CLASE N1: EMBARAZO DE ALTO RIESGO

ALTO RIESGO OBSTTRICO | CLNICOS INTEGRADOS MADRE-HIJO I | UNIVERSIDAD DE TALCA 2016

DR. LEONCIO FUENTES.

INTRODUCCIN
El embarazo de alto riesgo es aquel en que el pronstico materno y/o fetal es potencialmente de mayor riesgo en
comparacin con un embarazo normal. Se estima que los embarazos de alto riesgo corresponden al 20% de todos los
embarazos y son responsables del 80% de los resultados perinatales adversos.
Debido a la mayor posibilidad de complicaciones que puede tener un embarazo de alto riesgo es importante hacer nfasis
en la realizacin de una atencin preconcepcional, de tal manera de poder efectuar cambios de conducta saludables para
promover la salud de la mujer y de su descendencia. El consejo preconcepcional se enmarca entonces como una
oportunidad de informar sobre los riesgos asociados al embarazo, de acuerdo a sus factores de riesgo y patologas, y de
instaurar acciones de control y prevencin antes de la concepcin con el objetivo de mejorar los resultados
perinatales. Esto es fundamental especialmente en el grupo de mujeres con patologas mdicas, deficiencias
nutricionales y exposicin a teratgenos.
La mejor fuente de informacin, para poder otorgar un buen consejo
Factores obsttricos de alto riesgo
preconcepcional, es una historia clnica completa que incluya los
perinatal:
medicamentos, hbitos, IMC, antecedentes gineco-obsttricos (Tabla 1) y
- Antecedentes obsttricos:
enfermedades preconcepcionales de la paciente. Dentro de la historia
Primpara precoz <17 aos
gineco-obsttrica pueden existir factores que compliquen la evolucin de un
Primpara tarda >35 aos
embarazo. En ella se debe precisar informacin general (ciclo menstrual,
Obesidad
complicaciones y patologas de embarazos previos), uso de mtodos
Mayor de 40 aos
anticonceptivos (MAC) (tiempo de suspensin y si existi fracaso del
- Historia obsttrica:
mtodo), historia de infertilidad o abortos (si se realiz estudio gentico,
Infertilidad
tiempo de ocurrencia, nmero de abortos y presencia de malformaciones y/o
Aborto provocado y/o habitual
de algn sndrome gentico) e historia sexual (enfermedades de transmisin
Mortalidad perinatal
sexual (ETS), cncer de crvix e infertilidad). Por otra parte, en cuanto a las
Malformaciones congnitas
enfermedades mdicas preconcepcionales, se ha demostrado que es
Bajo peso de nacimiento
beneficioso estar metablicamente estable antes iniciar un embarazo,
especficamente en patologas como Diabetes Mellitus (DM), Fenilcetonuria y
enfermedades autoinmunes (Lupus eritematoso sistmico). Adems, en Tabla 1. Factores obsttricos de alto
relacin a la edad, se menciona que las mujeres mayores de 35 aos tienen
riesgo perinatal.
mayor riesgo de infertilidad, aneuploidas fetales, aborto y habitualmente
presentan ms enfermedades crnicas como DM e Hipertensin Arterial (HTA).
En relacin a la evaluacin del riesgo gestacional, existe una valoracin mdica y una psicosocial. La primera busca
indagar sobre la edad materna, antecedentes mdicos (especialmente DM, HTA, asma bronquial, enfermedad tiroidea y
enfermedad tromboemblica), enfermedades infecciosas (rubola, VIH, toxoplasmosis, hepatitis B, etc.), estado
inmunitario, historia gineco-obsttrica y antecedentes familiares. Por otra parte, la segunda busca precisar los hbitos
nutricionales, actividad fsica y el riesgo laboral, adems de averiguar si existe consumo de tabaco, abuso de alcohol y/o
drogas y las caractersticas del entorno familiar.
Este documento busca realizar una revisin general de las diversas patologas que involucran alto riesgo obsttrico (ARO), sin embargo cada
una ser expuesta con mayor detalle en sus documentos especficos.

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ENFERMEDADES CRNICAS
A los riesgos inherentes de una enfermedad crnica se suman los medicamentos utilizados y las complicaciones que
pueden ocurrir durante el embarazo.

