nchisoare, declar pe proprie rspundere c datele i
informaiile prezentate corespund realitii.
Data
______________

Semntura
______________________