Fondo Impulsar

Para pequeos proyectos de voluntariado juvenil

Formulario de postulacin de proyecto

1. Datos del proyecto
1.1 Nombre del proyecto

1.2 Objetivo general y especficos del proyecto

Objetivo General

Objetivos Especficos

1.3 Lnea de intervencin

No.

Lnea

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Educacin
Salud
Medio Ambiente
Cultura de la paz
Equidad de genero
Empoderamiento
Niez
Artes y cultura
Iniciativas democrticas

Seleccin
(X)

1.4 Resumen del presupuesto

1) Financiamiento por otros

2) Aporte del Fondo

Total

1)Corresponde a los recursos propios, los aportes de los beneficiarios y/o aportes de terceros
(personas fsicas y/o jurdicas).
2)Corresponde al total de recursos solicitados al Fondo Impulsar.
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proceso de desarrollo e integracin regional

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Para pequeos proyectos de voluntariado juvenil
1.5 Duracin del proyecto
El tiempo mximo para finalizar la ejecucin del proyecto, favor especificar en meses o semanas

1.6 Lugar de ejecucin del proyecto

Provincia_________________________________________
Ciudad___________________________________________
2. Resumen del Proyecto
2.1 Identificacin de la situacin que desea solucionar con el proyecto. Haga un diagnstico de la
situacin que desea trabajar. Cuente tambin de donde recolect la informacin. (Mximo 300
palabras)

2.2 Descripcin de las actividades a ejecutar en el proyecto. (mximo 150 palabras)

2.3 Determine el impacto esperado, es decir la duracin de los resultados en el tiempo, dejando
capacidades instaladas y procurando que los beneficiarios sean participantes activos.

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3. Datos del Solicitante
3.1 Representante del proyecto
Nombre del solicitante u organizacin
juvenil
RNC (en el caso de ser una organizacin)
Cdula de Identidad (en el caso de persona
fsica)
Direccin
Telfono fijo
Celular o mvil
Correo electrnico
Telfono del responsable del proyecto
Correo electrnico del responsable del
proyecto
Horas voluntarias a dedicar en el proyecto
3.2 Colaboradores del proyecto
Nombre y apellido
Cdula de Identidad y electoral
Telfono fijo y mvil
Correo electrnico
Cargo
Direccin
Horas voluntarias a dedicar en el proyecto
Nombre y apellido
Cdula de Identidad y electoral
Telfono fijo y mvil
Correo electrnico
Cargo
Direccin
Horas voluntarias a dedicar en el proyecto
Nombre y apellido
Cdula de Identidad y electoral
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Telfono fijo y mvil
Correo electrnico
Cargo
Direccin
Horas voluntarias a dedicar en el proyecto
4. Beneficiarios estimados del proyecto. Especificar en cantidad
Tipo de beneficiarios

Hombres

Mujeres

Caracterizacin
(edad,
nivel
educacional, nivel
socioeconmico)

Directos (los que participan

en las actividades del
proyecto)
Indirectos (Son aquellos que
sin participar, directamente,
se benefician del proyecto)
Total de beneficiarios

Distribucin del presupuesto solicitado

ITEM

Presupuesto asignado
Valores en RD$

Justificacin del gasto

(describir en detalles)

Bienes y servicios
Publicidad y difusin
Materiales de ejecucin
Inversin del proyecto
Gastos de gestin
Total
Ejemplos de gastos por tem
1. Bienes y servicios: Alimentos y bebidas, pasajes (transporte), fletes (transporte de maquinarias o
equipamiento, gastos de envo de correspondencia, gastos de envo de materiales).
2. Publicidad y difusin: materiales de difusin, impresin de afiches y folletos, impresin y/o fotocopias
de materiales, avisos en medios de comunicacin.
3. Materiales de ejecucin: material de enseanza, accesorios computacionales, merchandising,
elementos de construccin.
4. Inversin: adquisicin de equipamiento, herramientas (martillos, taladros, etc.).
5. Gastos de gestin.
6. Material de aseo.
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