1.iNt\'t:R<tD.

t\O

,W\'ENTIST;\

DE BOLI VL\

FALU TAO DE CI Ell/C.1.AS OE-L,\ E.DOC.<\CINY MU\t.A,'ICO,\DE'i

D\RRf.RADE'PSIC'OPFDACOCL\

FECHA:

LUGAR

ANAMNESIS
J. IDENTIFICACION
Nombre.
Fecha de. Nacimie.nto:

!Edad:

Direccin:
Establedmlemc.

!Curso:

2. ANTECEDENTESFAMJLIAR.E.S
Antecedentesdel Padre
Ocupacin:
Edad:
Escolaridad:
Trabajo:
Antecedentes de la madre:

Ocupacin:
Escolaridad:

Edad:
Trabajo:
Otros daros familiares

N de hermanos.
Persona con quienesvve.

Lugar que ocupa:

Persona responsable:

3. ANTECEDENTES ESCOLARES
l uicio escolaridad:
Repitencias:

4.

Ao:
Ao:

Ao:

Edad:
Edad:
Edad:

Curso:
Curso:
Curso:

l. ANTECEDENTES PRENATALES(perodo de embarazo)

Enfermedadesde la madre:
Medicamenros (cules):
Caldas:
!Sntomas de aborto (mes):
EstadoN utricional:
Estado Emocional:
Estado Ftsico-Boleico
4.2.ANTECEDENTES PERJNATALES(parto)
Parto:
[Peso.
!Talla:
I Apgar:
Problemas durante el parto (cules):
43. ANTECEDENTES POSTNATALES (despusdel parto)
Tratamlemos posteriores al parto:
Enfermedadesimportantes:
Encefalrs .
I Poliomielirs.
I Meningitis:
!Sarampin: