Sunteți pe pagina 1din 7

HIPERACTIVITATEA CU DEFICIT DE ATENIE

Curs 6
Caracterizare general
Hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare de comportament cu o foarte mare
inciden ale crei simptome caracteristice sunt impulsivitatea, neatenia i hiperactivitatea.
Aceast tulburare debuteaz n copilrie i persist la un numr important de persoane i
la vrsta adult.
Tulburarea are efect negativ asupra nvrii colare i are darul de a deteriora relaiile
sociale ale copilului.
Caracteristicile majore ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie sunt
Susinerea slab a ateniei i persistena sczut a efortului la sarcin, n special la copiii
care sunt relativ dezinteresai i delstori.
Aceasta se vede frecvent la indivizii ce se plictisesc rapid de sarcinile repetitive, trecnd
de la o activitate neterminat la alta, frecvent pierzndu-i concentrarea n timpul sarcinii i
greind la sarcinile de rutin fr supraveghere;
2. Controlul impulsurilor nrutit sau ntrzierea satisfaciei.
Aceasta se manifest n special n inabilitatea individului de a se opri i gndi nainte de
a aciona, de a-i atepta rndul cnd se joac sau discut cu alii, de a lucra pentru recompense
mai mari i pe termen mai lung dect de a opta pentru recompense mai mici dar imediate i de ai inhiba comportamentul n funcie de cerinele situaiei;
3. Activitate excesiv irelevant pentru sarcin sau slab reglat de cererile situaionale
Copiii hiperactivi se mic excesiv, realiznd foarte multe micri suplimentare,
nenecesare pentru executarea sarcinilor pe care le au;
4. Respectarea deficitar a regulilor.
Copiii hiperactivi au frecvent dificulti n a urma regulile i instruciunile, n special
fr supraveghere.
Aceasta nu se datoreaz unei slabe nelegeri a limbajului, neascultrii sau problemelor
de memorie. Se pare c nici n cazul lor instruirea nu regleaz comportamentul;
5. O varietate mai mare dect normal n timpul executrii sarcinii.
Nu este nc un consens n legtur cu includerea acestei caracteristici ntre celelalte ale
tulburrii.
Mult mai multe cercetri sugereaz ca indivizii hiperactivi prezint o foarte mare
instabilitate n privina calitii, acurateei i vitezei cu care i realizeaz sarcinile.
Aceasta se oglindete n performanele colare fluctuante, unde persoana nu reuete s
menin un nivel de acuratee n timpul unor sarcini repetitive, lungi, obositoare i neinteresante.
O parte a acestor caracteristici pot fi prezente i la persoane normale, n special la copiii
mici.
Ceea ce distinge copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie de indivizii normali este
gradul i frecvena mult mai mare cu care aceste caracteristici se manifest.
Alte cteva caracteristici sunt asociate cu aceast tulburare:
Manifestare timpurie a caracteristicilor majore.
Variaia situaional.
Evoluia relativ cronic.

