La hepatitis A (VHA) es la causa ms comn de hepatitis viral en todo el mundo, y en los pases

en desarrollo altamente endmicas, la infeccin es universal en la infancia. En la edad adulta,

alrededor de 50% de la poblacin de los Estados Unidos ha sido infectado. Un miembro de la
familia Picornaviridae, HAV tiene un solo serotipo y, excepto por la posibilidad de primates, no
tiene reservorio animal conocida. A diferencia de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), el VHA se
transmite principalmente a travs de la va fecal-oral. HAV se lleva a travs del torrente
sanguneo a su objetivo principal, el hepatocito, donde se replica con firmeza pero sin causar
mucho dao a las clulas. virus recin hecho se libera a travs de los conductos biliares en el
intestino y por fuera en las heces.
Si bien las respuestas inmunitarias adaptativas estn siendo activados, que toma alrededor de
2 a 3 semanas, el virus se multiplica y se libera en las heces sin marcar. Hasta que la activacin,
la fase inicial de la infeccin por VHA es asintomtica porque el virus en s no se citoltica a los
hepatocitos; clulas CD8 T activadas son responsables de la destruccin de las clulas hepticas
infectadas. En muchos casos, especialmente en nios menores de 6 aos de edad, el nmero de
hepatocitos HAVinfected es lo suficientemente pequeo que su destruccin no pone en peligro la
funcin del hgado, y la infeccin permanece asintomtica.
Cuando el dao al hgado es ms extensa, la infeccin conduce a los sntomas clsicos de la
hepatitis: malestar general, anorexia, fiebre, nuseas, vmitos, y, finalmente, la
ictericia. Mientras que el 40% y el 70% de los pacientes mayores de 15 aos ictericia, menos del
10% de los nios menores de 4 aos desarrollar ictericia, haciendo que el diagnstico del VHA
difcil en un paciente con una enfermedad parecida a la gripe, que generalmente se resuelve sin
secuelas dentro de unos semanas. HAV es eliminado eficazmente por el sistema inmune, y a
diferencia de HBV y HCV, no conllevan el riesgo de infeccin crnica. La inmunidad despus de la
infeccin es de por vida. Aunque es raro, la infeccin por VHA puede dar lugar a daos en el
hgado suficiente para producir una insuficiencia heptica fulminante (FHF). Hasta un 30% de los
casos peditricos de FHF son vistos en zonas altamente endmicas en Amrica Latina en
comparacin con menos de 5% en los Estados Unidos. FHF conlleva un riesgo significativo de la
mortalidad, y la supervivencia puede depender de trasplante de hgado.
la excrecin del virus en heces sin comprobar en las semanas despus de la infeccin inicial
hace que el VHA altamente transmisible, como lo hace la capacidad del virus para sobrevivir
durante semanas en las heces secas, no afectados por la congelacin o calentamiento. VHA es
matado por hipoclorito (leja). Los factores de riesgo para la infeccin por VHA son la ingestin de
alimentos o agua contaminados con heces de albergar dicho virus VHA, el hogar y el cuidado de
nios de centros de contacto con personas infectadas, los viajes internacionales, el uso de
drogas ilcitas, y de ser un hombre que tiene sexo con hombres. Los mariscos crudos, que
concentran el agua HAVcontaminated, son una fuente particularmente comn de infeccin en el
Estados Unidos.
Debido a que la mayora de los casos son asintomticos, se estima que 10 veces ms
personas se infectan cada ao en los Estados Unidos que se inform, con la incidencia ms alta
entre los nios que usan paales.Histricamente, se inform de una muy alta tasa de incidencia
entre los nativos de la India / Alaska Americanos (AIANs). Desde la introduccin de la vacuna
contra el VHA en los Estados Unidos en 1995, combinado con la mejora de los suministros de
agua, eliminacin de aguas residuales y la inocuidad de los alimentos, el nmero de casos
reportados a los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades ha disminuido
considerablemente. La disminucin ms significativa fue entre AIANs, con los programas de
vacunacin para reducir la infeccin de 120 a 0,8 casos por cada 100.000 personas entre 1994 y

2003. La incidencia nacional de 2006, de 1,2 casos por cada 100.000 habitantes es la ms baja
jams registrada.
Aunque la vacunacin selectiva en los Estados Unidos ha dado lugar a una disminucin global
del 85% en la tasa de infeccin, la carga de la enfermedad VHA se ha desplazado a las
poblaciones no focalizados (estados del este, adultos). Los bebs y los nios han seguido siendo
el principal reservorio del VHA (siendo en su mayora asintomticos y tener ms tiempo
derramamiento fecal del virus) y son una fuente de infeccin para los adultos vulnerables.Por lo
tanto, el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin recomend en 2006 la vacunacin
rutinaria contra el VHA de todos los nios, a partir de las 12 a 23 meses de edad.
Hasta 2005, la preocupacin de que los anticuerpos maternos adquiridos pasivamente dara
lugar a una disminucin de la respuesta a HAV
antes de cumplir los dos aos. Ahora las dos vacunas disponibles (HAV HAVRIX y VAQTA,
GlaxoSmithKline, Filadelfia, Pa.) Han sido aprobados para los nios que van desde los 12 meses
de edad, con una excelente respuesta inmunolgica sin importar el estado de los anticuerpos
VHA materna. Ambos estn inactivados vacunas de virus completo que requieren un refuerzo de
al menos 6 meses despus de la dosis inicial. Inducida por la vacuna inmunidad protectora
parece ser a largo plazo, con las estimaciones basadas en la cintica indicando por lo menos 20
aos. Las vacunas son seguras, son intercambiables, y se pueden administrar al mismo tiempo
que otras vacunas. La dosis se duplica para las personas mayores de 18 aos. Ambas vacunas se
clasifican en el embarazo categora C. Tambin hay una vacuna contra el VHA-VHB combinado
aprobado para pacientes mayores de 18 aos.
infeccin por VHA es ms probable que resulte en la enfermedad heptica significativa en
individuos coinfectados con VHB o VHC, los pacientes que esperan o que tienen sometido a un
trasplante de hgado, las mujeres embarazadas, y las personas infectadas con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Con la coinfeccin por VIH, enfermedad VHA puede prolongarse
durante meses. la infeccin por VHA es particularmente elevada tasa de mortalidad en la
presencia de la enfermedad heptica crnica por el VHC. Por estas poblaciones de alto riesgo, no
slo es la infeccin aguda ms grave, pero la respuesta inmune a la vacunacin VHA es
relativamente pobre. Por lo tanto, es imperativo para vacunar a los pacientes en situacin de
riesgo especial para la primera, antes de que hayan sufrido dao heptico significativo de su
enfermedad subyacente.
HAV crece muy lentamente en cultivo celular. La infeccin aguda por el VHA se diagnostica por
deteccin de anticuerpos. Anti-VHA inmunoglobulina M (IgM) en una sola muestra de suero es
una buena prueba para la infeccin actual o reciente, con sensibilidad y especificidad que llega
al 98%. IgM inicialmente se puede detectar aproximadamente 1 semana antes de la aparicin de
los sntomas; que perconsiste largo de la enfermedad y por lo general disminuye lentamente durante 3 a 6 meses. IgG
aparece poco despus de IgM e indica una infeccin pasada o de la inmunidad inducida por la
vacuna.
El tratamiento es de apoyo, sino porque antipirticos / analgsicos como el paracetamol tienen
el potencial de exacerbar el dao a las clulas hepticas, que debe evitarse.
La prevencin de la infeccin por VHA puede promoverse mediante la aplicacin de una buena
higiene en los centros de cuidado infantil, con el lavado de manos de conciencia despus de
cambiar paales y antes de manipular alimentos. La comida debe ser calentado a 85,0 C

