ERROR EN EL ETIQUETADO DE LOS PRODUCTOS

El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

(NCCMERP) adopt en 1996 el sistema propuesto por Hartwig para categorizar los EM
segn la gravedad del dao producido. Se propusieron nueve categoras de gravedad
diferentes, de la A a la I, en funcin de factores tales como si el error alcanz al paciente, si
le produjo dao y, en caso afirmativo, en qu grado. Estas nueve categoras se agruparon en
cuatro niveles o grados principales de gravedad: error potencial o no error, error sin dao,
error con dao y error mortal. El NCCMERP recientemente ha publicado una versin
actualizada de esta clasificacin. En ella se modifican algunas definiciones y tambin lo
que pretende es insistir en la conveniencia de asignar el mismo peso a las nueve categoras
de gravedad establecidas, ya que en los programas de notificacin de EM es igualmente
importante la comunicacin y el registro de los errores que producen dao como de
aquellos que nicamente tienen capacidad de causarlo. La categora A, en la que se
incluyen las circunstancias o incidentes con capacidad de causar error, define los errores
potenciales o no errores. Pertenecen a esta categora, por ejemplo, los etiquetados y
envasados que pueden inducir a error. En la categora B, el error se produjo pero no alcanz
al paciente, siendo, por lo tanto, un error sin dao. Ejemplos de esta categora seran el
almacenamiento incorrecto de medicamentos o los errores producidos en cualquiera de los
procesos de la cadena teraputica que son detectados antes de que el medicamento sea
administrado al paciente. En las categoras C y D, el error alcanz al paciente pero no le
caus dao. Por ltimo, las categoras E, F, G y H representan los errores con dao para el
paciente, aumentando el grado de severidad a lo largo de la clasificacin, hasta llegar a la
categora I, en la que se incluyen los errores que contribuyen o causan la muerte del
paciente. Esta nueva versin se acompaa de un algoritmo para facilitar esta clasificacin
de los errores
El etiquetado debe ser claro, anotar el medicamento, el contenido total de ste por jeringa y
la cantidad por mililitro, adems de seguir las indicaciones de la codificacin internacional
de colores. Todo esto puede resumirse en que es imprescindible el desarrollo e implantacin
de procesos y protocolos vigentes y actualizados, que sean de conocimiento y aplicacin
general, entre todo el grupo de anestesilogos, los que deben de actualizarse y tener un
programa de difusin y capacitacin constante entre todo el personal
Problemas en el etiquetado, envasado y denominacin de los medicamentos La similitud
fontica y ortogrfica en los nombres de los medicamentos, el etiquetado incorrecto o
confuso y el envasado parecido de especialidades diferentes son fuentes frecuentes de
errores de dispensacin y de administracin. Las confusiones por similitud en los nombres
de los medicamentos causan hasta un 29% de los errores de dispensacin y un 10% de los
errores de administracin. Un inadecuado etiquetado de los medicamentos en el hospital o
la falta de un envasado correcto de los medicamentos en dosis unitarias dan lugar a errores
en la administracin de los medicamentos. Los medicamentos que no estn envasados en
dosis unitarias frecuentemente no estn correctamente identificados o etiquetados en los
puntos crticos de la cadena teraputica, lo que provoca confusiones entre diferentes
medicamentos, ocasionando EM graves e incluso mortales

Errores por etiquetado o envasado de apariencia similar Problema: La similitud en el

