Corea de Huntington

Es una enfermedad gentica, degenerativa y

progresiva del cuerpo estriado, fue descrita por
George Huntington en 1872
el curso es progresivo, gradual, incapacitante e
irreversible
Es fatal a los 10-20 aos posteriores al inicio de
los sntomas
Forma
La enfermedad se puede presentar en
adulta
cualquier etapa de la vida de los 5 a los 70
temprana
aos
La edad de inicio es inversamente proporcional
al grado de degeneracin estriatal
Hay dos formas distinguibles de inicio de la
enfermedad, la forma adulta temprana que es
la forma ms comn, inicia en la 4 a 5
dcadas o entre 35 a 40 aos
Forma
La forma juvenil ocurre cuando es transmitida
juvenil
por herencia paterna, lo que produce un mayor
nmero de repeticiones de tripletes
Se llama tambin variante Westphal o forma
rgida juvenil o infantil o forma rgida acintica
Es un estado rgido acintico sin corea,
representa el 10% de todos los casos, se
acompaa de alteraciones mentales y crisis
convulsivas, es rpidamente progresiva, la
muerte ocurre antes de los 10 aos de
evolucin
Se debe diferenciar de un sndrome
parkinsnico
Prevalencia
Herencia
Puede tratarse de casos hereditarios por
transmisin autosmica dominante con un
claro antecedente familiar o puede ser
resultado de una mutacin
espontnea(simplex), esto ltimo dificulta
mucho el diagnstico temprano
La madre afectada transmite el gene anormal
con ms de tres repeticiones, el padre afectado
transmite un mayor nmero de repeticiones
produciendo casos juveniles, conociendo el
nmero de repeticiones se puede predecir el
inicio de la enfermedad y el grado de
degeneracin estriatal
En la herencia autosmica dominante tanto en
homocigotos como en heterocigotos, el riesgo
es de 50% de heredar a los hijos,
El 30% de los casos de Huntington tienen
haplotipo comn (un ancestro comn) el 60%
de los casos son debidos a mutacin
espontanea
Gentica
La enfermedad se produce por un defecto
gentico del extremo del brazo corto del
cromosoma 4
Es una mutacin puntual del gen IT15
localizado en 4p16.3
La mutacin produce repeticiones adicionales
del triplete CAG, el polinucletido normal tiene
de 11 a 33 repeticiones en la corea hay de 3786 (generalmente de 40 a 49).
El defecto gentico se transmite a nuevas
generaciones con un aumento del nmero de
repeticiones (fenmeno de anticipacin, los
casos en los descendientes son ms tempranos
y ms graves)
Fisiopatolo
Este gen normal codifica la huntingtina, una
ga
protena celular de funcin desconocida,
La repeticin CAG produce la inactivacin del
gen de huntingtina y el producto anormal es
una poliglutamina que probablemente tiene
efecto txico
Teora excitotxica, la sobreproduccin de
poliglutamina produce un defecto mitocondrial
que ocasiona estrs oxidativo con liberacin de
radicales libres
Se produce la agregacin y acumulacin de

