Guia de Cuidados Uci - Adulto 2012

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE UCI ADULTO
GUAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
LIMA PER
2012
ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:

Lic. Berna GONZALES MEZA.
ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE GUIAS:

Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.
ENFERMERA JEFE DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:
Lic. Carmen GUZMN TENAZOA
ENFERMERAS PARTICIPANTES:
Lic. Yoly ARONEZ CARBAJAL
Lic. Rosario BENDEZU BERNALES
Lic. Genoveva BURQUEZ HERNANDEZ
Lic. Nora CABRERA HERRERA
Lic. Nancy CASTIGLIONE MALLQUI
LIC. Rosa GNZALES MALDONADO
LIC. Mara del Pilar HUAMAN MEDINA
LIC. Magnolia LAVA CRDENAS
LIC. Gina MANCILLA BENITO
LIC. Josefina TARCO HUAMAN
LIC. Claudia ZAMORA ALATA
INDICE
Introduccin
Gua N 1
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda
Gua N 2
11
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Traumatismo Encefalo Craneano
Gua N 3
19
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Infarto Agudo De Miocardio
Gua N 4
25
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Crisis Hipertensiva
Gua N 5
32
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Shock Sptico
41
Bibliografa
INTRODUCCIN
El cuidado intensivo de enfermera es un proceso dinmico y eficiente de facultades

cognitivas, tcnicas y afectivas ejercidas a favor del paciente en estado crtico que ve
amenazado su salud por problemas reales o potenciales.
Los diagnsticos e intervenciones de enfermera por patologas presentadas en esta

gua para el cuidado del paciente crtico a cargo de enfermeras especialistas en el
rea proporcionan los pasos a seguir para la administracin de los cuidados de alta
calidad acorde con los adelantos cientficos y tecnolgicos.
En los ltimos tiempos se han sucedido considerables avances en el campo de la

enfermeria intensiva presentndose con nuevos conocimientos y prccticas en nuestra
labor diaria tomando como datos de importancia la tasa de morbi-mortalidad de la
Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital Mara Auxiliadora.
Por esta circunstancia el equipo que labora en la Unidad de Cuidados Intensivos de

Adultos del Hospital Mara Auxiliadora siguiendo los lineamientos de politica de salud
actual basada en al eficiencia, eficacia y camino a la excelencia nos vimos motivados
en mejorar la calidad de atencin al paciente crtico, elaborando estas guas de
atencin por patologas ms frecuentes en la unidad: Inuficiencia respiratoria,
traumatismo encefalo craneano, infarto agudo miocardio, crisis hipertensiva, shock
sptico.
El objetivo principal de esta gua es facilitar el trabajo y evitar contingencias al

profesional de enfermeria en nuestra labor diaria.
Finalmente agradecemos a todas las colaboradoras Licenciadas Especialistas en
Cuidados Intensivos por su ayuda, esfuerzo y tiempo demandado en la elaboracin de
estas guas para el cuidado del paciente criticamente enfermo.
GUA N 1
GUA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
NOMBRE
Nombre: Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria
Aguda
GENERALIDADES
Definicin
Son las intervenciones de enfermera parar brindar el cuidado frente a un paciente que
presente fallo del intercambio gaseoso, es decir, por un fallo de la eliminacin de C02
y/o de la oxigenacin (ingreso de 02).
Datos objetivos y subjetivos
Disnea, cianosis, tiraje, palidez, vasodilatacin perifrica.
Cefalea, diaforesis.
Parada respiratoria .
Arritmias, taquicardia, hipertensin.
Somnolencia, confusin, coma
Alteraciones de la conducta.
Incoordinacin motora.
Convulsiones, shock .
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 aos de edad hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atencin inmediata al paciente de modo tal que permita la mxima
recuperacin.
Unificar criterios asistenciales en el cuidado de enfermera al paciente con insuficiencia
respiratoria.
PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermera con Especialidad en Cuidados Intensivos.
PLAN DE INTERVENCIN DE ENFERMERA

Diagnsticos de
Meta
Enfermera
Deterrioro
de El
paciente - Controle funciones vitales y
intercambio
mantendr
gaseoso
adecuado
relacionado
cambios
la gaseoso
Saturacin de
un oxgeno.
con intercambio
en
Intervenciones de Enfermera
en
manifestado
Cuidados
por Intensivos.
agitacin,
Resultados
Esperados
Paciente
intercambio
respiratiro agudo
paciente .
-Acidosis Respiratoria gaseoso:
durante - Ausculte campos pulmonares en busca de
Paro respiratorio
Saturacin
de
Oxgeno > 95%

Frecuencia
- Coloque al paciente en posicion semifowler.
Respiratoria: 16 a 20
- Valore el estado de conciencia (escala de
por minuto.
glasgow) .
Gases Arteriales:
hipercapnea
- Valore signos de alarma (cianosis distal, llenado
PH: 7.35 - 7.40
hipoxemia
capilar, utilizacin de los msculos accesorios de
PaCO2: 40 torr.
la respiracin, diaforesis).
PaO2: 95 torr.
diaforesis.
con
distress adecuado
- Administre oxgeno segn requerimiento del
la en la Unidad de otros).
ventiloperfusin
-Hipoxemia
-Sindrome
menbrana alveolar, su hospitalizacin ruidos agregados (sibilantes , roncus, entre

desquilibrio
Complicaciones
- Evalue la necesidad de intubacin, asistencia y

monitoreo de la ventilacin mecnica.
- Titule drogas de sedoanlagesia, relajacin para
un Rass de -4 puntos.
- Valore resultados de gases arteriales.
Diagnsticos de
Meta
Enfermera
Resultados
Complicaciones
Esperados
- Observe y valore la dinmica respiratoria y

Limpieza ineficaz de Paciente
la
va
relacionado
presencia
viscosidad
area mantendr
expansin torxica.
Paciente
-Paro respiratorio.
vas
- Valore ruidos respiratorios en ambos campos
-Insuficiencia
permeables .
pulmonares.
respiratoria aguda.
Saturacin
vas
con areas
y permeables
de durante
-Neumona aspirativa.
mantiene
areas
Oxgeno > 95% con
su
secresiones
hospitalizacin en - Realice fisioterapia respiratoria (Vibroterapia
FiO2 < 50%
bronquiales.
la
Buen
Unidad
Cuidados
de
de respiratoria,
drenajes
posturales
nebulizaciones).
reflejo
tusgeno.
Intensivos.
Buen pasaje de aire

- Aspire secreciones
traqueobronquiales y
orofarngeas.
en ambos campos
pulmonares.
No
se
- Valore y anote las caractersticas de las
dificultad
secreciones (color, olor y viscosidad).
respiratoria.
Mantenga
mucosas
traqueobronquiales
orofaringeas hmedas.
- Coloque el tubo de mayo en cavidad oral.
10
observa
Diagnsticos de
Meta
Enfermera
Riesgo de infeccin El
intrahospitalaria
evidenciar
con signos
relacionado
procedimientos
invasivos
paciente
infeccin
(Tubo intrahospitalaria
Complicaciones
no Valore factores de riesgo: ambiente caliente, Neumonia

Intrahospitalaria.
deshidratacin y abrigo.
de Utilice las normas de bioseguridad
en los Infecciones
intrahospitalarias.
procedimientos.
Controle la temperatura axilar cada hora.
su Elimine el exceso de ropa o mantas.