durante ms de 1 minuto para inactivar el VHA. La inmunizacin frente al VHA est indicado
como profilaxis para los viajeros internacionales a zonas endmicas. La inmunidad es activa
dentro de 1 semana despus de la vacunacin, y los nios por lo dems sanos estn protegidos
incluso por una dosis de la vacuna. Si el viaje es inminente o el paciente est inmunodeprimido,
inmunoglobulina (IG) se puede administrar simultneamente con la vacuna (en diferentes
msculos). Una dosis de 0,02 ml / kg proporciona proteccin durante aproximadamente 3 meses
y una dosis de 0,06 ml / kg durante aproximadamente 6 meses. Debido a que la vacuna no est
aprobada para nios menores de 1 ao de edad, IG es la profilaxis preexposicin preferido en
este grupo de edad. Las familias que adoptan a un nio de un pas donde el VHA es endmica
debe comprobar su propio estado serolgico VHA y, si es necesario, puede ser vacunado antes
de la llegada del nio. Aunque los brotes hospitalarios son poco comunes, las precauciones de
contacto deben ser implementadas para los nios que usan paales que son admitidos con o se
sospecha que tienen la infeccin por VHA.Aunque las epidemias de toda la comunidad han
disminuido significativamente en los Estados Unidos, la mayora de la enfermedad se produce
actualmente en el mbito de los brotes de origen alimentario de cdigo comn, as como brotes
en centros de cuidado infantil. En estas situaciones, el departamento de salud local debe ser
notificada y profilaxis post-exposicin (PEP) instituy. Para las personas menores de 40 aos de
edad, la vacuna da un plazo de 2 semanas de exposicin al VHA es tan eficaz como IG. Adems,
dado que la vacuna es menos costoso, es ms disponible, y proporciona una inmunidad
prolongada, se prefiere para el PEP. IG est indicado para el PEP para los bebs menores de 1
ao de edad, para las personas que tienen enfermedad heptica crnica, y para los pacientes
inmunocomprometidos, pero la vacuna se debe administrar simultneamente a estas personas si
no hay contraindicacin. Entre los nios nondiapered centros de cuidado infantil, la vacuna (o IG)
slo necesita ser administrada a los contactos de aula del caso ndice. Cuando un caso, por lo
general un adulto, se identifica en un centro que tiene nios pequeos que usan paales, todos
los asistentes deben recibir la PEP. Si la infeccin por VHA se ha identificado en dos o ms
familias, PEP debe ser considerado para los miembros del hogar de todos los nios que usan
paales en el centro. A pesar de que el caso ndice, as como otros que han identificado la
enfermedad no deben regresar al centro o escuela durante 1 semana despus de la aparicin de
la enfermedad (cuando la eliminacin del virus en las heces ha disminuido), los que tienen PEP
recibi puede volver inmediatamente a partir de entonces.
Comentario: Los dos ms importantes intervenciones de salud pblica en el siglo pasado o lo
que seguramente ha sido el desarrollo de vacunas y, probablemente, ms importante an, la
construccin generalizada de los sistemas de alcantarillado. Aunque ahora tenemos vacunas
eficaces contra el VHA, no hay que olvidar la importancia de la limpieza. El virus, excretada en
heces, a menudo se extiende a travs de marisco crudo de aguas contaminadas, pero la comida
en el restaurante y el centro de cuidado de nios cocinas manejados por trabajadores infectados
que no se han lavado adecuadamente tambin es una fuente comn de brotes. Las frutas y
verduras, ensaladas, carnes y sndwiches fros, leche y jugos de todos han sido implicados en la
infeccin por VHA. El lavado de manos realmente es rentable!

La hepatitis B en nios
Objetivos Al finalizar este artculo, los lectores deben ser capaces de:
1. Describe la estructura del virus de la hepatitis B y la funcin de sus
protenas.

