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Resumen Ejecutivo
The Lancet
Nota Editorial
La lactancia materna: alcanzando la necesaria normalidad
The Lancet
Lactancia Materna 1
La lactancia materna en el Siglo XXI: epidemiologa, mecanismos y efectos a lo largo
de la vida.
Cesar G Victora, Rajiv Bahl, Alusio J D Barros, Giovanny V A Frana, Susan Horton, Julia Krasevec, Simon Murch,
Mari Jeeva Sankar, Neff Walker, Nigel C Rollins, para el Grupo de la Serie sobre lactancia materna de The Lancet*
Lactancia Materna 2
Por qu invertir y qu se necesita para mejorar las prcticas de lactancia materna?
Stuart Gillespie,* Lawrence Haddad,* Venkatesh Mannar, Purnima Menon, Nicholas Nisbett, y el Grupo de
Estudio de Nutricin Materno-Infantil, Nigel C Rollins, Nita Bhandari, Nemat Hajeebhoy, Susan Horton, Chessa
K Lutter, Jos C Martines, Ellen G Piwoz, Linda M Richter, Cesar G Victora, en nombre del Grupo de la Serie de
Lactancia Materna de The Lancet*
Comentarios
Sealando a las frmulas infantiles: se necesita accin mundial coordinada
Alison McFadden, Frances Mason, Jean Baker, France Begin, Fiona Dykes, Laurence Grummer-Strawn, Natalie
Kenney-Muir, Heather Whitford, Elizabeth Zehner, Mary J Renfrew.
iii
iv
Resumen Ejecutivo
Editorial
Licencia No. 3850230957659 otorgada por Elsevier al INCAP para la traduccin al espaol del Editorial
Breastfeeding: achieving the new normal
Editorial
La lactancia materna: alcanzando la necesaria normalidad
vi
La leche materna hace que el mundo sea ms sano, ms inteligente y tenga ms igualdad: stas son las conclusiones
de la nueva serie de The Lancet sobre la lactancia materna.
Las muertes de 823,000 nios y 20,000 madres cada ao se
podran evitar mediante la universalizacin de la prctica
de la lactancia materna, junto con el ahorro econmico de
US $ 300 mil millones. La serie confirma los beneficios de
la lactancia materna en un menor nmero de infecciones,
aumento de la inteligencia, la probable proteccin contra
el sobrepeso y diabetes y la prevencin del cncer para las
madres. La serie representa el anlisis ms profundo hecho
hasta ahora sobre los beneficios econmicos y de salud que
puede producir la lactancia materna.
Sin embargo, aunque la serie es completa, el mensaje no
es nuevo. En el 2013, una serie del Lancet sobre nutricin
de la madre y del nio estableci que podran prevenirse
800,000 muertes infantiles a travs de la lactancia materna
y pidi ms apoyo. A pesar de las pruebas contundentes
de los beneficios de la lactancia materna en los ltimos
aos, en particular de las ganancias econmicas, a nivel
mundial las acciones en favor de la lactancia materna se
han estancado. Por qu han sido tan poco los avances?
Las tasas de lactancia materna son muy variables; es uno
de los pocos comportamtientos positivos para la salud ms
comn en los pases pobres que en los ricos. En los pases
de bajos ingresos, todava estn siendo amamantados
Prefacio
vii
Serie
Licencia No. 3830960665583 otorgada por Elsevier al INCAP para la traduccin al espaol del Artculo de Lactancia Materna 1
Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect
Lactancia materna 1
La lactancia materna en el Siglo XXI: epidemiologa, mecanismos
y efectos a lo largo de la vida
Cesar G Victora, Rajiv Bahl, Alusio J D Barros, Giovanny V A Frana, Susan Horton, Julia Krasevec, Simon Murch, Mari Jeeva Sankar, Ne Walker, Nigel
C Rollins, para el Grupo de la Serie sobre lactancia materna de The Lancet*
Aunque la importancia de la lactancia materna en los pases de bajos y medios ingresos (PBMI) es bien reconocida,
existe menos consenso sobre su importancia en los pases de altos ingresos. En los pases de ingresos bajos y medios,
slo el 37% de los nios menores de seis meses de edad son amamantados de manera exclusiva. Con pocas excepciones,
la duracin de la lactancia materna es ms corta en los pases de ingresos altos que en los que son de ms bajos ingresos.
Nuestros metanlisis indican que la lactancia materna protege contra las infecciones infantiles y la maloclusin, aumenta
la inteligencia y probablemente reduce el sobrepeso y la diabetes. No encontramos relacin con trastornos alrgicos
como el asma o con la presin arterial o el colesterol, y hemos observado un aumento de la caries dental con perodos
ms largos de lactancia materna. A las mujeres lactantes, la lactancia materna las protege contra el cncer de mama y
mejora el espaciamiento entre los nacimientos, y tambin podra proteger contra el cncer de ovario y la diabetes tipo 2.
La ampliacin de la lactancia materna a un nivel casi universal podra evitar 823,000 muertes anuales de nios menores
de 5 aos y 20,000 muertes anuales por cncer de mama. Recientes hallazgos epidemiolgicos y biolgicos de la dcada
pasada amplan los beneficios ya conocidos de la lactancia para las mujeres y los nios, ya sean ricos o pobres.
Introduccin
En todas las especies de mamferos, el ciclo reproductivo
comprende tanto el embarazo como la lactancia: en ausencia
de esta ltima, ninguna de estas especies, incluida la
humana, podra haber sobrevivido, escribi el pediatra
Bo Vahlquist en 1981.1 Tres aos antes, en su clsico libro
Breast Milk in the Modern World2 (La leche materna en el
mundo moderno)2, Derek y Patrice Jelliffe afirmaron que
la lactancia materna es motivo de preocupacin en los
pases industrializados y en los pases en vas de desarrollo,
ya que tiene una amplia gama de consecuencias a menudo
subestimadas.3 Los Jelliffe predijeron que la lactancia
materna sera importante para el inters actual en las
consecuencias de la nutricin infantil para la salud posterior
de los adultos.3 Estas afirmaciones fueron cuestionadas
por la Academia Americana de Pediatra, que en su informe
de 1984 sobre la evidencia cientfica acerca de la lactancia
materna indic que si hay beneficios asociados con la
lactancia materna en poblaciones con buen saneamiento,
nutricin y atencin mdica, esos beneficios al parecer son
modestos.4
En las ltimas tres dcadas, la evidencia en que se
basan las recomendaciones de la lactancia materna ha
evolucionado notablemente (pgina 3 del apndice). Los
resultados de estudios epidemiolgicos y el creciente
conocimiento acerca de las funciones de la epigentica, las
clulas madre y los orgenes de la salud y la enfermedad
para el desarrollo apoyan fuertemente las ideas propuestas
por Vahlquist y los Jelliffe. Nunca antes en la historia de la
ciencia se ha sabido tanto sobre la compleja importancia de
la lactancia materna para las madres y los nios.