nasogstrica, sonda hospitalizacin en Aplique bao o compresas fras.
foley,cateter venoso la
Unidad
de Realice el balance hdrico.
endotraqueal, sonda durante
central).
Cuidados
Intensivos.
Mantenga hidratacin adecuada (aumentar el

aporte de lquidos hasta 2 3 litros al da si no
est contraindicado).
Administre antipirtico segn indicacin mdica.
Recambie los catteres segn protocolo de la
unidad.
Valore resultados de los hemocultivos, cultivos
de secreciones ,urocultivos, entre otros.
Realice bao del paciente y curaciones.
11
Resultados
Esperados
Paciente
no
presenta signos de
infecciones
intrahospitalarias.
Recuento
leucocitario
dentro
de
esta
sus
valores normales.
Diagnsticos de
Meta
Enfermera
Complicaciones
Resultados
Esperados
Desnutricin
Alteracin
de
la El
nutricin
relacionado
paciente Valore el estado nutrional del paciente.
mantendr
Controle peso diario
hidroelectroltico
con adecuado estado Coloque al paciente en posicion semifowler.
disminucin en el nutricional durante Permeabilice la sonda

aporte
calrico su hospitalizacin
orogstrica.
proteico
en la Unidad de Valore el residuo gstrico.
manifestado
por Cuidados
incapacidad para la Intensivos.

deglucin y riesgo
de aspiracin.
Desequilibrio
nasogstrica
y/o
nuseas, vmitos, residuos gstricos > 100 cm.

Ayude al paciente en la administracin de su
dieta.
Administre la dieta por gastroclisis por 20 horas.
Administre fluidos con ClNa., Dext.
Vigile el aporte calrico proteico.
Realice balance hdrico.
12
con
adecuado nivel de
hidratacin
Valore signos de alarma ante la presencia
Mantenga una va permeable
Paciente
nutricin.
Diagnsticos de
Meta
Enfermera
Alteracin
bienestar
relacionado
del Favorecer
el - Valore al paciente en forma integral, brindandole Disconfort
paciente realizar.
presencia de tubo durante
va
manifestado
area la
por Cuidados
Intensivos..
movimientos
forzados
Unidad
Brinde
Esperados
Paciente
educacin
sobre
confort,
colaborador ante los

procedimientos
de realizados.
- Brinde informacin ante la posibilidad de estar
conectado a un equipo.
- Disminuya la ansiedad del paciente teniendo
incomodidad
una comunicacin verbal y no verbal.
evidente.
- Permita la entrada de familiares.
13
se
encuentra tranquilo,
en
su - Trate al paciente con amabilidad.
endotraqueal en la hospitalizacin en -
Resultados
Complicaciones
fsico apoyo emocional ante cualquier procedimiento a Ansiedad
fsico bienestar
con del
procedimientos.
FLUXOGRAMA N 1: CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

VALORACIN
DIAGNSTICO
INTERVENCIN DE ENFERMERA
Deterrioro de intercambio gaseoso

Paciente con
IRA
hospitalizado
UCI Adulto
relacionado con cambios en la
Disnea, cianosis, tiraje, palidez,
menbrana alveolar, desquilibrio en
vasodilatacin perifrica.
la
Cefalea, diaforesis.
por
Parada respiratoria.
ventiloperfusin
agitacin,
manifestado
hipercapnea
hipoxemia y diaforesis.
Arritmias, taquicardia,
Controle funciones vitales y Saturacin de Oxgeno.

Administre oxgeno segn requerimiento.
Ausculte campos pulmonares.
Coloque al paciente en posicin semifowler.
Valore el estado de conciencia.
Valore signos de alarma.
Evalue la necesidad de intubacin y monitoreo de la
ventilacin mecnica.
Titule de drogas de sedoanalgesia.
Valore resultados de gases arteriales..
hipertensin.
Somnolencia, confusin, coma.
Alteraciones de la conducta.
Limpieza ineficaz de la va area
Incoordinacin motora.
relacionado con
Convulsiones, shock.
viscosidad
presencia y
de
secresiones
de
infeccin
bronquiales.
Alteracin
de
la
nutricin
Alteracin
del
bienestar
fsico
Riesgo
relacionado con disminucin en el
relacionado con presencia de tubo
intrahospitalaria relacionado con
aporte
endotraqueal en la va area
procedimientos invasivos (Tubo
manifestado por incapacidad para
manifestado
endotraqueal, sonda nasogstrica,
la
forzados e incomodidad evidente.
calrico
deglucin
proteico
riesgo
de
aspiracin.
por
movimientos
sonda
foley,cateter
central).
venoso
Valore la dinmica respiratoria, auscultacin pulmonar.

Realice fisioterapia respiratoria.
Aspire secreciones.
Valore las caractersticas de las secreciones.
Mantenga mucosas traqueobronquiales y orofaringeas
hmedas.
Coloque el tubo de mayo en cavidad oral.
Valore el estado nutricional.

Coloque al paciente en posicin semifowler.
Valore el residuo gstrico
Permeabilice la Sonda nasogstrica/ Sonda orogstrica.
Ayude al paciente en la administracin de su dieta.
Administre la dieta por gastroclisis por 20 horas.
Realize balance hdrico.
Mantenga una va permeable, administrar fludos con ClNa.
y/o Dext.
- Valore al paciente en forma integral, brindandole apoyo

emocional ante cualquier procedimiento a realizar.
- Trate al paciente con amabilidad.
- Brinde educacin sobre procedimientos realizados.
- Brinde informacin ante la posibilidad de estar
conectado a un equipo.
- Disminuya la ansiedad del paciente teniendo una
comunicacin verbal y no verbal.
- Permita la entrada de familiares.
14
Valore factores de riesgo: ambiente caliente, deshidratacin y abrigo.

Utilice las normas de bioseguridad.
Elimine el exceso de ropa o mantas.
Aplique bao o compresas fras.
Realice el balance hdrico.
Mantenga hidratacin adecuada.
Recambie los catteres segn protocolo de la unidad.
Valore resultados de los hemocultivos, cultivos de secreciones
,urocultivos, entre otros.
Realice bao del paciente y curaciones.
EVALUACIN
Paciente
con
adecuado
intercambio gaseoso, vas
areas permeables, afebril,
hemodinmicamente estable,
satisfecho en sus necesidades
GUA N 2
GUA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO
ENCEFALO CRANEANO
NOMBRE
Nombre: Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Traumatismo Encefalo
Craneano
GENERALIDADES
Definicin
Son las intervenciones de enfermera parar brindar el cuidado frente a un paciente que
presente dao repentino al cerebro y/o sus cubiertas causados por una fuerza fsica
externa que produce una disminucin o alteracin de la conciencia, que tiene como
consecuencia: Deterioro cognoscitivo o de habilidades mentales, deterioro de las
habilidades fsicas y trastorno de conducta o funciones emocionales.
Perdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos)
Anisocoria
Mareos, nuseas, vmitos a repeticin
Dolor de cabeza en aumento
Aparicin de convulsiones
Desorientacin, inquietud o agitacin
Falta de fuerzas en los brazos y/ o las piernas
Marcha incoordinada
Alteraciones en el lenguaje
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 aos de edad hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atencin inmediata al paciente de modo tal que permita la mxima
recuperacin
de
las
lesiones
primarias
revertir
prevenir
secundaria.Homogenizar la atencin de enfermera.

