Catedra de Otorrino 2011 (Copia en Conflicto de Tommy Ojukwu 2013-09-23)

Otorrinolaringologia
Dra. Katiuska Santana
Clase 1
09/03/11
Examen fsico y acercamiento al paciente
La otorrinolaringologa tiene que ver con todas las patologas relacionadas, desde lo que es la
clavcula hacia arriba, sin el cerebro ni los ojos.
Es muy importante al llegar con el paciente, presentarse, sentar confianza, y en algunos lugares
uno se sienta a explicarle al paciente lo que se le va a realizar. Se debe realizar la historia clnica
a cabalidad, preguntando sobre los antecedentes del paciente y los hbitos, Ej: si fuma, pues
muchas de las neoplasias que tienen que ver con nosotros, guardan relacin con el cigarrillo.
Entonces siempre, igual que en todo, se hace la palpacin, endoscopia, rinoscopia, otoscopia,
laringoscopia, todo lo que es la evaluacin de ese paciente.
En el examen fsico generalmente comenzamos con lo que es el odo, nariz, boca, laringe y
cuello. Generalmente seguimos ese esquema cuando el paciente es nuevo, pero en un paciente
que conocemos pues por lo general vamos al lugar afectado.
Odo
Cuando estamos examinando el odo debemos observar si hay salida de secreciones, edema
detrs de la oreja. En la oreja nosotros siempre evaluamos un ngulo normal de 30. Cuando el
paciente tiene alguna patologa ya sea edema, inflamacin o alguna masa detrs de la oreja, esta
tiende a elevarse. Tambin debemos ver si la piel detrs de la oreja esta hipermica, tumefacta, si
hay salida de secreciones, pues a veces hay patologas del odo que se ubican en la piel y cuentan
con salida de secreciones.
Tambin delante de la oreja debemos ver cualquier tumefaccin que pueda haber delante o
encima de ella. Al momento de hacer la otoscopia, lo ideal es que el odo este limpio, si hay
tapones de cerumen hay que quitarlos.
Los hisopos realmente se hicieron para colocar medicamentos tpicos en los ojos y limpiar la
nariz de los nios. El odo no se debe limpiar, pues el cerumen sirve para humectar, captar y
proteger. Se mal usa en los odos, pues mientras ms se limpia ms se adentra el cerumen. Se
puede limpiar el pabelln y el odo tiene cilios en el 1/3 externo de la porcin cartilaginosa del
conducto que son los que van a ayudar a barrer ese cerumen porque en ese justo lugar aparte de
los cilios estn las glndulas ceruminosas.
Es muy importante tomar el otoscopio con la mano del mismo lado del odo que vamos a
chequear, para el odo derecho la mano derecha y para el izquierdo la izquierda. Cuando
introducimos el otoscopio, miramos la parte que est ms prxima y la parte que se va a
chequear con el especulo del odo, retrayendo el pabelln auricular hacia atrs y hacia arriba en
los mayores de 9 aos, y hacia atrs y hacia abajo los menores de 9 aos. El conducto tiene una
curvatura fisiolgica (S itlica) y en los nios, obviamente el conducto no alcanza el tamao
adulto, lo que suceder despus de los 9 aos.
1
Alexander Casanova, Patricia Aquino
Trimestre Febrero-Abril 2011
Es imprescindible ver la membrana timpnica. Otra manera de chequear el odo es con una
lmpara frontal, un especulo y un microscopio.
Pabelln auricular, conducto auditivo interno, la membrana timpnica, la cajilla de huesecillos
frente a la caja del tmpano, los conductos semicirculares, la cclea, nervio vestibular, nervio
coclear. La membrana del tmpano es ovalada, la parte superior el hueso del tmpano no est
totalmente cerrado. La membrana timpnica tiene dos porciones, una pars flcida y una pars
tensa; la pars flcida se encuentra por encima de la apfisis corta del martillo. La pars flcida
resalta la capa central que es fibrosa. La parte que est debajo de esa apfisis corta se llama pars
tensa y esta si tiene las tres capas de la membrana timpnica. Para estudiar la membrana
timpnica es importante dividirla en 4 cuadrantes y eso nos ayuda a identificar los lugares donde
hay una lesin.
Ejemplo: una lesin en el cuadrante posterosuperior que es donde estn los huesecillos del odo
medio, lo ms que podemos pensar es diseccin de la cadena oscicular que produce hipoacusia.
En el cuadrante anteroinferior que el paciente tenga una perforacin timpnica completa hay una
probabilidad de que si nosotros corregimos esa perforacin el paciente pueda tener una
recurrencia de la perforacin.
Para saber donde se colocaran las lneas de los cuadrantes, vamos a pasar una lnea oblicua a lo
largo del mango del martillo y otra lnea que pasa perpendicular, pero sobre el ombligo de la
membrana (umbo) y que coincide con la parte final del martillo. Para saber cundo es izquierdo
o derecho, la apfisis corta lo dirige.
La parte anterior de la membrana vamos a encontrar una luz (cono luminoso), no es ms que la
impresin que deja la retina del observador sobre la membrana timpnica. Se supone que la
persona que tiene eso, tiene un tmpano normal.
Para evaluar la funcin auditiva usamos los diapasones, donde los ms usados son el de 256 y el
536. Dentro de las pruebas ms sencillas se encuentran la de Rinner y Weber. Los diapasones
son instrumentos de metal que tienen 2 extensiones, siempre se deben agarrar por la base, sino no
va a vibrar, dejndolo en una superficie sea, como el codo, la patela, o tambin una mesa de
madera. Se hace un toquecito suave, dejndolo caer y luego que lo ponemos a vibrar para hacer
el test de Weber colocamos el diapasn en un lugar del centro de la cabeza, puede ser el vertex,
la frente, los dientes incisivos mediales superiores, luego se le pregunta al paciente hacia donde
se le dirige el sonido, si el paciente dice que lo siente en el centro o igual en ambos odos,
decimos que es una prueba indiferente. Esto lo vamos a ver en un paciente con audicin normal o
con una hipoacusia igual en ambos odos.
Y la prueba de Rinner se realiza, poniendo a vibrar el diapasn, lo colocamos primero en la
mastoides, le preguntamos si lo escucha y si lo escucha que nos informe cuando deje de
escuchar. En ese momento lo colocamos a 2cm del conducto auditivo externo y le preguntamos
si lo escucha, ms o menos. Para los que lo escuchan ms, el paciente puede tener una hipoacusia
neurosensorial o estar normal y si lo oye menos una hipoacusia conductiva.
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Nariz
Para la evaluacin de fosas nasales, igual, inspeccionamos, saber si hay deformidad, lesiones en
piel, salida de secreciones, abultamiento, asimetra.
Vamos a usar el especulo nasal para hacer la rinoscopia serial y si queremos ver la parte
posterior de la nariz, hacemos una rinoscopia posterior. Los pelos de la nariz se llaman vibrisas.
El especulo lo introducimos cerrado y lo sacamos abierto. Siempre dejamos el dedo ndice sobre
el ala nasal, para que al paciente no le moleste.
Rinoscopia anterior con especulo nasal: encontramos que lateralmente tenemos el cornete
inferior en algunos casos si el cornete no est hipertrfico logramos ver el cornete medio y en el
medio separando ambas fosas nasales, el tabique nasal. Cuando hacemos una rinoscopia anterior
introducimos el aparato flexible o rgido llegamos a la parte posterior de la nariz (coanas), detrs
de las coanas esta la mucosa de la nasofaringe que en algunos casos se hipertrofia, en los nios
pensamos en adenoides y en los adultos, pensamos en tumor.
Boca
Inspeccionamos todo alrededor de la boca, que no haya desviacin de la comisura, salida de
secreciones, lesiones alrededor. Para la parte interna de la boca vamos a usar el depresor lingual.
Dentro del examen de la cavidad oral esta lo que es la evaluacin del nervio facial, por lo de la
desviacin de la comisura y el nervio hipogloso, que tiene que ver con los movimientos de la
lengua.
Cuando revisamos la boca lo primero que revisamos no son las amgdalas contrario a lo que se
piensa, si el paciente tiene alguna infeccin dental en la arcada superior ese paciente puede
desarrollar secundariamente una sinusitis, y entonces si lo abarcaramos. Por lo tanto, cuando
vamos a evaluar la boca siempre debemos de ver todo lo que es la mucosa oral, ambas arcadas
dentales superior e inferior, derecha e izquierda, debajo de la lengua, y luego la lengua, tanto los
bordes laterales como su porcin central y distal. Luego nos vamos a las amgdalas, paladar
blando, la pared posterior de la faringe.
En los nios se puede ver hasta la epiglotis, pues tienen la laringe un poco ms alta. Para la
inspeccin de la laringe lo podemos hacer de forma directa o indirecta. La forma directa sera
usando un espejo y la indirecta seria en ciruga o usando un aparato de metal. Usamos los espejos
frontales y larngeos, lmpara frontal. Otra manera es usando un fibrolaringoscopio flexible, o un
epilaringoscopio que sera ms invasivo.
Cuando introducimos el espejito, lo que vamos a ver es la imagen que se refleja en el espejo. En
la imagen podemos ver que lo que esta posterior es anterior y lo anterior, posterior.
Todo paciente que tenga una disfona de 15 das o ms debe de hacrsele una laringoscopia sea
indirecta o directa.
Cuando hacemos una laringoscopia, veremos base de lengua, la vallcula, la epiglotis, senos
piriformes, las vainas ventriculares, la glotis, subglotis y trquea. Las personas que trabajan con
la voz, pueden tener lesiones a nivel de las cuerdas vocales.
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Cuello
Inspeccin, simetra del cuello, salida de secrecin, abultamientos, cambios de coloracin en la
piel. Para evaluarla usamos la palpacin y dividimos el cuello en zonas. Zona 1 es la regin
submaxilar, zona 2, 3, 4 es el rea delante del trayecto de la vena yugular interna que cruza por
delante del msculo ECM, zona 5 es detrs del ECM, zona 6 regin anterior del cuello. Siempre
vamos en este orden, buscando ganglios, masas. Dependiendo del lugar donde este, podemos
saber su origen. Por ejemplo: una lesin en la regin preauricular eso puede venir de cuero
cabelludo, de la partida. Si la vemos en zona 5, puede venir de la orofaringe, de la nasofaringe.
Si lo vemos supraclavicular puede ser genitourinario, gastrointestinal. La zona 2 bsicamente
cavidad oral, y zona 3, laringe, lengua, exofaringe. En la zona 4, trquea, tiroides, laringe.
Podemos palpar al paciente de frente o por detrs. Debemos realizar tambin el examen de pares
craneales.
Clase 2
16/03/11
Anatoma, Embriologa y Fisiologa del Aparato Vestbulococlear
El rgano vestbulococlear est dividido en las siguientes partes:
Odo externo: recoge los sonidos
Odo medio: conduce los sonidos del externo al interno
Odo interno: convierte las ondas sonoras en impulsos nerviosos y registra los cambios de
equilibrio.
Los 3 componentes van a generarse de las capas germinativas. Cada uno se genera de una capa
diferente, que ms adelante veremos.
Tenemos que el odo externo su funcin es recoger los sonidos, y enviar estos sonidos por una
resonancia, que es por el conducto auditivo externo, hasta lo que es la membrana timpnica. Y ya
en el odo medio se va a enviar estos sonidos a lo que es el odio interno, pasando por una onda
elctrica entonces a un rea especfica del cerebro donde se identifican y codifican para
interpretarlos.
Odo Externo
Constituido por:
Pabelln auricular, est constituido por varias depresiones, donde vamos a encontrar el
hlix, que la depresin ms grande, por delante est el antihlix que se abre en 2, dejando
una depresin llamada fosa triangular, tenemos el trago, el antitrago, la concha, la raz del
hlix y el lbulo, que es la nica parte del pabelln auricular que no tiene cartlago y est
formada por tejido adiposo y areolar bastante resistente, que para lo nico que sirve es
para colocarse un arete.
Ya en el fondo de la concha se abre lo que es el conducto auditivo externo. La concha se
divide en dos partes, una concha cimba que se encuentra por encima de la pared, una en
la parte media que es la concha cavum y una en la parte inferior denominada intertrago.
Conducto auditivo externo
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Capa externa de la MT(capa epitelial de la membrana timpnica)
Pabelln Auricular
Este inicia su formacin a la 5ta semana de vida intrauterina a partir de seis relieves
mesodrmicos (tubrculos de Hiss) derivados del 1 y 2 arco branquial (los tres primeros, del
primer arco branquial y los tres ltimos del 2 arco branquial. Completa su desarrollo a la 28va
semana. Hacindose adulto hasta los 9 aos de edad.
6ta semana: condensacin del meso del 1-2do arco.

6 montculos o Hiss
1er arco:
o 1er M: trago
o 2do M: raz del Hlix
o 3er M: Hlix
2do arco:
o 4to M: antihlix
o 5to M: antitrago
o 6to M: lbulo y parte inferior del Hlix
Dato importante: saben que estructura se deriva de cada arco branquial?

1. Del primer arco branquial derivan: las estructuras que tienen que ver con la rama
mandibular del nervio trigmino, cualquier alteracin a nivel de estas estructuras,
entonces te da una idea de que estructura derivada del primer arco branquial est afectada
y tiene que ver con la rama mandibular del trigmino. Y ah podemos encontrar que est
asociado a la formacin de la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque.
2. Del segundo arco estn: todas las estructuras que derivan del nervio facial y aqu vamos a
encontrar, si nos vamos a lo que son los huesecillos, est la platina del estribo, el estribo
y parte del yunque.
1er surco ectodrmico / la concha en:
o Med: cavum
o Sup: cimba
o Inf: intertrago
Este pabelln est constituido por tejido fibrocartilaginoso y piel, a nivel de su implantacin en
el crneo deja un ngulo de unos 30 grados (y que si tenemos ese ngulo ms amplio de ah
debamos de pensar de una masa ocupante de espacio, una neoplasia, o poda ser edema y
entonces ese px debera evaluarse). Hay variantes normales, que son aquellas personas con orejas
de Dumbo y es totalmente normal. En su cara externa se describen una serie de irregularidades y
depresiones las cuales se denominan:
1. Hlix
2. Antihlix
3. Trago
5
4.
5.
6.
7.
8.
Antitrago
Fosa triangular
Canal del hlix o escofa
Concha
Lbulo
Inervacin
El odio externo esta inervado por lo que es el nervio vago, la rama mandibular del trigmino,
rama c2 y c3 del plexo cervical, y por el facial (la rama sensitiva del facial que da al pabelln
auricular).
Aurculas o Pina
Inervacin:
C3: nervio auricular >
C2: occipital <
V3: aurculo-temporal
VII
X
Canal Auditivo Externo
Este comienza su desarrollo a la 8va semana por una invaginacin del ectodermo que va a
derivar de la primera hendidura branquial, del primer surco farngeo hacia el odio medio, ya a la
28va semana de vida intrauterina se completa su formacin. Al momento del nacimiento est
formado pero no osificado ni con su tamao normal, esto lo hace a los 3 y 9 aos
respectivamente.
Alcanzaba un tamao normal a los 3 aos y a los 9 tendra ya un tamao de una persona adulta.
Al momento del nacimiento no est formado y se osifica a los 3 aos y a los 9 aos toma forma
adulta.
Mide 25-30mm. Mide unos 25mm en el nio hacindose un poco ms largo en el adulto, donde
puede llegar a medir unos 30-33mm, en algunos incluso un poco ms largo, dgase unos 35mm.
Todo esto en su parte interior porque en su parte inferior, debido a la forma que tiene la
membrana timpnica mide siempre unos 5mm ms. Este est separado del odo medio por la
membrana timpnica. Tiene una porcin anterior fibrocartilaginosa (hay unas glndulas,
denominadas glndulas ceruminosas que son las que producen el cerumen, en ese mismo lugar
estn los folculos pilosos. En ese lugar debera de haber siempre cerumen, que con el uso
prolongado de los hisopos, estos se ponen ms adentro y por eso vemos los tapones de cerumen y
porcin posterior sea). Est recubierto en toda su extensin por piel, la cual es muy adherente
en la porcin anterior encontrndose folculos pilosos y glndulas ceruminosa.
La direccin del conducto es en forma de S itlica. Por eso es que tenemos que elevar el pabelln
hacia atrs y hacia arriba en los adultos y en los nios hacia atrs y hacia abajo para poder
enderezar un poco el conducto y poder visualizar bien la membrana timpnica.
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Cuando se procede a hacer una otoscopia, para explorar el conducto auditivo externo siempre
hay que limpiar el conducto y adems pasar el rea donde estn los folculos pilosos para poder
ver la membrana timpnica. NO HAY UNA BUENA OTOSCOPIA SI NO EXPLORAMOS LA
MEMBRANA TIMPANICA CON TODAS SUS CARACTERISTICAS.
Este se relaciona en cara superior con la FCM (fosa craneal media), posterior con la mastoides y
anterior con la ATM (articulacin tmporo-mandibular) y la partida.
Longitud: 30-35mm
Dimetro: 8-12mm
Pared Post-Sup: 25mm
Pared Ant-Inf: 31mm
Direccin: Porciones: fibrocartilaginosa (exterior y mvil)
Relaciones anatmicas del CAE
La glndula partida, hacia anterior de la porcin cartilaginosa
La ATM (articulacin temporo-mandiblar) anterior de la porcin sea.
Hacia el piso vamos a encontrar el golfo yugularcaudal del CAE
El tico, en regin ms profunda y postero-superior del CAE, pero la parte superior de
todo el odio externo es la fosa craneal media.
La mastoides hacia atrs
Medialmente vamos a encontrar lo que es los conductos semicirculares, la ventana oval,
la ventana redonda, lo que es el estribo.
Irrigacin
Arteria auricular posterior y profunda
Arteria temporal superficial
Venas
Maxilar y yugular externa
Linfticos
G auriculares A-P-I (anteriores, posteriores e inferiores).
Inervacin Sensitiva
Trigmino (V par)
Vago (Arnold)
Fibras sensitivas del Facial (VII par)
Algunas fibras del Glosofarngeo (IX)
Odo Medio
Este est formado por las siguientes estructuras:
Caja del tmpano
Apfisis mastoidea
Trompa de Eustaquio
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Odo Medio
Origen endodrmico deriva de la 1era bolsa farngea, esta se va a ampliar y se va a ir un
extremo a formar lo que es la trompa de Eustaquio anteriormente y lateral se va a formar
el odo medio y la MT (membrana timpnica).
3era semana
Espacio / 2do arco y la faringe forma TE
Su extremidad lateral se ensancha, forma OM
V, VII, IX prximos a 1, 2 y 3 arcos
Antro timpnico 23va semana
Tejido conectivo mucoide
MT: 28va semana: escamosa (ecto), fibrosa (meso) y mucosa (endo)
Embriologa del Odo Medio
Tanto la cavidad timpnica como la TE se desarrollan a partir de la 3ra semana por una
invaginacin de la parte dorsal de la primera bolsa farngea dando a formar el receso
tubotimpnico.
La apfisis mastoides aparece al ao del nacimiento por una invaginacin del epitelio
endodrmico de la caja timpnica.
La caja del tmpano que contiene la cadena de huesecillos, la trompa de Eustaquio y el antro
mastoideo, como la parte del sistema neumtico del hueso temporal.
Caja Timpnica
Cavidad de aprox. 1.5cms labrada en la porcin petrosa del hueso temporal. En esta se describen
6 paredes:
1. Anterior: esta se relaciona con la TE y la cartida interna.
2. Posterior: apfisis mastoides.
3. Superior: FCM.
4. Inferior: vena yugular interna.
5. Medial: ventana oval, ventana redonda, VIII par craneal, promontorio.
6. Lateral: MT
Contenido del Odo Medio
Cavidad sea que rodea al tmpano, se denomina caja timpnica, se divide en: una regin
superior llamada epitimpano que aloja la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque, una regin
media o mesotimpano, que contiene el mango del martillo, la apfisis larga del yunque y el
estribo, y finalmente una regin inferior o hipotimpano.
Membrana Timpnica
Tambin se va a formar en la 28va semana y se va a ver como un sandwichito. Ya habamos
dicho que la parte externa se corresponde al CAE (entonces esa parte se va a formar del
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ectodermo). La parte interna se forma del endodermo, que es la mucosa y lo del medio que es la
capa fibrosa se va a formar del mesodermo (como un sandwichito).
Fina membrana transparente, nacarada la cual mide 9-10mm en sentido vertical, 8-9mm
en sentido horizontal y 0.1mm de espesor.
Est formado por 3 capas
Se describe en ella una porcin superior (pars flcida que solamente contiene la parte
epitelial y la parte mucosa) y una porcin inferior (pars tensa que contiene las 3 capas).
La capa del centro, que es la capa fibrosa es la que le da sostn a la MT (membrana
timpnica) y es por eso que esta ltima parte no es tan lbil a las perforaciones.
Para su estudio podemos dividirla en cuatro cuadrantes, cuadrantes anteriores y cuadrantes
posteriores, superiores e inferiores. Siempre los cuadrantes inferiores van a ser ms grande que
los cuadrantes superiores. Y vamos a hacerlo pasando una lnea oblicua a lo que es el mango del
martillo y otra lnea perpendicular a travs de lo que es el ombligo de la MT, que coincide con la
parte final del mango del martillo. Siempre en la parte anterior en la porcin antero-inferior
vamos a ver un conito luminoso.
Lo que me dice si es el odo derecho o izquierdo es la punta de la apfisis corta del martillo. El
cuadrante posterosuperior es el ms delicado porque es donde se encuentran todos los
huesecillos y una perforacin ah el px puede cursar con una hipoacusia conductiva por
obstruccin de la cadena epiteliar??? No se entendi muy bien.
Pared Externa
Membrana timpnica tiene forma de un cono con un dimetro promedio de 10mm.
La membrana timpnica es inervada por ramas del Trigmino, Vago y Glosofarngeo,
distribuyndose a nivel del anulus y la pars flcida.
Membrana Timpnica
rea total: 70-80mm2
Superficie vibratoria: 55mm2
Irrigacin
o Rama timpnica auricular profunda
o Rama timpnica anterior del maxilar interno
o Rama estilomastoidea del auricular
Venosos
o Igual que CAE
Inervacin
o R auricular X
o Glosofarngeo (Jacobson)
o R aurculo-temporal del Mandibular
La apfisis mastoidea vamos a encontrar que comienza su neumatizacin??? A partir del ao de
edad y que no va a alcanzar su tamao adulto hasta los 2 o 3 aos. Dentro de ella vamos a
encontrar una cavidad ms grande que es donde se encuentran todas las celdillas mastoideas que
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es donde se juntan y este se llama antro mastoideo que es la celdilla ms grande y ms constante
de la mastoide.
En la caja del tmpano encontramos:
1. Los huesecillos
2. La trompa de Eustaquio
3. Antro mastoideo
Todos ellos conforman lo que es el sistema neumtico del hueso temporal.
El odio medio adems se puede dividir en tres partes:
1. Parte superior, sera el Epitimpano donde encontraremos la cabeza del martillo, y el
cuerpo del yunque.
2. Parte media, sera el Mesotimpano, lo cual contiene el mango del martillo, la apfisis
larga del yunque y el estribo.
3. Parte inferior o Hipotimpano, que no tiene huesecillos y es la que ms se relaciona con el
golfo de la yugular.
Irrigacin
Ramas timpnicas anteriores y profundas y la rama estilomastoidea.
Inervacin
Rama auricular del 10mo par (que se llama nervio de) y que cuando lo estimulamos el
px puede toser
Glosofarngeo (Jacobson), la rama que cruza por el odio medio y la rama aurculotemporal.
Pared posterior Antro Mastoideo y Sistema Neumtico del Hueso Temporal
Celdillas mastoideas: estas estructuras estn unidas entre si y tienen gran variabilidad en
su distribucin. Se le llama antro mastoideo a la celdilla mayor, ubicada en el centro,
que con todas las dems se coinciden.
Pared Medial, Laberntica o Interna
Aqu encontraremos todo lo relacionado al odo interno. Imaginemos como si el odo fuera un
cubo de 6 paredes.
Promontorio, que corresponde a la primera espiral de la cclea. En la regin posterior y
superior al promontorio se distingue una depresin de forma oval con una superficie de 1
x 3mm llamada ventana oval, esta es cerrada por la platina del estribo y que va a dar a lo
que es a la escala media del odo interno.
Regin posterior, pero en este caso inferior al promontorio, se encuentra la ventana
redonda, que esta ocluida por una fibra llamada tmpano secundario y que ella va a dar a
la escala timpnica.
Sobre la ventana oval existe un relieve: el acueducto de Falopio que contiene al nervio
Facial y sobre este hay otra prominencia que corresponde al canal semicircular lateral.
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Pared Anterior o Tubocarotidea

