Cambios Hemodinmicos durante el Embarazo

Antes de evaluar los cambios hemodinmicos durante el embarazo, debemos

aclarar las condiciones en las que se efectan las mediciones. En la segunda
mitad de la gestacin, el decbito supino ocasiona, por parte del tero grvido,
la compresin de la vena cava inferior, aorta terminal y ambas arterias iliacas
primitivas.
La compresin de la vena cava causa una significativa disminucin del retorno
venoso que conduce a la cada del gasto cardaco y del volumen sistlico, con
incremento de la frecuencia cardiaca. La circulacin venosa se realiza a travs
de venas paravertebrales dilatadas: cigos, lumbares y paraespinales.
Los mismos cambios, aunque menos acentuados se aprecian en posicin
sentada. Estas modificaciones posturales no se observan antes de la semana
24. Con el decbito supino la resistencia vascular perifrica y la tensin
arterial aumentan, igual a lo observado en la posicin de pie. El ndice cardaco
disminuye 18% con la posicin de pie, y la frecuencia cardaca aumenta 30%.
La resistencia vascular sistmica aumenta y el ndice de trabajo ventricular
izquierdo disminuye 22%.
Ueland (Maternal cardiovascular hemodynamics) estudi en 62 mujeres con
embarazo normal los efectos hemodinmicos al pasar de posicin supina a
decbito lateral (tabla 1).
|Cambios Hemodinmicos segn la posicin |
|Gasto cardiaco |+ 28,8 % |
|Frecuencia cardiaca |- 4,7 %|
|Volumen sistlico |+ 30,4 % |
Tabla 1. Cambios porcentuales de las variables hemodinmicas al pasar de
decbito supino al lateral.
Tambin adquiere importancia el sitio de la medicin. En las arterias femorales
la tensin arterial se encuentra disminuida en posicin supina durante las
contracciones uterinas. Los efectos de las drogas y la tcnica anestsica
empleada tambin influyen en los resultados obtenidos; ms adelante
comentaremos estos hallazgos.
Cambios fisiolgicos en la hemodinamia
ndice cardiaco
El ndice cardaco aumenta entre 30-50% desde etapas tempranas de la
gestacin, y alcanza esos valores desde las 20-24 semanas del embarazo.
Lentamente, continua aumentando hasta las 30a-34a semanas, y luego se
mantiene con pocas variaciones hasta el final de la gestacin. El aumento del

ndice cardaco resulta del incremento del volumen sistlico y de la frecuencia

cardaca, y comienza en el primer trimestre, alrededor de la 8a semana de
gestacin. El aumento depende principalmente del incremento de la frecuencia
cardaca durante la primera mitad del embarazo, y predominantemente de
mayor volumen sistlico a partir de la 20 semana, cuando es medido en
decbito lateral.
Primigestas logran mayores ndices cardiacos que las multparas.
En el embarazo doble, el ndice cardiaco se encuentra 15% por encima del
medido en gestaciones con feto nico.
Existe una redistribucin del flujo hacia el rea esplcnica, especialmente tero
y placenta, como as tambin hacia la piel favoreciendo la prdidade calor
producto del incremento del metabolismo. El tero pasa de recibir del 2-3% al
17% del ndice cardaco hacia el final de la gestacin.
Rin, cerebro y arterias coronarias mantienen el porcentaje pre gestacional
del gasto cardaco, pero al aumentar los valores absolutos de este ltimo, los
flujos regionales aumentan.
Se puso en duda la validez del clculo del ndice cardaco a partir de la
difundida tabla de DuBois (1916) considerando que la misma fue construida a
partir de sujetos no grvidos. Es preferible referir los valores individuales como
volumen minuto cardaco, o relacionarlos con la talla corporal.
La frecuencia cardaca aumenta entre 15-20 latidos/minuto, en la mayor parte
de los casos por debajo de 100 latidos/minuto. Este aumento de las
pulsaciones comienza entre las semanas 7 y 12 y se estabiliza hacia la 32.
La frecuencia cardaca es mayor en posicin de pie.
El aumento de la volemia no es el nico responsable del incremento del gasto
cardiaco, desde que este ltimo precede a la primera. El incremento de los
niveles de estrgenos ejerce efectos sobre la curva de funcin ventricular
desplazndola hacia la derecha. La cada de la resistencia vascular sistmica es
otro de los mecanismos propuestos.
La transferencia gaseosa a nivel de la placenta est ms relacionada con el
flujo que con la difusin. En consecuencia, todo factor que provoque
disminucin del gasto cardaco materno ocasionar cada del flujo
teroplacentario, como hipotensin arterial, infusin de drogas con efecto alfa
adrenrgico, o severa alcalosis respiratoria.
Resistencia vascular perifrica
La resistencia vascular perifrica disminuye hasta 90% comoresultado de la
vasodilatacin sistmica, probablemente mediada por las acciones de la
progesterona, prostaciclina, xido ntrico o el pptido natriurtico, a lo que se
suma el circuito de baja presin impuesto por la placenta, que no

