Sunteți pe pagina 1din 48

BAREM DE CUNOTINE PENTRU EXAMENUL PRACTIC DE ORTOPEDIE

TRAUMATOLOGIE

1.
-

Foaia de observatie clinica in Ortopedie Traumatologie


Maxim 4 diagnostice principale
Al 3-lea diagnostic la 72 de ore de la internare
Al 4-lea diagnostic diagnosticul principal la externare
Diagnostice secundare numai la externare, comorbiditati
Pagina 2 consimtamant, interventia chirurgicala, echipa de medici +
data
- Parte subiectiva + parte obiectiva
- Dupa motivele internarii istoricul bolii actuale
- Durere caracter: mecanic/inflamator, daca cedeaza la antalgice
- Antecedente heredo-colaterale importante in patologia tumorala
- Pacientele nu pot fi la menstruatie risc mai mare, probe ale coagularii
schimbate
- Cicatrici cheloide/retractile
- Examen obiectiv
- Examen local
- Examen de specialitate: de medicina interna, neurologie etc
- Investigatii de laborator, virusologie
- Explorari functionale: EKG, viteza de conducere nervoasa/motorie,
spirometrie la cei cu scolioza si cifoza insuficienta respiratorie de tip
restrictiv
- Examene radiologice intotdeauna in doua incidente
- Examen anatomopatologic
- Epicriza + recomandari
- Evolutia si tratamentul
2. Examenul imagistic clasic: citirea si interpretarea radiografiilor
- Examenul radiologic standard dateaz de aproape 100 ani.
- explorarea radiologic rmne una dintre cele mai utile i la ndemn
metode de diagnostic imagistic.
- radiografia simpl ofer informaii simultane asupra mrimii, formei,
densitii" tisulare i arhitecturii osoase;
- aceste caracteristici interpretate n contextul clinic specific, pot sugera,
de regul, un diagnostic sau cel puin un grup posibil de diagnostice.
Citirea i interpretarea radiografiei
- Secvena logic a examinrii este: esuturi moi - os - articulaie asociere diagnostic.
- numele de pe film trebuie sa fie a pacientului n cauz;!
erorile de identificare constituie o surs potenial de confuzie privind
diagnosticul final i indicaia terapeutic.!!
Tesuturile moi
examinarea lor este adesea omisa. Examenul va observa modificarile
de forma si variatiile de intensitate.
Forma
- Planurile musculare pot fi adesea vizibile si pot releva hipotrofii sau
hipertrofii

Contururile pomelate, neregulate in jurul soldului sugereaza un


revarsat articular
- O tumefactie a partilor moi din jurul articulatiilor interfalangiene ale
mainii poate fi primul semn radiologic al unei poliartrite reumatoide
Densitatea
- Cresterea densitatii in tesuturile moi poate fi consecutive proceselor de
calcificare dintr-un tendon, un vas sanguine si sugereaza un hematon
sau un abces
- Localizarea precisa a corpilor straini necesita incidente multiple
- Scaderea densitatii tesuturilor moi se datoreaza fie grasimii (cel mai
radiotransparent testut), fie gazului
- Recunoasterea bulelor de gaz poate fi asociata cu diagnosticul precoce
al gangrenei gazoase.
Oasele
In studiul oaselor i articulaiilor se va stabili un model de investigaie
bazat pe anatomia local.
Pentru coloana vertebral, se vor evalua:
- aliniamentul general al vertebrelor,
- spaiile discale
- fiecare vertebr separat-pornind de la cap ctre pediculi, articulaii
interapofizare i apofizele spinoase.
Pentru bazin, se vor verifica:
- dac forma oaselor este simetric i poziia lor este normal,
- aspectul i poziia ramurilor pubiene i a tuberozitilor ischiatice,
- in final, aspectul capului femural, bilateral, i a extremitilor
superioare ale femurului, comparnd, ntotdeauna, bilateral.
Pe parcursul acestei evaluri se vor nota: anomaliile de form,
densitate i arhitectur.
- Osul, ca ntreg, poate fi angulat, deformat, cu canalul medular lrgit, ca
n boala Paget;
- o deformaie localizat a osului sau ngroare se poate datora unui
proces de osteoformare excesiv de tip neoosteogenetic, posibil
tumoral.
- periostul -apoziia periostal este caracteristic n: procesele
infecioase, fracturi n curs de consolidare sau n tumori maligne, cnd
au un caracter particular.
- Se va examina, de asemenea, corticala osului pentru a evidentia:
o distruciile i ntreruperile n continuitatea sa n cazul tumorilor
maligne,
o creterea de densitate osoas (osteoscleroza)
o diminuarea densitii osului (osteoporoza).
Articulatiile
Din punct de vedere radiologic, articulaia se compune din oasele care
se articuleaz i spaiile" dintre ele;
Spaiul articular" este o noiune care nu este conform strict cu
realitatea, deoarece ea este corespunztoare unui spaiu virtual ocupat
de un film de lichid sinovial i cartilajul articular radiotransparent, care
variaz n grosime de la 1 mm la 6-8 mm.
Se vor evalua:

orientarea general a articulaiei i congruena extremitilor


osoase;
- examen comparativ ntre partea afectat i cea controlateral,
normal;
Se vor identifica:
- ngustrile sau asimetriile de spaiu articular, care semnific
diminuarea de grosime a cartilajului articular, semn clasic de
artroz.
Stadiile evolutive ulterioare ale distruciei articulare(coxartroza) se
evideniaz prin:
- ntreruperea corticalelor osoase subjacente ;
- zone chistice radiotransparente;
- eroziuni periarticulare;
- osteoscleroza n oglind;
- osteofitoz marginal.
Liniile cu densitate crescut prezente n interiorul spaiului articular se
pot datora calcificrilor cartilajului (condrocalcinoz) sau meniscurilor.
Corpii liberi intraarticulari, n cazul n care sunt radioopaci, apar ca
nite pete rotunde sau neregulate care se suprapun peste structurile
normale.

3. Imagistica speciala: tipuri, indicatii


Tomografia
examen care ofer o imagine concentrat asupra unui anumit plan,
selectat.
Cnd se studiaz seciunile succesive, pot fi relevate leziuni care, n
mod normal, scap sau sunt obscure, pe radiografiile standard.
Metoda este util n diagnosticul :
- necrozei osoase segmentare;
- fracturilor cu tasare ale osului spongios; (fracturile corpurilor
vertebrale sau ale platourilor tibiale);
- leziuni mici,radiotransparente,(osteoamele osteoide i abcesele
osoase);
Foarte reputat n trecut, tomografia convenional a fost,
actualmente, nlocuit cu succes de tomografia computerizat.
Tomografia computerizat (CT, scanner)
imagini secionate" prin anumite planuri tisulare selectate, dar cu o
putere rezolutiv mult crescut.
Avantaje:
- imaginile sunt transaxiale (similare seciunilor anatomice transverse),
- expune planurile anatomice, niciodat vizualizate pe radiografia
standard.
- seciuni spaiate la intervale de 5-10 mm.
Deosebit de util n :
- evaluarea dimensiunilor tumorale;
- vizualizarea diseminrilor tumorale,
- diagnosticarea afeciunilor vertebrale (prolaps discal intervertebral,
tumori),
Rezonana magnetic nuclear (RMN)

RMN se bazeaz pe emisiile de radiofrecvena ale atomilor i


moleculelor din esuturile expuse aciunii unui cmp magnetic static.
Imaginile produse de aceste semnale sunt similare celor ale scanrilor
CT, dar prezint o calitate rezolutiv superioar i o difereniere
tisular mai rafinat.
Principalele indicaii ale acestei investigaii imagistice sunt n:
- diagnosticul precoce al ischemiei i necrozei osoase,
- diagnosticul durerilor la nivelul coloanei i a patologiei spinale
- n evidenierea mecanismelor traumatice care produc leziuni n
esuturile moi i cartilagii.
Datorit fiabilitii sale, a caracterului su neinvaziv i ecologic
(absena riscului de iradiere), asistm n prezent la o tendin de
utilizare excesiv sau abuziv a acestei metode.
De aceea, este bine de reamintit c, dei este o metod de investigaie
imagistic performant, ea nu este, totui, dect una din numeroasele
metode de investigaie i diagnostic, pe care le are, n prezent, la
dispoziie medicul.
Ecografia
Ultrasunetele generate de un traductor pot penetra o poriune de
civa centimetri n profunzimea esuturilor moi;
Cu ajutorul echipamentelor moderne, esuturile avnd densiti
variabile pot fi reprezentate sub form de imagini n diferite nuane de
gri, permind o definire anatomic rezonabil.
Afiarea simultan pe ecran ofer o imagine dinamic, mult mai util
dect cea obinuit, static, de pe plcile transparente.
Marele avantaj al acestei tehnici este c echipamentul din care este
compus este simplu i uor de transportat, chiar portabil, putnd fi
folosit aproape oriunde, neinvaziv i fr efecte secundare nocive.
In funcie de structur, diferitele esuturi sunt caracterizate ca fiind:
- hiperecogene,
- -medioecogene,
- hipoecogene sau non-ecogene.
Chisturile lichidiene sunt non-ecogene sau hipoecogene;
Organele semisolide prezint grade diferite de ecogenitate, fapt care permite
identificarea lor spaial.
Indicatii:
- 1.identificarea leziunilor profunde, chistice", cum ar fi: hematoamele,
abcesele, chisturile poplitee i anevrismele arteriale;
- 2.detectarea a fluidelor intraarticulare, efuziuni sinoviale;
- 3.monitorizarea aspectelor evolutive ale oldului iritabil;
- 4.screening, n evaluarea nou-nscuilor pentru depistarea precoce a
displaziei congenitale a oldului;
- 5.diagnosticarea rupturilor de muchi ai coafei rotatorilor la umr;
Scintigrafia
Principiu : emisia fotonic de ctre radionuclizi, captat de esuturile
specifice

Izotopul ideal este 99Te, care prezint caracteristicile energetice


optime pentru imaginile cu camera gamma. Timpul su de njumtire
este relativ scurt (6 ore), iar eliminarea sa din organism este rapid;

Un nivel de activitate sczut evideniaz rapid zonele de captare


intens din respectivul esut;
Doua faze:
o faza de perfuzie-Imediat dup injectare,cnd substana se afl nc n
torentul circulator sau n spaiile perivasculare, interstiiale ;
o faza osoas-survine trei ore mai trziu, cnd izotopul a fost captat de
os;
- n faza precoce, de perfuzie, esuturile moi, vascularizate,
periarticulare, produc cea mai ntunecat (adic cea mai activ)
imagine;
- In faza osoasa,trei ore mai trziu, aceast activitate se estompeaz i
contururile osoase devin mai clare, cea mai intens activitate fiind
prezent n esutul spongios din epifizele oaselor lungi.
- Modificrile de radioactivitate sunt semnificative cnd sunt distinct
localizate sau asimetrice.
Patru tipuri de modificri:
- activitatea crescut n timpul fazei de perfuzie, datorat perfuzrii
intense
a
esuturilor moi, este unul din semnele cardinale ale inflamaiei
(sinovita acut sau cronic);
- activitatea sczut n faza de perfuzie, mai puin ntlnit, semnific
insuficien vascular local;
- activitatea crescut n faza osoas :
- - captare izotopica excesiva n fluidul osos extracelular sau ncorporrii
avide din esuturile neo-osteogenice,
- - existenei unei fracturi, infecii, tumor local sau necroz aseptic n
curs de vindecare;
- activitatea sczut n faz osoas :
- -absenei de aport sanguin,(capului femural dup fractur de col
femural), sau
- -nlocuirea esutului osos cu esut patologic.
Indicaii :
a) diagnosticul fracturilor de oboseal sau a altor fracturi fr
deplasare, care nu sunt evideniate de radiografiile simple;
b) detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid;
c) investigarea i diagnosticarea decimentrii aseptice i septice a
protezelor implantate;
d) diagnosticarea ischemiei capului femural din necroza aseptic a
capului femural la adult;
e) detectarea precoce a metastazelor osoase.
4. Diagnosticul osteoartritei bacilare: anamnestic, clinic, biologic, imagistic
Tuberculoza vertebrala = forma cea mai comuna 50 % din cazurile de TB
osteoarticulara
Alte localizari osteoarticulare: umar, tecile tendinoase, sold, genunchi, picior,
cot, pumn
Etiopatogenie:
Propagare: diseminare hematogena de la un focar activ sau latent
(frecvent pulmonar, ganglioni limfatici, alte viscere)
Invazie articulara:

- direct: vasele sinoviale


- indirect:
-leziuni epifizare - adult
-leziuni metafizare copil
ce erodeaza osul, ajungand in final in articulatie (distrugerea cartilajului
incepe in periferie)
infectia poate porni din os sau membrana sinoviala, dar fiecare o infecteaza
rapid si pe cealalta
Leziuni bacilare: tesut de granulatie, eroziuni, necroza de coagulare, reactie
periostala si neoformare osoasa in jurul ariilor litice
Diagnostic pozitiv
Semne clinice: sunt nespecifice!!!
Generale: debut insidios, monoarticular subfebrilitate, astenie, anorexie,
scadere ponderala, transpiratii nocturne, tahicardie, anemie
Locale: dureri cu accentuare nocturna, limitare dureroasa a mobilitatii
articulatiei interesate, tumefactie, hipotrofie musculara, adenopatie regionala
Tablou biologic
Sange :
limfocite crescute
Hb scazuta
VSH crescut (pacientii cu stadii active);
Repetarea analizelor la 3-6 luni ne indica evolutia procesului
tuberculos.
Testul Mantoux (intradermoreactia):
reactie de hipersensibilizare de tip IV;

