Sunteți pe pagina 1din 10

CAP III .

NGRIJIRI SPECIFICE
Prezentarea cazurilor de boal
Cazul 1 - Plan de ngrijire
Date generale
Nume: P
Prenume: I
Vrsta: 35
Sex: F
Stare civil: Cstorit
Nr.copii: 2
Religie: ortodox
Nationalitate: roman
Limba vorbit: romn
Ocupaie: omer
Domiciliu:

jud. Vaslui

Data internrii:

01.03.2016

Data externrii

06.03.2016

Diagnnostic: Meningit limfocitar seroas acut


Obisnuine de via i de munc
1. Alcool: nu consum;
2. Tutun: nefumtoare;
3. Cafea: consum moderat;
4. Greutate: 60 kg, nltime 164 cm;
Comportare fa de mediu: orientat temporo-spaial
Motivele internrii:
1. Cefalee;
2. Hipertermie;
3. Grea i vrsturi;

4. Disfagie;
5. Transpiratii;
Mod de comunicare: comunicare verbal eficient
ANAMNEZA
Antecedente heredo-colaterale:
Mama-HTA
Tata- diabet zaharat tip II
Antecedente personale:
1. PM=15 ani, S=2 A=0

N=2

2. 1989 (10 ani) Apendicit acut


3. 2000- Gastrit acut
4. 2010- Otit medie cronic
ISTORICUL BOLII
Pacienta s-a prezentat pentru consult la cabinetul medical din jude cu urmtoarele acuze:
cefalee, hipertermie, disfagie, vrsturi. n urma investigaiilor, medicul i-a eliberat un bilet de
trimitere la Secia Contagioase, avnd o stare general alterat.
Examen clinic general:
1. Stare general alterat
2. Tegumente palide
DIAGNOSTIC DE NURSING
1. Actual
a) Sindrom meningean manifestat prin redoarea cefei, vrsturi, hipertermie;
b) Pacienta prezint o uoara dispenee;
c) Dificultatea de a se odihni, cauzat de cefalee i vrsturi, manifestat prin ore
insuficiente de somn;
2. Potenial

a) Dac pacienta nu respect tratamentul, boala poate avea complicaii grave ( deces).
EXAMEN CLINIC GENERAL
1. Stare general alterat, vertij, facies caracteristic, tegumente palide;
2. esut conjunctiv adipos: slab reprezentat;
3. Sistem ganglionar: nepalpabil;
4. Sistem muscular: normokinetic;
5. Sistem osteo-articular: integru
6. Stare de nutriie: normal G=60 Kg, I=164 cm
APARAT RESPIRATOR: torace normal, micri simetrice cu respiraia;
APARAT CARDIOVASCULAR: fr sufluri, T.A.= 100/50 mmHg;
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, nedureros la palpare, mobil cu micrile
respiratorii;
FICAT, CAI BILIARE,SPLIN: ficat la rebord, splin palpabil;
APARAT URO-GENITAL: lojii renale libere nedureroase, miciuni fiziologice
SISTEM NERVOS: cu semne de focar neurologice;

NEVOIA

DIAGNOSTI

DEFICITARA

C DE

OBIECTIVE

INTERVENII

EVALUARE

NGRIJIRE
Nevoia de a Dificultatea de a
respira, datorat
respira i a
bolii,manifestat
avea o bun prin tahipnee.
R=21 resp/min;
circulaie
TA=100/50
mmHg;
P=78 b/min

Nevoia de a

Deshidratare i

se alimenta

denutriie din

i hidrata

cauza febrei,
vrsturilor,
diaforezei

Bolnavul s i
recapete i menin
funciile vitale n
parametrii fiziologici
sau ct mai aproape de
fiziologic.

Bolnavul s fie echilibrat


hidroelectrolitic i
nutriional,s se alimenteze
i hidrateze corespunztor
strii sale

-aerisesc ncperea,creez condiii optime de


mediu
-instalez bolnavul ntr-o poziie
comod,discut cu el i l ncurajez
-i recomand repaus
-msor i notez funciile vitale
-administrez medicaia prescris de
medic:glucoz 10%-500 ml;o fiol de
vit.BI,B6,B12;o fiol de algolcamin
-urmresc efectul medicamentelor
-recoltez snge pentru
laborator:HLG,VSH,fibrinogen
-aduc rezultatele de la laborator i le
prezint medicului
-evaluez starea de nutriie i de hidratare a
bolnavului
-administrez conform F.O.pev.-glucoz
10%-500 ml;o fiol de vit.B1,B6,B12;
-msor i notez diureza
-msor i notez lichidele ingerate n
vederea efecturii bilanului ingestaexcreta
-supraveghez bolnavul,iar dup
suprimarea vrsturilor i ofer lichide

Pacientul prezinta
functii normale in
parametric
fiziologici
TA=110/80 mmHg
AV=96 p/minut
R=18 r/minut
T=36,6C

bolnava a prezentat o
vrstur n cantitate
mic
-a eliminat 500 ml urin
de aspect concentrat
-a prezentat transpiraii
moderate

n funcie de preferinele sale i i


recomand(o can de ceai ndulcit)
consum crescut i urmresc tolerana
alimentar.
Nevoia de a

