HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

ODONTOLOGO TRATANTE: ______________________

DATOS GENERALES:
Apellidos

Nombres

C.C/ T.I

Direccin

Barrio

Edad

Telfono

Fecha de nacimiento

Ocupacin

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES:

ENFERMEDAD

SI

NO

parentesco/observacin

Alteraciones hepticas
Alteraciones de la coagulacin
Alteraciones endocrinas
Alteraciones cardiacas
Alteraciones psiquitricas
Alteraciones Inmunolgicas
Alteraciones respiratorias
Cncer
ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES
1. Alteraciones cardiacas
2. Alteraciones hepticas
3. Alteraciones de coagulacin
4. Alteraciones endocrinas
5. Alteraciones respiratorias
6. Alteraciones psiquitricas
7. Alergias
8. Enfermedades inmunolgicas

9. Enfermedades virales
10. Enfermedades gstricas
11. Embarazo
12. Convulsiones
13. Fracturas
14. Cncer
15. Dependencia de medicamentos
16. Otros

Observaciones:

Manifiesto que los datos declarados por m en este documento, son veraces y completos y que

no he omitido informacin relevante que pueda modificar o agravar la realizacin de mi

tratamiento odontolgico. Igualmente, autorizo que la presente Historia clnica sea revisada
para fines legales y /o administrativos.
______________________
EXAMEN INTRAORAL

____________________________
Normal

Anormal

________________
observacin

1. Lengua
2. Paladar
3. Carrillos
4. Piso de boca
5. Hueso
EXAMEN EXTRAORAL
ATM
ganglios y glndulas
Msculos
cuello
Labios
Nombre

Firma y C.C

Fecha

ODONTOGRA

PRESUPUESTO
DR:_________________________

H.C No.___________________

NOMBRE DEL PACIENTE:_________________________________________

FECHA:_____________________

TRATAMIENTO

REEVALUACION FECHA:___________________

VALOR

VALOR TOTAL

FIRMA DEL ODONTOLOGO

FIRMA DEL PACIENTE
____________________________________

_____________________________________

REGIS
TRO
DE
PAGOS
DR:_________________________

H.C No.___________________

NOMBRE DEL PACIENTE:_________________________________________

FECHA

ABONO

SALDO

FIRMA

CARTA DENTAL CON FINES DE IDENTIFICACION

Apellidos___________________________ Nombres_________________________________
No. documento________________ Expedida en________________Estado civil_____________
Nombre cnyuge_______________________ Fecha de nacimiento_______________________
Nombre del padre ____________________Nombre de la madre__________________________
Lugar de nacimiento ______________Sexo ___________Edad___ Rh_____ Estatura_________
Raza: blanca___ negra___ oriental____mestiza____ indgena_____Ocupacin______________
Direccin de la residencia________________________________ Telfono_________________

Seales particulares odontolgicas (describir tipo de brackets, arcos, bandas, tornillos,

placas, frulas, prtesis, cirugas, sobre mordida horizontal y vertical, relacin molar y
canina, tamao de arco) __________________________________________________________

Seales particulares (tatuajes, piercing, cicatrices, lunares) ____________________________

Firma del paciente

Huellas del Paciente

_______________________ C.C paciente:______________________

ndice izquierdo

ndice derecho

Nombre odontlogo examinador__________________________________

No. de tarjeta profesional_______________
Firma y sello del odontlogo___________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS

Yo, _____________________________________________, identificado como aparece al pie de

mi firma, obrando en la calidad abajo indicada, en desarrollo del artculo 15 de la Ley
23 de 1981, hago las siguientes declaraciones:
1. Por medio del presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis facultades
mentales y sin limitaciones o impedimentos de carcter mdico o legal, habiendo
recibido informacin por parte del odontlogo tratante, otorgo mi consentimiento para
que se me practiquen LOS PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS terapeutas que
considere necesario y justificado.
Tratamiento
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Opciones de tratamiento
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____
2. Complicaciones: Aunque es un procedimiento seguro puede presentarse
complicaciones en el cual estn involucrados los tejidos vivos, los sistemas
El Odontlogo _________________________
me ha explicado en forma suficiente y
adecuada en qu consiste el tratamiento y cules son sus consecuencias, ventajas,
riesgos, posibles complicaciones o molestias que puedan presentarse; me ha permitido
hacer las preguntas necesarias, que ha respondido en forma satisfactoria.
Entiendo, por lo tanto, que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones
especiales imprevistas, y procedimientos adicionales. Autorizo la realizacin de los
mismos.
Me comprometo a los siguientes autos cuidados:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____
Comprendo las implicaciones del presente consentimiento; me encuentro en capacidad
de expresarlo y dejo constancia que los espacios en blanco han sido llenados antes de
mi firma.
___________________________________
_________________________________
Nombre legal del paciente o persona responsable*
Firma
*Parentesco en caso de firmar una persona distinta del paciente.
Quien firma este documento ___________________________________ deja constancia que ha
explicado la naturaleza, propsitos, ventajas, riesgos y alternativas del tratamiento

sealado y que ha respondido a todas las preguntas formuladas por el paciente o la

persona responsable de ste.
__________________________________
Nombre del Odontlogo

______________________________
Firma

Se firma en Bucaramanga, a los ____ das del mes de _____________________________ de

________________