Trompa de Eustaquio es un conducto que une la parte anterior de la caja del tmpano con
la pared lateral de la rinofaringe.
Cartida interna ms medial e inferior
Pared Superior o Tegmen Timpani
Lamina sea que separa al odo medio de la fosa media del crneo
Cadena Oscicular
Est contenida en la caja timpnica y sus componentes son:
Martillo
Yunque
Estribo
Trompa de Eustaquio
Es un conducto osteocartilaginoso que comunica la nasofaringe con la caja timpnica.
Tambin hay un orificio llamado orificio timpnico de la trompa de Eustaquio y hay otro
llamado orificio en la nasofaringe, en la parte detrs de la nariz, llamado orificio farngeo
de la trompa de Eustaquio que se encuentra aprox. a un 1cm por detrs de la cola del
cornete inferior. En los nios ese orificio va a tener una forma ms horizontal, mientras
que en los adultos va a tener una inclinacin de unos 45. El hecho de que en el nio sea
ms recto lo predispone a que haga ms infecciones de odo porque cuando bebe leche se
le puede ir por ah, si tiene gripe todo lo que tiene en la nariz puede pasar al odo, pero en
el adulto no. Cualquier cosa que obstruya la trompa de Eustaquio puede causar dao a
nivel del odo medio.
Mide unos 17mm en el nio y 37mm en el adulto
En el nio es ms corta y horizontal lo que favorece las patologas de OM en esta
poblacin
Iguala presin entre cavidades de OM y ext. Y tambin entre el odo y la nariz
Drenaje producto secrecin
Aireacin
Apertura 1/min durante la vigilia y c/5min durante el sueo
Odo Interno
Este est compuesto por dos grandes divisiones:
Laberinto seo
Laberinto membranoso
o Entre estas estructuras se encuentra un espacio lleno de lquido llamado espacio
perilinftico.
o Dentro del laberinto membranoso se encuentra el espacio endolinftico lleno de
endolinfa.
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Embriologa OI
Es el primero que se desarrolla.
22 das engrosamiento del ectodermo superficial
Este comienza a desarrollarse del neuroectodermo del primer surco braquial formando la
placoda auditiva
A la 4ta semana esta se invagina para formar la vescula tica
A la 5ta semana aparece una divisin de la vescula tica en una porcin dorsal y otra
ventral unidas por un conducto
Durante la 6ta semana comienza la porcin dorsal del utrculo y los CSC terminando su
formacin a las 8 semanas.
De la porcin ventral se forma el sculo y de su extremidad inferior se forma el conducto
coclear.
Odo Interno
3ra semana plcoda tica
4ta semana vescula tica
5ta semana saco endolinftico
6ta semana conducto semicirculares
8va semana se forma el utrculo
12va semana forma 2.5 giros de cclea
Laberinto membranoso: 15ta semana
Laberinto seo
Vestbulo
Conductos semicirculares (superior, posterior y lateral)
Cclea o caracol
Laberinto Membranoso
Conducto coclear, en este se encuentran los receptores sensoriales de la va auditiva.
CSC membranosos
Sculo y utrculo
Que estos son los que tienen que ver con el movimiento.
El rgano de Corti??? Creo no se entiende bn corresponde a la primera neurona de la va
auditiva. Dentro del rgano vamos a encontrar las clulas ciliadas externas e internas. La
fisiologa de la audicin, son una serie de procesos que ocurren para que nosotros podamos
percibir el sonido.
Participacin del Odo Externo
Conduccin
Localizacin
Resonancia del sonido
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Realmente lo nico que sirve del OE es el CAE y la MT, porque el pabelln solo aporta 5
decibeles para la audicin, a diferencia de los animales que si localizan el sonido. Si nos quitan
el pabelln dejamos de escuchar solamente 5 decibeles.
Participacin del Odo Medio
Transmisin de la onda sonora
Proteccin del odo interno (reflejo acstico) contra ruidos intensos, esa proteccin es
hasta los 85 decibeles porque despus de ah se abole el reflejo. El reflejo acstico es
aquel en el cual la platina del estribo se adosa y no puede moverse cuando hay un ruido
muy fuerte y el px puede hasta quedarse sordo, pero eso es cuando es ms de 85
decibeles.
Participacin del Odo Interno
Transforma la seal auditiva mecnica en una seal elctrica la cual va a ser transmitida
por las vas auditivas de la corteza auditiva.
Dentro de la corteza auditiva vamos a encontrar que despus de la primera neurona, que es el
ganglio de Corti, va a pasar a los ncleos cocleares ventrales y dorsales que sera ya la segunda
estacin de la va auditiva, pasando luego a su tercera estacin que sera el tlamo y ya la cuarta
neurona en el cuerpo geniculado int. De aqu se transporta a la corteza del cerebro, que protege
a la regin temporal del cerebro que es donde se va a interpretar los sonidos.
Tenemos 3 reas:
Centros corticales analizadores del sonido
rea 41: corteza auditiva primaria (AI): organizacin tonotpica.
rea 42: corteza auditiva secundaria: funcin automtica de atencin auditiva, paso de la
deteccin de sonidos a la identificacin de palabras.
rea 22: corteza auditiva secundaria: centro de la gnosia auditiva, reconocimiento de lo
que oye, rea de Wernicke.
Funciones
Mantenimiento de la postura fundamental esttica alineada y permanente del cuerpo en
equilibrio (tono muscular) con respecto al entorno.
Mantenimiento del equilibrio corporal tras los cambios de posicin de la cabeza en el
espacio.
Orientacin de la cabeza
Estabilizacin de la mirada.
Esto sucede por tres cosas: por la propiocepcin, por el aparato visual y por los rganos
sensoriales vestibulares.
Coordinados por el Cerebelo
Envan informacin al SNC por tres sistemas:
1. Sistema propioceptivo musculo tendinoso
2. El aparato visual
13
Posicin de las distintas partes del cuerpo

Posicin del cuerpo respecto a los objetos
Registra velocidad y los cambios en sentido de nuestro desplazamiento
3. rganos sensoriales vestibulares
Aceleracin y desaceleracin (crestas ampulares)
Aceleracin y desaceleracin lineal y posicin de la cabeza (maculas acsticas)
Sistema Vestbular Central

Tres neuronas:
1. Ganglio de Scarpa: fibras nerviosas de crestas ampulares, nervio utricular y sacular.
2. Ncleos vestibulares: sustancia gris, zona del IV ventrculo.
3. Tlamo: ncleo ventral intermedio: corteza cerebral.
Clasificacin de la Sordera o Hipoacusia
Conductiva o de transmisin (solo odo ext y medio)
Neurosensorial o de percepcin (solo odo int)
Mixta
Vrtigos
De origen central
Perifricos
Clase 3
17/03/11
El odo puede estar afectado por diferentes patologas que pueden ser seas, pueden ser
infamatorias o pueden ser tumores. La inflamacin del odo externo podemos clasificarlas en las
que son locales y las que son difusas.
Otitis Externa
Inflamacin del CAE
4 de cada 1000 nios
80% en verano
Clasificacin
o Aguda
o Crnica
Clasificacin de Otitis Externa
1. OE producidas por bacterias gram negativas:
OE difusa
OE maligna
OE bullosa
14
OE granulomatosa
2. OE producida por bacterias gram positivas:
Forunculosis
3. OE producidas por hongos:
Otomicosis
4. OE producida por virus:
Miringitis bullosa
Herpes Zoster tico
Herpes Simple
Otitis Externa Difusa
Esta tambin puede ser aguda (menor de 4 semanas) o crnicas (mayor de 12 semanas). Est
muy relacionada con pocas de verano porque est muy relacionada con lo que son los baos
pblicos en piscinas.
Inflamacin de la piel del CAE: va a estar hiperemico, estenotico y el grado de estenosis
va a depender del grado que tenga sin colocarle tx.
Patogenia
Microorganismos: el principal agente causal de una otitis externa difusa es la
Pseudomona aeruginosa
Manifestaciones clnicas: prurito, otorrea, plenitud aural, adenopatas e hipoacusia
Otoscopia: eritema, edema y acumulacin de productos de descamacin y detritus
Tratamiento
Limpieza del CAE: si el conducto est muy estenotico se limpia para que las gotas (que
son el tx) lleguen
Acidificacin del CAE
ATB tpicos y analgsicos, antiinflamatorios
Colocacin de mechas
Otitis Externa Maligna
Es tambin una otitis difusa, su agente causal es tambin la Pseudomona aeruginosa y se
va a presentar mas en px inmunosuprimidos como los diabticos, estos pacientes vamos a
observar que adems de la estenosis del conducto tienen un tejido de granulacin en el
piso del conducto y tenemos que desbridarlo.
Tx: Por eso ese px debe de internarse se le coloca tx contra las pseudomona como pueden
ser la ciprofloxacina dentro de las quinolonas o ticarcilina penicilina antipseudomona.
Debemos controlar su enfermedad de base (la inmunosupresin). Se le coloca una frula
y gotas para permeabilizar pero el tx es EV.
Complicaciones
Son una verdadera emergencia porque adems de que el px presenta la estenosis y el tejido de
granulacin puede presentar una parlisis facial o una hipoacusia neurosensorial, pueden seguir
invadiendo los dems nervios a medida que avanza en la base del crneo. Otra complicacin es
que suceda una osteomielitis del hueso de la base de crneo por el tejido de granulacin. Se
15
puede tambin encontrar hipoacusia conductiva porque no hay paso del estmulo sonoro. Pueden
presentarse deformidades del pabelln, orejas en coliflor, el pabelln se abulta, se separa de la
lnea y el ngulo se hace ms prolongado. El px puede morir.
Otitis Externa Circunscrita
Es aquella en la que vamos a encontrar una lesin en cualquier parte del tejido
cartilaginoso del pabelln y del CAE donde hay piel. Van a encontrar un fornculo, la
piel roja localizadamente y que luego se va poner fluctuante. En esos casos el tx ser oral
y los grmenes son gram+ (staf aureus, streptococos epidermidis).
Tx: ser dicloxacilina u oxacilina.
Otomicosis
9% de las OE
80% por aspergillus: vamos a observar hifas de color negruzco que tenemos que hacer dx
diferencial en algunos px que muelen organo poleo.
20% por cndidas: hifas blancas amarillentas o totalmente blancas.
Otros: phycomycetes, rhizopus, actinomyces y penicillinum
Patognesis
Signos y sntomas: prurito (podemos encontrar algunas veces el conducto hiperemico por
el rascado del px), otorrea, sensacin de plenitud, otalgia e hipoacusia. NO DUELE.
Diagnostico
Tratamiento
Desbridamiento
Acidificacin del CAE
Pintar violeta de genciana
Se pueden usar gotas para el tx de hongos de los pies que aqu no la comercializan para el
odo.
Gotas de cido brico con solucin salina o agua destilada, 3-4 veces al da por un mes
(es una preparacin). Una cucharada de cido brico en 50cc de solucin salina o agua
destilada.
Nistatina
Clotrimazole
Itraconazole sistmico
Afeccin de pares craneales (VII, V, IX, X, XI)

Trombosis del seno sigmoideo, meningitis
Diagnostico: otoscopia, bone scan, RM y TAC
Miringitis Bullosa
Etiologa: el px va llegar refiriendo de que tuvo un proceso gripal hace unos das
o 5% Mycoplasma pneumoniae
o Rinovirus principales
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o Virus SR
o Parainfluenza 1-4 principales
o Virus gripe A
o Adenovirus
o Coxsakie
Manifestaciones
o 30-40% asociacin a OM
o 65% sensorioneural perdida sensitiva
o Otalgia intensa
Otoscopia
o Pequeas vesculas inflamatorias (Bulas hemorrgicas) sobre la membrana
timpnica y el CAE se ve hiperemico.
Tratamiento. Es sintomtico y en el caso de que las bulas sean muy grandes uno las puede
perforar y el dolor va ceder.
o ATB + esteroides + analgsicos
Otitis Externa Bullosa

Encontramos bulas a lo largo del conducto. Esto es MUY poco frecuente.
Principal agente causal Pseudomona
2/3 interno del CAE
Manifestaciones
o Bullas hemorrgicas
o Diferencia de OM y MB
Tratamiento
o ATB + analgsicos tpicos
Fornculo del OE
Estas lesiones fueron mencionadas anteriormente, que se pueden presentar en el piso del
conducto.
Lesin localizada solamente en la parte fibrocartilaginosa del conducto. No afecta hueso.
Microorganismos
Patogenia
Clnica
Tratamiento
o ATB sistmicos
o Antiinflamatorios
o Drenaje
En caso de que el px tenga alguna lesin en el pabelln por colocarse un arete o algn objeto y se
deforma, esto no es reversible y esa oreja se llama en coliflor.
Herpes Zoster tico
17
Vamos a ver una hiperemia y una inflamacin de lo que es el pabelln auricular. Se van a
observar unas vesculas dentro del pabelln y se van a distribuir a lo largo del N. facial.
(Parte posterior del pabelln y parte posterior del conducto auditivo externo). El px va
llegar con una otalgia intensa y sabemos que este es el virus de la varicela zoster que en
un momento de inmunosupresin se reactiva.
Tx: 800 mg de aciclovir en 5 dosis por da en 10-15 das; tx para la inmunosupresin,
esteroides orales y antineuriticos
Pericondritis
Secundaria a:
o Ciruga otolgica
o Traumatismo
o Otitis externa
Microorganismos
o Pseudomona aeruginosa
o Proteus
Tratamiento
o ATB
o Desbridamiento + drenaje + irrigacin
o Vendaje compresivo
Sndrome de Ramsay Hunt
Herpes Zoster
Manifestaciones
o Hipoacusia sensorial neural
o Vesculas en area RH
o Otalgia intensa
o Paralisis facial
Tratamiento
o Aciclovir
o Famciclovir
o Volaciclovir
o Esteroides, ya que una vez pasen 15 das es muy difcil que el nervio responda.
Enfermedades Dermatolgicas del Odo
Dermatosis atpica
Psoriasis
Dermatitis seborreica: muy comn que presenten lesiones escamosas en el ngulo
cefaloauricular, muy comn que presenten otitis externas crnicas donde se observan
descamaciones blanquecinas a su alrededor. Gotas con antimicticos y controlar caspa.
Acn vulgar
Dermatitis por contacto
Imptigo
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Queratosis obstructiva
Complicaciones
Celulitis
Pericondritis
Condritis
Fibrosis del CAE
Perforacin timpnica
Otitis externa maligna
Otras patologas del CAE
Pueden producir hipoacusias conductivas.
Tapn de cerumen: deben de extraerse colocando antes hablandores, ya sean de vaselina,
sustancias oleosas que no sean gentamicina y luego de varios das se puede hacer un
lavado de odo. En caso de que pensemos que podemos sacarlo sin ablandarlo sin lacerar
el conducto o perforar la membrana podemos hacerlo.
o Tipos de cerumen
o Formas de remocin
Tapn epidrmico: casi siempre en personas mayores que mudan mucho la piel, el px
llega con hipoacusia y es solamente limpiar el odo.
Cuerpos extraos en el CAE
o Clasificacin:
Animados (es necesario ahogarlos con agua, aceite, vaselina, refresco, el
punto es inactivarlos para que dejen de araar el odo) o inanimados
Vegetales (Orgnicos: estos no se les coloca agua porque crecen, en caso
de que estn hmedos dentro del odo se le puede echar alcohol para
secarlos) o minerales (inorgnicos)
Hidrfilos o hidrfobos
Tratamiento: sacar el cuerpo extrao. En el caso de los nios muchas veces debemos de
llevarlos a quirfano porque se mueven mucho y podemos perforar membrana. La nica
EMERGENCIA es una pila porque libera secreciones que provocan ulceras.
Otras complicaciones
Petrificacin del PA en sitios de mucho fro. Se colocan compresas tibia, lmpara de calor
cerca y antibiticos. Ya que el cartlago es avascular.
Cicatrices queloides del PA
Avulsiones o desprendimientos traumticos
Quemaduras auriculares: compresas hmedas y antibiticos orales y tpicos.
Congelamiento del PA
Colesteatoma del CAE
Hematoma Auricular Agudo (Hematoma Auris, Otohematoma)
Secundario a traumatismo
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Patogenia
Complicaciones (oreja en coliflor)
Tratamiento
o Drenaje del hematoma
o ATB, analgesia
o Vendajes compresivos
Heridas del Pabelln Auricular

Siempre que no sean humanos no hay problema ya que la saliva humana tiene MUCHAS
bacterias.
Heridas con prdida de sustancias
Heridas sin prdida de sustancias
Complicaciones
o Pericondritis
o Queloides
Tratamiento: desbridar y suturar lo ms esttico posible.
o Desinfeccin y limpieza
o ATB y analgesia, antitetnica
o Reconstruccin quirrgica
Tumores del Odo Externo
Tumores benignos: no producen una deformidad mayor
o Pseudoquiste endocondral auricular
o Quistes sebceos
o Quistes incisionales mas frecuentes. Se hace un abultamiento, debajo de la piel.
o Quiste dermoide
o Hemangiomas: a veces hay que usar laser de CO2.
o Fibromas
o Leiomioma
o Papiloma
o Mixomas
Clase 4
18/03/11
Otitis Media y Complicaciones
Es la inflamacin de la mucosa del odo medio con una membrana timpnica integra con una
evolucin no mayor de 4 semanas. En el caso de que sea una otitis media de novo el tmpano va
estar ntegro y si es aguda la otitis media el periodo no va ser mayor de 4 semanas; en caso de
que sea crnica el periodo va ser mayor de 12 semanas.
Epidemiologia
Aumento de la incidencia?
Aumento despus del periodo neonatal
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2/3 de los nios hacen OMA durante el primer ao de edad

