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NEUMOLOGA
Coordinador:
Jos Carlos Herrera Garca
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seccin 2
NEUMOLOGA
Casos clnicos
Captulo 2.1 Recuerdo anatmico y fisiolgico
(divisin de la va area)
Captulo 2.2 Evaluacin clnica de la funcin respiratoria
Captulo 2.3 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC)
Captulo 2.4 Asma
Captulo 2.5 Enfermedades pulmonares intersticiales
Captulo 2.6 Enfermedades por inhalacin de polvos
Captulo 2.7 Eosinofilias pulmonares
Captulo 2.8 Sndromes de hemorragia alveolar difusa
Captulo 2.9 Hipertensin pulmonar
Captulo 2.10 Tromboembolia pulmonar
Captulo 2.11 Enfermedades de la pleura
Captulo 2.12 Enfermedades del mediastino
Captulo 2.13 Enfermedades del diafragma
Captulo 2.14 Neoplasias pulmonares
Captulo 2.15 Trastornos de la ventilacin
Captulo 2.16 Sndrome de distrs respiratorio agudo
Captulo 2.17 Ventilacin mecnica
Respuestas a casos clnicos
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CASO CLNICO 1
Hombre de 30 aos de edad acude a urgencias por presentar
dolor torcico anteroposterior derecho; refiere infeccin de
vas areas superiores desde hace 15 das que vacacionaba
en la playa. Refiere aumento del dolor al inspirar, fiebre, tos
en accesos con expectoracin herrumbrosa. TA 150/80, FC:
125x, FR: 28x, temp: 37.9 C y saturacin de oxgeno de 89%.
En la exploracin fsica se detecta presencia de estertores
infraescapulares derechos, con disminucin de ruidos respiratorios ipsilaterales. Segn el protocolo de estudio en paciente con patologa pulmonar, cul es el estudio de imagen
de primera eleccin?
A.
B.
C.
D.
CASO CLNICO 2
Mujer de 70 aos de edad con antecedente de tabaquismo por
ms de 50 aos, durante los cuales fum ms de 20 cigarrillos al da, presenta tos en accesos con presencia de hemoptoicos, disnea progresiva y dolor pleurtico intenso. Acude
a consulta por persistencia de los sntomas. Tiene radiografa de trax con presencia de derrame pleural derecho. TA
120/70, FC 19x, temp. 36.5 C, FC 87x. En la exploracin fsica
se detecta sndrome de derrame pleural derecho. Se observa
caquctica. De acuerdo con la descripcin anterior, cul es el
siguiente estudio de imagen para continuar con el protocolo
de estudio?
A. Repetir la radiografa de trax para corroborar el movimiento del derrame.
B. Resonancia magntica para determinar la extensin de la
enfermedad.
C. Ultrasonido torcico para realizar toracocentesis.
D. Tomografa computarizada de trax para determinar extensin del derrame y estructuras adyacentes.
CASO CLNICO 3
Hombre de 58 aos de edad con enfermedad pulmonar obstructica crnica (EPOC) avanzada consulta por presentar tos
productiva diaria con esputo blanquecino o amarillento, disnea tras subir un piso de escaleras y una prdida reciente de
cuatro a cinco kilogramos de peso, sin reduccin del apetito.
El paciente dej de fumar hace cuatro aos. En la exploracin
fsica presenta una diminucin global del murmullo vesicular
a la auscultacin pulmonar. La saturacin al medio ambiente
es de 87%. La radiografa de trax muestra una hiperinsuflacin pulmonar sin infiltrados pulmonares ni anomalas en
la silueta cardiaca. La espirometra que presenta tiene FEV1
de 39% y FVC de 78%. Cul de los siguientes tratamientos
puede prolongar la vida de este paciente?
A.
B.
C.
D.
Salbutamol.
Bromuro de ipatropio.
Teofilina.
Oxgeno suplementario.
CASO CLNICO 4
Hombre de 60 aos de edad con diagnstico de EPOC GOLD
IV en tratamiento acude al servicio de urgencias por presentar disnea en los ltimos dos das. Tiene antecedente de tabaquismo con 90 paquetes por ao (dej de fumar hace seis
meses) y disnea de esfuerzo al caminar una cuadra y media.
Tiene prescrito oxgeno suplementario y triple esquema de
broncodilatadores. Su espirometra muestra FEV1 de 40% y
relacin FEV1/FVC de 50%. Ha presentado tos en accesos con
expectoracin herrumbrosa.
Los estudios de laboratorio arrojan leucocitos de 16000,
creatinina srica 1.1 mg/dL, gasometra arterial con PaO2 de
54 mm Hg, PCO2 de 56 mm Hg y pH de 7.29. La radiografa de
trax no muestra infiltrados pulmonares. A pesar del tratamiento con salbutamol/ipatropio en nebulizacin, el paciente
contina con disnea. Cul de estas estrategias es la mejor
para el manejo de este paciente?
A. Aumentar la concentracin de oxgeno y continuar con el
mismo tratamiento.
B. Comenzar con ventilacin no invasiva con presin positiva y antibiticos.
C. Comenzar con ventilacin mecnica invasiva.
D. Iniciar antibiticos de amplio espectro de manera intravenosa.
CASO CLNICO 5
Hombre de 25 aos de edad acude a consulta por presentar episodios de disnea de reposo en los ltimos tres meses.
Los episodios suelen ocurrir tres veces por semana y se
acompaan de tos. Estos sntomas suelen ocurrir por la noche. Tuvo asma en la infancia que se resolvi. Presenta una
temperatura de 36.5 C, FC 85x, FR 14x, TA 125/75 mmHg.