necesariamente implica el concepto de cortocircuito. Sin embargo el exacto

mecanismo que origina la vasodilatacin sistmica y pulmonar es desconocido.
El flujo arterial tero-placentario al final del embarazo es aproximadamente
500-800 mL/min. Los valores ms bajos de resistencia vascular perifrica se
midieron entre las semanas 14 y 24, luego se incrementan levemente hacia
el final del embarazo. La disminucin de la resistencia perifrica provoca cada
de la presin arterial diastlica 5-10 mmHg a pesar del incremento del volumen
minuto (semana 28a).
Presin arterial
A partir de la 7 semana la tensin arterial disminuye, coincidiendo con la cada
de la resistencia vascular sistmica, sin que el aumento del ndice cardaco
pueda compensar la vasodilatacin. Este descenso tensional sistlico y
diastlico contina hasta la 28 semana. El descenso diastlico es mayor y
provoca incremento de la onda de pulso.
En la segunda mitad de la gestacin la presin arterial recupera valores
cercanos a los que se aprecian en el primer trimestre. Con mayor edad
materna y paridad, la presin arterial se expresa con valores ms elevados que
en las primigestas y el descenso a mitad de la gestacin resulta menos
acentuado. La presin arterial medida en decbito lateral es menor que la
registrada en posicin supina. Cuando la presin arterial es medida
directamente con un catter intra arterial sus valores resultan 10 mmHg
aproximadamente por debajo delos medidos con esfigmomanmetro.
Sndrome de hipotensin arterial supina
Fue descripto por Howard en 1953. La discreta disminucin del ndice cardaco
al final de la gestacin es producto de la compresin aortocava por el tero
gestante. Mediante estudios angiogrficos se demostr que 90% de las
gestantes a trmino, presentaron obstruccin completa de la vena cava. Esta
compresin se evita con el decbito lateral izquierdo. La compresin vascular
es de tal magnitud que alrededor de un 10% de las embarazadas a trmino
presentan sndrome de hipotensin arterial supina, que se asocia a bradicardia,
palidez, sudoracin, nuseas y vmitos (reflejo vaso-vagal). Por su parte la
compresin de la aorta terminal, ocasiona disminucin del flujo teroplacentario y podr causar hipoxia y distrs fetal. Una adecuada circulacin
complementaria paravertebral evita el sndrome en la mayor parte de las
gestantes.
Calvin (1988) describi cuatro tipos de respuestas hemodinmicas en posicin
supina:
Tipo A. Hipertensin arterial sin cambio en las pulsaciones (64% de los casos)
Tipo B. Taquicardia aislada
Tipo C. Hipotensin aislada

 Tipo D. Sndrome hipotensin supina

Modificaciones de la volemia
A partir de la 7 semana, ya se aprecia un aumento del volumen sanguneo de
11%, que se incrementa en el transcurso de la gestacin hasta llegar a su valor
mximo en la 32 semana.
La volemia aumenta entre 35-40% durante el embarazo normal, que
representa 1000-1600 mL aproximadamente. Otros autores consignaron
valores por encima del referido: 44-48% por encima de los valores pre
gestacionales. El mayor cambio se aprecia en mujeres de talla grande y
tambin serelaciona en forma directa con el peso fetal y el nmero de fetos.
As, estos valores se elevan a 51-61% en embarazos gemelares.
El principal beneficio de esta hipervolemia es compensar las prdidas
hemticas vinculadas con la hemorragia durante el parto. El incremento del
volumen sanguneo comprende al plasma y a la masa eritrocitaria, y se
observa desde etapa temprana del embarazo. La denominada anemia
gravdica no se presenta en la mujer que recibe suplementos de hierro durante
el embarazo. En estas circunstancias la cada del hematocrito resulta de una
mayor proporcin en el incremento del volumen plasmtico en relacin con la
masa eritrocitaria.
El volumen plasmtico aumenta de un valor pre gestacional de 40 mL/kg a 70
mL/kg al final del embarazo, mientras que el volumen eritrocitario pasa de 25 a
30 mL/kg peso. La mxima hemodilucin ocurre entre las semanas 30 y 32.
Usualmente el hematocrito se estabiliza entre 33-38% con una concentracin
de hemoglobina de 11-12 g/100 mL.
Si bien la anemia relativa se traducira en una disminucin en la capacidad de
la hemoglobina para el transporte de oxgeno, la disponibilidad del mismo se
mantiene debido al incremento del gasto cardaco.
Adems existe disminucin de la viscosidad de la sangre, desplazamiento hacia
la derecha de la curva de disociacin de oxi-hemoglobina y aumento del flujo
regional por vasodilatacin sistmica. La disminucin de la viscosidad
sangunea es el factor ms importante que favorece la circulacin intervellosa
placentaria y evita la trombosis local (Little 2005).
Algunos autores atribuyen el incremento de la volemia a causas
multifactoriales:
1. Cada de la resistencia vascularsistmica que activa la restauracin del
volumen sanguneo. El estmulo que conduce a esta vasodilatacin es
desconocido.