La mitad de los nios antes del 3er ao han tenido por lo menos 3 episodios
Ms comn entre el 6to y 11vo mesincidencia real. Se dice que los nios en edad
escolar van a cursar con 2 o 3 episodios por ao.
Ms frecuente en invierno
Hacinamientos
Asociados (Teel and Others)
o Sexo masculino, no se sabe al igual que tampoco se sabe porque es ms frecuente
el lado derecho. Y tampoco se sabe porque cuando se opera un odo luego se
produce menos cerilla.
o Alimentacin con bibern por la forma de la Trompa de Eustaquio que es ms
horizontal y ms pequea que en los adultos.
o Hermano con OM
o Alergias NO A MEDICAMENTOS. Alergias a polvos, polen, porque esta provoca
cambios en la mucosa que predispone al nio de padecer OM.
o Estado socioeconmico bajo
o Padres fumadores por los cambios que se producen en la mucosa por la nicotina.
o Historia familiar de OM
o Infeccin viral en el hogar
Ms frecuente en indios americanos
Igual en negros y blancos
Fisiopatologa
Alteracin en la funcin de la tromba de Eustaquio, se produce una inflamacin del
orificio farngeo de la trompa, generalmente precedido de procesos gripales y eso
desarrolla una pobre aireacin en el OM y desarrollo de bacterias.
o Aireacin del OM
o Aclaramiento o drenaje
o Proteccin.
Paso de bacterias: no es del todo cierto porque en nios con obstruccin del orificio
farngeo de la trompa de Eustaquio por adenoides, por ejemplo, el nio est ms
predispuesto a padecer inflamacin del odo medio, pero no habr paso de bacterias, sino
que el acumulo de secreciones har que las bacterias que normalmente habitan proliferen
y se desarrolla la enfermedad.
Otitis Media Aguda
Existe generalmente un proceso infeccioso viral agudo precediendo la enfermedad. Existe
reservorio de bacterias que generalmente se ve en pacientes con hipertrofia de adenoides y
reflujo nasofarngeo.
Infeccin bacteriana o viral en odo medio
Precedida de infeccin viral aguda
Posterior crecimiento bacteriano
Reservorio bacteriano adenoides
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Hiperplasia adenoidea
Reflujo nasofaringe (Maniobra de Toynbee o Presiones OM)
Principales Agentes Bacterianos

Bacteria
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Branhamella catarhalis
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Others
No agrupados
Frecuencia en EE.UU
29.8%
20.9%
11.7%
3.1%
19.1%
19.6%
Estos microorganismos son los mismos que producen TODO lo agudo de cabeza y cuello porque
es el mismo tipo de epitelio, epitelio respiratorio. Si yo preguntara Cules son los
microorganismos mas frecuente en una sinusitis aguda? Estos siendo el primero de todos el S.
pneumoniae, seguido siempre de H. influenzae y otro es la B. catarhalis. La importancia de estos
dos ltimos es que van a producir -lactamasa y a veces con una simple amoxicilina el px no se
va a controlar y hay que tomar en cuenta que hoy en da existe mucha resistencia a la penicilina.
Microbiologa
Strep. Neumoniae resistente a penicilinas
1979 1.8%
1992 41%
Alteracin de protenas ligadoras de penicilinas
Defecto en la lisis bacteriana
Edad, guarderas y tratamientos previos
H. influenza y M. catarhalis
Producen betalactamasa
Todas las M. catarhalis la producen
45-50% H. flu
Virologa
Supuestamente el 80% de las OM son provocadas por virus.
VSR es aislado en un 74%
Rinovirus principales
Virus parainfluenza principales
Virus influenza
Diagnostico
Clnico: otalgia, irritabilidad, malestar general, fiebre no muy alta 38.5 o quizs 39o,
postracin y refieren dolor intenso, los nios pequeos menores de 2 aos, como no
22
hablan por lo general lo que hacen es llevarse las manos al odo o rascarse el odo, en
nios un poco mas grandes la manera de ellos rascarse es llevarse objetos al odo y casi
siempre cuando se extrae el cuerpo extrao, el tmpano esta hipermico y abombado. Ya
en adultos ellos si pueden referir hipoacusia que en este caso ser una hipoacusia
conductiva ya que va haber liquido en OM que va evitar el paso normal de la conduccin
del sonido. OJO: esto no lo dijo pero recordar que de la nica forma que en OM se d una
hipoacusia neurosensorial es cuando se da la laberintitis que es una de sus
complicaciones.
Otoscopia: MT edematizada, eritematosa
Diagnstico Clnico. Etapas clnicas

1. Hipermica: solo vemos hiperemia de la membrana timpnica, puede haber hiperemia de
la piel cercana a la membrana. NO ABOMBAMIENTO
2. Exudativa: el paciente presenta una otalgia ms severa por la presin que hace ese
acumulo de lquido dentro del odo medio, la membrana aqu si se va a observar ms
abombada casi nunca se va ver ambarina, sino que se va a observar moco detrs del
tmpano (recuerden que el tmpano es una estructura blanquecina nacarada y que se ve a
su travs)
3. Supurativa: el paciente presenta alivio del dolor por rompimiento de la membrana y esto
tambin lo podemos conseguir en la consulta cuando el paciente llegue presentando
mucho dolor podemos perforar las membranas por medio de una miringotomia. Esta
etapa puede complicarse si no se est respondiendo al tx porque existe una comunicacin
entre el odo medio y el odo externo.
4. Recuperacin: desaparecen los sntomas y va haber regeneracin de la membrana pero
ojo con esto porque el px puede volver a sentir los sntomas y esto se considera como una
complicacin y entrara en lo que es una recurrencia de la OM y tenemos que tener
cuidado con los antibiticos que vamos a utilizar. Segn estudios norteamericanos ellos
dicen que como el 80-90% son por infecciones virales, solamente se le debe poner
antibiticos al porcentaje de pacientes que se puede complicar que es un 10% que son las
de causa bacteriana. Pero en nuestro pas por mal uso de antibiticos preferimos colocar
tx.
5. Coalescencia
Secuelas
Perforacin permanente
Supuracin crnica
Timpanoesclerosis
OM adhesiva
Necrosis cadena oscicular
Bolsillo de retraccin
Colesteatoma
Hipoacusia SN es cuando las bacterias han provocado algunas complicaciones como la
laberintitis.
Complicaciones
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Extensin del proceso supurativo a: mastoides, tejidos blandos del cuello, meninges,
cerebro/cerebelo, alteraciones del habla.
Tratamiento
Frmacos de primera lnea: amoxicilina 40mg-90mg/Kg/da
Frmacos de segunda lnea: amoxicilina (=dosis) + acido clavulnico (la Dra. siempre
pasa a esta segunda opcin) se toma en cuenta si el px estuvo en tx anteriormente y con
que tipo de antibitico lo estuvo y quien se lo dio, porque algunos mdicos osan no
calcularles los medicamentos y aunque se este eligiendo el antibitico adecuado pero no
la dosis, el nio no va a mejorar, en caso de querer algo EV usamos cefalosporinas de
3era generacin, aminopenicilinas. En pxs alrgicos se usan macrolidos como
azitromicina a dosis 10-12mg/kg a dosis nica por da por 5 das consecutivos, a esto le
agregamos mucoliticos y analgsicos.
Analgsicos
Terapia adjunta: antihistamnico, descongestionante, vasoconstrictores
Esteroides: en caso de que exista una recurrencia o enfermedad prolongada.
Ciruga: miringotomia con o sin TV + adenoidectomia
Otitis Media Aguda Recurrente
Profilaxis antimicrobiana: aumentan la resistencia, sulfasoxazole, amoxicilina 10mg/Kg,
TMP-SMX
Profilaxis qx: tubos de ventilacin, adenoidectomia
Otitis Media con Efusin
Algunos pacientes quedan con secreciones prolongadas despus de una otitis media aguda que
sera una Otitis Media con Efusin u Otitis Media Serosa, en la cual ese liquido puede
reabsorberse de 30-40 das de manera natural, pero esos pacientes que no ceden. Se pueden tratar
con descongestionantes orales, spray nasales a base de esteroides para disminuir la inflamacin
de la trompa de Eustaquio y tratar de que de manera normal esas secreciones salgan, y los que no
responden procedemos hacerle una miringocentesis o una miringotomia y sacamos ese lquido y
en algunos casos colocamos un tubito de ventilacin.
Se caracteriza por la presencia de un derrame intratimpanico, que es persistente en el
tiempo
Proceso inflamatorio pero sin sntomas de infeccin aguda ni de la membrana timpnica
ni del odo medio, pero si hay factores que provocaron que ese liquido se mantuviera
contenido ah donde generalmente es por una inflamacin de la trompa de Eustaquio.
Asintomtica
Fluctuante
Involuciona espontneamente
Ligado a disfuncin TE
Diagnostico
Asintomtica
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Otoscopia: MT retrada, hipo o no movilidad de MT, en algunos casos ponemos a los

pacientes hacer un Valsalva tapndose la nariz y con la boca cerrada intentar que el aire
contenido en la boca subirlo por la nariz, tambin est la maniobra de Toimbi que
tambin hace abrir la trompa de Eustaquio, niveles hidroareos
Timpanometria: curva B en caso de encontrar liquido en odo medio o curva C2 en caso
de retraccin timpnica.
Audiometra: hipoacusia conductiva moderada
Tratamiento
Terapia antimicrobiana
Antihistamnicos y descongestionantes
Inflacin de odo medio
Corticoesteroides
Tratamiento qx: indicado en nios con prdida auditiva y efusin con ms de 4-6 meses,
miringotomia, tubos timpanostomia, adenoidectomia
Existen px que se le colocan tubos de ventilacin:
Pxs que van a cmara hiperbrica, ya que aumenta la presin y puede provocar estallido
de algunos vasos y pueden provocar hemotimpano, dolor de odo, y se deja el tubo por el
tiempo que dure el tx de cmara hiperbrica.
Pxs spticos que nacen prematuros
Indicaciones de Miringotomia
(Cierra sola y se le da un plazo de hasta 3 meses antes de ofrecerle ciruga)
Dolor intenso
Fallo tratamiento ATB
Inmunocompromiso
OMA complicada
Neonato sptico menor de 6 meses
Tubos de Timpanostomia
Indicacin de Tubo de Timpanostomia
OMA recurrente (dficit de 10-30dB) o sea, 4 o ms episodios documentados en un periodo de 6
meses o menos
OMC con efusin luego de un tx adecuado y tras la espera de 40 das reglamentarios no sede y
hay secreciones.
Disfuncin Trompa de Eustaquio coexistiendo con:
Anomalas craneofaciales: por deformaciones del paladar.
Sndrome de Down: por deformaciones del paladar.
Prdida auditiva sensorioneural: por deformaciones del paladar.
Anomalas de la MT (atelectasia, retraccin, erosin de CO, colesteatoma)
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Tratamiento en cmara hiperbrica (45% complicacin con hemotimpano, dolor y OME)

Funciones
Compensacin de la presin en el conducto auditivo externo y la caja timpnica.
Normalizacin de la mucosa de OM
60-80% eliminan hipoacusia conductiva
Favorecen el desarrollo de celdillas mastoideas
Ayudan a ventilar y drenar el odo medio que lo que pueden es ayudar a la proliferacin
de bacterias.
Los tubos de ventilacin se dejan por un periodo de 3-6 meses, que es el periodo que va durar en
sanar y cicatrizar el odo medio.
Tcnica
Puede ser en consulta (anestesia local) o quirfano con todas las medidas apropiadas de asepsia y
antisepsia. Se realiza una incisin generalmente en los cuadrantes inferiores y preferiblemente el
anteroinferior, aunque el posteroinferior sea el de mayor drenaje, pero ah estamos muy cerca de
los huesecillos. Colocamos el tubo de ventilacin previo aspirado de las secreciones y salimos.
Anestesia
Limpieza del CAE
Miringotomia: positiva, negativa, diagnostica
Aspirado y cultivo de secrecin
Colocacin del tubo
Uso de antibitico profilcticos: usamos generalmente azitromicina que tiene una
posologa cmoda que es una vez al da por los primeros 10 das.
No analgsicos
Descongestionantes y mucolticos
Spray nasal para descongestionar la trompa de Eustaquio.
Baos en piscina o dems estn prohibidos
Seguimiento cada 10 das al principio y luego mensual.
Remocin del tubo
o Otorrea persistente
o Granulosa
o Migracin a OM
o Bloqueo del tubo
o No se logra adecuada ventilacin
Se expulsan a los 5-8 meses
2-3 meses se revierten los procesos fisiopatolgicos.
Complicaciones de Tubos de Timpanostomia
Complicaciones 11%
Salida del tubo porque quizs la perforacin fue muy grande
Que se tape el tubo porque no se limpiaron bien la secreciones antes de colocarlo y eran
26
secreciones mucoliticas
Anestsicas
Otorrea 10% (colonizacin de HI en nasofaringe. 30% es persistente)
Miringoesclerosis 40-50%
Perforacin crnica 1-3%: no cierre de la perforacin luego de retirar el tubo
Atrofia focal o membrana monomerica 40%, bolsillo de retraccin
Rotura de cadena oscicular en caso de ser colocado en el cuadrante posterosuperior.
Prdida auditiva sensorioneural
Colesteatoma 0.1-0.5%
Granulomas de MT o al CAE
Tubo en OM 0.1%: por aumento de la presin en odo medio el tubo sea trasladado a OM y
selle la mebrana timpnica quedando en OM y necesitara entrar a quirfano a sacarlo.
Que luego de retirado el tubo continue el proceso y sea necesario una recolocacin
Otitis Media Crnica
Ms de 12 semanas. Va haber casi siempre un efecto en la neumatizacin de la mastoides que
puede ser de forma hereditaria o puede ser ambiental. En todo caso lo que va haber es menos
neumatizacin y va haber ms riesgo de enfermedad inflamatoria crnica que generalmente se va
a producir a nivel del hueso. No va haber una neumatizacin adecuada de las celdillas
mastoideas y cualquier infeccin que este en OM va a pasar a bloquear la neumatizacin de las
mastoides y esa mastoide no aireada es asiento de una patologa inflamatoria crnica.
Factores predisponentes
Efectos de la neumatizacin mastoidea
o Menor neumatizacin > riesgo:
Hereditaria
2 diaria a OME
o Inflamacin crnica sea en OM
Atelectasia y adhesiva
o Diferencias
o Efectos
Colesteatoma
Otitis media donde vemos un colesteatoma. Son quistes de inclusin epitelial que va a ir a
destruir hueso. Es un quiste supuestamente benigno pero tiene un comportamiento agresivo y
tiene una predileccin por los huesos de cavidades neumatizadas.
Principalmente el temporal, que en algunas de manera normal, durante el periodo embriolgico
quedan restos de epitelio dentro de lo que es la mastoides y esa hace o predispone al px hacer
una otitis media crnica con colesteatoma. Un colesteatoma que se localiza en la pars flcida nos
habla de un colesteatoma congnito. Es llamado mal colesteatoma porque no contiene partculas
de colesterol en su interior.
Clasificacin de los Colesteatomas
Congnito
27
Adquirido: primario o secundario

36% perforacin de MT y 4% no perforacin
Colesteatoma Adquirido
Primarios: son aquellos donde no hubo perforacin timpnica, sino que ocurren otros
cambios dentro de la membrana como es un bolsillo de retraccin, al retraerse la
membrana puede haber como una pequea lisis de la capa epitelial y por ah introducirse
epitelio al odo medio y hacer que se desarrolle el colesteatoma.
Secundarios: son aquellos adquiridos despus de una perforacin timpnica.
Existen 4 teoras en cuanto a los colesteatomas adquiridos:
o Invaginacin Membrana timpnica, es la explicada del bolsillo de retraccin
o Hiperplasia clulas basales que estn en odo medio.
o Teora de la migracin: es cuando existe la perforacin timpnica y migra tejido
epitelial desde el conducto auditivo externo hacia el OM.
o Metaplasia del epitelio del odo medio.
El colesteatoma no solo va a producir lesin por los elementos formes, sino tambin porque va a
provocar lisis por presin. En el caso de las parlisis faciales cuando ocurren en un px que tiene
OMC con colesteatoma casi siempre va ser porque las toxinas que genera el colesteatoma y las
toxinas que generan las bacterias en ese momento van a producirse a travs de un segmento del
conducto de Falopio que no tiene hueso y entonces afecta el nervio fcil. No siempre va ser por
presin. En todo caso ese tipo de problema va ser quirrgico.
Teora de la Invaginacin
Presin negativa en el odo medio bolsillo de retraccin de la membrana timpnica se
introduce tejido epitelial del conducto o de la misma capa epitelial de la membrana.
No adecuada migracin del epitelio descamado
Colesteatoma adquirido primario
Infeccin persistente
Otorrea ftida persistente
Bacterias Infectantes de un Colesteatoma o microorganismo que vamos a encontrar en una

OMC de largo tiempo
Aerobios
Pseudomona aeruginosa este menciono
Pseudomona fluorenscens
Streptococcus
Proteus
Escherichia coli
Klebsiella enterobacter serratia algunos casos de Klebsiella
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Staphylococcus
Anaerobios
Bacteroides este menciono
Peptococcus o peptostreptococcus este menciono
Propionibacterium acns
Fusobacterium
Clostridium y eubacterium
En nuestro pas no saben hacer cultivos muy bien. Cuando se vaya a tomar la muestra no es
tomar las secreciones que quedan fuera del odo, se toma un especulo de odo, tomar un hisopo e
introducirlo. Pero los Trans-cult (tubos que se usan para cultivo) son bastante largo y con buena
iluminacin y el especulo se puede tomar buena muestra, siempre tomar la mas interna. Donde se
enve el cultivo se debe de especificar qu tipo de antibiticos estaba usando, si usaba gotas,
deben dejar al px dos das sin usar las gotas.
Diagnostico
Otoscopia: se va observar un tejido blanquecino perlado en la parte superior. En algunas
ocasiones cuando es congnito el px no tiene perforacin de la membrana timpnica y se
alcanza a ver una superficie blanquecina justo detrs.
TAC: se utiliza para el caso anterior donde no se tenga perforacin de la membrana y se
observa una superficie blanquecina. Se hace entonces el dx diferencial con la TAC.
RM
Manifestaciones clnicas: asintomtico, tejido de granulacin, destruccin del hueso
temporal, HC, otorrea crnica purulenta y maloliente (anaerobios), plipo en el conducto.
S y S de complicaciones: vrtigo, PF, infeccin intracraneal, HSN
Manejo OMC con Colesteatoma
Solo quirrgico
1. Erradicacin de la enfermedad y manejo de complicaciones
2. Reconstruccin del odo medio y audicin
Pero en el caso de que el px tenga una OMC preferimos que el px curse con un periodo de
antibiticos, se recoge bien la historia clnica del px para ver el tipo de OMC, muy rara vez son
procesos muy largos de aos. Si te dicen que el nio desde la infancia presenta salida de
secreciones hmedas es muy probable que sea un colesteatoma que casi nunca deja de producir
secreciones. En el caso de que sea una OMC seca sin secreciones no ser colesteatoma.
La OMA, recurrente, y traumas: perforacin permanente de MT

Infeccin crnica o intermitente
Puede dar lugar a colesteatoma
Si es marginal
Perforacin pequea: bajas frecuencias
Grandes: altas y bajas
29
Diagnostico
Otoscopia
o Perforacin membrana timpnica (infectado o no)
o Tejido de granulacin
o Cambios CO
o Timpanoesclerosis
o Granuloma de colesterol
Manifestaciones clnicas
o Asintomticos
o Hipoacusia conductiva
TAC
RM
Manejo de la OMC sin Colesteatoma
En caso de que el px este sin tejido de granulacin, sin cambios importantes en la mucosa de
tejido medio, que el px tenga 3 meses sin expulsar secreciones de ese odo procedemos a la
correccin de la membrana timpnica o una timpanoplastia.
Generalmente estos pacientes lo que tienen como sntoma es una hipoacusia conductiva que
puede estar acompaada de ticnitus por el hecho de tener la membrana timpnica perforada.
SIEMPRE SE HACE UNA TAC y en el caso de los nios tenemos que ver que la nasofaringe no
est comprometida, si el px tiene adenoide, hay que primero quitar ese adenoide y luego
programar la ciruga del tmpano.
Antibiticos tpicos
No usar gotas ototxicas
Sistmicos: refractarias
T-plastia: sin infeccin (por lo menos 3 meses)
Si persiste aun siendo agresivos
o Antibiticos EV
o Timpanomastoidectomia
o Desbridamiento local agresivo
Complicaciones de OM
1. Extracraneales u otolgicas
Absceso postauricular ms frecuente.
Mastoiditis aguda
Mastoiditis coalescente
Mastoiditis crnica
Absceso Bezold
Absceso temporal
Apicitis petrosa
Fistula laberntica
Parlisis facial
30
Laberintitis aguda supurativa