El nico dato patolgico de la exploracin es la presencia de
sibilancias sin crepitantes. La radiografa de trax es normal.
La espirometra muestra FEV1 de 78% y relacin FEV1/FVC
de 93%. La mejora tras broncodilatador es de 17% (430 mL).
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casos clnicos
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Salbutamol.
Salbutamol y agonista beta de accin prolongada.
Agonista beta de larga duracin.
Salbutamol y dosis bajas de corticoides inhalados.
CASO CLNICO 6
Hombre de 34 aos de edad acude a urgencias por presentar
disnea progresiva, dificultad para hablar o habla entrecortada,
sibilancias aisladas, con saturacin de oxgeno de 84%, por lo
que ingresa a unidad de cuidados intensivos con tratamiento
agresivo y monitoreo con esputo verdoso. Su historial incluye
asma, hipertensin, colecistectoma y glaucoma. La radiografa de trax slo muestra hiperinsuflacin. Se inicia tratamiento con salbutamol, ipratropio y metilprednisolona 125
mg intravenosa, as como oxgeno suplementario a 2 litros
por minuto. EF: TA 140/80, FC 100x, FR 34x, temperatura
37.5 C, con disminucin de ruidos respiratorios de manera
bilateral. Cul de los siguientes frmacos es el ms adecuado
en el manejo de este paciente?
A.
B.
C.
D.
CASO CLNICO 7
Hombre de 68 aos de edad sufre disnea progresiva y tos en
accesos con expectoracin blanquecina desde hace dos aos.
Refiere aumento de la disnea y poca tolerancia al ejercicio
en los ltimos dos meses. Dice que no tolera caminar una
cuadra, as como accesos de tos hasta presentar vmito. TA
100/60, FC 78x. FR 28x. Saturacin al aire ambiente de 89%
con presencia de estertores crepitantes finos infraescapulares bilaterales. Tiene espirometra con FVC de 59% y relacin
FEV1/FVC de 100. Una muestra de sangre arterial presenta
PCO2 de 49 mm Hg y PO2 de 51 mm Hg con el paciente respirando al aire ambiente. Cul es el protocolo de estudio y
tratamiento para este paciente?
A. Oxigenoterapia suplementaria y teofilina.
B. Oxigenoterapia, esteroides sistmicos, broncodilatadores
y tomografa de trax de alta resolucin.
C. Oxigenoterapia, esteroides sistmicos y broncodilatadores.
D. Oxigenoterapia paliativa.
CASO CLNICO 8
Mujer de 55 aos de edad con diagnstico de artritis reumatoide de 12 aos de evolucin, bien controlada con me-
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CASO CLNICO 9
Hombre de 60 aos de edad, trabajador del ladrillo y concreto desde la infancia, acude a consulta por presentar disnea
y accesos de tos que le impiden trabajar. No tiene antecedentes de enfermedades cardiacas ni pulmonares, pero hace
seis meses tuvo sensacin de tirantez en el trax, sibilancias y
tos autolimitadas que comenzaban algunas horas despus de
terminar su trabajo. Se tom un par de das libres sin mostrar
mucha mejora. En la exploracin fsica presenta taquipnea y
ruidos crepitantes al inicio de la inspiracin. La radiografa de
trax muestra opacidades reticulares bilaterales con predominio en lbulos superiores. La espirometra muestra una relacin FEV1/FVC de 45%, FEV1 de 35% y FVC de 90%. Cul es la
causa ms probable de los sntomas que presenta el paciente?
A.
B.
C.
D.
CASO CLNICO 10
Mujer de 55 aos de edad acude por presentar tos en accesos
y disnea al caminar media cuadra desde hace un ao, aunque
menciona que se recupera con rapidez y que no le impide realizar sus actividades cotidianas en casa. Tiene el antecedente
de haber trabajado desde nia en una fbrica de textiles con
su familia. Refiere que aprendi todas las formas de realizar
prendas. Acude por presentar aumento de la disnea y la tos.
No tiene expectoracin y, cuando la presenta, es hialina. Su
radiografa muestra opacidades reticulonodulares generaliza-
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das con predominio en lbulos superiores. Resultados normales de laboratorio, gasometra con PO2 60 mm Hg. Cul es la
causa de los sntomas de la paciente?
Antracosis.
Beriliosis.
Asbestosis.
Bisinosis.
A.
B.
C.
D.
CASO CLNICO 11
Mujer de 35 aos de edad con diagnstico de asma desde la
adolescencia y antecedentes de descontrol intermitente, a pesar del tratamiento con esteroides, acude a consulta por persistir con sibilancias y expectoracin marrn, as como disnea
progresiva hasta en reposo, febrcula y en ocasiones con hemoptoicos. Por lo anterior se solicitan anlisis de laboratorio
de control: eosinofilia e IgE de 1500/mm3 y prueba positiva
para Aspergilus funmigatus. EF: Sat 89%, TA 120/70, FC 115x,
FR 26x. Ruidos respiratorios con presencia de sibilancias generalizadas. La radiografa de trax muestra presencia de dilataciones bronquiales, sobre todo en lbulo medio. De acuerdo
con el cuadro clnico, cul sera la etiologa ms probable?
A.
B.
C.
D.
E.
