Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
del comportamiento
alimentario
Criterios de ordenacin
de recursos y actividades
lit
Edita:
@ Instituto Nacional de la Salud
Subdireccin General de Coordinacin Administrativa
Area de Estudios, Documentacin y Coordinacin Normativa
Alcal, 56
28014 Madrid
ISBN: 84-351-0335-8
Depsito legal: M. 39.693-2000
NIPO: 352-00-033-5
Nm. de publicacin INSALUD: 1.766
Imprime: Closas-Orcoyen, S. L.
Polgono Igarsa. Paracuellos de Jarama (Madrid)
General de Atencin
Especializada
Trastornos
del comportamiento
alimentario
INSTITUTONACIONALDE LA SALUD
Subdireccin
General de Coordinacin
Madrid, 2000
Administrativa
GRUPO DE TRABAJO
REPRESENTANTESDEL INSALUD
Coordinacin General:
LeticiaMoralIglesias
SubdirectoraGeneralde AtencinEspecializada
Coordinadora del Grupo de Trabajo:
Inmaculada
de la Sernade Pedro
Psiquiatra.PsiclogoClnico.HospitalRamny Cajal.Madrid
Representante de Psicologa:
RosaCalvoSagardoy .
PsiclogoClnico.HospitalLa Paz.Madrid
REPRESENTANTESDE LAS SOCIEDADES CIENTFICAS
Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin
PilarGarcaPers
HospitalGregorioMaran.Madrid
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
Francisco
J. Val Leal
Universidad
de Extremadura.Badajoz
Sociedad Espaola de Pediatra
AlfonsoDelgadoRubio
Hospitalde Basurto.Bilbao
Jos CasasRivero
Hospitalde Mstoles.Madrid
Sociedad Espaola de Psiquiatra
SalvadorCerveraEnguix
ClnicaUniversitaria.
Universidad
de Navarra.Pamplona
PilarGualGarca
ClnicaUniversitaria.
Universidad
de Navarra.Pamplona
Sociedad Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil
Ana BielsaCarrafa
HospitalMaterno-lnfantilVallD'Hebron.Barcelona
Jos Luis PedreiraMassa
Centrode SaludMental1 (SESPA).
Avils
~
1. INTRODUCCiN
2. PREVENCiN
DELOSTRASTORNOS
DELCOMPORTAMIENTO
ALIMENTAR
10
11
2.1. Prevencinprimaria
,
2.1.1. En nios
2.1.2. En la adolescenciatemprana
2.1.3. En laadolescenciamedia."""""""""""""""""""""""""'"
2.1.4. En laadolescenciatarda
, , ,.., "
2.1.5. En los jvenes
2.1.6. En los mayores
2.2. Prevencinsecundaria
,
"
2.3. Prevencinterciaria"""""""""""""""""""""""'."""
,
13
15
15
16
16
16
17
17
18
,..
19
;
,
,..
~
,
3. ASISTENCIA
DELOSTRASTORNOS
DELCOMPORTAMIENTO
ALIMENTARIO
3.1. AtencinPrimaria
3.2. AtencinEspecializada
,
3.2.1. Consultaexterna
3.2.1.1. Evaluacinpsicolgica
3.2.1..2. Evaluacinfamiliar
,
"""""""""""""""""""""
3.2.1.3. Informacin
al paciente
y a lafamilia
3.2.2. Hospitalizacin
3.2.3. Hospitalde da
,
3.3. Medidasteraputicasgenerales""""""""."""""""""""""""""'"
3.3.1. AnorexiaNerviosa
3.3.2. BulimiaNerviosa
,
3.4. Abordajepsicoteraputico
,
19
21
21
22
23
24
,
"
24
26
27
27
29
30
~
3.4.1. Consideraciones
generales
""""""""""
3.4.2. Medidaspsicoteraputicas
3.4.2.1. Intervencionesindividuales
3.4.2.2. Intervencionesgrupales
3.4.2.3. Intervencionesfamiliares
3.5. Medidaspsicofarmacolgicas
3.5.1. Anorexianerviosa
""""""""""""""""'"
3.5.2. Bu1imianerviosa
,.; :, ,
3.6. Otras intervenciones
3.7. Evolucin """""""""""""""""""""""""""
3.7.1. Factorespronsticos
:."""""""""""""""
3.7.2. Factoresde cronicidady resistenciaal tratamiento "
3.7.2.1. Caractersticas
de la enfermedad
3.7.2.2. Procesoteraputico"""""""""'
,
4. PROGRAMAS
ASISTENCIALES.
ORGANIZACiN
DE RECURSOS
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
Supuestosbsicos
"""""""""""""""""'
Hospitalizacin
,
Hospitalesde Da
Programaambu)atorioen Centrosde SaludMental
Programade AtencinPrimaria
Objetivos
Contenidodel plande formacin
Poblacindiana
Desarrollo
6. BIBLIOGRAFA
~
,
""...~",
,
,..
,
;
59
'
;,
"
55
55
56
57
58
58
"""""""""""""
:
30
31
32
36
36
37
37
37
38
38
39
40
41
41
59
59
59
60
69
1. INTRODUCCI
Los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA)tienen una gran relevancia
sociosanitariapor su peculiaridad,su gravedad,su inters social,su complejidad y sus
dificultades de diagnstico y tratamiento.
En los ltimos diez aos, puede decirse que estos trastornos estn constituyendo
un autntico fenmeno socia.!en todos los sentidos con un incremento de la prevalencia. La media de las tasas de incidenciaanual entre 10 y 30 aos es de 17-19/100.000
en Anorexias Nerviosas (AN);la incidenciade Bulimia Nerviosa (BN)en el mismo rango
de edad se ha multiplicado por tres en los ltimos 10 aos, alcanzandouna tasa del
50/100.000, considerndoseen la actualidadque la prevalenciapara la anorexia nerviosa (AN) es del 1 % y para la bulimia nerviosa (BN) del 1-3%, siendo similares estas cifras en casi todos los pases desarrollados.Teniendo en cuenta los sndromes parciales, los TCA alcanzaranal 4,7% de las mujeres y al 0,9% de los varones.
En este aumentode la prevalenciapuedenhaberinfluidomuchosfactores. Entreellos
estarala tendencia social actual a realizardietas,los problemasexistenciales de los adolescentes, la mayor divulgacinde estas patologasa travs de los medios de comunicacin y el hecho de que hoy los profesionales,no slo de psiquiatray psicologaclnica sino tambin de los equipos de atencin primaria,detectan antes estos trastornos.
Son enfermos que por regla general no piden inicialmenteayuda de forma voluntaria, sino que llegan a la consulta del profesionalcuando el proceso ya est instauradoy
a veces pueden morir por las complicacionesque presentan.
Son entidadesntimamenterelacionadascon el cuerpo y el significadosocialdel mismo, con los hbitos y costumbres alimentarias,y con las consecuencia~de la desnutri-
cin.
El culto al cuerpo, la equiparacinde autocontrol y delgadez,la identificacinentre
autoestima y aceptacin social del propio cuerpo en funcin de unos cnones arbitra'9
riamente fijados, constituyen un contexto que favorece el desarrollode costumbres insanas frente a la propia imagen corporal.
La mayorade los casos de anorexiase inician entre los 12 y 18 aos. En la bulimia,
la edad prevalentede inicio es posterior,entre los 16 y los 25 aos. Sin embargo,el momento de la demanda asistencia!se demora entre 1 y 3 aos de media.
Hacerdietas es un logro asociadoa las virtudes de control sobre los deseos del propio cuerpo y puede hacer sentir a la mujer que tambin controla otras reas de la vida.
Las presiones que 3ufren stas para realizarse,ser tiles, independientes y competitivas, a la vez que conservansu tradicionalpapel de esposa, madre,y amas de casa,crean un ambiente propicio para la expresin de estos trastornos, en caso de existir una
predisposicin individual.Sin embargo, no debemos olvidar que los TCA no son exclusivos del sexo femenino pues existe un nmero de varones afectados.
Todo esto supone un papel patgenoimportante. La Anorexia y la Bulimia son algo
ms que la adaptacin homeosttica del individuo al ambiente psicosocial y que slo
afecta a una pequea parte de todas las mujeres y hombres sometidos a su influjo.
En relacin a la etiopatogenia,durante las ltimas dcadas la hiptesis de un solo
factor ha sido sustituida por hiptesis multifactoriales. La sintomatologaclnica representa el final de la interaccin de tres tipos de factores:
.Factores predisponentes: individuales,familiares y culturales.
.Factores precipitantes: situaciones de crisis como prdidas afectivas,o inicio de
dieta estricta por insatisfaccincorporal.
.Factores perpetuantes: clnica de desnutricin y clnica asociada.
Respecto al pronstico no se debe hablar de curacin antes de los 4 aos de evolucin. Es una patologacon una morbimortalidadasociadaimportante, habindosedemostrado en estudios de seguimiento a largo plazo una mortalidad de hasta el 20% en
AN a los 20 aos, y de un 5% a los 5 aos en BN, con una cronificacindel 20-25% en
los mismos periodos.
10
Los trastornos del comportamiento alimentario han llegadoa ser una preocupacin
de Salud Pblicaen todos los pases occidentalizados,por lo que se han sugerido programas de educacinpara prevenir el desarrollode estas conductas y promover prcticas saludablesde alimentacin en nios y adolescentes.