poligutamina en el citoplasma y en el ncleo

que causa apoptosis inadecuada y muerte
neuronal

Cambios
bioqumico
s

Histopatolo
ga

Sntomas

Sntomas
iniciales

Movimient
os
Coreicos

En la fase inicial se produce la prdida de las

eferencias gabargicas y encefalinrgicas hacia
el globo plido lateral (corea) y de la
descarboxilasa del cido glutmico, con
incremento de la dopamina por disminucin de
los receptores dopaminrgicos o por
incremento de la sensibilidad de los receptores
a la dopamina
Se conservan interneuronas colinrgicas y
somatostatinrgicas,
Se encuentran disminuidos los receptores para
DA y ACh en el estriado, as como los
receptores NMDA el estriado y la corteza
cerebral,
Hay disminucin de la sustancia P y
encefalinas, aumento del contenido de lactato
en el estriado
En la fase avanzada hay disminucin de la
acetilcolina , somatostatina y metencefalina
La edad de inicio es inversamente proporcional
al grado de degeneracin estriatal
Inicialmente Hay ligera prdida de las capas III.
V y VI de la corteza, mayor en la parte anterior
del cerebro
Se encuentra atrofia cerebral en los lbulos
frontal y temporal (causa demencia)
Inicialmente hay atrofia del estriado y de los
cuerpos plido lateral y medial, seguido por
prdida de las fibras que van hacia el globo
plido medial (rigidez y distona) y la
degeneracin progresiva del ncleo caudado y
putamen y sustancia nigra.
En el caudado y putamen hay prdida de las
dendritas de las neuronas espinosas de
mediano tamao, se afectan al inicio las
neuronas ms pequeas, que son neuronas
gabaergicas estriatales y de met- encefalina
En la fase avanzada hay atrofia del tlamo y
del tallo cerebral
La atrofia del estriado es seguida por gliosis
La triada clnica es: movimientos involuntarios
(corea) demencia (corteza cerebral) y psicosis
(sistema lmbico) o alteraciones de la
personalidad
El inicio de la enfermedad es insidioso o lento,
con torpeza o lentitud en los movimientos de los
dedos y de las manos, que provoca la cada de
los objetos de las manos,
Se agrega posteriormente movimientos
involuntarios en forma de brincos o sacudidas de
los miembros, tics o movimientos estereotipados
como la elevacin de los hombros, movimientos
intermitentes de los parpados y de la frente,
movimientos de inquietud, ligeras muecas,
gesticulaciones y gruidos
Son movimientos involuntarios sin sentido o sin
propsito, arrtmicos, irregulares, bruscos,
sbitos, breves, rpidos pero menos que las
mioclonas, afectan primero las manos y cara
Los msculos son afectados al azar, los
movimientos coreicos pasan de una parte a otra
del cuerpo, de proximal o axial a distal, son de
inicio focal o segmentario, seguido por la
generalizacin, aumentan en frecuencia

Corea

Habla
Paracineci
as

Impersiste
ncia
motora
Movimiento
s oculares

Cambios
mentales

Demencia

Signos
ocasionales
Sntomas
tardos

Diagnstic
o

Tratamient
o

progresivamente con l tiempo, aumentan con el

estrs y desaparecen con el sueo, se
encuentran sobrepuestos a los movimientos
voluntarios y dificultan la actividad voluntaria
Es una marcha danzante caracterstica, con
movimientos coreicos ms intensos o
acentuados en los brazos y piernas, como los
bailes, con saltos y titubeo
Hay dificultad para el habla y la deglusin, habla
es disrtrica
Las paracinecias son movimientos seudo
propositivos para enmascarar las sacudidas
involuntarias
Es la falta de inhibicin durante la contraccin
voluntaria (empuamiento de ordeador)
incapacidad para mantener la lengua protruida
es interrumpida por los movimientos
involuntarios
Hay disminucin de los movimientos sacdicos
(rpidos) y movimientos involuntarios de los
ojos, (tics)
Se encuentra disminucin del seguimiento
visual y parpadeo excesivo
Se puede manifestar nerviosismo o
irritabilidad, descuido del aspecto personal y
laboral, conducta irresponsable y negacin de
las incapacidades
Adems se encuentra apata, descuido de la
higiene personal, irritabilidad, distimia, ira,
conducta impulsiva, ataques de violencia,
actitud antisocial o excntrica, brotes de
depresin, religiosidad, adicciones, depresin,
episodios psicticos, esquizofrenia en 5% de los
casos, cambios sbitos, drsticos de
personalidad
El cuadro psictico puede anteceder a la corea
La demencia inicia como una alteracin
progresiva de la memoria con dificultad para
concentrarse y disminucin de la capacidad
intelectual,
Es una demencia mixta por afeccin cortical y
subcortical (ganglios basales)
Hipotona muscular, hiperreflexia, respuesta
plantar extensora
En la fase terminal desaparece la corea (plido
medial), hay distona, rigidez muscular y
estado acintico rgido (la varianate de
Westphal) con bradicinecia y estado vegetativo,
el enfermo est impedido para el habla y la
deglusin, crisis convulsivas y muerte por
complicaciones respiratorias
El diagnstico es difcil si no hay historia
familiar
En el EEg se puede encontrar alteracin difusa
La TAC y RM muestran hiperintensidad estriatal
en T2 en la forma rgida acintica,
Es comn la dilatacin ventricular en alas de
mariposa por la disminucin de volumen de la
cabeza de los ncleos caudados
El Pet con fluor desoxi glucosa muestra el
hipometabolismo del caudado y putamen, pero
es incapaz de detectar casos preclnicos
El tratamiento es antisintomtico con: apoyo
psicolgico, antidepresivos, benzodiacepinas, ,
antipsicticos, cualquiera de los siguientes
clozapina, quetiapina, risoperidona, haloperidol
2-10 mg/d, perfenazina, reserpina,
tetrabenazina, (son bloqueadores
dopaminrgicos antagonistas o disminuyen la
DA presinptica)
El tratamiento tiene riesgo de discinecias,
somnolencia, acaticia, diabetes mellitus, se
utilizan las dosis ms baja til con das de
descanso