CASO CLNICO 12
Mujer de 50 aos de edad acude a consulta por presentar
asma, febrcula, astenia de dos meses de evolucin e infiltrados
en la radiografa de trax, que son bilaterales, de tipo alveolar
y se documentan en la tomografa como situados de forma
perifrica (vase Figura 2-7-1). Las nicas alteraciones de laboratorio son una cifra de 15% de eosinfilos. El diagnstico
ms probable es:
A.
B.
C.
D.
E.
Granulomatosis de Wegener.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Neumona eosinoflica crnica.
Sndrome de Loeffler.
Panarteritis nodosa.
Sarcoidosis.
Metstasis pulmonares.
Granulomatosis de Wegener.
Hemosiderosis pulmonar idioptica.
Granulomatosis de Churg-Strauss.
CASO CLNICO 14
CASO CLNICO 13
Mujer de 35 aos de edad acude a consulta por presentar
dolor en macizo facial y expectoracin sanguinolenta desde
hace una semana. Cuenta con antecedente de congestin
nasal por cuatro aos con mltiples tratamientos y epistaxis intermitente. Comenta que desde hace dos semanas tiene disnea progresiva, tos sin expectoracin y dolor torcico
progresivo. EF: sibilancias generalizadas infraescapulares bi-
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A.
B.
C.
D.
E.
Tuberculosis pulmonar.
Alveolitis alrgica extrnseca.
Sarcoidosis estadio I.
Sarcoidosis estadio IV.
Linfoma pulmonar.
CASO CLNICO 15
Mujer de 52 aos de edad acude a consulta por historia de un
ao de evolucin con disnea progresiva de esfuerzo. Refiere
asfixiarse al subir escaleras y al vestirse. Es fumadora y tiene
una larga historia de hipertensin arterial. En la exploracin
fsica presenta ingurgitacin yugular, un aumento del componente pulmonar del segundo ruido y edema moderado de
las extremidades inferiores. La biometra hemtica, la funcin
renal, los electrolitos sricos y las pruebas de funcin heptica son normales. Dmero D discretamente por encima de
sus valores normales. Los anticuerpos antinucleares, el factor
reumatoide, VIH y anti Scl-70 son negativos. La radiografa
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Mujer de 62 aos de edad con antecedente de ser hipertensa de larga evolucin e insuficiencia renal leve acude por
presentar disnea sbita con aumento de volumen en pierna
derecha. Presenta hipoxemia de 55 mm Hg, hipocapnia de
24 mm Hg y taquicardia sinusal a 115x en el electrocardiograma. Las plaquetas y la coagulacin estn dentro de los lmites
de referencia. El dmero D es de 981 ng/mL y la creatinina es
de 3.5 g/dL. Cul es el paso a seguir ms adecuado en este
momento?
A. Solicitar TC helicoidal e iniciar heparina sdica a 1000 cc/h.
B. Iniciar anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular en dosis de 1 mg/kg.
C. Administrar 5000 UI de heparina sdica y solicitar gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin.
D. Solicitar arteriografa pulmonar y administrar 5000 UI de
heparina sdica.
CASO CLNICO 17
Mujer de 35 aos de edad, mdico urgencilogo de profesin,
tiene antecedentes de trabajar ms de 12 horas de pie por su
profesin; exfumadora de un ao de evolucin: fumaba ms
de dos cajetillas a la semana. Refiere que durante la maana
al despertar presenta disnea de inicio sbito con dolor torcico. Lleva dos semanas trabajando tres turnos; tiene dos hijos
de uno y cuatro aos, respectivamente. Est en tratamiento
con anticonceptivos orales. En la exploracin fsica se aprecia TA de 110/65, FC 125x, taquipnea leve y cardiopulmonar
normal. El electrocardiograma muestra taquicardia sinusal y
una radiografa de trax arroja resultados normales. Se realiza una angioTC cuyo resultado puede verse en la Figura 2-10-1.
Cul es el diagnstico ms probable?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
CASO CLNICO 16
CASO CLNICO 18
Hombre de 35 aos de edad acude a consulta por presentar
dolor pleurtico, disnea progresiva, tos con expectoracin herrumbrosa y fiebre de 38 oC; refiere que tuvo una infeccin de
vas areas superiores hace dos semanas que se autolimit
y slo persisti la tos. Trabaja como ayudante de panadero
ms de 15 horas al da frente al horno. En la exploracin fsica se detecta TA 100/60, FC 100x, temperatura 38 C y FR
26x. Mucosa oral seca, con ausencia de ruidos respiratorios
infraescapulares derechos. Se integra sndrome de derrame
pleural derecho con estertores crepitantes subyacentes interescapulares ipsilaterales. Se tom radiografa de trax, donde se observa borramiento del ngulo costofrnico derecho,
sugestivo de derrame pleural de ms de 10 mm. Los anlisis
de laboratorio arrojan leucocitosis de 12000, 80% de neutrfilos y 15% de linfocitos, con funcin heptica normal. Por lo
anterior se decide realizar toracocentesis con el siguiente resultado: 5000 clulas con 85% neutrfilos, 15% linfocitos, 1%
macrfagos, protenas 10 g/dL con DHL 300 y glucosa de 80
g/dL, con pH pleural de 7.4. El resultado del gram es negativo,
baciloscopia negativa con citologa de lquido negativo. Cul
de los siguientes es el diagnstico ms probable?
A.
B.
C.
D.
E.
Pleuritis tuberculosa.
Cncer de pulmn.
Derrame paraneumnico.
Embolia pulmonar.
Derrame pleural benigno por asbestosis.