Intradermoreactia la tuberculina 2 u PPD


Confirmarea diagnosticului de tuberculoza:
1. Punctie-aspiratie, biopsie
Diagnostic de certitudine:
- analiza unui fragment de tesut (granulatii, sinoviala, os, ganglion limfatic
sau margine a unei ulceratii)
Microscopic:
- celule epiteliale inconjurate de limfocite cu sau fara necroza centrala
- foliculul tuberculos
Aspiratul sinovial:
- leucocite crescute, glucoza scazuta, mucina scazuta
- util in testele serologice
- nu este un material potrivit pentru microscopie
2. Inocularea la animalul de exerienta (cobai, porc de Guineea)
3. Examenul direct si cultura
Examen direct:

coloratie Ziehl Nielsen sau Kinyoun evidentiaza bacilul Koch ca bacil


acido-alcoolo-rezistent;
- coloratia cu auramina evidentiaza bacilul Koch la microscopia cu
fluorescenta;
Cultura:
- mediu Loewenstein-Jensen (4 saptamani)
4. Teste serologice si tehnici de biologie moleculara
Testul ADA
- Cel mai bun test de depistare precoce a TBC, simplu, necostisitor,
realizabil pe toate fluidele biologice.
- PCR Polymerase Chain Reaction - reactia in lant a polimerazei
- Testul QuantiFERON-TB (2001)
- Testul Ewer (2003)
Imagistica
Rx:
obligatoriu
modificarile radiologice sunt evidente dupa 4-8 sapt de la debutul
simptomatologiei
specificitate redusa: nu diferentiaza infectia tuberculoasa de cea cu
piogeni sau fungi
completat cu CT, RMN: pentru evaluarea extensiei leziunilor si util
pentru abordarea chirurgicala
Aspecte radiologice in osteoartrite:
pensarea progresiva a spatiului articular
osteoporoza subcondrala
eroziuni osoase periferice
distructii osoase in stadii avansate
5. Etape de evolutie a osteoartritei bacilare: semne clinice, biologice si
radiologice
Debut : bacilul Koch din zona de primo-infectie (de obicei pulmonara)
merge de obicei pe cale hematigena sau limfatica pana la nivelul
sinovialei artic unde se cantoneaza determinand sinovita bacilara
(cazeum)
sau
poate
ajunge
pana
in
canalul
medular
(medulohaversita).
Simptome generale : subfebrilitate, scadere in greutate,
inapetenta ;
Semne locale : durere nespecifica, de obicei mecanica, uneori
usoara marire de volum, durerea creste in intensitate si
determina in final impotenta functionala,
Radiologic : discreta marire de volum a interliniului articular,
osteoporoza usoara, difuza
Faza de stare : cazeumul determina distructia cartilajului si a osului,
cu formare de caverne de cazeum, abcese reci, care sunt
exteriorizate in teci tendinoase.
Simptome generale : stare alterata cu subfebrilitate, scadere in
greutate, anemie (semne de impregnare bacilara);

Semne locale : tumora alba de genunchi adica articulatie


globuloasa cu tegumente palide, circulatie colaterala, durere
permanentizata, luxatii sau subluxatii, pozitii vicioase
Radiologic : distructii osoase, luxatii/subluxatii, amputarea
capului femural, distructia acetabulului, pierderea conturului
osos, marirea acetabulului, micsorarea si apoi pierderea
interliniului articular, geode in oglinda.
Rezolutie : se rezolva focarul infectios, se refac trabeculele osoase
care sunt casante, anchiloza sau artroza
Semne generale : stare generala mai buna ;
Simptome locale : limitarea mobilitatii, pozitii vicioase,
diformitati ;
Radiologic : reaparitia conturului osos, osteorezolutie cu zone
de
osteosondensare,
ascensionarea
cu
luxatie
intracotiloidiana, anchiloza osoasa.

6. Tratamentul osteoartritei bacilare in functie de etapele de evolutie:


medicamentos, ortopedic si chirurgical
Tratamentul medicamentos
asigura vindecarea leziunilor osteoarticulare la pacientii ce nu necesita
tratament chirurgical
elimina riscul diseminarii miliare si meningeale
diagnosticul precoce si tratamentul corect vindeca fara sechele
articulare sau diformitati
prognosticul depinde de stadiul afectiunii in care incepe tratamentul
specific
Chimioterapia antituberculoasa
Tuberculostatice de prima linie:
IZONIAZIDA 5mg/kg c/zi
RIFAMPICINA 10mg/kg c/zi
STREPTOMICINA 15mg/kg c/zi
PIRAZINAMIDA 35mg/kg c/zi
ETAMBUTOLUL 30mg/kg c/zi
THIACETAZONA 150mg/zi, in asociatie cu Izoniazida, nu cu
Streptomicina
Microbiologic daca este rezistent la izoniazida si
rifampicina = mycobacterie multidrog rezistenta
Tuberculostatice de rezerva (linia a doua):
Capreomicina
Kanamicina
FLluorochinolonele(Ciprofloxacina)
Ethionamida
Cycloserina
Acid para aminosalicilic (PAS)
mai putin eficiente si mai toxice dect linia I
se administreaza la pacientii care dezvolta rezistenta
Medicamente noi:
- amikacina

- rifabutin
- claritromicina
- clofazimina
Tratamentul ortopedic
Indicatii: tuberculoza sinoviala pura, artrita in stadiile precoce, artrita
in stadiile avansate (III,IV) ale membrelor superioare
In stadii active: repaus in pozitii functionale sau atele posturale.
Imobilizarea prelungita duce la anchiloza spontana cand distructiile
articulare sunt importante.
In stadii incipiente: mobilizare intermitenta, activa, asistata 1-2 ore si
tratament medicamentos corect.
Extensia continua: corectia atitudinilor vicioase si repausul articulatiei
afectate
Sprijinul partial ajutat de crje axilare: autorizat la 3 luni de la
inceperea tratamentului tuberculostatic;
Sprijinul integral si reluarea activitatii: permise numai dupa stabilizarea
procesului bacilar;
Tratamentul chirurgical ( principii )
Indicatii:
stadii stabilizate,
precoce, inaintea aparitiei rezistentei la tuberculostatice (1-4
saptamani chimioterapice 7/7),
diagnostic incert,
leziune rezistenta la terapia medicamentoasa
Nu inlocuieste chimioterapia antituberculoasa de lunga durata
Se intervine chirurgical:
in majoritatea cazurilor (sinovectomie si debridare)
cand rezultatul terapeutic nu este satisfacator (artroplastie
excizionala pt sold si cot)
cand vindecarea a dus la o anchiloza dureroasa (artrodeza
gleznei, pumnului, genunchiului)
Se recomanda artroplastia daca boala nu a recidivat in ultimii 10 ani
(3-5 luni de chimioterapie dupa interventia chirurgicala)
Metode chirurgicale
biopsie+sinovectomie+asanare
excizie chirurgicala (focare juxta articulare) + debridare
(sinoviala, sechestre, cavitati cu cazeum)
osteotomii juxta articulare (diformitati fixate) + sinovectomie +
debridare
artrodeza in pozitie functionala (genunchi, pumn, glezna, sold)
rezectie artroplastica (cot)
artroplastia totala (sold, genunchi, dupa stabilizare + 3-5 luni de
tratament tuberculostatic postoperator)
artrodeza vertebrala corectoare (distructii osoase progresive
sub tratament, simptomatologie neurologica asociata)
Tratamentul chirurgical
Tratamentul abceselor:
epansamente articulare mari, palpabile:
punctie + aspiratie;

instilatie Streptomicina 1000mg + Izoniazida 300mg la


fiecare aspiratie;
abcese:
punctie;
drenaj chirurgical (cand punctia-aspiratie este ineficienta,
daca dau tulburari de compresiune sau cresc in volum la 2
examinari Rx succesive sub tratament tuberculostatic);
abcese paravertebrale:
drenaj chirurgical, cnd induc complicatii (tulburari de
respiratie si deglutitie, paraplegii, cresterea in volum in
ciuda tratamentului corect administrat)
ulceratii si fistule:
majoritatea se inchid dupa 6-12 saptamni de tratament
sistemic;
sub 1% din cazuri necesita excizia traiectului fistulos
TRATAMENT:
- tratamentul este medico-chirurgical si igieno-dietetic
- tratamentul medical consta in administrarea de tuberculostatice si
punerea in repaos a articulatiei; chimioterapia antituberculoasa se face
prin asocierea a 3-4 medicamete tuberculostatice, zilnic, o perioada
lunga de timp (3-9 luni) in functie de localizarea si gravitatea infectiei
urmata de administrarea intermitenta (2/7) o perioada mai lunga de
timp sub control clinic si biologic permanent, in principiu pana la
eliminarea focarului infectios.
- punerea in repaos, suplineste imobilizarea gipsata si consta in repaosul
strict la pat o perioada de 3-6 luni cu mentinerea unei mobilitati
articularea active si reluarea treptata a mersului fara sprijin, apoi cu
sprijin ajutat. In cazuri grave cu durere si atitudini vicioase se practica
imobilizarea gipsata pana la remisiunea simptomelor si normalizarea
probelor biologice.
- tratamentul chirurgical se practica in functie de cele 3 stadii ale bolii:

La debut, pentru a confirma diagnosticul se practica biopsie


sinoviala, concomitent cu sinovectomie, in scop terapeutic
Perioada de stare: excizia abceselor reci
Faza de rezolutie (sechele)=diverse int chirurgicale pentru a reda
functionalitatea articulatiei afectate; artrodeze, osteotomii,
artroplastia protetica a unei articulatii in situatia unei articulatii
vintecate de tuberculoza, dar compromisa anatomic si functional
- tratamentul igieno-dietetic=hiperproteic, hipercaloric, diversificat,
bogat in vitamine si asociat cu o cura de statiuni montane))
7. Clasificarea osteomielitelor
Osteomielita acuta a adolescentului
Se produce frecvent la varste cuprinse intre 5-15 ani, avand ca
agent etiologic stafilococul auriu sau alti germeni. Poarta de

intrare este de obicei cutanata (furuncul, plaga), otica,


amigdaliana, digestiva, urinara, respiratorie. Se produce o
bacteriemie cu localizare in metafizele oaselor lungi unde
circulatia sangvina este lenta, frecvent aproape de genunchi.
Osteomielita acuta a adultului
Osteomielita cronica

8. Diagnosticul osteomielitei acute a adolescentului: anamnestic, clinic,


biologic, imagistic
Debutul este uneori brutal, cu febra, frisoane, tahicardie, varsaturi,
agitatie, oligurie. Palparea aparatului locomotror, indeosebi metafiza
inferioara a femurului descopera o zona dureroasa, alteori durerea este
spontana si se accentueaza progresiv, apare tumefactia locala, circulatie
colaterala, tegumentele sunt calde, iar la palpare se poate decela o
impastare;
Anamneza evidentiaza un istoric sugestiv cu poarta de intrare descrisa
anterior
Examenul de laborator evidentiaza leucocitoza cu polinucleoza,
hemoculturi pozitive, VSH crescut, urocultura uneori pozitiva
Radiologic sunt semne minime: o mica reactie periostica corticala, si o
osteoporoza discreta metafizara
In cazul in care infectia nu se remite, adica VSH are in continuare valori
ridicate, leucocitoza prezenta, iar local tegumentele sunt destinse cu
caldura si durere la palpare
Radiologic se remarca un lizereu periostal care impinge corticala osoasa,
cu aspect caracteristic dupa un interval de 10-14 zile de la debutul clinic
al bolii, acesta este semnul radiologic unui abces periostic in curs de
formare care trebue evacuat, cu posibilitatea de evolutie catre
osteomielita prelungita sau chiar osteomielita cronica.
9. Etape de evolutie a osteomielitei acute a adolescentului: semne clinice,
biologice si radiologice
Din punct de vedere anatomo-patologic, se disting 2 faze :
O faza congestiva (pana la 48h) : reactie osoasa la
insamantarea microbiana, caracterizata prin vasodilatatie si
exudatie care detrmina o crestere a presiunii intraosoase
deoarece tesutul osos este rigid si lipsit de elasticitate ;
cresterea de presiune explica aparitia durerii intense si oprirea
circulatiei sangvine atat prin compresiune cat si prin tromboza
O faza de supuratie : medulita cu microabcese care evolueaza
spre periost, formand abcesul subperiostic si spre canalul
medular ; Cartilajul de crestere este o bariera impotriva
infeciei, iar distrugerea sa duce la artrita supurata ; tromboza
vasculara determina necroza osoasa cu formarea de sechestre,
iar la periferia zonei necrozate apare un proces osteogenic cu
formare de os nou sub forma de straturi concentrice.
Necroza : faza finala in lipsa tratamentului
Din punct de vedere clinic, putem deosebi faza de debut brutal cu
febra, frison, tahicardie, tahipnee, agitatie, oligurie, varsaturi si cu

examene de laborator sugestive pentru infectie : leucocitoza si VSH


crescut.
Daca tratamentul este instituit corect si prompt, evolutia de cele mai
multe ori este spre vindecare, in 4-8 zile, cu normalizarea
fenomenelor clinice si ale valorilor probelor biologice.
Alteori, chiar in ciuda unui tratament bine condus, evolutia poate fi
nefavorabila catre un abces periostic sau catre osteomielita cronica .
10.Tratamentul osteomielitei acute a adolescentului
Se instituie de urgenta cu administrarea de antibiotice in doze masive,
se imobilizeaza in aparat gipsat regiunea afectata si se administreaza un
tratament adjuvant(reechilibrarea hipovolemica, administrarea de
vitamine, transfuzii de sange, ser glucozat, gama-globuline).
Interventia chirurgicala se impune in caz de abces colectat si se continua
tratamentul medicamentos pana la normalizarea VSH-ului
Daca dupa drenajul abcesului semnele subperiostice persista, poate fi
necesara trepanatia minima la nivelul focarului.
11.Osteomielita acuta a adultului
Se produce in conditii anatomice diferite decat la adolescent
Sudura cartilajului articular favorizeaza comunicarea intre
metafiza si epifiza cu risc de artrita supurata mai frecvent
decat la adolescent si copil
Scleroza periostului si rezistenta scazuta la infectie a maduvei
oasoase fac ca localizarea sa fie esentialmente diafizara,
abcesul periostal neputandu-se dezvolta datorita aderentei
periostului la corticala
Clinic, debutul este adeseori polimorf, fara semne acute evidente,
evoluand cu o stare febrila sau subfebrila o lunga perioada.
Radiologic, se constata o imagine osteolitica mai mult sau mai putin
limitata, inconjurata de o zona sclerotica, de osteocondensare diafizara
Rareori se pune in evidenta un abces central sau geode de sechestru
osos in interior, imaginea tipica de osteomielita cronica spre care a
evoluat osteomielita acuta nediagnosticata si netrata in timp util.
12.Osteomielita cronica: clasificare
Osteomielita cronica ca faza evolutiva a unei osteomielite acute a
copilului
evolutie cronica intrerupta de pusee acute: durere, febra,
fistulizare, retentie de puroi, urmate de aparenta vindecare ->
cronicizare -> complicatii locale si generale (amiloidoza
hepato-renala)
Osteomielita cronica de la inceput: sunt forme rare, caracterizate de
absenta episodului acut, nu exista fistule si nici supuratie evidenta,
durerea fiind simptomul principal
Osteomielita hiperostozanta si necrozanta (Trelat) caracterizata
prin durere care pare calmata de repaos, clinic se observa o
ingrosare diafizara dura sugerand existenta unei tumori,
culturile din biopsie fiind insa pozitive pt stafilococ de obicei

Abcesul central al osului (Brodie): durere locala cu exacerbare


nocturana, Rx arata o cavitata metafizara inconjurata de o
zona de condensare
Abcesul osifluent cronic (osteoperiostita albuminoasa Ollier):
colectie lichidiana de volum apreciabil ce sugereaza un abces
rece, intraoperator se observa aspectul lichidului de albus de
ou.
Osteomielita cronica sclerozanta Garre