Aqu, en el primero de dos documentos de esta serie,
describimos las modalidades actuales y las tendencias
pasadas de la lactancia materna en todo el mundo,
examinamos las consecuencias de corto y largo plazo de la
lactancia para la salud del nio y la madre, estimamos el
nmero de vidas posiblemente salvadas por ampliar a gran
escala la lactancia materna y resumimos las ideas sobre
cmo la lactancia materna podra dar forma permanente al
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Publicado
deJunio,
Enero,2013
2016http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60937-X
Publicado en
en lnea,
lnea, 30
6 de
Publicado en lnea
Lancet 2016; 387; 475-90
Ver el Editorial en la pgina 404
Ver el Comentario en las pginas
413 y 416.
ste es el primero de una
serie de dos artculos sobre la
lactancia materna
S0140-6736(13)60842-9
Serie
Mensajes clave
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Iniciacin temprana de
la lactancia materna
Alguna
Lactancia
Lactancia materna
exclusiva 0-5 meses
Lactancia
a los 6 meses
Lactancia a
los 12 meses
Lactancia materna
continuada 20-23 meses
20
40
60
80
100
Porcentaje de nios
Ingresos bajos
Ingresos medios-bajos
Ingresos medios-altos
Ingresos altos
Serie
100
80
60
40
Europa central y oriental y la
Comunidad de Estados Independientes
Este de Asia y la regin del Pacfico
Este y sur de frica
Amrica Latina y el Caribe
Medio oriente y norte de frica
Sur de Asia
Occidente y Centro de frica
20
20
40
60
80
100
Figura 3: Relacin entre la lactancia materna exclusiva de los 0-5 meses y la lactancia materna continuada de los 12-15 meses, por regin. Los puntos
de datos son los pases (valores de la ms reciente encuesta de 117 pases, 2000-13) y son de un color de acuerdo a su regin. Las elipses sombreadas
incluyen al menos el 80% de los puntos en cada regin.
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80
Prevalencia (%)
100
60
40
20
0
1990
1995
2000
2005
2010
2015
Ao
Lactancia materna continuada
12-15 (nacional)
Lactancia materna continuada
12-15 (quintiles ms pobres)
Lactancia materna continuada
12-15 (quintiles ms ricos)
Serie
Resultado
Tipos de
comparacin
(categoras de
lactancia)
Estudios
(n)
Rango de
edad de los
resultados
Efecto
combinado (IC
95%)
Modificacin de la
confusin y del efecto
Otros sesgos
Conclusiones
Efectos sobre los nios, adolescentes o adultos segn la forma de la lactancia materna
Sankar et al.
(2015)10
Mortalidad debida
a enfermedades
infecciosas
Lactancia exclusiva
frente a predominante
Sankar et al.
(2015)10
Mortalidad debida
a enfermedades
infecciosas
Mortalidad debida
a enfermedades
infecciosas
Mortalidad debida
a enfermedades
infecciosas
Exclusiva versus a
parcial
Exclusiva versus a
ninguna
Horta et al.
(2013)21
OR 059
(041-085)
<seis meses
OR 022
(014034)
Ver arriba
Ver arriba
Evidencia coherente de
proteccin importante. Pocos
estudios utilizaron las cuatro
categoras de lactancia materna
en los nios pequeos, pero
la evidencia de otros estudios
que comparan cualquier tipo
de lactancia materna versus
ausencia de la lactancia
materna es muy constante.
Ver arriba
<seis meses
OR 012
(004031)
Ver arriba
Ver arriba
Ver arriba
Alguna versus a
ninguna
6-23 meses
OR 048
(038060)
Ver arriba
Ver arriba
Ver arriba
Incidencia de la
diarrea
Ms versus menos
lactancia materna
(por ejemplo,
exclusiva versus
no exclusiva;
predominante versus
parcial; parcial versus
ninguna; cualquier
tipo de lactancia
versus a ausencia de
lactancia materna).
15
<5 aos
RR 069
(058-082)
Horta et al.
(2013)21
Horta et al.
(2013)21
Incidencia de la
diarrea
Incidencia de la
diarrea
Ver arriba
23
<6 meses
Ver arriba
Ver arriba
Ver arriba
11
6 meses a 5
aos
RR 037
(027050)
RR 046
(028078)
La mayora de los
estudios fueron de PBMI,
donde la confusin sera
probablemente subestima
un efecto subestimar.
Estudios de factores
de confusin ajustados
mostraron efectos similares.
Tres ECA de promocin de
la lactancia (no incluidos
en el metanlisis)
mostraron proteccin
contra la morbilidad por
diarrea (OR agrupado 069
[049 -096]).
Ver arriba
Ver arriba
Ver arriba
Ver arriba
Horta et al.
(2013)21
Horta et al.
(2013)21
Ingresos al hospital
por diarrea
Infecciones del
tracto respiratorio
inferior (incidencia o
prevalencia)
Ver arriba
<5 aos
Ver arriba
Ver arriba
Ver arriba
Ver arriba
16
<2 aos
Horta et al.
(2013)21
17
<2 aos
Sankar et al.
(2015)10
Sankar et al.
(2015)10
<seis meses
RR 028
(016050)
RR 068
(060-077)
RR 043
(033-055)
Ver arriba
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Serie
Resultado
Tipos de
comparacin
(categoras de
lactancia)
Estudios
(n)
Rango de
edad de los
resultados
Efecto
combinado (IC
95%)
Ms versus menos
lactancia materna
(alguna vez versus
nunca; lactancia
materna exclusiva a
los seis meses versus
lactancia materna no
exclusiva a los seis
meses; cualquier tipo
de lactancia durante
3-4 meses versus
<3-4 meses)
Ver arriba
11
2 aos
OR 067
(062-072)
> 2 aos
OR 121
(060-245)
17
2 aos
OR 095
(085-107)
20
>2 aos
Modificacin de la
confusin y del efecto
Otros sesgos
Conclusiones
Bowatte et al.