CASO CLNICO 19
Hombre de 55 aos de edad con antecedente de un ao con
fiebre intermitente, fatiga, accesos de tos y dolor torcico
pleurtico intenso; trabaja en la construccin y en minas y
usa proteccin con traje de material aislante por el calor en
la fbrica. Desde hace seis meses presenta dificultades para
llevar a cabo sus tareas laborales habituales. Exfumador con
IT 5.
En la exploracin fsica presenta dolor torcico con dificultad respiratoria en reposo, temperatura de 37 C, FC 99x y
FR 26x. En la radiografa de trax hay evidencia de aparente
derrame pleural derecho y opacidad que ocupa ms de la mitad del hemitrax derecho, sin desplazamiento contralateral
y lesiones redondeadas ipsilaterales (vase Figura 2-11-1). En
sangre perifrica presenta leucocitosis de 12000 con predominio linfoctico; funcin heptica con trombocitosis; TC con
Gonzlez-Parra. Manual para el Examen Nacional de Residencias Mdicas ENARM 5a Ed.
2016 Editorial Mdica Panamericana.
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CASO CLNICO 21
A.
B.
C.
D.
E.
Pleuritis tuberculosa.
Mesotelioma maligno.
Derrame paraneumnico.
Embolismo pulmonar.
Adenocarcinoma pulmonar.
CASO CLNICO 20
Hombre de 28 aos de edad acude a urgencias por presentar dolor sbito en hemitrax derecho al ir conduciendo a
su trabajo. Refiere dolor pleurtico intenso, disnea progresiva y sensacin de desvanecimiento. Refiere que comenz a
fumar hace un ao, a razn de uno o dos cigarrillos al da.
Recuerda un episodio previo seis meses atrs al jugar futbol.
En la exploracin fsica se reporta ausencia de ruidos respiratorios infraescapulares y anterior derecho. Timpanismo a la
percusin y disminucin de la transmisin de la voz. Plido,
mucosa oral seca. TA 100/60, FC 120x, temperatura 36 C y
FR de 26x, diafortico. Se ingresa y su radiografa de trax
se muestra en la Figura 2-11-2. Cul es el diagnstico ms
probable en el paciente?
A.
B.
C.
D.
E.
Hombre de 55 aos de edad que acude a consulta para valoracin preoperatoria. Semanas antes se le haba realizado
radiografa de trax con presencia de opacidad en hemitrax
derecho de 50%. Refiere antecedente de colecistectoma
abierta y cada desde su propia altura al cambiar un foco de
su casa hace dos aos. Dice estar asintomtico. En la exploracin fsica se detectan ruidos respiratorios normales, sin
sibilancias ni estertores. Signos vitales normales. La radiografa de trax se muestra en la Figura 2-13-1. No tiene antecedentes de enfermedades crnico-degenerativas. Cul de las
siguientes etiologas es la ms probable?
A.
B.
C.
D.
E.
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CASO CLNICO 22
Mujer de 45 aos de edad acude a consulta por presentar disnea de esfuerzo, tos en accesos con expectoracin mucohialina y dolor torcico intermitente. Nunca ha fumado, nunca se
ha expuesto a biomasa ni a industrias, es contadora de profesin y no tiene tabaquismo pasivo. Se le realiza radiografa
de trax que reporta derrame izquierdo masivo de 100%. Se
realiza toracocentesis diagnstica donde se documenta exudado linfoctico. Se realiza tomografa de trax y se detecta
tumoracin en lbulo superior izquierdo. De acuerdo con los
hallazgos, cul es el probable diagnstico? Vanse figuras
2-14-1 y 2-14-2.
A. Cncer pulmonar de clulas pequeas (microctico).
B. Cncer pulmonar de clulas no pequeas tipo adenocarcinoma (no microctico).
C. Cncer pulmonar de clulas no pequeas tipo epidermoide (no microctico).
D. Cncer pulmonar de clulas no pequeas tipo clulas
grandes (no microctico).
CASO CLNICO 23
Hombre de 67 aos de edad consulta por historia de tres
semanas de evolucin con tos productiva y hemoptoicos.
La radiografa de trax muestra una opacidad en el lbulo
superior derecho. Es tratado con antibiticos sin mejora y
hay persistencia de los hemoptoicos. Se le realiza TC de trax
con contraste, donde se evidencia una neumonitis posobstructiva, con ventana mediastinal y con extensin ganglionar
paratraqueal derecha. El PET (tomografa por emisin de po-
sitrones) muestra captacin de la masa y los ganglios linfticos en el espacio paratraqueal derecho. En la broncoscopia
se identifica una lesin endobronquial de 5 cm a ms de 2 cm
de la carina principal. Se le toma biopsia que reporta carcinoma de clulas escamosas. Cul de los siguientes es el primer
paso ms adecuado en el manejo del paciente?
A.
B.
C.
D.
E.
Iniciar radioterapia.
Realizar mediastinoscopia urgente.
Tratamiento quirrgico.
Repetir el PET.
Iniciar quimioterapia a la brevedad posible.
CASO CLNICO 24
Hombre de 39 aos de edad, gerente administrativo en corporativo, acude a consulta porque su radiografa de trax, como
parte de su check-up anual de la empresa, muestra ndulo
pulmonar solitario de 2.5 cm, de bordes regulares, no espiculaciones, no tabaquismo, no exposicin a biomasa. Refiere
que todos los das camina y corre en un parque aproximadamente 4 km. Est asintomtico. Por lo anterior se realiz una
tomografa de trax con contraste que no realza la lesin;
tiene calcificaciones en su interior y se delimita una figura
en forma de palomita de maz. Por las caractersticas de la
lesin, los antecedentes y los sntomas clnicos, cul es su
probable diagnstico? Vase Figura 2-14-3.