Encefalocele
2.
Intracraneales o no otolgicas
Meningitis la ms frecuente.
Absceso cerebral
Empiema subdural
Absceso epidural
Trombosis seno lateral
Hidrocefalia tica
El agente causal ms frecuente de una complicacin de una OM es la pseudomona, porque

generalmente las que se complican son las OMC.
Vas de diseminacin
Osteoflebotrombosis: trombosis de algunos vasos sanguneos y a travs de ah pasan las
bacterias.
o Extensin por conducto vascular de hueso intacto (10 das)
Erosin que puede ser provocada o no. En algunas ocasiones sucede que la segunda
porcin del nio nace sin esa parte del tejido seo y por medio de esa dehiscencia pasan
las toxinas hacia el facial.
o OMA (mastoiditis coalescente tempranas),
o OMC (colesteatoma, osteomielitis tardas)
Vas preformadas (tempranas)

o Ventana oval o redonda
o CAI, conducto perilinftico, endolinftico y sculo
o Dehiscencia del piso timpnico
o Suturas del crneo
o Qx (mastoides, estapedectomia o laberintotomia)
o Va de los nervios
o Fractura de Crneo dentro de las adquiridas.
Mastoiditis Aguda
Puede haber un poco de inflamacin detrs de la oreja en el rea de la mastoides pero lo que hay
es mucha hiperemia. Se ve rojo intenso y el px no permite ni que t hagas el intento de tocarlo,
es un dolor fuerte, intenso. En algunos casos si la membrana timpnica se perfora o si el px tena
una OMC con una perforacin el px puede presentar salida de secreciones en el conducto
auditivo externo.
En todos los casos de complicaciones el tx va ser qx. En caso de que el px lo que tenia era una
OMA lo que se hace es drenar la mastoides, drenar lo que est en odo medio y se le coloca un
tubo de ventilacin. Muchas veces con solo colocar antibiticos de inicio, al otro da baja el
edema y tu puedes colocar el tubo de ventilacin pero cada caso se maneja en particular.
31
Curso OMA en nios NO LO DIJO

o 28% - 1 ao
o 38% - 1-4 aos
o 21% - 4-8 aos
5% primer episodio
30% historia OMA recurrente
o OMA + dolor, tumefaccin, edema, borramiento de surco, desplazamiento ant-inf
pabelln
Hallazgos Qx o TAC
Secreciones en el odo medio este es el hallazgo.
Tratamiento
o ATB
o Aines
o Mastoidectomia cortical + miringotomia
Mastoiditis Coalescente
Es cuando cesan los sntomas pero nuevamente reaparecen pero cuando reaparecen ocasiona una
erosion de hueso que deja una cavidad nica.
OMA y mastoiditis persistente por 2-4 semanas
Infeccin aguda progresiva afecta hueso
Nios, adolescentes (4 a)
Fisiopatologa: NO LO DIJO
o Edema mucoperiostico disminuye la aireacin
o Exudado seroso purulento
o Detritus, acidosis y descalcificacin de celdillas
o Propagacin / cavidad nica
o Extensin intracraneal
Diagnostico
Otorrea purulenta
Fiebre
Toxicidad sistmica
Otalgia
Historia de mastoiditis de 2 semanas
TAC, MRI
Tratamiento (Clnico o Qx)
ATB 3-6 semanas
Miringotomia
32
Mastoidectomia
Mastoiditis Crnica
Esto lo vamos a ver muy frecuente en MUCHAS TAC, son esos px que en algn momento de su
vida tuvieron infeccin de largo tiempo en el odo y la mastoides se quedo sentida y eso queda
como una cicatriz. Se ven todas las cedillas como si estuvieran ocupadas, opacas. No hay mas
aumento en lo que es la neumatizacin de la mastoides, el px llega por otra cosa y le muestra su
TAC porque encontr esto, si el px llega asintomtico no se hace nada. Eso es una cicatriz y va
quedar ah toda su vida. Si el px llega con secreciones detrs del tmpano, ya sea con secrecin
serosa o tiene un colesteatoma entonces esa parte si se aborda.
Es la inflamacin y supuracin a nivel de celdillas areas mastoideas persistente por 8
semanas o ms
Asociada a: perforacin de MT de larga data, tubo de ventilacin, colesteatoma
TAC
Qx
Absceso Postauricular
Vamos a ver cuando se aumenta el ngulo cfaloauricular y se desprende lo que es el pabelln
auricular del borde del crneo y puede aumentar hasta 90 o, ese pabelln se retrae hacia afuera y
hacia abajo generalmente por acumulo de secreciones en la mastoides.
Complicacin ms comn
Acompaa MC
Ms frecuente en nios
Va flebitis o directa por rea cribosa al espacio subperiostico
MC
Dx: clnico o ultrasonografia
Tx
o Escisin + drenaje + mastoidectomia + ATB
Absceso de Bezold
A veces ese acumulo de secreciones va a bajar al espacio que est entre el
esternocleidomastoideo y el musculo digstrico y entonces se llama absceso de Bezold.
Condiciones: buena neumatizacin, cortical fina, cara interna punta y ECM
Dx: TAC
Tx
o Solo qx
o Drenaje: no solo las secreciones sino hacer la masteidectomia completa.
o Mastoidectomia completa.
o Abundante irrigacin
o Electrocauterio
Pseudo Bezold (flemn del MEC): es un px que llega con un poco de secreciones y da las
caractersticas de Absceso de Bezold pero cuando se abre para drenar no tena nada, solo
era un absceso del esternocleidomastoideo y no se encuentra puerta de entrada.
33
Absceso Cigomtico
Es cuando las secreciones en lugar de ir hacia abajo, suben y van a las celdillas del cigomtico.
Se van a ver sobre el pabelln auricular.
Extensin del material purulento a las celdillas zigomticas
Vas: erosin sea del epitimpano y flebitis
Tumefaccin arriba y delante del odo
TAC
Tx
o Drenaje Qx
o Masteidectomia
Petrositis
Es el acumulo de secrecin, inflamacin e infeccin del pex petroso.
Complicacin odo medio o mastoides
Extensin pex neumatizado
Raro
Profundo dolor facial porque en esta rea cruza lo que es el VI, V, VII par, otorrea
persistente, parlisis, abducen (Gradenigo). Cuando estamos frente a un px que llegue
con otorrea persistente, dolor facial y parlisis facial podemos decir que estamos frente a
un S. de Gradenigo, se comprueba cuando se hace una TAC y vemos que existe
compromiso del pex petroso.
Hoy, despus de ciruga otolgica: otorrea persistente, dolor facial
Peascos esclerticos
Diploicos
Neumatizados
Tx: es tratar de neumatizar esa rea a pesar de que es muy difcil porque es un hueso muy
duro y colocarles antibiticos por tiempo prolongado.
Diagnostico
Despus de ciruga de mastoides
Dolor facial 59%
Otorrea 59%
Parlisis del V 68%
Parlisis del VI 18%
VII 27%
VIII 40%
Fistula Laberntica
Es cuando el colesteatoma corroe cualquier porcin de hueso de los conductos semicirculares.
Generalmente el ms afectado es el conducto semicircular lateral. Puede pasar que cuando se
retira la matriz del colesteatoma sale lquido endolinftico y el px puede presentar mareos.
34
En algunos casos ya no hay que quitar la matriz, sino que ya se ha retirado sola por alguna razn
y el px llega con vrtigo y no se encuentra el colesteatoma y debemos de buscar en la TAC que
esa patologa est presente, se nota fcilmente donde est la erosin del hueso.
Erosin del hueso endocondral del CSC lateral sin prdida de perilinfa
Colesteatoma
o Desmineralizacin sea, con prdida de sustancia;
o Lnea azul
MC
o Desequilibrio, vrtigo
o Fenmeno Tullio es cuando el px va sentir mareos cuando se le habla en un
ambiente ruidoso lo dijo.
Parlisis Facial
Puede ocurrir por erosin sea, por dehiscencia del conducto de Falopio en algunas de sus
porciones seas.
Curso de OMA, OMC
Secundario a erosin sea por colesteatoma
o P. horizontal
Secundaria a dehiscencia del conducto de Falopio:
o Prox al estapedio
Fisiopatologa:
o Edema
o Necrosis axonal
o Degeneracin debido a toxinas bacterianas y compresin directa
Dx
Tx: se debe de tratar desde el momento en que se diagnostica. Desde que llegue se le
deben de poner esteroides, antibiticos, mandarle hacer su TAC y referirlo a un OTR
porque si es OMA o OMC son distintas.
o OMA: ATB + miringotomia ella dijo colocamos un tubo de ventilacin y tx
para la parlisis facial.
o OMC: mastoide, descompresin qx se debe hacer una mastoidectomia tan
pronto como sea posible.
Una vez pasados los 15 das con esa parlisis facial hay menos posibilidades de reversibilidad.
Complicaciones Intracraneales
Meningitis: llega referido desde el neurlogo.
< incidencia post vacunas Hib y PCU-7
Fue compl + frecuente OMA y OMC
Vas
o Hematgena OMA
o Cefalea, st predominante
o Fiebre, inquietud, fotofobia, hiperestesia, vmitos, alteracin de la consciencia
35
o Ominosos: rigidez de nuca y dolor a flexin del cuello

o Convulsiones, Kerning y Brudzinski
o Llanto, abombamiento de fontanelas
Tx: Siempre tenemos que drenar el odo medio.
Absceso Cerebral
Tiene la particularidad de que cuando es por causa otogena esa es la causa ms comn de muerte
neuroqx. NO DIJO MAS NADA DE ESTO.
Otogena es 3 causa ms comn superada por cardiopata ciangena e injuria
neuroquirurgica
75% en varones
Nivel socioeconmico bajo
Ms frecuente en lbulo temporal y cerebelo
Causa de muerte ms comn por otitis
Vas
o Directa, hematgena (tromboflebitis)
o Va preformada o fractura
General precedido por absceso extradural
Clase 5
23/03/11
Senos Paranasales
Cavidades neumticas que se desarrollan de la pared lateral de la nariz, en forma de
divertculo, por la invasin del epitelio respiratorio embrionario en la capsula nasal
cartilaginosa que lo rodea.
Recubiertas por epitelio cilndrico ciliado pseudoestratificado con glndulas submucosas
productoras de moco.
Dentro tienen unos cilios que ayudan a que las cosas que estn ah dentro salgan y
permanezcan ellos llenos de aire.
Pobre en vasos sanguneos y en tejido glandular submucoso
Generalidades
Los senos paranasales son cavidades areas anexas a las cavidades nasales. Dentro de sus
funciones:
1. Dan resonancia a la voz
2. Humidifican y calienten el aire inspirado: es ms de los cornetes que de los senos
paranasales.
3. Absorben los golpes aplicados a la cabeza
4. Aumenta el rea de la membrana olfatoria
5. Secretan moco para mantener las cavidades nasales lubricadas
6. Contribuyen con el crecimiento facial
7. Alivianan los huesos del crneo
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Los senos paranasales se desarrollan a diferentes edades durante la infancia, desde el embarazo
hasta la pubertad. Todos los senos paranasales alcanzan su desarrollo definitivo entre los 15-18
aos (ella dijo 18 a 20). Seno frontal es el ltimo que sale. El seno maxilar inicia su desarrollo a
la 4ta semana de embarazo, se mantiene inactivo hasta el nacimiento.
Senos Frontales
Es el ultimo que inicia su desarrollo y no est presente en el nacimiento
Se encuentran entre la tabla externa y la interna del frontal
Se forma por unas celdas etmoidales anteriores o directamente a expensa de una
evaginacin de la cavidad nasal
Aparecen a los 6-8 aos de edad. En nios de esta edad no podemos hablar de sinusitis
frontal ni de pansinusitis.
Completa a los 18-20 aos
Drena a travs del conducto frontonasal en el infundibulo que se abre en el hiato
semilunar del meato medio
N: supraorbitarios (rama oftlmica)
Senos Esfenoidales
Son 2 cavidades separadas por un tabique
En el cuerpo del esfenoides
Derivan de una celda etmoidal posterior
Nacen a partir de una evaginacin de la cavidad olfatoria
Aparecen alrededor de los 8 aos. ?? Comienzan su desarrollo entre 4 y 6 aos pero se
hacen reales, comienzan su neumatizacion a los 6 a, siguen en la pubertad a los 12 aos y
Completan a los 18a
I N: arteria y nervio etmoidal posterior
Senos Etmoidales
Las celdillas etmoidales estn presentes en el recin nacido, es una agrupacin de 3-15
celdillas individuales, cada una con su propio ostium
Son de 8-10
Situadas por fuera de la mitad superior de la fosa nasal y por dentro de la pared medial de
la orbita
Las celdas anteriores (5) y posteriores (2) estn separadas por una fina lamina transversal
Las celdas anteriores drenan en el meato nasal medio
Las celdas posteriores drenan en el meato nasal superior o en el supremo y en el
Zuckercklandl
En nios siempre pensamos en sinusitis etmoidal.
Siempre estn presentes en el RN. Ya han comenzado su neumatizacion. Son los que
producen ms complicaciones en nios. Si vemos un nio con una celulitis perirobitaria
podemos pensar en sinusitis etmoidal.
37
Seno Maxilar
Se origina desde el meato medio, esta presente en el recin nacido pero no esta
desarrollado. Inicia su desarrollado a los 6 a completando su desarrollo en la pubertad.
Son los mayores de todos
Ocupan el cuerpo del maxilar
Drenan en el infundbulo que se abre en el hiato semilunar del meato medio
I e I: ramas alveolares superiores de la arteria maxilar y la arteria palatina mayor, nervios
alveolares SMI, rama del nervio maxilar
Irrigacin nasal
Pared medial y lateral:
o Arteria esfenopalatina (rama de maxilar interna)
o Arterias etmoidales anterior y posterior ( ramas directas de la cartida interna)
o Arteria palatina mayor, labial superior, ramas nasales, laterales de la arteria facial:
todas estas ramas o de la CI o CE.
Porcin anterior y posterior: Plexos de la Nariz

o Porcin anterior rea de Kiesselbach. Region anterior del Septum nasal. Causa
principal de sangrados nasales anteriores (90%)
o Porcin posterior: Plexo de Wooodruff: 10 a 20% de los sangrados nasales. La
arteria esfenopalatina es la ms importante.
Porcin superior: arterias etmoidales anteriores y posteriores en el infundbulo que se

abre en el hiato semilunar del meato medio
Drenaje venoso y linftico

Venas: al plexo venoso hacia la vena esfenopalatina, facial y oftlmica
El drenaje es por las venas yugulares que van a ir directamente al seno cavernoso, por
esto la nariz es el triangulo de la muerte por el drenaje directo, y existe el peligro que
cualquier microorganismo que ingrese por va venosa drene al seno cavernoso y ocasione
la muerte del px.
Ndulos linfticos retrofaringeos y submandibulares y zona 2 y 5 del cuello.
Senos Paranasales
Se desarrollan como divertculos de la pared lateral de la nariz
Contribuyen a la forma definitiva de la cara
Maxilar inicia al 4to mes, se neumatiza a los 2 aos y adquiere un mayor tamao a los 8
aos y se completa en la adolescencia
Desarrollo de los Senos Paranasales
Seno
Inicio
desarrollo Al nacimiento
(edad gestacional)
Etmoidal
3 meses
Presente
Maxilar
2 meses
Presente
Desarrollo completo
12 aos
12 aos
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Frontal
Esfenoidal
4 meses
3 meses
Ausente
Ausente
20 aos
15 aos
Anatoma
El septum nasal es una parte integral de la nariz con importante significancia tanto
funcional como esttica. Formado por cartlago, hueso y recubierto de mucosa
respiratoria.
Divide la cavidad en dos fosas
Da forma y soporte a la vlvula nasal media, por medio de la cual la nariz adquiere la
postura que tiene.
Ayuda al soporte de la columela y la punta nasal
Ayuda a la regulacin del flujo de aire a travs de la nariz
Septum seo
Lamina perpendicular del etmoides
Cresta maxilar
Vmer
Cresta del esfenoides
Espina nasal del frontal
Unin de los huesos nasales
Septum Cartilaginoso
Cartlago cuadrangular
Cartlagos laterales superiores
Irrigacin del Septum
Parte anterosuperior: arterias etmoidales anteriores y posteriores
Parte posteroinferior: arteria esfenopalatina
Parte caudal y la columela: rama septal de la arteria labial superior (rama de la a. maxilar
externa o facial que es a su vez rama de la cartida externa)
Drenaje linftico
Parte anterior drena en los ganglios submentales y submandibulares
Parte posterior drena en los ganglios retrofarngeos y la divisin superior de la cadena
yugular (muy raro)
Inervacin
Nervio etmoidal anterior
Nervio nasopalatino
Nervio alveolar superior
Olfacin
39
Ubicacin del receptor olfatorio

Se produce en la parte ms alta de la fosa nasal (lamina cribosa) a la parte media del
cornete medio
Comprendido:
o La bveda (parte media) en el cornete superior
o La zona homologa correspondiente a la parte del tabique
o Lamina cribosa del etmoides
1era neurona: cel sensoriales de Schultze
2da neurona: bulbo olfatorio
3era neurona: cuerpo calloso e hipocampo
Mucosa Olfatoria
Mucosa ms delgada y de color amarillo
Ocupa regularmente unos 2.5cm2
100 mil clulas olfatorias
8-12 cilios o pelos olfatorios
Compuesta:
o Epitelio olfatorio superficial (cilndrico pseudoestratificado)
o Lamina propia profunda
Superficial
o Neuronas sensoriales olfatorias
o Cel soporte
o Cel basales
Lamina propia
o Capa vascular glandular (Bowman y vasos)
o Capa nerviosa
o Capa vascular profunda
Funciones de la Nariz
1. Olfacin
2. Funcin modificadora
3. Regula y modifica la captacin de oxgeno a los pulmones
4. Temperificacin del aire: calentamiento
5. Humidificacin del aire
6. Purificacin del aire
7. Creacin de diferencia de presin entre los pulmones y las aberturas externas
8. Fonacin: resonancia
9. Cavidad de resonancia
10. Expulsa las sustancias extraas que trae el aire
11. Audicin (trompa de Eustaquio)
12. Regulacin de la temperatura corporal
13. Estimulacin de nervios craneales en la mucosa nasal
14. Obtencin del mximo y mejor descanso durante el sueo a travs del ciclo nasal
40
Purificacin del Aire

Contiene glndulas revestidas de Ig A y lisozima: bactericidas o bacteriostticas. Adems
tienen en la parte anterior en la piel vestibular las vibrisas
Hasta partculas de 5-10 micras son atrapadas con gran eficacia (85-90%) por la nariz
Las partculas ms pequeas de 2 a 4 micras pueden seguir en grado variable las
corrientes areas hasta el pulmn
Inmunidad local
o La lisozima (bactericidas y bacteriolticos)
o Enzimas mucoliticas que producen tumefaccin y lisis
o Anticuerpos
Mucosa concentracin de Ig A/Ig G 3:1
En el suero es 1:5
Temperificacin del aire: Calentamiento
Cualquiera que sea la temperatura del aire al entrar a la nariz, llega a los alveolos a 37.C
Calor irradiado por los cornetes (lagoscavernosos)
La temperatura al llegar a la coana es de 36.C (rinofaringe)
37.C en la laringe
Movimiento Ciliar
Se produce tanto en la nariz como en los senos. Es un movimiento de batido que ayuda a
que las secreciones que normalmente se producen salgan. Es ms rpido dentro de los
senos paranasales que en las fosas.
15-20 cilios que baten 8-12 veces por seg
Fase activa 1/3
Fase pasiva
Principal caracterstica, semejante a la fibra cardiaca
No fatigable
Transportar el mucus y detritus sobre el a una velocidad de 0.6-0.7mm/min
SPN: 1.5-2cm/min
Humidificacin del Aire
Es el intercambio gaseoso en el alveolo de los bronquios terminales, es necesaria una
humedad del 100%
En la nariz el aire se satura en un 80%, alcanzando un 94% a nivel de la rinofaringe. La
rinopatia crnica atrfica no llega al 60%
Humidificacin del aire al 100% - condensacin temperatura es de 37.C
Calor irradiado por los cornetes
La temperatura al llegar a la coana es de 36.C (rinofaringe)
Aparato Glandular. Funcin del Moco
Transporte de sustancias extraas y grmenes
41
Las partculas atrapadas son propulsadas por los cilios y llevadas hacia la faringe, se
degluten y son destruidas en el tracto GI
Se fagocitan partculas de hasta 5-10 micrones
200 glndulas serosas anteriores y 1200 pequeas glndulas seromucosas en la nariz
Parasimpatica: aumenta la secrecin
Moco Nasal y Transporte Mucociliar

