COMORBIDITATI IN TULBURARILE DE SPECTRU AUTIST:

UN STUDIU COMPARATIV INTRE DIAGNOSTICUL CONFORM

DSM-IV-TR SI DSM-5

Autori: Marina Romeroa,b, , Juan Manuel Aguilarc , ngel Del-Rey-Mejasd ,

Fermn Mayoralc , Marta Rapadod , Marta Pecina e, Miguel ngel Barbanchob ,
Miguel Ruiz-Veguillaf , Jos Pablo Larab,
International Journal of Clinical and Health Psychology, 3 iunie 2016

a Kings College London, United Kingdom

b Universidad de Mlaga, Andaluca TECH, IBIMA, Spain
c Hospital Carlos Haya Mlaga, Spain
d Hospital General Universitario Gregorio Marann Madrid, Spain
e University of Michigan, USA
f Universidad de Sevilla, IBIS, Spain

Traducere si tehnoredactare:
Popescu Laura Georgiana

ABSTRACT
CONTEXT/ OBIECTIVE: Formele clinice heterogene de manifestare a persoanelor cu
tulburari de spectru autist (ASD) reprezinta o provocare continua pentru caracterizarea acestei
populatii. Prin urmare, obiectivul DSM-5 trebuie sa fie acela de a identifica subgrupurile de ASD,
inclusiv comorbiditatile intalnite si severitatea lor. Principalul obiectiv al acestui studiu este de a
explora comorbiditatile si severitatea simptomelor care ar putea fi relevante pentru caracterizarea
fenotipica in ASD si de a compara rezultatele obtinute in functie de diferitele criterii de clasificare
conform DSM-IV-R si DSM-5.
METODE: Un studiu comparativ despre comorbiditatile psihiatrice si severitatea lor a fost
efectuat pe un esantion de participanti care intruneau doar criteriile DSM-IV-R pentru tulburari
pervazive de dezvoltare si un esantion de participanti care intruneau si criteriile pentru tulburari de
spectru autist conform DSM-5. Recrutarea subiectilor s-a realizat in mediul educational (N = 123).
Simptomele psihiatrice, tulburarile comorbide si severitatea simptomelor au fost evaluate cu
Formularul Nisonger de evaluare a comportamentului la copil, interviul clinic si inventarul
tulburarilor de spectru autist. Au fost luate in considerare urmatoarele comorbiditati psihiatrice:
anxietate, tulburari de comportament alimentar, auto-agresivitate, hetero-agresivitate, propria
vatamare corporala, tulburare obsesiv-compulsiva, deficit de atentie, hiperactivitate.
REZULTATE: S-au constatat diferente semnificativ statistice intre cele doua grupuri in ceea ce
priveste tulburarea obsesiv-compulsiva, tulburarile de comportament alimentar si severitatea lor.
CONCLUZII: Rezultatele confirma ipoteza ca pacientii care intrunesc criteriile DSM-5 au
simptome mai severe, nu doar in ceea ce priveste tulburarea de spectru autist, dar si comorbiditatile
acesteia.

INTRODUCERE
Tulburarile de spectru autist (ASD) se caracterizeaza prin deficite in interactiunea sociala si de
comunicare, precum si prin prezenta de comportamente stereotip si interese restranse (Asociatia
Americana de Psihiatrie , APA , 2013). In trecut, toate problemele psihiatrice la copii si adulti cu
autism erau atribuite autismului insusi. Cu toate acestea, un numar tot mai mare de studii
argumenteaza pentru acceptarea comportamentelor si simptomelor care erau in trecut considerate
aditionale sau asociate ASD ca potentiali indicatori ai prezentei comorbiditatilor, indicand
diagnostice suplimentare.
Indivizii diagnosticati cu ASD prezinta adesea si alte tulburari psihice, cum ar fi tulburarea
hiperkinetica de deficit de atentie (ADHD), tulburarea anxioasa, tulburari ale dispozitiei, etc.
(Simonoff et al., 2008). S-a sugerat ca, in general, comorbiditatea va duce la deficiente mai severe
datorita efectelor cumulative ale mai multor tulburari asociate la acelasi individ (Gadow, Guttmann
2