A. Tumoracin pulmonar con metstasis incipiente.
B. Masa pulmonar secundaria a cncer pulmonar de clulas
pequeas.
C. Ndulo pulmonar maligno por las caractersticas.
D. Ndulo pulmonar benigno por las caractersticas.
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CASO CLNICO 26
Mujer de 45 aos de edad, con antecedente de ser profesora
de primaria, refiere que viaj el fin de semana a ver a sus
familiares a la Ciudad de Mxico. Durante su estancia acudi a varios museos, donde recuerda que haba mucha gente
con sndrome gripal. Acude al servicio de urgencias por presentar fiebre hasta de 40 C, taquipnea, taquicardia y disnea
progresiva hasta en reposo, con presencia de sudoraciones y
cianosis generalizada. En la exploracin fsica se encuentra
con mucosa oral seca, aumento de la frecuencia respiratoria, ruidos respiratorios con presencia de estertores gruesos
infraescapulares generalizados, abdomen normal y extremidades sin edema. Gasometra arterial con pH de 7.23, pCO2
de 45, HCO3 de 19 y saturacin de 77% al aire ambiente. Su
radiografa de trax muestra opacidades bilaterales generalizadas. Con el cuadro anterior, cul es la etiologa ms probable? (Vase Figura 2-16-1.)
A.
B.
C.
D.
E.
CASO CLNICO 27
CASO CLNICO 25
Hombre de 55 aos de edad acude a consulta por presentar
demasiado sueo todo el da; es chofer y transporta legumbres de una ciudad a otra. Refiere que tiene que tomar lquidos fros con frecuencia y mojarse la cara para mantenerse
despierto. En una ocasin, por presentar exacerbacin del
sueo, golpe su camin en una banqueta y recibi un golpe
contuso en el trax sin complicaciones. Refiere cefalea matutina, con debilidad generalizada y por momentos con amnesia. Su esposa comenta que suele roncar muy fuerte y la
mayora de la noches presenta pausas respiratorias entre los
ronquidos. Tiene hipertensin arterial sistmica desde hace
10 aos con tratamiento a base de enalapril cada 12 horas.
Exploracin fsica: TA 140/80, FC 89x, FR 14, saturacin 86%,
peso 110 kg, talla 1.61 m. Mucosa oral hidratada, cianosis bucal
y digital. Ruidos respiratorios disminuidos de manera bilateral, abdomen globoso y extremidades con tinte ocre y con
edema ligero. Se le realiza polisomnografa basal con reporte
de ndice de hipopnea/apnea de 112. Cul es la etiologa ms
probable en este caso?
A.
B.
C.
D.
E.
Hombre de 21 aos de edad acude a urgencias por cuadro febril de 39 C y disnea progresiva hasta estar en reposo, acompaados de dolor articular generalizado y debilidad. Refiere
que hace una semana pas por un sendero con abundante
agua estancada y mosquitos alrededor al regresar de su trabajo. No tiene enfermedades crnico-degenerativas ni toma
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CASO CLNICO 28
Mujer de 47 aos de edad, con antecedente de tabaquismo
intenso, acude a urgencias por presentar dolor abdominal
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CAPTULO 2.1
Recuerdo anatmico y fisiolgico
(divisin de la va area)
Jos Carlos Herrera Garca
a) Etapa embrionaria: de los 26 das a las seis semanas: desarrollo de las vas areas mayores.
b) Etapa seudoglandular: de la semana 6 a la 16: desarrollo
distal hasta los bronquiolos terminales.
c) Etapa canalicular: de la semana 16 a la 28: desarrollo del
cino y su vascularizacin.
PULMONES
Derecho
Izquierdo
Se dividen en:
Superior
Superior
Medio
Inferior
Lbulos
Y a su vez en:
Inferior
Pulmones
Lbulos
Segmentos
Derecho
Izquierdo
Izquierdo
Derecho
1
10 en el pulmn
derecho y 8 en el
izquierdo
1-2
1-2
2
3
33
5
8
8
Vista anterior
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Y stos en:
4
5
9
10
10
Vista posterior
Lobulillos
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seccin 2| NEUMOLOGA
Lobulillo
ESPIRAR
INSPIRAR
Bronquiolo terminal
cino
Bronquilo
respiratorio
Saco alveolar
y alvolos
Arterias
pulmonares
Pulmn
Pulmn
Vena cava
superior
Vena
cava
inferior
Aurcula
izquierda
Ventrculo
Aurcula
izquierdo
derecha
Ventrculo
derecho
Hgado
Venas
pulmonares
izquierdas
Aorta
Arteria
heptica
Vena porta
heptica
Intestino
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Inmunoglobulina A.
La cantidad de aire en litros que entra y sale desde la atmsfera a los alvolos pulmonares.
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seccin 2| NEUMOLOGA
4000
Inspiracin
Volumen
de reserva
inspiratoria
Capacidad
inspiratoria
Volumen
corriente
3000
Capacidad Capacidad
pulmonar
vital
total
5000
Volumen pulmonar (ml)
Volumen
residual
Capacidad
residual
funcional
Espiracin
Tiempo
Bibliografa
Mason RJ et al. Murray & Nadels textbook of respiratory medicine. 5th
ed. Chapter 1, pp. 3-25; Chapter 2, pp. 26-37; Chapter 4, pp. 53-88.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2010.