PERSONA REPSONSABLE
15
la
lesin

Diagnsticos de
Meta
Enfermera
Complicaciones
Resultados
Esperados
Controle funciones vitales y Saturacin de oxgeno.

Alteracin
de
perfusin
la El
paciente
tisular mantendr
una
cerebral relacionado adecuada

con aumento de la perfusin tisular
presin
cerebral durante
intracraneana.
su
hospitalizacin
Valore estado neurolgico y la respuesta pupilar.

Hipertensin
endocraneana
Evale la existencia de signos como vmito, cefalea, Herniacin

cerebral.
alteracin del sensorio.
Mantenga la cabecera en ngulo de 30o 45o a menos Isquemia

cerebral.
que este contraindicado.
Evite maniobras que pueden incrementar la presin Coma
Paciente
mantiene
adecuada perfusion
tisular cerebral con:
-Presin
arterial
media entre
90 Torr - 100 torr
-Saturacin
de
en la Unidad de
intracraneana: Masaje carotideo, flexin de cuello y
Oxgeno > 95% con
Cuidados
rotacin externa, estimulacin anal digital, esfuerzo de
FiO2 < 50%
Intensivos.
defecacin, flexin extrema de cadera y rodillas, y
-Glasgow > 8
cambios rpidos de posicin.
-Hemoglobina
Evite la realizacin secuencial de las actividades

(bao, cambio postural, aspiracin)
Mantenga un ambiente tranquilo, iluminacin suave.
Mantenga uma va area permeable.
Prepare material y equipo para intubacin.
Mantenga el ventilador mecnico listo y al lado del
16
10mg/dl
>
paciente.
Limite el tiempo de aspiracin a 10 seg. cada vez,
hiperoxigene e hiperventile antes y despus de la
aspiracin.
Administre tratamiento indicado.
Coordine la administracin de diurtico osmtico,
fenitona y otros.
Coordine la administracin de sedoanalgesia para
obtener RASS de -3 a -4 ptos).
Coordine
para
la
toma
de
Tomografa
axial
computarizada cerebral.
Informe al mdico los signos de alarma.
Deterioro
del Paciente
intercambio
mantendr
gaseoso
adecuado
relacionado
cambios
con intercambio
en
la gaseoso durante
Observe y valore la dinmica respiratoria y expansin Hipoxemia

Alcalosis
torcica.
Controle la Saturacin de oxgeno .
Eleve la cabecera en ngulo de 30o 45o.
adecuado
respiratoria
respiratorio
Insuficiencia
Frecuencia
patrn
respiratoria
respiratoria: 12 25
aguda
por
su
Administre oxgeno segn requerimiento del paciente.
perfusin.
hospitalizacin
Prepare ventilador
Cuidados
mantiene
Mantenga va area permeable.
ventilacin
en la Unidad de
Paciente
mecnico y colocarlo en la
minuto
y/o
adecuado
intercambio
cabecera del paciente.

Prepare el material y equipo para intubacin.
Intensivos.
gaseoso
Saturacin
17
de
Asista en la intubacin.
oxgeno > 95% con
Compruebe la ubicacin del tubo endotraqueal y fjelo.
FiO2 < 50%
Compruebe presin del cuff (20 25 mmHg).
Gases
Conecte el ventilador mecnico al paciente.
dentro de valores
Conecte la tubuladura distal al tubo endotraqueal, no
normales:
muy larga para evitar aumento del espacio muerto.
Arteriales
PH: 7.40
Coloque el capnografo y mida el CO2.
PCO2:
Ausculte ambos campos pulmonares.
3540 mmHg
Aspire secreciones las veces que sea necesario
HCO3:
utilizando tcnica asptica.

Utilice 1mg/kg de peso de lidocana profilctica antes
22- 24 mmHg
PaO2:
80 90 mmHg.
de la aspiracin.
aspiracin.
Nebulice al paciente con SF al 9% y si esta indicado
aadir Fenoterol o Fluimicil.
Registre los parmetros del ventilador mecnico
establecidos para el paciente.
Coordine toma de gases arteriales.
Coordine toma de Radiografa de trax.
18
PaFi > 400
Diagnsticos de
Enfermera
Meta
Observe y valore la dinmica respiratoria y expansin Neumona
Limpieza ineficaz de Paciente

las
vas
areas mantendr
vas
ineficaz secundaria permeables

a trauma craneal y durante
respiratorios
en
ambos
campos Paro
respiratorio.
su Eleve cabecera en ngulo de 30o -40o.
hospitalizacin
excesivas.
en la Unidad de
Intensivos.
ruidos
pulmonares.
secreciones
Cuidados
aspirativa.
torcica.
Valore
relacionado con tos areas
Resultados
Complicaciones
Administre analgesia antes de la aspiracin y evale su

eficacia.
Aspire secreciones las veces que sea necesario
utilizando tcnica asptica.
Utilice 1mg/kg de peso de lidocana profilctica antes
Insuficiencia
Esperados
Paciente
mantiene
vas
areas
permeables.
Saturacin
de
oxgeno > 95% con
respiratoria
FiO2 < 50%
aguda.
Buen
reflejo
tusgeno.
Buen pasaje de aire
en ambos campos
pulmonares.
de la aspiracin.
No
se
dificultad
aspiracin.
respiratoria.
Nebulice al paciente con Suero Fisiolgico al 0.9% y si

esta indicado aadir Fenoterol o Fluimicil.
Mantenga hidratacin adecuada (aumentar el aporte de
lquidos hasta 2 3 litros al da si no esta
contraindicado).
19
observa
Realice drenaje postural y fisioterapia respiratoria si no

hay contraindicacin.
Termoregulacin
El
paciente Valore
ineficaz relacionado mantendr
de
riesgo:
ambiente
caliente, Hipertermia
corporal normal Elimine el exceso de ropa o mantas.

su Proporcione aire acondicionado adecuado.
durante
hospitalizacin
Paciente
mantiene
Aumento de la temperatura menor
con trauma cerebral temperatura

y deshidratacin.
factores
en la Unidad de Controle el balance hdrico.

Cuidados
Mantenga hidratacin adecuada (aumentar el aporte
Intensivos.
de lquidos hasta 2 3 litros al da si no est
presin
de 36.5 C
axilar
intracranena.
durante el turno.
Convulsiones.
Muerte
neuronal.
contraindicado).
Dolor
relacionado
trauma
agudo El
paciente Valore intensidad del dolor (escala del dolor).
con refiere
cerebral, disminucin
Proporcione un ambiente tranquilo.

y/o Brinde comodidad y confort.
trauma muscular y/o desaparicin del Movilice en bloque.

esqueltico.
dolor durante su Administre analgesia antes de cualquier procedimiento
hospitalizacin
y evalu.
en la UCI.
20
Shock
neurognico.
Ansiedad
Paciente refiere que

el
dolor
ha
disminuido.
No
se
evidencia
taquicardia.
FLUXOGRAMA N2: CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

VALORACIN
Paciente con
TEC
hospitalizado
UCI Adulto
Perdida
de
conciencia
DIAGNSTICO
(Glasgow
Alteracin de la perfusin tisular
menor de 15 puntos).
cerebral relacionado con aumento
Anisocoria.
Mareos,
nuseas,
vmitos
de la presin intracraneana.
repeticin.
Dolor de cabeza en aumento.
Aparicin de convulsiones.