Diabetes Mellitus (DM):

Una paciente con DM tiene 2-3 veces ms riesgo de desarrollar complicaciones (aborto, malformaciones, Sndome
hipertensivo del embarazo (SHE), Preeclampsia (PE) y parto prematuro (PP)) que la mujer sin esta patologa. Debido a
esto el control metablico preconcepcin y durante la organognesis es crucial ya que reduce el riesgo de
malformaciones fetales y abortos.
Las madres diabticas deben planificar su embarazo y mantener HbA1c preconcepcional en valores menores de 6%. En
estos casos se debe realizar una evaluacin preconcepcional en la que se incluya el estudio de la funcin renal e indagar
sobre la presencia de retinopata y/o neuropata.
Por ltimo, cuanto al tratamiento, se debe cambiar la terapia con hipoglicemiantes por administracin de insulina.

Hipertensin Arterial (HTA):

Se debe normalizar la presin arterial previo al embarazo. Adems se deben evaluar cambios de la terapia
farmacolgica:
- Utilizar Metildopa.
- No usar diurticos y suspender IECA.

Asma bronquial:

El embarazo puede modificar la evolucin de la enfermedad y en el ltimo trimestre se pueden agravar sus sntomas.
En cuanto al tratamiento, se puede usar corticoides sistmicos e inhalatorios sin riesgo para el feto.

Enfermedades tirodeas:

Estas enfermedades pueden provocar dao fetal incluso cuando son subclnicas, por lo tanto se debe realizar un perfil
tirodeo antes del embarazo para evaluar el estado de la funcin tiroidea.
En cuanto al tratamiento, se deben adecuar las dosis durante la gestacin, ya que las mujeres hipotiroideas deben
mantener niveles de TSH menores a 2,5 mlU/L en primer trimestre y menores a 3,5 mlU/L en la segunda mitad del
embarazo. Por lo tanto se deben realizar controles metablicos frecuentes titulando niveles de TSH.

Epilepsia:

Por si sola y por sus medicamentos condiciona un alto riesgo de teratogenicidad y aborto, por lo tanto se debe realizar
evaluacin y eventual cambio de drogas preconcepcional.
La enfermedad, por el slo hecho de padecerla, aumenta el riesgo obsttrico aunque no hayan convulsiones.
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Enfermedad tromboemblica:
El embarazo aumenta el riesgo tromboemblico, lo que se explica por sus cambios fisiolgicos.
En cuanto al tratamiento, antes de la concepcin se debe modificar la terapia anticoagulante: cambiar cumarnicos, por
el riesgo teratognico, por heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutnea. Se debe mantener el tratamiento hasta
7 das despus del parto, ya que la patologa tromboemblica ocurre principalmente en el puerperio.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Existen diversas complicaciones del embarazo que se relacionan con alto riesgo perinatal:
1.

Parto prematuro (PP):

Su incidencia en el 2005 fue del 6% de todos los partos, caus 75% de las muertes perinatales y 50% de los problemas
neurolgicos de los recin nacidos fueron atribuibles directamente a prematurez. Su incidencia lentamente ha ido aumentando
ya que cada vez hay ms mujeres que se embarazan a mayor edad y con distintas enfermedades mdicas, y adems ocurren ms interrupciones
mdicas de embarazo a menor edad gestacional.
El PP es resultado de 3 entidades clnicas:
PP idioptico: 70-80%.
Rotura prematura de membranas (RPM): 20-30%.
PP por indicacin mdica: 20-30%.
Estas entidades llevan a una va final comn (generacin de contracciones uterinas) por medio de 4 procesos patolgicos:
Activacin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal materno.
Infeccin intraamnitica.
Hemorragia decidual.
Sobredistencin uterina.
Criterios diagnsticos de PP:
o Contracciones uterinas dolorosas (4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos).
o Acompaadas de modificaciones cervicales.
La longitud cervical tiene mayor valor predictivo para PP en todas las
poblaciones estudiadas, incluso en mujeres asintomticas, y medida por
ultrasonografa (US) ha demostrado ser mejor predictor que el examen digital,
por lo tanto se debe realizar una cervicometra (Imagen 1) a todas las mujeres
embarazadas antes de las 25 semanas (ecografa de las 22-24 semanas). Si la
longitud del cuello es menor a 25 mm se asocia a un incremento del riesgo de PP, y
ste ltimo aumenta an ms a medida que el cuello es ms corto.