West JB. Fisiologa Respiratoria. 7 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica
Panamericana; 2005.
CAPTULO 2.2
Evaluacin clnica de la funcin respiratoria
Jos Carlos Herrera Garca
Semiologa
1. Cul es la manifestacin ms frecuente en la se
miologa respiratoria?
La tos de presentacin fcil y hmeda que termina con la expulsin de expectoracin.
4. A qu se llama hemoptisis?
En general se entiende por hemoptisis la expulsin de sangre
por la boca, precedida de tos. Este mecanismo de expulsin
implica que el sangrado procede del rbol traqueobronquial.
a) Activa:
No masiva, que va de 15 a 600 mL.
Masiva, cuando es mayor de 600 mL.
Exanguinante, cuando es mayor de 1000 mL o 150 mL/hora.
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Cuadro 2-2-1.
Sndromes pleuropulmonares
Inspeccin
Pulmonares
Palpacin
Percusin
Condensacin
Hipomovilidad
Vibraciones vocales
aumentadas
Matidez
Murmullo vesicular
abolido, estertores
crepitantes, soplo
tubrico, broncofona y
pectoriloquia fona
Atelectasia
Disminucin de los
espacios intercostales
Hipomovilidad, frmito
disminuido o ausente
Murmullo vesicular
abolido y disminucin de
la transmisin vocal en
zona afectada
Rarefaccin
Abombamiento de la caja
torcica, hipomovilidad
y tiraje supraesternal y
clavicular
Vibraciones vocales
disminuidas
Hipersonoridad global,
reduccin de la matidez
cardiaca
Cavitario
Retraccin e
hipomovilidad
Vibraciones aumentadas
Sonoridad disminuida,
timpanismo que vara
en cambio de posicin
Murmullo vesicular
abolido, soplo
tubocavitario,
cavitario o anfrico,
estertores cavernosos,
pectoriloquia
Derrame
pleural
Abombamiento del
hemitrax afectado,
desviacin del esternn
al lado opuesto,
hipomovilidad
Vibraciones vocales
abolidas o disminuidas
Matidez intensa en
declive y timpanismo
por encima del derrame
Murmullo vesicular
abolido, soplo pleural
Neumotrax
Abombamiento torcico
a hipomovilidad
Vibraciones vocales
abolidas
Sonoridad timpnica
Murmullo vesicular
abolido, sndrome
anforometlico
Pleuritis seca
Normal
Normal
Normal
Paquipleuritis
Normal
Vibraciones disminuidas
o abolidas
Submatidez o matidez
Murmullo vesicular
dbil, se puede presentar
frote o crepitacin
subpleural
Pleurales
b) Inactiva:
Reciente, cuando es > 48 horas pero < 7 das.
No reciente, cuando es > 7 das.
112 |
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Auscultacin
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seccin 2| NEUMOLOGA
Gasometra arterial
10. Cules son las indicaciones y contraindicaciones
de la gasometra arterial?
Permite la evaluacin de gases en la sangre para determinar el
estado de oxigenacin, los parmetros metablicos y el equilibrio acidobsico. Est indicada en todo trastorno respiratorio que involucre la oxigenacin. Est contraindicada cuando
existen defectos de coagulacin, compromiso circulatorio de
la extremidad y colaterales inadecuadas a la prueba de Allen;
tambin cuando existe infeccin local o hematoma en el sitio
de puncin.
Al calcular la PAO puede evaluarse la diferencia alvolo-arterial de O2. Con el empleo de la diferencia alvolo-arterial,
la PaO2, la PaCO2 y la respuesta a la administracin de O2 al
100% se puede diferenciar entre los mecanismos bsicos de
hipoxemia.
Espirometra
20. Qu es una espirometra?
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Alteracin primaria
pH
Alteracin compensatoria
EB
Acidosis metablica
HCO3
pCO2
Disminuido
Acidosis respiratoria
pCO2
HCO3
Aumentado
Alcalosis metablica
HCO3
pCO2
Aumentado
Alcalosis respiratoria
pCO2
HCO3
Disminuido
Normal
Hipoxemia
Valorar otros
diagnsticos
Radiografa de trax
Derrame pleural
Fractura costal
Neumotrax
Sin infiltrados
Con infiltrados
Espirometra
Con obstruccin
Sin obstruccin
Difusos
Localizados
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Asma bronquial
Tromboembolismo pulmonar
Fstula arteriovenosa
Hipertensin arterial pulmonar
Edema pulmonar
Neumona
Neumopatas intersticiales
Sndrome de hemorragia alveolar
Neumona
Atelectasia
Infarto pulmonar
Neoplasias pulmonares
Fstula arteriovenosa
Tuberculosis
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d) Cociente entre el volumen espiratorio forzado en un segundo y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC).
Es el mximo volumen de aire exhalado despus de una inspiracin mxima; se expresa en litros.
seccin 2| NEUMOLOGA
Volumen de aire exhalado en el primer segundo de la capacidad vital forzada; expresada en litros (volumen espiratorio
forzado en el primer segundo).
24. Qu es FEV1/FVC?
Cociente de la relacin FEV1/FVC, expresada en porcentaje.
31. Qu es un aerosol?
32. Qu es un nebulizador?
Es un dispositivo que convierte un lquido en gotas de aerosol, adecuado para la inhalacin de un paciente, en partculas
de 5 a 20 micras.
