CURS VII

C|ILE VENOASE CENTRALE (CVC)

Cateterismul venos reprezint\ introducerea `n sistemul venos, pe cale
transcutanat\ sau prin abord chirurgical, a unui cateter de dimensiuni
variabile.
Scopulul cateterismului poate fi un:
- scop diagnostic (monitorizarea unor parametrii de exemplu presiunea
venoas\ central\)
- scop terapeutic (alimenta]ie parenteral\, hidratare, chimioterapice,
transfuzii)
De ce este nevoie de o cale venoas\ central\ (CVC) ?
Capitalul vascular este limitat
Venele periferice au calibru mic, flux sanguine sc\zut [i se distrug cu
u[urin]\
Administrarea de fluide cu osmolaritate crescut\ sau medicatii agresive
pentru peretele venos poate duce la distrugerea progresiv\ a capitalului
venos
Administrarea frecvent\ de s^nge [i produse de sange necesit\ vene
de calibru mai mare.
Administrarea concomitant\ de multiple medicatii
Prelevarea frecvent\ de s^nge pentru analize
Masurarea presiunii venoase centrale
Hemodializa
Tipul de CVC utilizat depinde de :
Starea pacientului
Durata anticipata a tratamentului
Tipuri de CVC :
CVC introduse periferic
CVC netunelizate
CVC tunelizate
CVC cu camera implantata

A. CVC introduse periferic

Utilizate pentru tratament pe termen mediu sau lung
Pot avea lumen simplu sau dublu
Se inser\ percutan `n
o vena basilar\
o vena cephalic\
Extremitatea distal\ ajunge `n vena cav\ superioar\
Poate fi inserat\ de asistentele de reanimare special preg\tite
Aspecte practice
Perfuzarea de fluide [i prelevarea de s^nge din aceste CVC cu lumen
subtire poate fi mai dificil\
Perfuzarea este mai lent\ [i au risc crescut de obstruc]ie rapid\
La fiecare schimbare de pansament trebuie masurat\ por]iunea extern\
a CVC pentru a verifica dac\ cateterul nu are tendin]\ s\ ias\ din ven\
Pansamentul actioneaz\ ca o masur\ antibacterian\ [i serve[te la fixarea
cateterului
Pe intervalele `n care nu sunt utilizate, cateterele trebuie spalate cu
solu]ie de heparin\ [i `nchise
B. CVC netunelizate
Utilizate pentru tratamente pe termen scurt
Introducerea se face percutan in :
o Vena subclaviculara
o Vena jugulara interna
o Vena femurala
Poate avea de la 1 la 4 lumene sau c\i de intrare
Lungimea obisnuita este de 15-20 cm

Aspecte practice :
Pot fi inserate rapid se inser\ la patul pacientului de c\tre un medic
Nu sunt flexibile [i se pot fisura u[or
Pot ie[i mai u[or sau ajunge `n alt\ ven\
Au rata cea mai mare de infec]ii
Schimbare periodic\ a pansamentului necesit\ masuri antiseptice
CVC neutilizate trebuie sp\late cu heparin\ [i `nchise
C.

CVC tunelizate
Utilizate pentru tratamente de lung\ durat\
Se inser\ chirurgical (la blocul operator)
Cateterul are trei por]iuni : una extern\, o por]iune subcutanat\ ce se afl\
`ntr-un tunel subcutanat p^n\ intr\ `n vena jugular\ (por]iunea
intravenoas\)
Nu necesit\ pansamente dup\ cicatrizarea locurilor de inserare, cu exceptia
pacien]ilor imunodeprima]i
Firele de sutur\ se scot dup\ 7-10 zile
Por]iunea extern\ a cateterului poate fi reparat\

Tipuri de catetere tunelizate :

Cateter Hickman

Cateter Broviac - pediatrie

Cateter Groshung
D. CVC cu camera implantabil\

Utilizat pentru terapii de lunga durata (oncologie/hematologie)

Implantate chirurgical
Au o capsula metalic\ sau din plastic
Cateterul din silicon este plasat in vena cav\ superioar\
Pansamentul este necesar pana la cicatrizarea locului de inser]ie
Este un cateter legat la un rezervor.
Cateterul este un CVC pentru ca este plasat la nivelul toracelui in vena
cava superioara la varsarea in atriul drept.
Cateterul este tunelizat sub piele inainte de a intra `n vena subclavicular\.
Rezervorul sau cutia este pozi]ionat\ sub grasimea subcutanata [i fixat\ la
peretele toracic.
Cutia este utilizata pentru a realiza o perfuzie cu ajutorul unui ac special.