1. Manifestare timpurie a caracteristicilor majore.


Muli copii hiperactivi au demonstrat aceste probleme nc din copilaria timpurie (3-4
ani), iar marea majoritate de la 7 ani.
2. Variaia situaional.
Caracteristicile majore prezint o variabilitate situaional foarte mare.
Astfel, performana este bun n activitile de tip unu la unu cu alii, n special atunci
cnd se implic tatl sau o alt autoritate.
De asemenea, performanele indivizilor hiperactivi sunt mai bune cnd activitile pe
care le fac sunt noi, cu un grad ridicat de interes sau implic consecine imediate ce i afecteaz.
Situaiile de grup sau activitile relativ repetitive, familiare i neinteresante par s fie
mai problematice pentru ei.
3. Evoluia relativ cronic.
Muli copii hiperactivi manifest caracteristicile n timpul copilriei i adolescenei.
Principalele simptome se nrutesc cu vrsta, majoritatea copiilor hiperactivi rmnnd
n urma celor de vrsta lor n abilitatea de a-i sustine atenia, de a-i inhiba comportamentul i de
a-i regla nivelul de activitate.
Prevalen i evoluie
Hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare frecvent, ea instalndu-se n medie
la 3-5% dintre copii.
Studiile estimative au artat existena unor diferene ntre diferite culturi n privina
frecvenei tulburrii. Astfel, n Statele Unite (Sandberg & colab., 1980) s-a estimat c pn la
10% din bieii de coal elementar prezint aceast tulburare, n timp ce n Anglia i China
frecvena raportat este de 2-3%.
Rata sexului
Rata sexului este de 3:1 (biei-fete) pe eantioane comunitare i 6/9:1 (biei-fete) pe
eantioane clinice.
La fete tulburarea este mai greu de recunoscut datorit nivelului mai sczut de
hiperactivitate i de comportament disruptiv.
La aduli ns, simptomele reziduale ale tulburrii sunt mai evidente la femei dect la
brbai.
Hiperactivitatea cu deficit de atenie se ntlnete n aproape toate rile i grupurile
etnice.
Este mai des ntlnit la indivizii cu precedent n tulburrile de conduit, dificulti de
nvare, ticuri sau sindromul Tourette.
Tulburarea debuteaz n 50% din cazuri nainte de 4 ani, dar de cele mai multe ori nu
este recunoscut pn la nceperea colii.
Manifestrile persist ntreaga copilrie. Mai trziu apare opoziionismul provocator i
tulburrile de conduit.
La adult se manifest tulburri de personalitate de tip antisocial.
O treime dintre copii prezint semnele tulburrii i n perioada adult.
Hiperactivitatea cu deficit de atenie are o evoluie defavorabil, prezis n special de
coexistena tulburrii de conduit, IQ sczut i tulburarea mental sever la prini.
Determin o deteriorare n activitatea social i colar, iar principala complicaie este
eecul colar.

S-a estimat c (Barkley, 1991) ntre 15-50% dintre copiii hiperactivi prezint cu timpul o
scdere a simptomelor sau cel puin ating un punct n via cnd simptomele lor nceteaz a mai fi
maladaptive.
Cei mai muli indivizi hiperactivi vor continua s prezine simpomele i n tineree.
Literatura de specialitate a recunoscut abia cu civa ani n urm faptul c adulii pot prezenta
aceste simptome i c ele s-au manifestat din copilrie.
ntre 35-60% dintre indivizii hiperactivi vor avea probleme cu agresivitatea, conduita i
cu violarea normelor legale i sociale n timpul adolescenei, iar aproximativ 25% au tendina de
a avea comportament antisocial ca aduli.
Cea mai comun arie de inadaptare este n activitatea colar, unde indivizii hiperactivi
au tendina s repete clasa, necesit educaie special, sunt suspendai pentru conduit inadecvat,
exmatriculai etc.
Indivizii hiperactivi cel mai adesea ating un nivel educaional inferior persoanelor
normale cu aceeai vrst i capacitate intelectual.
Aproximativ 35% dintre copiii hiperactivi vor prezenta dificulti de nvare (ntrziere
la citit, matematic, scris, limbaj) n afara simptomelor specifice tulburrii.
n urma studiilor longitudinale s-a constatat c la majoritatea copiilor care au simptome
asociate hiperactivitii cu deficit de atenie, tulburri de conduit i comportament antisocial, n
adolescen s-a nregistrat abuz de substane, n special tutun i alcool.
La indivizii hiperactivi fr tulburri de conduit aceast tendin este n limitele
populaiei normale.
Etiologie
Hiperactivitatea cu deficit de atenie are att o determinare genetic, ct i de mediu.
Evoluia tulburrii este afectat de relaiile interpersonale, evenimentele de via i
tratament.
Tulburarea are o puternic baz neurologic i este asociat cu complicaii prenatale sau
din timpul naterii mai mari dect normal, iar n unele cazuri apare ca un rezultat direct al unor
boli sau traume la nivelul sistemului nervos central.
Factorii genetici.
Studiile de psihopatologie n familiile cu cazuri de hiperactivitate cu deficit de atenie,
studiile de adopie i studiile pe gemeni sugereaz prezena unei contribuii genetice n etiologia
acestei tulburri.
Evidena primar este la taii copiilor hiperactivi, care prezint o inciden crescut de
alcoolism, sociopatie, i un istoric al copilriei ncrcat de dificulti de nvare i
comportamentale (Cantwell, 1976; Wender, 1981; Satterfield & colab., 1974).
Astfel, ntr-un studiu realizat n 1971, Mendelson & colab. au constatat c 25% dintre
taii copiilor hiperactivi luai n studiu erau alcoolici i un procent similar au avut o copilrie
ncrcat de dificulti de nvare.
ntr-un studiu similar realizat n 1980, Stewart & colab. au constatat c, din 37 copii
hiperactivi, jumtate aveau o rud de gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatric
serioas, fie dificulti legale sau la locul de munc (Kestenbaum, C. & Williams, D., 1988).
n 1975, studiind incidena factorilor genetici asupra hiperactivitii cu deficit de atenie,
Cantwell a constatat c 50% dintre prinii copiilor hiperactivi luai n studiu ndeplineau
criteriile clinice pentru diagnosticul unei tulburri psihice.