- Steinmetz, Rieffe, & Devincent, 2012). Autismul este, in general, o conditie pe tot parcursul vietii,
care debuteaza in copilarie si continua cu manifestari patologice la maturitate. Manifestarile sunt
adesea descrise ca dificultati sau probleme financiare, incapacitatea ocuparii unui loc de munca si
probleme de socializare (Fountain, Winter, & Bearman, 2012). Atunci cand alte simptome
problematice sunt recunoscute ca manifestare a tulburarilor psihiatrice comorbide, mai degraba decat
simptome doar izolate, un tratament mai specific este posibil. Din acest motiv, identificarea
comorbiditatii ar trebui sa includa acele simptome care sunt suficiente pentru diagnosticul unei
comorbiditati si acele simptome izolate, care pot fi relevante ca descriptori ai fenotipurilor
individuale, cum ar fi probleme de comportament alimentar, dificultati de comportament precum
auto - agresiune sau hetero - agresiune.
Unul dintre obiectivele noii clasificari DSM-5 trebuie sa fie identificarea subgrupurilor ASD,
inclusiv tulburarile comorbide, care poate fi importanta pentru a intelege mecanismele biologice,
rezultatele clinice si reactiile persoanelor cu ASD la tratament. A fost propusa o caracterizare
fenotipica pentru a imbunatati clasificarea ASD, bazata nu doar pe itemii specifici ASD, dar si pe
alte caracteristici specifice cum ar fi functia cognitiva si adaptativa, abilitati lingvistice,
comorbiditati, alte conditii medicale, alte caracteristici psihice, in scopul de a standardiza
caracteristicile clinice ale indivizilor cu ASD (Grzadzinski, Huerta, & Lord, 2013).
Publicarea celei de-a cincea editii a DSM a intensificat o dezbatere de la anuntarea
modificarilor aduse in criteriile de diagnostic propuse de APA. Exista o crestere a studiilor care aduc
multe intrebari referitoare la validitatea diagnosticului conform DSM-5 (Robles et al., 2014,
Rodrguez-Testal et al., 2014 and Timini, 2014). Una dintre cele mai importante contrvoerse se
refera la diagnosticul tulburarilor de spectru autist. DSM-5 unifica primul si al doilea domeniu intr-o
singura categorie care cuprinde intrunirea tuturor celor trei distinctii de intercatiune sociala si
comunicare (SCI). Clasificarea DSM-5 reuneste tulburarile pervazive de dezvoltare (PDD) cu
diferitele subtipuri de diagnostic intr-o categorie dimensionala unica, grupata pe nivele de severitate
( McPartland et al., 2012 and Worley and Matson, 2012). Exista un acord intre diferite articole care
precizeaza ca noua clasificare necesita o simptomatologie mai severa pentru stabilirea diagnosticului
(Gibbs et al., 2012, Matson et al., 2012b and Turygin et al., 2013).
DSM-5, spre deosebire de DSM-IV-R, admite drept comorbiditate ADHD-ul la pacientii
diagnosticati cu ASD. Multe studii arata ca un procent ridicat de copii diagnosticati cu ASD, care
necesita ingrijiri de specialitate, au si ADHD (Brereton et al., 2006, Holtmann et al., 2007, Sinzig et
al., 2009 and Yerys et al., 2011). De asemenea, estimarile arata asocierea ASD cu anxietatea la copiii
scolari intr-un procent de 11 84% si aproximativ 40% intrunesc criteriile pentru tulburare anxioasa
(Kerns and Kendall, 2013, van Steensel et al., 2011 and White et al., 2009). Aceste review-uri
mentioneaza ca o gama larga de estimari pot fi atribuite diferentelor in sursa de esantionare,
dimensiunii esantionului si metodelor de evaluare utilizate. Aceste rate ale tulburarii anxoiase la
copiii cu ASD sunt aproape de doua ori mai mari decat in estimarile curente privind copiii cu o
dezvoltare tipica (Costello, 2005). Alte rapoarte arata ca anxietatea de separare si sindromul anxios
generalizat apar de asemenea intr-o proportie mai mare la copiii cu ASD. Cu toate ca majoritatea
3

studiile anterioare au fost efectuate pe un esantion ales din clinica, studiile pe esantioane din
comunitate arata de asemenea un risc crescut pentru tulburarea anxioasa la copiii cu ASD (Simonoff
et al., 2008).
Din motive pur fenomenologice, tulburarea obsesiv-compulsiva (OCD) si autismul includ
manifestari comportamentale (ex. compulsiile in OCD, ritualuri si rutine in ASD) si manifestari
cognitive (obsesia in OCD, insistenta egalitatii si ingrijorarile in ASD). Cu toate ca forma si
continutul acestor simptome sunt diferite in cele doua tulburari (McDougle et al., 1995 and Zandt et
al., 2007), autismul tinde sa implice forme mai putin complexe care sunt probabil datorate existentei
tulburarilor cognitive si/sau de limbaj. In ciuda oricarei suprapuneri, profilul comportamentelor
repetitive in autism si OCD este de asemenea posibil de diferentiat (Bejerot, 2007). De exemplu,
indivizii cu OCD nu au de obicei comportamente motorii repetitive, acestea fiind asociate des cu
autismul (ex. miscari repetitive ale mainii). In plus, persoanele cu OCD prezinta mai multe
comportamente de curatare, verificare si numarare, in timp ce indivizii cu autism se angajeaza in
activitati de colectare, aranjare intr-o ordine, atingere sau auto-provocarea ranilor (McDougle et al.,
1995). Cauzele ce stau la baza comportamentelor repetitive nu sunt clare, vu toate ca modulatia
excitatiei este de obicei sugerata in autism si anxietatea in tulburarea obsesiv-compulsiva (Zandt et
al., 2007).
In plus, copiii cu simptome timpurii de tulburari neuro-psihice prezinta mai des tulburari de
comportament alimentar (Bandini et al., 2010), comparativ cu alti copii care nu prezinta vreo
tulburare psihica (Bryant-Waugh, Markham, Kreipe, & Walsh, 2010). Unele studii despre copiii
diagnosticati cu ASD, publicate, arata o estimare de 90% in prevalenta problemelor de
comportament alimentar (Kodak & Piazza, 2008). Potrivit unui alt studiu, prevalenta tulburarilor de
comportament alimentar in grupul de control a fost de 0.6%, iar dintre copiii cu probleme de
comportament alimentar 40% au fost evaluati pozitiv la testele pentru ADHD si/sau ASD (Rastam et
al., 2013). In mod similar, auto-agresiunea, hetero-agresiunea si auto-vatamarea corporala sunt foarte
comune la copiii diagnosticati cu tulburari pervazive de dezvoltare. De fapt, medicamentele utilizate
in ASD au ca scop tratarea problemelor comportamentale si simptomatice, in ciuda faptului ca aceste
simptome nu fac parte din simptomele de baza ale ASD (Soutollo, 2010). Din acest motiv,
caracterizarea ASD ar trebui sa ia in considerare atat evaluarea tulburarilor comorbide, cat si
evaluarea simptomelor independente ce pot influenta functionalitatea acestei populatii de pacienti,
dar si tratamentul adecvat.
Prin urmare, obiectivul principal al acestui studiu a fost de a analiza diagnosticul clinic al
tulburarilor comorbide si al simptomelor independente ce pot fi relevante in descrierea autismului.
Un studiu comparativ a fost condus intre un grup de subiecti diagnosticati cu tulburare pervaziva de
dezvoltare conform DSM-IV-R si un grup de subiecti diagnosticati cu tulburare de spectru autist
conform DSM-5. S-a presupus ca grupul ce intruneste criteriile DSM-5 are simptomatologie mai
severa, nu doar in ceea ce priveste simptomele de baza ale autismului, dar si in ceea ce prievste
diferitele tulburari comorbide.
4