Imagen 1. Medicin de la
longitud cervical por US.
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La forma en que la prematurez puede producir dao es a travs de la exposicin a la vida extra uterina de un recin nacido
que an no est preparado para ella. La morbilidad de los prematuros es ms grave a menor peso de nacimiento y
menor edad gestacional, comprometiendo en diversos grados todos sus rganos.
Por ltimo, un punto importante a tratar cuando se habla de PP, es el uso de corticoides. Respecto a esto se puede
mencionar que:
En 1972 Liggins y Howie publicaron que el uso antenatal de corticoides disminua la incidencia de Sndrome de
Distrs Respiratorio (SDR) del recin nacido prematuro y la mortalidad neonatal.
NIH recomienda la administracin de corticoides a fetos en riesgo de PP, ya que superan ampliamente los posibles
riesgos y disminuyen el SDR, la mortalidad neonatal y la hemorragia intraventricular (HIV). Por lo tanto, todos los
fetos, entre las 24 y 34 semanas de gestacin, con riesgo de PP, deben ser considerados candidatos para el
tratamiento con corticoides. La decisin no debe verse alterada por la raza o sexo del feto y las pacientes que reciben
terapia con tocolticos tambin deben usar corticoides.
Una revisin Cochrane expone que el tratamiento con corticoides prenatales no aumenta el riesgo de muerte,
corioamnionitis, ni sepsis puerperal, y que se asocia a reduccin de muerte neonatal (RR 0,69), de HIV (RR 0,54), de
enterocolitis necrotizante (RR 0,46), de ingreso a unidad de cuidados intensivos neonatal (RR 0,8) y de infecciones
sistmicas neonatales (RR 0,56).
Es poco probable su uso y beneficios antes de las 24 semanas por inmadurez de los alveolos, y cuando la edad
gestacional es mayor de 35 semanas, la baja tasa de incidencia de SDR, HIV y mortalidad neonatal no justifican su uso.
Por ende se deben administrar slo entre las 24 semanas y 34 semanas con 6 das.
2. Asfixia perinatal:
Es una de las principales causas de morbimortalidad perinatal, con una frecuencia de 0,2 0,4 %. Se caracteriza por la
suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, lo que resulta en
hipoxemia, hipercarbia, hipoxia tisular y acidosis metablica.
La asfixia perinatal puede ocurrir antes durante y despus del parto, aunque la mayora es intrauterina: 5% ocurre antes
del trabajo de parto (TDP), 85% durante el TDP y expulsivo y 10% en el perodo neonatal. Es por esto que todo TDP
siempre debe ser controlado y monitorizado.
En cuanto a su fisiopatologa, cuando el nivel de oxgeno baja de 18 mm Hg. en sangre fetal, se inician mecanismos
adaptativos: vasodilatacin cerebral, vasoconstriccin perifrica y metabolismo anaerbico con acumulacin de
cido lctico. En situacin de hipoxia el feto redistribuye su flujo sanguneo: privilegia los rganos nobles (cerebro, corazn y glndulas
suprarrenales), lo que se evidencia mediante Velocimetra Doppler (vasodilatacin de la arteria cerebral media), y reduce el flujo hacia el resto
de los tejidos. Debido a esto ltimo hay disminucin del lquido amnitico (OHA), de los movimientos respiratorios y de los movimientos
fetales, lo que se puede pesquisar en el Perfil biofsico fetal.
Los criterios diagnsticos de asfixia perinatal, segn American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG),
son:
1. pH < 7 o un exceso de base (BE) > 12 mmol/L en gases de arteria umbilical.
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2. Apgar < 3 a los 5 minutos.
3. Manifestaciones clnicas de encefalopata neonatal.
4. Disfuncin orgnica multisistmica.
Se expresa clnicamente como una depresin cardiorrespiratoria.
3. Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU):
Se diagnostica al pesquisar una estimacin de peso menor al Percentil 10 (P10) para esa poblacin a una determinada
edad gestacional. En trminos generales es la supresin del potencial gentico del crecimiento fetal y ocurre en respuesta
a una reduccin del aporte de sustratos (no recibe la alimentacin adecuada y por lo tanto no alcanza la capacidad de crecer
correctamente) o, en forma ms rara, a una noxa gentica, toxica o infecciosa. En sntesis, es la restriccin anormal del
crecimiento de un feto que tiene potencial mayor de crecimiento.
Su etiologa puede ser materna, utero-placentaria o fetal, y se clasifica segn:
Severidad:
o Leve: P5 P10
o Moderada: P2 P5
o Severa: < P2 (Algunos autores consideran < P3).
Proporciones corporales fetales (lo que sugiere la probable causa):
o Simtrico (tipo I): Todo el feto es ms pequeo a nivel global. Es precoz y proporcionada. Incluye fetos patolgicos
(genopatas, infecciones o drogas) y normales constitucionalmente pequeos (por ejemplo aquellos cuyos
padres son de estatura y pesos bajos).
o Asimtrico (tipo II): Hay diferencia entre los segmentos corporales. Es asimtrica (habitualmente con una Circunferencia
abdominal (CA) pequea, ya que el hgado est disminuido de tamao, con el resto del cuerpo de tamao normal), tarda (al final del
embarazo aumentan los requerimientos energticos) y desproporcionada. Se asocia a hipoxemia de origen placentario.
Los problemas neonatales asociados con la RCIU son: asfixia perinatal, aspiracin de meconio, hipoglicemia e
hipocalcemia neonatal, hipotermia, policitemia, trastornos de la coagulacin, hemorragia pulmonar y cerebral,
disminucin de los depsitos de grasa y glicgeno, mayor frecuencia de anomalas genticas y riesgo de muerte sbita del
lactante.
Las secuelas a mediano y largo plazo de la RCIU son: parlisis cerebral, convulsiones, retardo mental, retraso de
aprendizaje, HTA crnica, DM, accidentes cerebrovasculares y enfermedad coronaria. En cuanto a este punto la evidencia indica
que los fetos con RCIU tienen mayor riesgo de padecer enfermedades metablicas crnicas en la adultez.
4. Embarazo gemelar:
El embarazo mltiple se define como la existencia de 2 o ms fetos dentro de la cavidad uterina. En este caso la ecografa
del primer trimestre de embarazo es vital para el diagnstico de embarazo gemelar, ya que determina ubicacin del embarazo, edad gestacional,
vitalidad embrionaria, nmero de embriones, corionicidad y amnionicidad y patologa ginecolgica asociada.
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El embarazo gemelar se puede sospechar cuando hay:
1. Beta-HCG sobre los valores normales esperados para la edad gestacional. Hay una relacin directa entre la superficie
placentaria y el valor de la sub unidad beta de la HCG.
2. Hipermesis gravdica precoz. Es atribuida a los niveles elevados de Beta-HCG.
3. Altura uterina mayor a lo esperada para la edad gestacional.
4. Palpacin de ms de dos polos fetales.
5. Existencia de dos focos mximos de auscultacin de LCF.
Los fetos de un embarazo gemelar pueden ser:
Dicigticos o fraternos: provienen de 2 vulos fecundados por 2 espermios. Tienen similitud gentica como
hermanos.
Monocigticos: derivan de un solo vulo fecundado y un espermio. Tienen un genotipo idntico.
La relacin entre monocigticos y dicigticos es de 1:2. La frecuencia del embarazo gemelar es de 1/100 NV, lo que es
constante para monocigticos pero variable para dicigticos, ya que en este caso influyen caractersticas como: raza,
edad de la madre, mtodos de fertilizacin asistida e historia familiar.
El embarazo gemelar puede traer diversas complicaciones:
Maternas: morbilidad materna aumentada 3-7 veces en comparacin con embarazo nico, gestosis (en el primer
trimestre de embarazo se refiere a hipermesis gravdica y en el tercer trimestre guarda relacin con senectud placentaria y con un
particular estado humoral, caracterizado por: edema, albuminuria, hipertensin, convulsiones y/o coma), PE, Diabetes gestacional,
anemia, sndrome edematoso, deprendimiento prematuro de placenta, PP, PHA, mayor incidencia de cesrea (por
alteraciones de la presentacin), metrorragia post parto (por sobredistencin uterina) y depresin post parto.
Fetales:
o 3 -10 veces ms riesgo de morbilidad del feto en comparacin con un embarazo nico. La principal causa de
morbilidad es la prematurez, que se da en 50% de los casos de embarazo gemelar doble y en 88% de gemelar
triple. El enemigo del embarazo gemelar es la prematurez, y en general la mayora de los partos en embarazo gemelar doble ocurren
entre las 32-34 semanas de gestacin (excepcional a las 36-37 semanas) y en el caso de los triples alrededor de las 28 semanas de
gestacin.
o Mayor riesgo de nacer bajo peso. En un embarazo gemelar doble el riesgo es 10 veces mayor y en un gemelar triple
es 20 veces mayor.
o Otros: Aborto, prdida de un feto, aumento de la morbilidad perinatal, RCIU, sndrome de transfusin feto fetal
(en embarazo gemelar monocorial), PHA, anomalas congnitas y entrelazamientos de cordones (en embarazo
gemelar monoamnitico).
5. Sndrome Hipertensivo del embarazo (SHE) (ver en documento respectivo).