Avantaje :
Men]inerea capitalului venos
Riscuri infectioase mai mici comparativ cu un cateter extern
Posibilitatea de a perfuza cantitati mari de medicamente pe aceea[i
cale f\r\ risc de alterare a vaselor
Perfuzie continu\ sau discontinu\ mai confortabil\ asigurand un acces
mai u[or [i mai rapid
Permite tratamente ambulatorii `n condi]ii de siguran]\
Permite, realizarea de recolt\ri sanguine pt analize, administrarea de
produse sanguine, alimenta]ie parenteral\
P\strarea calit\]ii vie]ii pacientului (b\i [i du[uri posibile, confort estetic),
dispari]ia spaimei de `n]ep\turi , durata de viata lunga a
dispozitivului.
Utilizare cateter cu camera implantabila
Materiale necesare:
Ac Huber de dimensiuni corespunzatoare (ac `ndoit la un unghi de 90 0,
comprese cu betadin\, seringa de 10 ml cu sr fiziologic, seringa de 5 ml
cu 100 unitati/ml Heparina, manu[i sterile

Sp\larea m^inilor
Localizarea septului cutiei prin palpare
Punerea m\nu[ilor sterile
Cuplarea acului cu o tubulatur\ `n care se introduce ser fiziologic apoi
se las\ sistemul cuplat
Cur\]area pielii de la centru `n jurul cutiei cu compresele betadinate. Se
face o miscare circulara din\untru `n afar\
Introducere ac
Fixarea camerei implantabile [i septului `ntre dou\ degete, pun^nd
pielea sub tensiune.
Se `mpinge ferm acul, perpendicular pe piele [i sept p^n\ c^nd atinge
fundul camerei
Stabilirea func]ionalit\]ii
Stabili]i c\ acul este plasat corect in camer\ prin aspirarea de s^nge,
apoi introduce]i 10 ml solu]ie ser fiziologic.
Dac\ acul r\m^ne pe loc pt tratamente, se va acoperi cu un pansament
ocluziv transparent. Nu se va acoperi cu vat\ sau comprese.
Dupa ce s^ngele este recoltat sau/[i medica]ia administrat\, cateterul
va fi sp\lat cu 10 ml ser fiziologic [i 5 ml solutie Heparina 100 unit\]i/ml.

COMPLICA}II LEGATE DE CVC

A. Complica]ii ale inser]iei cateterelor :
Punctie arteriala accidentala - `n cazul `n care survine o punc]ie
arterial\ [I trece neobservat\, s^ngele se va scurge `n spa]iu extravascular
antren^nd circula]ia spre extremitatea distal\ de locul punc]iei.
Hematom local Formarea unui hematom local, sub piele, poate duce la
alterarea circula]iei `n extremitatea distal\ [I poate antrena o compresiune
asupra tendoanelor [i ligamentelor.
Extravazari Scurgeri extravasculare a solu]iilor injectate `n ]esuturilor
din jurul venei. Consecin]ele depend de natura fluidului extravazat de la
simpla jen\/durere p^n\ la necroz\. Manifest\rile pot surveni la tivelul
toracelui anterior, zona clavicular\, `n jurul camerei implantate sau in
lungul tunelului subcutanat `n timpul sau imediat dup\ perfuzie. Cel mai
adesea accidentul apare `n cazul cateterelor periferie. In caz de
suspiciune, Perfuzia este oprit\ imediat [i este chemat medicul.
Infec]ii Germenii gram pozitivi de pe piele reprezint\ cauza a peste 50%
din infec]iile de cateter. Inciden]a cre[te `n cazul cateterelor cu multiple
lumene. Infec]iile sunt mai rare `n cazul cateterelor cu camer\ implantabil\
dec^t `n cazul celor tunelizate. Semen/Simptome : eritem, edem, durere
pe traiectul cateterului, febr\, frisoane inflama]ie [i scurgeri purulente la
locul de intrare/ie[ire. De impune scoaterea cateterului [I antibioterapie.
Flebite Inflama]ii ale venelor. Alterarea endoteliului vascular apare ca
rezultat al traumatismului venos intern sau extern la implantare. Se poate
datora punc]iei venoase, inject\rii unor substn]e caustice (clorura de
potasiu sau unele antibiotice). Semne/Simptome : eritem, edem [i dureri la

