502

Numr de operator de
date cu caracter personal
759

CERERE DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI

DE CAZIER FISCAL

Persoan fizic

Romn cu domiciliul n Romnia

Se bifeaz cu X, dup caz

Strin/romn fr domiciliul n Romnia

n form simplificat
Persoan juridic
Entitate fr personalitate juridic

CERERE DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI DE CAZIER FISCAL

Subsemnatul/ subscrisa avnd: Cod de identificare fiscal: _____________________________________________

Nume i prenume/denumire: .......................................................................................
Domiciliul fiscal:
Jude: ................................................ Localitate: .................................................................................. Sector: .............
Strada: ................................................................................ Numr:............... Bloc: ...... Scara: ............ Ap. ..........
Telefon: ...................................... Fax: ........................................... E-mail ..
prin
Cod numeric personal/Numr de
identificare fiscal: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Se bifeaz cu X csua
care corespunde situaiei
n calitate de

titular
mputernicit/ reprezentant legal/
reprezentant desemnat pe baz
de mandat

Nume i prenume: ..
posesor al actului de identitate _____ seria ___ nr. ____ eliberat de _________
mputernicire/Mandat nr. _____________ din data __/__/____

Solicit eliberarea unui certificat de cazier fiscal pentru a-mi servi la _________________________________________
Nume, prenume _______________________________

Funcia _________________________________________

Data __/__/____

Semntura _____________________________

Unitatea teritorial competent ..

nregistrat la unitatea teritorial competent, cu
Nr. ___________ Data __/__/____

cod MFP:14.13.25.15/1

Data __/__/____