La prevencinde los TCAes necesariay dificultosa por tratarse de adolescentesen
los que es fcil crear.necesidadese inducir al consumo. Es difcil diferenciar entre informacin preventiva y propagacinde conductas. Las intervencionespreventivasque
tienen como base el sistema escolar podranincrementar los riesgos y producir ms daos que beneficios. Dichas intervenciones deben ser cuidadosamentediseados, realizadospor profesionalesadecuadosy coordinadospor las institucionescon el fin de unificar criterios.
Cuatro son los factores que hacen necesariopensar en trminos de programasde
prevencin en los TCA en adolescentes:
.Los datos de prevalencia e incidencia. Sealanhaciaun posible incrementosostenido en las ltimas dos dcadasde prevalencia,hasta afectar una parte significativa de la poblacin femenina en un continuo que va desde la normalidada la
poblacin de riesgo y de ella a quienes padecensndromes parcialesque en porcentaje importante termina en cuadros completos.
.La gravedad de las patologas y su impacto sobre las familias. Los TCA cursan con severa comorbilidad mdica y psiquitrica. En la AN la mortalidad es
cercana al 5% y una tendencia a la cronicidad que en algunas series supera el
20-30%. El impacto sobre todos los miembros del grupo familiar es intenso y
prolongado, favoreciendo el desarrollo de nueva patologaalimentariaen lasher-
manas.
.El mejor conocimiento de la poblacin de riesgo. La mujer joven, la adolescente, aquellaque hace dieta para adelgazar,(la principalconductade riesgo),ms
aun, si realiza otras actividades de riesgo y se le suman elementos desencadenantes que condicionan un estado emocional negativo.
.Patologas contagiosas. La enfermedad parece trasmitirse entre las nias, actuando algunas de ellas como vectoras y pone a prueba la capacidadde la familia para cortar el circuito de propagacinadolescente. La enorme presin social
para adelgazary huir de la obesidad acta como factor patognico permanente.
El abordaje preventivo de los TCA puede ser integrado en el esquema tradicionalmente asumido por las ciencias de la salud,de acuerdo con el cual distinguimos los siguientes niveles:
11
Mtodo
Primario
Secundario
Reducir la prevalencia(acortar la
duracin del trastorno y el tiempo
que media entre su apariciny la
bsqueda de tratamiento).
Terciario
Deteccin precoz.
Tratamientoprecoz.
Evitar la aparicin de
complicaciones.
adecuado de
las complicaciones.
Los tres niveles se encuentran interrelacionados,de modo que la necesidadde poner en marcha estrategias preventivas a uno de los niveles no es otra cosa que el reflejo del fracaso total o parcial de las medidas adoptadasen el nivel anterior.
No existen hasta el presente estudios suficientemente documentados que demuestren la eficacia de este tipo de intervenciones.El nico factor de riesgo aisladoes
la dieta, de modo que se han realizadoalgunos programasdestinados a reducir la tendencia de la poblacin a hacer dietas o a desarrollarcomportamientos potencialmente
peligrosos en relacincon el control del peso, dirigidos sobre todo a escolares.Tambin
se han desarrolladointervencionesdestinadasa poblacionesde riesgo (sujetos que realizan actividades en las que el aspecto fsico es importante), pero tienen el inconveniente de que estas poblacionescontribuyen globalmente muy poco a la incidenciaglobal del trastorno.
En relacin con este punto, las actividades a realizardeberan inscribirse en las siguientes lneas bsicas:
.Valorar el impacto real de las intervenciones,mediante estudios clnicos adecuadamente contrastados.
.Dirigir preferentemente las intervenciones a poblacionesde riesgo (deportistas,
bailarinas,modelos, gimnastas) y a las personas con capacidadde influir sobre
las mismas (profesores, entrenadores,etc.).
.Desechar la idea de que el simple hecho de proporcionarinformacin a la poblacin joven tiene un efecto positivo sobre la reduccinde la incidenciade los TCA,
ya que, de acuerdo con algunos estudios, en ciertos casos se obtienen resultados completamente opuestos a los que se pretende conseguir.
.Controlar los contenidos de los programasdirigidosa la poblacin,evitando la alarma social y la implicacin en los mismos de profesionalessin experiencia,sugirindose que este proceso se realice de forma coordinaday bajo control de las
12
2.1. PrevencinPrimaria
Los esfuerzos realizadosen prevencinprimariaen diferentes grupos de edad y poblacin de riesgo, han producido resultados limitados. Como base de actuacin:
.Tener en cuenta los factores del desarrollo a lo largo de las diferentes etapas de
la vida.
.Utilizar estrategias que impliquen algo ms que mera informacin,promoviendo
prcticas de alimentacin saludablesy hbitos fsicos adecuados.
El pediatra es el primer profesional que entra en contacto con el nio y su familia,
y puede marcar las pautas de alimentacin y sueo que indirectamente proteger de
los TCA, aconsejando:
a) Cuidado y estmulo de la alimentacin natural o lactanciamaterna.
b) Cuidadoy manejo de las alteracionesde la interaccinmadre-hijoque surgen de
la dificultad para alimentarlo o se expresan como problemas alimentarios.
c) Trabajoconjunto con el psidopsiquiatrao psiclogo infantil en las anorexiasde la
infancia.
d) Atencin a la modulacin del apetito, ingestin de alimentos y bsquedade saciedad en nios voraces y comedores emocionales.
e) Seguimiento de la interaccin vincular y conducta alimentariaen nios hijos de
pacientes con TCA.
f) Seguimiento de las nias con desarrollo precoz y aparente superautonoma,modulando el refuerzo indiscriminadode los padres y su tentacin de inscribirlasen
mil actividades en lugar de estar con ellas.
g) Ensearun uso saludablede la televisin.
h) Atender a la adolescente en su desarrollo y maduracinsexual. Es conveniente
hacer un seguimiento del proceso puberal con visitas semestrales que incluyan
13
exploracin fsica, antropometra y explicacin de los cambios fsicos y mentales. Si es posible, algunas indicacionesen lo referente a: sueo, alimentacin,
ejercicio fsico, y formas saludablesde vestir.
i) Cuidadoespecial de las nias que tienen la menarquiaestando un poco gorditas,
realizandovisitas trimestrales y con indicacionesclarasen alimentacin,ejercicio
y entrenamiento en autoestima y habilidadessociales.
Algunas intervenciones en el desarrollo psicosocialmejoran el funcionamiento vincular y las conductas de apego, y secundariamente,protegen de los TCA en los programas de desarrollo y crecimiento del nio sano.
Se deben trasmitir los mensajes de:
.La alimentacininfantil es algo ms que el mero balancecalrico-proticocorrecto.
.Introducir el aspecto relacional,interactivo y cultural en las consultas por alimentacin, desde la etapa de bebs.
.Evitar las normas rgidasen torno a la alimentacininfantil, (horarios,dieta estricta,
etc.), con el fin de favorecer la interaccin.
.Huir de los alarmismosy exageraciones(anemias,raquitismos,etc.)ante cualquier
rechazoalimenticio.
.No amenazarni a la madre/padreni al nio/a. Tolerar las desviacionesculturales
y corregirlas con suavidad,con el fin de conseguir la colaboracin.
.Escuchar y contener las ansiedades de las familias en torno a la alimentacin. El desarrollo de la funcin materna est muy ligado a la alimentacin,
ya que la madre es la que compra los alimentos, los prepara, cocina o distribuye, empleando buena parte de su tiempo y sus energas en este menester.
.Evitar tpicos y frmulas hechas en torno a la alimentacin,individualizarlo ms
posible, con el fin de que se contextualicen nuestras orientaciones.
.Regular racionalmentela composicin y duracinde cadacomida y la distribucin
de ella (p. ej. evitar las comidas interminables,cancelar la tentacin de dejar para otra hora lo que no quiera, etc.).
.Sealar que los caprichosalimenticios son efecto de la comodidadde las familias
y fuente de obtencin de beneficiossecundariosparalos nios/as;es decir,el gusto alimenticio es educable.
.Los domicilios familiares no deben ser ni restaurantes(no se come a la carta),ni
las madres son cocineras (aunque hagan la comida, pero slo una y para todos,
al menos a partir de determinada edad).
.Evitar las fijaciones alimentarias(p. ej. sealarque cada etapa en la infanciatiene
unas caractersticasy los componentes regresivoscomo bibern, papillas,dar de
comer, etc. son slo de las primeras etapas del desarrollo humano).
14
15
2.1.3. En la adolescencia media, entre 14 y 16 aos, existe ms evidenciasobre dietas, vmitos provocados,uso de laxantes y diurticos, atracones,sentimientos
de sobrepeso e insatisfaccinde la imagen corporal,que precisan,intervenciones preventivasseleccionandoa la poblacinde mayor riesgo. Son importantes
los dficit de autoestima, los problemas de autocontrol y la regulacinemocional. Tambinla eleccin de estudios o carrera y el surgimiento del ideal de SUpermujer.
Las estrategiaspreventivasdeben atender a la alimentacin,la autorregulaciny las
relacionescon los iguales utilizando:
.Estrategias cognitivo-conductualespara el manejo de emociones,ayudandoa establecer conexiones entre emociones y uso de alimentos o sustanciaspara evaluar alternativas saludablesen el manejo del afecto negativo.