Produccin en las glndulas mucosas, serosas y de las clulas caliciformes
Est compuesto por 96% de agua y 4% de glicoprotenas. Es moco por la presencia de
mucina.
Se produce una cantidad de 10-30cm3/Kg/da
El transporte mucociliar tiene como funcin mantener la superficie nasal clida, hmeda
y limpia
La velocidad es de unos 9mm/min
Ciclo Nasal
Es la congestin y descongestin regular de los plexos cavernosos localizados en la
mucosa de los cornetes y del tabique
Se debe a cambios en el tono simptico y est regulado por el hipotlamo
Tiene una duracin de 3 a 6 horas.
Kayser demostr cambios alternantes en la permeabilidad de las fosas nasales,
denominado ciclo nasal
Este se debe al fenmeno vasomotor: al ingurgitar los cornetes disminuye la
permeabilidad nasal de una fosa nasal. En la opuesta se produce el fenmeno inverso de
retraccin aumentando la permeabilidad. En el 88% de las personas este ciclo oscila entre
2-5h, invirtindose la fosa nasal utilizada
Este fenmeno es continuo y constante durante toda la vida teniendo siempre la misma
duracin
Este ciclo est regulado por el SNA y el hipotlamo
Factores Internos
Patologas nasales, frmacos, alteraciones endocrinas, el estrs, la fatiga, el ejercicio,
laringectomizados
Factores Externos
Cambios de temperatura, ingestin excesiva de alcohol
Meatos
Debajo de cada cornete existen los meatos:
Superior
Medio
Inferior
42
Drenaje de los Meatos

Meato superior: aqu drenan los senos esfenoidales y las celdillas etmoidales posteriores
Meato medio: aqu drenan los senos frontales, senos maxilares y celdillas etmoidales
anteriores
Meato inferior: aqu drena el conducto lacrimonasal
Msculos de la Nariz
Existen 3 tipos de msculos
1. Constrictores (2)
Triangular de la nariz
Miriforme
2. Dilatadores (2)
Dilatador propio de las alas nasales
Elevador comn del ala nasal y el labio superior
3. Sin funcin especfica (2)
Piramidal
Transverso
Examen nasal
Rinoscopio anterior: inspeccionar deformidades, secreciones, asimetra. En el medio se
ve el tabique y por fuera vemos lo que es el cornete inferior y a veces el medio.
Nasofibrolaringoscopia
Endoscopio rgido
Vestbulo Nasal
Parte ms externa de las fosas nasales. No tiene epitelio pseudoestratificado cilndrico ciliado
sino plano queratinizado. Ah tambin encontramos glndulas sebceas y sudorparas. Si tenemos
un px con un fornculo, es en esta rea que lo tendr, cuyo microorganismo etiolgico puede ser
S. epidermidis. Debe tratarse de inmediato porque puede complicarse con absceso de tabique o
de punta. Y como es el triangulo de la muerte puede llegar al seno cavernoso y un simple
fornculo llevarse al px.
Narinas: Continuacin de la piel externa, correspondiente a la zona del cartlago
Laterales inferiores (alar)
Cubierta de:
o Vibrisas (pequeos pelos), atrapan partculas grandes en el interior
o Glndulas sudorparas
o Glndulas sebceas
Zona de transicin: Desaparece el tejido adiposo y las glndulas sebceas. En esta zona
aparece el papiloma nasal invertido, ms frecuente en varones entre 45 y 50 a. Tambin
se le llama Tumor de Schneider.
Vlvula nasal: Angulo formado por la unin de ambos cartlagos laterales (superior e
inferior) con el tabique
43
Inervacin de la nariz: Motora por el facial y sensitiva por el trigmino.
Clase 6
24/03/11
Rinitis Alrgica
La alergia requiere exposicin repetida a un antgeno para la formacin de anticuerpos. En el
caso de la alergia respiratoria requiere de la presentacin de un material antignico relevante
desde un alrgeno por un antgeno presente en los macrfagos de los linfocitos B. Estas clulas
bajo la influencia de varias citoquinas (generadas en parte por los linfocitos T) producen Ig E.
Reaccin Gell and Coombs o hipersensibilidad tipo 1, inmediata, anafilctica, antgenoanticuerpo. Alrgeno especifico Ig E, mediada por los mastocitos o basfilos.
Fase temprana
Esta Ig E reacciona para causar degranulacin. Inicio rpido. 15 min despus del estimulo.
Fase tarda
Resultado de la liberacin de mediadores de las clulas (neutrfilos, eosinfilos), y ocurre 4-6h
despus de la fase aguda.
Los mediadores de la inflamacin van a producir estimulacin glandular, vasodilatacin,
aumento de la permeabilidad vascular e irritacin, responsables de los sntomas.
Antgenos / Clasificacin de la Rinitis
Estacionales: polen (grama, hierbas, arboles). Se ven ms en la primavera y verano.
Tambin se ve en invierno.
Perennes: caros, moho u hongos, pelos de animales y cucarachas. Los caros de
importancia en EU son los dermatphagoides pteronyssinys y farinae, que proliferan en
climas hmedos y tibios.
Los reservorios significativos para los perennes son los colchones, almohadas, alfombras,
muebles, juguetes, bandejas de la nevera, plantas dentro de la casa, hojas, ropas, hogares de
ancianos, escuelas.
Sntomas y signos
Prurito
Estornudo
Rinorrea acuosa. En un proceso gripal se van a ver amarillentas, son suaves las
secreciones.
Congestin nasal
Saludo alrgico
Aclaramiento de garganta
Respiracin bucal
Cornetes plidos o azulados
44
Y cualquier otro que se presenta por una enfermedad sobreaadida (sinusitis, asma, OM,
laringitis).
Diagnostico
Historia clnica y examen fsico.
Pruebas adjuntas
Eosinfilos en moco nasal
Conteo de GB (eosinfilos en sangre)
Ig E total (valores normales 180 quizs 200)
Pruebas cutneas: se refiere al alergista, solo aquellos pacientes con sntomas muy
exagerados y que no puedan ser controlados por el otorrino, y con una Ig E sumamente
elevada
Pruebas in vitro (elisa o enzyme-linked imunosorbent assay, Rast o radioaleergosorbent
test)
Cuantificacin de hormonas tiroideas, coprolgico seriado y eritrosedimentacin.
Triada teraputica
Control ambiental: limpiar polvo con pao hmedo, limpiar cuando el px no este.
Limpiar abanico diario y AC quincenal. No guardar ropa por mucho tiempo
Farmacoterapia
Inmunoterapia
Control ambiental
Principal: evitar cuando sea posible
Acaricidas (benzyl benzoate y el acido tnico que desnaturaliza el antgeno del moho)
Limpieza
Fuera gato
Aspiradora (hepa)
Frmacos
Antihistamnicos
o Primera generacin compiten con los receptores de la histamina en los rganos
blancos. Tienen efectos anticolinergicos, sedativos, tolerancia o taquifilaxis.
Clorfeniramina, bromfeniramina, tripolidina, difenhidramina.
o Segunda generacin: accin directa en mediadores alrgicos. Loratadina (1 vez x
dia), acrivastine, cetirizina. Terfenadina y astemizol producen aumento del riesgo
de arritmias cardiacas usadas con macrolidos y antifngicos sistmicos.
o Tercera generacin: fexofenadine, levocetirizina, desloratadina. Menos efectos
adversos y mas efectividad
Descongestionantes
45
o Agonistas alfa adrenrgicos, producen vasoconstriccin en los cornetes

disminuyendo la congestion nasal. Producen rinitis de rebote, adiccin, aumento
de TA, insomnio. Pseudoefedrina, fenilpropanolamina, fenilefrina.
o La rinitis medicamentosa se trata con esteroides nasales por largo tiempo.
Estabilizadores de la membrana de los mastocitos

o Cromolin, no de granulacin, corta duracin, 3-6 dosis/da, se deben tomar antes
de la exposicin al alrgeno.
Anticolinrgicos
o Rinorrea, costras nasales, engrosamiento de las secreciones nasales y sinusales,
aumento de la presin intraocular, hipertermia, taquicardia, retencin urinaria,
irritacin local o rash. Bromuro de ipratropium, 0.03-0.06%, no sistmico, control
de rinorrea en R vasomotora, 2-4/da
Agonista de los receptores de Leucotrienos

o Exponencial / + potentes
o Montelukast FDA 2002
o Singergismo H1-H2
o No producen mejora por si solos sino en conjunto con otro antialrgico.
Corticoesteroides
o Disminuyen los efectos de las quininas vasoactivas y otros mediadores por
disminuir la permeabilidad capilar, estabilizar las membranas lisosomicas,
bloquean la accin del factor migratorio inhibitorio y afectan la fosfolipasa
directamente.
o Sistmicamente afectan la fase tarda de la reaccin alrgica
o Suprimen la produccin del cortisol endgeno por supresin adrenal hipotlamopituitaria
o Los esteroides producen cataratas, HTA, activacin de ulceras, osteoporosis,
aberraciones psiquitricas, necrosis asptica de la cabeza del fmur, resequedad de
mucosas, costras nasales, epistaxis, perforaciones septales.
Tipos de corticoesteroides
Dexametasona dexacort
Furoato de mometasona uniclar, nasonex
Beclometasona beconase
Flunisolide, nasalide, nasarel
Triamcinolona nasacort
Budesonide rhinocort
Fluticasona flonase
Fluocortin rhinolar
46
Se usan mucho los que tienen budesonide y fluticasona, se usa en nios mayores de 6 aos.
Furoato de mometasona se usa en nios menores de 2 aos
Inyeccin de cornetes
Acetonide triamcinolona 40mg (1cc)
Inmunoterapia
3-5 aos
La cura y a qu precio: es muy costoso, hay que hacer visitas todas las semanas por
varios aos, etc.
ERGE
Otra causa de rinitis no alrgica. adems de los sntomas nasales el px presenta sntomas
gstricos muy agudos como acidez, regurgitacin de alimentos, molestias gstricas.
Dieta
Anticidos
Antihistamnicos: realmente no son necesarios si se controla el cuadro gstrico
Reflujo nasofaringe
Medidas generales
Los antihistamnicos se metabolizan en el hgado la mayora. Por esta razn dar solo por 10 dias
y luego dejar descansar 3 a 5 das. Ensear al px a vivir con su alergia
Infecciones de los Senos Paranasales
Sinusitis es la inflamacin de los senos paranasales. Puede estar solamente inflamada la mucosa.
Dependiendo el tiempo de evolucin se clasifica en:
Aguda menos de 4 semanas
Subaguda 4 a 12 semanas
Crnica ms de 12 semanas
Segn su etiopatogenia se clasifican en:
Infecciosa
Alrgica
Mixta
Infecciones / Inflamaciones
Rinitis/Sinusitis: sinusitis que se infecta se convierte en rinosinutistis. Se clasifica en:
o Alrgica
o Bacteriana
o Fngica
o Viral
Factores
Complejo osteomeatal no patente
47
Alteracin del transporte mucociliar

Alteraciones de las secreciones nasales
Otros factores
Mucovicidosis
Inmunosupresin
Desnutricin
Hipogammaglobulinemia
Sndrome de Kartagener
Alteraciones locales: taponamiento nasal, colocacin de sondas, uso drogas ilegales
Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica
Sinusitis Aguda
Generalmente de etiologa viral como rinovirus o parainfluenza. El tx es sintomtico.
Microorganismos
o Neumococo
o M. catarrhalis y H. influenzae: son los ms frecuentes. Son productores de
betalactamasa. Suelen ser resistentes a antibiticos.
o Esfatilococo aureus
o Estreptococo pyogenes
Dolor
Rinorrea
Obstruccion nasal
Plenitud aural
Alteraciones del olfato
Molestias orbitarias
Sinusitis Crnica
Flora mixta: mayormente anaerobios
o Neumococo
o H. influenzae
o Estreptococo viridans
o Estafilococo aureus
o Proteus
o E. coli
o Bacteriodes
o Peptoestreptococo
o Manifestaciones clnicas similares a la aguda pero tambin con disfona
Diagnostico
Rinoscopia anterior y posterior
48
Palpacin
TAC
Endoscopia nasal
Transiluminacin: px sedado. Solo se transilumina el frontal.
Complicaciones Intracraneales
La va de propagacin de la infeccin es por:
Via venosa
Linftica
Osteolitis
Postraumticas
Nervio olfatorio
Septicemia
Sutura craneales
Complicaciones Orbitarias
Clasificacin de Chandler
Celulitis preseptal
Celulitis postseptal
Absceso subperiostico
Absceso orbitario
Trombosis del seno cavernoso
Tratamiento
Antibioterapia
o Si es aguda comenzamos con Amoxicilina 40-90mg/Kg/da
o Amoxicilina + acido clavulnico en caso de M. catarhlalis o H. influenzae
o Azitromicina 10 mg/kg/da
Descongestionantes no ms de 5 a 7 das. Oximetazolina en spray
Esteroides (locales y sistmicos) Si son sistmicos disminuir dosis a los 10 das
paulatinamente.
Analgsicos
Solucin nasal para limpiar la nariz
Ciruga en casos crnicos y con plipos
ATB en RSA
40% betalactamasas
H. influenza y M. catarrhalis
Amoxicilina 60-90mg/Kg/da
Cl sospecha E baar: Rash
49
90% resp
Quinolonas
Clavulnico
ATB en RSC
Amoxi-clavulnico
Cefalosporina 3ra generacin
Clindamicina: resistencia y sinergismo. 20 a 40 mg/kg/da en 3 dosis) para anaerobios
3 semanas
Estreptococo viridans y no hemoltico
Enterocolitis que se ve por el abuso de acido clavulnico
Quinolonas: Levofloxacina en adultos 200 mg por da. No usar en nios porque cierra el
cartlago de crecimiento. Tambin moxifloxacina 400 mg/da
Complicaciones
Empricos
Cefalosporinas 3era generacin
Ampicilina + Sulbactam
Celulitis periorbitaria: + clindamicina
Aminoglucsidos de 1era lnea
Fngica
Los ms frecuentes son:
Aspergillus 80%
Mucormicosis
Inmunocompromiso
42% px leucemia alt rx
Necrosis mucosa + anestesia mucosa sugiere mucormicosis
Tratamiento
Anfotericina B 1.5mg/Kg/da
3gr dosis max
6-8sem. Cuidado con el rin del px
.50 dosis renal
Itraconazol, voriconazol
Comorbilidades
Siempre ciruga por desbridacin
En el caso del mucor se debe quitar todo ese tejido necrtico.
RS Bacteriana Aguda
Etiologa: Estreptococo neumoniae aumento de resistencia
50
Uso ATB: Drenaje purulento

MC
o Virosis que empeora al 7mo da
o Rinorrea purulenta sg + comn
o Dolor dentario st + especifico
o (10%)
o Congestin nasal
Drenaje quirrgico
o Vasoconstriccin meato medio
o Anestesia local
o Puncin: fosa carina y/o meato inferior
o Aspiracin e irrigacin
o Adultos sanos 40% flora
o Nios sanos flora nasofaringe
Sinusitis en nios
Desarrollo en los senos
Infeccin va respiratoria superior previa
MC
o Halitosis
o Congestin nasal
o Rinorrea purulenta
o Dolor orbitario
Dx
o Opacidad >88%
o Poliposis <10%??
Tx
Dx diferencial con fibrosis qustica en nios con sinusitis crnica y plipos. Se hace test
de electrolitos al sudor donde hallaremos el Cl mayor de 60mEq/L
RS Viral
2-4 virosis/ao
Etiologa: rinovirus (adultos), parainfluenza y VSR e influenza
Mc
TAC 90% indistinguible
Tx: bromuro de ipratropio
o Sintomtico
o 25-33 colonizacin farngea
Micetoma
Bolas micticas. Bolitas en tejido polipoideo
Contienen cristales de Charcot Leydig. Generan mucina alrgica
51
A flavus, A fumigatus, Alternaria

Cavidades nasales
Inmunocompetentes
Esteroides sistmicos
Indistinguible RSC
TAC
Tx
Sinusitis Fngica Invasiva

Inmunocompromiso
42% px con leucemia tiene alteracin rx
Necrosis mucosa + anestesia mucosa sugiere mucormicosis
Dx histolgico (hifas no tabicadas)
Aspergillus + virulento
Neutrnicos??
Sinusitis Fngica Alrgica
Milliar y Lamb 1981
Especies: dermaticeos (cepas oscuras)
o Alternara
o Bipolaris
o Curvularia
MC
o Jvenes
o Alrgicos
o Poliposis
o Asma
Asma
Erosin sea
Histopatolgico: clulas inflamatorias eosinfilos, Charcot Leyden hifas tabicadas
mucina
FESS
Esteroides
o 60mg/da x 2-4 sem
Predispone recidiva
Historia Clnica
Antecedentes patolgicos (cont.)
o Factores fsicos: poliposis, desviacin septal, hiperplasia adenoidea, concha
bullosa, cuerpos extraos.
o El antecedente ms importante es el de la rinitis alrgica
La relacin entre rinitis alrgica y sinusitis crnica es:
52
o 70-80% en adultos
o 36-60% en nios
Deteccin
1. Criterios mayores
Dolor/opresin facial: No cuenta si es el nico mayor
Obstruccin nasal
Descarga nasal o retronasal purulenta
Hiposmia/anosmia
Fiebre en cuadro agudo
2.
Criterios menores
Cefalea
Fiebre en cuadro crnico
Halitosis
Fatiga
Dolor dental. Se ven ms en las arcadas superiores y se ve por una sinusitis maxilar.
Tos
Dolor/opresin en odo
Dos o ms criterios mayores hacen el diagnostico. Un criterio mayor y dos o ms criterios

menores hacen el diagnostico. Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploracin hacen el
diagnostico. Px mayor de 50a con dolor dental investigar neoplasia maxilar o paladar duro.
Radiografa simple
Proyeccin de Waters (occipitomentoniana): mejor visualizacin del seno maxilar
Proyeccin de Caldwell (anteroposterior): mejor visualizacin del seno frontal
Se usa en menores de 5a para ver el seno etmoidal
Una o dos proyecciones tienen la misma utilidad que la serie completa (de 4
proyecciones)
Engrosamiento de la mucosa paranasal
o >6mm
o En 90% de la sinusitis
Niveles hidroaereos
o >1/3 de ocupacin
Opacificaciones completas
o 60% son rinosinusitis
Sensibilidad 41-90%
Especificidad 61-85%
Diferencias Interobservables
Diferencias interobservador muy grandes
En menores de 3 aos son intiles
53
En nios son difciles

Deficiente visualizacin de los senos etmoidales
No sirve para diagnostico diferencial
TAC
4 o 5 cortes coronales con ventana sea
Para evaluacin en:
o Sinusitis crnica
o Complicada
o Refractaria
o Evaluacin prequirrgica
o No se opera sinusitis crnica si no se ha dado tx mnimo de 3 meses.
o Nunca operar sinusitis crnica sin antes haber hecho imgenes.
o Quistes en zona maxilar no se quitan si no producen problemas
Ventajas
Mas detalles que la rx simple
Ms sensible para patologa paranasal
Buena visualizacin de los senos esfenoidales y etmoidales
Excelente vista del complejo osteomeatal
Excelente correlacin con los hallazgos quirrgicos
En algunas partes cuesta casi lo mismo que una radiografa simple
Desventajas
Los hallazgos de la mucosa son inespecficos
TAC con contraste
Para usarse en rinosinusitis complicada
Permite evaluar el involucramiento de los tejidos blandos
Preferentemente cortes axiales
Distinguir tumores o complicaciones intracraneales. Y no contemos con MRI
MRI
Primera eleccin si se sospecha tumores o rinosinusitis fngica
Puede utilizarse para evaluar involucro intracraneal
Neoplasias de la Nariz
Raras 3%
Benignas vs malignas
Cavidad nasal: benignas, malignas
SPA: malignos
Dx tardo
54
Las neoplasias de senos paranasales son malignas.
Epidemiologia
Predomina en hombres
Exposicin
o Madera, niquel, hidrocarburos policiclicos, refinamiento
o Humo, gas, pieles
o Thorotrast (adenocarcinoma de etmoides)
Consumo de alcohol y cigarrillos
o Poco significativos
Localizacin
Maxilar 70%
Etmoidal 20%
Esfenoidal 3%
Frontal 1%
Presentacin
Sntomas orales: 25-35%: dolor, trismo, erosin, abultamiento alveolar
Hallazgos nasales: 50%: obstruccin, epistaxis, rinorrea
Hallazgos oculares 25%: epifora, diplopa, proptosis
Signo facial: parestesias, asimetras
Hallazgos radiolgicos
TAC
o Erosin sea
o Calcificaciones
o Delimitacin orbital
MRI
o 94-98% correlacin clnica Qx
o Inflamacin y secreciones: hipodenso T1, hiperdenso T2
Lesiones Benignas e Intermedias
Osteomas
Displasia fibrosa
Tumores neurogenicos
Fibroma cementoosificante
Angiofibroma nasal
Papilomas
Hemangiomas
Meningioma
Sntomas
55
Los principales sntomas son obstruccin nasal, rinorrea uni o bilateral y epistaxis. A
medida que van comprometiendo otras estructuras pueden producir:
o Dolor facial o efecto de masa
o Alteraciones del olfato
o Cefalea
o Diplopa o perdida de la visin
o Epifora por compresin de la va lagrimal
o OME por obstruccin de la trompa de Eustaquio
o Deformidad, proptosis
o Asimetra facial
o Alteraciones de la posicin de los dientes
o Dficit de pares craneanos
Tumores Inflamatorios que ocupan espacios