Valore estado neurolgico y respuesta pupilar.
Administre oxgeno.
Evale la existencia de signos de alarma.
o
o
Mantenga cabecera en ngulo 30 45
Evite maniobras que pueden incrementar la presin intracraneana.
Mantenga un ambiente tranquilo, iluminacin suave.
Prepare material y equipo para intubacin, ventilacin mecnica lista.
Administre tratamiento indicado y sedoanalgesia.
Administre diurtico osmtico, fenitona y otros.
Coordine para la toma de TAC cerebral.
Informe al mdico los signos de alarma.
Desorientacin, inquietud o agitacin

Falta de fuerzas en los brazos y/ o
Termoregulacin
las piernas.
Deterioro del intercambio gaseoso
Marcha incoordinada.
relacionado con cambios en la
Alteraciones en el lenguaje.
ventilacin perfusin.
ineficaz
relacionado con trauma cerebral y

deshidratacin.
Dolor
agudo
relacionado
con
trauma cerebral, trauma muscular

y/o esqueltico.
Limpieza ineficaz de las vas

areas
relacionado
ineficaz
secundaria
con
a
tos
trauma
craneal y secreciones excesivas.
Valore factores de riesgo: ambiente

Controle la temperatura axilar.
Elimine el exceso de ropa o mantas.
Proporcione aire acondicionado adecuado.
Controle el balance hdrico.
Mantenga hidratacin adecuada.
Administre antipirticos.
Observe y valore la dinmica respiratoria y expansin torcica.

Controle Saturacin de oxgeno.
Eleve cabecera en ngulo de 30o 45o.
Administre oxgeno.
Prepare VM y equipo para intubacin.
Compruebe la ubicacin del TOT y presin del cuff.
Conecte el ventilador al paciente.
Coloque el capnografo y controle
Ausculte ambos campos pulmonares.
Nebulice al paciente.
Coordine toma de gases arteriales y Radiografa de trax.
Observe y valore la dinmica respiratoria y expansin torcica.

Valore ruidos respiratorios en ACP
o
o
Eleve cabecera en ngulo de 30 -40 .
Aspire secreciones.
hiperoxigene e hiperventile.
Nebulice al paciente con Suero Fisiolgico al 0.9% y si esta
indicado aadir Fenoterol o Fluimicil.
Mantenga hidratacin adecuada
Realice drenaje postural y fisioterapia respiratoria.
caliente,
Valore intensidad del dolor (escala del dolor).

Proporcione un ambiente tranquilo.
Brinde comodidad y confort.
Movilice en bloque.
Administre analgesia y evalu.
21
EVALUACIN
Paciente
con
adecuada
perfusin
tisular
cerebral,
intercambio
gaseoso
adecuado,
vas
areas
permeables, afebril, no refiere
GUA N 3
GUA CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
NOMBRE
Nombre: Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio
GENERALIDADES
Definicin
Son las intervenciones de enfermera parar brindar el cuidado frente a un paciente que presenta reduccion del
flujo saguineo en una arteria coronaria debido a la arterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un
embolo o trombo .
Dolor tipo opresivo pre cordial o torcica com irradiacin al hombro izquierdo.
Palidez, sudoracin profusa, mareos.
Hipotensin, taquicardia, disnea al esfuerzo.
Angustia.
Fiebre, nusea, vmitos.
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 aos de edad hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atencin inmediata al paciente de modo tal que permita la mxima recuperacin disminuir posibles
complicaiones de lesin miocardica
Homogenizar la atencin de enfermera.
PERSONA REPSONSABLE
22

Diagnsticos de
Meta
Enfermera
Dolor
agudo El paciente no
relacionado
transmisin
percepcin
durante
secundaria
la
a estancia
isquemia coronaria.
Unidad de
Valorare y evalue el dolor segn la escala de 0 a
neurogenico
Hipotensin
Depresion
Evale la existencia
hospitalaria en
la
Shock
10.
y dolor precordial
del dolor localizacin,
Mantenga
una
Paciente mantiene
escala del dolor en cero .
respiratoria
Ansiedad
duracin e intensidad.
Resultados Esperados
Saturacin de
oxgeno.
con manifestara
Controle funciones vitales y
Complicaciones
va
permeable,
administre
Cuidados
analgsicos prescritos y valore el efecto que
Intensivos.
tiene sobre el dolor.
Titule drogas vasoactivas.
Valore signos de alarma efectos secundarios a la

medicacin.
Alteracin
perfusin
miocrdica
relacionado
isquemia
secundaria
Valore funciones vitales
tisular mejorar
Monitoreo cardiaco estricto .
perfusin
Valore signos de alarma presencia de arritmias Fibrilacin
de
la El
paciente
con tisular
su
cardiopata
hospitalizacin
coronaria.
en la Unidad de
Cuidados
ventriculares
Bloqueo
(extrasstoles , etc).
aguda miocardica
a durante
Arritmias
Controle
electrocardiograma
diariamente
para
determinar
completo
localizacin, Shock
extensin y evaluacion del dolor infarto.
cardiaco
cardiogenico
Monitoreo de la terapia antitromboltica segn Hemorragias

Embolismo
protocolo.
23
Paciente con adecuada

perfusion
tisular
miocardica .
Presin arterial media de
60 a80 torr .
Frecuencia cardiaca 60
a 80 lat/ mn
Saturacin de oxgeno >
del 95%
Intensivos .
Mantenga al paciente en posicin cmoda de
pulmonar
Electrocardiograma
preferencia semisentado .
dentro
Administre oxgeno segn necesidad.
caractersticas normales
Mantenga
una
va
endovenosa
Valore
resultados
las
permeable
Presin venosa central:
perifrica o central .
de
del
dosaje
de
8-12 cmH2O
enzimas
cardiacas, perfiles, dosaje de electrolitos sericos,
Perfil de coag. dentro de
gases arteriales.
los valores normales.
Titule
drogas
vasodilatadores,
Enzimas
inotrpico,
cardiacas
anticoagulacin y administracin por va oral de
dentro de los valores
antiagregante
normales.
plaquetario
com
indicacin
mdica.
Alteracin
del Paciente
Valore diuresis.
Controle funciones vitales.
Hipoxemia
Paro cardio - adecuada
intercambio
mantendra
Valorare la frecuencia respiratoria.
gaseoso
adecuado
Administre oxgenoterapia segn requerimiento
relacionado
con intercambio
desequilibrio de la gaseoso
ventilacin
durante
su
perfusin.
hospitalizacion
en la Unidad de
respiratorio
Paciente
mantiene
perfusion
tisular pulmonar .
del paciente.
Saturacin de Oxgeno
> 95% con
Valore resultados de gases arteriales.
FiO2 < 50%
Prepare el equipo y material en caso de

intubacin endotraqueal .
Gases Arteriales
PH: 7.35-7.45
Cuidados
PCO2: 35 -45 torr
Intensivos.
PO2: 80-100 torr

HCO3:22-26 meq/lit.
24
Diagnsticos de
Meta
Enfermera
Ansiedad
El
relacionado
temor
de
paciente
con disminuira
la
durante
Explique al paciente los efectos de su enfermedad

y los procedimientos al que ser sometido.
su
hospitalizacion
Resultados Esperados
Ansiedad
Paciente
Depresin
disminucin
Proporcionele un ambiente tranquilo, y reposo
muerte ansiedad
sbita.
Complicaciones
con
de
la
ansiedad .
absoluto, restriccin de visita por familiares.

