Linfoma de Hodgkin (C819) Manejo Inicial

Epidemiologa en Colombia Se estiman entre 500 y 1000 casos por ao en Colombia de linfoma de
Hodgkin. Con los avances en la terapia se espera que aproximadamente 80% se curen.
Factores de riesgo: Desconocidos. Hay agrupacin familiar, se asocia a familias pequeas. Se ha asociado al
EBV.
Sospecha diagnstica Linfadenopata nica o generalizada, sntomas B. Esplenomegalia o hepatomegalia.
Afecta a todas las edades, an en nios. Ocurre con pico de edad bimodal: Menores de 30 aos y en mayores de
55 aos. Tiende a presentarse como el crecimiento de un grupo nodal. En el 80% se presenta como compromiso
por encima del diafragma. A menudo con compromiso mediastinal anterior, ganglios cervicales, supraclaviculares
y axilares. Es poco comn el compromiso aislado por debajo del diaframa. Aproximadamente el 30% presenta con
sntomas B: Prdida de peso > 10% en 6 meses, fiebre, sudoracin nocturna. El patrn de diseminacin
extranodal es por contigidad: E. Tambin hay diseminacin a distancia (Estado IV) a: Bazo, hgado, pulmn,y
mdula sea.
Diagnstico Biopsia escisional.
Patologa La presencia de clulas de Reed-Sternberg (RS) es importante para el diagnstico. La clulas RS
es una clula grande, se caracteriza por ser binucleada y con nuclolos eosinfilos prominentes. Estas clulas
exhiben CD30 y CD15 (Leu-M1). El linfoma de Hodgkin es nico entre las neoplasias en que las clulas malignas
las RS constituyen la minora del tumor y estn rodeadas de una fuerte reaccin inflamatoria a su alrededor.
La clulas RS son de estirpe linfoide, especficamente son una variedad de clulas del centro folicular con
rearreglo anmalo de la fraccin variable de la cadena pesada de inmunoglobulina y elevada expresin de NFkB
nuclear. Ambos inhiben la apoptosis. Existen 4 variedades: Esclerosis nodular (C811): Es la ms comn. Ms
comn en mujeres jvenes y se presenta como lesin supradiafragmtica. Se caracteriza por bandas
birrefringente de colgeno que genera ndulos macroscpicos y la variante de la clula RS denominda clula
lacunar. Celularidad mixta (C812): Es la segunda ms comn. Ocurre ms en varones, compromiso diseminado,
extranodal y sntomas B. Las clulas RS estn rodeados por linfocitos, eosinfilos, neutrfilos e histiocitos.
Predominio linfocitario (C810): Existen 2 subgrupos NODULAR caracterizado por clulas RS que son CD30
positiva, CD20 positivo y CD15 negativo, rodeado de linfocitos B. Este tipo de linfoma se presenta como
enfermedad localizada y comporta como un linfoma de bajo grado y se trata con radioterapia localizada con
tendencia a recaidas tardas con una sobrevida excelente. La otra variedad es la denominada LINFOMA DE
HODGKIN RICO EN LINFOCITOS con clulas RS con el patrn CD30 POSITIVO, CD15 POSITIVO y CD 20
negativo, rodeado por clulas T reactivas. Este se comporta como otras variedades de linfoma de Hodgkin.
Deplecin linfocitaria (C813): Raro, diseminado y de mal pronstifco. Lo que antes se diagnosticaba como esta
varieadad frecuentemente es linfoma de clulas T.
Maniobras de estadificacin (y estudios adicionales rutinarios) TAC de trax, abdomen y pelvis
CONTRASTADO; biopsia de medula sea mayor de 2 cm (Para estados IIB o mayores), hemograma con
diferencial y plaquetas, velocidad de sedimentacin globular, LDH, creatinina, AST, ALT, Fosfatasas alcalinas,
ecocardiografa, rayos X de trax. PET scan (no disponible entre nosotros). La estadificacin quirrgica no
incrementa la sobrevida (Carde P, Hagenbeek A, Hayat M, et al. J Clin Oncol. 1993;11:2258-2272)
Estadificacin de Costwald: I: Compromiso de un grupo ganglionar u rgano linfoide (i.e crculo de Waldeyer,
timo, bazo, etc). II: Dos o ms grupos ganglionares en el mismo lado del diafragma. El mediastino es un sitio. Los
hilios pulmonares son lateralizados. Se coloca el nmero de sitios afectados como un suscrito. III: Compromiso
de grupos ganglionares por encima y por debajo del diafragma. Estado III-1 si afecta ganglios esplnicos,
hiliares, celacos o portales. III-2: Compromiso de ganglios paraarticos, ilacos, o mesentricos , IV: Uno o ms
rganos extralinfticos comprometidos ms all del compromiso por crecimiento local. A No sntomas B. B:
Prdida de peso, fiebre, sudoracin profusa. X: Enfermedad voluminosa (ms de 1/3 del ancho del mediastino o >
10 cm de dimetro). E: Compromiso extranodal. CS: Estadificacin clnica. PS: Estadificacin patolgica.