.Cuestionar y discutir los valores personales,con ejercicios que faciliten una autovaloracin diferente al xito acadmicoo profesional.
.Las imgenes de mujeres en medios de comunicacinpueden usarsecomo punto de partida para discutir el papel femenino. Se pueden usar ejercicios,fotos, dibujos o simular pasarelas,para mejorar la imagen corporal.
.Discusin y confrontacin con habilidadesde resolucin de problemas para conseguir soluciones constructivas frente a las dificultades de relacinentre padres
e hijos.
que realmente estn vacas. Las que valoran el xito intelectual y profesional
pero no el ser esposa o ama de casa tienen doble probabilidadde atiborrarse
incontroladamentede comida o bien intentar controlar su peso con laxantes,
diurticos o provocndosevmitos.
Pueden ser factores de riesgo:
.Cambios frecuentes de relaciones,trabajo o domicilio.
.Vivir en un colegio mayor por la competitividad en los logros o las citas.
.Participar en d~portes de competicin.
.Como estrategias preventivas pueden servir:
.Educar en grupos centrndose en el crecimiento de las relacionespara evitar el
aislamiento.
.Manejar el estrs generado por los cambios y los diferentes roles.
.Presentaciones educativasen colegios mayores o similar,sobre factores de riesgo y el efecto contagioso de las dietas y los atracones,as como ensear a manejar situaciones cuando se observan estas conductas.
.Prevenir entre atletas con discusiones sobre factores de alto riesgo, manejo del
estrs, as como cuidar los comentariospersonalessobre tallas por entrenadores,
padres o compaeros.
2.1.6. En los mayores de 25 aos,entre los factores de riesgo, aparte los ya comentados como burlas y bromas sobre silueta o peso, estrs por los estudios o trabajo y los problemas familiares,se pueden aadir problemas maritales, muerte del esposo o padres, nacimiento de un hijo, rupturas matrimoniales o temor a envejecer.
Las estrategiaspreventivas se dirigen a:
.Informar sobre los mecanismos de pesimismo, como una forma de prejuicio
similar al racismo y al sexismo.
.Crear grupos de mujeres que exploren los efectos de los conflictos del rol femenino sobre la salud.
.Formacin adecuadade diferentes colectivos de profesionales que pueden estar en contacto con la poblacin de riesgo y actuar como elementos de deteccin de los TCA (maestros, profesores, psiclogos escolares, farmacuticos,
etc.).
.Formacin adecuadade los mdicos de atencin primaria,para que sean capaces de diagnosticarlo ms precozmente posible, y, en consecuencia,tratar o derivar los casos que llegan a sus consultas.
.Desarrollo de los dispositivos asistenciales necesariosen el segundo y tercer nivel para proporcionarun tratamiento adecuadoa los casos que han sido identificados. (ver apartado2. Asistencia de los trastornos de la conductaalimentaria).
18
3. ASISTENCIADE-LOSTRASTORNOS
DELCOMPORTAMIENTO
ALlMENTARIO
Historiaclnicacompleta:
.Sintomatologa actual: prdida de peso, demanda de dietas de adelgazamientoo
laxantes sin causa justificada, cambios en los hbitos alimentarios,signo$ de ansiedad frente a la comida, preocupacinexcesiva por el peso y la figura, presencia de atracones,de ejercicio excesivo o hiperactividad.
.Historia menstrual.
.1iempo de evolucin del trastorno.
.Presencia de complicaciones mdicas.
.Conciencia de enfermedad y grado de colaboracindel paciente.
.Apoyo familiar y social.
En ocasiones para recoger toda esta informacin ser necesariala colaboracinde
algn familiar.
Exploracinfsica:
.Peso, talla, e ndice de masa corporal (IMC).
.Constantes vitales.
.Grado de deshidratacin,pliegue cutneo,sequedadde mucosas y presenciade
edemas.
.Valoracin del estado nutricional.
19
Exploraciones
complementarias
(variarnsegn el estado orgnico y el estado de nutricin)
Hemograma, protenas totales, albmina, prealbmina, retinol, ionograma, urea,
pruebas de funcin heptica,calcio, magnesio,fsforo, creatinina,glucemia,anlisisde
orina y ECG.Opcionalmente, hormonas tiroideas y radiologa.
Algunas preguntas que nos orientan sobre el diagnstico son: qu comen, a qu
horas, qu le gusta o no le gusta, qu manastiene con las comidas? Respecto a su
imagen corporal priguntarle cmo se ve, qu no le gusta de su cuerpo? Tambin investigar acerca de cambios de carcter,ejercicio fsico excesivo,si hace dieta y el tipo
de dieta, si vomita o se da atracones,si toma frmacos no prescritos.
A. Signos y sntomas fsicos de alarma:
.Prdida de peso de origen desconocido en jvenes, sobre todo chicas.
.Fallo en el crecimiento normal para la edad y peso del paciente.
.Irregularidades de la menstruaciny/o amenorrea.
.Complicaciones mdicas por ejercicio fsico abusivo.
.Osteoporosis en jvenes.
.Hirsutismo o lanugo.
.Anomalas dentarias.
.Hipertrofia parotidea.
.Callosidades en los nudillos de las manos.
B. Signos y sntomasconductuales de alarma:
.Desaparecer inmediatamentedespus de las comidas y encerrarseen el bao.
.Creciente inters en temasgastronmicos, ropa y modas. Uso de pantalonesde
manera exclusiva y tendencia a ocultar ciertas partes del cuerpo.
.Evitacin de alguna comida o alimento de forma frecuente.
.Retraimiento de amistades y compaeras/os.
.Aumento de actividades tiles y horas de estudio. Miembros de un subgrupo
vulnerable de poblacin (bailarinas,modelos, gimnastas, actrices, etc.).
En caso de resultar positivos varios de estos signos y sntomas de alarma se proceder a una exploracin ms exhaustiva,que se describe a continuacin.
La conducta a seguir ante la sospechade TCAes:
.Informar al paciente y a la familia de las alteracionesobservadasen anamnesis y
exploracin,y de su carcter de enfermedad.
20
.Derivacin al especialista.
.Si la situacin es grave: remitir directamente para ingreso hospitalario.
.Descartar siempre patologaorgnica.
.No banalizarel cuadroatribuyndoloa Cosasde la edad,o moda,ocapricho.
.Evitar culpabilizara nadie.
enfermedad.
.Conductas asociadas:hiperactividady ejercicio compulsivo. En la AN pueden aparecer conductas obsesivo-compulsivasen forma de rituales de comprobacin,lavado personal, orden, coleccionismo (recetas,libros). En la BN, es frecuente el
descontrol de impulsos, que puede manifestarse en forma de abuso de alcohol
y/o de otros txicos, cleptomana,compras compulsivas, autolesiones, promiscuidad sexual,sensacin de desorden y caos.
3.2.1.1. Evaluacinpsicolgica
Permite valorar las caractersticasde la personalidadde cada paciente,confirmar el
diagnstico y ayuda a realizar un pronstico sobre 1aposible evolucin de cada caso.
Tambin permitir reevaluarleperidicamente.
.En cuanto a los cuestionariosespecficos los ms utilizadosen nuestro pas son:
.EAT (EatingAttitudes Test). Se trata de un cuestionarioautoaplicadoque permite confirmar el diagnstico,salvo en aquellos casos que niegan toda sintomatologa.
.EDI I y II (Eating Disorder Inventory). Es un cuestionario autoaplicadodiseado
paraevaluar los rasgospsicolgicosy de comportamiento comunes a la AN y BN.
.BITE (Self rate Scale for Bulimia). Es un cuestionario autoaplicadoque permite
identificar a las pacientes que presentan sntomas bulmicos.
.ABOS (Anoretic Behavior Observation Scale for Parents).Es un cuestionario autoaplicadoque permite obtener informacin de los padresde pacientescon TCA.
Tambinpuede emplearse para la deteccin precoz,ya que las pacientes suelen
negar o disminuir la sintomatologade los trastornos, y la observacinexterna y
objetiva puede ser de gran ayuda.
.COOPERo Cuestionariode cognicionesasociadasa la silueta corporal (Body Shape Questionnaire).Es un cuestionario autoaplicado,diseado por Cooper y cols.
(1997)que permite obtener informacin del propio paciente sobre la percepcin
de sus pautas alimentarias y su silueta.
22
3.2.1.2. Evaluacinfamiliar
Siempre importante, e imprescindibleen el caso de los adolescentes.
Aunque la familia no es la causadel problema,la aparicinde un TCAaltera en gran
medida su dinmica y funcionamiento. Por ello ser necesarioevaluar y trabajarcon la
familia para conseguir que sea un elemento de apoyo y no de perpetuacinde la conducta patolgica.
vedad.
Cuandoel grado de colaboracinde la paciente es adecuado,su evolucin es positiva, existe apoyo familiar, no presenta vmitos frecuentes y la situacin somtica no
es grave, puede mantenerse el tratamiento de forma ambulatoria.
Es convenientemanteneruna buenacoordinacincon el equipode atencinprimaria
que conllevar:
.Intercambio de informacin.
.Valoracin conjunta a la vista de los datos obtenidos.
.Planificacin del tratamiento y seguimiento del paciente. Es importante delimitar
y clarificar qu debe hacer cada profesional.
.Responder por escrito el informe de interconsulta.