Aceste tulburri erau mai ales alcoolism i sociopatie la tai i isterie la ambii prini. n
plus, 16% dintre taii copiilor hiperactivi suferiser i ei de hiperactivitate cu deficit de atenie n
copilrie.
n 1973 Willerman a ncercat s demonstreze, printr-un studiu pe perechi de gemeni
monozigoi i dizigoi, c exist o component genetic important care determin nivelele de
activitate (Kestenbaum, C. & Williams, D., 1988).
Factorii de mediu.
Capacitatea de a susine un nivel eficient de concentrare intelectual i afectiv deriv,
cel puin n parte, din abilitatea prinilor de a ntri urmrirea unor scopuri cu sens.
S-a constatat c copiii ce provin din cmine haotice nu reuesc s-i dezvolte aceast
capacitate.
Atenia unui copil poate fi fragmentat de un mediu extrem de distractil sau de anxietate
(n special legat de performana la sarcinile colare dificile).
De asemenea, conflictele psihologice interne pot determina preocupare, orientarea
ateniei spre interior i deci disturbane ale mecanismelor atenionale.
Descoperirile recente din domeniul neurochimiei i psihologiei cognitive ncep s
clarifice o parte dintre mecanismele ce stau la baza acestei tulburri, mecanisme care afecteaz
procesarea informaiei i modulrile afectelor.
Aceste metode este posibil s duc n viitor la definirea de noi dimensiuni ale
diagnosticului acestei tulburri, care s permit clinicienilor diferenierea ntre posibilele
tratamente educaionale i medicale.
Chiar dac aceast idee nu este acceptat astzi, cu mai muli ani n urm se considera c
exist o relaie ntre hiperactivitate i diet. Acest teorie cptase un grad destul de mare de
credibilitate n urma unor relatri ale prinilor, care descriau reaciile comportamentale ale
copiilor lor hiperactivi la anumite alimente.
Cercetarea curent ns nu a gsit existena nici unui suport tiinific pentru aceast
teorie. Este ns important de notat faptul c exist subgrupuri de copii hiperactivi care manifest
senzitivitate i alergii fa de anumite medicamente (n particular fa de coloranii alimentari)
care pot crete simptomele de hiperactivitate, impulsivitate i meninerea slab a ateniei (Parker,
1988).
Indivizii epileptici sau alii care trebuie s ia sedative sau medicamente anticonvulsive
pot s dezvolte tulburarea ca un efect secundar al medicaiei sau aceast medicaie le exacerbeaz
simptomele preexistente.
Baza neurologic
Cele mai importante rezultate sunt cele aduse de cercetrile efectuate asupra bazei
neurologice a hiperactivitii cu deficit de atenie.
Contribuiile recente ale cercetrilor bazate pe disecii la nivelul creierului (Ellenberg &
Sperry, 1982) i ale psihologiei cognitive (Posner, 1988; Posner &colab., 1988) sugereaz faptul
c atenia nu este un construct unitar i c structurile corticale i subcorticale n conjuncie cu
emisferele cerebrale specifice lucreaz la unison pentru a procesa variatele componente ale
sistemului atenional.
Evidena localizrii lateralizate a funciei ateniei vine de la diferite surse. Heilman &
Van Den Abell (1980) raporteaz descreteri n EEG ritmul alpha la nivelul emisferei drepte,
indicnd faptul c emisfera dreapt este dominant pentru atenie.
La adulii cu disturbri ale emisferei drepte s-a constatat neglijen hemispaial (Vallar
& Perani, 1986), vigilen i atenie sczut (Mesulem, 1981) i impersisten motorie (Kertesz &
colab., 1985). Voeller si Heilman au obinut rapoarte similare la copii.