Administre ansiolticos segn prescripcin mdica.
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
Dficit
autocuidado
relacionado
reposo obligado.
de Paciente se le
satisfacer
presin (sacro plvica, talones, hombros, etc.).

Realize cambios posturales.
con necesidades
durante
Observe caractersticas de la piel en zonas de
su
Evite humedad
en la Unidad de
Rote oportunamente el tubo endotraqueal.
Cuidados
Verifique
Intensivos.
de
la
sonda
nasogstrica o sonda orogstrica.

Administre la dieta segn indicacin mdica.
Valore tolerancia de la dieta.
Realice vendaje de miembros inferiores.
Realice bao de esponja, aseo bucal e higiene
perineal, comodidad y confort.
Valore apsitos de herida operatoria y/o drenajes.
25
por sus
Desnutricin.
hospitalizacin
permeabilidad
lcera
Paciente satisfecho en
decbito.
Evite friccin con la ropa de cama.
la
Infeccin
bsicas.
necesidades
FLUXOGRAMA N3: CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

VALORACIN
Paciente con
IMA
hospitalizado
UCI Adulto
DIAGNSTICO
Dolor tipo opresivo pre cordial o

torcica
con
irradiacin
al
sudoracin
agudo
transmisin
relacionado
y
con
percepcin
secundaria a isquemia coronaria.
hombro izquierdo.
Palidez,
Dolor
profusa,
mareos.

Valorare/evaluae el dolor.
Administre oxgeno.
Evale la existencia del dolor, localizacin, duracin e
intensidad.
Mantenga una va permeable, administre analgsicos
prescritos y valore el efecto que tiene sobre el dolor.
Titule las drogas vasoactivas.
Valore signos de alarma efectos secundarios a la
medicacin.
Hipotensin, taquicardia, disnea

al esfuerzo.
Angustia.
Fiebre, nusea, vmitos.
miocrdica
isquemia
relacionado
aguda
con
secundaria
cardiopata coronaria.
Ansiedad relacionado con temor
Dficit de autocuidado relacionado

con reposo obligado.
de muerte sbita.
Alteracin
del
gaseoso
Explique al paciente los efectos de su enfermedad y

los procedimientos que ser sometido.
Proporcione un ambiente tranquilo, y reposo absoluto
restriccin de visita por familiares.
Administre ansiolticos segn prescripcin mdica.
EVALUACIN
intercambio
relacionado con
desequilibrio
de
la
perfusin.
Valore funciones vitales, monitoreo cardiaco estricto.

Controle electrocardiograma completo diariamente.
Monitoree la terapia antitromboltica.
Mantenga al paciente en posicin cmoda.
Administre oxgeno.
Mantenga una va endovenosa permeable.
Valore resultados del dosaje de enzimas cardiacas, perfiles, dosaje
de electrolitos sricos, gases arteriales.
Titule drogas vasodilatadores, inotrpico, anticoagulacin y
administre por va oral antiagregantes plaquetarios con indicacin
mdica.
Valore diuresis, realice balance hdrico.
Observe las caractersticas de la piel en zonas de presin.

Realice cambios posturales.
Evite humedad.
Rote oportunamente el tubo orotraqueal.
Verifique permeabilidad de la sonda nasogstrica y/o orogstrica.
Administre dieta segn indicacin mdica.
Vende miembros inferiores.
Bao de esponja, aseo bucal e higiene perineal.
Controle la eliminacin.
ventilacin
Controle funciones vitales.

Valore frecuencia respiratoria.
Administre oxigenoterapia segn requerimiento del
paciente.
Prepare el equipo y material en caso de intubacin
endotraqueal.
26
Paciente sin dolor, adecuada

perfusin
miocrdica,
GUA N 4
GUA CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
CRISIS HIPERTENSIVA
NOMBRE
Nombre: Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Crisis Hipertensiva
GENERALIDADES
Definicin
Son las intervenciones de enfermera parar brindar el cuidado frente a un paciente que presenta elevacion
brusca e intensa de las presiones sistolicas y diastolicas a partir de los valores normales o aumentados que
pone en peligro la vida por la limitacion de la funcion del sistema nervioso central, corazn, rion.
Perdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos).
Hipertensin arterial sostenida.
Dolor precordial.
Taquicardia.
Oliguria.
Disminucin de la agudeza visual.
Hemorragia rutiniana /papilidemia.
Mareos, naseas, vmitos a repeticin.
POBLACIN OBJETIVO
OBJETIVOS
Brindar atencin inmediata al paciente de modo tal que permita la mxima recuperacin.
Homogenizar la atencin de enfermera.
PERSONA REPSONSABLE
27
PLAN DE INTERVECIN DE ENFERMERA

Diagnsticos de
Meta
Enfermera
Alteracin del gasto El
cardiaco
aumento
paciente
mantendr
relacionado
un
con adecuado
de
la cardiaco
gasto
Controle funciones vitales y
Saturacin de
monitoreo
hemodinamico
(Presin
Esperados
-Angina inestable
-Infarto
oxgeno.
Realice
Resultados
Complicaciones
Agudo
Paciente
mantiene
al adecuada:
Miocardio.
Presin
arterial
durante
arterial media, presin arterial, frecuencia
-Insuficiencia
media entre
resistencia vascular su hospitalizacion
cardiaca, presin venosa central, diuresis,
cardiaca congestiva.
90 Torr - 100 torr
perifrica.
balance hdrico).
-Edema agudo de
Saturacin
en
la Unidad de
de
Cuidados
Tome electrocardiogarma .
pulmon.
oxgeno > 95%
Intensivos .
Valore estado neurolgico y pupilas.
-Trombosis
con FiO2 < 50%
Gasto cardiaco: 4 -5
Evale la existencia de signos como vmito,
lits
cefalea,
alteracin
del
carcter
(letargo,
Presin
venosa
inquietud, respiracin forzada, alteracin del
central: 8-12CM.
estado mental).
Diuresis> de 50 cc
Mantenga la cabecera en ngulo de 30o 45o a

menos que este contraindicado
Mantenga una va endovenosa permeable.
Titule antihipertensivos .
Valore el llenado capilar
Titule diureticos.
28
por hora .
Diagnsticos de
Meta
Enfermera
Alteracin
de
perfusin
la El
paciente
tisular mejorar
Resultados
Complicaciones
Esperados
Valore el estado de conciencia segn escala Coma profundo.