METODE
PARTICIPANTI
Recrutarea de pacienti s-a facut prin intermediul institutilor de invatamant din Mlaga (sudul
Spaniei). Conform recensamantului persoanelor fizice intre 5 si 15 ani inregistrate in provincia
Malaga si datelor de la Institutul National Spaniol de Statistica, numarul de persoane inscrisi la
scoala a fost 56839. Studiul a fost realizat in mod corespunzator cu Declaratia de la Helsinski si a
fost aprobat de catre Comitetul de etica al comunitatii locale. A se vedea diagrama de flux din Fig 2.
Figura 2. Diagrama de flux

Interviuri individuale si cu parintii au fost realizate in Unitatea de sanatate mintala a copilului

si adolescentului din Spitalul Carlos Haya, Malaga (Sudul Spaniei), dupa semnarea
5

consimtamantului informat. Psihiatrii si psihologi cu experienta in lucrul cu adolescentii si copiii au

efectuat evaluarile. In primul rand, a fost confirmat diagnosticul de tulburare pervaziva de dezvoltare
prin interviul clinic si conform scalei DSM-IV-TR/ICD-10. Din punct de vedere demografic, varsta
medie a participantilor a fost 10.62, iar 82% dintre subiecti au fost baieti.
INSTRUMENTE SI PROCEDURI
In scopul de a confirma diagnosticul clinic al tulburarii pervazive de dezvoltare au fost alese
liste de comtrol DSM-IV-TR/ICD-10. Proprietatile psihometrice ale listelor de verificare DSM-IVTR/ICD-10 s-au dovedit a fi satisfacatoare deoarece fiabilitatea inter-evaluatori (r = 0.89),
fiabilitatea test retest (r = 0.97) si consistenta continutului ( = 0.95) au fost toate robuste
(Gonzalez, 2008, Matson et al., 2008 and Worley and Matson, 2012). Diagnosticul clinic DSM-5
pentru ASD a fost stabilit de psihiatrii pediatrici conform manualului SDM-5, publicat in 13 mai
2013. Asa cum se poate observa in Figura 1, si conform DSM-5, pacientii trebuiau sa intruneasca
cele trei conditii din grupa A, referitoare la sociabilitate, si cel putin doua criterii din grupa B, interes
redus si/sau comportament repetitiv (RRB). Scala de verificare DSM-IV-TR/ICD-10 a fost de
asemenea folosita pentru acest scop. In final, esantionul total de subiecti diagnosticati cu tulburare
pervaziva de dezvoltare au fost impartiti in doua grupuri: (1) grupul DSM-5, indivizi care au intrunit
si criteriile DSM-5 de diagnostic si (2) grupul non-DSM-5, indivizi care au intrunit doar criteriile
DSM-IV-TR pentru tulburare pervaziva de dezvoltare.
Figura 1. Diagnostic propus si criterii DSM-5 + caracteristici asociate ce trebuie luate in
considerare atunci cand se evalueaza tulburarea de spectru autist ( cu perm. Grzadzinski et al., 2013)

Variabilele comorbiditatilor psihice au fost obtinute prin evaluarea clinica si interviuri ale
parintilor, folosind criteriile DSM-IV-TR. Conditiile de comorbiditate studiate au fost: (1) ADHD si
6

(2) Tulburarea obsesiv-compulsiva. In plus, urmatoarele simptome psihiatrice independente au fost

evaluate in acelasi mod: (1) Dornic sau prea fricos, (2) dauneaza fizic sau doar pe sine in mod
intentionat, (3) ataca fizic oamenii, (4) auto-vatamare corporala suficienta pentru a lasa urme de dinti
sau rani pe piele si (5) probleme de comportament alimentar.
Prevalenta si frecventa unora dintre aceste simptome (1, 2, 3) au fost colectate in conformitate
cu Formularul Nisonger de evaluare a comportamentului la copii (NCBRF) (subscale probleme de
comportament) (Aman, Burrow, & Wolford, 1995). NCBRF este o scala cu itemi de evaluare
pronind de la: nu s-a intamplat sau nu a existat problema (0) pana la comportamentul a aparut des
sau este o problema severa (3). Exista doua versiuni de NCBRF: verisunea pentru parinte, versiunea
pentru profesor. Subscala Conduita a NCBRF a fost utilizata in masurarea rezultatelor in studiile
clinice placebo controlate despre copii cu dizabilitati de dezvoltare moderate (Brown et al., 2002 and
Snyder et al., 2002). A fost de asemenea utilizata pentru a caracteriza un grup larg de copii cu ASD
(Lecavalier, 2006). In ceea ce priveste itemul (4) - auto-vatamare corporala suficienta pentru a lasa
urme de dinti sau rani pe piele, simptomul a fost evaluat prin cercetarea istoricului clinic de vizite la
unitati de urgenta sau la medicul de specialitate (DA/NU).
In cele din urma, informatiile cu privire la problemele de comportament alimentar au fost
colectate in timpul interviului clinic cu parintii. Au fost codificate in functie de frecventa aparitiei,
similar scalei NCBRF: nu s-a intamplat sau nu a existat problema (0) pana la comportamentul a
aparut des sau este o problema severa (3).
Severitatea simptomatologiei a fost evaluata cu ajutorul Inventarului tulburarilor de spectru
autist (IDEA) (Rivire, 2002). Este in inventar care include 12 dimensiuni de dezvoltare impartite in
4 categorii (dezvoltare sociala, limbaj si comunicare, anticipare si flexibilitate, simbolistica). Fiecare
dimensiune este evaluata din 2 in 2 (0, 2, 4, 6, 8) pe o scara de la 0 (fara tulburari calitative) la 8
(nivel maxim de afectare), putandu-se folosi aproximarea scorului atunci cand simptomatologia se
afla intre doi itemi consecutivi. Invetnarul a fost realizat cu scopul de a evalua severitatea
simptomelor de baza ale tulburarii de spectru autist.
ANALIZA STATISTICA
Analiza statistica a fost efectuata cu ajutorul Programului SPSS 21.0. Dupa verificarea
ipotezelor modelului liniar (testele Kolmogorov Smirnov si Shapiro Wilk), variabilele
dimensionale si frecventele au fost comparate prin aplicarea testelor corespunzatoare (test Chi patrat,
testul t student). Asocierea bivariata intre cele doua grupuri (DSM-5 si non-DSM-5) si varabilele
independente (tulburari comorbide, alte simptome psihice, severitatea simptomelor) a fost initial
explorata utilizand fie calcule incrucisate in ambele sensuri, fie comparatiile mediilor. Un rezultat a
fost considerat cu semnificatie statistica daca p 0.05.
REZULTATE
DISTRIBUTIE CLINICA SI SOCIODEMOGRAFICA
7