23
3.2.2. Hospitalizacin
La hospitalizacines una fase ms del tratamiento de los TCA y puede ser o no
necesaria al inicio o a lo largo de la evolucin del trastorno. La indicacin de ingreso
puede partir tanto desde Atencin Primariacomo desde Salud Mental, aunque se debe realizar siempre de acuerdo con el mdico del equipo de Atencin Primaria,Salud
Menta! y con el Servicio Hospitalario que vaya a hacerse cargo del paciente. Es conveniente que mientras dure la hospitalizacinse mantenga un contacto fluido y frecuente con los profesionalesdel tratamiento hospitalario,de tal forma que estemos informados de la evolucin del paciente y se haga una planificacinconjunta previa al alta hospitalaria.
El ingreso se realizaren unidades de psiquiatra,medicina interna o nutricin, en
funcin de los recursos disponibles,o en pediatraen menores de 18 aos.
Criterios de ingreso:
Los criterios que a continuacin se sealanson orientativos y deben ser aplicados
de forma flexible en el contexto de cada paciente.
A) Anorexia Nerviosa:
24
.Vmitos incoercibles.
.Dificultades de diagnstico diferencial.
.Conducta suicida.
.Comorbilidad psiquitricaimportante: depresin mayor,TOC (Trastornoobsesivo
compulsivo), abuso de txicos.
.Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.
.Situacin familiar o social muy alterada.
B) Bulimia Nerviosa:
.Alteraciones orgnicasgraves.
.Severos desequilibrios hidroelectrolticos.
.Ciclos incoercibles de atracones/vmitos.
.Conducta suicida.
.Aislamiento social extremo secundarioa la BN.
.Grave descontrol de impulsos (cleptomana,ludopata,compras, etc.)
.Psicopatologa reactivagrave.
.Adicciones.
.Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.
.Situacin sociofamiliar muy alterada.
Durante el ingreso,el equipo teraputico debe plantearseobjetivos concretos y pautas de actuacin individualizadasincluido un plan de alimentacin.Debe hacersede forma consensuadapor todos los integrantes del equipo para evitar manipulacioneso interpretaciones discrepantes. Se debe realizar:
.Control del estado orgnico nutricional del paciente valorando las posibles complicaciones.
.Establecer un programa de alimentacin y reposo, control de la hiperactividado
conducta purgativas.
.Apoyar a la familia, facilitando la comunicacin y la expresin de los sentimientos.
.Favorecer las relaciones interpersonales que mejoren la autoestima y la confianza.
.Fomentar una percepcin realista del propio cuerpo.
.Estimular el inters por otras actividades.
Deben participar psiquiatras,psiquiatrade infancia y adolescencia,psiclogos clnicos, ATS especializadoy especialistaen nutricin.
Se precisarncomedores donde el equipo de enfermera pueda prestar una atencin adecuadaa los hbitos alimentarios,salas comunes de actividadesque fomenten
25
las relacionesinterpersonalesy medidas de seguridadpara prevenir y controlar las conductas autolesivas o las fugas.
Reposoabsoluto domiciliario:en prdidasimportantes de peso, puede evitar la hospitalizacin.
En el momento del alta se elegir una de estas opciones:
.Seguimiento en las consultas del propio hospital del ingreso.
.Seguimiento peridico en el centro de salud mental.
.Hospital de Da.
3.2.3. Hospital de Da
Los programas de tratamiento de da, pueden proporcionaruna estructura alrededor de las comidas y a la vez una terapia intensiva, sin que el paciente se asle totalmente del apoyo y los retos que tiene en su medio habitual. Ello puede facilitar la transicin entre los ingresos y el tratamiento ambulatorio,sin perder los beneficios obtenidos y atenuandoel riesgo de la puerta giratoria,que fomenta las ideas de cronicidad
y la desesperanza.
Los pacientes tienen que afrontar todos los das aquellas reas trastornadas: relaciones interpersonales,situacineducativay laboral,impulsividadmientrastratan de normalizartanto las pautas alimentariascomo el peso. Esta doble actividadfacilita el difcil
procesode integracininternade los controles externos. Dadoque los pacientesno son,
ni pueden ser totalmente controladas de forma externa, es menos probables que se
opongan al tratamiento y que la relacin con el equipo se viva de forma emptica y no
punitiva. El tratamiento en hospital de da interfiere menos psicolgicamenteque el ingreso hospitalarioy permite a las pacientes continuar en contacto con las personasallegadas mientras est recibiendo el tratamiento.
El programa de terapia de grupo en hospital de da integra intervenciones teraputicas biolgicas,psicolgicasy socio-culturales,durante un perodo de6 a 12 semanas.
Los objetivos teraputicos tienen que estar claramente definidos:
.Cambios conductuales para normalizarlas pautas alimentarias.
.Rehabilitacin nutricional mediante la ingesta calrica adecuaday el consiguiente aumento de peso.
.Identificacin de los procesos patolgicos subyacentes,tanto psicolgicoscomo
de las relacionesfamiliares.
26
Los grupos pueden dividirse en aquellos que tratan de forma directa las conductas
y actitudes distorsionadas,referentes a la comida y el peso, y aquellos que se enfocan
a reas ms generales de disfuncin.
Existen indicacionesespecficas para la admisin en el hospital de da. Incluyen la
presencia de un trastorno alimentario grave de acuerdoa criterios DSM-IV,CIE-10,que
hallan fracasado en el tratamiento ambulatorio,que tenga una alta probabilidadde fracasar debido al grado de cronicidad,frecuencia de atracones o purgacionesy/o emaciacin. Tanto paciente como familia deben estar suficientemente motivadas para seguir un programa tan'intensivo y deben aceptar mutuamente las expectativasde cambio en la sintomatologa: incremento de peso, descenso de atracones, purgas,etc. El
paciente debe tener una capacidad,aunque en ese momento sea muy limitada,de tolerar la situacin de grupo y la relacin con otros pacientes.
Existen contraindicacionesespecficas para admitir a un paciente: riesgo agudo de
suicidio, riesgo agudo mdico (p. ej. hipocalemiacon alteracioneselectrocardiogrficas,
o emaciacin muy grave)y abuso grave de sustanciasque claramentelnterfieran con la
normalizacindel peso, el apetito y la comida.
27
.Se deben explicar los requerimientos nutricionales necesarios para el mantenimiento del organismo, el crecimiento, la actividad fsica, y la gananciade peso, ya que en general los pacientes no tienen una nocin clara de sus necesi-
dades.
.La obtencin de energase realizara travs de dietas equilibradas.Los hidratos
de carbono aportarnel 55-60% de las calorastotales, las protenas e115% y las
grasas menos del 30%.
.Cuando se va llegandoal peso acordadoes esencial que el paciente se adhieraa
la dieta prescrita para evitar el descontrol. Progresivamentevan siendo capaces
de comer sin la guade la dieta,admitiendo alimentos no incluidosen ella, hasta llegar a comer con normalidad.
.Es el mdico el que debe organizarla alimentacin de acuerdo con el paciente,
as se evitan las tensiones familiares. El uso de dietas preestablecidasevita dichas tensiones. Segn la evolucin se va modificando la dieta, liberalizndose
cuando el paciente mejora, hasta comer sin ella e integrarse en la comida habitual de la familia.
.Los padres deben asegurar la disponibilidadde la comida, pero es el paciente el
que tiene la responsabilidadde alimentarse para mejorar su salud.
Nadie de la familia debe controlar la comida, ni el peso, ni hacer comentarios sobre
la aparienciapersonal del paciente.
.Los pacientes no intervendrn en la preparacinde las comidas.
.Se deben regularizarlos horarios de comidas (4-5al da),con el orden adecuado.
A veces sern aconsejablesperiodos de reposo tras la comida.
.No realizar otras actividades mientras se come.
.Comer sentado con mantel y cubiertos.
.Vigilancia a distancia durante y despus de las comidas.
.Marcarse objetivos realistas esperando un cambio lento, pero progresivo en los
hbitos alimentaros.
B) Control de peso:
.A veces es til pactar un peso mnimo.
.Al principio se las explora y pesa una vez por semana, desnudas o en ropa interior (para evitar los intentos de engao de la paciente) y luego segn la evolucin.
.Pueden ser tiles las hojas de registro de las comidas y grficos de peso.
C) Ejercicio fsico: restriccin inicial y regulacin posterior en funcin de la evolucin.
28
29
3.4.1. Consideracionesgenerales:
La planificacin es similar a otra planificacin psicoteraputica,que de forma aplicada se basa en:
.Fomentar la participacinen tareas.
.Dividir la jornada en partes (estudio, ejercicio, trabajo, nuevas habilidades,etc.).
Estar lo ms ocupados posible, con actividades que fomenten las relaciones interpersonales y sociales.
.Ocupar el ocio con objetivos sencillos y posibles. Bsquedade nuevos intereses.
.Evitar el postergar las cosas.
.Fomentar la autonoma y la toma de decisiones.
.Aprender a verbalizar e identificar problemas.