Accidente
de glasgow.
Paciente
con
cerebro mejora del sensorio
tisular
Valore la respuesta pupilar .
vascular
durante
Mantenga cabecera a 30 -45 grados.
hemorrgico.
hipertensin
presin su hospitalizacin
Administre diureticos osmoticos .
en la Unidad de
Valore signos de alarma (Triada de Cushing).
Cuidados
Valore resultados de electrolitos.
Intensivos.
Colabore
cerebral relacionado perfusion

con el aumento de cerebral
la
intracraneana.
durante
su
evaluacin
Encefalopata
sin
signos
de
endocraneana .
hipertensiva.
Hemorragia
por
oftalmologa.
Mantenga una va permeable .
la Paciente
Realice monitoreo cardiaco.
perfusion
mejorar
Realice monitoreo Hemodinmico (Presin Infarto
cardiopulmonar
perfusin vascular
arterial media, presin arterial, frecuencia
renal y sistmica durante
cardiaca, presin venosa central, diuresis
Alteracin
perifrica,
de
gastro intestinal R/C la hospitalizacin
Angina Inestable
horario).
Mantenga va endovenosa permeable.
resistencia vascular Cuidados
Valore la dinmica respiratoria.
Admisnitre
Intensivos.
vascular sistmica.
agudo.
Insuficiencia
oxgeno
segn
requerimiento de paciente.
Edema
Presin
Agudo
Pulmn
saturacin
o Insuficiencia
cronica
con
miocardio adecuada perfusin
cardiaca congestiva.
el aumento de la en la Unidad de
sistmica.
Paciente
arterial
media: 90-100 Torr
venosa
de Presin
central: 8-12 cmH20
renal Saturacin
oxgeno >95%
Diuresis >50ml/h
29
de
Prepare el material/equipo en caso de Disminucin de la Creatinina:
Trombosis
intubacin endotraqueal.
Agudeza visual.
Valore placas radiogrficas.
Valore resultados de gases arteriales -
Retiniana/
electrolitos.
Papiledema.
Valore llenado capilar.
Realice Balance hdrcio estricto.
Titule los antihipertensivos
Titule la boma diurtica.
Valore
signos
de
alarma:
Urea: 55-115mg/dl
0.5-0.9mg/dl
Hemorragia
aumento
de
edemas, hematuria.
Valore resultados de urea, creatinina.
Verifique la permeabilidad de la sonda

nasogstrica y/o orogstrica.
Ansiedad
relacionado
Ausculte ruidos hidroareos
Inicie tolerancia gstrica.
Interactue con el paciente.
Paciente
con disminuir
Crisis de ansiedad.
la Explique previamente todos los procedimientos Depresin.
Paciente manifiesta
alivio y tranquilidad
frente
procedimientos
ansiedad durante
invasivos
su hospitalizacin Mantenga un ambiente silencioso, tranquilo.
a realizarse.
procedimientos y al
tratamiento.
manifestada por la en la Unidad de
30
los
tensin
Estimule al paciente a que realize ejercicios de
muscular, Cuidados
agitacin
Intensivos.
respiracin lenta y profunda.

Brinde apoyo emocional y espiritual.
psicomotriz,
expresin
Administre ansiolticos segn indicacin mdica.
facial
tensa.
Dficit
autocuidado
relacionado
reposo obligado.
de Paciente
se le
satisfacer

su
decbito.
Evite humedad
la
Cuidados
Intensivos.
de
Verifique
la
permeabilidad
de
la
sonda

Realice bao de esponja, aseo bucal e higiene
perineal, comodidad y confort.
Valore apsitos de herida operatoria y/o
drenajes.
31
Paciente satisfecho
en sus necesidades
lcera
hospitalizacin en
Unidad
Infeccin
presin (sacro plvica, talones, hombros, etc.).
con necesidades
durante
Desnutricin.
por bsicas.
FLUXOGRAMA N 4: CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVA

VALORACIN
DIAGNSTICO
Perdida de conciencia (Glasgow
Paciente con
Crisis Hipertensiva
hospitalizado
UCI Adulto
menor de 15 puntos).
Alteracin
del
gasto
cardiaco
relacionado con aumento de la
Hipertensin arterial sostenida.
resistencia vascular perifrica.
Dolor precordial.
Taquicardia.
Oliguria.
Controle funciones vitales y Saturaciin de oxgeno.

Monitoreo hemodinmico.
Tome Electrocardiograma.
Valore estado neurolgico y la respuesta pupilar.
Administre oxgeno.
Evale la existencia de signos de alarma.
o
o
Mantenga la cabecera en ngulo de 30 45
Mantenga una va endovenosa permeable
Titule antihipertensivos.
Valore el llenado capilar.
Titule diurticos.
Disminucin de la agudeza visual.

Hemorragia retiniana/papilidemia.
Mareos,
nuseas,
vmitos
repeticin.

cerebral
aumento
realcionado
de
la
con
el
presin
intracraneana.
Ansiedad
relacionado
procedimientos
manifestada
por
la
EVALUACIN
con
invasivos
tensin
Valore el estado de conciencia segn escala de

Glasgow.
Valore la respuesta pupilar.
Mantenga cabecera a 30 -45 grados.
Administre diurticos osmticos.
Valore signos de alarma (Triada de Cushing)
Valore resultados de electrolitos.
Colabore durante su evaluacin por oftalmologa.
Mantenga una va permeable.
Alteracin
de
la
perfusin
Dficit de autocuidado relacionado
cardiopulmonar perifrica, renal y
con reposo obligado.
gastrointestinal relacionado con el
muscular, agitacin psicomotriz,
aumento de la resistencia vascular
expresin facial tensa.
sistmica.
Interactue con el paciente.

Explique previamente todos los procedimientos a
realizarse.
Mantenga un ambiente silencioso y tranquilo.
Estimule al paciente a que realize ejercicios de
respiracin lenta y profunda.
Brinde apoyo emocional y espiritual.
Administre ansiolticos.

Evite humedad.
32
Monitoreo cardiaco.
Monitoreo Hemodinmico.
Valore la dinmica respiratoria, administracin de O2.
Prepare material/equipo en caso de intubacin endotraqueal.
Valore placas radiogrficas, gases arteriales - electrolitos.
Valore llenado capilar.
Realice Balance hidrco estricto.
Titule antihipertensivos y bomba diurtica.
Valore resultado de urea, creatinina.
Verifique la permeabilidad de la sonda nasogstrica y/o orogstrica.
Ausculte ruidos hidroareos, inicie tolerancia gstrica.
Paciente con adecuado gasto