1. Poliposis Nasosinusal
Es el tumor no neoplsico mas comn de la cavidad nasal
Asociada con alergia, fibrosis qustica, triada de Widal (alergia al acido acetilsaliclico,
asma y poliposis nasal). Hacen procesos de sinusitis ms severa y tienen ms recurrencia.
Y tienen ms probabilidad de convertirse en complicaciones.
Bilaterales
Pueden ocasionar sinusitis por obstruccin de los ostium
Su tx consiste en esteroides nasales, tpicos, antialrgicos, antibiticos y ciruga
consistente en endoscopia nasal o FESS. Se extirpan los plipos y se limpian todas las
cavidades de la nariz. Permeabilizar todos los conductos de la nariz.
2. Angiofibroma Nasal Juvenil
Tumores benigno pero localmente agresivo de hombres adolescentes, de etiologa
desconocida. 13-20 aos.
Se presenta con obstruccin nasal unilateral y epistaxis recurrente masiva
El diagnostico es complementado con TAC con contraste y MRI
La angiografa o angioresonancia son muy tiles para realizar el diagnostico, ver su
extensin e irrigacin
En la radiologa se observa un tumor de bordes lisos, lobulado, en relacin a la porcin
posterolateral de las fosas nasales cerca del foramen esfenopalatino
Tiene un crecimiento agresivo local, a travs de los orificios y fisuras seas, pudiendo
invadir la fosa pterigopalatina y la cavidad craneana. Tiene aspecto violceo. Nace en
agujero esfenopalatino.
La biopsia puede causar epistaxis importante
El tx incluye embolizacin preoperatoria y reseccin 72h despus. El tratamiento qx
presenta una recurrencia reportada de 6-24%. Se hace control de las arterias del cuello, de
lo que es la cartida externa que es la que lo irriga. Se debe disponer de 3 a 4 unidades de
sangre para el px. Se hace endoscpico o transnasal.
56
La radioterapia puede ser usada cuando hay una reseccin incompleta o compromiso de
la cavidad craneana, aunque tambin ha sido reportada como una terapia primaria.
Angiofibroma Nasal Juvenil

Tumor benigno ms frecuente
Localmente agresivo
Exclusivo en hombres entre 10-25 aos
0.05% de tumores de C y C
Origen en margen superior del agujero esfenopalatino
10-36% extensin intracraneal. Si hay invasin intracraneal se le da radioterapia primero.
Patogenia: aberracin del eje pituitario gonadal
0.5% CC
Se origina en nasofaringe
Arteria maxilar, arteria farngea ascendente y arteria oftlmica
Triada
Androgenodependiente
Erctil
Patologa
Masa lobulada, circunscrita
Cubierta mucosa normal
Apariencia fibrosa con base vascular
Clulas estrelladas, fibras colgenos, capilares y senos venosos
Receptores andrognicos: testosterona y dihidrotestosterona
Caractersticas clnicas
Masculino entre 10-25a
Obstruccin nasal unilateral
Epistaxis, edema facial
Proptosis, diplopa
Extensiones fuera CN
o Fosa infratemporal
o Fisura orbitaria
o Techo esfenoides
o Lamina cribosa
Dx
TAC
MRI
Estadificacin de Chandler
Etapas
Caractersticas
57
I
II
III
Confinado a nasofaringe
Extensin cavidad nasal o seno esfenoidal
Extensin antro, sebo etmoidal, FIT, FPM,
orbita/mejilla
Tumor intracraneal
IV
Manejo
Criterios
o Estadio
o Expectativas del cirujano
o Crecimiento seo
Radioterapia
Ciruga
o Endoscopia
o Le Fort 1
o Maxilectomia medial
Abordaje Abierto
Transpalatino
o Nasofaringe
o Nasal seno esfenoidal
Maxilectomia medial
o Orbita
o Etmoides
o Esfenoides
o Base craneal anterior
Le Fot 1 osteoma
o Abordaje senos PN
o Fosa pterigopalatina
o Fosa infratemporal
Angiofibroma Nasal
Angiografa: embolizacin 24 a 28 horas antes de Qx.
1-1.5L
Rinolateral o sublabial o transmandibular
Recidiva 15-20%
12-15 meses pq
o FCA: lacerum
o Silla turca Cl y CE
Regresin espontanea
Papiloma Nasal Invertido
Se originan en la mucosa scheneideriana
58
Su epitelio invade el estroma subyacente

Afecta generalmente a hombres en la 5ta dcada de la vida
Asociado a HPV 6 y 11
Es un tumor intermedio
Degeneracin maligna 10%
Tx qx con bordes amplios
4% tumores nasosinusales
Origen: pared nasal lateral (70-80%)
Maxilar y etmoides (30-40%)
Tabique 20%
Unilateral 60% qx previa
Degeneracin maligna 3-24%
o (10%)
Hemangiopericitoma
Cavidad nasal
5-6ta dcada de vida
Mujeres
1% de tumores vasculares
No uniforme
Circunscrita
Pericitos de Zimmerman
Recurrencia
Metstasis
Qx
Rt
Hemangiomas y Malformaciones Vasculares
Hemangioma
30-35% cabeza y cuello
Aumento mastocitos
Extensiones endoteliales con canalizacin subsecuente
Maxilar
Clasificacin
o Capilar
o Cavernoso
o Mixto
Hemangioma Capilar
Hemangioma en fresa
Mujeres 3:1
4 meses
59
Circunscritas
Comprensibles
Crecimiento rpido
Ulceracin
4-6 aos
Tratamiento del Hemangioma en Fresa

Observacin
Ulceracin o hemorragia
Interfern 3x106 u/m2
Corticoterapia
Quirrgico
Hemangioma Cavernoso
Vasos cutneos y grandes sinusoides venosos
TCS
Crecimiento rpido
Ulceracin y hemorragia
Ditesis hemorrgica
Tratamiento de Hemangioma Cavernoso
Observacin
Prednisona
Ciruga
Embolizacin
Maruato de sodio-soluciones hipertnicas
Indicaciones de Ciruga
Falta de regresin
Obstruccin VRS
Gran crecimiento
Hemorragia o ulceracin
Trombocitopenia
Deformidad esttica
Carcinoma Nasofarngeo
Epidemiologia
Ms frecuente en China, India y frica
Anomalas cromosmicas: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 13, 14, 16, 17, 22
Supresin de genes p14, p15, p16
Virus EB en nios
Factores dietticos
60
Presentacin clnica
2da dcada de vida
H:M 3:1
Ms frecuente en fosa Rosenmuller y techo
Linfadenopatias cervicales en 50-90% de los pxs
1/3 afectacin bilateral
Obstruccin nasal
Sangrado
Hipoacusia unilateral, ticnitus y otalgia referida
Cefalea
OMS por obstruccin de orifico farngeo de TE: secreciones mbar, nivel hidroareo en
odo.
Afectacin Pares Craneales
VI: diplopa
V: parestesia, dolor facial
III
IV
Sndrome agujero yugular: IX, X y XI
Sndrome de Collet-Sicard: IX, X, XI y XII
Diagnostico
HC
Exploracin nasofarngea
Toma de biopsia, excepto en caso de hemangioma o angiofibroma
PAAF adenopatas
Evitar biopsias abiertas
Tumores Malignos
Ca de clulas escamosas: ms frecuente de cabeza y cuello
Ca adenoideo qustico: le sigue en frecuencia al de clulas escamosas
Ca mucoepidermoide
Adenocarcinoma
Hemangiopericitoma
Melanoma
Neuroblastoma olfatorio
Sarcoma osteogenico, fibrosarcoma, condrosarcoma, rabdomiosarcoma
Linfoma
Metastsicas
Carcinoma sinonasal indiferenciado
61
Ca de Clulas Escamosas
80%. Mas comn de cabeza y cuello
Localizacin: maxilar 70%, cavidad nasal 20%
90% tiene invasin local
3-5% metstasis distante
Drenaje. Zona 2 y 5
o 1er: G. retrofarngeos
o 2do: G. subdigastricos
Tx: quimioterapia y radioterapia
Adenocarcinoma
2do tumor maligno
Ms comn en seno maxilar y etmoides
Ms frecuente en posiciones superiores: exposicin ocupacional
Alto grado
o Solido
o Mrgenes pobremente definidos
o 30% metastsicos
Bajo grado
o Uniforme y glandular
o Menor invasin perineural o metstasis
Melanoma
0.5-1.5% se originan en nariz y senos paranasales
Septum anterior: ms comn
Tx: escisin local + Rt
Muy mal pronstico. Se ven manchas negras.
Clase 7
06/04/11
Enfoque Embriolgico de Cabeza y Cuello
Arcos branquiales o farngeos mesodermo
Hendiduras farngeas ectodermo
Bolsas farngeas endodermo
Arcos Farngeos
El mesodermo de cada arco se diferencia en musculo, hueso, vasos y cartlago.
1er arco (mandibular): inervado por el nervio mandibular del trigmino. Contiene el cartlago de
Meckel, da origen a todo lo que es inervado por el nervio mandibular como son la mandbula,
cabeza, cuello y mango del martillo, cuerpo y apfisis corta del yunque, ligamento anterior del
62
martillo, ligamento esfenomandibular, musculo tensor del tmpano, msculos de la masticacin,

milohioideo, vientre anterior del digstrico, musculo tensor del paladar.
2do arco o hioideo: inervado por el nervio facial, posee al cartlago de Reichert, da origen a la
apfisis larga del yunque, todo el estribo excepto la porcin vestibular de la base y el ligamento
anular, arteria estapedia, apfisis estiloides, prominencia piramidal, ligamento estilohioideo, asta
menor del hioides, porcin superior del cuerpo del hioides, musculo del estribo, msculos
faciales, bucinador, musculo auricular, vientre posterior del digstrico, musculo estiloides, parte
de la eminencia piramidal, porcin inferior del canal facial.
3er arco: inervado por el glosofarngeo, da origen al asta mayor del hioides y porcin inferior del
cuerpo mismo, estilofaringeo, constrictor superior y medio de la faringe, y arterias cartida
primitiva e interna.
4to arco: inervado por el nervio larngeo superior, origina el cartlago tiroides y cuneiforme,
musculo cricotiroideo y cricofaringeo, aorta izquierda y porcin proximal de la subclavia
derecha.
5to arco: inervado por el larngeo recurrente, da origen al cricoides, aritenoides, corniculado,
trquea, msculos intrnseco de la laringe, musculo constrictor inferior, y el conducto arterioso y
arteria pulmonar.
Bolsas Farngeas
1era: forma el receso tubotimpnico, que da origen a la caja del tmpano y a la TE.
Recuerden que la parte proximal de la bolsa farngea se dilata hacia adelante. Entonces en
su extremo distal da origen al odo medio. Su extremo dorsal da origen a la trompa de
Eustaquio.
2da: forma la amgdala palatina a las 8 sem, y entre el 3er y 5to mes infiltra el tejido
linftico en esta. Es la bolsa que est involucrada con las Fistulas Branquiales, las que
estn por delante del Esternocleidomastoideo. Siempre que se tenga un Px con una fistula
Branquial (una masita por delante del borde anterior del esternocleidomastoideo en zona
2), siempre debemos pensar que puede irse a la amgdala palatina de ese lado. Por eso
en su reseccin debemos llegar al extremo tonsilar o palatino.
3era: en la 5ta sem su porcin dorsal origina la glndula paratiroides inferior y su porcin
ventral forma el timo.
4ta: forma la glndula paratiroides superior.
5ta: a veces incluida en la 4ta, da origen al cuerpo ltimo branquial, que luego se incluye
en la glndula tiroides y da origen a las clulas C o parafoliculares que producen
Calcitonina.
Hendiduras Farngeas
A las 5 sem hay 4 hendiduras pero solo la 1era contribuye a la formacin del embrin cuando se
introduce en el mesnquima subyacente y forma el CAE.
63
El revestimiento epitelial del fondo del CAE contribuye a formar el tmpano. Temporalmente las
otras hendiduras se unen y forman el seno cervical que luego desaparece.
Al 7mo mes todo lo que est en el medio se va disolviendo y da todo el epitelio de la membrana
timpnica. Da ese tapn epidrmico que desaparece al 7mo mes. Es posible que los nios que
nacen prematuros nazcan con todo ese tapn epidrmico dentro del conducto.
Lengua
A las 4 sem aparecen 2 prolongaciones laterales y una prominencia lingual (el tubrculo impar),
originados del 1er arco farngeo, por lo tanto esta inervado por el mandibular. Otro abultamiento
de la lnea media, la cpula o eminencia hipobranquial constituida por el 2, 3 y 4to arco.
Al crecer las protuberancias linguales laterales estas sobresalen al tubrculo impar y se fusionan
formando el cuerpo de la lengua que corresponde a los 2/3 anteriores. Aunque el 1/3 posterior
procede del 2, 3 y 4to arco, parece que predomina el 3ero ya que esta inervado por el
glosofarngeo.
Los msculos de la lengua se originan en los mioblastos de los somitas occipitales por lo que son
inervados por el hipogloso, que le da el tono a la lengua. Papilas circunvaladas 11-20 sem.
Papilas filiformes y fungiformes 11va sem.
En el origen de la lengua aparece un abultamiento medio ms posterior formado por la porcin
posterior del 4to arco y que seala el desarrollo de la epiglotis. Por detrs se encuentra el orificio
larngeo o conducto traqueolaringeo limitado por las prominencias aritenoideas.
Glndula Tiroides
A la 4ta sem se observa tejido endodrmico sobre el piso de la faringe entre el 1er y 2do arco y
entre el tubrculo impar y la cpula en un sitio que luego ser el agujero ciego de la lengua,
luego desciende dejando en su trayecto el conducto tirogloso que luego desaparece. Para la 7ma
semana est completo e inicia su funcin al final del 3er mes.
La amgdala palatina se desarrolla de la 2da bolsa a las 8 sem. La amgdala lingual se desarrolla
a las 6 sem y media entre el 2do y 3er arco. Las adenoides se desarrollan a la 16va sem por un
infiltrado subepitelial de linfocitos.
Las glndulas salivales provienen del ectodermo de la primera bolsa. Partida a las 5 sem y
media. Submaxilar a la 6ta sem. Sublingual a la 8va sem.
Laringe
Ocurre entre 8va y 28va semana. Se origina de la hipertrofia de la faringe primitiva. A las 3.5
semana aparece la hendidura laringotraqueal por detrs de la eminencia hipobranquial y cerca del
4to arco (larngeo superior). Con el proceso el mesnquima de la porcin anterior del intestino
crece medial y luego se divide por un repliegue en 2 estructuras tubulares: el esfago y el aparato
laringotraqueal.
64
La abertura laringotraqueal entre el 4to y 5to arco constituye la entrada a la laringe primitiva.
Luego la hendidura adquiere forma de T por la eminencia hipobranquial que aparece a la 3era
sem y forma la horquilla que luego ser la epiglotis, y las 2 masas aritenoideas que aparecen a la
5ta sem, y que luego en cada pliegue aparecen los cartlagos cuneiforme y corniculados.
Entre la 5ta y 7ma semana se obstruye la luz de la laringe y se restablece a la 9na semana. Las
cuerdas vocales se forman entre la 8va y 10ma semana y los ventrculos en la 12da semana. El
cartlago tiroides (4to arco) y el cricoides (5to arco) se forman en la 5ta sem e inician la
condrogenesis en la 7ma.
Los aritenoides y corniculados del 5to arco se forman a la 12da semana. El cartlago cuneiforme
(4to arco) se desarrolla a la 28va sem y la epiglotis inicia la condrogenesis a la 20va sem.
El hueso hioides inicia a osificarse al nacer y termina a los 2 aos. La tiroides inicia a los 20-23
aos. El cricoide y los aritenoides a los 25-30 aos.
Anatoma Ganglios Linfticos del Cuello
Zona 1: grupo submentoniano: vientres anteriores del musculo digstrico, por arriba el hueso
hioides. Grupo submaxilar: rama horizontal de la mandbula, los vientres anterior y posterior del
musculo digstrico.
Zona 2: grupo yugular alto: desde la bifurcacin carotidea (Qx) o HH (Cx) hasta la base del
crneo y entre los bordes anterior del musculo esternocleidomastoideo y medialmente el borde
lateral del EH. IIa y IIb.
Zona 3: grupo yugular medio: desde la bifurcacin carotidea (Qx) o HH (Cx) hasta el cruce de
OM a la VYI (Qx) o crioides (Cx) lateral bordes posterior del MEC, medialmente borde lateral
del musculo EH.
Zona 4: grupo yugular interno: desde el omohioideo o cricoides hasta la clavcula y entre bordes
posterior del MEC a medialmente, borde lateral del EH.
Zona 5: el borde anterior del trapecio, la clavcula y el borde posterior del MEC. Incluidos los
ganglios supraclaviculares y Virchow Va y Vb.
Zona 6: entre el hioides, el manubrio esternal y ambas arterias cartidas, incluye los ganglios
paratiroideos, paratraqueales, recurrenciales y precricoides.
Zona 2 Drenan las amigdalas, orofaringe un poco retrofaringe.
Zona 5 Drena nasofaringe, retrofaringe, un poco orofaringe.
Circulo Ganglionar Pericervical
1. Grupo suboccipital, 2-3 ganglios situados encima del complejo mayor. Recibe de la
porcin occipital del cuerpo cabelludo.
2. Grupo mastoideo, 2-3 ganglios situados en ext sup ECM. Recibe el pabelln auricular, el
CAE y porcin temporal del cuero cabelludo.
65
3. Grupo parotideo: son subaponeuroticos. El ganglio preauricular se encuentra delante del

trago, lo dems en la partida. Recibe de las porciones temporales y frontal del cuero
cabelludo, de los parpados, de la raz de la nariz, del odo externo, caja del tmpano,
partida y mucosa de fosas nasales.
4. Grupo submaxilar, 5-6 ganglios, en borde inferior de la mandbula. Recibe de la parte
interna de los parpados de la nariz, de la mejilla, de los labios, de las encas, del suelo de
la boca.
5. Grupo submental, 1-4, entre vientre anterior de los dos digstrico. Recibe del mentn, del
labio inferior, de la porcin media de la enca inferior, del suelo de la boca y de la punta
de la lengua.
Grupo Cervical Lateral Profundo
Son 20-30 a lo largo de la yugular interna y debajo del ECM desde la mastoides a la base del
cuello.
1. Grupo interno o de yugular interna: recibe los ganglios submentales, submaxilares y
parotideos. Los de la mayor parte de la lengua, bveda palatina, velo del paladar, fosas
nasales, faringe, hipofaringe, odo medio, esfago, laringe, trquea y tiroides.
2. Grupo externo: cubiertos parcialmente por el ECM, se extienden supraclavicular. Reciben
los suboccipitales y mastoideos de la porcin occipital del cuero cabelludo y de la nuca,
de la axila, regiones supraclavicular, mamaria y del hombro.
Grupo Cervical Profundo Yuxtacervical
1. Ganglios retrofarngeos, por delante msculos prevertebrales y del atlas. Recibe de fosas
nasales, trompa de Eustaquio y rinofaringe.
2. Ganglios prelarngeos, recibe porcin infragltica.
3. Ganglios pretraqueales, recibe el cuerpo del tiroides y la trquea.
4. Ganglios de la cadena recurrencial, a lo largo del nervio recurrente. Recibe de la laringe,
de la trquea, del esfago y del cuerpo del tiroides.
Grupo Cervical Superficial
Todos los ganglios de la cabeza y cuello van a la cadena subesternomastoidea y de ah terminan
en los troncos yugulares. El derecho se une a los troncos subclavios y broncomediastinico,
formando as la gran vena linftica, la que desemboca en la unin de la yugular interna y
subclavia derecha. El izquierdo termina con el conducto torcico de igual manera.
Anatoma de la Cavidad Oral
Es el primer segmento del tubo GI. Arcadas gingivodentales: Tenemos una parte que es el
vestbulo que es lo que est por delante de los dientes y por dentro de los labios. Y luego la
cavidad oral propiamente dicha que es lo que est por dentro de los dientes.
En el vestbulo podemos identificar las arcadas alveolo-dentales, los labios, las encas, los
espacios interdentales, los surcos vestibulares inferior y superior, frenillos del labio y de la
lengua. En la mucosa de la pared lateral encontramos la apertura del conducto de Stenon, que es
el conducto de la partida. De los dientes no hay mucho que decir, contienen raz, cuello, corona
y cavidad pulpar (dentina, esmalte y cemento).
66
Irrigacin e Inervacin
La irrigacin de los dientes viene por la arteria maxilar para los dientes superiores y por la
mandibular para los dientes de abajo.
Arteria Maxilar
Arteria posterosuperior
Nervios alveolares posterior, superior, medio y anterior
Arteria Mandibular
Arteria alveolar inferior
Nervio alveolar inferior
Dentro de la cavidad oral vamos a tener el istmo de las fauces, que est dado por el velo del
paladar en la parte superior, lateralmente los arcos palatoglosos, e inferiormente por la base de la
lengua.
Lengua (Suelo o piso de boca)
La lengua es un rgano muscular y mucoso.
Porciones:
o Mviles: vrtice, bordes, cara dorsal y parte anterior. Mucosa: rgano del gusto. 2
caras, 2 bordes y un vrtice
o Fija: base o raz
Surco alveololingual.
En la lengua tenemos diferentes sabores:
En los laterales: ACIDO
En la punta: DULCE
En la base: AMARGO
Configuracin Externa
Cara superior o dorsal
o Surco terminal en V
o Oral y farngea
o Agujero ciego
o Surco medio
o Papilas linguales: 9
o Amgdalas linguales
o Pliegues glosoepiglotico
o Vallecula
Cara Inferior
o Surco medio
o Frenillo lingual
o Carnculas. Aqu drenan los conductos de Warthon o conductos de la glndula
submaxilar.
67
o Rodetes long o fimbriada