(2015)22
Lodge et al.
(2015)23
Eczema
Lodge et al.
(2015)23
Eczema
Ms versus menos
lactancia materna
(siempre versus
nunca; lactancia
materna exclusiva a
los seis meses versus
lactancia materna no
exclusiva a los seis
meses; cualquier tipo
de lactancia materna
durante 3-4 meses
frente a <3-4 meses).
Ver arriba.
Lodge et al.
(2015)23
Alergias alimentarias
Ver arriba.
10
Ver arriba.
Lodge et al.
(2015)23
La prueba de Egger de
pequeos efectos del
estudio mostr una escasa
evidencia de sesgo de
publicacin (p = 0360).
Evidencia coherente de
reduccin de la otitis media
aguda durante los primeros
dos aos de vida asociada
con mayor duracin de la
lactancia materna, a partir de
11 estudios. No hay evidencia
de proteccin despus de dos
aos.
Alta heterogeneidad
(I = 84%) entre los cinco
estudios de nios mayores
de dos aos.
Ver arriba
OR 109
(099120)
Ver arriba.
Ver arriba.
Ver arriba.
5 aos
OR 107
(090126)
Ver arriba.
<5 aos
OR 108
(073126)
OR 079
(063098)
Ver arriba.
Ver arriba.
Ver arriba.
OR 105
(099122)
OR 091
(085098)
Ver arriba.
Ver arriba.
Lodge et al.
(2015)23
Alergias alimentarias
Ver arriba.
5 aos
Lodge et al.
(2015)23
Rinitis alrgica
Ver arriba.
<5 aos
Lodge et al.
(2015)23
Rinitis alrgica
Ver arriba.
29
5-18 aos
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Ver arriba.
Posible proteccin contra la
rinitis alrgica en nios de <5
aos, con base en slo cinco
estudios.
No hay evidencia para los
mayores de cinco aos.
No hay evidencia concluyente
de asociacin entre la lactancia
materna y el riesgo de asma o
sibilancias.
Serie
Resultado
Tipos de
comparacin
(categoras de
lactancia)
Estudios
(n)
Rango de
edad de los
resultados
Efecto
combinado (IC
95%)
Puntuacin Z 003
(-002 a 008)
Modificacin de la
confusin y del efecto
Otros sesgos
Conclusiones
Longitud (talla)
Ensayos aleatorios
de longitud o
cuasi-experimentos
que comparan los
nios que reciben
intervenciones de
promocin de la
lactancia materna con
un grupo control.
17
Alrededor de
seis meses
(rango 3-24)
Giugliani et al.
(2015)24
Peso
Ver arriba
16
Ver arriba
Giugliani et al.
(2015)24
ndice de masa
corporal o el peso
para la longitud
Caries dental
Ver arriba
11
Lactancia materna
>12 meses frente a
12 meses.
Tham et al.
(2015)25
Caries dental
Peres et al.
(2015) 26.
Maloclusin
Lactancia a demanda
o alimentacin
nocturna versus
ninguna (en los nios
alimentados con leche
materna).
Nunca amamantados
versus amamantados
alguna vez; o
lactancia materna
exclusiva de ms
larga duracin versus
duracin ms corta.
Horta et al.
(2015)27
Presin sangunea
sistlica
Horta et al.
(2015)27
Presin sangunea
diastlica
Horta et al.
(2015)27
Sobrepeso u
obesidad
Tham et al.
(2015)25
Nunca amamantados
versus amamantados
alguna vez; o
lactancia materna de
ms larga duracin
versus a duracin ms
corta.
Nunca amamantados
versus amamantados
alguna vez; o
lactancia materna de
ms larga duracin
frente a duracin ms
corta.
Nunca amamantados
versus amamantados
alguna vez; lactancia
materna exclusiva de
ms larga duracin
frente a duracin ms
corta.
Evidencia de sesgo de
publicacin para el IMC,
con estudios pequeos
que muestran reducciones
mayores.
Ver arriba
Ver arriba
Ver arriba
<6 aos
OR 269
(128564)
<6 aos
OR 290
(233-360).
La mayora de los
estudios no controlaron la
introduccin de alimentos
y bebidas azucaradas. La
mayora de los estudios
fueron en PAI, donde se
esperara que una alta PSE
confundiera negativamente
la asociacin.
Ver arriba
Ver arriba
41
Niez,
OR 032
adolescencia y (025-040).
edad adulta.
Evidencia de sesgo de
publicacin en estudios
sobre la presin sangunea
diastlica.
Ver arriba.
Niez,
OR 074
adolescencia y (070078)
edad adulta.
43
38
113
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Evidencia de sesgo de
No hay evidencia de una
publicacin en los estudios reduccin de la presin arterial
de presin arterial sistlica. asociada con la lactancia
materna.
Serie
Resultado
Tipos de
comparacin
(categoras de
lactancia)
Estudios Rango de
(n)
edad de los
resultados
Efecto
combinado
(IC 95%)
Modificacin de la confusin
y del efecto
Otros sesgos
Conclusiones
Colesterol total
Horta et al.
(2015)27
Diabetes Tipo 2
Horta et al.
(2015)28
Inteligencia
Nunca amamantados
versus amamantados
alguna vez; lactancia
materna de ms larga
duracin frente a
duracin ms corta.
Nunca amamantados
versus amamantados
alguna vez; lactancia
materna exclusiva
de ms larga
duracin frente a
duracin ms corta;
o cualquier tipo de
lactancia materna de
ms larga duracin
versus duracin ms
corta.
Nunca amamantados
versus amamantados
alguna vez; lactancia
materna de ms
larga duracin versus
duracin ms corta.
46
Niez,
001 mmol/L No hay evidencia de
adolescencia y (005 a 002) heterogeneidad con casi todos
edad adulta.
los estudios que muestran
efectos pequeos. Las tres
cuartas partes de los estudios
fueron de PAI.