13.Diagnosticul osteomielitei cronice


Clinic local: tegument retractat, aderent, cianotic, sau edematiat cu
amiotrofie intinsa a membrului, numeroase cicatrici retractile post-fistule
sau de la interventii chirurgicale anterioare
Radiografie: zona centrala de osteoliza bine circumscrisa incadrata de o
zona de osteoscleroza masiva, sechestru; semne de distructie si
reconstructie osoasa, caracteristica este hiperostoza care ingroasa si
deformeaza osul, pe acest fond apar geode si zone de sechestre.
14.Tratamentul osteomielitei cronice
Tratament general: corectarea eventualelor anemii sau diferitelor
deficiente si stimularea rezistentei antiinfectioase a organismului
Tratament antibiotic: antibioterapie conform antibiogramei, insa nu pot
ajunge la microorg din abcese, geode sau sechestre
Tratament chirurgical: excizia completa a traiectelor fistuloase si a
leziunilor infectate ale partilor moi si a osului urmata de acoperire
cutanata cu instilatie-aspiratie cu antibiotice o perioada lunga de timp
15.Osteita cronica posttraumatica
Complicatia majora a fracturilor deschise dar si una dintre complicatiile
cele mai grave ale interventiilor chirurgicale osoase cu focar dechis.
Germenul cel mai frecvent incriminat este stafilococul auriu
Circumstantele clinice in care se pune in evidenta osteita posttraumatica
difera:
Evidenta, urmare a unei supuratii postoperatorii sau
postrtraumatic imediat
Intr-o pseudartroza sau intarziere de consolidare aparent
inexplicabila la care se observa semne radiologice sugestive:
reactie de osteoliza in jurul suruburulor, demontaj progresiv al
materialelor de osteosinteza
Tarziu la o mare distanta de osteosinteza fara probleme la
inceput, cand apar semne de osteita cronica
Examenull local pune in evidenta unul sau mai multe traiecte fistuloase,
un tegument cu tulburari trofice, si ingrosarea membrului sau amiotrofie
dupa lungi imobilizari, redoare articulara. Starea generala este buna, fara
subfebrilitate sau febra, leucocitoza si probele inflamatorii sunt normale
sau usor crescute.
Evolutia spontana este catre complicatii locale, generale si la distanta.
Local, calusul voluminos si dureros antreneaza o infirmitate progresiva

Osul devine porotic, favorizand aparitia fracturilor pe os patologic, fragil


Articulatiile sub si supraicente sunt in redoare sau chiar anchiloza
datorita imobilizarii prelungite sau sediul unei artrite supurate de
vecinatate. Partile moi din jurul fistulei sunt atrofice cu edem cronic sau
cu transformare epiteliomatoasa a fistulei
Starrea generala se poate altera progresiv cu anemie si hipoproteinemie
sau chiar amiloidoza hepato-renala.

16.Descrierea radiologica a infectiilor osoase

17.Tumorile osoase: clasificare


Terminologie: Benign / Malign.
Tumori benigne cu malignitate local: benigne n sensul histologic al
termenului, dar maligne prin tendina la extensie local i la recidive
(osteoblastoame agresive, fibroame desmoide);
Tumori maligne cu slab difereniere histologic: celulele canceroase
sunt relativ rare i vindecarea este foarte probabil dac exereza este
carcinologic (unele condrosarcoame).
Metastaze benigne: tumori osoase benigne dar cu potenial malign
(tumora cu celule gigante, condroblastomul).
Clasificarea se face in functie de aspectul histologic si citologic, avand
in vedere aspectul extrem de polimorf al acestor tumori
Tumori cu diferentiere osoasa exclusiva sau predominanta,
benigne (osteom, osteoid, osteoblastom) sau maligne
(osteosarcom)
Tumori
cu
diferentiere
cartilaginoasa
exclusiva
sau
predominanta, benigne (condrom, condroblastom, fibrom
condromixoid) sau maligne (condrosarcom)
Tumori cu punct de plecare medular ( ale tramei conjunctive:
fibrom desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros malign; ale
sistemului hematopoetic: limfom, mielom, plasmocitom; rare
ale sistemului nervos: neurinoame, vascular: hemangioame,
angiosarcoame; sau grasos: lipom, liposarcom)

Tumori inclasificabile categoric:


Sarcomul Ewing ar putea fi clasificat in categ tumorilor
medulare
Tumorile cu celule gigante nu au o celularitate clasificabila
generic
Anumite sarcoame nediferentiate, neclasate sau in asteptare
Leziuni pseudo-tumorale, incluse de majoritatea autorilor intre
tumori, in ciuda absente proliferarii tumorale mono sau
pluricelulare; este vorba de fapt de leziuni distrofice sau
displazice, consecinta a unei tulburari de dezvoltare osteocartilaginoasa, strans legate de cresterea scheletului. Exemple:
osteom, infarct osos, chist anevrismal, lacuna metafizara, chist
osos solitar.
Leziunile multifocale cum este boala exosstozanta (maladia
Ombredanne),
encondromatza(maladia
Ollier),
displazia
fibroasa (maladia Jeffe), neurofibromatoza, osteosarcomatoza.
Varsta este o notiune capitala in definirea tipului de tumora. Astfel la
copil si adolescent unele maladii sunt exceptionale: metastazele,
tumorile cu celule gigante, fibrosarcom, reticulosarcom, plasmocitom.
Dimpotriva anumite afectiuni se evidentiaza doar la pubertate: chist osos
esential tipic, fibroamele nonosifiante, etc.
Localizarea reprezinta de asemenea un criteriu de clasificare:
Exo sau endoosoase
Regiunea anatomica, cele mai frecvente sedii sunt :genunchi,
sold, bazin, umar, rahis
Tumora endoosoasa punctul de plecare: epifizar(tumora cu
celule gigante), metafizar sau diafizar, in functie de care se
orienteaza diagnosticul clinic si radiologic.
Tumora exoosoas tumora cu punct de plecare la periost /
placa diafizar (exostoza osteogenic, condrosarcomul,
sarcomul
juxtacortical),
ori
invadarea
prilor
moi
(osteosarcom, tumor Ewing).

18.Diagnosticul tumorilor osoase: anamnestic, clinic, biologic si radiologic


Anamneza i examenul clinic general
- Diagnosticul tumorilor depinde nc mult de istoricul afeciunii i
examinarea clinic.
- Istoricul simptomatic descris de pacient care furnizeaz informaii
asupra perioadei de evoluie a tumorii precum i date valoroase
privind factorii etiologici.
- Examenul fizic - informaii care nu pot fi evideniate de imagistic.
Simptomatologia
O tumor osoas se poate schematic manifesta prin trei tipuri de
semne clinice:
- asimptomatic,
- algic sau/i modificare de volum a membrului
- fractur spontan.
a. Formele asimptomatice

Tumora este descoperit ntmpltor, n cursul unui examen radiografic


practicat cu un alt scop sau cu ocazia unui bilan al ansamblului scheletului,
n cutarea unor alte localizri a unei tumori deja cunoscute.
Leziunea plurifocala este foarte important deoarece orienteaz diagnosticul:
metastazele, displazia fibroas (adult), encondromatoza, boala exostozant,
displazia fibroas (copil).
b. Formele simptomatice
Tumora se dezvolt la suprafaa osului determinnd apariia unei formaiuni
palpabile, evident n prile moi, pe care le deformeaz.
Durerea este simptomul cel mai frecvent, fie secundar extensiei endoosoase
a tumorii, fie datorat unor microfracturi.
SEMNE CLINICE

durerea

deformarea

fractura pe os bolnav
c. Fractura spontan
Fractura spontan - puin dureroas i fara valoare diagnostic n sine,
deoarece se poate produce att n tumorile benigne ct i n cele maligne sau
n formele pseudotumorale (chist esenial humeral proximal).
Consolidarea acestor fracturi se realizeaz, pentru tumorile benigne n
intervalul normal admis, fiind posibil i n caz de metastaze.
Cele mai frecvente fracturi spontane se produc, la adult, pe metastaze i, la
copil, pe chist esenial al osului.
Examenul imagistic al tumorilor
Rx standard
CT
IRM
Scintigrafie
Ecografie
Angiografia
Radiografia
- esentiala n evaluarea diagnostic;
- Obligatoriu radiografii ale regiunii afectate n incidene standard, fa i
profil;
- n multe cazuri radiografia singur poate pune diagnosticul, nefiind
necesare alte examene suplimentare;
- Alteori, ca n osteosarcom, este necesar aprofundarea investigaiilor
prin scanner i RMN, pentr a preciza exact extensia intramedular i
extracortical, i pentru a stabili stadializarea i planul terapeutic;
- Radiografia - date privind originea tumorii: epifizar, metafizar sau
diafizar.
- Tumorile
epifizare
sunt,
de
regul,
benigne
(condromul,
condroblastomul la copil, tumora cu celule gigante la adult);
- Tumorile metafizare - maligne primitive (osteosarcomul);
- Tumori diafizare - sarcomul Ewing, mielomul multiplu, limfomul malign
RADIOGRAFIA CONVENIONAL

ntinderea leziunii

Agresivitatea leziunii

Distrucie osoas (Osteoliz)


Formare osoas (Osteocondensare)

Osteogenez periostal (Racie periostic)


Biopsia tumoral
- Este ultima investigaie naintea stadializrii, deoarece ea poate
influena imagistica, n special RMN-ul.
- n cele mai multe cazuri imagistica ajut chirurgul n alegerea celui mai
bun loc pentru biopsie, adic a celui mai bun esut pentru diagnostic
care se gsete la periferia tumorii, la limita cu esutul normal.
- Probleme ale biopsiei:
o dimensiuni mici ale probei bioptice n raport direct cu experiena
limitat a anatomopatologului;
o localizarea inciziei cutanate;
o abordul pentru prelevarea de esut bioptic, n raport cu
experiena limitat n domeniu a chirurgului care o efectueaz;
o risc de contaminare a unor structuri vitale.
Stadializarea tumorilor
Stabilirea cu exactitate a stadiului evolutiv al tumorii are o foarte mare
importan n conceperea planului terapeutic i a prognosticului vital.
Sistemul preferat i acceptat unanim este cel propus de Enneking.
El clasific tumorile n trei stadii (I, II, III) pe baza aspectului biologic i
anatomo-patologic ca i pe probabilitatea metastazrii n ganglionii
limfatici regionali sau la distan:

stadiul I sarcoame cu grad mic de malignitate, cu mai puin de 25%


risc de metastazare;
stadiul II sarcoame cu grad ridicat de malignitate, cu peste 25%
anse de metastazare;
stadiul III tumori, cu grad mic sau mare de malignitate care dau
metastaze la distan (ganglion limfatic sau organ).
Enneking clasific mai departe tumorile pe baza aspectului:
o intracompartimental (tip A);
o extracompartimental (tip B);

19.Indicatiile imagisticii speciale in diagnosticul si urmarirea tumorilor


osoase
Scintigrafia osoas
evideniaza gradul de activitate osteoblastic.
Cea mai bun indicaie pentru scintigrafia cu 99Te o reprezint leziunile
multiple suspecte cum ar fi: carcinoamele multiple, mielomul multiplu
i limfomul osos.
n tumorile metastatice, scintigrafii seriate pot realiza o bun urmrire
a pacienilor n privina eficacitii tratamentelor pe cale sistemic.
Computer-tomografia (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN)
proceduri imagistice de vrf care sunt utilizate n situaii clinice bine
selectate.
Computer-tomografia are cea mai bun indicaie n leziuni mai mici
care afecteaz corticala osului, cum sunt osteomul osteoid la oasele
lungi i osteoblastomul scheletului axial.

n cazurile care intereseaz cu preponderen prile moi, RMNul este


superior CT-ului, cu excepia cazurilor n care exist un intens proces
de calcificare, ca n cazul miozitei osifiante sau a condrosarcomului
periferic.
CT-ul este actualmente metoda imagistic principal de stadializare a
unui sarcom sau cnd se caut leziunile metastatice pulmonare sau
abdominale.
RMN-ul, care a aprut mai recent dect CT-ul i gsete cele mai multe
utilizri n evaluarea leziunilor de pri moi non-calcificate.
Spre deosebire de CT, RMN-ul permite o excelent vizualizare att n
plan longitudinal ct i n plan axial. El poate evidenia anatomia
prilor moi, incluznd vase i nervi, eliminnd nevoia de arteriografie
i mielografie

20.Tumori benigne: chist osos esential, osteocondrom, encondrom, tumora


cu mieloplaxe, displazia fibroasa
Tumora cu mieloplaxe=se situeaza in zona de tranzitie a tumorilor
maligne si benigne. Poate avea carcter benign (dupa excizie un apar
recidive), forma agresiva (tumori cu cateva atipii nucleare, apar recidive
dupa excizie si metastaze pulmonare benigne), forma maligna; are punct
de plecare epifizar;
Pe radiografie: zona litica, epifizara, situata excentric care
reduce corticala la o dunga fina, formele inactive au imagini
septate, cu aspect de fagure de miere sau bule de sapun cu
respectarea corticalei, in formele maligne septurile dispar,
determina reactie periostala.
Osteocondrom= cea mai frecventa tumora benigna, provine din noduli ai
cartilajelor de crestere care herniaza prin periost inafara osului si care au
tendinta la crestere pana la pubertate, maturizarea scheletului se
insoteste de oprirea in crestere a tumorii
Sediul este metafizar

Clinic este asimtomatic, rar se manifesta prin durere sau prin


senzatia de acrosaj in miscare, radiografia conventionala pune
in evidenta o formatiune tumorala care este in prelungirea
corticalei osoase, fara reactie periostala si fara afectarea
tesuturilor din jur