o Venas sublinguales
o Canales laterales
Bordes
Papilas foliadas:
o Pliegues verticales paralelos
Vrtice
Msculos de la Lengua
Musculo
Origen
Geniogloso
sup, Espina
metoniana,
geniohioideo
dorso y aponeurosis
lingual
Long inf, lat GG
Vrtice lingual
Hiogloso
Septo lingual
Estilogloso
Palatogloso
Amigdalogloso
Faringogloso
Long inf
Insercin
Hioides
Astas menores HH
Cuerpo HH, borde
lateral y astas
Vrtice lingual
Apfisis estiloides y
ligamento
estilomandibular
Espesor lingual
Velo del paladar y
aponeurosis palatina
Capsula
tonsilar Espesor lingual
(med)
Constrictor sup
Bordes linguales
Astas
menores, Septo lingual y bordes
epiglotis y plieque
med
Accin
Retrae al suelo
Abate y retrae
Depresor y retractor
Ensanchan
y
desplazan sup y post
Eleva
la
lengua,
estrecha el istmo
Levantan la base
lingual
Retrae la lengua
Deprime y acorta
Vasos y Nervios
Arterias:
o Arteria lingual dorsal y arteria lingual profunda.
o Arteria palatina ascendente, es rama del facial y la farngea anterior.
Venas: venas linguales
Linfticos: drenan en zona 1 y 2
Nervios:
o Motores: hipogloso y glosofarngeo.
o Sensitivos: lingual, glosofarngeo y vago. El lingual se une con el facial a travs
de la cuerda del tmpano, eso es para darle inervacin a las glndulas submaxilar
y sublingual.
Infecciones Faringoamigdalinas
68
Amgdalas
Son un acumulo de tejido linfoideo ubicado en el entrecruzamiento de las vas areas y
digestivas.
Embriologa
3era semana: diferenciacin de la boca primitiva y faringe.
6ta semana: comienzan a desarrollarse las amgdalas farngeas.
14va semana: clulas mononucleares invaden epitelio amigdalino
16va semana: se forman estructuras nodulares y las criptas amigdalinas.
3er mes: se aprecian centros con funciones germinativas.
5to mes: capsula amigdalina.
Al nacer se forman las amgdalas linguales.
Anillo de Waldeyer
Est formado por:
Amgdalas farngeas: adenoides
Amgdalas paulatinas o fauciales
Amgdalas tubaricas
Amgdalas linguales
Acumulos linfoideos en la pared larngea posterior
Estructura funcional
Las amgdalas carecen de linfticos aferentes y poseen de 20 a 30 criptas, que son hoyitos. A
medida que se van haciendo crisis o inflamaciones de las amgdalas las criptas se van
profundizando. Dentro de ellas es que se acumula comida que se engloba como un cuerpo
extrao y el px puede expulsarlos, se llaman tonsilolitos.
El epitelio criptal posee microporos en la membrana basal que posibilita el trnsito de clulas y
antgenos. Las amgdalas poseen 4 zonas linfoideas.
Ambiente microbiolgico
Microbiolgicamente las amgdalas pueden ser afectadas por bacterias y virus. En casi 90% de
los casos sern atacadas por virus, principalmente en nios menores de 2 aos. Dentro de las
bacterias tenemos el Staph, Streptococo Beta hemoltico, actinomicetos. Dentro de los virus
estn: parainfluenza, adenovirus, rinuvirus.
Irrigacin
Arteria facial por la rama amigdalina y palatina ascendente
Arteria farngea ascendente
Arteria lingual dorsal
Arteria palatino descendente menor
Drenaje Venoso
Vena lingual
69
Yugular interna
Vena farngea
Faringoamigdalitis
La faringoamigdalitis bacteriana se caracteriza por:
Infeccin febril
Curso agudo
Amgdalas hipertrficas
Hipermicas
EXUDADO, no plaquitas, sino EXUDADO que arropa la amgdala.
Caracterizada por: malestar general, disfagia, odinofagia, halitosis, crecimiento
ganglionar.
Siempre debemos ver que la mayora de las veces es viral. Si es viral el malestar general ser
ms leve, la fiebre ser menos, los sntomas sern ms tolerables y el tratamiento es
SINTOMATICO.
Agentes causales
Frecuentes
Menos frecuentes
Bacterias
Virus
Estreptococo B-hemoltico del Adenovirus
grupo A (estrep pyogenes)
Virus
de
Epstein-Barr
La infeccin por (EBHGA) es (mononucleosis infecciosa)
la principal preocupacin y
explica
casi
todas
las Virus del herpes simple
faringoamigdalitis
de
etiologa bacteriana
Archanobacterium
Enterovirus coxsackie A
haemolyticum
(herpangina)
M. pneumoniae 20% de los Virus influenza
casos
Clamydia spp en adultos
Raros
N. gonorrhoeae
C. diphteriae
Virus del SIDA
Amigdalitis. Grmenes
GASBH es el agente etiolgico en el 30% de las infecciones faringoamigdalinas en nios. 5-10%
de las infecciones en adultos. El estreptococo beta hemoltico del grupo A es infrecuente en nios
<2 aos y en adultos >30 aos.
Faringoamigdalitis por GASBH
70
Infeccin autolimitada
Fiebre
Disfagia y odinofagia
Adenopatas mltiples
Exudado y petequias en amgdalas y paladar
Ms frecuente en los meses fros
Diagnostico
Muy til:
Prueba estreptoccica rpida (PDR-Ag. Sp-ELISA)
Cultivo orofarngeo (Frotis FA)
Utilidad limitada
Recuento de leucocitos
Titulo de antiestreptolisina
Pocos tiles
Reactantes de fase aguda
Eritrosedimentacin
Protena C reactiva
Tincin con nitroazul de tetrazolio
Diagnostico clnico
Fiebre >38 grados
Exudado amigdalar
Adenopata cervical dolorosa
Dificultad en la deglucin
Toxicidad sistmica
Tratamiento
La faringoamigdalitis por el strept Beta hemolitico del grupo A va a tener como Tx de eleccin
Amoxicilina y si no mejora se le da amoxicilina con cido clavulnico. En los alrgicos a la
penicilina podemos dar azitromicina que puede ser de 10-12 mg/kg/da, lo ideal es que se de por
5 das consecutivos.
Objetivo:
Reducir la duracin y severidad de los sntomas
Prevenir complicaciones supurativas
Prevenir la fiebre reumtica aguda
Prevenir contagios y disminuir el estado de portador sano de GAS
Terapia medica
Primera lnea
Penicilina / cefalosporina por 10 das
71
Formas inyectables para casos no complicados
Macrlidos
Alrgicos a penicilina
Eritromicina / claritromicina por 10 das
Azitromicina 12mg/Kg/da por 5 das
Amigdalitis Ulcerosa
El paciente llega con una amigdalitis mal tratada con un estado de portador y que si no fuera
tratamiento adecuado el paciente puede regresar con una lcera en el lugar de la amgdala, y
puede perforar toda la pared lateral de la faringe.
Angina de Vincent
Bacilos fusiformes
Adultos jvenes
Lesiones molares, mala higiene, vitamina C.
Polo superior, faringe, encas
Pseudomembrana
Gingivoestomatitis
Amigdalitis subaguda mas sntomas generales
Indicaciones de Amigdalectomia
Indicaciones Absolutas
Sospecha de malignidad
Apnea del sueo
Dificultad respiratoria por hipertrofia de adenoides
Absceso periamigdalino 2 veces en un px
Sangrado
Portador asintomtico de Corynebacterium Diphteriae.
Indicaciones Relativas
Repeticiones de amigdalitis
Halitosis
Tonsilolitos
1 episodio de absceso periamigdalino
Que el paciente quiera
Crnica vs Recurrente
Amigdalitis crnica
No existe consenso definido
Sntomas por ms de 4 semanas
Amigdalitis Aguda Recurrente
7 episodios en 1 ao
72
5 episodios en 2 aos
3 o ms episodios en 3 aos
Amigdalitis Sifiltica
33% latente, temprana
55% homosexuales
ETS
Chancros sifilticos unilaterales, indoloros
Izquierdo
Serologa
Tx
Infecciones Gonorreicas
N. Gonorrea
2 das post contacto
Edema, hiperemia y ulceraciones amarillentas, grisceas
Secrecin purulenta y ftida, no doloroso
7-10 das
Sobreviven en criptas
Thayer Martin
Tx: se le da penicilina.
La amigdalitis candidiasica si se le quita el exudado puede sangrar. El tratamiento es con
antimicticos orales por mucho tiempo.
Fiebre Reumtica
Complicacin no supurativa
Strep B-hemoltico
Respuesta inmune exagerada
Predisposicin hereditaria
Profilaxis: cepillos, prtesis dentarias y ATB
10-20% peditricas
Criterios diagnsticos de Fiebre Reumtica
Crit. Mayores
Crit. Menores
Carditis
Fiebre
Poliartritis
Artralgia
Corea
Aumento de la PCR o del VSG
Eritema marginado
Prolongacin intervalo PR
Ndulo subcutneo
73
Existe alta posibilidad diagnostica con 2 criterios mayores o 1 mayor con 2 menores y si existe
evidencia de infeccin farngea por Strep betahemolitico grupo A mediante cultivo o test
antignico positivo y elevacin de ttulos de ASLO.
Absceso Periamigdalino
Es una coleccin de pus localizada entre la capsula amigdalina y el msculo constrictor superior
de la faringe. Secundaria a infeccin amigdalina aguda. Se le llamaba enfermedad de Quinsy.
En la etiologa hay: 76% flora mixta
Aerobios: Strep. pyogenes, Strep. neumoniae, Staf. aureus, H. influenzae
Anaerobios: peptoestrep y fusobacterium, prevotella
Manifestacin clnica
Disfagia, odinofagia, edema e inflamacin periamigdalina unilateral, trismo, voz en papa
caliente, sialorrea y exudado unilateral.
Tratamiento
1. Drenaje quirrgico:
Aspiracin por aguja
Drenaje incisional
Amigdalectomia en caliente
2. Antibiticos:
Penicilina: cristalina EV
Cefalosporina: cefalexina, cefuroxima
Cefpodoxime
Quinolona
Amoxi + Ac. Clavulnico
Tumores Benignos y Malignos de Cavidad Oral y Orofaringe
Benignos
Papiloma
Hemangioma
Rnula: quiste de retencin de la glndula sublingual por obstruccin de uno de sus
conductos excretores
Osteoma de paladar y piso de boca
Tumor benigno de glndulas salivares menores
Papiloma
4/1000 adultos en USA
Mas comn por HPV 6 y 11
Lugares de afeccin: mucosa oral y lengua
Masa pedunculada y proyecciones mltiples en su superficie
74
Tx: reseccin qx o ablacin con lser
Tumor de Clulas Granulares

3ra dcada de vida
Mas mitad CO, vula, paladar blando, dorso lengua y mucosa labial
Nodular, no doloroso, ssil, poco mvil y <1.5cm
1% transformacin maligna
Dx: histopatolgico
Tx: ciruga
Neurofibroma
Ms comn perifrico
Adolescente y adultos joven
Mltiples lesiones asociadas a Von Recklinghausen
Ms frecuente en mucosa labial y lengua
Masa de crecimiento lento y no dolorosa
12% degeneracin maligna
Lipoma
Es de tejido adiposo
Raro
3ra dcada de vida
Masa submucosa de crecimiento lento, no dolorosa y bien delimitado (capsula)
Lugares: piso, boca y lengua
Tx: reseccin
Hemangioma
14% en CO y orofaringe
Presentes desde el nacimiento asociado a sndromes (Von Hippel Lindau). Van
evolucionando con la edad.
Caract: masa roja o azul no dolorosa, <2cm de dimetro y de regresin espontnea y ms
frecuente en labios y mucosa oral.
Tx: lser, esteroides y qx. Deben desaparecer a los 2 aos de edad.
Ameloblastoma
Mas comn causa odontognica
Origen en el resto de lamina dental
Causan erosin del hueso
Producen alteracin de la dentadura
3ra dcada
Mas frec: maxilar y mandibular (85% malar)
Diagnostico: Rx (radiolcido)
75
Tx: reseccin a 1cm margen

22% recurrencia
Malignidad rara
Adenomas Pleomorfos
Ms frecuente de todos los tumores
Glndulas salivales menores. En la boca tenemos alrededor de 600 glndulas salivales.
Mucosa oral y paladar
Caractersticas: tumor indoloro, crecimiento lento, mviles, ms bien firme y de
superficie lisa o nodular
Dx: histopatolgico
Tx: reseccin qx
Lesiones Premalignas de Cavidad Oral
Leucoplaquia: es una lesin blanca secundaria al depsito de queratina en la mucosa. Se
relaciona con transformacin maligna de un 3 a 20%
Eritroplaquia: son lesiones congestivas de aspecto nodular con potencial de
malignizacin de hasta 30-50%. Es una lesin roja.
Tumores Malignos
Carcinoma epidermoide
Melanoma
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Son tumores poco frecuentes, ms frecuentes a partir de la 5ta dcada, mayor en hombres 3:2.
Los factores de riesgo son: alcohol, tabaco, nuez y hoja de betel, VHS, sfilis, VPH 2, 11 y 16,
luz solar y pobre higiene bucal. Siempre se hace biopsia antes de la reseccin quirrgica. Se
necesita un mnimo de 1.5cms de tumor para ciruga, de lo contrario radio y quimio nada ms.
Sntomas: dolor, trismo, hemorragia, disfagia, adenopata cervical. Localizacin: lengua, base
lengua, amgdala palatina, suelo de la boca y paladar.
Patognesis
>90% epidermoide
o Exoftico (raro)
o Ulcerado (+ comn)
o Infiltrante (lengua)
Adenocarcinoma, adenoideo qustico, mucoepidermoide, sarcoma, linfoma (amgdalas),
4% tumor sincrnico
o Precedidos lesin precancerosa (eritroplaquia 51% y leucoplaquia 5%)
Prevencin: dejar fumar, alcohol, mejorar higiene, usar retinoides
76
Dx: TAC, MRI, Rx de trax, Rx panormica, LCD, broncoscopia, esofagoscopia, TEP

Tx: qx, quimio y radioterapia
El tx puede ser multidisciplinario, ciruga sola o con diseccin de cuello (n2 o n3)
Radioterapia sola o pre/postqx. La quimioterapia es poco til
Tumores de Labio
20-35% ca bucales
98-99% epidermoides
95% labio sup e inf (basocelular)
85% lnea media o comisura
Ms frecuente 50 a 70 aos
Metstasis regionales <10%
Supervivencia etapa I y II 90%, con 50% ganglios +
Ca labio superior y comisura son de peor pronostico
Tx: tumor >2cm es qx con escisin en V, si es >2-4cm ciruga + reconstruccin de colgajos,
>4cm Qx + Rx
Mucosa Oral
<5%, H:M 4:1, 7ma dcada, regin tercer molar inferior
Metstasis 50%
T1 y T2: escisin qx sola o rx
T3 y T4 : ciruga + cuello con radioterapia post
Piso Boca
10-15% ca bucal
Metstasis 50% (submaxilar) bilaterales
Tx : T1 o T2 es Qx o Rx sola, T3 o T4 es qx radical + cuello ipsilateral con radio post
Paladar Duro
Epidermoide raro 0.5%
Ms frecuente en glndulas salivales menores
Porcin post
Extensin a nariz y seno maxilar
Metstasis cervical 30%
T1 y T2: solo paladar QX
Afeccin mas all de paladar duro: diseccin cuello
Lengua Oral
20% de los Ca de CO
Masculino 6ta dcada
Sitios: 50% borde lateral tercio medio y 25% tercio anterior
77
Tx de T1 y T2: hemiglosectomia + diseccin cuello y T3 - T4 es Qx + radioterapia post

con o sin qx
Incidencia metstasis ocultas

Sitio
Ganglio oculto
Seno piriforme
38%
Piso boca
30%
Lengua bucal
24%
Base lengua
22%
Surco alveolar inf
19%
Pared farngea post
0%
Clase 8
08/04/11
Laringe
Es un rgano tubular situado en la parte anterior del cuello, por debajo del hueso hioides y
delante de la trquea. Constituido por un esqueleto cartilaginoso unido por una lamina de tejido
fibroso (cono elstico) tapizado por mucosa respiratoria en su interior y cubierto por msculos
externamente. Participa activamente en la respiracin, fonacin e indirectamente en la deglucin.
Diferencias
Nio
Tamao
1/3, del adulto
Adulto
Nio x 3
Posicin
Mas alta
C1-C4
Ms baja
C4-C6
Estrechez
Subglotis
Proceso vocal
Entonces se van a tener ciertas diferencias en lo que es el nio y el adulto. En el nio vamos a
tener que se va presentar el tamao como una tercera parte de lo del adulto, se va encontrar ms
alto aproximadamente en lo que serian las vertebras C1-C4, es tanto as que hay veces que se le
pide al nio que abra la boca y diga AAAAA y se logra ver la epiglotis. En los nios la parte ms
estrecha es la subglotis, por lo cual un cuerpo extrao puede ser de difcil tx, incluso puede llegar
a morir porque los nios no toleran hipoxia de ms de 5 min y en el momento que el px trae algo
se queda en la subglotis, y habra que practicarle una traqueotoma ni siquiera una
cricotiroideotomia (que es lo que hara un medico general).
En el adulto vamos a tener que se encuentra la laringe un poco ms bajo entre C4-C6 y la parte
ms estrecha de esta es la glotis. La glotis no es ms que el espacio entre las dos cuerdas vocales,
comisura anterior y la comisura posterior. En la constitucin anatmica de la laringe vamos a
encontrar el esqueleto cartilaginoso, vasculaciones, msculos y mucosa (creo que eso fue lo que
ella dijo).
78
Constitucin Anatmica
Esqueleto: cartlagos
Articulaciones: ligamentos y superficies
Msculos
Mucosa
Son 11
Pares (4)
Aritenoides
De Santorini
De Morgagni
Sesamoides anteriores
Impares (3)
Cricoides
Tiroides
Epigltico
Tambin los hay inconstantes
Cricotiroideas: artrosica
Membrana cricotiroidea
Cricoaritenoidea
Entre el cartlago tiroides y el hueso hioideo hay una membrana que es la membrana tiroidea, la
cual tiene la particularidad de que por ella pasan los vasos y nervios larngeo superior,
aproximadamente a un 1 cm de la parte distal del arco superior del hiodes, lo cual es sumamente
importante para cuando se realice una qx. Entre el cartlago cricoides y el tiroides esta la
membrana cricotiroidea (donde se hace la cricotiroidotomia el cual es un proceso de urgencia,
que no debe durar ms de 24 horas porque si no se estenosa, para luego someter al px a una
traqueotoma), y entre el cricoides y el arco traqueal esta la membrana cricotraqueal.
Msculos
La laringe se une entre s a travs de los cartlagos y adems a rganos vecinos. Los msculos
van a ser extrnsecos e intrnsecos, los intrnsecos los vamos a dividir segn su funcin en
tensores, dilatadores y constrictores. Y los extrnsecos: msculo esternotiroideo, msculo
tirohioideo, msculo constrictor inferior de la faringe, msculo estilofarngeo y faringoestafilino.
El tensor (le da precisin a las cuerdas) es el cricotiroideo que esta inervado por el larngeo
superior siendo este el nico inervado por este nervio. De los dilatadores (permite que la cuerda
abra) solo hay uno y es el cricoariteoideo posterior, y los constrictores (ayudan a cerrar las
cuerda) son cricoaritenoideo lateral, tiroaritenoideo superior y el aritenoideo, tambin es posible
encontrar el transverso pero son inconstante.
79
En su configuracin materna vamos a encontrar la base de lengua, los pliegues glosoepigloticos