ANOMALAS CONGNITAS
Una anomala congnita se define como cualquier trastorno del desarrollo morfolgico, estructural, o funcional de un
rgano o sistema que se encuentra al nacer. Puede ser familiar o espordica, externa o interna y nica o mltiple.
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En cuanto a su epidemiologa, las malformaciones congnitas asociadas a la RCIU son responsables del 50 - 60% de la
mortalidad fetal. La mortalidad infantil en Chile ha disminuido considerablemente, principalmente debido al mejor control prenatal, el que
permite el diagnstico y tratamiento precoz de condiciones maternas que afectan el bienestar fetal, o la pesquisa del riesgo fetal de hipoxia para
una intervencin oportuna.
En la medida que las situaciones de riesgo modificable son controladas, las malformaciones fetales aumentan su participacin como causa de
muerte. En pases desarrollados, las malformaciones congnitas representan la primera causa de mortalidad infantil.
Las anomalas congnitas se pueden clasificar segn:
La severidad del dao:
o Mayores: Representa un riesgo vital, requiere ciruga y/o implica secuelas estticas severas. Son responsables del
25% de la mortalidad perinatal y conforman la primera causa de mortalidad infantil.
o Menores: No presenta secuelas estticas significativas ni alteraciones en la calidad o esperanza de vida.
Etiologa:
o Genticas (12-15-%): Causadas por anomalas cromosmicas y/o mutaciones genticas.
o Factores ambientales (7 - 10%).
o Multifactoriales (20 - 25%).
o Desconocidas (50 - 60%).
Debido a que la mayora de las anomalas congnitas son de causa desconocida, y por ende se infiere que toda mujer
embaraza es susceptible de tener un hijo con alguna anomala de este tipo, el diagnstico prenatal, que se realiza en la
ecografa de las 18 -24 semanas (ideal entre las 22 24 semanas), es fundamental porque:
Contribuye a la mejora del pronstico post natal, porque los centros hospitalarios estarn preparados para recibir a un recin
nacido en el cual se pesquis con anterioridad una anomala congnita.
Permite un mejor tratamiento de la patologa post natal.
Permite programar el nacimiento en un centro adecuado al tratamiento post natal (Ej. Malformaciones cardacas).
Permite un eventual tratamiento intra uterino de algunas condiciones definidas (Ej: megavejiga, hidrotrax y espina bfida).
Las malformaciones congnitas ms frecuentes son:
1. Cardacas 21%.
2. Genitourinarias 21%.
3. Sistema nervioso central 16%.
4. Musculo esquelticas 5-7%.
5. Faciales 5-7%.
6. Gastrointestinales 5-7%.
Respecto a este punto, el manual PUC y la gran mayora de la bibliografa, menciona que las malformaciones ms frecuentes (en orden
decreciente) son: cardiacas (25-50%), del sistema nervioso central, genitourinarias y otras. Es decir, ubica primero a las del SNC y luego las
GU. Para efectos de la clase, el nfasis fue centrado principalmente en saber que estos tres tipos de malformaciones concentran la mayor
frecuencia.