Tratamentul se poate efectual la sfarsitul perioadei de


crestere si consta in excizia marginala a tumorii(tumora cu
baza de implantare)
Interventia va fi motivata de criteriile: jena estetica,
suspiciunea de transformare maligna
Encondrom: formatiune tumorala benigna situata la nivelul diafizei in
special a oaselor mici, determina largirea circumferintei osului si
fragilizarea corticalei, determinand un risc crescut de fractura
Tratamentul consta in excizia formatiunii cu chiuretaj si
plombarea cavitatii restante cu allogrefa din creasta iliaca
Displazie fibroasa: este o formatiune pseudo-tumorala,pcu aspect de
fagure de miere, cu punct de plecare metafizar, radiografic se identifica
o lacuna osoasa care sufla si impinge corticala, subtind-o fara a o rupe,

fara reactie periostala si cu aspect normal a osului vecin; poate


determina fracturi patologice.
21.Tumori maligne: osteosarcom, condrosarcom, sarcom Ewing, mielom
multiplu
Osteosarcomul: cea mai frecventa tumora maligna a osului; caracteristic
este formarea de tesut osos de catre celulele tumorale, apar si calcificari
care in timp duc la scleroza neregulata, aspect de raze de
soare+triunghiul mortii al lui Codman
Clinic se descopera o masa de os sensibil(dureroasa si
tumefiata), durerea fiind variabila ca si intensitate, durerea
devenind mai tarziu violenta, cu exacerbari nocturne descrisa
de bolnav ca o senzatie de ruptura a osului
Examenul radiologic releva osteoliza centrala, fina eroziune
corticala, ulterior la nivelul unei metafize apar imagini de
osteoliza, osteocondensare si reactie periostica intensa
Condrosarcomul: tumora malinga, a carei celule det producerea de tesut
cartilaginos si uneori asociat unui tesut fibros
Simtome: durere si tumefactie
Radiologic: geoda centrala, policilica, cu corticala integra si
fara reactie periostala, masa tumorala dezvoltata in partile
moi, aderenta la os
In evolutie poate da metastaze pulmonare si de asemenea
invazia structurilor vecine
Sarcomul Ewing: cea mai frecventa tumora osoasa primitiva la copil
Isi are originea in elementele medulare hematoformatoare
Tumora se descopera de obicei tardiv, cand apar semnele
clinice de tipul tumefiere si durere, uneori exista un context
inflamator: febra, astenie, slabire, acestea indicand un
prognostic negativ
Radiologic: osteoliza, insotita de reactie periostala sub forma
unor lamele longitudinale osoase=aspect de foi de ceapa
Extensia in tesuturile moi, vizibil radiografic, poate masca
leziunile subjiacente
Mielomul multiplu: apare prin proliferare anarhica a celulelor
plasmocitare ale maduvei osoase, elementul caracteristic este nodulul
mielomatos, evolueaza catre erodarea lamelelor osoase, depasirea
barierelor corticale si periostale, fragilizarea osului cu fractura pe os
patologic
Stare generala alterata cu astenie, febra neregulata, slabire,
interesare renala, pulmonara, gastroenterologica
Durerile sunt ciclice, profunde, preceperea de tumefactii
osoase: formatiuni rotunde, renitente, semn inconstant dar de
mare val diagn
Exista 3 forme: unica, multipla, difuza
Radiografie: osteoliza multifocala cu sediul pe scheletul axial
craniu ciuruit de alice, tasari vertebrale, rar geoda singulara
care sufla osul

Examenele de laborator arata: anemie, VSH crescut,


hiperuricemie, hipercalcemie, hiperpotasemie, prot BenceJones

22.Tratamentul tumorilor osoase


Tumorile benigne
Tratamentul tumorilor osoase benigne este n ntregime apanajul chirurgului
ortoped, fr aportul oncologului pentru chimio sau radioterapie.
n cele mai multe cazuri tumora este asimptomatic i nu necesit de loc
tratament.
Conduita:
o examen radiologic de rutin ce poate descoperi tumora;
o examen radiografic anual, cu supraveghere medical a tumorii,
pentru a nu rata momentul unei eventuale diferenieri spre
malignizare (condrom-condrosarcom).
Tumora simptomatic
Cnd tumora este suficient de mare, determin jen funcional, este
dureroas sau fragilizeaz osul cu risc de fractur patologic, atitudinea
chirurgical se impune.
Conduita terapeutic de elecie:
o abordarea tumorii prin trepanaie osoas,
o chiuretaj al esutului tumoral cu avivarea pereilor cavitari,
o plombare a defectului osos cu gref osoas spongioas sau
cortico-spongios.
Cand tumora este:
o situat la o extremitate osoas (falanga unui deget, capul
peroneului);
o mare, inestetic;
o determin jen funcional (compresiune pe vase, nervi);
o prezint semne clinice i radiologice de nelinite celular i
tendin spre difereniere tumoral malign.
Amputaia extremitii osoase afectate.
Tumorile maligne
La ora actual, clasificarea stadial clinic, asigur, n mare, n practica
curent, posibilitatea stabilirii unui prognostic i a unei strategii
terapeutice coerente.
Obiectivul oricarei strategii terapeutice: distrugerea n totalitate a
celulelor tumorale, oricare ar fi localizarea lor.
n acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei
faze: local, regional i general.
Indiferent de secvenele tratamentului, dou principii vor fi respectate
cu strictee:
- tratamentul ct mai precoce i ct mai intens al diseminrii
metastatice infraclinice;
- prezervarea integritii i continuitii membrului afectat cu
asigurarea vindecrii definitive a tumorii.
Principalele modaliti terapeutice care pot asigura succesul n acest
dificil domeniu sunt:

chimioterapia,
radioterapia i
chirurgia, care joac diverse roluri ntr-o aciune terapeutic
multidisciplinar.
Chimioterapia
- Considerat pn de curnd ca un tratament adjuvant, reprezint
actualmente unul din pivoii centrali ai terapiei n tumori.
- Polichimioterapie secvenial de lung durat n secvena urmtoare:
3-4 zile de tratament n fiecare lun timp de 6-12 luni.
- Dozele, produsele i detaliile de administrare sunt variabile n timp i n
funcie de coal sau experien n domeniu.
- Produsele cele mai utilizate actualmente sunt:
o adriamicina (produs intercalant),
o cis-platina,
o ciclofosfamidul (produse alkilante),
o metrotrexatul (produs antimetabolic).
Aceast chimioterapie va ncadra tratamentul local: una sau dou cure
nainte, reluate apoi pentru mai multe luni.
Progresele remarcabile ale chimioterapiei moderne sunt legate de:
o aparitia unor noi medicamente eficace (mitomicina C,
adriamicina, cis-platina);
o noi modaliti de administrare:
n perfuzie continu, cu dozaj plasmatic;
n perfuzie localizat, pe cale intraarterial;
ncapsulate n lipozomi termolabili.
Aceste protocoale de administrare a unor medicamente din ce n ce mai
eficiente au contribuit la ameliorarea substanial a controlului local n
anumite tumori i la prevenirea apariiei de metastaze, cu ameliorarea
evident a speranei de via i supravieuire.
Radioterapia
- Reprezint un alt pilon de baz n trepiedul terapeutic al tumorilor
maligne.
- Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferit i
poate fi astfel sistematizat:
o tumori maligne foarte radiosensibile, n care, prin definiie,
radioterapia ocup un loc foarte important n tratament. Ex.
Limfomul osos non-hodgkinian (reticulo-sarcom sau tumora
Parker-Jackson), plasmocitomul solitar, sarcomul Ewing;
o tumori maligne de radiosensibilitate intermediar, cum sunt:
osteosarcomul, tumorile cu celule gigante;
o tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul,
fibrosarcomul.
o Radioterapia n tratamentul tumorilor maligne secundare
(metastaze osoase) este absolut esenial. Ea are un efect
antalgic, de recalcifiere i de decompresie medular.
o Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele dup
tumor de sn, prostat, plmn.
o Tumorile benigne beneficiaz prin excelen de chirurgie, dar
radioterapia i poate gsi uneori locul n tratamentul anumitor
o
o
o

forme i localizri: angiomul vertebral, anumite chisturi


anevrismale, unele granuloame eozinofile i n unele tumori cu
celule gigante, benigne.
Tratamentul chirurgical
- Este difereniat, n raport direct cu limitele tumorale.
- Enneking propune o codificare n patru tipuri de chirurgie innd cont,
n primul rnd, de extensia tumorii.
Chirurgie intralezional
- In care planul de clivaj se situeaz n contact intim cu tumora putnd
lsa aici resturi macroscopice i const n exerez simpl i chiuretaj,
cu sau fr umplerea cavitii vidate de coninut.
Chirurgie tumoral marginal
- In care planul de clivaj se gsete n esutul reacional peritumoral, cu
risc de a lsa aici cteva mici insule microscopice de celule tumorale.
- Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt rezecia marginal a unui
osteom osteoid, a unui osteoblastom sau a unei tumori cu celule
gigante puin agresiv;
Chirurgia tumoral larg
- In care planul de exerez trece la distan de tumor, n esut sntos,
dar rmne intracompartimental.
- Se ridic tumora n bloc, adic ntreg fragmentul osos n care s-a
dezvoltat tumora, zona adiacent de pri moi invadate i cicatricea
cutanat cu zona de biopsie i esuturile din jur.
- Riscul este de a lsa pe loc aa-numitele skip metastaze;
- Este tehnica cea mai clasic pentru tratamentul osteosarcoamelor i a
condrosarcoamelor care au avut n prealabil chimioterapie. Ele pun
probleme de reconstrucie articular, adesea foarte dificile.
Chirurgia tumoral radicala
- In care leziunea tumoral, pseudocapsula sa i zona periferic, precum
i osul invadat tumoral, sunt ridicate n bloc.
Acest tip de chirurgie impune cel mai adesea amputaia membrului respectiv
- Indicaia privind unul sau altul dintre tipurile de chirurgie amintite, ine
cont de clasificarea stadial a lui Enneking care are la baz trei criterii:
grad de malignitate, situaia anatomic i putere metastazant.

Stadializarea chirurgical a tumorilor maligne dup Enneking


n aceast stadializare simbolurile au urmtoarea semnificaie:
G1 malignitate sczut;
G2 nalt grad de malignitate;
T0 tumor perfect nchis ntr-o capsul;
T1 tumora se ntinde dincolo de pseudocapsula sa sau de esutul
peritumoral, dar rmne ntr-o loj anatomic nchis;
T2 tumora se ntinde dincolo de o loj anatomic sau se dezvolt de la
nceput ntr-un spaiu celulo-grsos fr limite precise;
M0 fr metastaze;

M1 cu metastaze.
Indicaiile terapeutice
- Pentru tumorile maligne, innd cont de stadializarea Enneking i
tipurile de chirurgie care pot fi aplicate, indicaiile pot fi astfel
sistematizate:
- leziunile maligne cu o slab malignitate (G1 M0) beneficiaz de:
o rezecie larg, dac ele sunt intracompartimentale (T1);
o rezecie larg cu sacrificiu vasculo-nervos sau amputaie, dac
ele sunt extracompartimentale;
- leziunile maligne cu un nalt grad de malignitate (G2 M0) beneficiaz
de:
o rezecie radical sau larg cu tratament complementar, dac ele
sunt T1;
o rezecie radical cu tratament complementar, dac ele sunt T2;
- leziunile maligne metastatice (G1 sau G2, T1 sau T2 i M1), cu
malignitate joas sau nalt beneficiaz de o chirurgie radical sau
paliativ local sau o eventual ablaie a metastazelor.
- Rezeciile largi se nsoesc de mari pierderi de substan osoas.
- Refacerea continuitii osului n aceste cazuri se face, fie prin aport de
masive grefoane corticospongioase, sub form de auto sau allogrefe
crioconservate.
- Cnd rezecia este important i se dorete pstrarea membrului se
apeleaz la diverse procedee de reconstrucie asociate rezeciei, cum
este cazul operaiei de rezecie-reconstrucie-artrodez (operaia
Juvara-Merle DAubign) indicat n reconstrucia dup tumori ale
extremitii inferioare de femur sau superioare de tibie.
- Enneking, n 1977, a propus utilizarea unui transplant metafizodiafizar,
lsnd intact masivul epifizar al osului distal sau utilizarea ca grefon
interpus a peroneului, vascularizat sau nevascularizat.
- Campanacci preconizeaz seciuni osoase oblice pentru a ameliora
contactul ntre diferitele piese osoase.
- Indicaiile de elecie a acestui tip de intervenie sunt n:
o tratamentul tumorilor maligne interesnd femurul distal sau tibia
proximal
o tumorile potenial maligne sau benigne agresive care au distrus
mecanica articular (tumora cu celule gigante).
- Rezecia ntins pentru tumori ale femurului proximal nu poate
beneficia de o reconstrucie cu grefon sau reconstrucie artrodez.
- n aceste cazuri reconstrucia se va realiza cu ajutorul unei proteze
masive, de concepie i realizare special, cu caliti i rezisten a
materialelor, mai performante dect n cazul protezelor femurale
simple, cu posibiliti de ataare n jurul lor, n manon, a unor
allogrefe masive.
- Indicaiile unei rezecii-reconstrucii cu protez sunt, n principal, n
tumorile cu malignitate histologic sigur, sau cnd volumul tumoral i
fragilizarea osoas a unei tumori benigne interzice orice procedeu
conservator de chiuretaj-plombaj-osteosintez.
- Problemele ridicate de reconstrucia protetic sunt multiple:
o asigurarea unei bune stabiliti a oldului protetic, n ciuda
ntinderii rezeciei musculare periarticulare;

asigurarea unei fixri solide prin cimentare sau osteointegrare;


evitarea resorbiei corticale secundare n jurul implantului;
asigurarea unui joc de lungimi satisfctoare pentru a permite
egalizarea membrelor.
Proteza masiv de reconstrucie a genunchiului este unul din
procedeele de reconstrucie:
o rezecia unei tumori de extremitate inferioar de femur;
o extremitate superioar de tibie.
Permite restabilirea continuitii scheletului, cu conservarea mobilitii
n articulaia genunchiului.
o
o
o

23.Descrierea radiologica a tumorilor osoase


Radiografia furnizeaza, de regula, dae privind originea tumorii: epifizara,
metafizara sau diafizara.
Tumorile epifizare sunt, de regula, benigne (condromul, condroblastomul la
copil, tumora cu celule gigante la adut). Tumorile maligne primitive, cum este
osteosarcomul se localizeaza in regiunea metafizara, in timp ce alte tumori
maligne, precum sarcomul Ewing, mielomul multiplu si limfomul malign sunt
tumori medulare si diafizare.
O tumora care ia punct de plecare pe suprafata unui os lung poate fi benigna
(osteocondrom), dar poate fi si un sarcom cu un grad scazut de diferentiere
(sarcomul paraosteal). Desi se pot confunda uneori, tumorile benigne si
maligne pot fi, totusi, diferentiate pe baza unor criterii certe, cum ar fi varsta,
localizarea tumorii (in care os si in ce zona anume anume din os), aspectul
radiografic.
Restul stagiu!!!!!!!!!!
24.Clasificarea artropatiilor
Artopatii inflamatorii
Infectioase:
specifice(TBC)
si
nespecifice(stafilococ,
haemophilus, e.coli)
Neinfectioase: reumatoide (poliartrita, spondilita ankilopoetica)
Artopatii non-inflamatorii artroze
Idiopatice/primare=fara cauza, de obicei bilateral
Secundare=pot aparea in urma unor diformitati (congenitale),
secundare artropatiilor infl (poliartrita, spondilita), etiologie
infectioasa, tumorala, traumatica
Artropatii metabolice: guta, condrocarcinoza, oconona
Artropatii asociata bolilor inflamatorii ale tractului digestiv
Osteocondrozele
25.Artropatii inflamatorii: clasificare
Date de poliartritta reumatoida
Spondilita ankilopoetica
Artrita psoriazica
Artrita reumatoida juvenila
Artrita asociata afectiunilor inflamatorii ale tubului digestiv