Alterarea

elimina

eliminrii

-aez bolnavul n decubit dorsal cu

Pacienta prezinta

capul ntr-o parte

transit intestinal

-pregtesc matereale necesare captrii

normal .

manifestat

vrsturii,l ajut n timpul acesteia

Vartasuri absente .

prin vrsturi,

-l supraveghez continuu

greuri,

-urmresc eliminrile,le msor i

diaforez.

notez

datorat bolii,

Suprimarea vrsturii.
Bolnavul s prezinte
eliminri fiziologice

-deservesc bolnavul la pat


-efectuiez bilanul ingesta-excreta
Nevoia de a

Dificultate n a

se misca i

se mica,

a avea o

datorat bolii,

bun

manifestat

postur

prin ameeli,
fotofobie

Bolnavul s ocupe

-instalez bolnavul n pat n decubit dorsal


cu capul ntr-o parte
poziii confortabile i
-m asigur de confortul acestuia
anatomice n funcie de -i recomand repaus
-i explic importana repausului dar i a
starea sa
micrii n vederea schimbrii poziiei la
fiecare 2 ore
-i explic necesitatea ocuprii unor
poziii n vederea efecturii
investigaiilor

Bolnavul ocup
poziii confortabile
n pat,coopereaz
n vederea
mobilizrii.

Nevoia de a

Dificultate n a

dormi i a

se odihni,

se odihni

datorat bolii,
manifestat
prin cefalee,
febr.

Bolnavul s

-discut cu bolnavul i i explic importana


odihnei i a somnului privind evoluia strii
beneficieze de un somn
sale
odihnitor i s se
-creez condiii optime pentru acest
lucru(aerisesc ncperea,recomand linite
odihneasc conform
celorlali bolnavi,interzic vizitele,diminuez
nevoilor sale,s fie
intensitatea stimulilor)
-supraveghez ndeaproape bolnavul,observ
echilibrat psihic.
i notez evoluia manifestrilor.

Pacientul respect
orarul de somn
stabilit.
Pacientul prezint
somn sufficient din
punct de vedere
calitativ i
cantitativ

Nevoia de a

Alterarea

nlturarea surselor de

fi curat i

integritii

infecie.

de a proteja

mucoaselor i

tegumentele

tegumentelor.

igiena tegumentelor i mucoasei n perfect


stare;
-ia msuri de prevenire a infeciilor
nosocomiale.

Data

T.A

Puls

Respiraie

01.03.2016

120/85 mmHg

79 b/min

18/min

02.03.2016

110/80 mmHg

76 b/min

16/min

Temperatura

Pacienta prezinta
tegumente integre

Diureza

Scaun

38,5

1650 ml/24h

normal

37,4

1500 ml/24h

normal

03.03.2016

125/90 mmHg

71 b/min

17/min

37,3

1700 ml/24h

normal

04.03.2016

135/80 mmHg

78 b/min

18/min

37,71

1800 ml/24h

normal

05.03.2016

120/85 mmHg

81 b/min

18/min

36,8

1700 ml/24h

normal

06.03.2016

110/80 mmHg

80b/min

16/min

36,7

1550ml/24h

normal

SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR
Examen cerut

Mod de recoltare

Rezultate

Valori normale

Glicemie

2ml snge venos

90 mg%

80-110mg%

VSH

2 ml snge venos

15 mm/1h

1-10mm/1h;7-15mm/2h

Hemoglobina

5-10 ml snge venos

18g/100ml

15+/-2g/100ml

TGO

5-10 ml snge venos

39 ui

2-20 ui

TGP

5-10 ml snge venos

20 ui

2-16 ui

Bilirubina totala

5-10 ml snge venos

0,3 mg/dl

0-1,00 mg/dl

Bilirubina direct

5-10 ml snge venos

0,02 mg/dl

0-0,3mg/dl

Cholesterol

5-10 ml snge venos

2,2 gr %

1,20-2,80gr%

INR

5-10 ml snge venos

0,9

0,8-1,2

V.S.H

1,6 ml snge venos+0,4 ml


citrate de Na

31mm

0-30 mm/h

Fibrinogen

5-10 ml snge venos

144 mEq/l

137-152mEq/l

Acid uric

5-10 ml snge venos

5 mg%

2-6mg%

Examen sumar urina

50 ml din urina de dimineaa

Albumine-abs
Sedimente-rare,
leucocite i
epitelii rare

Albumine-abs
Sedimente-rare, leucocite
i epitelii rare

ALIMENTATIA BOLNAVULUI
Perioada

Alimente permise

Alimente interzise

INVESTGATII PARACLINICE.
Data

Examene
curente

Pregatirea pt
examen

Ingrijiri dupa ex.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data

Medicamente

Mod de administrare

S-ar putea să vă placă și