2. Delimitar el modo de transmisin del virus e identificar las poblaciones en

riesgo.
3. Interpretar los resultados de las pruebas de laboratorio para la deteccin de
la hepatitis B.
4. Describir las distintas presentaciones de la enfermedad y la historia natural y
las complicaciones de la infeccin por hepatitis B crnica.
5. Lista de las terapias actualmente aprobados para la hepatitis B e identificar
cuando los pacientes tienen ms probabilidades de beneficiarse de la
intervencin.
6. Relacin de las recomendaciones actuales para la inmunoprofilaxis en
lactantes, nios y adolescentes.
Fondo
Un tercio de la poblacin mundial est infectada por el virus de la hepatitis B
(VHB), causando una enorme carga mundial de la hepatitis crnica, cirrosis y
carcinoma hepatocelular. A pesar de que el virus puede infectar a las personas
de cualquier edad, los que estn infectados por va perinatal o como los nios
estn en mayor riesgo de desarrollar las complicaciones potencialmente fatales
de la infeccin. La aprobacin de la vacuna contra la hepatitis B en 1982 ha
sido el desarrollo ms importante en el abordaje clnico de este virus,
cambiando el objetivo principal del tratamiento a la prevencin. En este
artculo, se revisa la naturaleza del virus, su epidemiologa, marcadores
serolgicos de la enfermedad, las manifestaciones clnicas de la infeccin, la
prevencin de la transmisin, y los tratamientos actuales.
El virus
El VHB es un miembro de la familia de los hepadnavirus, que se llama as por
su naturaleza y su genoma hepatotrpica doble de ADN. Es el nico miembro
de la familia que causa la enfermedad en humanos. El virin tiene dos formas:
un sobre vaco que no tiene el potencial de infectar o replicarse y un virin
completo. El virin completo se compone de un sobre que contena la cpside,
una polimerasa de ADN, y el ADN viral (Figura). El ADN es de 3,2 kilobases de
largo y circular. Los hepadnavirus son nicos entre los virus de ADN, ya que son
parcialmente bicatenario y parcialmente monocatenario. El ADN contiene
cuatro genes en la superposicin de marcos de lectura. El gen de la regin P de
la polimerasa del ADN, que tambin acta como una transcriptasa inversa. El
gen de la regin X para el gen de hepatitis X, que acta como un
transactivador transcripcional. Los cdigos de regin S del gen para el antgeno
de superficie de la hepatitis B (HBsAg). Los cdigos C gnicos de la regin para
el antgeno central de la hepatitis B (HBcAg) y el de la hepatitis Beantigen
(HBeAg). El HBcAg es la protena que forma la nucleocpside que encierra el
ADN viral. El HBeAg es un antgeno soluble secretada que se cree para inducir
tolerancia y es un marcador de la replicacin viral alta.

Curiosamente, la HBV polimerasa carece de una funcin de correccin, que ha

conducido a un alto grado de heterogeneidad de secuencia. La tasa de
sustitucin de nucletidos por generacin es 10.000 veces mayor que la de
ADN humano. Esta sustitucin se ha traducido en el desarrollo de mltiples
genotipos del VHB. Los genotipos se definen como formas del virus que son
estables en el tiempo y son competentes para la replicacin, que tiene la
variacin de al menos 8% en su secuencia y la variacin de al menos 4% en la
secuencia del gen S. Estos genotipos se han etiquetado.
A a la H. Cada genotipo muestra una distribucin geogrfica distinta. La
poblacin de los Estados Unidos lleva una variedad de genotipos, que es
consistente con la heterogeneidad de su poblacin. Existe una fuerte
correlacin entre el origen tnico de la portadora y su genotipo. (1) La
evidencia con respecto a la significacin clnica de los distintos genotipos se
est recogiendo, pero se encuentra todava en su infancia. Parece que el
genotipo viral se asocia tanto con el resultado clnico y respuesta al
tratamiento.
Epidemiologa
Como se seal anteriormente, casi un tercio de la poblacin mundial, 2 mil
millones de personas, ha sido infectado por el VHB.
Se estima que 350 millones de personas son portadores crnicos del virus, y
las complicaciones de la infeccin por el VHB son responsables de 1 milln de
muertes cada ao en todo el mundo.
Las tasas de infeccin varan considerablemente segn la regin
geogrfica. Dentro de las reas endmicas como frica, Europa del Este,
Oriente Medio, Sudeste y Asia Central, las islas del Pacfico y la cuenca del
Amazonas en Amrica del Sur, hasta el 70% de la poblacin adulta muestra
evidencia serolgica de infeccin previa. En estas reas, la mayora de
personas estn infectadas, ya sea por va perinatal o durante la primera
infancia, y el 8% y el 15% de las personas estn infectadas crnicamente.
La carga de la infeccin por VHB es considerablemente menor en los Estados
Unidos, pero an sustancial. Antes de la vacuna fue administrada
sistemticamente a los nios, se estima que 300.000 nuevas infecciones se
produjeron por ao, incluyendo 24.000 en bebs y nios. De acuerdo con la
Tercera Nacional de Salud y Nutricin encuesta llevada a cabo entre 1988 y
1994, se estim que la tasa de prevalencia de la infeccin por VHB entre todas
las personas en los Estados Unidos para ser el 4,9% y el 1,9% entre los nios
de 6 a 19 aos de edad. De acuerdo con esta encuesta, 4 de cada 1.000
personas en los Estados Unidos estn infectadas crnicamente, y entre 4.000 y
5.000 muertes cada ao pueden atribuirse a complicaciones de VHB. En
Estados Unidos, las tasas de exposicin al VHB varan significativamente segn
el origen tnico y el pas de origen. Los afroamericanos, los asiticos y los
nativos de Alaska sufren desproporcionadamente de VHB. De hecho, antes de
que el programa de vacunacin universal, casi el 50% de todos los nios