26.Polartrita reumatoida: diagnostic clinic, biologic si imagistic


Afeciune inflamatorie cronic sistemic, poliartrita reumatoid este o boal
invalidant, caracterizat prin modificri articulare i sinoviale;
Modificri articulare i anatomopatologice sinoviale sunt ntlnite la toi
pacienii;
La fiecare pacient se ntlnete o gam variat de manifestri sistemice i
articulare, un prognostic diferit i diferene n datele serologice precum i o
zestre genetic proprie.
Cauza nu este cunoscut, dei boala apare ca un rspuns la un agent
patogenic, la un pacient predispus genetic;
Factorii posibili declanatori pot fi:
o infeciile virale,
o bacteriene sau cu micoplasma,
o antigenele endogene sub forma factorului reumatoid,
colagenului i a mucopolizaharidelor.
Afectarea articular este simetric, cuprinznd articulaiile:
o Pumnului
o Mainii(MPh-iene,Iph-iene),
o cotului,
o coloanei cervicale,
o oldului,
o genunchiului i gleznei;
Manifestrile extraarticulare includ:
vasculita,
pericardita,
nodulii cutanai,
fibroza pulmonar
pneumonia.
Aspecte clinice ale poliartritei reumatoide
a aspect fusiform al articulaiilor interfalangiene i a pumnului;
b debutul poliartritei printr-o sinovit reumatoid localizat
monoarticular (genunchi);
c nodului reumatismali;
d deformaii tipice ale degetelor minii n vreascuri btute de vnt
Epidemiologie
Poliartrita reumatoid apare de 2-4 ori mai frecvent la femei dect la
brbai.
Boala apare la toate categoriile de vrst dar crete n inciden odat
cu imbtrnirea, cu un vrf intre 40 i 60 de ani.
75% dintre pacienii cu poliartrit reumatoid au n circulaie factorul
reumatoid, care este un anticorp mpotriva anticorpilor IgG.
Poliartrita reumatoid stadii evolutive anatomo-patologice
a articulaie normal;
b stadiul I: sinovit cu tumefacia articular;
c stadiul II: distrucie articular
precoce cu eroziuni periarticulare;

d stadiul III: distrucie articular avansat i diformitate articular;


Imagistic
Modificrile radiologice precoce din poliartrita reumatoid constau n:
o tumefacia articulaiilor periferice mici,
o eroziuni osoase marginale
o pensarea spaiului articular apare mai trziu i este uniform,
spre deosebire de pensarea neuniform care este observat n
artroze
o osteoporoz regional, spre deosebire de scleroza prezent n
artroze.
Modificrile avansate constau n:
o resorbia osului,
o diformitile,
o luxaiile i fragmentarea osoas n articulaiile afectate
Se mai observ:
protruzie acetabular la olduri,
subluxaia radio-cubital inferioar si MPh
Poliartrita reumatoid aspecte radiografice
a coxit reumatismal evoluat;
b osteoartrit evoluat de genunchi (artrit-artroz);
c, d, e modificri radiologice n evoluie ale minii: osteoporoz
periarticular i aspect fusiform al prilor moi (c), eroziuni juxtaarticulare (d); deformaii i instabilitate cu luxaie
metacarpo-falangian(e)
27.Spondilita anchilopoietica: diagnostic clinic, biologic si imagistic
Artrit inflamatorie seronegativ (factor reumatoid negativ)
SA const in: sacroileit bilateral asociat sau nu spondilitei i uveitei.
Boal progresiv,cu diagnostic ntrziat datorit nespecificitii simptomului
precoce reprezentat de durerile la nivelul coloanei lombare
Criteriile de diagnostic clinic :
- dureri i mobilitate limitat a coloanei lombare,
- expansiunea toracic sczut
- sacroileit.
- Implicarea articular este n principal axial, incluznd toate poriunile
coloanei vertebrale, articulaiile sacro-iliace i ale oldului.
- Afectarea extrascheletic const n:
o dilatarea aortei,
o uveit anterioar,
o afectare pulmonar restrictiv, secundar dinamicii mobilitii
cutiei toracice.
- a aspect clinic i radiologic al spondilitei la debut: rigiditatea coloanei
vertebrale i pensarea articulaiilor sacroiliace bilateral
- b aspect radiografic al spondilitei n faza tardiv: puni osoase
(sindesmofite) ntre corpurile vertebrale transformnd rahisul ntr-o
coloan rigid, coloan de bambus
28.Artrita psoriazica:, diagnostic clinic, biologic si imagistic

Artrit inflamatorie seronegativ asociat cu psoriazisul.


Artrita psoriazic a fost mult timp considerat o variant a poliartritei
reumatoide.
- o evoluie relativ benign, dar 20% din pacienti, prezint o afectare
articular sever.
Afectare
o articulaiile IPh distale ale degetelor-frecvent
o alte tipuri de artrit periferic:
oligoartrit asimetric,
poliartrit simetric (similar poliartritei reumatoide),
artrit mutilant (un tip de artrit obstructiv,
deformant)
spondilo-artropatie (similar spondilitei anchilopoietice cu
afectarea articulaiei sacroiliace).
Clinic :
leziunile cutanate de tip eritemato-papular uscate,
modificri ale unghiilor care constau n:
- - distrucii,
- - hiperkeratoz subungveal
- - anuri la nivelul unghiilor.
Epidemiologie
1/3 din pacienii cu psoriazis au artrit, simptomele articulare aprnd
pn la 20 de ani de la apariia leziunilor cutanate.
Ambele sexe sunt afectate n mod egal.
Laborator
Nu exist date specifice pentru artrita psoriazic.
Factorul reumatoid este de obicei negativ ns este prezent la 10% din
pacieni.
Imagistic:
Coexistena eroziunilor i formrii de os la articulaiile periferice, cu
absena osteoporozei periarticulare;
Distrucii mari ale articulaiilor interfalangiene i liza falangelor
terminale.
Anchiloza articulaiilor sacro-iliace bilateral
Sindesmofite, asemntoare celor din spondilita anchilopoetic.
29.Artrita reumatoida juvenila: diagnostic clinic, biologic si imagistic
Artrit inflamatorie cu o varietate de simptome.
Diagnosticul precoce este, adesea, dificil.
Criteriile pentru poliartrita reumatoid juvenil constau n diferenierea
modului de apariie ca:
1. Sistemic,
2. Poliarticular
3. Pauciarticular.
Debutul sistemic (boala Still)
- 20% din pacieni
- caracterizat prin: febra mare, rash cutanat, limfoadenopatie,
splenomegalie, cardit, grade diferite de artrit.

Debutul poliarticular - 20-40% din pacieni


caracterizat prin: mai sczut, sinovita a patru sau mai
multe articulaii i simptomele sistemice ntr-un numr
mai mic.
Debutul pauciarticular - 40-50% din pacieni
- caracterizat prin:
una pn la patru articulaii.
fara semne sistemice
inciden crescut a iridociclitei.
Epidemiologie
- Debutul este ntre 1 - 3 ani sau ntre 8 -12 ani.
- Sexul feminin este afectat de dou ori mai afectat dect sexul
masculin.
Imagistic
Tumefacia prilor moi i nchiderea prematur a cartilajelor - precoce,
Osteopenia juxtaarticular.
Modificrile erozive tardiv amintind de PR
Modificrile structurale la nivelul coloanei precoce(scolioz).
Fenomene artrit-artrozice n articulaiile oldului i genunchiului rapidartroplastie protetic a oldului sau/i genunchiului la vrste foarte
tinere
30.Artropatii metabolice: clasificare, diagnostic clinic, biologic si imagistic
Guta
Etiologie
Depunerea cristalelor de urat monosodic n articulaii produce guta.
Cei mai muli pacieni cu gut au hiperuricemie, dar puini pacieni cu
hiperuricemie fac gut.
Cauzele hiperuricemiei :
- afeciuni care produc hiperproducia sau hiposecreia acidului uric
- o combinaie a acestor dou anomalii.
- Ex. mutaiile enzimatice, leucemiile,hemoglobinopatiile i aportul
excesiv de purine.
- Primul atac - debutul brusc al artritei dureroase, cel mai frecvent la
nivelul articulaiei metatarso-falangiene I, dar i la articulaia gleznei,
genunchiului, pumnului, degetelor sau cotului.
- Se constat dispariia rapid a durerilor dup administrarea de
colchicin.
- Artrita gutoas const n apariia de tofi gutoi, diformiti articulare,
durere constant i tumefacie.
Diagnosticul definitiv :
- evidenierea cristalelor de urat monosodic n leucocitele sinoviale.
Epidemiologie
- Guta primar are caracteristici ereditare, cu o incidena familial de 618%.
- Laborator
- Detectarea cristalelor de urat monosodic n leucocitele din lichidul
sinovial -testul esenial
- Hiperuricemia,

1/4 din pacienii cu gut pot avea nivele normale de acid uric. - acidul
uric este crescut cnd depete 7 mg%.
Imagistic
Tofii gutosi evidentiati cnd sunt calcificai sau cand se evideniaz
tumefacia prilor moi.
Modificrile cronice constau n :
- - pierderi osoase ntinse,
- - pensri ale spaiului articular
- -diformiti.
Guta aspect clinic i radiografic al localizrilor la nivelul minii (a, b) i
piciorului (c, d): clinic se remarc tumefacia asimetric a articulaiilor minii
i piciorului iar radiologic se observ mari eroziuni periarticulare pline cu
depozite de acid uric
Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu(condrocalcinoz,
pseudogut)
Cauze:
Cristalele de dihidrat piorfosfat de calciu sunt depozitate n articulaie, cel
mai frecvent la nivelul genunchiului dar nu la nivelul articulaiei metatarsofalangiene I, ca n gut.
Diagnosticul :
- evidenierea cristalelor la nivelul esuturilor sau a lichidului sinovial
- modificri radiologice caracteristice.
Epidemiologie
Boal pus n corelaie cu :
- procesul de mbtrnire i traumatismele,
- asociat cu alte afeciuni cum ar fi: hiperparatiroidismul, guta,
hemocromatoza, hipofosfatemia i hipotiroidismul
Forme ereditare ale bolii depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu
au fost raportate, cu transmitere dup un model autosomal.
Cazurile idiopatice nu au fost examinate n mod riguros din punct de
vedere al factorilor genetici sau al asociaiei cu alte boli.
Imagistic
- Calcifierea meniscurilor i a cartiljului hialin este evideniat ca
radioopaciti punctiforme sau liniare, care delimiteaz aceste
structuri, radiotransparente n mod normal.
- Calcificri la nivelui burselor, ligamentelor i tendoanelor.
- Semnele osoase: chiti subcondrali, i eroziuni ale articulaiei
sacroiliace.
Ocronoza
Cauze:
O deficien ereditar a oxidazei acidului homogentizinic se ntlnete
n boala cunoscut ca alcaptonurie.
Prezena acidului homogentizinic nemetabolizat determin colorarea
urinei n brun nchis, de unde numele bolii.
Termenul de ocronoz descrie condiia clinic n care acidul
homogentizinic este depozitat n esutul conjunctiv, manifestat prin
pigmentare n albastru nchis a pielii, urechilor, sclerelor i cartilajului.

Diagnosticul este pus cnd este prezent triada:


o urin nchis la culoare,
o artrit degenerativ,
o pigmentare anormal.
Urina proaspt recoltat este de culoare normal, ns se nchide la
culoare cnd se oxideaz.
Spondiloza este frecvent ntlnit, ca i afectri ale genunchiului,
oldului i umrului.
Epidemiologie
Transmiterea alcaptonuriei se face n mod autosomal recesiv.
Imagistic
Spondiloza este ntlnit, cu calcifierea discurilor intervertebrale cu
puine osteofite.
Afectarea articular este asemntoare ca aspect cu artroza
degenerativ, cu excepia protruziei acetabulare.

Alcaptonuria aspect radiografic caracteristic:


a artrit degenerativ a articulaiilor proximale ale degetelor;
b calcificarea discurilor intervertebrale dar fr
osteofitoz masiv
31.Artropatii noninflamatorii : diagnostic clinic, biologic si imagistic
Boala articular degenerativ reprezint calea final a traumatismului
cartilajului articular;
Termenul de osteoartrit, folosit n literatura anglo-saxon pentru a defini
artroza, este impropriu deoarece inflamaia nu este procesul patologic
principal;
Natura adevrat i cauza artrozei este neclar;
Semnele radiologice i caracteristicile anatomo-patologice macroscopice i
microscopice sunt tipice;
Artroza este considerat primar sau idiopatic cnd nu a fost
identificat nici o cauz predispozant;
O artroz este considerat secundar cnd o cauz subjacent, cum ar
fi traumatismul, o diformitate preexistent sau o boal sistemic,
poate fi identificat;
Frecvent: old, genunchi, articulaiile minii (interfalangienele distale,
proximale i carpo-metacarpiene I) coloana vertebral cervical,
toracal i lombar.
Artroza primar
Epidemiologie
Studiile pe cadavru arat modificri degenerative ale articulaiilor care
suport o ncrcare de 90% la persoanele peste 40 de ani;
Prevalena i severitatea artrozei crete cu vrsta.
Dac lum n consideraie toate vrstele, brbaii i femeile sunt n
mod egal afectai.
Sub 45 de ani, boala este mai frecvent la brbai iar femeile sunt mai
frecvent afectate peste 55 ani.

La femei sunt mai frecvent afectate articulaiile minii i genunchiului


iar la brbai mai frecvent afectate sunt oldurile.
Incidena artrozei de old este mai mare la brbaii albi (americani i
europeni) fa de chinezi i negri sud africani;
Artroza de old primar este rar la japonezi, ns artrozele secundare
sunt frecvente datorit displaziei de old;
Unele forme de artroz pot fi motenite cu o transmitere mendelian
de tip dominant.

patogenie - solicitarea cartilajului este n zona de stress maxim cu reacie


vascular i neoformaii de os sub forma osteofitozei marginale
pericotiloidiene;
imagistic - pensarea radiologic a spaiului articular, osteocondensare i
geode n oglind, deformarea capului femural i osteofitoz;
anatomie patologic - aspectul macroscopic al unei serciuni prin capul
femural excizat unde se remarc zone chistice i geode.
Imagistic
Caracteristicile radiografice tipice indic modificrile anatomopatologice tardive din artroz;
Specifice sunt:
o ngustarea spaiului articular,
o scleroza osului subcondral,
o chitii osoi (geode),
o osteofitele marginale;
o n stadii tardive boala se complic cu leziuni osoase, subluxaii,
corpi liberi i deformaii;
o Pensarea radiologic a spaiului articular, osteocondensare i
geode n oglind, deformarea capului femural i osteofitoz
Artrozele secundare
Artroza secundar - cnd exist un factor responsabil sistemic sau
local;
Afeciuni care provoaca diformiti ale articulaiei sau distrucia
cartilajului, urmate de semnele i simptomele tipice ale artrozei
primare;
Modificrile radiologice ale artrozelor secundare reflect modificrile
subjacente patologice la care se adaug modificrile din artrozele
primitive.
Exemple de afectiuni care induc coxartroza secundara:
- traumatismele,
- necroza aseptic a capului femural,
- boala Legg-Calv-Perthes(copil),
- displazia subluxant a oldului,
- poliartrita reumatoid,
- discraziile sanguine,
- acondroplazia,
- condrocalcinoza,
- afeciuni neurologice;
32.Tratamentul artropatiilor noninflamatorii

Tratament general fizioterapic


Fizioterapia
Kinetoterapia
Crenoterapia
Ergoterapia
Tratamente chirurgicale : osteotomia in cazul coxartrozelor sau
gonartrozelor, osteotomie inalta chirurgicala de sustractie sau de
additie la pac cu gonartroza secundara genu valgum sau genu
varus,artrodeze (crearea pe cale chirurgicala a unei punti osoase
intre elemente care compun o articulatie, desfiintand astfel
articulatia, lipsa miscarii se concretizeaza in lipsa durerii=pt
glezna, genunchi, cot, umar, sold) si artroplastie protetica .