cardiaco, perfusin cerebral,
cardiopulmonar,
renal
y
gastrointestinal; disminuye su
ansiedad y satisfecho en sus
GUA N 5
GUIA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON
SHOCK SPTICO
NOMBRE
Nombre: Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Shock sptico
GENERALIDADES
Definicin
Son las intervenciones de enfermera frente al estado de hipoperfusin de los orgnos vitales secundario al
efecto de las bacterias gram positivas y gram negativas, virus, hongos y protozoos.
Hipotensin sostenida.
Disminucin del nivel de conciencia.
Piel plida y caliente.
Taqupnea (por estimulacin de la ventilacin alveolar), polipnea.
Taquicardia (por estimulacin adrenrgica cardaca).
Hipoxemia y/o hipercapnia, Hiperlactatemia
Acidosis metablica -compensada o no, Alcalosis Respiratoria
Hipotermia e Hipertermia
Signos de Hipoperfusin y llenado capilar > 2seg.
Hipoglicemia, Hiperglicemia.
POBLACIN OBJETIVO
OBJETIVOS
Restablecer la perfusin tisular de los rganos vitales ms importantes.
Unificar criterios para mejorar la calidad de atencin del paciente crtico con diagnstico de Shock sptico.
PERSONA REPSONSABLE
33
PLAN DE INTERVECIN DE ENFERMERA
Diagnsticos de
Meta
Enfermera
Resultados
Complicaciones
Esperados
Perfusin tisular
Paciente mejorar
Valore estado de conciencia.
Edema cerebral.
Paciente
inefectiva cerebral,
la perfusin tisular
Controle y valore funciones vitales.
Convulsiones
adecuada perfusin
cardiopulmonar,
durante
Monitoreo
Paro cardiaco
tisular:
renal,
hospitalizacin en
hemodinmico
Neumotrax
Glasgow > 8 ptos.
gastrointestinal,
la
presin venosa centra, gasto cardiaco).
Arritmias
- Frecuencia
perifrica
Cuidados
Mantenga
Hematomas
cardiaca: 60 80
relacionado con
Intensivos.
Sndrome de
lat. /min.
proceso infeccioso.
Unidad
su
de
cardiaco
va
(electrocardiograma),
(presin
arterial
endovenosa
media,
permeable
(perifrica o central).
con
Titule inotrpicos, diurticos.
distress
- Presin arterial
Administre fludos (coloides, cristaloides)
respiratorio.
media: 60 90 Torr.
Valore la dinmica respiratoria.
Ausculte campos pulmones.
Observe signos de alarma (taquipnea, uso

de msculos respiratorios, cianosis distal).
Evalue del llenado capilar, pulsos.
Verifiquer la permeabilidad de la SNG/SOG.
Ausculte ruidos hidroareos
34
Neunoma
Intrahospitalaria.
Insuficencia
respiratoria aguda.
Insuficiencia renal
crnica.
lceras de stress.
Presin vensoa
central: 8 12
CmH2O.
- Frecuencia
respiratoria > 20
min.
- Saturacin de
oxgeno > 90%
Inicie tolerancia gstrica.
- Gases arteriales:
Evalue drenajes.
Ph: 7.40
Evalue dbito urinario, densidad urinaria.
PCO2: 35 40
Valore
mmHg
resultados
de
laboratorio,
PO2: 80 -90 mmHg.
Radiografas.
HCO3 : 22 24
mEq/lit.
FIO2 < 50%
Vas aereas
permeables.
Buen pasaje de aire
de en ambos
campos pulmonares
Filtrado renal > 0.5
ml/Kg/h
- Densidad urinaria
< 1040
- Urea de
55 115mg/dl
- Creatinina de
0.5 a 0.9 mg/dl
Tolerancia gstrica
35
por gastroclisis
<500cc/h
Llenado capilar <2
seg.
Miembros inferiores
vendados.
paciente
Realice monitoreo hemodinmico no invasivo.
Arritmias cardiacas.
Paciente
gasto
Prepare equipo y material para colocacin de
Taponamiento
adeacuado
Alteracin del gasto
El
cardiaco
mejorar
relacionado con la
cardiaco durante
pre y/o post carga.
su hospitalizacin
Realice monitoreo cardiaco (arritmias).
Embolia.
GC: 4 6 LT/MIN
en la Unidad de
Realice monitoreo hemodinmico invasivo
Ruptura de baln
PAM de
Ruptura de arteria
60 90 torr
catter Swan Ganz.
cardiaco.
Cuidados
(GC, IC, RVS, RVP, PAM, SO2VM, PAPS,
Intensivos.
PAPD, PAPM, PCP).
pulmonar.
Coordine con laboratorio para la toma de

exmenes auxiliares.
Coordine con Rx para el control radiolgico
con
gasto
cardiaco.
RVS: 800 1200
Paro cardiaco
dinas/seg.
Hematoma
RVP: 50 150
dinas/seg.
PAM: 70 100
del trax.
mmHg.
PCP> 70 90
mmHg
SO2VM:
4.5 6.0 Vol/%
36
PAPD
> 5 15 mmHg.
PAPM
> 10 20 mmHg.
PCP> 2 12 Torr
Valore la dinmica respiratoria .
Aspiracin.
Paciente
Administre
Barotrauma.
intercambio
paciente.
Neumotrax.
gaseoso adecuado
Observe signos y sntomas de alarma
Hemorragia
- Saturacin de
su hospitalizacin
(Taquipnea, uso de msculos accesorios,
Autoextubacin
oxgeno > 95%
ventilacin
en la Unidad de
cianosis distal, disminucin de Sat.O2).
Distres
Gases arteriales
perfusin y/o
Cuidados
cambios en la
Intensivos.
Deterioro del
Paciente
intercambio
mejorar
gaseoso
intercambio
relacionado con el
gaseoso durante
desequilibrio
el
Prepare
oxgeno segn necesidad del
el
material
equipo
para
respiratorio.
con
dentro de valores
intubacin.
normales.
membrana alveolo
Asista en la intubacin.
Ph: 7.40
capilar.
Ausculte para verificar ubicacin del TOT.
PCO2: 35 40
Compruebe presin del cuff (20 25
mmHg
mmHg).
PO2: 80 -90 mmHg.
Conecte el capnografo y controle
HCO3 : 22 24
Realice
monitoreo
de
parmetros
del
FIO2 < 50%
ventilador mecnico con PEEP.
Realice
(nebulizacin,
fisioterapia
vibracin,
37
mEq/lit.
respiratoria
aspiracin
de
Vias areas
permeables.
secreciones).
Buen pasaje de aire
Realice cuidados del tubo orotraqueal
de
Titule la sedoanalgesia.
campos
pulmonares.
Realice cuidados del drenaje torcico si lo
en
ambos
tuviera (observar color, volumen).
Tome
muestra
de
secrecin
traqueal
(cultivo).
Coordine con radiologa para el control

radiolgico.
Riesgo
de Paciente mejorar
desequilibrio
nutricional
su
estado
por nutricional con el
defecto relacionado aporte

com
para
incapacidad de
oportuno
nutrientes
absorber durante
su
nutrientes debido a hospitalizacin en

Unidad
de
Participe en el control de Rx trax
Realice
la
evaluacin
fsica
abdominal
(blando, globuloso, doloroso, etc.).