menores de 10 aos de edad que fueron expuestos al VHB en los Estados

Unidos de Amrica eran asiticos. (2)
HBV est presente en algn grado en la mayora de los fluidos del cuerpo, pero
la concentracin ms alta se encuentra en el suero. La infeccin se produce
cuando una persona recibe la exposicin percutnea o mucosa de los fluidos
corporales de una persona infectada. Los seres humanos son el nico
reservorio del VHB. Las vas de transmisin ms comunes son a travs de la
inyeccin percutnea de los fluidos corporales, el contacto sexual, y la
transmisin vertical perinatal. Exposicin percutnea se produce generalmente
a travs de tres mecanismos: de intercambio de agujas, exposicin ocupacional
y en la era de preseleccin, transfusiones de sangre. El riesgo de contraer el
VHB hoy de una transfusin de sangre se estima en 1 en 60.000 a 1 en
200.000. (3) Este mnimo riesgo contina debido a los donantes que han
adquirido el virus recientemente y estn todava por desarrollar marcadores
serolgicos. Las formas menos comunes de transmisin incluyen casa y
contactos cercanos de personas altamente infecciosos y en la transmisin
vertical del tero.
Los hogares y las infecciones de contacto directo se cree que estn
relacionados con rasguos y cortes que rompen las barreras de proteccin. La
transmisin vertical se produce cuando la madre embarazada tiene la hepatitis
B. El riesgo de transmisin es mayor si la madre es HBeAg-positivo porque este
antgeno es un marcador de altas concentraciones de virus circulantes. En la
transmisin el tero es raro, lo que representa menos de 2% de todas las
transmisiones verticales, pero no se puede prevenir con la inmunoprofilaxis
postnatales. El noventa y ocho por ciento de la transmisin vertical se produce
durante el parto y se puede prevenir mediante la inmunoprofilaxis postnatal. La
lactancia materna no se ha demostrado ser un modo de transmisin del
virus. Alrededor del 20% al 30% de todos los pacientes infectados por el VHB
no tienen ningn factor de riesgo para la infeccin identificable.
VHB no se transmite por va fecal-oral. La epidemiologa del VHB est
cambiando rpidamente, como los programas de vacunacin se convierten en
el estndar de cuidado.
Estos cambios recientes estn detallados en la seccin de inmunoprofilaxis de
este artculo.
Los marcadores de suero
La comprensin del significado de los marcadores serolgicos de la hepatitis B
es fundamental para la comprensin de la fisiologa y la evolucin de la
enfermedad. Los antgenos, anticuerpos, y el propio virus se pueden medir en
el suero. Comnmente, el HBsAg y HBeAg son los dos antgenos y anti-HBs,
anti-HBc, y HBeAb son los anticuerpos que se miden. La Tabla 1 resume la
importancia de estos marcadores sricos, y en la Tabla 2 se resume la
interpretacin de los resultados ms comunes de las pruebas de deteccin
para la hepatitis B. En particular, los principales componentes de la vacuna es
un HBsAg recombinante.

Por lo tanto, si el cribado se realiza dentro de los 14 das de administracin de

la vacuna, el HBsAg puede estar presente en la sangre de la vacuna en s.
La enfermedad
A pesar de que el VHB se llama as por su efecto en el hgado, que es una
infeccin sistmica que tiene el potencial de afectar muchos sistemas de
rganos. Manifestaciones extrahepticas raras de la infeccin por VHB incluyen
poliarteritis nodosa, glomerulonefritis proliferativa membranosa, y vasculitis
leucocitoclstica. Ms comnmente, los pacientes infectados con hepatitis B
aguda pueden tener artralgias o incluso la artritis franca. Una erupcin
eritematosa o urticarial puede preceder a las manifestaciones hepticas de
infeccin aguda. Todos estos trastornos son inmunes mediada por complejos, y
todos responden al tratamiento con la misma terapia usada para tratar las
manifestaciones hepticas de la infeccin por VHB.
El virus en s mismo no es generalmente citoptico; ms bien, es la respuesta
inmune del husped a la presencia de virus que conduce a la muerte celular y
la mayora de los signos y sntomas clnicos de la infeccin. Tambin es la
interaccin del virus con el sistema inmune del husped que determina si una
infeccin conduce a una enfermedad aguda o un estado de portador crnico.
Las manifestaciones hepticas de la enfermedad no son uniformes en su
presentacin o curso. El VHB puede presentar como la hepatitis aguda
autolimitada, hepatitis fulminante aguda, hepatitis crnica, cirrosis, o rara vez,
el carcinoma hepatocelular. La infeccin tiene un periodo de incubacin de 2 a
6 meses, por lo que es una causa muy rara de colestasis neonatal. En general,
la primera un beb se convierte en un sntoma de la infeccin por VHB es a los
2 meses de edad. Por lo tanto, es importante para ampliar la evaluacin de
diagnstico de colestasis neonatal, incluso si se conoce que el paciente han
sido infectados con el VHB maternalmente.
Hepatitis autolimitada aguda se caracteriza por un aumento de las
transaminasas sricas y la resolucin de la infeccin dentro de los 6 meses,
como se indica por el anticuerpo de superficie de hepatitis B seroconversin
(HBsAb). Los nios y los adultos en general, son sintomticos cuando tienen
hepatitis aguda. Una pequea proporcin se encuentra asintomtico y
anictrica durante todo el perodo en el que estn infectadas.
La hepatitis aguda puede presentarse con cualquier combinacin de nuseas,
fiebre, dolor abdominal, ictericia, fatiga y malestar general. A menudo, el
cuadro clnico es inespecfico y el diagnstico se perdi. Es raro que los
pacientes con hepatitis B aguda sufren secuelas a largo plazo.
La hepatitis fulminante se define como hepatitis aguda asociada con un cambio
en el estado mental provocada por la encefalopata heptica. Hepatitis
fulminante es una presentacin rara pero potencialmente fatal de la infeccin
por hepatitis B, asociado con una tasa de mortalidad de 55% a 70% sin
trasplante y 30% a 50% con el trasplante.