2. Incremento hasta 10 veces de los niveles de aldosterona al final de la

gestacin, si bien su efecto kaliurtico se encuentra inhibido por la accin de
otras hormonas.
3. A pesar de la cada de la osmolaridad el umbral para la sed se encuentra
aumentado, estimulando la ingesta de lquido.
Por accin de la aldosterona, la acumulacin total de sodio es 500-900 mEq y la
retencin hdrica entre 6-8 litros, durante todo el embarazo.
Por su parte, el incremento de la masa globular resultara de la accin de un
factor placentario smil hormona de crecimiento, progesterona y tal vez
prolactina.
Valores hemodinmicos normales
Se consideran valores normales medidos en el tercer trimestre del embarazo
en posicin decbito lateral izquierdo, los referidos en la tabla 2.
|Valores hemodinmicos normales |
|Presin arterial media |70-100 mmHg |
|Frecuencia cardaca |60-100 lat/m |
|Presin venosa central |1-7 mmHg |
|Presin capilar pulmonar |6-12 mmHg |
|Volumen minuto cardaco |5-7,5 L/min|
|ndice cardaco |3-4,6 L/min/m2 |
|Volumen sistlico |60-90 mL |
|IRV Perifrica |1360-2550 dinas/seg/cm-5/m2 |
|IRV Pulmonar |85-255 dinas/seg/cm-5/m2 |
Tabla 2. Valores hemodinmicos normales en el tercer trimestre de gestacin.
La resistencia vascular pulmonar esta disminuida debido a la vasodilatacin.
Sin embargo la presin arterial pulmonar no disminuye mayormente debido al
aumento del volumen circulante.
El volumen sistlico es mayor en decbito lateral con respecto a los valores
obtenidos en decbito supino. En todos los casos el aumento del volumen
sistlico no se acompaa del incremento de la presin de fin de distole
ventricular izquierda.
A pesar del aumento del volumen sistlico y del ndice cardaco, el embarazo
normal no se relaciona con funcin hiperdinmica del ventrculo izquierdo, de
acuerdo con los datos originados en las mediciones de la fraccin de eyeccin
y del ndice de trabajo ventricular izquierdo.
No obstante, algunos estudios sugieren que la contractilidad podra aumentar

levemente durante los dos primeros trimestres.

A las dos semanas post-parto disminuye significativamente el tamao
ventricular izquierdo. A las 24 semanas podr apreciarse an una leve
hipertrofia del ventrculo.
Variosautores encontraron una leve disminucin de la funcin miocrdica
durante varias semanas despus del nacimiento, que deber considerarse en
el momento de efectuar diagnstico diferencial con la miocardiopata periparto.
Efectos del parto y la anestesia
En el trabajo de parto, y previo a la administracin de analgsicos y
anestsicos, el dolor y la ansiedad, aumentan el volumen sistlico en un 45%
sobre los valores referidos al final de la gestacin y en menor medida la
frecuencia cardaca en el primer estadio del trabajo de parto. En estadios
avanzados, tambin la frecuencia aumenta. Con cada contraccin uterina se
produce una autotransfusin del orden de los 300-500 mL y el ndice cardaco
aumenta 10-25% ms con respecto al reposo, mientras que la tensin arterial
se incrementa con cada contraccin y la frecuencia cardaca disminuye. Estos
cambios se observan tanto en posicin supina como en decbito lateral.
Se destaca que, los valores de gasto cardaco son similares durante la
contraccin uterina en ambas posiciones, y que un mayor incremento en
posicin lateral se aprecia entre las contracciones.
Si al estado de vasodilatacin sistmica se suma el efecto de un agente
anestsico con propiedades vasodilatadoras, podr afectarse la presin arterial
y el ndice cardaco, ambos descendern, en particular si la compresin aortocava se encuentra presente.
Una moderada expansin de la volemia previa al inicio de la anestesia, podr
evitar la hipotensin arterial y el hipoflujo tero-placentario. La medicin de la
PVC brinda una medida til en estos casos. La infusin de 800 mL de solucin
de Ringer increment el volumen sistlico en 12% y el ndice cardiaco10%
aproximadamente. Durante el tercer trimestre estas mediciones se efectuaron
con el tero desplazado hacia la izquierda. En ocasiones se requiere de drogas
vasopresoras como la efedrina. La efedrina constituye el vasopresor de
eleccin durante el embarazo. Otros vasopresores con efecto alfa adrenrgico
incrementan la resistencia vascular uterina y reducen el flujo sanguneo
placentario.
Si durante el parto vaginal se administran anestsicos locales: bloqueo
paracervical o bloqueo pudendo, el gasto cardiaco se incrementar, ms aun
con cada contraccin, mientras que con anestesia caudal los cambios son
menos pronunciados durante el primer y segundo estadio del parto.