Niez,
OR 065
Slo dos de 11 estudios fueron
adolescencia y (049086)
de PBMI; estos estudios
edad adulta.
mostraron una reduccin del
14%; la confusin residual
podra haber afectado a los
estudios de los PAI.
No hay indicios de
asociacin.
16
Niez,
Puntos del
adolescencia y coeficiente de
edad adulta. inteligencia: 344
(230458)
Algunos indicios de
sesgo de publicacin
con efectos ms grandes
en pequeos estudios,
pero incluso los grandes
estudios mostr un
efecto. Nueve estudios
con ajuste para IQ
materna mostraron
diferencia de 2.62 puntos
(125-398).
11
No hay indicios de
asociacin.
Efecto constante de
alrededor de 3 puntos
de CI en los estudios de
observacin; tambin
presentan un gran ECA
sobre este tema.
La duracin ms alta
versus la duracin
ms corta de la
lactancia materna.
13
Mujeres (<1
ao post
parto)
RR 117
(104132).
La duracin ms alta
versus la duracin
ms corta de la
lactancia materna.
76
Mujeres
adultas
OR 081
(077086)
La duracin ms alta
versus la duracin
ms corta de la
lactancia materna.
41
Mujeres
adultas
OR 070
(064075)
Chowdhury et
al. (2015)29
La duracin ms alta
versus la duracin
ms corta de la
lactancia materna.
Mujeres
adultas
SDS 0132
(0260 a
0003
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Osteoporosis (radio
distal)
Es consistentes el efecto
protector de la lactancia
materna contra el cncer
de mama en 47 estudios
bien diseados, de una
reduccin de 43% por
cada 12 meses de lactancia
materna en los estudios
mejor controlados.
No se evalu debido
al nmero reducido de
estudios.
Evidencia insuficiente.
Serie
Resultado
Tipos de
comparacin
(categoras de
lactancia)
Estudios Rango de
(n)
edad de los
resultados
Efecto
combinado
(IC 95%)
Modificacin de la confusin
y del efecto
Otros sesgos
Conclusiones
Mujeres
adultas
SDS 0142
(0426 a
0142)
Mujeres
adultas
RR 068
(057082)
Neville et al.
(2014)32
45
Cambio de peso
post- parto
Estudio cualitativo
No se evalu debido
al nmero reducido de
estudios.
Evidencia insuficiente.
No se evalu en la
revisin publicada.
El papel de la lactancia
materna sobre el cambio de
peso despus del parto es
incierto.
Los datos son proporcin de posibilidades (odds ratio) (IC del 95%), riesgo relativo (IC del 95%), puntuacin Z (IC del 95%), mmHg (IC del 95%), mmol/l (IC del 95%), coeficiente de inteligencia (95%
CI) o puntuaciones de la desviacin estndar (IC 95%). En 22 series de anlisis, los tamaos del efecto global son los resultados combinados de los estudios de comparacin de la duracin de la lactancia
materna ms larga versus la ms corta (nunca amamantado versus alguna vez amamantado; lactancia materna exclusiva durante ms de un nmero determinado de meses versus menos que ese nmero de
meses, o cualquier tipo de lactancia por ms de un nmero determinado de meses versus de ese nmero de meses). En el apndice aparecen los resultados separados para cada tipo de categorizacin.
OR = odds ratio. PBMI = pases de baja y medio ingreso. PSE = posicin socioeconmica. RR = riesgo relativo. ECA = ensayo controlado aleatorizado. PAI = pases de alto ingreso. IMC = ndice de masa corporal.
CI = coeficiente de inteligencia. PDE = puntuacin DE.
Cuadro: Resultados de meta-anlisis sobre la asociacin entre la lactancia materna y los resultados en los nios y las madres.
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Serie
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Conclusiones
La prctica mdica ha olvidado en gran medida el hecho
de que el ciclo reproductivo incluye la lactancia materna y
el embarazo1, lo que lleva a suponer que la leche materna
puede ser reemplazada con productos artificiales sin
consecuencias perjudiciales. Este olvido es particularmente
importante en los pases de alto ingreso, donde menos de
uno de cada cinco nios es amamantado hasta los 12 meses
de edad. Por cada duplicacin del producto interno bruto
nacional por persona, la prevalencia de la lactancia materna
a los 12 meses disminuye en 10 puntos porcentuales.
Los resultados de estudios epidemiolgicos y biolgicos
corroboran el hecho de que la decisin de no amamantar
a un nio tiene importantes efectos a largo plazo sobre la
salud, la nutricin y el desarrollo del nio y la salud de
las mujeres. Posiblemente no hay ningn comportamiento
de salud que pueda producir resultados tan variados en
las dos personas que intervienen, la madre y el nio. Los
resultados de la inmunologa, la epigentica, el microbioma
y los estudios con clulas madre realizados en las ltimas
dos dcadas, dilucidan los posibles mecanismos a travs de
los cuales la lactancia materna puede mejorar los resultados,
probablemente irn seguidos de otros descubrimientos an
ms emocionantes en la medicina proporcionada por la
leche humana (foro).
Nuestros anlisis mundiales muestran que ms del
80% de los recin nacidos reciben leche materna en casi
todos los pases. Sin embargo, slo la mitad comienza a
mamar durante la primera hora de vida, a pesar de que
la OMS hizo tal recomendacin hace ms de 25 aos.70.
Debido a que ahora el 60% de los partos del mundo
son asistidos por profesionales calificados9, es posible
aumentar la promocin del inicio temprano. En la mayora
de los pases, las tasas de lactancia materna exclusiva estn
muy por debajo del 50% y la correlacin con la duracin
de cualquier lactancia materna slo es moderada. Este
hallazgo indica la necesidad de adaptar las estrategias
de apoyo a la lactancia a las modalidades especficas
existentes en cada pas.
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24.
25.
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28.
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31.
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49.
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Serie
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59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
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68.
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Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices
Lactancia materna 2
Por qu invertir y qu se necesita para mejorar las prcticas de
lactancia materna?