Tabelul 1 prezinta distributia numarului de pacienti care au indeplinit criteriile DSM-5 (grup
DSM-5), numarul celor care nu au indeplinit criteriile DSM-5 (grup non-DSM-5) si prevalenta
diferitelor subgrupe de tulburari din spectru autist, conform DSM-IV-TR (tulburare autistica,
sindrom Asperger si tulburare pervaziva de dezvoltare neincadrata altfel (PDD-NOS)). Nu au existat
diferente semnificativ statistice intre grupuri in relatie cu distributia subtipurilor de tulburari de
spectru autist (x2 = 0.99, p = 0.61). De asemenea, nu s-au gasit diferente semnificativ statistice in
ceea ce priveste varsta intre cele doua grupuri (test student t = -0.47, p = 0.64) (varsta medie = 10.62,
deviatia standard = 2.99). 82% dintre participanti au fost de sex masculin si 100% dintre participanti
caucazieni.
Tabel 1. Distributia nr de pacienti grup DSM-5, grup non-DSM-5, prevalenta subtipuri ASD, comorbiditati
ADHD, OCD, anxietate, probleme comportament alimentar, auto-agresiune, hetero-agresiune, auto-vatamare corporala.
Diferente statistice intre grupuri.

COMORBIDITATE CU ADHD. Tabelul 1 ilustreaza distributia numarului de participanti care

au avut comorbiditate cu ADHD. Analiza statistica a aratat o valoare nesemnificativa (x 2 = 3.48, p =
8

0.06), cu toate ca tendinta era in crestere, in grupul DSM-5 existand un procentaj mai mare de
subiecti cu aceasta comorbiditate.
COMORBIDITATE CU OCD. Asa cum se poate vedea in Tabelul 1, au fost observate diferente
semnificativ statistice intre cele doua grupuri (x2 = 18.96, p = 0.0001). In concluzie, subiectii care au
intrunit criteriile DSM-5 pentru tulburare de spectru autist au asociat intr-un procent mai mare si
tulburarea obsesiv-compulsiva.
ANXIETATE. Evaluand frecventa simptomelor de anxietate in ambele grupuri, s-a observat o
tendinta in a avea probleme mai severe in grupul de participanti care intruneau criteriile DSM-5
(63%), cu toate ca diferenta statistica nu a fost semnificativa (x2 = 6.43. p = 0.09). (vezi Tabel 1)
PROBLEME DE COMPORTAMENT ALIMENTAR. Tabelul 1 arata arata distributia si
frecventa participantilor care au prezentat probleme de comportament alimentar. Diferente
semnificativ statistice au fost gasite intre cele doua grupuri (x 2 = 7.57, p = 0.05). S-a putut observa
prevalenta mai mare a tulburarilor de comportament alimentar in grupul DSM-5.
AUTO AGRESIUNE. HETERO AGRESIUNE. AUTO VATAMARE CORPORALA.
Aceste comorbiditati au fost aratate in Tabelul 1, fara a se gasi diferente semnificativ statistice intre
cele doua grupuri (x2 = 2.01, p = 0.57) (x2 = 3.65, p = 0.31) (x2 = 1.70, p = 0.20).
SEVERITATEA TULBURARII DE SPECTRU AUTIST. Pentru a evalua severitatea
simptomelor de baza ale tulburarii de spectru autist s-a utilizat Inventarul spectrului autist (IDEA)
(Tabel 2). Ipoteza nula a variatiilor egale (testul Levene) a fost respinsa si s-a concluzionat ca exista
o diferenta semnificativ statistica intre variatiile acestor masuratori. Prin urmare, analiza statistica
Kolmogorov Smirnov a fost aplicata si a aratat ca subiectii din grupul DSM-5 au avut simptome
mai severe decat cei din grupul non-DSM-5 cu o diferenta semnificativ statistica p = 0.0001.

Tabel 2. Studiu comparativ intre grupurile DSM-5 si non-DSM-5 privind severitatea

simptomelor de baza. Medie (deviatie standard) [CI 95]

