Formato para la redaccin de casos clnicos

1. Ttulo del caso

2. Resumen: de forma resumida se presenta el caso clnico con los datos de
la evaluacin, seleccin del tratamiento, nmero de sesiones, resultados
obtenidos, seguimiento, etc. Este resumen debe tener entre 200-250 palabras,
en el cual es necesario hacer explcito que se trata de un estudio de caso.
3. Identificacin del paciente: indicar la edad, sexo, nivel de estudios, nivel
sociocultural/ econmico, procedencia geogrfica, as como cualquier otro
aspecto de inters que ayude a entender las caractersticas del nio(a). Se
puede incluir adems un genograma de la familia en el que se comente con
quin vive el menor, pues el contexto de interaccin social y socio-afectivo
(familiar, escolar, institucional) en el que ocurre el problema es muy relevante.
4. Motivo de consulta: describir el problema que plantean tanto los padres
como el nio y lo que el terapeuta percibe. En ocasiones el menor no sabe
muy bien cul es el problema, por lo que es importante mencionarlo. En esta
fase se recoge informacin acerca de antecedentes relevantes del problema y
sobre la sintomatologa descrita por el paciente a nivel cognitivo, fisiolgico,
motor y emocional. No obstante, no slo hay que centrarse en el problema,
pues tambin es importante analizar la demanda de los padres o encargados del
menor y de ste.
5. Historia del desarrollo del nio: mencionar los aspectos ms relevantes del
crecimiento del nio que se relacionen con el motivo de consulta.
6. Anlisis y descripcin del comportamiento: definir de forma operativa las
conductas problema y las variables relacionadas como: otras actitudes,
variables biolgicas, ambientales (fsicas y sociales).
7. Seleccin del tratamiento ms adecuado: especificar y justificar el tipo de
tratamiento que se considera ms adecuado para el caso en concreto y en
funcin de por qu se ha seleccionado ste (marco terico). Editorial El
manual moderno Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
8. Objetivos y metas: Sealar cules son las metas que se pretenden
alcanzar con el tratamiento propuesto; en funcin de la problemtica planteada.
9. Aplicacin de tcnicas y resultados obtenidos: especificar el nmero de
sesiones totales y en cada una de las fases del tratamiento indicar las
tcnicas utilizadas dependiendo del momento del proceso teraputico (inicial,
intermedio y final) y cules fueron los resultados obtenidos en cada uno de
los momentos del proceso. Se requiere documentar el proceso teraputico en
sus diferentes momentos, con justificacin de las tcnicas y la teora que
sustenta la intervencin.

10. Evaluacin de la eficacia del tratamiento: indicar cmo se evalu la

eficiencia del tratamiento y cules fueron los resultados a largo plazo.
11. Seguimiento: especificar si se ha realizado y en qu periodos. En el caso
de producirse cambios en el seguimiento, tratar de explicar los motivos y dar
recomendaciones de cmo proceder.
12. Referencias