33.Descriere radiologica a artrozelor


- Pensarea interliniului articular : pensare uniforma coxartroza
primitiva, secundara, poliartrita reumatoida
- Osteoscleroza subcondrala
- Geode
- Osteofite
34.Osteocondrozele : stadializarea clinico-radiologica a NACF, tratament
NACF -afeciune plurietiologic si monopatogenic.
Mecanismul ultim, indiferent de afectiunea cauzala const n ntreruperea
brutal a vascularizaiei de tip terminal de la nivelul capului femural.
Traumatismul direct al vaselor care hrnesc capul femural este ntlnit n
fractura de col femural i luxaia de old.
Cauzele nontraumatice cele mai importante sunt reprezentate de:
o alcoolism,
o tratament cu steroizi,
o cortico-terapia,
o hemoglobinopatii,
o boala Gaucher,
o boala chesonierilor,
o hiperlipidemia,
o hipercoagulabilitatea,
o iradierea,
o leucemiile,
o limfoamele.
Anatomie patologic
leziunile anatomo-patologice precoce constau n:
Necroza mduvei osoase i a osului spongios, de obicei ntr-o zon lenticular
situat n regiunea anterolateral i superioar a capului femural.
Cartilajul articular suprajacent este n mare parte neafectat, deoarece
este avascular, hrnindu-se prin intermediul lichidului sinovial.
Stratul profund, calcificat, al cartilajului primete vase colaterale din
vasele epifizare i de asemenea sufer un proces de necroz.
Imagistic
Stadializarea clinico-radiologic n NACF

Stadiul 0 infraclinic i infraradiologic, n care suspiciunea de NACF poate fi


confirmat prin examenul de rezonan magnetic nuclear i anamnez.
Stadiul I preradiologic, reprezint stadiul n care apar modificri minime
(uoar osteoporoz) la un old simptomatic, dureros.
- Radiografia convenional este n continuare negativ sau
neconcludent.
- CT: zon de necroz sub forma unei imagini dense centrale care i-a
pierdut aspectul stelat (semnul Dihlmann).
- Scintigrafia cu 99Te - zona de hiperfixaie, corespunztoare reaciei
de reparaie celular a osului din jurul conului necrotic, cu activitate
mai slab.
- Flebografia intraosoas
- staz ce dureaz mai multe ore
- reflux diafizar.
Testele hemodinamice :
- creterea presiunii medulare intracefalice.
Stadiul II apar primele manifestri radiologice sub forma unor arii de
condensare (osteoscleroza subcondral) alternnd cu zone porotice sau
geode(aspectul capului femural este caracteristic, ptat).
Osteonecroza se evideniaz sub forma unei zone lenticulare n
regiunea anterolateral a capului femural, pe radiografii de fa i fals
profil, prin clasica imagine n coaj de ou.
Stadiul III este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de
nfundare a zonei necrotice devine evident, transformndu-se ntr-un veritabil
sechestru.
Mai este cunoscut i ca semnul semilunei i este patognomonic
pentru NACF stadiul III.
Modificarea de aspect i conformaie a capului femural este adesea
prezent, capul este deformat, ns spaiul articular este pstrat.
Stadiul IV este stadiul evolutiv final i const n modificri artrozice
avansate.
Pensarea spaiului articular i modificrile osoase radiologice, sunt
caracteristice unei coxartroze secundare evoluate.

35.Descrierea radiologica a NACF


- Aspect patat la nivelul capului femural cu alternanta zonelor de
osteocondensare
- Geode
- Delimitare neta a zonei de necroza
- Aspect de sechestru de la nivelul capului femural aspect
semilunar

Cu prabusirea zonei de necroza


Cu interlinui articular pensat (diferentiere stadiu III- IV)
Modificarea sfericitatii capului femural prin infundare,
distrugerea capului femural.

prin

Stadializarea clinico-radiologica in NACF


Ficat si Arlet clasificare in cinci stadii evolutive, bazata pe aspectul
radiografic al osteonecrozei de cap femural
Stadiul 0 - infraclinic si infraradiologic, in care suspiciunea de NACF poate fi
confirmata prin RMN si anamneza
Stadiul I preradiologic modificari minime (usoara osteoporoza) la un sold
simptomatic, dureros
Radiografia conventionala este in continuare negativa sau neconcludenta
Tomodensitometria releva o zona d enecroza sub forma unei imagini dense
centrale care si-a pierdut aspectul stelat (semnul Dihlmann)
Flebografia intraosoasa arata o staza ce dureaza mai multe ore, cu reflux
diafizar.
Stadiul II primele manifestari radiologice sub forma unor arii de condensare
(osteoscleroza subcondrala) alternand cu zone porotice sau geode, astfel
incat aspectul capului femural este caracteristic patat
Osteonecroza se evidentiaza sub forma unei zone lenticulare in regiunea
anterolaterala a capului femural, pe radiografii de fata si fals profil, prin
clasica imagine in coaja de ou .
Stadiul III colapsul osului subcondral, procesul de infundare a zonei
necrotice devine evident, transformandu-se intr-un veritabil sechestru.
Mai este cunoscut si ca semnul semilunei si este patognomonic pentru NACF
stadiul III.
Modificarea de aspect si conformatie a capului femural este adesea prezenta,
capul este deformat, insa spatiul articular este pastrat
Stadiul IV modificari artrozice avansate
Pensarea spatiului articular si modificarile osoase radiologice, sunt
caracteristice uneo coxartroze secundare evoluata.
Clasificarea Steinberg
Stadiul 0 Rx, S, CT, RMN : negative
Stadiul I Rx negativ, S, CT, RMN : pozitive
Stadiul II Rx : scleroza si imagine pseudochistica a capului
Stadiul III Rx : colaps subcondral si imagine in coaja de ou , cu
sfericitatea capului pastrata
Stadiul IV Rx : deformarea capului fara atingere cotiloidiana
Stadiul V - Rx : deformarea capului cu pensare superioara si atingere
cotiloidiana
Stadiul VI Rx : aspect distructiv, degenerativ de coxartroza avansata
36.Imagistica speciala in NACF
- Tomografia computerizata modalitati de dignostic precoce (stadii 0 si I)
cu valoare prognostica si terapeutica remarcabila
- RMN este neinvaziva, pune in evidenta prezenta necrozei prin
distructia maduvei osoase, printr-un semnal modificat, triunghilar
subcondral

Scintigrafia se injecteaza izotop marcat Te 99, in cazul necrozei,


scintigrafia este pozitiva daca apare hiperfixatie la niv capul femural
afectat, segerand reactie de regenerare osoasa in jurul necrozei
Masurarea presiunii intracefalice metoda utila in stadiul infraradiologic,
inregistreaza presiunea intracefalica inainte si dupa injecatrea de 5 ml
de ser fiziologic, in caz de necroza, valoarea depaseste mult normalul,
adica 30 mmHg
Flebografia utilizata dupa masurarea presiunii intracefalice si numai in
conditiile in care aceasta este negativa; se injecteaza 10 ml de subst de
contrast in regiunea trohanteriana, in mod normal subst de contrast este
rapid disipata in sist vascular eferent, in necroza, apare stagnarea subst
radioopace, drenaj defectuos al venelor eerente si chiar reflux diafizar

37.Diformitatile osului: clasificare, descriere radiologica


Diformitatile coloanei vertebrale
- Cifoza
- Scolioza
Diformitatile soldului
- Displazia de sold
- Antetorsiunea colului femural
Diformitatile genunchiului
- Genu varum
- Genu valgum
Diformitatile piciorului
- Piciorul stramb congenital varus equinus
- Piciorul stramb congenital talus valgus
- Metatarsus varus
- Piciorul scobit (cavus) congenital
- Piciorul plat
38.Diformitatile coloanei vertebrale: clasificare
Curburile anormale ale coloanei vertebrale pot apare la orice grupa de varsta
si au caracteristici foarte variate.
Curburile pot fi: idiopatice, congenitale sau pot apare in boli neuromusculare,
tumori sau infectii. Curburile pot fi de mica amploare si fara agravare in timp
sau, dimpotriva, pot avea o evolutie continua spre agravare, necesitand
tratament urgent si complex. Aparitia lor poate fi uneori primul semn al unor
importante maladii, medepistate anterior.
Clasificare:
- Scolioza
- Cifoza
39.Scolioza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
- deviatie a coloanei vertebrale in plan frontal (Galen)
- curbura laterala a coloanei vertebrale, care se produce, deci, in plan
frontal, pusa in evidenta la examenul clinic din spatele bolnavului sip e
radiografii in incidente standard.
- Curbura unica sau pot exista curburi multiple

Scolioza adevarata include o component rotationala ce nu poate fi in


totalitate apreciata clinic si radiographic, precum si o component
lordotica
- Frecvent este prezenta o asimetrie vertebrala, de aprox 10
- Orice deviatie > 10 este considerata patologica
- O prima diferentiere se face intre scoliozele functionale (atitudinile
scoliotice sau scoliozele nestructurale) si scoliozele structurale
- Scoliozele functionale, nestructurale = deviatiile in care anatomia
vertebrelor si a discurilor este normala, doar aliniamentul in plan frontal
este perturbat. Deviatia este complet reductibila clinic si radiografic in
pozitie culcata.
- Scoliozele structurale = vertebrele prezinta modificari structurale
(rotatii, cuneiformizari). Deviatia nu este reductibila in pozitie culcata,
avand o tendinta evolutiva
Examinarea coloanei vertebrale trebuie sa respecte urmatorul protocol
Examenul fizic
- Pacient in ortospatism, cu spatele la examinator
- Verificarea simetriei bazinului, sau a simetriei caostelor, omoplatului,
gatului si a umerilor (asimetrie inversa bazin-umeri), inegalitati ale
membrelor inferioare cu posibilitatea disparitiei scoliozei la egalizarea
membrelor
- Echilibrarea bazinului, asezand pacientul pe o suprafata tare, daca
pelvisul nu poate fi echilibrat cu pacientul in ortostatism
- Pacient inclinat in fata cu evidentierea proeminentei asimetrice a
musculaturii paravertebrale lombare, a custii toracice (torace oblicovalar), sau a omoplatilor, sugerand o deviatie rotationala a scoliozei.
Amplitudinea
asimetriei
corespunde
cu
severitatea
curburii,
convexitatea curburii putand fi directionata spre partea cea mai
proeminenta. Proeminenta costala poate fi cuantificata prin masurarea
directa a inaltimii gibusului sau folosind un scoliometru.
- Aprecierea decompensarii determinate cu ajutorul firului de plumb
plasat superior pe spinoasa C7. El masoara distanta la care apare
deviatia fata de pliul interfesier
- Aprecierea reductibilitatii diformitatii se evalueaza calitativ prin
inclinarea pacientului in directia care produce corectarea curburii
- Examinarea din lateral, in ortostatism si pozitie inclinat inainte, care
evidentiaza o cifoza, singura sau asociata scoliozei
Examenul neurologic. Se investigheaza:
- Integritatea motorie si senzitovo-senzoriala a membrelor inferioare si
superioare pentru a depista daca substratul curburii nu este o afectiune
neuro-musculara
- Se testeaza reflexivitatea pentru a evidentia prezenta unor reflexe
asimetrice sau patologice (clonus, Babinski pozitiv). Un reflex abdominal
asimetric este asociat cu o leziune rahidiana intracanaliculara ca
siringomielia, diastematomielia, tumora medulara
- Testarea mersului normal precum si pe varfuri sip e calcaie
- Rezultate anormale ale testelor clinice impugn investigatii imagistice
ulterioare (RMN , scanner)
Imagistica

Se impune ecamen radiologic al intregii coloane, in incidente standard,


fata si profil pentru a putea evaluia: tipul diformitatii, severitatea si
localizarea curburii precum si depistarea unor leziuni asociate
- Deoarece curburile primare scoliotice si cifotice sunt de obicei mai rigide
decat segmentele normale, neafectate ale coloanei, radiografiile pe
coloana vertebrala inclinata evidentiaza care curburi sunt structurale
si care sunt compensatorii, secundare, mai flexibile decat cele
structurale
- Pentru a masura curbura si pentru a aprecia obiectiv gravitatea deviatiei
se utilizeaza metoda Cobb in care gradul de inclinare intre platourile
vertebrale cele mai inclinate descriu unghiul curburii. Concert se
traseaza axele corespunzatoare platourilor vertebrale ale vertebrelor
superioara si inferioara, care prezinta inclinatia si rotatia mazina in
concavitatea curburii. Pe aceste axe se coboara perpendiculare a caror
intersectie va da valoarea unghiului Cobb.
Alte investigatii
La pacientii cu semne neurologice si la cei cu curburi de peste 60 de grade cu
probleme respiratorii se vor efectua probe functionale ventilatorii, in special
daca se prevede o interventie chirurgicala.
40.Scolioza: forme anatomo-clinice
Scolioza idiopatica
- Nu are o cauza aparenta, mai frecventa la adolescente, dar cu
posibilitatea aparitiei la orice varsta, la ambele sexe
- Tipic, scolioza idiopatica a adolescentului este curbura convexa la
dreapta la nivelul coloanei dorsale
- Multe curburi idiopatice cresc in amplitudine odata cu dezoltarea
adolescentului si continua astfel pana la atingerea maturitatii scheletului
- Chirurgul ortoped trebuie sa determine si sa afirme cu exactitate daca
curbura va progresa in perioada de crestere si maturizare a scheletului
- Pentru estimarea maturitatii scheletului se urmareste gradul de osificare
a crestei iliace (semnul Risser), stiut fiind ca osificarea incepe la
pubertate si se manifesa radiologic din lateral spre medial de-a lungul
intregii creste iliace.
Scolioza congenitala
- Cauzata de malformatii structurale si de forma ale vertebrelor
- Nu are legatura cu varsta deoarece nou nascuti pot prezenta scolioze
idiopatice in ciuda faptului ca au fosr nascuti cu curburi normale
- Malformatiile vertebrale congenitale apar debreme, in viata embrionara
(inainte de 7 saptamani), se crede ca ar reprezenta erori in formarea
segmentelor coloanei vertebrale
- Poate interesa una sau mai multe vertebre sau cateva tipuri de anomalii
vertebrale se pot intalni la acelasi pacient
- Predictia este dificila si poate fi realizara numai per rx seriate in timo
Scolioza neuro-musculara si alte scolioze
- Acele tipuri de curburi scoliotice care apar asociate unor boli neuromusculare sau unor tumori benigne ale coloanei vertebrale (osteon
osteoid, osteoblastom)