DISCUTII
9

Pe baza datelor prezentate in acest studiu, nu exista nici o indoiala ca simptomatologia

comorbida este des intalnita la copiii cu tulburari de spectru autist. Variabile precum simptome
specifice de comportament, ADHD, OCD si severitatea simptomelor au probabil o influenta asupra
experientei individuale a acestei afectiuni. Studiul de fata arata ca noua clasificare DSM-5 necesita o
simptomatologie mai severa pentru diagnosticul tulburarii de spectru autist si, de asemenea, pacientii
ce intrunesc criteriile DSM-5 pentru ASD sunt mai susceptibili in a dezvolta comorbiditati, in special
tulburare obsesiv compulsiva si tulburari de comportament alimentar. Studii anterioare au sustinut
ipoteza ca DSM-5 poate imbunatati intr-un mod semnificativ specificitatea in detrimentul pierderii
sensibilitatii in ceea ce priveste diagnosticul tuburarilor de spectru autist (APA, 2013, Frazier et al.,
2012, Grzadzinski et al., 2013 and Wing et al., 2011). Cu toate acestea, nici un studiu efectuat
anterior acestuia nu a comparat ambele clasificari DSM-IV-TR si DSM-5 in termeni de severitate a
simptomelor de baza si comorbiditati in tulburarile de spectru autist. Prin urmare, acest studiu
sugereaza ca noua clasificare DSM-5 este in masura sa identifice copiii cu tuburare de spectru autist,
cu simptomele cele mai severe. Cu toate acestea, s-ar putea sa nu ii identifice pe cei cu autism inalt
functional si simptomatologie mai putin severa. In consecinta, in ceea ce priveste implicatiile clinice,
DSM-5 ar putea avea un impact mare in diagnosticul tulburarilor de spectru autist. Autorii acestui
studiu sustin, de asemenea, propunerea unei caracterizari fenotipice pentru a imbunatati clasificarea
DSM-5 pentru tulburarea de spectru autist.
PROBLEME METODOLOGICE SI CERCETARI VIITOARE
Prin abordarea unor probleme metodologice care limiteaza rezultatele acestui studiu, viitoare
studii pot contribui la o intelegere mai buna a impactului noii clasificari DSM-5 si pot raspunde la
intrebari stiintifice mai tintite in legatura cu caracterizarea fenotipica a tulburarii de spectru autist.
Studiul de fata nu a utilizat nici o metoda gold standard pentru confirmarea diagnosticului de
tulburare din spectru autist (Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R); (Lord, Rutter, & Le
Couteur, 1994) sau Autism Diagnostic Observation Schedule - ADOS (Lord et al., 2000)). In schimb,
a inclus copiii bazandu-se pe diagnosticul clinic, confirmat cu ajutorul Listelor de confirmare DSMIV-TR/ ICD-10.
Acest studiu a fost, de asemenea, limitat si de faptul ca diagnosticul de tulburare de spectru
autist conform criteriilor DSM-5 a fost completat utilizand itemii din listele DSM-IV-TR/ ICD-10.
Cu toate ca aceasta metoda a fost utilizat in trecut si in alte studii (Beighley et al., 2013 and Matson
et al., 2012a), noi metode obiective vor trebui dezvoltate pentru a identifica cu exactitate pacientii ce
intrunesc criteriile de tulburare de spectru autist conform clasificarii DSM-5, daca alte metode valide
si de incredere nu pot fi identificate in prezent.
In ceea ce priveste evaluarea simptomelor comorbiditatilor cum sunt tulburarile de
comportament alimentar, anxietatea, auto si hetero agresiunea, auto vatamarea corporala,
cercetarea metodelor de evaluare prezente si aplicabilitatea lor este necesara. Pana va exista un
consens in ceea ce priveste cele mai bune metode, un anumit grad de scepticism asupra metodelor de
masurare actuale a simptomelor comorbide la copiii cu tulburare de spectru autist este sanatos.
10

Evaluarea severitatii simptomelor de baza este un alt aspect ce trebuie luat in considerare in
cercetarea rezultatelor la tratament. Cu toate acestea, exista putine indrumari cu privire la evaluarea
bazata pe dovezi in cazul copiilor cu tulburari de spectru autist (White, Smith, & Schry, 2014).
Unul din punctele forte ale metodologiei in acest studiu a fost in legatura cu reprezentativitatea
esantionului de participanti. Studiul prezent a extras grupul de studiu dintr-o populatie larga de
pacienti non clinici. Grupuri clinice sunt adesea necesare pentru a avea un numar adecvat de
participanti si pentru a asigura puterea statistica, dar astfel de esantioane pot face dificila
generalizarea rezultatelor. Esantioanele clinice este posibil sa nu fie reprezentative pentru toti copiii
cu tulburare de spectru autist, in multe aspecte improtante, cum ar fi gradul de implicare parentala,
nivelul de perturbare a comportamentului, etc.
REZULTATE PRINCIPALE
Constatarile studiului actual sustin ipoteza enuntata a priori. S-a constatat ca participantii care
au indeplinit criteriile DSM-5 au avut o prevalenta crescuta a comorbiditatilor clinice si a severitatii
simptomelor de baza. Conform analizei comorbiditatii cu ADHD, rezultatele au aratat ca nu exista
diferenta semnificativ statistica intre cele doua grupuri. Cu toate acestea, exista o tendinta spre o
prevalenta mai mare in grupul DSM-5. Absenta diferentei semnificativ statistice se poate datora
marimii esantionului de subiecti cu ADHD comorbid (n = 71). Conform ultimelor revizuiri,
prevalenta a fost remarcabil de heterogena, variind de la 4% la 94% (media ponderata a prevalentei
48%; Frias, Palma, & Farriols, 2015). De exemplu, Rao si Landa (2014), care s-au focusat pe o
recrutare non- clinica pentru a evita supradiagnosticarea, au obtinut un procent mai scazut de 29%.
In mod asemanator, studiul curent a recrutat participanti din mediu non clinic si a obtinut ca
rezultat o prevalenta de 57,7%. Aceste descoperiri sustin ipoteza ca comorbiditatea cu ADHD poate
constitui un fenotip distinct al tulburarii de spectru autist si ca acesti copii au un risc crescut de
probleme de implicare si adaptare sociala. Mai mult, ADHD este o afectiune care produce
disfunctionalitate academica ridicata, prin urmare exacerband nevoile sociale si academice ale
copiilor diagnosticati cu tulburare de spectru autist si ADHD. Acest lucru este important deoarece
acesti copii pot urma tratamente si programe speciale diferite de cele urmate de copiii diagnosticati
doar cu ASD. Aceste rezultate sunt congruente cu cele ale unui numar tot mai mai mare de studii
care au aratat ca ambele patologii pot coexista (Rao & Landa, 2014).
In prezentul studiu, rezultatele au aratat ca participantii care au intrunit criteriile DSM-5 pentru
ASD au intr-un procent mai mare comorbiditate cu tulburarea obsesiv compulsiva. Diagnosticul
ASD conform DSM-5 necesita un grad mai mare de rigiditate comportamentala, spre deosebire de
DSM-IV-TR. Una dintre cele mai semnificative modificari in clasificarea DSM-5 este cerinta de a
indeplini doua dintre cele patru conditii din categoria comportamentului repetitiv si restrictiv, spre
deosebire de DSM-IV-TR, unde era necesar un singur item din aceasta categorie pentru
diagnosticarea tulburarilor pervazive de dezvoltare (PDD) (Howlin et al., 2004 si Mattila et al.,
2011). Din acest motiv, similaritatile care exista intre rutinele si ritualurile intalnite in ASD si
compulsiile din OCD, obsesiile in OCD si insistenta egalitatii si ingrijorarile din ASD, indica
11