locul de inser]ie. Dificultate `n injectarea fluidelor. Traiectul venos poate

deveni vizibil, ro[u. Cel mai frecvent cu cateterele centrale introduce
periferic.
Pneumotorax se asociaz\, de regul\, cu cateterele introduce `n vena
subclaviar\.
B. Complica]ii sistemice :
Infec]ii cele mai frecvente sunt infec]iile stafilococice [I fungice.
Semne/Simptome: frisoane, febr\, culturi pozitive.
Tromboza venoas\ profound\ - alterarea endoteliului vascular datorit\
prezen]ei cateterului duce la depozitarea de fibrin\ la locul distrugerii
celulare. Trombusul se poate limita la peretele venos sau poate obstrua
vasul. Accidentul poate apare cu orice cateter, dar este mai rar `n cazul
venei subclaviare. Semne/simptome: edem la nivelul g^tului [i bra]ului de
partea c\ruia este pus cateterul, apari]ia unei circula]ii colaterale la nivelul
toracelui anterior.
Embolie pulmonary\ - intrarea unui corp str\in sau a unei bule de aer `n
circula]ia pulmonary\. Semne/simptome: instalarea brutala a unei dureri
toracice, substernale cu dispnee, tahicardie, hipotensiune, cianoza. In
absen]a unei contraindica]ii, pacientul va fi pozi]ionat in decubit pe partea
stang\ cu picioarele mai ridicate.
Sdr de ven\ cav\ superioar\ - Se datoreaz\ compresiunii pe vena cav\
superioar\. Ccidentul se poate instala lent sau brutal. Rar poate fi fatal.
Adesea este determinat de o mas\ tumoral\ sau un ganglion marit de
volum ce comprim\ vena. Adesea este un pacient cu neoplasm bron[ic sau
limfom, cancer de s^n.... Semne/Simptome: Dispnee, tuse, dilatarea venei
jugulare, edem progresiv al extremit\]ii superioare, gat, facies, dilatiarea
venelor superficiale la extremitatea cefalic\. Se plaseaz\ pacientul `n
pozi]ia Fowler [i se anun]\ imediat medicul.
C. Complica]ii mecanice
Migrarea varfului cateterului - Uneori, in timpul introducerii cateterului,
v^rful poate migra in vena jugulara, venele accesorii sau atriul drept.
Dupa inser]ie, cateterele sunt intotdeauna controlate radioscopic (sunt
radio-opace). Ocazional, v^rful poate migra datorit\ volumului sanguin
care tranziteaz\ camerele inimii. Semne/simptome: tuse seac\, iritativ\,
gre]uri/v\rs\turi. Migrare `n vena jugular\: dureri in falc\, din]i sau ureche.
Migrarea `n atriul drept : dureri toracice, dispnee, palpita]ii, aritmii.
trebuie verificat\ suspiciunea de migrare.
Ruperea sau alterarea cateter Cateterul poate fi deteriorate sau chiar
rupt datorit\: presiune excesiv\ `n timpul sp\l\rii cateterului, utilizarea de
ace lungi, clamparea necorespunz\toare a cateterului, utilizarea de
foarfece sau obiecte ascu]ite la nivelul cateterului (ex schimbarea
pansamentelor), utilizarea necorespunz\toare au ghidului `n tipul
inser]iei.... Ruptura/fisurarea cateterului in por]iunea extern\ poate duce la
embolie aerica. Ruperea `n por]iunea intern\ poate trece neobservat\