Stuart Gillespie,* Lawrence Haddad,* Venkatesh Mannar, Purnima Menon, Nicholas Nisbett, y el Grupo de Estudio de Nutricin Materno-Infantil
Nigel C Rollins, Nita Bhandari, Nemat Hajeebhoy, Susan Horton, Chessa K Lutter, Jos C Martines, Ellen G Piwoz, Linda M Richter, Cesar G Victora, en
nombre del Grupo de la Serie de Lactancia Materna de The Lancet*
A pesar de sus comprobados beneficios, la lactancia materna ya no es la norma para muchas comunidades. Los determinantes
multifactoriales de la lactancia materna necesitan medidas de apoyo a muchos niveles, desde directivas legales y de
poltica, actitudes y valores sociales, condiciones laborales y de empleo para las mujeres y servicios de salud que apoyen a
la lactancia materna. Cuando las intervenciones pertinentes se llevan a cabo de manera adecuada, las prcticas de lactancia
responden y pueden mejorar rpidamente. Los mejores resultados se consiguen cuando las intervenciones se ponen
en prctica a travs de varios actores simultneamente. La comercializacin de sucedneos de la leche materna afecta
negativamente la prctica lactancia materna; sus ventas mundiales en 2014 por un valor de US $ 44,800 millones muestran
el importante y competitivo reclamo de la industria en el campo de la alimentacin infantil. El no amamantar se asocia
con una disminucin de la inteligencia y prdidas econmicas de alrededor de $ 302,000 millones al ao, equivalente a
0.49% del producto nacional bruto mundial. La lactancia materna proporciona a corto y a largo plazo ventajas para la salud,
economa y medio ambiente de los nios, las mujeres y la sociedad. El obtener estos beneficios requerir de apoyo poltico
e inversin financiera para proteger, promover y apoyar la lactancia materna.
Introduccin
La lactancia materna mejora la supervivencia, la salud, y
el desarrollo de todos los nios.1 Salva vidas de mujeres y
contribuye al desarrollo del capital humano. Los beneficios
alcanzan poblaciones de pases de ingresos altos, medianos
y bajos.1 En el segundo artculo de esta serie se resume la
evidencia sobre los determinantes y las intervenciones para
mejorar las prcticas de lactancia. Se discute el efecto de la
industria de sucedneos de leche materna en las prcticas
de lactancia y se exploran las razones por las cuales algunos
pases han tenido ms xito en mejorar la lactancia materna
que otros. Tambin se presentan estimaciones de los costos
econmicos y consecuencias ambientales de no amamantar.
Mensajes clave
El mundo todava no es un entorno propicio y favorable para
la mayora de las mujeres que desean amamantar.
Los pases pueden mejorar rpidamente las prcticas
de lactancia materna ampliando a gran escala las
intervenciones, las polticas y los programas conocidos.
El xito en la lactancia materna no es responsabilidad
exclusiva de una mujer; la promocin de la lactancia
materna es una responsabilidad social colectiva.
La industria de los sucedneos de leche materna es grande y
est en expansin; su comercializacin socava los esfuerzos
por mejorar la lactancia materna.
Los costos sanitarios y econmicos de la lactancia materna
subptima se desconocen en gran parte. Las inversiones
para promover la lactancia, en ambientes de altos y bajos
recursos, deben medirse en funcin del costo de no efectuar
las mismas.
Correspondencia a: Nigel C
Rollins, Departamento de Salud
Materna, del Recin Nacido, el
Nio y el Adolescente (MCA),
OMS, 1211 Ginebra, Suiza
rollinsn@who.int
Publicado en lnea, 30
6 dedeJunio,
Enero,2013
2016http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60996-4
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Serie
Entornos
Individuales
Inicio
temprano
Intervenciones
Sistemas y
servicios de
salud
Familia y
comunidad
Atributos de la madre
y el nio
Lactancia materna
exclusiva
Lugar de trabajo
y empleo
+
Relacin
madre-hijo
Lactancia
continuada
Figura 1: Los componentes de un entorno propicio para la lactancia materna - un modelo conceptual
El nivel estructural se refiere a los factores sociales que afectan a toda la poblacin. En cuanto
a los determinantes, estos factores incluyen las tendencias sociales, la publicidad, los medios
de comunicacin y los productos que se pueden adquirir en las tiendas; las intervenciones
a nivel estructural incluyen la legislacin, las polticas y los medios de comunicacin y la
movilizacin social para cambiar las actitudes y prcticas sociales. Estos factores son distales y
unidireccionales. La poblacin est expuesta de manera uniforme a ellos, pero no se interpretan
de manera uniforme. Las mujeres embarazadas y las mujeres con nios pequeos se ven afectadas
de manera ms directa y personal que las mujeres que no tienen hijos, los hombres y los dems
miembros de la comunidad. Este efecto se produce a travs de diversas interacciones, actitudes,
prcticas e informacin en las tres situaciones principales, que a su vez se ven afectadas por el
contexto social, cultural y del mercado. En el nivel ms ntimo, el comportamiento de lactancia
materna de las mujeres se ve influenciado por atributos personales tales como la edad, el peso,
la educacin y la confianza, y por los atributos del beb, tales como el sexo, el bienestar y el
temperamento. La lactancia materna es un comportamiento que implica una relacin entre la
madre y el beb. Las interacciones de momento a momento entre ellos, incluso si se cree que
el beb est satisfecho y contento, son el resultado de la internalizacin por la madre de las
influencias a nivel de los determinantes y los entornos estructurales.
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Serie
La familia y la comunidad
Hicimos un metanlisis de las intervenciones que proporcionan
apoyo prenatal y postnatal a madres, padres y otros miembros
de la familia en el hogar, incluyendo los trabajadores de
salud comunitarios y consejeros de padres: consejera por
(enfermeras, consejeras de lactancia capacitadas u otro
profesional de la salud) y llamadas telefnicas de seguimiento
despus del alta, combinadas con visitas a domicilio. Los
padres fueron abordados de forma individual y en sesiones
de terapia de grupo. Se encontr que las intervenciones en el
hogar y basadas en la familia mejoraron la lactancia exclusiva
(RR 1 48 [IC 95%: 1.32-1.66]), la continuacin de la lactancia
(1.26 [1.05-1.50]) y todo tipo de lactancia a (1.16 [1.07-1.25])
y tienden a mejorar el inicio temprano (1.74 [0.97-3.12]). Las
intervenciones que proporcionaron asesoramiento prenatal y
posnatal fueron ms efectivas que las que se limitaron a un
solo perodo; las intervenciones dirigidas a los padres tuvieron
resultados mixtos.