Los que sobreviven por lo general se recuperan sin secuelas a largo plazo. La
mayora de los pacientes peditricos que sufren de hepatitis fulminante lo
hacen durante la infancia. Sin embargo, los bebs en general, son mucho
menos propensos a sufrir un curso agudo de la enfermedad. De hecho, la
probabilidad de desarrollar la enfermedad aguda es inversamente proporcional
a la edad en que la persona adquiere la infeccin. El perodo perinatal infeccin
adquirida casi siempre es asintomtica, los nios en el rango de edad de 1 a 5
aos tienen una probabilidad del 5% al 15% de los que presentaban una
hepatitis aguda, y el 33% y el 50% de los nios mayores de 5 aos y adultos
sufren de hepatitis aguda despus de la infeccin. (4)
La infeccin por VHB crnica se define como la presencia de HBsAg en el suero
durante al menos 6 meses o la presencia de HBsAg en un paciente que al
mismo tiempo es negativo para la clase de inmunoglobulina M de HBcAb. El
ms joven es la persona est expuesta al VHB, es ms probable que l o ella es
una infeccin crnica. El noventa por ciento de los recin nacidos expuestos
crnicamente infectados se convierten en comparacin con el 25% y el 50% de
1 a 5 aos de edad y slo el 6% y el 10% de los mayores de 5 aos de edad. El
sistema inmune ms joven es ms tolerante de HBV que el ms maduro. El
sistema inmune ms tolerante permite la infeccin crnica, mientras que una
respuesta ms robusta en un sistema inmune maduro conduce ms a menudo
a la hepatitis aguda y el aclaramiento del virus.
La hepatitis crnica por lo general es asintomtica en la infancia, que tiene un
mnimo o ningn efecto sobre el crecimiento y el desarrollo. Los valores de
transaminasas en suero por lo general son normales, a pesar de que pueden
estallar en cualquier momento, en la mayora de los casos, sin ictericia
acompaa. Anterior autores han llamado la condicin de la infeccin crnica sin
sntomas o anomalas en las pruebas de suero de un estado de
portador. Nosotros no usamos ese trmino ya que estos pacientes pueden
continuar teniendo daos en el hgado y pueden requerir evidencia histolgica
de la hepatitis.
La hepatitis B crnica generalmente transcurre a travs de tres fases: la
tolerancia inmune, aclaramiento inmunitario, y residuales. La fase inicial, la
tolerancia inmune, como su nombre indica, est marcada por la tolerancia al
virus. El hgado generalmente no se inflama, y los valores de transaminasas en
suero son normales durante esta etapa. Los conteos virales de hepatitis B son
muy altos, y HBeAg est presente.
Poco a poco, el cuerpo desarrolla una respuesta inmune al virus, que marca la
entrada en la fase de aclaramiento inmunitario. Esta etapa se caracteriza por
un desarrollo con hepatitis disminucin concurrente en la circulacin de los
recuentos virales.
Durante esta fase,
hgado se produce
cirrosis ocurrir es
permanece en esta

la inflamacin del hgado flucta. Dao inflamatorio en el

en esta etapa, y si secuelas a largo plazo tales como la
determinada en parte por el tiempo que un paciente
fase.

Una respuesta inmunitaria sostenida puede conducir a la seroconversin

HBeAb espontnea, lo que significa la transicin a la fase residual. Una
elevacin sustancial de la concentracin de aminotransferasa srica predice
que la seroconversin de HBeAb es probable que en los prximos 1 a 3
aos. Una vez que la persona desarrolla HBeAb, HBeAg se convierte en
indetectable en la sangre y circulan recuentos VHB disminuye sustancialmente,
posiblemente convertirse en indetectable. En general, el suero de los valores
de transaminasas se normalizan, y la inflamacin activa ya no es aparente en
la histologa heptica.
Sin embargo, recurrencia de la enfermedad es an posible durante esta etapa,
y bengalas puede volver a aparecer.
Por ltimo, AcsHB se puede desarrollar en una pequea minora de
pacientes. Cuando HBsAg se elimina de la sangre, el paciente ha adquirido
inmunidad contra el virus, y la progresin de la enfermedad es poco probable a
menos que el paciente se inmunosuprimido. Esta transicin es poco comn,
que ocurre en menos de 1% de los pacientes por aos.
Hasta un 25% de los nios que tienen infeccin crnica por VHB llegar a
desarrollar cirrosis o carcinoma hepatocelular. Los factores que contribuyen a
determinar qu pacientes infectados desarrollan estas secuelas incluyen la
raza, genotipo del virus, el consumo de alcohol, la coinfeccin con hepatitis C o
D, la coinfeccin con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y la
infeccin de la hepatitis A.
Tratamiento
En la actualidad las terapias disponibles no erradican el virus. El objetivo de la
terapia es la remisin a largo plazo, que se define como la prdida de VHB
detectable en el suero o como la prdida de HBeAg.
La induccin de la remisin en adultos conduce a la disminucin de la
mortalidad por cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Dos clases de medicamentos se usan para tratar las infecciones por VHB:
interfern y antivirales nuclesidos o nucletidos.
El interfern es disponible como interfern o interfern pegilado. La pegilacin
de la molcula de interfern permite la dosificacin una vez por
semana; interfern regular debe ser dosificado tres veces a la semana. Slo
interfern alfa-2b ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA)
para el tratamiento de los nios con infeccin crnica por VHB. Cuatro
nucletidos o nuclesidos antivirales se utilizan para tratar las infecciones por
VHB: lamivudina, adefovir, entecavir y emtricitabina, lamivudina de los cuales
slo est aprobado por la FDA para uso en nios.
La terapia con interfern estimula el sistema inmune para maximizar su propio
efecto antiviral y es ms eficaz cuando el paciente ya est teniendo una