permi]^nd fuga de lichide cu edem sau necroze tisulare `n cazul fluidelor

caustice.
Ocluzia cateterului - poat fi mechanic\, trombotic\, fibrinoas\
RISCUL INFEC}IOS
Riscul infectios constituie problema majora a CVC, tinand cont si de
accesul direct la o vena de calibru mare care permite raspandirea
germenilor
tehnica aseptica corecta trebuie utilizata pentru a preveni infectiile.
Metoda preferabila este de a utiliza o tehnica sterila oricand este posibil.
Modalit\]i de infectare :
o Colonizarea extraluminal\ a cateterului av^ndu-[i adesa
originea `n germenii cutana]i.
o Colonizarea intraluminal\ a cateterului cu origine `n manipulare
[I solu]ii administrate.
Cauze favorizante
o Durat\ de inser]ie prelungit\,
o Manipul\ri frecvente,
o Utilizarea de catetere cu materiale trombogene
o Barier\ sterile de protect]ie inadecvat\ la locul deinser]ie
cateterului
o Tehnica steril\ de inser]ie inadecvat\
Germeni frecvent implica]i : staficlococi coagulazo-negatvi, stafilococul
auriu, bacilli gram negative, candida albicans
M\suri de preven]ie :
o Restr^ngerea indica]iilor [i duratei de utilizare : se va prefera
administrarea oral\ sau enteral\, scoaterea materialului de `ndat\
ce nu mai este necesar
o Respectarea absolut\ a unei igiene riguroase (la inser]ie [i
manipulare)
o Cur\]area apoi dezinfec]ia `nainte de inser]ie
o Depilare numai dac\ este necesar
o Reducerea manipul\rilor
o Inser]ia va fi programat\ [i realizat\ de un chirurg experimentat
o Alegerea abordului : subclaviar > jugular intern > femural (de
evitat)
o Fixarea solid\ a cateterului la piele
o Acoperirea punctului de inser]ie cutanat cu un pansament
o Re`noirea periodic\ a pansamentului
Semne de infec]ie de cateter :
o Pe un CVC inserat periferic
Examen regulat al locului de inser]ie
Observarea venei perfuzate
Hipertermie ?

o Pe un CVC
Mai dificil de supravegheat
Inflamatie a punctului de inser]ie [i semne bacteriologice ?
Inflamatie dureroas\ a traiectului subcutanat
Supura]ie local\
Hipertermie ?
Supravegere [i `ntre]inere :
o Supravegherea cateterului cel pu]in o dat\ pe zi (cu palpare)
o Sp\larea igienic\ sistematic\ a m^inilor `nainte de orice
manipulare
o Manipulare cu comprese
o Respectarea unui sistem `nchis se vor limita [i grupa, pe c^t
este de posibil, manipul\rile
o Schimbarea tubulaturii la fiecare 72 ore cu excep]ia situa]iilor
c^nd este murdar\ sau au fost administrate lipide, s^nge [i
derivate (mai repede)
o Se va evita stagnare s^nge `n tubulatur\
o Limitarea racordurilor [i prelungirilor inutile
o Rampe [i robinete : acela[i ritm de schimbare ca pentru tubulaturi
o Nu se va p\stra nici un flacon de perfuzie mai mult de 24 ore.