clinicienilor care trebuie sa faca evaluarea foarte atent pentru a realiza un diagnostic diferential
corect. In cazul in care evaluarea se concentreaza doar pe criteriile DSM-5, diagnosticul
comorbiditatii cu OCD poate fi imprecis in cazul indivizilor cu tulburare de spectru autist. Prin
urmare, explorarea suprapunerilor si elementelor distincte in manifestari la indivizii cu prezentari
comorbide (ASD si OCD) versus manifestarile OCD sau ASD individual poate fi importanta in
intelegerea markerilor biologici ale acestor tulburari. Pentru o mai buna intelegere sunt necesare
studii viitoare de genetica si neuro-imagistica.
In cadrul studiului prezent s-au constatat diferente semnificativ statistice intre cele doua
grupuri in ceea ce priveste tulburarile de comportament alimentar, sprijinind ipoteza ca cei din
grupul DSM-5 au mai multe comorbiditati. Studiile anterioare publicate au aratat o prevalenta de
90% a tulburarilor de comportament alimentar in randul copiilor diagnosticati cu ASD (Kodak &
Piazza, 2008). Cu toate acestea, in acest studiu s-au obtinut procente mai mici, intre 28.6% si 51%,
deoarece recrutarea participantilor s-a facut din mediu non - clinic pentru a evita
supradiagnosticarea.
Chiar si fara un diagnostic clinic, rezultatele au aratat ca 31.7% dintre participanti au probleme
severe cu anxietatea, rezultate asemanatoare cu cele ale van Steensel, Bogels, and Perrin (2011) care
au gasit un procent de 40% cu aceste probleme. Anxietatea este un factor important in viata de zi cu
zi a copiilor si adolescentilor diagnosticati cu ASD. Acestia au nevoie, de obicei, de mai mult timp
pentru a comunica simptomele lor anxioase din cauza problemelor lor de comunicare, iar multi
dintre ei le manifesta doar pe plan intern (ex. griji constante). Aceste limtari fac dificil diagnosticul
persoanelor cu ASD din cauza dificultatilor lor de a isi exprima emotiile sau problemele. Din pacate,
exista foarte putina claritate cu privire la modul in care se pot evalua cel mai bine simptomele
comorbide in aceasta populatie si impactul lor asupra severitatii ASD.
In final, rezultatele obtinute sprijina propunerea lui Grzadzinski et al. (2013), care subliniaza
importanta realizarii unei caracterizari fenotipice a ASD in scopul de a imbunatati clasificarea DSM5, caracterizare bazata nu doar pe simptomele de baza ale ASD, dar si pe comorbiditatile acesteia si
pe alti factori ce pot influenta functionalitatea acestui complex spectru autist (Fig. 1).
CONCLUZII
Acest studiu sustine ipoteza ca noua clasificare DSM-5 include pacienti care sunt mai
predispusi la o severitate clinica crescuta data nu doar de simptomele de baza ale ASD, dar si de
comorbiditatile prezente. Participantii ce au intrunit criteriile DSM-5 au avut mai multe
comorbiditati cu OCD si tulburari de comportament alimentar si o severitate crescuta a simptomelor
comparativ cu cei care au intrunit criteriile DSM-IV-TR. Studii viitoare pot contribui semnificativ la
o mai buna intelegere a efectelor noii clasificari in aceasta populatie si pot raspunde la intrebari
tintite in relatie cu caracterizarea fenotipica a copiilor cu tulburari de spectru autist.
REFERINTE
12

1.

Aman et al., 1995 M.G. Aman, W.H. Burrow, P.L. Wolford; The Aberrant Behavior ChecklistCommunity: Factor validity and effect of subject variables for adults in group homes;
American Journal of Mental Retardation, 100 (1995), pp. 283292

2.

APA, 2013 American Psychiatric Association, APA; Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 5th edition (DSM-5); American Psychiatric Association, Washington. DC
(2013)

3.

Bandini et al., 2010 L.G. Bandini, S.E. Anderson, C. Curtin, S. Cermak, E.W. Evans, R.
Scampini, M. Maslin, A. Must; Food selectivity in children with autism spectrum disorders and
typically developing children; Journal of Pediatrics, 157 (2010), pp. 259264

4.

Beighley et al., 2013 J.S. Beighley, J.L. Matson, R.D. Rieske, J. Jang, P.E. Cervantes, R.L.
Goldin; Comparing challenging behavior in children diagnosed with autism spectrum disorders
according to the DSM-IV-TR and the proposed DSM-5; Developmental Neurorehabilitation,
16 (2013), pp. 375381

5.

Bejerot, 2007 S. Bejerot; An autistic dimension: a proposed subtype of obsessive-compulsive

disorder; Autism, 11 (2007), pp. 101110

6.