Diagnstic
o gentico

Trinucloti
do CAG

Diagnstic
o
diferencial
:

El consejo gentico est indicado en coreas de

inicio en el adulto sin historia familiar, el cuadro
aparece generalmente cuando ya se ha
procreado familia
Hay casos border con 34-37 repeticiones que no
es concluyente,
El diagnstico gentico en portadores de una
enfermedad de curso fatal y sin tratamiento
efectivo, tiene implicaciones ticas y legales
muy serias, puede desencadenar el suicidio
Otras enfermedades con repeticiones del
trinuclotido CAG
Atrofia espinal y bulbar asociada al cromosoma
X, sndrome de Kennedy, distrofia miotonica,
atrofias espinocerebelosas, atrofia dentatorubral
palidoluysiana
Otras coreas
Corea senil, por frmacos, infecciones,
tirotoxicosis, desaparece en semanas
Acantosis nigrans corea moderada, tics,
mordedura de la lengua, neuropata perifrica,
distona, aumento de la creatinincinasa srica,
convulsiones y acantocitos
Atrofia dentatorubropalido luysiana, simula
corea, mioclonus, ataxia, convulsiones,
demencia
Corea menor o de Sydenham, tiene inicio
temprano, es autolimitada, cursa sin alteracin
mental
Corea hereditaria no progresiva, en nios, sin
alteracin de la personalidad ni demencia
Corea familiar de Maracaibo Venezuela
El lupus eritematoso sistmico o enfermedad
con anticuerpos antifosfolipido producen corea
con alteracin mental de inicio agudo, peridica
y localizada
La degeneracin talmica bilateral con
coreoatetosis paroxstica,
La enfermedad de Wilson o degeneracin
hepatocerebral adquirida,
La esquizofrenia o psicosis maniaco depresiva
con discinecia tardia por medicamentos
Corea por frmacos como : LDopa, anfetaminas,
antidepresivos tricclicos, litio, isoniacida,
El tratamiento crnico con neurolpticos produce
discinecia tarda con: discineica orolinguobucal,
crisis culogiras y movimientos repetitivos
estereotipados

Esclerosis lateral amiotrofica

Enfermeda Juan Mara Charcot hizo la primera descripcin
d de
clinico patolgica,
Charcot
Tambin se llama enfermedad de Lou Gehrig,
un beisbolista norteamericano, enfermedad de
Stephen Hawking un astrofsico ingls
Pronstico
Tiene un curso progresivo con una sobrevida
promedio de 3 a 5 aos, algunos sobreviven por
dcadas, la muerte ocurre por parlisis
respiratoria
Los que tienen inicio temprano tiene un
sobrevida un poco mayor 1.7 aos
Prevalenci
Es la ms frecuente de las enfermedades de
a
neuronas motoras
La tasa de prevalencia (todos)es de 3-5 por cien
mil habitantes por ao, la tasa de incidencia
(nuevos)es 1-3 por cien mil habitantes por ao
Herencia
El 90% de todos los casos es de carcter
espordico, los casos hereditarios son solo entre
5 y 10%
Probablemente herencia autosmica dominante