30
3.4.2. Medidaspsicoteraputicas
El tratamiento psicolgico junto con la reeducacin y normalizacinde los hbitos
alimentarios es la piedra angularde un buen programade tratamiento en anorexiay bulimia. El objetivo del tratamiento psicolgicotiene que enfocarsea conseguir unos cambios duraderos en los pensamientos y emociones relacionadoscon el peso corporal,la
silueta y el tamao del cuerpo, de forma que se disminuya la importancia que la delgadez tiene para el paciente, y la comida deje de ser la respuesta cuasi universalante
todos los retos y problemas que plantea la vida (regulacindel estado de nimo, identidad, estabilidad familiar), temas que deben afrontarsecon otras respuestasms apropiadas.Sin embargo,las intervencionespsicoteraputicasdeben posponerseen los periodos ms graves de la enfermedad,cuando el tratamiento de las complicaciones mdicas y la restauracin ponderal es lo primordial y las pacientes se muestran muy reacias a colaboraren su curacin.
En los momentos iniciales,la intervencin psicolgicacomienza por:
a) Colaborarcon otros profesionalesdel equipo (mdicos, ATS,)para potenciar las
posibilidadesde aceptacin de los cuidados mdicos y la restitucin de la salud
de los pacientes (incremento de peso, descenso de conductas purgativas)mediante la implementacinde tcnicas psicolgicasbasadasen el aprendizajeoperante: reorganizacinambiental, control estimular, utilizacinde refuerzos y establecimiento de compromisos teraputicos.
b) Dar apoyo y sostn, aportandoinformacin sobre la enfermedada paciente y familia, estableciendo de esta manera una relacinde ayuda.
Existen diferentes modelos de psicoterapiaque estn basadosen las distintas orientaciones tericas. Mencionaremos las ms utilizadas:
31
3.4.2.1. Intervencionesindividuales
a) La terapia cognitivo-conductual ha sido utilizadaen las ltimas 3 dcadas como un arma teraputica eficaz en las fases inicial y media del tratamiento.
Este modelo asume que la psicopatologafundamental es el intento de compensar
unos dficits en autoestima mediante la definicin y evaluacindel yo en trminos del
peso y la talla. De acuerdo a esta teora, la bsquedade la delgadezllega a ser el principio alrededor del cual se organizael individuo que tiene un trastorno de la conducta
alimentaria. Las actitudes, creencias,y los supuestos que sobrevaloranel sentido de la
aparienciadomina el sentido del yo. Tal esquema le sirve para organizary simplificar
el mundo del individuo, y proporcionaun sistema para las conductas que realizanlas pacientes con anorexia o bulimia.
Los pacientes afectados son ms introvertidos, sensitivos, perseverantes, aislados y desarrollan la idea de que la prdida de peso les aliviar del malestar, los sentimientos de inseguridad y la disforia. El realizar dieta y buscar la delgadez llega a ser
la forma en que consiguen ejercer un control tanto de su mundo externo como interno.
El tratamiento tiene que ayudar a los pacientes a reconocer y cambiar los esquemas tan rgidos que tienen para definir su autovala.Establecer unos esquemas y metas de logro razonables,adecuados,pero no perfectos, y aprender a aceptar estar en
el promedio.
La negacinde la enfermedad o de las posibles consecuenciasque puedatener sobre su salud, junto con el apego a los sntomas, produce dificultades de relacin teraputica,necesitandodedicar una parte del tratamiento a incrementar la colaboracindel
paciente. Habitualmentese realizaidentificandolos objetivos de la terapiacomo una ayuda para recuperar la salud y proporcionandoinformacin sobre las posibilidadesde incrementar su autoconocimiento, calidad de vida, autoestima, flexibilidad mental y atenuacin o disminucin de sus obsesiones.
Adems de la existencia de cognicionesdistorsionadasy creenciasirracionalesque
deben cambiarse mediante reestructuracincognitiva, el modelo asume que las cogniciones son variables mediadoras de las emociones y sentimientos desadaptadosque
presentan los pacientes.
Todo paciente con un trastorno alimentario tiene dificultades para conocer, aceptar y tolerar muchos de sus sentimientos. A veces son sentimientos que pueden considerarse como negativos, como la agresividad o la instrumentalizacin de los otros,
o decepciones. En ocasiones pueden ser sentimientos positivos, como la efectivi-
32
33
Cuando estn mejor de salud: miedo a posibles secuelas fsicas, bien por lo lejos
que han llegado (28-30 Kg),bien por castigo de la vida por haberlo hecho porque queran adelgazar;miedo a sentir calor; a que nos les venga la menstruacin.
El miedo a la gordura suele estar articulado en cada paciente segn unas caractersticas idiosincrsicasque describen con enorme colorido. Por ejemplo: voy a estar
muy gorda,con las carnes colgando,me van a llamar gorda,no voy a caber por las puertas, los brazos muy gordos, fofos, etc., o bien: me voy a poner como un botijo, redondo, sin formas, como mi abuela,con las grasasde mi padre.Son imgenesde un cuerpo distorsionado y gordo que tienen continuamente en su mente.
La distorsin y la insatisfaccinde la imagen corporal deben ser incluidasen el tratamiento para estabilizarla mejora y prevenir recadas.La correccin de su percepcin
mediante aproximacionessucesivas,la desensibilizacinsistemtica,las tcnicas de relajacin y distensin y la aceptacin de lmites en la perfeccin son las estrategias teraputicasque se han revelado ms eficaces.
La atencin a su conducta alimentaria y a su aspecto corporal contribuye tambin
al mantenimiento del trastorno. La familia y allegados,especialmente los padres, debido a la situacin de delgadezextrema comienzan una vigilanciacontinua de la comida,
tratando de presionar al hijo para que coma, consiguiendoque se extreme an ms el
lmite al que ellas tienen que llegar parano sentirse influidas. La atencin dadaa las conductas negativas perpeta una vez ms la conducta anorxica.
b) La terapia psicoanaltica en la actualidadse consideratil en el proceso de maduracin global del paciente.
Desde la perspectivade la psicoterapiade orientacinanalticael abordajeactual se
centra en contenidos aplicadosbastante alejadosde los planteamientostericos iniciales. Interesa el proceso teraputico con continuidad y accesibilidad,por ello se hablade
la toma a cargo de los pacientes y sus familias, por lo que tiene los siguientes contenidos bsicos.
1. No permitir que este tipo de pacientes se encierren en la conducta adictiva del
TCA.
2. Importanciade reinvestir la funcin narcisista,elaborandola aceptacinde la inexistencia de un modelo ideal de persona.
3. Trabajarcon las figuras parentales y la ambivalenciaque representa el proceso
de dependencia/autonomade los hijos, sobre todo en la adolescencia.
34
35
3.4.2.2. Intervencionesgrupales
La terapia grupal provee de un contexto socia!que puede facilitar la salidade su aislamiento, ayuda a desarrollarestrategias interpersonalesy a compartir experiencias.El
tratamiento en grupo, en sus diferentes orientaciones tericas, puede realizarsecomo
tratamiento nico o complementarioa la psicoterapiaindividual.Los grupos pueden ser
homogneos o heterogneos. En caso de ser heterogneos se evitar introducir ms
de dos o tres pacientes con trastorno de la conducta alimentaria.
En cuanto a las psicoterapias grupales, en la AN, al menos en las primeras fases
pueden no ser las tcnicas ms pertinentes. En las BN el agrupamiento puede ser posible, pero preferiblemente con grupos heterogneos.Se puede desarrollaralgunatcnica de psicoeducacino grupos de apoyo aunque sus resultadosson menos patentes.
Los grupos de psicoeducacin son especialmente tiles al inicio del tratamiento.
En ellos se trata de dar informacin acerca de la enfermedad y su evolucin.
3.4.2.3. Intervencionesfamiliares
Los Grupos de padres ofrecen la oportunidad de intercambiar experiencias,contrastar estrategias y su operatividad,reducen los sentimientos de aislamiento y culpa y
permiten un mayor conocimiento de la enfermedad.
Cuando se evala el funcionamiento familiar y se ponen de manifiesto problemas
familiares graves se puede plantear la necesidadde una terapiafamiliar.
Este abordajepuede realizarsedesde distintas perspectivastericas. Dentro del enfoque sistmico la idea comn es que el TCA es una manifestacinde las alteraciones
del sistema familiar, desempeando un papel homeosttico en la familia, lo que a su
vez sirve de refuerzo para el mantenimiento del trastorno. Estas familias se caracterizan por relacionesen exceso estrechas,sobreimplicacinen los problemasde los otros
36
miembros, sobreproteccin, rigidez,dificultades en la reso!ucinde conflictos e implicacin del paciente en los problemas maritales. En la terapia se procurarla modificacin de las interacciones y la comunicacin entre los miembros de la familia, analizando las alianzas,permitiendo la individuacin,el crecimiento de sus miembros y la asuncin de responsabilidades.
Todoslos modelos de intervencin psicoterpicaobtienen logros y tienen sus limitaciones,por lo que la aplicacinde uno u otro dependen de la etapa de la enfermedad,
de las caractersticasindividuales y familiares de cada paciente, y de las posibilidades
prcticas de aplicacin:formacin del terapeuta, volumen de la demanda,tiempo disponible, etc. En ocasione:s,pueden darse combinadas distintas modalidades (individual-grupa!,individual-familiar,etc.) o pueden alternarse y sucederse. La flexibilidad y la
cooperacinentre los distintos terapeutas implicadosen el tratamiento es, en estos casos, imprescindiblepara una buena evolucin del paciente: la resistenciaque oponen al
tratamiento, los sentimientos contratransferencialesque pueden provocary su estilo de
relacin,pueden a menudo provocar situaciones de confusin y malos entendidos entre los distintos profesionalesque atienden al paciente (mdicos, psicoterapeutas,enfermeras, trabajadores sociales, etc.), de los que el mayor perjudicadoes l mismo.