Prepare el material y coloque la sonda
nasogstrica
y/o
orogstrica
para
Desnutricin
Paciente
Ileo
adecuado
con
estado
nutricional.
Glicemia capilar
dentro de valores
descompresin.
Valore drenaje gstrico (color, olor y volumen)
normales
Realice
G =75 110 mg/dl
lavado
gstrico
si
no
hay
factores
la
metablicos.
Cuidados
Inicie tolerancia gstrica con lquidos claros.
Intensivos.
Valore
contraindicacin.
residuo
gstrico,
intolerancia dejar a gravedad.
38
en
caso
de
Prepare equipo para cateter venoso central y
nutricin parenteral total.
Controle glicemia capilar.
Coordine con laboratorio para la toma de
muestras de exmenes.
Evalue drenajes (Pen rose, Sump, etc.).
Diagnsticos de
Meta
Enfermera
presin (sacro plvica, talones, hombros,
lcera por decbito.
en sus necesidades
etc.).
Desnutricin.
bsicas.
autocuidado
satisfacera
relacionado con
necesidades
postracin
durante
prolongada y/o
hospitalizacion en
tratamiento (sedo
la
Evite humedad
analgesia).
Cuidados
Intensivos.
Verifique
de
Esperados
Paciente satisfecho
Paciente
su
Resultados
Infeccin
Dficit del
Unidad
se le
Complicaciones
la
permeabilidad
de
la
sonda

39
Realice bao de esponja, aseo bucal e

higiene perineal, comodidad y confort.
Valore apsitos de herida operatoria y/o
drenajes.
40
FLUXOGRAMA N 5: CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON SHOCK SPTICO

VALORACIN
Paciente con
Shock Sptico
hospitalizado
UCI Adulto
DIAGNSTICO
Hipotensin sostenida.
Perfusin
Disminucin del nivel de conciencia.
cerebral, cardiopulmonar, renal,
Piel plida y caliente.
tisular
inefectiva
gastrointestinal,
Taqupnea, polipnea, taquicardia.
perifrica
relacionado proceso infeccioso.
Hipoxemia y/o hipercapnia,

hiperlactatemia.
Acidosis metablico-compensada o no.
Valore estado de conciencia, funciones vitales.

Monitoreo cardiaco (EKG), hemodinmico.
Mantenga va endovenosa permeable.
Titulacin de inotrpicos, diurticos.
Administracin de fludos (coloides, cristaloides).
Valore la dinmica respiratoria, administracin de O2.
Observe signos de alarma.
Evalue del llenado capilar, pulsos.
Verifique la permeabilidad de la sonda nasogstrica y/o orogstrica..
Ausculte ruidos hidroareos, iniciar tolerancia gstrica.
Evalue drenajes.
Evalue dbito urinario, densidad urinaria.
Valore resultados de laboratorio, Rx.
Alcalosis Respiratoria.
Hipotermia e Hipertermia
Signos de Hipoperfusin y llenado
capilar > 2seg.
Alteracin
del
gasto
cardiaco
Hipoglicemia, Hiperglicemia.
relacionado la pre y/o post carga.
Monitoreo hemodinmico no invasivo.

Prepare el equipo y material para colocacin de catter
Swan Ganz.
Monitoreo cardiaco (arritmias).
Monitoreo hemodinmico invasivo.
Coordine con laboratorio para la toma de exmenes
auxiliares.
Coordine con Rx para el control radiolgico del trax.
EVALUACIN
Riesgo de desequilibrio nutricional

por
defecto
incapacidad
nutrientes
metablicos.
relacionado
para
debido
con
absorber
a
factores
Dficit
relacionado
del
autocuidado
con
postracin
Deterioro del intercambio gaseoso

relacionado
con
desequilibrio
prolongada y/o tratamiento (sedo
ventilacin perfusin y/o cambios
analgesia).
en la membrana alveolo capilar.
Realice valuacin fsica abdominal (blando, globuloso, doloroso).

Prepare el material y colocacin de sonda nasogstrica y/o orogstrica.
para descompresin.
Valore drenaje gstrico (color, olor y volumen)
Realice lavado gstrico si no hay contraindicacin.
Inicie tolerancia gstrica con lquidos claros.
Valore residuo gstrico, en caso de intolerancia dejar a gravedad.
Prepare equipo para cateter venoso central y nutricin parenteral total..
Controle glicemia capilar.
Coordinecon laboratorio para la toma de muestras de exmenes.
Evalue drenajes (Pen rose, Sump, etc.).

Evite humedad.
41
Valore la dinmica respiratoria, administre oxgeno.

Observe signos y sntomas de alarma.
Prepare el material y equipo para intubacin.
Asista en la intubacin, verificar ubicacin del TOT.
Compruebe presin del cuff (20 25 mmHg).
Conecte el capnografo y controle
Monitoreo de parmetros del ventilador mecnico con PEEP.
Fisioterapia respiratoria.
Titule la sedoanalgesia.
Valore resultados del AGA.
Cuidados del drenaje torcico si lo tuviera (observar color, volumen).
Tome muestra de secrecin traqueal (cultivo).
Participe en el control de Rx. Trax.
Paciente con adecuada perfusin

cerebral, cardiopulmonar, renal,
gastrointestinal
y
perifrica;
adecuado
gasto
cardiaco,
intercambio gaseoso y estado
nutricional;
satisfecho en sus
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Ministerio de Salud. Conjunto de Guias de Intervenciones y Procedimientos de Enfermeria en Emergencias y Desastres. Per - 2006.
Ocano Manual de Enfermera 2001
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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

SERVICIO DE UCI ADULTO

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ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE GUIAS:

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Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Crisis Hipertensiva

Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Shock Sptico

El cuidado intensivo de enfermera es un proceso dinmico y eficiente de facultades

Los diagnsticos e intervenciones de enfermera por patologas presentadas en esta

En los ltimos tiempos se han sucedido considerables avances en el campo de la

Por esta circunstancia el equipo que labora en la Unidad de Cuidados Intensivos de

El objetivo principal de esta gua es facilitar el trabajo y evitar contingencias al

PLAN DE INTERVENCIN DE ENFERMERA

paciente - Controle funciones vitales y

-Acidosis Respiratoria gaseoso:

durante - Ausculte campos pulmonares en busca de

Oxgeno > 95%

- Coloque al paciente en posicion semifowler.

- Valore el estado de conciencia (escala de

- Valore signos de alarma (cianosis distal, llenado

PH: 7.35 - 7.40

capilar, utilizacin de los msculos accesorios de

- Administre oxgeno segn requerimiento del

menbrana alveolar, su hospitalizacin ruidos agregados (sibilantes , roncus, entre

- Evalue la necesidad de intubacin, asistencia y

- Observe y valore la dinmica respiratoria y

- Valore ruidos respiratorios en ambos campos

Oxgeno > 95% con

hospitalizacin en - Realice fisioterapia respiratoria (Vibroterapia

FiO2 < 50%

Buen pasaje de aire

- Valore y anote las caractersticas de las

secreciones (color, olor y viscosidad).

no Valore factores de riesgo: ambiente caliente, Neumonia

su Elimine el exceso de ropa o mantas.

endotraqueal, sonda durante

Mantenga hidratacin adecuada (aumentar el

paciente Valore el estado nutrional del paciente.

Controle peso diario

con adecuado estado Coloque al paciente en posicion semifowler.

disminucin en el nutricional durante Permeabilice la sonda

incapacidad para la Intensivos.

nuseas, vmitos, residuos gstricos > 100 cm.

Valore signos de alarma ante la presencia

Mantenga una va permeable

el - Valore al paciente en forma integral, brindandole Disconfort

presencia de tubo durante

colaborador ante los

una comunicacin verbal y no verbal.

- Permita la entrada de familiares.

su - Trate al paciente con amabilidad.

fsico apoyo emocional ante cualquier procedimiento a Ansiedad

FLUXOGRAMA N 1: CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Deterrioro de intercambio gaseoso

relacionado con cambios en la

Disnea, cianosis, tiraje, palidez,

menbrana alveolar, desquilibrio en

Controle funciones vitales y Saturacin de Oxgeno.

Limpieza ineficaz de la va area

relacionado con disminucin en el