Reguli de utilizare a CVC

Dupa inser]ia cateterului, se va apica un pansament steril ocluziv sau un
pansament transparent ocluziv peste punctul de inser]ie
Se va aspira s^nge pe fiecare lumen pentru a verifica functionalitatea [i
pozi]ionarea corect\
Inainte de utilizare se va verifica obligatoriu pozitionarea CVC prin examen
radioscopic [i radiografic
Fiecare lumen al cateterului va fi inchis printr-un dop specific
Se vor utiliza numai sisteme f\r\ ac pentru a acesa o cale venoas\ central\
Dispozitivele de perfuzie vor fi folosite pentru toate perfuziile
Cateterele trebuie `nchise (clampate) atunci cand se scoate dopul sau
atunci cand nu este utilizat
Clatirea (Flushing) cateterelor
o Fiecare lumen este tratat ca un cateter separat
o Dopurile de la catetere sunt cur\]ate energic cu alcool
o Se vor utiliza pentru injec]ii de medicamente sau cl\tirea
cateterelor numai seringi de minim 10 ml
o Nu se vor utiliza seringi mai mici de 10 ml pentru c\ acestea
creaz\ o presiune prea mare cu risc de fisur\ sau rupere a
cateterelor
Dac\ un cateter nu este men]inut perfuzat continuu, trebuie `nchis dup\
cl\tire [i sp\lare cu solu]ie de Heparin\
o Copii cu > 10kg si adulti solu]ie cu 100 unitati Heparina/ml

o Nou-n\scu]ii [i copii < 10kg 10 unit\]i Heparina/ml

o Pentru alte situatii se respecta protocolul

Se va clampa cateterul in timp ce se perfuzeaz\ ultima

de ml de solutie de spalare

Evaluarera locului de inser]ie a cateterului si

determinarea lungimii portiunii externe a cateterului se realizeaz\ la
fiecare schimbare de pansament

Schimbarea tubulaturii de perfuzie se realizeaza la

fiecare 72 ore

Dopurile [i elementele de legatur\ se schimb\ la

fiecare 3-7 zile, `n func]ie de protocolul local

Schimbarea pansamentului de la cateter

o Se utilizeaza ethnic\ steril\
o Se schimb\ oric^nd este umed, murdar sau desprins
o Se schimb\ la 7 zile dac\ este pansament transparent
o Se schimb\ la 48 ore dac\ se folosesc comprese
o Cur\]area pielii `n jurul punctului de inser]ie se face prin misc\ri
circulare din\untru `n afar\. Se va cur\]a [i cateterul cu alcool
Pentru recolt\rile de s^nge
o Prima prob\ de s^nge aspirat\ se arunc\ (cu excep]ia
hemoculturilor)
o Se recolteaz\ proba pentru analize
o Se cl\te[te cateterul cu 10 ml solu]ie fiziologic\
o Se spal\ cu solu]ie de heparin\ [i se inchide cateterul
Monitorizarea complica]iilor
o Infec]ii
flebite
septicemie sau reactii pirogene
o Embolism gazos
o Thromboza/occluzie
o Extravazare
o Alterare cateter
Sfaturi pentru pacient :
Sp\larea corect\ a m^inilor [i utilizarea tehnicii sterile
Procedura de schimbare a pansamentului [i frecven]a
Procedura de cl\tire a cateterului [i inchiderea sa
Observarea cateterului [i a punctului de inser]ie
Medicul trebuie chemat `n caz de :
o Febra
o frisoane, dispnee, ame]eli
o durere, ro[ea]\, edem, sau scurgeri la punctul de inser]ie
o Rezisten]a la injectare, durere sau reflux `n timpul cl\tirii
o Ruptura sau fisurare cateter
o S^ngerare excesiv\ la locul inser]iei

10

o Modific\ri `n lungimea por]iunii externe a cateterului

o Edem al g^tului, fe]ei, piept sau brat
Scoaterea cateterului trebuie realizat\ `n caz de :
Se urm\re[te politica institu]iei
Pentru cateterele percutane subclaviculare sau jugulare, se plaseaz\
pacientul `n pozi]ie Trendlenburg [i este pus s\ fac\ manevra Valsalva
Se scoate cateterul [i se aplic\ compresiune local\ cu pansament ocluziv
Se verific\ cateterul dac\ este `ntreg
Se d\ cateterul la laboratorul bacteriologic

11