3.5.
Medidas psicofarmacolgicas
37
3.7. Evolucin
El diagnstico e inicio del tratamiento de forma precoz es bsico para un mejor pronstico.
.1/3 de buena evolucin,de buen pronstico,curacin completa.
.1/3 con mejora parcial,persiste una gran fragilidadque se manifiestaa travs de:
-recadas ms o menos graves
-crisis y conductas bulmicas
-trastornos sexuales
-sentimientos hipocondriacos
.1/3 cursan con mal pronstico
-mantenimiento en peso muy bajo y con conductas purgativasms o menos severas.
-psicosis aguda delirante
-forma de entrada en una esquizofrenia
-conductas graves con riesgo de bito (3-5%)
Segn los distintos cuadros,1aevolucin es diferente:
38
Mal pronstico
-Aparicin tarda(alfinalde la adolescencia)
-Enfermedad crnicacon hospitalizaciones repetidas
-Fluctuaciones ponderales
-Conductas bulmicas
-Conductas purgativas
-Rasgos y sntomasobsesivos(TOC)
-Estado de sufrimientodepresivo
-Desconocimientomasivode la enfermedad
-Pequeos fracasossentimentales
anteriores
-Dificultad sentimentalgrave
-Estreimiento permanente
-Sentimiento y preocupacin
hipocondriaca vIo dismorfofobia
-Conflictos conyugalesparentales
-Buena cooperacinde los padres
-Rechazo de la enfermedadpor partede
-Aceptan la existenciade la enfermedad
los padres
y son compresivos
-Quejas somticasen la madre
-Paso al actodel padr
-Fratra escas
-Fratria numerosa,con hermanosvarones
-Buena insercinsocial.
-Mala insercinsocial.
-Diagnstico y tratamientoprecoz
-Diagnstico y tratamientotardo
yacentes.
3.7.1. Factorespronsticos:
Los intentos actuales para comprender los factores pronsticos que determinan el
curso de los TCA han proporcionadoinformacin sobre varios predictores que pueden
agruparseen los siguientes factores:
39
40
3.7.2.2. Procesoteraputico
Las experienciasprevias de tratamiento colocan a paciente y familia en una situacin de indefensin, sensacinde incapacidade incompetencia.
Las primeras entrevistas no debern servir slo paraobtener informacinsino tambin para ayudarlesa aliviar su angustia,manteniendo no obstante una posicin realista sobre los resultadosy duracindel tratamiento,sin hacerpromesasque luego no puedan cumpltrse. Entre todos (familia,paciente y clnico)deben llegar a un acuerdo sobre
cules son las metas apropiadas,sin sobrestimar lo que puede conseguirsepero sin subestimar el potencial de cambio.
41
42
.Incrementar su motivacin para mejorar. Si la relacin coste-beneficio de la enfermedad es un factor de motivacin al cambio, ninguna paciente habr perdido
su vida si el tratamiento es la oportunidad para incrementar su auto-conocimien-
to.
.Ensearles a observar y establecer las relacionesque existen entre sus acontecimientos vitales externos, sus atribuciones internas y las respuestas.
.Aminorar su sufrimiento. Tratarde que se sientan bien incluso emaciados y que
el instrumento para conseguirlo sea ese cuerpo tan negado y agredido. Las tcnicas de relajacin les ayudarna aliviar tanta tensin y ser el comienzo de su
aceptacin personal.
.Incrementar la auto-concienciaque permita discriminar sensaciones corporales,
cogniciones y emociones.
.Ayudar a afrontar los miedos que paralizanla decisin de mejorar. El miedo ms
invalidantees el de perder el control al iniciarse la mejora y aceptar comer normal.
.El reconocimiento de que el tiempo ha pasadoy el enfrentamiento a todo lo que
ha perdido puede producir una gran ansiedad y potenciar los auto-castigosy las
auto-lesiones.As que se le debe proteger de la depresin y trascender los objetivos de un logro exclusivamente materia! como la finalidad en la vida.
.Facilitar la socializacin:que tenga acceso a peridicos y noticias actuales,la msica del momento, los libros,la moda,los lugaresde ocio. Despusde tantos aos
de aislamiento pueden estar totalmente desconectadosdel momento en el que
viven. Encontrar un gua que les lleva varias veces a los lugares de reunin (cafeteras, discotecas, tiendas, museos, libreras),les permite un mayor acceso a
dichos lugares y la posibilidadde integracin.
43
LlNEAS DE ACTUACION
y COORDINACION
EN T.C.A.
Otros
E.A.P.
-Anamnesis
e H.a Clni<;a
-Evaluacin
Psicolgica
-Evaluacin
Familiar
-Criterios
Diagnsticos DSM-IV.CIE 10
-Diagnstico
Diferencial
Tratamiento
Ambulatorio
C nfrmar
D~9~stico
TCA
...Conjunta
-Valoracin
Fsica Peridica
-Control
de Peso
.
-Contacto
SSM y Valoracin
Tratamiento Hospitalario
-~
Unidad de
hopitalizacin
breve (U.H.B.)
.M.
-Psicoterapia
-Farmacoterapia
-Otros
E.A.P.
-Reeducacin
hbitos
alimentarios
-Control
de peso
-Tto.
de complicaciones
mdicas
Atencin
especializada
-Endocrino
-Ginecologa
I COORDINACiN
I
44
Hospital General
Hospitalizacin
-Reeducacin
hbitos
alimentarios
-Control
de peso
-Tto.
de complicaciones
mdicas
Tabla l.
Historia clnica
La Recogidade informacin incluir aspectos fsicos, psicolgicosy sociales. Es conveniente obtener informacin de distintas fuentes (familia, profesores, etc.).
Durante la realizacinde la entrevista es importante trasmitir una voluntad de ayuda y escucha, evitando realizar juicios sobre la conducta del paciente.
Los distintos modelos de entrevista, segn el profesional que la realiza,debern incluir datos bsicos sobre la conducta y hbitos de alimentacin:
-Cundo y cmo se inici el trastorno. Posiblesfactores desencadenantes:enfermedades,
acontecimientos vitales. Tratamientos previos (duraciny motivos de la interrupcin).
-Prdida de peso desde el inicio del problema. Dietas realizadas.Mtodos utilizadospara
perder peso: diurticos, 19xantes,ejercicio excesivo, medicamentos, vmitos, restriccin
diettica.
-Alimentacin actual: especificar la ingesta a lo largo del da: horario,tipo y cantidad de alimentos, nmero de comidas,toma de lquidos,presenciade atracones. Interesa conocer
los hbitos familiares de alimentacin.
-Conductas anmalas en relacin a la comida: rituales, manipulaciones,almacenarlay tirarla,etc.
-Actitud ante el peso: sensacin de triunfo ante la prdida de peso, insatisfaccin permanente con el peso alcanzado.
-Distorsin de la imagen corporal: cmo se ve, si hay alguna parte de su cuerpo que no le
guste, etc.
-Historia menstrual: fecha de la menarquia, trastornos menstruales, ltima regla, uso de
anticonceptivos, actividad sexual.
-Relaciones interpersonales: familia, escuela, trabajo, amigos, pareja.
-Repercusiones sociales de la enfermedad: absentismo escolar/laboral,aislamiento y restriccin de actividades habituales.
En la exploracin psicopatolgicase debe prestar especial atencin a la valoracin del estado de nimo, ansiedad,ideacin suicida y grado de conciencia de enfermedad. No centrarse
slo en la sintomatologa relacionadacon la alimentacin.
45
Tabla 111.Alteraciones
A)HEMOGRAMA
-Suele ser normal, con alteracionesmnimas.
-Leucopenia en e123% de los pacientesque presentan ayuno,aunque la mayorano muestran riesgo de infeccin.
-Los niveles de hemoglobina pueden estar falsamente elevadoscomo resultado de la deshidratacin.
-En vegetarianosy en ingresos bajos de hierro puede observarse una anemia microctica.
-La VSG es normal o baja,ante un valor elevado debe descartarse una causa orgnica.
B) BIOQUMICA
-Tendencia a la hipoglucemia.
-Aunque la funcin renal suele estar normal puede observarse una urea alta por deshidratacin o baja si hay escaso ingreso proteico.
-Alteraciones hidroelectrolticasdebido a los vmitos, y al uso de laxantesy/o diurticos
siendo la hipopotasemia una de las complicaciones ms graves. El bicarbonatosuele estar elevado en los que se purgan.
-Los niveles de colesterol (CT)pueden estar falsamente elevadosdebido a los niveles bajos de T3 que afecta a la eliminacin de colesterol, niveles bajos de la globulina transportadora del CT y la infiltracin grasa heptica.
-La hipoproteinemia es rara. La albmina se altera en dficits nutricionales mayores de 4
semanas, puede estar falsamente elevada en fases de deshidratacin.
-Las protenasde vida media corta transferrina (9 das),prealbmina(2 das)y protenatransportadora del retinol (12 horas)se afectan ms por la privacin calrica que proteica.
-Transaminasas normales o elevadas.
-La amilasa suele estar elevada en los vomitadores y rumiadores.
46
Tabla 111.Alteraciones
(cant.)
C) ANLISISDE ORINA
-Un Ph elevado sugiere la posibilidad de medidas purgativas.
-Se puede ver una pseudoproteinuriaen orinas alcalinas.
-La densidad ayudaa valorar la hidratacin,si es menor de 1005 pensar en una ingesta excesiva de lquidos, si es elevada pensar que restringen lquidos.
-En situacionesde deshidratacinpuede aparecerpiuriay hematuria,aunquese deben descartar otros problemas.
D) ESTUDIOHORMONAL
-La funcin tiroidea puede revelar un sndrome eutiroideo con disminucin perifrica de
conversin de T4 en T3, normalidad o aumento de la T3 reversa y TSH normal. Esto probablemente representa una respuesta adaptativaal ayuno para disminuir el metabolismo.
-Niveles bajos de FSH, LH, estrgenos con un patrn de secrecin prepuberaly respuesta anormal al test de estimulacin de LHRH.
-Hipercortisolemia con prdida del ritmo diurno.
-GH basal elevada con disminucin deIIGF-1.
E) ALTERACIONES
ELECTROCARDIOGRFICAS
-Bradicardia sinusal por restriccin calrica. Debe realizarse ECG en todas las pacientes
con una frecuencia cardiaca menor de 50 latidos/minuto.
-Amplitud del GRS, alteraciones propias de la hipopotasemia,arritmias ventriculares, prolongacin del espacio Gtc (mayor de 0.44 riesgo de paradacardiaca).
F) ESTUDIORADIOLGICO
-La edad sea se realizaen los ms jvenes para valorar su evolucin y la aparicinde osteoporosis.
-La ecografa abdominal y plvica para descartar tumoraciones y valorar la hipoplasiadel
aparato genital.
-Con el Ecocardiogramase valora la hipoplasiade las paredes cardiacas,la contractilidad,
y la presencia del prolapso mitral.
-La densitometra sea se realizaren pacientescon amenorrea mayor de 12 meses para
ver la afectacin de la masa sea.
-El TAC y/o ResonanciaMagntica si existe historia de cefalea, signos neurolgicosy en
varones con sospecha de TCA.
47
A. Rechazo a mantener el peso corporal igualo por encima del valor mnimo normal
considerando la edad y la talla (p. ej., Prdida de peso que da lugar a un peso inferior al
85% del esperado,o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal.
C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracinde su importancia en la autoevaJuacino negacindel peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales,presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstrualesconsecutivos. (Seconsidera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruacionesaparecen nicamente con tratamientos hormonales, p.
ej., con la administracin de estrgenos).
Especificar el tipo:
'npo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atraconeso a purgas (p. ej., provocacindel vmito o uso excesivo de laxantes,diurticos o enemas)
'npo compulsivo/purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa,el individuo recurre
regularmente a atraconeso purgas (p. ej., provocacindel vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).
48
49
50
51
mo.
-Trastorno digestivo somatomorfo: nuseasy vmitos en situaciones de tensin y/o estrs.
-Psicosis monosintomtica.
-Trastorno del control de los impulsos, fundamentalmente en la bulimia nerviosa.
11.CON TRASTORNOS ORGNICOS:
-Tumor cerebral.
-Hipopituitarismo.
-Problemas gastrointestinales
.Enfermedad inflamatoria crnica (Crohn, colitis ulcerosa)
.Acalasia
.Enfermedad celiaca
-Patologa
endocrina
.Diabetes mllitus
.Hipertiroidismo
.Enfermedad de Addison
-Cualquier cncer
-Lupus eritematoso
-Abuso de drogas
:"
52
-Hipotermia, deshidratacin.
-Alteraciones electrolticas(hipocaliemia,hipomagnesemia,
hipocalcemiae hipofosfatemia).
-Hipercolesterolemia e hipercarotenemia.
-Hipoglucemia y elevacinde lasenzimashepticas.
CARDIOVASCULARES:
-Hipotensin, bradicardia,
intervaloQT prolongado,
arritmia.
-Disminucin del tamaocardiaco.
-Respuesta al ejercicioalterada.
-Derrame pericardico.
-Fallo cardiacocongestivo.
-Sndrome de la arteriamesentricasuperior.
-Prolapso de la vlvulamitral.
NEUROLGICAS:
-Atrofia cerebral(TAC;RNN).
-EEG anormal.
-Neuritis perifrica.
53
HEMATOLGICAS:
-Anemia: normocrmica, normoctica o ferropnica.
-Leucopenia, linfocitosis relativa,trombocitopenia.
-Mdula sea hipocelular.
-Disminucin de protenasplasmticas.
-Disminucin de la VSG
RENALES:
-Azotemia pre-renal.
-Fallo renal crnico o agudo.
ENDROCRINOLGICAS:
-Retraso del crecimiento y desarrollo puberal (adolescentes).
-Disminucin de gonodotropinas, estrgenos y testosterona.
-Sndrome eutiroideo.
-Aumento de cortisol.
-Aumento de la hormona del crecimiento.
MSCULO-ESQUELTICAS:
-Calambres, ttanos, debilidad muscular,miopata.
-Osteopenia. fracturas por stress.
GASTROENTEROLGICAS:
'-
INMUNOLGICAS:
-Infeccin
DERMATOLGICAS:
-Acrocianosis.
-Pelo y uas quebradizas,prdida de pelo.
-lanugo.
-Signo de Russell (callosidadessobre nudillos de manos).
-Edemas.
54
4. PROGRAMAS
ASISTENCIALES.
ORGANIZACiN
DERECURSOS
4.1. Supuestosbsicos
a) En todas las Areas Sanitariasdebe existir un Protocolode manejo de los TCAque
debe cumplir los siguientes requisitos:
.Estar basado en la evidencia cientfica disponible sobre el tratamiento de los
TCA.
.Explicitar claramente las actuacionesde las instanciasimplicadasen la asistencia
a estos trastornos,Atencin Primariay Atencin Especializada(y dentro de sta,
las diversas unidades asistenciales),as como la colaboracinde ambos niveles
con asociacionesde pacientes y familiares.
.Identificar los dispositivos asistenciales existentes en el Area, y los accesibles,
con especificacin de los criterios de acceso y coordinacinentre los mismos:
Centros de Salud,Unidades/Centrosde Salud Mental, Hospitalesde da y Unidad
de Hospitalizacinde referencia. La necesariabsquedade la eficiencia en la utilizacinde los recursos hace que no todos los dispositivos vayan a existir en todas las Areas Sanitarias,por lo que de no existir un dispositivo en el Area, deber disponerse de acceso a uno de referencia para aquellos casos que lo precisen
en un momento dado.
55
b) El tratamiento de los TCA requiere un abordajemultidisciplinar. El equipo facultativo debe contar con la participacin(con diferente grado de implicacinen cada paciente y o momento evolutivo)de: psiquiatras,psiclogos,psiquiatrasde la
infancia-adolescencia,especialistasen endocrinologay nutricin y pediatras.En
el tratamiento de los TCA en menores de 16-18 aos, los psiquiatras y psiclogos deben tener formacin y experienciaen trastornos mentales de la infancia
y adolescencia.
c) El equipo de profesionalesdebe tener una composicinestable y estar altamente
coordinadopara garantizarla continuidadde cuidados,en el tratamiento de unos
trastornos que,como otros procesosmentales,tienen unaclaratendenciaa la evolucin crnicacon lo que comporta de persistenciaen el tiempo, posibilidadde recadaso reagudizacionesy necesidadde cambiosen los dispositivosasistenciales
al incrementarsela edad (pasande la adolescenciaa juventud o madurez).
4.2. Hospitalizacin
La creacin de unidades especficaspara TCA con pocas camas puede resultar de
baja eficiencia y elevado coste de mantenimiento. La recomendacinms general podra ser disponer de camas integradas en los servicios de hospitalizacingeneral,segn edad de los pacientes y disponibilidadesen cada centro, para lo que se reforzara
el trabajo de interconsultay enlacede psiquiatracon otros servicioscomo pediatra,medicina interna, endocrinologay nutricin, incluyendo siempre contenidos conjuntos de
formacin, investigacin y asistencia. De esta manera la eficiencia sera mayor constituyndose unidadesespecficasfuncionales,trmino que hace referenciams al equipo teraputico que a la ubicacinfsica propiamente dicha.
Estas unidades son el medio de garantizar una atencin adecuadaal ciudadano,
aprovechar la experiencia acumulada,formar profesionales,investigar nuevas terapias
y concentrar recursos asistenciales.
Las caractersticasque definen a una unidad especfica funcional para el tratamiento de los TCA son:
.Las camas para ingreso deben estar en una unidad de enfermera concreta,que
rena condiciones de seguridad adecuadas,y disponga de un comedor teraputico. La ubicacin idnea a priori es la unidad de psiquiatra(para adultos),si bien
en ocasionespuede ser conveniente una cierta separacinde otros pacientes psiquitricos,y la de pediatra,insertas en un programade adolescencia(paranios
y adolescentes).La dotacin mnima de camas por unidad se sita en dos a cuatro, con una previsin de ocupacin media del 80%.
56
.El personal de enfermera responsablede las camas debe estar motivado y capacitado.
.El protocolo de actuacindurante el ingreso debe incorporarprocedimientosdiagnsticos, segn criterios internaciona)es,estancias medias homologablesy pautas de recuperacinnutricional acordes con la literatura.