EnfermedadTemprana: Pronstico Favorable: Estados I y II (3 sitios comprometidos o menos); menor de 50
aos; No sntomas B (Eritrosedimentacin menor de 50 mm/hora) o sntomas B (Eritrosedimentacin menor de 30
mm/hora); Relacin mediastino / trax menor de 0.35. Pronstico desfavorable: Estado I y II con alguno de los
factores anteriores presente. Enfermedad Avanzada: Estados III y IV

Prnostico (ndice Pronstico Internacional IPI) para Enfermedad Avanzada: Factores de mal pronstico
son: Albmina < 4 gr/dL, Hemoglobina < 10.5 gr/dL, Sexo masculino, Edad > 45 aos, Estado IV, Leucocitos >
15k/mm3, Linfocitos < 600/mm3 o <8% del diferencial. La sobrevida libre de progresin es (nmero de factores de
mal pronstico): 85% (0), 77% (1), 67% (2), 60% (3), 51% (4), 42% (5-7), Referencia: The International Hodgkins
Disease Prognostic Factors Project: A predictive model for advanced Hodgkins Disease. N Engl J Med 339:
1506, 1998
Intencin del tratamiento - Curativo
Tratamiento Estndar. Existe ms de una forma de tratar esta enfermedad. Se describir el enfoque de
manejo del autor.
Estados Temprano (Estados I y II): Enfermedad No Voluminosa: ABVD x 4 (si respuesta completa antes
del 2ndo ciclo) a 6 ciclos. La supervivencia libre de progresin a largo plazo es del 87% comparada con 93% con
terapia combinada. La sobrevida global es, sin embargo idntica: 94% vs 96%, respectivamente (Meyer RM,
Gospodarowicz M, Connors J, et al. Blood 2003; 102:26 (Abstract)). Otros estudios han demostrado que la
radioterapia no incrementa la supervivencia global en pacientes con estados I-IIIA sobre quimioterapia con ABVD
(Straus DJ, Yahalom J, Zelenetz AD, et al. Blood. 2001; 98:769 (Abstract)). La radioterapia incrementa la
morbilidad a largo plazo. Enfermedad Voluminosa: Adicionar radioterapia al sitio con enfermedad voluminosa.
Alternativa: Otra opcin preferida por el autor para estado IA-IIA contiguo es ABVD x4 seguido por radioterapia
de campo comprometido (30 cGy con refuerzo de 10 cGy en lesin voluminosa, si la hay).
Estado III o IV: Quimioterapia con ABVD x6-8 ciclos seguido por radioterapia en los sitios con enfermedad
voluminosa. Otra estrategia es administrar Stanford V (esquema de 12 semanas) con radioterapia de campo
comprometido en sitios con enfermedad inicial mayor de 5 cm.
Tratamiento de las recaidas y refractaria: Los pacientes en recaida pueden ser curados. En pacientes
menores de 60 aos se recomienda quimioterapia de salvamento si hay respuesta objetiva luego de 2 ciclos
se procede a quimioterapia de altas dosis con rescate de clulas madres hematopoyticas (autotrasplante de
mdula sea). Los esquemas de salvamento varan, pero el que usa el autor es ICE.
reas de investigacin y controversia: Papel de la terapia combinada importancia de la radioterapia en el
manejo inicial de la enfermedad no voluminosa. Papel del trasplante alognico.
Esquemas de tratamiento: ABVD: Doxorrubicina 25 mg/m2 IV da 1 y 15, Bleomicina 10 mg/m2 IV da 1 y 15,
Vinblastina 6 mg/m2 IV da 1 y 15, Dacarbazina 375 mg/m2 IV da 1 y 15. Se repite ciclo cada 28 das. Stanford
V: Doxorrubicina 25 mg/m2 IV da 1 y 15, Mecloretamina 6 mg/m2 IV da 1, Vinblastina 6 mg/m2 da 1 y 15,
Bleomicina 5 mg/m2 IV da 8 y 22, Vincristina 1.4 mg/m2 (mximo 2 mg) IV da 8 y 22, Etopsido 60 mg/m2 IV
da 15 y 16, Prednisolona 40 mg/m2 cada va oral cada otro da. Se inicia destete de prednisolona en la semana
10, disminuyendo 10 mg cada otro da. Se repite cada 28 das por 3 ciclos y se consolida con radioterapia de
campo comprometido (3600 cGy) para aquellos sitios > 5 cm de enfermedad inicial. La dosis de vinblastina se
disminuye a 4 mg/m2 y la de vincristina a 1 mg/m2 en pacientes mayores de 50 aos en el ciclo No. 3. ICE:
Etopsido 100 mg/m2 das 1, 2, y 3, carboplatino AUC 5 en el da 2 (mximo 800 mg), Ifosfamida 5000 mg/m2 en
infusin continua de 24 horas da 2 (Con MESNA), Filgastrim 5 ug/kg SC cada da 5 en adelante (hasta que
recuento de granulocitos mayor de 1000 / uL y plaquetas > 50 k /mm3). Se repite ciclo cada 2 semanas, en el
tercer ciclo se usa Filgastrim 10 ug/kg y para la movilizacin de clulas madres y leucafresis.
Referencia - http://cancernetwork.com/ (Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 8th Edition, 2004) Mauricio Lema MD