respuesta inmune al virus. El interfern se debe reservar para los nios que
han elevado las concentraciones de aminotransferasa srica que se sustentan
en dos veces el lmite superior de la normalidad. Cuando el interfern se
administra en estas condiciones, la prdida de HBeAg se produce 20% a 40%
ms en individuos tratados que en los que recibieron un placebo. La terapia
generalmente se lleva a cabo durante 6 meses, pero puede ampliarse a 1 ao,
dependiendo de la respuesta al tratamiento y el genotipo. Las desventajas de
la terapia incluyen inyecciones tres veces a la semana subcutneos, el costo,
enfermedad inicial lulike, y los efectos adversos de comportamiento
ocasionales.
La lamivudina es un anlogo de nuclesido que interfiere con la transcriptasa
inversa de HBV. Es extremadamente efectiva en la reduccin de los recuentos
virales, pero menos eficaz en la induccin de la remisin. El frmaco ha
demostrado ser ms eficaz cuando se elevan los valores de transaminasas en
suero y el conteo de ADN viral es baja. La suspensin del tratamiento por lo
general se traduce en un retorno a las concentraciones virales
pretherapeutic. En un ensayo peditrico grande, 1 ao de tratamiento indujo la
remisin en el 23% de los pacientes frente al 13% de los controles. Una
extensin de la terapia a 3 aos ha demostrado la eficacia continua, pero
aument el desarrollo de cepas resistentes (mutantes YMDD). Lamivudina se
administra por va oral todos los das y por lo general es bien tolerado por los
nios.
Debido a que tanto las terapias aprobadas funcionan mejor en los que han
elevado las concentraciones de transaminasas sricas, la terapia generalmente
est reservado para aquellos que tienen evidencia de infeccin crnica por VHB
(HBsAg positividad durante al menos 6 meses) y han tenido la alanina
aminotransferasa srica valores mayores que el doble de lo normal para por lo
menos 3 meses.
El adefovir se encuentra en un ensayo clnico con nios que tienen infeccin
crnica por VHB. En los adultos, la adicin de adefovir se ha usado para
pacientes que tienen cepas lamivudineresistant. La terapia de combinacin con
interfern pegilado y lamivudina no tuvo mejores resultados bronceado
interfern pegilado solo en adultos con infeccin crnica por VHB. Si una
terapia de combinacin es ms eficaz en pacientes peditricos con infeccin
crnica por VHB queda por demostrar.
Debido a que la mayora de los pacientes peditricos no tienen
concentraciones elevadas de transaminasas en suero, las actuales terapias
disponibles son pocas probabilidades de beneficiarse de ellos. Se espera que
los medicamentos sern desarrollados para ayudar a los pacientes que
permanecen tolerantes al virus. El objetivo sera eliminar el virus antes de que
ocurran cambios inflamatorios.
Los pacientes que tienen infeccin crnica de hepatitis B deben ser vacunados
contra el virus de la hepatitis A. Un programa de cribado para el carcinoma
hepatocelular se debe iniciar. Las concentraciones sricas de aminotransferasa,
las concentraciones sricas de alfa-fetoprotena, e imagen ecogrfica del

hgado deben ser monitoreados. El intervalo apropiado para el cribado no se ha

determinado, pero los nios muy pequeos que tienen carcinoma hepatocelular
causado por la hepatitis B han sido reportados. En nuestra institucin, los
pacientes sometidos a ecografa anual y tienen concentraciones de alfafetoprotena medidos cada 6 meses.
Inmunoprofilaxis
Hay dos tipos de terapias disponibles para la inmunoprofilaxis: la hepatitis B
(HBIG) y la vacuna contra el VHB.
HBIG
se
deriva
del
plasma
de
donantes
"hiperinmunizados". La
inmunoglobulina estndar puede no ser eficaz en la prevencin de la
transmisin del VHB debido a que la concentracin de AcsHB puede ser
demasiado baja. Por lo tanto, se utiliza HBIG que tiene un alto ttulo de HBsAb.
Las vacunas contra la hepatitis B disponibles en los Estados Unidos son las
vacunas de HBsAg recombinante. Algunos otros pases todava utilizan vacunas
derivadas de plasma. Las vacunas recombinantes contienen de 10 a 40 mcg de
HBsAg por mililitro.
Las formulaciones peditricas en los Estados Unidos son libres
timerosal. Aunque los fabricantes recomiendan completar la serie
inmunizacin con la misma marca de la vacuna, es aceptable para
intercambio de la marca de la vacuna dentro de la serie de vacunacin de
paciente si es necesario. La vacuna se administra por va intramuscular.

de
de
el
un

La eficacia se calcula que 90% a 95% en la prevencin de la infeccin por VHB

y se ha demostrado que una duracin de ms de 15 aos. (3) Las dosis de
refuerzo despus de la inmunizacin y las pruebas serolgicas no se
recomiendan para pacientes que tienen riesgos estndar para la infeccin por
VHB.
Las reacciones adversas son poco comunes, siendo el dolor local ms comn
en el sitio de inyeccin. Fiebre, con una temperatura superior a 99,9 F (37,7
C), se comunica por 1% a 6% de las vacunas que reciben. La anafilaxia es una
reaccin adversa poco frecuente, que ocurre en un estimado de 1 en 600.000
beneficiarios.
Con la aprobacin de la vacuna contra la hepatitis B en 1982, la capacidad de
prevenir la transmisin del VHB y el objetivo de erradicar el VHB se convirti en
una realidad. Taiwn fue el primer pas en iniciar un programa de vacunacin
universal y ha demostrado disminuir marcadamente las tasas de infeccin y la
disminucin de las tasas de carcinoma hepatocelular en los nios. Este xito
hizo que la vacuna contra la hepatitis B, la primera vacuna demostr ser eficaz
en la prevencin del cncer.
Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades

(CDC) ha fijado el objetivo de eliminar la transmisin de la hepatitis B en los

Estados Unidos. Con este fin, se ha identificado cuatro componentes de un
programa de inmunizacin completa: 1) la inmunizacin universal de los nios
que comienzan en el nacimiento, 2) prevencin de la transmisin perinatal del
VHB a travs de la deteccin de rutina de todas las mujeres embarazadas y la
inmunoprofilaxis apropiados en los bebs nacidos de mujeres con HBsAg
positivo y los de estado desconocido, 3) la inmunizacin sistemtica de los
nios y adolescentes que no han sido inmunizados, y 4) la inmunizacin de los
adultos no inmunizados previamente en mayor riesgo de infeccin. (5)
Se recomienda la vacunacin universal de todos los recin nacidos contra el
VHB para comenzar durante la hospitalizacin inicial despus del
nacimiento. Para lograr altos niveles de cumplimiento, los hospitales de
entrega deben crear polticas que incluyen vacunacin contra la hepatitis B
como parte de su cuidado para todos los bebs mdicamente estables con
peso superior a 2.000 g, a menos de un aplazamiento rdenes del mdico de la
vacunacin y un HBsAg negativo se documenta en la madre de historial
mdico.
Los bebs pueden completar su esquema de vacunacin con dos o tres dosis
adicionales durante los prximos 4 a 12 meses, como se detalla en la Tabla 3.
Los nios y adolescentes que no han sido vacunados deben iniciar una serie de
inmunizacin
en
la
primera
oportunidad. Se
recomiendan
varias
programaciones basadas en la edad, y todos se consideran equivalentes (Tabla
4).
Los bebs nacidos de madres que son HBsAg-positivas deben recibir la
vacunacin inicial dentro de las primeras 12 horas del nacimiento y se debe
dar GIHB simultneamente en un sitio diferente. Incluso antes de que los
programas de vacunacin contra la hepatitis B, no hubo informes de
transmisin del VHB por la lactancia materna, y dos grandes estudios no han
demostrado tasas de transmisin se incrementaron en los lactantes
alimentados con leche materna. Por lo tanto, el CDC recomienda iniciar la
lactancia materna sin demora.Inmunoprofilaxis no tiene que ser completado
antes de la iniciacin de este tipo de alimentacin.
Los bebs con un peso de 2.000 gramos o ms que son nacidos de madres
cuyo estado de HBsAg se desconoce deben recibir la primera vacuna dentro de
las primeras 12 horas de vida, y el suero de la madre deben ser probados para
HBsAg. Si resultados de las pruebas de la madre no estn disponibles por el
sptimo da despus del nacimiento, se debe administrar IGHB.
Muchas instituciones administran IGHB antes de 7 das en el estado de la
madre sigue siendo desconocido. Esperamos slo 48 horas en nuestro
hospital. Los bebs cuyos peso al nacer son de menos de 2.000 g, y que nacen
de madres HBsAgnegative deben recibir la primera dosis de la vacuna contra la
hepatitis B dentro de sus primeros 30 das despus del nacimiento, pero antes
de salir del hospital. Si un beb pesa menos de 2.000 gramos y tiene una
madre que es HBsAg positivo, tanto HBIG y la vacuna contra la hepatitis B se
deben administrar al nio dentro de las 12 horas.

IGHB debe administrarse al lactante plazo de 12 horas si los resultados siguen

siendo disponible, y la dosis inicial de la vacuna no debe contar para completar
la serie de vacuna contra el VHB (Tabla 5).
Realizacin de las pruebas serolgicas despus de completar la serie de
vacunacin est indicada en los grupos de alto riesgo, incluyendo: 1) las
personas que tienen la infeccin por el VIH, 2) Las personas con riesgo
ocupacional de exposicin (como los trabajadores de la salud o prostitutas), 3)
pacientes inmunocomprometidos en riesgo de exposicin al VHB, 4), 5
pacientes en hemodilisis) contactos regulares sexuales de las personas con
HBsAg positivo, y 6) de los lactantes nacidos de madres HBsAg positivo. HBsAb
concentraciones de 10 mUI / ml o ms se consideran una respuesta
adecuada. Con respuesta parcial (AcsHB 10 mUI / ml but5 mUI / mL) deben
recibir una dosis de refuerzo de la vacuna y tienen anticuerpos vuelven a medir
1 mes ms tarde. Pacientes que no responden deben ser tratados con una
segunda serie de tres dosis. Si no se produce ninguna respuesta, el uso de un
fabricante diferente para la serie podra ser considerado para obtener una
respuesta. Los pacientes que no responden a la segunda serie es poco
probable que responder a dosis adicionales. (3)
Otras situaciones especiales y los grupos de alto riesgo tales como los
residentes institucionales, reclusos, y los viajeros internacionales estn fuera
del alcance de esta revisin. Por favor refirase a la CDC (5) (6) y la Academia
Americana de Pediatra Libro Rojo (3) recomendaciones.
Pacientes no inmunizados estn en riesgo de adquirir la infeccin por HBV si se
exponen a los fluidos corporales que contienen HBV. inmunoprofilaxis postexposicin se ha demostrado para reducir la probabilidad de seroconversin y
la enfermedad de adquisicin. La Tabla 6 resume las recomendaciones para la
inmunoprofilaxis post-exposicin en el paciente inmunizado.Idealmente, el
paciente debe recibir el tratamiento en las primeras 24 horas despus de la
exposicin, pero se cree que la inmunoprofilaxis para mantener cierta eficacia
hasta 7 das despus de la exposicin de la aguja o 14 das despus de la
exposicin sexual. Inmunizado previamente los pacientes que han demostrado
una respuesta inmunolgica adecuada (10 mUI / ml de anti-HBs) no requieren
terapia posterior a la exposicin.
El riesgo de contraer la hepatitis B a travs del contacto casual es lo
suficientemente baja para que el CDC ha recomendado la plena integracin de
los nios que tienen esta infeccin en las escuelas y otras actividades. En esta
era de la vacunacin universal, el riesgo ha llegado a ser casi
insignificante. Los estudiantes no vacunados que estn expuestos a fluidos
corporales de otro estudiante que tiene hepatitis B deben recibir profilaxis
posterior a la exposicin, como se detalla en la Tabla 6. Debido a que la
mayora de los estudiantes son inmunizados, muy pocas de estas exposiciones
fluidos corporales rara requieren intervencin adicional.
Los programas de vacunacin han tenido xito en todo el mundo, con la
prevalencia de la infeccin crnica en los nios disminucin del 90% desde la
institucin de la vacunacin universal.En los Estados Unidos, los resultados son

ms dramtico de los nativos de Alaska. Con anterioridad a la iniciacin de un

programa de vacunacin de rutina en la baha de Bristol, Alaska, el 7,6% de los
nios de 9 aos de edad tenan evidencia de infeccin resuelta, y 3.2% tienen
infeccin crnica por VHB. Diez aos despus del inicio del programa de
vacunacin, no hay nios menores de 10 aos de edad tenan una infeccin
crnica, y slo el 1,5% evidenciaron una infeccin previa. En general en los
Estados Unidos, la incidencia de la infeccin por el VHB disminuy en un 94%
en nios menores de 20 aos de edad entre 1990 y 2004. (7).
Los grupos de riesgo todava sufren de manera desproporcionada de VHB,
como los usuarios de drogas inyectables y los inmigrantes procedentes de
pases endmicos. Se necesitan programas que llegan a estas comunidades
para inmunizaciones.