.El protocolo de actuacindebe incluir,ineludiblemente, un programaal alta sistematizado para la prevencin de recadasque se prolongueal menos durante 6-9
meses y criterios explcitos de derivacinpara psicoterapiaen la red ambulatoria.
.El consentimiento informado para el ingreso y los informes de alta deben cumplir los criterios de calidad del hospital.
Adems de lo anterior,paraacreditarsecomo unidadespecficafuncionalde TCA
es necesariodocumentar la atencin de suficiente nmero de casos (unos 30-40 casos
al ao).
Las Bulimias multi-impulsivas y los trastornos con severa comorbilidad psiquitrica,
si requieren ingreso, debe hacerse en unidadesde psiquiatrade agudos.
4.3. Hospitales de Da
greso.
Podrn ser monogrficos o compartir espacio con los hospitales de da psiquitricos o de adolescentes con patologassomticas. En el primer caso,deber garantizarse un volumen mnimo de pacientes que garantice la eficiencia del dispositivo. El Hospital de da puede estar ubicado en el propio centro hospitalarioo en otro edificio con
uso sanitario del Area, segn la planificacinlocal. En cualquier caso el equipo facultativo deber ser multidisciplinar y el personal de enfermera deber estar entrenado en
el manejo de los TCA, entre otros aspectos en la alimentacin y el control de conductas compensatorias. Las exigencias de control de calidad sern las mismas sealadas
anteriormente para las unidadesde hospitalizacin.
La infraestructura y equipamiento de los Hospitales de da tendr como referencia
la Guapara la gestin del hospital de da psiquitrico (lNSALUD 1999).
57
58
5. FORMACiNDELOSPROFESIONALES
Facilitar una formacin adecuada sobre los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA)a distintos niveles puede favorecer una intervencin precoz y un adecuado tratamiento de estas patologas.
5.1. Objetivos
.Sensibilizar al personal sanitario de la importancia de no trivializar estos trastornos sabiendo que una intervencin precoz puede frenar su desarrollo.
.Conocer mejor las caractersticasmdicas,psicopatolgicasy psicolgicasde estas patologas,actuacionesa seguir ante la sospecha de un posible TCA y cmo
afrontar el tratamiento.
.Sensibilizar a otros profesionalesas como a padres,profesores o medios de comunicacin,de la importanciade la prevencinde estos trastornos,favoreciendo
una actitud crtica ante los mensajes de exaltacindel cuerpo delgado. Reforzar
valores positivos ms acordes a la realidady necesidadesde los adolescentes.
59
5.4. Desarrollo
.Programas de formacin especficos para cada colectivo a los que vaya dirigido
(pediatras,mdicos de atencin primaria,psiclogos clnicos, psiquiatras,ATS.).
.Elaboracin de protocolos de actuacin tanto a nivel de atencin primaria como
para especialistas;tanto en rgimen ambulatorio como de hospitalizacin.
.Formacin acerca de estas patologasdesde las Facultades,Escuelasde Enfermera,Programasde Formacinde Mdicos Residentes,PIR y Atencin Primaria.
.Publicaciones de divulgacin.
.Campaas de prevencin.
.Equipos multidisplicinarios: psiquiatras,psiquiatras de la infancia y de I.aadolescencia, psiclogos clnicos, y especialistasen nutricin.
En Atencin Primariaes esencial promover la capacidadpara la deteccin precoz,
derivacin rpida y vigilancia de su evolucin por los signos y sntomas que detecta en
sus pacientes.
A mdicos generales y pediatras les ayudaraa entender el proceso psicopatolgico conocer el valor psicolgico y vincular de la alimentacin y su importanciaen el proceso del desarrollo humano:
.Concepto de vnculo y conducta de apego. La importancia de la alimentacinen
el establecimiento vincular y de dichas conductas de apego.
.Perspectiva evolutiva de la alimentacin. Crisis de apetito evolutivas y sus modificaciones en base a procesos intercurrentes (por ejemplo: enfermedades crnicas, cambios dietticos o acontecimientos vitales estresantes).
.Lo normal y lo patolgico en la alimentacin. Mecanismos de afrontamiento.
.Conceptos bsicos de psicopatogaaplicadosa los TCA. Reactividady expresividad emocional, alexitimia, mecanismo psicosomticos,psicopatologadel desarrollo y sus signos de alarma.
Los profesionales de salud mental cubren el tratamiento ambulatorio de los TCA.
Para su formacin puede ser de gran utilidad el paso peridicamentepor los servicios
o unidades con ms experiencia en esta patologaya que han de ser tambin formativas y multidisciplinares.
60
Un modelo de programa psicoeducativotil para los padres y responsablesde estos pacientes sera a partir de las siguientes nociones generales:
AnorexiaNerviosa
.Deseo intenso de pesar menos, intenso miedo a la gordura-obesidad,y trastorno
del esquema corporal (les hace verse ms gruesas/os de lo que estn en realidad).
.Para conseguir una progresiva prdida de peso hacen: intensa restriccin alimentara,ejercicio fsico y conductas de purga.
BulimiaNerviosa
.Prdida de control sobre la conducta alimentaria y aparicinde episodios de ingesta voraz (consumo de una gran cantidad de comida en un corto perodo de
tiempo).
.Conductas compensatorias para evitar el aumento de peso: ayuno, vmito autoinducido, abuso de laxantes,uso de diurticos y ejercicio fsico intenso.
Individuales
.Sobrepeso.
.Perfeccionismo y autocontrol.
.Miedo a la maduracin,problemas para ser autnomo.
.Baja autoestima.
Socioculturales
.Ideales de delgadez y prejuicios contra la obesidad.
.Ciertas profesiones y deportes.
61
Familiares
.Malos hbitos alimentarios.
.Preocupacin excesiva de los padres por la figura.
.Conflictos (separacinde los padres,historia de depresin y alcoholismo).
.Otros rasgos comunes: baja resolucinde conflictos, poca comunicacin,sobreproteccin, rigidez,mezcla de roles familiares.
el trastorno
Anorexia Nerviosa:
.Complicaciones de la desnutricin.
.Aislamiento social.
.Miedos: comida, peso, figura, ciertos alimentos, etc.
Bulimia Nerviosa:
.Ciclo atracn-conductasde purga.
.Reaparicin de la ansiedad.
.Otras conductas anmalas(abusode substancias,autolesiones).
62
63
.Ansiedad:
-Raramente est relajadao cmoda.
-Puede aparecerfobia generalizadao fobia social.
j) Complicaciones
de los vmitos
.Deshidratacin.
.Hipopotasemia.
.Alteraciones mediastnicas
.Hernias hiatales.
.Deterioro del esmalte dental.
.Esofagitis.
.Perforacin esofgica.
k) Complicaciones
.Estreimiento.
.Deshidratacin.
.Complicaciones electrolticas.
.Alteraciones del contenido y ritmo de las deposiciones.
.Prdidas proteicas.
.Hipopotasemia.
1) Complicaciones
.Alteraciones menstruales.
.Estreimiento.
.Aparicin de atracones:
-Dilatacin gstrica.
-Riesgo de muerte por rotura del estmago.
64
tos.
.Pero stos no desaparecensino que se van aadiendonuevas problemas.
.Se pueden aprender nuevas estrategias de afrontamiento de los problemas.
o) Cmo ayudarles?
.Sabemos que no todos los problemas tienen solucin y que no toda solucin es
satisfactoria,pero el desarrollarestrategiasayuda a aumentar un sentimiento de
control, abordandoestas situaciones con mayor eficacia.
.Pasos a seguir para la resolucin de problemas:
-Identificarlo y definirlo.
-Buscar nuevas alternativas para afrontarlo.
-Tomar una decisin.
-Llevar a cabo una solucin.
-Evaluar su efectividad.
Ayudarles a cambiar las actitudes y los pensamientos.
65
Pensamientoserrneos ms frecuentes:
.Polarizacin: si no estoy muy delgada,estar muy gorda)).
.Abstraccin selectiva: si me dicen que estoy ms guapapor que he aumentado
de peso, es que estoy gorda.
.Atribucin de pensamiento,si la gente me mira es por que piensa que estoy gorda.
.Personalizacin: despus de comer pienso que todos me miran y ven que he
engordado.
.Sobregeneralizacin: todas las grasa engordan, como me lo pas mal en la
fiesta, siempre me fa pasar mal en todas las fiestas.
.Catastrofismo: no he mantenido la dieta, no hago nada bien.
.Pensamiento mgico: delgadezes igual a felicidad y xito.
Las personas con un trastorno de la alimentacin presentan pensamientos y creencias errneas respecto a varias reas:
.Pensamientos de control/descontrol: Tengoque controlar todo lo que como, s
no me descontrolar
.Pensamientos sobre comida y peso: la comida engorda, hayalimentos buenos y malos, si aumento de peso, aunque sean unos pocos gramos, no parar de engordar nunca ms.
.Pensamientos sobre la imagen corporal, mi cuerpo no es como yo deseo, tengo que conseguir la figura que yo quiero.
.Pensamientos de bajaautoestima: si mantengo el peso que yo quiero podr tendr la seguridad suficiente en mi misma para tomar decisiones importantes en
mi vida, s cambio mi figura volver a confiar de nuevo en mi misma.
66
67
6. BIBUOGRAFIA
69
70
71
72
73