n revista lor despre mecanismele neurologice ale hiperactivitii cu deficit de atenie,


Zametkin & Rapoport (1987) arat c datele existente sugereaz faptul c n aceast tulburare
sunt implicate regiuni neuroanatomice variate i mai muli neurotransmitori.
i mai recent, Hydn, Hern & colab. (1991) au listat 18 ipoteze neuroanatomice
implicnd regiunea septal, sistemul reticulat, lobii frontali i localizarea hemisferic n
hiperactivitatea cu deficit de atenie. Aceste rezultate disparate arat complexitatea substraturilor
neurologice ale tulburrii.
Contextul psihologic este variabil.
Mai nti, instabilitatea poate face parte dintr-o stare reacional la o situaie
traumatizant.
Cu ct copilul este mai mic, cu att modul n care el exprim o dificultate motorie sau o
tensiune psihic trece mai uor prin corp, determinnd o tensiune reacional.
Copilul de 2-3 ani i chiar mai mare prezint o instabilitate natural, obinuit,
manifestat prin atenie labil i motricitate exploziv, legat adesea de multiplicarea
experienelor i descoperirilor.
Anturajul ns nu accept cu uurin aceast conduit i nu o tolereaz. n faa
atitudinilor intolerante ale mediului, copilul cu instabilitate motorie i poate exacerba
simptomele i manifestrile, instalndu-se o veritabil instabilitate reacional.
Deci se pune problema gradului de toleran al anturajului, n special familiar, fa de
simptomele psihomotorii.
Unii copii au ns o instabilitate cu semnificaie patologic mai net, prezentnd
conduite cvasiprovocatoare i periculoase. Copilul se pune n situaii primejdioase sau de
reprimare, ca i cnd ar face-o pentru a fi pedepsit sau pentru a se pedepsi el nsui.
Alteori instabilitatea poate fi un rspuns la o angoas permanent, n particular atunci
cnd predomin mecanismele mentale proiectiv - persecutive. De asemenea, poate fi un
echivalent al aprrii maniace fa de angoasele depresive sau de abandon.
Sunt cazuri cnd instabilitatea psihomotorie este doar un element al unei organizri
prepsihotice sau psihotice.
Tabloul simptomatologic al hiperactivitii cu deficit de atenie
Criteriile de diagnostic
Conform criteriilor stabilite de American Psychiatric Association n 2000 (DSM-IV-TR)
un copil poate fi diagnosticat ca avnd hiperactivitate cu deficit de atenie dac:
A. Se ndeplinete fie condiia 1, fie condiia 2:
Condiia 1: ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de inatenie sunt prezente
pe o perioad de cel puin 6 luni, ntr-un grad dezadaptativ i discrepant fa de nivelul de
dezvoltare:
a) este incapabil adesea de a fi atent la detalii ori face erori prin neglijen n efectuarea
temelor colare sau n alte activiti;
b) adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de joc;
c) adesea pare a nu asculta ceea ce i se spune;
d) adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s-i termine temele pentru
acas (nedatorate comportamentului opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile);
e) adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor;

f) adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze n sarcini care necesit un
efort mental susinut;
g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti;
h) adesea este uor de distras de stimuli irelevani;
i) adesea este uituc referitor la activitile cotidiene.
Condiia 2: ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de hiperactivitateimpulsivitate sunt prezente pe o perioad de cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i
n contradicie cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitatea:
a) adesea d din mini sau din picioare sau se foiete pe scaun;
b) adesea i prsete locul atunci cnd este de dorit s rmn aezat;
c) adesea alearg sau se car excesiv, n situaii n care acest lucru este inadecvat;
d) adesea nu poate desfura activiti ludice sau distractive n linite;
e) adesea este n continu micare sau acioneaz ca i cum ar fi mpins de un
motor;
f) adesea vorbete excesiv de mult;
Impulsivitatea:
g) adesea trntete rspunsuri la ntrebri nainte ca acestea sa fie complet formulate;
h) are dificulti n a-i atepta rndul n jocuri sau n activiti de grup;
i) adesea ntrerupe sau deranjeaz pe ceilali. (de exemplu, se amestec n jocurile altor
copii);
B. Debutul unor simptome nainte de etatea de 7 ani.
C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n dou sau mai multe
situaii (de exemplu, la coal i acas).
D. Trebuie s fie clar proba deteriorrii semnificative clinic n funcionarea colar,
social.
E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasive, al
schizofreniei ori al altei tulburri psihotice i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.
n funcie de patternul simptomului predominant (inatenie, hiperactivitate
/impulsivitate) n cursul ultimelor 6 luni avem (DSM- IV-TR):
1. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat:
combinat: dac ase (sau mai
multe) simptome de inatenie i ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate au
persistat cel puin 6 luni.
2. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatenie:
inatenie: dac
ase (sau mai multe) simptome de inatenie, dar mai puin de ase simptome de hiperactivitateimpulsivitate sunt prezente pe o perioad de cel puin 6 luni.
3. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant hiperactivimpulsiv:
impulsiv: dac ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate, dar mai puin de
ase simptome de inatenie, au persistat cel puin 6 luni.
La copiii i adolescenii cu aceast tulburare de hiperactivitate/deficit de atenie, cel mai
ntlnit este tipul combinat.
Manifestarea hiperactivitii cu deficit de atenie

Elemementele eseniale ale acestei tulburri sunt gradele neadecvate din punct de vedere
al dezvoltrii, ateniei, impulsivitii i hiperactivitii. Subiectul prezint o tulburare n fiecare
dintre aceste arii, dar n grade diferite (D.S.M.-TR).
Tulburarea se manifest de regul n majoritatea situaiilor (cas, coal, situaii sociale),
n grade diferite. Unii pot prezenta semnele tulburrii doar ntr-un anumit mediu.
Simptomele se nrutesc n situaiile ce necesit o atenie susinut (ex: audierea
profesorului n clas, efectuarea temelor, etc.). Semnele tulburrii pot fi minime sau absente cnd
persoana este stimulat frecvent sau se afl sub control strict, ori se afl ntr-un mediu nou sau
ntr-o situaie de unu la unu.
n clas
Neatenia i impulsivitatea se manifest prin insuficienta consecven n ndeplinirea
sarcinilor i dificulti n organizarea i efectuarea corect a activitii.
Subiectul d impresia c nu ascult sau nu aude ceea ce i se spune iar activitatea sa este
dezordonat i efectuat neglijent i impulsiv.
Impulsivitatea se manifest prin rspunsuri precipitate la ntrebri nainte ca acestea s
fie complet formulate, comentarii imprudente, nu-i ateapt rndul la sarcinile de grup, nu se
concentreaz nainte de a ncepe s rspund la teme, ntrerupe profesorul n timpul leciei,
ntrerupe sau vorbete cu ali colegi n timpul perioadelor de activitate n linite.
Hiperactivitatea se manifest prin dificulti n a rmne aezat, ridicatul excesiv n
picioare, alergatul prin clas, neastmpr, manipularea obiectelor, rsucitul i mersul n zig-zag.
Acas
Nenatenia se manifest prin faptul c nu rspunde la solicitri, nu urmeaz instruciunile
celorlali i prin treceri frecvente de la o activitate neterminat la alta.
Impulsivitatea se manifest prin ntreruperea sau deranjarea celorlali membri ai familiei
i printr-un comportament nclinat spre accidente (ex: apucarea unei tigi ncinse de pe plit).
Hiperactivitatea se manifest prin incapacitatea de a rmne aezat cnd este de ateptat
s fac astfel i prin activiti excesiv de zgomotoase.
Cu egalii
Neatenia se manifest prin incapacitatea de a urma regulile unor jocuri structurate i
incapacitetea de a asculta ali copii.
Impulsivitatea se manifest prin incapacitatea de a-i atepta rndul la jocuri, deranj,
apucarea obiectelor (fr intenii ru voitoare), angajarea n activiti periculoase fr a lua n
consideraie consecinele posibile.
Hiperactivitatea se manifest prin vorbitul excesiv de mult i prin incapacitatea de a se
juca linitit i de a-i regla activitatea n conformitate cu cerinele jocului.