ANEXOS

ANEXO N 1
SOLICITUD DE INSCRIPCIN

Carz,
SEOR PRESIDENTE DE LA COMISN DE PROCESO DE SELECCIN DE PERSONAL, PARA
CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS.
Ref.: PROCESO DE SELECCIN CAS N 001 -2016-DIRES ANCASH/RSHN.
Presente.De mi consideracin: Me dirijo a usted, con la finalidad de solicitar mi inscripcin como postulante
en el proceso de seleccin de personal convocado por su representada, inscripcin que solicito
expresamente a la siguiente plaza que postulo:
ITEM:CARGO
Para cuyo efecto adjunto la documentacin requerida en las bases.
Atentamente.

-----------------------------------Firma del postulante

Nombres y Apellidos: ....................................................................................................
Direccin: .......................................................................................................................
D.N.I : ...............................................................................................
Correo Electrnico: ......................................................................................
Telfono: .........................................................................................

ANEXO N 02
DECLARACION JURADA DE DATOS DEL POSTULANTE
Seores
COMISION DE SELECCIN DE PERSONAL, CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS
Ref.: PROCESO DE SELECCIN CAS N 001 -2016-DIRES ANCASH/RSHN.
Presente.De mi consideracin:
El suscrito, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a la verdad:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Domicilio Legal
Lugar de nacimiento

Dist:

Prov:

Dep:

Fecha de
Nacimiento
N de DNI
N de RUC
Telfono Fijo
Telfono Movil
Correo electrnico

Carz, ..

---------------------------------------------------------Firma y nombre del postulante

ANEXO N03
DECLARACIN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO

Seores
COMISION DEL PROCESO DE SELECCIN DE PERSONAL, CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS
Ref.: PROCESO DE SELECCIN CAS N 001 -2016-DIRES ANCASH/RSHN.
Presente.De mi consideracin:
El que suscribe................................................................................................................. , identificado con
Documento Nacional de Identidad N ................................................................... , domiciliado en
......................................................................................................................... , de esta ciudad, postulante en el
proceso de Contratacin Administrativa de Servicios - CAS, declaro bajo juramento:
Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado y
Que no me encuentro impedido para ser postulante o contratista.

Carz, ..

-----------------------------------------------Firma y nombre del postulante

ANEXO N 04
DECLARACIN JURADA DE NO PERCIBIR DOBLE PERCEPCION
Seores
COMISION DEL PROCESO DE SELECCIN DE PERSONAL, CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS.
Ref.: PROCESO DE SELECCIN CAS N 001 -2016-DIRES ANCASH/RSHN.
Presente.De mi consideracin:
El que suscribe
.................................................................................................................................. , identificado con Documento
Nacional de Identidad N .................................................................. , con RUC N .........................................
domiciliado en ...................................................................................
.......................................................................... de sta ciudad, postulante en el proceso de Contratacin
Administrativa de Servicios - CAS, declaro bajo juramento:
Que, no me encuentro inmerso dentro de la incompatibilidad de ingresos establecido en el artculo 7 del
Decreto de Urgencia N 020-2006 "Normas de Austeridad y Racionalidad en el Gasto Pblico, el cual precisa
que en el Sector Pblico no se podr percibir simultneamente remuneracin y pensin, incluidos honorarios
por servicios no personales, asesoras o consultoras, salvo por funcin docente o percibir dietas por
participacin de uno (1) de los Directorios de entidades o empresas pblicas.
Carz,

--------------------------------------------Firma y nombre del postulante

ANEXO N05
DECLARACIN JURADA DE PARENTESCO LEY N 26771

Seores
COMISION DEL PROCESO DE SELECCIN DE PERSONAL, CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS
Ref.: PROCESO DE SELECCIN N 001 -2016-DIRES ANCASH/RSHN.
Presente.De mi consideracin:
Declaro bajo juramento que no me une parentesco alguno hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad o por razn de matrimonio o uniones de hecho, con persona que a la fecha viene prestando servicios,
bajo cualquier vinculacin laboral o contractual que tengan la facultad de nombramiento y contratacin de
personal en el Sector Pblico o que tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome de no ser as a las correspondientes acciones
administrativas y de ley.
Carz,

--------------------------------------------Firma y nombre del postulante

ANEXO N 06
DECLARACIN JURADA DE NO TENER VINCULO CON LA ENTIDAD

Seores
COMISION DEL PROCESO DE SELECCIN DE PERSONAL, CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS.
Ref.: PROCESO DE SELECCIN CAS N 001 -2016-DIRES ANCASH/RSHN.
Presente.De mi consideracin:
El que suscribe.. ............................................................................................................... identificado
con Documento Nacional de Identidad N ...................................................... , con RUC N .......................... ,
domiciliado en ................................................................................. , postulante en el proceso de Contratacin
Administrativa de Servicios- CAS, declaro bajo juramento:
En caso de resultar ganador del tem del presente Concurso, DECLARO No tener vnculo con ninguna Entidad
del Estado a la fecha de suscripcin del Contrato, en todo caso acredito que mi contrato venci el 14 de Julio
del 2016.
Carz, ..

------------------------------------------Firma y nombre del postulante

ANEXO N07
DECLARACIN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES
NI ADMINISTRATIVOS.

