2178-Cerere Indemnizatie ACTUALIZATA

Anexa nr.3 (Anexa nr.6 la Hotrrea Guvernului nr. 57/2012 - Anexa nr.
1 la Normele metodologice)
AGENIA NAIONAL
PENTRU PLI I
INSPECIE SOCIAL
MINISTERUL MUNCII,
FAMILIEI I
PROTECIEI SOCIALE
CERTIFICARE PRIMAR
L.S.
CERERE
pentru
acordarea indemnizaiei de cretere a copilului / stimulentului de inserie /
indemnizaiei lunare /sprijinului lunar i alocaiei de stat pentru copii
Doamn/Domnule director al A.J.P.I.S.

Subsemnata (ul),
A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE
Dl.
Nume
Prenume
CNP
Dna.
Cetenie
UE
Non UE
Romn sau
Act identitate*
eliberat de
Seria
i anume (ara)
Nr
la data de
(z
(*) Pentrul cetenii romni:

BI - buletin de identitate
- B.I.de -identitate
buletin de identitate
CI - carte
CIP - carte de identitate provizorie
P - paaport
(*) Pentru cetenii strini sau apatrizi:

PST - permis de edere temporar
PSTL - permis de edere pe termen lung
DI - document de identitate
z)
(l
l)
(a
a)
CR - carte de reziden
CR - carte de reziden permanent
Persoana ndreptit este persoan cu dizabilitate:

Nu
Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)
A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Strada
Nr.
Localitatea
Jude
Mobil
E-mail
Bl.
Sc.
Apart.
Telefon
Fax
B. N CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI:

Persoan ndreptit
Reprezentant legal al persoanei ndreptite
Mandatar al persoanei ndreptite
Sector
C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI NDREPTITE*

Dl.
Nume
Prenume
CNP
Dna.
Cetenie
UE
Non UE
Romn sau
Act identitate*
eliberat de
Seria
i anume (ara)
Nr
la data de
(z

CI - carte
z)
(l

P - paaport
l)
(a
a)
Persoana ndreptit este persoan cu dizabilitate:

Nu
C2. DATE DE CONTACT ALE PERSOANEI NDREPTITE*

Strada
Nr.
Localitatea
Jude
Mobil
E-mail
Bl.
Sc.
Apart.
Sector
Telefon
Fax
D1. SOLICITANTUL / PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA N AFARA ROMNIEI:

NU
DA
D2. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Cstorit ()
Necstorit ()
Vduv ()
Divorat ()
Desprit n fapt
Uniune consensual
Altele..
D3. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Fr studii
Generale
Medii
Superioare
E1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Elev*
Student*
Lucrtor agricol*
Fr loc de munc
Independent*
Salariat*
omer*
Lucrtor ocazional
Pensionar*
Altele..
*Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, organe competente
E2. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI?
NU
DA
E3. DAC A LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI*?

NU
DA
n Romnia
n perioada
n UE sau SEE, Elveia
n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
z)
(l
l)
(a
a)
(*) se ataeaz adeverin de la angajator (cu specificarea CUI pentru Romnia)
E4. DAC A FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE

NU
DA - se va meniona CODUL
perioadei asimilate conf.
Anexei 1
n perioada
n perioada
n perioada
(z
(*) Se completeaz doar n situaia n care solicitantul nu este persoana ndreptit
z)
(l
l)
(a
a)
(z
V rog s aprobai acordarea urmtoarelor drepturi:

Indemnizaia de cretere a copilului pn la vrsta de:
UN AN
DOI ANI
TREI ANI (copil cu dizabilitate)
Stimulent de inserie
Indemniza ie lunar pentru ngrijirea copilului cu vrsta ntre 3 - 7 ANI (copil cu dizabilitate)
Sprijin lunar pentru ngrijire copil 0 - 3(2) ANI
Sprijin lunar pentru ngrijire copil 3(2) - 7 ANI
Alocaia de stat pentru copii
F. PENTRU COPII:
1. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Seria
Nr.
Act de identitate/act doveditor *
Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de:
Printe natural
Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei
Tutore
Persoan care are copilul n plasament
Printe adoptiv
Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
Copilul este persoan cu dizabilitate:
Nu
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
G1. ALI COPII AFLAI N NTREINERE
Seria
Nr.
Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de:
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare)
Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010:
Nu
Da, mama n perioada
Da, tata n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Nu
Da, mama n perioada
Da, tata n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Nu
Da, mama n perioada
Da, tata n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Nu
Da, mama n perioada
Da, tata n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
G2. ALI COPII AFLAI N NTREINERE

Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Nu
Da, mama n perioada
Da, tata n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Nu
Da, mama n perioada
Da, tata n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Nu
Da, mama n perioada
Da, tata n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Nu
Da, mama n perioada
Da, tata n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
H. MODALITATEA DE PLAT
Mandat potal
Nume titular cont
n cont
bancar
Numr cont bancar

Deschis la banca
Altele
I. PERSOANA NDREPTIT
A beneficiat de indemnizaia de maternitate n perioada
de la
pn la
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
A beneficiat de indemnizaia de cretere a copilului n perioada

de la
pn la
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
A beneficiat de stimulent lunar/de inserie n perioada

de la
pn la
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
A beneficiat de indemnizaia lunar n perioada

de la
pn la
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
A beneficiat de sprijin lunar n perioada

de la
pn la
(z
z)
(l
l)
(a
a)
Nu a beneficiat de indemnizaia de maternitate/indemnizaia de cretere a copilului/stimulent lunar/de

inserie/indemnizaia lunar/sprijin lunar
J. PERSOANA NDREPTIT
Este asistent personal
Beneficiaz de indemnizaia prevzut la
art. 42 din Legea nr.448/2006
Nu este asistent personal

Nu beneficiaz de indemnizaia prevzut la art. 42
din Legea nr.448/2006
K. Persoana ndreptit se ocup de creterea i ngrijirea copilului, aceasta locuiete mpreun cu

copilul i care nu este ncredinat sau dat n plasament unei alte persoane ori unui organism privat
autorizat sau serviciu public.
L. Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea

necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare,
declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.
Data
______________
Semntura solicitantului
________________________
DECLARAIE
A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI NDREPTITE)
Subsemnatul (a)
DATE PERSONALE
Dl.
Dna.
Nume
Numele nainte de cstorie
Prenume
CNP
Act identitate*
Cetenie Romn
Seria

CI - carte
UE
Non UE
Nr
P - paaport

DATE DE CONTACT
Strada
Nr.
Localitatea
Jude
Mobil
E-mail
Bl.
Sc.
Apart.
Sector
Telefon
Fax
Declar urmtoarele:
A. AM REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:
NU
DA
B. LUCREZ N AFARA ROMNIEI:
NU
DA
C. AM LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI

NU
DA
n Romnia
n perioada
n UE sau SEE, Elveia
n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(l
l)
(a
a)
D. AM FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE

NU
DA - se va meniona CODUL
perioadei asimilate conf.
Anexei 1
n perioada
n perioada
n perioada
n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAIE PENTRU CRETEREA COPILULUI/STIMULENT

(LUNAR/DE INSERIE)
NU
DA
Prin semnarea prezentei, am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i complete, iar
declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale.
Data
______________
Semntura
______________________
ANEXA PERIOADE ASIMILATE