Las intervenciones basadas en la comunidad, incluida
la terapia o la educacin de grupo y la movilizacin social,
con o sin uso de medios de comunicacin masivos, fueron
igualmente efectivos ya que aumentaron el inicio oportuno
de la lactancia materna en un 86% (IC del 95%: 33-159) y
la lactancia materna exclusiva en un 20% (3-39). No se
encontraron estudios acerca del efecto de las intervenciones
a nivel comunitario sobre la lactancia continuada. Los
resultados del nico estudio que identificamos sobre el
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Inicio temprano de la
lactancia materna (a
menos de 1 hora de
nacimiento)
Lactancia exclusiva
durante 0-5 meses
Lactancia materna
continua durante 1223 meses
Ocho estudios:
RR 118 (103135)
Tres estudios:
RR 126 (096164)
Cinco estudios:
RR 115 (099135) 45
29 estudios:
RR 111 (106116)
Diez estudios:
RR 120 (111128)
Diez estudios: RR 112
(105119)
51 estudios:
RR 146 (137156)
15 estudios:
RR 149 (133168)
28 estudios:
RR 166 (143192)
Tres estudios:
RR 109 (101118)
Cinco estudios:
RR 136 (114163)
No hay estudios.
Cinco estudios:
RR 133 (107167)
Familia y hogar
43 estudios: RR 148
(132166)
38 estudios:
RR 158 (139180)
Cinco estudios:
RR 095 (087102)
Seis estudios:
RR 120 (103139);
Un estudio: OR 110
(060180)
Un estudio: RR 161
(095271); un
estudio: OR 110
(060180)
Cinco estudios: RR
117 (10136)
36 estudios: RR 116
(107125)
33 estudios: RR 117
(108127)
Tres estudios: RR 102
(086122)
No hay estudios
Asesora* o educacin
Apoyo familiar o social
Comunidad
Cinco estudios:
RR 186 (133259)
Asesora* o educacin de
grupo
Cuatro estudios: RR
165 (138197)
Un estudio: RR 533
(2331219)
47 estudios:
RR 140 (130152)
13 estudios:
RR 166 (134207)
24 estudios:
RR 147 (129168)
No hay estudios
No hay estudio
No hay estudios
No hay estudio
Entorno de trabajo
No hay estudios
Cuatro estudios:
RR 128 (098169)
Un estudio: RR 333
(143100)
No hay estudios
No hay estudios
Estatus de empleo
No hay estudios
Un estudio: RR 102
(7661374)
Un estudio: RR 099
(08129)
Un estudio: RR 099
(08129)
Dos estudios:
RR 149 (112198)
Combinacin de entornos
Diez estudios
RR 157 (124197)
26 estudios
RR 179 (145221)
Siete estudios
RR 197 (174224)
30 estudios
RR 130 (106161)
Seis estudios:
RR 136 (107173)
16 estudios:
RR 163 (127210)
Seis estudios:
RR 134 (101181)
21 estudios:
RR 123 (108140); dos
estudios:
OR 208 (132328)
Tres estudios: RR 100
(089112)
Seis estudios:
RR 174 (084339)
Entorno de trabajo
No hay estudios
No hay estudios
Combinacin de entornos
Los datos son la razn de riesgo (RR; IC del 95%) o la razn de momios cruzados (odds ratio) (OR; IC del 95%). Todas las estimaciones del efecto
y los mtodos se proporcionan en Sinha y colegas64. *El asesoramiento prenatal se centr en la toma de decisiones sobre la alimentacin infantil
y la preparacin para la lactancia materna; los encuentros postnatales peridicos en el hogar y la familia se centraron en el establecimiento de la
lactancia materna exclusiva, la gestin de los problemas y retos, y la continuacin de la lactancia materna.
Cuadro 1: Efectos de las intervenciones sobre las mediciones de los resultados de la lactancia materna, por entorno
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Serie
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El efecto de la industria
El conocimiento de las prcticas del mercado y la
comercializacin de los sustitutos de la leche materna es
esencial para comprender el entorno competitivo en el que
operan los esfuerzos por proteger, promover y apoyar la
lactancia materna. Se comision un estudio de mercado
a Euromonitor Internacional para esta serie (los mtodos
especficos, las definiciones y los resultados estn en las
pginas 99-114 del apndice; se usa la terminologa de
investigacin de mercado para describir una frmula
de leche de beb: estndar: para lactantes <6 meses; de
seguimiento: para nios de 7-12 meses; nios de corta
edad: para 13 meses en adelante; especial: para condiciones
mdicas especficas; y todas las frmulas de leche infantil:
para todos ellos juntos).
El valor de las ventas de la industria de la leche de frmula
infantil est creciendo. A diferencia de otros productos
bsicos, la frmula de leche infantil parece ser resistente a
las cadas del mercado. En 2014, las ventas mundiales de
todas las frmulas de leche infantil ascendieron a alrededor
de US $ 44,800 millones. Para el ao 2019, se prev que
el valor de mercado llegue a $ 70.600 millones (figura 2).
Durante el 2009, cuando el crecimiento del producto
interno bruto real fue negativo a nivel mundial, las ventas
de leche de frmula infantil an crecieron un 8% anual en
trminos de valor constante (figura 2).
La comercializacin realizada por la industria de
la alimentacin infantil combinada con la amplia
disponibilidad de frmula infantil (incluyndo las muestras
gratuitas)77-79, aumentan las tasas de la alimentacin por
bibern 80,81. Los anuncios de frmula retratan la frmula
de leche infantil como algo tan bueno o mejor que la leche
materna, o la presentan como la eleccin de un estilo
de vida ms que como una decisin con consecuencias
sanitarias y econmicas82. Las madres informan que los
medios de comunicacin son una importante fuente de
informacin, y los resultados de estudios llevados a cabo
en varios pases asocian el recuerdo de los anuncios de
frmula con la disminucin de la lactancia materna.83,84 Los
mensajes comerciales tambin pueden transmitir que la
lactancia materna es difcil y que los sustitutos de la leche
materna ayudan a tranquilizar a los bebs inquietos.85 Los
resultados de un estudio poblacional realizado en el 2008
en los EE.UU. mostraron que el 67% de las madres haba
recibido muestras gratuitas de frmula de leche infantil y
que tales regalos se asociaron con una duracin ms corta
de la lactancia materna.86 Aunque hay evidencia, se conoce
que las industrias que venden sucedneos de la leche
materna y productos relacionados a menudo patrocinan las
asociaciones profesionales de la salud, 87,88 lo cual podra dar
lugar a un conflicto de intereses en su apoyo a la lactancia
materna.