Cuadro
clnico
Neurona
motora
inferior

Sntomas
bulbares

Neurona
motora
superior

Demencia

Diagnstic
o
Criterios
clnicos de
Escorial

Mutacin
SODI

criterios
Escorial

Edad de inicio 10% antes de los 40 aos, con

predominio bulbar 5 % antes de los 30 aos,
predominio masculino 1.3 a 1, inicio a edad
mediana los casos espordicos inician a los 56
aos en promedio
Las manifestaciones inician cuando ya existe
una prdida de ms del 50% de las neuronas
motoras, se produce una mezcla de signos de
neurona motora superior e inferior
El cuadro es variable con debilidad asimtrica
focal de las extremidades, la debilidad es
progresiva, gradual, de inicio distal y se
acompaa de contracciones dolorosas o
calambres al hacer movimientos voluntarios o al
despertar
Hay atrofia progresiva de los msculos y
fasciculaciones (NMI), con prdida de la fuerza
de los msculos extensores de las manos
Si afecta la musculatura bulbar (el tracto
corticobulbar) hay dificultad para deglutir,
disartria, disfagia, para masticar, respirar y para
hacer movimientos de la cara y la lengua
Se presenta incontinencia emocional con risa y
llanto inmotivado
La dificultad para respirar por afeccin precoz
de la musculatura respiratoria precipita la
muerte antes de que la enfermedad progrese
Los signos corticoespinales (NMS) son:
hiperreflexia, espasticidad, rigidez muscular
como sntoma , signos de Babinski, Hoffman y
clonus, calambres y dolor muscular por la
noche,
la enfermedad progresa y adopta una
distribucin simtrica
Las funciones sensitivas, los movimientos
oculares, la funcin neurovegetativa y cognitiva
se conservan incluso en las fases ms
avanzadas, hay ausencia de dolor
Puede presentarse una demencia fronto
temporal con memoria conservada en el 5% de
los casos, hay afeccin cognitiva en el 50% de
los casos
En la fase terminal hay un sndrome de
encerramiento, en el cual son incapaces de
comunicarse
El diagnstico es clnico en el 95% de los casos
si hay afeccin simultanea de neuronas motoras
superiores e inferiores
ELA sospecha: si hay solo afeccin de neurona
inferior
ELA clnicamente definitivo: si hay afeccin de
dos ambas neuronas superior e inferior, o tres
de cuatro de las siguientes regiones: bulbo
raqudeo, medula cervical, medula dorsal,
mdula lumbosacra
ELA probable si hay dos de cuatro y la afeccin
de la NMS es rostral (en miembros superiores), o
una regin y alteracin EMG en dos
extremidades,
ELA posible una regin de cuatro si la afeccin
de la NMI es rostral (miembros superiores)
ELA se descarta si hay afeccin de neuronas
motoras superior e inferior ms mutacin del
gen que codifica la superxido dismutasa
Mutacin SODI solo si hay sospecha de ELA
familiar
ELA definitiva: afeccin clnica de NMI, por
patologa o EMG mas NMS clnica ms un
cuadro progresivo en una regin o en otras
regiones ms RM y EMG negativo para otras
patologas

ELA
familiar
ALSI

Diagnstic
o
diferencial

Histopatolo
ga

Gentica

La EMG muestra SNMI con fibrilacin y

fasciculaciones extensas
La VCN motora con enlentecimiento ligero
Los PSomatoSesnsoriales evocados son
normales
La RM muestra atrofia ligera de la corteza
motora, en T2 hay hiperdensidad de los
fascculos corticoespinales, degeneracin
Walleriana y aumento del contenido de agua
La RX de columna cervical normal, el LCR es
normal
ELA familiar edad de inicio a los 46 aos,
enfermedad autosmica recesiva (o dominante)
y ligada al X, mutacin de los cromosomas 16,
20 (20%) y 21
La ALSI (SODI) se produce por mutacin del gen
que codifica la superoxido dismutasa es el 10%
de todos los casos y el 20% de los casos
familiares
Inicia en los miembros inferiores, la penetrancia
es desconocida, no hay fenmeno de
anticipacin
El diagnstico diferencial de ELA es con: atrofia
espinal y bulbar, atrofia espinal, esclerosis
lateral primaria, neuropata motora multifocal
con bloqueo de la conduccin , paraplejia
espstica familiar, enfermedad de Lyme,
poliomielitis, Atrofia muscular peronea (Charcot
Marie Tooth). sndromes paraneoplasicos por
autoanticuerpos, compresin de la medula
espinal cervical, tumores, espondilitis,
saturnismo, tirotoxicosis
En la histopatologa hay degeneracin de las
neuronas motoras inferiores del asta anterior
de la medula espinal y de los ncleos del tallo
cerebral VII, X, XI, XII, degeneracin de las
neuronas motoras superiores de la quinta capa
de la corteza cerebral
Inicialmente puede ser solo de las inferiores o
solo de las superiores al final ambas se afectan.
Las neuronas motoras muestran retraccin por
acmulo excesivo de lipofucsina (parecido a los
cuerpos de Lewy y cuerpos de Bunina), hay
alteracin precoz del citoesqueleto y cuerpos
de ubiquitina,
Si es SODI negativo entonces se encuentra
ubiquitina positivo y tau y alfa sinucleina
negativos
Hay engrosamientos focales en la porcin
proximal de los axones motores (esferoides),
proliferacin de astroglia y microglia
Los esferoides estn formados por cmulos de
neurofilamentos
Hay denervacin y atrofia de las fibras
musculares con reinervacin por arborizacin
de las terminales distales (ms prximas)
Hay adelgazamiento de los fascculos
corticoespinales anterior y lateral en los
cordones laterales , la cpsula interna y del
pednculo cerebral, prdida axonal y
desmielinizacin, y gliosis fibrilar secundaria,
esto le da a la mdula espinal una mayor
consistencia (esclerosis lateral)
Hay degeneracin moderada de los tractos
sensitivos posteriores
En los casos de muy larga evolucin se
encuentran otras neuronas no motoras
marcadas con ubiquitina relacionadas con
degeneracin, no se afectan las neuronas
motoras oculares o del control de esfnteres
(parasimptico)

La gentica de la ELA familiar se debe a una

mutacin del gen que codifica la SODI, una

ELA
espordica

Enfermeda
d de
Machado
Joseph
Tratamient
o

Formas
clnicas

enzima que fija cobre y zinc, la protena que se

produce es inestable con actividad cataltica
aberrante, hay agregacin de la protena,
deficiencia en su transporte axnico y menor
produccin de ATP,
Se producen alteraciones mitocondriales, falla
la eliminacin del anin superxido y activacin
COX en la mdula espinal, excitotoxicidad por
glutamato y calcio, y muerte neuronal, hay
menor captacin de glutamato en la sinapsis
por parte del transportador EAAT2
En la ELA espordica es multifactorial se han
postulado factores txicos probables como:
mercurio, manganeso, fertilizantes,
insecticidas, herbicidas
Estos producen estrs oxidativo mitocondrial,
excitotoxicidad, disfuncin mitocondrial,
inflamacin y apoptosis
Endemia en el pacifico occidental 1945 Guam y
Papua nueva Guinea, se increment 50 veces
sin que se encontrara explicacin, asociado a
enfermedad de Parkinson y demencia
Complejo Parkinson Demencia de Guam,
Actualmente no existe algn tratamiento
efectivo que detenga la evolucin de la
enfermedad
El manejo de los enfermos es difcil, se utiliza
riluzol 100 mg/d principalmente en ELA familiar,
se considera que prolonga moderadamente, en
meses la supervivencia,
El riluzol disminuye la liberacin de glutamato
(menor excitotoxicidad)
Hay tratamientos experimentales con IGF-1,
celecoxib, creatinina, dextrometorfan,
quinidina, baclofen,
Se administran benzodiacepinas para los
calambres y antidepresivos, rehabilitacin,
rtesis, frulas, apoyo respiratorio,
traqueostoma y gastrostoma
ELA de predominio bulbar, por mutacin del
gen que codifica la protena dinactina 2p, tiene
evolucin rpida, paralisis bulbar progresiva de
Fazio Londe
ELA juvenil es autosmica recesiva por
mutacin del gen alisina 2q
ELP esclerosis lateral primaria (PLS) es una
forma de presentacin tarda, es el
componente puro de neurona motora superior
de la ELA,
Atrofia progresiva muscular espinal
probablemente la APME es el componente puro
de neurona motora inferior de la ELA
ELP ocurre en menos del 5% de los casos de
enfermedad de neurona motora, edad de inicio
despus de los 40 aos, con marcha espstica,
lentamente progresiva que se convierte en
estable, se mantiene la capacidad de caminar
con bastn, no hay alteracin sensitiva
evidente, no hay parestesias, generalmente sin
alteracin de esfnteres
RM es un estudio indispensable en ELA y ELP,
anlisis de la corteza cerebral con
espectroscopia, descartar alteraciones de las
sustancia blanca propia de personas mayores
de 40 aos
LCR es normal o aumento de protenas, no hay
aumento de gamma globulinas ni de bandas
oligoclonales
EMG no hay signos de denervacin ,descarta
afeccin de NMI, la presencia de fasciculaciones
excluye ELP
Potenciales motores, la estimulacin magntica
del cerebro puede mostrar retraso en la
conduccin de los tractos corticoespinales,
Los potenciales somatosensoriales son
normales

Diagnstic
o
diferencial

Degeneraci
n
multisistem
ica

El diagnstico diferencial de ELP se hace con

con paraparesia espstica progresiva de inicio
en el adulto (mitad de la vida), esclerosis
mltiple, compresin medular cervical, la ELA
es excepcional que inicie como ELP,
adrenoleucodistrofia, paraparesia espstica
tropical, mielopata asociada a HIV, mielopata
paraneoplsica, degeneracin combinada
subaguda sistmica, enfermedad cerebral
multiinfarto,
Puede haber conversin de ELP a ELA despus
de 20 aos de evolucin
La degeneracin multisistmica es una
combinacin de ELP, Enfermedad de Parkinson,
ataxia e hipotensin ortosttica SNA, tambin
se llama enfermedad de Machado Joseph
La atrofia sistmica mltiple es la enfermedad
de Shy Drager