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Por ltimo, la tasa de deteccin de anomalas congnitas mediante ecografa difiere entre Chile y los pases extranjeros
(Tabla 2), sin embargo tambin existen diferencias dentro del mismo pas, ya que muchos factores influyen en la
visualizacin de las estructuras (por ejemplo la experiencia del operador, la calidad del ecgrafo, etc.).
Tabla 2. Tasa de deteccin de anomalas congnitas: Extranjero vs Chile.
Sistema
Extranjero (%)
Cardiovascular
Sistema nervioso central*
Cara**
Gastrointestinal
Osteoarticular
Urogenital*
Cromosmico
Otros

18
84
53
21
29
50
31
20

Chile (%)
36
77
20
55
53
79
47
28

* Las malformaciones del SNC y UG son bastante fciles de diagnosticar mediante ecografa ya que cursan con alteraciones del l quido
amnitico (PHA y OHA respectivamente).
** Es complicado visualizar la cara mediante ecografa y adems existen malformaciones muy sutiles (ej: micrognatia, paladar hendido, labio
leporino), por lo tanto la tasa de deteccin de estas anomalas es ms baja que en el resto de los sistemas. La pesquisa podra aumentar si se
realizara una ecografa 3D.

Aneuploidas:

Son una de las causas genticas de anomalas congnitas y se definen como un defecto gentico dado por una alteracin
en el nmero de cromosomas. Representan ms del 50% de los abortos espontneos y el 5% de los mortinatos
mayores de 28 semanas.
Las aneuploidas ms frecuentes son las trisomas 13 (0,08 x 1000 NV), 18 (0,15 x 1000 NV) y 21 (1,2 x 1000 NV, la ms
frecuente de las tres). Cada una representa un sndrome caracterstico con mltiples malformaciones y un fenotipo
distintivo al nacer.

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