El consumo de todos los diferentes tipos de frmula
infantil por cada nios (estimado como volmenes totales
al por menor divididos por la poblacin de nios de
0-36 meses, corregido en funcin del crecimiento de la
poblacin) es ms alto en Europa Occidental y Australasia,
seguido de Amrica del Norte. Sin embargo, el crecimiento
del consumo proyectado entre el ao 2014 y el 2019 en estas
regiones es de slo alrededor del 1%. A pesar de que el
consumo actual es menor en otras regiones, se prev que el
aumento correspondiente en el Oriente Medio y frica ser
de ms de un 7% y en el Pacfico de Asia, superior al 11%.
21
Serie
Bangladesh y Nigeria
Brasil y China
duracin de la lactancia materna aument de 2,5 meses en 19741975 (una de las ms cortas de cualquier pas de bajos o medianos
ingresos) a 14 meses en 2006-2007.73 Brasil es un ejemplo de un
pas en el que las polticas y los programas orientados a los tres
niveles del marco conceptual (individual, del entorno y estructural)
se han aplicado de forma simultnea.74 El Cdigo, incorporado
en la legislacin poco despus de su aprobacin por la Asamblea
Mundial de la Salud, se ha actualizado tres veces y su cumplimiento
se supervisa rigurosamente. Las madres reciben 24 semanas de
licencia pagada y los padres 3 das. Se ha instituido un proceso
sistemtico para la certificacin y recertificacin de los hospitales
como amigos de la niez para mantener los estndares de calidad
y la capacitacin de los trabajadores sanitarios ha sido extensa. Una
innovadora red de bancos de leche humana en ms de 200 hospitales
ha establecido el uso de la leche materna y la lactancia materna
como una prctica valorada y normativa. El visible liderazgo y la
inversin del gobierno y la participacin activa de la sociedad civil
respaldan los logros de la lactancia en el Brasil. Sin embargo, es el
dcimo mercado ms grande para la frmula de leche infantil, y se
prev que alcanzar los $ 951 millones en 2019.
La promocin de la lactancia en China se enfrenta a desafos nicos
debido a la enorme poblacin del pas y el gran nmero de servicios
de maternidad (unos 600,000). Aunque China incorpor el Cdigo
en su legislacin en 1995, no lo ha actualizado para tener en cuenta
las nuevas tcticas de mercadeo y la aplicacin y el cumplimiento
son dbiles o inexistentes. En 2012 la supervisin independiente
mostr que el 40% de las madres haban recibido al menos una
muestra gratis de frmula.75 De stas, el 60% afirm que la muestra
le haba sido proporcionada por personal de empresas fabricantes
de sucedneos de la leche materna y el 37% afirm que la muestra
le haba sido ofrecida por trabajadores de la salud. A pesar de que el
Ministerio de Salud aplica de forma activa la Iniciativa del Hospital
Amigo de la Niez, no se cuenta con informacin pblica sobre
el nmero de hospitales certificados porque no hay un proceso
centralizado para el seguimiento y la notificacin del cumplimiento.
Por otra parte, las autoridades slo pueden evaluar unas cuantas
instalaciones cada ao, por lo que la certificacin se basa casi
en su totalidad en la autoevaluacin. La licencia de maternidad
es slo de 14 semanas; en 2010 China tena la tasa ms alta de
participacin laboral femenina de los pases de altos y medianos
ingresos estudiados (67% frente al 60% en el Brasil).32 Tambin es
el mayor mercado para la frmula de leche infantil, valorado en $
17,783 millones en 2014. Y se prev un aumento de ms del doble
para el 2019. La falta de un programa de gobierno bien coordinado,
de la participacin activa de la sociedad civil y un menor nivel de
proteccin de la maternidad que en el Brasil en combinacin con
la comercializacin agresiva e incontrolada de los sucedneos de
la leche materna, podran explicar la disminucin de la lactancia
materna en China.
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Serie
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Serie
Estndar
Seguimiento
Nio pequeo
Especial
80 000
95%
108%
98%
91%
60 000
78%
30 000
33%
19 323
18 699
40%
19%
19 691
20 486
45%
25%
21006
21941
23 259
25 770
27778
30 109
95%
97%
96%
64 525
10
58 854
53 629
60%
60%
40 000
93%
84%
50 000
20 000
98%
31913
48 960
67%
34 066
37407
41 062
44 809
6
4
2
10 000
0
0
Estndar
Seguimiento
Nio pequeo
Especial
4000
95%
81%
81%
3000
65%
63%
2500
60%
48%
2000
34%
1143
1500
1054
40%
1188
1105
40%
1236
1316
1422
1557
1656
1755
68%
62%
1989
1863
72%
69%
2133
2281
68%
2436
75%
2619
78%
3053
81%
3300
81%
10
3566
2824
6
4
2
3500
1000
70 000
12
70 660
500
0
Crecimiento (%)
C
75
50
25
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Estimaciones
Figura 2. El mercado total de la frmula de leche infantil por valor (A) y (B) en el producto interno bruto real (C) 2000-2014 y el crecimiento estimado de 2015 a 2019. La sensibilidad al
precio fue ms evidente en los pases de altos ingresos en donde las tasas de crecimiento de las ventas disminuyeron.
La mayora de mercados emergentes experimentaron un crecimiento de ingresos a pesar de la recesin econmica mundial. De hecho, los consumidores en mercados emergentes fueron
determinantes en la compra de leche de frmula infantil. Los datos de estos grficos fueron proporcionados por Euromonitor Internacional (2015).
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Serie
Prdida porcentual
estimada en el ingreso
nacional bruto
Prdida estimada en US $
de 2012
0,04%
$100 millones
0,06%
$ 300 millones
0,97%
Sur de Asia
0,05%
$ 1,000 millones
0,31%
0,39%
0,75%
0,39%
0,53%
Mundo
0,49%
Las estimaciones se basan en datos de 96 pases (de los 197 pases en la base de datos de UNICEF,
2014). 91 Para obtener ms informacin acerca de los datos y de los pases incluidos y los resultados a
nivel de pas, consulte las pgs. 115-16 del Apndice. * Promedio mundial, ponderado por el ingreso
nacional bruto.