FEF 50%
0 50 100
CAPACIDAD VITAL
Patrones: Normal
FEF 50%
FEF 75%
FEF 75%
Inspiracin
VOLUMEN
Espiracin
FEF 50%
VOLUMEN
FEF 50%
0 50 100
CAPACIDAD VITAL
Obstructivo
Inspiracin
FEF 50%
FEF 75%
Inspiracin
FEF 25%
FEF 25%
Espiracin
Espiracin
FEF 25%
FLUJO (litros/s)
FEF mximo
FEF mximo
VOLUMEN
FEF 50%
0 50 100
CAPACIDAD VITAL
Restrictivo
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Cuadro 2-2-2.
Signos radiolgicos de importancia
Signo
Utilidad
Descripcin
Silueta
Afectacin extrapleural
Colapso lobar/segmentario
Broncograma areo
Es un signo inespecfico
33. Qu es un micronebulizador?
Es un dispositivo que convierte un lquido en gotas de aerosol
adecuado para la inhalacin de un paciente, en partculas de
0.5 a 5 micras.
Broncodilatadores.
Corticosteroides.
Mucolticos.
Vasodilatadores pulmonares.
Antibioticoterapia inhalada.
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Broncoscopia
38. Cul es la utilidad de la broncoscopia en la neu
mologa?
Determina la exploracin del rbol bronquial, as como la
toma de cepillado, lavado y biopsia bronquial que permita dar
un diagnstico de la patologa pulmonar. Tambin se utiliza
como procedimiento teraputico.
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seccin 2| NEUMOLOGA
Lavado bronquioloalveolar.
Drenaje de abscesos.
Trauma de trax.
Intubacin.
2
Lectura recomendada
West JB. Fisiologa Respiratoria. 7 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 2005.
CAPTULO 2.3
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Jos Carlos Herrera Garca
Definicin y epidemiologa
1. Cul es la definicin de EPOC?
Es una entidad prevenible y tratable, caracterizada por una
limitacin persistente del flujo areo; por lo general es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria exagerada de
las vas areas y del parnquima pulmonar frente a partculas
o gases nocivos.
Diagnstico, estadificacin
y tratamiento
6. Qu sntomatologa sugiere el diagnstico clnico
de EPOC?
En pacientes mayores de 35 aos con disnea, tos crnica, produccin regular de esputo, bronquitis frecuente en invierno,
sibilancias y el antecedente de factores de riesgo se puede realizar el diagnstico clnico de EPOC
La pletismografa. En un paciente con enfisema, el volumen residual y la capacidad pulmonar total se notarn
incrementados.
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CUADRO 2-3-1.
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC SEGN
EL CONSENSO GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC
OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD)
Estadios
Espirometra
Clnica
Estadio 0: en riesgo
Normal
Tos, flemas
Complicaciones
16. Cmo se define una exacerbacin del EPOC?
Es el agravamiento de los sntomas respiratorios del paciente
que sobrepasa las variaciones normales diarias y requiere un
cambio en la medicacin.
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CUADRO 2-3-2.
DOSIS Y FRECUENCIAS RECOMENDADAS
PARA LA ADMINISTRACIN DE
BRONCODILATADORES Y ESTEROIDES
INHALADOS PARA EL TRATAMIENTO
DE LA EPOC
TIPO
PRESENTACIN
(g por
inhalacin)
DOSIS MEDIA
(g)
DURACIN
ACCIN
(h)
200 g c/4-6 h
40-80 g c/6-8 h
4-6
6-8
9-12 g c/12 h
50 g c/12 h
150-300 g c/24 h
18 g c/24 h
+12
+12
+24
+24
Combinacin LABA/EI
Formoterol/
Budesonida
9/320 g c/12 h
+12
Salmeterol/
Fluticasona
50/250-500 g
c/12 h
+12
Cianosis.
FR > 25 por minuto.
Uso de msculos accesorios.
Respiracin paradjica.
FC > 110 latidos por minuto.
Arritmia.
Somnolencia.
Edema agudo pulmonar.
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seccin 2| NEUMOLOGA
Bacterias (50%)
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catharralis
Pseudomonas aeruginosa
(enfermedad avanzada)
Virus (30%)
Rinovirus
Parainfluenza
Virus sincicial respiratorio
Metapneumovirus humano
Adenovirus
Otros (20%)
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
No infecciosa (20%)
Agentes
2
Contaminacin ambiental
Exposicin a bajas temperaturas
Mala adherencia al tratamiento
Causa desconocida
Pronstico
27. Qu comorbilidades se asocian con EPOC?
Enfermedad cardiovascular: isquemia, falla cardiaca, fibrilacin auricular e hipertensin.
Osteoporosis.
Psiquitricos: ansiedad y depresin.
Pulmonares: cncer pulmonar (es la causa ms frecuente de
muerte en pacientes con EPOC moderada), bronquiectasia.
Infecciones.
Endocrinas: sndrome metablico y diabetes.
Neurolgico: alteraciones cognitivas.
Bibliografa
Asociacin Latinoamericana de Trax (ALAT). Recomendaciones para
el diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC); 2011. Disponible en http://www.alatorax.org. Edicin 1: Enero 2011. Consultado 12 de octubre de 2015.
Diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva, Mxico: Secretara de Salud; 2009. Disponible en: http://www.cenetec.
salud.gob.mx/interior/gpc.html: Consultada 12 de octubre de 2015.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy
for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (Updated
2015). Disponible en: http://www.goldcopd.org/. Consultada 12 de
octubre de 2015.