Brereton et al., 2006 A.V. Brereton, B.J. Tonge, S.L. Einfeld; Psychopathology in children and
adolescents with autism compared to young people with intellectual disability; Journal of
Autism and Developmental Disorders, 36 (2006), pp. 863870

7.

Brown et al., 2002 E.C. Brown, M.G. Aman, S.M. Havercamp; Factor analysis and norms for
parent ratings on the Aberrant Behavior Checklist-Community for young people in special
education; Research in Developmental Disabilities, 23 (2002), pp. 4560

8.

Bryant-Waugh et al., 2010 R. Bryant-Waugh, L. Markham, R.E. Kreipe, B.T. Walsh; Feeding
and eating disorders in childhood; International Journal of Eating Disorders, 43 (2010), pp. 98
111

9.

Costello, 2005 E. Costello; Complementary and alternative therapies: Considerations for

families after international adoption; Pediatric Clinic of North America, 52 (2005), pp. 1463
1478

10.

Fountain et al., 2012 C. Fountain, A.S. Winter, P.S. Bearman; Six developmental trajectories
characterize children with autism; Pediatrics, 129 (2012), pp. 11121120

11.

Frazier et al., 2012 T.W. Frazier, E.A. Youngstrom, L. Speer, R. Embacher, P. Law, J.
Constantino, C. Eng; Validation of proposed DSM-5 criteria for autism spectrum disorder;
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51 (2012), pp. 2840

13

12.

Frias et al., 2015 A. Frias, C. Palma, N. Farriols; Comorbidity in pediatric bipolar disorder:
Prevalence, clinical impact, etiology and treatment; Journal of Affective Disorders, 174 (2015),
pp. 378389

13.

Gadow et al., 2004 K.D. Gadow, C.J. DeVincent, J. Pomeroy, A. Azizian; Psychiatric
symptoms in preschool children with PDD and clinic and comparison samples; Journal of
Autism and Developmental Disorders, 34 (2004), pp. 379393

14.

Gadow et al., 2012 K.D. Gadow, S. Guttmann-Steinmetz, C. Rieffe, C.J. Devincent;

Depression symptoms in boys with autism spectrum disorder and comparison samples; Journal
of Autism and Developmental Disorders, 42 (2012), pp. 13531363

15.

Gibbs et al., 2012 V. Gibbs, F. Aldridge, F. Chandler, E. Witzlsperger, K. Smith; Brief report:
An exploratory study comparing diagnostic outcomes for autism spectrum disorders under
DSM-IV-TR with the proposed DSM-5 revision; Journal of Autism and Developmental
Disorders, 42 (2012), pp. 17501756

16.

Gonzalez, 2008 M.L. Gonzalez; The initial reliability and construct validity of the Autism
Spectrum DisordersDiagnostic in Children (ASD-DC). Unpublished doctoral dissertation;
Baton Rouge, Louisiana State University (2008)

17.

Grzadzinski et al., 2013 R. Grzadzinski, M. Huerta, C. Lord; DSM-5 and autism spectrum
disorders (ASDs): An opportunity for identifying ASD subtypes; Molecular Autism, 4 (2013)

18.

Holtmann et al., 2007 M. Holtmann, S. Bolte, F. Poustka; Attention deficit hyperactivity

disorder symptoms in pervasive developmental disorders: association with autistic behavior
domains and coexisting psychopathology; Psychopathology, 40 (2007), pp. 172177

19.

Howlin et al., 2004 P. Howlin, S. Goode, J. Hutton, M. Rutter; Adult outcome for children with
autism; Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45 (2004), pp. 212229

20.

Kerns and Kendall, 2013 C.M. Kerns, P.C. Kendall; The Presentation and Classification of
Anxiety in Autism Spectrum Disorder; Clinical Psychology. Science and Practice, 19 (2013),
pp. 323347

21.

Kodak and Piazza, 2008 T. Kodak, C.C. Piazza; Assessment and behavioural treatment of
feeding and sleeping disorders in children with autism spectrum disorders; Child and
Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17 (2008), pp. 887905

22.

Lecavalier, 2006 L. Lecavalier; Behavioral and emotional problems in young people with
pervasive developmental disorders: Relative prevalence, effects of subject characteristics, and
empirical classification; Journal of Autism and Developmental Disorders, 36 (2006), pp. 1101
1114
14

23.

Lord et al., 2000 C. Lord, S. Risi, L. Lambrecht, E.H. Cook Jr., B.L. Leventhal, P.C. DiLavore,
A. Pickles, M. Rutter; The autism diagnostic observation schedule-generic: A standard measure
of social and communication deficits associated with the spectrum of autism; Journal of Autism
and Developmental Disorders, 30 (2000), pp. 205223

24.

Lord et al., 1994 C. Lord, M. Rutter, A. Le Couteur; Autism Diagnostic Interview-Revised: A

revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive
developmental disorders; Journal of Autism and Developmental Disorders, 24 (1994), pp. 659
685

25.

Matson et al., 2008 J.L. Matson, T. Dempsey, S.V. Lovullo, J. Wilkins; The effects of
intellectual functioning on the range of core symptoms of autism spectrum disorders; Research
in Developmental Disabilities, 29 (2008), pp. 341350

26.

Matson et al., 2012a J.L. Matson, M.A. Hattier, L.W. Williams; How does relaxing the
algorithm for autism affect DSM-V prevalence rates?; Journal of Autism and Developmental
Disorders, 42 (2012), pp. 15491556

27.

Matson et al., 2012b J.L. Matson, A.M. Kozlowski, M.A. Hattier, M. Horovitz, M. Sipes;
DSM-IV vs DSM-5 diagnostic criteria for toddlers with autism; Developmental
Neurorehabilitation, 15 (2012), pp. 185190

28.