etiquetado y envasado de los medicamentos es una causa frecuente de errores de
medicacin, especialmente en los procesos de dispensacin y administracin. Muchos
laboratorios disean el envasado y el etiquetado de sus especialidades de forma que tengan
una imagen de marca caracterstica que permita identificar fcilmente sus productos.
Debido al nmero cada vez mayor de especialidades y presentaciones que comercializan
algunos laboratorios, es posible coincidir tambin en otros aspectos, tales como tamao y
colores, lo que hace que algunas especialidades presenten una apariencia muy similar. Un
ejemplo de este problema lo constituyen los embalajes de algunas especialidades
inyectables de laboratorios Roche. Se han notificado confusiones entre Mabthera
(rituximab) y Herceptn (trastuzumab) (Fig. 1), especialidades en las que a la imagen de
marca con el logotipo en verde se aade el presentar un tamao y forma similar. Tambin
entre Benadn ( p i r idoxina), Be n e r v a (tiamina) y Bepanthene ( d e x p a n t e n o
l ) , que vienen acondicionadas en embalajes blancos del mismo tamao y forma, con el
logotipo en morado. Adems, cuando se almacenan colocadas por orden alfabtico, las tres
se encuentran muy prximas, por lo que es fcil dispensarlas errneamente. Otro ejemplo
son las presentaciones de Claforn 1g IV y Claforn 1g IM (cefotaxima) (Fig. 2), de los
laboratorios Aventis. Ambas tienen un cartonaje muy similar en tamao, color y tipo de
letra, siendo muy pequeo el texto que indica la va de administracin. Se ha producido un
error al dispensar y administrar a varios pacientes la presentacin intramuscular en lugar de
la intravenosa. El error se origin al almacenar los viales de la presentacin IM en el lugar
de la IV, debido a la facilidad de confundir ambas especialidades. En este caso, tampoco fue
advertido el error por el personal de enfermera al administrar el medicamento, porque los
viales presentan tambin una apariencia similar. Un problema anlogo ocurre con las
especialidades de laboratorios Normon. Se han notificado dos errores relacionados con la
similitud entre Clindamicina Normon EFG y Amikacina Normon EFG , que presentan
un cartonaje con el mismo tamao, diseo y color. Otra situacin de confusin por la
similitud de apariencia entre medicamentos se produce con los blsters de las
presentaciones orales. Se han notificado varios errores debidos al gran parecido existente
entre los blsters de unidosis de los envases clnicos de Cozaar 12,5 y 50 mg (losartn),
Renitec 5 y 20 mg (enalaprilo) y Zocor 10 y 20 mg (simvastatina) (Fig. 3), todos ellos
del laboratorio MSD. El tamao y diseo de los mismos es igual, por lo que resulta fcil
confundirlos a simple vista. Tambin ha sido notificado recientemente un error relacionado
con los blsters de los envases clnicos de Digoxina y Dilutol (torasemida), ambos del
mismo tamao y color, con el texto impreso en el mismo tipo y tamao de letra y el
logotipo del laboratorio. En este caso el error se ve favorecido por el hecho de que ambas
especialidades se encuentren almacenadas en lugares prximos cuando se colocan
alfabticamente. En otras ocasiones, los laboratorios utilizan una imagen de marca para
identificar distintas especialidades de un mismo principio activo. Por ejemplo, todas las
presentaciones de Augmentine (amoxicilina/clavulnico), presentan un etiquetado

caracterstico con los colores gris y morado, lo que puede ocasionar errores especialmente
entre las presentaciones en sobres que tienen el mismo tamao. Adems, al encontrarse
almacenadas habitualmente en lugares contiguos, el riesgo de que se produzca un error en
la dispensacin o administracin es an mayor.
Los colores resultan muy tiles para distinguir especialidades de una misma lnea
teraputica. Sin embargo, si no se aplican apropiadamente pueden ser ms peligrosos que el
hecho de no utilizarlos. Un ejemplo es el etiquetado de los miniplascos de B Braun que
identifica con una combinacin de colores todas las presentaciones de un determinado
principio activo para diferenciarlas de las de otros, pero el problema es que aumenta el
riesgo de errores entre las distintas concentraciones del mismo principio activo. As, los
miniplascos de Cloruro Potsico Braun 1M y 2M tienen una etiqueta con el mismo diseo
y combinacin de colores (rojo, verde y blanco) como distintivo de contener potasio y el
texto que especifica la concentracin es muy pequeo. Por ello, es muy fcil confundirlos,
con las graves consecuencias que se pueden derivar. Este problema se repite para los
miniplascos de Lidocana 2 y 5% que tienen una banda amarilla. Otro problema ms difcil
de resolver cuando se aplican colores como rasgo identificativo de especialidades
farmacuticas es la coincidencia en forma, tamao y color de presentaciones de una misma
lnea teraputica fabricadas por laboratorios diferentes. Es el caso de las jeringas
precargadas de Clexane 40 mg (enoxaparina) e Hibor 0,2 mL (bemiparina), ambas del
mismo tamao y con el mbolo de color amarillo.
MALA PREPARACION DEL MEDICAMENTO
Sistemas de almacenamiento, preparacin y dispensacin de medicamentos deficientes
Muchos EM se pueden reducir implantando un sistema de distribucin de medicamentos en
dosis unitarias que permita asegurar que todas las prescripciones sean revisadas en el
Servicio de Farmacia y reducir al mnimo el nmero y variedad de medicamentos
almacenados en las unidades de enfermera. Por otra parte, una unidad centralizada de
mezclas intravenosas evita la manipulacin de los medicamentos fuera del Servicio de
Farmacia y permite normalizar las concentraciones de los medicamentos inyectables,
reduciendo errores de preparacin.
Recomendaciones. Dispensacin/Preparacin
Normalizar todas las preparaciones que se realizan en el Servicio de Farmacia.
Utilizar sistemas automticos de clculo de dosis o doble control del clculo de dosis, en
la preparacin de medicamentos por el Servicio de Farmacia.
Limitar el nmero de especialidades disponibles en el Servicio de Farmacia.
Revisar sistemticamente los carros de unidosis (de forma aleatoria) antes de la
distribucin a las unidades de hospitalizacin.
Asegurar la entrega de los carros de unidosis a las unidades de hospitalizacin con la
suficiente antelacin, para evitar demoras en la administracin de los medicamentos.

 No mantener al personal en tareas repetitivas de forma continua.

El ketorolaco es el medicamento que se ve involucrado en un mayor nmero de errores de

medicacin donde se destaca la falta de indicacin de su preparacin y de la forma
farmacutica