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CAPTULO 2.4
Asma
Jos Carlos Herrera Garca
Generalidades
1. Cmo se define el asma?
Trastorno inflamatorio crnico de las vas respiratorias. Las
vas respiratorias aquejadas de inflamacin crnica son hiper
reactivas cuando se exponen a diversos estmulos o factores
desencadenantes, lo cual provoca obstruccin variable y reversible del flujo areo (por broncoconstriccin, tapones de
moco y aumento de la inflamacin).
los diagnsticos diferenciales. En las pruebas de funcin respiratoria se demuestra una obstruccin reversible de las vas
respiratorias. Esta reversibilidad se define como un incremento de 12 a 15% (y 200 mL) o ms del FEV1 tras la administracin de un agonista beta-adrenrgico de corta accin o
esteroides en tabletas.
Cuadro 2-4-1.
Clasificacin de asma por gravedad
Gravedad
del asma
Funcin pulmonar
Intermitente
Persistente
leve
Persistente a
moderada
Sntomas diarios
Asma nocturna > 1 vez/semana
Uso diario de agonistas beta-2adrenrgicos
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Medicacin recomendada
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seccin 2| NEUMOLOGA
Cuadro 2-4-2.
Clasificacin de asma segn control
PARCIALMENTE controlada
(cualquier medida en
cualquier semana)
MAL controlada
Limitacin de actividades
Ninguna
Cualquiera
Sntomas nocturnos/despertares
Ninguno
Cualquiera
Necesidad de medicacin de
alivio (rescate) (agonista 2
adrenrgico de accin corta)
FEV1
PEF
Cuestionarios validados de
sntomas
ACT
ACQ
20 0.75
16-19 1.5
15 no aplicable
Exacerbaciones
Ninguna
1/ao
1 en cualquier semana
Si 3 caractersticas de asma
parcialmente controlada
Funcin pulmonar
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo; ACT: test de control del asma; ACQ: cuestionario de control
del asma.
En el paso 2.
En el paso 5.
Tratamiento
Que el paciente tiene asma inducida por el ejercicio. El diagnstico se hace con una prueba teraputica positiva con
salbutamol.
Budesonida.
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CUADRO 2-4-3.
Pasos en el tratamiento del asma
Asma intermitente
Paso 1
Agonista 2
de accin corta
PRN
Paso 2
Corticosteroide
inhalado (CSI)
Dosis baja (A)
Alternativa
Montelukast (A)
Paso 4
De eleccin
CSI dosis media
+ LABA* (D)
Paso 3
De eleccin
Corticosteroide
inhalado (CSI)
dosis media
Alternativa
CSI dosis baja
+ montelukast (D)
o CSI dosis baja
+ LABA* (D)
Paso 5
De eleccin
CSI dosis media
+ LASA* (D) o
montelukast (D)
En caso de no
controlarse con lo
anterior, revalorar
por el especialista
Alternativa
CSI dosis media
+ montelukast (D)
Considerar un ciclo
corto de esteroides Corticosteroides
orales (D)
sistmicos
Uso de terapia
anti-IgE
(Omalizumab)
Uso de Tiotropio
Paso arriba si es
necesario (primero
revisar apego, tcnica
del inhalador y control
ambiental y diagnstico
diferencial)
Valorar
control
Paso abajo si es posible
(y el asma est bien
controlada por al menos
tres meses)
CUADRO 2-4-4.
SEVERIDAD DE LAS CRISIS AGUDAS DEL ASMA BRONQUIAL
Aspectos
Crisis leve
Crisis moderada
Crisis severa
Fallo pulmonar
Disnea
Caminando
Hablando
Descansando
En reposo total
Posicin
Puede acostarse
Prefiere sentarse
Encorvado adelante
Yace en el lecho
Hablar
Oraciones
Frases
Palabras
No le es posible
Alerta
Usualmente agitado
Usualmente agitado
Sueo, confuso
Frecuencia respiratoria
Aumentada
Aumentada
Lenta
Msculos accesorios
Usualmente no
Usualmente
Usualmente
Paradoja trax/abdomen
Sibilancia
Moderada (espiracin)
Fuerte (sonido)
Usualmente fuerte
Ausencia
Pulso central
< 100/min
De 100 a 120/min
> 120/min
Bradicardia
Pulso paradjico
Ausente < 10 mm Hg
10 a 25 mm Hg
Frecuente presente
> 70 a 80%
De 50 a 70% aproximadamente
No es posible realizar
Normal
< 60 mm Hg
PaCO2
< 45 mm Hg
< 45 mm Hg
> 45 mm Hg
> 45 mm Hg
Saturacin de O2
> 95%
De 91 a 95%
< 90%
< 90%
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Crisis asmtica
Bibliografa
seccin 2| NEUMOLOGA
CAPTULO 2.5
Enfermedades pulmonares intersticiales
Jos Carlos Herrera Garca
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D
C
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seccin 2| NEUMOLOGA
Denominacin clnica
La linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad pulmonar poco frecuente y de causa desconocida que por lo
general afecta a mujeres en edad frtil. Su caracterstica morfolgica es una proliferacin desordenada de clulas de msculo liso que forman quistes o bullas, mismas que destruyen el
tejido pulmonar sano de manera progresiva.
Neumona intersticial no
especfica
Bronquiolitis respiratoria
Bronquiolitis respiratoria /
Enfermedad pulmonar intersticial
Neumona intersticial
descamativa
Neumona organizada
Neumona intersticial
linfoctica
Bibliografa
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