Neurofibromatoza este asociata atat cu scolioza, cat si cu cifoza si


conduce la aparitia de curburi scurte, angulate, care impun tratamen
chirurgical

41.Cifoza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament


Cifoza curbura in plan sagital, adica in flexie, a coloanei vertebrale,
apreciata cel mai corect prin examinarea din profil a pacientului si pe
radiografii de profil. Daca cifoza este foarte accentuala se constituie o
proeminenta in plan sagital numita gibus.
42.Cifoza: forme anatomo-clinice
Cifoza posturala
- Variatie a posturii normale, problema cosmetica, nu are afectiuni
asociate, nu este nevoie sau nu raspunde la niciun tratament
Cifoza Scheuermann
- Tulburare de crestere la nivelul nucleilor de crestere vertebrali care
afecteaza adolescentii, in special baietii si produce o curbura anterioara
progresiva si rigida a coloanei toracice
- Rar afecteaza coloana lombara, determinand diminuarea lordozei
lombare
- Moderat dureroasa, jena functionala minima
- Radiografic: comprimarea in forma de pana a corpilor vertebrali,
neregularitati ale platourilor vertebrale (noduli Schmorll) si cifoza
- Raspunde la tratamentul simptomatic cu medicamente decontracturante
si antiinflamatorii sau la un corset lombar de suport
- Afectarea toracica cu durere sau cifoza cu 15-20 grade mai mare decat
normalul poate fi tratata cu un corset Milwaukee
- Tratamentul cu corsete este eficient in controlul durerii si pentru corectia
cifozei structurale. Adesea el nu este mentinut decat in cursul noptii.
Boala Scheuermann este exceptie de la regula generala ca imobilizarea
in corset trebuie facuta in timpul fazei de crestere pentru a corecta
diformitatea, deoarece si pacienti cu varste de peste 18-20 de ani pot
avea rezultate favorabile dupa aplicarea corsetului Milwaukee. Cazurile
severe de cifoza peste 40 de grade pot necesita corectie chirurgicala
prin instrumentatie spinala si artrodeza segmentara.
Cifoza congenitala
- Grup important de boli care poate fi determinat, ca si scolioza
congenitala, de esecul formarii vertebrelor (hemivertebra) sau esec al
segmentarii embrionare
- Leziunea tinde sa determine o crestere inegala, astfel incat cifoza se
agraveaza odata cu cresterea coloanei. Aceasta produce inflexiunea
maduvei spinarii la nivelul cifozei cu instalarea paraplegiei.
- Trebuie tratata chirurgical pentru a preveni complicatiile neurologice,
indiferent de varsta copilului.
Cifoza traumatica
- Reprezinta o compresiunea traumatica a vertebrelorcare poate conduce
la o cifoza simptomatica sau cu implicatii cosmetice
- Poate fi prevenita prin stabilizare chirurgicala precoce a leziunilor
traumatice spinale instabile.
Cifoza infectioasa

Determinata de distructia septica a corpilor vertebrali care poate


antrena o cifoza severa
Tuberculoza vertebrala poate produce cifoze grave si paraplegie
Infectia bacteriana cu germeni banali determina diformitati si consecinte
mai putin grave
Tratamentul in cifoza bacilara: chimioterapie tuberculoasa, debridarea
chirurgicala si drenaj al abceselor reci paravertebrale, decompresiunea
maduvei spinarii si artrodeza vertebrala pentru a preveni evolutia
progresiva a diformitatii.

43.Diformitatile soldului: clasificare


- Displazia de sold
- Antetorsiunea colului femural directia prea anterioara a colului femural
antreneaza o atitudine si un mers anormal prin impunerea atitudinii de
rotatie interna a intregului membru inferior. Normalizare spontana
posibila catre varsta de 8 ani.
44.Displazia de sold: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
La nou-nascut soldul este instabil deoarece muschii sunt slab dezvoltati,
suprafetele cartilaginoase sunt usor deformabile si ligamentele sunt laxe.
Prezentatie pelvina la nastere determina o pozitionare fortata a fatului cu
soldul in flexie si adductie. Aceasta pozitie poate determina o intindere in
exces a capsulei exterioare a soldului care face articulatia si mai instabila.
Istoricul familial evidentiaza de cele mai multe ori o ereditate incarcata in
acest sens, mai ales pe linie feminina.
Aceasta instabilitate relativa poate antrena o subluxatie asimptomatica
(deplasare partiala) sau luxatie (deplasare completa a soldului). Deplasarea
capului femural la nou-nascut este proximala (post-sup), datorita tractiunii
muchilor flexori ai soldului si muschilor fesieri. In soldul subluxat presiunea
asimetrica determina turtirea progresiva a marginii acetabulare posterosuperioare si a portiunii mediale a capului femural (displazie)
In soldul complet luxat apare de asemenea un grad de displazie deoarece
dezvoltarea articulatiei normale necesita o miscare concentrica a suprafetelor
articulare.
Factori de risc: ereditatea familiala, prezentatia pelvina si nasterea prin
operatie cezariana, sexul feminin, fat mare, primul nascut.
Poate fi bilaterala, insa mai frecvent unilaterala, de partea stanga.
Prognosticul: depinde de depistarea sa precoce care se poate realiza clinic si
imagistic.
Clinic: exista o serie de manevre specifice care pot pune in evidenta soldul
luxat sau subluxat dar si soldurile laxe, instabile, dar corect pozitionate.
Acest tip de articulatie se poate luxa mai tarziu sau poate dezvolta o forma
minora de displazie, responsabila de o artoza prematura a soldului.
Teste clinice si manevre care pot pune in evidenta displazia soldului: testarea
asimetriei pliurilor cutanate, testul Galeazzi, testul Barlow, manevra Ortolani
etc.
Imagistica: foarte importanta. Deoarece la copil cea mai mare parte a
scheletului osos este cartilaginos pe rx de fata a bazinului pot fi trasate
cateva linii si unghiuri pentru a evidentia unii parametri geometrici, in asa

numitul cadra al lui Ombredanne. Se evidentiaza astfel displazia acetabulara


si/sau displazia femurala, dar si anteversia exagerata a colului femural.
Pe masura ce nou-mascutul creste , partile moi se acomodeaza in timp cu
structurile deplasate, astfel incat manevre precum Ortolani sau Barlow devin
negative. In aceste situatii displazia poate fi recunoscuta doar cand copilul
merge si se manifesta printr-o hiperlordoza si mers leganat specific. In
aceasta etapa radiografiile sunt patognomonice.
45.Diformitatile genunchiului (genu varum, genu valgum)
Genu varum este o deformatie arcuata a membrelor inferioare cu departarea
genunchilor cand picioarele sunt in contact in ortostatism. Rahitismul poate fi
una dintre cauze, evolutia putand fi benigna cu normalizare catre varsta de 4
ani.
Genu valgum reprezinta deformatia inversa: cand genunchii se ating
picioarele raman departate. Normalizarea are loc, de regula, catre varsta de 5
ani.
46.Diformitatile piciorului
Piciorul stramb congenital varus equinus
- Diformitate fixa severa a piciorului care se caracterizeaza prin flexie
plantara fixa (equin), inversiuni si rotatie axiala interna a articulatiei
talo-calcaneene (varus), subluxatie mediala a articulatiilor calcaneocuboidiene si astragalo-scafoidiene (adductus), ca care se poate asocia
si un cavus sever.
- poate fi uni sau bilateral
- mai frecvent la barbati, cand apare la femei, este mai grav
- clinic: evident prin aspectul caracteristic si inversarea plantei care in
unele cazuri priveste intern si superior. Se asociaza intotdeauna si cu
amiotrofia gambei cu reducerea circumferintei sale datorata fibrozei
musculare.
- Poate fi depistat din faza intrauterina prin examen ecografic prenatal
- Radiografic se remarca: flexia plantara a piciorului, deplasarea dorsala a
scafoidului pe astragal, subluxatie medie reziduala sau deplasarea
scafoidului si a cuboidului pe calcaneu.
Piciorul stramb congenital talus-valgus
- La nastere piciorul este in dorsi-flexie marcata, astfel incat fata dorsala a
piciorului priveste fata anterioara a tibiei.
- Retropiciorul este in eversiune moderata sau accentualla
- Mobilitatea piciorului este limitata, in cele mai multe cazuri flexia
plantara peste 90 grade nu este posibila.
Metatarsus varus
- Piciorul este deformat catre interior
- Evolutie favorabila daca tratamentul este precoce, deoarece deformatia
devine ireductibila in cateva luni.
- Tratament: kineziterapie prin manevre pasive de tractiune si active de
solicitari musculare, la care se adauga tratament postural prin
imobilizare permanenta in pozitie de corectie. Vindecarea se obtine in
cateva luni.
Piciorul scobit (cavus) congenital
- Picior la care arcul longitudinal este mai mic decat normal

Se asociaza frecvent cu o deformatie in varus a piciorului, cu degete in


grifa si cu hipotrofia muschilor gambei sau a piciorului.
- Pacientul acuza frecvent durere pe fata anterioara a gleznei asociata cu
mers sprijinit pe varful degetelor (digitigrad)
- Antepiciorul este in flexie plantara severa pe retropicior, necesitand o
dorsiflexie marcata compensatorie.
- Cauza piciorului cavus: dezechilibru muscular din perioada de crestere,
dezechilibrul muschilor intrinseci, afectare a muschiului gambier anterior
sau peronieri
- Se intalneste frectent dupa varsta de 8-10 ani
- Se intalneste rar in afara unei afectiuni neuro-musculare, motiv pentru
care diagnosticul de cavus trebuie sa se insoteasca si de un consult
neurologic complex cu RMN, EMG sau mielografie pentru diagn afectiunii
neurologice de baza
- Principalele afectiuni neurologice care se pot insotide picior cavus sunt:
paralizia cerebrala (IMOC), boala Charcot-Marie, boala Friederich,
distrofia musculara, spina bifida.
Piciorul plat
- Pierderea valorii normale a arcului longitudinal-medial al piciorulu care
este mult mai mare
- I se asociaza adesea un valgus al retripiciorului
- Diagnostic: examinare atenta
- Mobilitatea subastragaliana este de regula normala
- Piciorul plat cu retropicior in valgus in ortostatism poate evidentia la
examinarea din sate un arc longitudinal normal si un varus al calcaneului
datorita contractiei musculare atunci cand pacientul se ridica pe varful
degetelor
- Alte modificari: durioamele plantare, la nivelul antepiciorului,
corespunzator capetelor metatarsiene
- Radiografia in ortostatism: evidentiaza modificarea de arc longitudinal si
o eventuala subluxatie moderata laterala a articulatiei astragaloscafoidiene, care in cazurile grave poate prezenta modificari artrozice
severe.
47.Etapele vindecarii osoase
1. Osificare directa
2. Osificare indirecta
Vindecarea directa: care are loc la nivelul osului spongios de obicei, insa
apare si in cadrul vindecarii diafezelor oaselor lungi, daca osteosinteza se
face cu fixare rigida in focara, fara compactare, vindecarea ajungand mai
repede la etapa de calus matur, etapa de calus primitiv lipsind cu
desavarsire
Vindecarea indirecta are mai multe etape:
Formarea hematomului fracturar si a distructiei=caracterizata prin formarea
unui hematom la nivelul focarului de fractura, in urma ruperii vascularizatiei
cu ocazia fracturii, de asemenea 1-2mm de tesut osos ramane
devascularizat si astfel se necrozeaza
Inflamatia= care dureaza aprox 24-48 de ore, timp in care la nivelul
hematomului migreaza celule mezenchimale diin periost si din canaul

medular; incepe resorbtia hematomului si procesul de neoformare a


vascularizatiei
Formarea calusului fibros= aceasta etapa dureaza aprox 1 luna si are
caracteristic, eliminarea tesutului osos necrotic de catre osteoclaste,
celulele se diferentiaza in celule oasoase, cartilaginoase si fibroase;
hematomul dispare si este inlocuit de colagen si incepe mineralizarea; acest
calus fibros are rezistenta foarte scazuta si are rolul de a mentine capetele
osoase in pozitia corecta
Consolidarea/formarea calusului primitiv= aceasta etapa dureaza cateva luni,
si este carcaterizata prin inlocuirea tesutuli fibros cu tesut osos lamelar crae
insa nu are rezitenta tesutului matur deoarece nu sunt formate liniile de
forta; vascularizatia se normalizeaza, evident nu rezista la forte mecanice
foarte mari
Remodelare/formarea calusului osos matur= revenirea la rezistenta initiala
prin remodelarea traveelor osoase dupa liniile de forta.
48.Primul ajutor in fracturile inchise
- Manipulare corecta a bolnavului cu evitarea unor miscari care pot
produce complicatii (ex: evitarea flexiei in traumatismele coloanei
vertebrale)
- Refacerea aproximativa a anatomiei regiunii prin tractiunea in ax
- Imobilizarea provizorie a focarului de fractura si asigurarea
transportului in conditii de securitate si supraveghere medicala pana la
cel mai apropiat spital unde se poate continua tratamentul propriu-zis
al fracturii
Imobilizarea provizorie
Scop: axarea si punerea in continuitate a fragmentelor osoase
fracturate prin solidarizarea la un sustinator rigid numit atela
- Diminua sau suprima durerea ca factor declansator sau de intretinere a
socului traumatic
- Evita producerea de leziuni vasculare sau/si nervoase secundare
producerii fracturii
- Trebuie respectat principiul imobilizarii ogligatorii a unei articularii
deasupra si dedesuntul focarului de fractura
- Atele metalice Kramer captusite cu un strat gros de tifon
- Membrul inferior: atela Thomas
- Improvizatii: atele din lemn, jgheaburi metalice, solidarizarea
membrului superior la torace printr-un bandaj sau solidarizarea
membrului inferior fracturat la cel sanatos folosit ca atela
Transportul
- Ambulanta, supraveghere permanenta si asistare cardio-respiratorie
- In pozitie sezanda pentru fracturile membrului superior
- Pe targa pentru fracturile membrului inferior
Primul ajutor la nivelul unitatii medicale primare:
- Administrarea unui calmant
- Reducerea aproximativa prin tractiune in ax
- Imobilizare provizorie corecta a fracturii
- Toaleta primara a plagii si pansament in cazul fracturii deschise
- Seroprofilaxie antitetanica (fractura deschisa)