Tabla 2:Estimacin de prdidas econmicas por los dficits cognitivos asociados con las prcticas
de alimentacin infantil regional en comparacin con cada beb la lactancia materna hasta por lo
menos 6 meses de edad
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Serie
Discusin
Nuestra serie demuestra que la lactancia materna contribuye
a un mundo ms sano, mejor educado, ms equitativo y con
una mejor sostenibilidad del medio ambiente. Sin embargo,
toda la sociedad cuestiona la relevancia de la lactancia
materna. Las mujeres se sienten atradas por los sustitutos
de la leche materna y dudan de su propia capacidad para
amamantar. Ellas, sus familias y los profesionales de la
salud no estn totalmente convencidos de los beneficios de
la lactancia materna; la lactancia materna en pblico puede
generar vergenza e incluso ha sido prohibida, mientras
que la alimentacin con bibern causa poca reaccin; el
Cdigo no est legislado, puesto en vigor y supervisado en
todos los pases y la industria de los sucedneos de la leche
materna tratan de eludir el Cdigo para proteger las ventas.
A pesar de que se menciona la lactancia materna como
una razn para que las mujeres abandonen el mercado de
trabajo (pgs. 9-10 del apndice), la evidencia muestra que
lo contrario es ms comn: las mujeres permanecen en el
trabajo y en la escuela y usan sustitutos de la leche materna
o detienen la lactancia materna. Muy pocas mujeres reciben
el apoyo que necesitan con respecto a los derechos de
proteccin a la maternidad y en el lugar de trabajo para
poder trabajar o asistir a la escuela y seguir amamantando;
o no se les prestan o las mujeres trabajan en la economa
informal y no tienen derecho a ellos.
No estimamos el costo de la ampliacin a gran escala
de las intervenciones para promover y apoyar la lactancia
materna, ni tampoco cuantificamos la ganancia o la prdida
neta mundial asociada con la promocin de la lactancia
materna. Nuestros datos muestran que las modalidades
y los motores de la lactancia materna insuficiente varan
segn el entorno.
Por lo tanto, es probable que la mezcla de las
intervenciones e inversiones necesarias para ponerlas en
prctica, incluido el costo de los derechos de maternidad,
difieran mucho entre los distintos entornos. En ausencia
de datos ms robustos, es difcil hacer estimaciones fiables
de los costos y beneficios de las acciones necesarias para
apoyar la lactancia materna ptima. Los costos estimados
varan ampliamente: un estudio estima que costara $ 653
millones al ao ampliar las intervenciones de asesoramiento
en 34 pases104 y otro estudio estima que un conjunto ms
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Licencia No. 3850231080967 otorgada por Elsevier al INCAP para la traduccin al espaol del Comentario
Spotlight on infant formula: coordinated global action needed
Comentario
Sealando a las frmulas infantiles: se necesita accin mundial coordinada
Alison McFadden, Frances Mason, Jean Baker, France Begin, Fiona Dykes, Laurence Grummer-Strawn, Natalie Kenney-Muir, Heather Whitford, Elizabeth Zehner, Mary J Renfrew.
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Licencia No. 3850231019330 otorgada por Elsevier al INCAP para la traduccin al espaol del Comentario
Breastfeeding: a smart investment in people and in economies
Comentario
La lactancia materna: una inversin inteligente en las personas y las economas
Keith Hansen
Banco Mundial, Washington, DC 20433, USA
Si no existiera ya la lactancia materna, alguien que la
inventara hoy merecera un doble Premio Nobel en medicina
y economa. Pero adems de que el pecho es lo mejor para
la salud durante toda la vida, tambin es excelente para la
economa. La lactancia materna es la primera vacuna que
recibe el nio contra la muerte, la enfermedad y la pobreza,
y tambin la inversin ms perdurable en su capacidad
fsica, cognitiva y social. Cuando se amamanta a un nio, se
genera crecimiento econmico futuro1,2.
La Serie del Lancet sobre lactancia materna3,4 muestra
por qu la lactancia materna es una de las intervenciones de
mayor impacto que proporcionan beneficios para los nios,
las mujeres y la sociedad. La lactancia materna reduce la
morbilidad y la mortalidad infantil, aumenta el cociente de
inteligencia (CI), mejora el rendimiento escolar y aumenta
los ingresos en la edad adulta3, 4. Todo ello es esencial para la
reduccin de la pobreza. Tambin contribuye a la equidad
al dar a todos los nios una ventaja nutricional para el xito
en la vida.
Por primera vez en la historia, menos del 10% de la
poblacin mundial vive en la pobreza extrema5. El fuerte
crecimiento econmico en los pases en desarrollo, junto
con inversiones inteligentes en el desarrollo humano, han
impulsado este cambio. Pero el progreso debe acelerarse si
queremos alcanzar las metas y objetivos del Banco Mundial
y los nuevos Objetivos de Desarrollo Sostenible para
acabar con la pobreza extrema y fomentar la prosperidad
compartida de aqu al 20305.
En este contexto, nunca ha sido ms oportuna la agenda
de la lactancia materna. Para muchas personas que viven en
la pobreza, la desnutricin sigue siendo un factor principal
que disminuye el desarrollo y la serie Lancet documenta
cmo la lactancia materna puede mejorar la situacin de
forma duradera3,4.
Pero saber no es lo mismo que hacer. Ahora, el reto
consiste en ampliar a gran escala la prctica de la lactancia
materna. Paradjicamente, la lactancia materna es una de
las pocas conductas positivas de salud que es ms comn en
los pases ms pobres que en los ms ricos3. Los datos sobre
la pobreza del Banco Mundial sugieren que el aumento de
la desigualdad y la exclusin social parecen acompaar a la
creciente prosperidad en muchos pases5.
Esta serie sugiere que, junto a otros factores, la lactancia
materna podra tener un papel importante en el tratamiento
de la desigualdad por ofrecer a todos los nios igualdad
de oportunidades para crecer y contribuir a las economas
nacionales, y pases como Bangladesh y Brasil muestran que
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Serie
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