Perioade asimilate:
au beneficiat de indemnizaie de omaj, stabilit conform legii, sau a realizat perioade de stagiu de cotizare n sistemul
public de pensii, n condiiile prevzute de actele normative cu caracter special care reglementeaz concedierile colective
s-au aflat n evidena ageniilor judeene pentru ocuparea forei de munc, respectiv a municipiului Bucureti, n vederea
acordrii indemnizaiei de omaj
au beneficiat de concedii i de indemnizaii de asigurri sociale de sntate prevzute de Ordonana de urgen a
Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i
completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare
au beneficiat de concedii medicale i de indemnizaii pentru prevenirea mbolnvirilor i recuperarea capacitii de
munc, exclusiv pentru situaiile rezultate ca urmare a unor accidente de munc sau boli profesionale n baza Legii
346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale, republicat
au beneficiat de pensie de invaliditate, n condiiile legii
se afl n perioada de ntrerupere temporar a activitii, din iniiativa angajatorului, fr ncetarea raportului de munc,
pentru motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii
au beneficiat de concediu i indemnizaia lunar pentru creterea copilului
au beneficiat de concediu i indemnizaie lunar pentru creterea copilului cu handicap
au beneficiat de concediu fr plat pentru creterea copilului
se afl n perioada de 3 luni de la ncetarea unui contract de munc pe durat determinat i nceperea unui alt contract de
munc pe durat determinat, aa cum este aceasta definit de Legea nr. 53/2003 - Codul Muncii, cu modificrile i
completrile ulterioare
i-au nsoit soul/soia trimis/trimis n misiune permanent n strintate
au efectuat sau efectueaz serviciul militar pe baz de voluntariat, a fost concentrat, mobilizat sau n prizonierat
frecventeaz, fr ntrerupere, cursurile de zi ale nvmntului preuniversitar sau, dup caz, universitar la nivelul
studiilor universitare de licen ori de master, precum i ale nvmntului postuniversitar la nivel de masterat,
organizate potrivit legii, n ar sau n strintate, ntr-un domeniu recunoscut de Ministerul Educaiei, Cercetrii,
Tineretului
cunexcepia
situaiei
de ntrerupere
cursurilor
din motive
medicale
au calitatea ideSportului,
doctorand,
condiiile
prevzute
de Legea aeducaiei
naionale
nr.1/2011,
cu modificrile i completrile
ulterioare
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt preuniversitar i nceperea n acelai an
calendaristic a unei alte forme de nvmnt preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr
se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, organizat potrivit legii i
nceperea nvmntului universitar, cursuri de zi, n acelai an calendaristic
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, cursuri de zi, cu sau fr examen de
licen sau de diplom i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte forme de nvmnt universitar, cursuri de zi,
organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, la nivelul studiilor universitare de
licen sau de master, precum i ale nvmntului postuniversitar la nivel de masterat, cursuri de zi, i nceperea, n
acelai an calendaristic, a unei alte forme de nvmnt universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de
master, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi i nceperea n acelai
an calendaristic a unei alte forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr
se afl n perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor nvmntului obligatoriu sau, dup caz, de la absolvirea
cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de master i
postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, cu sau fr examen de absolvire, n vederea angajrii ori,
dup caz, trecerii n omaj, calculate ncepnd cu data de 1 a lunii urmtoare finalizrii studiilor
au beneficiat de concediu fr plat pentru a participa la cursuri de formare i perfecionare profesional din iniiativa
angajatorului sau la care acesta i-a dat acordul, organizate n condiiile legii
se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului medical superior, organizat potrivit legii,
cu examen de licen organizat n prima sesiune, i nceperea primului rezideniat dup absolvire
Cod
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

2178-Cerere Indemnizatie ACTUALIZATA

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

2178-Cerere Indemnizatie ACTUALIZATA

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anexa nr.3 (Anexa nr.6 la Hotrrea Guvernului nr. 57/2012 - Anexa nr.

Doamn/Domnule director al A.J.P.I.S.

(*) Pentrul cetenii romni:

(*) Pentru cetenii strini sau apatrizi:

Persoana ndreptit este persoan cu dizabilitate:

A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

B. N CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI:

C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI NDREPTITE*

(*) Pentrul cetenii romni:

(*) Pentru cetenii strini sau apatrizi:

Persoana ndreptit este persoan cu dizabilitate:

C2. DATE DE CONTACT ALE PERSOANEI NDREPTITE*

D1. SOLICITANTUL / PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA N AFARA ROMNIEI:

D2. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

D3. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

E1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

E2. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI?

E3. DAC A LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI*?

n UE sau SEE, Elveia

(*) se ataeaz adeverin de la angajator (cu specificarea CUI pentru Romnia)

E4. DAC A FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE

(*) Se completeaz doar n situaia n care solicitantul nu este persoana ndreptit

V rog s aprobai acordarea urmtoarelor drepturi:

TREI ANI (copil cu dizabilitate)

G1. ALI COPII AFLAI N NTREINERE

G2. ALI COPII AFLAI N NTREINERE

Numr cont bancar

A beneficiat de indemnizaia de cretere a copilului n perioada

A beneficiat de stimulent lunar/de inserie n perioada

A beneficiat de indemnizaia lunar n perioada

A beneficiat de sprijin lunar n perioada

Nu a beneficiat de indemnizaia de maternitate/indemnizaia de cretere a copilului/stimulent lunar/de

Nu este asistent personal

K. Persoana ndreptit se ocup de creterea i ngrijirea copilului, aceasta locuiete mpreun cu

L. Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea

(*) Pentrul cetenii romni:

(*) Pentru cetenii strini sau apatrizi:

A. AM REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:

B. LUCREZ N AFARA ROMNIEI:

C. AM LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI

n UE sau SEE, Elveia

D. AM FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE

E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAIE PENTRU CRETEREA COPILULUI/STIMULENT

ANEXA PERIOADE ASIMILATE

S-ar putea să vă placă și