Garou in cazul leziunilor vasculare ce pun in pericol viata (ora aplicarii


garoului va fi notata)

49.Primul ajutor in fracturile deschise


- Acordarea primului ajutor si imobilizarea provizorie trebuie sa fie
precedate de un scurt bilant clinic, local si general
- Fractura deschisa se defineste prin existenta unei solutii de
continuitate, o comunicare directa sau indirecta, intre focarul de
fractura si exterior
- Inaintea gestului de imobilizare provizorie: toaleta locala, primara a
plagii care insoteste fractura, si, dupa caz, pansament steril compresiv
sau garou pentru realizarea hemostazei provizorii
- Toaleta primara a plagii este un gest esential si consta in antiseptizarea
tegumentelor din jurul plagii cu alcool iodat, betadina, urmata de
curatarea propriu-zisa a plagii care va fi spalata cu solutii antiseptice
slabe pentru a o decontamina, inlaturand orice corp strain (pamant,
sticla, aschii de lemn etc), precum si zonele de tegument si parti moi
delabrate, sfacelate, necrozate
- Hemostaza provizorie: bandaj compresiv (cel mai adesea), sau
clamparea provizorie a unui lumen vascular vizibil sau garou provizoriu
(mai rar)
- Punerea garoului va fi hotarata numai in cazul in care sangerarea este
importanta si pune in pericol viata bolnavului
- Garoul va fi montat la radacina membrului si se va nota ora la care a
fost aplicat
- Transportul rapid al bolnavului trebuie sa nu depaseasca perioada
admisa de maximum o ora de garou pentru membrul superior si o ora
si jumatate pentru membrul inferior
- Dupa toaleta primara a plagii si hemostaza provizorie se va proceda la
imobilizarea provizorie a focarului de fractura
- Alte gesturi de prim ajutor la locul accidentului: administrarea unei
doze de ser antitetanic si a unei prime doze de antibiotic consemnate
pe biletul de insotire a pacientului
- Transportul pacientului
50.Reguli n acordarea primului ajutor n cazul unui politraumatism
51.Fractura deschis definitie, clasificare, tratament
-Reprezinta o complicatie a frcaturilor si insamna fptul ca focarul de fractura
comunica cu exteriorul prin intermediul unei placi
-Complicatia majora a fracturilor deschise este reprezentata de riscul foarte
mare de infectie
-Fractura deschisa poate fi direct, adica cu traiect dinafarainauntru(traumatism cu obiect contondent) sau indirect cu traiect
dinauntru-inafara(cu un fragment osos care penetreaza pielea->plaga)
-Clasificarea fracturilor deschise dupa Gustilo
Tip I=fractura deschisa in urma unui traumatism minor, cu o fractusa
simpla si o plaga mai mica de un cm
Tip II= fractura deschisa dupa un traumatism mediu cu fractura care
poate avea o usoara cominutie, plaga mai mare de un cm si pot exista
si corpi straini

Tip III= fractura deschisa dupa un traumatism grav, cu traiect de


fractura cu cominutie; exista 3 variante:
III A=plaga deschisa larga
III B=pierderi importante de tesut moale, adica, piele si
muschi, cu necroza si corpuri straine, este necesara
interventia unui chirurg lastician
III C=afectarea axului vascular principal, care impune
interventia de urgenta
-Diagnosticul fracturilor deschise urmareste:
Prezenta sangelui amestecat cu bule grasoase de la nivelul maduvei
Localizarea topografica a plagii la nivelul focarului de fractura
Fragment osos care penetreaza teegumentul
Diagnosticul poate fi pus si in timpul interventiei chirurgicale
-Evolutia unei fracturi deschise este mai complicata decat cea a unei fracturi
inchise deoarece:
Hematomul fracturar este evacuat prin plaga
Riscul mare de infectie
Prezenta de parti moi necrozat, devitalizatee si prezena corpilor straini
-Se considera ca daca pacientul ajunge la spital si urmeaza un tratament in
primele 6 ore, plaga este doar contaminata, intre 6-12 ore, in plaga incepe
multiplicarea bacteriilor, iar dupa 12 ore este deja infectata
-Tratament: este o uregenta chirurgicala, scopul tratamentul este de a limita
riscul de infectie si de a putea aduce fractura aproximativ in acelasi stadiu
ca una inchisa si se abordeaza in functie de tipul fracturii si de momentul
prezentarii la medic, astfel
Daca se prezinta in primele 6 ore, se face profilaxia antitetanica,
debridarea si curatarea plagii cu extragerea corpilor straini si
antiseptizarea plagii, manevre efectuate in mediu steril; se instituie
tratament antibiotic conform antibiogramei, se inchide plaga si daca este o
fractura de tip I aceste metode sunt suficiente si astfel fractura va fi tratata
ca una inchisa
Daca e o fractura de tipul II-III: se realizeaza aceste metode primare
chirurgicale, care vor fi repetate, iar focarul de fractura va fi stabilizat de
preferat prin fixator extern, eventual grefarea osoasa daca pierderile sunt
mari
In cazul in care pacientul se prezinta tardiv, tratamentul si recuperarea sunt
de lunga durata si complexe, ca in cazul unei osteite acute
52.Imobilizarea provizorie: Tipuri de atele folosite pentru imobilizarea
provizorie
Are drept scop punerea in ax si imobilizarea unei fracturi in prespital,
prin solidareazarea la un fixator rigid, adica atela. Aceasta imobilizare
diminua durearea si previne complicatiile; indiferent de materialul
folosit, trebuie respectat principiul care spune ca articulatia sup si cea
inf, trebuie sa fie imobilizate
Pt imobilizari provizorii si folosesc atele metalice de tipul Kramer, care
au un cadru metalic, in care se gaseste o sarma moale, aceasta atela se
muleaza pe membrul afectat; la nivelul membrului inf se poate folosi o
atela de tipul Thomas, de asemenea daca nu sunt disponibile atele, ele

se confectioeneaza din obiecte aflate la locul accidentului, sau se


imobilizeaza mb inf de celalalt mb integru, iar la nivelul mb sub se
efectueaza un bandaj toraco-brahial
53.Tratamentul ortopedic in fracturi: Imobilizarea gipsata extensia continua,
tractiunea bipolara
- Metoda extensiei continue se practica in fracturile instabile, reducerea
se obtine in timp
- Sunt modalitati de reducere foarte greu de suportat care nu se mai
folosesc in prezent dar le invatam ca nu cumva sa ne plictisim, singura
utilizare fiind pentru 2-3 zile daca, conform stilului romanesc nu este
sala disponibila sau mai stiu eu ce alte complicatii care intervin in
modalitatea normala de tratament a unei asemenea
fracturi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
- Se face dupa un sistem compus din brose, scripeti, atele, greutati,
potcoave
- Variante:
Extensia clasica de tip Braun-Brohler(cu greutate si
scripeti si piciorul undeva prin aer)
Extensia continua in suspensie cu patul bolnavului
inclinat pentru contraextensie (Rieunau)
Combinarea extensiei continue cu imobilizarea in
aparat gipsat: exemplu gipsul de atarnare in fractura
de diafiza humerala cu deplasare
Tractiunea bipolara: in care se plaseaza 2 brose
transosoase supra si sub fractura, care sunt
inglobate in gips
54.Principiile imobilizarii gipsate
- Sa fie bine mulat dar nu compresiv
- Sa lase extremitatea distala la vedere
- Sa cuprinda o articulatie deasupra si una dedesubt
- Sa fie in pozitie functionala
55.Gipsul constrictiv: diagnostic, urmarire, tratament
- Gipsul constrictiv poate aparea fie datorita unei erori de tehnica in
plasarea benzii izolatoare sau a gipsului propriu-zis, fie, in cuida unei
montari corecte, apare edemul posttraumatic
- Primul simptom este durerea, de tip ischemic care creste in intensitate,
nu se calmeaza la antalgice puternice si provoaca pacientului o stare de
agitatie si panica
- Extremitatile isi modifica aspectul si devin edematiate, reci si cianotice
- Daca constrictia nu se elibereaza pot aparea parestezii, care ulterior se
transforma in anestezii, iar tegumentele extremitatii devin palide
datorita stazei si spasmului arterial reflex
- Pentru a preveni aceste complicatii trebuie supraveghere atenta in
primele 24-48 de ore, trebuie tinut membrul procliv pentru a reduce
edemul, mobilizarea pasivo-activa a degetelor
- Tratament: sectionarea longitudinala a gipsului si a benzii izolatiare,
eventual marginile gipsului sectionat, si daca nu merge nici asa...il
scoatem de tot

56.Tratamentul functional in fracturi


- Tratamentul functional in fracturi este folosit la pacientii foarte tarati,
varstnici, care au o speranta de viata redusa si pt care o interventie
chirurgicala ar reprezenta un risc major
- Ideea principala a accestui tip de tratament este sa salvezi viata si sa nu
incerci reducerea fracturii
- Se realizeaza analgezie puternica si se recomanda mobilizarea precoce
pentru a putea evita complicatiile,
- Evident vindecarea este cu defecte si complicatii, pacintul neeavand
functionalitatea dinainte de fractura

57.Tratamentul chirurgical in fracturi


Tratamentul chirurgical reprezinta refacerea continuitatii osoase prin
intermediul unor materiale metalice(osteosinteza)
Indicatiile absolute:
Fracturi cu deplasare la adult care intereseaza articulatia
Fracturi ireductibile
Fracturi care intereseaza sistemul vascular
Indicatii relative:
Fractura pe os patologic
Fracturi cu deplasare secundara
Fracturi in care reducerea este complicata: de col femural, de antebrat,
Galeazzie, Montegia
Asocieri fracturare=polifracturi, etajate
Tehnica de implantare:
Cu focar deschis=se realizeaza incizia la nivelul focarului de fractura pentru a
vizualiza elementele fracturate; realizeaza reducerea anatomica, insa au un
risc mai crescut de infectie di devitalizare
Cu focar inchis: presupun reducerea ortopedica sub control radiologic, dupa
care se fixeaza reducerea prin tije su brose, plasarea acestora fiind
verificata(Roentgen); scad riscul de inf si devitalizare, prezerva hematomul
vascular, fiind miniminvaziva, insa supune pacientul si medicul la o doza de
radiatii.
58.Materiale de osteosintez folosite n tratamentul fracturilor
- Materialele de osteosinteza trebuie selectionate in functie de tipul de
fractura si localizarea ei
- Se folosesc:
Suruburi metalice
Placi insurubate
Tije centromedulare care pot fi (blocate sau simple, dinamice sau statice
si pot fi introduse anterograd sau retrograd)
Lame placi sau suruburi dinamice DHS, DCS, gama, pentru fracturile
femurului proximal
Fixatorul extern, care este utilizat de obicei in fracturile deschise, si
consta in plasarea unor tije transosoase/fise deasupra si dedesubtul
fracturii ce vor fi fixate la exterior prin alte tije pp

68. Diagnosticul si tratamentul entorselor si luxatiilor


Entorsa deplasare temporata a epifizelor dincolo de limita fiziologica a
miscarii
Diagnostic:
In entorsele usoare:
Imediat dupa accident
- durere intensa pe una din fetele articulatiei si impotenta
functionala
Dupa un interval liber de cateva ore
- reapare durerea si impotenta functionala a articulatiei
interesate
- tumefiere localizata la nivelul unei fete articulare
- pozitia antalgica
- palparea stabileste locul rupturii prin identificarea punctelor
dureroase
- hipertermie regionala
- contractura musculaturii periarticulare
in entorsele medii
- se adauga prezenta reactiei sinoviale (hidartroza sau
hemartroza)
in entorsele grave
- se adauga prezenta laxitatii articulare (ruptura capsulei si
ligamentelor)
Examene complementare
radiografia standard pentru a descoperi o fractura articulara asociata sau o
smulgere ligamentara cu o pastila osoasa
radiografia in pozitie mentinuta in entorsele grave, permite evaluarea
precisa a amplitudinii miscarii anormale
artrografia evidentiaza iesirea substantei de contrast printr-o bresa
capsuloligamentara
artroscopia limitata pentru leziunile ligamentelor situate intraarticular
(ligamentele incrucisate ale genunchiului)

Tratament:
Posibilitati:
- mobilizarea imediata permite eliminarea hematomului intracapsular evitand
organizarea lui sub forma unor adrente intraarticulare
- imobilizarea gipsata pune ligamentul in repaus dar influenteaza negativ
nutritia cartilajului
- reparatia chirurgicala conduce in timo la rezultate similare cu cele din
cicatrizarea spontana
Indicatii
Entorse usoare
- se combate durerea, se blocheaza reactia vasomotorie si se mobilizeaza
imediat articulatia
- daca durerile sunt mai importante, calmarea lor se obtine prin imobilizarea
articulatiei pentru 3-10 zile
Entorse medii

- se combate durerea prin omobilizare cu aparat gipsat pentru o perioada de 35 saptamani (clasic)
- mobilizare imediata sub protectia unui aparat gipsat articular (modern)
Entorsele grave
- la tanar tratamentul este de preferinta chirurgical (sutura ligamentelor)
- la varstnici: imobilizare gipsata
Luxatia deplasare permanenta a extremitatolor articulare antrenand o
modificare a raporturilor anatomice. Sensul deplasarii este determinat de directia
de miscare a epifizei distale in raport cu cea proximala.
Diagnostic
- semnele clinice sunt zgomotoase si tipice diferitelor tipuri de luxatie
- radiografia standard va fi facuta din doua incidente
- nu se va omite examinarea atenta a vascularizatiei si inervatiei
- in situatiile in care pacientul se prezinta la consultatie cu luxatia redusa se va
proceda la efectuarea testului de teama : articulatia testata este fortata in
directia in care banuiam ca a avut loc luxatia: testul este pozitiv atunci cand
pacientul se opune manipularii
Tratament
Reducerea ortopedica
- trebuie sa fie facuta de urgenta si cu anestezie (elimina durerea si
contractura musculara. Usurand manevrele de reducere)
- pentru fiecare articulatie exista cateva manevre de reducere, dar toate cauta,
in principiu, ca extremitatea luxata sa urmeze drumul invers aceluia parcurs
in timpul producerii luxatiei
Tratamentul chirurgical
Indicatii: - luxatii ireductibile de la inceput prin interpozitie (tendon, os),
reducere instabila, luxatii vechi, ireductibile
- in luxatiile vechi se elibereaza extremitatea luxata si se goleste cavitatea
articulara pentru a face posibila reducerea
- luxatiile instabile se stabilizeaza prin osteosinteza, plastie, brosaj sau metode
ortopedice
- in luxatiile ireductibile se indeparteaza interpozitia.
Sef Disciplina
Prof. Dr. Paul Botez