Seores
COMISION DEL PROCESO DE SELECCIN DE PERSONAL, CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS
Ref.: PROCESO DE SELECCIN CAS N 001 -2016-DIRES ANCASH/RSHN.
Presente.De mi consideracin:
El que suscribe .......................................................................................................................................... ,
identificado con Documento Nacional de Identidad N ................................................... , con RUC
N .............................. , domiciliado en ............................................................................... , postulante en el
proceso de Contratacin Administrativa de Servicios - CAS, declaro bajo juramento:
No tener antecedentes penales, policiales ni administrativos con el Estado.
Carz, .............................................................................

-------------------------------------------Firma y nombre del postulante

ANEXO N 08
DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD FISICO Y MENTAL

Seores
COMISION DEL PROCESO DE SELECCIN DE PERSONAL, CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS.
Ref.: PROCESO DE SELECCIN CAS N 001 -2016-DIRES ANCASH/RSHN.
Presente.De mi consideracin:
El que suscribe
.................................................................................................................................. , identificado con Documento
Nacional de Identidad N .................................................................. , con RUC N .........................................
domiciliado en ...................................................................................
.......................................................................... de sta ciudad, postulante en el proceso de Contratacin
Administrativa de Servicios - CAS, declaro bajo juramento:
Que, ME ENCUENTRO GOZANDO DE BUENA SALUD y de ser necesario me someter a los exmenes que
disponga la Red de Salud Huaylas Norte.

Carz,

--------------------------------------------Firma y nombre del postulante

FORMATO N01
FICHA DE RESUMEN CURRICULAR
PROCESO CAS N001-2016 DIRES ANCASH/RSHN
1. DATOS PERSONALES
PUESTO AL QUE POSTULA

ITEM AL QUE POSTULA

DNI N
Apellidos y Nombres
Fecha de Nacimiento
Da/Mes/Ao
Direccin
Distrito
Estado Civil
Telfono Celular
Telfono fijo
Correo electrnico
Medio por el cual se enter del
proceso CAS.

Los datos consignados en esta ficha debern ser acreditados con copia fedatada para la evaluacin
curricular. Cuando el postulante no adjunte documentos necesarios ser declarado como NO APTO.

2. FORMACION ACADEMICA
Nombr Nivel
e de la alcanzad
instituc o
in

Profesin
o
especiali
dad

Mes/Ao
DESDE

HASTA

FORMACION
TECNICA
FORMACION
UNIVERSITARIA
MAESTRIA

DOCTORADO

Aos
de
estudi
os

Qu
documento
tiene que
sustente lo
sealado

(*) N de
folio para ser
revisado en
la evaluacin
curricular

OTROS ESTUDIOS
/
/
(OTRAS
ESPECIALIDADES Y/O
MAESTRIA
OTROS ESTUDIOS
/
/
(OTRAS
ESPECIALIDADES Y/O
MAESTRIA
(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE CON LA PRESENTACION DEL CURRICULUM
DOCUMENTADO EN COPIAS FEDATADAS
3. ESTUDIOS RELACIONADOS A ESPECIALIZACIONES O DIPLOMADOS (RELACIONADO A LOS TERMINOS DE
REFERENCIA)
Nombre del Condicin
Institucin
Ao que
Horas
Qu
(*) N de
Diplomado
realizo el
lectivas de
documento
folio para
Diplomado
duracin del tiene Ud.
ser
Diplomado
Que
REVISADO
sustente lo
en la
sealado
Evaluacin
Curricular

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM

DOCUMENTADO EN COPIAS FEDATADAS.

OTROS DATOS
Se encuentra usted Colegiado
Se encuentra usted habilitado
Pertenece usted al Cuerpo de Gerentes Pblicos?

CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS MINIMOS

CURSOS (Seminarios,
Computacin, Ingles
considere agregar el
Nivel Alcanzado, acorde
a los requisitos del perfil)

NIVEL

TIEMPO DE
ESTUDIOS

Qu Documento
tiene que sustente
lo sealado

(*) N de folio PARA

SER LLENADO Y
REVISADO EN LA
EVALUACION
CURRICULAR

INGLES
COMPUTACION

CURSOS
(Seminarios,
Congresos, Talleres
acordes a los
requisitos del perfil)

NIVEL

TIEMPO DE
ESTUDIOS

Qu Documento
tiene que sustente
lo sealado

(*) N de folio PARA

SER LLENADO Y
REVISADO EN LA
EVALUACION
CURRICULAR

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO EN

COPIAS FEDATADAS

4. EXPERIENCIA LABORAL (COMPLEMENTAR CON AQUELLOS PUESTOS DE TRABAJO AFINES A LAS

FUNCIONES DEL SERVICIO SOLICITADO, INICIANDO POR LA EXPERIENCIA MAS FRECUENTE).
Empresa y/o Unidad
Descripciones
Fecha de
Fecha de Aos/Meses
Qu
Institucin
Orgnica de las
Inicio D/M/A
trmino /Das de
documento
/rea
Funciones
D/M/A
experiencia
tiene que
principales
sustente lo
relacionadas al
sealado
Puesto que
postula

TOTAL DE
AOS DE
EXPERIENCIA

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO EN

COPIAS FEDATADAS.