medial, que junto a los pliegues glosoepigloticos laterales forman lo que es la vallecula, la
epiglotis, el pliegue aritenoepiglotico, las cuerdas vocales verdaderas, las bandas ventriculares o
cuerdas vocales falsas. Entre las cuerdas vocales verdaderas y las bandas ventriculares vamos a
ver lo que es el ventrculo de Morgagni, los cartlagos aritenoideos y los cartlagos cuneiformes.
Entonces debajo de la glotis que es el espacio conformado por las cuerdas vocales verdaderas,
comisura anterior y comisura posterior encontramos lo que es la subglotis y se dice que estamos
en la subglotis cuando estamos a 0.5cm del margen libre de las cuerdas vocales (o sea que podra
decirse que es donde se ve o se marca el epitelio de transicin, por debajo de las cuerdas).
(Cuando el px respira las cuerdas se abren, cuando el px habla las cuerdas cierran).
Segmentos
Anterior
Membranosa o vocal
Posterior
Cartilaginosa
Tambin es posible decir que la laringe tiene una parte superior o supraglotis, que es todo lo que
est por encima de las cuerdas vocales verdaderas. Tiene otra parte que es la glotis que es
dividida por tercios, los 2/3 anteriores son fonatorios (cualquier alteracin en los 2/3 anteriores,
que es membranosa, representa para el px disfona), el 1/3 posterior es el que ayuda para respirar
(que es cartilaginosa donde se va encontrar el cartlago aritenoideo, si es afectada esta parte el px
puede presentar dificultad respiratoria de diferentes grados, hasta estridor larngeo que siempre
ser en inspiracin). Y lo que est por debajo de la glotis seria la subglotis que tambin est
conformada como se dijo anteriormente. El musculo de la cuerda es el tiroaritenoideo.
Irrigacin
La irrigacin le llega a travs de las arterias larngeas, la larngea superior que proviene de la
tiroidea superior, la larngea inferior rama de la tiroidea superior tambin y la larngea posterior
rama de la tiroidea inferior. La tiroidea superior a su vez es rama de la cartida externa. Las
venas son las larngeas y estas van a llevar su drenaje a la yugular interna, los linfticos de la
laringe van principalmente a las zonas 6, 4 y 3 y los de la supraglotis van a zona 2 y zona 3.
Inervacin
Nervio larngeo recurrente o inferior:
Todos los msculos larngeos
Nervio larngeo superior:
Interna (superior): seno piriforme y supraglotis
Externa (inferior): Musc. Cricotiroideo
Fonotrauma
Alteracin de los pliegues vocales como consecuencia del abuso y mal uso vocal. Las lesiones
benignas de la laringe muchas de ellas son causadas por fonotraumas o al hablar, la mayora de
80
ellas por mal uso y abuso de la voz, a estos px se los enva donde el foniatra que le reeduca la
voz y les ensea hablar con voz esofgica como los cantantes. Otros factores predisponentes son
el llanto, el gritar mucho, la voz simulada, el consumo de cafena y alcohol y dicen los foniatras
que las bebidas muy calientes o muy fras. Casi siempre va haber un depsito de hemosiderina,
hierro y fibronectina sobre la cuerda que es lo que va a causar la inflamacin.
Factores
Llanto carraspeo a aclaramiento larngeo
Consumo de cafena y alcohol
Susurro
Voz simulada o imitacin
Gritar
Trauma repentino de las CV
Causas de ndulos, edema y plipos de las CV
Reparacin anormal de la LP
Deposito de hemosiderina, hierro, fibronectina
Enfermedades
Edema de Reinke
Inflamacin difusa de las cuerdas vocales
Cambio polipoide difuso de las cuerdas vocales
Generalmente bilateral
Relacin mal uso de la voz, tabaquismo, reflujo gastroesofagico
+ frecuente en varones de 50-60 aos
Laringoscopia indirecta:
o Irritacin y edema organizado en forma de bolsas en los 2/3 anteriores de ambos
pliegues
o Defecto de cierre posterior, aspecto gelatinoso o rojizo
Tx
o Terapia voz
o No Tabaquismo
o Ciruga
Ndulos Larngeos
Los ndulos larngeos son parte tambin de lo que son lesiones por trauma, mayormente son
bilaterales y se van a encontrar en el borde medial del 1/3 anterior o 1/3 anterior y medio de
ambas cuerdas vocales, afectan a nios y adultos jvenes, generalmente el ndulo esta de un lado
y del otro lado esta una lesin por irritacin, que parecera como una ulcerita, no tiene
predileccin por sexo, pero se presenta ms en mujeres, aunque como se explico no tiene
predileccin por sexo se puede ver ms en las mujeres que trabajan con la voz (recepcionistas,
maestras, locutores, cantantes etc.) En el tx de estos esta la reeducacin de la voz, que lo que va
hacer es ayudar a que se quite la irritacin, porque lo que pasa es que cuando la persona habla y
habla mal las cuerdas se chocan muy fuertes, en algunos casos que cuando no funciona la terapia
de reeducacin de la voz, se hace una qx en la que se saca el ndulo.
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Caractersticas
o Tercio medio y anterior
o Base ancha, brillante
o Irritacin contralateral
Plipos Larngeos
Los plipos larngeos son lesiones benignas, que son masas pedunculada o ssil que se presentan
mayormente en los adultos, generalmente afecta al 1/3 anterior y medio de ambas cuerdas
vocales, siendo la zona de mayor tensin en ellas, generalmente son nicos, pediculados de un
solo lado de la cuerda y siempre va atacar el borde libre de ella, afecta en igual relacin a
hombres y mujeres sin predileccin por edad.
En el tx de este tambin es recesin qx, microciruga larngea, medicacin anti reflujos con
retorno de la voz de 3-4 semanas y reeducacin de la voz. Hay primero que quitarle el plipo y
luego reeducarlo para que no vuelva a aparecer el plipo (ella tambin recomienda que repose la
voz por 3-5 das y que traten de no elevarla, hasta que terminen su terapia de voz).
Dentro de los factores estn el fumar y el abuso de la voz, dentro de los sntomas estn la
disfona (afona no es un trmino bien adecuado porque casi siempre la persona emite algn tipo
de sonido).
Tipos
Mucoso (inflamacion subepitelio, e.Reinke) Difuso o pendulados
Angiomatoso (+vascularidad, abuso vocal)
Transicionales
Cambios Degenerativos
Factores:
o Fumar y abuso de la voz
o Hipotiroidismo
MC
o Disfona, afona
Tx
Microciruga larngea con lser
o Medicacin antirreflujo GE
o Retorno voz 3-4 sem
Quistes Larngeos
Los quistes larngeos son lesiones benignas que se presentan ms frecuentemente en la
supraglotis, son encapsulados. Vamos a encontrar aquellos que son por retencin de moco por
obstruccin de uno de los conductos de las glndulas salivales que se encuentran ah, los que son
epidermoides y los que son cistadenomas. Generalmente se presentan en el ligamento
ariepiglotico del aritenoides a la epiglotis, tambin se presentan en la epiglotis, la vallecula y la
base de la lengua. Pueden ser adquiridos y congnitos (restos hendidura branquial)
82
Asintomticos
Obstruccin de vas areas superiores
Disfona
Tratamiento:
o Microcirugas (intracordales)
o Lser
Granulomas
Los granulomas siempre van a presentarse en lo que es el proceso vocal o cuerpo del aritenoides,
o sea que van ocupar lo que es el tercio posterior, nunca son tan frecuentes en ambas cuerdas,
generalmente es en una solo.
Factores:
o Reflujo gstrico
o Traumas (IET)
o lcera contacto
o Abuso de voz
o Ocupaciones (subastadores, t fbricas)
Unilaterales ms frecuentes
Bilaterales (IET)
Disfona
Sensacin de cuerpo extrao
Fenmeno de vlvula
Dificultad respiratoria (subgltico, VM)
Tratamiento
Eliminar causa irritacin
Terapia de voz
Tratamiento antirreflujo
Esteroides sistmicos o inhalados
E. espontnea
Escisin con lser CO2
Evitar condritis
Inyeccin esteroides en base de granuloma
Toxina botulnica
Disfona
Disnea
+ CV, subglotis, trquea, bronquios, pulmn, nasofaringe
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Cambios hormonales (> crecimiento)

Degeneracin maligna (tabaco, radioterapia)
Tratamiento
Lser CO2, criociruga
Vacunas, quimioterapia, hormonoterapia, interfern + fotodinamic terapia
Acidofovir, indole-3-carbinol
Papilomatosis
La papilomatosis larngea es una lesin que se considera benigna, pero pre maligna, porque
puede malignizar aos despus de su aparicin, casi siempre causada por los subtipos 6 y 11 del
VPH, siendo el ms comn el 6. Se va presentar a cualquier edad, en los nios generalmente se
presenta por debajo de los 7 aos, siempre por contaminacin se dice que por el canal del parto,
pero tambin se ha visto en nios que han nacido por cesrea, sus madres deben de haber tenido
VPH +.
La caracterstica es que son lesiones mltiples que pueden atacar a cualquier lugar de lo que es la
laringe, generalmente supraglotis y cuerdas vocales, no se sabe porque la predileccin por este
tipo de mucosa, pero tambin pueden afectar la subglotis e incluso descender hasta los pulmones
y aparecer como ndulos en ambos pulmones.
El TX de este es muy difcil porque la mayora de los px tienden a recurrir con la lesin en
menos de 3 meses. El px llega al mdico casi siempre con disfona, que la madre refiere es de
largo tiempo y que nunca ha cedido con tratamiento, la clave para descubrir es investigar a la
madre respecto si ha sufrido de verrugas en la zona genital.
Entonces ese nio dependiendo de su edad debe diagnosticarse, los nios por debajo de los 8
aos no se dejan hacer una laringoscopia en el consultorio y entonces hay que hacerla en el
quirfano, para diagnostico y tratamiento.
En el tx hoy en da se est usando lo que son los antivirales como el cirofoglip (no entend que
fue lo que dijo ni encontr nada similar en internet) intralesional o sea que se debe de inyectar en
la cuerda. Como esta patologa recurre antes de los 3 meses estos pxs deben ser llevados a
quirfano cada 8 semanas y reinyectarse. A nivel de los ojos este antiviral se coloca semanal pero
no podemos llevarlos semanal a quirfano para dormirlo y colocarle anestesia, entonces se debe
de colocar en un periodo ms prolongado.
Siempre sern lesiones agrupadas que parecieran muchas vesculas juntas, puede dar
degeneracin maligna, generalmente en px que usan tabaco y siempre ser un Ca. Epidermoides
bien diferenciado y esto ocurre en el 10% de los casos y se llama sndrome de Ackerman (pero
suena como asherman o angelman hay que preguntarle a ella como es que se llama).
Malformaciones Linfticas y Venosas
Dentro de las malformaciones linfticas y venosas tenemos los hemangiomas y linfagiomas. Los
hemangiomas son ms frecuentes pero no son la panacea diaria, son raros, generalmente atacan
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lo que es la subglotis, y se ven ms asociados a pxs que nacen con hemangiomas distribuidos en
la cara, los labios el cuello, las orejas. Este tipo de hemangioma permite que el px progrese
porque con el tiempo este debe de disminuir, en algunos casos este sigue un aumento, as mismo
como aumentan en la parte externa aumentan en la subglotis, y a medida que aumenten en la
subglotis, como es la parte ms estrecha de ellos van a tener ms dificultad respiratoria.
Dependiendo de la dificultad respiratoria se coloca tx, muchas veces es expectante, otras hay que
dar tx a base de propanol a bajas dosis, que se ha descubierto que disminuye la angiogenesis y
por ende el tamao del hemangioma. En otros casos se usa tx con esteroides inhalados o
nebulizaciones con esteroides, como la budesonida, que es un potente esteroide que se usa en
inhalatorios y tambin en spray. Otros medios de tx son el laser, interfern alfa, crioterapia,
electrodiseccin, embolizacin y esclerosis
Las manifestaciones son las mismas dependiendo del lugar donde ataque de la laringe, todo lo
que est por encima de las cuerdas vocales generalmente da disfagia, lo que est entre las
cuerdas disfona y por debajo de ellas disnea. En el caso de que ocupe dos entidades siempre va
predominar el sntoma del rea que est ms afectada. Por lo general da disfona y disnea.
Condromas
Los condromas son raros, aparecen ms frecuentemente en mujeres en el cricoides y el tiroides,
las manifestaciones van a depender del lugar de aparicin, puede ser disfagia, disfona y disnea.
Van a ser masas nodulares bien delimitadas, que se vern bien por TAC, y el tx siempre ser
extirpacin qx, dependiendo de donde este puede ser externa o interna y hasta en algunos casos
quitarse toda la laringe.
Condilomas
Raros
40-60 aos + mujeres
Lugares:
o Cricoides
o Epiglotis
o Tiroides
Manifestaciones clnicas:
o Disfagia, disfona, disnea, presin
o Masas duras nodulares, bien delimitadas
Diagnstico:
o Radiografa
o TAC
Tratamiento:
o Endoscopa + lser CO2
o Laringofisura
o Laringotoma
o Laringectoma?
Tumor Neurognico
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Muy raros, 0.1%

Ms frecuente en mujeres, a cualquier edad
Schwannomas o neurilemmomas
Rama interna del nervio larngeo superior
Caractersticas:
o Masas solitarias, encapsuladas
o Lento crecimiento
o Submucosa, ligamentos ariepiglticos, aritenoides y ventrculo
Degeneracin maligna rara
Diagnstico
LI, TAC
Cambios en la voz, sensacin de plenitud, bulto
Distrs respiratorio
Tratamiento
Ciruga, externo
Endoscpico
Traqueotoma
La traqueotoma no es ms que el acto Qx que consiste en abrir un orificio que permite
comunicar la piel con la pared anterior de la trquea, se realiza un pequeo orificio para sortear
el aire, es decir que haya permeabilidad de las vas areas superiores y la insercin de una
cnula, con la finalidad de hacer pasar el aire directamente a los pulmones.
Cuando se va a realizar la QX se corta a 2 cm de la horquilla esternal, cuando llegamos al
platisma que es el musculo ms superficial del cuello, se introduce por debajo de su fascia la cual
no sangra, se separa y se va a liberar el istmo del tiroides (Cmo lo sabemos? Porque siempre
va a estar por debajo del cartlago cricoides).
Se separa lo que es el istmo y por delante se logra ver los cartlagos traqueales y ah es donde se
hace la incisin. Se corta y se anuda con hilo crmico, la ventana que se hace en los adultos va a
ser en forma de U pero en nios y ancianos ser de forma vertical, para evitar que haya una
salida de la cnula y esta se ajuste mejor y para evitar que el px se la retire o salga por accidente,
se sutura a la piel.
Si no se tiene una cnula se puede usa un tubo endotraquial.
Indicaciones generales
Sortear una va area superior obstruida
Eliminar secreciones trqueobronquiales
Suplementar oxgeno al rbol trqueobronquial distal
Obstruccin Va Area Superior
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Tumores congnitos o adquiridos de trquea, laringe y faringe

Malformaciones congnitas laringotraqueales
Malformaciones crneo-faciales congnitas: Sndrome de Pierre-Robin y TreacherCollins
Traumas crvico-faciales con fracturas mandibulares o larngeas
Quemaduras orofaringo-larngeas por ingestin o aspiracin de custico o vapores
calientes
Tumefacciones y edema de cuello por infecciones
Apnea obstructiva del sueo
Reflujo gastroesofgico severo
Parlisis bilateral de cuerdas vocales
Cuerpos extraos laringo-traqueales.
Eliminacin de secreciones
Mecanismo de tos inadecuado: qx toracoabd alta
Bronconeumia severa
Vmitos profusos con aspiracin
Otras indicaciones
Indicacin oro traqueal prolongada
Fracturas de la columna cervical
Apnea central
Anafilaxia aguda con edema de glotis
Estatus comatoso
Traqueotoma tcnica quirrgica
Incisin piel y tejido celular subcutneo
Incisin de platisma y desarrollo de colgajos
Separacin de los msculos infrahioideos a travs de la lnea media
Exponer cara anterior de la trquea y el istmo tiroideo
Retirar o cortar el istmo de la tiroides
Abrir la trquea e introducir la cnula de traqueotoma
Verificar hemostasia
Suturar piel
Asegurar cnula
Consejos prcticos
Realizar en quirfano, bajo anestesia general, con tcnica asptica
Jams retirar cartlago en px peditricos
Realizar cambio de tubo al 3er da
Cuidados postoperatorios
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Limpieza y cura local diaria

Humidificacin del tubo
Aspirar secreciones
Limpieza de cnula interna
Vigilancia estrecha para evitar movilidad o salida del tubo
Complicaciones tempranas
Hemorragia
Neumotrax
Enfisema subcutneo
Lesin del nervio larngeo inferior
Aerofagia
Desplazamiento del tubo
Fstula traqueo esofgica
Complicaciones tardas
Hemorragias tardas
Obstruccin del tubo
Estenosis traqueal
Infeccin
Fstula traqueo esofgica tarda
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Catedra de Otorrino 2011 (Copia en Conflicto de Tommy Ojukwu 2013-09-23)

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Otorrinolaringologia

Dra. Katiuska Santana

Capa externa de la MT(capa epitelial de la membrana timpnica)

6ta semana: condensacin del meso del 1-2do arco.

Dato importante: saben que estructura se deriva de cada arco branquial?

Pared Anterior o Tubocarotidea

Posicin de las distintas partes del cuerpo

Sistema Vestbular Central

Afeccin de pares craneales (VII, V, IX, X, XI)

Otitis Externa Bullosa

Heridas del Pabelln Auricular

2/3 de los nios hacen OMA durante el primer ao de edad

Principales Agentes Bacterianos

Diagnstico Clnico. Etapas clnicas

Otoscopia: MT retrada, hipo o no movilidad de MT, en algunos casos ponemos a los

Tratamiento en cmara hiperbrica (45% complicacin con hemotimpano, dolor y OME)

Adquirido: primario o secundario

Bacterias Infectantes de un Colesteatoma o microorganismo que vamos a encontrar en una

La OMA, recurrente, y traumas: perforacin permanente de MT

Laberintitis aguda supurativa

El agente causal ms frecuente de una complicacin de una OM es la pseudomona, porque

Vas preformadas (tempranas)

Curso OMA en nios NO LO DIJO

o Ominosos: rigidez de nuca y dolor a flexin del cuello

Porcin anterior y posterior: Plexos de la Nariz

Porcin superior: arterias etmoidales anteriores y posteriores en el infundbulo que se

Drenaje venoso y linftico

Alexander Casanova, Patricia Aquino

Ubicacin del receptor olfatorio

Purificacin del Aire

Moco Nasal y Transporte Mucociliar

Drenaje de los Meatos

Inervacin de la nariz: Motora por el facial y sensitiva por el trigmino.

o Agonistas alfa adrenrgicos, producen vasoconstriccin en los cornetes

Estabilizadores de la membrana de los mastocitos

Agonista de los receptores de Leucotrienos

Alteracin del transporte mucociliar

Uso ATB: Drenaje purulento

A flavus, A fumigatus, Alternaria

Sinusitis Fngica Invasiva

Dos o ms criterios mayores hacen el diagnostico. Un criterio mayor y dos o ms criterios

En nios son difciles

Las neoplasias de senos paranasales son malignas.

Tumores Inflamatorios que ocupan espacios

Angiofibroma Nasal Juvenil

Su epitelio invade el estroma subyacente

Tratamiento del Hemangioma en Fresa

martillo, ligamento esfenomandibular, musculo tensor del tmpano, msculos de la masticacin,

3. Grupo parotideo: son subaponeuroticos. El ganglio preauricular se encuentra delante del

o Rodetes long o fimbriada

Virus del SIDA

Formas inyectables para casos no complicados

Tx: reseccin qx o ablacin con lser

Tumor de Clulas Granulares

Tx: reseccin a 1cm margen

Dx: TAC, MRI, Rx de trax, Rx panormica, LCD, broncoscopia, esofagoscopia, TEP

Tx de T1 y T2: hemiglosectomia + diseccin cuello y T3 - T4 es Qx + radioterapia post

Incidencia metstasis ocultas

En su configuracin materna vamos a encontrar la base de lengua, los pliegues glosoepigloticos

Cambios hormonales (> crecimiento)

Muy raros, 0.1%

Tumores congnitos o adquiridos de trquea, laringe y faringe

Limpieza y cura local diaria