Mattila et al., 2011 M.L. Mattila, M. Kielinen, S.L. Linna, K. Jussila, H. Ebeling, R. Bloigu,
R.M. Joseph, I. Moilanen; Autism spectrum disorders according to DSM-IV-TR and
comparison with DSM-5 draft criteria: an epidemiological study; Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50 (2011)

29.

McDougle et al., 1995 C.J. McDougle, L.E. Kresch, W.K. Goodman, S.T. Naylor, F.R.
Volkmar, D.J. Cohen, L.H. Price; A case-controlled study of repetitive thoughts and behavior in
adults with autistic disorder and obsessive-compulsive disorder; American Journal of
Psychiatry, 152 (1995), pp. 772777

30.

McPartland et al., 2012 J.C. McPartland, B. Reichow, F.R. Volkmar; Sensitivity and specificity
of proposed DSM-5 diagnostic criteria for autism spectrum disorder; Journal of de American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51 (2012), pp. 368383

31.

Norris and Lecavalier, 2011 M. Norris, L. Lecavalier; Evaluating the validity of the Nisonger
Child Behavior Rating Form--parent version; Research in Developmental Disabilities, 32
(2011), pp. 28942900

32.

Rao and Landa, 2014 P.A. Rao, R.J. Landa; Association between severity of behavioral
phenotype and comorbid attention deficit hyperactivity disorder symptoms in children with
autism spectrum disorders; Autism, 18 (2014), pp. 272280
15

33.

Rastam et al., 2013 M. Rastam, J. Taljemark, A. Tajnia, S. Lundstrm, P. Gustafsson, P.

Lichtenstein, C. Gillberg, H. Anckarster, N. Kerekes; Eating Problems and Overlap with
ADHD and Autism Spectrum Disorders in a Nationwide Twin Study of 9- and 12-year-old
children; Scientific World Journal, 2013 (2013), p. 315429

34.

Rivire, 2002 A. Rivire; IDEA: Inventario de Espectro Autista; Fundec, Buenos Aires (2002)

35.

Robles et al., 2014 R. Robles, A. Fresn, S.C. Evans, A.M. Lovell, M.E. Medina-Mora, M.
Maj, G.M. Reed; Problematic, absent and stigmatizing diagnoses in current mental disorders
classifications: Results from the WHO-WPA and WHOIUPsyS Global Surveys; International
Journal of Clinical and Health Psychology, 14 (2014), pp. 165177

36.

Rodrguez-Testal et al., 2014 J.F. Rodrguez-Testal, C. Senn-Caldern, S. Perona-Garceln;

From DSM-IV-TR to DSM-5: Analysis of some changes; International Journal of Clinical and
Health Psychology, 14 (2014), pp. 221231

37.

Simonoff et al., 2008 E. Simonoff, A. Pickles, T. Charman, S. Chandler, T. Loucas, G. Baird;

Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: Prevalence, comorbidity, and
associated factors in a population-derived sample; Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 47 (2008), pp. 921929

38.

Sinzig et al., 2009 J. Sinzig, D. Walter, M. Doepfner; Attention deficit/hyperactivity disorder in

children and adolescents with autism spectrum disorder: Symptom or syndrome?; Journal of
Attention Disorders, 13 (2009), pp. 117126

39.

Snyder et al., 2002 R. Snyder, A. Turgay, M. Aman, C. Binder, S. Fisman, A. Carroll; Effects of
risperidone on conduct and disruptive behavior disorders in children with subaverage Iqs;
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41 (2002), pp. 1026
1036

40.

Soutollo, 2010 C.M. Soutollo; Manual de Psiquiatra del Nio y del Adolescente; Editorial
Mdica Panamericana, Buenos Aires. (2010)

41.

Timini, 2014 S. Timini; No more psychiatric labels: Why formal psychiatric diagnostic systems
should be abolished; International Journal of Clinical and Health Psychology, 14 (2014), pp.
208215

42.

Turygin et al., 2013 N. Turygin, J.L. Matson, J. Beighley, H. Adams; The effect of DSM-5
criteria on the developmental quotient in toddlers diagnosed with autism spectrum disorder;
Developmental Neurorehabilitation, 16 (2013), pp. 3843

43.

van Steensel et al., 2011 F.J. van Steensel, S.M. Bogels, S. Perrin; Anxiety disorders in children
and adolescents with autistic spectrum disorders: a meta-analysis; Clinical Child and Family
Psychology Review, 14 (2011), pp. 302317
16

44.

White et al., 2009 S.W. White, D. Oswald, T. Ollendick, L. Scahill; Anxiety in children and
adolescents with autism spectrum disorders; Clinical Psychology Review, 29 (2009), pp. 216
229

45.

White et al., 2014 S.W. White, L.A. Smith, A.R. Schry; Assessment of global functioning in
adolescents with autism spectrum disorders: utility of the Developmental Disability-Child
Global Assessment Scale; Autism, 18 (2014), pp. 362369

46.

Wing et al., 2011 L. Wing, J. Gould, C. Gillberg; Autism spectrum disorders in the DSM-V:
Better or worse than the DSM-IV?; Research in Developmental Disabilities, 32 (2011), pp.
768773

47.

Worley and Matson, 2012; Worley, J. A., & Matson, J. L. (2012). Comparing symptoms of
autism spectrum disorders using the current DSM-IV-TR diagnostic criteria and the proposed
DSM-V diagnostic criteria. Research in Autism Spectrum Disorders, 6, 965-970.

48.

Yerys et al., 2011 B.E. Yerys, G.L. Wallace, K.F. Jankowski, A. Bollich, L. Kenworthy;
Impaired Consonant Trigrams Test (CTT) performance relates to everyday working memory
difficulties in children with autism spectrum disorders; Child Neuropsychology, 17 (2011), pp.
391399

49.

Zandt et al., 2007 F. Zandt, M. Prior, M. Kyrios; Repetitive behaviour in children with high
functioning autism and obsessive compulsive disorder; Journal of Autism and Developmental
Disorders, 37 (2007), pp. 251259

17