Resumen
HBV es un virus de ADN circular que puede causar enfermedad heptica
aguda o crnica
El dao heptico causado por el VHB es inmune mediada
Los bebs y los nios son ms propensos a infectarse crnicamente que los
adultos si estn expuestos a VHB
la infeccin crnica por VHB puede conducir a cirrosis y carcinoma
hepatocelular en hasta el 25% de las personas infectadas en la infancia
El interfern o lamivudina se pueden utilizar con eficacia moderada por
mdicos experimentados en su uso para inducir la remisin en los nios que
tienen infeccin crnica y los valores de las transaminasas sricas elevadas
La vacunacin universal ha sido eficaz en la reduccin de la carga de la
hepatitis B en los Estados Unidos y en el extranjero.

En 1988, el virus de la hepatitis C (VHC) fue identificado como la causa

principal de no-A, la hepatitis no A no B. HCV es un virus de ARN
monocatenario que tiene similitudes con los flavivirus y pestivirus. La mejora
de los mtodos de deteccin de VHC han aumentado la frecuencia de
diagnstico de este tipo de hepatitis. Aunque la infeccin por el VHC se ha
estudiado principalmente en los adultos, los nios tambin estn en riesgo
de contraer esta infeccin.

infeccin por el VHC en los nios se ha observado con mayor frecuencia en

un entorno post-transfusin. Los receptores de mltiples transfusiones de
sangre tienen una mayor prevalencia de la infeccin por VHC. Aunque los
productos sanguneos han sido rutinariamente para detectar el VHC desde el
ao 1989, un riesgo potencial de infeccin todava existe porque marcadores
anti-VHC pueden no desarrollarse hasta varios meses despus de la infeccin
se ha producido en el donante.
Al igual que con la infeccin por el virus de la hepatitis V (VHB), el uso de
drogas intravenosas es un factor de riesgo para la infeccin por VHC. En los
pases desarrollados, los consumidores de drogas intravenosas representan un
reservorio importante de VHC. En las naciones en desarrollo, sin embargo, la
reutilizacin de agujas en un entorno mdico contribuye a la transmisin del
virus. lesiones por pinchazos accidentales tambin proporcionan exposicin al
VHC; la tasa de infeccin se ha reportado que ser tan alta como 10%.
VHC puede ser aadido a la lista de enfermedades de transmisin sexual. En
individuos sexualmente promiscuos, el riesgo de infeccin se relaciona con el
nmero de parejas sexuales. La duracin del contacto sexual con un individuo
positivo para VHC tambin aumenta la tasa de transmisin. Los homosexuales
tienen una alta tasa de reactividad anti-HCV en comparacin con otros grupos
de gran actividad sexual. Aunque la transmisin sexual del VHC se ha
demostrado, no parece ser adquirida fcilmente por contacto sexual como lo
hace el VHB.
La transmisin vertical del VHC de madre a hijo se ha documentado, y el
aumento de los ttulos virales maternos se asocian con mayores tasas de
transmisin. Aunque anticuerpo HCV ha sido identificado en la leche humana
de madres positivos para el VHC, el riesgo de transmisin del VHC a travs de
la leche humana es baja.
diseminacin intrafamiliar tambin ha sido demostrada por un aumento de la
tasa de anti-VHC se encuentran en los familiares de las personas que tienen
infeccin crnica por el VHC.
El VHC se cree que tienen un efecto citoptico directo sobre las clulas del
parnquima heptico. El espectro de la enfermedad en la infeccin por el VHC
se extiende desde la deteccin del ARN del VHC sin sntomas de enfermedad
heptica crnica relacionada con el VHC. Aproximadamente el 50% de los
individuos positivos para el VHC se convierten en portadores crnicos.La
mayora de estos pacientes son asintomticos y tienen alanina
aminotransferasa normal (ALT), a pesar de ser seropositivos para el ARN del
VHC. El cincuenta por ciento de los casos de infeccin aguda por el VHC se est
a cualquiera infeccin activa crnica o crnica infeccin. Hasta un 20% de los
que tienen una enfermedad crnica desarrollar cirrosis, y estos pacientes
tienen un riesgo importante de desarrollar carcinoma hepatocelular. Aunque el
mecanismo de carcinoma hepatocelular relacionada con el VHC no es clara, un
papel oncognico directo es poco probable.
la infeccin por VHC en los nios ha sido tratada con xito con interfern
alfa, que es una protena producida por los linfocitos B y monocitos. El
interfern alfa se cree que interfieren con la produccin de protenas
virales. Aproximadamente el 40% de los nios tratados con interfern han

mostrado una normalizacin sostenida de los niveles de ALT y aclaramiento del

ARN del VHC. La cirrosis y la hepatitis autoinmune son contraindicaciones para
la terapia de interfern alfa porque puede precipitar una hepatitis fulminante
en el primero y aumentar la produccin de autoanticuerpos en el segundo. Por
desgracia, no parece posible la vacunacin contra el VHC en este momento. No
slo son los anticuerpos contra el VHC no protectora contra la infeccin, pero
una protena de la envoltura del VHC se somete a constante evolucin,
desafiando as el desarrollo de vacunas presentes. Como las tasas de HBV
disminucin infeccin debido a los programas de vacunacin universal, es
probable que el diagnstico de la infeccin por VHC se incrementar. El
potencial de VHC para causar la enfermedad crnica subraya la importancia de
la deteccin de esta infeccin en nios con alto riesgo. Aunque no existe una
vacuna actualmente disponible, la respuesta al interfern alfa ofrece alguna
esperanza para los nios HCVinfected.