Con anestesia general el gasto cardiaco aumenta 28% y con anestesia

peridural el valor llega a 37%, en ambos casos a los 15 minutos. Con anestesia
peridural el ascenso del gasto cardaco durante las contracciones es menor,
dado que el control de la frecuencia cardaca podra atenuar las variaciones del
volumen minuto; mientras que con anestesia general las oscilaciones son
mayores y dependeran del volumen sistlico y de la frecuencia cardaca.
Durante la operacin cesrea los cambios se deben principalmente a los
agentes anestsicos y a la tcnica empleada. La raquianestesia provoca
hipotensin arterial, que no siempre logra corregirse con la expansin de la
volemia con soluciones cristaloides, desplazando tero hacia la izquierda y
elevando las piernas. En un porcentaje importante deber administrarse
vasopresores. La anestesia general permite mantener una condicin
hemodinmica estable con excepcin de la etapa de intubacin y en menor
grado durante el despertar.
Ciertas drogas anestsicasque causan hipotensin como el halotano, o tcnicas
anestsicas que provocan el bloqueo simptico, como la anestesia epidural o
subaracnoidea, podrn causar severa hipotensin en posicin supina. El
desplazamiento del tero hacia la izquierda podr minimizar este efecto.
Anestesia general con thiopental, xido nitroso y succinilcolina o anestesia
peridural sin epinefrina se asociaron con pocas fluctuaciones hemodinmicas y
podrn utilizarse en mujeres con compromiso de la reserva cardiopulmonar.
James (1989), midi el gasto cardiaco durante la operacin cesrea con
anestesia peridural y con anestesia general. Los cambios porcentuales en cada
caso fueron: + 37% y + 26% con anestesia peridural y + 28 y + 17% con
anestesia general, a los 15 y 30 minutos respectivamente; retornando a los
valores preoperatorios a los 60 minutos post-parto.
Durante la operacin cesrea con anestesia espinal, en el momento de la
extraccin del feto el ndice cardiaco se increment 47%, la resistencia
vascular sistmica cay 39% mientras la tensin arterial persisti estable.
Con la expulsin del feto se producen grandes cambios en la hemodinamia. En
ausencia de hemorragia grave, la volemia aumenta por incremento del retorno
venoso al eliminarse la compresin aorto-cava, la contraccin sostenida del
tero transfiere el volumen sanguneo contenido en sus plexos venosos hacia la
circulacin general y se desplaza lquido intersticial al intravascular. De este
modo, el volumen sistlico aumenta 80% con respecto a los valores previos al
parto. A los 10-30 minutos del puerperio, el gasto cardiaco logra su mximo
valor (+ 49%), a expensas del volumen sistlico (+ 67%), dado que
lafrecuencia cardiaca disminuye (- 15%).
La administracin de oxitocina en bolo intravenoso provoca hipotensin
arterial, taquicardia e incremento del gasto cardiaco si la velocidad de infusin

es demasiado rpida.
En cambio la metilergonovina causa hipertensin, y est contraindicada su
administracin con cifras tensionales elevadas.
Una hora despus del parto, estos cambios comienzan a normalizarse hacia los
valores previos al trabajo de parto. Sin embargo el volumen minuto persiste
elevado a pesar de la disminucin de la frecuencia cardiaca en promedio 10
latidos/minuto.
Al 4 y 5 da el ndice cardaco permanece 18- 29% encima de los valores preparto y regresa a los niveles de las no embarazadas a la 2a-4 semana del
puerperio.
Conclusiones:
Las principales modificaciones de los parmetros cardiovasculares durante el
embarazo estn dados de distinta manera por cambios neurohumorales y
hormonales, circulacin uteroplacentaria y al incremento del tamao del tero.
El manejo de la embarazada cardipata, requiere el entendimiento de los
cambios fisiolgicos de la gestacin, el parto y el puerperio, ya que estos
pueden alterar la presentacin y el curso de cada entidad cardiovascular o en
inclusive en la paciente sana.
El conocimiento preciso de la fisiopatologa de las distintas patologas
cardiovasculares es primordial para entender la sintomatologa y sinologa en
la mujer embarazada ( sana o con enfermedad cardaca conocida)
Bibliografa:
- MALVINO, Eduardo. Fisiologa Cardiopulmonar en el embarazo. Obstetricia
Clnica. 2007.